تحليل عامل نخر الورم. عامل نخر الورم - ما هو؟ فيديو: محاضرة عن استخدام عامل نخر الورم
يتم تصنيع عامل نخر الورم عن طريق الخلايا الوحيدات الضامة والخلايا اللمفاوية التائية. الاسم الثاني لهذا البروتين هو cachectin. له خصائص التأثير السام للخلايا على بعض الخلايا السرطانية ، عن طريق النخر النزفي. TNF-alpha يقتل الخلايا السرطانية عن طريق تحفيز عملية موت الخلايا المبرمج والعمل المؤكسد للأكسجين وجزيئات أكسيد النيتريك.
توفر نقطة الممارسة هذه نصائح حول الاستراتيجيات الوقائية التي يجب استخدامها مع المرضى الذين يتناولون هذه العوامل أو يتعاطونها. تهدف نقطة الممارسة هذه إلى وصف المخاطر الكبيرة للعدوى المرتبطة باستخدام الأدوية التي تغير الاستجابة المناعية. غالبًا ما يشار إلى هذه العوامل على أنها معدلات الاستجابة البيولوجية أو مثبطات السيتوكين المنشطة للالتهابات ، مثل مثبطات عامل نمو نخر الورم. هذه الوثيقة مخصصة لمهنيي الرعاية الصحية الأولية وأطباء الأطفال.
في السابق ، كان يُعتقد أن عامل نخر الورم لا يقوم إلا بالحماية المضادة للأورام ، ولكن يوجد الآن دليل على أن لديه نطاقًا واسعًا من النشاط البيولوجي ، يشارك في كل من العمليات الفسيولوجية والمرضية.
تعتمد التأثيرات التي يظهرها عامل نخر الورم على تركيزه في بلازما الدم. في تركيزات منخفضةيعزز التصاق العدلات بجدار الوعاء الدموي أثناء استجابة التهابية. حتى في ظل تأثيرها ، يتم تحفيز تخليق اللمفوكينات بواسطة T-helpers ونمو الخلايا الليمفاوية B. عند التركيزات العالية ، يمكن أن يسبب صدمة إنتانية ، ويقلل من تكسير الأحماض الدهنية ، مما يساهم في تطوير دنف.
إنه يركز فقط على زيادة خطر الإصابة بعدوى معينة عند تناول هذه العوامل ويقدم توصيات لبعض استراتيجيات الحد من المخاطر. تزيد بعض السيتوكينات من الالتهاب ، بينما قد يقمعها البعض الآخر. في بعض حالات أمراض المناعة الذاتية أو المعدلة للمناعة ، تزداد العديد من هذه السيتوكينات المؤيدة للالتهابات بشكل غير مفهوم ، مما يعزز الالتهاب وتدمير الأنسجة في النهاية. في غضون 10 سنوات ، تم تطوير مثبطات السيتوكين المؤيدة للالتهابات لتقليل هذا "الالتهاب الزائد" لمنع تلف الأعضاء أو الأنسجة على المدى الطويل بسبب هذه الأمراض.
خصائص عامل نخر الورم
له خصائص السيتوكين المؤيد للالتهابات والوظيفة المناعية ، لأنه يحفز العدلات والخلايا البطانية على تخليق المواد الفعالةو interleukins-1 و -6. في عملية الجرح ، يزيد من عدد الخلايا الليفية. وهو الوسيط الأساسي في تطور الالتهابات البكتيرية أو الفيروسية أو الفطرية.
العوامل المدرجة موضعية وتشمل بعض أطباء الأطفال الأكثر وصفًا. يتم إعطاء معظمها مع مثبطات المناعة الأخرى مثل الميثوتريكسات لتحسين التأثير المضاد للالتهابات. يتضح هذا التأثير بشكل خاص في سياق الاستجابة المناعية بوساطة الخلايا التائية المطلوبة لتدمير الخلايا التي تحمل مسببات الأمراض داخل الخلايا ، وتشكيل الورم الحبيبي ، والاستجابة المناعية الخلوية المقابلة. من خلال الحفاظ على هذه الاستجابة الالتهابية بشكل فعال ، يتم قتل مسببات الأمراض الموجودة في الخلايا أو نائمة ، وهذه الاستجابة المناعية تمنع انتشار مسببات الأمراض الجديدة.
يؤثر عامل نخر الورم أيضًا على استقلاب الدهون واستقلاب الكربوهيدرات والتخثر: فهو يقلل الشهية ويزيد من تخثر الدم وينشط البلعمة. أجريت دراسات أثبتت أن عامل نخر الورم متورط في التطور السكريلأنه يؤدي إلى مقاومة الأنسولين.
يمكن أن يؤدي إنتاج كمية كبيرة من عامل نخر الورم إلى تطور الاكتئاب والذئبة الحمامية الجهازية والصدفية والتهاب الكلية المزمن. الأمراض الالتهابيةأوعية.
رفع مستوى المؤشر
ومع ذلك ، إذا تم منع الاستجابة الالتهابية ، تتعطل هذه العملية وتكون الاستجابة الالتهابية غير فعالة. قد يسمح تثبيط هذه الاستجابة المناعية بإعادة تنشيط العدوى التي تم التحكم فيها سابقًا أو إحداث استجابة مناعية غير مناسبة لمسببات الأمراض الجديدة التي تتطلب مناعة خلوية.
ما هي أنواع العدوى الأكثر شيوعًا في هذه الحالة السريرية؟
قد تكون المخاطر أقل لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مرحلة مبكرةالذين لم يتلقوا أبدًا الميثوتريكسات أو الأدوية التي تغير مسار المرض. يبدو أن خطر الإصابة مرتبط بمدة العلاج. مع مراعاة فترة طويلةنصف عمر بعض الأدوية ، قد يستمر خطر الإصابة بالعدوى لأسابيع أو حتى أشهر بعد إيقاف الدواء.
في تصلب متعدد، مرض الزهايمر ، مرض البريون ، مرض باركنسون تحت تأثير عامل نخر الورم ، يحدث موت الخلايا المبرمج للخلايا العصبية ، يتطور الالتهاب ، والذي في النتيجة النهائيةيؤدي إلى تنكس الخلايا العصبية.
الآليات التي توفر نشاط مضاد للورم:
- عامل نخر الورم يثبط عملية الانقسام الإضافي من خلال المستقبلات ويبرمج الخلية السرطانية من أجل موت الخلايا المبرمج ؛
- يؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية ، مما يسبب نخر نزفي ؛
- يمنع نمو الأوعية السرطانية ، بينما لا يؤثر على الخلايا السليمة.
تاريخ الاكتشاف
تم اكتشاف Kakhektin في عام 1975 في مدينة Kakhektin ، حيث يأتي الاسم. تم اكتشاف عامل نخر الورم في مصل الفئران عند إعطاء BCG والسموم الداخلية. وجد أن مصلهم له تأثير سام للخلايا ومثبط للخلايا على بعض خطوط الخلايا وأدى إلى نخر نزفي في الفئران المطعمة بالورم.
المرضى الذين الصورة السريريةيشير إلى أنه يجب اختبار السل الرئوي أو خارج الرئة على الفور بالتعاون مع أخصائيي الأمراض المعدية. في؛ مطلوب حاليًا افتراض سريري قوي للتشخيص السريع أمراض معديةوتنفيذ الاستراتيجيات التشخيصية والعلاجية المناسبة. تستند هذه الاحتياطات على الكائنات المعدية وعرض المتلازمات.
اللقاحات
من المستحسن أن يتلقى هؤلاء المرضى لقاح الأنفلونزا سنويًا. إذا كان عمرهم 24 شهرًا على الأقل ، فيمكن اعتبار جرعة من لقاح المكورات الرئوية متعددة السكاريد بعد ثمانية أسابيع على الأقل من آخر جرعة من لقاح المكورات الرئوية المتقارن. في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 59 شهرًا والذين لم يتلقوا سابقًا لقاح المكورات الرئوية المقترن ، يمكن النظر في جرعة واحدة من لقاح المكورات الرئوية أو لقاح المكورات الرئوية المتقارن ، تليها جرعة من لقاح السكاريد بعد ثمانية أسابيع على الأقل.
علم الوراثة من TNF
يقع الجين المسؤول عن TNF في الكروموسوم 6 في البشر والكروموسوم 17 في الفئران داخل مجمع التوافق النسيجي الرئيسي (MHC).
في جسم الشخص السليم ، لا يتم تحديد الكاشكتين عمليا.
تم الكشف عن زيادة في محتوى TNF في مصل الدم في مثل هذه الظروف
- تسمم الدم (تعفن الدم) ؛
- مدينة دبي للإنترنت.
- أمراض المناعة الذاتية؛
- عملية معدية
- أمراض الحساسية
- عمليات الأورام
- في حالة رفض المتلقي لأعضاء متبرع مزروعة.
يمكن أيضًا تحديد عامل نخر الورم في بعض الأمراض في البول ، وفي التهاب المفاصل الروماتويدي يتراكم حتى في سائل المفصل.
بشكل عام ، اللقاحات الحية للفيروسات هي بطلان في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. تاريخهم الطبي أو تحصينهم ضد جدري الماء والحصبة والحصبة الألمانية و النكاف. في حالة عدم وجود دليل ، يجب اختبار الأجسام المضادة ضد هذه الفيروسات.
TNF في علم الأورام
في هذا السياق ، من المهم بشكل خاص معرفة تاريخ التحصين لأفراد الأسرة من أجل منع انتقال مرض يمكن الوقاية منه عن طريق اللقاح. أفراد الأسرة الذين لم يتم تحصينهم ضد حُماقيجب التطعيم ما لم يتم بطلانه. حتى إذا كان خطر انتقال فيروس اللقاح ضئيلًا ، فمن المستحسن تغطية الضرر المحتمل الموجود في منزل اللقاح قبل معالجته. كما يوصى بشدة بالتأكد من تلقيح جميع أفراد الأسرة ضد الأنفلونزا الموسمية.
يمكن الكشف عن زيادة أخرى في الكاشكتين في السل الرئوي والتهاب الكبد الوبائي وتلف الدماغ وتلف الكبد الكحولي والتصلب المتعدد والتهاب المفاصل الروماتويدي والسمنة وخراجات البنكرياس.
من المهم تحديد الكاشكتين في دم المرأة الحامل - قد يشير ظهوره إلى حدوث انتهاك لتطور الجنين داخل الرحم ، والعدوى داخل السلى والولادة المبكرة. كما أن زيادتها قد تدل على أمراض التهابية لدى المرأة الحامل ، لأن تركيزها العالي يرجع إلى مكونات بكتيرية.
كما أنها تستخدم لعلاج متلازمات الحمى الدورية التي تسبب الالتهاب الذاتي. ستظل الوقاية من السل والتطعيم والاستشارة الوقائية لتجنب مخاطر العدوى بمثابة استراتيجيات مهمة لإدارة الأطفال والمراهقين الذين يستخدمون هذه الأدوية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن زيادة الوعي باحتمالية الإصابة بأمراض أخرى في هذه الفئة من السكان هو جزء أساسي من الإدارة التعاونية للرعاية الصحية الأولية المستمرة.
لجنة التغذية وأمراض الجهاز الهضمي بالجمعية الكندية لطب الأطفال وخبيرين في أمراض الروماتيزم لدى الأطفال الدكتور بول داني و دكتور آلاناستعرض روزنبرغ هذا مثال عملي. خطر الإصابة بمضادات عامل نخر الورم ألفا: فهم الأدلة الوبائية. الاختلافات التي تأخذ في الاعتبار حالة المريض يمكن أن تحدث فرقا. يتم تحديث عناوين الإنترنت في وقت النشر.
يمكن أن تسبب الزيادة الحادة في عامل نخر الورم في الدم ، بسبب السموم الداخلية البكتيرية ، صدمة إنتانية.
محتوى عامل نخر الورم له قيمة تنبؤية عالية في تشخيص "متلازمة الرفض" في زراعة الأعضاء من متبرع إلى متلقي.
ينتمي Etanercept إلى فئة من الأدوية تعرف بمعدلات الاستجابة البيولوجية أو مثبطات عامل نخر الورم وتستخدم لعلاج التهاب الفقار اللاصق النشط والمعتدل إلى الشديد التهاب المفصل الروماتويديفي البالغين.
مؤشرات لتحليل TNF
ينتج الأشخاص المصابون بهذه الحالات كميات زائدة من بروتين يسمى عامل نخر الورم ، والذي يسبب الألم والالتهاب وتلف المفاصل. يمكن رؤية فوائد استخدام هذا الدواء بأقل قدر ممكن بعد أسبوع من بدء العلاج للبالغين ، ويتحقق التأثير بالكامل في 3 أشهر.
مع زيادة محتوى TNF في الجسم ، تتطور التغيرات في ديناميكا الدم: تقل قوة تقلص عضلة القلب ، ويزداد حجم الدم الدقيق ، وتزداد النفاذية. جدار الأوعية الدموية، وهناك أيضًا تأثير سام للخلايا على خلايا الكائن الحي بأكمله.
لوحظ انخفاض في عامل نخر الورم في مصل الدم في الحالات التالية:
- نقص المناعة الأولية والثانوية ، بما في ذلك الإيدز ؛
- الالتهابات الفيروسية الشديدة.
- الحروق الشديدة وأمراض الحروق ؛
- إصابات كبيرة؛
- أورام المعدة.
- متلازمة التأتبي الشديدة
- العلاج بمضادات الخلايا ، مثبطات المناعة ، الكورتيكوستيرويدات.
التحضير للتبرع بالدم من أجل TNF - يؤخذ الدم على معدة فارغة ، ويعزل المصل للتحليل. تستغرق فترة التحليل حوالي 14 يومًا. نتيجة التحليل ، يجب عليك الاتصال بطبيب الأورام.
هذا الدواء متوفر تحت مختلف العلامات التجاريةأو في عروض تقديمية مختلفة. قد لا يكون الاسم التجاري المحدد لهذا الدواء متاحًا في جميع الأشكال أو معتمدًا لجميع الشروط المذكورة هنا ، وقد لا يتم استخدام بعض أشكال هذا الدواء لجميع الشروط المذكورة. في هذا المقال.
قد يكون طبيبك قد اقترح هذا الدواء لحالة غير مدرجة في مقالة المعلومات الصحية هذه ، إذا لم تكن قد ناقشت هذا الأمر مع طبيبك أو إذا كانت لديك أي شكوك حول أسباب تناولك لهذا الدواء ، فقم بمراجعته. لا تتوقف عن تناول هذا الدواء دون التحدث مع طبيبك.
ظهر مصطلح "عامل نخر الورم ألفا" عام 1975 (كاخيكتين). TNF أو cachectin هو بروتين غير جليكوزيلاتي قادر على إحداث تأثير سام للخلايا على خلية الورم. يعني اسم البروتين TNF-alpha نشاطه المضاد للورم المرتبط بالنخر النزفي. قد يسبب نخر نزفي لبعض الخلايا السرطانية ولكنه لا يضر بالخلايا السليمة. يتم إنتاجه بواسطة الضامة ، الحمضات.
ما هو الشكل الذي يتخذه هذا الدواء؟
لا تعط هذا الدواء لأي شخص ، حتى لشخص لديه نفس الأعراض التي تعاني منها - فقد يضر الأشخاص الذين لم يتم وصفه لهم. محاقن مملوءة مسبقًا ويمكن التخلص منها. من الممكن أن يحتوي المحلول على جزيئات بروتين صغيرة بيضاء. مكونات غير طبية.
تحديد مستوى عامل نخر الورم وأهميته
علب بها 4 محاقن جاهزة للإستعمال مرة واحدة بإبرة 14 سم. حاقن تلقائي مملوء مسبقًا للاستخدام مرة واحدة. المكونات غير المعدية: كلوريد الصوديوم وفوسفات الصوديوم والسكروز. صناديق تحتوي على 4 حاقنات آلية مع إبرة بوصة.
لم يتم الكشف عن عامل نخر الورم ألفا في مصل دم الأشخاص الأصحاء ، تزداد مؤشراته في وجود العدوى والسموم الداخلية البكتيرية. مع التهاب أنسجة العظاموالعمليات الالتهابية الأخرى ، يتم تحديد عامل نخر الورم ألفا في البول ، ويؤثر على الخلايا السرطانية من خلال موت الخلايا المبرمج ، وتوليد أنواع الأكسجين التفاعلية وأكسيد النيتريك. يقضي بسهولة على الخلايا السرطانية والخلايا المصابة بالفيروس ، ويشارك في تطوير التفاعل الجهاز المناعيعند إدخال المستضد ، يمنع تكوين الخلايا الليمفاوية ، له تأثير إشعاعي.
فيديو: محاضرة عن استخدام عامل نخر الورم
الجرعة الموصى بها من etanercept هي 50 مجم تحت الجلد مرة واحدة في الأسبوع ، عادة على الفخذ الأمامي أو في جلد البطن. هناك العديد من العوامل التي يمكن أخذها في الاعتبار عند تحديد الجرعة التي يحتاجها الشخص: الوزن والصحة والأدوية الأخرى. إذا أوصى طبيبك بجرعة أخرى غير المذكورة هنا ، فلا تغير المقدار الدوائي. كيف تستعمل الدواء بدون استشارته أولا.
من المهم جدًا استخدام هذا الدواء وفقًا لتوجيهات الطبيب. إذا فاتتك جرعة من هذا الدواء ، فاتصل بطبيبك لمعرفة موعد تناول الجرعة التالية. لا تستخدم جرعة مضاعفة لتعويض الجرعة المنسية. أخرج الدواء من الثلاجة قبل 30 دقيقة من الحقن.
بتركيزات منخفضة ، يُظهر عامل نخر الورم نشاطًا بيولوجيًا. ينظم الاستجابة الالتهابية المناعية أثناء الإصابات أو العدوى ، وهو المحفز الرئيسي للعدلات والخلايا البطانية ، لتفاعلها وزيادة حركة الكريات البيض ، وزيادة عدد الخلايا الليفية والبطانة أثناء الشفاء.
متى لا ينصح بهذا الدواء؟
سيسمح هذا بالوصول إلى درجة حرارة الغرفة حتى درجة حرارة الغرفة. لا ترمي المخدرات في الصرف الصحي أو النفايات المنزلية. الامتناع عن استخدام etanercept في ظل الظروف التالية.
ما هي الآثار الجانبية المحتملة لهذا الدواء
يمكن أن تسبب العديد من الأدوية آثار جانبية. التأثير الجانبي هو استجابة غير مرغوب فيها للدواء عند الجرعات المعتادة ، والتي قد تكون معتدلة أو شديدة ، مؤقتة أو دائمة.الآثار الجانبية المذكورة أدناه لا يشعر بها كل من يتناول هذا الدواء. إذا كنت قلقًا بشأن الآثار الجانبية ، فناقش مخاطر وفوائد هذا الدواء مع طبيبك. أبلغ ما لا يقل عن 1 ٪ من الأشخاص الذين تناولوا هذا الدواء عن الآثار الجانبية التالية. يمكن علاج العديد من هذه الآثار الجانبية ، وقد يختفي بعضها في الوقت المناسب.
يمكن أن يعمل عامل نخر الورم ألفا كهرمون يدخل الدم ويحفز تكوين الخلايا البلعمية ويزيد من تخثر الدم ويقلل الشهية.
في مرض السل والسرطان ، يعد هذا عاملاً مهمًا في تطور الدنف. يلعب عامل نخر الورم دورًا مهمًا في التسبب في المرض واختيار العلاج في الصدمة الإنتانية، التهاب المفاصل الروماتويدي ، تكاثر بطانة الرحم ، آفات الدماغ النخرية ، التصلب المتعدد ، التهاب البنكرياس ، الآفات العصبية ، إصابة الكبد التي يسببها الكحول ، التشخيص والتشخيص أثناء علاج التهاب الكبد سي.
استشر طبيبك إذا كنت تعاني من هذه الآثار الجانبية وإذا كانت شديدة أو مزعجة. يمكن للصيدلي الخاص بك أن يقدم لك المشورة بشأن ما يجب القيام به في حالة حدوث هذه الآثار الجانبية. ألم أو حكة أو احمرار أو تورم في موقع الحقن ؛ صداع. . معظم الآثار الجانبية المذكورة أدناه ليست شائعة جدًا ، ولكنها يمكن أن تسبب مشاكل خطيرة إذا لم تحصل على رعاية طبية.
استشر طبيبك في أقرب وقت ممكن في حالة حدوث أي من الآثار الجانبية التالية. التهابات الجهاز التنفسي العلوي. . توقف عن تناول أدويتك واطلب العناية الطبية الفورية رعاية طبيةإذا كان هناك شيء مثل. نوبات الصرع؛ علامات رد فعل تحسسي، أعراض العدوى الحادة. قد يعاني بعض الأشخاص من آثار جانبية غير تلك المذكورة. اتصل بطبيبك إذا لاحظت أحد الأعراض التي تزعجك أثناء استخدامك لهذا الدواء.
يؤدي المستوى المرتفع من عامل نخر الورم ألفا إلى فشل القلب المزمن وتفاقمه الربو القصبي. يزيد تركيز عامل نخر الورم مع السمنة ، بينما يتم التعبير عنه بوضوح في الخلايا الدهنية للأنسجة الدهنية الحشوية ، ويقلل من نشاط مستقبلات الأنسولين التيروزين كيناز ، ويؤخر عمل ناقلات الجلوكوز داخل الخلايا في الأنسجة العضلية والدهنية.
يُعتقد أيضًا أن تخليق TNF-alpha الذاتية في بعض الحالات هو عامل إيجابي للمرضى ، لأن هذا مظهر من مظاهر قوى الحماية. أهمية عظيمةلدى TNF عند الكشف العمليات الالتهابيةفي النساء الحوامل. تشير الزيادة في تعبير TNF في السائل الأمنيوسي إلى حدوث انتهاك لتطور الجنين داخل الرحم.
العثور على خطأ في النص؟ حدده وبضع كلمات أخرى ، اضغط على Ctrl + Enter
يتم تحديد حالة الجهاز المناعي لحديثي الولادة من خلال مستوى عامل نخر الورم ألفا. أعطت المراحل الأولى من دراسة عامل نخر الورم سببًا للاعتقاد بأنه يؤدي وظيفة توفير الحماية المضادة للورم في الجسم ، لكن الدراسات اللاحقة أظهرت أنه يحتوي على مجال واسعالنشاط البيولوجي ، يشارك في العمليات الفسيولوجية والمرضية.
من المعروف أن غالبية العناصر الخلوية والمواد النشطة بيولوجيًا متورطة في ردود الفعل الوقائية للجسم ، وفي تطوير تفاعل التهابي. TNF له تأثير متعدد الموجات ويحث على التعبير عن الجزيئات اللاصقة على الخلايا البطانية الوعائية التي تعمل كحلقة وصل بين الدم والأنسجة. جرعات صغيرة من الكاشكتين تزيد من مقاومة الجسم ، على سبيل المثال ، عدوى الملاريا ، و جرعات عاليةتساهم في العدوى وتعقيد مسار المرض حتى وفاة الشخص.
لوحظ زيادة محتوى عامل نخر الورم في بلازما الدم في المرضى الذين يعانون من الحالات الحادة و التهاب المعدة المزمنوالتهاب الكبد والكحول و التهاب القولون التقرحي، وكذلك مرض كرون (عملية حبيبية غير مفسرة تصيب الأقسام الجهاز الهضمي). التهاب البنكرياس الحادأو خراج البنكرياس ، المظاهر الفيروسية والبكتيرية الحادة في الجهاز التنفسييصاحبها أيضًا زيادة في مستوى monokines (TNF).
ومن المعروف أن دخان التبغيسبب تنشيط الضامة ، ويحفز إنتاج السيتوكينات. لذلك، الناس الذين يدخنونزاد التخليق الحيوي وإفراز مونوكين بواسطة الضامة السنخية 3 مرات مقارنة مع الأشخاص الأصحاء. الإنتاج المفرط لعامل نخر الورم هو سبب تطور حالات الاكتئاب وأمراض الجلد الالتهابية (الذئبة الحمامية الجهازية ، الفقاع ، الصدفية). تم الكشف عن دور كبير للكاشكتين في تطور التهاب الكلية الحاد والمزمن والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب وتدمير جدران الأوعية الدموية.
لقد ثبت أن عامل نخر الورم متورط في التسبب في مرض السكري ، لأنه عند التشخيص ، يتم تحديد تركيز كبير منه في هؤلاء المرضى. من الأهمية بمكان في تطوير "متلازمة الرفض" كمية عامل نخر الورم في المرضى الذين لديهم أعضاء أو أنسجة مزروعة ، ومستويات عامل نخر الورم في بلازما الدم بمثابة معيار لتحديد تشخيص الحالات بعد الزرع.