2. Blokada nerava donjeg ekstremiteta

Inervacija donjeg ekstremiteta. Od grana lumbalnog pleksusa formiraju se femoralni nerv (L2-L4), nerv opturator (L2-L4) i spoljašnji kožni nerv bedra (L1-L3). Femoralni živac ulazi u bedro ispod ingvinalnog ligamenta i nalazi se lateralno od femoralne arterije. Dijeleći se na dvije grane ispod ingvinalnog ligamenta, femoralni živac inervira kožu prednje površine bedra, kvadriceps femoris, prednju i medijalnu stranu kolenskog zgloba, a čini i nerv safenozni koji inervira medijalnu površinu potkoljenicu, uključujući medijalni malleolus. Zatvarač nerv izlazi iz karlične šupljine ispred vaskularnog snopa kroz istoimeni kanal, gdje, dijeleći se na dvije grane, inervira duboku grupu aduktora, gornji dio unutrašnje površine kolenskog zgloba i kuka. joint. Eksterni kožni nerv natkoljenice perforira trbušni zid na prednjoj strani kičme ilium i prolazi ispod fascije vanjskog kosog mišića abdomena. Ulazi u bedro ispod bočnog dijela ingvinalnog ligamenta i prodire kroz široku fasciju natkoljenice u potkožna mast, gdje inervira kožu bočnog dijela butine. Išijatični nerv (L4-S3) je grana sakralni pleksus, koji izlazi iz karlične šupljine kroz veliki ischial foramen u procjepu ispod mišića piriformisa i, savijajući se oko ischijalne kralježnice, ide ispod mišića gluteus maximus. Dalje, ide do četvrtastog mišića i nalazi se približno na jednakoj udaljenosti od isšijalnog tuberoziteta i većeg trohantera femura. Na nivou gornjeg ruba poplitealne jame, išijatični živac se dijeli na dvije grane - zajednički peronealni nerv i tibijalni nerv, koji u potpunosti inerviraju ud ispod kolenskog zgloba. Gornji dio poplitealne jame bočno je ograničen tetivom bicepsa femorisa, a medijalno tetivama mišića semitendinosus i semimembranosus. U proksimalnim dijelovima poplitealne jame arterija se nalazi lateralno od tetive semimembranozusa, poplitealna vena je lateralno od arterije, a tibijalni i zajednički peronealni nervi (unutar fascijalne ovojnice) prolaze lateralno od vene i medijalno od tetiva bicepsa na dubini od 4-6 cm od površine kože. Distalno od tibijalnog živca slijedi duboko između obje glave potkoljenični mišić, dok zajednički peronealni nerv napušta poplitealnu fosu oko glave fibule.

Blokada femoralnog nerva se izvodi tokom operacija na donjem ekstremitetu ispod srednje trećine butine, kao i za obezbeđivanje analgezije u postoperativnom i posttraumatskom periodu. Analgetski učinak bloka femoralnog živca obično je dovoljan za transport žrtava prijeloma femura, u nedostatku direktne traume bedrenog živca, koji se javlja kod prijeloma u njegovoj donjoj trećini.

Tehnika blokade. Položaj pacijenta je ležeći na leđima. 1-2 cm ispod ingvinalnog ligamenta određuje se pulsacija femoralne arterije. Mjesto uboda igle je 1 cm lateralno od arterije. Nakon dobro uočljive punkcije površinske fascije, igla se napreduje duboko u prolaz fascije iliopektinealnog mišića (3-4 cm), gdje dolazi do parestezija ili inducirane motoričke reakcije (kontrakcija mišića kvadricepsa femorisa). Fluktuacije paviljona, sinhrone sa pulsom arterije, ukazuju na ispravno uvođenje igle. Zatvoreni prsti šake, fiksirajući iglu u željeni položaj, stisnu femoralni kanal distalno od igle. Uz periodični test aspiracije, ubrizgava se 20 ml anestetika. Ako je potrebno, istovremena blokada femoralnog, opturatornog i vanjskog kožnog živca natkoljenice, doza anestetika se udvostručuje. Glavna opasnost je povezana s intravaskularnim ubrizgavanjem anestetika. Endoneuralna injekcija, zbog krhkog tipa nervne strukture, javlja se mnogo rjeđe nego kod drugih blokova.

Zaklopni nerv je blokiran u kombinaciji sa blokadom drugih nerava tokom operacija kolenskog zgloba, posebno u njegovom medijalnom dijelu i operacijama na unutrašnjem dijelu natkoljenice. Izolovana blokada opturatornog živca se izvodi kod artropatije zgloba kuka sa jakim bolom.

Tehnika blokade. Položaj pacijenta je ležeći na leđima. Nakon infiltracione anestezije kože 2 cm ispod i lateralno od pubičnog tuberkula, igla dužine 9-10 cm se provlači u dorzomedijalnom smjeru sve dok ne dođe u dodir s inferiornim ramusom pubisa, pri čemu se propisuje mala količina anestetika. Zatim se nešto povuče prema gore i usmjeri dublje pod tupijim uglom u odnosu na frontalnu ravninu, kao da klizi s kosti u obturatorni foramen. Naknadno napredovanje igle u dubinu od 2-4 cm ponekad je praćeno pojavom parestezije, čije postizanje za anesteziologa nije samo sebi cilj. Nakon obaveznog testa aspiracije, ubrizgava se otopina anestetika u zapremini od 10-15 ml. Komplikacije blokade opturatornog živca su rijetke i najčešće se manifestiraju u obliku neuspjele blokade i nelagode pacijenta tokom manipulacije.

Blokada vanjskog kožnog živca natkoljenice nadopunjuje blokadu ostalih nerava prilikom operacija na bočnom dijelu butnog i koljenskog zgloba. Selektivna blokada ovog živca dovoljna je za dobivanje podijeljenog presatka kože ili biopsije lateralnih mišića butine.

Tehnika blokade. U ležećem položaju, 2 cm ispod i medijalno od prednje gornje ilijačne kralježnice u pravcu ispod ingvinalnog ligamenta, infiltriraju se koža i potkožno tkivo. Napredovanjem igle savladavaju fasciju. Punkcija fascije se osjeća kao klik i praćena je gubitkom otpora. Lepezasto se ubrizgava 10 ml anestetika medijalno i u pravcu kičme. Uvođenje može biti praćeno pojavom parestezije. Komplikacije su rijetke i obično su povezane s ozljedom živaca.

Blokada išijadičnog živca je trajna komponenta provodna anestezija u svim operacijama na donjem ekstremitetu. Najviše se koriste blokade na nivou zgloba kuka iz različitih pristupa.

Tehnika blokade sa stražnjeg pristupa. Položaj pacijenta koji leži na zdravoj strani. Noga na strani blokade je savijena u zglobovima kuka i koljena pod uglom od 45-60°. Od sredine linije koja spaja najistureniji dio velikog trohantera i stražnju gornju ilijačnu kralježnicu u kaudalnom smjeru spušta se okomica dužine 4-5 cm. Ova tačka se poklapa sa oznakom udaljenosti od trtice do trtice. stražnju gornju ilijačnu kralježnicu do linije koja povezuje trtičnu kost top veći trohanter i projektovan na išijatični nerv u ischial notch, proksimalno od početka grana. Nakon infiltracione anestezije kože u predjelu pronađene točke, okomito na površinu tijela ubacuje se igla dužine 10 cm. Na dubini od 4-6 cm, u zavisnosti od telesne težine i mišićna masa pacijenta, određuje se nerv. Potrebno je izazvati parestezije ili izazvanu mišićnu reakciju (dorzalna ili plantarna fleksija stopala). Nakon sigurne fiksacije igle, polako se ubrizgava 20 ml anestetika. Pojava pekućeg bola tokom injekcije ukazuje na endoneuralnu injekciju i zahtijeva povlačenje igle 1-3 mm i nastavak injekcije.

Blokada išijadičnog živca iz prednjeg pristupa nema alternativu kada je pacijent u prisilnom ležećem položaju. Zamišljena linija se povlači (ili povlači) od najisturenijeg dijela velikog trohantera do prednje gornje ilijačne kralježnice. Zatim, od prve točke na prednjoj površini bedra u odnosu na povučenu liniju, vraća se okomica čija je dužina jednaka udaljenosti između većeg trohantera i prednje gornje kralježnice. Kraj ove okomice je tačka projekcije išijadičnog živca na prednjoj površini bedra. Kada je ud u fiziološkom položaju nakon infiltracije kože, igla za spinalnu anesteziju od 12,5 cm (4,5 in) se ubacuje okomito nadole dok ne dođe u kontakt s periosteumom femura. Nakon što igla sklizne s kosti, bez promjene glavnog smjera, ona se povlači još dublje za 4-5 cm dok ne dođe do parestezije ili izazvane mišićne reakcije (dorzalna ili plantarna fleksija stopala). Ako se parestezija ne može postići, igla se vraća u kost. Nakon rotacije ekstremiteta za 7-10 prema unutra, igla se ponovo pomera dok se ne postigne parestezija ili se koristi električna stimulacija da se olakša pronalaženje živca. Unesite 25-30 ml anestetika.

Blokada nerva u poplitealnoj jami izvodi se prilikom intervencija na stopalu i u skočnom zglobu, kada je nemoguće blokirati išijatični nerv u njegovim proksimalnim dijelovima. U kombinaciji sa blokadom safenog živca potkoljenice, pruža potpunu anesteziju u distalnom segmentu donjeg ekstremiteta.

Tehnika blokade. Pacijent leži na trbuhu, od njega se traži da savije nogu u zglobu koljena, nakon čega su granice poplitealne jame dobro oblikovane. Pulsacija poplitealne arterije služi kao vrijedan vodič. Ako se ne otkrije, odredite prosječnu liniju. Koža je infiltrirana 5 cm proksimalno od kožnog poplitealnog nabora. Koristite iglu za spinalnu anesteziju od 10 cm (3,5 in) umetnutu 1 cm lateralno od pulsa poplitealne arterije ili (ako puls nije detektovan) u srednju liniju do dubine od približno 2-4 cm do parestezije ili inducirane motoričke reakcije (dorzalne ili plantarna fleksija stopala). Unesite 20-30 ml otopine anestetika. Ponekad postaje potrebno zasebno blokirati zajednički peronealni nerv jer se on grana od ishijadičnog živca u gornjoj poplitealnoj jami. Nerv se nalazi supkutano neposredno ispod kolenskog zgloba na granici između glave i vrata fibule, gde se može blokirati injekcijom 5 ml rastvora anestetika. Safeni nerv noge se blokira injekcijom od 5-10 ml anestetika ispod medijalnog kondila tibija.

Blokada interkostalnih živaca obično se koristi u svrhu analgezije kod prijeloma rebara ili postoperativnog perioda, ako je nemoguće ili nepoželjno koristiti alternativne metode ublažavanja boli.

Interkostalni živci, napuštajući intervertebralni foramen, leže ispod donjeg ruba odgovarajućeg rebra zajedno s arterijama i venama, zauzimajući niži položaj u odnosu na krvne žile.

Tehnika blokade. U položaju pacijenta na boku ili sjedeći uz kralježnicu uz stražnju aksilarnu liniju u visini donjeg ruba odabranih rebara, vrši se lokalna anestezija kože. Igla se ubacuje dok ne dodirne rebro, nakon čega se, nakon blagog povlačenja, usmjerava ispod donje ivice rebra i napreduje za 0,5 cm.Nakon aspiracijske probe ubrizgava se 3-5 ml anestetika ispod svakog rebra. . Postoji rizik od intravaskularne injekcije anestetika, oštećenja pluća sa razvojem pneumotoraksa.

Paravertebralna blokada se može koristiti kako za jednokratnu injekciju anestetika, tako i tehnikom kateterizacije, za produženu anesteziju ili analgeziju. U zavisnosti od nivoa, može se koristiti za anesteziju prilikom hirurških intervencija na zidu grudnog koša unutar mekih tkiva, kao i tokom osteosinteze lopatice.

Tehnika blokade. U položaju pacijenta na boku ili na trbuhu na nivou središnjeg segmenta predloženog područja anestezije, palpira se spinoznog nastavka pršljena, bočno od kojeg je poprečni nastavak donjeg kralješka. Odstupajući od spinoznog nastavka za 4 cm, iznad poprečnog nastavka tankom iglom prema potonjem, anesteziraju se koža, potkožno tkivo i mišići do kontakta igle s kosti. Epiduralna igla tipa Tuohy sa pričvršćenim špricem s otopinom anestetika „traži“ usmjerava se nešto ispod poprečnog nastavka dok se ne osjeti elastična opstrukcija, a to je intertransverzalni ligament. Koristeći tehniku ​​"gubitak otpora", igla se napreduje kroz ligament u paravertebralni prostor. Nakon aspiracionog testa u željenom smjeru, epiduralni kateter se provlači kroz iglu do dubine od 3-5 cm.Kateter napreduje može doći do parestezija. Kroz kateter se frakciono, polako ubrizgava 10-15 ml anestetika. Anestezija se razvija za 25-30 minuta.

Analgezija i anestezija tokom vaginalnog porođaja porođajni kanal

Blokada pudendalnog živca se često koristi u kombinaciji s perinealnom infiltracijskom anestezijom za ublažavanje bolova u drugom stadiju porođaja, posebno u slučajevima kada su druge metode anestezije neprihvatljive ili neučinkovite...

Anestezija za zbrinjavanje rana

Regionalna blokada sa površinskom inervacijom rane je vrijedna klinička metodašto može bezbedno da obavi lekar ED. Jasna prednost ove metode u odnosu na infiltracijsku anesteziju je da...

Arterije karlice i donjih ekstremiteta

Donji ekstremitet je vaskulariziran granama unutrašnje i vanjske ilijakalne arterije (pojas donjeg uda) i granama femoralne arterije (slobodni donji ekstremitet). Femoralna arterija, a. femoralis...

Blokada i anestezija

Pošto je moguće izvesti epiduralnu anesteziju na nivou kičmena moždina(i to ne isključivo ispod njega, kao spinalni), a koriste i različite koncentracije lokalnih anestetika...

Krvarenje, koma, šok, asfiksija. Glavne vrste zaustavljanja krvarenja. Desmurgija: zavoji na udovima

krvarenje koma šok asfiksija Zavoji na donjem ekstremitetu Povratni zavoj na nožnim prstima. Koristi se kod oboljenja i povreda nožnih prstiju. Širina zavoja 3-5 cm...

Limfni sistem donjih ekstremiteta

Kanali i otvori koji sadrže žile i živce. M prolazi kroz foramen ischiadicum majus. piriformis, iznad i ispod kojih ostaju praznine, foramen suprapiriforme i foramen infrapiriforme; Kroz njih prolaze glutealne žile i živci. Sulcus obturatorius pubisa...

Konduktivna anestezija u ovom području se koristi prilikom operacija na šaci. Nervi koji inerviraju šaku nalaze se vrlo površno u nivou ručnog zgloba, pa je pristup njima tokom blokade relativno jednostavan...

Tehnika regionalne anestezije

Može se izvoditi u nivou obalnih uglova i duž stražnjih ili srednjih aksilarnih linija. U području uglova rebara nervi prolaze relativno površno, pored ekstenzora leđa. Kada ih blokirate na ovom nivou, anestetičko rješenje ...

Opioidi

Tehnike kao što su interkostalna blokada, intrapleuralna anestezija, blokada brahijalni pleksus i blokadom femoralnog živca, omogućavaju potpunu postoperativnu analgeziju...

frakture radijus

Ulna (ulna) duga cjevasta kost, ima tijelo i dva kraja. Duži je od radijusa, nalazi se na medijalnoj strani podlaktice. Glava lakatne kosti je na donjem kraju. Gornji kraj je debeo...

Prelomi radijusa

Muscle Free gornji ekstremitet podijeljeni na mišiće ramena i mišiće podlaktice. Mišići ramena su pak podijeljeni u dvije grupe - prednji (fleksori) i zadnji (ekstenzori). Prednju grupu čine tri mišića coracobrachialis...

Konduktivna (stem) i pleksusna anestezija

Čini se da je gornji ud najpogodniji objekt za provodnu i pleksusnu anesteziju. Položaj brahijalnog pleksusa unutar ovojnice lica, jasni anatomski orijentiri za pronalaženje nervnih stabala...

Kod ljudi je to organ oslonca i kretanja tijela u prostoru, formiran od debljih i masivnijih kostiju, međusobno povezanih manje pokretnim zglobovima nego u gornjim udovima...

Sestrinska aktivnost u intraoperativnom periodu sa amputacijom donjeg ekstremiteta

Lumbalni nervni pleksus Lumbalni pleksus, zahvaljujući svojim kolateralnim granama, obezbeđuje motoričku inervaciju (vidi rečnik pojmova) mišića proksimalnog donjeg ekstremiteta...

Taktika njege i rehabilitacije pacijenata sa traumatskom amputacijom donjeg ekstremiteta

Sa modernim razvojem protetike, nivo amputacije nije toliko bitan kao prije, međutim, neke točke se moraju uzeti u obzir. *Na gornjem ekstremitetu potrebno je nastojati ostaviti sve zglobove, bez obzira na to koliko su batrljci kratki...

A. Indikacije. Zaklopni nerv je blokiran hirurške intervencije koji zahtijevaju opuštanje mišića aduktora natkoljenice ili tokom operacija u medijalnoj regiji natkoljenice (na primjer, biopsija mišića). Blokada opturatornog živca je također indicirana kada se na butinu nanese pneumatski podvez (ova manipulacija olakšava rad kirurga).

B. Anatomija. Opturatorni nerv se formira od grana L 2 -L 4 u debljini psoas major mišića. Izlazi iza svoje medijalne ivice i spušta se do obturatornog kanala, koji se nalazi retroperitonealno. Izlazeći iz obturatornog kanala na medijalnu površinu bedra ispod ingvinalnog ligamenta, inervira zglob kuka, kožu medijalna površina kukova i aduktora bedra. Najpouzdaniji anatomski orijentir je obturator foramen, koji se nalazi neposredno dorzalno donja grana stidne kosti.

Rice. 17-19. blokada femoralnog nerva

(Sl. 17-20). Za spinalnu punkciju koristi se igla dužine 9 cm, 22 G. lokalni anestetik infiltriraju kožu 2 cm bočno i ispod pubične simfize. Kroz kožni nodul, igla se napreduje medijalno do donje grane stidne kosti, dok se mala količina anestetika ubrizgava kako bi se smanjila nelagoda koju pacijent doživljava. Kada igla dođe do periosta, povlači se niz donji ramus pubisa sve dok ne sklizne u obturatorni foramen. Nakon ulaska u obturatorni foramen, igla se pomera 3-4 cm u dorzolateralnom pravcu. Parestezije su rijetke i ne treba ih namjerno izazivati. Unesite 10-20 ml otopine anestetika.

G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su neuspješna blokada i nelagoda pacijenta tijekom manipulacije.

Blokada lateralnog femoralnog kožnog živca

A. Indikacije. Selektivna blokada lateralnog femoralnog kožnog nerva izvodi se tokom intervencija na proksimalnim bočnim dijelovima

bedra, na primjer u biopsiji mišića. U kombinaciji sa blokadom drugih nerava, tehnika se koristi prilikom nanošenja pneumatskog podveza, kao i prilikom operacija na zglob kuka, kuk i koleno.

B. Anatomija.Živac se formira u debljini psoas major mišića od kičmenih živaca L 1, L 2 i L 3. Izlazeći ispod lateralne ivice psoas major mišića (ponekad prolazeći kroz njegovu debljinu), nerv prati naprijed i bočno do prednje gornje ilijačne kralježnice i prolazi medijalno do bedra ispod ingvinalnog ligamenta. Distalno od ingvinalnog ligamenta, živac odaje osjetljive grane na kožu bočne površine glutealne regije i butine do nivoa kolenskog zgloba.

B. Tehnika blokade(Sl. 17-21). Pacijent leži na leđima. Palpirajte ingvinalni ligament i prednju gornju ilijačnu kralježnicu. Iznad ingvinalnog ligamenta, u tački koja se nalazi u širini prsta medijalno i ispod kičme, infiltrira se koža i ubada se igla. Koristi se igla dužine 4 cm i veličine 22 G. Prilikom punkcije fascije, dobro se osjeti klik, a kada se igla zavuče dublje, uočava se gubitak otpora. Odmah

Rice. 17-20. Blokada obturatornog živca

dorzalno od ligamenta, 10-15 ml otopine anestetika je lepezasto, uključujući u smjeru periosta prednje gornje ilijačne kralježnice. Parestezije se mogu pojaviti, ali ih ne treba namjerno izazivati. Ako se tokom injekcije anestetika javi jak pekući bol, treba promijeniti položaj igle kako bi se izbjegla ozljeda živca.

G. Komplikacije. Moguće su komplikacije kao što su nelagoda kod pacijenta, neuspješna blokada i uporne parestezije s intraneuralnom injekcijom.

Blokada išijadičnog živca

A. Indikacije. Išijatični živac treba blokirati u svim operacijama na donjem ekstremitetu. Ako hirurška intervencija na donjem ekstremitetu ne zahtijeva upotrebu pneumatskog podveza i odvija se izvan zone inervacije femoralnog živca, tada blokada išijadičnog živca osigurava punu anesteziju. Blokada išijadičnog živca može se izvesti na nivou zgloba kuka, poplitealne jame i skočnog zgloba (terminalne grane).

B. Anatomija. Išijatični nerv nastaje spajanjem grana kičmenih živaca L 4 -S 3 na nivou gornje ivice ulaza u karlicu. Od karlične šupljine do glutealne regije, išijatični živac izlazi kroz foramen u obliku subpiri. Nerv prolazi distalno pored nekoliko trajnih anatomskih orijentira. Dakle, ako je noga u neutralnom položaju, tada se živac nalazi odmah iza gornjih dijelova malog trohantera femura (sl. 17-22). Mali trohanter femura je anatomski orijentir za blokadu išijadičnog živca iz prednjeg pristupa. U položaju bolesnika na boku sa savijenim kukom, živac se nalazi na sredini između najisturenijeg dijela velikog trohantera i stražnje gornje ilijačne kralježnice. Nivo podjele išijadičnog živca na tibijalni i zajednički peronealni živac uvelike varira, što je argument u prilog najbližoj implementaciji blokade.

Rice. 17-5. Blok brahijalnog pleksusa: interskalen pristup

veliki epileptični napad. Epileptički napad se također može dogoditi ako se anestetik slučajno ubrizga u venu, ali ovaj učinak je odgođeniji. Ako igla uđe u intervertebralni foramen, postoji opasnost od masivne injekcije anestetika u epiduralni, subarahnoidalni ili subduralni prostor. Rizik od pneumotoraksa je veći kod kronične opstruktivne plućne bolesti kada je vrh pluća pomaknut prema gore. U 30-50% slučajeva, kod blokade brahijalnog pleksusa interskalenskim pristupom, dolazi do blokade zvjezdanog ganglija, što je praćeno Hornerovom trijadom (mioza, ptoza, anhidroza). Blokada povratnog laringealnog živca (rizik je također 30-50%) dovodi do slabljenja i promuklosti glasa. Blokada freničnog živca (rizik do 100%) je praćena osjećajem težine u ipsilateralnoj polovini prsa, što može dovesti do subjektivnog osjećaja nedostatka zraka kada je pacijent anksiozan ili ima teške plućne bolesti. Rijetke, ali moguće komplikacije su infekcija, hematom, oštećenje živaca.

^ Blok brahijalnog pleksusa: supraklavikularni pristup

A. Indikacije. Upotreba supraklavikularnog pristupa omogućava brzo razvijajuću i snažnu blokadu distalnih dijelova gornjeg ekstremiteta. Ako je rotacija u ramenom zglobu nemoguća, što je neophodno za aksilarnu blokadu, supraklavikularni pristup se uspješno koristi u operacijama na šaci. Relativno visok rizik od punkcije subklavijske arterije i pluća donekle ograničavaju entuzijazam pristalica korištenja ovog pristupa. Rizik od razvoja pneumotoraksa je 1%, iako se u većini slučajeva klinički ne manifestira.

↑ B. Anatomy. Kada stabla pleksusa postanu lateralna, prevertebralna fascija, koja pokriva i njih i prednje i srednje skalenske mišiće, formira fascijalnu ovojnicu za brahijalni pleksus. Došavši do bočne ivice prednjeg skalenskog mišića, pleksus prolazi između prvog rebra i ključne kosti, uz rebro, i ulazi u aksilarnu regiju. Važan anatomski orijentir je tačka najizraženije pulsacije subklavijske arterije, koja se nalazi u intersticijalnom prostoru iza klavikule. U ovom trenutku, pleksus je usko uz fasciju i prolazi gotovo horizontalno duž gornje površine prvog rebra.

^ (Sl. 17-6). Pacijent leži na leđima, glavu treba okrenuti za 30-45 ° u suprotnom smjeru od blokade. Identifikovana je sredina ključne kosti. Pomicanjem sternokleidomastoidnog i prednjeg skalenskog mišića naprijed i gore, palpira se subklavijska arterija. U intersticijalnom prostoru puls se dobro opipa. Koristi se igla sa tupim odsečenim ivicama veličine 22-23 G i dužine 4 cm. Tačka uboda je nešto viša od gornje ivice klavikule (približno širine prsta), igla se ubacuje u intersticijski prostor direktno prema mestu maksimalne pulsacije subklavijske arterije do pojave parestezije. Ako nema parestezije, onda se igla povlači napred dok ne dodirne prvo rebro. Prilikom pomicanja igle duž gornje površine rebra često se javljaju parestezije. Ako se tokom aspiracijskog testa iglom od 4 cm dobije svijetlo grimizna krv ili zrak, ili ako nije moguće doći do rebra, potrebno je ukloniti iglu i ponovo procijeniti anatomske orijentire. Ako se aspirira zrak, potrebno je napraviti rendgenski snimak grudnog koša. Ako uđe u arteriju, iglu treba polako izvlačiti dok ne prestane aspiracija krvi, nakon čega se može ubrizgati anestetik bez čekanja na paresteziju. Kod supraklavikularnog pristupa ubrizgava se 25-30 ml lokalnog anestetika.

^ D. Komplikacije. Najčešće komplikacije su pneumotoraks i hemotoraks. Incidencija pneumotoraksa je 1-6%, iako su klinički značajni (više od 20% zapremine hemotoraksa) ili tenzioni pneumotoraks rijetki. Pneumotoraks se može javiti sa zakašnjenjem, pa se izvodljivost primjene supraklavikularnog pristupa za ambulantne intervencije čini upitnom. Može se javiti Hornerov sindrom ili blokada freničnog živca.

^ Blok brahijalnog pleksusa: subklavijski pristup

A. Indikacije. Identično kao indikacije za upotrebu supraklavikularnog pristupa.

B. Anatomija. Prednost ovog pristupa temelji se na činjenici da se u subklavijskoj regiji, prije ulaska u aksilarnu regiju i ispred korakoidnog nastavka, nervna stabla brahijalnog pleksusa nalaze kompaktno. Na nivou sredine klavikule, pleksus se nalazi otprilike 4-5 cm od površine kože, iza i lateralno od subklavijske arterije.

Rice. 17-6. Blok brahijalnog pleksusa: supraklavikularni pristup

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-7). Pacijent je u ležećem položaju, glava je u neutralnom položaju. Koža je infiltrirana 2,5 cm ispod sredine ključne kosti. Koristi se igla za spinalnu punkciju dužine 22 G, dužine 9 cm.. Na iglu je pričvršćen špric i ubačen bočno pod uglom od 45° prema koži prema glavi humerusa. Kao dodatni vodič, možete palpirati pulsiranje subklavijske arterije u ovom području. Igla je usmjerena tangencijalno na površinu grudnog koša kako bi se izbjegla punkcija pleure. Na dubini od 5-7 cm pojavljuju se parestezije, što služi kao signal za uvođenje 20-25 ml otopine lokalnog anestetika. Koristi se i električna stimulacija. Aspiracija zraka je indikacija za rendgenski snimak grudnog koša.

^ G. Komplikacije. Postoji rizik od pneumotoraksa, hemotoraksa i hilotoraksa (kod lijevostranog pristupa), i veći je nego kod supraklavikularnog pristupa. Međutim, neki anesteziolozi rutinski koriste subklavijski pristup.

^ Aksilarna blokada

A. Indikacije. Od svih vrsta blokada perifernih nerava, najčešći je

To je aksilarna blokada. Koristi se za hirurške intervencije na gornjem ekstremitetu, od sredine ramena do šake. Tehnički, takva blokada je prilično jednostavna, rijetko uzrokuje komplikacije. Od svih pristupa brahijalnom pleksusu, aksilarna blokada pruža najpotpuniju anesteziju grana C 7 -T 1 (ulnarnog živca).

↑ B. Anatomy(Sl. 17-2). Prolazeći ispod klavikule, subklavijska arterija ulazi u aksilarnu regiju i postaje aksilarna, ovdje su stabla brahijalnog pleksusa podijeljena na prednji i stražnji odjel (vidi ranije). Na nivou bočne ivice malog prsnog mišića, nervni snopovi odaju velike terminalne grane. Ove grane se moraju zapamtiti kako bi se precizno postavila igla i pravilno protumačila parestezija ili inducirani motorni odgovor. Treba napomenuti da se u aksilarnoj regiji mišićno-kutani nerv nalazi izvan fascijalne ovojnice i prolazi u debljini coracobrachialis mišića. Osim toga, studije su pokazale da je u aksilarnoj regiji fascijalna ovojnica, koja okružuje brahijalni pleksus, podijeljena s nekoliko pregrada - ostruga fascije. Pretpostavlja se da ove pregrade mogu spriječiti širenje anestetika u fasciju.

Rice. 17-7. Blok brahijalnog pleksusa: subklavijski pristup

Alnom ovojnicom, što može objasniti mozaičku anesteziju kod nekih pacijenata.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-8). Za izvođenje blokade možete koristiti bilo koju od sljedećih metoda, ali pri odabiru prvo morate odrediti puls u pazuhu

cervikalna arterija. Pacijent leži na leđima, ruka je oteta ramenog zgloba i savijen u laktu pod uglom od 90°. Ruka mora biti iznad nivoa tijela, jer pomak humerusa naprijed otežava palpaciju pulsa na brahijalnoj arteriji. Medijalni kožni nerv ramena

Rice. 17-8. Aksilarna blokada. Prikazana je lokacija živaca u odnosu na aksilarnu arteriju.

Napušta fascijalnu ovojnicu odmah ispod ključne kosti i stoga se ne može blokirati u aksilarnom bloku, bez obzira na tehniku ​​koja se koristi. Stoga, da bi se blokirao ovaj i interkostalno-brahijalni nerv, potrebno je infiltrirati potkožno tkivo u projekciji arterije s anestetikom, što također omogućava upotrebu pneumatskog podveza (vidi ranije). Injekcija otopine anestetika u debljinu korakobrahijalnog mišića osigurava blokadu muskulokutanog živca.

^ 1. Transarterijski pristup. Puls na aksilarnoj arteriji određuje se što je moguće proksimalno u aksilarnoj jami, idealno - proksimalno od nje od vrha velikog tuberkula humerusa (mjesto pričvršćenja velikog prsnog mišića). Koristite iglu sa tupim rubom, 25 G, dužine 2 cm ili 22 GI Dužina 4 cm Igla se ubacuje u pravcu tačke pulsiranja. Signal za zaustavljanje injekcije bit će primanje svijetlo grimizne krvi tokom aspiracije. Nakon toga, igla se lagano pomera naprijed ili nazad sve dok protok krvi tokom aspiracije ne prestane. Preporučljivo je koristiti tehniku ​​"fiksne igle" (vidi ranije). Anestetik se ubrizgava anteriorno ili posteriorno od arterije, a ponekad i oboje, u zavisnosti od lokacije operacije i mišljenja anesteziologa o ulozi fascijalnih septa. Ako operacija uključuje područje koje inervira više od jednog trupa pleksusa, onda anesteziolozi koji smatraju da fascijalne septe igraju važnu ulogu radije ubrizgavaju anestetik na obje točke - ispred i iza arterije. Ukupna doza anestetika je 40 ml, pritisak na tkiva distalno od mjesta uboda pospješuje proksimalnu distribuciju anestetika unutar fascijalne ovojnice i zahvatanje proksimalnih grana, kao što je mišićno-kutani nerv, u blok.

^ 2. Provjera položaja igle u području parestezije. U nekim slučajevima anesteziolog namjerno izaziva parestezije, u drugim slučajevima one se javljaju usput, pri izvođenju blokade drugom tehnikom. Znajući lokaciju nadolazeće operacije i zamišljajući područje inervacije ekstremiteta, anesteziolog pokušava postići paresteziju u području koje ga zanima. Na primjer, za liječenje prijeloma pete metakarpalne kosti potrebno je postići paresteziju u zoni inervacije ulnarnog živca, za šta je igla usmjerena neposredno ispod tačke pulsiranja na aksilarnoj arteriji (Sl. 17-8). . U početku se osjeti punkcija fascije, nakon čega brzo dolazi do parestezije. Preporučljivo je prekinuti pomicanje igle čim se pojave parestezije. Kao što je ranije navedeno, upotreba igala s tupim reznim rubovima smanjuje vjerojatnost intraneuralne injekcije. Neko povećanje parestezije tokom injekcije je normalno i potvrđuje ispravan položaj igle. Pekuća, nesnosna bol ukazuje na intraneuralnu injekciju anestetika, stoga, kako bi se izbjeglo oštećenje živca, injekciju treba odmah prekinuti i promijeniti položaj igle.

S obzirom na postojanje pregrada unutar fascijalne ovojnice, neki anesteziolozi nastoje postići parestezije u zoni inervacije ulnarnog, srednjeg i radijalnog živca, za što se u nekoliko tačaka ubrizgava anestetička otopina. Pritiskom na mekih tkiva distalno od mjesta uboda, ubrizgati 40 ml otopine anestetika. U ovom slučaju, ukupna količina ubrizganog lijeka ostaje konstantna, bez obzira da li je anestetik ubrizgan u jednom trenutku ili u nekoliko.

^ 3. Slučaj perivaskularna blokada. Igla sa tupim ivicama se ubacuje okomito na površinu kože u pravcu iznad tačke pulsiranja do fascije. Čim igla probije fasciju, špric se odspaja, a blizina arterije se procjenjuje prema pulsaciji prijenosa igle. Igla se naginje skoro paralelno sa kožom i napreduje još 1-2 cm.Pritiskom na meko tkivo distalno od mesta uboda ubrizgava se 40 ml rastvora anestetika.

^ 4. Električna stimulacija živaca. Kao iu slučaju određivanja lokalizacije igle u zoni parestezije, položaj igle u odnosu na aksilarnu arteriju ovisi o mjestu operacije. Na primjer, kod intervencije na tetivi ekstenzora palca potrebno je blokirati radijalni nerv, pa vrh igle treba biti smješten iza aksilarne arterije. Ispravan položaj igle potvrđuje se električno stimuliranim ispružanjem palca. Za preciznije određivanje položaja živca, iglu treba povući unazad dok motorna reakcija ne nestane, a zatim ponovo uvesti dok se ne pojavi. Osim toga, mijenjanje napona vam omogućava da smanjite jačinu struje. Ako dođe do kontrakcije mišića tokom električne stimulacije strujom od 1 mA, tada je vjerovatnoća direktnog kontakta igle sa živcem velika, a pri struji od 0,5 mA je skoro 100%.

S električnom stimulacijom koja se izvodi na pozadini injekcije otopine anestetika, uočava se kratkotrajno povećanje mišićne kontrakcije, jer je anestetik sol. hlorovodonične kiseline, je strujni provodnik i pojačava nervnog impulsa do početka blokade. Nakon kratkotrajnog povećanja dolazi do brzog smanjenja (gašenja) aktivnosti. U nedostatku pojačanja i nestanka mišićne aktivnosti tijekom električne stimulacije na pozadini uvođenja anestetika, injekciju treba prekinuti i promijeniti položaj igle. Na pozadini kompresije distalnog tkiva, ubrizgava se 40 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Rizik od intraarterijske injekcije anestetika je veći kada se koristi transarterijski pristup. Identifikacija parestezije, posebno na više lokacija, može povećati rizik od postoperativne neuropatije, iako je ova izjava vrlo kontroverzna. Infekcija i hematom su vrlo rijetki.

^ Blokada perifernih nerava gornjeg ekstremiteta

Interkostalno-brahijalni nerv i medijalni kožni nerv ramena (sl. 17-4)

A. Indikacije. Interkostalno-brahijalni nerv i medijalni kožni nerv ramena inerviraju kožu stražnjeg pi medijalnog dijela gornje trećine ramena. Blokada ovih nerava je neophodna kada se koriste prednji pristupi za intervencije u predjelu ramenog zgloba, kao i pri postavljanju pneumatskog podveza na ruku.

↑ B. Anatomy. Interkostalno-brahijalni nerv je grana interkostalnog živca (T 2), medijalni kožni nerv ramena (C 8 -T 1) potiče od medijalnog snopa brahijalnog pleksusa. Ovi nervi izlaze i granaju se u koži na nivou grebena većeg tuberkula humerusa.

^ Infiltraciona anestezija se koristi za blokiranje oba živca. Ruka je uvučena u ramenom zglobu, potkožno tkivo se infiltrira od ispupčenja deltoidnog mišića do donjih medijalnih dijelova gornje trećine ramena (Sl. 17-4). Višestruke injekcije se izvode iglom od 22-23 G i dužinom od 4 cm, pri čemu se svaka injekcija vrši kroz već infiltrirano područje. Za infiltracijsku anesteziju iz jedne injekcije može se koristiti igla za spinalnu punkciju dužine 7,5 cm.Ubrizgava se 3-5 ml otopine lokalnog anestetika.

^ G. Kontraindikacije. Ne postoje specifične kontraindikacije.

Musculocutaneous nerve

A. Indikacije. Muskulokutani nerv je najproksimalnija grana brahijalnog pleksusa, koja mora biti blokirana tokom operacija na ramenu.

Muskulokutani nerv često ne uspijeva blokirati aksilarnim blokom, pa je često potrebna dodatna anestezija kako bi se eliminirala mišićna aktivnost u ramenu i osjetljivost u podlaktici i zglobu.

↑ B. Anatomy. Muskulokutani živac polazi od lateralnog snopa brahijalnog pleksusa u aksili iza malog prsnog mišića. Nerv probija coracobrachialis mišić, prolazi kroz njegov abdomen i zatim se nalazi između bicepsa ramena i brachialis mišića, koji inervira. U donjem dijelu ramena perforira fasciju i spušta se do podlaktice kao lateralni kožni nerv podlaktice.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-9). Postoje dvije metode blokade ovog živca. Prvi od njih se sastoji u uvođenju igle dužine 4 cm, veličine 22-23 G, u debljinu coracobrachialis mišića kroz zonu infiltracije nakon blokade interkostalno-brahijalnog živca; U abdomen mišića ubrizgava se 5-8 ml otopine anestetika. Alternativna tehnika se zasniva na topografskim i anatomskim vezama između mišića bicepsa brachii, brahijalne arterije i brahijalni nerv: na medijalnoj površini ramena, živac se nalazi iza arterije. Trbuh mišića bicepsa se palpira i pomjera prema gore, dok se arterija pomjeri, čime se oslobađa pristup nervu. Za blokadu se koristi igla sa tupim ivicama od 23 G i dužine 2 cm.. Igla se ubode u periosteum humerusa, zatim se lagano izvuče i ubrizgava anestetik. Radi se nekoliko injekcija, doza anestetika je 1-2 ml. Ako dođe do parestezije, položaj igle se mijenja kako bi se izbjegla intraneuralna injekcija.

^ G. Komplikacije. Komplikacije nastaju nenamjernim ubrizgavanjem anestetika u aksilarnu ili brahijalnu arteriju, kao i intraneuralnom injekcijom.

^ Radijalni nerv

A. Indikacije. Indikacija za selektivnu blokadu radijalnog živca je gotovo uvijek nepotpuna blokada brahijalnog pleksusa, kada je osjetljivost očuvana u zoni inervacije radijalnog živca. Nivo blokade ovisi o mjestu operacije.

↑ B. Anatomy. Radijalni nerv je terminalna grana zadnja greda brahijalni pleksus. Iz aksilarne regije prolazi uzduž stražnje površine humerusa u tzv. rameno-mišićni kanal, spiralno se okreće oko humerusa i napušta kanal u donjoj trećini ramena na bočnoj strani. Radijalni nerv inervira triceps mišić ramena. Njegove terminalne senzorne grane su lateralni kožni nerv ruke i stražnji kožni nerv podlaktice. Na nivou lateralnog epikondila radijalni nerv se deli na površnu i duboku granu. Duboka grana ide bliže periostumu i inervira ekstenzorsku mišićnu grupu podlaktice. Površna grana prolazi bliže koži i, prateći radijalnu arteriju, inervira kožu radijalne polovine stražnje strane šake, kožu dorzuma palca do baze nokta, kožu dorzuma kažiprst i srednji prst do srednje falange, a koža radijalne ivice dorzuma prstenjaka takođe do srednje falange. Blokada radijalnog živca može se izvoditi na nekoliko nivoa: u brahijalnom kanalu, u blizini glave radijusa, kao iu bočnim dijelovima ručnog zgloba, gdje se radijalni nerv nalazi površno, krećući se od prednjeg ka dorzalnom površine (ovdje se može palpirati).

B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Blokada radijalnog živca u gornjim dijelovima ramena (Sl. 17-10). Radijalni nerv ulazi u brahio-mišićni kanal između dvije glave mišića tricepsa. Palpacijom duž linije koja povezuje ove orijentire i lateralni epikondil često se može pronaći živac. Koristi se igla sa tupim rubom dužine 2 cm i veličine 23 G. Igla se zabada 3-4 cm proksimalno od epikondila direktno prema živcu ili dok ne dodirne periost, nakon čega se izvlači 0,5 cm i 5 ml. ubrizgava se anestetik. Manje parestezije su prihvatljive, ali jak bol, znak intraneuralne injekcije, treba izbjegavati. Moguće je provesti električnu stimulaciju, očekivani odgovor je kontrakcija ekstenzora šake.

^ 2. Blokada radijalnog nerva u kubitalnoj jami (Sl. 17-11). Savijte ruku u lakatnog zgloba, nakon čega se palpira bočna granica tetive bicepsa u kubitalnoj jami. Koristi se igla dužine 2 cm sa tupim rubom 23 G. Igla je skoro ubačena

Paralelno s podlakticom, usmjeravajući je na glavu radijusa i lateralni epikondil humerusa dok ne dođe do parestezije ili kontakta s periostom. Kada dođe do parestezije, igla se ukloni na određeno rastojanje, nakon čega se ubrizgava anestetik dok parestezija ne postane intenzivnija. Nakon kontakta s periostom, igla se izvlači 1 cm i ubrizgava se 5 ml otopine anestetika. Pri korištenju električne stimulacije vođeni su induciranim odgovorom - kontrakcijom ekstenzora šake.

Rice. 17-9. Blokada muskulokutanog živca. Prikazana je injekcija Coracobrachialis

^ 3. Blokada radijalnog nerva na ručnom zglobu (Sl. 17-12). U nivou stiloidnog nastavka lakatne kosti, između radijalne arterije i tetive radijalnog fleksora palca nalaze se osjetljive grane radijalnog živca koje inerviraju kožu radijalnog ruba dorzalne površine palca. ruku. Ako se 1-2 ml otopine lokalnog anestetika ubrizga duboko u ovaj razmak prema tetivi fleksora šake, tada će te grane biti blokirane. Nešto bliže od njega odlaze dorzalne digitalne grane. Kod nekih ljudi može se palpirati spoj radijalnog živca od prednjeg ka stražnjem; u ovom slučaju za blokadu se koristi usmjerena infiltracijska anestezija s 2-3 ml otopine lokalnog anestetika. Ako je živac nemoguće palpirati, tkiva se infiltriraju na nivou stiloidnog nastavka od bočne ivice radijusa do približno sredine dorzalne površine podlaktice. Ova anestezija obezbjeđuje blokadu osjetljivosti na koži stražnje površine palca do baze nokta, na koži stražnje površine kažiprsta i srednjeg prsta do srednje falange i kože radijalnog ruba dorzalnu površinu. prstenjak takođe na srednju falangu.

^ G. Komplikacije. Moguće komplikacije uključuju nenamjerno ubrizgavanje anestetika u radijalnu arteriju ili živac.

Rice. 17-10. Blokada radijalnog živca. Demonstrirana injekcija ispod mišića bicepsa

Rice. 17-11. Blokada radijalnog živca u kubitalnoj jami

srednji nerv

^ A. Indikacije. Blokada srednji nerv obično se izvodi uz blokadu brahijalnog pleksusa, kao i u kombinaciji sa infiltracionom anestezijom ručnog zgloba u hirurškom liječenju sindroma karpalnog tunela.

↑ B. Anatomy. Srednji nerv se formira od lateralnih i medijalnih snopova brahijalnog pleksusa. Na ramenu se nalazi medijalno od brahijalne arterije. U kubitalnoj jami, živac leži medijalno od brahijalne arterije i prolazi ispod aponeuroze mišića bicepsa brachii. Na podlaktici srednji živac svojim motornim granama inervira fleksore prstiju i fleksore šake. Na nivou proksimalnog kožnog nabora ručnog zgloba, srednji nerv prolazi u dlan kroz karpalni tunel, iza tetive dugog palmarnog mišića. B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Blokada srednjeg živca u kubitalnoj jami (Sl. 17-13). U pregibu lakta brahijalna arterija se određuje neposredno medijalno od aponeuroze bicepsa brachii. Koristi se igla sa tupim rubom dužine 4 cm i veličine 22-23 G. Igla se ubacuje odmah medijalno od arterije i usmjerava u medijalni epikondil do pojave parestezije, induciranog motoričkog odgovora (fleksija ručnog zgloba) ili do kontakta sa periosteum. Nakon kontakta s periostom, igla se uklanja za 1 cm, nakon čega se ubrizgava 3-5 ml otopine anestetika (s parestezijom, volumen je manji, u odsustvu parestezije, veći).

Rice. 17-12. Blokada radijalnog živca na zglobu

^ 2. Blokada srednjeg živca na ručnom zglobu (Sl. 17-14). Na palmarnoj površini ručnog zgloba u položaju fleksije određuje se tetiva

Dugi palmarni mišić. Koristi se igla sa tupim ivicama dužine 2 cm i veličine 25 G. Igla se zabada medijalno od tetive dugog palmarnog mišića i duboko u, ubrizgava se 3-5 ml rastvora anestetika. Paresteziju ne treba namjerno postići.

^ G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su ubrizgavanje otopine anestetika u brahijalnu arteriju ili živac.

Rice. 17-13. Blokada srednjeg živca u kubitalnoj jami

Rice. 17-14. Blokada srednjeg živca na ručnom zglobu

Ulnarni nerv

A. Indikacije. Budući da su ulnarni rub šake i podlaktice pod visokim rizikom od ozljeda, selektivni blok ulnarnog živca često se koristi kao nezavisna tehnika anestezije - na primjer, za otvorenu ili zatvorenu repoziciju kod prijeloma pete metakarpalne kosti. Kada se tokom operacija na šaci vrši blokada brahijalnog pleksusa intersticijskim pristupom, tada se vrlo često istovremeno izvodi i blokada ulnarnog živca (inače postoji veliki rizik od održavanja osjetljivosti u zoni inervacije donjeg dela trupa). Blokada ulnarnog živca je također indikovana za mozaičnu aksilarnu blokadu. Blokada ulnarnog živca se izvodi na laktu ili ručnom zglobu.

↑ B. Anatomy. Ulnarni nerv, koji je nastavak medijalnog snopa brahijalnog pleksusa, napušta aksilu u blizini aksilarne arterije. U distalnoj trećini ramena, živac se pomiče medijalno i prolazi ispod lučnog ligamenta, dostižući medijalni epikondil humerusa. Ulnarni nerv se često dobro palpira 2-4 cm proksimalno od medijalnog epikondila. Došavši do distalnih dijelova podlaktice, živac se dijeli na dorzalnu i palmarnu granu. Na podlaktici, živac daje grane mišića. Anatomski orijentiri za identifikaciju nerva u podlaktici su ulnarna arterija i fleksor karpi ulnarisa. U nivou sredine podlaktice, ulnarni nerv leži između dubokog fleksora prstiju i ulnarnog fleksora ručnog zgloba. U karpalnom tunelu, nerv se nalazi lateralno od tetive fleksora carpi ulnarisa i medijalno od ulnarne arterije.

B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Blokada lakatnog živca u laktu (Sl. 17-15). Koristi se igla sa tupim rubom dužine 2 cm, 23 G. Nerv se identifikuje na medijalnom epikondilu, približno širine prsta proksimalno od lučnog ligamenta. Igla se ubacuje dok ne dođe do parestezije ili inducirane motoričke reakcije (pokret prsta). Ne preporučuje se davanje anestetika kod upornih parestezija, jer intraneuralna injekcija može izazvati teške komplikacije.

^ 2. Blokada ulnarnog živca na ručnom zglobu (Sl. 17-16). Koristi se igla sa tupim rubom dužine 1,25 cm 23 G. U nivou proksimalnog palmarnog pregiba ručnog zgloba palpira se i markira ulnarna arterija. Sa palmarnom fleksijom šake uz određeni otpor utvrđuje se i markira i tetiva ulnarnog fleksora ručnog zgloba. Igla se ubacuje medijalno od pulsa ulnarne arterije ili, ako se puls nije mogao odrediti, lateralno od tetive fleksora karpi ulnarisa. U dubini tetive ili neposredno ispod, pojavljuju se parestezije, nakon čega se igla lagano povlači unazad. Ako se parestezija ne pojavi, onda će injekcija u obliku lepeze od 3-5 ml otopine anestetika osigurati potpunu blokadu.

^ G. Komplikacije. Kod blokade u predjelu lakta postoji opasnost od intraneuralne injekcije, kod blokade na ručnom zglobu - intraneuralne i intraarterijske.

Rice. 17-15. Blokada ulnarnog živca u laktu

Rice. 17-16. Blokada ulnarnog živca na zglobu

Nervi prstiju

A. Indikacije. Blokada nerava prsta je indikovana kod traume ili rekonstruktivnu hirurgiju na zasebnom prstu, a također i kao dodatak nepotpunoj blokadi brahijalnog pleksusa.

↑ B. Anatomy. Prsti su inervirani krajnjim ograncima nerava, koji se nalaze blizu periosteuma falangi. Ako zamislimo da prst ima oblik pravougaonog paralelepipeda, tada se nervi protežu duž svake od četiri dugačke ose (sl. 17-17).

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Igla od 25 G se uvodi u interdigitalni prostor i usmjerava prema bazi prsta. Po dolasku do periosta, igla se lagano uvlači i pažljivo se ubrizgava 2-3 ml otopine anestetika. Injekcija se vrši od stražnje površine prema dlanu, nakon čega se, kada se igla izvuče, anestetik se ubrizgava i na stražnju površinu. Blokada se izvodi na obje strane prsta - od radijusa i lakatne kosti, te na dva nivoa - na nivou glavne falange i na nivou odgovarajuće metakarpalne kosti. Parestezije ne treba izazivati, jer se kombinuju sa hidrostatskom kompresijom tkiva. Vazokonstriktori se ne smiju dodavati otopinama za anesteziju: parestezije i dodavanje vazokonstriktora povezani su s rizikom od oštećenja živaca.G. Komplikacije. Najčešća komplikacija je oštećenje živaca.

Rice. 17-17. Blok nerva prsta

Intravenska regionalna anestezija gornjeg ekstremiteta

Intravenska regionalna anestezija gornjeg ekstremiteta, poznata i kao blokada duž Bira, pruža duboku anesteziju za kratkotrajne hirurške intervencije (ne duže od 45 minuta). Ova tehnika je pouzdana i sigurna, a pruža i visok stepen udobnosti za pacijenta.

^ Tehnika izvođenja (sl. 17-18)

Kateter se postavlja u venu u distalnom gornjem dijelu (obično na stražnjoj strani šake). Na rame se postavlja pneumatski podvezak (manžetna), koji se sastoji od dva odvojena dijela - proksimalnog i distalnog. Svaki dio ima svoju unutrašnju oblogu na naduvavanje, spojno crijevo sa vazdušnom pumpom i manometar. Ruka se podiže i u tom položaju previja Esmarhovim elastičnim zavojem (za izbacivanje krvi), nakon čega se proksimalna manžetna naduva. Nakon toga se uklanja Esmarchov zavoj i kroz kateter se ubrizgava 40-50 ml 0,5% otopine lidokaina ili prilokaina. Anestezija se razvija nakon 5-10 minuta. U pravilu, nakon 20-30 minuta, pacijenti počinju osjećati podveze bol. U tom slučaju se distalna manžeta naduva, nakon čega se proksimalna pažljivo prazni; u pravilu u narednih 15 minuta pacijent neće osjetiti nelagodu. Ako je operacija vrlo kratka, onda podvez treba ostati na mjestu u napunjenom stanju najmanje 15-20 minuta kako bi se izbjegao brzi ulazak velike količine lokalnog anestetika u sistemsku cirkulaciju. Pražnjenje manžetne i odmah zatim ponovno punjenje, ponovljeno nekoliko puta, takođe pruža dovoljnu sigurnost. Najčešće komplikacije-

Rice. 17-18. Intravenska regionalna anestezija

Mi su nelagodnost pacijenta, kao i epileptični napadi zbog ulaska lokalnog anestetika u sistemski krvotok.

^ Blokada živaca donjeg ekstremiteta

Za regionalnu anesteziju kod operacija na donjim ekstremitetima najčešće se koristi spinalna i epiduralna anestezija (vidi Poglavlje 16). Međutim, blokada somatskih grana lumbalnog pleksusa i išijadičnog živca prilikom intervencija na donjim ekstremitetima također pruža adekvatnu anesteziju. Blokada nerava donjeg ekstremiteta izvodi se na nivou kuka, koljena i skočnog zgloba.

^ Inervacija donjeg ekstremiteta

Donji ekstremitet prima inervaciju od četiri grane lumbosakralnog pleksusa: femoralnog živca (L 2 - L 4 ), opturatorni nerv (L 2 - L 4 ), lateralni femoralni kožni nerv (L 1 - L 3 ) i išijadičnog živca (L 4 - S 3 ). Prva tri nerva su grane lumbalnog pleksusa, prolaze kroz debljinu psoas major mišića. Išijatični nerv se deli na dve velike grane - zajednički peronealni nerv i tibijalni nerv.

^ blokada femoralnog nerva

A. Indikacije. Blokada femoralnog živca se izvodi kao sastavni dio regionalna anestezija kako bi se osigurale hirurške intervencije na nozi. Analitički učinak bloka femoralnog živca kod prijeloma femura omogućava transport i ugradnju trakcionog aparata. Drugo područje primjene je analgezija nakon operacije koljena. B. Anatomija. Femoralni nerv potiče od L 2 -L 4 i formira se u debljini psoas major mišića. Prolazeći ispod ilijačne fascije, inervira ilijačni mišić, nakon čega ulazi u bedro kroz mišićni jaz. Na nivou ingvinalnog ligamenta, nerv se nalazi lateralno od femoralne arterije. Distalno od ingvinalnog ligamenta, živac odaje grane mišića na kvadriceps femoris, sartorius i pectus mišiće, kao i senzorne grane na kožu medijalne i prednje strane bedara. Distalno od ingvinalnog ligamenta, femoralni nerv se dijeli na višestruke terminalne grane. Fascijalna ovojnica oko živca se formira čim izađe iz psoas mišića i nastavlja se odmah ispod ingvinalnog ligamenta. Ova anatomska karakteristika objašnjava proksimalno širenje anestetika kada se daje distalno, što omogućava da se blokiraju druge grane lumbalnog pleksusa, kao što su opturatorni nerv i lateralni femoralni kožni nerv (vidi dolje).

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Pacijent treba da bude u ležećem položaju (sl. 17-19). Pulsacija se određuje na femoralnoj arteriji ispod ingvinalnog ligamenta, igla se ubacuje 1 cm lateralno od ove tačke. Koristi se igla sa tupim ivicama dužine 2,5 cm i veličine 23 G. Kroz iglu se dobro napipa ubod fascije, odmah nakon toga dolazi do parestezija ili indukovane motoričke reakcije (smanjenje kvadricepsa femoris mišića). Ubrizgajte 20 ml rastvora anestetika. Ako je istovremeno neophodna blokada femoralnog, opturatornog i lateralnog femoralnog kožnog živca, tada se meka tkiva pritisnu distalno na mjesto injekcije i ubrizgava se najmanje 40 ml otopine anestetika. Ovo je Vinijev perivaskularni blok "tri od jednog".

^ G. Komplikacije. Kod distalne injekcije, blokada se možda neće proširiti na proksimalne grane. Postoji rizik intravenska injekcija, posebno ako aspiracijski test nije obavljen vrlo pažljivo. Intraneuralna injekcija je također moguća, ali je manje vjerovatna nego kod drugih blokova zbog labavog tipa nervnog grananja.

^ Blokada obturatornog živca

A. Indikacije. Zaklopni nerv je blokiran tokom operacije koja zahteva opuštanje mišića aduktora butine, ili tokom operacije u medijalnoj regiji butine (npr. biopsija mišića). Blokada opturatornog živca je također indicirana kada se na butinu nanese pneumatski podvez (ova manipulacija olakšava rad kirurga).

↑ B. Anatomy. Opturatorni nerv se formira od grana L 2 -L 4 u debljini psoas major mišića. Izlazi iza svoje medijalne ivice i spušta se do obturatornog kanala, koji se nalazi retroperitonealno. Izlazeći iz obturatornog kanala na medijalnu površinu natkoljenice ispod ingvinalnog ligamenta, inervira zglob kuka, kožu medijalne površine natkoljenice i aduktorske mišiće natkoljenice. Najpouzdaniji anatomski orijentir je obturator foramen, koji se nalazi neposredno dorzalno od inferiornog ramusa pubisa.

Rice. 17-19. blokada femoralnog nerva

B. Tehnika blokade(Sl. 17-20). Za spinalnu punkciju koristi se igla dužine 9 cm, 22 G. Za infiltraciju kože 2 cm bočno i ispod pubične simfize koristi se otopina lokalnog anestetika. Kroz kožni nodul, igla se napreduje medijalno do donje grane stidne kosti, dok se mala količina anestetika ubrizgava kako bi se smanjila nelagoda koju pacijent doživljava. Kada igla dođe do periosta, povlači se niz donji ramus pubisa sve dok ne sklizne u obturatorni foramen. Nakon ulaska u obturatorni foramen, igla se pomera 3-4 cm u dorzolateralnom pravcu. Parestezije su rijetke i ne treba ih namjerno izazivati. Unesite 10-20 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su neuspješna blokada i nelagoda pacijenta tijekom manipulacije.

Blokada lateralnog femoralnog kožnog živca

A. Indikacije. Selektivna blokada lateralnog femoralnog kožnog nerva izvodi se tokom intervencija na proksimalnim bočnim dijelovima

Kukovi, na primjer u biopsiji mišića. U kombinaciji sa blokadom drugih nerava, tehnika se koristi prilikom postavljanja pneumatskog podveza, kao i prilikom operacija na zglobu kuka, kuka i koljena.

↑ B. Anatomy.Živac se formira u debljini psoas major mišića od kičmenih živaca L 1, L 2 i L 3. Izlazeći ispod lateralne ivice psoas major mišića (ponekad prolazeći kroz njegovu debljinu), nerv prati naprijed i lateralno od prednje gornje ilijačne kralježnice i prolazi medijalno do bedra ispod ingvinalnog ligamenta. Distalno od ingvinalnog ligamenta, živac odaje osjetljive grane na kožu bočne površine glutealne regije i butine do nivoa kolenskog zgloba.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-21). Pacijent leži na leđima. Palpirajte ingvinalni ligament i prednju gornju ilijačnu kralježnicu. Iznad ingvinalnog ligamenta, u tački koja se nalazi u širini prsta medijalno i ispod kičme, infiltrira se koža i ubada se igla. Koristi se igla dužine 4 cm i veličine 22 G. Prilikom punkcije fascije, dobro se osjeti klik, a kada se igla zavuče dublje, uočava se gubitak otpora. Odmah

Rice. 17-20. Blokada obturatornog živca

Dorzalno od ligamenta, 10-15 ml otopine anestetika je lepezasto, uključujući i u smjeru periosta prednje gornje ilijačne kralježnice. Parestezije se mogu pojaviti, ali ih ne treba namjerno izazivati. Ako se tokom injekcije anestetika javi jak pekući bol, treba promijeniti položaj igle kako bi se izbjegla ozljeda živca.

G. Komplikacije. Moguće su komplikacije kao što su nelagoda kod pacijenta, neuspješna blokada i uporne parestezije s intraneuralnom injekcijom.

^ Blokada išijadičnog živca

A. Indikacije. Išijatični živac treba blokirati u svim operacijama na donjem ekstremitetu. Ako hirurška intervencija na donjem ekstremitetu ne zahtijeva upotrebu pneumatskog podveza i odvija se izvan zone inervacije femoralnog živca, tada blokada išijadičnog živca osigurava punu anesteziju. Blokada išijadičnog živca može se izvesti na nivou zgloba kuka, poplitealne jame i skočnog zgloba (terminalne grane).

↑ B. Anatomy. Išijatični nerv nastaje spajanjem grana kičmenih živaca L 4 -S 3 na nivou gornje ivice ulaza u karlicu. Od karlične šupljine do glutealne regije, išijatični živac izlazi kroz foramen u obliku subpiri. Nerv prolazi distalno pored nekoliko trajnih anatomskih orijentira. Dakle, ako je noga u neutralnom položaju, tada se živac nalazi odmah iza gornjih dijelova malog trohantera femura (sl. 17-22). Mali trohanter femura je anatomski orijentir za blokadu išijadičnog živca iz prednjeg pristupa. U položaju bolesnika na boku sa savijenim kukom, živac se nalazi na sredini između najisturenijeg dijela velikog trohantera i stražnje gornje ilijačne kralježnice. Nivo podjele išijadičnog živca na tibijalni i zajednički peronealni živac uvelike varira, što je argument u prilog najbližoj implementaciji blokade.

B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Pristup s prednje strane (Sl. 17-22). Pacijent leži na leđima, noga je blago zarotirana prema van; odrediti puls na femoralnoj arteriji. Na tački 2 cm medijalno od mjesta pulsiranja, koža je infiltrirana. Za blokadu se koristi igla za spinalnu anesteziju dužine 9 cm i veličine 22 G. Igla se ubacuje direktno u dorzalnom smjeru dok ne dođe u kontakt sa periostom donjeg trohantera femura na dubini od cca 4-6 cm Ubrizgava se mala količina anestetika, nakon čega se igla pipajućim pokretima pomera prema gore, sve dok ne "padne" u dubinu. Nakon osjećaja neuspjeha, iglu treba povući unatrag još 2-4 cm, što uzrokuje paresteziju ili induciran odgovor mišića (dorsi ili plantarna fleksija stopala). Ubrizgati 20 ml anestetika Ovaj pristup se preporučuje kod pacijenata koji ne mogu savijati kuk, što je neophodno za tradicionalni posteriorni pristup u bočnom položaju, koji je tehnički lakši i manje bolan.

Rice. 17-21. Blokada lateralnog femoralnog kožnog živca

Rice. 17-22. Blokada išijadičnog živca: prednji pristup

^2. Stražnji pristup(Sl. 17-23). Pacijent leži na boku, noga na strani blokade treba biti savijena u zglobovima kuka i koljena, peta se nalazi na zglobu koljena donje noge. Nacrtajte liniju koja povezuje najistureniji dio velikog trohantera femura i stražnju gornju ilijačnu kralježnicu. Od sredine ove linije u kaudalnom pravcu spušta se okomica dužine 4 cm. Ova tačka se projektuje na bedreni nerv u ishijadičnom zarezu, proksimalno od grana. Korištene linije poznate su kao Labat linije. Koristi se igla za spinalnu anesteziju dužine 9 cm i veličine 22 G. Nakon infiltracije kože, igla se zabode okomito na površinu tijela, a na dubini od 4-6 cm, ovisno o masi pacijenta i mišićnoj masi, ubacuje se živac. je određen. Potrebno je izazvati parestezije ili izazvanu mišićnu reakciju (dorzalna ili plantarna fleksija stopala). Ubrizgajte 20 ml rastvora anestetika. Pekuća bol nakon umetanja ukazuje na intraneuralnu injekciju i zahtijeva trenutnu promjenu položaja igle.

^ 3. Pristup litotomiji. Bolesnik leži na leđima, noga sa strane blokade je savijena pod 90° u zglobu koljena i 90-120° u zglobu kuka. Koristi se igla dužine 9 ili 13 cm, 22 G. Igla se zabada okomito na površinu kože na sredini linije koja povezuje veći trohanter femura i ischijalnu tuberoznost. Kada se pojavi parestezija, ubrizgava se 20 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su djelomična blokada zbog uvođenja anestetika distalno od izlaznih grana, kao i intraneuralna injekcija.

^ Blokada živaca u poplitealnoj jami

A. Indikacije. Blokada živaca u poplitealnoj jami indikovana je za intervencije na stopalu i u skočnom zglobu, kada je proksimalni

Rice. 17-23. Blokada išijadičnog živca: stražnji pristup

Nue blokadu išijadičnog živca je tehnički nemoguće izvesti kada se podvez ne stavlja na bedro ili kada je dovoljno staviti podvez na potkoljenicu. U kombinaciji sa blokadom safenog živca noge, blokada živaca u poplitealnoj jami omogućava potpunu anesteziju stopala i skočnog zgloba.

↑ B. Anatomy. Visoko u poplitealnoj jami, išijatični živac se dijeli na tibijalni i zajednički peronealni živac. Gornji dio poplitealne jame bočno je ograničen tetivom mišića bicepsa femorisa, a medijalno tetivama mišića semitendinosus i semimembranosus. U proksimalnim dijelovima poplitealne jame, poplitealna arterija se nalazi lateralno od tetive semimembranosus, poplitealna vena je lateralno od arterije, a tibijalni i zajednički peronealni nervi (unutar fascijalne ovojnice) prolaze lateralno od vene i medijalno do tetiva bicepsa, na dubini od 4-6 cm od površine kože. Distalno, tibijalni nerv prolazi duboko između obje glave gastrocnemius mišića, dok zajednički peronealni nerv napušta poplitealnu fosu oko glave fibule.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-24). Pacijent leži na trbuhu, od njega se traži da savije nogu u zglobu koljena, nakon čega su granice poplitealne jame dobro oblikovane. Pulsacija poplitealne arterije služi kao vrijedan vodič. Ako se ne otkrije, odredite prosječnu liniju. Koža je infiltrirana 5 cm proksimalno od kožnog poplitealnog nabora. Koristi se spinalna igla 22 G. Igla se ubacuje 1 cm lateralno od pulsa poplitealne arterije ili (ako puls nije detektovan) u srednju liniju do dubine od približno 2-4 cm do parestezije ili induciranog motoričkog odgovora (dorzalni ili dolazi do plantarne fleksije stopala). Unesite 20-30 ml otopine anestetika. Ponekad je potrebno zasebno blokirati zajednički peronealni nerv jer se on grana od išijadičnog živca u gornjoj subklavijskoj jami. Nerv se nalazi supkutano neposredno ispod kolenskog zgloba na granici između glave i vrata fibule, gde se može blokirati injekcijom 5 ml rastvora anestetika. Safeni nerv noge se blokira sa 5-10 ml rastvora anestetika, koji se ubrizgava ispod medijalnog kondila tibije. G. Komplikacije. Postoji rizik od intraneuralnog i intravaskularnog ubrizgavanja anestetika.

^ Regionalna anestezija stopala

A. Indikacije. Regionalna anestezija stopala indikovana je za operacije stopala, posebno kod pacijenata sa teškim komorbiditetom koji ne mogu tolerisati štetne hemo-

Rice. 17-24. Nervna blokada poplitealne jame

Dynamic Effects opšta anestezija i centralne blokade, kao i kod pacijenata kod kojih je kontraindicirano uvođenje značajne količine lokalnog anestetika, neophodnog za proksimalniju blokadu donjeg ekstremiteta.

↑ B. Anatomy.Osetljivu inervaciju stopala obezbeđuje pet nerava.Četiri od njih su grane išijadičnog živca, jedna - safeni nerv noge - je grana femoralnog živca. Safeni nerv noge daje osjećaj koži anteromedijalne površine stopala i prolazi ispred medijalnog malleola. Duboki peronealni nerv, grana zajedničkog peronealnog živca, prolazi duž prednje površine međukoštane membrane noge, daje grane na mišiće ekstenzore prstiju, prelazi na stražnji dio stopala između tetiva dugih ekstenzor nožnog palca i dugi ekstenzor prstiju, pružajući osjetljivost medijalne polovine stražnjeg dijela stopala, posebno I i II prstiju. Na nivou medijalni malleolus duboki peronealni nerv nalazi se lateralno od dugog ekstenzora palca, između njih prolazi prednja tibijalna arterija (prolazi u dorzalnu arteriju stopala). Površinski peronealni nerv, još jedna grana zajedničkog peronealnog živca, prolazi kroz gornji muskuloperonealni kanal i izlazi na skočnom zglobu lateralno od ekstenzora digitorum longus, pružajući kožni osjećaj dorzmu stopala i svih pet prstiju. Na nivou lateralnog malleola, površinski peronealni nerv leži lateralno od ekstenzora digitorum longus. Stražnji tibijalni nerv je direktan nastavak tibijalnog živca, prelazi do stopala iza medijalnog malleolusa i dijeli se na lateralni i medijalni plantarni živac. Na nivou medijalnog malleola, stražnji tibijalni živac prolazi iza stražnje tibijalne arterije. Stražnji tibijalni nerv obezbeđuje senzornu inervaciju pete, medijalne ivice tabana i dela bočne ivice. Suralni nerv je grana tibijalnog živca i prolazi do stopala između Ahilove tetive i lateralnog malleola, pružajući senzornu inervaciju lateralnoj regiji stopala.

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Blokada površnog peronealnog živca i safenog živca noge se postiže potkožnom infiltracijom stražnjeg dijela stopala od medijalnog malleola do tetive dugog ekstenzora prstiju. Ubrizgajte 3-5 ml rastvora anestetika (Sl. 17-25).

Rice. 17-25. Anestezija stopala: blokada safenog nerva i površinskog peronealnog živca

Za blokadu dubokog peronealnog nerva koristi se igla dužine 4 cm, 22 G, koja se uvodi kroz zonu infiltracione anestezije safenoznog živca duž linije koja spaja oba skočna zgloba, između tetiva dugog ekstenzora prstiju i dugi ekstenzor palca do kontakta sa periostom ili parestezije. Ubrizgajte 5 ml rastvora anestetika (Sl. 17-26). Stražnji tibijalni nerv (sl. 17-27) je blokiran iza medijalnog malleolusa. Palpira se stražnja tibijalna arterija, igla se usmjerava tangencijalno na točku pulsiranja dok se ne postigne parestezija ili dok ne dođe u kontakt s kosti. Ako dođe do parestezije, tada se igla uklanja na kratko i ubrizgava se 5 ml otopine anestetika. Suralni nerv (sl. 17-28) blokiran je između lateralnog malleola i Ahilove tetive dubokom potkožnom lepezastom infiltracijom 3-5 ml otopine anestetika. Sa regionalnom blokadom stopala do rješenja

Rice. 17-26. Anestezija stopala: duboki peronealni nervni blok

anestetički adrenalin se ne dodaje, jer se u ovoj zoni nalazi veliki broj arterija krajnjeg tipa i često se nalaze nepredvidive anatomske varijante arterijskog pražnjenja.

^ G. Komplikacije. Moguće su komplikacije kao što su nelagoda kod pacijenta, neuspješna blokada, uporna parestezija kao rezultat intraneuralne primjene anestetika. Intenzivno ubrizgavanje otopine anestetika, posebno u velikim količinama, može dovesti do hidrostatskog oštećenja živaca, posebno onih zatvorenih u zatvorenim prostorima (na primjer, tibijalni nerv).

Rice. 17-27. Anestezija stopala: blok tibijalnog živca

Rice. 17-28. Anestezija stopala: blok telećeg živca

Blokada nožnih prstiju

Blokada nožnih prstiju je slična blokadi nožnih prstiju o kojoj se govori u odgovarajućem odjeljku (sl. 17-17).

^ Blokada torzo nerva

Blok površinskog cervikalnog pleksusa

A. Indikacije. Blokada površinskog cervikalnog pleksusa indikovana je za operacije na jednoj strani vrata, kao što je karotidna endarterektomija, a takođe i kao dodatak interskalenskoj blokadi brahijalnog pleksusa od prednjeg pristupa u predelu ramenog zgloba. Blokada dubokog cervikalnog pleksusa razmatra se u pogl. 18.

↑ B. Anatomy. Cervikalni pleksus formiraju prednje grane cervikalnih kičmenih nerava C 1 -C 4 . U pleksusu se razlikuju grane koje idu oko zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, probijaju površinski mišić vrata pi osiguravaju osjetljivost kože u tom području mandibula, vrat, stražnji potiljak, kao i u supraklavikularnoj, subklavijskoj i deltoidnoj regiji.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-3). Bolesnik leži na leđima, glava mu je okrenuta u smjeru suprotnom od blokade. Palpirajte zadnji rub sternokleidomastoidnog mišića. Koristi se spinalna igla 22 G. Koža je infiltrirana na granici između gornje i srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića. Igla se ubacuje u potkožno tkivo, usmjerena kranijalno prema mastoidnom nastavku duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića. Prilikom vađenja igle ubrizgava se 2-3 ml otopine anestetika. Treba izbjegavati punkciju vanjske jugularne vene. Čim se igla izvuče na mjesto uboda, okreće se za 180° i usmjerava kaudalno prema ključnoj kosti, također potkožno i paralelno sa stražnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića. Tokom povlačenja iglu se ubrizgava i 2-3 ml rastvora anestetika.

^ G. Komplikacije. Zbog ekstenzivne vaskularne mreže vrata, postoji visok rizik od brze resorpcije anestetika u krvotok i intravaskularne injekcije.

Blokada interkostalnog živca

A. Indikacije. Blokada interkostalnog živca rijetko se koristi kao izolirana tehnika anestezije. Koristi se kao dodatak opštoj anesteziji, za otklanjanje bolova nakon torakalnih operacija i intervencija na gornjem spratu trbušne duplje, za lečenje bolova kod preloma rebara, herpes zoster i tumorskih oboljenja.

↑ B. Anatomy. Interkostalni nervi su prednje grane torakalnih kičmenih živaca. Svaki interkostalni nerv, koji izlazi kroz intervertebralni foramen, leži ispod donjeg ruba odgovarajućeg rebra, u žlijebu zajedno s arterijom i venom. IN neurovaskularni snop nerv se nalazi ispod ostalih komponenti. Grane interkostalnih nerava inerviraju kožu grudnog koša i abdomena.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-29). Obično se koristi igla dužine 2 cm veličine 22 G ili 25 G. Pacijent leži na boku. Odredite srednju aksilarnu ili stražnju aksilarnu liniju. Rebro se palpira, koža se anestezira duž njegove donje površine u nivou srednje ili zadnje aksilarne linije. Igla se zabada sve dok ne dodirne rebro, nakon čega se usmerava prema dole dok ne sklizne sa rebra i nosi okomito na površinu na dubinu od 0,5 cm. Aspiracionim testom se mora potvrditi da je igla ima nije ušao u lumen žile ili plućnog tkiva, nakon čega se ubrizgava 3-5 ml otopine anestetika.

Rice. 17-29. Blokada interkostalnog živca

G. Komplikacije.Interkostalna blokada ima najveću koncentraciju anestetika u krvi u odnosu na količinu ubrizganog anestetika, u poređenju s blokovima bilo kojeg drugog perifernog živca. Moraju se poduzeti sve moguće mjere opreza kako bi se spriječile toksične reakcije. Pažljivim testom aspiracije izbjegava se intravaskularna injekcija. Interkostalna blokada povezana je s rizikom od pneumotoraksa, uz najmanju sumnju na koji je indiciran rendgenski snimak grudnog koša.

Paravertebralni torakalni blok

^ A. Indikacije. Paravertebralni torakalni blok je interkostalni blok koji se izvodi u blizini zadnje srednje linije. Indikovan je za desenzibilizaciju kože na leđima, kao i za anesteziju dermatoma gornjih torakalnih segmenata, gde lopatica i rame ometaju izvođenje klasičnog interkostalnog bloka.

↑ B. Anatomy. Cm. interkostalna blokada. Interkostalni živac izlazi iz intervertebralnog foramena ispod poprečnog nastavka pršljena.

B. Tehnika blokade(Sl. 17-30) Pacijent leži na stomaku. Koristi se igla za lumbalnu punkciju veličine 22, opremljena pokretnim zaustavnim perlom. Spinozni nastavak gornjeg pršljena obično odgovara nivou poprečnog nastavka donjeg pršljena (ispod kojeg izlazi živac koji treba blokirati). Za infiltraciju kože 4 cm lateralno od spinoznog nastavka koristi se otopina lokalnog anestetika. Igla se ubacuje do kontakta sa poprečnim nastavkom. Pokretna granična perla na igli se pomiče na kožu, određujući dubinu poprečnog procesa. Igla se povlači u potkožno tkivo i ponovo uvodi u limiter, mijenjajući smjer i pokušavajući proći ispod donjeg ruba poprečnog nastavka. Nakon što osjetite kontakt s donjim rubom poprečnog nastavka kroz iglu, graničnik se pomiče do paviljona za još 2 cm, a igla se pomiče do ove udaljenosti; istovremeno se obično javljaju parestezije. Na mjestu gdje su se pojavile parestezije (ili na udaljenosti od ovih dodatnih 2 cm) ubrizgava se 5 ml otopine anestetika. Nemojte ubadati iglu dublje ili ponavljati ubadanje igle nekoliko puta u pokušaju da izazovete paresteziju, jer ove manipulacije dramatično povećavaju rizik od pneumotoraksa.G. Komplikacije. Najčešća komplikacija paravertebralne blokade je pneumotoraks, čiji je rizik određen brojem začepljenih živaca i vještinom anesteziologa. Pojava vazduha tokom aspiracionog testa je indikacija za rendgenski snimak grudnog koša. Primjena paravertebralne blokade kod ambulantnih pacijenata teško je opravdana zbog rizika od odgođenog razvoja pneumotoraksa. Ostale komplikacije uključuju intravaskularnu injekciju anestetika i neuspjelu blokadu.

^ Blokada ilioingvinalnog, iliohipogastričnog i femoralnog pudendalnog živca

A. Indikacije. Izvodi se blokada ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca

Za pružanje hirurških intervencija u području prepona i na vanjskim genitalijama (na primjer, operacija za ingvinalna kila, orhidopeksija), kao i za analgeziju nakon ovih operacija. Često postoji potreba za dodatnom blokadom genitofemoralnog živca. B. Anatomija. Ilioingvinalni i infrailiohipogastrični nervi potiču od prvog lumbalnog kičmeni nerv, a ponekad i iz dvanaestog sanduka. Ilijačno-hipogastrični nerv odaje mišićne grane, lateralnu kožnu granu (inervira kožu bočnog ruba zadnjice i gornjih bočnih bedara) i prednju kožnu granu, koja prolazi medijalno od prednje gornje ilijačne kralježnice i inervira kožu abdomena prema gore od stidne regije. Ilioingvinalni nerv ide gotovo paralelno sa ingvinalnim živcem, zatim, napuštajući trbušnu šupljinu, ulazi u ingvinalni kanal i inervira kožu skrotuma, penisa i medijalne butine kod muškaraca, kožu velikih usana i pubisa kod žena. Oba živca probijaju poprečne i unutrašnje kose mišiće abdomena približno 2 cm medijalno od prednje gornje ilijačne kralježnice. Genitalni femoralni nerv (L 1 -L 2) odaje femoralnu granu, koja prati femoralnu arteriju i obezbeđuje osetljivost kože ispod ingvinalnog ligamenta, i genitalnu granu koja ulazi u ingvinalni kanal i inervira kožu skrotuma kod muškaraca i kože velikih usana kod žena.

Rice. 17-30. Paravertebralna blokada

B. Tehnika blokade(Sl. 17-31). Koristi se spinalna igla dužine 7,5 cm, 22 G. Koža se infiltrira u tački 2 cm iznad i medijalno od prednje gornje ilijačne bodlje. Igla se usmjerava okomito na površinu kože dok se fascija ne perforira, nakon čega se lepezasto ubrizgava 8-10 ml otopine anestetika, čime se osigurava blokada ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca. Genitalna grana femoralno-genitalnog živca se blokira injekcijom 2-3 ml otopine anestetika lateralno od pubičnog tuberkula, a femoralna grana se blokira infiltracijom potkožnog tkiva ispod ingvinalnog ligamenta.

^ G. Komplikacije. Kod intraneuralne injekcije moguće su nelagode kod pacijenata i trajne parestezije.

Infiltraciona anestezija penisa

A. Indikacije. Infiltraciona anestezija penisa indikovana je za hirurške operacije na penisu i za analgeziju nakon ovih intervencija.

↑ B. Anatomy. Inervaciju penisa osigurava pudendalni nerv, od kojeg polazi par dorzalnih nerava penisa. Ovi nervi probijaju duboku fasciju penisa, od kojih se svaki dijeli na dorzalne i ventralne grane. Koža baze penisa može dobiti dodatnu inervaciju od femoralno-genitalnih i ilijačno-ingvinalnih nerava.

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Izvodi se infiltraciona anestezija: lepezasto se ubrizgava 10-15 ml rastvora lokalnog anestetika u bazu penisa i 2-4 cm bočno sa svake strane. Ova tehnika pruža adekvatnu anesteziju bez rizika od vaskularnog oštećenja (Sl. 17-32). Ako je neophodna dublja blokada ili se planira opsežna intervencija, tada dorzalne nerve penisa treba blokirati odmah lateralno od baze penisa iglom dužine 2 cm, 25 G. 1 ml otopine anestetika se ubrizgava na svaku stranu, pažljivo izbjegavajući pritisak. Adrenalin i drugi vazokonstriktori su kontraindicirani zbog rizika od poremećenog protoka krvi u arterijama krajnjeg tipa.

G. Komplikacije. Pažljivo izvođenje aspiracionog testa izbjegava intravaskularnu injekciju. ^ Uvođenje anestetika u velikim količinama može poremetiti cirkulaciju krvi u penisu.

Intravenska regionalna anestezija donjeg ekstremiteta

Intravenska regionalna anestezija donjih ekstremiteta (Beer blok) se rijetko izvodi jer zahtijeva upotrebu veće količine lokalnog anestetika. Na stopalu se kateterizira vena, na proksimalni ekstremitet se nanosi pneumatski podvezak koji se sastoji od dva odvojena dijela -

Rice. 17-31. Blokada ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca

Rice. 17-32. Infiltraciona anestezija penisa

proksimalni i distalni. Svaki dio ima svoju unutrašnju oblogu na naduvavanje, spojno crijevo sa vazdušnom pumpom i manometar. Ud se podiže i krvari nanošenjem Esmarch elastičnog zavoja, nakon čega se puni proksimalna manžetna turniketa. Esmarchov zavoj se uklanja i 60-75 ml 0,5% rastvora lidokaina ili prilokaina se ubrizgava kroz intravenski kateter. Na kraju operacije, manžetna se isprazni i odmah nekoliko puta napuni vazduhom, što obezbeđuje potrebnu sigurnost. Glavne komplikacije su nelagoda kod pacijenata i epileptični napadi.

^ Prikaz slučaja: Apnea nakon pokušaja blokade brahijalnog pleksusa iz interskalenskog pristupa

Muškarac star 32 godine sa uobičajenom dislokacijom desnog ramena odveden je u operacionu salu radi plastike kapsule ramenog zgloba. Ne postoje pridružene bolesti. Pacijent je preferirao regionalnu anesteziju. Anesteziolog je odlučio da blokira brahijalni pleksus od intersticijalnog pristupa, koristeći za to 1,4% rastvor mepivakaina sa adrenalinom u razblaženju 1:200 000. Korištena je tehnika za otkrivanje parestezije. Pojavila se kratkotrajna parestezija na ramenu. Nakon uvođenja 15 ml otopine anestetika, pacijent je postao nemiran i uznemiren, žalio se na kratak dah. Odmah nakon toga se razvila apneja i pacijent je izgubio svijest.

^ Šta je preliminarna dijagnoza?

Oštra dekompenzacija pacijentovog stanja ukazuje na to da kada se ubrizgava u intersticijski prostor, anestetik nije ušao u fascijalnu ovojnicu, već u nešto drugo. anatomski prostor. Dakle, blizina vertebralne arterije značajno povećava rizik od intraarterijske injekcije i brzog prodiranja anestetika direktno u mozak. Istina, u ovom slučaju bi pacijent dobio veliki epileptički napad, što u ovom slučaju nije bio slučaj. Ostale strukture koje se nalaze posteriorno od brahijalnog pleksusa u interskalenskom prostoru su epiduralni, subduralni i subarahnoidalni prostori. Akutni razvoj apneje i brzi gubitak svijesti nakon prvih tegoba s velikom vjerojatnošću sugeriraju ubrizgavanje anestetika u subarahnoidalni prostor.

^ Koji su očekivani hemodinamski efekti?

Radna dijagnoza je totalna spinalna anestezija, tako da možemo očekivati ​​brzi razvoj kompletne medicinske simpatektomije. Zbog vazodilatacije kapacitivnih žila, smanjenja venskog povratka i smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora, doći će do duboke arterijske hipotenzije. Dominira ton vagusnog živca, što će dovesti do teške bradikardije. Apneja će biti produžena jer je blokada nastala na nivou segmenata C 3 -C 5 .

^ Koju akciju treba odmah preduzeti?

Injekcija anestetika mora se odmah prekinuti. Prebacite pacijenta u Trendelenburgov položaj, započnite intravensku mlaznu infuziju tekućine i izvršite mehaničku ventilaciju sa 100% kisikom. Prije intubacije potrebno je izvršiti mehaničku ventilaciju kroz masku za lice, jer puna oksigenacija ima privremeni prioritet u odnosu na osiguranje prohodnosti respiratornog trakta. Ako je ventilacija sa 100% kiseonikom kroz masku otežana ili nemoguća, treba izvršiti hitnu intubaciju traheje; ovo je sasvim moguće, jer nema potrebe za upotrebom mišićnih relaksansa i hipnotika. Osim toga, potrebno je spriječiti razvoj simpatička blokada: antiholinergički blokator se primjenjuje u vagolitičkim dozama (atropin 2-3 mg) i vazopresor, na primjer efedrin, 10-25 mg. Ako se bradikardija i arterijska hipotenzija ne povuku odmah, potrebno je primijeniti 10-100 mcg epinefrina.

^ Kako se nositi s planiranom operacijom?

Ako je dišni put sigurno prohodan, hemodinamski pomaci su eliminisani, a stanje pacijenta stabilno, onda totalna spinalna anestezija nije apsolutna kontraindikacija za planiranu operaciju. Amnezija i analgezija pružaju idealne uslove za hirurga. S obzirom na trajanje djelovanja mepivakaina na centralni nervni sistem, lijek za izazivanje amnezije i gubitka sjećanja na događaje u operacijskoj sali, kao što je midazolam, treba davati u kratkim intervalima. Procijenjeno trajanje apneje odgovara poznatom trajanju djelovanja mepivakaina, odnosno trajat će nešto duže od spinalne anestezije lidokainom i nešto kraće od spinalne anestezije bupivakaina. Međutim, trajanje apneje može varirati zbog visoka doza anestetik ubrizgan u subarahnoidalni prostor. Ako država kardiovaskularnog sistema ili je CNS zabrinjavajući, onda operaciju treba odgoditi za neki drugi dan.

^ Koji tehnički faktori tokom blokade mogu doprinijeti nastanku ove komplikacije?

Tokom blokade razlog za ubrizgavanje anestetika bila je pojava parestezije, što je potvrdilo pravilan položaj igle u intersticijalnom prostoru u odnosu na brahijalni pleksus. Istovremeno, parestezije su bile kratkotrajne prirode i nisu uočene prilikom uvođenja anestetika. Moguće je da je i nakon pojave parestezije anesteziolog nastavio pomicati iglu naprijed, makar i na vrlo kratkoj udaljenosti. Ako parestezije nisu trajne, onda je moguće da se kraj igle nalazio iza fascijalne ovojnice brahijalnog pleksusa, odnosno u neposrednoj blizini ranije navedenih struktura. Prisustvo vrha igle unutar fascijalne ovojnice brahijalnog pleksusa može se sa sigurnošću tvrditi samo ako su parestezije stabilne i nakratko se povećavaju tokom injekcije anestetika. Osim toga, ako se lokalni anestetik daje u frakcijskim dozama, manje bi mepivakaina ušlo u subarahnoidalni prostor.

^ Selected Literature

Cousins ​​M. J., Bridenbaugh P. O. (ur.). Neuralna blokada u kliničkoj anesteziji i zbrinjavanju bola, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Katz J. Atlas regionalne anestezije, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.

Moore D.C. Regionalni blok: Priručnik za upotrebu u kliničkoj praksi medicine i hirurgije, 4th ed. Tomas, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Ilustrovani priručnik za regionalnu anesteziju. Springer-Verlag, 1988.

Winnie A.P. Pleksusna anestezija. Perivaskularne tehnike bloka brahijalnog pleksusa, vol. I. Saunders, 1983.

A. Indikacije. Zaklopni nerv je blokiran tokom operacije koja zahteva opuštanje mišića aduktora butine, ili tokom operacije u medijalnoj regiji butine (npr. biopsija mišića). Blokada opturatornog živca je također indicirana kada se na butinu nanese pneumatski podvez (ova manipulacija olakšava rad kirurga).

B. Anatomija. Opturatorni nerv se formira od grana L 2 -L 4 u debljini psoas major mišića. Izlazi iza svoje medijalne ivice i spušta se do obturatornog kanala, koji se nalazi retroperitonealno. Izlazeći iz obturatornog kanala na medijalnu površinu natkoljenice ispod ingvinalnog ligamenta, inervira zglob kuka, kožu medijalne površine natkoljenice i aduktorske mišiće natkoljenice. Najpouzdaniji anatomski orijentir je obturator foramen, koji se nalazi neposredno dorzalno od inferiornog ramusa pubisa.

Rice. 17-19. blokada femoralnog nerva

B. Tehnika blokade(Sl. 17-20). Za spinalnu punkciju koristi se igla dužine 9 cm, 22 G. Za infiltraciju kože 2 cm bočno i ispod pubične simfize koristi se otopina lokalnog anestetika. Kroz kožni nodul, igla se napreduje medijalno do donje grane stidne kosti, dok se mala količina anestetika ubrizgava kako bi se smanjila nelagoda koju pacijent doživljava. Kada igla dođe do periosta, povlači se niz donji ramus pubisa sve dok ne sklizne u obturatorni foramen. Nakon ulaska u obturatorni foramen, igla se pomera 3-4 cm u dorzolateralnom pravcu. Parestezije su rijetke i ne treba ih namjerno izazivati. Unesite 10-20 ml otopine anestetika.

G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su neuspješna blokada i nelagoda pacijenta tijekom manipulacije.

1. Otopinu anestetika treba ubrizgati što bliže nervu. Ovo se postiže dobijanjem parastezije kada se igla ubaci.
2. Potrebno je izbjegavati endoneuralne injekcije, a kod takvih injekcija ubrizgavati male količine otopine anestetika (3-5 ml) i polako. Ostatak rastvora ubrizgajte paraneuralno.
3. Izbjegavajte intravaskularne injekcije, za koje u toku blokade treba uraditi aspiracijski test – povlačenje klipa u suprotnom smjeru prati pojava krvi u špricu.
4. Da bi se izjednačile karakteristike individualne topografije živca i „zagarantovano“ obezbedila anestezija, vrh igle se tokom blokade pomera okomito na tok nerva. Rastvor anestetika se ubrizgava u obliku lepeze.
5. Koncentracija adrenalina u rastvoru anestetika 1:200000 smatra se optimalnom. Dodajte adrenalin u otopinu anestetika neposredno prije izvođenja blokade.
6. Strogo poštujte koncentracije, maksimalno dozvoljene doze lijekova za anesteziju.
7. Igle za provodnu anesteziju treba da budu oštre i naoštrene pod uglom od 15-60°.
8. Poželjno je anestezirati mjesto uboda igle kroz kožu intradermalnom injekcijom analgina.

Tehnika provodne anestezije u predjelu zgloba ručnog zgloba
Pacijent leži na stolu, šaka i podlaktica se tretiraju antiseptikom, kao za operaciju. Na prednjoj površini podlaktice na nivou proksimalnog poprečnog nabora zgloba ručnog zgloba ubrizgava se anestetik u ulnarni i srednji nerv. Mjesto ubrizgavanja srednjeg nervnog bloka određeno je presjekom proksimalnog karpalnog nabora sa ulnarnim rubom tetive fleksora karpi. Na dubini od 0,6-0,7 cm ubrizgava se 5 ml otopine anestetika ispod vlastite fascije.
Tačka uboda igle za blokadu ulnarnog živca nalazi se na presjeku proksimalnog nabora ručnog zgloba sa radijalnom ivicom tetive ulnarnog fleksora šake, igla je usmjerena ispod vlastite fascije i ispod tetive, gde se lepezasto ubrizgava 4-5 ml rastvora anestetika. Da bi se blokirala dorzalna grana živca, 2 ml rastvora se ubrizgava u potkožno tkivo u predelu prednje površine glavice lakatne kosti, za šta se igla mora zabiti oko 1 cm dublje.
Radijalni nerv se anestezira u radijalnoj šupljini ("burmutici") na nivou proksimalnog nabora ručnog zgloba potkožnom (iznad sopstvene fascije!) infiltracijom 5-7 ml rastvora anestetika između tetiva. Dužina infiltracione "narukvice" je 3-3,3 cm od tetive kratkog ekstenzora i dugog abduktora palca, s jedne strane, do dugog ekstenzora palca, s druge strane.

Blok supraklavikularnog brahijalnog pleksusa
Položaj pacijenta na leđima. Ispod glave i lopatica se postavlja jastuk, modeliran prema cervikalnoj lordozi. Glava je blago zabačena unazad i ostavljena u suprotnom smjeru. Svrha takvog polaganja je maksimalno opuštanje mišića vrata za sondiranje 1. rebra i subklavijske arterije. Lateralno iu njegovoj neposrednoj blizini, 1 cm iznad ivice ključne kosti, zabada se igla u pravcu 1 rebra (A. Yu. Pashchuk, 1977). Znak pravilnog umetanja igle su njene fluktuacije sinhrono sa pulsom. Prilikom punkcije fascijalne ovojnice pleksusa (osjećaj kvara igle, klik), dalje kretanje igle treba biti vrlo oprezno. Po prijemu parastezije - nezamjenjiv uvjet za uspjeh provodne anestezije, provode se injekcije od 20 ml otopine anestetika.
Ako se parastezija ne postigne, igla se povlači prema gore, a zatim ubrizgava 1-2 mm bočno i posteriorno od početne injekcije duž projekcije prvog rebra. Otopina anestetika se ubrizgava tek nakon primanja parasteze. Preporučljivo je uvesti cjelokupnu količinu anestetika u paraneuralni prostor sa dvije tačke. Kod niskog krvnog tlaka, kada nije moguće osjetiti pulsiranje subklavijske arterije, mjesto uboda igle odabire se 1,5 cm bočno od lateralne ivice sternokleidomastoidnog mišića.
Tačka uboda igle na vratu može se odrediti drugom metodom. Nacrtana je simetrala ugla koji formiraju ključna kosti i vanjski rub sternokleidomastoidnog mišića, okomica se vraća od sredine klavikule. Njegov presek sa simetralom ugla biće željena tačka uboda igle za anesteziju brahijalnog pleksusa. Igla se zabada izvana prema unutra pod uglom od 45° u odnosu na frontalnu (vanjsku - leži pacijent) ravan dok se ne zaustavi u poprečnom nastavku vratnog pršljena. Vrh je uvučen od njega nazad za 2-3 mm. Ubrizgava se 50-60 ml 1% rastvora lidokaina ili 50-60 ml 1% rastvora novokaina.
Uz pravilnu primjenu lijeka, pacijent treba osjetiti paresteziju duž unutrašnje površine ramena i podlaktice.

Blok aksilarnog brahijalnog pleksusa
Položaj pacijenta na leđima sa ekstremitetom abduciranim u ramenom zglobu pod pravim uglom i rotiranim prema van. Na nivou pričvršćivanja za humerus velikog prsnog mišića i širokog mišića leđa nanosi se podvez iz gumene cijevi. Tačka uboda igle određuje se u pazuhu na mjestu pulsiranja aksilarne arterije neposredno iznad glave humerusa. Igla se ubacuje okomito na osu humerusa. Znak punkcije fascijalnog omotača iglom je klik i kvar igle. Potrebno je nastojati da se dobije parastezija.
Iglom se manipuliše iz jedne punkcije kože. Rastvor anestetika zapremine od najmanje 40 ml treba staviti ispred aksilarne arterije i iza. Podvez se skida 3-5 minuta nakon ubrizgavanja otopine anestetika.

Konduktivna anestezija prstiju
Ovo je najčešći tip provodne anestezije, čija je tehnika nadaleko poznata.
U podnožju prsta, distalno od nanesenog podveza, sa stražnje strane se uvlači igla, stavlja se špric od 5 ml (podveza nije potrebna ako se otopini doda adrenalin). Uvođenje otopine anestezira kožu i potkožno tkivo. Zatim, prolazeći iglom naizmjenično duž lateralne strane glavne falange prsta, okomito na njegovu površinu, otopina se ubrizgava u vlakno i digitalni živci koji prolaze na ovom mjestu se anesteziraju. Koristite 5-8 ml 1% rastvora novokaina. Trenutno se koristi modifikacija metode, kada se u interdigitalne prostore ubrizgava 5 ml 1% rastvora.
Prilikom izvođenja provodne anestezije prsta prave se brojne greške, odnosno zanemaruje se da:
1) prst inerviraju 4 živca, od kojih 2 idu duž volarno-lateralnih površina, a 2 duž dorzalno-lateralnih površina;
2) taktilno-bolna inervacija volarnih područja kože prstiju i šake je zasićenija od dorzalne;
3) upijanje tkiva rastvorom anestetika je bolnije što je bliže žarištu upale;
4) acidoza upaljenih tkiva smanjuje efikasnost anestetičkog leka;
5) produženi vazokonstriktor ili hidraulički podvezak prepun je rizika od nekroze prstiju.

Blokada išijadičnog živca
Pacijent leži na zdravoj strani. Anestezirani ekstremitet je savijen u zglobovima kuka i koljena pod uglom od 45-60°. Od vrha velikog trohantera povlači se linija u pravcu stražnje donje ilijačne bodlje, od čije sredine se vraća okomito A-5 cm dužine u kaudalnom smjeru.Igla se ubrizgava okomito na frontalnu ravan pacijenta dok se ne postigne parastezija ili kontakt s kosti. Ako je potrebno, igla se povlači i ubacuje približno 0,5 cm bočno ili medijalno od početne injekcije. Dobijanje parasteze je obavezno. Unesite 20-25 ml otopine anestetika. Tehnika blokade se ne mijenja ako pacijent leži na trbuhu.
Položaj pacijenta na leđima. Noga je, ako je moguće, blago savijena u zglobu kuka, stavljajući valjak ispod zgloba koljena. Određuje se stražnji rub distalnog velikog trohantera. Na ovom mjestu se duga igla izvodi u frontalnoj ravnini do dubine od 7-10 cm dok ne dođe u kontakt s vanjskom površinom ischijalne tuberoze. Igla se povuče za 0,5-1 cm i ubrizgava se 20-25 ml otopine anestetika.

blokada femoralnog nerva
Pacijent leži na leđima. Palpirajte femoralnu arteriju. Lateralno, u njegovoj neposrednoj blizini na udaljenosti od 1,5-2 cm od ingvinalnog ligamenta, igla se ubacuje okomito na frontalnu ravninu. Nakon punkcije površne fascije bedra, igla se napreduje prema unutra dok ne prođe kroz ilijačnu crested fasciju.Raztvor anestetika (10 ml) se ubrizgava lepezasto, lateralno od arterije, uglavnom ispod ilijačne crested fascije.

Blokada vanjskog živca butine
Mjesto uboda igle određuje se ispod pupart ligamenta, povlačeći se 1,5 cm medijalno od prednje gornje ilijačne kralježnice. 5 ml otopine anestetika infiltrira se u potkožno tkivo paralelno sa ligamentom u području od 3,5-4 cm, subfascijalno se ubrizgava 3-5 ml otopine anestetika.

Blokada obturatornog živca
Tačka injekcije se nalazi 1,5 cm ispod pupart ligamenta duž linije koja se nalazi 3 cm medijalno od femoralne arterije i 3 cm medijalno od pubičnog tuberkula. Igla se ubacuje pod uglom od 60° u odnosu na frontalnu ravan dok ne dođe u kontakt sa kosti. Zatim se malo povuče nagore i usmjeri dublje pod uglom od 90" prema frontalnoj ravni. Određivanjem gornje ivice obturatornog foramena vrhom igle dodatno se napreduje 1,0-1,5 cm u dubinu. Prilikom primanja parasteze , ubrizgava se 15-20 ml otopine anestetika.Ako se ne može postići parastezija, onda se vrh igle, nakon prethodnog povlačenja, pomiče 0,5 cm prema unutra ili bočno od mjesta inicijalne injekcije.

Provodna anestezija u području poplitealne jame
Pacijent leži na stomaku. Potkoljenica je podignuta pravo prema gore. Palpiraju se tetive bicepsa i semimembranoznih mišića bedra koji ograničavaju gornji ugao poplitealne jame. Mjesto uboda igle je određeno 1-1,5 cm od ovog ugla. Igla je usmjerena strogo okomito do dubine od 1-2 cm nakon punkcije fascije. Nastoje da dobiju parasteziju (zračenje u petu ili plantarnu površinu stopala). Ako je potrebno, igla se zategne i ubrizgavanje se ponavlja, ubrizgava se 5-8 ml otopine u lepezastom smjeru poprečno na tok živca. Nakon blokade tibijalnog živca, anestezira se zajednički peronealni nerv, za šta se igla, nakon parcijalne ekstrakcije, usmjerava pod uglom otvorenim medijalno na 30-45° od frontalne ravni.
Na rubu tetive mišića bicepsa femorisa, na dubini od 1 cm od poplitealne fascije, nalazi se živac, o čemu svjedoči parastezija u stražnjem dijelu stopala petog prsta. Na blokadu se troši 5-8 ml otopine anestetika. Kada je indicirano od početne injekcije, terminalne grane stražnjeg femoralnog kožnog nerva se anesteziraju potkožnom infiltracijom dužine 5 cm u poprečnom smjeru.

Safenozni nerv noge (N. Saphenus) je anesteziran transverzalnom subkutanom subfascijalnom infiltracijom od zadnje ivice medijalnog femoralnog kondila do sredine patele. Ova blokada troši 10 ml rastvora. Općenito, provodna anestezija na nivou poplitealne jame troši 30-40 ml otopine.

Provodna anestezija u donjoj trećini noge
Za blokiranje potkožno lociranih živaca na udaljenosti od 10-12 cm iznad vrha unutrašnjeg skočnog zgloba, vrši se poprečna infiltracija vlakna (tzv. "narukvica"). Na mestu preseka sa unutrašnjim rubom Ahilove tetive, igla se ubrizgava do dubine od 3-4 cm u pravcu fibule i ubrizgava se 5-7 ml rastvora anestetika, blokiraju tibijalni nerv. . Mjesto ubrizgavanja igle za blokadu duboke grane peronealnog živca određuje se na mjestu presjeka "narukvice" s vanjskim rubom tetive prednjeg tibijalnog mišića. Igla se provlači okomito na osu noge u pravcu međukoštane membrane. Ubrizgajte 5-7 ml otopine anestetika. Ukupno se na blokadu u donjoj trećini noge potroši 30-40 ml otopine.

Izbor anestezije za donje ekstremitete
Prilikom određivanja blokiranih nerava za izvođenje operacije na donjem ekstremitetu uzima se u obzir sljedeće:
1. Zone inervacije kože (femoralni nerv nosi osjetljivost sa prednje površine bedra, prednje-unutrašnje površine potkolenice i stražnjeg dijela stopala; bedreni živac - sa stražnje i bočne površine potkolenice, plantarnu površinu stopala i njen vanjski rub, a ujedno i stražnji kožni živac koji je njime blokiran natkoljenicu - sa stražnje površine natkoljenice i stražnje površine gornje trećine noge; opturatorni živac - sa unutrašnje strane površina bedra; spoljašnji kožni nerv bedra - sa spoljne površine bedra).
2. Zona duboke osjetljivosti poklapa se sa zonama kože, isključujući leđa i bočna površina bedra i područje poplitealne jame, inervirano išijadičnim živcem.
3. Motorna inervacija miševa, isključujući grupu aduktora natkoljenice inerviranih opturatornim živcem, ostali mišići primaju motorna vlakna od femoralnog i bedrenog živca. Stoga je blokada posljednja dva živca dovoljna da smanji bilo kakve prijelome kostiju donjeg ekstremiteta, isključujući gornju trećinu natkoljenice.

Posebnu pažnju treba obratiti na zglob koljena, koji se nalazi na spoju zona inervacije. Njegovu prednju površinu inerviraju femoralna, lateralna eksterna i ishijalna, stražnja - stražnja kožna, femoralna i išijatični nervi. Stoga je provođenje provodne anestezije za intervencije na zglobu koljena u prehospitalnoj fazi neprikladno zbog trajanja blokade.

"Operacija povreda"
V.V. Klyuchevsky