Увреждане на екстензора на нокътната фаланга. Увреждане на сухожилията на екстензора на пръстите. Наранявания на нивото на основната фаланга на трифалангеалните пръсти

32537 0

Хирургически зони.Според класификацията, приета на Първия конгрес на Международната федерация на дружеството по хирургия на ръката в Ротердам през юни 1980 г., се разграничават пет зони за флексорните сухожилия, включително II-V пръстите (фиг. 1):

1) дистално от проксималната интерфалангеална става;

2) от първия пръстеновиден лигамент до проксималната интерфалангеална става;

3) от дисталния крайкарпален тунел към първия пръстеновиден лигамент;

4) по карпалния тунел;

5) проксимално на карпалния тунел.

Ориз. 1.Флексорни сухожилия, тяхната обвивка и паратенон: 1 - сухожилие на дълбокия цифров флексор; 2 - сухожилие на повърхностния флексор на пръста; 3,4 - пръстеновидни връзки; 5 - мезентериум на сухожилието с преминаващи през него съдове; 6 - връзка между сухожилията в костно-фиброзния канал

За сухожилията на флексора на първия пръст се разграничават зони:

1-ви - дистално от интерфалангеалната става;

2-ро - от пръстеновидния лигамент до интерфалангеалната става;

3-ти - на ниво тенар;

4-та и 5-та зона са същите като при пръстите на трите фаланги.

Нараняването на сухожилията на флексора на пръстите е един от най-често срещаните видове наранявания. Отворените наранявания на сухожилията представляват приблизително 99,8% от случаите, а затворените наранявания на сухожилията представляват 0,2% от случаите. Причините за щетите са наранявания с остри предмети. Флексорите на дясната ръка се увреждат по-често, при мъжете 2 пъти по-често, отколкото при жените. Нивото на щетите е предимно зони 2-3-4.

Трудностите при диагностицирането и лечението на тези увреждания се дължат на анатомо-физиологичните особености на структурата на двигателната система.

Разкъсването на дълбокия флексорен мускул води до загуба на активна флексия в дисталната интерфалангеална става (Фигура 2). Разкъсването на дълбоките и повърхностните флексори причинява загуба на флексия в двете интерфалангеални стави (виж фиг. 2). Изолирано нараняване на flexor superficialis може да остане незабелязано, тъй като пълният обхват на флексия на пръста е запазен. Извършва се тест за разкъсване на флексор суперфициалис чрез определяне на флексията в проксималната интерфалангеална става, докато останалите пръсти се поддържат в пълно разгъване. Ако повърхностният флексор е пресечен, тогава няма флексия в проксималната интерфалангеална става. При внимателно изследване може да се установи ограничение в силата на огъване на пръста. Разкъсването или отслабването на мускула flexor superficialis може да доведе до развитие на контрактура на лебедовата шия, проявяваща се чрез хиперекстензия в проксималната интерфалангеална става и флексия в дисталната интерфалангеална става. Щета т. flexorpollicis longusпроявява се със загуба на флексия на дисталната фаланга на първия пръст.

Ориз. 2.Схема за разделяне на сухожилията на флексора на зони (пояснения в текста)

Флексорите на китката се изследват, като пациентът се принуждава да извърши съответното движение и същевременно се палпира сухожилието. Поради наличието на синергия за странични движения между флексорите и екстензорите на китката, данните, получени чрез палпиране на сухожилието и определяне на силата на движение, са по-достоверни за поставяне на правилна диагноза. Щета т. flexor carpi ulnarisпричинява леко отклонение към радиалната страна и т. flexor carpi radialis- до лакътя.

При всеки механизъм на нараняване, по-специално при открити наранявания, се нарушава анатомичната цялост на всички тъкани в увредената област. В същото време кожата мастна тъкан, фибролигаментният апарат, съдовете и нервите не се изместват след анатомичното прекъсване, но сегментите на флексорните сухожилия се изместват поради свиване на флексорния мускул и се отдалечават от раната, което води до образуване на диастаза.

Най-характерни са два основни механизма на нараняване, които водят до изместване на сегменти от сухожилията на флексора. Ако нараняването настъпи в момента на рязко огъване на пръстите, тогава се отбелязва дисталното ниво на увреждане на сухожилието на флексора. След изправяне на пръста дисталният сегмент на увреденото сухожилие се отдалечава от раната в посока на дисталната фаланга, а централният сегмент под въздействието на динамично мускулно свиване се отдалечава от раната в централната посока, плъзгайки се синовиално-апоневротичния канал. Степента на изместване на сухожилията зависи от силата на мускулното напрежение в момента на нараняване.

Ако нараняването се случи по време на удължаване на ръката и пръстите, дисталните сегменти на флексорните сухожилия остават близо до раната. Централният сегмент на сухожилието на флексора този механизъмНараняването рязко се измества след свиването на мускула флексор, който е загубил своята точка на закрепване, на значително разстояние от раната, понякога към карпалния тунел и по-проксимално, в зависимост от нивото на нараняване.

В момента на изместване на сегментите на флексорните сухожилия възниква рязко напрежение и отделяне на мезентериалните съдове на перитенона, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на сухожилието, особено на нивото на фиброапоневротичните канали в опасната зона. . Мускулът флексор се скъсява, набръчква, атрофира и постепенно дегенерира. Участъци от сухожилията, лишени от кръвоснабдяване и физиологично напрежение, също претърпяват подуване, хипертрофия и дегенерация.

След увреждане на флексорното сухожилие бързо се развива екстензионна контрактура на интерфалангеалните стави на пръста и колкото повече време минава от момента на нараняване, толкова по-изразена е тя.

Първичен шев на сухожилията на флексора.Операцията за налагане на първичен шев върху флексорните сухожилия на пръстите със свеж отворена ранапринадлежи към раздела за спешна хирургична помощ.

Операцията започва с първична хирургична обработка на раната и се определя степента на жизнеспособност на тъканите. По време на първичната хирургична обработка нежизнеспособната тъкан се изрязва пестеливо, но напълно, краищата на раната се изравняват, превръщайки я в линейна. При необходимост се прави допълнителен достъп за откриване на увредени сухожилия.

След идентифициране на двата края на сухожилието, при условие че са с достатъчна дължина, се прилага първичен шев, като се използва един от методите, показани на фиг. 3.

Ориз. 3.Диагностика на наранявания на дълбоко флексорно сухожилие (а) и повърхностно флексорно сухожилие (б)

Изисквания към сухожилния шев:

• осигуряване на силна, достатъчно дългосрочна фиксация и добра адаптация на краищата на сухожилието дори при множество наранявания;
• минимална травма, не позволявайте краищата на сухожилието да се разхлабят;
• не пречат на кръвообращението;
• осигуряване на възстановяване на правилните анатомични взаимоотношения, физиологично напрежение на сухожилието, неговата плъзгаща се повърхност;
• възможност за ранно начало на функционално развитие;
• биологична инертност на нишките;
• техническа простота и лекота на приложение.

След зашиване на раните ръката и пръстите се фиксират с дорзална гипсова шина във физиологично положение за 3 седмици.

При хронични увреждания на флексорните сухожилия е показана едно- или двуетапна тендонопластика.

В РосНИИТО им. R. R. Vreden в клиниката по хирургия на ръцете и микрохирургия разработи и внедри пасивни и активни силиконови сухожилни ендопротези за формиране на костно-фиброзния канал на пръстите (N. V. Kornilov, M. P. Lomaya). Еластичните свойства на протезата позволяват провеждането на лечебна гимнастика във всички стави, което предотвратява развитието на скованост (фиг. 4). Съединителнотъканната капсула, образувана около ендопротезата, до голяма степен съответства по своите свойства на синовиалния канал на пръста, което създава условия за втория етап на тендопластиката - заместване на ендопротезата с автотрансплантант (от сухожилието на дългия палмарис мускул или екстензора мускулите на ходилото).

Ориз. 4.Видове сухожилни конци: а - според Кеслер; b - според Kleinert в модификацията на Bunell; c - според модификацията на Kessler (един шев); d — според модификацията на Kessler (два шева); d - според Zug; в - според Стрикланд; g - според Bunnell; h - според Корнилов и Ломая

Рехабилитация - 4 седмици.

Работоспособността се възстановява след 1 1/2 -2 месеца.

Увреждането на сухожилията на флексора на нивото на предмишницата често е придружено от увреждане на нервните стволове (среден и лакътен нерв).

Ако сухожилията са увредени на нивото на дланта и пръстите, може да настъпи увреждане на общите дигитални или вътрешните нерви. Следователно тестът за чувствителност е задължителен. Операцията може да се извърши под вътрекостно или обща анестезия, в зависимост от обема на интервенцията. Операцията трябва да се извърши от хирург с опит в хирургията на ръката, така че в някои случаи е препоръчително операцията да се отложи, като се извърши само първична хирургична обработка на раната.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Функционалността на ръцете играе жизненоважна роля в трудова дейностна човек и определя качеството на живота му. Способността за извършване на малки и точни движения (фина моторика), хватките на пръстите, както и продължителността на тези манипулации до голяма степен се определят от състоянието на мускулните сухожилия, които се наричат ​​флексори и екстензори на пръстите.

В травматологичната и хирургическа практика са известни голямо разнообразие от видове наранявания на тези сухожилия, включително разкъсвания, класифицирани по няколко критерия и диагностицирани в почти 30% от случаите. Такива наранявания значително намаляват функционалността на ръката, което допълнително се определя от вида на пръста, който „се проваля“. Така разкъсването на сухожилията на палеца намалява работоспособността на ръката с 40%, на средния и показалеца с по 20%, на безименния пръст с 12% и на малкия пръст с 8%. Следователно лечението на разкъсване на сухожилие на пръста винаги трябва да започне своевременно, за да се възстанови абсолютната функционалност на ръката възможно най-скоро.

Класификация на разкъсванията на сухожилията

Пръстите са способни да извършват движения на флексия и екстензия, които се осигуряват от активността на мускулите флексор и екстензор, разположени на предмишницата. Под кожата и подкожната тъкан на пръстите няма мускулна тъкан, различни сухожилия преминават тук и се прикрепят към фалангите. Така на палмарната повърхност на ръката има повърхностни и дълбоки флексорни сухожилия, завършващи на средните или нокътните фаланги. Гърбът на ръката е „оборудван“ с екстензорни сухожилия. Координираната работа на всички тези структури осигурява толкова разнообразни движения на пръстите и ръката.

Сухожилията на флексора са разположени на палмарната повърхност на ръката.

При лечението на разкъсване на сухожилие на пръста е много важно какъв вид нараняване е настъпило, с какви други наранявания се комбинира и на каква възраст е.

Следователно травматолозите използват следната класификация на тази патология:

• Според броя на увредените сухожилия: изолирано разкъсване, множествено или комбинирано (когато се комбинира с нараняване на нервни стволове, мускули или кръвоносни съдове).
• Според целостта на кожата: отворено разкъсване (увредена кожа и подкожна тъкан) и затворен.
• Според степента на разкъсване на сухожилните влакна: пълно и частично разкъсване (само част от влакната се разкъсват, като се запазва малък процент от функционалността на пръста).
• Според времето на нараняване: пресни разкъсвания (до 3 дни от момента на нараняване), застояли (3-21 дни) и стари (повече от 3 седмици).

Тези видове травми пряко определят ефективността на терапията. Например, пълното разкъсване на сухожилни влакна е по-опасно и отнема повече време за лечение, отколкото частично разкъсване, а откритото увреждане винаги се комбинира с инфекция на раната, което прави определени корекции в режима на лечение. В допълнение, възстановяването ще дойде много по-бързо, ако пациентът търси хирургична помощс прясно разкъсване на сухожилието на екстензора или флексора на пръста, отколкото със старо нараняване.

Диагностика на нараняване

Сухожилието е доста здрава структура, но когато е изложено на определени фактори, може да възникне остро (внезапно) или дегенеративно (хронично) увреждане. Различни прободни и порезни рани, както и ухапвания от животни причиняват остри разкъсвания. Ако сухожилието е постоянно изложено на травма в резултат на прекомерно натоварване или по време на спортно обучение, тогава неговите влакна постепенно започват да се „износват“, което неизбежно води до разкъсване, наречено дегенеративно.

Порезните рани на пръста често увреждат сухожилията

Тези точки първо се изясняват от лекаря, когато пациент с нараняване на пръстите или ръката дойде при него за помощ. След това, в допълнение към наличието на нараняване, специалистът определя характерните симптоми на патологията. Различни видовенараняванията на ръцете имат подобни симптоми, като болка, подуване, дисфункция. Но само когато сухожилието на флексора или екстензора на пръста е разкъсано, се отбелязва специфичен признак. Това е невъзможността за активно огъване или разгъване на наранения пръст, докато се използва външна сила(пасивна флексия с другата ръка) това движение се изпълнява свободно.

В този случай ръката на жертвата поема характерен външен вид. Докато например здравите пръсти са свити, ако сухожилието на флексора е наранено, нараненият пръст остава изправен. Обратно, ако сухожилието на екстензора е наранено, тогава когато ръката е протегната, пръстът изглежда изкривен.

Лекарят моли пациента да сгъва и изправя пръстите си заедно и последователно и по начина, по който се извършват тези движения, той определя вида на разкъсването. Ако празнината е остра и комбинирана с отворена рана, то в първия ден след нараняването ясно се визуализират разкъсаните краища на сухожилието. При късно представяне разкъсаните сухожилни влакна, особено на флексорите на пръстите, се изтеглят нагоре от мускула и могат да бъдат открити на значително разстояние от мястото на разкъсването. Тези точки са много важни по време на хирургично лечение.

В повечето случаи такива диагностични действия са достатъчни за изясняване на изолирани или множествени разкъсвания на сухожилията. Но в случай на комбинирано нараняване се препоръчва да се извърши рентгеново изследване, което ще помогне да се изключи пациентът от изкълчване на връзките на ръката или увреждане на костните структури. Получената информация ще бъде решаваща за избора на всички терапевтични тактики.

Ортези с различни модификации идеално обездвижват пръста

Етапи на лечение

Както бе споменато по-горе, скоростта на възстановяване на разкъсано сухожилие зависи от тежестта на нараняването, увреждането на съседните тъкани и скоростта на пациента да потърси медицинска помощ. По-бързо и по-лесно се лекуват непълни, затворени, изолирани разкъсвания. В тези случаи дори не е необходимо пациентът да се подлага на операция, ограничавайки се само до консервативна терапия, а нейните етапи са както следва: обездвижване и възстановяване.

В ситуации, когато разкъсването на сухожилието на флексора или екстензора на пръста е пълно, множествено, с нараняване на кожата и кръвоносните съдове, лечението става много сложно и продължително.

Неговите етапи ще бъдат представени, както следва:

• операция;
• обездвижване;
• консервативна терапия;
• рехабилитация.

Първият етап, а именно хирургическата интервенция, е най-важният, определящ целия успех на лечението. В крайна сметка, ако не свържете разкъсаните краища на сухожилните влакна, е невъзможно да постигнете пълно възстановяване на функциите на пръста, напротив, можете напълно да загубите неговата функционалност.

Ако нараняване на сухожилие и кожатаизрязани и свежи, с гладки ръбове, без увреждане на артериите на ръката и без значителна инфекция, след което се извършва зашиване на меките тъкани с първичен шев. В идеалния случай операцията се извършва през първите 6 часа след нараняването; добре е да се проведе в първия ден след нараняването. Ако времето вече е изгубено, тогава се предполага достатъчна бактериална инфекция на раната. В този случай, както и при разкъсани ръбове и смачкване на меки тъкани, вторичен шевсухожилие, наричано още забавено, тъй като операцията за възстановяване на целостта на неговите влакна ще се извърши само след като раната на меките тъкани е зараснала.

Ако сухожилието е наранено, студът ще помогне за облекчаване на болката.

Понякога ходът на операцията се развива практически по време на нейното изпълнение, което зависи от вида на сухожилието. Например, разкъсване на сухожилието на дълбокия дигитален флексор, което се прикрепя към нокътната фаланга, може да бъде усложнено от движението на прекъснати сухожилни влакна по-дълбоко в палмарната зона на ръката. Следователно, преди да свържете краищата на сухожилието, е необходимо първо да ги намерите. Ако краищата са много повредени, тогава те се изрязват до здрава тъкан с по-нататъшно възстановяване на дължината на сухожилието.

В ситуации, при които се диагностицира отделяне на влакното на сухожилието от фалангата, то се фиксира. Ако е възможно, той се пришива към мястото на правилното закрепване, в други случаи се монтира специално устройство, наречено тел на Киршнер. Този метален щифт в пръста е временна мярка и след това се отстранява, след като сухожилието се слее.

Операцията се извършва най-често под местна или проводна анестезия, което позволява по време на интервенцията да се следи възстановяването на функционалността на сухожилието и ръката.

Вторият етап е да се даде на пръста позиция, при която оперираното сухожилие е в най-благоприятни условия и не получава никакво натоварване. Това се постига чрез използването на специални фиксиращи устройства или ортези, като във всеки конкретен случай се избира или гипсова шина, или гипсова превръзка, или пластмасова (метална) пластина. Периодът на обездвижване също е индивидуален, но в повечето случаи е минимум 1 месец.

Консервативен компонент комплексно лечениеизвършва се за всички видове наранявания на сухожилията. На първо място, както при всички наранявания, е необходимо да се приложи анестезия. Още в първия момент нараненото място се охлажда с налични средства. Локално приложениестудът спазмира капилярите, което спира кървенето (при отворени разкъсвания) и блокира провеждането на болкови импулси. IN лечебно заведениеоблекчаването на болката продължава чрез инжекции с новокаин, нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, волтарен, индометацин).

Хондропротекторите помагат за ускоряване на възстановяването

След операцията, за да се ускори възстановяването на сухожилната тъкан и същевременно да се подобри функционирането на интерфалангеалните стави (и допълнително ставите на гръбначния стълб и краката), се предписват хондропротектори (глюкозамин, хондроитин сулфат, хиалуронова киселина). . Необходим е и курс на антибиотици, особено при инфектирани разкъсвания.

Провеждане на рехабилитация

Последният етап от лечението, рехабилитацията след нараняване, е не по-малко важен от всички предишни. Точно на на този етапВъзможно е увреденото сухожилие да се развие максимално и да се постигне пълно възстановяване на функционалността на пръста и цялата ръка.

Рехабилитацията е комплексна лечебен метод, която включва няколко области:

• Движения в фиксиращата превръзка (пасивна или активна флексия-удължаване). Тези упражнения, чийто вид зависи от вида на разкъсването на сухожилието, се изпълняват по време на фазата на обездвижване и постепенно подготвят сухожилието за неговото освобождаване.
• Еластична превръзка, която намалява следоперативния оток.
• възстановяване фина моторика: упражнения за хващане или преместване на предмети на масата (монети, камъчета, бобчета).
• Използване на разширител за китка, който помага за възстановяване на мускулната сила и подобряване на кръвообращението в ръцете.
• Омесване на парче пластилин с пръсти.
• Масаж.
• Физиотерапевтични процедури.

Например плетенето, както и специалните упражнения за пръстите, помагат при рехабилитация след разкъсване на сухожилие.

Тези рехабилитационни мерки трябва първо да се извършват под наблюдението на лекар или инструктор. След това, ако усвоите правилно всички упражнения за развитие на пръстите, можете да ги направите сами. Основното нещо, което ще гарантира ефективността на лечението, е бързото му начало, Комплексен подход, дългосрочно и стриктно спазване от пациента на лекарските предписания.

Има девет зони на нараняване на екстензорните сухожилия на ръката. Травмите в I и III зона са най-чести и са разположени на нивото на пръстите.

Уврежданията на сухожилията на екстензора на ръката в зона I са придружени или от деформация на пръстите на чук, или от деформация на лебедовата шия и са свързани с увреждане на обединените странични части на сухожилията в близост до дисталните интерфалангеални стави. Деформацията на пръста чук може да бъде причинена от разкъсване на сухожилие, но по-често се случва, когато внезапно силно огъване на изпънат пръст е придружено от разкъсване на крайната част на сухожилието или отделяне на сухожилието с костен фрагмент. Ако лечението е неуспешно, деформацията на пръста на чук води до деформация на пръста под формата на лебедова шия, която се причинява от дисбаланс в работата на собствените мускули на ръката и мускулите на предмишницата, които разширяват пръстите. При счупване дистален участъксухожилието на екстензора се получава относително прекомерно сцепление в проксималната интерфалангеална става, което допълнително се засилва, когато страничните влакна на сухожилието на екстензора се изместят назад. Ако има слабост палмарна апоневроза, тогава пръстът се оказва свръхразширен. В резултат на липсата на противодействие от страна на екстензорните мускули, под въздействието на дълбоката флексорна сила, пръстът се сгъва в дисталната интерфалангеална става и придобива формата на лебедова шия.

При увреждане на сухожилията на екстензора на ръката в зона III централната част на сухожилието се разкъсва, поради което страничните снопове могат да бъдат изместени към дланта. Ако увреждането в зона III остане невъзстановено, тогава може да се развие петлеобразна деформация на пръста със загуба на способността да се удължи в проксималната интерфалангеална става и странично огъване, което се случва под въздействието на сцепление от изместените странични влакна на сухожилието. , което причинява хиперекстензия в дисталната интерфалангеална става.

Диагностика на наранявания на сухожилията на екстензора на ръката

За да се разпознае нараняване на сухожилията на екстензора на китката, обикновено е достатъчно обективно изследване. Удължаването на пръстите е по-сложен процес от флексията, тъй като се определя от функционирането на екстензорите на предмишницата, инервирани радиален нерви екстензори, разположени директно в областта на ръката, инервирани от лакътния и средния нерв. При изследване на пациента трябва да се помни, че на нивото на метакарпофалангеалните стави се образува обединено екстензорно сухожилие и въпреки пълното разкъсване на сухожилието проксимално на сухожилните мостове, способността за активно разширение в метакарпофалангеалните стави се запазва. Освен това трябва да се помни, че собствените мускули на ръката осигуряват флексия в метакарпофалангеалните стави, разширение в интерфалангеалните стави и тези движения могат да се поддържат дори с пълно прекъсванеобщ екстензор на пръстите. Едновременното разтягане в метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави е възможно само при нормалното функциониране на екстензорите на пръстите, разположени в предмишницата и директно в ръката. Така внимателното изследване и бдителността позволяват да се постави правилна диагноза.

И въпреки че нараняванията на екстензорните сухожилия често се проявяват чрез разкъсванията им, по-често възникват техните подкожни (закрити) наранявания, които първоначално остават неразпознати поради неадекватно изследване и поради факта, че за развитието на дисбаланс във функцията на екстензорните сухожилия разположен в предмишницата и директно в областта на ръката, отнема 2-3 седмици. Основната причина за увреждане на проксималните интерфалангеални стави е силното огъване на протегнатите в тях пръсти. Обикновено пациентът изпитва прекомерна подвижност в проксималната интерфалангеална става на нивото на дорзума на основата на средната фаланга. Малки авулсионни фрактури понякога се виждат на страничен изглед.

Лечение на наранявания на сухожилията на екстензора на китката

Лечението на наранявания на меките тъкани, придружени от деформация на пръста чук или авулзия на малки костни фрагменти, се състои в имобилизация с хиперекстензия за 6 седмици. Зашиването на сухожилието не се препоръчва, тъй като в тази област, която е зона I, сухожилието е много тънко и няма достатъчно кръвоснабдяване. Деформацията на лебедовата шия се предотвратява чрез адекватна корекция на деформацията на пръста чук. Ако тази деформация се появи, може да се наложи тъканно зашиване на дисталната интерфалангеална става или по-сериозна реконструкция.

За малки авулсионни фрактурилечението се състои в имобилизация на пръста с хиперекстензия на проксималната интерфалангеална става или трансартикуларна фиксация с щифтове. При авулсии на повече от една трета от ставната повърхност някои препоръчват отворена редукция и вътреставна фиксация. Честотата на усложненията обаче надхвърля 50% и някои изследователи смятат, че въпреки първоначалната загуба на конгруентност на ставните повърхности по време на имобилизация с хиперекстензия, тяхното ремоделиране винаги настъпва. Поради тази причина много хирурзи, при наличие на палмарна сублуксация в дисталната интерфалангеална става, препоръчват затворена редукция и трансартикуларна фиксация на тази става с жици в позиция на хиперекстензия. Това лечение е показано и ако пациентът не понася продължително обездвижване с външни устройства.

Лечението на деформацията на бутониерата включва динамично обездвижване на проксималната интерфалангеална става при хиперекстензия в комбинация с упражнения за флексия на дисталната интерфалангеална става. Ако това лечение не елиминира флексионната деформация на проксималната интерфалангеална става и не осигури изместване на страничните снопове на сухожилието назад, тогава може да се наложи хирургично лечение. Описани са редица техники, които включват освобождаване на мека тъкан или реконструкция на сухожилие. Резултатът от тези методи на лечение е непредсказуем, така че те трябва да се използват само след като дългосрочното затворено лечение е неуспешно.

Усложнения на лечението

Преди това нараняванията на сухожилията на екстензора бяха коригирани по спешност, последвано от фиксиране на китката в екстензия и пръстите в умерена флексия за 3-4 седмици. Това често води до образуване на сраствания между ремонтираното сухожилие и околната тъкан, особено при натрошени наранявания или свързани фрактури. Поради тази причина се засилва интересът към хирургични интервенцииизвършено по план, с специално вниманиеза подобряване на технологията. Доказано е, че най-добри резултати се постигат с контролирани двигателна активноств сравнение с дълготрайното обездвижване. Ако е възможно съдействието на пациента, динамичното обездвижване с хиперекстензия често се използва веднага след нараняване.

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Хирургията на сухожилията на ръката и пръстите е показана при пациенти с наранявания, довели до разкъсване на сухожилията и нарушена подвижност на пръстите. Такива интервенции се считат за сложни, имат свои специфики, изискват правилна и продължителна рехабилитация, от която зависи възможността за пълно или частично възстановяване на първоначалния обхват на движенията, фината моторика и писането.

Често се извършват интервенции на сухожилията, тъй като ръцете се използват постоянно в ежедневието и професионалните дейности и следователно са податливи на различни видове увреждания. Според статистиката, почти една трета от всички наранявания на ръцете възникват с нарушение на целостта на сухожилието.

Всички наранявания на сухожилията на пръстите или ръката изискват хирургична корекция, V за разлика например от наранявания на раменната става.Операция на сухожилието на рамото се извършва само в особено тежки случаи, като за повечето пациенти е достатъчна имобилизация и лекарствена терапия.

На практика хирурзите най-често срещат наранявания на флексорните сухожилия,които са разположени относително повърхностно. По-рядко се засягат нервите на пръстите, а на трето място по честота са травмите на сухожилията на екстензорите, като последните могат да се разкъсат от върховете на пръстите до нивото на средната трета на предмишницата.

Сухожилията на пръстите имат същата структура, разликата е само в тяхната дебелина и форма различни нива, във връзка с което хирурзите условно разграничават пет зони на нараняване,в съответствие с което операциите придобиват определени технически характеристики.

Много големи трудности при лечението възникват при увреждане на сухожилията, което се комбинира с нарушение на целостта на кръвоносните съдове и нервите и особено с фрактури на фалангите на пръстите. Такива наранявания изискват най-сложните пластична операция, което може да се направи само от висококвалифициран хирург със специалност хирургична патология на ръцете.

Показания и противопоказания за операция на сухожилията на ръцете

Операция на сухожилието на ръката е показана при всяко нараняване, придружено с нарушение на целостта му - порезна рана, причинена от нож, парче стъкло и др., огнестрелна рана, смачкване на меки тъкани с фрактури на пръсти и разрушаване на сухожилия, небрежно използване на пиротехника.

Необходима е спешна намеса при откъсване на пръсти или отделни фаланги. Планираната операция се извършва, когато:

• Синовиални кисти;
• тунелен синдром;
• Контрактурни промени в ръката;
• Излекувани наранявания на сухожилията на флексора или екстензора на пръста;
• Цикатрициални деформации.

Сухожилията са много здрави поради надлъжно ориентирани колагенови и еластични влакна, а най-уязвимото им място е зоната на преход към корема на мускула или мястото на прикрепване към костта. Те няма да могат да растат заедно сами, тъй като контракцията мускулни влакнаводи до силно разминаване на ръбовете му, което не може да се сравни без операция.

Клетките, които образуват сухожилна тъкан, не са способни на активно възпроизвеждане, така че регенерацията се извършва чрез белези. Ако операцията не се извърши, тогава до края на първата седмица след нараняването между краищата на сухожилието ще се появи разхлабена съединителна тъкан с многобройни съдове, през втората седмица ще се появят влакна и след месец плътен белег ще се появи.

Възстановеното поради белега сухожилие не е в състояние напълно да осигури двигателната функция на пръстите, което намалява мускулната сила и координираната работа на флексорите и екстензорите на пръстите.

Продължителното свиване на мускули, които не се държат от непокътнато сухожилие, води до техните атрофични промени, които след 6 седмици стават необратими и след три месеца или повече ще бъде изключително трудно за хирурга да изолира свободните краища на сухожилията.

Противопоказаниеоперация на сухожилие на пръста или ръката може да доведе до обширна рана с нагнояване, микробно замърсяване на меките тъкани, тежко състояние на пациента - шок, кома, тежки нарушения на кръвосъсирването. В такива случаи хирургичното лечение ще трябва да се забави, като се отложи, докато състоянието на пациента се стабилизира.

Подготовка за операция и методи за облекчаване на болката

Операцията на сухожилията на ръката обикновено се извършва под местна анестезия.или при условия проводна анестезия, но във всички случаи е важно анестезията да е достатъчно силна и дълготрайна и да не засяга съзнанието на пациента, с когото хирургът общува по време на операцията. Използваните лекарства не трябва да причиняват общи или локални усложнения.

По време на планирана операция пациентът идва в клиниката в определеното време с резултатите от изследвания на кръв и урина, коагулограма, а ако приема лекарства за разреждане на кръвта, последните трябва да бъдат отменени предварително. Специфичната подготовка може да включва тренировъчна терапия.

Ако има травматично уврежданетъканите на пръстите и състоянието на пациента се влошава от други наранявания или съпътстващи заболявания, тогава операцията се отлага до стабилизиране на жизнената работа важни органи. Държани противошокова терапия, попълване на загубената кръв, профилактика или лечение на инфекциозни процеси.

Ако има силно микробно замърсяване на раната на ръката и се развие нагнояване, преди интервенцията се прилагат антибиотици, чието лечение продължава в следоперативния период.

Подготвителният етап преди възстановяване на целостта на сухожилието може да бъде първичен дебридманрани, което е необходимо за пациенти с открити и дълбоки наранявания на тъканите на ръката, придружени от костни фрактури, смачкване, отделяне на фалангите или целия пръст.

Ако опериращият хирург няма достатъчно опит в операциите на ръката, тогава би било оптимално да се измие раната, да се спре кървенето и да се наложат шевове в случай на порезна рана. След това пациентът трябва да бъде насочен към специализирано отделение. Без първична обработкараните на сухожилията могат да се изместят и да се фиксират съединителната тъканв неправилна позиция, което ще създаде значителни трудности на етапа на реконструктивно лечение.

Кога планирани операцииИзвършва се специална подготовка на сухожилията на пръстите и ръката:

1. Лечебна физкултура на засегнатите и здрави зони;
2. Парафинови апликации върху ръката или пръстите;
3. Подготовка на кожата на мястото на предложените разрези;
4. Възстановяване пасивни движенияпръсти, когато увреденият пръст е фиксиран към здрав с гипс и прави движения с него;
5. При образувани контрактури се препоръчва физиотерапияза половин час всеки ден, важно е да предотвратите появата на болка.

Техника и време на операции на сухожилията на пръстите

Най-честите видове операции на сухожилията на ръката са:

• шев;
• Тенолиза - дисекция на срастванията;
• Тенодеза - фиксиране на сухожилието към костта;
• Преместване на друго легло от излекувано;
• Трансплантация.

Операцията при разкъсано сухожилие на ръката се състои в налагане на шев и колкото по-скоро се направи това, толкова по-големи са шансовете за успешна рехабилитация. Правилният първичен хирургичен дебридман значително улеснява поставянето на конци и сливането на влакна.

Важно правило, което трябва да спазва хирургът при зашиване на сухожилията, е да прави възможно най-малко надлъжни разрези, които допълнително нараняват вече увредената ръка.

Правила за зашиване на наранявания на цифровото флексорно сухожилие:

1. Краят на сухожилието, който е най-близо до китката, се изолира от меката тъкан чрез отделен напречен разрез по протежение на дисталната палмарна гънка;
2. Ако е възможно, се осигурява минимално увреждане на остеофиброзния канал на ръката;
3. За зашиване се препоръчва използването на тънки и здрави конци, върху краищата на разкъсаното сухожилие трябва да се постави допълнителен резорбируем шев.

След лечение на раната с антисептици, хирургът прави необходимия брой разрези в напречна посока, премахва краищата на сухожилието и ги зашива в съответствие с правилата, описани по-горе. Шевът на сухожилието трябва да бъде прост по отношение на хирургична техника, краищата на шиещото се сухожилие не трябва да се усукват и между тях не трябва да се оставя празнина, в която впоследствие да расте белег. Възлите са потопени вътре в сухожилието, предотвратявайки разпадането му, а основният шев е разположен вътре в багажника.

видове сухожилни шевове

Днес се използват повече от 70 вида конци за сухожилия, но идеалният вариант не е намерен, а недостатъците са присъщи на всеки тип конци. Най-често срещаната е така наречената спирала, чийто единствен недостатък може да се счита за необходимостта от внимателно изпълнение. Всички технически грешки в спиралния шев ще доведат до сериозни усложнения и белези.

Операцията на пръста обикновено се извършва в огънато положение. При дълбоки наранявания на флексорни сухожилия техниката на зашиване зависи от нивото на нараняване:

• Когато сухожилието е откъснато в най-отдалечената му част, краят му се фиксира към дисталната фаланга или през нокътя се прекарва конец за зашиване и се закрепва там със специално копче, което се отстранява след 4-5 седмици, ако фиксирането е невъзможно, върху фалангата се прилага шев на сухожилие и допълнителен опаковъчен шев;
• Най-трудната зона е от средата на средната фаланга до основата на пръста; в случай на наранявания на сухожилията в тази област е възможно да се приложат вътрешностволови конци, да се фиксират конците върху кожата отстрани на фалангата чрез бутони, изрязване на повърхностното сухожилие при комбинирана травма с цел зашиване на дълбокото и запазване на движението на пръста;
• Хирургията на сухожилието на ръката е показана при разкъсване на сухожилията в областта от основата на пръста до китката, необходими са шевове на всеки повреден ствол на сухожилието, а мастната тъкан или мускулите се използват като подложки за осигуряване на плъзгане;
• Увреждането на сухожилията на нивото на лигамента на китката изисква зашиване и задължително изрязване на самия лигамент, така че неизбежното увеличаване на обема на зашитата тъкан по време на зарастването не води до компресия и цикатрициално сливане на непокътнати тъкани, съдове и нерви;
• При наранявания над проксималния ръб на карпалния лигамент хирургът действа изключително внимателно поради близостта големи съдовеи нерви, както и трудности при правилното съпоставяне на съответните краища, когато няколко сухожилни ствола са разкъсани наведнъж. Хирургът налага отделен вътрестволен шев на всяко сухожилие, възстановявайки целостта на съдовете и нервите, което е изключително трудоемка и старателна работа.

тендопластика

Ако не е възможно да се зашие сухожилието поради значително разминаване на краищата му, е показано пластична хирургия със синтетични материали (тендопластика)или собствените сухожилия на жертвата.

В допълнение към зашиването на сухожилията и възстановяването на целостта на други структури по време на една операция е възможно двустепенен лечение, което е от значение в случай на масивни белези на ръката. На първия етап от лечението хирургът внимателно създава канал от синтетична тръба, изрязва белези и зашива кръвоносни съдове и нерви. След два месеца вместо тръбата се монтира сухожилен трансплантат, взет от самия пациент от друга област (крак, например).

Използването на микрохирургична технология значително се подобрява краен резултатоперации на сухожилието на пръста или ръката. По време на интервенцията се премахват белези, извършва се пластика на меки тъкани или се трансплантират липсващи компоненти от други части на тялото.

При силни сраствания е показано тенолиза- дисекция на съединителнотъканни сраствания и изолиране на сухожилни снопове от тях. Операцията може да се извърши ендоскопски, което дава добър козметичен резултат.

Видео: операция на увредени сухожилия на пръстите

Следоперативен период и възстановяване

След операция на сухожилията на ръката пациентът може да бъде изписан още на следващия ден, но при микрохирургични манипулации хоспитализацията се извършва за 10 дни. Със силна синдром на болкаПредписват се аналгетици и антибиотици за предотвратяване на нагнояване на раната. Възможно е лечението да се допълни с физиотерапевтични процедури.

Рехабилитацията след интервенции на сухожилията е насочена основно към възстановяване двигателна функцияръка и пръсти и се определя от вида на операцията и дълбочината на нараняването. Първите няколко дни крайникът изисква пълна почивка.

Когато отокът намалее (от 3-4 дни), трябва да започнете активни флексионни движения с максималната възможна амплитуда. Първата максимална флексия се поддържа за един ден с помощта на гипсова шина, след това пръстът се изпъва и също се задържа в желаната позиция с гипс за още един ден. Тази ежедневна промяна на позицията води до факта, че получените белези не се разкъсват, а се разтягат.

След около три седмиципръстът придобива задоволителна подвижност, рано постоперативен период. По-нататъшното възстановяване се извършва с помощта на експандери и специални симулатори, а движенията трябва да бъдат безболезнени и внимателни, тъй като прекомерната активност и острота могат да провокират разкъсване на шева на сухожилието.

След 35-ия ден започва етапът на активно развитие на пръстите, който продължава до шест месеца.През целия този период пациентът трябва да бъде под строг надзор, тъй като всяко отклонение от планирания план, прекомерното или недостатъчното старание може да доведе до непълно възстановяване на мобилността. Само специалист по рехабилитация трябва да определи времето за увеличаване на натоварването и неговата интензивност, необходимостта от допълнителни мерки (миостимулация) и безопасността на връщане на работа.

Резултатът от операцията на сухожилията се оценява не по-рано от шест месеца след лечението. До една година пациентът продължава активното обучение на пръстите и ръката, тъй като обхватът на движенията се увеличава. Важен аспектпри рехабилитация след зашиване на сухожилие е личното участие и интерес на оперирания, от чиято постоянство, ниво на интелигентност и търпение зависи ефективността на възстановяването.

Рехабилитацията обикновено отнема до няколко седмици, през които не можете да започнете работа, в противен случай всички усилия ще бъдат безполезни. Разбира се, определя се времето за връщане на работа професионални отговорности, защото някои специалности не изискват активно участиепоне една ръка в трудовия процес. Ако е необходимо да се извършват тежки физическа работавключващ двете ръце и пръсти, пациентът има право да бъде освободен от него или временно преместен на друга работа.