Značenje duodenalne mobilizacije prema Kocheru u medicinskom smislu. Kocherova duodenalna mobilizacija Pogledajte šta je "Kocherova duodenalna mobilizacija" u drugim rječnicima

Zatvorene, izolirane traume, suze, modrice ili rane duodenum su rijetke. Često je proces oštećen u kombinaciji s ozljedama obližnjih tkiva i organa peritoneuma. To je zbog njegove male veličine, duboke lokalizacije, zaštite mišića i prednjih organa, te stražnjeg dijela kralješka. Patologiju pogoršava gustoća dna crijeva, ograničenje njegove pokretljivosti.

Oštećenje duodenuma je velika opasnost po zdravlje.

  • 1 Razlozi
  • 2 Znakovi
  • 3 Klasifikacija
    • 3.1 Vrste
  • 4 stepen
  • 5 Dijagnostika
  • 6 Terapija za I, II stepen
  • 7 Terapija za III stepen
  • 8 Operacija
  • 9 Nakon operacije
  • 10 Dijeta
  • 11 Prognoza

Uzroci

  1. trauma trbuha direktnim udarcem u prednji zid, kao rezultat stiskanja tijela ili prilikom pada s visine;
  2. povrede kao rezultat nesreće ili željezničke nesreće: sudar, kretanje, udar u automobil;
  3. ubodne rane;
  4. prostrijelne rane i rane od metka;
  5. jatrogene ozljede na endoskopiji duodenalna bradavica, na primjer, s endopapilosfinkterotomijom.

Povratak na indeks

znakovi

Povrede dvanaestopalačnog creva su retke vrste povreda koje je teško dijagnosticirati na vreme. Patologija je posebno teška. Moguće je veliki broj dijagnostičke greške i teške komplikacije. Zbog toga je povreda organa praćena visokom smrtnošću.

Simptomi izoliranih ozljeda crijeva zavise od integriteta parijetalne zone peritoneuma. Ako dođe do rupture procesa, u prvim satima postoje znakovi " akutni abdomen". Ako je oštećen retroperitonealni dio duodenuma, pravovremena dijagnoza je otežana zbog nesigurnosti lokalizacije i intenziteta boli. Češće se bol osjeća desno, ispod rebara, blizu donjeg dijela leđa, sličan je leziji desni bubreg. Kasnije se javljaju simptomi peritonitisa.

Zbog sve veće intoksikacije peritoneuma agresivnim sadržajem zahvaćenog crijeva i krvi:

  • stanje se brzo pogoršava;
  • bol se pogoršava;
  • postoji jaka slabost;
  • osjećaj žeđi sa mučninom;
  • moguće povraćanje s primjesom krvi;
  • blijeda koža;
  • povećanje tahikardije;
  • nalazi se leukocitoza.

Opća simptomatologija retroperitonealne ozljede u prvim satima slična je šoku. Dokaz rupture organa manifestuje se u fazi nekroze tkiva uzrokovane agresivnim djelovanjem sadržaja crijeva. Brzina i stepen povećanja simptoma određuju se:

  • veličina jaza;
  • punoća organa u trenutku povrede;
  • brzina i stepen prodiranja sadržaja u tkiva.

Prvi simptomi upale peritoneuma javljaju se u vremenskom intervalu od 8 do 16 sati. Nakon 18-24 sata pojavljuju se zelenkaste mrlje na koži desno u preponama, što ukazuje na prodiranje žuči u potkožje. masno tkivo. Možda pojava katranaste stolice zbog prodiranja krvi iz hematoma u zahvaćeno crijevo.

Povratak na indeks

Klasifikacija

Postoji široka klasifikacija vrsta duodenalnih ozljeda.

Povratak na indeks

Vrste

Zatvorene povrede su:

  • izolirani i zajednički;
  • intra- i eksterno peritonealno;
  • With potpuni prekid i nepotpuno kidanje zidova;
  • sa ili bez oštećenja parijetalnih listova peritoneuma.

Po prirodi oštećenja duodenuma razlikuju se hematomi bez ili s oštećenom prohodnošću crijeva. otvorene povrede oni su:

  • intraperitonealno;
  • retroperitonealno;
  • prednji ili zadnji zid;
  • kroz.

Na mjestu fiksacije duodenuma nalaze se 12 lezije:

  • na prijelazu u tanko crijevo;
  • na ulazu kanala u pankreas;
  • u zoni vratara.

Povratak na indeks

Stepen

Povrede su rangirane od I do V prema rastu snage. Prema ovoj skali, sve ozljede se smatraju kompatibilnim s ozljedama gušterače.

Povratak na indeks

Dijagnostika

  1. Inspekcija. Procjenjuju se simptomi i njihov intenzitet. Vizualiziraju se sljedeći znakovi: abrazije; modrice.
  2. Palpacija abdomena. Prati se otok i glatkoća kontura ili oteklina u donjem dijelu leđa s formiranjem hematoma.
  3. Radiografija. Područje u zraku se vizualizira na preglednoj radiografiji.
  4. Fibrogastroskopija. Metoda omogućava utvrđivanje prisutnosti defekta zida.
  5. ultrazvuk. Ehotoni se vizualiziraju u retroperitonealnom prostoru.
  6. Fluoroskopija sa kontrastom barijuma. Možete vidjeti unos tvari izvan kontura crijeva.
  7. Laparotomija. Omogućava vam da vidite Laffite trijadu, u kojoj peritoneum ima žuto-zelenu nijansu, prozračna i krvlju natopljena područja vlakana.

Povratak na indeks

Terapija za I, II stepen

Ranu fazu oštećenja karakterizira hematom. Otkriva se opstrukcijom piloričnog dijela želuca. Trećeg dana javlja se žučno povraćanje. U nedostatku indikacija za laparotomiju, rade se sljedeće:

  • intravenozno - hidratacija;
  • nazogastrična - aspiracija kroz sondu.

Hematomi obično spontano nestaju za 7-10 dana. Na kraju tretmana indicira se ponovljeni CT za procjenu stepena prohodnosti crijeva. Operacije za uklanjanje hematoma su:

  • otvoren;
  • drenaža laparoskopska.

Tokom hirurško lečenje vrši se detaljan pregled organa i okolnih tkiva na prisustvo seroza i hematoma.

Princip liječenja je dreniranje hematoma, jer je njegovo otvaranje prepuno transformacije zatvorena povreda otvoreno. Nakon resorpcije hematoma, zid duodenalnog procesa se zatvara apsorbirajućim kontinuiranim šavovima.

Kod prodorne rane crijeva radi se srednja laparotomija u kojoj se zaustavlja krvarenje i primjenjuje klasična tehnika šivanja. Ograničeni defekti uboda i fragmenata se šivaju jednorednim šavom ako je opskrba krvlju očuvana.

Duodenotomija se izvodi zatvaranjem rane kontinuiranim ili prekinutim šavom duž defekta kako bi se izbjegla napetost. Ponekad je potrebno zašiti ranu iznutra antimezenteričnom duodenotomijom.

Povratak na indeks

Terapija za III stepen

Za uklanjanje defekata III-V stupnja koriste se složene hirurške tehnike. Uz velike praznine, potrebna je mobilizacija i debridman rane praćene duodenoduodenostomijom ako se napetost ne pojavi. Tehnika se ne koristi za stvaranje anastomoze na silaznom i donjem horizontalnom dijelu duodenuma 12, koji se nalazi uz gušteraču.

Uz kombinaciju oštećenja duodenalnog procesa s pankreasom, koristi se tehnika divertikulizacije s pristupom pilorusu iznutra. Ovo zahtijeva gastrotomiju duž ruba veće zakrivljenosti želuca. Pilorus se šije neresorptivnim šavom uz gastrojejunostomiju i šivanje petlje jejunuma do veće krivine. Tokom operacije formira se terminalna fistula, ali se lako liječi. Nakon divertikulizacije, pacijent može uzimati oralnu hranu 14. dana. Otvaranje vratara će se izvršiti u roku od 6-12 sedmica.

Kod perforacije duodenalnog crijeva dolazi do opsežnog oštećenja okolnih tkiva, što je tipično za pucanj. Kod hemodinamske nestabilnosti potreban je kirurški debridman, mehanički šav, drenaža i plastična operacija.

U slučaju ozljede procesa silaznog dijela koji se nalazi dalje od njegove ampule, liječenje se provodi ukrštanjem organa uz izvođenje petlje duodenojejunostomije kroz mezenterij iz poprečnog kolona crijeva.

Ako je oštećen donji horizontalni i uzlazni dio crijeva, oporavak je otežan kratkim mezenterijem, što uzrokuje poteškoće u mobilizaciji i povećava rizik od ishemije. U ovom slučaju, resekcija i duodenojejunostomija se izvode desno od mezenteričnih žila.

Kod povreda IV i V stepena nastaju teške rupture sa devaskularizacijom descendentnog dijela crijeva sa odvajanjem distalnog dijela žučnog kanala ili ampule. Za hirurško liječenje koristi se metoda hemostaze s obradom i etapnom plastikom.

10233 0

Mobilizacija duodenuma prema Kocheru. Peritoneum se secira u prijelaznom naboru bočne površine duodenuma. Tupi i akutni duodenum se pomiče u medijalnom smjeru. Ovo razotkriva niže vena cava. Ovo je najmanje traumatična faza operacije. Zahvaljujući njemu, moguće je odrediti pokretljivost gušterače: njegovo slobodno odvajanje od prednje površine šuplje vene do uncinatnog procesa, Treitzovog ligamenta. Ovo posljednje ukazuje da se operacija može nastaviti. Posebna pažnja odnosi se na prirodu limfnih žlijezda. Ako su mekani na dodir, imajte roze boje, tada je mogućnost metastaza u njima isključena maligni tumor(ćelije). U tim slučajevima se primjećuju upalne promjene. Ipak Limfni čvorovi mora biti napravljena biopsija.

Sa takvom mobilizacijom, pravi ugao poprečno debelo crijevo pomera ulevo. Primijetili smo da se kombinacija velikih cista s malom pseudotumorskom formacijom praktički ne događa. Naprotiv, s malom cistom glave gušterače, pseudotumorska formacija je prilično velika, kvrgava. Njegova pokretljivost kada je prekrivena četkom, sposobnost "podizanja" ukazuje na operativnost obrazovanja. Važno je odsustvo invazije tumora u aortu i donju šuplju venu. U suprotnom, nije preporučljivo nastaviti radikalnu operaciju.

Otvaranje kutije za punjenje. Otvara se kroz gastrokolični ligament i mali omentum. Određuje se pokretljivost tijela gušterače duž gornjeg i donjeg ruba, pokretljivost glave, mjesto prolaska gornjih mezenteričnih žila, stanje limfnog aparata. Uz dobru pokretljivost pankreasa, pažljivo se pokušava odvojiti isthmus pankreasa od masnog tkiva iza žlijezde (Sl. 99).


Rice. 99. Pankreatoduodenalna resekcija. Prelazak preko prevlake pankreasa: a - uzimanje ručke; 6- prelazak prevlake ili tijela na granici sa repom; 1 - duodenum; 2 - glava pankreasa; 3 - prevlaka; 4 - slezena arterija; 5 - rep pankreasa; 6 - "tunel" ispod pankreasa; 7 - linija presjeka pankreasa; 8 - Wirsung kanal; 9 - držači


kažiprst desne ruke i thumb razdvajajućim pokretima podižu žlijezdu i formiraju tunel ispod nje. U nju se nosi tanka turunda od gaze ili cijev od vinil klorida. Uz lagano povlačenje ispred pegle, ona se podiže. U ovom trenutku se pankreas secira u fazama poprečnim rezom kako se ne bi oštetile slezena vena i arterija i očuvala funkcija slezene. Veoma je važno, nakon prelaska prevlake ili tijela na granici sa repom, pronaći Wirsungov kanal i odlučiti šta s njim (zavoj; pečat; napraviti vanjsku drenažu tankom PVC cijevi; anastomozu sa šupljim organom) .

Sve ove metode se koriste u praksi iu mnogim slučajevima zavise od metoda koje se primjenjuju u klinikama. Što se našeg iskustva tiče, uvijek smo anastomozirali proksimalni kraj žlijezde (rep) cijelom površinom ili sa želucem (prema M.P. Postolov, 1976) ili sa odspojenom petljom. tanko crijevo PoRu. Neki autori koriste anastomozu "kraj transektirane žlijezde na strani tankog crijeva". Nedavno smo počeli koristiti tehniku ​​end-to-end anastomoze tankog crijeva. Sve metode koje se koriste za anastomozu panjeva proksimalnog pankreasa imaju svoje prednosti i nedostatke. Mnogi od njih su logički nerazumni.

Ponekad je ovu fazu teško izvesti zbog jakog, izraženog adhezivnog procesa. Tada počinje lučenje pankreasa sa mjesta pankreatoduodenalnog ligamenta.

Zaključak ove faze operacije je potpuni presek želuca na granici 1/2 ili 2/3 dijela. Da biste to učinili, na distalne i proksimalne krajeve želuca primjenjuju se snažne stezaljke. Između njih se želudac ukršta. Nedavno prelazimo ovu oblast nakon preliminarnog šivanja klamericama (Sl. 100).



Rice. 100. Pankreatoduodenalna resekcija. Transekcija želuca: a - resekcija 1/2 želuca; b - resekcija koja čuva pilorus


To olakšava izvođenje narednih koraka operacije. Neki hirurzi presecaju želudac u kasnijim fazama operacije (vidi dole).

Izolacija i odvajanje pankreasa od hepatoduodenalnog ligamentnog kompleksa. Rizik od oštećenja portalne vene u ovoj situaciji mora biti jasno shvaćen. Dakle, proces ekstrakcije sastavni dijelovi kompleks hepatičko-duodenalno-pankreasnog ligamenta izjednačen je sa draguljarskom tehnikom koristeći sve tehnike vaskularne hirurgije, odnosno izolaciju zajedničkog žučnog kanala i uzimanje na dršku, uzimanje na dršku portalne vene i njeno vlastitu hepatičnu arteriju. Ponekad to zahtijeva preuzimanje držača i gornje mezenterične arterije, slezene vene i arterije (Sl. 101).



Rice. 101. Princip formiranja pakreatojejunalne anastomoze po tipu end-to-end sa onemogućavanjem petlje tankog crijeva:
a - formiranje prvog reda šavova; b - potapajući šav torbice; c - završna faza operacije


Zakon je isti za sve - nemojte prelaziti ni jednu formaciju, a da je prethodno niste prihvatili i subvencionirali. Najbolje je započeti ukrštanje kompleksa sa zajedničkim žučnim kanalom (Sl. 102). Ako se planira stvaranje holedohojejunoanastomoze, tada se izvodi kolecistektomija. Iako je ovaj korak bolje uraditi kasnije. Stvaranje biliodigestivne anastomoze sa žučnim mjehurom smatra se neprikladnim zbog nastanka kolelitijaze ili holedoholitijaze, koji ometaju odljev žuči. Takva anastomoza je prisilna.



Rice. 102. Pankreatoduodenalna resekcija. Odvajanje pankreasa od kompleksa hepatoduodenalnog ligamenta:
A - opšti oblik prednja površina nakon što se želudac povuče prema gore; b - dolje; 1 - duodenum; 2 - lumen odsječen panj želuca; 3- žučne kese; 4 - portalna vena; 5 - vrh želučana arterija; 6 - patrljak želuca; 7 - aorta; 8 - slezena arterija; 9 - celijakija; 10 - ukupno hepatična arterija; 11 - gastroduodenalna arterija; 12 - pankreatoduodenalno gornja arterija; 13 - prednja donja pankreatoduodenalna arterija; 14 - stražnja donja pankreatoduodenalna arterija; 15 - zajednički jetreni kanal; 16 - cistična arterija; 17 - vrh mezenterična arterija; 18 - desna gastroepiploična arterija


Izolacija bloka pankreasa i duodenuma. Prilikom izvođenja ove faze operacije potrebno je podvezati i preseći odozgo pankreas (glavu) velikog arterijskog stabla - a. gastroduodenalis i dvije arterije koje se protežu iz njega - a.a. pancreatoduodenal sup. i gastroepiploica dextra. Glavna stvar u ovom trenutku je ne prelaziti zajedničke ili vlastite jetrene arterije. Zbog izraženog adhezivnog procesa, pomicanja cistom ili pseudotumorskim kompleksom, mogu se oštetiti ili ukrstiti.

Stoga se prije podvezivanja arterija koje opskrbljuju glavu gušterače ispod njih postavljaju držači i stežu arterije (po mogućnosti vaskularnom stezaljkom), zatim se provjerava pulsiranje na jetrenim arterijama distalno od mjesta stezanja, tj. u području hepatoduodenalnog ligamenta (!). Mi smo testirali sljedeći potez(I.N. Grishin). Nakon postavljanja mekih stezaljki na ove krvne žile, u sumnjivim slučajevima (a najbolje prije križanja), cistična arterija se uzima na držače prije holecistektomije. Ona se spusti. Pojava pulsirajućeg krvarenja iz cistične arterije pouzdano ukazuje na dobar protok krvi kroz hepatičnu arteriju.

Odsustvo ovog znaka obavezuje se na ponovnu provjeru - da li je hepatična arterija greškom začepljena. Nepridržavanje ove tehnike može uzrokovati komplikaciju koju je teško popraviti - razvoj ishemije jetre. Iza ovih arterija nalaze se venska stabla tankih zidova, koja moraju biti podvezana s velikom pažnjom. Ako su ove faze završene bez upotrebe hemostatskih stezaljki, tada je operacija izvedena na visokom tehničkom nivou (K.V. Lapkin et al., 1991).

Izolacija i presjek vlastitog ligamenta uncinatnog nastavka. Ispred njega je nekoliko malih stabala arterija iz a. mesenterica sup. Prate ih vene koje odlaze od portala i gornje mezenterične vene. U ovoj situaciji se mora poštovati princip vaskularne hirurgije: pažljiv odabir svake grane mali brod, uzimajući ga pod vizuelnu kontrolu na držačima (perifernim i proksimalnim), ligirajući ih bez ikakve napetosti i križajući ih između ligatura. Ligacija se izvodi bez ikakve napetosti na žili (Sl. 103).


Rice. 103. Pankreatoduodenalna resekcija. Pažljivo podvezivanje arterijskih i venskih grana portalne vene i gornje mezenterične arterije duž zadnje površine pankreasa položeno na stranu:
1 - duodenum; 2 - gušterača, dodijeljena desno; 3 - portalna vena; 4 - ligirana grana portalne vene; 5 - disektor sa navojem, doveden ispod venske grane; 6 - konac doveden ispod venske grane; 7 - vezana i ukrštena grana vene; 8 - subvencionisane i ukrštene grane gornje mezenterične arterije; 9 - gornja mezenterična arterija


Plovila su vrlo osjetljiva i lako se odvajaju od glavnih debla, dajući krvarenje. U slučaju takvog krvarenja, njegovo mjesto se pritisne kažiprst i polako ga odmičući utvrditi tačnu lokalizaciju. Grančica koja krvari uzima se malim hemostatskim De Beckey buldog stezaljkama i ligira. U ekstremnim slučajevima, vrlo nježno se šije atraumatskim iglama. Ponekad se vrši ligacija na zidu v. mezenterica ili a. mesenterica sup.

Zatim bočni sklekovi ovih vaskularne formacije zakrivljene tantalske kopče tipa Satinsky. Nakon toga, vlastiti ligament uncinatnog nastavka se izolira i preseca između dvije pričvršćene stezaljke (ponekad u dijelovima). Bolje je koristiti Lyga-Sure uređaj. To vam omogućava da podignete glavu gušterače i pređete na sljedeću fazu operacije - oslobađanje duodenuma (slika 104).



Rice. 104. Pankreatoduodenalna resekcija. Ukrštanje sopstvenog ligamenta uncinatnog nastavka: 1 - sopstveni ligament uncinatnog nastavka pankreasa; 2 - portalna vena; 3 - gornja mezenterična arterija;
4 - stezaljke (ili Liga-Shu aparat); 5 - linija disekcije; 6 - ligatura za hrpu


I.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
  • Mobilizacija duodenuma po Kocheru - vidi Kocher mobilizacija duodenuma ....
  • Weber - Kocher incizija (A. Weber, 1829-1915, njemački oftalmolog; E. Th. Kocher, 1841-1917, švicarski hirurg) - rez tokom resekcije gornja vilica, održan duž srednje linije gornja usna gore, oko krila nosa do nivoa njegovog korena i nešto ispod orbite do njegovog spoljašnjeg ...

Vijesti o Kocher duodenalnoj mobilizaciji

  • dr A.E. Klimov PFUR, Moskva First međunarodna klasifikacija funkcionalne bolesti gastrointestinalnog trakta predstavljena je na XIII gastroenterološkom kongresu 1988. godine u Rimu. Tada je prvi put službeno odobren termin sindrom iritabilnog crijeva
  • PRAKTIČNA GASTROENTEROLOGIJA JULI 2003. 27 Oren Zaidel i Henry C. Lin Uvod u sindrom bakterijskog prekomjernog rasta u tanko crijevo Sindrom prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu (SIBO) je čest uzrok pothranjenosti.

Diskusija Kocherova duodenalna mobilizacija

  • SW. Mahmud Magadovich Preporučili ste duodenalno sondiranje da razjasnite sliku bolesti. Dozvolite mi da vas podsjetim na moj problem (nisam ga mogao pronaći na forumu): stalni los ukus u ustima (posebno ujutro), loš zadah i plak bijelo-siva boje na jeziku. . Ništa bolno
  • Dobar dan, dragi konsultanti! Pomozite, molim vas, da shvatite. Bolesna sam od oktobra 2008. Sve je počelo bolovima gladi, postepeno su se pojačavali bolovi u desnom hipohondrijumu, a vremenom i u lijevom. Nijedan tretman nije uticao na tok bolesti. Sve se samo pogoršalo. Kao rezultat toga, većina stručnjaka

Prilikom postavljanja gastrostome iz srednjeg reza, operacija se izvodi na isti način sve dok se ne zategne posljednji torbicni šav. Zatim, pararektalno lijevo, na mjestu najbližeg pričvršćivanja torbice za trbušni zid, skalpelom se napravi punkcija kroz sve slojeve. Kroz ovu ranu se u trbušnu šupljinu ubacuje stezaljka kojom se hvata i izvlači kraj gumene cijevi s nitima iz torbicnog šava.

Gumena cijev i konci iz vrećice se povlače sve dok zid želuca oko cijevi ne dodirne peritoneum. Želudac se fiksira za parijetalni peritoneum oko stome sa 2-3 šava. Jedan konac iz torbice prolazi kroz rub kožnog reza, drugi - oko gumenog prstena. Prilikom vezivanja niti, želudac se dodatno fiksira za peritoneum, a gumena cijev za stomu (slika 3.6).

Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) operacija (divertikulizacija duodenuma)

Koristi se za oštećenje dvanaestorke

duodenalni ulkus. Kako bi se smanjila funkcija

pankreasa i obezbjeđivanje

uspavanog duodenuma proizvodi

subfrenična vagotomija stabla, an-

trumektomija s Roux-en-Y gastroenteroanastomozom,

holecistitis ili holedohostomija, duodenostomija

miyu. Vagotomija trupa ima dva cilja:

prevencija i suzbijanje peptičkog ulkusa

funkcija pankreasa (slika 3.7).

Umjesto vagotomije stabla, radije

izvršiti selektivni želudac

vagotomija, jer je, što je važno,

Slika 3.7. Operacija Donovan -

ne krši parasimpatička inervacija

tijela trbušne duplje. Istovremeno, ona oboje

Pruža sasvim adekvatnu prevenciju nastanka peptičkog ulkusa, a oktreotid može privremeno potisnuti funkciju pankreasa.

Rane od šivanja na želucu i dvanaestopalačnom crijevu

Za šivanje rane želuca ili dvanaesnika u planiranoj operaciji preporučljivo je koristiti jednoredni kontinuirani serozno-mišićno-submukozni šav ili Pirogovljev šav - jednoredni nodalni serozno-mišićno-submukozni šav sa čvorom koji se nalazi na seroznu membranu, a u hitnoj operaciji prednost treba dati dvoredni šav.

U potonjem slučaju najčešće se koristi prodorni odvojeni čvorni Mikulich šav ili kroz uvijanje. kontinuirani šav Mikulich u kombinaciji sa nepenetrirajućim odvojenim prekinutim serozno-mišićnim šavom Lamberta. Prilikom obnavljanja integriteta zida želuca ili dvanaesnika, kako s otvaranjem njegovog lumena, tako i u slučaju oštećenja serozne ili sero-mišićne membrane, prednost treba dati sintetičkim upijajućim nitima s atraumatskom iglom.

Detaljnije, metode postavljanja crijevnih šavova su navedene u dijelu III, Poglavlje 2 "Crijevni šav".

Ekscizija ulkusa (pyloro-duodenoplastika)

Slika 3.8. Metoda Barry Hilla

Slika 3.9. Metoda Judd Tanaka

><, Ґ

Y - "^t"

Slika 3.10. Jad da way - Horsley

Barry - Hill (Burry - Hill) put

Metoda piloroduodenoplastike i ekscizije čira koji se nalazi na prednjem zidu piloroduodenalne regije, u kombinaciji sa stenozom. Dva poluovalna reza se koriste za eksciziju prednjeg polukruga pilorusa ili dvanaestopalačnog crijeva s ulkusom. Izvodi se ograničena poluovalna ekscizija prednjeg zida želuca i dvanaestopalačnog crijeva u proksimalnom i distalnom smjeru, nakon čega slijedi šivanje rubova formiranog defekta u poprečnom smjeru (slika 3.8). Istovremeno se povećava obod ušivenih rubova i širi se lumen plastične zone.

Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) način

Metoda pyloro-duodenoplastike i ekscizije čira koji se nalazi na prednjem zidu pilorusa ili duodenuma (slika 3.9). Dva poluovalna reza izrezuju prednji polukrug pilorusa (izvršiti hemipilorektomiju) zajedno sa ulkusom. Rubovi želuca i dvanaestopalačnog crijeva su zašiveni u poprečnom smjeru. Tako se radi piloroplastika. Ako se čir nalazi na prednjem zidu duodenuma, prednji polukrug crijeva se izrezuje zajedno s čirom. Integritet duodenuma se obnavlja u poprečnom smjeru. U tom slučaju se radi duodenoplastika.

Judd - Horsley (Judd - Horsley) način

Metoda piloroduodenoplastike i ekscizije čira koji se nalazi na prednjem zidu pilorusa ili duodenuma (slika 3.10). Dva ograničena poluovalna (ili u obliku dijamanta) reza u poprečnom smjeru koriste se za eksciziju ulkusa prednjeg zida pilorusa (piloroplastika) ili duodenuma (duodenoplastika). Rubovi rezultirajućeg defekta su također ušiveni u poprečnom smjeru.

Ekscizija čira na želucu u obliku klina

* Nakon ograničene mobilizacije manje zakrivljenosti želuca u projekciji čira pomoću spajalica ili dugih ravnih klinastih stezaljki, područje manje zakrivljenosti se izrezuje zajedno sa čirom

(Sl. 3.11). Integritet želuca obnavlja se u poprečnom smjeru dvorednim šavom, što omogućava izbjegavanje značajnog sužavanja organa u ovoj zoni.

Treba imati na umu da se manja zakrivljenost želuca mora pažljivo mobilizirati kako se ne bi oštetile želučane grane vagusnog živca, zbog čega se može razviti pilorospazam. Ako ipak nije bilo moguće održati integritet želučanih grana vagusa, potrebno je uraditi piloroplastiku, po mogućnosti prednju hemipilorektomiju uz očuvanje integriteta sluznice prema Deaver-Bourdin-Shalimovu.

Ekscizija čira na želucu sa sluzokože

Nakon gastrotomije, sadržaj želuca se aspirira, u ranu želuca se rukom ili uz pomoć držača odstranjuje dio zida želuca zajedno sa čirom. Nakon toga, rubovi čira se izrezuju, a integritet sluznice se obnavlja jednorednim šavom (poželjno je koristiti sintetičke upijajuće šavove) uz obavezno hvatanje submukoze (slika 3.12). Gastrotomska rana se šije dvorednim šavom.

Ekscizija ulkusa komplikovanog stenozom piloroduodenalnog segmenta

Proksimalno i distalno od zone stenoze, iz prednjeg zida su izrezana dva poluovalna režnja, čiji su vrhovi okrenuti jedan prema drugom. Izrezuje se dio prednjeg zida koji se nalazi između izrezanih režnjeva, proširujući rezove na stražnji-donji i gornji-zadnji zid crijeva. Čir je izrezan (slika 3.13). Integritet crijeva se obnavlja u poprečnom smjeru.

Ova metoda se može primijeniti na bilo kojoj lokaciji čira i svih vrsta stenoza uz očuvanu motorno-evakuacionu funkciju želuca, bez obzira na lokaciju zone stenoze. Osigurava prirodan prolaz hrane i integritet pylorusa, ako potonji nije uključen u proces cicatricija. Upotreba ove metode ne remeti cirkulaciju krvi u duodenumu i maksimalno čuva tkiva, što pomaže u smanjenju napetosti linije šava.

Slika 3.11. Klinasta ekscizija čira na želucu

Slika 3.12. Ekscizija čira na želucu sa sluzokože

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Slika 3.13. Ekscizija čira kompliciranog stenozom duodenalnog segmenta pyloric

Ekscizija ulkusa koji se nalazi na bočnim zidovima duodenuma

U poprečnom smjeru secira se prednji zid crijeva, prethodno ga mobilizira prema Kocheru. Zatim se rezovi proširuju na gornji ili gornje-zadnji, donji ili stražnji-donji zid crijeva. Rubovi čira su izrezani (slika 3.14). Integritet

Slika 3.14. Ekscizija ulkusa koji se nalazi na bočnim zidovima duodenuma

integritet crijeva se obnavlja u poprečnom smjeru, počevši od gornje ili gornje-zadnje, donje ili stražnje-donje stijenke crijeva. U ovom slučaju može se koristiti jednoredni šav s frekvencijom od 0,5 cm i jasnim poređenjem serozno-mišićnih slojeva. Tako se formira lučna duodenoplastika, koja u većini slučajeva omogućava očuvanje piloričnog sfinktera.

U prisustvu dva ulkusa lukovice dvanaestopalačnog creva duž gornje-zadnjeg i donjeg-zadnjeg zida, pilorobulbarna zona se mobiliše duž gornje i donje konture, po pravilu, uz očuvanje desne želučane i desne gastroepiploične arterije (Sl. 3.15. ). Zatim se prednji zid duodenuma secira u poprečnom smjeru sa produžavanjem rezova gore-dolje i ekscizijom oba čira. Obnova lumena duodenuma počinje sa strane stražnjeg zida u poprečnom smjeru s formiranjem subkružne duodenoplastike.

Ekscizija ulkusa koji se nalazi na stražnjem zidu piloroduodenalnog segmenta

U projekciji čira, prednji zid duodenuma secira se u poprečnom smjeru. Rana je proširena Farabef kukama. Rubovi čira se izrezuju, odstupajući od njegove ivice za najmanje 3-4 mm. Defekt sluzokože se šije jednorednim šavom u poprečnom smjeru, a rana prednjeg crijevnog zida šiva se dvorednim.

Slika 3.16. Ekscizija penetrantnog ulkusa stražnjeg zida duodenuma

urlaj. Zatim se duž perimetra izrezuje dio sluznice i mišićne membrane, povlačeći se najmanje 3-4 mm od ruba čira. U ovom slučaju očuvan je integritet samo gornjeg i donjeg zida crijeva. Rubovi nastalog defekta na stražnjem zidu duodenuma (bez hvatanja dna čira) su zašiveni pojedinačnim tankim sintetičkim upijajućim šavovima. Tako se krater čira uklanja iz probavnog kanala. Rana prednjeg zida duodenuma šiva se dvorednim ili jednorednim šavom. Ova tehnika čuva tkiva duodenuma i njegovu opskrbu krvlju što je više moguće (slika 3.16).

Sa čirom koji zauzima skoro cijela leđa

polukrug duodenuma (uključujući prodorni), nakon disekcije prednjeg zida ispada da želudac i crijeva leže gotovo odvojeno jedan od drugog. stani

krvarenje se izvodi pažljivim, ali u isto vrijeme pouzdanim nametanjem uvrnutog šava u obliku slova U ili Z oko žile (slika 3.17). Zatim, nakon ekscizije rubova sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva,

Slika 3.17. Zaustavljanje krvarenja nanošenjem deke i šavova u obliku slova U oko posude

koja leži direktno na čir, gastroduodeno ili duodenoduodenoanastomoza se nanosi kraj na kraj tankim jednostrukim sintetičkim upijajućim nitima. Istovremeno, njegova zadnja usna se formira jednim redom šavova, a prednja - jednim ili dva (slika 3.18).

Mobilizacija duodenuma

Mobilizacija duodenuma prema Clermontunastaje sa strane donjeg poda trbušne šupljine. Algoritam ove operativne akcije sastoji se od sljedećih koraka: poprečni kolon se, zajedno sa većim omentumom, povlači prema gore; petlje jejunuma i ileuma su pomaknute dolje i udesno; na istezanje plica duodenalis superior i plica duodenalis inferior, donji dio duodenuma eksfolira se iz retroperitonealnog tkiva i kreće se prema gore zajedno sa glavom pankreasa. Kada se mobiliše prema Clermontu, to je moguće

revizija samo donjih dijelova duodenuma. Manipulacije na stražnjem zidu duodenuma moraju se izvoditi u blizini glave pankreasa, kao i zidova donje šuplje vene i aorte.

Mobilizacija duodenuma prema Kocheru izvodi se na sljedeći način: desni režanj jetre se podiže širokom tupom kukom; pilorični dio želuca je pomjeren prema dolje i lijevo; rastegnutihepatoduodenalnihrpa; duž desne konture duodenuma secira se list parijetalnog peritoneuma duž prijelaznog nabora, počevši od donjeg ruba foramen epiploicum retroperitonealno tkivo je tupo slojevito, pomičući duodenum ulijevo kako bi njegova stražnja površina bila dostupna za pregled; u isto vrijeme, ova tehnika vam omogućava da pregledate retroduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala.

Slika 3.18. Ekscizija čira koji zauzima gotovo cijeli stražnji zid duodenuma

Ušivanje krvarećih vena želuca i jednjaka

Gastrotomija sa podvezivanjem vena jednjaka

i stomak (slika 3.19). Nakon gornje srednje laparotomije, želudac se povlači do granice. Između provizornih ligatura, kosi rez dužine 10-12 cm od dna želuca do manje krivine seče se kroz prednji zid želuca u kardijalnoj regiji i krvareće žile rubova rane želuca. pažljivo vezan. Nakon toga, ugrušak se isiše i ukloni.

ki krv iz želudačne šupljine. Istovremeno, ponekad

može vidjeti venu koja krvari, koja

prošivena kroz sluzokožu koja ga prekriva

školjka.

Na isti način su šivene vene automobila

dial region oko jednjaka od

verzija, više duž manje zakrivljenosti stomaka.

Treba napomenuti da od uboda igle,

biti značajno krvarenje, koje

zaustavljanje duvanja dodatno treptanje

jesti. Zadebljani mukozni nabori

na manjoj krivini, gdje uglavnom prolaze

proširene grane koronarne vene

šivati ​​sa odvojenim isprekidanim šavovima u čeku

mat red. Nakon toga prelaze na

šivanje vena jednjaka.

Kod portalne hipertenzije, sfinkter

Slika 3.19. Gastrotomija sa

jednjak obično zjapi. Zbog ovoga

viskoznih vena jednjaka i želuca

ulaz u jednjak je značajno proširen, zbog čega su proširene vene jednjaka jasno vidljive. Stiskanjem sluzokože manje zakrivljenosti tupferom, vene distalnog jednjaka koje strše u lumen jednjaka se prošivaju sa nekoliko ligatura preko 4-5 cm. U pravilu ima 3-4 debla.

Ligature se ne smiju postavljati kroz sfinkter kako bi se izbjegla stenoza jednjaka. Ova intervencija se često nadopunjuje devaskularizacijom kardijalnog dijela želuca i abdominalnog dijela jednjaka, što zahtijeva fundoplikaciju (obnavljanje Hisovog ugla). Zatim se prati hemostaza. Rana želuca se šije dvorednim šavom, a rana trbušnog zida se u slojevima čvrsto zatvara.

Kružno šivanje kardije: nakon gornje srednje laparotomije izvodi se gastrotomija u subkardijalnoj regiji u poprečnom smjeru između dva reda šavova. Nakon otkrivanja vene koja krvari, ona se šije. Zatim se polaže 1-2 šav u području kardioezofagealnog spoja sa strane manje i veće zakrivljenosti želuca. Prilikom povlačenja ovih niti, jednjak se invaginira u želudac. Onda U obliku slova

Slika 3.20. Kružno šivanje kardije

šavovima, šav do šava, kružno, kroz sve slojeve, jednjak se šije na želudac (slika 3.20). Kao rezultat

dobije se fundoplikacija iz sluznice jednjaka i želuca, čime se pouzdano zaustavlja krvarenje i istovremeno sprječava refluksni ezofagitis. Ova operacija se izvodi u prisustvu debele želučane sonde u želucu, koja sprečava da se zidovi spoje.

jednjaka i njegovog suženja.

Slika 3.21. Šema za određivanje veličine uklonjenog dijela želuca (prema A.A. Shalimovu): 1 - antrumektomija; 2 - resekcija 1/2 želuca; 3 - resekcija 2/3 želuca; 4 - resekcija 3/4 želuca; 5 - subtotalna resekcija želuca

Resekcija želuca

Granice distalne resekcije želuca

Antrumektomija. U većini slučajeva, proksimalna granica antruma je 5-6 cm od pilorusa, i duž male i veće krivine. Ostalo\ anatomski znak granice br< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Resekcija 1/2 želuca (prema A.A. Shalimovu). Resekcija od duodenuma do linije koja prelazi želudac

Slika 3.22. Resekcija želuca prema Billrothu- Peanu

manja krivina, 4 cm udaljena od jednjaka prema maloj krivini i duž srednje linije duž veće krivine.

Resekcija 2/3 želuca (prema A.A. Shalimovu). Uklanjanje dijela želuca duž linije koja prelazi manju krivinu, povlačeći se do 2-3 cm od jednjaka, i veća zakrivljenost, koja se povlači lijevo od srednje linije za 6-8 cm, odnosno desno od početka vaskularnih grana do fundusa želuca s lijeve stranegastroepiploik arterije.

Resekcija 3/4 želuca (prema A.A. Shalimovu). Linija preseka želuca ide duž manje krivine dalje 1-1,5 cm od jednjaka i duž veće krivine - na donjem polu slezene, kada su sačuvane kratke želučane arterije, koje dolaze iz vaskularne arkade na hilumu slezene,

Resekcija 4/5 želuca (prema A.A. Shalimovu) - subtotalna resekcija želuca. Linija preseka želuca ide duž manje krivine kod samog jednjaka (odstupajući od njega samo za 0,5-0,8 cm), duž veće zakrivljenosti - na donjem polu slezene sa presjekom jedne kratke želučane arterije koja ide od arkade na donjem polu slezene do fundusa želuca.

Billroth - Peana (Billroth - Reap) metoda (slika 3.22)

Ova metoda operacije je najčešća klasična metoda resekcije želuca prema Billrothu I i može se koristiti za peptički ulkus i želuca i dvanaestopalačnog crijeva (cit. A.A. Shalimov i V.F. Saenko).

Nakon određivanja obima resekcije, želudac i poprečni kolon se unose u ranu. Avaskularno područje sa istegnutim gastrokoličnim ligamentom je disecirano. Gastrokolični ligament se uzima u dijelovima na stezaljkama i križa. U uglu između glave pankreasa i dvanaestopalačnog creva nalazi se gastroepiploična arterija koja se zajedno sa gastrokoličnim ligamentom ukršta između dve stezaljke i vezuje. Pod kontrolom prsta koji prolazi kroz donji omentum, hvataju se stezaljkama, ukrštaju i previjaju

yut desna želučana arterija.

Manji omentum secira se na kardijalni dio želuca. Treba napomenuti da često postoje žile od lijeve želučane arterije do jetre. Potrebno je provjeriti da li među njima postoji hepatična arterija. Ligacija glavnog stabla jetrene arterije, koja se abnormalno proteže od lijeve želučane arterije, prijeti nekrozom jetre. Iznad odjeljka lijeve želučane arterije pravi se rez na seroznoj membrani na maloj krivini želuca. Stezaljka se pravi u rez duž zida želuca prema prstu povučenom na stražnju površinu želuca na maloj krivini.

Lijeva gastrična arterija odvojena od želuca je stegnuta, ukrštena i vezana. Konačno se utvrđuju granice resekcije želuca i po potrebi se dodatno mobilizira njihovo proširenje radi veće zakrivljenosti. Dvanaesnik se zahvaća štipaljkom

na pylorus, druga stezaljka se stavlja na stomak pilorusa. Između stezaljki, želudac se preseca duž duodenuma.

U slučajevima kada se čir nalazi u duodenumu, ovaj se prelazi ispod čira, ako mobilizacija crijeva dozvoljava, jer se na njegovom stražnjem medijalnom zidu, na udaljenosti od 2-8 cm od pilorusa, nalazi velika duodenalna papila.

Sa strane veće zakrivljenosti nanosi se stezaljka čija je dužina grana približno jednaka lumenu duodenuma. Manja zakrivljenost se formira pomoću klamerice i nanosi se drugi red nodalnih serozoroznih šavova. U nedostatku uređaja za formiranje male zakrivljenosti, može se koristiti kontinuirano uvijanje preklapanja ili dip bod, krznarski ili Connell bod. Grube stezaljke se nanose na uklonjeni dio želuca i odrežu.

Neušiveni dio patrljka želuca i dvanaestopalačno crijevo se spajaju. Od koraka od 0,5 cm od ruba reza, nodalni seromuskularni šavovi se postavljaju na stražnje usne. Zadnja i prednja usna anastomoze šivaju se jednim od tipova prolaznog šava (pojedinačni prekinuti ili kontinuirani šav). Drugi red serozno-mišićnih šavova nanosi se na prednju usnu anastomoze, ojačavajući uglove serozno-mišićnim šavovima u obliku slova U. Prilikom postavljanja anastomoze prethodno

Slika 3.23. Shema resekcije želuca prema Billrothu I sa čirom na dvanaestopalačnom crijevu: 1 - odsijecanje proksimalnog dijela želuca od čira; 2 - formiranje stražnjeg zida anastomoze; 3 - konačni prikaz linija šavova postavljenih na prednji (P) i zadnji (3) zid anastomoze

610 Dio III. Hirurške operacije na organima grudnog koša i trbušne duplje

Sintetičkim upijajućim nitima treba očitati atraumatsku iglu.

Veći omentum, a u njegovom nedostatku, mezenterijum poprečnog debelog crijeva, šiva se na želudac i dvanaestopalačno crijevo u području ulaza u omentalnu vrećicu, eliminirajući ulaz u potonju.

Opisana tehnika klasične resekcije želuca prema Billrothu I nije uvijek primjenjiva, posebno za gigantske, penetrantne čireve smještene na stražnjem i gornjem stražnjem zidu duodenuma itd. U takvim situacijama može se primijeniti sljedeća tehnika (slika 3.23). Nakon odsjecanja želuca i formiranja manje zakrivljenosti, počevši od gornje ivice čira, postavljaju se prekinuti serozno-mišićni šavovi između stražnjeg zida želuca, povlačeći se 0,8-1 cm od predložene zone anastomoze, i ožiljnog tkiva. distalnog ruba čira. Zatim se nanosi unutrašnji red pojedinačnih prekinutih šavova koji zahvaćaju zid želuca i muko-mišićni sloj duodenuma. Prednja usna anastomoze formirana je pojedinačnim prekinutim (unutrašnji red) i serozno-mišićnim (vanjski red) šavovima. Uglovi anastomoze su ojačani šavovima u obliku slova U. Za anastomozu se koriste tanki sintetički upijajući šavovi i atraumatske igle.

Ru (Roux) metoda (slika 3.24)

Ova operacija spada u modifikacije resekcije želuca po metodi Billovih usta II. Češće se koristi kod peptičkih ulkusa anastomoze (obično u kombinaciji s vagotomijom). Želudac se mobilizira ovisno o očekivanom volumenu resekcije. Želudac je reseciran, duodenalni panj je čvrsto zašiven. Odlazeći 40-80 cm od Treitzovog ligamenta, jejunum se prelazi poprečno sa rezom mezenterija. Aboralni kraj diseciranog debelog crijeva prolazi kroz prozorčić u mezenterijumu poprečnog kolona i anastomozira kraj na kraj sa panjevom želuca (sa strane veće krivine). Oralni kraj ukrštenog crijeva ušiven je u stranu eferentnog (iz anastomoze) crijeva. Tako se stvara gastroenterostomija sa ispuštenom petljom jejunuma u obliku slova Y.

Tomoda metoda

Ova operacija se odnosi na modifikacije resekcije želuca po metodi Billroth I. Češće se koristi kod čira na dvanaestopalačnom crevu.

Klasičan način. Nakon resekcije želuca, njegov panj se šije sa strane veće krivine, ostavljajući otvor za fistulu na maloj krivini. Otvor duodenuma duodenuma se povećava kosim rezom prednjeg zida i anastomozira sa neušivenim dijelom želučane patrljke na maloj krivini. Zašiveni dio patrljka želuca se šije za prednji vertikalni dio duodenuma ispod anastomoze, formirajući ostrug. Ovo je klasičan način Tomoda.

Slika 3.24. Roux-en-Y resekcija želuca

modifikovana metoda. Nakon resekcije želuca, njegov panj se šije sa strane manje krivine, ostavljajući otvor za anastomozu na većoj krivini. Otvor duodenuma se povećava kosim rezom prednjeg zida i anastomozira sa nešivenim dijelom želučane patrljke na većoj krivini (sl. 3.25).

Kocherova mobilizacija duodenuma (E.Th. Kocher)

oslobađanje descendentnog dijela duodenuma disekcijom parijetalnog peritoneuma duž desne bočne granice crijeva.


1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta je "Kocher duodenalna mobilizacija" u drugim rječnicima:

    - (E. Th. Kocher) oslobađanje descendentnog dijela duodenuma disekcijom parijetalnog peritoneuma duž desne bočne ivice crijeva... Veliki medicinski rječnik

    Veliki medicinski rječnik

    Vidi Kocher duodenalna mobilizacija... Medicinska enciklopedija

    ŽUČNA KIŠA- ŽUČNA MJEHURA, žučni kanali. Sadržaj: I. Anatomski topografski podaci......202 II. Rendgenski pregled.....219 III. Patološka anatomija ............225 IV. Patološka fiziologija i klinika. . 226 V. Operacija žučne kese ... Velika medicinska enciklopedija

Podijeli: