Физиологични основи на нарушенията в провеждането на възбуждане в нервно-мускулния синапс. Нарушение на нервно-мускулното предаване Симптоми на нарушение на нервно-мускулното предаване

) се проявява със симетрична слабост на проксималните части, която не е придружена от загуба на чувствителност. Следователно на пациента трябва да бъдат зададени следните въпроси.

1. Слабост на проксималните крака: може ли пациентът да излезе от колата, да стане от тоалетната в банята или да се изправи от стол без помощта на ръцете?
2. Слабост на проксималните ръце: може ли пациентът да вдига и носи малки деца, торби с хранителни стоки, торби за боклук, куфарче и др.?
3. Симетрична слабост: слабостта засяга ли двете ръце или крака? (Въпреки че миопатиите, обикновено генерализиран процес, често са донякъде асиметрични, слабостта, ограничена до един крайник или една страна на тялото, рядко се свързва с миопатия.)
4. Запазване на усещането: Има ли изтръпване или загуба на усещане? (Въпреки че при някои миопатии се появяват болка и спазми, всяко заболяване, ограничено до мускулите, трябва да бъде без усещане.)
5. Ако анамнезата предполага мускулно заболяване, какви признаци могат да бъдат открити при неврологичен преглед?

При изследване трябва да се установи симетрична слабост на проксималните крайници, която не е придружена от загуба на чувствителност. Мускулите обикновено са без атрофия и фасцикулации, а мускулите са нормални или леко намалени. Сухожилните рефлекси остават в нормалните граници или са леко намалени.

7. Какви симптоми на нарушение на нервно-мускулното предаване могат да бъдат идентифицирани при снемане на анамнеза?

Патологични утомляемость!}- основният клиничен признак на заболяване, което нарушава нервно-мускулното предаване. Подобно на миопатиите, невромускулните нарушения причиняват симетрична слабост в проксималните области без загуба на усещане, но слабостта в този случай се увеличава с движение и намалява в покой. Тъй като мускулната сила се увеличава след почивка, умората не се проявява като постоянно прогресиращо намаляване на функцията; по-скоро създава променлива слабост, която нараства и намалява. Когато мускулите са уморени, пациентът трябва да почива, което води до възстановяване на силите и прави възможна по-нататъшна работа, която след време отново причинява умора, -и; вж. Physiol. Състоянието на орган или целия организъм, характеризиращо се с известно намаляване на неговата ефективност в резултат на продължително или прекомерно натоварване.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title=" (!LANG:Умора">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}

8. Ако данните от анамнезата показват нарушение на нервно-мускулното предаване, какви признаци могат да бъдат открити по време на неврологичен преглед?

Изследването трябва да разкрие симетрична слабост на проксималните региони, нарастваща с физическо натоварване и не придружена от намаляване на чувствителността. При многократно тестване на функцията на мишката силата им намалява и след кратък период на почивка се възстановява. дългосрочна дейностмускулите също могат да причинят умора, например, когато гледате нагоре за дълго време, птозата може да се увеличи. Слабостта е ограничена само до най-проксималните участъци, включващи окуломоторните мускули, дъвкателните и лицевите мускули. Трофика, -и; и. 1. Biol. Съвкупност от метаболитни процеси, които са в основата на храненето на клетките, тъканите и органите, осигуряващи запазването на тяхната структура и функция. От гръцки. trophe - храна.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title=" (!LANG:Трофика">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}

9. Какви симптоми на увреждане на периферните нерви могат да бъдат идентифицирани при снемане на анамнеза?

За разлика от миопатиите и нарушенията на нервно-мускулното предаване в периферните нерви (периферни невропатии), слабостта най-често засяга предимно дисталния нерв. не проксимално. Често е асиметрична и е придружена от атрофия и мускулни фасцикулации. Почти винаги, когато нервите са увредени, се откриват промени в чувствителността. Анамнестично могат да се идентифицират следните симптоми.

1. Слабостта в дисталните крака влачи или влачи стъпалата на пациента при ходене, износва ли пръстите на обувките си?
2. Слабост в дисталните части на ръцете: пациентът често ли изпуска предмети, може ли да се ръкува здраво?
3. слабости: дали симптомите са ограничени до една област (Някои, особено при метаболитни нарушения като сахарный диабет!}, причиняват симетрична слабост и изтръпване в дисталните области като ръкавици и чорапи, но повечето периферни невропатии са асиметрични).
4. Денервационни промени: има ли намаляване на мускулния обем (атрофия) или мускулни потрепвания (фасцикулации)?
5. Сензорни нарушения: пациентът изпитва ли изтръпване, изтръпване или парестезии?

10. Ако данните от анамнезата показват увреждане на периферните нерви, какви признаци могат да бъдат открити при неврологичен преглед?

Изследването може да разкрие дистална слабост, често асиметрична и придружена от мускулна атрофия и фасцикулации, както и сензорни увреждания. Мускулният тонус може да е нормален, но често е намален. Сухожилните рефлекси обикновено са намалени или не се предизвикват. С участието на автономните влакна, които често се срещат при периферни невропатии, се развиват трофични промени, включително тънка, гладка, лъскава кожа, вазомоторни нарушения (напр. подуване и промени в температурата на кожата), загуба на нокти и коса.

11. Какви симптоми на увреждане на гръбначните коренчета (радикулопатия) могат да се видят при снемане на анамнеза?

Болката е характерна за такава коренова лезия. В противен случай клиничните прояви на радикулопатия: асиметрично хранене с инокулации на денсвация (атрофия и фагоцитоза на мускулите), var) (чувствителност пеене - напомня на лезии на периферни уплътнения. Слабост, неизменно асиметрична. , докато засягането на горните крайници е най-силно често се свързва с увреждане на корените на C5 и C6, инервиращи проксималните региони. По този начин анамнестичните или лезиите на корените разкриват симптоми, подобни на тези на периферните нервни лезии, с допълнителен компонент под формата на болка. Болката обикновено се описва от пациентите като остър, пронизващ, изгарящ, като

1. Първата стъпка в лечението на пациент с неврологично заболяване трябва да бъде определянето на местоположението на лезията.
2. Миопатиите причиняват проксимална симетрична мускулна слабост без загуба на сетивност
3. Нарушаването на нервно-мускулното предаване причинява патологична умора
4. Засягането на периферните нерви причинява асиметрична, предимно дистална пареза с атрофия, фасцикулации, загуба на сетивност и болка
5. Радикулопатията причинява излъчваща болка

Дегенеративните заболявания с първична лезия на периферните нерви и мускули съставляват значителна част от човешката наследствена патология. Диагностиката на нервно-мускулните заболявания се основава на молекулярно-генетични и електрофизиологични (ЕМГ) изследвания.

Електроневромиографията ви позволява да потвърдите диагнозата и да наблюдавате динамиката на заболяването. При неврогенна мускулна патология могат да се открият признаци на денервация: фибрилационни потенциали, положителни остри вълни, намаляване на амплитудата на интерферентния потенциал, полифазни потенциали. При първична мускулна патология ЕМГ картината е неспецифична и променлива; най-характерно е намаляването на амплитудата на потенциалите. Индикаторите за скорост на провеждане на импулса (SPI) с аксонопатия са леко намалени или са на долната граница на нормата. При демиелинизиращи невропатии SPI е значително намален. Чрез промяна на SPI и амплитудата на потенциалите на действие (от сензорни или смесени нерви) могат да се диагностицират тунелни невропатии, както и да се диференцират аксонопатия и миелинопатия. Увеличаване на латентния период на късните реакции се наблюдава при невропатии и радикуларен синдром.

Значителна роля в диагностиката играят морфологичните, имунохистохимичните и електронномикроскопските методи за изследване на биопсични материали. Състоянието на мускулните влакна при светлинна биомикроскопия помага да се разграничи първичната миогенна атрофия от вторичната денервационна (неврогенна или миелогенна) амиотрофия. Хистохимичният анализ на биопсичните проби е необходим за откриване на специфични метаболитни дефекти в мускулната тъкан. Електронната микроскопия откри цял клас заболявания, които се обединяват от понятието "структурна миопатия".

Лечение.За много заболявания на мускулите, нервно-мускулните синапси, периферните нерви и двигателните неврони е разработено етиологично и патогенетично лечение. В други случаи терапията е насочена към забавяне на прогресията на заболяването, удължаване на периода на ремисия и подобряване на качеството на живот на пациента. Лечението на нервно-мускулните заболявания изисква съвместни усилия на невролози и рехабилитатори. Тактиката на лечение зависи от тежестта и скоростта на прогресиране на заболяването.

Ориз. 6.1.Външен вид на 13-годишно дете, което е получавало продължителна хормонална терапия. Кушингоид

Принципи на дългосрочна кортикостероидна терапия

Усложненията зависят от дозата и продължителността на лечението (фиг. 6.1). Основни усложнения: Синдром на Кушинг, захарен диабет, остеопороза, активиране на туберкулоза, артериална хипертония, психоза, предразположеност към инфекции, пептична язва.

При премахването на кортикостероидите са възможни 3 вида усложнения. 1. Усложнения, свързани с потискане на надбъбречната функция

cov. Развива се с фракционен прием на преднизолон в доза над 20-30 mg / ден за повече от една седмица. Пълното възстановяване отнема до една година. При дози, близки до физиологичните, надбъбречната функция обикновено остава непроменена, ако продължителността на лечението не надвишава 1 месец. Не е необходима заместителна терапия след нормални дози кортикостероиди.

2. Общи симптоми на отнемане (анорексия, гадене, повръщане, сънливост, главоболие, треска, миалгия и артралгия, загуба на тегло) са по-вероятни след продължителна терапия. Лечението е симптоматично, с малки дози кортизон (10 mg/ден) в продължение на няколко седмици.

3. Обостряне на основното заболяване. Това е едно от най-опасните усложнения на спирането на кортикостероидите. Рискът от него намалява с постепенно намаляване на дозата. При невромускулни заболявания най-често се използва преднизолон - лекарство с кратко действие за перорално приложение. Може да се прилага ежедневно (на разделени дози или веднъж сутрин) или през ден (веднъж сутрин). При кратък курс (по-малко от месец) режимът не е от съществено значение. При продължително лечение, частичният дневен прием допринася за развитието на синдрома на Кушинг, потискане на надбъбречната функция и намаляване на устойчивостта към инфекции. При дълъг курс е по-малко вероятно една сутрешна доза от дневна доза краткодействащо лекарство да причини потискане на

бъбреците (въпреки че не предотвратява появата на синдрома на Кушинг). Когато се приема през ден, два пъти по-висока дневна доза развива по-малко надбъбречна супресия, синдром на Кушинг и намаляване на устойчивостта към инфекции. Тази схема е ефективна при повечето нервно-мускулни заболявания.

6.1. прогресивни мускулни дистрофии

Терминът "мускулни дистрофии" се отнася до група от клинично полиморфни генетично обусловени заболявания, които се основават на първично прогресивно дегенеративни променив мускулните влакна. Различните форми на миодистрофии се различават една от друга по своята генетична природа, тип на наследяване, време на поява, топографска особеност на разпределението на мускулните атрофии. Характерен клиничен белег на миодистрофията е "патешка" походка, свързана със слабост на глутеалните мускули, които фиксират относително таза бедрена кост. В резултат на това по време на ходене се получава накланяне на таза към неопорния крак (феномен на Тренделенбург) и компенсаторно накланяне на торса в обратна посока (феномен на Дюшен). В допълнение, пациентите могат да наблюдават ходене на пръсти, чести падания, бавно двигателно развитие и специфични ограничения при вдигане на ръцете нагоре, изкачване на стълби, ставане от пода.

Миодистрофия на Дюшен и Бекер. Формата на Дюшен е широко разпространена в света и се среща с честота 1 на 3500 новородени момчета, докато формата на Бекер се наблюдава около 3-5 пъти по-рядко.

Етиология и патогенеза. Миодистрофията на Дюшен и Бекер са алелни варианти, унаследяват се по рецесивен Х-свързан тип и се причиняват или от пълна липса на синтез, или от синтеза на дефектен високомолекулен цитоскелетен протеин-дистрофин. Поради липсата на дистрофин, миофибрилите губят устойчивостта си към циклични действия на свиване-отпускане и се разрушават. Саркоплазмените мембрани стават нестабилни, работата на йонните канали се нарушава, в резултат на това се увеличава концентрацията на свободен вътреклетъчен йонизиран калций, който има некротизиращ ефект върху мускулните влакна, причинявайки техния лизис (фиг. 6.2).

клинична картина. Първите клинични симптоми при повечето момчета с мускулна дистрофия на Дюшен се появяват преди 3-5 години: походката е нарушена, децата често започват да падат, губят

Ориз. 6.2.Молекулярна организация на дистрофина

Ориз. 6.3.Пациенти, изобразени от Г. Дюшен

мобилност. Развиващата се псевдохипертрофия на мускулите на прасеца създава подвеждащо впечатление за мускулна сила (фиг. 6.3). Псевдохипертрофия може да се развие и в глутеалните, делтоидните, коремните и езиковите мускули. И накрая, мускулната слабост става толкова изразена, че детето трудно става от пода, ходи с "патешка" походка, използва миопатични техники: "самостоятелно изкачване", "изкачване със стълба" (симптоми на Govers).

Ориз. 6.4.Дете на 1,5 години с Дюшен

Ориз. 6.5.Същото дете на 5г. Мускулна псевдохипертрофия, лордоза

Двигателните функции се стабилизират относително между 3 и 6 годишна възраст. В повечето случаи способността за ходене и изкачване на стълби продължава до 8-годишна възраст. От 3 до 8 години настъпва по-нататъшно скъсяване на ахилесовите сухожилия и се образуват фиксирани флексионни контрактури в глезенните стави, развива се компенсаторна лумбална хиперлордоза, кифосколиоза на гръдния кош, атрофия на мускулите на бедрото, таза и след това раменния пояс , гърба и проксималните ръце. Обръща се внимание на наличието на "разхлабен раменен пояс", "птеригоидни лопатки", "оса талия". Често мускулната атрофия е маскирана от добре развит подкожен мастен слой. Често се развиват деформации на гърдите и краката, дифузна остеопороза. Пателарните, флексионните и екстензорните лакътни рефлекси изчезват първо, докато ахилесовите рефлекси могат да персистират доста дълго време. На 9-годишна възраст някои деца вече се придвижват с помощта на инвалидна количка, но за мнозинството способността да се движат самостоятелно до 12-годишна възраст и способността да се изправят до 16-годишна възраст. Слабостта на дихателните мускули и диафрагмата причинява намаляване на жизнения капацитет на белите дробове до 20% от нормата, което води до епизоди на нощна хиповентилация (фиг. 6.4-6.6).

Някои пациенти показват различни признаци на ендокринопатия: адипозогенитален синдром, нисък ръст. В следствие

Ориз. 6.6.Същото дете на 14. Изразена гръбначна деформация, флексионни контрактури, мускулна атрофия

Ориз. 6.7.Псевдохипертрофия на мускулите на краката при болест на Бекер

с дефицит на церебрални изоформи на дистрофин - аподистрофини, някои пациенти с мускулна дистрофия на Дюшен имат умствена изостаналост в различна степен. Тежестта на психичните разстройства при деца не корелира с тежестта на мускулния дефект и етапа на миодистрофичния процес. Задължителен признак на напреднал стадий на миодистрофия на Дюшен е хипертрофична или дилатативна кардиомиопатия, която е придружена от сърдечни аритмии, разширяване на границите му и симптоми на сърдечна недостатъчност. Кардиомиопатията е най-честата причина за смърт при миодистрофия на Дюшен. Води и до смъртност дихателна недостатъчност, което е провокирано от интеркурентни инфекции или аспирация. Пациентите умират през 2-3-то десетилетие от живота.

Миодистрофията на Бекер (фиг. 6.7) може да се развие след 15-

20 години тече много по-меко. Пациентите с тази форма на миодистрофия оцеляват до зряла възраст. Интелектуалното увреждане е нехарактерно за нея, ретракциите и контрактурите на сухожилията са по-слабо изразени, отколкото при Дюшен, кардиомиопатията може да отсъства. При някои пациенти обаче сърдечната дисфункция излиза на преден план и често е симптом на заболяването. В допълнение, плодовитостта е запазена при някои пациенти с миодистрофия на Бекер, така че възрастни пациенти могат да предадат болестта на своите внуци чрез дъщеря си („ефект на дядото“).

Диагностика.Миодистрофията на Дюшен се характеризира със значително повишаване на нивото на ензимите още в ранните стадии на миодистрофията.

физически процес. При пациенти под 5-годишна възраст нивото на креатинфосфокиназата (CPK) може да надвишава горната граница на нормата десетки и дори стотици пъти. След това концентрацията на ензима намалява с приблизително 20% на година. Серумните нива на алдолаза, лактат дехидрогеназа и трансаминази също са повишени. Високата активност на СК е практически задължителен признак на заболяването и, в допълнение към миодистрофията на Дюшен, може да възникне при миодистрофия на Бекер (обикновено не надвишава 5000 IU / l), полимиозит, дерматомиозит, хипотиреоидизъм, алкохолна миопатия и пароксизмална миоглобинурия. ЕМГ разкрива признаци на първично мускулно увреждане (крива на ниско напрежение с изобилие от полифазни потенциали, съкращаване на потенциалите на действие на двигателните единици).

В момента общоприетият "златен стандарт" за диагностика на миодистрофия на Дюшен и Бекер, откриване на генни носители и пренатална диагностика е мутационният анализ. Имунохистохимичната реакция за дистрофин се използва при анализа на процентното съдържание на дистрофин в мускулите и разграничава формите на Дюшен и Бекер (при първата липсва). При хетерозиготни носители (майки и сестри на пациенти) в приблизително 70% от случаите се откриват субклинични признаци на патология на скелетната мускулатура: повишаване на CPK, първични мускулни промени при ЕМГ и при изследване на проби от мускулна биопсия. Понякога носителите отбелязват уплътняване и увеличаване на обема на мускулите на прасеца, повишена мускулна умора по време на тренировка, мускулни спазми след тренировка (крампи).

Рентгенографията на костите помага да се идентифицира атрофия на диафизата на дългите кости, изтъняване на кортикалния слой, стесняване на костно-ставния канал, дифузна остеопороза.

Увреждане на сърдечно-съдовата система (кардиомиопатия) се развива при 73% от болните деца. Дефицитът на дистрофин в кардиомиоцитите води до прогресивна атрофия на кардиомиоцитите и тяхното заместване с фиброзна тъкан. Кардиомиопатията се диагностицира за първи път на възраст 6-7 години, до 20-годишна възраст се среща при 95% от пациентите. Има и тахикардия, аритмия, лабилност на пулса и кръвното налягане, приглушени тонове, разширяване на границите на сърцето. ЕКГ показва сърдечни аритмии, камерни екстрасистоли, признаци на левокамерна хипертрофия (27%): дълбок зъб Qв води II-III aVF и V6; високо R в олово V 1, признаци на миокардна исхемия (5%). Echo-CG може да разкрие хипертрофичен (55%) или разширен

(25%) кардиомиопатия, дефект на междупредсърдната преграда, пролапс на митралната клапа, левокамерен миксом.

Биопсията на сърдечния мускул разкрива атрофия на мускулни влакна, интерстициална фиброза, мастна инфилтрация.

Диференциалната диагноза на миодистрофията на Дюшен и Бекер се извършва с вродена дисплазия тазобедрените стави, витамин D-резистентен рахит, проксимални видове спинални амиотрофии, полимиозит и дерматомиозит, метаболитни и ендокринни миопатии.

При наличието на клиничен фенотип на миодистрофия на Дюшен при момичета, първо трябва да се изключи наличието на X-автозомни транслокации или други хромозомни аберации с интерес от X-хромозомата, както и някои други редки генетични варианти. Освен това трябва да се изключи синдром на Shereshevsky-Turner (X-монозомия). За тази цел се извършва цитогенетично изследване на кариотипа.

Миодистрофия на Emery-Dreyfus е бавно прогресираща форма на миодистрофия с Х-свързан рецесивен тип унаследяване, което се причинява от мутация в гена на цитоскелетния мускулен протеин - емерин, който се произвежда главно в скелетните, гладките мускули и кардиомиоцитите.

Клинична картина (фиг. 6.8). Заболяването започва между 5 и 15 годишна възраст. Най-ранните и характерни симптоми са прогресиращи флексионни контрактури в лакътните стави и екстензорите на ръцете, ретракция на ахилесовите сухожилия. По правило на 12-годишна възраст пациентите вече имат значителни контрактури в коленните, глезенните и лакътните стави. След това има слабост и атрофия на бицепсите и трицепсите на рамото, по-късно - делтоидните и други мускули на раменния пояс. В някои случаи ходенето на пръсти и външните краища на краката се отбелязва като първи симптом, който се проявява на около 5-годишна възраст. До този момент двигателното развитие на децата обикновено не е нарушено. Мускулната слабост възниква незабележимо и бавно прогресира. Приблизително към 20-годишна възраст настъпва относителна стабилизация. Способността за ходене и изкачване на стълби е запазена. Лицевите мускули не са засегнати. Налице е мускулна слабост в ръцете (скапулохумерална) и в краката (перонеална). Може да липсват маневри на Govers и псевдохипертрофия на мускулите на прасеца. Сухожилните рефлекси не се предизвикват. Задните цервикални мускули често са съкратени, има ограничение

Ориз. 6.8.12-годишен пациент с мускулна дистрофия на Emery-Dreyfus

движения в шийните прешлени (синдром на скованост на гръбначния стълб). Чести и прогностично значими симптоми на заболяването са нарушения на сърдечната проводимост и развиваща се дилатативна или хипертрофична кардиомиопатия. Кардиомиопатията може да бъде усложнена от развитието на предсърдна парализа поради фиброза на пейсмейкърите на синусовия възел. В тези случаи е показано спешно имплантиране на изкуствен пейсмейкър.

Пристъпите на синкоп и брадикардия в някои случаи могат да предшестват появата на мускулна слабост, но най-често се появяват през 3-то десетилетие от живота. Промените в проводната система на сърцето не винаги се откриват чрез стандартно ЕКГ изследване, но мониторингът може да разкрие атриовентрикуларни блокади и периоди на Самойлов-Венкебах. Аритмия, която не може да бъде коригирана чрез имплантиране на изкуствен пейсмейкър, може да доведе до инсулт и смърт на пациента. Жизненоважната прогноза за миодистрофията на Emery-Dreyfus зависи изцяло от степента на увреждане на сърцето.

Диагностика.Активността на CPK се повишава умерено, лактатдехидрогеназата и алдолазата - в по-малка степен. В полза на мускулната дистрофия на Emery-Dreyfus е липсата на имунофлуоресцентна реакция към емерин с 12 моноклонални антитела при биомикроскопия на левкоцити, мускулни и кожни биопсии. Заболяването се характеризира с комбинирани ЕМГ признаци на първични мускулни и неврогенни лезии с голямо представяне на спонтанна денервационна активност.

Лицево-раменно-раменна миодистрофия (тип Landuzi-Dejerine). Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин с висока пенетрантност и променлива експресивност. Среща се с честота 2,9 на 100 000 души население. Установена е генетичната хетерогенност на лицево-раменно-раменната миодистрофия. Повечето случаи са свързани с мутация в дългото рамо на хромозома 4.

клинична картина. Заболяването обикновено започва през 2-то десетилетие от живота. Първоначално се наблюдава атрофия в раменния пояс, по-късно се разпространява към лицето. При пациентите изражението на лицето е изчерпано; речта става неясна. В разгара на заболяването се засягат кръговите мускули на устата и очите, големият гръден мускул, предният зъбец и долните отдели на трапецовидния мускул, латисимусът на гърба, бицепсите и трицепсите на рамото. Има характерни симптоми под формата на "напречна усмивка" ("усмивка на Джоконда"), изпъкналост на горната устна ("устни на тапир"). Гърдите са сплеснати в предно-задната посока, раменни ставизавъртяни навътре, лопатките придобиват криловидна форма. Атрофиите се разпространяват в посока надолу. Когато мускулите на краката са включени в процеса, слабостта е най-забележима в перонеалната мускулна група - „висящо стъпало“. Характерна е асиметричната атрофия. Може да се наблюдава мускулна псевдохипертрофия. Контрактурите и ретракциите на сухожилията са умерено изразени. Кардиомиопатията е рядка. Аномалиите на съдовете на ретината при ангиоретинография се считат за една от фенотипните прояви на заболяването. Тежките очни симптоми са придружени от телеангиектазия, оток и отлепване на ретината. Може да настъпи загуба на слуха. Телеангиектазията се елиминира чрез коагулация, което предотвратява развитието на слепота. Протичането на заболяването е относително благоприятно. Физическото претоварване, интензивните спортни дейности и нерационално провежданите физиотерапевтични упражнения могат да допринесат за по-тежко протичане на заболяването. Много болни

остават функционални и качеството им на живот не се влошава. Други пациенти с болестта са приковани към инвалидна количка в зряла възраст.

Диагностика.Нивото на CPK може да се увеличи 5 пъти. ЕМГ записва както миопатичните моторни единици, така и денервационните потенциали. В много мускули на крайниците хистологичните промени са минимални; в супраскапуларните мускули се установява прогресивна дегенерация и маргинална денервация. Необходимо е да се изключат миастения гравис и тумор на мозъчния ствол.

Миодистрофия на пояса на крайниците (CPMD) - случаи на проксимална мускулна слабост, която започва да се развива през 2-ро или 3-то десетилетие от живота, бавно прогресира и води до дълбока инвалидност едва след 15-20 години.

Етиология и патогенеза. CMDD не е генетично хомогенен; Към днешна дата са идентифицирани около 10 различни генетични дефекта.

клинична картина. Първи се засягат мускулите на раменния и тазовия пояс. В напреднал стадий значително се засягат мускулите на гърба и корема, образува се лумбална хиперлордоза. Мускулите на лицето обикновено не са засегнати. Пациентите показват типична "патешка" походка, миопатични техники. Контрактурите и псевдохипертрофията на мускулите са нехарактерни. Кардиомиопатия не се развива; интелигентността е запазена. Мъжете и жените са еднакво засегнати. Смъртта може да настъпи от белодробни усложнения.

Диагностика.Съдържанието на CPK е умерено повишено. ЕМГ показва признаци на първична мускулна лезия. CMMD трябва да се разграничава от миопатия на Бекер, ювенилна спинална амиотрофия, миопатия за съхранение на гликоген, ендокринна, токсична, лекарствено индуцирана миопатия, полимиозит и миозит.

6.2. Вродени структурни миопатии

Вродени структурни миопатии (SCM) са генетично хетерогенна група от бавно прогресиращи заболявания на скелетната мускулатура. Клиничните симптоми на различни SCM са неспецифични. Основният клиничен симптом е дифузната мускулна хипотония, която може да се появи дори вътреутробно и да обуслови рядкото движение на плода. SCM принадлежи към значителна част от причините за така наречения синдром на бавно дете. Хипотонията преобладава в мускулите на тазовия пояс и прок.

малки части на краката. В по-малка степен се засягат мускулите на раменния пояс и ръцете. Често се открива вродена дислокация на бедрото, долихоцефална форма на главата, готическо небце, конско стъпало, кифосколиоза, мускулна хипоплазия. Характерно е забавянето на двигателното развитие: децата започват да държат главата си изправена, да седят, да стават, да ходят късно, често падат при ходене и не могат да тичат. В бъдеще те не могат да изпълняват най-простите гимнастически упражнения, да участват в игри на открито. Сухожилните рефлекси при пациентите могат да бъдат нормални, намалени или липсващи. Изключително важен критерий за SCM е липсата на прогресия или много бавно нарастване на мускулната слабост. При някои форми двигателните функции могат да се подобрят донякъде с възрастта.

Диагностика.CPK активността е нормална или леко повишена. ЕМГ регистрира нискоамплитудни полифазни миопатични потенциали на двигателните единици. Скоростта на провеждане на импулса по двигателните и сетивните влакна е нормална. Диагнозата се установява надеждно само чрез извършване на мускулна биопсия с помощта на светлинна и електронна микроскопия, която разкрива специфичната структура на мускулното влакно. Изследването на проби от мускулна биопсия от болни деца може да разкрие уникални хистологични особености, които са определили редица имена: болест на централната пръчица, миотубуларна миопатия, не-пурпурна миопатия, триламеларна миопатия, миопатия тип I лизис на влакна, миопатия на сферично тяло, миопатия с натрупването на тела под формата на "отпечатъци от пръсти", миопатия с цитоплазмени включвания под формата на редуцирани тела, миопатия с тубулна агрегация и др.

Лечение на мускулни дистрофии. Терапевтичните възможности за миодистрофия са значително ограничени. Етиологично и патогенетично лечение практически не съществува. Симптоматичното лечение е насочено към поддържане на съществуващата мускулна сила възможно най-дълго, намаляване на скоростта на атрофия и предотвратяване на образуването на контрактури. Основната задача е да се удължи периодът на активност за максимално възможен период.

Цялостното лечение се състои от лекарствена терапия, физиотерапия, лечебна гимнастика и масаж, ортопедична корекция и диета. Важна роля играят психологическата подкрепа, продължаващото обучение и правилната професионална ориентация.

Физиотерапевтичните процедури включват електрофореза на прозерин, калциев хлорид, синусоидално модулирани или диадинамични токове с различна проникваща способност, електромиостимулация, озокерит, парафинови и кални приложения, вани (радонови, иглолистни, сярни, сероводородни). Препоръчва се оксибаротерапия, тъй като кислородът инхибира процесите на фиброза и образуването на колаген. Ортопедичната корекция от консервативен (специални шини и стайлинг) и оперативен характер (ахилеотомия, миотомия) е насочена към борба с контрактурите и възникващите патологични крайници, а също така има за цел да запази способността на пациента да се движи самостоятелно. Във всеки случай е необходимо индивидуално да се претеглят очакваните ползи и възможните вреди от операцията. При развиващи се контрактури след термични процедури се препоръчва внимателно разтягане на мускулите до 20-30 пъти на ден, последвано от шиниране по време на сън.

На пациента се препоръчва диета, обогатена с протеини, с ограничаване на мазнините (особено от животински произход) и въглехидрати с оптимално и балансирано съдържание на витамини и микроелементи. Необходимо е да се избягват солено, пържено, подправки, маринати, силни месни бульони, кафе, шоколад, какао, торти, сладкиши.

Лекарствената терапия има за цел да компенсира енергийния дефицит в мускулната тъкан, да подобри тъканния метаболизъм и кръвообращението и да стабилизира мембраните на мускулните влакна. Нанесете никотинова киселина, витамини B6, B12, A и E (aevit). За подобряване на протеино-синтетичните процеси се използват аминокиселинни препарати (церебролизин, глицин, метионин, глутаминова, фолиева киселина). Предписват се нестероидни анаболни средства (калиев оротат), макроергични средства (фосфаден), кардиотропни средства (рибоксин, карнитин хлорид, солкосерил), подобрители на периферната циркулация (трентал, халидор, теоникол, оксибрал) и ноотропи [пантогам, пирацетам (ноотропил)]. . За подобряване на енергийните процеси, протичащи в системата на дихателната верига на митохондриите, се използват коензим Q10 (убихинон), лимантар, интравенозни инфузии на цитохром-С. Ефектите на детоксикация и подобряване на реологичните свойства на кръвта, облекчаване на синдрома на плъзгане се постигат чрез инфузии на вазоактивни лекарства, реополиглюкин и курсове на плазмафереза. относителна стабилизация клетъчни мембраниниски дози преднизон помагат. За корекция

кардиомиопатия използване cardiotrophics (с изключение на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия); при сърдечна недостатъчност - сърдечни гликозиди, диуретици, каптоприл. При сърдечни аритмии се предписват хинидин, β-блокери, калциеви антагонисти. С развитието на пълна атриовентрикуларна блокада става актуален въпросът за целесъобразността на имплантирането на изкуствен пейсмейкър.

Перспективите за разработване на методи за генетична терапия за някои миодистрофии (болести на Дюшен и Бекер) са свързани с усъвършенстването на генетичните технологии. Има активно търсене на генетични носители (вектори), способни да вмъкнат дистрофиновия ген или мини-гени в мускулните клетки на болен реципиент. Изключително значение се отдава на медицинско генетично консултиране на семейството, пренатална диагностика с изследване на фетална ДНК.

6.3. Амиотрофия на гръбначния мускул

Амиотрофия на гръбначния мускул (SMA) е хетерогенна група от наследствени заболявания на периферната нервна система. Патогенезата е свързана с прогресивна дегенерация на моторните неврони на предните рога на гръбначния мозък (в някои случаи на моторните ядра на мозъчния ствол). Причината за това е генетичен дефект, който причинява програмирана клетъчна смърт – клетъчна апоптоза. Загубата на двигателни неврони води до развитие на вяла парализа и денервационна атрофия на набраздената мускулатура. В повечето случаи има симетрична лезия на проксималните мускули на крайниците; дистална амиотрофия, увреждане на луковицата

бар мускулите и асиметрията на лезията се развиват по-рядко. Централният двигателен неврон обикновено е непокътнат. Няма сензорни нарушения.

Различните варианти на SMA се различават по възрастта на началото, естеството на курса, топографията на лезията на скелетните мускули и вида на наследяване (фиг. 6.9). Повечето форми се унаследяват по автозомно-рецесивен начин. Характеризират се няколко форми

Ориз. 6.9.Синдром на отпуснато бебе при SMA

автозомно доминантно и Х-свързано рецесивно унаследяване. Хистологичното изследване на мускулна биопсия показва, че мускулни влакна с малък размер, снопове от хипертрофични и атрофични мускулни влакна са в съседство с групи от влакна с нормален размер.

Ако ЕМГ показва неоспорими симптоми на SMA, не е необходима мускулна биопсия. Принципите на лечение и рехабилитация на SMA са същите като при миодистрофия. Все още не е разработено етиотропно и патогенетично лечение.

Проксималните спинални амиотрофии в детска възраст се унаследяват по автозомно-рецесивен начин. Има три фенотипно различни варианта, които се различават по възраст на клинична изява, ход и прогноза:

Тип I, или остра злокачествена инфантилна SMA на Werdnig-Hoffmann;

Тип II или хронична инфантилна SMA (междинен тип);

Тип III, или ювенилен Kugelberg-Welander SMA.

Те се основават на една генетична мутация - делеция на гена за жизнеспособността на моторен неврон, разположен на дългото рамо на хромозома 5. Търсенето на мутация се извършва по време на ДНК диагностика, включително в плода по време на пренатална диагностика, което помага да се избегне раждането на болно дете.

Остра злокачествена инфантилна спинална амиотрофия (болест на Werdnig-Hoffmann или SMA тип I) се среща с честота 1 на 25 500 новородени. Клиничните симптоми се забелязват още при раждането или се появяват преди 6 месеца от живота. Още в утробата се забелязва бавно разбъркване, което показва намаляване на двигателната активност на плода. При болно дете се установява генерализирана слабост, предимно в проксималните мускулни групи, хипотония и арефлексия. В позицията по гръб се наблюдава "поза жаба" с разпъване и външна ротация на бедрата. Лицевите мускули са относително непокътнати, окуломоторните мускули не са включени. Дихателната функция първоначално е адекватна. Откриват се атрофия и фасцикулации на езика, фасцикуларен тремор на ръцете. С развитието на булбарния синдром фарингеалният рефлекс изчезва, храненето става много по-трудно, което може да доведе до аспирационна пневмония. Често се образува деформация на гръдния кош (фиг. 6.10). Ако мускулна слабост

Ориз. 6.10.Дете на 6 месеца с болест на Вердниг-Хофман

се открива веднага след раждането, тогава смъртта настъпва на около 6-месечна възраст, докато когато първите симптоми се появят след 3 месеца от живота, периодът на оцеляване може да бъде около 2 години. Основната причина за смъртта е дихателна недостатъчност на фона на интеркурентни респираторни заболявания (фиг. 6.11, 6.12).

За диагностика се открива генна мутация чрез молекулярно-генетичен анализ. Концентрацията на CPK обикновено е нормална, но при деца с бързо прогресираща слабост може да бъде леко повишена. ЕМГ открива фибрилационни и фасцикулационни потенциали в покой и увеличение на средната амплитуда на потенциалите на двигателните единици. Скоростта на проводимост по двигателните аксони на периферните нерви, като правило, съответства на нормата. Тип I SMA трябва да се диференцира от други състояния, които причиняват синдром на отпуснато бебе. Те включват вродена миодистрофия и невропатия, структурни миопатии, вродена или неонатална миастения гравис, метаболитни миопатии, вътрематочен полиомиелит, ботулизъм, хромозомна патология, атонична форма на церебрална парализа, синдром на Марфан.

Хронична инфантилна спинална амиотрофия (SMA тип II). Мускулната слабост обикновено се появява между 6-ия и 24-ия месец от живота. Колкото по-рано дебютират симптомите, толкова по-злокачествен е курсът. Първоначалните прояви на слабост обикновено са симетрични и се наблюдават в проксималните мускулни групи на крайниците. Слабостта на бедрените мускули е най-забележимият симптом. В ранния период дисталната мускулна слабост е минимална или липсва. Сухожилните рефлекси от засегнатите мускули са рязко намалени. Всички пациенти могат да седят, повечето могат да стоят сами, а някои дори могат да ходят (фиг. 6.13). Мимически мускули

Ориз. 6.11.Момче на 5 години с болест на Вердниг-Хофман

Ориз. 6.12.Момче на 3 години с болест на Вердниг-Хофман

Ориз. 6.13.Момиче на 9 години с болест на Кугелберг-Веландер

и външните мускули на окото в ранните стадии на заболяването не са засегнати. Мускулната слабост прогресира бавно. В някои случаи тя остава стабилна в продължение на много години, след което прогресията се възобновява. Предполага се, че пациентите ще оцелеят до зряла възраст, но дори и в периода на относителна стабилизация, ЕМГ разкрива

фибрилационни и фасцикулационни потенциали. Формирани контрактури, еквиноварусна деформация на стъпалата. Още в ранна детска възраст при децата се наблюдават изкривяване на гръбначния стълб, деформации на гръдния кош, дисплазия на тазобедрените стави.

Диагностика.Концентрацията на CPK е нормална. Резултатите от генетичния анализ и ЕМГ данните са същите като при острата инфантилна форма.

Ювенилна спинална амиотрофия (болест на Kugelberg-Welander или тип III SMA) среща се в общата популация с честота 1,2 на 100 000. Двигателната активност във вътреутробния период е достатъчна; бебето е здраво при раждането. Началото на симптомите настъпва между 2-ра и 15-та година от живота. Децата започват да ходят нестабилно поради нарастваща слабост на проксималните мускули на краката. Развива се псевдохипертрофия на гастрокнемиус мускулите, което често води до погрешна диагноза мускулна дистрофия на Дюшен. Заболяването протича доброкачествено, прогресира много бавно. Четките се засягат по-късно. Мускулите на лицето могат да бъдат отслабени, но движенията на очните ябълки винаги са пълни. Булбарните смущения са нехарактерни. Приблизително половината от пациентите могат да развият костни деформации, понякога - ретракции на сухожилията и контрактури в ставите. Сухожилните рефлекси от отслабени мускули липсват или са значително потиснати. Често се регистрира фасцикуларен тремор на ръцете.

Диагностика.От първостепенно значение е идентифицирането на генетична мутация. Концентрацията на CPK може да надвиши горната граница на нормата 2-4 пъти. Половината от пациентите с ЕМГ регистрират спонтанна активност (фасцикулации, фибрилации и положителни остри вълни). При мускулно напрежение се отбелязва увеличаване на амплитудата и полифазията, увеличаване на продължителността и намаляване на броя на потенциалите на двигателните единици. Проводимостта по чувствителните влакна на нервите винаги е нормална. Скоростта на проводимост по двигателните влакна с дълъг ход на заболяването може да намалее. Тип III SMA се диференцира от миодистрофия на пояса на крайниците.

Булбоспинална амиотрофия на Кенеди - рядка X-свързана рецесивна форма на SMA, дебютираща през 4-то десетилетие от живота; понякога има случаи на дебют на симптомите на 12-15 години. Генът е картографиран върху дългото рамо на X хромозомата. Мутацията засяга гена на андрогенния рецептор, включително гръбначните моторни неврони, което ги прави

рецептори, нечувствителни към ефектите на мъжките полови хормони (андрогени). Ядрото на клиничната картина е слабост, атрофия и фасцикулации в проксималните мускулни групи на крайниците, арефлексия на сухожилията, лицева слабост, атрофия и фасцикулации на езика, периорални фасцикулации, дизартрия и дисфагия, тремор и болезнени мускулни спазми (крампи). Рядко се развива аксонална невропатия. Булбарните нарушения обикновено се появяват 10 години след началото на заболяването. Характерни са ендокринните нарушения: гинекомастия, атрофия на тестисите, намалена потентност и либидо, захарен диабет, безплодие поради азооспермия. Прогнозата на заболяването като цяло е благоприятна: способността за ходене и възможността за самообслужване се запазват. Продължителността на живота не намалява, но се увеличава рискът от злокачествени новообразувания поради хормонален дисбаланс (включително рак на гърдата).

Диагностика.В момента е възможно да се проведе директна ДНК диагностика, установяване хетерозиготно носителствои прилагане на пренатална диагностика. ЕМГ разкрива признаци на денервация. Нивата на CPK може да са нормални. Заболяването трябва да се разграничава от амиотрофичната латерална склероза.

6.4. Множествена вродена артрогрипоза

Множествената вродена артрогрипоза е синдром, чиято основна проява е ограничаването на подвижността на ставите в комбинация с техните деформации. Обикновено се засягат дисталните стави (глезен, китка), по-рядко - коленни и лакътни стави. Мускулната слабост при артрогрипозата може да бъде както неврогенна, така и миогенна. По-голямата част от случаите са спорадични, останалите случаи се унаследяват по автозомно-рецесивен или Х-свързан начин. При неврогенна артрогрипоза най-активната фаза на заболяването се наблюдава в пренаталния период, а в неонаталния период дишането и преглъщането са нарушени; някои деца умират от аспирация. При по-леките случаи преживяемостта е по-добра, а мускулната слабост прогресира много бавно или изобщо не прогресира. Впоследствие респираторните нарушения и проблемите с храненето изчезват. Контрактури присъстват както в проксималните, така и в дисталните стави. Някои новородени имат асоциирана микрогнатия, високо небце, аномалии на лицето, както при

Синдром на Едуардс (тризомия 18). Някои деца с неврогенна артрогрипоза имат аномалии в развитието на предния мозък. Има комбинации с менингомиелоцеле, микроцефалия и умствена изостаналост. Синдромът на миогенна артрогрипоза може да се наблюдава при миопатия с диспропорция на видовете влакна, вродена миодистрофия, миотонична дистрофия, миастенични синдроми, дефицит на фосфофруктокиназа.

Диагностика.Хистологичното изследване на мускулите разкрива характерни признаци на денервация и реинервация. Също така се разкриват прояви на миопатия: увеличаване на дела на колагенови влакна и мастна тъкан, хаотично подреждане на влакна със среден размер, фиброза на капсулите на мускулното вретено.

6.5. Възпалителни миопатии

Дерматомиозит е системна имунозависима ангиопатия, при която се наблюдават съдови оклузии и инфаркти, водещи до развитие на всички характерни патологични промени в мускулите, съединителната тъкан, кожата, стомашно-чревния тракт и нервните влакна. Патогенезата е свързана с образуването на антитела и имунни комплекси и активирането на системата на комплемента. Съставът на периваскуларния инфилтрат включва Т-лимфоцити, които в по-голямата си част са Т-хелпери, В-лимфоцити и плазмени клетки.

клинична картина. Пикът на заболеваемостта е на възраст 5-10 години, но са описани случаи на по-ранно начало (до 4-месечна възраст). Симптомите се появяват постепенно или светкавично. Латентното начало се характеризира с висока температура, неразположение и загуба на апетит (анорексия). Мускулна слабост по това време може да отсъства. Тези неспецифични симптоми продължават седмици до месеци, което предполага персистираща инфекция. При повечето деца дерматитът се появява преди миозит. Обривът първоначално се локализира върху горните клепачи и изглежда като

еритема с огнища на нарушена пигментация и оток. След това се разпространява около очите и в областта на бузите. По-късно се развива еритема и оток на екстензорните повърхности на интерфалангеалните, лакътните и коленните стави. С течение на времето кожата става атрофична и се лющи. Миопатичните промени включват проксимална слабост, мускулна скованост и болка. Слабостта се увеличава, флексионните контрактури и ставните деформации се развиват бързо. Сухожилните рефлекси намаляват и след това изчезват. При 60% от пациентите се откриват калцификации в подкожната тъкан, особено под онези участъци от кожата, където пигментацията е нарушена. Множеството калцификации създават ефект на "броня" върху рентгеновите лъчи. При някои деца водещ начален симптом е мускулната ригидност, а кожните и миопатичните симптоми са по-слабо изразени. Инфаркти на стомашно-чревния тракт при крайни етапиболестите в миналото са довели до смърт. Смъртността при дерматомиозит вече е намаляла и е под 5%, което се свързва с подобряването на методите на лечение. Повече от 30% от възрастните с дерматомиозит по-късно са диагностицирани със злокачествено заболяване.

Диагностика.Комбинацията от треска, обрив, миалгия и слабост подкрепя диагнозата дерматомиозит. В началото на заболяването нивото на CPK обикновено е повишено. По време на активен дерматомиозит ЕМГ в покой разкрива фибрилации и положителни остри вълни; при мускулно напрежение се записват съкратени полифазни потенциали с ниска амплитуда. Мускулната биопсия разкрива миофибрилна атрофия. Капилярната некроза възниква първо по периферията на мускулния сноп и причинява исхемия на съседните миофибрили. Най-изразената атрофия е в сноповете, които са в контакт с големи фасциални кутии. Фибрите I и II тип (тонични и фазични) са еднакво засегнати.

Лечение.Възпалителният процес е активен в продължение на 2 години. Кортикостероидите намаляват неговата активност, спомагайки за намаляване на симптомите. Най-добри резултати се постигат, когато кортикостероидите се прилагат в началото на заболяването, във високи дози и за дълго време. Преднизолон е лекарството на избор. Първоначалната му доза се прилага в размер на 2 mg / kg на ден, но не по-висока от 100 mg / ден. Телесната температура често се нормализира през първите 48 часа от началото на терапията. Понякога нивата на CPK се връщат

до нормалното на 2-та седмица от лечението, успоредно със забележимо увеличаване на силата на мускулната контракция. В този случай по-нататъшното приложение на преднизолон може да се извърши по схемата през ден и в доза, която ще намали тежестта на страничните ефекти от стероидната терапия. Терапията с преднизолон е еднакво ефективна, когато се приема лекарството ежедневно или по схема през ден, но само в случаите, когато лечението не е прекъснато. Когато мускулната сила се увеличи, началната доза преднизолон, приемана през ден, може да бъде намалена с 10% на месец в продължение на 5 месеца. Допълнително намаляване на дозата на преднизолон е допустимо само с 5% на месец. Когато решавате дали да намалите дозата на кортикостероидите, е неприемливо да се съсредоточите само върху намаляване на активността на CPK, тъй като забележимо увеличение на мускулната сила настъпва само 1-2 месеца след намаляване на нивото на ензима, т.е. Водещият критерий за намаляване на дозата на кортикостероидите е положителната клинична динамика. При повечето пациенти поддържащата доза преднизолон, приемана според схемата през ден, която е необходима за нормализиране на силата на мускулната контракция и концентрацията на CPK, е 25% от началната доза.

При лечение с преднизон обривът напълно изчезва при някои пациенти, но при повечето остават цикатрициални промени по кожата. Дългосрочната стероидна терапия изисква проследяване на стомашно-чревната функция. За защита на стомашната лигавица се предписват препарати от калиев хлорид и Н2-рецепторни блокери. Сериозно усложнение на дългосрочната терапия е развитието на стероидна миопатия, която може да се разглежда като обостряне на основното заболяване. Доста трудно е да се разграничи развиващата се стероидна миопатия от обостряне на дерматомиозит по клинични критерии. При стероидна миопатия, като правило, проксималните крайници страдат, развиват се изразени атрофии и активността на CPK не се повишава. При повечето деца с дерматомиозит лечението се подобрява след 3 месеца, но терапията с преднизолон трябва да продължи 2 години. Ако лечението се прекъсне преждевременно, рецидивите са неизбежни, развива се калцификация и контрактури. Лечението с лекарства се допълва с физическа рехабилитация, необходими са дихателни упражнения. Масажът в активната фаза е противопоказан. При правилно лечение се наблюдава благоприятен изход при 80% от децата с дерматомиозит. С резистентност или непоносимост към преднизон

е показано перорално приложение на цитостатици: метотрексат в доза от 10 до 20 mg / m 2 телесна повърхност 2 пъти седмично или азатиоприн в доза от 50-150 mg / ден. По време на лечението е необходимо редовно проследяване на чернодробната функция и състава на кръвните клетки. Комбинацията от кортикостероиди и цитостатици избягва дългосрочната терапия с високи дози преднизолон. В случаите, когато употребата на кортикостероиди е ограничена от техните странични ефекти, се използва плазмафереза ​​или курс на интравенозни инфузии на имуноглобулин. В неактивния стадий обострянията обикновено не настъпват.

Полимиозит. Етиологията в повечето случаи остава неизвестна. Предполага се, че клетъчните и хуморалните механизми играят роля в патогенезата, което се потвърждава от честото развитие на заболяването на фона на автоимунни процеси (системен лупус еритематозус, периартериит нодоза, ревматоиден артрит, склеродермия), както и добрия ефект употребата на кортикостероиди и имуносупресори. Патогенезата е свързана с клетъчно медиирана цитотоксична реакция, осъществявана от Т-лимфоцити, сенсибилизирани към повърхностните антигени на мускулните влакна.

клинична картина. Полимиозитът обикновено се проявява в зряла възраст (45-55 години), рядко се среща при деца и юноши и не е свързан със злокачествени новообразувания. Постепенно, постепенно се увеличава симетричната проксимална мускулна слабост, треската и миалгията са нетипични. Често се развива слабост на флексорите на шията ("увиснала глава"). Заболяването се характеризира с дисфагия и астматични пристъпи. Постепенно слабостта се разпространява към дисталните крайници. Тежестта на парезата е различна, а в тежки случаи се развива тетраплегия. Понякога слабостта е ограничена до дисталните мускулни групи, мускулите на окото или лицето. Пациентът може да преживее периоди на стабилизиране и дори ремисия, което може да доведе до погрешна диагноза миодистрофия на крайниците. При хроничния ход на заболяването мускулната атрофия постепенно се увеличава; възможно образуване на контрактури. Сухожилните рефлекси се предизвикват в началото на заболяването и намаляват с намаляването на мускулната маса, но никога не изчезват напълно. Тази най-важна диференциална диагностична характеристика позволява да се изключи полиневропатия. Понякога заболяването започва остро с общо неразположение; в рамките на няколко дни се развива остра мускулна слабост, появява се болка в мускулите на раменния пояс. Мускулната атрофия е много лека

или отсъства. Мускулите често показват калцификации на рентгенови лъчи. При възрастните кардиопулмоналните усложнения са типични, нехарактерни за детската форма на заболяването.

Диагностика.Промените в CPK са редки. ЕМГ изследването почти винаги разкрива типични признаци както на миопатични, така и на неврогенни процеси. Мускулната биопсия разкрива различни патологични аномалии. Хистологично не винаги се наблюдава периваскуларна възпалителна инфилтрация, така че липсата на клетъчни инфилтрати в биопсични проби не изключва диагнозата полимиозит.

За лечение на полимиозит се използва същата схема, както при дерматомиозит. Пациентите, които са резистентни към кортикостероиди, са показани цитостатици (метотрексат). Плазмаферезата и интравенозният имуноглобулин са жизнеспособни алтернативни терапии, когато конвенционалната терапия не е ефективна.

Остър инфекциозен миозит възниква след грип или друга респираторна вирусна инфекция. Симптомите на вирусна инфекция продължават от 1 до 7 дни, след което се появяват силни симетрични болки и слабост в мускулите. При тежки случаи пациентът се обездвижва в рамките на 1 ден. На фона на обща слабост проксималните мускулни групи са по-силно засегнати от дисталните. Болезнено палпиране на мускулите. Сухожилните рефлекси са запазени. Нивото на CPK обикновено е повече от 10 пъти над горната граница на нормата. Почти веднага след развитието на миозит се наблюдава неговото спонтанно обратно развитие. В най-лошия случай, за изчезването на синдрома на болката, са необходими от 2 до 7 дни почивка на легло, след което пациентът се възстановява напълно.

Миотония.Феноменът на миотония е забавена реакция на релаксация (отпускане) на мускула след неговото свиване. Разпределете действие миотония, перкусия или механична миотония и електромиографска миотония.

В патогенезата на миотонията играе роля нестабилността на мембраната на мускулните влакна, което води до повтарящи се контракции на мускула в отговор на единичен стимул. Повтарящите се миотонични импулси не възникват спонтанно, а винаги с външно въздействие или в резултат на доброволно съкращение. Миотония на действие може да се наблюдава при пациент след интензивна мускулна контракция. Пациентът е помолен например да стисне силно четката

Ориз. 6.14.Миотоничен феномен при дете с миотония на Thomsen:

а- псевдохипертрофия на мускулите; b- мускулна ролка с миатоник

реакции; в- невъзможност за отпускане на ръцете при повтарящи се движения

Ориз. 6.15.

Ориз. 6.16.Миотоничен феномен при дете с миотония на Thomsen

юмрук и след това бързо го разхлабете (фиг. 6.14-6.16). В този случай има известно забавяне преди четката да се отвори напълно. При повторно изпълнение на същата задача миотоничният феномен намалява всеки път и накрая изчезва. При вродена парамиотония се наблюдава обратното явление - увеличаване на миотонията при повтарящи се движения (парадоксална миотония). Перкуторната миотония се проявява чрез мускулна контракция след механична стимулация (бърз и силен удар на чука върху мускула). Това явление може да се наблюдава във всеки мускул, но изглежда най-впечатляващо при удара на тенарните мускули: има бързо огъване и привеждане на палеца към дланта, което продължава няколко секунди. При перкусия на големи мускули се появяват симптоми на "ролка" и "канавка"; при напречна перкусия на езика се образува "констрикция" или "ямка" на езика. Електромиографски миотонията се записва, когато игла се инжектира в мускула

Ориз. 6.17.ЕМГ при миотония, "пикиращ бомбардировач"

Ориз. 6.18.Миотония на Томсен при дете. "Херкулесови мускули"

електрод. Активното мускулно напрежение или неговата перкусия причиняват появата на високочестотни повтарящи се разряди, които първоначално се увеличават по честота (от 100 до 150 Hz) и амплитуда, а след това намаляват. Общата продължителност на такива изхвърляния е около 500 ms, а звуковият еквивалент наподобява тътен на пикиращ бомбардировач (фиг. 6.17).

Феноменът миотония е най-важните симптоминяколко разнородни наследствени заболявания (фиг. 6.18, 6.19).

Миотонична дистрофия или болест на Росолимо-Куршман-Щайнерт-Батен, е мултисистемно заболяване, което се унаследява по автозомно-доминантен начин с променлива пенетрантност на патологичния ген. Етиологията на заболяването е свързана с нестабилността на ДНК региона на хромозома 19, което се изразява в неговото патологично усилване (повторяемост). В резултат на това броят на копията на този ген нараства от 50 до няколко хиляди. Миотоничната дистрофия може с право да се припише на класа на така наречените заболявания на разширяването на нуклеотидните триплети. Броят на повторенията се увеличава в следващите поколения и корелира с по-тежкия ход на заболяването (феномен на очакване). Броят на повторенията при дете

Ориз. 6.19.Миотония на Thomsen при възрастен пациент

Ориз. 6.20.Миотония Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Типичен външен вид на пациента

при унаследяване на заболяването от майката се увеличава в много по-голяма степен, отколкото при унаследяване от бащата. Майка със 100 тринуклеотидни повторения има по-висок от 90% риск да има бебе с 400 повторения.

Заболяването е най-често срещаният тип мускулна дистрофия, която дебютира при възрастни. Честотата на заболяването е 3-5 случая на 100 000 души от населението. И двата пола са засегнати с еднаква честота. Първите симптоми обикновено се появяват при тийнейджъри. В напредналите стадии се отбелязват миотония, слабост на лицевите мускули и дисталните крайници, катаракта, фронтална алопеция, множествена ендокринопатия. Атрофията на лицевите мускули е толкова стереотипна на външен вид, че всички пациенти изглеждат еднакви: лицето е удължено и слабо поради слабост на темпоралните и дъвкателните мускули; шията е тънка ("лебед") поради атрофия на стерноклеидомастоидните мускули; клепачите и ъглите на устата са спуснати, долната половина на лицето увисва, което прави изражението тъжно. Атрофията на крайниците е най-изразена в дисталните части: предмишниците и перонеалните мускули (фиг. 6.20, 6.21). Има дисфагия поради увреждане на мускулите на фаринкса и гладките мускули на хранопровода. Сухожилните рефлекси намаляват и изчезват.

В по-късните стадии на заболяването се развива атрофия на малките мускули на ръцете. Пациентите се оплакват от мускулно напрежение, затруднено движение поради скованост. Миотонията се увеличава при настинка. Като цяло миотоничните явления не са толкова изразени, колкото при вродената миотония. Лекарят може да идентифицира миотоничен синдром при разпит и да потвърди при преглед. Например, при ръкостискане пациент с миотонична дистрофия не успява веднага да разхлаби ръката си. Екстраневралните симптоми на миотонична дистрофия - катаракта, фронтална алопеция или ендокринни нарушения - се появяват дори преди клиничните значими симптомимиотония. Често се записват промени в ЕКГ. В по-късните етапи може да се развие тежка кардиомиопатия с напречен блок, пристъпи на Adams-Stokes-Morgagni и сърдечна недостатъчност. Перисталтиката на червата е нарушена, развива се мегаколон. Парезата на диафрагмата и междуребрените мускули води до хиповентилация и рецидивиращи бронхопулмонални инфекции. Ендокринните нарушения включват атрофия на тестисите, женско безплодие, хиперинсулинизъм, захарен диабет, атрофия на надбъбречните жлези и нарушена секреция на растежен хормон. Често се развива хиперсомния и обструктивна сънна апнея, психични разстройства до тежка деменция.

Диагнозата се основава на характерни клинични прояви и фамилна анамнеза. ЕМГ разкрива миотоничен феномен, миопатичен потенциал и леки признаци на денервация. Активността на CPK най-често съответства на нормата. Не е необходима мускулна биопсия за потвърждаване на диагнозата. ДНК анализът открива увеличаване на броя на тринуклеотидните повторения; може да се използва за идентифициране на асимптоматични пациенти и извършване на пренатална диагностика.

Лечение.Симптомите на миотония отслабват при предписване на лекарства - мембранни стабилизатори: хинидин, новокаинамид, фенитоин

Ориз. 6.21.Миотония Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. "Лебедова" шия поради атрофия на стерноклеидомастоидния мускул. Атрофия на екстензорните мускули на предмишниците, перонеалните мускулни групи, което води до появата на походка на петел

(дифенин) и карбамазепин (финлепсин). Трябва да се има предвид, че миотонията сама по себе си не води до увреждане на пациента и не изисква постоянна лекарствена терапия. За съжаление, лечението на нарастващата мускулна слабост все още не е ефективно. Пациентите често реагират негативно на лечението; не понасят анестезия, която може да бъде усложнена от развитието на злокачествена хипертермия.

Вродена миотонична дистрофия. При майка с миотонична дистрофия вероятността да има дете с вродена форма на заболяването е 1:4, а ако бащата е болен - 1:12. Основните признаци на патологията на пренаталния период при вродена форма са намаляване двигателна активностплод и полихидрамнион. 50% от децата се раждат преждевременно. Раждането може да бъде продължително поради неадекватна контракция на матката и често се налагат форцепс. При някои новородени функцията на диафрагмата и междуребрените мускули е толкова силно засегната, че те изобщо не са способни на самостоятелно дишане. При липса на незабавна интубация и механична вентилация много от тях умират веднага. Най-забележимите клинични симптоми при новородените са: лицева диплегия, при която устата е необичайно заострена и формата на горната устна наподобява обърната латинска буква "V"; генерализирана мускулна хипотония; деформация на ставата, варираща от двустранно плоскостъпие до широко разпространена артрогрипоза; дисфункция на стомашно-чревния тракт под формата на пареза на мускулите на стомаха, нарушено преглъщане и аспирация. Слабостта е най-изразена в проксималните крайници. Липсват сухожилни рефлекси. Миотоничните явления не се причиняват от мускулна перкусия и може да не бъдат открити от ЕМГ. Неонаталната смъртност достига 16% и често се дължи на кардиомиопатия. При оцелелите деца мускулната сила като правило се увеличава и процесите на хранене и дишане се нормализират в рамките на 1 месец от живота.

Дългосрочната прогноза е неблагоприятна: умствена изостаналост и изразени клинични симптоми на миотонична дистрофия се откриват при всички деца. Диагнозата изисква диагноза миотонична дистрофия при майката, която обикновено има множество клинични признаци на заболяването и миотоничен ЕМГ феномен.

Диагнозата на майката и детето може да бъде изяснена след амплификация на ДНК сегмент от хромозома 19. Членовете на семейството са изложени на риск и впоследствие се подлагат на генетични изследвания за установяване на носителство.

Спешната помощ за новороденото се състои в незабавна интубация и механична вентилация. Функцията на стомашно-чревния тракт се нормализира с назначаването на церукал (метоклопрамид). Сковаността на ставите се намалява с използването на физиотерапия и обездвижване.

вродена миотония - наследствено заболяванехарактеризиращ се със скованост и истинска мускулна хипертрофия. В 19% от семействата се проследява автозомно-доминантно унаследяване (болест на Thomsen), по-рядко - автозомно-рецесивно унаследяване (болест на Becker). Повечето случаи са спорадични. По принцип при пациенти с автозомно-рецесивна форма заболяването започва по-късно и протича с по-тежки миотонични нарушения, отколкото при автозомно-доминантна форма. Симптомите и на двете форми обаче са еднакви, така че е невъзможно да се направи заключение за вида на наследството само въз основа на клинични критерии (виж Фиг. 6.18, 6.19).

Патологичният ген както за доминантната, така и за рецесивната форма на myotonia congenita е картографиран върху дългото рамо на хромозома 7, където се намира генът на хлоридния йонен канал.

Автозомно-доминантната форма обикновено дебютира в ранна детска възраст с промяна в гласа с плач; детето започва да се задушава и след плач лицето се отпуска много бавно. Заболяването протича леко. В зряла възраст миотонията може да доведе до генерализирана мускулна хипертрофия (атлетизъм), но дори и в детството мускулите имат вид на "херкулесови мускули". Понякога се засягат мускулите на езика, лицето и дъвкателните мускули. Мускулната скованост не е придружена от болка; увеличава се при престой на болния на студено. Разкриват се перкуторни миотонични симптоми. Мускулна маса, силата на контракциите и сухожилните рефлекси са нормални. Веднага след почивката мускулите остават сковани, движенията са затруднени. Въпреки това, след активиране, сковаността изчезва, нормалният обхват на движение се възстановява.

Диагностика.Диагнозата се потвърждава от ЕМГ изследване. Честотата на повтарящите се мускулни трептения варира от 20 до 80 цикъла в секунда от момента на първоначалното въвеждане на иглата в мускула до началото на доброволното съкращение. Амплитудата и честотата на потенциалите се повишават и намаляват, което е придружено от характерен звук - "тътен на пикиращ бомбардировач". Няма признаци на мускулна дистрофия. Нивото на CPK е нормално. Пробите от мускулна биопсия показват хипертрофия на мускулните влакна.

Лечение.Миотонията не винаги изисква лечение, а лекарствата не са достатъчно ефективни. Сковаността понякога може да бъде облекчена с препарати с фенитоин (дифенин) или карбамазепин (финлепсин), давани в умерени антиконвулсивни дози. Novocainamide се предписва в начална доза от 200 mg 2 пъти на ден, след което постепенно се увеличава до 400 mg 3 пъти на ден. Лекарството намалява мускулната скованост при деца с рецесивна форма на заболяването. Диакарб (ацетазоламид) е ефективен при някои пациенти. В тежки случаи е показан кратък курс на кортикостероиди. Полезни калциеви антагонисти (нифедипин 10-20 mg 3 пъти на ден), както и дизопирамид 100-200 mg 3 пъти на ден. Трябва да се има предвид, че сукцинилхолин, верошпирон, калий, антихиперлипидемични средства и β-блокери могат да влошат миотоничния синдром.

Рецидивираща миотония (миотония, влошена от излишък на калий) е автозомно-доминантен синдром, свързан с мутация в гена на натриевия канал. Генът е картографиран на хромозома 17. Клиничните прояви са подобни на myotonia congenita. Началото на мускулна скованост обикновено настъпва след 10-годишна възраст и може да бъде предизвикано от обща анестезия. Миотоничните феномени са генерализирани, обхващащи торса, крайниците и окуломоторните мускули. Тежестта на миотонията варира от ден на ден и намалява със затопляне. Състоянието може да се влоши след интензивно физическо натоварване или поглъщане на големи количества калий с храната.

Диагностика.ЕМГ изследването разкрива миотоничен феномен. Няма патология в проби от мускулна биопсия. Възможен ДНК анализ на мутантния ген, кодиращ α-субединица на натриевия канал.

Лечение.Сковаността при рецидивираща миотония може да бъде предотвратена от мексилетин, лекарство, подобно по структура на лидокаина; както при други каналопатии, диакарб (ацетазоламид) може да бъде ефективен.

6.6. Периодична парализа

Периодичната парализа или пароксизмалната миоплегия е общ термин за група каналопатии, редки наследствени заболявания, характеризиращи се с пристъпи на отпусната парализа на скелетните мускули поради патология на йонните канали. Парализата се разделя в зависимост от нивото на калий в кръвта: хиперкалиемична (болест на Gamstorp), хипокалиемична и нормокалиемична. В допълнение, периодичната парализа може

да бъдат първични (генетично определени) или вторични. Вторичната хипокалиемична периодична парализа се причинява от загубата на калий в урината или излишната му екскреция от стомашно-чревния тракт. Загубите на калий в урината са свързани с първичен хипералдостеронизъм, интоксикация с женско биле (женско биле), терапия с амфотерицин В и някои бъбречни тубулни дефекти. „Стомашно-чревни“ загуби на калий се наблюдават най-често при тежка хронична диария, продължително хранене чрез сонда и гастрофистула. Калият се губи при юноши с анорексия нервоза, които злоупотребяват с диуретици или се самоповръщат, за да „отслабнат“. Хипокалиемичната периодична парализа усложнява тиреотоксикозата. Вторичната хиперкалиемична периодична парализа може да се дължи на бъбречна или надбъбречна недостатъчност.

Фамилна хиперкалиемична парализа унаследява се по автозомно-доминантен начин с висока пенетрантност. Мутацията се намира в гена на натриевия канал.

клинична картина. Началото на пристъпите на мускулна слабост се отнася до ранна детска и дори детска възраст. Пристъпите на слабост се появяват след интензивно физическо натоварване. Преди атака има чувствителни разстройства - парестезия на лицето, горните и долните крайници, чувство на тежест в гърба. Понякога пациентът може да забави развитието на парализа, като ходи или се движи от място на място. При кърмачета и малки деца пристъпите се изразяват с внезапна загуба на мускулен тонус: те падат и не могат да се движат. По-големите деца и възрастните могат да получат както умерени атаки (продължаващи по-малко от час и не водещи до дълбока парализа), така и тежки атаки (до няколко часа). След няколко тежки пристъпа може да остане остатъчна мускулна слабост. Симптомите на миотония при пациенти с хиперкалиемична парализа са умерени и могат да се засилят с охлаждане. Характеризира се с миотония на клепачите, езика, мускулите на предмишницата и палеца.

Диагностика.По време на атака съдържанието на калий в кръвта обикновено надвишава 5 mmol / l. Оралният прием на калиев хлорид веднага след тренировка незабавно провокира пристъп на слабост, по време на който мускулите не реагират на електрически стимули.

Лечение.Острите пристъпи рядко изискват лечение, тъй като са краткотрайни. С разгърната атака може да помогне интравенозно

инфузия на 40% разтвор на глюкоза (до 40 ml) или 10% разтвор на калциев глюконат (до 20 ml). Ежедневният прием на диакарб (ацетазоламид) предотвратява повтарящи се атаки, механизмът на превантивното действие на това лекарство при хиперкалиемична и хипокалиемична парализа е неизвестен. Богатите на калий храни трябва да се избягват, въглехидратите трябва да се увеличат в ежедневната диета и готварска сол.

Фамилна хипокалиемична парализа унаследява се по автозомно-доминантен начин. Проникването на гена при жените е намалено. Мутацията се намира на дългото рамо на хромозома 7, в гена на калциевия канал. При 60% от пациентите симптомите се появяват преди 16-годишна възраст, при останалите - до 20 години от живота. В началото пристъпите на слабост са редки, но след това се появяват до няколко пъти седмично. Атаките провокират: почивка след физическа активност (често атаките се наблюдават рано сутрин), обилен прием на въглехидратни храни, излишък на сол в диетата, емоционален стрес, прием на алкохол, хипотермия; при жените - менструация. Преди и по време на атака пациентът може да почувства жажда и олигурия, болка в проксималните мускулни групи, след което се развива обща слабост. Понякога има пълна парализа, при която пациентът дори не може да повдигне главата си. Слабостта на лицевите мускули е рядка, движенията на очите винаги са запазени. Дихателна недостатъчност не се развива. Повечето пристъпи продължават от 6 до 12 часа, а някои – през целия ден (т.нар. миоплегичен статус). Мускулната сила се възстановява бързо, но след няколко тежки атаки може да се отбележи умора, загуба на тегло, особено на проксималните крайници, и потискане на сухожилните рефлекси. Характерни са вегетативните нарушения: зачервяване на кожата, хиперхидроза, лабилност на пулса и кръвното налягане. Извън атаките на мускулна слабост, пациентите нямат симптоми на невромускулна патология.

Диагностика.По време на атака нивото на калий в кръвта може да спадне до 1,5 mmol / l, което съответства на промени в ЕКГ: брадикардия, изравняване на вълната T,увеличаващи се интервали P-Qи Q-T.Мускулите не се свиват в отговор на електрически стимули. За диагностични цели атаката може да бъде провокирана чрез приемане на глюкоза в доза от 2 g / kg и едновременно подкожно приложение на 10-20 единици инсулин: атака на парализа се развива след 2-3 часа.

Лечение.Острите пристъпи при пациенти с адекватна бъбречна функция се лекуват с многократни дози калий в доза от 5 до 10 g.

За предотвратяване на появата им се препоръчва приема на същата доза дневно. При по-малки деца дозата е по-ниска. Доказано е, че ежедневният прием на диакарб (ацетазоламид) е полезен за предотвратяване на гърчове в много случаи. Има ниска токсичност и като цяло се понася добре дори при продължителна употреба. Трябва да намалите калоричното съдържание на дневната диета поради въглехидратите и да намалите количеството сол. В същото време са показани храни, богати на калий: сушени плодове, сушени кайсии, сини сливи, млечни продукти, картофи.

Фамилна нормокалиемична парализа. В някои семейства има случаи на автозомно-доминантна периодична парализа с нормални нива на калий в кръвта. Това е вариант на хиперкалиемична периодична парализа с нарушение на притока на калий в кръвта, когато е невъзможно да се оцени истинското му съдържание в тъканите. Миоплегията продължава от няколко дни до 2-3 седмици. Скоростта на увеличаване и намаляване на мускулната слабост обикновено е бавна. Сухожилните рефлекси по време на атаки изчезват. При някои пациенти се наблюдава хипертрофия на отделни мускулни групи. Пристъпите се провокират от почивка след интензивно физическо натоварване, прием на алкохол, охлаждане. Приемът на калиев хлорид може да предизвика пристъп на парализа, докато употребата на 8-10 g трапезна сол дневно ги избягва.

6.7. Миастения гравис

Миастения гравис(Миастения гравис)- автоимунно невромускулно заболяване, клинично характеризиращо се с патологична слабост и умора на волевите мускули и свързано с увреждане на ацетилхолиновите рецептори (ACh-R) на постсинаптичната мембрана на набраздените мускули от специфични комплемент-фиксиращи антитела (АТ).

Разпространението на миастения гравис е 0,5-5 случая на 100 000 души от населението във всички популации. Децата и юношите под 17-годишна възраст представляват 9-15% от броя на пациентите с миастения гравис. Средна възрастначало на заболяването - 7,2 години. Дебютът на миастения гравис е възможен на всяка възраст. Описани са вродени форми. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете.

Етиология.Многофакторно заболяване, при което наследствено предразположение се дължи на имунологичен дефект и е свързано с анти-

B8 гени за хистосъвместимост на HLA системата. Причината за миастения може да бъде вирусна лезия на тимусната жлеза, в резултат на което тя започва да произвежда Т-лимфоцити с променени мембранни структури; тумор на тимуса; в редки случаи, първична мозъчна лезия с различна етиология.

Основата на патогенезата на миастения гравис е автоимунна реакция към ацетилхолинестеразните рецептори (ACh-R) на скелетните мускули. Нивото на антитела срещу ACh-R в кръвта на пациентите корелира с тежестта на заболяването. Антителата срещу ACh-R блокират нервно-мускулната проводимост, тъй като разрушават ACh, намаляват скоростта на възстановяването му, необратимо променяйки рецепторите на постсинаптичната мембрана.

Патологична анатомия. Настъпват дистрофични промени в аксонните терминали, синаптичните цепнатини и постсинаптичните структури, в тях се отлагат имуноглобулини и комплемент. Наблюдава се умерена дегенеративна атрофия на мускулите, по-рядко фибронекроза в комбинация с лека лимфоидна инфилтрация и плазморагия. При 70-90% от пациентите се открива патология на тимусната жлеза (хиперплазия на зародишните фоликули, лимфоепителни тимоми). В редки случаи се отбелязват миокардит, тиреоидит, фокални натрупвания на лимфоцити в различни органи.

Клинична класификация на миастения гравис (според B.M. Gekht).

1. Степента на генерализиране на двигателните нарушения:

1) обобщен;

2) местен:

а) око

б) луковици,

в) скелетна.

2. Тежест на двигателните нарушения:

1) светлина;

2) средно;

3) тежък.

3. Ходът на миастеничния процес:

1) рецидивиращ (миастенични епизоди);

2) непрогресивно (миастенично състояние);

3) прогресивен;

4) злокачествени.

4. Степента на компенсиране на двигателните нарушения под въздействието на антихолинестеразни лекарства:

1) пълно (до възстановяване на работоспособността);

2) непълна (възстановява се способността за самообслужване);

3) лошо (пациентите се нуждаят от външни грижи). клинична картина.Миастения гравис се характеризира с патология

умора и слабост на набраздените мускули. За пациентите е трудно да се изкачват по стълби, да ходят, да стоят в едно положение дълго време, да носят тежести.

Най-често се засягат окуломоторните, лицевите, дъвкателните мускули, както и мускулите на фаринкса, ларинкса и езика. Увреждането на външните мускули на окото при първия преглед се открива при 40-50% от пациентите, а с развитието на заболяването - при 90-95%. Птозата може да бъде едностранна и да се появи от едната или от другата страна. Сутрин и след почивка птозата е по-малка, увеличава се при общ или зрителен стрес към вечерта. При преглед е възможно да се провокира увеличаване на птозата, като се помоли пациентът да затвори очи или да седне няколко пъти. Окуломоторните нарушения са асиметрични, променливи при натоварване и не съответстват на зоните на инервация на окуломоторните нерви. Поради мускулна слабост се появява нистагъм в крайните отвеждания. Диплопията се увеличава със зрителна и физическа активност, ярка светлина, следобед (особено при гледане на телевизия), е по-изразена при гледане в далечината, намалява след почивка със затворени очи и сутрин (фиг. 6.22).

Слабостта на дъвкателните и темпоралните мускули води до умора при дъвчене, понякога до увисване на долната челюст, пациентите поддържат челюстта по време на хранене и си помагат при дъвчене с ръце. Важен симптом е слабостта на лицевите мускули. Той е по-изразен в горната половина на лицето (в кръговите мускули на очите), засилва се при многократно кривогледство и обща физическа активност. За пациента е трудно да надува бузите си, възниква "напречна" усмивка поради слабост на кръговия мускул на устата. Отбелязва се и слабост на дъвкателните и темпоралните мускули.

Ориз. 6.22.Слабост на очните мускули при миастения гравис

При 40% от пациентите се развиват увреждания на булбарните мускули (меко небце, фаринкс и мускули на горната част на хранопровода), водещи до дисфагия и дизартрия. Увеличава се с реч, обща физическа активност, по време на хранене и намалява след почивка. Гълтането е нарушено (пациентът се задавя при хранене, течна храна навлиза в носните проходи). Речта става назална, може да се забележи дрезгавост на гласа или модулационни нарушения, подобни на заекването. При тежка дизартрия пациентът не може да преглъща и да говори.

Слабостта на мускулите на шията и тялото е по-характерна за пациенти в напреднала възраст. Слабостта на мускулите на гърба се проявява чрез нарушаване на позата. Поради слабостта на задната мускулна група на врата става трудно повдигането на главата в легнало положение или при изпъване на врата във вертикално положение. Ако миастения гравис дебютира със слабост на мускулите на тялото, в бъдеще се развиват булбарни и респираторни нарушения.

Оплакванията от задух при вдишване се дължат на слабост на диафрагмата или междуребрените мускули. Отслабването на кашличния шок води до натрупване на гъста храчка, вискозна слюнка, която не може да бъде изплюта или погълната.

Мускулите на крайниците, особено проксималните, шията и торса, са отслабени. При изследване се открива мускулна атрофия, намален мускулен тонус, лабилност на сухожилните и периосталните рефлекси. Слабостта на мускулите на крайниците може да бъде изолирана (без други симптоми на миастения гравис) или комбинирана със слабост на други мускулни групи. Характерна е слабостта на проксималните екстензорни мускули. Най-често се засягат делтоидният мускул, трицепсът на рамото и илиачният мускул.

В допълнение към двигателните нарушения, миастения гравис е придружена от различни вегетативни и ендокринни нарушения (хипо- и хипертиреоидизъм, хипокортицизъм и др.). Миастения гравис се характеризира с динамизъм на мускулната слабост през деня, нейното засилване след тренировка, обратимост или намаляване на слабостта след почивка. Влошаването се провокира от физическа активност, негативни емоции, менструация, инфекции, треска околен свят, и подобряване - нощен сън, почивка. Намаляването на умората след прилагане на антихолинестеразни лекарства (ACP) е патогномонично.

Протичането на заболяването най-често е прогресивно, с ремисии или прогресивно без ремисии. При злокачествено протичане през първите седмици на заболяването се развиват булбарни и дихателни нарушения. Миастения често дебютира след ТОРС или

стрес, един симптом (преходна птоза, булбарна пареза и др.). Състоянието на пациентите с миастения може да бъде усложнено от миастенични кризи или холинергични кризи.

миастенична криза развива се поради декомпенсация на миастения гравис или недостатъчна доза ACP; може да бъде причинено от бронхопулмонална инфекция. В този случай има рязко влошаване на състоянието с нарушение на жизнените функции. Миастеничната криза може да се разграничи от други тежки състояния, придружени от респираторни нарушения, чрез наличието на асиметрична външна офталмопареза, птоза, булбарен синдром, хипомия, мускулна слабост на крайниците и шията, която намалява в отговор на прилагането на лекарства AChE (Таблица 10).

Холинергична криза се развива с прекомерна доза AChE лекарства.

Таблица 10Диференциална диагноза на миастенични и холинергични кризи

Смесени (миастенични + холинергични) кризи възникват при пациенти с миастения гравис с неправилен прием и/или първоначално тесен диапазон от терапевтични дози на АСЕ инхибитори, както и на фона на състояния, които причиняват обща или мускулна слабост от различен произход (интеркурентни инфекции, соматични, хормонални нарушения, прием на лекарства). които влияят контрактилна функцияволеви мускули и др.).

Прогнозата зависи от клиничната форма и лечението. Възможно е практическо възстановяване (при около 1/3 от пациентите), значително подобрение, инвалидност, смъртни случаи, особено при тимом. Основните симптоми, които застрашават живота на пациента, са слабостта на мускулите на ларинкса и дихателните мускули. Причини за смърт при миастения: дихателна недостатъчност, аспирационна пневмония, странични ефекти на кортикостероиди и цитотоксични лекарства.

Диагнозата включва снемане на анамнеза, клиничен преглед, тест с AChE препарати (прозерин, тензилон, калимин), електромиография, имунологично изследване, изследване на тимуса, морфологично изследване на мускулна биопсия, динамично наблюдение.

Клиничният преглед включва изследване на общия неврологичен статус и оценка на силата на волевите мускули на лицето, шията, торса и крайниците преди и след физическо натоварване. Мускулната сила се оценява от 0 до 5 точки, където 0 е липса на сила, 5 е нормална сила, като се вземат предвид възрастта и пола. Също така се открива синдром на патологична мускулна умора (увеличаване на симптомите след тренировка) при липса на симптоми на увреждане на централната нервна система.

Диагностични критерии

1. Птоза (едностранна, двустранна, асиметрична, симетрична): появата или засилването на птозата след дълго гледане нагоре или след многократно бързо отваряне или затваряне на очите.

2. Слабост на дъвкателните мускули:

Недостатъчна устойчивост на принудително затваряне на долната челюст;

Палпацията на темпоралните мускули по време на дъвчене разкрива слабото им свиване;

Пациентите не могат да затворят плътно клепачите или да устоят на пасивното отваряне на очите;

Пациентите не могат да надуят бузите си, когато ги натиснат.

3. Слабостта на мускулите на ларинкса и небцето се открива, ако:

Небцето е неактивно, рефлексът за повръщане е намален или липсва;

Затруднено преглъщане на течна храна.

4. Слабостта на мускулите на езика се открива, когато езикът се натисне върху пръста на лекаря през бузата.

5. При тежка слабост на мускулите на врата, "главата виси надолу".

6. Преди подкожно инжектиране на 0,05% разтвор на прозерин в еднократна възрастова доза и 30-40 минути след това се провежда прозеринов тест с оценка на мускулната сила и умора. Тестът се счита за положителен, ако мускулната сила се увеличи. Разграничаване:

Рязко положителен тест, когато всички миастенични симптоми изчезнат;

Положителен тест – остават само отделни симптоми;

Слабо положителен тест, при който тежестта на миастеничните симптоми намалява;

Съмнителен прозеринов тест - тежестта на проявите на миастения гравис се променя леко;

Отрицателен тест за прозерин - клиничните симптоми не се променят след въвеждането на прозерин.

Потвърждение на диагнозата миастения гравис е наличието на един от първите три варианта на прозериновия тест.

Извършва се ЕМГ на най-отслабените мускули, за да се идентифицират характеристиките на нарушенията на нервно-мускулната трансмисия (мускулът, който премахва малкия пръст в дигастралния мускул на дъното на устата). Изследването се провежда на фона на премахването на AHEP през деня, веднага след тренировка и 2 минути след тренировка. От голямо значение е обратимостта на ЕМГ феномените на фона на ACEP - увеличаване на амплитудата на М-отговора. Електромиографията показва намаляване на амплитудата на втория мускулен потенциал на действие (обикновено двата потенциала са равни) в отговор на нервна стимулация с двойки импулси с интервал от 0,1-0,7 s. При миастения намаляването на амплитудата на потенциала с постоянна стимулация на нерва се заменя с фаза на плато или увеличаване на амплитудата, докато при други заболявания има стабилно намаляване на амплитудата на отговора. При регистриране на активността на отделните мускулни влакна често се откриват характерни признаци на увреждане на нервно-мускулните синапси. В 95% от случаите ЕМГ разкрива патогномонични промени.

За да се изключи тумор или хиперплазия на тимусната жлеза, която се развива при 75% от пациентите с миастения гравис, провеждане компютърна томографиямедиастинум, радионуклидно сканиране.

Имунологичното изследване разкрива наличието на антитела срещу холинергичните рецептори при 50% от пациентите с очна форма на миастения гравис и при 80-90% от пациентите с генерализирана форма. При тимома се откриват и антигени към скелетните мускули.

Имунологичното изследване (ELISA, RIA) е количествен метод за определяне на антитела срещу AChR в кръвния серум на пациенти с миастения гравис, което позволява потвърждаване на диагнозата с вероятност до 80%.

Диференциална диагноза се провежда със състояния, чийто водещ симптом е мускулна слабост:

Миастенични синдроми (ботулизъм, отравяне с антибиотици от групата на аминогликозидите, болест на Иценко-Кушинг, болест на Адисон, хипо- и хипертиреоидизъм, полиомиозит);

Множествена склероза, невроинфекции (енцефалит, полиневропатия, енцефаломиелополирадикулоневрит): при пациенти офталмопарезата е придружена от хипорефлексия, атаксия, нарушена чувствителност, промени в CSF;

Амиотрофична латерална склероза: постоянна слабост, атрофия, фасцикулации, повишени сухожилни рефлекси, симптом на Бабински;

Очна форма на миопатия: характерни са птозата и симетричното ограничаване на движенията на очната ябълка; лека слабост на мускулите на фаринкса, шията, крайниците и лицето;

Митохондриални миопатии;

невроендокринни синдроми;

Други заболявания на централната нервна система (тумори, съдови заболявания на главния и гръбначния мозък): характерни са рефлексни нарушения, проводни нарушения;

Астеноневротични реакции, синдром на хроничната умора и др.

Лечение.Основни принципи:

1. При генерализирана форма пациентът е хоспитализиран и физическата активност е ограничена, докато не бъде избрана антихолинестеразна терапия.

2. Средствата, блокиращи нервно-мускулното предаване, както и имащи депресивен ефект върху централната нервна система, са противопоказани,

и особено върху дихателния център (хинин, хинидин, пропранолол, лидокаин, аминогликозиди, полимиксин, морфин, барбитурати, транквиланти). 3. Целите на лечението зависят от тежестта на заболяването. Антихолинестеразни лекарства (ACEPs)- лекарства по избор за миастения гравис, инхибират разрушаването на ацетилхолин и допринасят за натрупването му в синаптичната цепнатина, действайки върху холинергичните синапси, не проникват в BBB (Таблица 11). Страничните ефекти се дължат на едновременното въздействие върху автономните холинергични синапси и зависят от дозата и тонуса на ВНС. Те могат да бъдат намалени, ако AChE инхибиторите се приемат по-често, но в по-малки дози и по време на хранене, което забавя абсорбцията. В някои ситуации (менструация, инфекции, ремисия) чувствителността към AHEP се повишава и дозата им се намалява. Пациентите се обучават да коригират дозата сами. Относителни противопоказания за употребата на AHEP са бронхиална астма, тежка атеросклероза, коронарна артериална болест, епилепсия.

Таблица 11Антихолинергични лекарства

Препарати	Време на действие	Области на използване
Прозерин (неостигмин)	Начало на действие след 20-40 минути, продължителност 2-4 ч	Използва се предимно за тестване на лекарства и при остри състояния.
Калимин 60 N, калимин-форте (пиридостигмин бромид)	Започва след 45 минути, важи 4-8 ч Интервалът между дозите е 5-5,5 часа.	Най-широко използван, добре поносим, ​​ефективен при всички форми, включително булбарна. Калимин форте (парентерално) - при нарушение на жизнените функции и при персистираща булбарна парализа. При прехвърляне на пациенти към парентерално приложение на лекарства се взема предвид, че 1 таблетка калимина (60 mg) е еквивалентна на 1 ml 0,05% разтвор на прозерин

Допълнителна терапия: калиеви препарати (удължават действието на AHEP); диета, богата на калий (печени картофи, сушени кайсии, банани и др.); калий-съхраняващи лекарства (veroshpiron); калиев хлорид 3,0 g/ден в разтвори, прахове, таблетки за предотвратяване на предозиране на AHEP; калциеви препарати; тонизиращо (екстракти от елеутерокок, родиола, левзея, пантокрин); мултивитамини, аминофилин (блокер на фосфодиестераза, който повишава съдържанието на сАМР в пресинаптичната мембрана), анаболи (рибоксин, ретаболил).

Патогенетична терапия - тимектомия. Ефективност - 70-90%, възможни са ремисии. Показания за хирургично лечение са:

а) злокачествени форми на миастения гравис;

б) прогресивна форма на миастения гравис;

в) миастенично състояние, в зависимост от тежестта на дефекта.

Противопоказания за тимектомия:

а) тежки декомпенсирани соматични заболявания;

б) старост.

Предоперативната подготовка включва възстановителна терапия, плазмафереза, според показанията - глюкокортикоиди, лъчева терапия (противопоказана при деца и юноши).

Глюкокортикоиди (преднизолон, дексаметазон) показва се, когато другите методи са неефективни. Те се предписват ежедневно или през ден, 60-150 mg / ден (1-1,5 mg / kg / ден) сутрин, веднага след закуска, през ден; с изразено обостряне, ежедневно (до компенсиране на жизнените разстройства), след 5-7 дни (до терапевтичния ефект) преминават към схемата през ден. Поддържаща доза – през ден по 20-30 мг на ден, приема се няколко месеца. Приблизително 75% от пациентите кортикостероидната терапия води до значително подобрение. След стабилно подобрение дозата на кортикостероидите бавно (в продължение на няколко месеца) се намалява до поддържаща (5-15 mg дневно или 10-30 mg през ден). Понякога е възможно напълно да се отменят кортикостероидите. За да се избегне първоначално влошаване, лечението може да започне с ниски дози (25 mg преднизолон през ден) с постепенно увеличаване на дозата с 12,5 mg на всяка трета доза, докато дневната доза достигне 100 mg или се постигне добър ефект. Подобрение се отбелязва след 6-7 седмици лечение. Дозата в тези случаи започва да се намалява не по-рано от 3 месеца след първата доза.

Плазмаферезапредписани за екзацербации, миастенични кризи, предоперативна подготовка, неефективност на кортикостероидната терапия. Провеждат се 3-5 сесии през ден, след това 2-3 пъти седмично. Плазмаферезата се извършва с плазмен обмен или използване на протеинови заместители. Хемосорбцията и ентеросорбцията се извършват при пациенти с генерализирана форма на миастения гравис, за да се отстранят антителата, а в случай на смесени кризи и неефективността на масивната лекарствена терапия - за детоксикация.

Цитостатици (азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин) предписани под контрола на кръвни изследвания. Препаратите с имуноглобулин G (в / в 0,4 g / kg / ден дневно в продължение на 5 дни; или 3-5 g на курс) са ефективни при интеркурентни инфекции, по време на миастенична или смесена криза.

Кризисно лечениеТя е насочена към компенсиране на жизненоважни нарушения, облекчаване на обостряне и премахване на метаболитни нарушения. При лечението на миастенична криза AHEP се прилага парентерално (калимин-форте 1-1,5 ml IV или IM на всеки 4-5 часа или прозерин 1,5-2 ml на всеки 3 часа). ALV с пълното премахване на AHEP се извършва назначаването на имуносупресивна терапия на фона на антибактериални лекарства, за да се предотвратят интеркурентни инфекции. Изключването от апарата се извършва само след 30 минути спонтанно дишане, с компенсация на дихателните нарушения и на фона на калимина-форте за 5-6 часа.Големи дози глюкокортикоиди се предписват по редуваща се схема (пулсова терапия - 1000 -2000 mg IV капково през ден) с последващо преминаване към перорално прибл. Те също така стабилизират сърдечно-белодробната дейност. Извършват се плазмафереза, интравенозни инфузии на нормален човешки имуноглобулин. Холинергичната криза се спира с атропин, холинестеразни реактиватори (дипироксим); използвайте детоксикация.

Синдромът на Eaton-Lambert се развива, когато освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичните нервни окончания е нарушено.

Ботулизмът е следствие от нарушение на освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичния терминал поради необратимото свързване на ботулиновия токсин Clostridium с него. Сред симптомите са тежка слабост до респираторни нарушения и признаци на повишаване на симпатиковия тонус поради блокиране на парасимпатиковата активност: мидриаза, сухота в устата, запек, задържане на урина, тахикардия, което не се случва при миастения гравис. При ЕМГ, умерено намаляване на отговора на нискочестотна (2-3 на 1 секунда) нервна стимулация и увеличаване на отговора с увеличаване на честотата на стимулация (50 imp/s) или след краткосрочно (10 s ) мускулна работа.

Лекарства или токсични вещества могат да нарушат функцията на нервно-мускулната връзка. Холинергичните лекарства, органофосфатните инсектициди и повечето нервни газове блокират нервно-мускулното предаване чрез деполяризиране на постсинаптичната мембрана поради прекомерното действие на ацетилхолина върху нейните рецептори. Резултат: миоза, бронхорея, миастенична слабост. Аминогликозидите и полипептидните антибиотици намаляват пресинаптичното освобождаване на ацетилхолин и чувствителността на постсинаптичната мембрана към него. На фона на латентна миастения гравис, високите серумни концентрации на тези антибиотици изострят нервно-мускулния блок.

Продължителното лечение с пенициламин може да бъде придружено от обратим синдром, който клинично и ЕМГ прилича на миастения гравис. Излишъкът от магнезий (ниво на кръвта от 8-9 mg / dl) е изпълнен с развитие на тежка слабост, която също прилича на миастеничен синдром. Лечението включва елиминиране на токсичните ефекти, интензивно наблюдение и, ако е необходимо, механична вентилация. За намаляване на излишната бронхиална секреция се предписва атропин 0,4-0,6 mg перорално 3 пъти на ден. При органофосфорен инсектицид или отравяне с нервнопаралитичен газ може да са необходими по-високи дози (2-4 mg IV за 5 минути).

Синдромът на твърдата личност е внезапна поява на прогресивна скованост на мускулите на тялото и корема, в по-малка степен, на крайниците. Няма други отклонения, включително ЕМГ. Този автоимунен синдром се развива като паранеопластичен (по-често при рак на гърдата, белия дроб, ректума и болестта на Ходжкин). Автоантитела срещу няколко протеини, свързани с GABA глицинови синапси, действат предимно върху инхибиторни неврони в предните рога на гръбначния мозък. Лечението е симптоматично. Диазепам значително намалява мускулната ригидност. Резултатите от плазмаферезата са противоречиви.

Синдромът на Айзък (синоними: невромиотония, синдром на броненосец) се проявява главно чрез оплаквания от работата на крайниците. Появява се миокимия - мускулни фасцикулации, които приличат на конгломерат от червеи, движещи се под кожата. Други оплаквания: карпопедални спазми, интермитентни крампи, повишено изпотяване и псевдомиотония (нарушение на релаксацията след силна мускулна контракция, но без усилване и намаляване на ЕМГ, характерно за истинската миотония). Първоначално стачки периферен нерв, тъй като кураре облекчава оплакванията, а при обща анестезия симптомите персистират. Причината е неизвестна. Карбамазепин или фенитоин намаляват оплакванията.

Миастенията е заболяване на нервно-мускулната система, което се характеризира със слабост и патологична умора на набраздената мускулатура и не е наследствено. При миастения гравис опорно-двигателният апарат е засегнат в областта на нервно-мускулния синапс. При това заболяване значително се засягат мускулите на лицето, след това шията, тялото, долните и горните крайници.

Етиология, патогенеза.Съвременните представи за механизмите на развитие на миастения се основават на три кардинални научни открития. През 1899 г. G. Oppenheim за първи път обърна внимание на връзката на миастения гравис с тумор на тимуса - тимом (при 80% от пациентите с миастения се открива тумор или хиперплазия на тимуса).

M. Volker през 1934 г. установява, че клиничната картина на миастения гравис има много общо със симптомите на интоксикация в случай на отравяне с кураре и предлага за нейното лечение да се използва антагонист на кураре, антихолинестеразното лекарство физостигмин (синтетичен аналог на прозерин). лечение.

През 1960 г. Strauss и съавтори установяват, че кръвта на пациенти с миастения гравис съдържа антитела към тъканта на тимуса и скелетните мускули. Това даде основание да се смята, че предпоставката за заболяването е автоимунен процес, нарушение на нервно-мускулното предаване.

Според съвременните концепции миастения гравис се счита за класическо органоспецифично, антитяло-индуцирано Т-клетъчно зависимо автоимунно заболяване. Предполага се, че като част от автоимунния процес, антителата, произведени от тимоцитите на тимуса, влизат в конкурентно взаимодействие с ацетилхолина за постсинаптичната пластина и блокират нервно-мускулното предаване. В допълнение, антителата, блокиращи постсинаптичните рецептори, засягат пряко не само техните активни центрове, но и върху техния протеинов компонент, причинявайки ускорено разграждане на рецепторите. Определена роля в патогенетичните механизми на блока на мионевралния синапс играе нарушение на синтеза на ацетилхолин поради дефект в активността на ензимите. Настоящата литература представя пет основни критерия, които доказват, че миастения гравис е индуцирано от антитела автоимунно заболяване. Първо, в серума на 80-90% от пациентите с миастения гравис се откриват антитела срещу ацетилхолиновите рецептори (AchR); второ, тези антитела (клас G) взаимодействат с AchR антигени, натрупвайки се в мионевралния синапс; трето, клиничната картина на заболяването се възпроизвежда експериментално върху животни, като им се инжектира кръвен серум на пациенти; четвърто, имунизацията на животни води до индуциране на антитела срещу AchR в тях и появата на клинични симптоми на миастения гравис; пето, намаляването на титъра на антителата срещу AchR често води до подобряване на състоянието на пациентите.

Клиника.Специфичен симптом на миастения гравис е патологичната мускулна умора, която се появява след физическо натоварване. Мускулната слабост се различава от обикновената пареза по това, че при повтаряне на стереотипни движения тя рязко се увеличава и може да достигне степента на пареза или пълна парализа. След почивка обхватът на движение се увеличава.

Болестта се среща в повечето случаи при хора на възраст 20-30 години. Жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. В зависимост от локализацията на клиничните прояви, миастения гравис е локализирана - с увреждане на окуломоторните мускули (очна форма), мускулите на езика, ларинкса (булбарна форма) и генерализирана - с увреждане на мускулите на лицето, шията, тялото и крайници. При приблизително 70% от пациентите заболяването започва с окуломоторни нарушения, при 20% - с булбарни нарушения.

В типичните случаи на заболяването първите симптоми са окуломоторни нарушения, пациентите се оплакват от увиснали клепачи, удвояване на предмети. По време на неврологичен преглед се определя птоза (фиг. 145), често асиметрична. Динамичните симптоми са характерни: интензивността на птозата може да се променя през деня в зависимост от физическата активност. Като правило, вечер птозата се увеличава, често се увеличава по време на фиксиране на погледа. Отговорите на зеницата са предимно оживени, със случайна анизокория или изчерпване на отговорите на зеницата по време на контролните прегледи. С течение на времето се присъединяват слабост и умора на лицевите и дъвкателните мускули. При ангажиране на окуломоторната, лицевата и дъвкателната мускулатура в патологичния процес, при външен преглед пациентът има характерно маскообразно лице, без бръчки, бедна мимика, с увиснали клепачи. По време на усмивка само горната устна се повдига, докато долната устна и ъглите на устата остават неподвижни. Най-често се наблюдава слабост на кръговия мускул на устата, което води до невъзможност за произнасяне на звука "р", лабиалните звукове "б", "р". При 3% от пациентите този симптом е първата проява на заболяването. Типично оплакване на пациентите е умората на дъвкателните мускули при дъвчене на твърда храна. В тежки случаи пациентите трябва да направят почивка по време на хранене.

Поражението на булбарната мускулна група причинява дисфункция на мекото небце и епиглотиса: пациентите се оплакват от затруднено преглъщане, "назален" тон на гласа, неговото "избледняване", умора по време на разговор. При тежки случаи на заболяването пациентите не могат да преглъщат слюнка, да дъвчат твърда храна. Поради нарушение на акта на преглъщане може да се развие аспирационна пневмония или храносмилателно изтощение.

При наличие на генерализирани форми на миастения гравис, един от най-тежките симптоми е слабостта на дихателната мускулатура. Сухожилните рефлекси не се променят. Не се наблюдават пирамидни признаци и тазови нарушения. Чувствителността е запазена.

Приблизително 80% от пациентите с миастения в напреднал стадий на заболяването се характеризират със слабост и умора на мускулите на крайниците и багажника. По правило те се появяват по-късно от патологичните прояви на мускулите на лицето и устната кухина. Най-често слабостта на мускулите на горните и долните крайници се наблюдава при продължителни статични усилия или необходимост от извършване на чести повтарящи се движения. Пациентите отбелязват слабост на горните крайници при сресване на косата, миене на дрехи, метене на пода; може да има ситуации, когато пациентите не могат да държат метлата.

Първото оплакване на пациенти със слабост на долните крайници, което постепенно се развива, е невъзможността да се изкачат по стълбите на обществения транспорт. Повишената умора на мускулите на тазовия пояс се проявява чрез особена походка като патица.

Почти половината от пациентите изпитват умора на мускулите на врата, особено на разтегателните мускули и се появява характерно увисване на главата.

Протичането на заболяването е прогресивно, често с ремисия. Състоянието на пациента може да се влоши след грип и други инфекции или интоксикации, въпреки че може да се развие екзацербация без видима причина.

Внезапното рязко влошаване на състоянието на пациента се нарича миастенна криза. В този случай се развива генерализирана мускулна слабост, тежки булбарни нарушения, дихателни и сърдечни нарушения. Мускулната слабост, която понякога достига до състояние на тетраплегия, е придружена от изразени вегетативни нарушения: тахикардия, бавен пулс, мидриаза. В такива случаи смъртта може да настъпи в рамките на десетки минути.

Диагностика, диференциална диагностика. Миастения гравис се диагностицира въз основа на следните клинични симптоми:

• оплаквания от мускулна слабост и умора, засилването им при вечерно времеи по време на физическа активност;
• ранно асиметрично участие в процеса на окуломоторните мускули на очите при запазване на реакциите на зеницата;
• появата на мускулна слабост извън синдрома на болката и нарушения на чувствителността;
• комбинация от мускулна слабост с нормални или понякога оживени сухожилни и периостални рефлекси;
• възстановяване или намаляване на слабостта под въздействието на антихолин-естерази.

В допълнение към клиничните симптоми, важна роля в диагностиката на миастения гравис играят тестове за откриване на патологична умора, фармакологични тестове с прозерин или калимин, електромиография, изследване на антитела към ацетилхолинови рецептори, CT или MRI на медиастиналните органи .

играят важна роля в диагностиката различни мостриза умора. За да идентифицирате или увеличите птозата, диплопията, трябва да помолите пациента да погледне за 30 секунди, без да гледа нагоре или настрани. По време на разговора може да се появи дизартрия, "назален" тон на гласа, който може да бъде провокиран, като помолите пациента да прочете някакъв текст на глас. Слабостта на флексорните мускули на шията може да се открие, като помолите пациента, който лежи по гръб, да вдигне глава и да погледне пъпа си за 1 минута.

За да се определи слабостта на мускулите на долните крайници, пациентът е помолен да направи дълбоки клякания, да ходи на пръсти или пети. При някои пациенти може да се открие феноменът на М. Волкер. За да направите това, повторете стискането и отпускането на четките. Тази процедура причинява не само слабост на мускулите на предмишницата, но и увеличаване на птозата.

Фармакологичните изследвания са важни при диагностицирането на миастения гравис. След интрамускулна инжекция 1,5-2 ml 0,05% разтвор на прозерин или 0,5-1 ml 0,5% разтвор на калимин, има значително намаляване, а понякога и пълно изчезване на всички симптоми, но с връщането им към първоначалното ниво след 2-2,5 ч.

От голямо значение при диагностицирането на миастения гравис е електромиографското изследване. По време на неговото прилагане се наблюдава прогресивно намаляване на амплитудата на М-отговора (с повече от 10-15%) по време на ритмична стимулация на нерва с честота 2-3 Hz. Тези промени се регистрират при 85% от пациентите с генерализирана и 10% с очна миастения гравис. При пациенти с леки проявимиастения гравис, намаляване на амплитудата се записва при нискочестотна стимулация (от 2 до 5 Hz) и липсва при високочестотна стимулация (50 Hz). Надеждни резултати се получават чрез електромиография на отделни мускулни влакна, които са инервирани от едно нервно влакно (регистрирано при 99% от пациентите с миастения гравис).

Повечето пациенти имат антитела срещу ацетилхолиновите рецептори. Те се определят при 90% от пациентите с генерализирана форма на миастения гравис. В 30% от случаите се регистрират антитела към набраздената мускулатура. Откриването им потвърждава диагнозата миастения гравис дори в случаите, когато липсват антитела срещу ацетилхолиновите рецептори. При диагностициране на тимома в 80-90% от случаите се определят антитела срещу набраздени мускули.

При изследване на пациенти с миастения гравис е необходимо да се извърши CT или MRI на медиастиналните органи, което позволява да се открие патологията на тимусната жлеза и да се определят по-нататъшни тактики за лечение.

Диференциалната диагноза на миастения гравис се извършва със заболявания, при които локализацията на патологичния процес се определя в мозъчния ствол: стволов енцефалит, тумор на мозъчния ствол, мозъчно-съдов инцидент в системата на вертебробазиларните съдове, очна миопатия, диабетна полиневропатия, Miller- Синдром на Фишер.

За клинично протичанестволовият енцефалит се характеризира с остро начало. Определят се фокални неврологични симптоми, редуващи се синдроми, които частично или напълно регресират след лечение. Мозъчните тумори на стволова локализация могат да имат латентен период за известно време и да се проявяват като мускулна слабост. За да се определи естеството на процеса, е важно да се проучи фундусът, гръбначно-мозъчна течности данни от ЯМР на мозъка.

Нарушенията на церебралната циркулация в системата на вертебробазиларните съдове могат да бъдат придружени от умора на лицевите и дъвкателните мускули, които наподобяват миастения гравис.

При очната форма на миопатия се наблюдават и дисфункции на окуломоторните мускули: птоза на клепачите, към която постепенно се присъединява неподвижността на очните ябълки. Миопатията се различава от миастения гравис по по-устойчиви окуломоторни нарушения, липса на ремисия и типични ЕМГ промени. Много пациенти с миастения гравис имат тимом или хиперплазия на тимуса, което не е типично за очната форма на миопатия.

Когато се открият птоза и страбизъм при пациенти със захарен диабет, е необходимо да се диференцира диабетната полиневропатия с очната форма на миастения гравис. При пациенти с диабет, в допълнение към симптомите на увреждане на окуломоторните нерви, като правило, има загуба или намаляване на ахилесовите и коленните рефлекси, нарушения на чувствителността от полиневритичен тип.

Очната форма на миастения гравис понякога трябва да се диференцира от една от формите на мултифокална полиневропатия - синдром на Милър-Фишър. При последния, освен офталмоплегия, възникват арефлексия на Ахил, коленни рефлекси и атаксия.

От решаващо значение при извършването диференциална диагнозаимат анамнестични данни, последователността на възникване на неврологични разстройства и динамиката на тяхното обратно развитие.

Лечение. Основните принципи на лечението на миастения гравис се определят от следните области:

• компенсация на нервно-мускулното предаване;
• корекция на автоимунни нарушения;
• влияние върху тимуса.

Лечението може да бъде консервативно и хирургично. За да се компенсират нарушенията на нервно-мускулната трансмисия, се използват антихолинестеразни средства: прозерин, калимин (местинон), оксазил, убретид, невромидин, калиеви препарати и спиронолактони.

Prozerin принадлежи към лекарства с кратко действие. Продължителността на клиничния ефект, когато се използва, е 2-3 часа.Патентованите таблетки съдържат 15 mg прозерин. При леки форми на заболяването средната дневна доза е 1-2 таблетки на всеки 6-8 ч. Лекарството се приема за увеличаване на мускулната сила преди очакваната физическа активност или преди хранене. При тежки случаи на заболяването е препоръчително да се използва прозерин парентерално. По-специално, ако функцията за преглъщане е нарушена, 1 ml 0,05% разтвор на прозерин се предписва подкожно 2-3 пъти на ден или 1 ml интравенозно.

Калимин (местинон) се използва под формата на таблетки. Една таблетка съдържа 60 mg калимин, еквивалентни на стандартна таблетка прозерин (15 mg). Продължителността на действие на mestinon е 7-8 ч. Лекарството се използва 3 пъти на ден. Калимин действа селективно върху черепните мускули, така че е особено показан при очната и булбарната форма на миастения гравис. Лекарството е нискотоксично, при тежки случаи на заболяването може да се комбинира с прозерин.

Oksazil се предписва 0,005 g перорално. Терапевтичният ефект настъпва след 2 часа и продължава 4-8 ч. Лекарството действа главно върху скелетната мускулатура.

Ubretide е антихолинестеразно лекарство с продължително действие (до 24 часа). Предлага се в таблетки от 5-10 mg и ампули от 1 ml. Като се има предвид изразеният холинергичен ефект, лечението започва с малка доза (0,5 ml) подкожно, след което се преминава към перорално приложение на лекарството при 5 mg 1-2 пъти на ден.

Невромидин (амиридин) се предлага в таблетки от 20 mg. Действието му е по-слабо от калимина. Но нашият опит с амиридин показва, че той е ефективен при очната форма на миастения гравис.

Антихолинестеразната терапия е показана за всички пациенти с миастения гравис. Бременността не е противопоказание за употребата му.

Въвеждането на калиеви соли и агенти, които допринасят за натрупването на калий в тялото, също подобрява синаптичната проводимост. В допълнение, те засилват ефекта на антихолинестеразните средства, което ви позволява да намалите дневната доза на последните. Ефективната доза калиев хлорид е 2-3 g на ден, veroshpiron - 100-200 mg през целия ден. Калиеви препарати и спиролактони се препоръчват за употреба на всички етапи от лечението, особено по време на обостряне на процеса.

Корекцията на автоимунните нарушения се извършва с помощта на глюкокортикоидни лекарства, цитостатици и плазмафереза.

Лечението с глюкокортикоидни лекарства е показано при неефективна тимектомия, наличие на противопоказания за тимектомия, както и като предоперативна подготовка на пациенти с увредени жизнени функции.

Напоследък пулсовата терапия с глюкокортикоиди се използва успешно при лечението на автоимунни заболявания. Понастоящем употребата на солумедрол (метипред) в доза от 250-500 mg дневно в продължение на 3-5 дни е един от най-ефективните режими на лечение. Тази схема ви позволява да постигнете по-траен ефект, а също така допринася за ранен преход към етапа на ремисия. При повечето пациенти след прилагане на солумедрол миастеничните симптоми се компенсират и няма нужда от по-нататъшно перорално приложение на глюкокортикоиди. Въпреки това, в някои случаи е необходимо пациентите да се прехвърлят на средни перорални дози преднизон през ден (40-60 mg).

В допълнение към хормоналната импулсна терапия има няколко режима на лечение с преднизон. Най-често срещаният е алтернативният режим на дозиране. Преднизолон се предписва в размер на 0,8-1,2 mg на 1 kg телесно тегло (оптималната доза е 60-80 mg). Лекарството се приема сутрин на празен стомах 1 път на 2 дни. Горните дози се използват до постигане на забележим клиничен ефект. При подобряване на състоянието на пациента дозата на преднизолона се намалява постепенно - 1/4 или 1/2 таблетки на прием. Поддържащата доза е променлива и е приблизително 5-20 mg, поддържа се в продължение на много години. Лечението с преднизолон се комбинира с антихолинестеразни лекарства, най-често с прозерин, който се предписва в деня „без преднизолон“.

Въпреки това, в клиничната практика в някои случаи има парадоксална реакция към големи дози преднизолон, която се проявява с повишена мускулна слабост. В такива случаи е препоръчително да се приложи различен режим на лечение: постепенно увеличаване на дозата - лечението започва с доза от 10 mg преднизон през ден, след което се увеличава с 10 mg всяка седмица до 60-80 mg през ден. друг ден. След постигане на ремисия дозата на лекарството постепенно се намалява с 5 mg и се довежда до поддържаща доза.

Едновременно с глюкокортикоидите се използва анаболният хормон ретаболил. Прилага се интрамускулно по 50 mg 1 път на 3 дни. След 5-6 инжекции и постигане на терапевтичен ефект, интервалите между инжекциите се увеличават до 5, 7, 10, 15, 20, 25 дни. За постигане на траен ефект е необходимо да се провежда продължителна поддържаща терапия - да се прави 1 инжекция веднъж месечно в продължение на няколко години.

Понастоящем при лечението на пациенти с миастения гравис широко се използват цитостатични имуносупресори: азатиоприн, циклофосфамид и метотрексат. Механизмът им на действие е различен. Азатиопринът блокира синтеза на имуноглобулини и намалява титъра на антителата към ацетилхолиновите рецептори, докато циклофосфамидът и метотрексатът намаляват броя на В-лимфоцитите и инхибират отговора на антителата. Цитостатиците се предписват в случаите, когато има резистентност към глюкокортикостероиди, определени противопоказания за тяхното назначаване. Азатиоприн се предписва ежедневно в нарастващи дози - от 50 до 150 - 200 mg на ден. На фона на приема на азатиоприн можете да намалите дозата на стероидите много по-бързо. Клиничният ефект се проявява след 1-12 седмици и достига максимум след 1 година или повече от началото на лечението.

Циклофосфамид се използва интравенозно в доза от 100-200 mg в продължение на 10-12 дни, след което пациентът се прехвърля на азатиоприн всеки ден или през ден в продължение на 3-6 месеца. Клиничният ефект настъпва при въвеждането на циклофосфамид също след 1-12 седмици от началото на лечението.

Метотрексат се използва интрамускулно при 0,02-0,08 mg 2 пъти седмично в продължение на 2-4 седмици или интравенозно при 25-50 mg 2 пъти седмично.

Комбинираната схема на лечение на пациенти с глюкокортикоиди и цитостатици е ефективна. Лечението започва с интравенозно приложение на циклофосфамид в доза от 200 mg през ден в продължение на 10 дни, последвано от назначаване на азатиоприн 2 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 3 месеца. Въвеждането на циклофосфамид се редува с перорално приложение на преднизолон. Началната доза преднизолон е 60-90 mg. Когато се постигне ефект, дозата на преднизолон се намалява с 5 mg след 3-5 дози.

Терапията с имуносупресори трябва да се провежда под контрола на параметрите на кръвта и урината, биохимичните параметри на чернодробната функция.

Напоследък плазмаферезата се използва широко за лечение на пациенти с миастения гравис. Основните индикации за плазмафереза: миастенна криза; остър ход на миастения гравис; началния етап на стероидната терапия поради възможно обостряне на заболяването.

Като допълнителни терапевтични средства могат да се използват лекарства, които подобряват метаболитните процеси в мускулната тъкан. Те включват предимно адреномиметици, по-специално ефедрин, калциеви препарати, аминокиселини (глутаминова киселина, метионин, фитин), токоферол ацетат, витамини от група В. Като тоници могат да се използват екстракти от лимонена трева, женшен и др.

Трябва да се отбележи, че някои лекарства са противопоказани при пациенти с миастения гравис. Те включват мускулни релаксанти; транквиланти (бензодиазепинови производни - сибазон и др.); антиаритмични лекарства, които намаляват възбудимостта на мускулните мембрани и евентуално блокират нервно-мускулната проводимост (хинин, хинидин, новокаинамид и др.); антибиотици от аминогликозидната група (гентамицин сулфат, канамицин, стрептомицин, неомицин сулфат и полимиксин), които инхибират освобождаването на ацетилхолин; морфин и барбитурати, които трябва да се използват с голямо внимание.

Въздействието върху тимусната жлеза се отнася до радикални методи на лечение. Това е операция или лъчева терапия. Подобрение или стабилна ремисия се наблюдава средно при 70% от оперираните пациенти. Ранните срокове на хирургическа интервенция (през първата година от заболяването) имат значение. хирургия- тимектомия - се извършва в присъствието на тимома, генерализирана форма на миастения гравис с нарушение на функцията за гласообразуване, преглъщане и дишане, с тежки очни и булбарни форми, липса на ефект от консервативната терапия. Хирургично лечение не се препоръчва при лица над 70 години, с тежки соматични заболявания.

Добър ефект дава и лъчетерапията на тимуса. Ремисия с различна тежест се наблюдава в повече от 50% от случаите. Този вид лечение е показан за пациенти в напреднала и сенилна възраст; пациенти, чийто тимом е отстранен, но тимусната жлеза е запазена; като предоперативна подготовка.

Лъчелечението трябва да се провежда от две парастернални полета в обща доза до 40 Gy (4000 rad) на фокус на облъчване.

Усложнения. Тежко усложнение на хода на миастения гравис е кризисно състояние, което се характеризира с появата на нарушения на дишането и преглъщането. Известни миастенични и холинергични кризи. При недостатъчно приложение на антихолинестеразни лекарства пациентите могат да развият миастенна криза - генерализирана слабост на скелетните и висцералните мускули, булбарни нарушения и респираторна дисфункция. В такива случаи прозеринът се прилага спешно интравенозно 1-2 ml 0,05% разтвор в 20 ml 40% разтвор на глюкоза или интрамускулно убретид - 1 ml (0,5 mg). Трябва да се помни, че въпреки въвеждането на оптималната доза прозерин може да се наблюдава прогресивна и животозастрашаваща слабост на дихателните мускули. В този случай има нужда от трахеостомия, използване на изкуствена или механична вентилация на белите дробове. Също така е препоръчително да се проведе плазмафереза.

В случай, че състоянието на пациента не се подобри след прилагане на прозерин или плазмафереза, трябва да се счита, че кризата на пациента има различен характер. Необходимо е да се помни за възможността за развитие на холинергична криза, чийто механизъм е свързан с предозиране на антихолинестеразни лекарства. Клиничните признаци на холинергична криза са фасцикуларни мускулни потрепвания, конвулсии, брадикардия, слюноотделяне, изпотяване, коремна болка, страх от смъртта, ступор. Основното лечение на холинергична криза е премахването на антихолинестеразните лекарства, въвеждането на атропин сулфат - 0,5-1 ml 0,1% разтвор интравенозно или подкожно. В тежки случаи се предписва реактиватор на холинестераза дипироксил - 1 ml 15% разтвор интрамускулно. Повторното въвеждане се извършва не по-рано от 24 часа по-късно.

миастенични синдроми. Според клиничните прояви те приличат на картината на миастения гравис, но се различават от нея по особеностите на нарушението на синаптичното предаване, спецификата на миографската картина. Миастеничните синдроми се разделят на няколко групи:

• свързани с нарушение на освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичните пространства (с бронхогенен карцином, тиреотоксикоза);
• свързано с нарушение на образуването на ацетилхолин при наличие на увреждане на периферния двигателен неврон;
• поради бързо блокиране на нервно-мускулното предаване при миотония;
• свързани с вродени невромускулни нарушения (миопатии с миастеничен компонент);
• на фона на туморни и възпалителни процеси на стволова локализация (стволов арахноенцефалит, тумор на мозъчния ствол).

Най-честият миастеничен синдром на Lambert-Eaton, който се определя при бронхогенен карцином, както и рак на стомаха, ректума.

Миастеничният синдром може да предшества клиничните прояви на рак. Отбелязват се мускулна слабост, атрофия, намаляване на дълбоките рефлекси, патологична умора. Лицевите мускули се засягат рядко. Ефектът от употребата на антихолинестеразни средства е незначителен. При електромиографско изследване се откриват разлики от миастения гравис: по време на ритмична стимулация амплитудата на първия отговор е ниска, в случай на повтарящи се дразнения, тя постоянно се увеличава (феноменът на индукция). Увеличаване на амплитудата на мускулните потенциали се наблюдава и след физическо натоварване.

В неврологичната практика миастеничният синдром също често се наблюдава при стволов арахноенцефалит, тумори на мозъчния ствол. С тези патологични състоянияретикуларната формация страда, има несъответствие между действията на различните мускулни групи, които участват в двигателния акт, възниква патологична мускулна умора. При стволовите тумори миастеничният синдром може също да предшества клиничната картина на обемен процес.