Прогноза за симптоми на миелоидна левкемия при възрастни. Хронична миелоидна левкемия. Allo-tgsk предлага на

Определение.Хроничната миелоидна левкемия е миелопролиферативно заболяване с образуване на туморен костномозъчен клон от прогениторни клетки, способни да се диференцират до зрели гранулоцити от предимно неутрофилна серия.

ICD10: C92.1 - Хронична миелоидна левкемия.

Етиология.Етиологичният фактор на заболяването може да бъде инфекция с латентен вирус. Йонизиращото лъчение, токсичните ефекти могат да бъдат задействащ фактор, който разкрива антигените на латентен вирус. Появява се хромозомна аберация - така наречената филаделфийска хромозома. Това е резултат от реципрочна транслокация на част от дългото рамо на хромозома 22 към хромозома 9. Хромозома 9 съдържа протоонкогена abl, а хромозома 22 съдържа протоонкогена c-sis, който е клетъчен хомолог на вируса на маймунския саркома (вирус-трансформиращ ген), както и гена bcr. Филаделфийската хромозома се появява във всички кръвни клетки с изключение на макрофагите и Т-лимфоцитите.

Патогенеза.В резултат на излагане на етиологични и провокиращи фактори в костния мозък се появява туморен клон от прогениторна клетка, способен да се диференцира до зрели неутрофили. Туморният клонинг се разпространява в костния мозък, измествайки нормалните хемопоетични кълнове.

В кръвта се появява огромен брой неутрофили, сравним с броя на червените кръвни клетки - левкемия. Една от причините за хиперлевкоцитоза е изключването на гените bcr и abl, принадлежащи към хромозомата на Филаделфия, което води до забавяне на окончателното завършване на развитието на неутрофилите с експресията на антигени на апоптоза (естествена смърт) върху тяхната мембрана. Фиксираните макрофаги на далака трябва да разпознаят тези антигени и да премахнат старите, остарели клетки от кръвта.

Далакът не може да се справи със скоростта на разрушаване на неутрофилите от туморния клон, в резултат на което първоначално се образува компенсаторна спленомегалия.

Във връзка с метастазите има огнища на туморна хематопоеза в кожата, други тъкани и органи. Левкемичната инфилтрация на далака допринася за още по-голямото му увеличение. В огромния далак също интензивно се разрушават нормалните еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Това е една от водещите причини за хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура.

Миелопролиферативният тумор в хода на своето развитие и метастази претърпява мутации и се превръща от моноклонален в мултиклонален. Това се доказва от появата в кръвта на клетки с различни от филаделфийските хромозомни аберации в кариотипа. В резултат на това се образува неконтролиран туморен клон от бластни клетки. Има остра левкемия. Левкемична инфилтрация на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците, прогресивната анемия, тромбоцитопенията са несъвместими с живота и пациентът умира.

клинична картина.Хроничната миелоидна левкемия преминава през 3 стадия в своето клинично развитие: начален, напреднал доброкачествен (моноклонален) и терминален злокачествен (поликлонален).

начална фазасъответства на миелоидна хиперплазия на костния мозък в комбинация с малки промени в периферната кръв без признаци на интоксикация. Заболяването на този етап не се проявява с никакви клинични симптоми и често остава незабелязано. Само в отделни случаи пациентите могат да почувстват тъпа, болезнена болка в костите, а понякога и в левия хипохондриум. Хроничната миелоидна левкемия в началния етап може да бъде разпозната чрез случайно откриване на "безсимптомна" левкоцитоза, последвана от стернална пункция.

При обективно изследване в началния етап може да се установи леко увеличение на далака.

Разширен етапсъответства на периода на пролиферация на моноклонален тумор с умерени метастази (левкемична инфилтрация) извън костния мозък. Характеризира се с оплаквания на пациентите за прогресивна обща слабост, изпотяване. Загуба на телесно тегло. Има склонност към продължителни настинки. Нарушен от болка в костите, в лявата страна в областта на далака, увеличението на което пациентите забелязват сами. В някои случаи е възможно продължително субфебрилно състояние.

При обективно изследване се установява тежка спленомегалия. Органът може да заема до половината от обема на коремната кухина. Слезката е плътна, неболезнена и с изключително изразена спленомегалия - чувствителна. При инфаркт на далака внезапно се появява силна болка в лявата половина на корема, шум от перитонеално триене над зоната на инфаркт, телесната температура се повишава.

При натискане на ръка върху гръдната кост пациентът може да почувства остра болка.

В повечето случаи се открива умерена хепатомегалия поради левкемична инфилтрация на органа.

Могат да се появят симптоми на увреждане на други органи: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, миокардна дистрофия, плеврит, пневмония, левкемична инфилтрация и / или кръвоизливи в ретината, менструални нарушения при жените.

Прекомерното производство на пикочна киселина по време на разграждането на неутрофилните ядра често води до образуване на камъни от пикочна киселина в пикочните пътища.

терминален стадийсъответства на периода на поликлонална хиперплазия на костния мозък с множество метастази на различни туморни клонове в други органи и тъкани. Подразделя се на фаза на миелопролиферативна акселерация и бластна криза.

фаза миелопролиферативно ускоряванеможе да се характеризира като изразено обостряне на хронична миелоидна левкемия. Всички субективни и обективни симптоми на заболяването се влошават. Постоянно се тревожи за силна болка в костите, ставите, в гръбначния стълб.

Във връзка с левкемоидна инфилтрация възникват тежки лезии на сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците.

Увеличеният далак може да заема до 2/3 от обема на коремната кухина. По кожата се появяват левкемиди - розови или кафяви петна, леко надигнати над повърхността на кожата, плътни, безболезнени. Това са туморни инфилтрати, състоящи се от бластни клетки и зрели гранулоцити.

Разкриват се увеличени лимфни възли, в които се развиват солидни тумори като саркоми. Фокусите на саркоматозен растеж могат да се появят не само в лимфните възли, но и във всеки друг орган, костите, което е придружено от подходящи клинични симптоми.

Има склонност към подкожни кръвоизливи - тромбоцитопенична пурпура. Има признаци на хемолитична анемия.

Поради рязко повишаване на съдържанието на левкоцити в кръвта, често надвишаващо нивото от 1000 * 10 9 / l (истинска "левкемия"), клиничен синдром на хиперлевкоцитоза със задух, цианоза, увреждане на централната нервна система , проявяващо се с психични разстройства, зрително увреждане поради оток на зрителния нерв.

Взривна кризае най-острата екзацербация на хроничната миелоидна левкемия и според клиничните и лабораторни данни е остра левкемия.

Пациентите са в тежко състояние, отслабнали, трудно се обръщат в леглото. Те са обезпокоени от силни болки в костите, гръбначния стълб, изтощителна треска, силно изпотяване. Кожата е бледоцианотична с многоцветни синини (тромбоцитопенична пурпура), розови или кафяви огнища на левкемиди. Има забележим иктер на склерата. Може да се формира синдром на Sweet: остра неутрофилна дерматоза с висока температура. Дерматозата се характеризира с болезнени уплътнения, понякога големи възли по кожата на лицето, ръцете, торса.

Периферните лимфни възли са увеличени, каменисти. Далакът и черният дроб са увеличени до максималния възможен размер.

В резултат на левкемична инфилтрация възникват тежки лезии на сърцето, бъбреците и белите дробове със симптоми на сърдечна, бъбречна и белодробна недостатъчност, което води до смърт на пациента.

Диагностика.

В началния стадий на заболяването:

Пълна кръвна картина: броят на еритроцитите и хемоглобина са нормални или леко намалени. Левкоцитоза до 15-30 * 10 9 / l с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и промиелоцити. Отбелязват се базофилия, еозинофилия, умерена тромбоцитоза.

Биохимичен кръвен тест: повишено ниво на пикочна киселина.

Стернален пунктат: повишено съдържание на клетки от гранулоцитната линия с преобладаване на млади форми. Броят на бластите не надвишава горната граница на нормата. Броят на мегакариоцитите се увеличава.

В напреднал стадий на заболяването:

Общ кръвен тест: съдържанието на еритроцити, хемоглобинът е умерено намален, цветният индекс е около единица. Откриват се ретикулоцити, единични еритрокариоцити. Левкоцитоза от 30 до 300*10 9 /l и повече. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцитите и миелобластите. Броят на еозинофилите и базофилите се увеличава (еозинофилно-базофилна асоциация). Абсолютното съдържание на лимфоцити е намалено. Тромбоцитоза, достигаща 600-1000 * 10 9 /l.

Хистохимично изследване на левкоцитите: в неутрофилите съдържанието на алкална фосфатаза е рязко намалено.

Биохимичен кръвен тест: повишени нива на пикочна киселина, калций, намален холестерол, повишена LDH активност. Нивото на билирубин може да се повиши поради хемолиза на червените кръвни клетки в далака.

Стернален пунктат: мозък с високо съдържание на клетки. Броят на клетките на гранулоцитните линии беше значително увеличен. Взривове не повече от 10%. Много мегакариоцити. Броят на еритрокариоцитите е умерено намален.

Цитогенетичен анализ: в миелоидните клетки на кръвта, костния мозък, далака се открива филаделфийската хромозома. Този маркер отсъства в Т-лимфоцитите и макрофагите.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на миелопролиферативно ускорение:

Пълна кръвна картина: значително понижение на хемоглобина и еритроцитите в комбинация с анизохромия, анизоцитоза, пойкилоцитоза. Могат да се видят единични ретикулоцити. Неутрофилна левкоцитоза, достигаща 500-1000 * 10 9 /l. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво до бласти. Броят на бластите може да достигне 15%, но няма левкемичен спад. Рязко се повишава съдържанието на базофили (до 20%) и еозинофили. Намален брой на тромбоцитите. Разкриват се функционално дефектни мегатромбоцити, фрагменти от ядра на мегакариоцити.

Стернален пунктат: еритроцитният зародиш е потиснат по-значително, отколкото в напреднал стадий, съдържанието на миелобластни клетки, еозинофили и базофили е повишено. Намален брой мегакариоцити.

Цитогенетичен анализ: в миелоидните клетки се открива специфичен маркер на хронична миелоидна левкемия, Филаделфийската хромозома. Появяват се и други хромозомни аберации, което показва появата на нови клонове на туморни клетки.

Резултатите от хистохимичното изследване на гранулоцитите, биохимичните показатели на кръвта са същите като в напреднал стадий на заболяването.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на бластната криза:

Пълна кръвна картина: дълбок спад в съдържанието на еритроцити и хемоглобин с пълно отсъствие на ретикулоцити. Лека левкоцитоза или левкопения. Неутропения. Понякога базофилия. Много взривове (над 30%). Левкемична недостатъчност: в цитонамазката има зрели неутрофили и бласти и няма форми с междинно зреене. тромбоцитопения.

Стернален пунктат: намален брой зрели гранулоцити, клетки от еритроцитни и мегакариоцитни линии. Увеличава се броят на бластните клетки, включително анормални с уголемени, деформирани ядра.

В хистологичните препарати на кожен левкемид се откриват бластни клетки.

Обобщени критерии за клинична и лабораторна диагностика на хронична миелогенна левкемия:

Неутрофилна левкоцитоза в периферна кръв над 20*10 9 /l.

Присъствие в левкоцитна формулапролифериращи (миелоцити, промиелоцити) и зреещи (миелоцити, метамиелоцити) гранулоцити.

Еозинофилно-базофилна асоциация.

Миелоидна хиперплазия на костния мозък.

Намалена активност на неутрофилната алкална фосфатаза.

Откриване на филаделфийската хромозома в кръвни клетки.

Спленомегалия.

Клинични и лабораторни критерии за оценка на рисковите групи, необходими за избор на оптимална тактика за лечение на напреднал стадий на хронична миелогенна левкемия.

В периферна кръв: левкоцитоза над 200*10 9 /l, бласти под 3%, сумата от бласти и промиелоцити повече от 20%, базофили повече от 10%.

Тромбоцитоза повече от 500*10 9 /l или тромбоцитопения под 100*10 9 /l.

Хемоглобинът е под 90 g/l.

Спленомегалия - долният полюс на далака на 10 см под лявата ребрена дъга.

Хепатомегалия - предният ръб на черния дроб под дясната ребрена дъга с 5 см или повече.

Нисък риск - наличието на един от признаците. Междинен риск - 2-3 знака. Висок риск - 4-5 признака.

диференциална диагноза.Провежда се с левкемоидни реакции, остра левкемия. Основната разлика между хроничната миелогенна левкемия и заболявания, подобни на нея, е откриването на филаделфийската хромозома в кръвните клетки, намаленото съдържание на алкална фосфатаза в неутрофилите и еозинофилно-базофилната асоциация.

План за изследване.

Общ кръвен анализ.

Хистохимично изследване на съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилите.

Цитогенетичен анализ на кариотипа на кръвните клетки.

Биохимичен кръвен тест: пикочна киселина, холестерол, калций, LDH, билирубин.

Стернална пункция и/или трепанобиопсия на илиачното крило.

Лечение.При лечението на пациенти с хронична миелоидна левкемия се използват следните методи:

Терапия с цитостатици.

Въвеждане на алфа-2-интерферон.

Цитофереза.

Лъчетерапия.

Спленектомия.

Трансплантация на костен мозък.

Терапията с цитостатици започва в напреднал стадий на заболяването. При нисък и среден риск се прилага монотерапия с един цитостатик. При висок риск и в терминален стадий на заболяването се назначава полихимиотерапия с няколко цитостатика.

Лекарството на първи избор при лечението на хронична миелоидна левкемия е хидроксиуреята, която има способността да потиска митозата в левкемичните клетки. Започнете с 20-30 mg/kg/ден per os наведнъж. Дозата се коригира всяка седмица в зависимост от промените в кръвната картина.

При липса на ефект миелозан се използва при 2-4 mg на ден. Ако нивото на левкоцитите в периферната кръв се намали наполовина, дозата на лекарството също се намалява наполовина. Когато левкоцитозата спадне до 20*10^9/l, миелозанът временно се отменя. След това се преминава към поддържаща доза - 2 mg 1-2 пъти седмично.

В допълнение към миелозан може да се използва миелобромол при 0,125-0,25 веднъж дневно в продължение на 3 седмици, след което поддържащо лечение при 0,125-0,25 веднъж на всеки 5-7-10 дни.

Полихимиотерапията може да се проведе по програмата AVAMP, която включва прилагане на цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркаптопурин, преднизолон. Има и други схеми на многокомпонентна терапия с цитостатици.

Употребата на алфа-интерферон (реаферон, интрон А) е оправдана от способността му да стимулира антитуморен и антивирусен имунитет. Въпреки че лекарството няма цитостатичен ефект, то все още допринася за левкопения и тромбоцитопения. Алфа-интерферонът се предписва като подкожни инжекции от 3-4 милиона U / m 2 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

Цитоферезата намалява съдържанието на левкоцити в периферната кръв. Пряка индикация за използването на този метод е резистентност към химиотерапия. Пациентите със синдрома на хиперлевкоцитоза и хипертромбоцитоза с първична лезия на мозъка и ретината се нуждаят от спешна цитофереза. Сеансите на цитофереза ​​се провеждат от 4-5 пъти седмично до 4-5 пъти месечно.

Индикация за местно радиотерапияе гигантска спленомегалия с периспленит, тумороподобни левкемиди. Дозата на излагане на гама-лъчи на далака е около 1 Gy.

Спленектомия се използва при застрашаваща руптура на далака, дълбока тромбоцитопения, тежка хемолиза на еритроцитите.

Трансплантацията на костен мозък дава добри резултати. При 60% от пациентите, подложени на тази процедура, се постига пълна ремисия.

Прогноза.Средната продължителност на живота на пациенти с хронична миелоидна левкемия с естествен ход без лечение е 2-3,5 години. Използването на цитостатици увеличава продължителността на живота до 3,8-4,5 години. Възможно е по-значително удължаване на продължителността на живота на пациентите след трансплантация на костен мозък.

Хематолог

Висше образование:

Хематолог

Държава Самара медицински университет(SamGMU, KMI)

Степен на образование - Специалист
1993-1999

Допълнително образование:

"Хематология"

Руски Медицинска АкадемияСледдипломно образование

Доста често хромозомните неизправности се проявяват от най-непредвидените смущения. Една от тези прояви е хронична миелоидна левкемия, туморна лезия на кръвта. В по-голямата част от случаите процесът на хемопоеза, протичащ в червения костен мозък, претърпява промени поради увреждане на хромозомата. Най-благоприятната прогноза се осигурява от трансплантацията на костен мозък. Обикновено донорът се избира измежду роднини.

Същността на патологията

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) се характеризира с повишаване на кръвните нива на гранулоцити, един от видовете левкоцити. Образувайки се неконтролируемо в костния мозък, значителна част от тях навлизат незрели в кръвта. Концентрацията на други видове левкоцити намалява и младите променени клетки могат да достигнат зрялост.

В началото на развитието на патологията броят на левкоцитите е около 20 000 / μl. С прогресията си тази цифра се променя до 400 000 / μl. В кръвта се откриват клетки с различна степен на зрялост - незрели (промиелоцити, миелоцити, метамиелоцити) и зрели (пробивен неутрофили).

Хромозомните аномалии са фиксирани. Най-често заболяването провокира забележимо повишаване на концентрацията на други видове левкоцити (базофили и еозинофили). Това е доказателство за тежка форма на ХМЛ. При пациентите далакът се увеличава по размер, броят на миелобластите (прогенитори на гранулоцитите) се увеличава в костния мозък и кръвта.

Причини за развитието на болестта

Определени гени контролират растежа и деленето на клетките. Някои стимулират процеса на развитие (онкогени), докато други го забавят, причинявайки физиологична клетъчна смърт (супресори). Миелоидната левкемия се причинява от ДНК мутации, които насърчават разпространението на онкогени или изключват супресорите.

В клетки човешкото тялосъдържа 23 двойки хромозоми. Обикновено CML започва да се развива, когато се "обменят" фрагменти между хромозоми 9 и 22 (транслокация). Образува се анормален ген и хромозома 22 намалява по размер. Трансформираната хромозома, наречена Филаделфийска хромозома, се наблюдава в променените клетки на почти всички пациенти, диагностицирани с хронична миелоидна левкемия. Именно тя причинява растежа и хаотичното делене на патологичните клетки.

При малък брой пациенти вредните клетки не съдържат променена хромозома. Смята се, че при тях засегнатият ген се образува по различен начин. Изключително рядко е пациентите да нямат нито променен ген, нито „счупена“ хромозома. Предполага се, че в този случай развитието се провокира от неизвестни онкогени.

Експертите не приписват хромозомен дефект на генетичен, но проучванията показват, че има голяма вероятност от развитие на патология при деца, чийто един от родителите има някакви генетични аномалии (синдром на Даун). Появата на хронична миелоидна левкемия се влияе от някои външни фактори:

• високи дози облъчване;
• отрицателно въздействие на химикали (алкохоли, епоксидни смоли, алкени, кетони, алдехиди);
• възраст (над 30 години);
• пол (по-често заболяването се диагностицира при мъжете).

Отслабената имунна система може да бъде рисков фактор. Пушенето допринася за по-тежкия ход на заболяването.

Класификация на хроничната миелоидна левкемия

Има няколко класификации на патологията. Според общата таксономия се разграничават няколко вида хронична миелоидна левкемия:

• с филаделфийската хромозома при възрастни;
• с филаделфийската хромозома при пациенти на възраст над 60 години;
• атипичен (без филаделфийска хромозома);
• при деца (инфантилна форма без филаделфийска хромозома, ювенилна форма, не много различна от CML с трансформирана хромозома при възрастни).

Според клиничната картина патологията може да бъде:

• доброкачествена;
• прогресивен;
• далак;
• коремна;
• тумор;
• костен мозък.

Има три степени на тежест на заболяването:

1. Хронична - нивото на бластите е по-малко от 15%;
2. Акцелерации (ускорения) - броят на взривовете е 15-29%. Бластите и промиелоцитите в кръвта и костния мозък представляват повече от 30%, развива се тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите), която не отговаря на терапията;
3. Бластна криза – бласти над 30%, има зони на екстрамедуларна хемопоеза (извън костния мозък).

Има и рецидивираща хронична миелоидна левкемия - увеличаване на броя на бластите след ремисия.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Често патологията първоначално е безсимптомна. Постепенно се появяват неспецифични признаци:

• слабост;
• отслабване;
• хипертермия;
• нощно изпотяване;
• метеоризъм.

В бъдеще може да видите:

• увеличаване на размера на далака;
• бледост;
• кървене;
• забележимо увеличение на лимфните възли;
• кожни обриви.

При увеличаване на размера на далака пациентът може да почувства болка или чувство на тежест в лявата страна на корема. С ускорението тежестта на симптомите се увеличава. Последният стадий на хронична миелоидна левкемия, в допълнение към вече проявените симптоми, се характеризира с:

• кръвоизливи;
• бърза загуба на тегло;
• изливане на пот;
• продължителна болка в ставите и костите;
• треска с тежки студени тръпки.

Доброкачественият ход на патологията продължава няколко години, злокачествен - от три до шест месеца. Често се развива хронична миелоидна левкемия инфекциозни заболяванияпоказващи признаци на интоксикация. Периодите на обостряне се заменят с ремисии.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

По време на физически преглед лекарят, след като е проучил историята на пациента, оценява състоянието на черния дроб, далака и лимфните възли. Последващата диагноза може да включва:

• кръвни тестове (определяне на количествени и качествени кръвни параметри);
• пункция на костен мозък - биопсия или аспирация (определяне на наличието на засегнати клетки);
• изследване на избрани проби от кръв, костен мозък, кости, цереброспинална течност, тъкани на лимфни възли (откриване на вида на левкемия и оценка на наличието на левкемични клетки);
• анализ за откриване на нарушения на хромозомния набор;
• рентгенография на гръдния кош (откриване на белодробни патологии);
• Ултразвук, CT, MRI (визуализация на тъкани, органи).

Приблизително една четвърт от пациентите с хронична миелоидна левкемия се откриват случайно по време на медицински преглед. При някои пациенти макрофагите са фиксирани в костния мозък. Концентрацията на мегакариоцитите е повишена. Електронната микроскопия на всеки етап от тяхното съзряване разкрива изоставане в развитието на ядрото от цитоплазмата. В червената пулпа на далака се открива инфилтрация.

В кръвния серум се повишава концентрацията на пикочна киселина и витамин В12. Понякога високите нива на пикочна киселина причиняват образуването на урати в пикочен мехури развитие на подагрозен артрит. Понякога далакът достига такъв размер, че се спуска в областта на таза. При значителна спленомегалия черният дроб често се увеличава по размер. Окончателното потвърждение на диагнозата е регистрацията на трансформираната хромозома. При други патологии не се отбелязва наличието на този маркер в кръвта и костния мозък.

Терапия на патологията

Терапията на хроничната миелоидна левкемия се определя от стадия на патологията. В ранен стадий се препоръчва общоукрепващо лечение, балансирана диета, обогатена с витамини, редовен диспансерен контрол. В други случаи ХМЛ се лекува с лекарства, които помагат за намаляване на размера на далака и намаляват активността на злокачествените клетки. Продължителността на живота на пациента зависи пряко от адекватността и навременността на терапията. Терапията се провежда по няколко начина:

1. Медикаментозно лечение (Cytosar, Alpha-interferon, Mielosan);
2. Трансплантация на костен мозък (шансът за възстановяване е по-висок при операция ранни стадиихода на патологията, предпочитаните донори са роднини на пациента);
3. Лъчева терапия (целта е унищожаване на злокачествени клетки, намаляване на скоростта на тяхното развитие);
4. Отстраняване на далака (обикновено в последния етап от развитието на патологията). Показания за хирургическа интервенция могат да бъдат тромбоцитопения, заплаха от увреждане на далака, очевиден дискомфорт, причинен от размера на органа.

Ако прием лекарстване дава очаквания ефект, използва се левкофореза - клетъчно почистване на кръвта от прекомерен брой левкоцити. Понякога се използва успоредно с лечението с лекарства. Значително увеличеният далак понякога се излага на рентгенови лъчи, което помага да се намали размерът му. При поява на гнойни възпалителни огнища се използват антибиотици.

При развитие на тежка анемия, толерантна към цитостатици, или при лечение на желязодефицитна анемия с подходящи железни препарати е показано кръвопреливане. Болните подлежат на диспансерен учет, имат нужда от редовни прегледи и проследяване на кръвната картина. Самолечението на хроничната форма на миелоидна левкемия е несъстоятелно и неприемливо.

Прогресия на патологията

С развитието на патологията са показани цитостатици. Мащабът на лечението зависи от фазата на заболяването. Появата на явни симптоми (увеличаване на органите, увеличаване на броя на левкоцитите в сравнение с по-ранен стадий на патология) е причина за използването на първични ограничителни подходи. На пациентите в малки дози се предписва хидроксиурея амбулаторно - под контрол на кръвната картина. След ремисия на заболяването се прилага поддържащо лечение.

Напреднал стадий на патология

Ако болестта е напреднала в напреднал стадий, лечение с лекарствапровежда се в зависимост от "рисковата група" (хематологични показатели). При ниски рискове лечението първоначално се провежда с едно лекарство (монохимиотерапия), при високи рискове се препоръчва използването на няколко лекарства едновременно (полихимиотерапия).

След завършване на курса на монохимиотерапия първо се предписва същото средство, но в по-висока доза. С подобряване на кръвната картина се отменя или дозата се намалява. Ако използваният цитостатик не доведе до очаквания ефект в рамките на един месец, лечението се извършва с друго лекарство.

След курс на химиотерапия се провежда поддържащо лечение (схемата е подобна на схемата на първичната въздържаща терапия). Използвайте лекарства, които са доказали ефективността си при курсово лечение. Полихимиотерапията се провежда при повишен риск и в последния стадий на ХМЛ. При бластна криза терапията е подобна на лечението остра левкемия. Полихимиотерапията се провежда на кратки курсове от 5-14 дни. Продължителността на почивките е 7-10 дни.

Алфа интерферон

Фундаментално нови лечения за хронична миелоидна левкемия включват алфа-интерферон, антагонист на растежните фактори. Той инхибира влиянието на мегакариоцитите върху процеса на хемопоеза и предотвратява възпроизводството на гранулоцити. В допълнение, алфа-интерферонът активира противотуморния имунитет, създавайки условия за нормализиране на хематопоезата.

Като цитостатик, лекарството няма депресивен ефект върху здравите клетки. Лечението с алфа-интерферон може също да причини цитогенетична ремисия - липсата на филаделфийската хромозома. Това дори не говори за ремисия, а за пълно възстановяване на пациента.

Няма превантивни мерки за хронична миелогенна левкемия. Възможно е само да се предотвратят обостряния на патологията (поддържащо лечение, предотвратяване на слънчева светлина, настинки). Средната продължителност на живота при ХМЛ е от три до пет години, понякога до осем. След развитието на бластна криза пациентът рядко успява да живее повече от година.

През юли тази година Службата за санитарен надзор на качеството хранителни продуктии Лекарствата на Съединените щати (FDA) за първи път в историята на местната фармацевтика определиха статут на сирак на руско експериментално лекарство. Те се превърнаха в лекарство за лечение на хронична миелоидна левкемия. MedAboutMe разбра какъв вид заболяване е и дали има шанс да се отървем от него напълно, например с помощта на нов инструмент, създаден от нашите учени.

CML: история на откритието

Историята на откриването на хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) и нейното лечение е тясно свързана с историята на науката и медицината. А запознаването на лекарите с ХМЛ започва през 1811 г., когато Питър Кълън описва пациент с остро възпалениедалак и млечна кръв. През 1845 г., преди микроскопите да са били на разположение и методите за оцветяване на клетки все още да не са били изобретени, шотландският патолог Джон Бенет описва уголемен далак и чернодробна тъкан, получени от двама пациенти, които са починали "от отравяне на кръвта" в своите документи. По-специално, Бенет представи изображения на левкоцитемия - необичайни кръвни клетки. А само 1,5 месеца по-късно подобна снимка публикува друг патолог - германецът Рудолф Вирхов. И той пръв предположи, че не става въпрос за сепсис, а за неизвестно досега заболяване. След още 2 години Вирхов открива подобен случай и за първи път съобщава името на предполагаемото заболяване - „левкемия на далака“. Така че CML е първото заболяване, наречено "левкемия".

Трябва да се отбележи, че медицинската общност реагира негативно на докладите на Вирхов. Един от колегите му дори заявява: „Вече имаме достатъчно болести, не ни трябват нови!“ Но историята си взе своето. През 1846 г. е публикуван Подробно описаниезаболяване, направено не от патолог, а от лекар, лекувал все още жив човек. И от 1880 г., с появата на методите за оцветяване на клетки за микроскопско изследванеучените успяха не само да изследват в детайли клетките на CML, но и да идентифицират различни форми на "левкемия".

През 50-те години на миналия век американските изследователи P. Nowell и D. Hungerford установиха, че една от хромозомите е съкратена при всички пациенти с CML. Освен това данните, които са получили, говорят за клоновия характер на болестта, тоест тя се е развила от една клетка, която е получила допълнителни предимства за растеж поради мутацията. Това в крайна сметка доведе до увеличаване на клонирането на болни клетки. По името на града, в който е направено това откритие, скъсената хромозома започва да се нарича "Филаделфия" (Ph +). Но по-късно се оказа, че това не е просто скъсена хромозома ...

Какво е хронична миелоидна левкемия?

Днес е известно, че хроничната миелоидна левкемия се развива в резултат на транслокация - обмен на места между 9-та и 22-ра хромозома. Тоест 9-та хромозома губи парче, а 22-ра го прикрепя към себе си. Основният проблем е, че по време на трансфера тази ДНК област се вмъква в областта, където се намира онкогенът ABL. При хората този ген кодира протеин, необходим за хематопоезата, а неговият отделен домен играе ролята на ензим тирозин киназа и стартира процесите на клетъчна пролиферация (тяхното активно размножаване). Друг домейн е предназначен да спре работата на тирозин киназата. Когато мястото се премести от 9-та хромозома, се образува нов BCR-ABL ген - това е маркер за хронична миелоидна левкемия. Протеинът, който трябва да блокира функцията на тирозин киназата, вече не работи. Пролиферацията се стартира "напълно" и в допълнение се отменя апоптозата (програмирана смърт на стари и увредени клетки).

Стволовите клетки с транслокация от хромозома 9 към хромозома 22 се наричат ​​Ph-позитивни. Пациентите с ХМЛ имат както Ph-положителни, така и Ph-отрицателни клетки. И първите, по силата на своята неконтролирана дейност, изтласкват вторите.

Как се проявява CML?

За да опишат хроничната миелоидна левкемия, те не използват списък от симптоми - той е твърде обширен, а списък от синдроми, тоест комплекси от симптоми. Съответно има:

Синдром на туморна интоксикация.

Пациентът има анемия, чувства слабост, изпотяване, болки в ставите и костите, постоянен сърбеж. Човек губи тегло, апетитът му се влошава, има субфебрилна температура.

Синдром на туморна пролиферация (т.е. неконтролирано възпроизвеждане на клетки и тяхната трансформация в туморни клетки).

Увеличеният далак води до болка в лявата страна. Черният дроб също често е увеличен.

анемичен синдром.

Слабост, постоянен задух, тахикардия, ниско кръвно налягане, непоносимост към физическо натоварване, бледност на лигавиците и кожата. На този фон вече съществуващите сърдечно-съдови заболявания могат да се активизират.

хеморагичен синдром.

Развива се на фона на дефицит на тромбоцити (тромбоцитопения) и се проявява под формата на кървене дори при леки наранявания, обриви под формата на петехии (малки точковидни синини) и синини.

тромботични прояви.

Значително увеличава риска от развитие на тромбоемболия на органи и тъкани, тромбоза.

Три фази на заболяването

Има три основни фази по време на ХМЛ:

Хронична фаза - диагностицира се при 80% от пациентите, това е началната фаза на заболяването. Фаза на ускорение - на този етап се откриват 8-10% от пациентите, патологичният процес е в разгара си. Бластна криза - на този етап само 1-2% стигат до лекарите за първи път. Заболяването в тази фаза е най-агресивно.

Продължителността на живота на пациентите, при които заболяването е открито във фазата на акселерация и на етапа на бластна криза, е кратка - 6-12 месеца.

Кой получава CML?

Това е рядко заболяване. Среща се с честота 1,4-1,6 случая на 100 хиляди възрастни. Основно възрастните страдат от хронична миелоидна левкемия: това заболяване сред тях представлява 20% от всички левкемии и само 2% при децата. Най-често заболяването се проявява първо при пациенти на възраст 40-50 години.

Мъжете боледуват малко по-често от жените, съотношението е 1,4:1.

У нас има 8000 диагностицирани с хронична миелоидна левкемия. Честотата е 0,08 случая на 100 хиляди руснаци.

Лечение на ХМЛ: от арсен до съвременна химиотерапия CML и арсен

От 1865 г. те започват да се опитват да лекуват нова болест. Арсенът е особено обичан от лекарите в средата и края на 19 век. Използван е под формата на "разтвор на Фаулер", който представлява 1% водно-алкохолен разтвор на калиев арсенит. За да не се обърка наркотикът с вода, той беше ароматизиран с лавандула. Това лекарство е изобретено още през 13 век от Томас Фаулър и те лекуват почти всичко, което не се лекува по други начини: астма, сифилис, екзема, епилепсия, ревматизъм ... Не е изненадващо, че беше решено да се изпробва арсен панацея срещу прясно открита левкемия.

И в цялостен ефектопределено е достигнато. Слезката стана по-малка, пациентите се почувстваха по-добре. Вярно, не за дълго - животът на човек с ХМЛ след диагностициране, дори и с лечение, не надвишава 2-3 години.

Лъчетерапия при ХМЛ През 1895 г. науката се сдобива с мощен диагностичен и терапевтичен инструмент – рентгеновите лъчи. За това откритие К. Рьонтген получава Нобелова награда по физика, но лекарите бързо разбират как рентгеновите лъчи могат да се използват за лечение на пациенти. Американецът N. Senn през 1903 г. за първи път използва лъчева терапия за лечение на ХМЛ. Рентгеново далакът наистина намаля, левкоцитите намаляха - изглежда, че е намерено решение. Но, уви, с течение на времето се оказа, че ефектът от лъчетерапията продължава около шест месеца и с всеки следващ път става все по-слаб и по-кратък.

И все пак, поради липса на други средства, рентгеновата терапия остава единственият метод за лечение на пациенти с ХМЛ почти до средата на 20 век. Болестта може да бъде доведена до стадий на ремисия, който продължава около шест месеца и средно такъв пациент живее 3-3,5 години. Само 15% от пациентите са успели да живеят 5 години.

Химиотерапия за ХМЛ Ерата на химиотерапията за ХМЛ е открита от англичанина Д. Голтън. Той пръв използва миелозан, синтезиран през 1953 г. от негови сънародници, за борба с болестта. Това лекарство има много имена: американците го наричат ​​бусулфан, французите - мисулбан, британците - милеран, а миелозан е името, прието в Русия.

Новото лекарство изглеждаше като чудо. Беше добре понесен и демонстриран висока ефективност, дори в случаите на лечение на хора, които не са имали полза от лъчетерапия. Лекарството позволява да се контролира нивото на левкоцитите и не позволява на далака да расте. Пациентите с ХМЛ престават да се инвалидизират още през първата година от заболяването - вместо болници, те могат да живеят у дома и да водят пълноценен живот. И продължителността му също се увеличи и възлиза на 3,5-4,5 години. 30-40% от пациентите оцеляват до 5 години. Причината за това беше липсата на теж странични ефектихарактерни за лъчетерапията: анемия, кахексия (изтощение), инфекции.

Myelosan удължи живота, пациентите започнаха да живеят по-дълго и следователно повече пациенти започнаха да живеят до фазата на бластна криза и терминален стадийнеразположение. Смъртта на такива пациенти не беше лесна. Температурни колебания, редуващи се с пристъпи на втрисане, кахексия, бързо уголемяване на далака и черния дроб, слабост и, най-важното, силна болка. Дори възникна спор: не трябва ли миелозан да се счита за причина за развитието на бластна криза? Наистина, при рентгеновата терапия не са наблюдавани такъв брой случаи. Но през 1959 г. е проведено проучване, по време на което е доказано, че след 3 години от началото му 62% от пациентите, лекувани с миелозан, са останали живи и само една трета от групата, лекувана с рентгенови лъчи. Като цяло, очакваната продължителност на живота с миелозан е една година по-дълга, отколкото с лъчетерапия. Това проучване беше последната точка в решението за почти пълно изоставяне на лъчетерапията като основен метод за лечение на ХМЛ.

Учените продължиха да търсят лек. Доказана е ефективността на използването на хидроксиурея, която блокира ензима рибонуклеотидаза, участващ в синтеза на ДНК. И това вещество удължава живота на пациенти с ХМЛ с още 10 месеца.

И през 1957 г. медицината получи интерферони на свое разположение - и започна нов етап в лечението на ХМЛ. С тяхна помощ само за няколко месеца беше възможно да се доведе пациентът до ремисия, а при някои пациенти броят на Ph-положителните клетки намаля.

Чрез комбиниране на интерферони с други лекарства беше възможно да се постигне, че от 27% до 53% от пациентите имат всички шансове да живеят 10 години от момента на поставяне на диагнозата, а в групи, където заболяването е открито в много ранен стадий, те биха могли разчитат на 10 години живот от 70 % до 89 % от пациентите.

Основното нещо, което не устройваше лекарите и учените относно интерфероните, беше, че това все още не е лечение на ХМЛ. Не беше възможно напълно да се отървем от Ph-позитивните клетки дори с тяхна помощ.

трансплантация на стволови клетки

В края на миналия век методът за трансплантация на геопоетични стволови клетки започва да набира популярност. Вече беше около 10- и дори 20-годишна преживяемост - и това бяха съвсем реални цифри за една трета от пациентите, лекувани с този метод. Но, първо, този метод не излекува пациента напълно. И второ, само 20-25% от хората с хронична миелоидна левкемия имат шанс да намерят съвместим донор. Ако говорим за несвързан донор, вероятността да го намерим е много по-малка. Тоест първоначално не всички пациенти могат да бъдат лекувани по този метод.

Тирозин киназни инхибитори

Най-накрая учените успяха да намерят слабо място в болестта. Истинската победа над CML беше иматинибът (Gleevec) - това вещество е вградено в "джоба" на протеина ABL-тирозин киназа и блокира работата му. Ефективността на новото лекарство беше толкова висока, че FDA бързо го регистрира и одобри за употреба. Резултатите от лечението с иматиниб са значително по-добри, отколкото при всеки друг метод.

Но в света няма съвършенство. Оказа се, че с времето много пациенти развиват резистентност към това лекарство, а увеличаването на дозата е твърде токсично за организма.

По време на интензивни фармацевтични изследвания бяха създадени инхибитори на тирозин киназа от второ поколение нилотиниб (Tasigna) и дазатиниб (Sprycel). Днес те се предписват, ако има риск терапията с иматиниб да спре да действа. Често тези лекарства се комбинират с интерферони и други лекарства, които подобряват ефекта. И към днешна дата това е най-доброто работещо лекарство, което медицината има за пациенти с ХМЛ. Благодарение на тях 80% от пациентите живеят поне 10 години, а в една трета от случаите умират не от ХМЛ, а от други заболявания.

В Русия пациентите в рамките на програмата 7 нозологии получават иматиниб безплатно (цената на лечението на година варира от 200 000 до 1 милион рубли). Но тези от тях, чийто организъм е развил резистентност към иматиниб, изпитват трудности. Инхибиторите на тирозинкиназата от II поколение у нас не се заплащат по държавната гаранционна програма. Тоест лечението да се извършва за сметка на бюджета на района, в който живее лицето. А това означава безкрайно забавяне на отпускането на парите и в резултат на това твърде късно получаване на лекарството.

В началото на статията споменахме постижението на руски изследователи от компанията Fusion Pharma, която е част от биомедицинския технологичен клъстер на фондация Сколково. Учените са разработили селективен инхибитортирозин киназа III поколение. Предполага се, че създадената от тях молекула, наречена PF-114, ще трябва по-ефективно да потиска активността на протеина, кодиран от гена BCR-ABL. Изследователите сега са във фаза 1 на клинични изпитвания. И фактът, че FDA е определил статут на лекарството като сирак, говори за значимостта и важността на тези изпитания не само за Русия, но и за световната медицинска общност. Може би именно нашите учени ще направят още една крачка към пълното излекуване на хроничната миелоидна левкемия.

Заключения През 200-те години, откакто болестта е описана за първи път, медицината е удължила живота на пациент с ХМЛ от няколко месеца до пълна продължителност на живота от десетилетия. Но въпросът за пълното излекуване все още е открит. Проучванията показват, че някои пациенти са напълно излекувани при продължителна употреба на тирозин киназни инхибитори. Но някои не го правят, след спиране на лекарството, те развиват рецидив на заболяването. Все още не е ясно как да различим първото от второто. Проучванията продължават.

Има много диагнози, чието име казва малко на обикновените граждани. Едно такова заболяване е хроничната миелогенна левкемия. Прегледите на пациенти с това заболяване все пак са в състояние да привлекат вниманието, тъй като тази болестможе не само да причини значителна вреда на здравето, но и да доведе до фатален изход.

Същността на болестта

Ако трябва да чуете такава диагноза като "хронична миелоидна левкемия", тогава е важно да разберете, че говорим за сериозно туморно заболяване на хемопоетичната система, при което са засегнати хемопоетичните стволови клетки на костния мозък. Може да се отнесе към групата на левкемиите, които се характеризират с големи образувания на гранулоцити в кръвта.

В самото начало на своето развитие миелоидната левкемия се проявява чрез увеличаване на броя на левкоцитите, достигайки почти 20 000 / μl. В същото време, в прогресивната фаза, тази цифра се променя на 400 000 / μl. Заслужава да се отбележи фактът, че както в хемограмата, така и в миелограмата се записва преобладаването на клетки с различна степен на зрялост. Това са промиелоцити, метамиелоцити, прободни и миелоцити. В случай на миелоидна левкемия се откриват промени в 21-ва и 22-ра хромозома.

Това заболяване в повечето случаи води до забележимо повишаване на съдържанието на базофили и еозинофили в кръвта. Този факт е доказателство, че човек трябва да се справи с тежка форма на заболяването. При пациенти, които страдат от такова онкологично заболяване, се развива спленомегалия, а в костния мозък и кръвта се фиксира голям броймиелобласти.

Как се проявява началото на заболяването?

Патогенезата на хроничната миелоидна левкемия е доста интересна. Първоначално като отправна точка в развитието тази болествъзможно е да се определи соматичната мутация на плурипотентна хемопоетична кръвна стволова клетка. Основната роля в процеса на мутация се играе от кръстосаното преместване на хромозомния материал между 22-ра и 9-та хромозома. В този случай се образува Ph-хромозомата.

Има случаи (не повече от 5%), когато Ph хромозомата не може да бъде открита по време на стандартно цитогенетично изследване. Въпреки че молекулярно-генетично изследване разкрива онкоген.

Хроничната миелоидна левкемия може да се развие и поради излагане на различни химикали и радиация. Най-често това заболяване се диагностицира в зряла възраст, изключително рядко се среща при юноши и деца. Що се отнася до пола, този видТуморите със същата честота се фиксират при мъже и жени на възраст от 40 до 70 години.

Въпреки целия опит на лекарите, етиологията на развитието на миелоидна левкемия все още не е напълно ясна. Експертите предполагат, че острата и хроничната миелоидна левкемия се развива поради нарушение на хромозомния апарат, което от своя страна се причинява от влиянието на мутагени или наследствени фактори.

Говорейки за въздействието на химическите мутагени, заслужава да се обърне внимание на факта, че са регистрирани достатъчно случаи, когато хора, които са били изложени на бензол или са използвали цитостатични лекарства (Mustargen, Imuran, Sarcosolin, Leukeran и др.), Развиват миелоидна левкемия.

Хронична миелоидна левкемия: етапи

При такава диагноза като "миелоидна левкемия" има три етапа на развитие на това заболяване:

Първоначално. Характеризира се с увеличаване на далака и стабилно инжектиране на левкоцити в кръвта. Състоянието на пациента се разглежда в динамика, без да се прилагат радикални лечебни мерки. Заболяването, като правило, се диагностицира вече на етапа на пълна генерализация на тумора в костния мозък. В същото време в далака, а в някои случаи и в черния дроб, има екстензивна пролиферация на туморни клетки, което е характерно за напредналия стадий.

Разширено. Клиничните признаци на този етап започват да доминират и на пациента се предписва лечение с помощта на специфични лекарства. На този етап миелоидната тъкан в костния мозък, черния дроб и далака се разширява и мазнините в плоските кости са почти напълно заменени. Също така има рязко преобладаване на гранулоцитната линия и трилинейна пролиферация. Трябва да се отбележи, че в напреднал стадий лимфните възли са изключително рядко засегнати от левкемичния процес. В някои случаи може да се развие миелофиброза в костния мозък. Има вероятност от развитие на пневмосклероза. Що се отнася до инфилтрацията на черния дроб от туморни клетки, в повечето случаи тя е доста изразена.

Терминал. На този етап от развитието на заболяването прогресират тромбоцитопения и анемия. Стават очевидни прояви на различни усложнения (инфекции, кървене и др.). Не е необичайно втори тумор да се развие от незрели стволови клетки.

Каква продължителност на живота трябва да очаквате?

Ако говорим за хора, които трябваше да се справят с хронична миелоидна левкемия, заслужава да се отбележи, че съвременните методи на лечение значително увеличиха шансовете на такива пациенти за относително дълъг живот. Поради факта, че са направени открития в областта патогенетични механизмиразвитието на болестта, което направи възможно разработването на лекарства, които могат да повлияят на мутиралия ген, с диагноза като хронична миелоидна левкемия, продължителността на живота на пациентите може да бъде 30-40 години от момента на откриване на заболяването. Но това е възможно при условие, че туморът е доброкачествен (бавно увеличаване на лимфните възли).

В случай на развитие на прогресивна или класическа форма, средната стойност е от 6 до 8 години от момента на диагностициране на заболяването. Но във всеки отделен случай броят на годините, на които пациентът може да се радва, е осезаемо повлиян от мерките, които са взети в хода на лечението, както и от формата на заболяването.

Средно, според статистиката, до 10% от пациентите умират през първите две години след откриването на заболяването и 20% през следващите години. Много пациенти с миелоидна левкемия умират в рамките на 4 години след поставяне на диагнозата.

Клинична картина

Развитието на заболяване като хронична миелоидна левкемия е постепенно. В началото пациентът се чувства по-зле общо състояниездраве, умора, слабост и в някои случаи умерена болка в левия хипохондриум. След изследването често се записва увеличение на далака и кръвен тест разкрива значителна неутрофилна левкоцитоза, характеризираща се с наличие на изместване на левкоцитната формула наляво поради действието на миелоцитите с високо съдържаниебазофили, еозинофили и тромбоцити. Когато дойде време за подробна картина на заболяването, пациентите изпитват увреждане поради нарушение на съня, изпотяване, постоянно нарастване на общата слабост, значително повишаване на температурата, болка в далака и костите. Има и загуба на тегло и апетит. На този етап от заболяването далакът и черният дроб са силно увеличени.

В същото време хроничната миелоидна левкемия, чиито симптоми се различават в зависимост от етапа на развитие на заболяването, вече в началния етап води до преобладаване на еозинофили, гранулирани левкоцити и базофили в костния мозък. Такъв растеж възниква поради намаляване на други левкоцити, нормобласти и еритроцити. Ако процесът на протичане на заболяването започне да се влошава, тогава броят на незрелите миелобласти и гранулоцити се увеличава значително и започват да се появяват хемоцитобласти.

Бластната криза при хронична миелоидна левкемия води до тотална метаплазия на мощността. В този случай има висока температура, по време на която няма признаци на инфекция. Развива се хеморагичен синдром (чревно, маточно, лигавично кървене и др.), Левкемии по кожата, осалгия, увеличаване на лимфните възли, пълна резистентност към цитостатична терапия и инфекциозни усложнения.

Ако не е било възможно значително да се повлияе на процеса на протичане на заболяването (или такива опити изобщо не са били направени), тогава състоянието на пациентите прогресивно ще се влошава и ще се появи тромбоцитопения (явления хеморагична диатеза) и тежка анемия. Поради факта, че размерът на черния дроб и далака нараства бързо, обемът на корема се увеличава значително, състоянието на диафрагмата става високо, коремните органи се компресират и в резултат на тези фактори дихателната екскурзия на белите дробове започва да намалява. Освен това позицията на сърцето се променя.

Когато хроничната миелогенна левкемия се развие до това ниво, на фона на изразена анемия се появяват замаяност, задух, сърцебиене и главоболие.

Моноцитна криза при миелогенна левкемия

Що се отнася до темата за моноцитната криза, трябва да се отбележи, че това е доста рядко явление, при което в костния мозък и кръвта се появяват и растат млади, атипични и зрели моноцити. Поради факта, че бариерите на костния мозък са счупени, фрагменти от мегакариоцитни ядра се появяват в кръвта в терминалния стадий на заболяването. Един от най-важните елементи на терминалния стадий при моноцитна криза е инхибирането на нормалната хемопоеза (независимо от морфологичната картина). Болестният процес се влошава поради развитието на тромбоцитопения, анемия и гранулоцитопения.

Някои пациенти могат да имат бързо уголемяване на далака.

Диагностика

Фактът на прогресията на такова заболяване като хронична миелоидна левкемия, чиято прогноза може да бъде доста мрачна, се определя от цял ​​набор от клинични данни и специфични промени в процеса на хематопоеза. В този случай задължително се вземат предвид хистологични изследвания, хистограми и миелограми. Ако клиничната и хематологичната картина не изглежда достатъчно ясна и няма достатъчно данни за поставяне на сигурна диагноза, тогава лекарите се фокусират върху откриването на Ph хромозомата в моноцитите, мегакариоцитите, еритроцитите и гранулоцитите на костния мозък.

В някои случаи е необходимо да се диференцира хроничната миелоидна левкемия. Диагнозата, която може да се определи като диференциална, е насочена към идентифициране на типична картина на заболяването с хиперлевкоцитоза и спленомегалия. Ако вариантът е атипичен, тогава се извършва хистологично изследване на пунктата на далака, както и изследване на миелограмата.

Известни затруднения могат да се наблюдават, когато пациентите постъпват в болницата в състояние на бластна криза, чиито симптоми са много подобни на миелоидната левкемия. В такава ситуация значително помагат данните от щателно събрана анамнеза, цитохимични и цитогенетични изследвания. Често хроничната миелоидна левкемия трябва да се диференцира от остеомиелофиброза, при която може да се наблюдава интензивна миелоидна метаплазия в лимфните възли, далака, черния дроб, както и значителна спленомегалия.

Има ситуации, и те не са необичайни, когато кръвен тест помага да се идентифицира хронична миелоидна левкемия при пациенти, претърпели рутинен преглед(при липса на оплаквания и безсимптомно протичане на заболяването).

Дифузната миелосклероза може да се изключи чрез рентгеново изследване на костите, което разкрива множество области на склероза в плоските кости. Друго заболяване, което, макар и рядко, все пак трябва да се диференцира от миелоидната левкемия, е хеморагичната тромбоцитемия. Може да се характеризира като левкоцитоза с изместване вляво и увеличен далак.

Лабораторни изследвания за диагностика на миелоидна левкемия

За да се определи точно състоянието на пациента, ако се подозира хронична миелоидна левкемия, може да се извърши кръвен тест в няколко посоки:

Биохимичен анализкръв. Използва се за откриване на аномалии във функционирането на черния дроб и бъбреците, които са резултат от употребата на определени цитостатични агенти или са предизвикани от разпространението на левкемични клетки.

- Клиничен кръвен тест (пълен). Необходимо е да се измери нивото на различни клетки: тромбоцити, левкоцити и еритроцити. При повечето пациенти, които са се сблъскали с болест като хронична миелоидна левкемия, анализът разкрива голям брой незрели бели клетки. Понякога може да има нисък брой на тромбоцитите или червените кръвни клетки. Такива резултати не са основа за определяне на левкемия без допълнителен тест, който е насочен към изследване на костния мозък.

Изследване на костен мозък и кръвни проби под микроскоп от патолог. В този случай се изследват формата и размерът на клетките. Незрелите клетки се идентифицират като бласти или миелобласти. Той също така отчита броя хематопоетични клеткив костния мозък. За този процес се прилага терминът "клетъчност". При тези с хронична миелоидна левкемия костният мозък обикновено е хиперцелуларен (голямо натрупване на хематопоетични клетки и високо съдържание на злокачествени).

Лечение

При заболяване като хронична миелоидна левкемия, лечението се определя в зависимост от етапа на развитие на туморните клетки. Ако говорим за леки клинични и хематологични прояви в хроничния стадий на заболяването, тогава като актуални медицински меркиструва си да се помисли за добра диета, обогатена с витамини, редовно диспансерно наблюдение и възстановителна терапия. Интерферонът може да повлияе благоприятно на хода на заболяването.

В случай на развитие на левкоцитоза, лекарите предписват Mielosan (2-4 mg / ден). Ако трябва да се справите с по-висока левкоцитоза, тогава дозата на Mielosan може да се повиши до 6 и дори 8 mg / ден. Струва си да изчакате проявата на цитопеничен ефект не по-рано от 10 дни след първата доза от лекарството. Намаляването на размера на далака и цитопеничният ефект се появяват средно през 3-6-та седмица от лечението, ако общата доза на лекарството е от 200 до 300 mg. По-нататъшната терапия включва прием на 2-4 mg Mielosan веднъж седмично, което на този етап има поддържащ ефект. Ако се появят първите признаци на обостряне, се извършва миелосанотерапия.

Възможно е да се използва техника като лъчева терапия, но само ако спленомегалията се определи като основен клиничен симптом. За лечение на пациенти, чието заболяване е в прогресивен стадий, е подходяща поли- и монохимиотерапия. Ако се регистрира значителна левкоцитоза, с недостатъчно ефективна експозиция на Mielosan, се предписва Myelobromol (125-250 mg на ден). В същото време се извършва строг контрол на параметрите на периферната кръв.

В случай на развитие на значителна спленомегалия се предписва "Dopan" (веднъж 6-10 g / ден). Пациентите приемат лекарството веднъж в продължение на 4-10 дни. Интервалите между приемите се определят в зависимост от степента и скоростта на намаляване на броя на левкоцитите, както и от размера на далака. Веднага след като намаляването на левкоцитите достигне приемливо ниво, употребата на Dopan се спира.

Ако пациентът развие резистентност към Dopan, Mielosan, лъчева терапия и Myelobromol, за лечение се предписва хексафосфамид. За ефективно повлияване на хода на заболяването в прогресивния стадий се използват програмите TsVAMP и AVAMP.

Ако се развие резистентност към цитотоксична терапия при заболяване като хронична миелогенна левкемия, усъвършенстваното лечение ще се фокусира върху използването на левкоцитофореза в комбинация със специфичен режим на полихимиотерапия. Като спешни показания за левкоцитофореза могат да се определят клинични признаци на стаза в мозъчните съдове (усещане за тежест в главата, загуба на слуха, главоболие), причинени от хипертромбоцитоза и хиперлевкоцитоза.

В случай на бластна криза могат да се считат за подходящи различни химиотерапевтични програми, използвани за левкемия. Показания за трансфузии на еритроцитна маса, тромбоконцентрат и антибиотична терапия са инфекциозни усложнения, развитие на анемия и тромбоцитопеничен кръвоизлив.

Що се отнася до хроничния стадий на заболяването, заслужава да се отбележи, че на този етап от развитието на миелоидна левкемия трансплантацията на костен мозък е доста ефективна. Тази техника е в състояние да осигури развитието на клинична и хематологична ремисия в 70% от случаите.

Спешна индикация за използване на спленектомия при хронична миелоидна левкемия е заплахата от разкъсване или разкъсване на самия далак. Относителните показания включват силен коремен дискомфорт.

Лъчева терапия е показана за тези пациенти, които са диагностицирани с животозастрашаващи екстрамедуларни туморни образувания.

Хронична миелоидна левкемия: прегледи

Според пациентите такава диагноза е твърде сериозна, за да бъде пренебрегната. Чрез изучаване на свидетелствата на различни пациенти става очевидна реалната възможност за победа над болестта. За това е необходимо да се подложи на навременна диагноза и курс на последващо лечение. Само с участието на висококвалифицирани специалисти има шанс да се победи хроничната миелоидна левкемия с минимални загуби за здравето.