Richter hastalığı. Richter hastalığı nedir? Akut lösemiye dönüşüm

OCAK - MART 2008

KLİNİK

ONCOhematoloji

NADİR VE KOMPLEKS HEMATOLOJİK SENDROMLAR

Kronik lenfositik lösemili bir hastada primer deri lezyonları ile birlikte Richter sendromu

M. A. Volkova, M. Yu. Kichigina, D. Sh. Osmanov, A. M. Kovrigina,

N. A. Probatova, A. I. Pavlovskaya, M. A. Frenkel,

N.N. Tupitsyn, E.N. Sholokhova, A. I. Karseladze, E. A. Nikitin,

A.V. Pivnik, V. A. Tumakov, R. A. Makhmudov

SOYUT_________________________

48 yaşında kronik lenfositik lösemi teşhisi konan bir hasta anlatılmaktadır. Alkilleyici ilaçlar, pürin analogları (fludarabin), antrasiklinler (mitoksantron), monoklonal antikorlar (mabthera), kortikosteroid hormonları (deksametazon) dahil olmak üzere periyodik olarak çeşitli kemoterapi kürleri aldı. Hastalığın 4. yılında hastada kafa derisi, gövde ve ekstremiteler, burun mukozası ve orofarenkste tümör oluşumları gelişti. Histolojik ve immünohistokimyasal çalışmalar, diffüz büyük B hücreli lenfoma - Richter sendromu gelişimini teşhis etti.

anahtar kelimeler

kronik lenfositik lösemi, deri, Richter sendromu

Kronik lenfositik lösemili bir hastada primer kutanöz prezentasyonlu Richter sendromu

M.A.Volkova , M.Yu. Kitchigina, E.A.Osmanov, A.M. Kovrigina, N.A. Probatova, A.A. Pavlovskaya, M.A. Frenkel, N.N. Tupitsyn, E.N. Sholokhova, A.I. Karseladse, E.A. Nikitin, A.V. ,

V.A. Tumakov, R.A. Mahmudov

Alkilleyici ajanlar, pürin analogları, antrasiklinler, rituximab, glukokortikoidler ile tedavi gören ve hastalığından 4 yıl sonra primer olarak deride ortaya çıkan Richter sendromu gelişen kronik lenfositik lösemili (KLL) bir hastanın vaka sunumudur.

kronik lenfositik lösemi, deri, Richter sendromu

N.N.Blokhin Kanser Araştırma Merkezi, Moskova; Araştırma Hematoloji Merkezi, Moskova; NI Pirogov Ulusal Mediko-Cerrahi Merkezi, Moskova;

Bölge Hastanesi, İvanovo

Kişiler: [e-posta korumalı]

GİRİİŞ

Kronik lenfositik lösemide (KLL) spesifik deri lezyonları nadirdir. L.Cerroni ve ark.1, mevcut yayınlara göre, en fazla gözlem sayısına sahip olarak, 25 yıl boyunca (1969'dan 1994'e kadar) bir dermatolojik klinikte belirli bir deri lezyonu için incelenen KLL'li 42 hastayı bildirmiştir. K. Agnew ve ark.2 30 yıllık bir süre boyunca gözlemledikleri 750 KLL hastası arasında, 40 hastada çeşitli deri lezyonları kaydetti, ancak bunlardan yalnızca üçünde cilt lezyonları, spesifik bir immünohistokimyasal patern ile lenfoid infiltrat karakterine sahipti. CLL için.

Farklı yazarlar tarafından tarif edilen spesifik deri lezyonları, görünüş olarak çeşitlidir - bunlar papüller, noktalar, nodüller veya oldukça büyük tümör oluşumlarıdır. Baş ve boyun, gövde ve uzuvlarda lokalize veya lokalize olabilirler. Bazı yazarlar, en karakteristik yerlerin

Meme uçları, skrotum ve kulak kepçeleri, spesifik deri lezyonlarının en yaygın bölgeleridir.3 Eski dermatoloji ders kitaplarında, deri lezyonlarının KLL'de erken geliştiği vakalarda bu bölgelerin en yaygın yerler olduğu belirtilmiştir.4

Nadiren, herpes simplex veya daha yaygın olarak herpes zoster'ın bıraktığı skar bölgesinde spesifik deri lezyonları görülür.1 KLL deri lezyonlarında ülserasyon yaygın değildir.

Bazı gözlemlerde, spesifik deri lezyonları KLL gelişiminin en başında ortaya çıkar ve hastanın doktora başvurmasının ilk nedenidir. Bu vakalardaki morfolojik ve immünohistokimyasal çalışmalar, kural olarak, yüzeyde hafif zincir kısıtlaması olan immünoglobülinleri eksprese eden küçük CD5- ve CD19-pozitif lenfositlerden oluşan monomorfik infiltratif oluşumları ortaya çıkarır. İncelenen tüm vakalarda, polimeraz zincir reaksiyonu kullanılarak, deri infiltratlarını oluşturan lenfositlerin ve lenfositlerin ait olduğunu doğrulamak mümkün olmuştur.

GU RONTS im. NN Blokhin RAMS; Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Hematolojik Araştırma Merkezi; Ulusal

tıp-cerrahi merkezi. NI Pirogov; OGUZ Ivanovo Bölge Klinik Hastanesi

Richter sendromu

Bu hastanın kemik iliğinin bir klonu.3-5 Kural olarak, infiltratlarda az miktarda T-lenfosit de bulunur. Bu vakalarda T-hücresi infiltrasyonu poliklonaldır ve bir tümörün başlangıcına yanıt olarak yerel bir bağışıklık tepkisini yansıtarak reaktif olarak kabul edilebilir.1

Bununla birlikte, bazen, bildirilen vakalarda, KLL'deki spesifik deri lezyonu, büyük hücreli lenfomanın morfolojik özelliklerine sahipti. Deri, lenfomanın tek lokalizasyonu olabilir veya diğer organ ve dokuların (lenf düğümleri, dalak, karaciğer) büyük hücreli lenfoması ile birleştirilebilir.

KLL'li bir hastada diffüz büyük hücreli lenfoma gelişimi, ilk kez 1928'de M. Richter6 tarafından tanımlanmış ve daha sonra onun adıyla Richter sendromu7, çeşitli kaynaklara göre hastaların %2-6'sında KLL'nin sonucudur. 8-10 Richter sendromunun gelişimi genellikle genel semptomların ortaya çıkmasıyla karakterize edilir - ateş ve kilo kaybı, aşırı terleme, halsizlik ve bir veya daha sıklıkla bir grup lenf düğümü, dalak, karaciğerde hızlı artış. Richter sendromunun bir tezahürü olarak cilt infiltratlarının ortaya çıkması son derece nadirdir ve bildiğimiz kadarıyla, bununla ilgili raporlar birkaç yayınla sınırlıdır.CLL, 39 hastanın sadece 2'sinde cilt lezyonları kaydetti. L. Cerroni ve ark.1 dermatolojik kliniğe cilt lezyonları için başvuran 42 KLL hastasının 2'sinde Richter sendromu tanısı koydular.

KLL'li bir hastada cilt lezyonları ile birlikte Richter sendromu gelişimine ilişkin kendi gözlemimizi sunuyoruz. KLL için izlenen yüzlerce hasta arasında kliniğimizde tektir.

KLİNİK VAKA

52 yaşındaki hasta P., Rusya Kanser Araştırma Merkezi'ne başvurdu. NN Blokhin, Kasım 2005'te baş, gövde ve uzuvların derisinde engebeli oluşumların ortaya çıkması ve bunların boyut ve sayılarında hızlı bir artış hakkında.

Anamnezden, Temmuz 2001'de ikamet yerindeki bir doktorla akut solunum yolu hastalığı hakkında temasa geçildiğinde hastaya KLL teşhisi konulduğu bilinmektedir. O zamanki lökosit sayısı 19x 109/l idi ve bunun %67'si lenfositti. Miyelogramda, lenfositler %68.2'yi oluşturuyordu. Hemoglobin düzeyi, eritrosit ve trombosit sayısı normal olduğu için hastaya tedavi verilmedi. Şubat 2002'de kandaki lökosit sayısı 49 x 109/l'ye ulaştı ve bunun %86'sı lenfositti. Hemoglobin içeriği, eritrosit ve trombosit sayısı normal kaldı, lenf bezlerinin boyutu - sadece biraz arttı. Herhangi bir tedavi görmedi.

Mayıs 2002'de kandaki lökosit sayısı 62 x 109/l'ye yükseldi ve bunun %92'si lenfositti. Hasta Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Hematolojik Araştırma Merkezi'nde konsülte edildi. COP tedavisini takiben siklofosfamid veya klorbutin ile idame tedavisi önerildi. Hasta 6 kür COP aldı ve ardından haftada 1-2 kez 300 mg siklofosfamid aldı. Durum Şubat 2003'e kadar tatmin edici kaldı, ancak servikal-supraklaviküler, koltuk altı ve kasık bölgelerindeki lenf düğümlerinin boyutunda kademeli bir artış oldu ve dalak palpe edilmeye başlandı. Kan hücrelerinin ve kemik iliği punktatının immünofenotiplemesi (RCRC RAMS, 20 Şubat 03) KLL tanısını doğruladı (kanda, CD19+CD5+lenfositler %61,9, CD19+Cd23+----- %47, CD38+ ---- %15,1, kemik iliğinde

İlk noktalı CD19+ CD19+CD5+ lenfositleri %79,8, CD19+ CD23+ - %45,3, CD38+ - %15,3 olarak hesaplanmıştır.

Şubat 2003'te, hastaya R-MFCD şemasına göre tedavi önerildiği Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Hematolojik Araştırma Merkezi'ne tekrar danışıldı: rituximab (mabthera), mitoksantron, fludarabin, siklofosfamid, deksametazon. Yıl boyunca bu ilaçlarla sadece 6 kür tedavi aldı: 3'ü MabThera ile ve 3'ü MabThera'sız

Pirinç. 1. Kafa derisi lezyonunun tedaviden önceki resmi

Pirinç. 2. Tedaviden sonra kafa derisinin aynı bölgesi

anneler Daha sonra Aralık 2004'ten Mayıs 2005'e kadar sadece siklofosfamid tedavisi gördü. Mayıs 2005'te kandaki lökosit ve lenfosit sayısında yeni fark edilen artış nedeniyle, MabThera ile kombinasyon halinde fludarabin tedavisine başlandı. Toplamda, sonuncusu Eylül 2005'te olmak üzere 3 kurs aldı.

Haziran 2005'te, hasta ilk kez ağız mukozasında ve vücuttaki ciltte çeşitli şekil, boyut ve renklerde oluşumların görünümünü fark etti. Bazıları net sınırları olmayan benek karakterine sahipti, ancak daha sıklıkla farklı boyutlarda yoğun, yumrulu, kırmızımsı mavimsi tümör benzeri oluşumlardı. Tedavi sırasında boyut olarak biraz küçüldüler, ancak tedavinin bitiminden birkaç gün sonra aynı veya daha da önemli boyutlara ulaştılar. Eylül ayında burun boşluğunda tümör benzeri bir oluşum ortaya çıktı ve burundan nefes almayı zorlaştırdı.

Hasta RCRC'ye başvurdu ve 17 Kasım 2005 tarihinde Hemoblastoz Kemoterapi Bölümü'ne yatırıldı.

Kabul üzerine, genel durum tatmin edici, aktif. Nazal solunumun neredeyse tamamen olmaması nedeniyle ses değişir. Baş, gövde ve ekstremitelerin derisinde bezelyeden iri cevize kadar değişen çok sayıda dışbükey, yuvarlak kırmızımsı-siyanotik tümör oluşumları vardır (Şekil 1), bazılarının kenarları tüylü ve çapı 7-8 cm'ye kadar çıkar. cm Ağız mukozasında ve göz kenarlarında aynı türden küçük oluşumlar vardır. Sağ bacak anterolateral yüzeyinde cilt altında 12 x 7 cm boyutlarında yoğun bir oluşum palpe edilir, üzerindeki deri değişmez, cilt ısısı yükselmez.

Periferik lenf düğümlerinde bir artış var - oksipital, submandibular, servikal, zihinsel, boyutları 2 x 1,5 ila 2 x 3 cm arasındadır. Karaciğer palpe edilmez, dalağın kenarı sağ taraftaki pozisyonda palpe edilir.

Göğüs organlarının röntgeni ve bilgisayarlı tomografisinde her iki akciğerin kök bölgelerinde çok sayıda genişlemiş lenf düğümleri görüldü. -de ultrason muayenesi periferik artış

MA Volkova ve ark.

16.3 X 9.2 cm boyutlarında lenf düğümleri ve dalak, karın boşluğunda mezenterik damarlar boyunca 2 X 3 cm çapa kadar büyümüş lenf düğümleri bulundu.

Yumuşak dokuların ultrason muayenesi

Sağ baldırda, neredeyse dizden ayak bileği eklemlerine kadar uzanan azalmış bir ekojenite oluşumu bulundu. Ayak bileği eklemi çevresinde yumuşak doku ödemi belirtileri vardır. Dopplerografi ile tespit edilen oluşumda yoğun bir kan akışı belirlenir.

11/18/05 tarihli kan testi: hemoglobin - 127 g/l, er. - 4.64 X 1012/l, l. - 8,12 X 109/l, tr. - 111 X 109/l, dostum. - %6, pay. - %42, eoz. - %3, lenf. - %39, Pzt. - %10.

-de biyokimyasal analiz kan, sürekli olarak glikoz içeriğinde hafif bir artış kaydedildi - 6.6-6.7 mmol / l (6.1'e kadar norm), toplam bilirubin - 23-25 ​​​​umol / l (20'ye kadar norm), toplam seviyede bir azalma protein - 61-62 g / l (norm 66-87) ve sürekli yüksek seviyede laktat dehidrojenaz (LDH) - 625'ten 734 birim / l'ye (450'ye kadar norm).

11/18/05 tarihli miyelogram. Kemik iliği orta derecede hücreseldir, granülositik ve eritroid filizler daralmıştır (granülositlerin toplamı %53,6, eritroid hücrelerin toplamı %12,6), lenfositler, özellikle olgun formlar, makyaj

%31.4 İmmünofenotip, B-CLL'nin özelliğidir: CD19+CD23+-

%45,6, CD19+CD5+ - %49. CD38 antijenini ifade eden yüksek lenfosit içeriğine dikkat çekildi - %62.9.

Bir sitogenetik çalışma (FISH yöntemi), hücrelerin %52'sinde bir 11q delesyonu ve hücrelerin %23'ünde bir delesyon ortaya çıkardı.

Ağır immünoglobulin zincirlerinin değişken bölgesinin genlerinin mutasyon durumunu belirlerken, üçüncü ailenin VH genlerinin klonal bir yeniden düzenlemesi ortaya çıktı. Değişken bölge, VH3-64, D3-3, JH6 genleri tarafından kodlanır. Hastanın ve VH3-64 geninin germinal sekansı karşılaştırıldığında, homoloji derecesi %96.9 idi. Bu, VH genlerinde somatik mutasyonların varlığını gösterir (bu tür mutasyonların yokluğunda, incelenen ve germ hattı genlerinin homoloji derecesi %99-100'dür).

trepanobiyopsi ile ilyum hiperselüler kemik iliği, küçük lenfositler ve çok sayıda prolenfosit gibi lenfoid hücrelerin interstisyel proliferasyonu nedeniyle bulundu.

Bir deri biyopsisinin immünositolojik incelemesi, belirgin bir polimorfik-hücresel lenfoid infiltrat ortaya çıkardı. Küçük lenfoid hücreler, aralarında ağırlıklı olarak CD8-pozitif hücrelerin bulunduğu T-lenfositleri ile temsil edilir. Tümör infiltratı, immünofenotip CD19+CD20+CD21-CD5+CD10-CD23- ile B hücreleri tarafından temsil edilir. Kemik iliği hücreleriyle karşılaştırıldığında, derideki tümör infiltrat hücrelerinin boyutu büyüktür ve CD23 ve CD21 antijenlerinden yoksundur. CD38 işaretleyicisinin ifadesi çoğu hücrede tutulur. Tümör hücrelerinin B hücresi immünofenotipi, CLL için tipik olan CD20 antijeninin zayıf ekspresyonu, CD5 antijeninin CD23 antijeninin kaybıyla kombinasyon halinde ekspresyonu, dermisteki değişiklikleri büyük gelişimin bir tezahürü olarak görmeyi mümkün kıldı. KLL'li bir hastada B hücreli lenfoma.

-de histolojik inceleme dermisin ve hipodermisin tüm kısımlarında yapılan deri biyopsisi, küçük lenfositler ve prolenfositler gibi büyük bir lenfoid hücre infiltratını ortaya çıkardı, ayrı ayrı yerleştirilmiş paraimmünoblastların sayısını arttırdı. İmmünohistokimyasal çalışma, infiltratın lenfoid hücreleri tarafından CD45, CD20, IgM, Bcl2 antijenlerinin ekspresyonunu, CD23'ün fokal ekspresyonunu, CD21'in zayıf ekspresyonunu ortaya çıkardı. Ki 67, hücrelerin %20-25'ini ifade eder. Bu morfolojik ve immünohistokimyasal veriler, tespit edilen değişiklikleri Richter sendromu - büyük hücreli lenfoma gelişiminin ilk belirtileri olarak yorumlamayı da mümkün kıldı.

Hasta DHAP (sisplatin 200 mg, yüksek doz sitarabin - 8000 mg, deksametazon 80 mg) mono moduna göre tedavi edildi. Bu şemaların her birinin kullanılması, tümör oluşumlarının boyutunu azaltmak için yalnızca kısa vadeli bir etki (en fazla 2-3 gün) verdi (Şekil 2).

09.03.06 tarihinde miyelogramın yeniden incelenmesi sırasında lenfoid elementler arasında az miktarda tespit edildi.

(%6) düzensiz şekilli büyük canavarımsı hücreler. Bu hücrelerin çekirdeklerinin şekli kıvrımlıdır, kromatinin yapısı hassastır. Çekirdeklerde, bir büyük nükleol tarafından belirlenir. Bu hücrelerin sitoplazmasının rengi orta derecede veya belirgin şekilde bazofiliktir, bazı hücrelerde vakuolizasyon vardır. Tahıl tanımlanmamıştır. Bu hücreler, büyük hücreli lenfoma hücreleri olarak kabul edildi.

Sürekli tedaviye rağmen hastanın durumu giderek kötüleşti, ateş yükseldi, yoğun terlemeler birleşti ve halsizlik arttı. Hasta, Mart 2006'da klinikten taburcu edildi ve kısa süre sonra, tümör oluşumlarından birinin kanaması sırasında ikamet yerindeki hastanede öldü. Yakınlarının isteği üzerine otopsi yapılmadı.

TARTIŞMA

Mevcut gözlem, 48 yaşında KLL teşhisi konan ve bunun için alkile edici ilaçlar, pürin analogları, antrasiklinler ve monoklonal antikorlar da dahil olmak üzere birçok tedavi kürü alan bir hastayla ilgilidir. 4 yıl sonra hastada deri lezyonları olan Richter sendromu gelişti. Tedavinin etkisiz olduğu kanıtlandı.

Bilindiği gibi farklı yazarlara göre KLL hastalarının ortalama yaşı 65-69'dur. Richter sendromunun genel olarak nadir olmasıyla birlikte, bazı yazarlar genç hastalarda daha sık geliştiğine dikkat çekmektedir.

Bu nedenle, KLL'li 1011 hastayı içeren bir çalışmada, Richter sendromunun genel insidansı %2,2 iken, 55 yaşından genç hastalarda daha büyük yaş gruplarına göre 5 kat daha sık meydana geldi: sırasıyla %5,9 ve %1,2 (p< 0,00001).15

Hastamızda, Rusya Kanser Araştırma Merkezi'nin hemoblastozları için kemoterapi bölümüne kabul edildiğinde (hastalığın başlangıcından 4 yıl sonra) kemik iliği trepanatında çok sayıda prolenfosit bulundu ve bu genellikle hastalarda görülmez. KLL'nin olumlu seyri ve kötü bir prognostik işarettir. Hastaya RCRC'ye kabul edilmeden önce kemik iliği trepan biyopsisi yapılmadığı için, prolenfositlerin hastalığın başlangıcında trepanatta mevcut olup olmadığı veya daha sonraki bir aşamada zaten bir değişikliğin işareti olarak ortaya çıkıp çıkmadığı bilinmemektedir. hastalığın doğası.

KLL'nin prognozunda prolenfosit sayısındaki artışın rolü Y. Ma ve ark.'nın çalışmasında lenfositin 2 kat, bazen de KLL'de bulunan prolenfositlerin boyutunun artması gösterilmiştir. Analiz, bu tür hücrelerin %7'sinden fazlasının olduğu durumlarda, hastaların yaşam beklentisinin diğerlerinden önemli ölçüde daha kısa olduğunu gösterdi. Çok sayıda gözlem üzerinde analiz yaptıktan sonra, değer çeşitli işaretler Yazarlar, KLL'nin prognozu için, büyük hücre sayısının %7'yi geçtiği 78 hastanın yaşam beklentisinin, çalışma grubundaki Richter sendromlu 29 hastanın yaşam beklentisiyle aynı olduğunu belirtmişlerdir.

Hastamızda kötü prognozla ilişkili kromozomal anormallikler vardı: hücresel genomun stabilitesini sağlayan Tr53 geninin kısmi kaybına neden olan 11q delesyonu ve 17p delesyonu.

CLL'nin karakteristik kromozomal anormalliklerinden, Richter sendromunun gelişimi için en önemli olanı, büyük olasılıkla, kromozom 12'nin (+12) trizomisi ve kromozom 11'in uzun kolunun (11q-) silinmesidir. E. Matutes ve ark.17 KLL'li 544 hastayı inceleyerek, kemik iliğinde büyük hücreli hastaların %53'ünde ve sadece %9,7'sinde trizomi 12 bulmuşlardır (p< 0,001) без таких клеток. У нашего больного

Klinik onkohematoloji

Richter sendromu

trizomi 12 yoktu, ancak incelenen hücrelerin %52'sinde 11q- delesyonu vardı. CLL'deki 11q23 silme işleminin önemi iyi bilinmektedir. Bu kromozomal sapmaya sahip hastalar, özellikle karın boşluğunda ve mediastinalde ve gözlemlerimize göre ayrıca submandibular bölgede lenf düğümlerinde önemli bir artış ile karakterize olduklarından, genellikle bir "KLL tümör formu" olan hastalar olarak kabul edilir. ve servikal-supraklaviküler bölgeler. Y. Zhu ve ark.18 çeşitli lenfoproliferatif hastalıkları olan 161 hastayı incelemiş ve KLL'li üç hastada Richter sendromu tanısı almış ve hepsinde 11q23 delesyonu mevcuttu.

Bazı yazarlar, 11q23 delesyonunun neredeyse yalnızca, IgVH genlerinde somatik hipermutasyon belirtileri olmayan KLL hastalarında meydana geldiğini belirtmektedir, ancak bizim hastamızda, bu genlerin mutasyon durumunun incelenmesi, bu tür mutasyonların varlığını ortaya çıkarmıştır.

Hastamızın iki olumsuz kromozomal anomalisi olduğu vurgulanmalıdır - 11q delesyonu ve 17p delesyonu. Bilindiği üzere aynı zamanda Richter sendromunda çeşitli karyotip bozuklukları KLL'ye göre çok daha sık görülmektedir.16,20 Kombine karyotip bozukluklarının Richter sendromu gelişimindeki önemi E. Matutes ve ark. 17 kromozom sapması, atipik morfolojiye sahip büyük hücreler hastaların %70'inde bulunurken, trizomi 12 hastalarında tek kromozom sapması olarak - sadece %40'ında.

Daha önce bahsedildiği gibi, Mayıs 2002'den Haziran 2005'e kadar Richter sendromu gelişmeden önce, hastamız tekrar tekrar kombinasyonla tedavi edildi. çeşitli ilaçlar: 6 kür COP, ardından 6-7 ay siklofosfamid ile idame tedavisi, ardından MabThera, Mitoksantron, Fludarabin, Siklofosfamid, Deksametazon dahil 3 kür ve MabThera olmadan 3 kür aynı tedavi, ardından 2-3 ay siklofosfamid ile idame tedavisi, ardından mabthera ve fludarabin kombinasyonu ile 3 kür tedavi. Deri değişiklikleri hastada ilk olarak MabThera ve fludarabin tedavisinin ilk kürü sırasında ortaya çıktı.

Bazı gözlemlerde, yoğunluk, kür sayısı ve farklı kemoterapi rejimlerinin sayısındaki artışla birlikte Richter sendromunun sıklığında bir artış vardır. Böylece, 1972'den 1992'ye kadar MD Anderson Kanser Merkezinde 1374 KLL hastası gözlemlendi. Bunların 39'unda Richter sendromu gelişti, bu oran %2,8'di.8 Sonraki 10 yılda, 1992'den 2002'ye kadar aynı merkezde 2147 KLL hastası görüldü, bunların 105'inde Richter sendromu gelişti, bu oran %4,9'a ulaştı. Richter sendromunun sıklığı, tedavi edilebilir KLL için ikiden fazla farklı kemoterapi rejimi alan hastalarda anlamlı olarak daha yüksekti ve burada Richter sendromu gelişimi genellikle daha yaygındı.

Son yıllarda bazı araştırmacılar, KLL tedavisi için pürin analogları alan hastalarda Richter sendromunun daha sık geliştiğini belirtmişlerdir. Bu nedenle, S. Tabuteau ve ark.20'nin yayınında, fludarabin ile tedavi edilen hastaların %6'sında (620 hastanın 37'sinde) Richter sendromunun gözlendiği bildirilmiştir; bu, tedavi edilen hasta grubunda bu sendromun görülme sıklığından önemli ölçüde daha yüksektir. fludarabin içermeyen ilaç kombinasyonları ile. Fludarabin ile tedavi edilen hastalarda daha da yüksek bir Richter sendromu insidansı P Thornton ve ark.21 tarafından 1990'dan 2000'e kadar 10 yıl boyunca fludarabin veya fludarabin ile kombinasyon halinde tedavi edildiğinde not edilmiştir:21

Diğer ilaçlarla (çoğunlukla siklofosfamid ve mitoksantron ile) NI 101 hasta tarafından alındı. Bunların 12'sinde (%12) Richter sendromu gelişti. Bu, yayınlardan bildiğimiz KLL'deki en yüksek Richter sendromu insidansından biridir. 12 hastanın hiçbirinde cilt lezyonu yoktu. Bu hastalardan sadece birinin ilk tedavi olarak fludarabin aldığı, geri kalanının - klorambusil, prednizolon, antrasiklinlerle tedaviden sonra ikinci veya üçüncü tedavi basamağı olarak alındığı belirtilmelidir. 12 hastanın 6'sında, fludara-bin tedavisinin bitiminden sonraki dört ay içinde Richter sendromu gelişmiştir. KLL ve foliküler lenfoma hastalarının fludarabin, siklofosfamid ve Mabthera kombinasyonu ile tedavisinden sonra aynı hızlı Richter sendromu gelişimi gözlenmiştir.

Y.Cohen ve ark.22

Bununla birlikte, pürin analoglarının ve monoklonal antikorların Richter sendromunun gelişimindeki rolü, zıt veriler de olduğundan, belirtilen eserler temelinde kanıtlanmış olarak kabul edilemez. Bu nedenle, L. Robertson ve ark.8 pürin analogları ile tedavi edilen KLL'li 649 hastanın 22'sinde (%3,4) ve yalnızca alkile edici ilaçlarla tedavi edilen 725 hastanın 17'sinde (%2,3) Richter sendromu geliştiğini bildirmiştir, bu istatistiksel olarak anlamlı değildir. fark. Farklı tedavi programları ile tedavinin başlangıcından Richter sendromu gelişimine kadar geçen sürede fark yoktu. Leporrier ve ark.23 büyük bir randomize çalışmada pürin analogları ile tedavi edilen ve edilmeyen KLL hastalarında Richter sendromu insidansında bir fark bulmadı. T. Robak ve ark.24, KLL'li 1487 hastadaki ikinci tümörlerin ve Richter sendromunun sıklığını analiz ettiler; bunlardan 251'i sadece kladribin, 913'ü - alkile edici ilaçlar ve 323'ü - her ikisi de aldı, her ikisinin sıklığında da anlamlı bir fark görmedi. bu gruplarda ikinci tümörler ve Richter sendromu: Kladribin ile tedavi edilen hastaların %1'inde, alkilleyici ajanlarla tedavi edilen hastaların %0,9'unda ve her iki rejimle tedavi edilen hastaların %0,6'sında Richter sendromu gelişmiştir. Aynı sonuçlar, KLL'li 2014 hastada ikinci tümörlerin ve Richter sendromunun sıklığını analiz eden B. Cheson ve ark.25 tarafından da elde edildi.

Richter sendromunun patogenezi bugüne kadar tam olarak anlaşılamamıştır. Epstein-Barr virüsü (EBV), gelişiminde özel bir öneme sahiptir. Dünya nüfusunun %90'ından fazlasını enfekte eden lenfotropik bir virüstür.26 EBV'nin, BCL-2 proteininin ekspresyonunu artırarak bu hücrelerin apoptotik yollarını bloke ederek in vitro olarak B-lenfositlerin proliferasyonunu indüklediği gösterilmiştir. .27 EBV ile enfekte olmuş hücreler, bağışıklık faktörlerinin etkisine daha az bağımlıdır ve bu nedenle daha uzun süre hayatta kalabilir.28 EBV ile enfekte olan Richter sendromlu hastalar, özellikle hızlı akım ve tedaviye direnç.29 EBV ile enfekte olmuş hücrelerin artan proliferasyonu, bunlarda genomik anormalliklerin oluşmasına katkıda bulunur.

Richter sendromundaki diffüz büyük hücreli lenfomanın, hastaların 2/3'ünde KLL ile aynı klondan geliştiği bilinmektedir.19 Diğer Richter sendromu vakalarında, KLL ve yaygın büyük hücreli lenfoma farklı soylara sahiptir. Son araştırmalar30 daha önce tespit edilen gerçeği doğruladı:31 CLL'nin diffüz büyük hücreli lenfomaya gerçek dönüşümü, yani CLL substratını oluşturan aynı klonun lenfositlerinden lenfoma gelişimi, IgVH genlerinin somatik geçiş göstermediği hastalarda bulundu. mutasyonlar. Mutasyona uğramış IgVH'li hastalarda büyük hücreli lenfoma gelişiminin meydana geldiği aynı durumlarda

www.medprint.ru

MA Volkova ve ark.

genler, bizim hastamızda olduğu gibi, lenfoma KLL'den farklı bir hücre klonundan gelişir. Bu vakalarda, büyük hücreli lenfomanın ortaya çıkışı, bağışıklık sisteminde kusurlu bir hastada ikinci bir tümörün gelişmesi olarak kabul edilmelidir. şüphesiz Yoğun tedaviözellikle bağışıklık T-hücresi bağlantısının uzun süreli inhibisyonuna neden olan pürin analogları içeren, özellikle kromozomal anormallikleri olan hastalarda hücresel genomun kararsızlığını yansıtan ikinci tümörlerin gelişimine katkıda bulunabilir.

Deri lezyonları KLL'nin ilk belirtisi olarak gelişirse, genellikle KLL'yi ve düşük dereceli lenfomaları tedavi etmek için kullanılan ilaçlara iyi yanıt verirler. E. Robak ve ark.11 doktora gitme nedeni ciltte yoğun infiltratların görülmesi olan bir hasta tanımlamışlardır. Hastanın muayenesi, CLL'ye sahip olduğunu gösterdi ve morfolojik ve immünolojik çalışmalar, deri infiltratlarının spesifik doğasını ve infiltratlardan gelen lenfositlerin ve hastanın kemik iliğinin lenfositlerinin bir klona ait olduğunu ortaya koydu. Kladribin ile tedavi, kan tablosunun normalleşmesine ve cilt sızıntılarının kaybolmasına yol açtı. Başarılı yerel kullanım ultraviyole ışınlama CLL'de spesifik deri lezyonlarının tedavisi için.32

KLL'li hastalarda gelişen, nadiren tanımlanan deri T-hücreli tümörleri (mikoz fungoides, Cesari sendromu), KLL'siz hastalarla aynı şekilde ilerleme ve tedaviye yanıt verme eğilimindedir.33-35

Aynı zamanda, Richter sendromunun tedavisi, gelişen büyük hücreli lenfomanın yeri ne olursa olsun, zor bir problem olmaya devam etmektedir. Kural olarak, remisyonlar nadiren elde edilir ve Richter sendromunun gelişmesinden bu yana hastaların yaşam beklentisinin beş ila sekiz ay olduğu tahmin edilmektedir. L. Robertson ve ark.8, Richter sendromlu 39 hastanın tedavisinde yoğun tedavi rejimleri (CHOP-BLEO, MACOP-B, AHAP, PFA) kullanarak 16 (%42) hastada etki görmüş, 10 hastada ise tam etki göstermişlerdir. remisyon sağlandı. Bununla birlikte, Richter sendromunun başlangıcından bu yana ortalama yaşam beklentisi sadece 5 aydı. Sadece üç hasta 1 yıldan fazla yaşadı ve hepsine hastalığın ilk belirtisi olarak Richter sendromu teşhisi kondu ve daha önce herhangi bir tedavi almamışlardı. T.Han ve ark.36'nın gözlemlerinde, Richter sendromlu üç hastadan biri üç yıldan fazla yaşamıştır. Aynı zamanda Richter sendromuna sahipti ve ilk doktora gitme sebebiydi ve daha önce herhangi bir KLL tedavisi görmemişti. L. Robertson ve arkadaşlarının8 gözlemlerinde, Richter sendromunda en uzun yaşam beklentisi fludara-bin ile tedavi edilen hastalarda elde edildi: ortalama 17 ay, fludarabin olmadan tedavi edilen hastalarda ise - 5 ay. Bu amaçla MD Anderson Kanser Merkezi'nde fludarabin, sitozin-arabinosid, siklofosfamid, sisplatin ve granülosit-makrofaj kolonisinden oluşan bir tedavi rejimi geliştirildi.

uyarıcı faktör (GM-CSF). Bununla birlikte, bu tedavi rejimi sadece toksik değil, aynı zamanda etkisizdi: 16 hastanın sadece birinde tam remisyon sağlandı. , vinkristin, lipozomal daunorubisin formu, deksametazon, mabthera ve GM-CSF. Hastaların %27'si (30'dan 8'i) dahil olmak üzere %43'ünde remisyon sağlandı - tamamlandı. Ortalama remisyon süresi 8,5 aydı, 9 hasta 12 ay yaşadı, ancak hastaların %18'i tedaviye bağlı komplikasyonlardan öldü.38,39

Richter sendromunda hematopoietik kök hücre (HSC) nakli ile ilgili deneyim hala sınırlıdır. J. Rodriguez ve ark.40 akraba olmayan bir donörden iki hasta da dahil olmak üzere allojenik HSC transplantasyonu uygulanan Richter sendromlu sekiz hasta hakkında veri yayınladı. Richter sendromu gelişmeden önceki ortalama KLL süresi 48 aydı. Daha sonra Richter sendromu gelişimi ile bağlantılı olarak CLL'li tüm hastalar, fludarabin içerenler de dahil olmak üzere 2-5 farklı tedavi kürü aldı. Transplantasyondan sonraki ilk 30 gün içinde 8 hastadan 5'i enfeksiyöz komplikasyonlardan öldü. Yayın tarihinde, akraba olmayan bir donörden nakil alan 2 hasta da dahil olmak üzere 3 hasta 14, 47 ve 67 ay boyunca tam remisyondaydı. I. Espanol ve ark.41 tarafından yapılan çok ilginç bir gözlemde, KLL'li bir hastaya allojenik HSC nakli yapılmıştır. Dört ay sonra, bir KLL nüksü geliştirdi ve aynı anda diffüz büyük hücreli lenfoma teşhisi kondu. İmmünsüpresif tedavinin tamamen kesilmesinden ve birkaç donör lenfosit infüzyonundan sonra, yayın tarihinde 18 ay süren hem KLL hem de lenfomada tam remisyon sağlandı.

ÇÖZÜM

Bu nedenle Richter sendromu, patogenezi tam olarak aydınlatılamayan ve tedavisi geliştirilmemiş bir hastalık olarak kalmaktadır.

EDEBİYAT

1. Cerroni L, Zenahlik P, Hofler G ve ark. B hücreli kronik lenfositik löseminin spesifik kutanöz infiltratları: 42 hastanın klinikopatolojik ve prognostik bir çalışması. Ben J Surg Pathol. 1996; 20:1000-10.

2. Agnew KL, Ruchlemer R, Catovsky D ve ark. Kronik lenfositik lösemide deri bulgularının klinik ve laboratuvar incelemeleri. Br J Dermatol. 2004; 150:1129-35.

3. Cerroni L, Hofler G, Back B ve ark. Borrelia burgdorferi enfeksiyonu için tipik olan bölgelerde B hücreli kronik lenfositik löseminin (B-CLL) spesifik kutanöz infiltratları. J Clin Pathol. 2002; 29:142-7.

4. Artz L, Tappeiner J Atlas der Haut und Geschlechtkrankheiten. Wien, Urban ve Schwarzenberg; 1953.

5. Robak E, Robak T, Biernat W ve ark. B hücreli kronik lenfositik lösemili bir hastada lösemi kutis'in kladribin ile başarılı tedavisi. Br J Dermatol. 2002; 147:775-80.

6. Richter MN. Lenfatik lösemi ile ilişkili lenf düğümlerinin genelleştirilmiş retiküler hücreli sarkomu. Ben J Pathol. 1928; 4:285-92.

7. Lorhalary P, Boiron M, Ripault J ve ark. Malign bir retikülopati ile ikincil olarak ilişkili kronik lenfoid lösemi: Richter sendromu. Nouv Rev Fr Hematol. 1964; 78:621-44.

8. Robertson LE, Pugh W, O'Bien S ve ark. Richter sendromu: 39 hasta hakkında bir rapor. J Clin Oncol. 1993; 11:1985-9.

9. Morrison VA, Rai KR, Peterson BL ve diğerleri. Richter sendromu veya prolenfositik dönüşüm

Klinik onkohematoloji

Richter sendromu

lösemi (PLL): Gruplar arası bir çalışma (CALGB9011). Kan 1999; 94:539a.

10. Mauro FR, Foa R, Giannarelli D ve ark. Genç kronik lenfositik lösemi hastalarının klinik özellikleri ve sonucu: 204 vakanın tek kurum çalışması. Kan 1999; 94:448-54.

11. Robak E, Gora-Tybor J, Kordek R et al. Richter sendromu ilk olarak primer B hücreli kronik lenfositik lösemiden klonal olarak farklı kutanöz B hücreli lenfoma olarak kendini gösterir. Br J Dermatol. 2005; 153:833-7.

12. Ratnavel R, Dunn-Walters DK, Boursier L ve ark. Kronik lenfatik lösemi ile ilişkili B hücreli lenfoma: zıt agresif ve tembel davranışa sahip iki vaka. Br J Dermatol. 1999; 140:708-14.

13. Zarco C, Lahuerta-Palacios JJ, Borrego L ve ark. Primer deri tutulumu olan kronik lenfositik löseminin centroblbastic transformasyonu - Richter sendromunun kutanöz sunumu. ClinExp Dermatol. 1993; 18:263-7.

14. Fraitag S, Bademer C, Rousselot P ve ark. Kronik lenfoid löseminin immünoblastik lenfomaya kutanöz dönüşümü. Richter sendromunun deri tezahürü. Ann Dermatol Venerol. 1995; 122:530-3.

15. Tsimberidou A-M, Keating MJ. Richter Sendromu. Biyoloji, insidans ve terapötik stratejiler. Kanser 2005; 103:216-28.

16 Ma Y, Mansour A, Bakele BN ve ark. Kronik lenfositik lösemili hastalarda kemik iliğindeki ladge hücrelerinin klinik önemi. Kanser 2004; 100:2167-75.

17. Matutes E, Oscier D, Garcia-Marco J ve ark. Trizomi 12, atipik morfolojiye sahip bir KLL grubunu tanımlar: 544 hastada sitogenetik, klinik ve laboratuvar özellikleri arasındaki korelasyon. Br J Haematol. 1996; 92:382-8.

18. Zhu Y, Monni O, Franssila K ve ark. Farklı lenfoma alt tiplerinde 11q23'te silmeler. Hematolojik 2000; 85:908-12.

19. Krober A, Seiler T, Benner A ve ark. Kronik lenfositik lösemide VH mutasyon durumu, CD38 ekspresyon seviyesi, genomik anormallikler ve hayatta kalma. Kan 2002; 100:1410-6.

20. Tabuteau S, Fernandez J, Garidi R ve ark. B-CLL'de Richter sendromu: 37 olgunun raporu. Kan 1999; 94:306b.

21. Thornton PD, Bellas C, Santon A ve ark. Richter'in kronik lenfositik lösemi dönüşümü. Fludarabin ve Ep-stein-Barr virüsünün patogenezindeki olası rolü. Lösemi Res. 2005; 29:389-95.

22. Cohen Y, Da'as N, Libster D ve ark. Fludarabin-rituksimab içeren rejimlerle tedavi sırasında veya hemen sonrasında kronik lenfositik lösemi ve foliküler lenfomanın büyük hücreli transformasyonu: doğal seyir veya tedaviye bağlı komplikasyon. Eur J Haematol. 2002; 68:80-3.

23. Leporrier M, Chervet S, Cazin B ve ark. Daha önce tedavi edilmemiş 938 evre B ve C kronik lenfositik lösemi hastasında fludarabin, CAP ve CHOP'un randomize karşılaştırması. Kan 2001; 98:2319-25.

24 Robak T, Blonski JZ, Gora-Tybor J ve ark. Kladribin ile tedavi edilen kronik lenfositik lösemili hastalarda ikinci maligniteler ve Richter sendromu. Eur J Kanser 2004; 40:383-9.

25. Cheson BD, Vena DA, Barrett J ve ark. Kronik lenfoid lösemi için nükleosid analog tedavisinin bir sonucu olarak ikinci maligniteler. J Clin Oncol. 1999; 17:2454-60.

26. Gratama JW, Ernberg Y. Epstein-Barr virüsü enfeksiyonunun moleküler epidemiyolojisi. Adv Kanser Arş. 1995; 67:197-255.

27 Fagard R, Mouas H, Dusanter-Fourt Y ve ark. Ep-stein-Barr virüsü ile enfekte olmuş B hücrelerinde fludarabin kaynaklı apoptoza direnç. Onkogen 2002; 21;4473-80.

28. Thompson MP, Kurzrock R. Epstein-Barr virüsü ve kanser. Klinik Kanser Arş. 2004; 10:803-21.

29. Ansell SM, Li CY, Lloyd RV ve ark. Richter dönüşümünde Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu. Ben J Hematol. 1999; 60:99-104.

30. Timar B, Fulop Z, Csermus B ve ark. Richter sendromunda VH genlerinin mutasyon durumu ile diffüz büyük B hücreli lenfoma patogenezi arasındaki ilişki. Lösemi 2004; 18:326-30.

31. Cherepakhin V, Bair SM, Meisenholder GW, Kipps TJ. Kronik lenfositik löseminin yaygın klonal kökeni ve Richter sendromunun yüksek dereceli lenfoması. Kan 1993; 82:3140-7.

32. Porter WM, Sidwell RU, Catovsky D ve ark. Kronik lenfatik löseminin kutanöz sunumu ve ultraviyole B fototerapisine yanıt. Br J Dermatol. 2001; 144:1086-99.

33. Hull PR, Saxena A. Mikozis fungoides ve kronik lümfositik lösemi - deride ortaya çıkan bileşik T-hücreli ve B-hücreli lenfomalar. Br J Dermatol. 2000; 143:439-44.

34 Grange F, Avril M-F, Esteve E ve ark. Birlikte bulunan kutanöz T hücreli lenfoma ve B hücreli malignite. J Am Acad Dermatol. 1994; 31:724-31.

35. Daenen S, van Voorst Vader PC, Blomm N ve ark. Kutanöz T hücre bozukluğu olan hastaların kanında klonal kronik lenfositik lösemi benzeri B lenfositleri. Br J Haematol. 1993; 85:307-12.

36 Han T, Barcos M, Gomez GA ve ark. Büyük hücreli lenfoma transformasyonu (Richter sendromu) olan kronik lenfositik lösemide klinik, immünolojik ve sitogenetik çalışmalar. Proc Am Soc Clin Oncol. 1988; 7:185.

37. Dabaja BS, O'Brien SM, Kantarjian HM ve ark. Richter sendromunda fraksiyone siklofosfamid, vinkristin, lipozomal daunorubisin ve deksametazon rejimi. Lök Lenfoma 2001; 42:329-37.

38. Tsimberidou AM, O'Brien SM, Cortes JE ve ark. Richter sendromu veya refrakter lumpoproliferatif bozuklukları olan hastalarda fludarabin, kutarabin, siklofosfamid, sisplatin ve GM-CSF'nin Faz II çalışması. Lök Lenfoma 2002; 43:767-72.

39. Tsimberidou AM, Kantarjian HM, Cortes J ve ark. Richter sendromu veya grip-darabine dirençli kronik lenfositik lösemili hastalarda metotreksat ve sitarabin artı rituksimab ve GM-CSF ile dönüşümlü olarak fraksiyone siklofosfamid, vinkristin, lipozomal daunorubisin ve deksametazon artı rituksimab ve granülosit-makrofaj-koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) . Kanser 2003; 97:1711-20.

40. Radriguez J, Keating MJ, O'Brien S ve ark. Richter sendromu için allojenik hematopoietik transplantasyon. Br J Haematol. 2000; 110:897-9.

41. Espanol Y, Bichler T, Ferra C ve ark. Kronik lenfositik lösemi için allojenik kök hücre nakli sonrası Richter sendromu, immünsüpresyonun geri çekilmesi ve donör lümfosit infüzyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Kemik İliği Nakli 2003; 31:215-8.

Uzun zamandır iki karşıt kavram vardı. Richter sendromunun doğası üzerine. Bunlardan birine göre Richter sendromu, genetik olarak ilgisiz iki hastalığın birleşimidir. Klinik pratikte, bu hipotez, yalnızca bir B hücreli lenfatik tümörün seyrinin, farklı (T-hücreli) bir immünolojik fenotipe sahip bir büyük hücreli lenfomanın eklenmesiyle komplike hale geldiği istisnai durumlarda doğrudan doğrulama bulur.

Daha zor gözlemlerin yorumlanması her iki hastalık da aynı, daha az sıklıkla T- ve daha sıklıkla B-doğrusal bağlantısına sahip olduğunda.

üzerinde olduğu durumlarda zar Lenfositik ve büyük hücreli tümörlerin hücreleri, H- ve L-zinciri tipinde aynı olan immünoglobülinler gösterir, her iki hastalığın da aynı başlangıç ​​klonundan geliştiği açıktır. Bazen tip-özdeş L zincirlerinin ifadesi, immünoglobulinlerin farklı izotipleri (sınıfları) ile birleştirilebilir. Lenfositik lenfoma/kronik lenfositik lösemiden farklı olarak, büyük hücreli lenfomanın tümör elementlerinde bağışıklık tepkisinin sonraki aşamalarının karakteristik izotipleri bulunduğundan, bu tür bulgular Richter sendromunda klonal ilerleme fikrini çürütmek yerine doğrular - (M) + D) => M = > G => A (H-zincirlerinin izotiplerini değiştirme olgusu).

açıksa lenfosit zarı ve büyük tümör elementleri, aynı sınıfa ait immünoglobulinler belirlenir, ancak farklı tipte L-zinciri ile, örneğin Igrvk-IgMA veya IgMh-IgMk, hastalıkların farklı tümör hücresi klonlarından kaynaklandığını düşündürür.

Her bir polipeptit zincirinin immünoglobulin germinal konfigürasyonda uzamsal olarak ayrılmış birkaç genetik element tarafından kodlanır. B-lenfositlerin öncülerinde, ağır (VHD-JH + CH) veya hafif (VLJL +) sentezini kodlayabilen tek bir aktif gen kompleksi oluşturmak için bu elementlerin DNA rekombinasyonunun bir sonucu olarak yan yana yerleştirilmesi gerekir. CL) polipeptit zincirleri.

Başka bir deyişle, sonuç olarak DNA molekülünün somatik yeniden düzenlenmesi dağılmış (V1 => n - değişken, D1-5 - çeşitlilik, J1-4 - birleştirme, Cu, q, y, a, e - konstat) gen segmentleri birleştirilir ve bu popülasyon için benzersiz bir çeşitlilikten bir araya getirilir. seçenekler klonal işaretleyici hücreler. İmmünoglobulin genlerinin yeniden düzenlenmesi olarak anılan bu süreç, eşey hattı konfigürasyonundan farklı bir DNA fragmanının oluşmasıyla sonuçlanır.

Perestroyka deseni Ağır ve k veya X hafif zincir genlerinin (yeniden düzenlenmesi) her spesifik B hücresi tümöründe benzersizdir. Bu durumda tümör, hücrelerin aynı klona ait olduğunu yansıtan özdeş V(D).1-ilişkilerinin birden çok kopyasını içerir. Richter sendromunda, immünoglobulin genlerinin Southern lekeleme ile yeniden düzenlenmesinin analizi, morfolojik özelliklerinde farklılık gösteren iki tümör hücresi popülasyonu arasındaki klonal ilişkiyi incelemek için önemli bir ek moleküler biyolojik yöntem olarak kullanılır.

Blot hibridizasyon yöntemi sadece kan/kemik iliği lenfositlerinde ve ekstramedüller tümör dokusu hücrelerinde V(D)J gen ilişkilerini yansıtan restriksiyon DNA fragmanlarını tanımlamaya değil, aynı zamanda bunları karşılaştırmaya da izin verir. Özdeş klonal H- ve/veya L-zinciri yeniden düzenleme bantlarının saptanması, Richter sendromunun çoğunlukla monoklonal bir habis süreç olduğunu düşündürür. Genellikle bu gibi durumlarda, her iki tümör hücresi popülasyonu da yüzeylerinde yalnızca bir tip L-zinciri ifade eder - ya k ya da X. birbirleriyle klonal bir ilişki yoktur. Bu durumlarda, tümörler, kural olarak, sentezlenen L zincirlerinin tipinde farklılık gösterir.

yorumlamak zor durumlar, tümörde bulunan iki immünoglobulin gen yeniden düzenleme tipinden sadece birinin kan/kemik iliği B-lenfositlerindeki yeniden düzenleme modeliyle eşleştiği. Gen çalışmalarının sonuçları, tümör hücrelerinin immünolojik fenotiplemesi ile elde edilen verilerle çelişiyorsa, yorumlamada ciddi zorluklar ortaya çıkabilir. Benzer bir durum K. Miyamura ve ark.

Yayın, 71 yaşındaki bir hastaya atıfta bulunuyor. kan/kemik iliği lenfositozu olan, servikal lenfadenopati, hepato- ve splenomegali ve genel zehirlenme semptomları. Morfolojik olarak lenf nodu preparatlarında diffüz büyük hücreli lenfoma tablosu saptandı.

Sunulan gözlemde, hücreler lenfositik ve büyük hücreli tümörler, bir yandan özdeş bir immünofenotipe (CD5+CD19+CD20+HLA-DR+) ve aynı IgH gen yeniden düzenlemelerine sahipti, diğer yandan, sırasıyla X ve k olarak ifade edilen L-zincirlerinin tipinde farklılık gösterdiler. İkinci durum, yazarları, en azından malignitenin ilk aşamalarında, her iki hastalığın da büyük olasılıkla ortak bir klonal kökene sahip olduğu sonucuna varmaktan alıkoymadı.

Böyle bir şeyin teorik gerekçesi için yaklaşmakİki varsayımsal bakış açısı öne sürülmüştür. Onlardan birine göre, bu hastadaki bir onkojenik olay, B hücresi farklılaşması serisinin çok erken dönemlerinde gerçekleşmiş olabilir: H-zinciri genlerinin yeniden düzenlenmesinden sonra, ancak immünoglobulin L-zinciri genlerinin yeniden düzenlenmesinden önce. İki hastalığın ortak kökenine ilişkin başka bir açıklama, orijinal (lenfositik) tümör klonunun zara bağlı IgMk'ye sahip olmasıdır. Büyük hücreli lenfomaya klonal evrimden sonra, k-genlerinin silinmesi ve h-genlerinin yeniden düzenlenmesi yalnızca tümör lenfositlerinin popülasyonunda meydana geldi. Bize öyle geliyor ki, bu gözlem için başka bir açıklama da olasıdır: lenfositik tümörün atalarının hücrelerinin k-genlerini silmemesi ve Güney yöntemiyle tespit edilemeyen "küçük" miktarlarda hastalık boyunca devam etmesi mümkündür. .
Gelecekte, muhtemelen en etkili şekilde büyük hücreli lenfomaya dönüşen bu klondu.

Uzun zamandır nasıl olduğu belli değildi. lenfositler lenfositik lenfoma/kronik lenfositik lösemi fonksiyonel olarak aktiftir ve daha fazla farklılaşma yeteneğine sahiptir. Bir dereceye kadar, L. F. Bertoli ve diğerlerinin çalışması, ek olarak Richter sendromundaki klonal ilişkilerin çalışmasına farklı bir yaklaşımın gösterildiği bu sorunun çözümüne katkıda bulundu. Yazarlar, kronik lenfositik lösemili bir hastanın lenfositlerinde eksprese edilen X tipi Ig(M+D) moleküllerinin idiotipik (antijenik) determinantına monoklonal antikorlar elde ettiler.

İki renkli immünofloresanda Zarlı B hücreleri Ig(M+D)A. lösemik klonda baskın hücre popülasyonu olarak anti-idiotipik antikorlar kullanılarak tanımlandı. Aynı zamanda kemik iliği ve kandaki IgG plazma hücrelerinin büyük bir çoğunluğunda olduğu gibi IgG ve IgA B hücrelerinin de belirli bir kısmında lösemik B lenfositlerindekine benzer idiyotipik bir determinantın bulunduğu gösterildi. Bu nedenle, lösemik lenfositler veya en azından bazıları, antijenik uyaranları alma, izotip değiştirme ve plazma hücrelerine farklılaşma yeteneğine sahiptir.

kuruluştan 6 yıl sonra Teşhis kronik lenfositik lösemi hastası semptomlarla öldü Solunum yetmezliği akciğer dokusunun tümör infiltrasyonu nedeniyle. Bir otopsi, hücrelerinin yüzeylerinde orijinal klonun lenfositleri ile aynı idiyotipte IgMh eksprese ettiği yaygın büyük hücreli lenfomayı ortaya çıkardı. Ek olarak, lösemik kan hücrelerinin ve lenfoma dokusunun Southern lekelenmesi, immünoglobulin H-zinciri genlerinin özdeş klonal yeniden düzenleme bantlarını verdi.

Dolayısıyla, bu gözlemde, genel kronik lenfositik löseminin klonal orijini ve yaygın büyük hücreli lenfoma, yalnızca immünofenotip, gen yeniden düzenlemeleri incelenerek değil, aynı zamanda tümör hücrelerinde eksprese edilen immünoglobulin moleküllerine yönelik anti-idiotipik antikorlar kullanılarak da doğrulandı. Bu çalışmaların bir sonucu olarak, kronik lenfositik löseminin B-lenfositlerinin, hastalığın seyri sırasında plazma hücrelerine kadar farklılaşma yeteneğine ilişkin dolaylı kanıtlar eş zamanlı olarak elde edildi. Farklılaşmanın sonraki bir aşamasında lösemik hücrelerin gelişimindeki bir blok ile, büyük hücreli lenfomaya dönüşme görünüşte mümkündür.

Bu olasılık gözlem tarafından desteklenmektedir. E.Cofrancesco 6 yıllık kronik lenfositik lösemi öyküsü olan bir hasta, lenf düğümleri, karaciğer, dalak, bağırsaklar, adrenal bezler, böbrekler ve kemiklerde jeneralize bir lezyonla birlikte büyük hücreli lenfoma geliştirdi. Her iki lenfoid hücre popülasyonu (küçük ve büyük), immünoglobulin genlerinin özdeş yeniden düzenlemelerine ve benzer immünofenotipik özelliklere (CD5+CD19+CD20+HLA-DR+CD10) sahipti. Bununla birlikte, büyük lenfoma hücreleri, plazmasitlere karşı daha büyük bir immünolojik farklılaşma derecesi ile lenfositlerden (lenfositik lösemi hücreleri) farklıydı. Bu, fare eritrositlerinde sitoplazmik IgM, CD38 ekspresyonu, membran IgD kaybı ve rozet oluşumunun azalması ile doğrulandı.

kombine ile B hücreli tümörler malign süreçler arasındaki klonal ilişki, immünoglobulin genlerinin yapısal analizi ile de incelenmiştir. V. Cherepa-khin ve ark. DNA nükleotit dizisiyle, Richter sendromundaki büyük hücreli lenfoma ve kronik lenfositik lösemi hücrelerinin, farklı bir immünofenotipe rağmen aynı klondan kaynaklanabileceğinin gösterildiği ilk çalışmaydı: hasta CD5-negatifti.

J Seymour Ve J Campbell modern yöntemlerle araştırılan iyi bilinen Richter sendromu vakalarını analiz etti. Vakaların yaklaşık 2/3'ünde kronik lenfositik lösemi ve gelişmiş büyük hücreli lenfomanın aynı klondan, 1/3'ünde ise farklı klonlardan geldiğini bulmuşlardır.

Hematologlar, her zaman varlığında olmadığını bilirler. olgun hücreli lenfatik tümör büyük hücreli lenfoma gelişir. Ayrıca, Richter sendromu nadir görülen bir klinik ve morfolojik fenomendir. Çeşitli yazarlara göre, lenfositik lenfoma/kronik lenfositik lösemi hastalarının sadece %3-10'unda görülür. Böyle bir durumda, lenfositik tümörlerin kütlesinin, büyük hücreli lenfoma gelişimi ile komplike hale gelen küçük kısımdan nasıl farklı olduğunu bulma girişimleri anlaşılabilir. Bir B hücresi alt grubunun olası varlığı hakkında oldukça mantıklı bir varsayım ileri sürülür ve doğrulanır. lenfatik tümörler, dış etkilere ve/veya kontrolsüz patlama dönüşümüne karşı daha hassastır.

Bu, keşifle doğrulanabilir. lenfositler büyük hücreli lenfoma gelişimi ile komplike olduğunda, immünoglobulin genlerinin D- ve / veya Jn-segmentlerindeki mutasyonların yerini alır. Çoğu lenfositik lenfoma/kronik lenfositik lösemi vakası, genellikle bu tür mutasyonlara sahip olmayan bir B-lenfosit popülasyonu ile temsil edilir. Proto-onkogenler BCL-1, BCL-2, c-MYC, bazı baskılayıcı genler ve TP53'ün yeniden düzenlenmesini incelemenin sonuçlarını yorumlamak bazen çok zordur. Örneğin, lenfositik lösemi ve büyük hücreli lenfomadaki tümör hücrelerinde immünoglobulin genlerinin farklı yeniden düzenlemeleri ile, BCL-2 proto-onkogeninin özdeş yeniden düzenlemeleri tespit edilebilir.

Mekanizmalar varken büyük hücreli tümör gelişimi kronik lenfositik lösemi ile aynı hücre klonundan geldiği durumlarda. Richter sendromunda CLL'den daha sık gözlenen büyüme faktörlerinin (TGF-p, G-CSF), sitogenetik değişikliklerin, TP53 ve p16 genlerinin mutasyonlarının etkisinin incelenmesi, yeniden düzenlenmesi olan c-MYC bazı Richter sendromu vakalarında bulundu, kesinlik getirmedi.

Epstein-Barr virüsünün rolünün araştırılmasına birçok çalışma ayrılmıştır. Richter sendromunun gelişimi. Virüs DNA'sının sadece Reed-Sternberg hücrelerine benzeyen hücrelere sahip büyük hücreli lenfoma ve T hücreli immünofenotipli büyük hücreli tümör gelişiminde bulunduğu gösterildi. Tüm bu vakalarda, KLL lenfositlerinin ve lenfoma hücrelerinin farklı klonlardan geldiği kanıtlanmıştır.

Rol belirsizliğini koruyor bağışıklığın baskılanması, özellikle fludarabin tedavisinin neden olduğu. Az sayıda gözleme dayanan bazı raporlar, fludarabin ile tedavi edilen KLL hastalarında Richter sendromu insidansında belirli bir artış olduğunu göstermektedir. Birkaç yüz uzun süreli takip hastasının gözlemlerine dayanan geniş serilerde, pürin analogları ile tedavi edilenlerde Richter sendromunda herhangi bir artış kaydedilmemiştir. Fludarabin tedavisinde bazı yazarlar tarafından belirtilen büyük hücreli lenfoma insidansındaki artışın, fludarabin kullanımını gerektiren bu hastalarda KLL'nin daha agresif seyri ile açıklanması olasıdır.

Gelişim büyük hücreli lenfoma olgun hücreli lenfoproliferatif hastalıkları olan hastalarda, kötü prognostik bir işarettir ve kural olarak, bir dizi yeni klinik semptomun ortaya çıkmasıyla birlikte görülür. Aşağıdakiler en sık gözlenir:
1) özellikle karın boşluğunda lenf düğümlerinde keskin bir artış, dalakta önemli, bazen izole bir lezyon ve / veya izole ekstranodal tümör oluşumlarının görünümü;
2) genel semptomların ortaya çıkışı: belirgin bir enfeksiyöz neden olmaksızın vücut sıcaklığında 38 C veya daha fazla artış, kilo kaybı, şiddetli terleme;
3) LDH seviyesinde artış;
4) hiperkalsemi;
5) kan ve/veya kemik iliği lenfositozunun, genel semptomların ortaya çıkması ve ekstramedüller tümör sürecinin genelleşmesi ile aynı zamana denk gelen ve bazen bundan önce gelen gerilemesi;
6) hastanın durumunda keskin bir bozulma.

sonra yaşam beklentisi büyük hücreli tümör tespiti yüksek dereceli lenfomalar için yeterli olan kombinasyon kemoterapi yöntemlerinin kullanılmasına rağmen genellikle 6 ila 12 ay arasında değişmektedir.

-de Richter sendromu bazen büyük hücreli lenfoma odaklarının izole bir ekstranodal lokalizasyonu vardır. Böylece ciltte, yumuşak dokularda vertebra içine çimlenme ve bunun tahribi, beyin maddesi, testisler, mide ve/veya bağırsaklar, bronş ağacı ile endobronşiyal tümör büyümesi anlatılmaktadır. Lenfositik tümörü olan hastalarda bu belirtilerin ortaya çıkması tanısal biyopsi için temel teşkil etmelidir.
Daha sonra, gerekli tümör dokusunun immünomorfolojik çalışması Richter sendromunu dışlamak için baskıların zorunlu bir sitolojik çalışması ile.

Malign olan 13 hastayı gözlemledik. lenfoproliferatif hastalıklar bu, büyük hücreli lenfoma geliştiren kan ve kemik iliğinin lenfositozu ile devam etti. Bu hastalar, periferik küçük hücreli B-lenfomalı hastaların toplam sayısının %3,2'sini oluşturuyordu. Richter sendromlu hastalar arasında 40 ila 77 yaşları arasında 6 kadın ve 7 erkek vardı.

Ana klinik kötü huylu bir sürecin tezahürü Kan ve kemik iliği lenfositozu olan 12 hastada farklı gruplarda lenf nodlarında artış görüldü. Bir hastada, bir lenfositik tümörün ekstramedüller bileşeni, dalakta izole bir lezyon ile karakterize edildi.

morfolojik olarak substrat tüm hastalarda küçük lenfositler baskındı. Lenfositik tümör substratı, olgun B-lenfositleri tarafından CD5 ve CD23 markörlerinin tipik birlikte ekspresyonu ile karakterize edildi. Büyük B-lenfomanın tümör elemanları, immünofenotipik olarak lenfositik lenfomanın substratından, incelenen vakaların hepsinde CD5 ekspresyonunun olmaması ve CD23 - ile farklılık gösterdi.

Başından sonuna kadar 8-180 ay(medyan 65 ay), olgun hücre lenfoproliferatif sürecinin seyri, lenf nodu tutulumu ve/veya tümör büyüme odaklarının ekstranodal lokalizasyonu ile büyük hücreli lenfoma gelişimi ile komplike olmuştur. Farklı hastalarda çeşitli organ ve dokularda hasar gözlendi: cilt, yumuşak dokular, kemikler, meme bezi, omentum, plörezi gelişimi ile plevra, nazofarenks. 8 hastada böyle bir "dönüşüm" durumunda bir bozulma eşlik etti ve dördünün genel semptomları vardı. Hastaların geri kalanında sağlık durumu değişmeden kaldı. Büyük hücreli (immünoblastik) lenfoma gelişimi sırasında, 13 hastanın 5'i kan ve kemik iliğinin lenfositozunda spontan gerileme, yani lenfositik bir tümörün ana belirtisinin ortadan kalkması gösterdi. 2 hastada, aksine, immünoblastik lenfomanın genelleşmesine, tüm gözlem süresi boyunca en yüksek değerlere kan ve kemik iliği lenfositozunda bir artış eşlik etti.

Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfosit lenfoma, neoplastik bağlı lenfositlerin otonom ve liganda bağlı stimülasyonu ile B hücresi reseptörünün sürekli aktivasyonuna bağlı olarak klonal proliferasyon ile karakterize edilen bir lenfoid doku hastalığıdır (esas olarak farklı düzeylerde CD5+ antijen eğitimli B hücreleri) değişken bölge immünoglobulin ağır zincirindeki gen mutasyonları), bu da uzun ömürlü tümör hücrelerinin sabit bir şekilde birikmesine yol açar. Periferik kan, kemik iliği, lenf düğümleri, dalak, karaciğer ve daha sonra diğer organ ve dokularda (kalp, akciğer, böbrekler, mide, bağırsaklar vb.).

Kronik lenfositik lösemi çalışmalarının tarihi, 1856'da R. Virchow'un lenf düğümlerinin ve dalaktaki büyümeyi periferik kan lenfositozu ile ilişkilendirdiği ve daha sonra 1903'te W. Turk'ün klinik tablonun ayrıntılı bir tanımını verdiği zaman başlar. kronik lenfositik lösemi.

60'larda. XX yüzyıl D.A. Galton ve W. Dameshek, kronik lenfositik löseminin vücutta zamanla biriken uzun ömürlü, immünolojik olarak yetersiz lenfositlerden kaynaklanan homojen bir hastalık olduğu varsayımına dayanarak, kronik lenfositik löseminin patolojik temeli hakkında modern bir kavram önerdi. Daha sonra, bu temelde, K. Rai ve J. Binet'e göre kronik lenfositik löseminin klinik evrelemesine yönelik sistemler geliştirildi. Bununla birlikte, 1990'larda başlayan sürekli bir dizi çalışma, doğal olarak, kronik lenfositik lösemi seyrinin heterojenliği ile ilgili sorulara yol açtı ve kısa süre sonra bu hastalığın bazı biyolojik gizemleri için bir açıklama önerildi.

EPİDEMİYOLOJİ
Batı Yarımküre'de beyazları etkileyen en yaygın lösemi türü olan kronik lenfositik lösemi, tüm lösemilerin %25-30'unu oluştururken, Doğu Yarımküre'de beyazları %5'ten az yaşarken, ortanca kronik lenfositik lösemi yaşı tanı süresi yaklaşık 70 yıldır, ancak hastaların %10-15'inde hastalık 50 yaşından önce ortaya çıkar.

ABD Ulusal Kanser Enstitüsü İstatistiksel Kanser Prevalans Siciline göre, 2006 ve 2010 yılları arasında ABD'de teşhis edilen tüm kronik lenfositik lösemi vakalarının %30'una 45-64 yaş arası hastalarda teşhis konmuştur.

Erkekler kadınlardan daha sık hastalanır - insidans sırasıyla 100.000 erkek ve kadında 5.8 ve 3.0'dır.

2014 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde yeni kronik lenfositik lösemi vakalarının sayısı R. Siegel ve ark. 15.720 hasta olduğu tahmin ediliyor ve kronik lenfositik lösemiden ölenlerin sayısı - 4.600 kişi. Hastaların yaşam beklentisi farklıdır: Bazı hastalarda popülasyondan farklı olmamasına rağmen, bazı hastalar oldukça hızlı ölür. 21. yüzyılın başlarında, kronik lenfositik löseminin biyolojisi, doğal seyri ve tedavisinin anlaşılmasında ilerlemeler kaydedilmiştir. Kronik lenfositik lösemili hastaların hayatta kalma süresi, hastalığın evresine bağlı olarak önemli ölçüde değişir: Düşük riskli kronik lenfositik lösemili (Rai evre 0) hastaların ortalama yaşam beklentisi 14,5 yıl iken, yüksek riskli kronik lenfositik lösemili hastalarda 2,5 yıldı. .

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
Kronik lenfositik löseminin nedeni hala bilinmemektedir.

Birinci derece akrabalarda kronik lenfositik lösemi (risk faktörü) hakimdir, ortaya çıkar

Daha genç yaşta ve sonraki her nesilde şiddeti artan - beklenti fenomeni ve aynı zamanda kronik lenfositik lösemili hastaların akrabalarında otoimmün bozuklukların daha sık görülmesi ile ilişkilidir. Birinci derece kronik lenfositik lösemili hastaların akrabalarında vakaların %13-18'inde "önemi belirsiz monoklonal lenfositoz" veya monoklonal B hücreli lenfositoz görülür. "Monoklonal B-hücresi lenfositozu" terimi 2005 yılında önerilmiştir ve başka herhangi bir lenfoproliferatif hastalık belirtisi olmaksızın kanda 5x109/l'den düşük bir monoklonal B-hücresi popülasyonunun saptanmasını ifade eder. B hücreli lenfositoz ayrıca 40 yaş üstü yetişkinlerin %3'ünde ve 60 yaş üstü yetişkinlerin %6'sında saptanır. B hücreli lenfositozun tedavi gerektiren kronik lenfositik lösemiye ilerleme oranı yılda %1-4'tür.

İyonlaştırıcı radyasyon, kimyasal maddeler (kauçuk endüstrisindeki benzen ve çözücüler) ve ilaçlar gibi çevresel faktörler, kronik lenfositik lösemide net bir etiyolojik rol oynamaz.

Kronik lenfositik löseminin doğası en doğru şekilde, apoptoz mekanizmaları, B lenfositlerin hücre döngüsü, tümör B hücrelerindeki genetik farklılıklar ve kromozomal anormallikler, aşırı ekspresyon bilgisine dayalı olarak B hücrelerindeki biyolojik süreçlerin bozulmasını açıklayan biyolojik kavramlarda yansıtılır. CD38, ZAP-70 ve diğer sinyal moleküllerinin yanı sıra işlem ihlallerine ilişkin veriler fonksiyonel aktivite B hücreleri ve lenf düğümlerindeki mikro ortamları ve bilgisayarlı tomografi.

Kronik lenfositik lösemi, bozulmuş apoptozun (programlanmış hücre ölümü) bir hastalık modelidir. Yavaş büyüyen kronik lenfositik lösemi hücreleri vücutta, özellikle hücre döngüsünün G0 fazında birikir. BAX ve BAK (apoptozu indükleyen), BCL-2 (anti-apoptotik), BAD, BIK ve HRK (anti-apoptotik) gibi bcl-2 gen ailesinin majör pro- ve anti-apoptotik proteinlerinin oranındaki bir dengesizlik inhibitörleri), kronik lenfositik löseminin seyrinde ve tedaviye yanıtta önemli bir rol oynar. BCL-2 proteininin sık sık aşırı ekspresyonuna rağmen, kronik lenfositik lösemili hastalarda BCL-2 geninin aşırı ekspresyonunun neden olduğu t(14;18) gibi genetik translokasyonlar bulunmadı. BCL-2 aşırı ekspresyonundaki bir artış, kronik lenfositik lösemili hastaların %70'inde saptanan düzenleyici miRNA15a ve miRNA16-1 miRNA'ların silinmesiyle ilişkilidir.

KLL hücreleri tarafından üretilen ve salgılanan tümör nekroz faktörü TNF-alfa, IL-8 ve T-lenfositler tarafından üretilen ve özel reseptörler yoluyla KLL hücreleri tarafından alınan IL-2 gibi sitokinler, otokrin ve parakrin regülasyonda rol oynar. ve CLL hücrelerini hayatta kalmaya ve çoğalmaya zorlar. Yüksek bir IL-8 seviyesi verilir büyük önem kronik lenfositik lösemili hastalarda kötü prognoz ve yüksek ölüm riski ile ilişkili bir faktör olarak.

CD38 ekspresyonu, kronik lenfositik löseminin önemli bir belirleyicisidir ve kronik lenfositik lösemiye ilerleme olasılığı en yüksek olan hastaları belirlemek için düşünülmelidir. Kantitatif akış sitometrisi ile saptanan artan CD38 ekspresyonu ile hastaların genel sağkalımı, CD38 ekspresyonu artmayan grubun (%70) aksine, beş yılda %34 idi. İyi bir prognostik faktör olarak CD38 ekspresyonunun düşük seviyesi, kronik lenfositik löseminin CD19 hücrelerinde CD38 ve CD31'in ortak ekspresyonu çalışmasında da doğrulanmıştır.

Kronik lenfositik lösemide spesifik kromozomal anormallikler bulunmadı. Aynı zamanda, floresan in situ hibridizasyon (FISH) gibi yeni teknolojilerin geliştirilmesi, çoklu yapısal tespitini artırmıştır. kromozom bozuklukları kronik lenfositik lösemili hastaların neredeyse %50'si. Çoğu zaman (%51), bir 13q14 delesyonu bulunur (miRNA15a ve miRNA16-1 genleri burada bulunur); Bu anomalinin taşıyıcıları, genellikle stabil veya yavaş artan izole lenfositoz olarak kendini gösteren, nispeten sakin bir hastalık seyrine sahiptir. 11q22-q23 delesyonu (%17-20'de) ciddi lenf nodu tutulumu, agresif hastalık seyri ve azalmış genel sağkalım ile ilişkilidir. Trizomi 12, vakaların %15'inde görülür ve atipik morfoloji ve hastalık ilerlemesi ile ilişkilidir.

17p13 delesyonu aynı zamanda hızlı ilerleme, kısa remisyon ve p53 anti-onkojen baskılayıcı fonksiyonunun kaybına bağlı olarak azalan genel sağkalım ile ilişkilidir. Hastaların %8,5'inde, 17p delesyonu olmaksızın bir p53 mutasyonu oluşur ve ayrıca kötü prognoza yol açar. Pek çok mutasyonun kronik lenfositik löseminin güvenilir prognostik belirteçleri olarak kabul edilmesine rağmen, mevcut araştırmanın önemli bir yönü, kronik lenfositik löseminin (sürücü mutasyonları) gelişimine gerçekten neden olan mutasyonlar ile ikincil olan ve etkilemeyen mutasyonlar arasındaki ayrımdır. kronik lenfositik löseminin (yolcu mutasyonları) fenotipi ve biyolojisi.

1990'ların sonlarında, iki tip B hücresinden birinin kökenine bağlı olarak, kronik lenfositik löseminin ağır zincirlerinin değişken bölgelerinin genlerinin mutasyon durumlarında farklılık gösteren iki genetik varyantının varlığı ortaya çıktı. germinal (germinal) merkezdeki immünoglobulinler (Vjj genleri) - lenf düğümünün kortikal bölgesindeki sekonder B hücresi folikülünün üreme merkezi. Germinal merkezde VH genlerinin mutasyon aşamasını geçmemiş saf B hücrelerinden kaynaklanan bir kronik lenfositik lösemi çeşidi vardır (VH genlerinin homolojisi germ hattı dizisinin ≥%98'idir) ve kronik bir varyantı vardır. germinal merkezde VH immünoglobulin genlerinin somatik hipermutasyonuna uğramış bellek B hücrelerinden kaynaklanan lenfositik lösemi (VH genlerinin homolojisi
Dolayısıyla, VH gen mutasyonları olmayan ve CD38 ekspresyonu olan bir kronik lenfositik lösemi varyantına sahip hastalarda medyan sağkalım 8 yıl iken, CD38 ekspresyonu olmayan VH genlerinde somatik mutasyonların varlığı medyan sağkalımı 25 yıl olarak belirledi. Hastaların çoğu A evresindeydi. Diğer yayınlar ayrıca, B hücrelerinin VH genlerindeki mutasyonların varlığının, genellikle iyi bir klinik sonuç ve daha iyi hayatta kalma ile bir grup hastada CD38 ekspresyonunun yokluğu ile ilişkili olduğunu gösterir. E. Nikitin ve ark. immünglobulinlerin VH-genlerinde mutasyon olmayan kronik lenfositik lösemili hasta grubunda 5 yıllık genel sağkalım %35, mutasyon olan grupta - %80 bulundu (p=0,07). Aynı zamanda immünglobulinlerin VH genlerinde mutasyon olmayan kronik lenfositik lösemili 14 hastanın 7'sinde ve mutasyonlu kronik lenfositik lösemili 10 hastanın hiçbirinde CD38 belirteci hücrelerin %50'den fazlasında eksprese edildi. p = 0.007), kronik lenfositik lösemi hücrelerinin karakteristik bir gen ekspresyon profiline sahip olduğu, bunlardan birinin sinyal molekülü ZAP-70 olduğu ve VH genlerinin mutasyon durumuyla güçlü bir şekilde ilişkili olduğu. B hücrelerinin VH genlerinde mutasyon olmaksızın kronik lenfositik lösemili bir hasta alt grubunda bulundu ve kötü prognozla ilişkilendirildi.

Aynı zamanda, ZAP-70+ hücrelerinin nispeten basit bir şekilde saptanmasının (polimeraz zincir reaksiyonu, immünofloresan, akış sitometrisi kullanılarak) yüksek derecede hassasiyet ve özgüllükle (sırasıyla %91 ve %100) kullanılmasının mümkün olduğu gösterilmiştir. ) VH genlerindeki mutasyonları saptamak için karmaşık ve pahalı bir yöntemin yerine kullanılabilir. A. Wiestner ve ark. KLL'li 107 hastadan oluşan bir grupta, ZAP-70 geninin, kronik lenfositik löseminin mutasyon durumunun belirlenmesinde önemli bir rol oynadığını gösterdi: VH genlerinde mutasyon olmayan hastalarda, ZAP-70, A'lı hastalardan 5.54 kat daha fazla eksprese edildi. VH genlerinde mutasyon. Bu çalışmada ZAP-70 ekspresyonu, hastaların %93'ünde mutasyon durumunu doğru bir şekilde tahmin etti.

Ayrıca, B hücrelerinin VH genlerindeki mutasyonun telomer uzunluğu ile pozitif olarak ilişkili olduğu da ortaya çıktı: bu genin mutasyonu olmayan kronik lenfositik lösemili hastalarda önemli ölçüde daha kısaydı. Aynı zamanda, telomerin kısalması, uzun telomeri olan hasta grubuyla karşılaştırıldığında (medyan genel sağkalım 159 ay) daha kötü sağkalım (medyan 59 ay) ile ilişkilendirildi.

Mutant B hücresi VH genlerine sahip kronik lenfositik lösemili hastalarda, P2X7 reseptör geninin polimorfizmi (hemopoietik hücrelerin ve kronik lenfositik lösemi hücrelerinin apoptoz sürecinde yer alır), bu hastaların önemli ölçüde daha iyi hayatta kalmasına katkıda bulunur (medyan - 151 ay) P2X7 polimorfizmi olmayan hastalarda 98 aya karşılık).

Buna ek olarak, bir Alman araştırmacı grubu, kronik lenfositik lösemili hastaları, hastalığın erken ilerlemesi ile kronik lenfositik lösemili hastalarda önemli ölçüde artan serum timidin kinaz düzeyine göre ve tahmin etme yeteneğini incelerken bölmeyi önerdi. s-CD23 molekülü ve serum timidin kinaz mutasyon durumlarının, VH gen mutasyonu olmayan hastalarda anlamlı olarak daha sık (p=0,03) belirlendiği ve kötü prognoz belirlediği ortaya çıktı. lenfositik lösemi, NOTCH-1 (veya NOTCH1) geninin mutasyonel aktivasyonudur. Teşhis sırasında kronik lenfositik lösemili hastaların% 8,3'ünde tespit edilir, kemorezistan hastalarda -% 20,8'e kadar ve ayrıca% 31'de Richter sendromuna dönüşerek hastalığın ilerlemesiyle - önemli ölçüde artar. Kronik lenfositik lösemili hastaların %5-10'unda tanı sırasında sağkalımın bozulmasına katkıda bulunan başka bir gen grubu olan SF3B1 ve BIRC3'te mutasyonlar saptanır ve bu grupta %20-25'e varan bir artış vardır. fludarabine dirençli hastalar.

Son zamanlarda, kronik lenfositik löseminin patogenezinde mikroçevrenin önemli bir rolü olduğu hipotezi, lösemik hücrelerin antijenler, sitokinler ve kemokinler kullanarak yerel çevreden hayatta kalma sinyalleri aldığı en azından ilk aşamalarda yeniden doğrulanmıştır. Aktifleştirici sinyaller olmadan kronik lenfositik lösemi hücrelerinin in vitro hızlı apoptoza maruz kaldığı, in vivo olarak gösterilmiştir. çeşitli yollar tümör mikroçevresinin etkileşimleri (kemik iliği stromal hücreleri, dendritik foliküler hücreler, monositik hemşire hücreleri veya hemşire hücreleri, makrofajlar ve T hücreleri) B hücresi reseptörü yoluyla sinyal göndererek veya kinaz yolunu aktive ederek bir lösemik hücre ile.

Tümör hücresi, tümör klonunun gösterildiği gibi günde %1-2 oranında çoğaldığı (tüm klonun ). Lenfatik dokuda tümör proliferasyonunda kilit bir rol, SRC yoluyla sinyal transdüksiyon mekanizması tarafından oynanır. HRC, yüzey zarı üzerindeki antijene özgü immünoglobulin (smIg) ve immünoglobulin heterodimerlerinden - Ig-a/Ig-β (CD79A, CD79B) oluşur. Antijenin smIg'ye bağlanması, immünoglobulinler CD79A ve CD79B'nin ITAM'lerinin amino asit kalıntılarının tirozin kinaz Lyn fosforilasyonunu indükler. Bu da SYK, BTK ve PI3Kδ kinazları ve kalsiyum mobilizasyonu, gama-2 fosfolipaz C aktivasyonu, protenkinaz Cβ, NF-kB, MAP kinazları ve nükleer transkripsiyon dahil aşağı akış sinyal yollarını aktive eder.

SCR tetik aktivasyonunun tam mekanizması tartışmalıdır. SCR stimülasyonunun ana mekanizması ligand bağımlı etkileşimdir. Genel olarak, mutasyona uğramamış bir genotipe sahip CLL hücrelerindeki HRC, çok çeşitli otoantijenler için düşük bir bağlanma afinitesine sahipken, mutasyona uğramış bir genotipe sahip CLL hücrelerinin olgun HRC'sine yönelik afinite, sınırlı, daha spesifik antijenlere bağlanır. Ayrıca, kronik lenfositik lösemili hastalarda HCR'nin, HCDR3 ağır zincir bölgesi ve HCR'nin dahili epitopu ile ilişkili antijenden bağımsız sinyali indükleyebildiği de tespit edilmiştir. Harici ligand aracılı stimülasyonla birlikte bu otonom RCR aktivasyonu formu, kronik lenfositik lösemi tümör hücrelerinin büyümesine ve hayatta kalmasına katkıda bulunur. HRC'nin kronik lenfositik löseminin lösemik hücreleri üzerindeki yapısı ve işlevi hakkındaki veriler, hedefe yönelik hedefli antikanser tedavisi geliştirmeye hizmet eder.

KLİNİK TABLO
Kronik lenfositik lösemili hastaların yaklaşık %40-60'ına, dolaşımdaki çok yüksek sayıda lenfosit (>100x109/l) olsa bile hastalıkla ilişkili semptomların yokluğunda teşhis konur. Genellikle, rutin fizik muayenede lenfadenopatinin varlığı veya yüksek beyaz kan hücresi sayımı, kronik lenfositik lösemi tanısını önermenin tek nedenidir. Geri kalan hastalarda halsizlik, yorgunluk, uzun süreli (bir aydan fazla) artan gece terlemeleri, düşük dereceli ateş veya birkaç hafta boyunca enfeksiyon, bulaşıcı veya otoimmün hastalık belirtileri olmadan ateş olabilir. Fizik muayenede genellikle büyümüş, sert, ağrısız ve hareketli lenf bezleri, splenomegali (%30-54 vaka) ve hepatomegali (%10-20) saptanır. Tümör basısına bağlı metabolik bozukluklar (hiperürisemi) veya mekanik bozukluklar (hava yolu obstrüksiyonu) da mevcut olabilir.

Kronik lenfositik lösemi hücreleri, deri ve meninksler dahil olmak üzere vücudun herhangi bir yerine sızabilir, ancak bu tür bulgular nadirdir. Bilgisayarlı tomografi tutulumunun tezahürü, özellikle şiddetli anemi (hemoglobin 110 g/l'den az) veya trombositopeni (trombosit sayısı 100x109/l'den az), kronik lenfositik lösemili hastaların %15'inde tanı sırasında not edilir. Tanı anında hastaların %20'sinde pozitif doğrudan antiglobulin testi (Coombs testi) bulunur, ancak genellikle hemolitik anemi ile ilişkili değildir.

Kronik lenfositik löseminin seyri genellikle otoimmün bozukluklar (hemolitik anemi, trombositopeni), enfeksiyon ve ikinci tümörlerin ortaya çıkması ile komplike hale gelir.

Daha önce Ph "kromozomlu kronik miyeloid lösemi tanısı almış hastalarda kronik lenfositik lösemi görünümü, R. Salim ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Primer miyelofibrozis ve kronik lenfositik lösemi kombinasyonu nadirdir; 2003 yılı sonuna kadar, 8 vaka tanımlanmıştır. Bunlardan birinde, primer miyelofibrozis tanısından 13 yıl sonrasına kadar kronik lenfositik lösemi oluşumu, hastanın 16 yıllık izlem boyunca stabil bir durumu ile birleştirilmiştir.

TEŞHİS
Lenfosit sayısı giderek azalan kronik lenfositik lösemiyi teşhis etme yeteneğinin gelişmesiyle birlikte, doğru teşhisten emin olmak ve kronik lenfositik lösemi ile B hücreli lenfositozu birbirinden ayırmak gerekir. Lenfositozu 5 x 109/L'nin altında olan ve sitopeni olmaksızın lenfadenopatisi olan hastalarda, lenf nodu biyopsisi ile teşhis edilmesi gereken küçük lenfosit lenfoması olabilir.

Ulusal Kanser Enstitüsü sponsorluğundaki Çalışma Grubu (NCI-WG) tarafından önerilen, kronik lenfositik lösemi için ayırt edici özellik ve tanı kriteri, periferik kandaki en az 5x109/l'ye eşit olan ve morfolojik olarak olması gereken lenfosit sayısının eşik değeridir. olgun formlarla temsil edilmelidir. Ek olarak kan, Gumprecht'in "gölgelerinin" saptanmasıyla karakterize edilir (lenfosit yaymasının hazırlanması sırasında yok edilir).

Lenfositlerin klonalitesi, akış sitometrisi ile doğrulanmalıdır. Kronik lenfositik lösemi hücreleri, diğer pan-T hücre belirteçlerinin yokluğunda CD5 antijeninin yanı sıra CD19, CD20 ve CD23 antijenlerini eksprese eder; B lenfositleri, kappa veya lambda immünoglobulin hafif zincirlerinin ekspresyonu için monoklonaldır. Kronik lenfositik lösemili hastaların %7-20'sinde, varlığı otoimmün reaksiyonlarla ilişkili olan CD5 bulunmadığına dikkat edilmelidir. Kronik lenfositik löseminin CD5 hücrelerinin varlığı ve kronik lenfositik löseminin CD5 hücrelerinin bulunmadığı (hücrelerin %5'inden azı CD5 eksprese eder) "vaka-kontrol" çalışmasında iki hasta grubu üzerinde yapılan çalışmada, kronik lenfositik löseminin erken evreleri, splenomegali, lenfadenopati ve hemolitik anemi, CD5+ hastalarında CD5 hastalarına göre anlamlı derecede daha yüksek oranda bulundu. CD5 hastalarında medyan sağkalım 97,2 (22-130) ay olup, CD5+ hastalardakinden önemli ölçüde daha fazladır - 84,0 (19-120) ay, p=0,0025. CD5 hastalarında hastalığın seyri daha hafiftir ve CD5 eksprese eden hastalara kıyasla daha iyi bir prognoza sahiptir.

Kemik iliği tüm hastalarda yer almasına rağmen, kronik lenfositik lösemi tanısını koymak için genellikle kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi gerekli değildir, ancak bu prosedürler sitogenetik anormallikleri belirlemek için ve miyelosupresif tedaviye başlamadan önce veya nedeni bilinmeyen sitopeniler yapıldığında yapılmalıdır. . Aspirasyon varlığında yaymadaki lenfoid hücreler, tüm çekirdekli hücrelerin en az %30'unu oluşturmalıdır. Bilgisayarlı tomografi aspirasyonu, trepanobiyopsi ve akış sitometri verilerinin tanısal değerini incelerken, akış sitometrisi ve trepanobiyopsi'nin B hücre infiltrasyonunun daha iyi saptanmasına izin verdiği ve akış sitometrisinin kendisinin minimal rezidüel hastalığın daha iyi izlenmesine izin verdiği gösterilmiştir.

Richter sendromuna dönüşme durumunda biyopsi için metabolik olarak en aktif lenf düğümünün seçilmesinin gerekli olduğu durumlar dışında, bilgisayarlı tomografi, kronik lenfositik löseminin yanı sıra pozitron emisyon tomografisinin tanı ve evrelemesinde zorunlu bir yöntem değildir.

KRONİK LENFOLÖKEMİNİN SINIFLANDIRILMASI
Bu sistemlerde, izole sitopeninin saptanması her zaman hastalığın evre III veya IV'ünü göstermeyebilir, çünkü kronik lenfositik lösemili hastalarda hastalığın evresini artırmayan immün sitopeniler (trombositopeni veya anemi) olabilir. J. Binet sistemine göre sadece lenfositoz varlığı hiç sınıflandırılmamıştır ve sistemlerin hiçbiri sadece splenomegali tespitini içermemektedir. Diğer bir sınırlama, her iki evreleme sisteminin verileri temelinde oluşturulan az sayıda hastadır.

Bu konuda A.İ. Vorobyov ve M.D. Brilliant, kronik lenfositik lösemi formlarını izole etmek için tedaviye yanıt da dahil olmak üzere morfolojik ve klinik belirtiler temelinde bir girişimin yapıldığı bir kronik lenfositik lösemi sınıflandırması önerildi: iyi huylu, klasik (ilerici), tümör , splenomegalik, kemik iliği, prolenfositik, sitoliz ile komplike kronik lenfositik lösemi, paraproteinemili kronik lenfositik lösemi, kıllı hücreli lösemi, T-hücreli kronik lenfositik lösemi. Kronik lenfositik löseminin gözden geçirilmiş sınıflamasında, son dört form hariç tutulur ve kronik lenfositik löseminin abdominal formu eklenir.

Bununla birlikte, kronik lenfositik löseminin doğası hakkındaki yeni bilgiler göz önüne alındığında, birkaç farklı hastalığı tek bir grupta karıştırdığından veya kronik lenfositik lösemili hastalardaki klinik dinamikleri yansıttığından, bu ayrım tamamen haklı olmayabilir. Kronik lenfositik löseminin doğal seyrinin klinik belirtileri heterojen olduğundan, kronik lenfositik löseminin seyir boyunca bölünmesinin sınıflandırmaya dahil edilebileceğine inanıyoruz, çünkü klinik uygulamada en sık iki temel olarak farklı kronik lenfositik lösemi varyantı ile karşılaşılmaktadır. - yavaş (uzun yıllar ve hatta on yıllardır) mevcut kronik lenfositik lösemi ve düzenli ilerleme ile nispeten hızlı gelişen. Kararlı bir akım hala I.A. Kassirsky, bunu kronik lenfositik löseminin "donmuş" bir şekli olarak tanımladı. E. Montserrat ve ark. "için için için yanan" veya "asemptomatik" kronik lenfositik lösemiyi izole etmeyi önerdi. Miyeloid lösemi terimi ayrıca, önemi belirsiz monoklonal B-lenfositozu olan hasta grubunu ve genellikle uzun bir süre sonra kronik lenfositik lösemiye dönüşen kronik lenfositik löseminin preklinik aşamasını yansıtacak şekilde kullanılır.

Hayatta kalma açısından çarpıcı bir şekilde farklı olan immünoglobulinlerin VH genlerinin mutasyon durumuna göre iki tip kronik lenfositik löseminin izolasyonunun bir sonucu olarak, kronik lenfositik lösemili hastaların kararlı akış(sabit kronik lenfositik lösemi), VH genlerinde mutasyon olan (ve ZAP-70 sinyal proteini olmayan) gruba aittir ve ilerleyici kronik lenfositik lösemi seyri olan hastalarda, VH genlerinde ve ZAP'ta mutasyon yoktur. -70 protein ifade edilir.

Kronik lenfositik löseminin mutasyon durumuna ilişkin veriler, kronik lenfositik löseminin bir mi yoksa iki hastalık mı olduğu sorusunun tartışılmasına bile yol açar. VH genlerinde mutasyon olan kronik lenfositik lösemi alt tipinin kadın ve erkeklerde eşit oranda görüldüğü, VH genlerinde mutasyon olmayan kronik lenfositik löseminin ise erkeklerde 3 kat daha fazla görüldüğü bilinmektedir. İlerlemiş VH gen mutasyonları olan hastalarda otoimmün hemolitik anemi ve hipogamaglobulinemi gibi komplikasyonlar ortaya çıksa da, kronik lenfositik lösemili hastalarda iki B hücre alt tipinin temelde farklı olduğu ve birbirine dönüşmediği düşünülmektedir.

Aynı zamanda, VH genlerindeki mutasyonlar bile her zaman güvenilir bir öngörücü değildir, çünkü somatik mutasyonları olan hastalar arasında, VH 3-21 immünoglobulin genlerinde mutasyonlara sahip yeni bir CLL hücresi alt tipi tanımlanmıştır; bu hastalar somatik mutasyonlar olmadan buna karşılık gelir. Aynı zamanda, VH 3-21 genotipine sahip hastalarda, CDR1, CDR2 ve CDR4 ile birlikte antijenin fiziksel tamamlayıcı bağlanmasından sorumlu olan CDR3 hiperdeğişken bölgesinin kısaldığı ortaya çıktı. Ek olarak, bu grupta immünoglobulinlerin hafif λ zincirlerinin baskın bir ifadesi vardır. Çok az VH gen mutasyonu olan veya hiç olmayan hastalarda kronik lenfositik löseminin klinik seyrinin özelliklerinin olası bir açıklaması, kötü bir sonuca işaret eden (11q22-23 ve 17p delesyonları, trizomi12 veya p53 işlev bozukluğu) sitogenetik değişikliklerin daha sık varlığı olabilir. ), biyolojik olarak önemli sayıda VH gen mutasyonuna sahip hücre hastalarının, olumlu bir klinik seyirle ilişkili bir 13q14 delesyonuna sahip olma olasılığı daha yüksektir.

Bu nedenle, literatür verilerine ve gözlemlerimize dayanarak, 2004 yılında biz (O. Rukavitsyn, V. Pop) kronik lenfositik lösemi seyrinin aşağıdaki varyantlarını ayırt etmeyi önerdik:
1) yavaş akan kronik lenfositik lösemi (rahatsız);
2) ilerleyici kronik lenfositik lösemi;
3) büyük hücreli lenfomaya (Richter sendromu) veya pro'ya dönüşen kronik lenfositik lösemi lenfositik lösemi.

Yavaş akan kronik lenfositik lösemi, K. Rai'ye göre 0 (I) aşamasının uzun süreli korunması veya J. Binet'e göre A aşaması, enfeksiyöz komplikasyonların olmaması ile stabil (kronik) bir seyir ile karakterize edilir. Bu hastaların çoğunda immünoglobülinlerin VH-genlerinin mutasyon durumunun incelenmesinde, VH-genlerinde mutasyonlar saptanır ve ZAP-70 proteini yoktur. Kronik lenfositik lösemili hastaların %50-70'inde lösemik B hücrelerinin VH genlerinde somatik hipermutasyon belirtileri olduğu gösterilmiştir. Sitogenetik analiz genellikle olumlu bir klinik seyirle ilişkili bir 13q14 delesyonunu ortaya çıkarır.

Kronik lenfositik löseminin ilerleyici seyri, başlangıçta K. Rai veya J. Binet'e göre hastalığın evrelerinde nispeten hızlı bir artış ile karakterize edilir veya hastalığın teşhisi zaten ileri bir aşamadadır. Bu varyant sıklıkla atipik morfoloji, yüksek kan lenfositozu ve yaygın kemik iliği infiltrasyonu ile ilişkilidir. Artan lenfadenopati, spleno- ve hepatomegali, tümör zehirlenmesinin genel semptomlarının ortaya çıkışı, hipogamaglobulineminin arka planına karşı sık enfeksiyöz komplikasyonlar ve ayrıca otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni gelişimi ile karakterizedir. VH immünoglobulin genlerinin mutasyon durumunun araştırıldığı çalışmada bu hastaların çoğunda VH genlerinde mutasyon yoktur ve ZAP-70 proteini ifade edilmektedir. Kötü bir sonuca (11q22-23 ve 17p delesyonları, trizomi 12 veya p53 disfonksiyonu) işaret eden sitogenetik değişikliklerin sık varlığı da belirlenir. Kronik lenfositik löseminin ilerleyici seyri olan hastalarda tedaviye duyarlılık azalır, tedavinin etkisi kısa sürelidir ve hastalık istikrarlı bir şekilde ilerler.

Kronik lenfositik löseminin dönüşümü, Richter sendromu adı verilen çok daha habis bir duruma geçiştir. Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfosit lenfoması olan hastalarda, Richter sendromu diffüz büyük B hücreli lenfoma, prolenfositik lösemi, Hodgkin lenfoma veya akut lösemi gelişimini ifade eder. Richter sendromu, kronik lenfositik lösemili hastaların %2-10'unda hastalıklarının seyri sırasında yılda %0,5-1'lik bir dönüşüm oranıyla gelişmektedir. İlk olarak 1928'de M. Richter (genelleştirilmiş retiküler hücre sarkomu) tarafından tanımlanan terim, 1968'de önerildi. WHO'nun hematolojik tümörler sınıflandırması, Richter sendromunu kronik lenfositik löseminin daha agresif bir lenfomaya dönüşmesi olarak tanımladı. Richter sendromundaki büyük hücreler, kronik lenfositik löseminin orijinal hücrelerinin transformasyonu sonucu ortaya çıkabilir ve ayrıca yeni bir malign klonun ortaya çıktığını gösterir.

Kronik lenfositik löseminin büyük hücreli lenfomaya dönüşmesine aşağıdakiler eşlik eder: klinik işaretler Bununla birlikte, tümör sürecinin genelleştirilmesi, her zaman bir terminal durumu, daha sonraki bir tümör ilerlemesi aşamasını ve kötü bir prognozu göstermez. Teşhis için biyopsi gereklidir, ancak Richter sendromu tüm lenf düğümlerinde aynı anda gelişmediğinden, biyopsi için en belirgin metabolik aktiviteye (SUV, standardize edilmiş alım değeri) sahip bir düğüm seçmek için pozitron emisyon tomografisi yapmak gerekir. , standartlaştırılmış birikim değeri en az 5 ve daha iyi - 7'den fazla). Sıradan olgun hücreli kronik lenfositik löseminin prolenfositik lösemiye dönüşümü (vakaların %5-8'i), prolenfositlerle (kanda ve kemikte) temsil edilen, yüksek lenfositozlu kronik lenfositik löseminin agresif, tedaviye dirençli seyrinin ortaya çıkmasıyla karakterize edilir. kemik iliği) yanı sıra splenomegali. De novo B hücreli prolenfositik kronik lösemi, agresif transformasyonla ilişkili olandan daha iyi huyludur.

PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Şu anda, olası risk faktörleri aktif olarak belirlenmekte ve kronik lenfositik lösemili hastalarda prognostik faktörlerin araştırılmasına büyük önem verilmektedir. Bu bilgiye dayanarak, tedaviye başlamak için hasta seçiminin ve tedavi stratejisinin seçiminin (değişiminin) iyileştirilebileceği varsayılmaktadır.

Olumsuz prognostik faktörler, klinik evreden bağımsız olarak, 55 yaş üstü, erkek cinsiyet, siyah ırk, kötü genel fiziksel durum ve klinik olarak anlamlıdır. eşlik eden hastalıklar. Kronik lenfositik löseminin iki tipini sınırlayan B hücrelerinin mutasyonel durumu (veya ZAP-70 proteininin artan ekspresyonunun varlığı) çok önemlidir.

Aynı zamanda, ZAP-70 proteininin ekspresyonu, mutasyona uğramamış VH genlerine sahip kronik lenfositik lösemi hücrelerinde sınırlıdır. Çeşitli laboratuvarlarda, kronik lenfositik lösemili hastalarda ZAP-70+ hücrelerinin tanımlanması için immünofloresan yöntemi tam olarak standardize edilmemiştir, bu da ZAP-70'in rutin klinik uygulama için öneminin açıklığa kavuşturulmasını gerektirmektedir. ABD'de yapılan karşılaştırmalı çalışmalardan birinde ZAP-70 çalışmasının sonuçları ile mutasyon durumu karşılaştırıldığında, önceki iki Avrupa çalışmasından daha yüksek olan %23'lük bir sonuç farklılığı bulundu. Bu tutarsızlık, Amerika'daki çalışmadaki hasta sayısının Avrupa'daki iki çalışmadakinden %50 daha fazla olması ve ayrıca ABD'de çalışılan hastaların yaşının daha genç olması ile açıklanabilir.

Kemik iliği infiltrasyonunun ciddiyeti ve lenfoid infiltrasyon derecesinin (kan, lenf düğümleri ve iç organlar ve dokular) bağımsız faktörler olup olmadığı sorusu tartışmalıdır. bcl-2, fas ve çoklu ilaç direnci gen ekspresyonu hakkındaki bilgilerin prediktif değeri belirsizliğini koruyor.

Miyelomonositik CD14 antijeninin anormal ekspresyonunun varlığı, V. Callea ve diğerleri tarafından incelenmiştir. kronik lenfositik lösemili hastalarda prognostik bir faktör olarak. Aynı zamanda, CD14+ hücre sayısı 5x109/l'nin üzerinde olan hastalarda medyan genel sağkalımın 63 ay ve CD14+ sayısı 5x109/l'nin altında olan hastalarda 136 ay olduğunu gösterdiler. Klinik ve laboratuvar verilerine ve genetik özelliklere (17p delesyonu/p53 mutasyonu) ek olarak, T. Zenz ve ark.'ya göre, kronik lenfositik löseminin (çok yüksek risk grubu) kötü prognozunun faktörleri fludarabine dirençlilik ve erken nüksetmedir ( 24 ay içinde) veya R-FC (veya R-FC benzeri) tedaviden sonra ilerleme.

Lösemi beyaz bir kanserdir kan hücreleri. Kronik lenfositik lösemi (ICD 10'a göre C.91), akut lenfositik lösemi (ICD 10'a göre C. 91.0) gibi bir hastalığın aksine, yavaş ilerleme eğilimindedir ve esas olarak işlevlerini yerine getirebilen olgun hücreleri etkiler.

Diğer bir adı da kronik lenfositik lösemidir. En sık bulunan B hücreli lenfositik lösemi B lenfositlerinde hasar ile. T-hücre hesaplarının payı sadece %10'dur.

Kronik lösemi, kanserden etkilenen hücre tipine göre sınıflandırılır.

hastalığın belirtileri

Erken evre kronik lenfositik lösemide genellikle belirgin semptomlar görülmez ve yaşam kalitesi değişmez. Tıbbi geçmiş, kan testinin değişmediğini gösteriyor. Lösemi geliştiğinde, aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:

• kısa sürede ortaya çıkan tekrarlanan enfeksiyonlar;
• kırmızı kan hücresi eksikliğinden kaynaklanan yorgunluk (anemi);
• olağandışı kanama veya morarma;
• titreme veya ateş;
• özellikle geceleri terleme;
• kemik ağrısı;
• hızlı kilo kaybı;
• splenomegali;
• lenf bezlerinin büyümesi.

Kronik lösemide ne olur?

Kemik iliği, kök hücreler olarak adlandırılan özelleşmiş hücreler içeren kemiklerin içinde bulunan süngerimsi bir maddedir. Bu kök hücreler, üç tür kan hücresinden birine dönüşür: kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler.

Lösemi, kök hücrelerin az gelişmiş beyaz kan hücrelerini aşırı üretmesine neden olur. Kronik lenfositik lösemide bu hücreler lenfositlerdir.

Lenfositlerin diğer kan hücreleri pahasına bu aşırı üretimi, düşük kırmızı kan hücreleri ve trombosit seviyelerine yol açar, bu da yorgunluk gibi anemi semptomlarına neden olabilir ve ağır kanama olasılığını artırabilir.

Kronik lenfositik lösemili bazı kişilerde, bağışıklık sistemi Vücut kırmızı kan hücreleri üretmeye başlayabilir ve hemolitik anemi adı verilen başka bir anemi türüne neden olabilir. Bu, yaşam boyunca uzun süreli tedavi gerektirebilir.

Beyaz kan hücreleri de düzgün şekilde oluşmaz. Bu olgunlaşmamış lenfositler, bakteri ve virüslerle savaşmada çok daha az etkilidir ve sizi enfeksiyona karşı daha savunmasız hale getirir.

Kronik lenfositik lösemi nedenleri

Çoğu durumda, lösemiye neyin neden olduğu bilinmemektedir. Bununla birlikte, kronik lösemi geliştirme şansını artırabilen bazı risk faktörleri vardır.

Kronik lösemi için bilinen risk faktörleri şunları içerir:

• kalıtsal yatkınlık veya aile öyküsü;
• etnik faktör;
• sık enfeksiyonlar: pnömoni, sinüzit, zona;
• lösemi en sık erkekleri etkiler.

kalıtım

Çoğu durumda, kronik lenfositik lösemi kalıtsaldır. Mutasyonel bir geni miras alırken, hastalığı geliştirme eğilimi artar. Bu, ailenizde belirli genleri taşıyan akrabalarınız olabileceği anlamına gelir. Bu, kronik lenfositik lösemi gelişiminin temeli olacaktır.

Aile Etkisi

Çalışmalar, lösemi gelişiminin aile öyküsünden etkilendiğini, yani kronik lenfositik lösemili ebeveynleri veya erkek veya kız kardeşleri olan kişilerin lenfositik lösemi geliştirme riski daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Etnik köken

Kronik lenfositik lösemi en yaygın olarak Avrupa, Amerika ve Avustralya kökenli insanları etkiler. Bu tür hastalıklar Çin, Japonya ve Güneydoğu Asya'daki insanlarda nadirdir ve ayrıca siyah insanları daha az etkiler. Hastalığın neden belirli milletlerden insanlarda kendini gösterdiği hala net değil.

Diğer tıbbi durumlar

Çalışmalar, belirli koşulların varlığının bu hastalığa yakalanma riskini önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Bunlar başlıca enfeksiyonlar, otoimmün hemolitik anemi, kronik artroz, prostatittir.

Bu hastalıklara dayanarak kronik lenfositik löseminin gelişmesine ek olarak, bağışıklığın azalması nedeniyle löseminin arka planında listelenen hastalıkların kendilerinin ortaya çıkabileceği kanıtlanmıştır. Bu, hastalığın erken bir aşaması olduğunda tipiktir.

Kronik lenfositik lösemi, HIV veya AIDS gibi bir hastalık mevcut olduğunda veya kişi organ naklinden sonra ilaç aldığında ortaya çıkar. Bütün bunlar ayrıca hastalığa yakalanma riskini artırabilir ve yaşam beklentisini azaltabilir.

radyasyona maruz kalma

Radyasyona maruz kalmanın diğer lösemi türlerinin olasılığını artırdığı bilinmektedir, ancak bu özellikle kronik lenfositik löseminin meydana geldiği gerçeği için geçerli değildir.

Yaş ve cinsiyet

Bilinmeyen nedenlerle, erkeklerin hastalığa yakalanma olasılığı kadınlara göre yaklaşık iki kat daha fazladır. Lösemi gelişme riski yaşla birlikte artar.

Ana semptomlar

Temel olarak, toplam beyaz kan hücresi sayısı normal aralıkta olmasına rağmen, kanda sadece% 40-50'ye kadar lenfositoz belirlenir. Lenf düğümleri genişlemez, ancak büyümeleri çeşitli bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda fark edilir. Patolojik odağın ortadan kalkmasıyla normal boyutlara inerler.

Lenf düğümlerinin büyümesi veya genişlemesi yavaş yavaş ortaya çıkar ve boyunda başlar ve daha sonra mediasteni, koltuk altlarını, karın boşluğunun bazı bölgelerini ve kasık kıvrımlarını etkiler. Aynı zamanda hastalar halsizlikten, gece terlemelerinden şikayet ederler. Kan testlerinde ne anemi ne de trombositopeni saptanmadığına dikkat edilmelidir.

Zamanla, lenfositlerde önemli bir artış olur - yüzdeleri% 80-90'a ulaşır. Ancak aynı zamanda diğer kan hücrelerinin üretimi zarar görmeyebilir.

Bir kan testi yapılırsa, değişikliklerin gelişiminde bir stabilite yoktur. Çalışmada hem B-lenfositleri hem de T-lenfositleri belirlenir ve bunlar patolojik formlar olmadan olgunlaşır.

Detaylı bir çalışmada spesifik olmayan, modifiye edilmiş hücreler bulunur. Ancak kronik lenfositik löseminin ana semptomu, kanda Gumprecht'in gölgeleri olarak adlandırılan deforme olmuş lenfosit çekirdeklerinin varlığıdır. Ne kadar çok olursa, süreç o kadar belirgin olur.

Hastalığın ilerlemesiyle birlikte, bir kan testi prolenfositlerin ve lenfoblastların varlığını gösterir. Hastalığın ileri aşaması, oldukça fazla sayıda olmasıyla karakterize edilir.

Teşhis

Rutin bir kan testi, kronik veya akut lenfositik löseminin teşhis edilmesine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, lösemi belirtilerinden veya semptomlarından şüpheleniyorsanız doktora gitmeniz gerekir. Bu durumda doktor, mutasyona uğramış genlerin etkisini belirlemek için dikkatlice bir anamnez toplar.

Terapist ayrıca şişmiş bezleri, dalakta önemli bir genişlemeyi ve herhangi bir anormal kanama belirtisini kontrol etmek için bir fizik muayene yapacaktır.

Doktorunuz lösemiden şüphelenirse sizi kan, kan hücreleri ve hematopoietik organlar. Belirtilerinizin diğer olası nedenlerini ekarte etmek için bir röntgen, bir ultrason taraması veya organlarınızı kontrol etmek için bir CT taraması gibi başka testlerden de geçmelisiniz.

Kronik lenfositik lösemi, dikkatli bir lenfosit sayımı, immünofenotipleme sonrasında teşhis edilir. Bu test, kronik lenfositik lösemiyi, aynı zamanda yüksek lenfosit seviyelerine neden olabilen diğer hastalıklardan ayırt etmek için lenfositlerin daha ayrıntılı olarak incelenmesini içerir.

Kemik iliği biyopsisi

Çoğu durumda, bir kemik iliği incelemesi gereklidir. Bunun için lokal anestezi altında pelvik kemiğin arka yüzeyindeki bir bölgeden biyopsi yapılır. Kanser hücreleri için bir kemik iliği örneği incelenecektir. Onların varlığı bir hastalığı gösterir. Bu çalışma, hastalıkların teşhisinde yardımcı olur: akut lenfositik lösemi ve kronik lenfositik lösemi (ICD 10). Aşağıdaki araştırmalar kullanılır:

• sitogenetik analiz;
• akış sitometrisi (immünfenotipleme için kullanılır).

Lösemi tedavisi lezyonun şekline ve evresine bağlıdır.

Kronik lenfositik lösemi tedavisi

Kronik lenfositik lösemi hastalığının erken evresinde tedaviye ihtiyaç yoktur. Bazı insanlar semptom geliştirmeden kronik lenfositik lösemi ile yıllarca yaşayabilir. Bir onkoloji veya hematoloji merkezinde tıbbi öykü genellikle terminal aşamada olan hastalar için alınır.

Bunun nedeni çoğu tedavi programının kemoterapi veya sitostatik tedaviyi içermesidir. yan etkiler. Bu gibi durumlarda, genel durumu sıkı bir şekilde izlemek için doktora düzenli ziyaretleri ve kan testlerini içeren bir "dikkatli bekleme" politikası önerilir. Tedavi gerekiyorsa, genellikle kemoterapi önerilir.

Lenf nodu fonksiyonunun kalitesini iyileştirmek için radyasyon tedavisine de ihtiyaç duyulabilir. Tedavi, hiçbir şekilde kronik lenfositik lösemiyi tamamen iyileştiremez, ancak ilerlemesini yavaşlatabilir ve remisyona (hiçbir belirti veya semptomun olmadığı dönemler) yol açabilir.

18.02.2017

Kronik lenfositik lösemi, Batı ülkelerinde yaygın bir kanserdir.

Bu onkolojik hastalık, karaciğerde ve kanda yüksek miktarda olgun anormal B-lökosit içeriği ile karakterize edilir. Dalak ve kemik iliği de etkilenir. Karakteristik özellik hastalık, lenf bezlerinin hızlı iltihaplanması olarak adlandırılabilir.

İlk aşamada lenfositik lösemi, iç organlarda (karaciğer, dalak) bir artış, anemi, kanamalar ve artan kanamalar şeklinde kendini gösterir.

Ayrıca, sık bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkması olan bağışıklıkta keskin bir düşüş var. Nihai teşhis ancak bir dizi laboratuvar testinden sonra konulabilir. Bundan sonra terapi reçete edilir.

Kronik lenfositik lösemi nedenleri

Kronik lenfositik lösemi, non-Hodgkin lenfomalar grubuna aittir. Tüm lösemi türlerinin ve formlarının 1/3'ünü oluşturan kronik lenfositik lösemidir. Hastalığın erkeklerde kadınlardan daha sık teşhis edildiğine dikkat edilmelidir. Kronik lenfositik löseminin yaş zirvesi ise 50-65 yaş olarak kabul edilir.

Daha genç yaşta, kronik formun semptomları çok nadiren ortaya çıkar. Dolayısıyla, 40 yaşında kronik lenfositik lösemi teşhis edilir ve tüm lösemili hastaların yalnızca %10'unda kendini gösterir. Son birkaç yıldır uzmanlar, hastalığın bir miktar "yenilenmesinden" bahsediyorlar. Bu nedenle, hastalığa yakalanma riski her zaman vardır.

Kronik lenfositik löseminin seyrine gelince, farklı olabilir. Hastalığın saptanmasından sonraki ilk iki yıl boyunca hem ilerlemeden uzun süreli bir remisyon hem de ölümle sonuçlanan hızlı bir gelişme vardır. Bugüne kadar, KLL'nin altında yatan nedenler henüz bilinmemektedir.

Bu, hastalığın başlangıcı ile olumsuz çevre koşulları (kanserojenler, radyasyon) arasında doğrudan bir ilişkisi olmayan tek lösemi türüdür. Doktorlar, kronik lenfositik löseminin hızlı gelişiminde bir ana faktör belirlediler. Bu kalıtım ve genetik yatkınlığın bir faktörüdür. Ayrıca vücutta kromozom mutasyonlarının meydana geldiği doğrulanmıştır.

Kronik lenfositik lösemi de otoimmün olabilir. Hastanın vücudunda hematopoietik hücrelere karşı antikorlar hızla oluşmaya başlar. Ayrıca bu antikorlar, olgunlaşan kemik iliği hücreleri, olgun kan hücreleri ve kemik iliği üzerinde patojenik etkiye sahiptir. Yani, kırmızı kan hücrelerinin tamamen yok edilmesi var. Otoimmün KLL tipi Coombs testi ile kanıtlanmıştır.

Kronik lenfositik lösemi ve sınıflandırılması

Her şeyi göz önünde bulundurarak morfolojik özellikler, semptomlar, gelişme hızı, tedaviye yanıt, kronik lenfositik lösemi birkaç tipe ayrılır. Yani, bir tip iyi huylu KLL'dir.

Bu durumda, hastanın sağlığı iyi kalır. Kandaki lökosit seviyesi yavaş bir hızda artar. Bu tanının konması ve onaylanmasından, lenf düğümlerinde gözle görülür bir artışa kadar, kural olarak, çok zaman (on yıllar) geçer.

Bu durumda hasta, aktifliğini tamamen korur. emek faaliyeti, hayatın ritmi ve biçimi bozulmaz.

Ayrıca, aşağıdaki kronik lenfositik lösemi türleri not edilebilir:

• ilerleme şekli. Lökositoz 2-4 ayda hızla gelişir. Buna paralel olarak hastada lenf bezlerinde de artış olur.
• tümör formu. Bu durumda lenf bezlerinin boyutunda belirgin bir artış gözlenebilir, ancak lökositoz hafiftir.
• kemik iliği formu. Hızlı sitopeni görülür. Lenf düğümleri genişlememiştir. Kalıntılar normal boyutlar dalak ve karaciğer.
• paraproteinemi ile kronik lenfositik lösemi. Bu hastalığın tüm semptomlarına monoklonal M veya G-gammapati eklenir.
• prelimofitik form. Bu form, lenfositlerin nükleol içermesi bakımından farklılık gösterir. Kemik iliği, kan yaymalarının analizinde, dalak ve karaciğer dokularının incelenmesinde tespit edilirler.
• tüylü hücreli lösemi. Lenf düğümlerinde iltihaplanma görülmez. Ancak, çalışma splenomegali, sitopeni ortaya koyuyor. Kan teşhisi, villiye benzeyen filizlerle düzensiz, parçalanmış sitoplazmaya sahip lenfositlerin varlığını gösterir.
• T hücre formu. Oldukça nadir görülür (tüm hastaların %5'i). (Lösemik) dermisin infiltrasyonu ile karakterizedir. Çok hızlı ve hızlı gelişir.

Pratikte oldukça sık olarak, genişlemiş bir dalağın eşlik ettiği kronik lenfositik lösemi vardır. Lenf düğümleri iltihaplanmaz. Uzmanlar, bu hastalığın semptomatik seyrinin yalnızca üç derecesini not eder: ilk aşama, ayrıntılı belirtilerin aşaması ve termal.

Kronik lenfositik lösemi: semptomlar

Bu onkolojik hastalık çok sinsidir. İlk aşamada herhangi bir belirti vermeden ilerler. İlk belirtilerin ortaya çıkması uzun zaman alabilir. Ve vücuttaki hasar sistematik olarak gerçekleşecektir. Bu durumda KLL ancak kan testi ile saptanabilir.

Hastalığın gelişiminin ilk aşamasının varlığında, hasta lenfositoz ile belirlenir. Ve kandaki lenfosit seviyesi, izin verilen normun sınır seviyesine mümkün olduğunca yakındır. Lenf düğümleri genişlememiştir. Bir artış, yalnızca bulaşıcı veya viral bir hastalık varlığında meydana gelebilir. Tamamen iyileştikten sonra normal boyutlarına geri dönerler.

Belirgin bir sebep olmaksızın lenf düğümlerindeki sürekli artış, bunun hızlı gelişimini gösterebilir. onkolojik hastalık. Bu semptom genellikle hepatomegali ile birleştirilir. Dalak gibi bir organın hızlı iltihaplanması da izlenebilir.

Kronik lenfositik lösemi, boyun ve koltuk altlarındaki lenf düğümlerinde artış ile başlar. Sonra periton ve mediasten düğümlerinin bir yenilgisi var. Son olarak, kasık bölgesindeki lenf düğümleri iltihaplanır. Çalışma sırasında palpasyonlar, dokular ve cilt ile ilişkili olmayan hareketli, yoğun neoplazmalar tarafından belirlenir.

Kronik lenfositik lösemi durumunda, düğümlerin boyutu 5 santimetreye veya daha fazlasına ulaşabilir. Göze çarpan bir kozmetik kusurun oluşmasına yol açan büyük periferik düğümler patlar. Bu hastalık ile hastada dalakta artış ve iltihaplanma varsa, karaciğer, diğer iç organların çalışması bozulur. Komşu organların güçlü bir şekilde sıkışması olduğu için.

Bu kronik hastalığı olan hastalar genellikle bu tür yaygın semptomlardan şikayet ederler:

• artan yorgunluk;
• tükenmişlik;
• çalışma kapasitesinde azalma;
• baş dönmesi;
• uykusuzluk hastalığı.

Hastalarda kan testi yapılırken, lenfositozda önemli bir artış (% 90'a kadar) vardır. Kural olarak trombosit ve eritrosit seviyesi normal kalır. Az sayıda hastada paralel trombositopeni vardır.

Bu kronik rahatsızlığın ihmal edilen şekli, geceleri belirgin terleme, vücut ısısında artış ve vücut ağırlığında azalma ile kendini gösterir. Bu dönemde çeşitli bağışıklık bozuklukları başlar. Bundan sonra hasta sistit, üretrit, soğuk algınlığı ve viral hastalıklarla çok sık hastalanmaya başlar.

Cilt altı yağ dokusunda apseler oluşur ve en zararsız yaralar bile süpürasyona uğrar. Lenfositik lösemide ölümcül sondan bahsedecek olursak bunun nedeni sık görülen bulaşıcı ve viral hastalıklardır. Bu nedenle, akciğer dokusunda bir azalmaya, bozulmuş ventilasyona yol açan akciğer iltihabı sıklıkla belirlenir. Eksüdatif plörezi gibi bir hastalığı da gözlemleyebilirsiniz. Bu hastalığın bir komplikasyonu yırtılmadır. lenfatik kanal göğsünde. Çok sık olarak, lenfositik lösemili hastalarda su çiçeği, uçuk, zona gelişir.

Diğer bazı komplikasyonlar arasında işitme kaybı, kulak çınlaması ve beyin ve sinir köklerinin astarının sızması yer alır. Bazen CLL, Richter sendromuna (diffüz lenfoma) ilerler. Bu durumda lenf düğümlerinde hızlı bir büyüme olur ve odaklar lenfatik sistemin sınırlarının çok ötesine yayılır. Tüm hastaların en fazla %5-6'sı lenfositik löseminin bu aşamasına kadar hayatta kalır. Ölümcül sonuç, kural olarak, iç kanama, enfeksiyon komplikasyonları, anemiden kaynaklanır. Böbrek yetmezliği oluşabilir.

Kronik lenfositik lösemi teşhisi

Olguların %50'sinde bu hastalık tesadüfen, rutin bir doktor muayenesi sırasında veya diğer sağlık sorunları şikayetleri ile saptanır. Tanı, genel muayene, hastanın muayenesi, ilk semptomların tezahürlerinin netleştirilmesi, kan testlerinin sonuçları sonrasında konur. Kronik lenfositik lösemiyi gösteren ana kriter, kandaki lökosit seviyesinin artmasıdır. Aynı zamanda, bu yeni lenfositlerin immünofenotipinde belirli ihlaller vardır.

Bu hastalıkta kanın mikroskobik teşhisi aşağıdaki sapmaları gösterir:

• küçük B lenfositleri;
• büyük lenfositler;
• Gumprecht'in gölgeleri;
• atipik lenfositler.

Kronik lenfositik löseminin evresi, hastalığın klinik tablosunun arka planına, lenf düğümlerinin teşhisinin sonuçlarına göre belirlenir. Hastalığın tedavisi için bir plan ve ilke hazırlamak, prognozu değerlendirmek için sitogenetik teşhis yapmak gerekir. Lenfomadan şüpheleniliyorsa biyopsi gerekir. Başarısız bir şekilde, bu kronik onkolojik patolojinin ana nedenini belirlemek için, alınan materyalin mikroskobik incelemesi olan kemik iliği delinir.

Kronik lenfositik lösemi: tedavi

Hastalığın farklı evrelerinin tedavisi farklı yöntemlerle gerçekleştirilir. Bu nedenle, bu kronik hastalığın ilk aşaması için doktorlar bekleme taktiklerini seçerler. Hastanın üç ayda bir muayene olması gerekir. Bu süre zarfında hastalık gelişmezse, progresyon, tedavi önerilmez. Sadece düzenli kontroller yeterlidir.

Tedavi, lökosit sayısının tüm altı ay boyunca en az iki kat arttığı durumlarda reçete edilir. Böyle bir hastalığın ana tedavi yöntemi elbette kemoterapidir. Doktorların uygulamalarının gösterdiği gibi, bu tür ilaçların bir kombinasyonunun oldukça etkili olduğu belirtilmiştir:

• rituximab;
• fludarabin;
• siklofosfamid.

Kronik lenfositik löseminin ilerlemesi durmazsa, doktor çok sayıda hormonal ilaç reçete eder. Ayrıca, kemik iliği naklini zamanında gerçekleştirmek önemlidir. Yaşlılarda kemoterapi ve cerrahi müdahale tehlikeli olabilir, tolere edilmesi zor olabilir. Bu gibi durumlarda uzmanlar monoklonal antikor tedavisine (monoterapi) karar verirler. Bu durumda klorambusil gibi bir ilaç kullanılır. Bazen rituximab ile birleştirilir. Otoimmün sitopeni durumunda prednizolon reçete edilebilir.

Bu tür bir tedavi, hastanın durumunda gözle görülür bir iyileşme olana kadar sürer. Ortalama olarak, bu tedavinin seyri 7-12 aydır. İyileşme stabilize olur olmaz, tedavi durdurulur. Tedavinin bitiminden sonraki tüm süre boyunca, hasta düzenli olarak teşhise tabi tutulur. Analizlerde veya hastanın sağlığında sapmalar gözlenirse, bu, kronik lenfositik löseminin reaktif gelişimini gösterir. Terapi, hatasız olarak tekrar devam ettirilir.

Hastanın durumunu kısa bir süreliğine hafifletmek için radyasyon tedavisine başvururlar. Etki, dalak, lenf düğümleri, karaciğer bölgesinde meydana gelir. Bazı durumlarda, sadece küçük dozlarda tüm vücudun ışınlanmasının oldukça etkili olduğu belirtilmektedir.

Genel olarak, kronik lenfositik lösemi, uzun süreli, tedavi edilemez bir onkolojik hastalık olarak sınıflandırılır. Zamanında tedavi ve bir doktor tarafından sürekli muayene ile hastalığın nispeten olumlu bir prognozu vardır. Tüm kronik lenfositik lösemi vakalarının sadece %15'inde hızlı bir progresyon, lökositozda bir artış ve tüm semptomların gelişimi vardır. Bu durumda ölüm tanıdan bir yıl sonra ortaya çıkabilir. Diğer tüm durumlar için, hastalığın yavaş ilerlemesi karakteristiktir. Bu durumda hasta bu patolojinin saptanmasından sonra 10 yıla kadar yaşayabilir.

İyi huylu bir kronik lenfositik lösemi seyri belirlenirse, hasta onlarca yıl yaşar. Zamanında tedavi ile, vakaların% 70'inde hastanın refahı iyileşir. Bu kanser için çok yüksek bir orandır. Ancak, tam teşekküllü, kalıcı remisyonlar nadirdir.