Планирана лапароскопска хирургия при деца. Хидронефроза. Лапароскопска хирургия при деца. Бижутерска работа на детски хирурзи

  1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Предимства на модерните лапароскопски системи. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
  2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. Ефектът на CyberDome, нова триизмерна куполообразна дисплейна система за лапароскопски процедури. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
  3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. Триизмерното зрение подобрява изпълнението на задачата независимо от хирургичния метод. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
  4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. Проспективен анализ на 211 роботизирани асистирани хирургични процедури. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
  5. Варела JE, Benway BM, Andriole GL. Първоначален опит с лапароскопската система Viking 3DHD. Представено на годишната среща на Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи за 2011 г., Сесия за нововъзникващи технологии, Сан Антонио, Тексас.
  6. Holler B. 3D видео в ендоскопската хирургия: принципи и първо приложение. Минимално инвазивна терм. 1992;1:57.
  7. Mendiburu B(ed). Създаване на 3D филми: стереоскопично цифрово кино от сценария до екрана. 1-во изд. 2009 Taylor & Francis Group, Оксфорд, Великобритания.
  8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Струва ли си да преразгледаме лапароскопското триизмерно изображение? Валидирана оценка.Урология. 2007;70:47-49.
  9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Личен опит в голяма обществена болница. Arch Surg. 2003;138:777-784.
  10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. Текущото състояние на роботизирана тазова хирургия: резултати от мултидисциплинарна консенсусна конференция. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
  11. Буш AJ, Морис SN, Millham FH, Isaacson KB. Предпочитанията на жените за минимално инвазивни разрези. J Минимално инвазивен гинекол. 2011;18:640-643.
  12. Нежат С. Роботизирана лапароскопска хирургия в гинекологията: научна мечта или реалност? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
  13. Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D лапароскопия: техника и първоначален опит в 451 случая. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
  14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. Нов 3-D лапароскоп в стомашно-чревната хирургия. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
  15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Триизмерна видеоендоскопия: Клинична употреба при гинекологична лапароскопия. Ланцет. 1994;344:1621-1622.
  16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Сравнение на двуизмерни и триизмерни камерни системи в лапароскопската хирургия. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
  17. Джоунс DB, Брюър JD, Soper NJ. Влиянието на триизмерните видео системи върху изпълнението на лапароскопските задачи. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
  18. Johnson H. Viking предоставя достъпна 3-D възможност за процедурите на MIS. Медицински изделия Ежедневно. Ежедневният вестник за медицински технологии. 2005;9:6.
  19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Сравнение на 3D изображения и 2D изображения за времето за изпълнение на лапароскопска холецистектомия. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
  20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Триизмерното изображение подобрява хирургичното представяне както за начинаещи, така и за опитни оператори, използващи системата за роботи da Vinci. Am J Sur. 2007;519:22.
  21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. 3-D визията подобрява представянето в тазовия тренажор. ендоскопия. 2000; 32:464-468.
  22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Едновременна валидност на показателите за добавена реалност, приложени към основите на лапароскопската хирургия (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
  23. Стефанидис Д, Хенифорд Т. Формулата за успешна лапароскопска учебна програма. Arch Surg. 2009;144:77-82.
  24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Усъвършенстваната технология за стереоскопична проекция значително подобрява представянето на начинаещи при минимално инвазивни хирургични умения. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
  25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD срещу 2D HD: ефективност на хирургическата задача при стандартизирани фантомни задачи. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
  26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. Рандомизирано проспективно проучване, сравняващо придобиването на лапароскопски умения в триизмерно (3D) срещу двуизмерно ( 2D) лапароскопия. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
  27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Сравнение на дву- и триизмерни камерни системи при лапароскопско изпълнение: нова 3D система с една камера. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
  28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Триизмерна лапароскопия и торакоскопия при деца и възрастни: Проспективно клинично изпитване. Минимално инвазивен Allied Technol. 2014;27:1-7.
  29. Аватар (филм от 2009 г.). Уикипедия. Наличен на: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

В своето развитие минимално инвазивната хирургия при деца премина от адаптиране към педиатричната практика на такива общи операции за възрастни като използването на лапароскопия и за извършване, които се срещат само в педиатричната хирургия, като реконструкция на атрезия на хранопровода и трахеоезофагеална фистула. Тази статия се фокусира върху възможностите за педиатрична хирургия, които обикновено се извършват при възрастни, както и върху някои от неонаталните операции, извършвани от педиатрични хирурзи.

Децата имат специфични анатомични и физиологични особеностикоето е важно да се има предвид при извършване на лапароскопски операции. При новородени и малки деца коремната стена е еластична и върхът на пикочния мехур е разположен интраперитонеално, което прави въвеждането на троакари потенциално опасно. Повечето новородени и много деца имат пъпна херния, което може да се превърне в удобно място за достъп до коремната кухина, а след операцията може да се извърши корекция на херния. Черният дроб на новороденото обикновено е пропорционално голям и дори лека травма може да доведе до обилно кървене, което е трудно да се спре. Всички лапароскопски портове при новородени трябва да бъдат поставени доста под нивото на ребрената дъга и трябва да се внимава особено при прибиране на черния дроб.

Налични за използване са къси ендоскопски портове с диаметър 3,4 и 5 мм, както за еднократна, така и за многократна употреба. При деца често е необходимо да се инсталират портове далеч един от друг и в точки, които не съвпадат с точките на инсталиране на троакари по време на операции при възрастни, за да се избегне „дуел“ на инструменти в малко хирургично поле на дете. Много деца оперират чрез коремни разрези, а не чрез портове, с изключение на портове за камера или големи инструменти. Широка гама от операции стомашно-чревния тракт, жлъчни пътища, надбъбречни жлези, далак и органи пикочно-половата системаможе безопасно да се извърши без използване на портове, което спестява много пари. Лапароскопските камери и източници на захранване за електрохирургия имат диаметър от 3 до 5 mm, но ултразвуковите коагулатори обикновено имат диаметър най-малко 5 mm, а ендоскопският стаплер изисква 10 mm порт. Размерът на тези инструменти понякога ограничава минималната инвазивност, която може да бъде постигната при новородени.

При деца обикновено се засилват механичните и физиологичните ефекти на пневмоперитонеума, инсуфлацията на плевралната кухина и вентилацията на единия бял дроб. В състояние на пневмоперитонеум децата абсорбират пропорционално повече въглероден диоксид от възрастните, а абсорбцията и отделянето на въглероден диоксид зависят от възрастта. Инсуфлацията при лапароскопска хирургия при новородени показва понижение на системното артериално налягане, което обикновено може да бъде коригирано чрез увеличаване на инфузията на течности, но повишаването на максималната концентрация на CO 2 в края на тихото издишване често не може да се върне към нормалното с повишена вентилация, така че се поддържа до края на операцията. Новородени с незряла или увредена сърдечно-съдова функция са особено изложени на повишен риск от странични ефекти по време на продължителни периоди на инсуфлация и изискват внимателно наблюдение в периоперативния период. Пневмоперитонеумът причинява обратима анурия при почти всички новородени и олигурия при много деца и тези промени в урината са независими от обема на интраоперативната инфузия. По този начин, при деца по време на поддържане на пневмоперитонеума инфузионна терапияне трябва да се фокусира строго върху обема на отделената урина. За щастие, еластичната коремна стена позволява много коремни операции да се извършват с инсуфлационно налягане от 5-10 mmHg, а много гръдни операции изобщо не изискват инсуфлация. Във всички случаи инсуфлационното налягане трябва да бъде ограничено, с максимално налягане от 12 mm Hg. при кърмачета с тегло под 5 kg.

Много съвременни отворени операции се характеризират с приемливи козметични и отлични функционални резултати. Предимствата на лапароскопските и торакоскопските операции при новородени и деца трябва да се оценяват по съвременни критерии и да се отчитат недостатъците на лапароскопските операции, които могат да отнемат повече време, да бъдат по-скъпи и да доведат до нежелани физиологични ефекти. Тъй като технологиите стават все по-сложни и хирурзите стават по-опитни в извършването на лапароскопски процедури, много лапароскопски и торакоскопски процедури вероятно ще станат рутинни в детската хирургия.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Лапароскопска пиелопластика при деца: опит от 250 пациенти.

Захаров А.И. 1, Kovarsky S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Петрухина Ю.В. 2, Струянски К.А.2

1 ДГКБ No 13 им. Н.Ф. Филатов Москва, 2 RNIMU им. Н.И. Пирогов, Москва

В случай на обструкция на пиелоуретралния сегмент, реална алтернатива на отворената хирургия през последните години е лапароскопската отделяща пиелопластика, докато основните принципи на хирургичната корекция - резекция на част от уретера в здрава област с налагане на уретеропиелоанастомоза - остават непроменен.
Методи: От 2008 до 2014 г Извършени са 256 прости операции за хидронефроза при 250 деца (69 момичета, 181 момчета) на възраст от 2 месеца до 18 години (средна възраст 2,8 години) с помощта на ендоскопски технологии в урологичния отдел на Детската болница Филатовская. Възрастта на 77 от тях е под 12 месеца.

Показанията за органосъхраняваща хирургия се основават на резултатите от ултразвук с доплерография бъбречни съдове, рентгенови данни и статична ренография. При значителен размер на таза (повече от 30 mm), той преди това (за 3-6 месеца) беше дрениран с помощта на пункционна пиелостомия под ултразвуков контрол (в нашата работа - 18 пациенти) със забавена лапароскопска пиелопластика. Останалите деца са подложени на първична лапароскопска пиелопластика чрез трансперитонеален или ретроперитонеален достъп. След инсталиране на 3 троакара - оптика 5 mm и два манипулатора 3 mm, се мобилизира пиелоуретералния сегмент и се извърши частична резекция на легенчето с надлъжна дисекция на уретера (принципа на Anderson-Hynes). Пиелоуретералната анастомоза се извършва с помощта на непрекъснат шеврезба PDS 5-0 или 6-0. Дренажът се извършва чрез инсталиране (антеградно или ретроградно) на вътрешен JJ - стент. Продължителността на операцията е 120±40 минути.

Резултати. Всички операции са изцяло лапароскопски, няма конверсии. Фебрилни инфекциозни усложнения не са регистрирани. Пациентите са изписани на 3-7 следоперативен ден под амбулаторно наблюдение на уролог. Уретерният стент беше отстранен 6 седмици след първичната операция и 12 седмици след операцията за рецидив на хидронефроза. В 240 случая (96%) е имало намаляване на размера на PCS, без инфекция пикочните пътища, подобряване на интрареналния кръвен поток според доплерографията (1,6, 12 и 24 месеца след операцията. При 6 пациенти (4 след предварителен дренаж на таза) пиелектазата продължава на фона на ХБН, за която са претърпели консервативна терапия. При 4 деца е диагностициран рецидив на заболяването, което е индикация за повторна лапароскопска пиелопластика.

Заключение. Резултатите от лечението на вродена хидронефроза при деца с лапароскопска пиелопластика са сравними с резултатите от отворени операции, но по-малко инвазивността, ниската вероятност от инфекциозни усложнения и възможността за ранно активиране на пациентите правят този метод на лечение най-оптимален.


Като ръкопис

Холостова Виктория Валериевна

Спешна лапароскопия при кърмачета

Дисертации за научна степен

Кандидат на медицинските науки

Москва - 2008 г

Работата беше извършена в държавата образователна институцияпо-висок професионално образование„Руски държавен медицински университет към Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие“.

Научен ръководител:

Почетен деец на науката на Руската федерация,

Доктор на медицинските науки, професор ^ Анатолий Федорович Дронов

Официални опоненти:

Доктор на медицинските науки, професор Владимир Георгиевич Гелдт

Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия на Росздрав

Доктор на медицинските науки, професор, ^ Александър Евгениевич Машков

Московски регионален изследователски клиничен институт

тях. М.Ф. Владимирски

Водеща институция:

GOU DPO "Руска медицинска академия за следдипломно обучение на Росздрав"

Защитата на дисертацията ще се проведе на 17 ноември 2008 г. от 14.00 часа на заседание на дисертационния съвет D 208.072.02 в Руския държавен медицински университет на адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Руския държавен медицински университет на адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Научен секретар на Дисертационния съвет

Доктор на медицинските науки, професор Н. П. Котлукова

Общо описание на работата.

Релевантност на проблема

В момента в света се наблюдава нарастващ интерес към въвеждането на ендоскопски интервенции във всички области на хирургията. Въпреки напредъка в минимално инвазивните хирургични техники, използването на лапароскопия при малки деца и особено при новородени е сравнително наскоро. Децата от неонаталния период и първите месеци от живота имат редица отличителни физиологични и анатомични характеристики, които ги затрудняват да изпълняват ендоскопски операциии е свързано с по-висок риск от усложнения.

Особена трудност при лечението на новородени се дължи на факта, че от 5% до 17% от децата с хирургична патология са недоносени и деца с тегло под 2500 г. В същото време необходимостта от операция възниква в първите дни на живот на фона на период на ранна адаптация и висока чувствителност към хирургическа травма и оперативен стрес: до 42% от децата се нуждаят от спешна хирургическа помощ (Ергашев Н.Ш., 1999).

Необходимостта от извършване на травматична лапаротомия води до дълъг престой в интензивни отделения и интензивни грижи, което увеличава риска от инфекция, степента на оперативен стрес; налага дългосрочно парентерално хранене и вентилационна поддръжка след операция, прилагане на болкоуспокояващи, като се има предвид фактът, че употребата на наркотични аналгетици при новородени е нежелателна поради отрицателните респираторни ефекти на последните. Съществени недостатъци на широката лапаротомия също са необходимостта от удължаване на продължителността на хоспитализацията и незадоволителни козметични резултати.

Тези фактори създават предпоставки за използване на щадящи техники, използващи съвременни ниско травматични технологии възрастова група. Например в големите чуждестранни педиатрични клиники 38,1% от всички лапароскопски интервенции се извършват при деца под 1-годишна възраст (Bax N.M., 1999).

Изследвания, отразяващи хемодинамичните, респираторните и температурните ефекти на пневмоперитонеума при деца през първите месеци от живота, са налични само в чуждестранна литература и са изолирани (Kalfa N. et al, 2005). В същото време в достъпната ни литература нямаше работи, посветени на оценката на травматизма на лапароскопията от гледна точка на медицината, основана на доказателства при остри хирургични заболявания при деца от първата година от живота. Един от най-надеждните начини за оценка на резултатите хирургични интервенциие анализът на хирургичната агресия, който, изследван при пациенти с стеноза на пилора, убедително доказва предимствата на лапароскопиите пред отворените операции (Fujimoto T. et al., 1999).

В нашата страна, въпреки дългогодишната традиция и приоритет в някои области на работа по използването на лапароскопия в педиатричната практика, само няколко неонатологични хирургични центрове имат опит в ендоскопските операции при новородени (Kotlobovsky V.I. et al., 1995, Gumerov A.A. et al. др., 1997 г., Сатаев В. У. и др., 2002 г.). Публикувани са единични доклади за използването на ендоскопия при некротизиращ улцерозен ентероколит (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), чревна инвагинация, адхезивна чревна обструкция, остър апендицит (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996 ), удушени хернии (Shchebenkov M.V., 2002).

Няма трудове, които да отразяват изчерпателно мястото и принципите на прилагане на този метод в спешната неонатална хирургия и хирургия на кърмачета. Няма критерии за обективна оценка на травмата и безопасността на лапароскопията при новородени. В допълнение, развитието на лапароскопската хирургия в тази възрастова група изисква преразглеждане на индикациите и противопоказанията за операция, като се вземат предвид възрастта, пълен термин, тежестта на основната и съпътстващата патология.

По този начин горните обстоятелства, както и собственият ни опит от лапароскопски операции за различни спешни хирургични патологии при деца от неонаталния период и ранна детска възраст, ни подтикнаха да проведем изследвания в тази посока.

Цел на работата:

Подобряване на диагностиката и подобряване на качеството на лечение на спешна абдоминална патология при новородени и кърмачета чрез използване на минимално инвазивни лапароскопски интервенции.

Цели на изследването:

Докажете безопасността, осъществимостта и висока ефективностлапароскопия в диагностиката и лечението на спешна абдоминална патология при новородени и кърмачета чрез изследване на метаболитните, хемодинамичните и респираторните ефекти на CO2 пневмоперитонеума;

Да се ​​разработи метод за обективна оценка на оперативната травма при лапароскопски интервенции при новородени и кърмачета;

Поведение, ръководене сравнителен анализтравматичността и ефективността на лапароскопските и традиционните "отворени" хирургични интервенции при спешни хирургични заболявания на органите коремна кухинапри новородени и кърмачета;

Да се ​​анализират интраоперативните и следоперативните усложнения, да се определят рисковите фактори за усложнения при спешна лапароскопия при новородени и кърмачета.

Защитна позиция:

Лапароскопските интервенции са по-малко травматични и по-ефективни при спешна абдоминална хирургична патология при деца от първата година от живота в сравнение с лапаротомните операции и нямат възрастови ограничения.

Научна новост

За първи път върху голям клиничен материал (157 пациенти на възраст под 1 година) са представени резултатите от прилагането в клинична практикацял набор от минимално инвазивни лапароскопски хирургични техники.

Изследвани са ефектите на CO2-пневмоперитонеума при спешни лапароскопски интервенции при новородени и кърмачета.

Предлага се точкова оценка на степента на хирургична травма при деца през първите месеци от живота, адаптирана към използването на лапароскопски интервенции. Доказана е обективността на оценката на степента на хирургичното увреждане въз основа на широко използвани методи за интраоперативно и следоперативно наблюдение.

Практическа стойност

Препоръки за техника и Общи чертипровеждане на спешни лапароскопски интервенции при новородени и кърмачета, препоръки за спазване параметрите на пневмоперитонеума във възрастов аспект.

Минимално инвазивни техники като лапароскопски и лапароскопски асистирани интервенции при чревна инвагинация, перфориран перитонит от различен произход, удушени ингвинални хернии, усложнени форми на дивертикула на Мекел и тежки форми на адхезивна чревна непроходимост са въведени в клиничната практика при малки деца, включително новородени .

Използването на описаните методи позволи да се постигне значително подобрение в резултатите от лечението на деца с тези видове патология - да се намали броят на постоперативните усложнения, да се осигури по-плавно протичане на следоперативния период, бързо възстановяване на активността, значително намаляване на продължителността на хоспитализацията на пациентите, отличен козметичен резултат и намаляване на разходите за лечение.

Внедряване на резултатите в здравната практика

Резултатите от дисертационния труд са внедрени в практически дейностиотделения по спешна и гнойна хирургия, неонатална хирургия на Детска градска клинична болница № 13 на името на Н. Ф. Филатов (Москва), Отделението по спешна гнойна хирургия на Детска градска клинична болница № 13. Г. Н. Сперански (Москва).

Материалите от работата се използват в лекции и семинари по детска хирургия за студенти и лекари на Руския държавен медицински университет.

Апробация на работата

Дисертацията е завършена в Катедрата по детска хирургия (ръководител - професор А. В. Гераскин) на Руския държавен медицински университет, на базата на Детска градска клинична болница № 13 на името на Н. Ф. Филатов (главен лекар - доктор на медицинските науки В. В. Попов ). Основните положения на дисертацията бяха докладвани: на IV руски конгрес „Съвременни технологии в педиатрията и детската хирургия. Москва, 2005; X Всеруски конгрес по ендоскопска хирургия, Москва, 2006 г.; 11-ти Московски международен конгрес по ендоскопска хирургия, Москва, 2007 г.; II конгрес на московските хирурзи "Спешна и специализирана хирургична помощ" Москва, 2007 г.; 15-ти Международен конгрес на Европейската асоциация по ендоскопска хирургия (EAES), Атина, Гърция, 2007 г.

Обхват и структура на дисертационния труд

Дисертацията се състои от въведение, 5 глави, практически съветии списък с референции. Текстовата част на дисертацията е изложена на страници машинописен текст, илюстрирана с 48 фигури и 25 таблици. Литературният индекс съдържа връзки към 68 местни и 239 чуждестранни източника.

Материали и методи на изследване.

Обща характеристика на пациентите.

Работата е извършена в клиничната база на Катедрата по детска хирургия на Руския държавен медицински университет в Катедрата по спешна и гнойна хирургия и Катедрата по неонатална хирургия на Детска клинична болница №. Н. Ф. Филатов в периода от 1996 г. до декември 2007 г.

Работата се основава на ретро- и проспективно проучване на истории на случаи на 157 пациенти на възраст от 0 до 12 месеца със спешни случаи. хирургични заболяваниякоремни органи, претърпели лапароскопски интервенции (група 1 - основна). Група 2 (контролна) включва 84 пациенти, претърпели лапаротомия. Във всяка от групите са обособени 2 подгрупи според възрастта на пациентите.

^1 Група. Спешна лапароскопия е извършена при 26 неонатални пациенти със симптоми на динамична чревна обструкция на фона на соматична патология (2), на фона на NEC (11), с перфорация и некроза на кухи органи (6), остър апендицит (1), мезентериална тромбоза (4), b.Hirschsprung (1), мекониален илеус (1), следоперативни усложнения(1), удушена ингвинална херния (1), усложнена от с. Мекеля (1). В случая са извършени: диагностична лапароскопия, санация и дренаж на коремна кухина (15), лапароскопска асистирана минилапаротомия (8), апендектомия (1), херния (1), резекция на с. Mekkla (1) .

Средна възрастдеца е 7±2,79 дни. Момичетата са 10 (38,5%), момчетата - 16 (61,5%). Средната гестационна възраст е 32,6±1,8 седмици, 20 пациенти (76,9%) са имали известна степен на недоносеност. Теглото на децата към момента на операцията е 2374±485,4 g. При раждането средният резултат по Apgar е 5,8±0,73 / 7,06±0,58.

По време на операцията 10 пациенти (53,8%) са били на спонтанно дишане, 5 (19,2%) деца са били на поддържаща вентилация, 11 (42,3%) деца са били на механична вентилация (фиг. 2.3). При 24 (92,3%) деца са наблюдавани съпътстващи състояния и малформации.

^1 Б група. Лапароскопски интервенции по спешни показания са извършени при 131 деца на възраст от 29 дни до 12 месеца с чревна инвагинация (88), адхезивна чревна непроходимост (14), странгулирана ингвинална херния (12), усложнена от D. Meckel (6), остър апендицит (6). ), перфоративен перитонит с неапендикуларен генезис (5). Момчетата са 3,7 пъти повече от момичетата (съответно 103 и 28).

Средната възраст на пациентите е 6,8±2,3 месеца. По време на операцията състоянието на повечето деца се оценява като умерено при 100 пациенти (76,3%), задоволително при 21 (16,1%), тежко при 10 (7,6%) пациенти. Свързани патологични състоянияи заболявания са отбелязани при 41 пациенти (31,3%).

^ Контролна група. Контролната група се състои от 84 пациенти на възраст от 0 до 12 месеца, включително 29 деца от неонаталния период (34,5%) (група 2А), които са претърпели традиционни хирургични интервенции от лапаротомен достъп: проучвателна лапаротомия (2), резекция тънко червос отстраняване на стома (16), зашиване на перфорация на кух орган (2), налагане на стома на дебелото черво (3), херниолапаротомия, херниотомия (2), резекция на D. Meckel (3).

Средната възраст на децата е 8,3±2,4 дни. Момичетата са 9 (30,1%), момчетата - 20 (68,9%). Средната гестационна възраст е 34,3±1,6 седмици, 16 пациенти (55,2%) са имали известна степен на недоносеност. Теглото на децата по време на операцията е средно 2758±389 g. При раждането средният резултат по Apgar е 5,7±0,57 / 7,1±0,78. По време на операцията 7 пациенти (24,1%) са били на спонтанно дишане, 13 (44,8%) деца са били на поддържаща вентилация, 9 (31,1%) деца са били на механична вентилация. При 21 (72,4%) деца са наблюдавани съпътстващи състояния и малформации.

^2 Б група. Отворени операции са извършени на 55 пациенти на възраст от 29 дни до 12 месеца за чревна инвагинация (28), адхезивна чревна обструкция (6), странгулирана ингвинална херния (8), остър апендицит (3), усложнен от D. Meckel (3), перфоративен перитонит (7).

Средната възраст на пациентите е 5,9±1,8 месеца. Момчетата са 2,2 пъти повече от момичетата (съответно 38 и 17). По време на операцията състоянието на повечето деца се оценява като средно тежко при 42 пациенти (76,3%), задоволително при 2 (3,6%), тежко при 11 (20%) пациенти. Естеството на патологията, която изисква спешна лапаротомия, е показано в таблица 2.6.

При 13 пациенти (23,6%) са отбелязани съпътстващи патологични състояния и заболявания: остри респираторно заболяванепри 6 деца (10,9%), феномени чревна инфекцияпри 3 (5,5%), анемия от различен произход при 4 (7,3%), съпътстващи вродени малформации при 5 (9,1%) деца.

^ Общ клиничен преглед на групи пациенти

История на живота и болестта

Общите характеристики на изследваните групи бяха оценени въз основа на клиничен преглед (изследване на анамнезата на живота, оплакванията, анамнезата на заболяването и клиничните симптоми).

^ Лабораторни изследвания

При биохимичен кръвен тест се оценява съдържанието на глюкоза. При анализа на киселинно-алкалния и газовия състав на кръвта се оценяват следните показатели: рН; рО2; pCO2; SO2; БЪДА. Правени са измервания на показателите преди операцията, в края на операцията, 12 и 24 часа след операцията. Нивото на CRP в кръвта се определя преди операцията, на 1-ви и 4-ти ден от следоперативния период.

^ Хемодинамичните параметри са измерени по време на хирургични интервенции чрез проследяване на сърдечната честота (HR); систолично кръвно налягане (SD); диастолично кръвно налягане (DD); SO2 - насищане на кръвта.

^ Оценка на степента на оперативна травма

За определяне на степента на инвазивност и травматичност на лапароскопските интервенции при кърмачета е използвана точкова скала за хирургично увреждане, която се основава на точковия метод, предложен от K. Anand и A. Aynsley-Green. Този методе адаптиран, като се вземат предвид характеристиките на лапароскопските операции при деца на възраст под 1 година и е допълнен от нас със следните показатели: тежестта на синдрома на интраабдоминална хипертония, хипотермия, телесно тегло по време на операцията, наличие на съпътстваща сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, нивото на интраабдоминалното пневмоперитонеално налягане и постуралните позиции на пациента по време на операцията (Таблица 1). Валидността на използването на модифицираната скала беше доказана чрез потвърждаване на връзката между тежестта на хирургичното увреждане и тежестта на хемодинамичните, биохимичните и киселинно-алкалните константи на тялото. Според сумата от точки нивото на хирургичен стрес се класифицира като лек (1-12 точки), среден (13-22 точки), тежък (над 22).

маса 1

Топков метод за оценка на хирургичния стрес

Индикатори

1. Ниво на кръвозагуба

2. Област на интервенция

Повърхностни, интраабдоминални, интраторакални

3. Ниво на повърхностно увреждане (кожа, мускули и др.)

4. Обем на висцералното увреждане

5. Продължителност на операцията

6. Тежестта на синдрома на интраабдоминална хипертония (IAH)

7. Допълнителни стресори

(а) Хипотермия

(б) Локална инфекция

Генерализирана инфекция (НЕК, сепсис и др.)

(c) Недоносеност

(d) Свързани пороци и условия

Сърдечно-съдова недостатъчност

Дихателна недостатъчност

д-р дефекти и патологични състояния

д) Телесно тегло

8. Интраабдоминално налягане по време на налагането на пневмоперитонеума

9. Постурални позиции по време на операция

^ Общи въпроси на техниката на лапароскопските интервенции

Показания за извършване на спешна лапароскопия при деца от изследваните групи са: придобита чревна непроходимост, остри възпалителни заболявания на коремните органи, вкл. усложнена от перитонит; коремни усложнения след предишни хирургични интервенции.

Противопоказания за лапароскопия са: състояние на изключителна тежест поради полиорганна недостатъчност и дълбока недоносеност; изразена пареза на червата на фона дифузен перитонити късно приемане на пациенти; многократно пренесени хирургични интервенции с ясно изразен адхезивен процес в коремната кухина.

^ Първичното навлизане в коремната кухина се извършва с помощта на техниката "отворена лапароскопия". При деца от първите три месеца от живота се прави кожен разрез на 1 cm нагоре и 1,5 cm вляво от пъпния пръстен, за да се предотврати увреждане на пъпните съдове. При по-големи деца разрезът на кожата се извършва надпъпно. При извършване на лапароскопски интервенции са използвани ендохирургични инструменти с диаметър 3 mm и 5 mm. Лапароскопските операции се извършват по общоприетите клинични методи за диагностична лапароскопия, лапароскопска дезинвагинация, адхезиолиза, апендектомия, дивертикулектомия и херниопластика.

^ Параметри на пневмоперитонеума. По време на лапароскопски процедури най-висока стойносте дадено да се съобразят с параметрите на пневмоперитонеума:

Интраабдоминалното налягане не надвишава 5-6 mm Hg, при деца на възраст 6-12 месеца налягането на газа не надвишава 6-8 mm Hg;

Обемът на инжектирания газ беше 1-1,5 литра.

Скоростта на инжектиране на газ в коремната кухина при деца от първите три месеца е 1-1,5 l / min, при по-големи деца - до 2-2,5 l / min.

Общи въпроси на техниката на лапаротомни интервенции.

Традиционните "отворени" хирургични интервенции се извършват в съответствие с общоприетите канони на детската хирургия. Минилапаротомията е извършена в най-изгодната зона на предната коремна стена - непосредствено над най-променената бримка на тънките черва. Големината на кожния разрез е 1,5-2 cm, през който се екстериоризира само патологично променената бримка на тънкото черво и се извършва резекция на некротичния участък на червата. Операцията завърши с налагане на чревна стома.

Резултати от клинични изследвания

Въз основа на използването на модифицирана скала за оценка на оперативния стрес, всички деца са разделени на три групи според тежестта на последния: 35,8% са преживели лек оперативен стрес, 23,1% - стрес умерено, 41% - силен стрес (фиг. 1).

Нивото на хирургичен стрес ясно корелира с промяната в нивата на кръвната захар до края на операцията (0,05>p>0,01) и 12 часа след операцията (0,05>p>0,01); с промяна в нивото на насищане на кръвта, парциалното налягане на кръвния въглероден диоксид и нивото на киселинност на кръвта - до края на операцията (0,05>p>0,01). Нивото на стрес също корелира с промяната в основната алкалност на кръвта до края на операцията (0,05>p>0,01) и 12 часа след операцията (0,05>p>0,01), както и с индекса на тахикардия до края на първите дни след операцията (0,001>p>0,0001) и промяна на диурезата в началото постоперативен период(0,001>p>0,0001).

^ Промени в кръвната захар

При анализиране на нивата на кръвната захар при деца от различни групи в зависимост от тежестта на оперативния стрес беше отбелязано, че значително повишаване на концентрацията се открива веднага след операцията: в 1-ва група - 1,8 пъти, във 2-ра - 1,5 пъти, в 3-та - 2,3 пъти. Разликите между групите в промяната на концентрацията на кръвната захар бяха разкрити в края на операцията (0,05>p>0,01) и 12 часа след операцията (0,05>p>0,01). 12 часа след интервенцията се отбелязва нормализиране на нивото на захарта при деца от 1-ва група, във 2-ра група пациенти нивото на захарта остава без значителни промени, в 3-та група значително намалява и надвишава първоначалната с 1,6 пъти. До края на 1-вия ден след интервенцията при всички групи пациенти нивото на кръвната захар се нормализира и е под 6 g/l.

^ Промени в показателите на киселинно-алкалния баланс

Разликите между групите в промяната на нивото на рН на кръвта бяха разкрити до края на операцията (0,05>p>0,01): непосредствено след операцията имаше тенденция към ацидоза във 2-ра и особено в 3-та група от пациенти (средно ниво 7,1). През следващите 12 часа няма значителни разлики в нивото на pH във всичките 3 групи пациенти и е близо до нормално ниво.

Всички деца преди операцията са имали изразени промени BE - чувствителността към ацидоза е -8,4; -7,9 и -8,9 съответно. Разликите между групите в промяната на нивото на BE в кръвта бяха разкрити до края на операцията (0,05> p> 0,01) и 12 часа след операцията: веднага след интервенцията при деца от 2-ра и 3-та група, промените в BE прогресира и възлиза на -8,7 и -9,9, докато при деца от 1-ва група явленията на ацидоза намаляват до -4,95. 12 часа след операцията има тенденция за намаляване на ацидозата при всички деца, до края на първия ден индексът на BE е: - 4,3; -5,7 и -7,6, съответно.

^ Промени в газовите параметри на кръвта

Разликите между групите в промяната на нивото на pCO2 в кръвта се разкриват до края на операцията (0,05>p>0,01). При пациентите от 3-та група са установени статистически значими промени. Почти всички деца от 3-та група са имали хиперкапния след операцията, средното ниво на pCO2 е 48,9. Но още 12 часа след операцията нивото на pCO2 във всички групи се доближава до нормалното и няма статистически значими разлики между групите пациенти.

Разликите между групите в промяната на нивото на So2 бяха разкрити до края на операцията (0.05>p>0.01). При деца, преживели лек следоперативен стрес, няма промени в насищането преди и след операцията, средното му ниво е 95,6. При пациентите от 2-ра и 3-та група непосредствено след операцията сатурацията се повишава съответно с 3,8 и 2,2%. Повишаването на сатурацията продължава 12 часа след интервенцията, достигайки съответно 87,5 и 87,2. Въпреки разликата в динамиката на So2, средното ниво на този показател при лека хирургиястресът значително се различава от този при умерен и тежък стрес, независимо от времето, изминало след оперативната интервенция.

^ Корелация на степента на хирургичен стрес и показателите на диурезата

Разликите между групите в промяната на нивото на диурезата бяха разкрити до края на операцията (0,001>p>0,0001). Средното ниво на диуреза по време на операцията и през първия ден от следоперативния период при деца с лека степенхирургичен стрес възлиза на 0,0786±0,04 ml/kg/min, при умерен стрес - 0,0448±0,01 ml/kg/min, при тежък стрес - 0,0152±0,01 ml/kg/min.

^ Корелация на степента на хирургичен стрес и провъзпалителни фактори

Нивото на С-реактивен протеин (CRP) е определено при 7 новородени с клиника на усложнен ентероколит - чревна перфорация (3а), чревна некроза (3), деструктивен апендицит (1). Преди операцията имаше големи колебания в нивото на CRP: от 0 до 96 единици. В следоперативния период не се наблюдават промени в концентрацията му, при 4 деца се наблюдава повишаване на концентрацията му (от 23 до 35 единици), при останалите - намаление (от 18 до 24 единици). В същото време не е разкрита зависимостта на промяната в индекса на CRP от вида на хирургическата интервенция. На 3-ия ден от постоперативния период по-голямата част от децата (5 пациенти) показват намаляване на концентрацията на CRP, при 2 - увеличението продължава.

Сравнение на тежестта на хирургичния стрес при новородени след лапароскопски и конвенционални интервенции

При оценка на тежестта на хирургичния стрес според нашата модифицирана скала беше установено, че след лапароскопия се отбелязва само лек (35,8%) и умерен (11,6%) стрес, след отворени интервенции - умерен (11,6%) и тежък (41%) стрес (фиг. 2). Средната оценка за тежестта на оперативния стрес след лапароскопия е 13,3 точки, след отворена операция - 24,6 точки.

^ Сравнение на основните показатели на хомеостазата при новородени в зависимост от естеството на хирургическата интервенция

Кръвна сатурация (SO2)

Оценката на динамиката на промените в кръвната сатурация (SO2) показва, че в следоперативния период има значително влошаване на кръвната сатурация с 9,56 в група 1А и 8,18 пъти в група 1В. В рамките на 1 ден след операцията тези изменения остават високи и бавно намаляват, като до края на 24-часовия период след операцията са съответно 4,97 и 7,3 пъти.

^ Кръвен хемоглобин (D Hb)

Статистически значими промени в нивата на хемоглобина се наблюдават само при деца след лапаротомия непосредствено след операцията, 12 и 24 часа след операцията.

Промените в нивата на хемоглобина след лапароскопия непосредствено след операцията са 1,52 пъти по-ниски, отколкото след отворени интервенции, след 12 часа - 2,18 пъти, след 24 часа - 3,42 пъти по-ниски (фиг. 3). След отворени операции през деня, въпреки кръвопреливането при 100% от децата в контролната група, има допълнителен спад в нивата на хемоглобина. След лапароскопии до края на деня нивото на хемоглобина се повишава, доближавайки се до предоперативните нива.

^ Телесна температура ((D t0C)

При 78,5% от децата са отбелязани промени в телесната температура с различна тежест (фиг. 4). Статистически значими промени в телесната температура са наблюдавани при деца, претърпели отворена операция: веднага след операцията и в рамките на 1 ден от следоперативния период. След операцията промените в телесната температура са 5,13 пъти по-високи след отворени операции, след 12 часа - 1,97 пъти, след 24 часа - 3,34 пъти.

^ Честота сърдечен ритъм( HR)

Промените в нивото на сърдечната честота са изразени при деца, независимо от естеството на операцията: с 24,5 и 28 удара. в минута по-високи (p>0.1), и персистират до края на първия ден: след лапароскопия с 8.75, а след отворена операция с 23.25 удара. след минутка. С течение на времето при деца след отворени операции настъпва влошаване на хемодинамичните нарушения, докато след лапароскопия до 12 часа след операцията тахикардията намалява 2,12 пъти.

^ Кръвно налягане (SD, DD, ср.)

При деца след лапароскопия се наблюдават статистически значими промени в DM до края на операцията и 12 часа след операцията, промени в средната стойност - след 12 и 24 часа. След отворена операция има промени в DM 12 и 24 часа след операцията, DD - веднага след интервенцията, след 12 и 24 часа, MAP - след 12 и 24 часа. След отворена операция всички показатели на кръвното налягане (DM, DD и MAP) се променят по-значително. Още в края на първия ден при новородени, които са претърпели лапароскопия, всички показатели на кръвното налягане не се различават от първоначалните с повече от 5 mm Hg. Докато след лапаротомия DM надвишава първоначалните стойности с повече от 20 mm Hg, DD - с 15 mm Hg, а Av D - с 13 mm Hg.

^ Тежестта на състоянието на децата

При оценката на тежестта на състоянието на новородените в динамиката преди и след операцията беше установено, че средният общ резултат на тежестта на състоянието на деца, претърпели само лапароскопски интервенции, е 16,28 по скалата SNAPPE II и 6, 14 точки по скалата TRIP (14 и 4, 6 точки в контролната група). Статистически значими промени в тежестта на състоянието са отбелязани при пациенти от група 2А: според скалата SNAPPE II - веднага след операцията, според скалата TRIP - след операцията и 12 часа по-късно (фиг. 5 и 6).

При оценка на абсолютните показатели за динамиката на тежестта (p>0,1), най-значимото влошаване на състоянието се отбелязва веднага след операцията, освен това при отворени интервенции промените са 2,58 (скала SNAPPE II) и 3,59 (скала TRIP ) пъти повече, отколкото при лапароскопия.

Резултатите от лечението на пациенти от основната група.

Усложнения

Повечето усложнения при пациенти от групи 1А и 2А са възникнали интраоперативно и са от анестетичен характер: след лапаротомни операции те се развиват 1,8 пъти по-често (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Хиперкапнията няма статистически значими разлики в групи 1А и 2А (11,5% и 10,3%). Хипотермия е отбелязана само при деца от контролна група 2А - 17,2%. Метаболитната ацидоза също се развива по-често в контролната група: съответно 3,9% и 10,3%.

Усложненията в група Б са изключително хирургични и се срещат 3,9 пъти по-често при деца, претърпели лапаротомия. Повторните интервенции също са извършвани 4,8 пъти по-често при децата от контролната група. В основната група усложнения възпалителен характерсе срещат при 1 новородено, докато в контролната група се срещат при 6 (3,8%) деца. Адхезивни усложнения са отбелязани при 1 дете от група 1Б (0,8%) и 2 деца от група 2Б (3,6%), като в 1 случай се налага повторна операция.

^ Конверсии при лапароскопски интервенции

Конверсия към лапаротомия е извършена при 3 неонатални пациенти (11,5%): с масивна чревна некроза, болест на Hirschsprung и мекониум илеус. И трите наблюдения изискват обширна резекция на червата и чревна стома. При 8 пациенти от група 1А са извършени лапароскопски асистирани минилапаротомии. Не считаме лапароскопски асистираните минилапаротомии за конверсии, тъй като общата оценка на степента на оперативен стрес е 13,5 точки, което съответства на умерена тежест.

Сред пациентите, по-възрастни от неонаталния период, конверсията е извършена в 23 (17,5%) случая. По-голямата част от случаите на конверсия са настъпили при пациенти с чревна инвагинация (21 пациенти), от които 7 деца (33,3%) са имали форми, усложнени от некроза. При 14 деца с чревна инвагинация лапароскопската техника е неефективна, те са подложени на отворена дезинвагинация (10,7%). Лапароскопски асистирани минилапаротомии са извършени при 3 пациенти от група 1Б с вторичен перитонит след перфорация. чуждо тяло, средната степен на оперативна агресия е 11,6 точки (лек и умерен хирургичен стрес).

Смъртност

Случаи на летален изход са наблюдавани само при пациенти от неонаталния период (групи 1А и 2А). Сред пациентите от група 1А смъртността е 3,8%. Детето е починало поради тотална некроза на червата, несъвместима с живота. Сред пациентите от група 2А смъртността е 10,3%. Починаха три деца с тежко протичане на НЕК и мезентериална тромбоза. Въпреки това, всички деца са починали в следоперативния период поради хода на сепсиса и развитието на тежки гнойно-септични усложнения.

Заключение

Синдромът на остър корем при деца е един от най-сложните медицински и социални проблеми и най-честата причина за спешни хирургични интервенции при деца.

7166 0

Във всички случаи изследването се извършва в операционната зала под обща анестезия с изкуствена вентилациябелите дробове, тъй като пневмоперитонеумът може значително да ограничи движението на диафрагмата, особено при малки деца.

Преди началото на манипулацията във всички случаи се извършва задълбочено дълбоко палпиране на коремната кухина под анестезия, което често ви позволява по-ясно да определите наличието и местоположението на подути чревни бримки, туморни образувания, възпалителни инфилтрати, инвагинация и др. В допълнение, по време на палпация, достатъчността на изпразване на стомаха и пикочния мехур.

За първоначално навлизане в коремната кухина широко използваме специален метод на директна пункция с тъп троакар. Прави се кожен разрез с дължина малко по-малка от диаметъра на троакара, който трябва да се постави на това място (обикновено 5,5 mm, при наличие на перитонит - 11 mm) - по-често в областта на пъпния пръстен. по горния му ръб (Фигура 7а). Тогава хирургът при малки деца повдига с лявата си ръка предната коремна стена. През този разрез се вкарва остра скоба тип комар, с която фасцията и апоневрозата се разслояват, без да се отваря коремната кухина (Фигура 7b). В същото положение, но с помощта на тъпа скоба (тип Billroth), се отваря перитонеума (Фигура 7в).

Фигура 7. Етапи на навлизане на перитонеума в коремната кухина чрез дясната пункция с тъп троакар при кърмачета


Моментът на проникване в коремната кухина обикновено се усеща ясно от хирурга. В този случай почти винаги може да се отбележи характерният звук на "всмукване" на въздух в коремната кухина. Без да се променя позицията на лявата ръка, която повдига предната коремна стена, през разреза се вкарва тъп троакар (Фигура 7d). При по-големи деца, особено с изразена подкожна мастна тъкан, хирургичният асистент помага и за повдигане на предната коремна стена (Фигура 8).


Фигура 8. Етап на първоначално влизане в коремната кухина при по-големи деца


Правилното положение на троакара винаги се контролира с помощта на 5 mm телескоп, поставен в него с ъгъл на видимост 30° с миниатюрна ендовидеокамера. Внимателното спазване на всички горепосочени правила за първата пункция на коремната кухина ви позволява да избегнете сериозни усложнения - кървене или нараняване. вътрешни органи. След като се провери правилното разположение на троакара, започва инсуфлация на CO 2 с помощта на електронен инсуфлатор. Обемът на използвания газ в този случай е 1-1,5 литра при малки деца, до 3-5 литра при юноши. Нивото на интраабдоминалното налягане варира от 5-8 mm Hg. Изкуство. при новородени и кърмачета до 10-14 mm Hg. Изкуство. в по-напреднала възраст.

Вторият троакар (3-5,5 мм) се поставя вляво илиачна областвече под контрола на ендовидеосистемата. С помощта на видеолапароскоп и палпатерна сонда (или атравматична скоба), въведена през ръкава на троакара в лявата илиачна област (Фигура 9), се изследва коремната кухина. На първо място се изследва мястото на влизане в коремната кухина на манипулатора, който, ако е необходимо, се освобождава от нишките на оментума. След това се извършва панорамно изследване на цялата коремна кухина, по време на което се оценява наличието на излив, състоянието на чревните бримки и перитонеума.


Фигура 9. Оперативни подходи за диагностична лапароскопия. Места на поставяне на троакари:
1 - троакар 5,5 мм (за палпатор); 2- троакар 5,5 мм (за лапароскоп 5 мм, 30°)


Ревизията започва с търсене на купола на цекума. При малките деца куполът обикновено е разположен по-високо, в десния страничен канал, понякога под десния лоб на черния дроб. Има и повишена подвижност на цекума - в тези случаи куполът му може да се намери медиално, сред бримките на тънките черва в средния етаж на коремната кухина. Често се открива дълъг цекум с купол, локализиран в тазовата област.Така че, ако цекумът липсва в дясната илиачна ямка и има трудности при намирането му, препоръчително е да започнете изследването от напречното дебело черво.

Последователно преместване на лапароскопа по протежение на тенията към илеоцекалния ъгъл, използване на манипулатора и промяна на позицията на тялото на пациента, определя локализацията на купола на цекума. Привеждането на апендикса в зрителното поле при използване на манипулатора не е трудно. Някои трудности могат да възникнат при наличие на вродени сраствания в илеоцекалната област.Това е лигаментът на Lane, който фиксира дисталната бримка на илеума към илиопсоасния мускул. В този случай апендиксът може да се намира зад илеума. Изследването е трудно и от мембраната на Джаксън, която представлява мембранни нишки, които фиксират цекума и възходящото дебело черво към париеталния перитонеум на десния страничен канал. С тежестта на тези сраствания в купола на цекума, апендиксът може да бъде разположен в тесен ретроцекален джоб.

При затруднения от този вид е необходимо пациентът да се обърне на лявата му страна, да се намери основата на процеса и внимателно да се издърпа с манипулатор (или да се хване с мека скоба), да се направи лека тяга. Обикновено в това положение той може да бъде показан.

След откриването на апендикса, той се изследва. Нормалният апендикс е подвижен, лесно се измества от манипулатора, серозната му мембрана е лъскава, бледорозова на цвят (Фигура 10). За наличието или отсъствието на възпаление в него се съди по преките и косвени доказателства. Към косвените признаци включваме наличието на мътен излив в непосредствена близост до процеса, реакцията на перитонеума под формата на хиперемия, изчезването на естествения му блясък, наличието на фибринови плаки.


Фигура 10. Ендоскопска снимка на непроменения апендикс


Директните признаци се откриват чрез директно изследване на апендикса. Те включват инжектиране на сероза, нейната хиперемия, изчезване на естествения блясък на серозата, промяна в естествения й цвят както в отделни области, така и като цяло, инфилтрация както на стената на процеса, така и на мезентериума, наличието на фибринови отлагания . В същото време е възможно да се "опипва" напрежението на процеса и да се наблюдава неговата твърдост (Фигура 11). Възпалителните промени са по-често изразени в дисталната част на процеса. В допълнение, често е възможно да се открие наличието на свободни сраствания между процеса и околните тъкани. В някои случаи, при наличие на гангренозни промени в стената на процеса, се открива перфорирана дупка.


Фигура 11. Ендоскопска снимка на флегмонозно променен апендикс


Най-големите трудности възникват при диференциалната диагноза на началните етапи на деструктивно възпаление и повърхностно възпаление на апендикса. В този случай, от всички описани признаци, е възможно да се открие само лека хиперемия на серозата, инжектиране на нейните съдове. Единственият диференциално диагностичен признак, който ни позволява да разграничим начална фазаразрушително възпаление в процеса от повърхностна възпалителна реакция е неговата твърдост.

С помощта на тази функция е възможно да се открие разрушително възпаление в апендиксдори в ранните си етапи. Този знак се определя, както следва: апендиксът се повдига от манипулатор, поставен под него в средната трета.Ако в същото време апендиксът се увисна, сякаш пада от манипулатора, този знак се счита за отрицателен (Фигура 10) парцел , този знак се счита за положителен (Фигура 11).

трябва да бъде отбелязано че определена функцияе най-надеждният от всички съществуващи и се използва от нас като патогномоничен ендоскопски симптом.

Значителни трудности възникват при диференциалната диагноза на изразени вторични промени в апендикса от наистина деструктивни промени в него. И така, при първичен пелвиоперитонит, тежък мезаденит или друг източник на възпаление на коремната кухина се откриват вторични промени в апендикса.

Отбелязва се подуване на серозната мембрана, нейните съдове са пълнокръвни, разширени, изглеждат като мрежа, обгръщаща процеса. За разлика от първичното възпаление, няма твърдост (дълбоките слоеве не участват в процеса), няма и равномерна хиперемия и уплътняване на процеса. Така видимите вторични промени в апендикса са серозити и са резултат от контакт с възпалителен излив.

Ако в апендикса няма деструктивно възпаление, се извършва внимателна нежна ревизия на коремните органи по следния метод.

Тъй като пациентът по време на изследването на апендикса е в позиция на Тренделенбург с завой на лявата страна, преди всичко е удобно да се изследват илеоцекалният ъгъл и мезентериумът на този участък от червата (Фигура 12). В детска възраст острият мезентериален лимфаденит е честа причина за коремна болка. В мезентериума на илеоцекалния ъгъл, в мезентериума на тънките черва се откриват увеличени, едематозни и хиперемични лимфни възли.


Фигура 12. Позиция на пациента на операционната маса при изследване на илеоцекалния ъгъл и апендикса


Понякога увеличените пакети от лимфни възли приличат на "гроздова чепка". След това илеумът се изследва ретроградно на разстояние най-малко 60-80 cm от илеоцекалния ъгъл. В същото време използваме палпаторна сонда, изследвайки тънките черва бримка по бримка. Това ви позволява да идентифицирате най-разнообразната патология: дивертикул на Мекел. ангиоматоза. възпалителни заболявания, неоплазми и др.

Увеличаване на ъгъла на масата в позиция Тренделенбург. изследват се органите на малкия таз, като при момичетата се обръща внимание на матката с придатъци. Първо се изследва десният придатък, след това, като се настрои страничният наклон на масата, но като се поддържа позицията на Тренделенбург, се изследва левият придатък на матката.

В същата позиция се изследват вътрешните пръстени на десния и левия ингвинален канал. Обръща се внимание на тяхната консистенция, освен това при момчетата в тези области понякога се открива тестис, което показва наличието на коремна форма на крипторхизъм. Тук се изследват семенните канали и съдовете на тестисите.

След това на пациента се дава позицията на Фаулър със завой на лявата страна, в която той изследва десен лобчерен дроб, жлъчен мехур, област на хепатодуоденалния лигамент, пилорния отделстомаха, луковицата на дванадесетопръстника, контурите на долния полюс десен бъбрек. След като елиминират страничното завъртане на масата, но запазвайки позицията на Фаулър, те изследват левия лоб на черния дроб, кръглите и фалциформните връзки на черния дроб, предната стена на стомаха, областта на малкия оментум и гастроколичен лигамент.

По-трудно е изследването на далака, който е разположен високо под диафрагмата и е покрит от оментума, а при малки деца е покрит и от левия дял на черния дроб. Пациентът трябва да се обърне на дясната страна и да повдигне главата на масата. Чрез изместване на оментиума и чревните бримки с манипулатора се показва далакът. Подвижността му зависи от тежестта лигаментен апаратВъпреки това, обикновено е възможно да имате добър изглед на предния край, горния ръб, диафрагмалната повърхност и областта на вратата. Обикновено областта на левия бъбрек не се вижда. Ревизията на горния и средния етаж на коремната кухина завършва с изследване на бримките на тънките черва. С помощта на манипулатора може систематично да се изследва цялото черво, мезентериума му, коремната част на аортата, мястото на нейната бифуркация.

Щадяща техника на лапароскопия, като се вземе предвид възрастови особеностипри деца използването на съвременни педиатрични модели на лапароскопи позволява принципно нов подход към диагностиката на апендицит. Използването на пункционна лапароскопия със съмнителни резултати от други изследователски методи позволява не само точно да се установи наличието или отсъствието на възпаление в апендикса, но също така, ако се изключи диагнозата остър апендицит, да се извърши щадяща ревизия на коремните органи и при повече от 1/3 от пациентите за идентифициране истинска причинакоремен синдром на болка. Най-често се откриват неспецифичен мезаденит, гинекологични заболявания при момичетата, криптогенен пелвиоперитонит, заболявания на жлъчната система и илеоцекалния ъгъл.

Анализирайки получените данни от диагностичната лапароскопия, могат да се разграничат следните опции за по-нататъшни тактики:

1. Изследването завършва на диагностичния етап и не се открива патология.

2. Изследването завършва на диагностичния етап и се разкрива патологията на коремните органи, изискваща консервативно лечение.

3. В резултат на диагностичния етап на лапароскопската интервенция се откриват заболявания на коремните органи, чието лечение може да се извърши с помощта на лапароскопски интервенции.

4. На диагностичния етап на лапароскопската интервенция се откриват заболявания, които не могат да бъдат лекувани лапароскопски. Тези пациенти се подлагат на лапаротомия.

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Дял: