Kararlı KOAH tedavisi. Klinik kılavuzlar: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Federal KOAH kılavuzları

KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) sınıflandırması geniştir ve hastalığın en yaygın evrelerinin ve ortaya çıktığı varyantların bir tanımını içerir. Ve tüm hastalar aynı senaryoya göre KOAH'ı ilerletmese ve hepsi belirli bir tip olarak tanımlanamasa da, sınıflandırma her zaman geçerliliğini korur: çoğu hasta buna uyar.

KOAH'ın Aşamaları

KOAH'ın aşamalarını ve kriterlerini belirleyen ilk sınıflandırma (KOAH spirografik sınıflandırması), 1997'de Dünya KOAH Girişimi adlı bir komitede bir araya gelen bir grup bilim adamı tarafından önerildi (İngilizce'de adı "Kronik için Küresel Girişim" Obstrüktif Akciğer Hastalığı" ve ALTIN ​​​​olarak kısaltılır). Ona göre, her biri esas olarak FEV tarafından belirlenen dört ana aşama vardır - yani ilk saniyedeki zorunlu ekspiratuar akışın hacmi:

• KOAH derece 1 farklı değil özel semptomlar. Bronşların lümeni biraz daralmıştır, hava akışı da çok belirgin şekilde sınırlanmamıştır. Hasta günlük hayatta zorluk çekmez, sadece aktif fiziksel aktivite sırasında nefes darlığı yaşar ve ıslak öksürük- sadece ara sıra, yüksek olasılıkla geceleri. Bu aşamada, genellikle başka hastalıklar nedeniyle çok az kişi doktora gider.
• KOAH 2 derece daha belirgin hale gelir. Nefes darlığı, fiziksel aktivite yapmaya çalışırken hemen başlar, sabahları öksürük, bazen cerahatli, gözle görülür bir balgam akıntısı ile birlikte ortaya çıkar. Hasta, daha az dayanıklı hale geldiğini fark eder ve basit bir SARS'tan bronşit ve zatürreye kadar tekrarlayan solunum yolu hastalıklarından muzdarip olmaya başlar. Doktora gitme nedeni KOAH şüphesi değilse, er ya da geç hasta, eşlik eden enfeksiyonlar nedeniyle yine de ona ulaşır.
• KOAH 3. derece zor bir aşama olarak tanımlanır - eğer hasta yeterli güce sahipse, engellilik başvurusunda bulunabilir ve kendisine bir sertifika verilmesini güvenle bekleyebilir. Nefes darlığı, bir kat merdiven çıkmaya kadar, küçük fiziksel eforla bile ortaya çıkar. Hastanın başı dönüyor, gözleri kararıyor. Öksürük, ayda en az iki kez daha sık görülür, doğası gereği paroksismal hale gelir ve buna göğüs ağrıları eşlik eder. Aynı zamanda görünüm değişir - göğüs genişler, boyundaki damarlar şişer, cilt rengi siyanotik veya pembemsi olarak değişir. Vücut ağırlığı ya keskin bir şekilde azalır ya da keskin bir şekilde azalır.
• Aşama 4 KOAH, herhangi bir çalışma yeteneğini unutabileceğiniz anlamına gelir - hastanın akciğerlerine giren hava akışı, gerekli hacmin yüzde otuzunu geçmez. Herhangi bir fiziksel çaba - kıyafet değiştirmeye veya hijyen prosedürlerine kadar - nefes darlığına, göğüste hırıltıya, baş dönmesine neden olur. Nefes almanın kendisi ağırdır, yorucudur. Hasta sürekli oksijen tüpü kullanmak zorundadır. En kötü durumlarda, hastaneye yatış gereklidir.

Bununla birlikte, 2011'de GOLD, bu tür kriterlerin çok belirsiz olduğu ve yalnızca spirometri (ekshalasyon hacmini belirleyen) temelinde teşhis koymanın yanlış olduğu sonucuna vardı. Ayrıca, tüm hastalar hastalığı hafif bir aşamadan şiddetli bir aşamaya kadar sırayla geliştirmedi - çoğu durumda KOAH'ın aşamasını belirlemek imkansızdı. Hastanın kendisi tarafından doldurulan ve durumu daha eksiksiz belirlemenizi sağlayan bir CAT anketi geliştirilmiştir. İçinde, hastanın semptomlarının ne kadar belirgin olduğunu birden beşe kadar bir ölçekte belirlemesi gerekir:

• öksürük - biri "öksürük yok", beşi "sürekli" ifadesine karşılık gelir;
• balgam - biri "balgam yok", beşi "balgam sürekli çıkıyor";
• göğüste sıkışma hissi - sırasıyla “hayır” ve “çok güçlü”;
• nefes darlığı - "hiç nefes darlığı yok"tan "en ufak bir eforla nefes darlığı"na;
• ev faaliyeti - "kısıtlama olmaksızın" ila "çok sınırlı" arasında;
• evden ayrılmak - "güvenle zorunluluktan" "zorunluluktan bile değil" e;
• rüya - " İyi rüya» «uykusuzluk»a;
• enerji - "enerji dolu"dan "hiç enerji yok"a.

Sonuç puanlama ile belirlenir. On kişiden az ise, hastalığın hastanın yaşamına neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Yirmiden az, ancak ondan fazla - orta derecede bir etkiye sahiptir. Otuzdan az - güçlü bir etkiye sahiptir. Otuzdan fazla - yaşam üzerinde büyük bir etkisi vardır.

Aletler kullanılarak kaydedilebilen hastanın durumunun nesnel göstergeleri de dikkate alınır. Ana olanlar oksijen gerilimi ve hemoglobin doygunluğudur. Sağlıklı bir insanda birinci değer seksenin, ikincisi doksanın altına düşmez. Hastalarda, durumun ciddiyetine bağlı olarak, sayılar değişir:

• nispeten hafif - semptomların varlığında seksen ve doksana kadar;
• sahada ılıman- altmış ve seksene kadar;
• ağır vakalarda - kırktan az ve yaklaşık yetmiş beş.

GOLD'a göre 2011'den sonra KOAH'ın artık evreleri yok. Akciğerlere ne kadar hava girdiğini gösteren yalnızca şiddet dereceleri vardır. Ve hastanın durumuyla ilgili genel sonuç, "KOAH'ın belirli bir aşamasında" değil, "KOAH'a bağlı alevlenmeler, yan etkiler ve ölüm için belirli bir risk grubunda" gibi görünüyor. Toplamda dört tane var.

• Grup A - düşük risk, az semptom. Yılda birden fazla alevlenme yaşamamış, CAT'de ondan az puan almış ve nefes darlığı yalnızca efor sırasında ortaya çıkan bir hasta gruba aittir.
• Grup B - düşük risk, birçok semptom. Birden fazla alevlenme yoksa, ancak nefes darlığı sık sık ortaya çıkıyorsa ve KAT'ta ondan fazla puan alan hasta gruba aittir.
• Grup C - yüksek risk, az semptom. Hasta yılda birden fazla alevlenme yaşıyorsa, egzersiz sırasında dispne ortaya çıkıyorsa ve CAT skoru on puanın altındaysa bu gruba dahildir.
• Grup D - yüksek risk, birçok semptom. Birden fazla alevlenme, en ufak eforla nefes darlığı oluşur ve KAT'ta ondan fazla nokta vardır.

Sınıflandırma, mümkün olduğunca belirli bir hastanın durumunu dikkate alacak şekilde yapılmış olsa da, yine de hastanın yaşamını etkileyen ve tanıda belirtilen iki önemli göstergeyi içermiyordu. Bunlar KOAH fenotipleri ve komorbiditeleridir.

KOAH fenotipleri

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında, hastanın nasıl göründüğünü ve hastalığın nasıl ilerlediğini belirleyen iki ana fenotip vardır.

bronşit türü:

• Neden. Bunun nedeni, nüksleri en az iki yıl süren kronik bronşittir.
• Akciğerlerdeki değişiklikler. Florografi bronşların duvarlarının kalınlaştığını gösteriyor. Spirometride hava akımının zayıfladığı ve akciğerlere sadece kısmen girdiği görülebilir.
• Klasik keşif çağı elli ya da daha eskidir.
• Hastanın görünümünün özellikleri. Hastanın belirgin bir siyanotik cilt rengi vardır, göğüs fıçı şeklindedir, vücut ağırlığı genellikle artan iştah nedeniyle artar ve obezite sınırına yaklaşabilir.
• Ana semptom, bol miktarda pürülan balgamla birlikte öksürük, paroksismaldir.
• Enfeksiyonlar - genellikle, çünkü bronşlar patojeni filtreleyemez.
• "Kor pulmonale" tipi kalp kasının deformasyonu - sıklıkla.

Kor pulmonale, sağ ventrikülün büyüdüğü ve kalp atış hızının hızlandığı eşlik eden bir semptomdur - bu şekilde vücut, kandaki oksijen eksikliğini telafi etmeye çalışır:

• Röntgen. Kalbin deforme olduğu ve büyüdüğü ve akciğerlerin düzeninin arttığı görülebilir.
• Akciğerlerin yayılma kapasitesi - yani gaz moleküllerinin kana girmesi için geçen süre. Normalde, azalırsa, o zaman fazla değil.
• Tahmin etmek. İstatistiklere göre bronşit tipinin ölüm oranı daha yüksek.

İnsanlar bronşit tipine "mavi ödem" diyor ve bu oldukça doğru bir tanım - bu tip KOAH'lı bir hasta genellikle soluk mavi, aşırı kilolu, sürekli öksürüyor ama uyanık - nefes darlığı onu hastalar kadar etkilemez başka bir tür.

amfizematöz tip:

• Neden. Nedeni kronik amfizemdir.
• Akciğerlerdeki değişiklikler. Florografide, alveoller arasındaki bölmelerin yok edildiği ve hava dolu boşlukların - büllerin - oluştuğu açıkça görülmektedir. Spirometri ile hiperventilasyon kaydedilir - oksijen akciğerlere girer, ancak kana emilmez.
• Klasik keşif yaşı altmış veya daha fazladır.
• Hastanın görünümünün özellikleri. Hasta pembe ten rengine sahiptir, göğüs de namlu şeklindedir, boyundaki damarlar şişer, iştah azalması nedeniyle vücut ağırlığı azalır ve tehlikeli değerlerin sınırına yaklaşabilir.
• Ana semptom, istirahatte bile görülebilen nefes darlığıdır.
• Enfeksiyonlar nadirdir, çünkü akciğerler hala filtreleme ile başa çıkmaktadır.
• "Kor pulmonale" tipi deformasyon nadirdir, oksijen eksikliği o kadar belirgin değildir.
• Röntgen. Resim kalbin büllerini ve şekil bozukluğunu göstermektedir.
• Yayılma yeteneği - açıkça büyük ölçüde azaltıldı.
• Tahmin etmek. İstatistiklere göre, bu türün ömrü daha uzundur.

Amfizematöz tipe halk arasında "pembe kirpi" denir ve bu da oldukça doğrudur: Bu tür hodl'a sahip bir hasta genellikle zayıftır, doğal olmayan pembe bir ten rengine sahiptir, sürekli boğulur ve bir daha evden çıkmamayı tercih eder.

Bir hastada her iki tipte belirtiler varsa, karışık bir KOAH fenotipinden söz edilir - oldukça sık olarak çok çeşitli varyasyonlarda ortaya çıkar. Ayrıca son yıllar bilim adamları birkaç alt tip tanımladılar:

• sık alevlenmeler ile. Hastanın yılda en az dört kez alevlenmelerle hastaneye gönderilmesi belirlenir. C ve D evrelerinde gerçekleşir.
• Bronşiyal astım ile. Vakaların üçte birinde görülür - KOAH'ın tüm semptomlarıyla birlikte, hasta astımla savaşmak için ilaç kullanırsa rahatlar. Ayrıca astım krizleri geçiriyor.
• Erken başlangıç. Hızlı ilerleme ile karakterizedir ve genetik yatkınlıkla açıklanır.
• Genç yaşta. KOAH yaşlıların bir hastalığıdır, ancak gençleri de etkileyebilir. Bu durumda, kural olarak, birçok kez daha tehlikelidir ve yüksek ölüm oranına sahiptir.

Eşlik eden hastalıklar

KOAH'ta hastanın yalnızca tıkanıklığın kendisinden değil, aynı zamanda ona eşlik eden hastalıklardan da muzdarip olma şansı yüksektir. Aralarında:

• Koroner kalp hastalığından kalp yetmezliğine kadar kardiyovasküler hastalık. Vakaların neredeyse yarısında meydana gelirler ve çok basit bir şekilde açıklanırlar: vücuttaki oksijen eksikliği ile kardiyovasküler sistem büyük stres yaşar: kalp daha hızlı hareket eder, kan damarlardan daha hızlı akar, damarların lümeni daralır. Bir süre sonra hasta göğüs ağrıları, dalgalanan nabız, baş ağrıları ve artan nefes darlığı fark etmeye başlar. KOAH'ına kardiyovasküler hastalıkların eşlik ettiği hastaların üçte biri bunlardan ölmektedir.
• Osteoporoz. Vakaların üçte birinde görülür. Ölümcül değil, ama çok nahoş ve ayrıca oksijen eksikliğinden kaynaklanıyor. Ana semptomu kemik kırılganlığıdır. Bunun sonucunda hastanın omurgası bükülür, duruşu bozulur, sırt ve uzuvlar ağrır, bacaklarda gece krampları ve genel halsizlik görülür. Azalan dayanıklılık, parmak hareketliliği. Herhangi bir kırık çok uzun süre iyileşir ve ölümcül olabilir. Sık sık sorunlar var gastrointestinal sistem- kavisli omurganın iç organlara yaptığı baskının neden olduğu kabızlık ve ishal.
• Depresyon. Hastaların neredeyse yarısında görülür. Çoğu zaman tehlikeleri hafife alınırken, bu arada hasta, azalmış ton, enerji ve motivasyon eksikliği, intihar düşünceleri, artan kaygı yalnızlık duyguları ve öğrenme sorunları. Her şey kasvetli bir ışıkta görülür, ruh hali sürekli depresiftir. Nedeni hem oksijen eksikliği hem de KOAH'ın hastanın hayatını etkilemesidir. Depresyon ölümcül değildir, ancak tedavisi zordur ve hastanın hayattan alabileceği zevki önemli ölçüde azaltır.
• enfeksiyonlar. Hastaların yüzde yetmişinde görülürler ve vakaların üçte birinde ölüme neden olurlar. Bu, KOAH'tan etkilenen akciğerlerin herhangi bir patojene karşı çok savunmasız olması ve içlerindeki iltihabı gidermenin zor olmasıyla açıklanmaktadır. Ayrıca, balgam üretimindeki herhangi bir artış, hava akışında bir azalma ve solunum yetmezliği riskidir.
• Uyku apnesi sendromu. Apne ile hasta geceleri on saniyeden daha uzun süre nefes almayı durdurur. Sonuç olarak, sürekli muzdarip oksijen açlığı ve hatta solunum yetmezliğinden ölebilir.
• Yengeç Burcu. Sık görülür ve beş vakadan birinde ölüme neden olur. Enfeksiyonlar gibi akciğerlerin savunmasızlığıyla açıklanır.

Erkeklerde KOAH'a genellikle iktidarsızlık eşlik eder ve yaşlılarda katarakta neden olur.

Teşhis ve sakatlık

KOAH tanısının formülasyonu, doktorların takip ettiği bütün bir formülü ifade eder:

1. hastalığın adı kronik akciğer hastalığıdır;
2. KOAH fenotipi - karışık, bronşit, amfizematöz;
3. bronşiyal tıkanıklığın şiddeti - hafiften aşırı şiddetliye;
4. KOAH semptomlarının şiddeti - CAT ile belirlenir;
5. alevlenme sıklığı - ikiden fazla sık, daha az nadir;
6. eşlik eden hastalıklar.

Sonuç olarak, muayene plana göre tamamlandığında, hasta örneğin şöyle bir tanı alır: “bronşit tipi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, şiddetli semptomlarla II derece bronş tıkanıklığı, sık alevlenmeler, osteoporoz ile şiddetlenir.”

Muayene sonuçlarına göre bir tedavi planı hazırlanır ve hasta maluliyet başvurusunda bulunabilir - KOAH ne kadar şiddetliyse, ilk grubun doğum yapma olasılığı o kadar yüksektir.

Ve KOAH tedavi edilmemesine rağmen, hasta sağlığını belirli bir seviyede tutmak için elinden gelen her şeyi yapmalıdır - ve o zaman hem yaşam kalitesi hem de yaşam süresi artacaktır. Önemli olan süreçte iyimser kalmak ve doktorların tavsiyelerini ihmal etmemek.

KOAH tedavisinin amaçları 4 ana gruba ayrılabilir:
Semptomları hafifletin ve yaşam kalitesini iyileştirin;
Gelecekteki risklerin azaltılması vb. alevlenmelerin önlenmesi;
hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak;
Azalan mortalite.
KOAH tedavisi, farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımları içerir. Farmakolojik tedaviler arasında bronkodilatörler, ICS kombinasyonları ve uzun etkili bronkodilatörler (LABD), fosfodiesteraz-4 inhibitörleri, teofilin ve grip aşısı ve pnömokok enfeksiyonu.
Farmakolojik olmayan yöntemler arasında sigarayı bırakma, pulmoner rehabilitasyon, oksijen tedavisi, solunum desteği ve ameliyat.
KOAH alevlenmelerinin tedavisi ayrıca ele alınır.

3.1 Konservatif tedavi.

Sigarayı bırakmak.

Tüm KOAH hastalarına sigarayı bırakmaları önerilir.

Yorumlar. Sigarayı bırakma, KOAH'ın ilerlemesi üzerinde en büyük etkiye sahip olan en etkili müdahaledir. Olağan doktor tavsiyesi hastaların %7,4'ünde (kontrollere göre %2,5 daha fazla) sigarayı bırakmaya yol açar ve 3-10 dakikalık bir konsültasyon sonucunda sigarayı bırakma sıklığı yaklaşık %12'ye ulaşır. Beceri geliştirme, problem çözme eğitimi ve psikososyal desteği içeren daha fazla zaman ve daha karmaşık müdahalelerle sigarayı bırakma oranları %20-30'a ulaşabilir.
Kontrendikasyon yokluğunda, sigarayı bırakma çabalarını desteklemek için tütün bağımlılığının tedavisine yönelik farmakolojik ajanlar önerilmektedir.

Yorumlar. Farmakoterapi, sigarayı bırakma çabalarını etkili bir şekilde destekler. Tütün bağımlılığının tedavisi için birinci basamak ilaçlar arasında vareniklin, uzatılmış salımlı bupropion ve nikotin replasman ilaçları bulunur.
Doktor tavsiyesi, destek grupları, beceri geliştirme ve nikotin replasman tedavisinin bir kombinasyonu, 1 yıl sonra sigarayı %35 oranında bırakırken, 5 yıl sonra %22'si sigara içmiyor.
Stabil KOAH için farmakoterapi ilkeleri.
KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik sınıfları Tablo'da sunulmaktadır. beş.
Tablo 5 KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik sınıfları.

Farmakolojik sınıf	Hazırlıklar
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol İndacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDA	ipratropium bromür
DDAH	Aklidinyum bromür Glikopironyum bromür Tiotropium bromür Umeklidinyum bromür
IGCS	Beklometazon Budesonid Mometazon Flutikazon Flutikazon Furoat Siklesonid
Sabit kombinasyonlar DDAH/DDBA	Glikopironyum bromür/indakaterol Tiotropyum bromür/olodaterol Umeklidinyum bromür/vilanterol Aklidinyum bromür/formoterol
ICS/LABA'nın sabit kombinasyonları	Beklometazon/formoterol Budesonid/formoterol Flutikazon/salmeterol Flutikazon furoat/vilanterol
Fosfodiesteraz-4 inhibitörleri	Roflumilast
Diğer	teofilin

Not. SABA - kısa etkili β2-agonistler, KDAH - kısa etkili antikolinerjikler, LABA - uzun etkili β2-agonistler, DDAC - uzun etkili antikolinerjikler.
Farmakoterapi reçete edilirken, semptom kontrolünü sağlamayı ve gelecekteki riskleri azaltmayı amaçlamanız önerilir - td; KOAH alevlenmeleri ve mortalite (Ek D5) .

Yorumlar. Tedaviye devam etme veya sonlandırma kararı, gelecekteki risklerin (alevlenmeler) azaltılmasına bağlı olarak önerilir. Bunun nedeni, ilişkilendirme yeteneğinin nasıl bilinmediği gerçeğidir. tıbbi ürün KOAH alevlenme riskini azaltma yeteneği ile akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya semptomları azaltır. Bugüne kadar, herhangi bir özel farmakoterapinin hastalığın ilerlemesini yavaşlattığına (en düşük FEV1'deki ortalama düşüş oranı ile ölçüldüğü üzere) veya mortaliteyi azalttığına dair güçlü bir kanıt bulunmamakla birlikte, bu tür etkilere işaret eden ön veriler yayınlanmıştır.
Bronkodilatörler.
Bronkodilatörler, kısa etkili (etki süresi 3-6 saat) ve uzun etkili (etki süresi 12-24 saat) ilaçlar dahil olmak üzere β2-agonistleri ve antikolinerjikleri içerir.
KOAH'lı tüm hastalara ihtiyaç duyulduğunda kullanılmak üzere kısa etkili bronkodilatörler verilmesi önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. LABD ile tedavi edilen hastalarda talep üzerine kısa etkili bronkodilatörlerin kullanılması da mümkündür. Aynı zamanda, DDBD alan hastalarda yüksek dozlarda kısa etkili bronkodilatörlerin (bir nebülizatör dahil) düzenli kullanımı haklı değildir ve yalnızca en zor durumlarda başvurulmalıdır. Bu gibi durumlarda, DDBD kullanımına olan ihtiyacı ve hastanın inhalasyonları doğru şekilde gerçekleştirme yeteneğini kapsamlı bir şekilde değerlendirmek gerekir.
β2-agonistler.
KOAH tedavisi için aşağıdaki uzun etkili β2-agonistlerin (LABA) kullanılması önerilir: formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol (Ek D6).
Öneri gücü seviyesi A (kanıt seviyesi - 1).
Yorumlar. FEV1 ve dispneyi etkileyen indakaterol ve olodaterol, en az formoterol, salmeterol ve tiotropium bromür kadar iyidir. Orta / şiddetli alevlenme riski üzerindeki etkileri açısından LABA (indacaterol, salmeterol), tiotropium bromürden daha düşüktür.
Eşlik eden kardiyovasküler hastalıkları olan KOAH'lı hastaların tedavisinde, LABA reçetelenmeden önce kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinin değerlendirilmesi önerilir.

Yorumlar.β2-agonistlerin etkisi altında kalbin β-adrenerjik reseptörlerinin aktivasyonu muhtemelen iskemiye, kalp yetmezliğine, aritmilere neden olabilir ve ayrıca ani ölüm riskini artırabilir. Bununla birlikte, KOAH'lı hastalarda yapılan kontrollü klinik çalışmalarda, β2-agonistlerin kullanımıyla aritmi sıklığında, kardiyovasküler veya genel mortalitede artışa ilişkin veri elde edilmemiştir.
KOAH tedavisinde astımdan farklı olarak LABA monoterapi (ICS'siz) olarak kullanılabilir.
Antikolinerjik ilaçlar.
KOAH tedavisi için aşağıdaki uzun etkili antikolinerjikler (LDAC'ler) önerilir: tiotropiyum bromür, aklidinyum bromür, glikopironyum bromür, umeklidinyum bromür (Ek D6).
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. Tiotropiyum bromür, DDAC arasında en büyük kanıt tabanına sahiptir. Tiotropium bromür akciğer fonksiyonunu arttırır, semptomları hafifletir, yaşam kalitesini iyileştirir ve KOAH alevlenme riskini azaltır.
Aklidinyum bromür ve glikopirronyum bromür akciğer fonksiyonunu, yaşam kalitesini iyileştirir ve kurtarma ilaçlarına olan ihtiyacı azaltır. 1 yıla kadar olan çalışmalarda aklidinyum bromür, glikopironyum bromür ve umeklidinyum bromür KOAH alevlenme riskini azaltmıştır ancak tiotropium bromür çalışmalarına benzer şekilde 1 yıldan uzun süreli uzun süreli çalışmalar bugüne kadar yapılmamıştır.
İnhale antikolinerjikler genellikle iyi tolere edilir ve yan etkiler (AE'ler) kullanımları ile nispeten nadirdir.
KOAH ve eşlik eden kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda DDAC kullanımı önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. Kısa etkili antikolinerjiklerin (SAC'ler) kardiyak AE'lere neden olduğundan şüphelenilmiştir, ancak DDAC'lerle ilişkili olarak kardiyak AE insidansında artış olduğuna dair bir rapor yoktur. 4 yıllık UPLIFT çalışmasında, tiotropium bromür ile tedavi edilen hastalarda önemli ölçüde daha az kardiyovasküler olay görülmüştür ve bunlar arasında genel mortalite, plasebo grubuna göre daha azdır. TIOSPIR çalışmasında (ortalama tedavi süresi 2,3 yıl), sıvı inhaler içindeki tiotropium bromürün oldukça güvenli olduğu kanıtlanmıştır; mortalite, ciddi kardiyak AE'ler ve KOAH alevlenmeleri açısından kuru toz inhaler içindeki tiotropium bromür ile hiçbir fark yoktur.
Bronkodilatör kombinasyonları.
Daha fazla bronkodilatasyon ve semptomlarda rahatlama sağlamak için farklı etki mekanizmalarına sahip bronkodilatörlerin bir kombinasyonu önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar.Örneğin, CAAC'ın CABA veya LABA ile kombinasyonu, FEV1'i herhangi bir mono bileşenden daha fazla iyileştirir. SABA veya LABA, DDAA tek başına semptomlarda yeterli rahatlama sağlamazsa, DDAC ile kombinasyon halinde verilebilir.
KOAH tedavisi için sabit DDAH / LABA kombinasyonlarının kullanılması önerilir: glikopirronyum bromür / indakaterol, tiotropyum bromür / olodaterol, umeklidinyum bromür / vilanterol, aklidinyum bromür / formoterol.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. Bu kombinasyonlar, minimum FEV1, nefes darlığı ve yaşam kalitesi üzerindeki etki açısından plasebo ve bunların tek bileşenlerine göre bir avantaj gösterdi ve güvenlik açısından onlardan daha düşük değildi. Tiotropium bromür ile karşılaştırıldığında, tüm DDAC/LABA kombinasyonları, akciğer fonksiyonu ve yaşam kalitesi üzerinde üstün etkiler göstermiştir. Dispne üzerindeki etki açısından, umeklidinyum bromür/vilanterol kombinasyonu için herhangi bir fayda gösterilmemiştir ve PHI üzerindeki etki açısından yalnızca tiotropium bromür/olodaterol, tiotropium bromür monoterapisinden önemli ölçüde üstündür.
Aynı zamanda, DDAC/LABA kombinasyonları, KOAH'ın orta/şiddetli alevlenme riski üzerindeki etkileri açısından tiotropium bromür monoterapisine göre henüz avantaj göstermemiştir.
İnhale glukokortikosteroidler ve bunların β2-agonistlerle kombinasyonları.
İnhale kortikosteroidlerin, BA öyküsü olan ve kanda eozinofilisi olan KOAH'lı hastalarda sadece DDBD ile devam eden tedaviye ek olarak reçete edilmesi önerilir (alevlenme olmadan kandaki eozinofil içeriği 1 μl başına 300 hücreden fazladır).
Önerilerin inandırıcılık düzeyi B (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. AD'de İKS'nin terapötik ve istenmeyen etkileri kullanılan doza bağlıdır, ancak KOAH'ta böyle bir doz bağımlılığı yoktur ve uzun süreli çalışmalarda sadece orta ve yüksek dozlarda İKS kullanılmıştır. KOAH hastalarının İKS tedavisine yanıtı, oral kortikosteroidlere verilen yanıta, bir bronkodilatasyon testinin sonuçlarına veya bronş aşırı duyarlılığının varlığına bağlı olarak tahmin edilemez.
KOAH'lı ve sık alevlenmeleri olan (1 yıl içinde 2 veya daha fazla orta şiddette alevlenme veya hastaneye yatış gerektiren en az 1 şiddetli alevlenme) hastaların da LABD'ye ek olarak İKS yazmaları önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi B (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. ICS ve ICS/LABA kombinasyonları ile uzun süreli (6 ay) tedavi, KOAH alevlenme sıklığını azaltır ve hastaların yaşam kalitesini artırır.
ICS ikili (LABA/IGCS) veya üçlü (LAAA/LABA/IGCS) tedavi olarak kullanılabilir. Üçlü tedavi, tiotropium bromür tedavisine bir ICS/LABA kombinasyonunun eklenmesinin iyileşme sağladığı çalışmalarda incelenmiştir. akciğer fonksiyonu, yaşam kalitesi ve alevlenme sıklığında, özellikle şiddetli olanlarda ek azalma. Ancak üçlü terapi, daha uzun çalışmalarda daha fazla çalışmayı gerektirir.
Yüksek alevlenme riski olan ve kan eozinofilisi olmayan KOAH'lı hastalarda, aynı derecede kanıtla, LAAC veya IGCS / LABA reçete edilmesi önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. KOAH hastalarında İKS kullanımının beklenen ana etkisi, alevlenme riskinde azalmadır. Bu açıdan ICS/LABA, DDAH (tiotropium bromide) monoterapisinden üstün değildir. Son araştırmalar, alevlenme riski üzerindeki etki açısından ICS / LABA kombinasyonlarının bronkodilatörlere göre avantajının sadece kan eozinofilisi olan hastalarda olduğunu göstermektedir.
Akciğer fonksiyonu korunmuş ve tekrarlayan alevlenme öyküsü olmayan KOAH hastalarının İKS kullanmaları önerilmez.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi B (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. ICS ve ICS/LABA kombinasyonları ile tedavi, FEV1'deki azalma oranını ve KOAH'ta mortaliteyi etkilemez.
Ciddi yan etki riski göz önüne alındığında, KOAH'ta İKS başlangıç ​​tedavisinin bir parçası olarak önerilmemektedir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi B (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. ICS'nin istenmeyen etkileri arasında oral kandidiyazis ve ses kısıklığı yer alır. ICS ve ICS/LABA kombinasyonları ile pnömoni, osteoporoz ve kırık riskinin arttığına dair kanıtlar vardır. KOAH'lı hastalarda pnömoni riski sadece flutikazon değil, aynı zamanda diğer İKS'lerin kullanımı ile artar. Solunum yolu patolojisi olan hastalarda ICS tedavisinin başlatılmasına diyabet geliştirme riskinde artış eşlik etmiştir.
Roflumilast.
Roflumilast, KOAH ile ilişkili inhibe eder Tahrik edici cevap fosfodiesteraz-4 enzimini inhibe ederek ve siklik adenosin monofosfatın hücre içi içeriğini artırarak.
FEV1'li KOAH hastaları için roflumilast önerilir< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Roflumilast, KOAH semptomlarının tedavisi için önerilmemektedir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. Roflumilast bir bronkodilatör değildir, ancak salmeterol veya tiotropium bromür alan hastalarda uzun süreli tedavi sırasında roflumilast ayrıca FEV1'i 50-80 ml artırır.
Roflumilast'ın yaşam kalitesi ve semptomlar üzerindeki etkisi zayıftır. İlaç, aralarında tipik olan önemli istenmeyen etkilere neden olur. gastrointestinal bozukluklar ve baş ağrısının yanı sıra kilo kaybı.
Oral glukokortikosteroidler.
KOAH'lı hastalarda uzun süreli oral kortikosteroid tedavisinden kaçınılması önerilir, çünkü bu tür bir tedavi hastaların uzun süreli prognozunu kötüleştirebilir.

Yorumlar. Yüksek dozda oral kortikosteroidler (günde ≥30 mg oral prednizolona eşit) kısa vadede pulmoner fonksiyonu iyileştirse de, oral kortikosteroidlerin düşük veya orta ve yüksek dozlarda uzun süreli kullanımının yararları ile ilgili veriler mevcut değildir. AE riskinde önemli artış. Ancak bu gerçek, alevlenmeler sırasında oral kortikosteroidlerin atanmasını engellemez.
Oral kortikosteroidler bir takım ciddi istenmeyen etkilere neden olur; KOAH ile ilgili en önemlilerinden biri, aşırı şiddetli KOAH'lı hastalarda semptomları kas zayıflığı, fiziksel aktivitede azalma ve solunum yetmezliği olan steroid miyopatisidir.
Teofilin.
Teofilinin tam etki mekanizmasıyla ilgili tartışmalar devam etmektedir, ancak bu ilacın hem bronkodilatör hem de anti-inflamatuar etkinliği vardır. Teofilin, KOAH'ta akciğer fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirir ve muhtemelen solunum kası fonksiyonunu iyileştirir, ancak AE riskini artırır. Düşük teofilin dozlarının (100 mg 2 r / gün) KOAH alevlenme sıklığını istatistiksel olarak önemli ölçüde azalttığına dair kanıtlar vardır.
Şiddetli semptomları olan hastalarda KOAH tedavisi için yardımcı tedavi olarak teofilin önerilir.

Yorumlar. Teofilinin KOAH'ta akciğer fonksiyonu ve semptomlar üzerindeki etkisi, LABA formoterol ve salmeterolden daha az belirgindir.
dahil olmak üzere teofilinin tam etki süresi modern ilaçlar yavaş salınımlı, KOAH'ta bilinmemektedir.
Teofilin reçete ederken, kandaki konsantrasyonunun izlenmesi ve elde edilen sonuçlara göre ilacın dozunun ayarlanması önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi C (kanıt düzeyi - 3).
Yorumlar. Teofilinin farmakokinetiği, bireyler arası farklılıklar ve ilaç etkileşimlerine eğilim ile karakterize edilir. Teofilin dar bir terapötik konsantrasyon aralığına sahiptir ve toksisiteye yol açabilir. En yaygın AE'ler mide tahrişi, mide bulantısı, kusma, ishal, artmış diürez, merkezi sinir sistemi stimülasyon belirtileri (baş ağrısı, sinirlilik, anksiyete, ajitasyon) ve kardiyak aritmileri içerir.
Antibakteriyel ilaçlar.
Bronşektazi ve sık pürülan alevlenmeleri olan KOAH hastalarında uzun süreli tedavi rejiminde makrolidlerin (azitromisin) atanması önerilir.
Öneri gücü seviyesi C (kanıt seviyesi - 2).
Yorumlar. Yakın tarihli bir meta-analiz, 3 ila 12 ay süren 6 çalışmada makrolidlerle (eritromisin, klaritromisin ve azitromisin) uzun süreli tedavinin, plaseboya kıyasla KOAH alevlenmelerinin insidansında %37'lik bir azalma ile sonuçlandığını göstermiştir. Ayrıca hastaneye yatışlar %21 azaldı. Makrolidlerin yaygın kullanımı, onlara karşı bakteriyel direnci artırma riski ve yan etkileri (işitme kaybı, kardiyotoksisite) ile sınırlıdır.
Mukoaktif ilaçlar.
Bu grup, farklı etki mekanizmalarına sahip birkaç madde içerir. KOAH'ta mukolitiklerin düzenli kullanımı, çelişkili sonuçlar veren çeşitli çalışmalarda incelenmiştir.
Özellikle ICS tedavi edilmiyorsa, bronşit fenotipi ve sık alevlenmeleri olan KOAH hastalarında N-asetilsistein ve karbosistein atanması önerilir.
Öneri gücü seviyesi C (kanıt seviyesi - 3).
Yorumlar. N-asetistein ve karbosistein, antioksidan özellikler sergileyebilir ve alevlenmeleri azaltabilir, ancak KOAH hastalarında akciğer fonksiyonunu veya yaşam kalitesini iyileştirmez.

Solunum cihazı seçimi.

KOAH'lı hastaların tedavinin başlangıcında doğru inhaler kullanımı konusunda eğitilmesi ve daha sonraki ziyaretlerde kullanımlarının izlenmesi önerilir.

Yorumlar. Hastaların önemli bir kısmı inhaler kullanırken hata yapmaktadır. Ölçülü doz toz inhalatörü (DPI) kullanırken, düğmeye basma ile inhalasyon arasında herhangi bir koordinasyon gerekli değildir, ancak yeterli bir inspirasyon akışı oluşturmak için yeterli bir inspirasyon çabası gereklidir. Ölçülü doz aerosol inhaler (MAI) kullanırken, yüksek inspiratuar akış gerekli değildir, ancak hasta inhalerin aktivasyonunu inspirasyonun başlamasıyla koordine edebilmelidir.
Koordinasyon sorununu ortadan kaldırmak ve ilacın üst solunum yollarında birikmesini azaltmak için PDI'lar reçete edilirken aralayıcıların kullanılması önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 3).
Şiddetli KOAH'lı hastalarda PDI (ara parçalı dahil) veya sıvı inhaler tercih edilmesi önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 3).
Yorumlar. Bu öneri, DPI kullanan şiddetli KOAH'lı hastalarda inspiratuar akışın her zaman yeterli olmadığı gerçeğine dayanmaktadır.
Doğru inhaleri seçmek için temel prensipler Ek G7'de açıklanmıştır.

Kararlı KOAH'ın yönetimi.

KOAH'lı tüm hastalara farmakolojik olmayan önlemler almaları, gerektiğinde kullanılmak üzere kısa etkili bir bronkodilatör reçete etmeleri, influenza ve pnömokok enfeksiyonuna karşı aşılama yapmaları ve komorbiditeleri tedavi etmeleri tavsiye edilir.

Yorumlar.İlaç dışı müdahaleler arasında sigarayı bırakma, inhalasyon tekniği ve kendi kendine yönetim eğitimi, grip ve pnömokok aşıları, fiziksel aktiviteye teşvik, uzun süreli oksijen tedavisi (VCT) ve non-invaziv ventilasyon (NIV) ihtiyacının değerlendirilmesi yer alır.
KOAH'lı tüm hastalara DDBD - DDAC / LABA'nın bir kombinasyonu veya monoterapide bu ilaçlardan biri (Ek B) yazmaları önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Hastanın şiddetli semptomları varsa (mMRC ≥ 2 veya CAT ≥ 10), KOAH tanısı konur konmaz LAAD / LABA kombinasyonunun reçetelenmesi önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. KOAH'lı çoğu hasta, nefes darlığı ve azalmış egzersiz toleransı gibi ciddi semptomlarla başvurur. DDAH / LABA kombinasyonunun atanması, maksimum bronkodilatasyon nedeniyle nefes darlığını hafifletmeye, egzersiz toleransını artırmaya ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmeye izin verir.
Asemptomatik hastalarda (mMRC) tek bir uzun etkili bronkodilatör (LABA veya LABA) ile monoterapiye başlanması önerilir.< 2 или САТ.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).
Yorumlar. DDAH'nin avantajı, alevlenme riskinde daha belirgin bir etkidir.
Tek başına LABD monoterapisinin geçmişine karşı semptomların devam etmesi (nefes darlığı ve egzersiz toleransında azalma) ile, bronkodilatör tedavinin arttırılması önerilir - DDAH / LABA kombinasyonuna geçiş (Ek B) .

Astım belirtileri olmayan ve kan eozinofilisi olmayan hastalarda tekrarlayan alevlenmeler (1 yıl içinde 2 veya daha fazla orta şiddette alevlenme veya hastaneye yatış gerektiren en az 1 şiddetli alevlenme) için monoterapi yerine DDAH / LABA kombinasyonunun atanması da önerilir (Ek B) .
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 2).
Yorumlar. FLAME çalışmasındaki DDAC/LABA glikopirronyum bromür/indakaterol kombinasyonu, tahmin edilen FEV1'i %25-60 olan ve olmayan KOAH hastalarında KOAH'ın orta/ağır alevlenme riskini ICS/LABA (flutikazon/salmeterol) kombinasyonundan daha etkili bir şekilde azaltmıştır. yüksek kan eozinofili.
Tek başına LABA ile tedavi sırasında KOAH ve BA'lı veya kan eozinofilisi olan bir hastada tekrarlayan alevlenmeler meydana gelirse, hastaya LABA / ICS reçete etmesi önerilir (Ek B).
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 2).
Yorumlar. Kan eozinofili kriteri, kandaki eozinofil içeriğidir (alevlenme olmadan) 1 µl başına 300 hücre.
DDAC / LABA kombinasyonu ile tedavi sırasında astımlı veya eozinofilili KOAH hastalarında tekrarlayan alevlenmeler meydana gelirse, hastaya İKS eklenmesi önerilir (Ek B).
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 2).
Yorumlar. Tedaviye LAAA eklendiğinde IGCS/LABA tedavisinin etkinliği yetersiz olan hasta üçlü tedaviye de gelebilir.
LAAA/LABA/IGCS ile üçlü tedavi şu anda iki şekilde uygulanabilir: 1) sabit bir LAAA/LABA kombinasyonu ve ayrı bir ICS inhaleri kullanılarak; 2) sabit bir LABA/IGCS kombinasyonu ve ayrı bir DDAH inhaler kullanmak. Bu yöntemler arasındaki seçim, başlangıç ​​tedavisine, farklı inhalerlerle uyuma ve ilaçların mevcudiyetine bağlıdır.
Astımı ve eozinofilisi olmayan bir hastada LAAA/LABA kombinasyonu ile tedavi sırasında alevlenmelerin tekrarlaması veya üçlü tedavide (LAHA/LABA/IGCS) alevlenmelerin tekrarlaması durumunda, KOAH fenotipinin açıklığa kavuşturulması ve fenotipe özgü reçetelenmesi önerilir. tedavisi (roflumilast, N-asetilsistein, azitromisin, vb. ; – ek B).
Önerilerin inandırıcılık düzeyi B (kanıt düzeyi - 3).
Semptomlarda maksimum rahatlama olsa bile bronkodilatör tedavi hacminin azaltılması (AE'lerin yokluğunda) önerilmemektedir.
A önerisinin gücü (kanıt seviyesi -2).
Yorumlar. Bunun nedeni, KOAH'ın ilerleyici bir hastalık olmasıdır, bu nedenle akciğer fonksiyonunun tam olarak normalleşmesi mümkün değildir.
Tekrarlayan alevlenmeleri olmayan ve akciğer fonksiyonu korunmuş (FEV1 tahmin edilenin %50'si) KOAH'lı hastalarda, DDBD reçete edilmesi şartıyla İKS'nin tamamen iptal edilmesi önerilir.
Öneri gücü seviyesi B (kanıt seviyesi -2).
Yorumlar. Hekimin görüşüne göre, hastanın İKS tedavisine devam etmesi gerekmiyorsa veya bu tür bir tedaviden yan etkiler meydana geldiyse, alevlenme riskini artırmadan İKS iptal edilebilir.
FEV1'li hastalarda< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
A önerisinin gücü (kanıt seviyesi -3).
Yorumlar. FEV1 değeri< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Cerrahi tedavi.

Üst lob amfizemi ve zayıf egzersiz toleransı olan KOAH hastalarında akciğer hacmini küçültme ameliyatı önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi C (kanıt düzeyi - 3).
Yorumlar. Akciğer hacmi küçültme ameliyatı, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Şu anda, akciğer hacmini azaltmak için daha az invaziv yöntemler kullanmak da mümkündür - valfler, özel yapıştırıcı vb. kullanılarak segmental bronşların tıkanması;
Aşağıdaki endikasyonların varlığında çok şiddetli KOAH'ı olan bir dizi hasta için akciğer nakli önerilir: BODE indeksi ≥ 7 puan (BODE - B - vücut kitle indeksi (vücut kitle indeksi), O - tıkanma (tıkanma) D - nefes darlığı ( nefes darlığı), E - egzersiz toleransı (fiziksel aktiviteye tolerans)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Önerilerin inandırıcılık düzeyi C (kanıt düzeyi - 3).
Yorumlar. Akciğer transplantasyonu, özenle seçilmiş KOAH hastalarında yaşam kalitesini ve fonksiyonel performansı iyileştirebilir.

3.3 Diğer tedaviler.

Uzun süreli oksijen tedavisi.

Geç (terminal) evrelerinde gelişen KOAH'ın en ciddi komplikasyonlarından biri kronik solunum yetmezliğidir (CRF). Kronik böbrek yetmezliğinin ana semptomu hipoksemi vb. gelişmesidir; arteriyel kandaki oksijen içeriğinde azalma (PaO2).
VCT şu anda KOAH'lı hastalarda mortaliteyi azaltabilen birkaç tedaviden biridir. Hipoksemi sadece KOAH hastalarının ömrünü kısaltmakla kalmaz, aynı zamanda başka önemli olumsuz sonuçlara da yol açar: yaşam kalitesinde bozulma, polisitemi gelişimi, uyku sırasında kardiyak aritmi riskinde artış ve pulmoner hipertansiyon gelişimi ve ilerlemesi. VCT, hipokseminin tüm bu olumsuz etkilerini azaltabilir veya ortadan kaldırabilir.
Kronik böbrek yetmezliği olan KOAH hastalarında VCT önerilir (endikasyonlar için ek D8'e bakın).
A önerisinin gücü (kanıt seviyesi -1).
Yorumlar. Klinik belirtilerin varlığı vurgulanmalıdır. kor pulmonale VCT'nin daha erken atanmasını önerir.
Hipokseminin oksijenle düzeltilmesi, CRD tedavisinin patofizyolojik olarak en doğrulanmış yöntemidir. bir satırın aksine acil durumlar(pnömoni, pulmoner ödem, travma), kronik hipoksemili hastalarda oksijen kullanımı sürekli, uzun süreli ve genellikle evde yapılmalıdır, bu nedenle bu tedavi şekline VCT adı verilir.
VCT endikasyonlarının dayandığı gaz değişimi parametrelerinin, yalnızca hastaların stabil durumu vb. sırasında değerlendirilmesi önerilir; KOAH alevlenmesinden 3-4 hafta sonra.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi C (kanıt düzeyi - 3).
Yorumlar. Bir ODN periyodundan sonra gaz değişimini ve oksijen taşınmasını eski haline getirmek için gerekli olan bu zamandır. KOAH'lı hastalara VCT reçete etmeden önce, ilaç tedavisi olanaklarının tükendiğinden emin olunması ve olası terapi PaO2'de sınır değerlerin üzerinde bir artışa yol açmaz.
Oksijen tedavisi reçete edilirken, 60 mm PaO2 ve% 90 SaO2 değerlerine ulaşmak için çaba gösterilmesi önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi C (kanıt düzeyi - 3).
Sigara içmeye devam eden KOAH hastaları için VCT önerilmemektedir; KOAH'ın seyrini kontrol etmeyi amaçlayan yeterli ilaç tedavisi almamak (bronkodilatörler, ICS); bu tür bir terapi için yeterince motive edilmemiştir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi C (kanıt düzeyi - 3).
KOAH'lı hastaların çoğuna günde en az 15 saat, seanslar arasındaki maksimum aralıklar art arda 2 saati geçmeyecek şekilde, 1-2 l/dk oksijen akışıyla VCT uygulaması önerilir.
Önerilerin inandırıcılık düzeyi B (kanıt düzeyi - 2).

Uzun süreli ev havalandırması.

Hiperkapni (td; arteriyel kandaki kısmi karbondioksit geriliminde artış - PaCO2 ≥ 45 mm), solunum rezervinde azalmanın bir göstergesidir. terminal aşamaları akciğer hastalıkları ve ayrıca KOAH'lı hastalar için olumsuz bir prognostik faktör olarak hizmet eder. Nokturnal hiperkapni, solunum merkezinin CO2 duyarlılığını değiştirerek gündüz saatlerinde daha yüksek PaCO2 seviyelerine yol açar. Olumsuz sonuçlar kalp, beyin ve solunum kaslarının işlevi için. Solunum kaslarının disfonksiyonu, solunum cihazı üzerindeki yüksek dirençli, elastik ve eşik yükü ile birleştiğinde, KOAH hastalarında hiperkapniyi daha da kötüleştirir ve böylece yalnızca solunum desteği (pulmoner ventilasyon) ile kırılabilen bir "kısır döngü" geliştirir.
İhtiyacı olmayan stabil kronik böbrek yetmezliği olan KOAH hastalarında yoğun bakım, uzun süreli solunum desteğini evde sürekli olarak yürütmek mümkündür - sözde Akciğerlerin Uzun süreli evde ventilasyonu (LHVL).
DDWL'nin KOAH'lı hastalarda kullanılmasına, başlıcaları gaz değişim parametrelerinin iyileştirilmesi - PaO2'de bir artış ve PaCO2'de bir azalma, solunum kaslarının işlevinde bir iyileşme olan bir dizi pozitif patofizyolojik etki eşlik eder. egzersiz toleransında artış, uyku kalitesinde iyileşme ve LHI'da azalma. Son çalışmalar, invaziv olmayan akciğer ventilasyonunun (NIV) uygun şekilde seçilmiş parametreleri ile hiperkapnik CRD ile komplike olan KOAH'lı hastaların sağkalımında önemli bir iyileşmenin mümkün olduğunu göstermiştir.
DDWL, aşağıdaki kriterleri karşılayan KOAH hastalarına önerilir:
- Kronik böbrek yetmezliği semptomlarının varlığı: halsizlik, nefes darlığı, sabah baş ağrıları;
- Aşağıdakilerden birinin varlığı: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm ve gece desatürasyon epizotları (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Önerilerin inandırıcılık düzeyi A (kanıt düzeyi - 1).

Rus Solunum Derneği

kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Chuchalin Alexander Grigorievich	Federal Devlet Bütçe Kurumu Direktörü "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" FMBA
	Rusya Yönetim Kurulu Başkanı Rusya
	solunum derneği, şef
	serbest uzman göğüs hastalıkları uzmanı
	Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Profesör,
Aisanov Zaurbek Ramazanoviç	Klinik Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
	ve klinik araştırma FSBI "NII
Avdeev Sergey Nikolayeviç	için Müdür Yardımcısı bilimsel çalışma,
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "NII" klinik daire başkanı
	pulmonoloji" Rusya FMBA, profesör, MD
Belevsky Andrey	Göğüs Hastalıkları Bölümü Profesörü, SBEI HPE
Stanislavoviç	N.I.'nin adını taşıyan Rus Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi. Pirogova, baş
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "NII" rehabilitasyon laboratuvarı
	pulmonoloji" Rusya'nın FMBA'sı , profesör, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve
	pulmonoloji GBOU VPO USMU, şef
	serbest göğüs hastalıkları uzmanı, Sağlık Bakanlığı
	Sverdlovsk Bölgesi ve Yönetimi
	Yekaterinburg sağlık hizmetleri, bilimsel
	klinik başkanı "Tıbbi
	Dernek "Yeni Hastane", profesör,
	Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya'nın Onurlu Doktoru,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Rus Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Doçenti
	N.I.'nin adını aldı. Pirogova, Lider Araştırmacı
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "NII" rehabilitasyon laboratuvarı
	pulmonoloji" Rusya FMBA, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Fakülte Tedavisi Anabilim Dalı Profesörü No.
	1 Tıp Fakültesi, GBOU VPO First
	MGMU onları. ONLARA. Sechenov, profesör, MD,
	Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru
Shmelev Evgeniy İvanoviç	Diferansiyel Bölüm Başkanı
	tüberküloz teşhisi CNIIT RAMS, doktor
	bal. Bilim, profesör, dms, kalaylı
	Rusya Federasyonu bilim işçisi.

	Metodoloji
	KOAH tanımı ve epidemiyoloji
	KOAH'ın klinik tablosu
	Teşhis ilkeleri
	Teşhis ve izlemede fonksiyonel testler
	KOAH'ın seyri
	KOAH ayırıcı tanısı
	KOAH'ın modern sınıflandırması. Birleşik
	akımın ciddiyetinin değerlendirilmesi.
	Kararlı KOAH tedavisi
	KOAH alevlenmesi
	KOAH alevlenmesi tedavisi
	KOAH ve komorbiditeler
	Rehabilitasyon ve hasta eğitimi

1. Metodoloji

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:

elektronik veritabanlarında arama yapın.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Kanıtın kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

Uzman konsensüsü;

					Açıklama
	delil
			meta-analizler Yüksek kalite, Sistematik incelemeler
			randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ'ler) veya
			Kayırma hatası riski çok düşük olan RKÇ
			Niteliksel olarak yürütülen meta-analizler, sistematik veya
			Kayırma hatası riski düşük RCT
			Meta-analizler, sistematik veya yüksek riskli RKÇ'ler
			sistematik hatalar
			yüksek kalite	Sistematik incelemeler		Araştırma
			vaka kontrolü		grup	Araştırma.
			Vaka kontrol çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri veya
			çok düşük etki riski olan kohort çalışmaları
			karıştırma veya sistematik hatalar ve ortalama olasılık
			nedensellik
			İyi yürütülen vaka kontrol çalışmaları veya
			ortalama kafa karıştırıcı etki riski olan kohort çalışmaları
			veya sistematik hatalar ve nedensel hataların ortalama olasılığı
			ara bağlantılar
			ile vaka kontrol veya kohort çalışmaları
			yüksek kafa karıştırıcı etki riski veya sistemik
			hatalar ve nedensel bir ilişkinin ortalama olasılığı
			Analitik olmayan araştırmalar (örneğin, vaka açıklamaları,
			vaka serileri)
			Uzman görüşü

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Potansiyel kanıt kaynakları olarak yayınları seçerken, geçerliliğini sağlamak için her çalışmada kullanılan metodoloji gözden geçirilir. Çalışmanın sonucu, yayına atanan kanıt düzeyini etkiler ve bu da yayından çıkan tavsiyelerin gücünü etkiler.

Metodolojik çalışma, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, çalışma türlerine ve yayın değerlendirme sürecini standardize etmek için kullanılan anketlere bağlı olarak değişebilir. Öneriler, Yeni Güney Galler Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketini kullandı. Bu anket, metodolojik titizlik ile pratik uygulama arasında optimal bir denge sağlamak için Rus Solunum Derneği'nin (RRS) gerekliliklerine uygun olarak ayrıntılı değerlendirme ve uyarlama amaçlıdır.

Değerlendirme süreci elbette sübjektif faktörden etkilenebilir. Potansiyel hataları en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi, yani. çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından zaten tartışılmıştı. Tam kuvvetle. Bir fikir birliğine varmak imkansızsa, bağımsız bir uzman dahil edildi.

Kanıt tabloları:

Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:

	Açıklama
	En az bir meta-analiz, sistematik inceleme veya RKÇ
	sonuçların sürdürülebilirliğini gösteren
	Değerlendirilen çalışma sonuçlarını içeren kanıt grubu
	sonuçların genel sürdürülebilirliği
	1++ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar
	Değerlendirilen çalışma sonuçlarını içeren kanıt grubu
	sonuçların genel sürdürülebilirliği;
	2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar
	Seviye 3 veya 4 kanıt;
	2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar

İyi Uygulama Noktaları (GPP'ler):

Ekonomik analiz:

Maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi ile ilgili yayınlar analiz edilmedi.

Dış akran değerlendirmesi;

Dahili meslektaş incelemesi.

Bu taslak yönergeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından emsal değerlendirmesinden geçmiştir.

Birinci basamak hekimlerinden ve bölge terapistlerinden, önerilerin sunumunun anlaşılırlığı ve günlük uygulamada çalışan bir araç olarak önerilerin önemine ilişkin değerlendirmeleri hakkında yorumlar alındı.

Taslak ayrıca, hasta bakış açısıyla yorum yapması için tıbbi olmayan bir hakeme gönderildi.

Uzmanlardan alınan görüşler dikkatli bir şekilde sistematize edilmiş ve çalışma grubu başkanı ve üyeleri tarafından tartışılmıştır. Her madde tartışıldı ve önerilerde ortaya çıkan değişiklikler kaydedildi. Değişiklik yapılmadıysa değişiklik yapılmama gerekçeleri kaydedildi.

Danışma ve uzman değerlendirmesi:

Taslak versiyon, kongre üyesi olmayan katılımcıların önerilerin tartışılmasına ve geliştirilmesine katılabilmesi için RPO web sitesinde halka açık tartışma için yayınlandı.

Çalışma Grubu:

Nihai revizyon ve kalite kontrol için, tavsiyeler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı, geliştirilmesinde sistematik hata riskinin olduğu sonucuna varıldı. öneriler en aza indirilmiştir.

2. KOAH tanımı ve epidemiyoloji

Tanım

KOAH, genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik partiküllere veya gazlara karşı belirgin bir kronik enflamatuar tepkisi ile ilişkili olan, kalıcı hava akımı kısıtlaması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve komorbiditeler KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir (GOLD 2014).

Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve pulmoner amfizemi birleştirir.Kronik bronşit genellikle klinik olarak öksürük ile birlikte öksürük varlığı olarak tanımlanır.

sonraki 2 yıl boyunca en az 3 ay boyunca balgam üretimi.

Amfizem, morfolojik olarak, fibrozis ile ilişkili olmayan, alveolar duvarların harabiyeti ile ilişkili, terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır.

KOAH'lı hastalarda, her iki durum da çoğunlukla mevcuttur ve bazı durumlarda, hastalığın erken evrelerinde bunları klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur.

KOAH kavramı, bronşiyal astımı ve geri dönüşü olmayan bronş tıkanıklığı ile ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibroz, bronşektazi, bronşiolit obliterans) kapsamaz.

epidemiyoloji

Yaygınlık

KOAH şu anda küresel sorun. Dünyanın bazı bölgelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha azdır (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri, insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici maddelerle temaslarındaki farklılıklardır.

Küresel Çalışmalardan biri (BOLD projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonlarda standart anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre 40 yaş üstü kişilerde evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008) %10,1±4,8; erkekler dahil - %11,8±7,9 ve kadınlar için - %8,5±5,8. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri sakinler) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler -%18,7, kadınlar - %11,2). Rusya'da Irkutsk bölgesinde yapılan başka bir çalışmanın sonuçlarına göre, 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı kentli nüfusta %3,1, kırsal kesimde %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubunda, şehirdeki erkeklerin %10,1'i ve kırsal kesimde %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her ikinci erkekten birine KOAH teşhisi konmuştur.

Ölüm oranı

DSÖ'ye göre, KOAH şu anda dünyada 4. önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölmektedir ve bu, tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturmaktadır. Avrupa'da, KOAH'tan ölüm oranı, Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100.000'de 0,20'den 100.000'de 80'e kadar önemli ölçüde değişmektedir.

içinde Ukrayna ve Romanya.

AT 1990'dan 2000'e kadar olan dönem ölümcüllükkardiyovasküler hastalıklar

içinde genel olarak ve felçten kaynaklanan ölüm sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölüm oranı %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.

KOAH'lı hastalarda mortaliteyi öngören faktörler, hastalığın ciddiyeti gibi faktörlerdir. bronş tıkanıklığı, beslenme durumu (vücut kitle indeksi), 6 dakikalık yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti, pulmoner hipertansiyon.

KOAH hastalarında başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer lokalizasyon tümörleri.

KOAH'ın Sosyoekonomik Önemi

AT Gelişmiş ülkelerde akciğer hastalıklarının yapısında KOAH ile ilişkili toplam ekonomik maliyetlerin Akciğer kanserinden sonra 2. ve 1.

doğrudan maliyetler açısından, bronşiyal astım için doğrudan maliyetleri 1,9 kat aşan. KOAH ile ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, bronşiyal astımı olan bir hastaya göre üç kat daha fazladır. KOAH'ta doğrudan tıbbi maliyetlere ilişkin az sayıda rapor, maddi kaynakların %80'inden fazlasının yatarak hasta bakımı için ve %20'den azının ayakta tedavi için olduğunu göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün, hastalığı ağır seyreden hastaların %10'una ait olduğu saptanmıştır. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da, KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve presenteeism (sağlık durumunun kötü olması nedeniyle daha az verimli çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble'dir.

3. KOAH'ın klinik tablosu

Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (sigara, hem aktif hem de pasif, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıtlar, vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, uzun zaman hastalık belirgin klinik belirtiler olmadan ilerler (3, 4; D).

Hastaların tıbbi yardıma başvurduğuna dair ilk işaretler, genellikle balgam çıkarma ve/veya nefes darlığı ile birlikte olan öksürüktür. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde "sık soğuk algınlığı" meydana gelir. Bu, doktor tarafından sigara içenlerin bronşitinin bir tezahürü olarak kabul edilen hastalığın başlangıcının klinik tablosudur ve bu aşamada KOAH tanısı pratikte yapılmaz.

Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak kabul edildiğinden, hastalar tarafından genellikle hafife alınır. Genellikle hastalar az miktarda viskoz balgam üretir. Öksürük ve balgamda artış en sık kış aylarında enfeksiyöz alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.

Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Sıklıkla tıbbi yardım alma nedeni ve hastanın çalışma aktivitesini sınırlayan ana neden olarak hizmet eder. Dispnenin sağlık üzerindeki etkisi, British Medical Council (MRC) anketi kullanılarak değerlendirilir. Başlangıçta, düz zeminde koşma veya merdiven çıkma gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite ile nefes darlığı not edilir. Hastalık ilerledikçe dispne kötüleşir ve günlük aktiviteyi bile kısıtlayabilir ve daha sonra istirahatte ortaya çıkarak hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, MRC ölçeğinde nefes darlığının değerlendirilmesi, KOAH'lı hastaların sağkalımını öngörmek için hassas bir araçtır.

Tablo 3. Tıbbi Araştırma Konseyi Skalası (MRC) Dispne Skalasına göre nefes darlığının değerlendirilmesi.

			Açıklama
			Sadece güçlü fiziksel hareketlerle nefes darlığı hissediyorum.
			yük
			Düz zeminde hızlı yürüdüğümde nefesim kesiliyor veya
			yumuşak bir tepeye tırmanmak
			Nefes darlığım nedeniyle düz zeminde daha yavaş yürüyorum,
			aynı yaştaki insanlardan daha fazla veya beni durduruyor
			her zamanki gibi düz zeminde yürürken nefes alıyorum
			benim için sıcaklık

KOAH kliniğini tarif ederken, bu özel hastalığın özelliklerini dikkate almak gerekir: subklinik başlangıcı, yokluğu spesifik semptomlar hastalığın istikrarlı ilerlemesi.

Semptomların şiddeti, hastalığın seyrinin evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği ve bu durumda hastalığın ilerleyişinin ancak uzun süreli (6-12 ay) dinamik izleme ile tespit edilebildiği durum stabil olarak kabul edilmelidir. hasta.

Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde önemli bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda bir artışla birlikte durumun tekrarlayan kötüleşmesi (en az 2-3 gün süren) ve fonksiyonel bozukluklar. Bir alevlenme sırasında, hiperenflasyonun ve sözde şiddetinde bir artış olur. nefes darlığının artmasına yol açan, genellikle uzaktan hırıltılı solunumun ortaya çıkması veya şiddetlenmesi, göğüste bir basınç hissi ve egzersiz toleransında azalmanın eşlik ettiği, azalmış bir ekspiratuar akışla birlikte hava tuzakları. Ek olarak, öksürüğün yoğunluğunda, balgam miktarında, ayrışmasının doğasında, renginde ve viskozitesinde bir değişiklik (keskin bir şekilde artar veya azalır) artar. Aynı zamanda, performans göstergeleri kötüleşiyor dış solunum ve kan gazları: hız göstergeleri azalır (FEV1 vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir.

KOAH'ın seyri, stabil bir fazın değişmesi ve hastalığın alevlenmesidir, ancak farklı insanlarda farklı şekilde ilerler. Bununla birlikte, özellikle hasta inhale patojenik partiküllere veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır.

Hastalığın klinik tablosu da ciddi şekilde hastalığın fenotipine bağlıdır ve tam tersi, fenotip KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardır, hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine ayrılmıştır.

Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam) baskınlığı ile karakterizedir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik pratikte, KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde ayırt etmek çok nadirdir. "saf" form (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.

Tablo 4. İki ana KOAH fenotipinin klinik ve laboratuvar özellikleri.

özellikler	harici	Azaltılmış beslenme			Artan beslenme
		pembe ten			yaygın siyanoz
		Uzuvlar - soğuk			uzuvlar-sıcak
Baskın semptom
		Yetersiz - daha sık mukus			Bol - daha sık mukus
bronşiyal enfeksiyon
pulmoner kalp
		terminal aşaması
radyografi		hiperenflasyon,			Kazanç	pulmoner
göğüs		büllöz	değişiklikler,			arttırmak
		"dikey" kalp			kalp boyutu
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
difüzyon						küçük
yetenek					reddetmek

Bir veya başka bir fenotipin baskınlığını ayırmak imkansızsa, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.

Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri şu anda ayırt edilmektedir. Her şeyden önce, bu sözde örtüşen fenotipi (KOAH ve BA'nın kombinasyonu) ifade eder. KOAH ve bronşiyal astım hastalarını dikkatli bir şekilde ayırmak ve bu hastalıklarda kronik inflamasyon açısından anlamlı bir fark olmasına rağmen, bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda bulunabilir. Bu fenotip, bronşiyal astımı olan sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH hastalarının yaklaşık %20-30'unda geri dönüşlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve hücresel bileşim eozinofiller inflamasyon sırasında ortaya çıkar. Bu hastalardan bazıları KOAH + BA fenotipine de bağlanabilir. Bu hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verirler.

Son zamanlarda tartışılan başka bir fenotip, sık alevlenmeleri olan hastalardır (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye yatışla sonuçlanan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın alevlenmeden akciğerlerin fonksiyonel parametrelerinde azalma ile çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ve tedaviye bireysel bir yaklaşım gerektirmesi ile belirlenir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, farklılıklara dikkat çekmiştir. klinik bulgular Erkekler ve kadınlar arasında KOAH. Anlaşıldığı üzere, kadınlar hava yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize edilirler, erkeklerde olduğu gibi aynı bronş tıkanıklığı seviyelerinde daha belirgin nefes darlığı not ederler, vb. Kadınlarda aynı fonksiyonel göstergelerle oksijenlenme erkeklerden daha iyi gerçekleşir. Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, daha küçük bir etki gösterirler. fiziksel eğitim rehabilitasyon programlarında yaşam kalitesini standart anketlere göre daha düşük değerlendirmektedir.

KOAH'lı hastaların, kronik solunum yollarının sistemik etkisine bağlı olarak, hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerine sahip olduğu iyi bilinmektedir.

5
1 FGBOU VO RNIMU onları. N.İ. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov, Moskova
2 Pulmonoloji Araştırma Enstitüsü, Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı, Moskova
3 Rusya Sağlık Bakanlığı'na bağlı Yüksek Öğrenim USMU Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu, Yekaterinburg
4 FGAOU VO Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan I. M. Sechenov (Sechenov Üniversitesi), Moskova
5 FGBNU "TsNIIT", Moskova

alıntı için: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve tedavisi için federal klinik kılavuzlar // BC. 2014. 5 numara. S.331

1. Metodoloji

1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
. elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
. Öneriler için kanıt temeli, Cochrane Library, EMBASE ve MEDLINE veritabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği 5 yıldı.
Kanıtın kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
. uzman konsensüsü;
. derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1).
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
. yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
. kanıt tabloları ile sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması.
Potansiyel kanıt kaynakları olarak yayınları seçerken, geçerliliğini sağlamak için her çalışmada kullanılan metodoloji gözden geçirilir. Çalışmanın sonucu, yayına atanan kanıt düzeyini etkiler ve bu da yayından çıkan tavsiyelerin gücünü etkiler.
Metodolojik çalışma, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, çalışma türlerine ve yayın değerlendirme sürecini standardize etmek için kullanılan anketlere bağlı olarak değişebilir. Öneriler, Yeni Güney Galler Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketini kullandı. Bu anket, metodolojik titizlik ile pratik uygulama olasılığı arasında optimal bir denge sağlamak için Rusya Solunum Derneği'nin gerekliliklerine uygun olarak ayrıntılı değerlendirme ve uyarlama amaçlıdır.
Değerlendirme süreci elbette sübjektif faktörden etkilenebilir. Potansiyel hataları en aza indirmek için, her çalışma bağımsız olarak, yani çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi tarafından değerlendirildi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık zaten tüm grup tarafından tartışıldı. Bir fikir birliğine varmak imkansızsa, bağımsız bir uzman dahil edildi.
Kanıt tabloları:
. kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
. uzman konsensüsü.
Anahtar öneriler:
Önerilerin gücü (A-D), kanıt seviyeleri (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ve iyi uygulama göstergeleri (iyi uygulama puanları) sunulurken verilir. tavsiye metni (Tablo 1), 1 ve 2).

2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım:
KOAH, genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik partiküllerin veya gazların etkisine karşı artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan, kısmen geri döndürülebilir, obstrüktif bir solunum fonksiyon bozukluğu ile karakterize edilen bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve komorbiditeler KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir.
Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir.
Kronik bronşit klinik olarak genellikle en az 3 aydır balgamlı öksürük varlığı olarak tanımlanır. önümüzdeki 2 yıl boyunca. Amfizem, morfolojik olarak, fibrozis ile ilişkili olmayan, alveolar duvarların harabiyeti ile ilişkili, terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır. KOAH'lı hastalarda her iki durum da sıklıkla mevcuttur ve klinik olarak aralarında ayrım yapmak zordur.
KOAH kavramı, bronşiyal astımı (BA) ve geri dönüşü olmayan bronş tıkanıklığı ile ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibroz, bronşektazi, bronşiolit obliterans) kapsamaz.

epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı bölgelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha azdır (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri, insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici maddelerle temaslarındaki farklılıklardır.
Küresel çalışmalardan biri (BOLD projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaşın üzerindeki yetişkin popülasyonlarda standart anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre 40 yaş üstü kişilerde evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008), erkekler için - %11,8±7,9 ve kadınlar için - %8,5±5,8 dahil olmak üzere %10,1±4,8'dir. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri sakinler) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler arasında - %18,7, kadınlar arasında - %11,2). Irkutsk bölgesinde yapılan başka bir Rus araştırmasının sonuçlarına göre, kentsel nüfusta 18 yaşın üzerindeki kişilerde KOAH prevalansı %3,1, kırsal nüfusta - %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubunda, şehirdeki erkeklerin %10,1'i ve kırsal kesimde %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her ikinci erkekten birine KOAH teşhisi konmuştur.

Ölüm oranı
DSÖ'ye göre, KOAH şu anda dünyada 4. önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölmektedir ve bu, tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturmaktadır. Avrupa'da KOAH'tan ölüm önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100 binde 0,2'den Ukrayna ve Romanya'da 100 binde 80'e.
1990 ile 2000 yılları arasında, genel olarak kardiyovasküler hastalıktan (KVH) ve inmeden ölüm oranı sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölüm oranı %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.
KOAH'lı hastalarda mortaliteyi öngören faktörler, bronşiyal obstrüksiyonun şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi (VKİ), 6 dakikalık yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti gibi faktörlerdir.) , pulmoner hipertansiyon.
KOAH hastalarında ana ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, KVH ve diğer lokalizasyon tümörleridir.
KOAH'ın Sosyoekonomik Önemi
Gelişmiş ülkelerde akciğer hastalıkları yapısında KOAH ile ilişkili toplam ekonomik maliyetler akciğer kanserinden sonra 2. sırada, doğrudan maliyetler açısından ise BA'nın doğrudan maliyetlerini 1,9 kat aşarak 1. sırada yer almaktadır. KOAH ile ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, astımı olan hasta başına olandan 3 kat daha fazladır. KOAH'ta doğrudan tıbbi maliyetlere ilişkin az sayıda rapor, maddi kaynakların %80'inden fazlasının yatarak hasta bakımı için ve %20'den azının ayakta tedavi için olduğunu göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün, hastalığı ağır seyreden hastaların %10'una ait olduğu saptanmıştır. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da, KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve presenteeism (sağlık durumunun kötü olması nedeniyle daha az verimli çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble'dir.

3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (sigara, hem aktif hem de pasif, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıtlar, vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, hastalığın uzun süre belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların tıbbi yardıma başvurduğuna dair ilk işaretler, genellikle balgam çıkaran öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde "sık soğuk algınlığı" meydana gelir. Bu, hastalığın başlangıcının klinik tablosudur.
Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak görüldüğü için hastalar ve doktorlar tarafından sıklıkla hafife alınır. Genellikle hastalar az miktarda viskoz balgam üretir. Öksürük ve balgamda artış en sık kış aylarında enfeksiyöz alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Sıklıkla tıbbi yardım alma nedeni ve hastanın çalışma aktivitesini sınırlayan ana neden olarak hizmet eder. Dispnenin sağlık üzerindeki etkisi, İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (mMRC) anketi kullanılarak değerlendirilir. Başlangıçta, nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite ile nefes darlığı not edilir - örneğin, düz bir zeminde koşmak veya merdivenlerde yürümek. Hastalık ilerledikçe dispne kötüleşir ve günlük aktiviteyi bile kısıtlayabilir ve daha sonra istirahatte ortaya çıkarak hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, mMRC ölçeğinde nefes darlığının değerlendirilmesi, KOAH'lı hastaların sağkalımını tahmin etmek için hassas bir araçtır.
KOAH kliniğini tarif ederken, bu özel hastalığın özelliklerini dikkate almak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın istikrarlı ilerlemesi.
Semptomların şiddeti, hastalığın seyrinin evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği ve bu durumda hastalığın ilerleyişinin ancak uzun süreli (6-12 ay) dinamik izleme ile tespit edilebildiği durum stabil olarak kabul edilmelidir. hasta.
Hastalığın alevlenmelerinin klinik tablo üzerinde özel bir etkisi vardır - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artışla birlikte durumun tekrarlayan kötüleşmesi (en az 2-3 gün süren). Bir alevlenme sırasında, hiperinflasyonun şiddetinde bir artış ve azalan bir ekspiratuar akışla birlikte "hava tuzakları" meydana gelir; göğüste baskı hissi ve egzersiz toleransında azalma. Ek olarak, öksürüğün yoğunluğunda, balgam miktarında, ayrışmasının doğasında, renginde ve viskozitesinde bir değişiklik (keskin bir şekilde artar veya azalır) artar. Aynı zamanda, dış solunum fonksiyonunun (RF) ve kan gazlarının göstergeleri kötüleşir: hız göstergeleri azalır (1 saniyede zorlu ekspiratuar hacim (FEV1), vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir. Alevlenmeler kademeli olarak, kademeli olarak başlayabilir veya akut solunum yetmezliği, daha az sıklıkla sağ ventrikül yetmezliği gelişmesiyle hastanın durumunda hızlı bir bozulma ile karakterize edilebilir.
KOAH'ın seyri, stabil bir fazın değişmesi ve hastalığın alevlenmesidir, ancak farklı insanlarda farklı şekilde ilerler. Bununla birlikte, özellikle hasta inhale patojenik partiküllere veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır. Hastalığın klinik tablosu da ciddi şekilde hastalığın fenotipine bağlıdır ve tam tersi, fenotip KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardır, hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine ayrılmıştır.
Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam) baskınlığı ile karakterizedir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada, KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde "saf" formda ayırt etmek çok nadirdir (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Bir veya başka bir fenotipin baskınlığını ayırmak imkansızsa, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.
Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri şu anda ayırt edilmektedir. Her şeyden önce, bu sözde örtüşen fenotipi (KOAH ve BA'nın kombinasyonu) ifade eder. KOAH ve astım hastalarını dikkatli bir şekilde ayırmak gerekir. Ancak bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki önemli farklılıklara rağmen, bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda bulunabilir. Bu fenotip, astımı olan sigara içenlerde gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH hastalarının yaklaşık %20-30'unda geri dönüşlü bronşiyal obstrüksiyon olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastalardan bazıları KOAH + BA fenotipine de bağlanabilir. Bu hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verirler.
Son zamanlarda tartışılan başka bir fenotip, sık alevlenmeleri olan hastalardır (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye yatışla sonuçlanan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın alevlenmeden akciğerlerin fonksiyonel parametrelerinde azalma ile çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi gerçeğiyle belirlenir, tedaviye bireysel bir yaklaşım gereklidir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, erkekler ve kadınlar arasındaki KOAH'ın klinik belirtilerindeki farklılıklara dikkat çekmiştir. Anlaşıldığı üzere, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize edilirler, erkeklerde olduğu gibi aynı bronş tıkanıklığı seviyelerinde daha belirgin nefes darlığı not ederler, vb. Aynı fonksiyonel göstergelerle, kadınlarda oksijenasyon kadınlardan daha iyidir. erkekler Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, rehabilitasyon programlarında beden eğitiminin daha az etkisini gösterirler ve standart anketlere göre yaşam kalitelerini (QoL) daha düşük olarak değerlendirirler.
KOAH'lı hastalarda, KOAH'ta bulunan kronik enflamasyonun sistemik etkisi nedeniyle, hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerinin olduğu iyi bilinmektedir. Her şeyden önce bu, egzersiz toleransının azalmasına önemli bir katkı sağlayan periferik iskelet kaslarının işlev bozukluğu ile ilgilidir. Kronik persistan inflamasyon, KOAH'lı hastalarda vasküler endotele verilen hasarda ve ateroskleroz gelişiminde önemli bir rol oynar ve bu da sırasıyla CVD (arteriyel hipertansiyon (AH), koroner kalp hastalığı (CHD), akut miyokard enfarktüsü) gelişimine katkıda bulunur. AMI), kalp yetmezliği (KY) ) ve KOAH'lı hastalarda mortalite riskini artırır. Beslenme durumundaki değişiklikler açıkça kendini gösterir. Buna karşılık, azalmış bir beslenme durumu, hastaların ölümü için bağımsız bir risk faktörü olarak hizmet edebilir. Sistemik inflamasyon da osteoporoz gelişimine katkıda bulunur. KOAH'lı hastalar, KOAH'ı olmayan aynı yaş gruplarına kıyasla daha belirgin osteoporoz belirtilerine sahiptir. Son zamanlarda KOAH'lı hastaların %10-20'sinde polisitemiye ek olarak aneminin de ortaya çıktığına dikkat çekilmiştir. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır, ancak KOAH'ta kronik inflamasyonun sistemik bir etkisinin sonucu olduğuna inanmak için sebepler vardır.
Hafıza kaybı, depresyon, "korkuların" ortaya çıkması ve uyku bozukluğu ile kendini gösteren nöropsikiyatrik bozukluklar, hastalığın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
KOAH'lı hastalar, yaşlı hastalarda ortaya çıkan komorbiditelerin sıklıkla gelişmesi ile karakterize edilir. KOAH varlığı, ancak varsa, daha olasıdır (KKH, hipertansiyon, alt ekstremite damarlarının aterosklerozu, vb.). Diğer yandaş hastalıklar(diabetes mellitus (DM), gastroözofageal reflü hastalığı, prostat adenomu, artrit), yaşlanma sürecinin bir parçası oldukları ve ayrıca KOAH hastasının klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahip oldukları için KOAH ile birlikte bulunabilirler.
Doğal hale gelme sürecinde KOAH gelişimi klinik tablo, hastalığın ortaya çıkan komplikasyonları dikkate alınarak değişebilir: pnömoni, pnömotoraks, akut DN (ARN), pulmoner emboli (PE), bronşektazi, pulmoner kanama, kor pulmonale gelişimi ve şiddetli dolaşım yetmezliği ile dekompansasyonu.
Klinik tablonun tanımını özetlemek gerekirse, hastalığın klinik belirtilerinin şiddetinin yukarıdaki faktörlerin çoğuna bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Bütün bunlar, risk faktörlerine maruz kalma yoğunluğu ile birlikte hastalığın ilerleme hızı, hastanın yaşamının farklı dönemlerindeki görünümünü oluşturur.

4. Teşhis ilkeleri
KOAH'ın doğru teşhisi için öncelikle hastalığın tanımından kaynaklanan anahtar (temel) hükümlere güvenmek gerekir. Öksürük, balgam çıkarma veya nefes darlığı şikayeti olan tüm hastalarda KOAH tanısı düşünülmeli ve KOAH için risk faktörleri belirlenmelidir. AT gerçek hayat Hastalığın erken evrelerinde sigara içen kişi öksürüğü hastalık olarak değerlendirdiği için kendini hasta olarak görmez. normal durum, Eğer emek faaliyeti henüz kırılmadı. Fiziksel efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığının görünümü bile, kendisi tarafından yaşlılık veya egzersiz yapmamanın bir sonucu olarak kabul edilir.
KOAH tanısını koymaya yardımcı olan ana anamnestik faktör, başta patojenik ajanların solunum organlarına inhalasyon maruziyeti gerçeğinin oluşturulmasıdır. tütün dumanı. Sigara içme durumunu değerlendirirken, sigara içen kişi indeksi (paket-yıl) her zaman belirtilir. Bir anamnez toplanırken, pasif içicilik epizotlarının belirlenmesine de büyük dikkat gösterilmelidir. Bu, hamile kadının kendisinin veya çevresindekilerin sigara içmesi sonucu anne karnında cenin tütün dumanına maruz kalması da dahil olmak üzere tüm yaş grupları için geçerlidir. Mesleki inhalasyon maruziyetleri, sigara ile birlikte, KOAH'ın başlamasına katkıda bulunan faktörler olarak kabul edilir. İlgilendirir çeşitli formlar işyerinde gazlar ve aerosoller dahil olmak üzere hava kirliliği ve fosil yakıtlardan kaynaklanan dumana maruz kalma.
Bu nedenle, KOAH tanısı aşağıdaki alanları içermelidir:
- risk faktörlerinin tanımlanması;
- tıkanıklık semptomlarının nesnelleştirilmesi;
- akciğerlerin solunum fonksiyonunun izlenmesi.
KOAH tanısının birkaç aşamanın analizine dayandığını takip eder:
- hastayla yapılan bir konuşmadan elde edilen bilgilere dayanarak hastanın sözlü bir portresinin oluşturulması (özenle alınan anamnez);
- objektif (fiziksel) muayene;
- laboratuvar ve enstrümantal çalışmaların sonuçları. KOAH tanısı her zaman spirometri ile doğrulanmalıdır. Bronkodilatasyon sonrası FEV1 değerleri / zorlu vital kapasite (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
KOAH'ın spesifik bir bulgusu olmaması ve tanı kriterinin spirometrik gösterge olması nedeniyle hastalık uzun süre tanı konulamadan kalabilmektedir. Yetersiz teşhis sorunu, KOAH'lı birçok kişinin hastalığın gelişiminin belirli bir aşamasında nefes darlığı olmaması nedeniyle hasta hissetmemesi ve doktorun görüş alanına girmemesi ile de ilgilidir. Bundan, vakaların büyük çoğunluğunda KOAH'ın hastalığın engelleyici aşamalarında teşhis edildiği sonucu çıkar.
Sigara içen her hastayla ayrıntılı bir görüşme, hastalığın erken teşhisine katkıda bulunacaktır, çünkü aktif sorgulama ve şikayetlerin olmaması, başta öksürük olmak üzere bronş ağacında kronik iltihaplanma gelişiminin karakteristik belirtilerini belirleyebilir.
Hastayla görüşme sırasında KOAH* tanısı için anketi kullanabilirsiniz (Tablo 5).
Bronş ağacında ve akciğer parankiminde geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşumu sürecinde nefes darlığı ortaya çıkar (hasta ile bir konuşmada ciddiyetini, fiziksel aktivite ile bağlantısını vb. değerlendirmek gerekir).
Hastalığın erken evrelerinde (herhangi bir nedenle hasta şu anda doktorun dikkatini çekerse), muayene KOAH'a özgü herhangi bir anormallik ortaya çıkarmaz, ancak klinik semptomların yokluğu varlığını dışlamaz. Amfizemde bir artış ve bronş tıkanıklığının geri dönüşü olmayan bir bileşeni ile, sıkı bir şekilde kapatılmış veya katlanmış dudaklardan ekshalasyon meydana gelebilir, bu da küçük bronşların belirgin bir ekspiratuar çöküşünü gösterir ve ekshale edilen havanın akış hızını yavaşlatarak hastaların durumunu hafifletir. Diğer hiperinflasyon belirtileri, fıçı şeklinde bir göğüs, kaburgaların yatay yönü, kalp donukluğunda azalma olabilir.
Scalenae ve Sternocleidomastoideus kaslarının nefes alma eylemine dahil edilmesi, solunum mekaniğinin ihlalinin daha da ağırlaştığının ve solunum aparatı üzerindeki yükün arttığının bir göstergesidir. Başka bir işaret, karın boşluğunun ön duvarının paradoksal hareketi olabilir - nefes alma sırasında diyaframın yorgunluğunu gösteren geri çekilmesi. Diyaframın düzleşmesi, inspirasyon sırasında alt kaburgaların geri çekilmesine (Hoover işareti) ve kifosternal açının genişlemesine yol açar. Solunum kaslarının yorgunluğu ile sıklıkla hiperkapni oluşur ve bu da uygun bir değerlendirme gerektirir.
Hastaların fizik muayenesi sırasında kuru ıslık rallerini dinleyerek bronşiyal obstrüksiyonun varlığını nesnelleştirmek mümkündür ve perküsyon sırasında kutulu bir perküsyon sesi hiperinflasyonun varlığını doğrular.
Laboratuar teşhis yöntemlerinden zorunlu çalışmalar, klinik bir kan testi ve balgamın sitolojik incelemesini içerir. Şiddetli amfizem ve genç bir hastada α1-antitripsin tayin edilmelidir. Hastalığın alevlenmesiyle birlikte, bıçak kayması ve ESR'de artış ile nötrofilik lökositoz en yaygın olanıdır. Lökositozun varlığı, KOAH alevlenmesinin nedeni olarak enfeksiyöz bir faktörün lehine ek bir argüman olarak hizmet eder. Hem anemi (genel bir inflamatuar sendromun sonucu) hem de polisitemi tespit edilebilir. Polisitemik sendrom (artan kırmızı kan hücresi sayısı, yüksek hemoglobin seviyesi -
Kadınlarda >16 g/dl ve erkeklerde >18 g/dl, kadınlarda >%47 ve erkeklerde >%52 hematokrit artışı) şiddetli ve uzamış hipokseminin varlığına işaret edebilir.
Balgamın sitolojik incelemesi, doğası hakkında bilgi verir. inflamatuar süreç ve ifadesinin derecesi. Atipik hücrelerin belirlenmesi onkolojik uyanıklığı artırır ve ek inceleme yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir.
kültürel mikrobiyolojik araştırma Enfeksiyöz sürecin kontrolsüz ilerlemesi ile balgam yapılması ve rasyonel antibiyotik tedavisinin seçimi için kullanılması tavsiye edilir. Aynı amaçla, bakteriyolojik inceleme bronkoskopi ile elde edilen bronş içeriği.
KOAH şüphesi olan tüm hastalarda akciğer grafisi çekilmelidir. Bu yöntem tanı koymak için hassas bir araç değildir, ancak benzer klinik semptomların (tümör, tüberküloz, konjestif kalp yetmezliği vb.) , spontan pnömotoraks, vb. Ek olarak, aşağıdaki radyolojik bronşiyal obstrüksiyon belirtileri saptanabilir: kubbenin düzleşmesi ve diyafram hareketliliğinin sınırlanması solunum hareketleri, göğüs boşluğunun ön-arka boyutunda değişiklik, retrosternal boşluğun genişlemesi, kalbin dikey düzeni.
Bronkoskopik inceleme, benzer semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalık ve durumları dışlamak için KOAH tanısında ek bir yöntem olarak hizmet eder.
Solunum semptomlarının kardiyak kökenini dışlamak ve sağ kalp hipertrofisi belirtilerini belirlemek için elektrokardiyografi ve ekokardiyografi yapılır.
KOAH olduğundan şüphelenilen tüm hastalara spirometri yapılmalıdır.

5. İşlevsel teşhis testleri
KOAH seyrinin izlenmesi
Spirometri, KOAH'ta akciğer fonksiyonundaki değişiklikleri teşhis etmek ve belgelemek için ana yöntemdir. Spirometri göstergelerine dayanarak, obstrüktif ventilasyon bozukluklarının ciddiyetine göre bir KOAH sınıflandırması oluşturulmuştur. Benzer semptomlara sahip diğer hastalıkları dışlamanıza izin verir.
Spirometri, hava yolu obstrüksiyonunun varlığını ve ciddiyetini değerlendirmek için tercih edilen ilk çalışmadır.

Metodoloji
. Spirometrinin obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve ciddiyetini belirleme yöntemi olarak kullanılmasına yönelik çeşitli öneriler bulunmaktadır.
. Zorunlu spirometri yöntemiyle pulmoner fonksiyon çalışması, teknik olarak kabul edilebilir 3 solunum manevrası elde edilirse tamamlanmış sayılabilir. Aynı zamanda sonuçlar tekrarlanabilir olmalıdır: maksimum ve takip eden FVC göstergeleri ile maksimum ve takip eden FEV1 göstergeleri 150 ml'den fazla farklılık göstermemelidir. FVC değerinin 1000 ml'yi geçmediği durumlarda hem FVC hem de FEV1'de izin verilen maksimum fark 100 ml'yi geçmemelidir.
. 3 denemeden sonra tekrarlanabilir sonuçlar alınamazsa 8 denemeye kadar solunum manevralarına devam edilmelidir. Daha fazla solunum manevrası hastanın yorulmasına ve nadir durumlarda FEV1 veya FVC'de azalmaya neden olabilir.
. Tekrarlanan zorunlu manevralar sonucunda değerler başlangıç ​​değerinden %20'den fazla düşerse, hasta güvenliği açısından ileri testler durdurulmalı ve göstergelerin dinamikleri rapora yansıtılmalıdır. Rapor, en az 3 en iyi denemenin grafik sonuçlarını ve sayısal değerlerini sunmalıdır.
. Teknik olarak kabul edilebilir ancak tekrarlanamayan girişimlerin sonuçları, tekrarlanamayacaklarını belirten bir sonuca varmak için kullanılabilir.
KOAH'ın spirometri belirtileri
Spirometri sırasında KOAH, artan hava yolu direncine bağlı olarak ekspiratuar hava akımı sınırlaması ile kendini gösterir (Şekil 1).
Obstrüktif tip ventilasyon bozuklukları, FEV1 / FVC oranındaki azalma ile karakterizedir.<0,7.
Akış-hacim eğrisinin ekspiratuar kısmında bir çöküntü vardır ve alçalan dizi içbükey bir şekil alır. Akış-hacim eğrisinin alt yarısında doğrusallık kaybı, FEV1/FVC oranı >0,7 olduğunda bile obstrüktif ventilasyon bozukluklarının karakteristik bir özelliğidir. Değişikliklerin şiddeti, obstrüktif bozuklukların ciddiyetine bağlıdır.
Bronş tıkanıklığının ilerlemesi ile ekspiratuar akışta daha fazla azalma, "hava tuzaklarında" bir artış ve akciğerlerde hiperinflasyon olur, bu da FVC'de bir azalmaya yol açar. Karışık obstrüktif-restriktif bozuklukları ekarte etmek için vücut pletismografisi ile toplam akciğer kapasitesinin (TLC) ölçülmesi gereklidir.
Amfizemin şiddetini değerlendirmek için REL ve difüzyon DSL incelenmelidir.

Tersinirlik testi (bronkodilatasyon testi)
İlk spirometri çalışması sırasında bronşiyal obstrüksiyon belirtileri kaydedilirse, bronkodilatör ilaçların etkisi altında obstrüksiyonun geri döndürülebilirlik derecesini belirlemek için bir tersinirlik testi (bronkodilatör testi) yapılması önerilir.
Tıkanmanın tersine çevrilebilirliğini incelemek için inhale bronkodilatörlerle testler yapılır, FEV1 üzerindeki etkileri değerlendirilir. Esas olarak FVC'den türetilen ve hesaplanan diğer akış-hacim eğrisi göstergeleri önerilmemektedir.

Metodoloji
. Test yapılırken, kısa etkili bronkodilatörlerin maksimum tek dozda kullanılması önerilir:
- β2-agonistler için - salbutamol 400 mcg;
- antikolinerjik ilaçlar için - ipratropium bromür 160 mcg.
. Bazı durumlarda, antikolinerjikler ve β2-agonistlerin bir kombinasyonunu kullanmak mümkündür. kısa eylem belirtilen dozlarda. Ölçülü doz aerosol inhalatörleri bir ayırıcı ile kullanılmalıdır.
. Tekrarlanan spirometrik çalışma 15 dakika sonra yapılmalıdır. teneffüs ettikten sonra
β2-agonistler veya 30-45 dakika sonra. antikolinerjik ilaçların veya bunların kombinasyonlarının inhalasyonundan sonra
β2-agonistler.

Olumlu bir yanıt için kriterler
Bir bronkodilatatörün inhalasyonundan sonra bronkodilatasyon katsayısı (CBD) %12'ye ulaşırsa veya onu aşarsa ve mutlak artış 200 ml veya daha fazlaysa, bir bronkodilatasyon testi pozitif kabul edilir:
CBD \u003d (FEV1 (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref. (ml)) x %100

Mutlak artış (ml) = FEV1 (ml) - FEV1 ref. (ml)
burada FEV1 ref. - bronkodilatörün inhalasyonundan önce spirometrik göstergenin değeri, sonra FEV1 - bronkodilatörün inhalasyonundan sonra göstergenin değeri.

Pozitif bir bronkodilatör testi sonuçlandırmak için her iki kriterin de karşılanması gerekir.
Bir bronkodilatasyon testini değerlendirirken, yan etkilerin dikkate alınması önemlidir. kardiyovasküler sistemin: taşikardi, aritmi, kan basıncında artış ve ayrıca ajitasyon veya titreme gibi semptomların ortaya çıkması.
Spirometri sonuçlarının teknik değişkenliği, düzenli ekipman kalibrasyonu, dikkatli hasta eğitimi ve personel eğitimi ile en aza indirilebilir.

Uygun değerler
Uygun değerler, başta boy, cinsiyet, yaş, ırk olmak üzere antropometrik parametrelere bağlıdır. Ancak bireysel farklılıklar da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, temel göstergeleri ortalama seviyenin üzerinde olan kişilerde, pulmoner patolojinin gelişmesiyle birlikte, bu göstergeler ilk göstergelere göre azalacak, ancak yine de nüfus normu içinde kalabilir.
İzleme (seri çalışmalar)
Spirometrik göstergelerin (FEV1 ve FVC) izlenmesi, uzun süreli takip sırasında akciğer fonksiyonundaki değişikliklerin dinamiklerini güvenilir bir şekilde yansıtır, ancak sonuçların teknik ve biyolojik değişkenlik olasılığını hesaba katmak gerekir.
Sağlıklı bireylerde, FVC ve FEV1'deki değişiklikler, tekrarlanan çalışmalarda 1 gün içinde %5'i ve birkaç hafta içinde %12'yi aşarsa klinik olarak anlamlı kabul edilir.
Akciğer fonksiyonundaki düşüş oranındaki artış (yılda 40 ml'den fazla) KOAH'ın zorunlu bir işareti değildir. Ayrıca, bir çalışmada kabul edilebilir FEV1 değişkenliği düzeyi bu değeri önemli ölçüde aştığı ve 150 ml olduğu için bireysel olarak doğrulanamaz.
Pik ekspirasyon akışı (PEF) izleme
PSV, göstergelerde artan günlük değişkenliği, astımın daha karakteristik özelliğini ve ilaç tedavisine yanıtı dışlamak için kullanılır.
Kayıtlı en iyi gösterge inspirasyondan sonra 2 s'yi aşmayan bir duraklama ile zorlu bir manevra gerçekleştirmek için 3 denemeden sonra. Manevra oturarak veya ayakta gerçekleştirilir. 2 maksimum PSV değeri arasındaki fark 40 l/dak'yı geçerse daha fazla ölçüm yapılır.
PEF, en az 2 hafta boyunca alınan çoklu ölçümlerde hava akışı değişkenliğini tahmin etmek için kullanılır. Artan değişkenlik 1 gün içinde çift ölçüm ile kaydedilebilir. Daha sık ölçümler tahmini iyileştirir. Bu durumda ölçüm doğruluğunda bir artış, özellikle uyumu azalmış hastalarda elde edilir.
PSV değişkenliği en iyi, ortalama veya maksimum günlük PSV'nin yüzdesi olarak maksimum ve minimum değerler arasındaki fark olarak hesaplanır.
Maksimum göstergeden değişkenlik için normal değerlerin üst sınırı, 1 gün içinde 4 veya daha fazla ölçüm yapılırken yaklaşık %20'dir. Ancak, çift ölçüm kullanıldığında daha düşük olabilir.
PSV değişkenliği, AD'nin en sık farklılaştığı hastalıklarda artabilir. Bu nedenle, klinik uygulamada, PSV'de artan değişkenlik için popülasyon çalışmalarına göre daha düşük bir özgüllük düzeyi vardır.
PEF değerleri klinik durum dikkate alınarak yorumlanmalıdır. PSV çalışması yalnızca halihazırda KOAH tanısı konmuş hastaları izlemek için geçerlidir.

6. KOAH ayırıcı tanısı
KOAH ayırıcı tanısının ana görevi, benzer semptomları olan hastalıkları dışlamaktır. BA ve KOAH arasında gelişim mekanizmaları, klinik belirtiler ve korunma ve tedavi ilkeleri açısından oldukça kesin farklılıklar olmasına rağmen, bu 2 hastalığın bazı ortak özellikleri vardır. Ayrıca bir kişide bu hastalıkların bir arada görülmesi de mümkündür.
BA ve KOAH'ın ayırıcı tanısı, temel klinik verilerin, fonksiyonel ve laboratuvar testlerinin sonuçlarının entegrasyonuna dayanır. KOAH ve BA'daki inflamasyonun özellikleri Şekil 2'de gösterilmektedir.
Bu hastalıkların ayırıcı tanısı için önde gelen giriş noktaları Tablo 6'da verilmiştir.
KOAH'ın gelişiminin belirli aşamalarında, özellikle hasta ile ilk tanışmada, benzer semptomlara sahip bir dizi hastalıktan ayırt etmek gerekli hale gelir. Ana ayırt edici özellikleri Tablo 7'de gösterilmektedir.
KOAH gelişiminin farklı aşamalarında ayırıcı tanının kendine has özellikleri vardır. Hafif KOAH'ta esas olan, subklinik olarak veya birkaç semptomla ortaya çıkan çevresel saldırganlık faktörleriyle ilişkili diğer hastalıklardan farklılıkları belirlemektir. Her şeyden önce, bu çeşitli seçenekler için geçerlidir kronik bronşit. Yürürken zorluk çıkar ayırıcı tanıŞiddetli KOAH'lı hastalarda. Sadece hastanın durumunun ciddiyeti, geri dönüşü olmayan değişikliklerin ciddiyeti ile değil, aynı zamanda çok sayıda eşlik eden hastalık (İKH, hipertansiyon, metabolik hastalıklar vb.) Tarafından da belirlenir.

7. KOAH'ın modern sınıflandırması.
Hastalığın seyrinin şiddetinin kapsamlı değerlendirmesi
Son yıllarda KOAH sınıflandırması (Tablo 8), FEV1'in bronkodilatör sonrası değerlerine dayanan akciğerlerin fonksiyonel durumunun göstergelerine dayanıyordu ve içinde hastalığın 4 aşaması ayırt edildi.
GOLD 2011 programındaki Uzmanlar Komitesi, bu göstergenin yalnızca FEV1 değerine dayalı olması ve hastalığın ciddiyetini karakterize etmek için yeterli olmaması nedeniyle, "evreler" terimini kullanmayı bırakmıştır. Son çalışmalar, hastalığın tüm vakalarında evrelemenin mevcut olmadığını göstermiştir. KOAH aşamalarının (modern terapi ile bir aşamadan diğerine geçiş) gerçek varlığına dair hiçbir kanıt yoktur. Aynı zamanda, FEV1 değerleri, hava akımı sınırlamasının ciddiyetinin derecesini (sırasıyla hafif - evre I'den aşırı şiddetli - evre IV'e) yansıttıkları için alakalı kalır. KOAH'lı hastaların ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesinde kullanılırlar.
GOLD belgesinin 2011 yılındaki revizyonunda, yeni sınıflandırma, KOAH'lı hastaların ciddiyetinin bütüncül bir değerlendirmesine dayanmaktadır. Bir spirometri çalışmasının sonuçlarına göre sadece bronş tıkanıklığının ciddiyetini (bozulmuş bronş açıklığının derecesi) değil, aynı zamanda hasta hakkındaki klinik verileri de dikkate alır: yılda KOAH alevlenme sayısı ve klinik semptomların şiddeti mMRC (Tablo 3) ve KOAH Değerlendirme Testi (CAT) (Tablo 9) sonuçlarına göre.
Semptomların QoL üzerindeki etkisini değerlendirmek için "altın standart"ın, "semptomlar" ölçeği olan St. George's Hospital Respiratory Questionnaire'in (SGRQ) sonuçları olduğu bilinmektedir. Klinik uygulamada, CAT değerlendirme testi daha geniş bir kullanım alanı bulmuştur ve daha yakın zamanda Klinik KOAH Anketi (CCQ).
GOLD 2013'te, semptomları hem 1 gün hem de son hafta için nesnelleştirmeyi ve onlara yalnızca niteliksel değil, aynı zamanda klinik bir özellik vermeyi mümkün kılan CCQ ölçeğinin kullanılması nedeniyle semptomların değerlendirilmesi daha genişledi ( Tablo 10).
Final puanı, tüm soruları cevaplarken elde edilen puanların toplamından 10'a bölünerek hesaplanır. Değeri ile<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
GOLD programının tavsiyelerine dayalı KOAH sınıflandırması Tablo 11'de sunulmaktadır.
Risk derecesini değerlendirirken, GOLD hava akımı sınırlamasına veya alevlenme geçmişine göre en yüksek derecenin seçilmesi önerilir.
GOLD 2013'ün yeni baskısında, bir hastanın bir önceki yıl içinde hastaneye yatışa neden olan bir alevlenme (yani ciddi bir alevlenme) geçirmesi durumunda, hastanın yüksek riskli olarak sınıflandırılması gerektiği hükmü eklendi.
Bu nedenle, KOAH'ın belirli bir hasta üzerindeki etkisinin bütünsel bir değerlendirmesi, semptomların değerlendirilmesini spirometrik sınıflandırma ile alevlenme riskinin değerlendirilmesiyle birleştirir.
Yukarıdakiler akılda tutularak, bir KOAH teşhisi şöyle görünebilir:
“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından aşağıdakilerin değerlendirilmesi:
- bronş tıkanıklığının şiddeti (I-IV);
- klinik semptomların şiddeti: şiddetli (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), ifade edilmemiş (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- alevlenme sıklığı: seyrek (0-1), sık (≥2);
- KOAH fenotipi (mümkünse);
- eşlik eden hastalıklar.
KOAH'ın ciddiyetini değerlendirmede eşlik eden hastalıkların rolü son derece önemlidir, ancak 2013'ün en son GOLD tavsiyesinde bile yukarıdaki sınıflandırmada hak ettiği yeri bulamamıştır.
8. Stabil KOAH tedavisi
Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri Tablo 12'de açıklanmıştır.
Tedavinin ana yönleri:
I. Farmakolojik olmayan etkiler:
- risk faktörlerinin etkisinin azaltılması;
- Eğitim programları.
Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri tablo 13'te sunulmaktadır.
Şiddetli hastalığı olan hastalarda (GOLD 2-4), gerekli önlem olarak pulmoner rehabilitasyon kullanılmalıdır.

II. Tıbbi tedavi
Farmakolojik tedavi hacminin seçimi, klinik semptomların ciddiyetine, bronkodilatör sonrası FEV1'in değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına bağlıdır (Tablo 14, 15).
KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bozulmuş bronş açıklığının derecesine göre belirlenir) , Tablo 16'da verilmiştir.
Diğer tedaviler arasında oksijen tedavisi, solunum desteği ve cerrahi tedavi yer alır.
Oksijen terapisi
Uzun süreli oksijen (O2) uygulamasının (>15 saat/gün) kronik DN ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda sağkalımı arttırdığı bulundu (B, 2++).
Solunum desteği
Non-invaziv ventilasyon (NIV), stabil seyreden aşırı şiddetli KOAH'lı hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, özellikle gündüzleri aşikar hiperkapni varlığında, seçilmiş hastalarda etkili olabilir.
Ameliyat
Akciğer Hacmi Küçültme Ameliyatı (LUL)
RULA, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemli ve egzersiz toleransı düşük hastalarda uygulanmaktadır.
akciğer nakli
Akciğer transplantasyonu, çok şiddetli KOAH'lı dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel performansı iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir.<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Sanat. oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyon (Pra> 40 mm Hg).
9. KOAH alevlenmesi
KOAH alevlenmelerinin tanımı ve anlamı
Alevlenmelerin gelişmesi, KOAH seyrinin karakteristik bir özelliğidir. GOLD (2013) tarafından tanımlandığı gibi: "KOAH alevlenmesi, solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmalarının ötesine geçen ve kullanılan tedavi rejiminde değişikliğe yol açan bir kötüleşme ile karakterize akut bir olaydır."
KOAH alevlenmesi, hastaların acil tıbbi bakıma başvurmalarının en yaygın nedenlerinden biridir. KOAH'lı hastalarda sıklıkla alevlenmelerin gelişmesi, solunum fonksiyonunda ve gaz değişiminde uzun süreli (birkaç haftaya kadar) bozulmaya, hastalığın daha hızlı ilerlemesine, hastaların yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açar ve bununla ilişkilidir. tedavi için önemli ekonomik maliyetler. Ayrıca, KOAH alevlenmeleri, eşlik eden kronik hastalıkların dekompansasyonuna yol açar. KOAH'ın şiddetli alevlenmeleri, hastalarda ana ölüm nedenidir. Alevlenmelerin başlangıcından itibaren ilk 5 gün içinde AMI gelişme riski 2 kattan fazla artar.
KOAH alevlenmelerinin sınıflandırılması
KOAH alevlenmesi görev gücü tarafından önerilen en iyi bilinen KOAH alevlenmesi şiddet sınıflandırmalarından biri Tablo 17'de sunulmaktadır.
Steer ve ark. KOAH alevlenmesi ile hastaneye başvuran hastaların prognozunu değerlendirmek için yeni bir ölçek geliştirdi. Ölümcül sonucun en güçlü 5 öngörücüsü belirlendi: 1) eMRCD ölçeğinde nefes darlığının şiddeti; 2) periferik kan eozinopenisi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Bu ölçek, bir KOAH alevlenmesi sırasında ölümü tahmin etmek için mükemmel bir ayırt etme yeteneği göstermiştir.
alevlenme nedenleri
KOAH alevlenmelerinin en yaygın nedenleri bakteriyel ve viral solunum yolu enfeksiyonları ve hava kirleticileridir, ancak alevlenme vakalarının yaklaşık %20-30'unun nedenleri belirlenememektedir.
KOAH alevlenmesinde bakteriler arasında tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis en büyük rolü oynamaktadır. Şiddetli KOAH alevlenmeleri olan hastaları içeren çalışmalar, gram-negatif enterobakterilerin ve Pseudomonas aeruginosa'nın bu tür hastalarda daha yaygın olabileceğini göstermiştir (Tablo 18).
Rinovirüsler, akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının en yaygın nedenlerinden biridir ve KOAH alevlenmelerinin önemli bir nedeni olabilir. KOAH alevlenmelerinin en sık sonbahar-kış aylarında geliştiği fark edilmektedir. KOAH alevlenmelerinin sayısındaki artış, kış aylarında solunum yolu viral enfeksiyonlarının yaygınlığının artması ve soğuk mevsimde üst solunum yolu epitelinin bunlara karşı duyarlılığının artması ile ilişkili olabilir.
Alevlenmelere benzeyebilen ve/veya şiddetlendirebilen durumlar arasında pnömoni, PE, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, pnömotoraks ve plevral efüzyon yer alır. Bu durumlar alevlenmelerden ayırt edilmeli ve varsa uygun tedavi uygulanmalıdır.
10. KOAH alevlenmesinin tedavisi
Değişken derecelerde alevlenme şiddeti olan KOAH'lı hastaların yönetim taktikleri Tablo 19'da sunulmaktadır.
inhale bronkodilatörler
İnhale bronkodilatörlerin atanması, KOAH alevlenmelerinin tedavisinde ana bağlantılardan biridir (A, 1++). Geleneksel olarak, KOAH alevlenmeleri olan hastalara ya hızlı etkili β2-agonistler (salbutamol, fenoterol) ya da hızlı etkili antikolinerjikler (ipratropium bromür) reçete edilir. β2-agonistlerin ve ipratropium bromürün KOAH alevlenmelerinde etkinliği yaklaşık olarak aynıdır (B, 2++), β2-agonistlerin avantajı daha hızlı etki başlangıcıdır ve antikolinerjik ilaçlar - yüksek güvenlik ve iyi tolere edilebilirliktir. Günümüzde birçok uzman, β2-agonist/ipratropium bromür kombinasyon tedavisini, özellikle şiddetli alevlenmeleri olan KOAH hastalarının tedavisinde, KOAH alevlenmelerinin (B, 2++) yönetimi için en uygun strateji olarak görmektedir.
GKS
Hastaneye yatış gerektiren KOAH alevlenmeleri üzerine yapılan klinik araştırmalara göre, sistemik kortikosteroidler remisyon başlangıcına kadar geçen süreyi kısaltmakta, akciğer fonksiyonunu (FEV1) iyileştirmekte ve hipoksemiyi (PaO2) azaltmakta, ayrıca erken nüks ve tedavi başarısızlığı riskini azaltabilmekte, süresini kısaltabilmektedir. hastanede kalış süresi (A, 1+). Genellikle 5-14 gün süreyle 30-40 mg/gün oral prednizolon kürü önerilir (B, 2++). Son verilere göre, KOAH alevlenmesi ve kan eozinofilisi >%2 olan hastalar sistemik kortikosteroidlere en iyi yanıtı vermektedir (C, 2+).
KOAH alevlenmelerinde sistemik kortikosteroidlere daha güvenli bir alternatif inhale kortikosteroidler, özellikle nebulize kortikosteroidlerdir (B, 2++).
Antibakteriyel tedavi (ABT)
Bakteriler KOAH'ın tüm alevlenmelerinden çok uzakta (%50) nedeni olduğundan, alevlenmelerin gelişmesinde ABT reçeteleme endikasyonlarının belirlenmesi önemlidir. Mevcut kılavuzlar, Anthonisen tip I alevlenmeleri (örn. nefes darlığı, balgam hacminde ve pürülans derecesinde artış varsa) veya tip II (listelenen 3 belirtiden 2'sinin varlığı) gibi en şiddetli KOAH alevlenmeleri olan hastalar için antibiyotik önermektedir. ) (B, 2++). Benzer KOAH alevlenme senaryoları olan hastalarda, bu tür alevlenmelerin nedeni bakteriyel bir enfeksiyon olduğundan antibiyotikler en etkilidir. İnvaziv veya NIV gerektiren şiddetli KOAH alevlenmeleri olan hastalar için de antibiyotikler önerilir (D, 3). C-reaktif protein (CRP) gibi biyobelirteçlerin kullanımı, KOAH alevlenmeleri (C, 2+) olan hastaların tanısını ve yönetimini iyileştirmeye yardımcı olur. KOAH alevlenmesi sırasında CRP düzeylerinde ≥15 mg/l'lik bir artış, bakteriyel bir enfeksiyonun hassas bir işaretidir.
Bir KOAH alevlenmesini tedavi etmek için en uygun antibiyotik seçimi, KOAH'ın şiddeti, tedavinin olumsuz sonuçları için risk faktörleri (örn. ileri yaş, düşük FEV1 değerleri, önceki sık alevlenmeler ve önceki antibiyotiğin komorbiditeleri) gibi birçok faktöre bağlıdır. terapi (D, 3)).
KOAH'ın risk faktörü olmayan hafif ve orta dereceli alevlenmelerinde modern makrolidlerin (azitromisin, klaritromisin), sefalosporinlerin (sefiksim vb.) atanması önerilir (Tablo 18). Şiddetli KOAH alevlenmeleri ve risk faktörleri (B, 2++) olan hastalarda birinci basamak ajanlar olarak ya amoksisilin/klavulanat ya da solunum florokinolonları (levofloksasin ya da moksifloksasin) önerilir. Yüksek P. aeruginosa enfeksiyonu riski altında, siprofloksasin ve antipsödomonal aktiviteye sahip diğer ilaçlar (B, 2++).

Oksijen terapisi
Hipoksemi, hastanın yaşamı için gerçek bir tehdit oluşturur, bu nedenle oksijen tedavisi, KOAH'ın arka planına karşı ARA tedavisinde bir önceliktir (B, 2++). Oksijen tedavisinin amacı PaO2'yi 55-65 mm Hg aralığında sağlamaktır. Sanat. ve SaO2 %88-92. KOAH'lı hastalarda ARA'da, O2 vermek için en yaygın olarak nazal pronglar veya bir Venturi maskesi kullanılır. Kanül yoluyla O2 verildiğinde çoğu hasta için 1-2 L/dak O2 akışı yeterlidir (D, 3). Venturi maskesi, hastanın dakika ventilasyonundan ve inspiratuar akışından bağımsız olarak, inhale karışımdaki (FiO2) O2 fraksiyonunun oldukça doğru değerlerini sağlamaya izin verdiği için tercih edilen O2 verme yöntemi olarak kabul edilir. Ortalama olarak, FiO2 %24 ile oksijen tedavisi PaO2'yi 10 mm Hg artırır. Art., ve FiO2 ile %28 - 20 mm Hg ile. Sanat. Sonraki 30-60 dakika içinde oksijen tedavisi rejimini başlattıktan veya değiştirdikten sonra. PaCO2 ve pH'ı izlemek için arteriyel kan gazı analizi önerilir (D, 3).

NVL
NVL - suni hava yolları oluşturmadan ventilasyon faydalarının sağlanması. Bu yeni solunum desteği hattının geliştirilmesi, ABY'li hastalarda solunum kaslarını güvenli ve etkili bir şekilde boşaltmayı, gaz değişimini yeniden sağlamayı ve nefes darlığını azaltmayı mümkün kılar. NIV sırasında hasta ile solunum cihazı arasındaki ilişki burun veya yüz maskeleri (daha az sıklıkla kask ve ağızlıklar) kullanılarak gerçekleştirilir, hastanın bilinci yerindedir, kural olarak sakinleştirici ve kas gevşetici kullanılması gerekli değildir. NIV'nin bir diğer önemli avantajı, hızlı bir şekilde sonlandırılması ve gerektiğinde hemen yeniden başlayabilmesidir. NIV endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıda verilmiştir.
KOAH geçmişine karşı ARA için NIV dahil etme kriterleri şunlardır:
1. ARA'nın belirti ve bulguları:
- istirahatte belirgin nefes darlığı;
- solunum sayısı>24, yardımcı solunum kaslarının solunumuna katılım, abdominal paradoks.
2. Bozulmuş gaz değişimi belirtileri:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
ARF için NIV için dışlama kriterleri şunlardır:
1. Nefes almayı bırakın.
2. Kararsız hemodinamik (hipotansiyon, kontrolsüz aritmiler veya miyokardiyal iskemi).
3. Solunum yolunu koruyamama (öksürme ve yutkunmada bozulma).
4. Aşırı bronş salgısı.
5. Bilinç bozukluğu belirtileri (ajitasyon veya depresyon), hastanın tıbbi personel ile işbirliği yapamaması.
Acil trakeal entübasyon ve invaziv solunum desteği gerektiren ABY'li hastalar, bu solunum desteği yöntemi için uygun olmayan adaylar olarak kabul edilir (C, 2+). NIV, ABY'li KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilen kanıtlanmış tek tedavidir (A, 1++).
İnvaziv solunum desteği
Medikal veya diğer konservatif tedavinin (NIV) durumun daha fazla iyileşmesine yol açmadığı ABY'li KOAH hastalarında mekanik ventilasyon endikedir (B, 2++). Ventilasyon endikasyonları, yalnızca konservatif tedavi yöntemlerinin etkisinin olmamasını, fonksiyonel göstergelerin ciddiyetini değil, aynı zamanda gelişim hızlarını ve ARF'ye neden olan sürecin potansiyel geri döndürülebilirliğini de dikkate almalıdır.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF'de mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır:
1) solunum durması;
2) belirgin bilinç bozuklukları (uyuşukluk, koma);
3) kararsız hemodinamik (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/dak);
4) solunum kaslarının yorgunluğu.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF'de mekanik ventilasyon için göreceli endikasyonlar şunlardır:
1) solunum hızı >35/dak.;
2) arteriyel kan pH'ı<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Kural olarak, solunum desteği reçete edilirken, hastanın durumunun kapsamlı bir klinik ve fonksiyonel değerlendirmesi yapılır. KOAH'lı hastalarda mekanik ventilasyondan ayrılma mümkün olduğunca erken başlamalıdır (B, 2++), çünkü invaziv solunum desteğinin eklendiği her bir gün, özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni gibi mekanik ventilasyonun komplikasyon riskini önemli ölçüde artırır (A, 2++). 1+) .
Mobilizasyon ve kaldırma yöntemleri
bronş salgıları
Aşırı salgı üretimi ve zayıf hava yolu tahliyesi, şiddetli KOAH alevlenmesi olan birçok hasta için ciddi bir sorun olabilir.
Son çalışmalara göre mukoaktif ilaçlar (asetilsistein, karbosistein, erdostein) ile tedavi KOAH alevlenmelerinin düzelmesini hızlandırmakta ve sistemik inflamasyonun şiddetinin azaltılmasına ek katkı sağlamaktadır (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesiyle, solunum yolunun drenaj fonksiyonunu iyileştirmek için özel yöntemler kullanılarak durumda önemli bir iyileşme sağlanabilir. Örneğin, yüksek frekanslı perküsyon ventilasyonu, hastaya ayarlanabilir yüksek bir frekansta küçük hacimlerde havanın ("vurmalı darbeler") iletildiği bir solunum terapisi yöntemidir.
(60-400 devir/dk) ve özel bir açık solunum devresi (fazitron) vasıtasıyla kontrollü basınç seviyesi. "Perküsyon" bir maske, ağızlık, endotrakeal tüp ve trakeostomi yoluyla verilebilir. Diğer bir yöntem ise göğüs duvarından solunum yollarına iletilen göğüs duvarının yüksek frekanslı salınımları (salınımları) ve buradan geçen gaz akışıdır. Yüksek frekanslı titreşimler, göğsün çevresine sıkıca oturan ve bir hava kompresörüne bağlanan şişirilebilir bir yelek kullanılarak oluşturulur.

11. KOAH ve komorbiditeler
KOAH, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabet ile birlikte kronik hastalıkların önde gelen grubunu oluşturur - diğer tüm insan patolojilerinin %30'undan fazlasını oluştururlar. KOAH sıklıkla hastalarda prognozu önemli ölçüde kötüleştirebilen bu hastalıklarla birleştirilir.
KOAH'ta en sık görülen komorbiditeler Tablo 20'de sunulmaktadır.
KOAH'lı hastalarda ölüm riski, eşlik eden hastalıkların sayısındaki artışla artar ve FEV1 değerine bağlı değildir (Şekil 3).
KOAH'lı hastalardaki tüm ölüm nedenleri Tablo 21'de gösterilmektedir.
Büyük popülasyon çalışmalarına göre, KOAH'lı hastalarda KVH'den ölüm riski, aynı yaş grubundaki ve KOAH'ı olmayan hastalara göre 2-3 kat artmış ve toplam ölüm sayısının yaklaşık %50'sini oluşturmaktadır.
Kardiyovasküler patoloji, KOAH'a eşlik eden ana patolojidir. Bu muhtemelen KOAH ile birlikte bulunan en yaygın ve en ciddi hastalık grubudur. Bunlar arasında koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, hipertansiyon gibi görünüşe göre KOAH'ın en sık eşlik edenleri ayırt edilmelidir.
Genellikle bu tür hastaların tedavisi tartışmalı hale gelir: Koroner arter hastalığı ve/veya hipertansiyon için kullanılan ilaçlar (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, β-blokerler) KOAH'ın seyrini kötüleştirebilir (öksürük, nefes darlığı, görünüm veya bronşiyal obstrüksiyonun artması) ve yaklaşık KOAH için reçete edilen ilaçlar (bronkodilatörler, kortikosteroidler), kardiyovasküler hastalığın seyrini (kardiyak aritmi gelişme riski, artmış kan basıncı) olumsuz etkileyebilir. Ancak, KOAH'lı hastalarda KVH tedavisi, KOAH varlığında farklı şekilde tedavi edilmeleri gerektiğine dair bir kanıt olmadığından, standart önerilere göre yapılmalıdır. Eşlik eden kardiyovasküler patolojisi olan KOAH hastalarına β-bloker reçete edilmesi gerekiyorsa, selektif β-blokerler tercih edilmelidir.
Osteoporoz ve depresyon, genellikle yeterince teşhis edilmeyen önemli komorbiditelerdir. Bununla birlikte, sağlık durumundaki düşüş ve kötü prognoz ile ilişkilidirler. Alevlenmeler için tekrarlanan sistemik kortikosteroid kürlerinin atanmasından kaçınılmalıdır, çünkü kullanımları osteoporoz ve kırık riskini önemli ölçüde artırır.
Son yıllarda, KOAH'lı hastalarda metabolik sendrom ve diyabet kombinasyonu vakaları daha sık görülmektedir. DM, KOAH'ın seyri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve hastalığın prognozunu kötüleştirir. Tip 2 diyabet ile kombinasyon halinde KOAH'lı hastalarda, DN daha belirgindir, alevlenmeler daha yaygındır, koroner kalp hastalığının daha şiddetli seyri, kronik kalp yetmezliği ve hipertansiyon not edilir, pulmoner hipertansiyon, daha az hiperinflasyon şiddeti ile artar.
Hafif KOAH'lı hastalarda en yaygın ölüm nedeni akciğer kanseridir. Şiddetli KOAH'lı hastalarda azalmış akciğer fonksiyonu, akciğer kanseri için ameliyat olasılığını önemli ölçüde sınırlar.

12. Rehabilitasyon ve hasta eğitimi
KOAH'lı hastalar için hastalığın II. Evresinden başlayarak önerilen ek tedavi yöntemlerinden biri de pulmoner rehabilitasyondur. Egzersiz toleransını (A, 1++), günlük aktiviteyi iyileştirmede, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1++), anksiyete ve depresyonu (A, 1+) ​​azaltmada ve nefes darlığı sayısını azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. hastanede kalış süresi (A, 1 ++), hastaneden taburcu olduktan sonra iyileşme süresi ve genel olarak yaşam kalitesinde artış (A, 1++) ve hayatta kalma süresi (B, 2++).
Pulmoner rehabilitasyon, fiziksel eğitime ek olarak, hastaların fiziksel ve duygusal durumunu iyileştirmek ve hastanın amaçlanan davranışa uzun süreli uyumunu sağlamak için tasarlanmış eğitimsel ve psikososyal programları içeren, hasta merkezli tedaviye dayalı kapsamlı bir müdahale programıdır. sağlığın korunmasında.
2013 ERS/ATS tavsiyelerine göre rehabilitasyon kursuna devam edilmelidir.
6-12 hafta (en az 12 ders, haftada 2 ruble, 30 dakika veya daha fazla süren) ve aşağıdaki bileşenleri içerir:
1) beden eğitimi;
2) beslenme durumunun düzeltilmesi;
3) hasta eğitimi;
4) psikososyal destek.
Bu program hem ayakta tedavi bazında hem de hastane ortamında gerçekleştirilebilir.
Pulmoner rehabilitasyonun ana bileşeni, uzun etkili bronkodilatörlerin (B, 2++) etkinliğini artırabilen beden eğitimidir. Güç ve dayanıklılık egzersizlerini birleştiren, bunların uygulanmasına entegre bir yaklaşım özellikle önemlidir: yürüme, üst ve alt ekstremite kaslarını genişleticiler, halterler, adım makineleri, bisiklet ergometresi üzerinde egzersizler yardımıyla çalıştırma. Bu eğitimler sırasında çeşitli eklem grupları da çalışmaya dahil olur, elin ince motor becerileri gelişir.
Tüm egzersizler, ek faydalar sağlayan doğru solunum modelini geliştirmeyi amaçlayan solunum egzersizleriyle birleştirilmelidir (C, 2+). Ek olarak, solunum jimnastiği, çalışmaya inspiratuar ve ekspiratuar solunum kaslarını farklı şekilde dahil eden özel simülatörlerin (Eşik PEP, IMT) kullanımını içermelidir.
Beslenme durumunun düzeltilmesi, diyette yeterli protein ve vitaminler ile kas gücünün sürdürülmesine yönelik olmalıdır.
Fiziksel rehabilitasyona ek olarak, hastalara hastalığın seyrindeki değişiklikleri kendi kendine tanıma becerilerini ve bunları düzeltme yöntemlerini öğreterek hastaların davranışlarını değiştirmeye yönelik faaliyetlere çok dikkat edilmelidir.

* Kronik Hava Yolları Hastalıkları, Birinci Basamak Hekimleri İçin Bir Kılavuz, 2005.