Pigmentarne hepatoze

Salmova V.S.

Katedra za propedeutiku dječjih bolesti, RSMU

Pigmentarne hepatoze (benigna, funkcionalna hiperbilirubinemija) - bolesti povezane češće s nasljednim, a rjeđe sa stečenim poremećajima metabolizma bilirubina, koje se manifestiraju kroničnom ili intermitentnom žuticom bez izražene promjene strukture i funkcije jetre i očiglednih znakova povećane hemolize i kolestaze.

Formiranje i metabolizam bilirubina

Normalni izvori bilirubina: Bilirubin je produkt razgradnje hemoglobina. Kada cirkulirajući eritrocit dostigne kraj svog normalnog životnog vijeka od približno 120 dana, uništava se u retikuloendotelnom sistemu. U procesu katabolizma hemoglobina, globin se prvo odvaja od hema, nakon čega dolazi do neproteinskog dijela molekule (feroprotoporfirin). IX ) se razgrađuje oksidacijom i pretvara u biliverdin pomoću mikrosomalne hem oksigenaze. Ova reakcija se dešava u prisustvu kiseonika i koenzima nikotinamid dinukleotid fosfata (NADP). Pod dejstvom biliverdin reduktaze iz biliverdina nastaje bilirubin (u hemijskoj formuli bilirubin IX α): nekonjugirano, slobodno, indirektno. Oko 15-20% bilirubina se formira iz drugih izvora. Jedna od njih je uništavanje zrelih eritroidnih stanica u koštana srž, ili takozvana neefikasna eritropoeza. Drugi izvor su neeritroidne komponente (posebno u jetri), koje uključuju produkte konverzije hema i proteine ​​slične po strukturi (citokromi, mioglobin i enzimi koji sadrže hem). Ova dva izvora stvaranja bilirubina zajednički se nazivaju označena frakcija.

Izvori i prekursori bilirubina

i faze njegovog kasnijeg metabolizma i izlučivanja

Transport bilirubina Nakon oslobađanja nekonjugovanog bilirubina u plazmu. Gotovo sve je snažno povezano s albuminom. Maksimalni kapacitet vezivanja je 2 molekula bilirubina po molekulu albumina, a vezivanje se odvija na reverzibilan, nekovalentan način.

Rice. 1. Šema metabolizma bilirubina

Druga vrsta vezivanja dovodi do stvaranja vrlo snažnog, ireverzibilnog kompleksa albumin-bilirubin, koji se pojavljuje u serumu kada dođe do kršenja izlučivanja bilirubina od strane jetre (na primjer, s kolestazom). Zbog ovog vezivanja, ovaj kompleks se ne pojavljuje u urinu.

Bilirubin se nalazi u tjelesnim tekućinama (u kičmenom, zglobnom izljevu, sadržaju cista itd.) u omjerima koji odgovaraju količini albumina u njima, ali ga nema u normalnim sekretima, kao što su suze, pljuvačka, sok pankreasa. Na razvoj žutice utiču faktori kao što su protok krvi i otok.

Metabolizam bilirubina u jetri

Jetra igra glavnu ulogu u metabolizmu žučnih pigmenata. Postoje 3 faze metabolizma: 1. apsorpcija u jetri

2. konjugacija

3. izlučivanje u žuč

Apsorpcija. Nekonjugirani (indirektni) bilirubin povezan s albuminom ulazi u ćeliju jetre i dolazi do disocijacije pigmenta i albumina. Faza apsorpcije i naknadne akumulacije bilirubina u hepatocitu uključuje vezivanje bilirubina za određene citoplazmatske anionske proteine, posebno za ligandin. Ovo vezivanje može spriječiti vraćanje bilirubina u plazmu.

Uvezivanje. Nekonjugirani (indirektni) bilirubin je nerastvorljiv u vodi i da bi ga ćelije jetre mogle izlučiti u žuč, mora se pretvoriti u derivate rastvorljive u vodi. Za to se odvija proces vezivanja, kao rezultat toga večina bilirubin se pretvara u bilirubin glukuronid. Reakcija vezivanja se javlja u endoplazmatskom retikulumu hepatocita kao rezultat djelovanja bilirubinglukuroniltransferaze. Ova reakcija je vjerovatno dvostepena i prvo dovodi do stvaranja monoglukuronida, a zatim diglukuronida. Normalna žuč sadrži 85% bilirubin diglukuronida i 15% bilirubin monoglukuronida.

Izlučivanje ili izlučivanje u žuč

Normalno, da bi bilirubin ušao u žuč, mora biti u vezanom obliku. Čini se da je izlučivanje direktnog bilirubina u žuč energetski ovisan sistem. Kod kršenja izlučivanja: 1) smanjuje se lučenje bilirubina u žuč i 2) dolazi do regurgitacije ili obrnutog oslobađanja direktnog bilirubina iz ćelija jetre u krvotok.

Intestinalna faza metabolizma bilirubina

Nakon pojave u lumenu crijeva, bilirubinglukuronid se može izlučiti fecesom ili metabolizirati u urobilinogen i srodne tvari. Zbog svog polariteta, direktni bilirubin se ne reapsorbuje u crijevnoj sluznici, što je mehanizam koji potiče oslobađanje ovog pigmenta u tijelu. Za stvaranje urobilinogena iz direktnog bilirubina neophodna je izloženost bakterijama koje se javljaju u donjem dijelu tankog i debelog crijeva.

Za razliku od direktnog bilirubina, urobilinogen reapsorbuje iz tanko crijevo u portalni krvotok i tako postaje objekt enterohepatične cirkulacije. Dio urobilinogena se ponovno izlučuje iz jetre u žuč, a ostatak ulazi u urin u količini koja obično ne prelazi 4 mg / dan. Količina urobilinogena izlučenog fecesom obično se kreće od 50-280 mg / dan.

U uvjetima smanjenog izlučivanja direktnog bilirubina u crijeva, na primjer, kod bolesti jetre, opstrukcije bilijarnog krvotoka ili supresije crijevne mikroflore antibioticima, izlučivanje urobilinogena fecesom je smanjeno. Kod hemolitičke anemije, izlučivanje urobilinogena urinom i izmetom dramatično se povećava.

Tabela 1

Glavne razlike između direktnog i indirektnog bilirubina

Svojstva i reakcije	Indirektno; besplatno; nekonjugirano	Direktno, ne besplatno; konjugirani
Rastvorljivost u vodi
Afinitet za ligande
bubrežno izlučivanje
Van den Bergova reakcija	indirektno	Pravo
Vezivanje (reverzibilno) za serumski albumin
Formiranje (ireverzibilno) kompleksa bilirubinalbumina

Kada se kod djeteta otkrije žutica, važno je prije svega utvrditi s kojim je bilirubinom direktno ili indirektno povezan.

Poremećaji metabolizma bilirubina može nastati kroz sljedeće mehanizme:

– pretjerano povećano stvaranje bilirubina;

– smanjena apsorpcija bilirubina u jetri;

– smanjeno vezivanje u jetri;

– smanjenje protoka bilirubina u žuč, zbog intra- i ekstrahepatičnih faktora.

Svaki pacijent može imati nekoliko mehanizama poremećaja metabolizma bilirubina.

Klasifikacija žutice na osnovu poremećaja metabolizma bilirubina.

I.Hiperbilirubinemija uglavnom zbog indirektnog (nevezanog, nekonjugiranog) bilirubina:

1. prekomjerno stvaranje bilirubina:

– hemoliza (intra- i ekstravaskularna);

– neefikasna eritropoeza

2. Smanjena apsorpcija od strane jetre:

– lijekovi (flavaspidinska kiselina, rifampicin);

– dugotrajno gladovanje<300 кКал/сут);

– sepsa

3. smanjeno vezivanje bilirubina (smanjenje aktivnosti glukuronil transferaze):

– Gilbertov sindrom (ne-hepatitis smanjenje nivoa transferaza);

– Crigler-Najjar sindrom (umjereno smanjenje glukuronil transferaze) - kongenitalna nehemolitička žutica II tip;

– Crigler-Najjar sindrom (odsustvo glukuronil transferaze) - kongenitalna nehemolitička žutica I type;

– neonatalna žutica;

– kongestivnog zatajenja srca

– Stečeni nedostatak glukuroniltransferaze:

· ugnjetavanje lijekovima (na primjer, pregnadiol, hloramfenikol);

· hepatocelularne bolesti (hepatitis, ciroza, kod kojih su poremećene sve tri faze metabolizma bilirubina - apsorpcija bilirubina u jetri, vezivanje i izlučivanje);

– sepsa

II.Hiperbilirubinemija uglavnom zbog direktnog bilirubina.

Poremećaj izlučivanja ćelijama jetre (intrahepatični poremećaji)

1. Porodične ili nasljedne bolesti

– Dubin-Johnsonov sindrom;

– Rotor sindrom;

– rekurentna (benigna) intrahepatična kolestaza

2. Oštećenje intrahepatičnih žučnih puteva:

– primarna bilijarna ciroza;

– primarni sklerozirajući holangitis;

– odbacivanje transplantacije jetre;

– reakcija graft-versus-host;

– tumori

3. Oštećenje ekstrahepatičnih žučnih puteva:

– holedoholitijaza;

– tumori;

– primarni sklerozirajući holangitis;

– strikture žučnih kanala

Indirektna hiperbilirubinemija

BolestGilbert- Muelengracht (Gilbertova bolest) prvi put je opisana god 1901 , povezan je s dominantnim kršenjem preuzimanja bilirubina od strane jetrenih stanica. Razvija se kao rezultat genetski uvjetovanog smanjenja hvatanja i konjugacije bilirubina. Uočeno je u 1-5% populacije, naslijeđeno autosomno dominantno sa relativno niskom penetracijom i varijabilnom manifestacijom defekta (pacijenti su heterozigotni za jedan mutantni gen), zahvaćajući uglavnom muškarce (10:1). Bolest se manifestira u mladoj dobi - prije ili poslije puberteta.

Glavni simptom je umjerena žutica s periodičnim pogoršanjem u pozadini fizičkog stresa, febrilne bolesti, pogrešaka u prehrani, mentalnog stresa, gladovanja. Žutica se manifestuje u obliku icterus clera, ikteričnog bojenja kože samo kod nekih pacijenata u vidu mutne ikterične boje, uglavnom lica, kao i aksilarnih područja, dlanova i stopala. Ali češće kolemija (povećan sadržaj indirektnog bilirubina) bez žutice. Kod nekih pacijenata - ksantelazma kapaka, razbacane pigmentne mrlje na koži. Djeca se često ne žale i osjećaju se zdravo, u drugim slučajevima mogu imati neurotične ili dispeptične tegobe, češće na težinu u desnom hipohondrijumu. U nekim (¼) slučajevima dolazi do umjerenog povećanja jetre, čija je palpacija bezbolna. Infekcija u bilijarnom traktu javlja se kod 27% pacijenata. Dispeptične pojave kod ½ pacijenata u vidu mučnine, hiporeksije, podrigivanja, poremećaja stolice, nadimanja.

Karakteristični su astenovegetativni poremećaji: depresija, nemogućnost koncentracije, vrtoglavica, umor, slabost, znojenje, loš san. Bolest se često odvija u subkliničkom obliku.

Povećanje hemoglobina i eritrocita detektira se kod 1/3 posmatranih pacijenata sa Gilbertovim sindromom. Značajan sadržaj hemoglobina, moguće zbog prevelikog nivoa bilirubina u krvi i tkivima. 15% ima retikulocitozu 1,0-1,8%, 12% ima blago smanjenu ORE, iako nema drugih znakova hemolize: povećanje broja mikrocita, mikrosferocita, pozitivna Coombsova reakcija.

Laboratorijski podaci :

U biohemijskoj analizi krvi - indirektna hiperbilirubinemija. Bilirubinurija i urobilinurija su odsutne, proteinski sedimentni uzorci, sadržaj protrombina nije promijenjen.

Izotopsko istraživanje funkcije jetre apsorpcije i izlučivanja s Rose Bengal označenim 131 I pokazuje produženje poluživota klirensa, vrijeme maksimalne apsorpcije i usporavanje izlučivanja.

Osim kongenitalnog, Gilbertov sindrom se javlja nakon akutnog virusnog hepatitisa, koji se naziva posthepatitis hiperbilirubinemija. Uočava se u 0,6-0,8% slučajeva nakon akutnog hepatitisa. Smatra se da postoji klinička "vizualizacija" subkliničkih oblika Gilbertove bolesti. U ovom slučaju, u 1/3 slučajeva može prevladati direktna frakcija bilirubina. Češće je virusni hepatitis samo jedan od faktora koji manifestuju nasljedni defekt u metabolizmu bilirubina.

Crigler-Najjar sindrom - kongenitalna kronična nehemolitička žutica sa povećanjem nivoa nevezanog bilirubina u novorođenčadi, dok su uočena 2 oblika ovog sindroma.

At prvi oblik Crigler-Najjar sindrom se prenosi na autosomno recesivan način. Karakterizira ga intenzivna žutica sa povećanjem nivoa bilirubina za 15-50 puta i razvojem u većini slučajeva kernikterusa. Hiperbilirubinemija se razvija u prvim satima ili danima života djeteta i traje cijeli život; u žuči se nalaze samo tragovi bilirubina.

Simptomi nuklearne žutice, koji dovode do oštećenja centralnog nervnog sistema, javljaju se u detinjstvu, ponekad i u prvim danima života: mišićna hipertenzija, nistagmus, opistotonus, atetoza, tonične i kloničke konvulzije, zaostajanje u mentalnom i fizičkom razvoju.

Bilirubinurija je odsutna, količina urobilina u urinu i fecesu je zanemarljiva. Kompletna krvna slika - nema patoloških promjena.

Drugi oblikCrigler-Najjar sindrom se prenosi autosomno dominantno i praćen je slabijom žuticom, dolazi do povećanja frakcije indirektnog bilirubina za 5-20 puta. Žuč je obojena, urobilinogen se nalazi u izmetu. Samo u nekim slučajevima se razvijaju neurološki poremećaji.

Diferencijalna dijagnoza indirektna hiperbilirubinemija:

1. sa hemolitičkom anemijom.

U tu svrhu potrebno je izvršiti sljedeće studije:

– opći test krvi s određivanjem retikulocita;

– osmotska rezistencija eritrocita;

– eritrocitometrija;

– određivanje životnog vijeka eritrocita;

– određivanje tipova hemoglobina u eritrocitima;

– određivanje enzima eritrocita;

– određivanje urobilina u urinu;

– Coombsov test - direktan, indirektan

2. sa hroničnim hepatitisom:

– biohemijski test krvi (jetreni markeri);

– markeri virusni hepatitis:

· virusni - PCR virusa hepatitisa B, C, D , Hv sAg

· serološki - antiHB s , anit HBcor , anti HBe , anti HCV

3. sa žuticom neonatalnog perioda:

– hemolitička bolest novorođenčeta:

· krvna grupa i Rh faktor majke i djeteta;

· antigrupna i antirezus antitijela

– konjugativna žutica novorođenčadi (pregnanska žutica)

Direktna hiperbilirubinemija

Osnova patogeneze Dubin-Johnsonovog i Rotorovog sindroma je kršenje izlučivanja konjugiranog bilirubina iz hepatocita u žučne kanale, što dovodi do regurgitacije bilirubina.

Dubin-Johnsonov sindrom - češći kod muškaraca, otkriven već u mladosti, ponekad od rođenja.

Žutica je prilično stalna i može biti praćena blagim svrabom. Osim toga, često se primjećuju astenovegetativne tegobe, kao i bol u desnom hipohondriju do kolika, dijareja. Ponekad dispeptičnim simptomima prethodi prodromalni period od 2-3 dana: subfebrilna temperatura, hiperemija ždrijela. Jetra često nije uvećana ili je njeno povećanje neznatno.

U biohemijskom istraživanju krvi utvrđuje se prevlast frakcije direktnog ili samo konjugiranog bilirubina, u vezi s tim postoji i bilirubinurija.

Rotor sindrom- defekt poremećenog izlučivanja je manje izražen, pa su svi simptomi blagi.

Diferencijalna dijagnoza se najčešće postavlja sa:

· hronični ili akutni virusni hepatitis;

· opstruktivna žutica različitog porijekla

S tim u vezi, algoritam za pregled djece s direktnom hiperbilirubinemijom je sljedeći:

1. biohemijski test krvi (jetreni markeri);

2. markeri virusnog hepatitisa: A, B, C (PCR za detekciju virusnih antigena i serološki markeri), kao i infekcije citomegalovirusom;

3. Ultrazvuk trbušnih organa (jetra, žučna kesa, žučni kanali, pankreas, slezina);

4. u nekim slučajevima radioizotopska studija jetre sa Te 99 i punkciona biopsija jetre;

5. retrogradna holecistopankreatografija

tabela 2

Klinički i paraklinički znaci nasljednih pigmentnih hepatoza

sign	Sindrom
	Gilbert	Crigler Nayyar	Dubin-Johnson	Rotor
Dob demonstracije	3-13 godina mladalački	novorođenčad, 1. godina života	mlad, mlad	bilo koje godine
Vrsta nasljeđivanja	autozomno dominantna	autosomno recesivan ili dominantan	autozomno dominantna	autozomno dominantna
Ikterična sklera i koža	umjereno, povremeno	izrečena	umjereno, povremeno	različite težine
Opće neurološke vegetativne s-we	minimalna ozbiljnost	izraženo, zaostajanje u psihomotornom razvoju	umjereno izražen	umjerena, rijetka
Gornja dispepsija	rijetko	Moguće	obično	rijetko
Povećanje jetre	rijetko	nije vidljivo	umjereno	nije vidljivo
Visok nivo crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina	često	nije primećeno	nije primećeno	nije primećeno
Anemija	br	br	br	br
Nekonjugirana hiperbilirubinemija	Umjereno	izrečena		nije primećeno, preovlađuje konjugovani bilirubin
Funkcionalni testovi jetre	Nije promijenjeno

Liječenje pigmentnih hepatoza.

- dijetoterapija: sto broj 5;

- teška fizička aktivnost je zabranjena;

- hepatoprotektivni lekovi: karsil, Essentiale-forte (N), Liv.52, hepatoben kursevi 1 mesec 3-4 kursa godišnje;

- s visokom hiperbilirubinemijom, fenobarbital 3-4 mg / kg / dan tokom 2-3 tjedna za induciranje sinteze mikrosomalnih enzima i glukuronil transferaze;

- kursevi vitaminske terapije u trajanju od 20 dana 2-3 puta godišnje;

- izbjegavajte uzimanje lijekova koji imaju hepatotoksično djelovanje.

Među raznim bolestima jetre, nasljedna pigmentna hepatoza, koja se naziva i funkcionalna hiperbilirubinemija, pripada prilično skromnom mjestu. Klinički značaj ovih bolesti (ili sindroma) prvenstveno je u tome što ih ljekari često ne prepoznaju, više puta se pregledavaju i aktivno liječe dugo bez dovoljno osnova, stvarajući iluziju ozbiljnosti patnje.

Nije slučajno da je poznati njemački patomorfolog N. Thaler govorio u smislu da kod nasljedno određene funkcionalne hiperbilirubinemije opasnost za pacijente dolazi najčešće od ljekara koji je, nakon što su prvi otkrili žuticu, pogrešno tumače kao hronični hepatitis različite etiologije. , te propisuju brojna laboratorijska i instrumentalna istraživanja, kao i masivnu farmakoterapiju, koja im uglavnom nije potrebna. E. Meulengracht je vjerovao da je "glavni rizik kod pacijenata s funkcionalnom hiperbilirubinemijom precjenjivanje bolesti."

Definicija
Pigmentarne hepatoze su skupina genetski uvjetovanih enzimopatija koje se klinički manifestiraju kao izolirani poremećaj metabolizma intrahepatičnog bilirubina s razvojem kronične ili intermitentne žutice bez izrazitih promjena u strukturi i funkciji jetre i očiglednih znakova povećane hemolize.

Formiranje i izmjena bilirubina
Slobodni (nekonjugirani) bilirubin nastaje razgradnjom hemoglobina eritrocita i destrukcijom hema u retikuloendotelnom sistemu jetre, slezene i koštane srži.

Svakog dana dolazi do razgradnje približno 1% cirkulirajućih crvenih krvnih stanica i stvaranja 250 mg slobodnog bilirubina, koji je vrlo toksičan i slabo topiv u vodi. Ulaskom u opću cirkulaciju, slobodni bilirubin cirkulira u krvi u kombinaciji sa albuminom, ulazi u portalnu venu i dostavlja se u jetru.Uloga jetre u metabolizmu bilirubina je da hepatocitima hvata slobodni bilirubin iz sinusoida i kreće se kroz citoplazmatsku membranu u hepatocit uz pomoć transportnih proteina-nosaca. Ovaj mehanizam je nazvan "flip-flap" ("ljuljačka"). Prvo dolazi do adhezije slobodnog bilirubina na lipidnu membranu hepatocita, nakon čega slijedi njegova difuzija kroz bilipidni sloj u citoplazmu ćelije jetre.

Hvatanje slobodnog bilirubina u sinusoidima jetre, njegovo oslobađanje iz kompleksa s albuminom i kretanje (translokacija) u hepatocit odvijaju se uz sudjelovanje enzima bilitranslokaze, lokalizirane u membrani endoplazmatskog retikuluma, i dvije frakcije nespecifične citoplazmatski proteini, koji se nazivaju Y- i Z-proteini (ligandini).

Oni vezuju kolefilne organske anione, koji uključuju slobodni bilirubin.

U hepatocitu se slobodni bilirubin uz pomoć proteina nosača (glutation-S-transferaze) isporučuje do membrane endoplazmatskog retikuluma, gdje se konjugira s jednim ili dva molekula glukuronske kiseline i nastaje vezani bilirubin (mono- i diglukuronid u omjeru 1:3). Ovaj proces katalizira enzim uridin difosfat glukuronil transferaza. Nedavno je utvrđeno da se proces glukuronizacije slobodnog bilirubina odvija uglavnom uz pomoć mikrosomalnog izoenzima - UDP-GT 1A1, koji pretvara nepolarne supstrate rastvorljive u masti u supstrate rastvorljive u vodi. Potonji se, zauzvrat, izlučuju iz tijela žuči i urinom.

Konjugirani (vezani) bilirubin formiran u mikrozomalnom sistemu enzima UDP-HT razlikuje se od slobodnog bilirubina po svojoj niskoj toksičnosti i spoj je rastvorljiv u vodi. Ovo je, u suštini, biološko značenje reakcije konjugacije slobodnog bilirubina. Važno je napomenuti da se ovaj proces odvija jednosmjerno - od sinusoidnog do bilijarnog pola hepatocita.Proces kretanja vezanog bilirubina (konjugata bilirubina rastvorljivog u vodi) u primarne žučne kanale nije ništa manje komplikovan i nije u potpunosti dešifrovan. . Ovo je posljednji korak u razmjeni bilirubina u ćeliji jetre. Translokacija konjugovanog bilirubina iz hepatocita u žučne kanale odvija se uz učešće donatora energije, ATP-zavisnog transportnog sistema. Na ovaj proces utiču: gradijent koncentracije; citoplazmatska membrana bilijarnog pola hepatocita; lizozomi; lamelarni kompleks (Golgijev aparat) i brzina izlučivanja žuči.

U žuči se formira makromolekularni (lipidni) kompleks koji djeluje kao transportni sistem (u obliku složenih micela i vezikula), koji osigurava kretanje svih komponenti žuči kroz žučne kanale i očuvanje njene koloidne stabilnosti. Pored vezanog bilirubina, makromolekularni kompleks uključuje: holesterol, fosfolipide, žučne soli, proteine ​​itd.

U crijevima, pod utjecajem bakterijske flore koja proizvodi enzime (dehidrogenaze), vezani bilirubin se reducira u urobilinogen (bezbojno jedinjenje), koji se djelomično apsorbira u distalnom tankom crijevu i vraća se kroz portalnu venu u jetru (enterohepatična cirkulacija urobilinogena), gdje se razlaže do dipirola. Većina urobilinogena ulazi u debelo crijevo i izlučuje se fecesom u obliku fekalnog urobilinogena (sterkobilinogena) u količini od 47-276 mg/dan. Bilirubinurija se javlja samo uz prekomjerno nakupljanje konjugiranog bilirubina u krvi.

Klasifikacija
Trenutno, grupa nasljednih pigmentnih hepatoza („funkcionalna hiperbilirubinemija“) uključuje 8 njenih kliničkih i patogenetskih oblika.
Sa nekonjugovanom hiperbilirubinemijom.
1. Gilbertov sindrom (i njegova varijanta: posthepatitis hiperbilirubinemija).
2. Meilengrachtov sindrom (bolest).
3. Crigler-Nayar sindrom tip I i ​​II.
4. Lucy-Driscoll sindrom.

sa konjugovanom hiperbilirubinemijom.
1. Dubin-Johnsonov sindrom.
2. Rotor sindrom.
3. Bylerova bolest.
4. Aagenes-Summerskill sindrom.

Posljednja dva oblika (Bylerova bolest i Aagenesov sindrom) su kongenitalna intrahepatična kolestaza. U skorije vrijeme, prisustvo kolestaze bilo je osnova za isključenje iz grupe "funkcionalne hiperbilirubinemije". Nedavno se smatraju predstavnicima porodične hiperbilirubinemije.

Gilbertov sindrom
Gilbertov sindrom je najčešći oblik funkcionalne hiperbilirubinemije: u različitim regijama svijeta javlja se sa učestalošću od 1-5 do 11-12% u populaciji.

Prvo spominjanje Gilbertovog sindroma vezuje se za ime A. Gilberta et al. koji je njen detaljan opis predstavio pod nazivom "jednostavna porodična holemija" (cholemia simple familiale). U narednim godinama Gilbertov sindrom je nazvan drugačije: "idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija"; "porodična nehemolitička žutica"; "porodična intermitentna žutica"; "hronična benigna pigmentna hepatoza" itd.

Gilbertov sindrom je baziran na nasljedno determiniranom genskom defektu mikrosomalnog enzima UDP-HT, koji uzrokuje djelomično smanjenje jetrenog klirensa slobodnog (nekonjugiranog) bilirubina i njegovog nakupljanja u krvi. U promotorskoj regiji (regiji) A (TA)6 TAA gena koji kodira mikrosomalni enzim UDP-GT nalazi se dodatni dinukleotid TA, koji uzrokuje formiranje regije (regije) A (TA)7 TAA. To dovodi do smanjenja aktivnosti enzima UDP-GT 1A1 odgovornog za konjugaciju slobodnog bilirubina s glukuronskom kiselinom i stvaranje konjugiranog bilirubina. Ovaj proces je smanjen na 30% norme. Osim toga, kod Gilbertovog sindroma ustanovljen je nedostatak enzima bilitransferaze i Y- i Z-proteina (oni se danas poistovjećuju sa enzimom glutation-S-transferaze), u vezi s kojim se hvata (ekstrakcija) slobodnog bilirubina. iz krvne plazme u sinusoidima jetre poremećen je njen transfer u citoplazmu hepatocita i transport do mikrozoma ćelije jetre. To dovodi do prekomjernog nakupljanja slobodnog bilirubina u krvi.

Ne postoji konsenzus o vrsti nasljeđivanja Gilbertovog sindroma. U posljednje vrijeme imaju tendenciju autosomno dominantnog tipa nasljeđivanja, ali s nepotpunom penetracijom, odnosno s različitom učestalošću ispoljavanja defektnog gena u fenotipu njegovih nositelja.

Dakle, Gilbertov sindrom, po svemu sudeći, nije bolest, već posebno stanje (sui generis) uzrokovano urođenim defektom – nedostatkom mikrosomalnog enzima UDP-GT.

Gilbertov sindrom se obično manifestira u adolescenciji, mladosti ili mladoj dobi (od 7 do 28-30 godina), a češće se otkriva kod muškaraca (u omjeru 3-7:1). Činjenica da se Gilbertov sindrom najčešće manifestuje tokom puberteta kod muškaraca može ukazivati ​​na ulogu u čišćenju bilirubina muških polnih hormona (androgena).

U značajnog dijela pacijenata Gilbertov sindrom je dugo vremena latentan ili subklinički, pa se često otkriva slučajno. Na primjer, u biokemijskom testu krvi utvrđuje se povećana razina slobodnog bilirubina ili se pri pregledu pacijenata na druge bolesti otkrivaju subikterične sklere i blago ikterično obojenje kože itd.

Gilbertov sindrom karakteriziraju: mutna žuta boja kože lica, nazolabijalnog trokuta i pazuha; hiperpigmentacija kože oko očiju. A. Gilbert je opisao tipičnu "dijagnostičku trijadu" znakova:
hepatična "maska" (žutica);
ksantelazme na kapcima;
fluktuirajući izgled i nestanak simptoma.

Primećeno je da se pigmentacija kože povećava pod uticajem svetlosnih zraka i toplote, hemijskih i mehaničkih podražaja. Približno 50% pacijenata sa Gilbertovim sindromom ima kliničke simptome: tup bol ili osjećaj težine u desnom hipohondrijumu, dispeptičke simptome (gubitak apetita, mučnina, zatvor ili dijareja, itd.); zimica s pojavom "ježih kože"; migrenska glavobolja; sklonost bradikardiji i arterijskoj hipotenziji; neuromuskularne ekscitabilnosti. Često se kod Gilbertovog sindroma određuju astenovegetativni sindrom, povećana anksioznost, depresija ili blaga ekscitabilnost, poremećaji noćnog sna i bioritmološke promjene. U 15-20% bolesnika jetra je blago uvećana (za 1-2 cm), bezbolna, normalne konzistencije. Ponekad otkrivaju disfunkciju žučnog mjehura i sfinkternog aparata ekstrahepatičnog bilijarnog trakta.

Važno je naglasiti da pojavu kliničkih simptoma kod Gilbertovog sindroma, uključujući pojačanu žuticu (hiperbilirubinemiju), često izazivaju interkurentne infekcije, gladovanje, psihičko i fizičko preopterećenje i alkohol.

Može se iznenaditi M.Yu. Lermontov, koji je u romanu "Junak našeg vremena" (priča "Princeza Marija") opisao pojavu karakterističnih znakova Gilbertovog sindroma kod Pečorina, koji je razvio u pozadini teških mentalnih iskustava: "Vratio sam se kući. .. Otrovna ljutnja je postepeno ispunjavala moju dušu. Nisam spavao cijelu noć. Do jutra sam bio žut kao narandža” (neka narandža). Treba podsjetiti da je Pečorin bio mlad, impulsivan, emocionalno labilan, ali je imao dobro fizičko zdravlje. U općem testu krvi s Gilbertovim sindromom, u pravilu, nema anemije, retikulocitoze; smanjenje osmotske stabilnosti eritrocita i njihovog životnog vijeka (bez znakova hemolize); brzina sedimentacije eritrocita - u granicama normale; povremeno se javlja povišen nivo hemoglobina (do 150 g/l).

U biohemijskoj analizi krvi nema znakova citolize, kolestaze, hepatocelularne insuficijencije (nivo aminotransferaza, alkalne fosfataze, y-GTP, sadržaj holesterola i fosfolipida, albumina ostaje normalan). Bilirubinurija nije definisana.

Posebne dijagnostičke metode.
Test sa bromsulfaleinom (Caroli): poslije intravenozno davanje 5% otopina bromsulfaleina (u dozi od 5 ng/kg tjelesne težine) određuje vrijeme njegovog pojavljivanja u duodenalnom sadržaju. Da biste to učinili, svakih 30 s, kap sadržaja duodenuma stavlja se u 10 N rastvor natrijum hidroksida - ljubičasto bojenje ukazuje na prisustvo bromsulfaleina (hromodijagnostika). Kod Gilbertovog sindroma postoji kašnjenje u eliminaciji indikatora do 20-40 minuta (normalno 5-15 minuta). Također je moguće odrediti eliminaciju bromsulfaleina pomoću RES jetre. U tu svrhu, prije i 45 minuta nakon intravenske infuzije bromsulfaleina, određuje se sadržaj indikatora u krvi. Kod Gilbertovog sindroma, više od 10% ubrizgane boje ostaje u krvotoku (normalan test Bengalrose-13 (radionuklidna metoda za određivanje apsorpciono-ekskretorne funkcije jetre). Kod Gilbertovog sindroma, poluživot klirensa radionuklida- označeni indikator se produžava sa 13 na maksimalno povećanje akumulacije sa 1,5 na 4,2 sata.
Uzorak sa nikotinska kiselina. Nikotinska kiselina se daje intravenozno u dozi od 50 mg ili se uzima oralno 170 mg ujutro na prazan želudac. Prije njegovog uvođenja i 3 sata nakon "opterećenja" nikotinskom kiselinom, određuje se nivo slobodnog bilirubina. Kod Gilbertovog sindroma povećava se 2 puta ili više, uglavnom zbog bilirubin monoglukuronida (normalno prevladava bilirubin diglukuronid).
Test sa hipokaloričnom dijetom (400 kcal/dan): nakon 24-48 sati, sadržaj slobodnog bilirubina u krvi se povećava za 1,5-2 puta (do 30-50 µmol/l).
Rifampicin test (Vesilla, 1993): uzimanje 900 mg rifampicina izaziva povećanje nivoa nekonjugovanog bilirubina u krvi za 1,5 puta (sličan efekat se dobija i uvođenjem anaboličkih steroida).
Test sa fenobarbitalom: uzimanje lijeka, koji je induktor (aktivator) mikrosomalnog enzima UDP-HT, u dozi od 3 mg/kg tjelesne težine dnevno tokom 5 dana značajno smanjuje sadržaj slobodnog bilirubina u krvi ( ex juvantibus dijagnoza).

Neki autori primjećuju da je kod Gilbertovog sindroma povećano izlučivanje koproporfirina u urinu, uglavnom zbog izomera tipa 1 (50-80%). Morfološki (biopsijski) kod Gilbertovog sindroma, struktura jetre, u pravilu, nije promijenjena, ali u centru jetrenih lobula na bilijarnom polu hepatocita dolazi do karakteristične akumulacije prašnjavog zlatno-smeđeg pigmenta. ne sadrže gvožđe - lipofuscin. Pretpostavlja se da lipofuscin nastaje kao rezultat reakcije autooksidacije metaloflavoproteina. Obavljajući adaptivnu funkciju, lipofuscin služi dodatni izvor energije za hepatocite.

U gastrocentru u Permu, nekoliko godina smo posmatrali 76 pacijenata sa Gilbertovim sindromom. Grupa je regrutovana postupno: u početku su pacijenti sa Gilbertovim sindromom birani među onima koje su okružni terapeuti uputili na konsultacije o subikteričnosti bjeloočnice i kože nejasnog porijekla ili sa pretpostavljenom dijagnozom. hronični hepatitis ili holecistitis. Nakon sveobuhvatnog pregleda i isključenja virusnih, alkoholnih, holestatskih bolesti jetre, kao i posebnih dijagnostičkih uzoraka(testovi) sa opterećenjem nikotinskom kiselinom, sa Bengalrose-131, sa hipokaloričnom dijetom, sa fenobarbitalom, postavljena je dijagnoza Gilbertovog sindroma. U sumnjivim slučajevima (rijetko) vršena je biopsija jetre i mikroskopski pregled biopsijskog materijala. U budućnosti se regrutacija i popuna grupe s Gilbertovim sindromom dogodila nakon poziva u gastro centar i sveobuhvatnog pregleda njihovih krvnih srodnika prvog stepena srodstva. Kao što znate, Gilbertov sindrom je naslijeđen, često s majčine strane. Na ovaj način smo uspjeli pronaći cijele porodice u kojima je dijagnoza Gilbertovog sindroma postavljena kod 2-3, pa čak i kod 6 članova iste porodice (majka, 2 sina, njen brat i 2 sestre). Među njima je bilo mnogo osoba sa latentnim tokom Gilbertovog sindroma. Neki pacijenti sa Gilbertovim sindromom žalili su se na opštu slabost, umor, subikteričnu skleru i kožu; razdražljivost, emocionalna labilnost; glavobolje, plačljivost. Nije bilo svrbeža, telangiektazija i palmarnog eritema.

Može se pretpostaviti da su neke od neurotičnih tegoba kod Gilbertovog sindroma jatrogenog porijekla, budući da liječnici, gotovo po pravilu, ne objašnjavaju pacijentima nasljednu i benignu prirodu žutice kod Gilbertovog sindroma, koja može izazvati zabrinutost i tjeskobu o njihovom zdravlja, posebno kod sumnjivih osoba. U 39,3% slučajeva pojavu ili povećanje subikteričnosti bjeloočnice i kože izazvale su interkurentne infekcije, u 13% - psihičko ili fizičko preopterećenje (jedan od školaraca dobio je žuticu nakon skijanja koje je obavljeno bez prethodne obuke, a nivo slobodnog bilirubina povećan 3 puta). U 80% slučajeva žutica je bila povremena, u 20% trajna. Funkcionalna ispitivanja jetra kod svih pacijenata sa Gilbertovim sindromom bila je u granicama normale. Ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija, kao i punkciona biopsija, urađeni u sumnjivim slučajevima (kod dve osobe), nisu otkrili strukturne promene u jetri. Nivo ukupnog bilirubina varirao je od 25 do 65 µmol/l, uključujući slobodni - od 22 do 59, a pridruženog - od 5,1 do 8 µmol/l.

Posthepatitis hiperbilirubinemija razvija se kod 2-4% pacijenata koji su imali akutni virusni hepatitis. Prema modernim pogledima, posthepatitis hiperbilirubinemija nije samostalan oblik funkcionalne hiperbilirubinemije, već se smatra varijantom Gilbertovog sindroma. Od 76 pacijenata koje smo posmatrali, posthepatitis hiperbilirubinemija je dijagnosticirana kod 1. Obično se posthepatitis hiperbilirubinemija razvija u roku od 6 mjeseci do 2 godine nakon akutnog virusnog hepatitisa i dostiže nivo od 50 µmol/l. S vremenom može nestati, ali u nekim slučajevima poprima kronični povremeni tok, a nivo slobodnog bilirubina raste nakon zloupotrebe alkohola, fizičkog i mentalnog preopterećenja, što je tipično za Gilbertov sindrom. Jetra može biti blago uvećana (1-1,5 cm), ali njena struktura i funkcije nisu promijenjene. Većina istraživača vjeruje da je razvoj nekonjugirane hiperbilirubinemije kod ljudi koji su imali akutni virusni hepatitis manifestacija njihovog latentnog Gilbertovog sindroma - urođenog smanjenja aktivnosti mikrosomalnog enzima UDP-HT. S tim u vezi, prijedlozi nekih autora da se razlikuju 2 oblika Gilbertovog sindroma: konstitucijski (nasljedni) i stečeni nisu dovoljno potkrijepljeni. Istovremeno, treba imati na umu da u nekim slučajevima akutnog virusnog hepatitisa (B, C) može doći do kroničnosti s razvojem kroničnog virusnog hepatitisa i ciroze jetre u budućnosti.

Meilengrachtov sindrom (bolest).
Meulengrachtov sindrom (bolest) prvi je opisao E. Meulen-gracht 1939. godine pod nazivom "juvenilna intermitentna žutica" (icterus juvenilis intermittens). Manifestacija SM obično se javlja tokom puberteta (13-17 godina) i praćena je povećanom ekscitabilnosti spoljašnjeg nervnog sistema.

Nekada se vjerovalo da između Gilbertovog sindroma i Meilengrachtovog sindroma nema značajnih razlika i objedinjavalo ih je pod općim nazivom "Gilbert-Meilengracht sindrom". Međutim, dubinskim proučavanjem patogeneze nekonjugirane hiperbilirubinemije kod Gilbertovog sindroma i Meilengrachtovog sindroma, ustanovljene su fundamentalne razlike. Tako je kod Gilbertovog sindroma smanjena aktivnost mikrosomalnog enzima UDP-HT, koji je odgovoran za sintezu vezanog bilirubina u hepatocitu, te hvatanje slobodnog bilirubina iz krvi i njegovu translokaciju u hepatocit, i kod Meulengrachtovog sindroma utvrđuje se samo kongenitalni nedostatak enzima UDP-HT, ali je membrana hepatocita aktivno uključena u hvatanje slobodnog bilirubina iz krvi. Dakle, ovo su još uvijek dva različita, iako povezana, oblika nekonjugirane hiperbilirubinemije.

Meilengrachtov sindrom se odnosi na porodičnu hiperbilirubinemiju i klinički se manifestira rekurentnom subikteričnom sklerom i kožom, povećanim umorom, letargijom, tupi bolovi u desnom hipohondriju, dispeptični fenomeni. Možda pojačana žutica nakon psihičkih iskustava i pretjeranog fizičkog napora. Veličina jetre i njene funkcije se u pravilu ne mijenjaju. Nivo slobodnog bilirubina u krvi je povećan (do 80 µmol/l), ali nema znakova intravaskularne hemolize eritrocita.U značajnom dijelu slučajeva Gilbertovog sindroma, posthepatitis hiperbilirubinemije i Meilengrachtovog sindroma nije potreban lijek liječenje - dovoljno je pridržavati se ograničenja u ishrani, a ne koristiti alkoholna pića voditi ispravan način života.

Sa čestim epizodama nekonjugirane hiperbilirubinemije (>50 µmol/l), u kombinaciji sa kliničkih simptoma, postoji potreba za propisivanjem induktora (aktivatora) mikrosomalnog enzima UDP-HT i transportnih proteina - fenobarbitala u dozi od 50 mg 2-3 puta dnevno ili ziksorina - 600 mg / dan tokom 2 nedelje. Obično se nakon 10 dana nivo slobodnog bilirubina u krvi smanjuje na normalu.

Crigler-Najjar sindrom
Crigler-Najjar sindrom je prvi opisao 1952. godine od strane J.F. Crigler i V.A. Najjar kod novorođenčadi naziva "kongenitalna porodična nehemolitička žutica sa kernikterusom".

Crigler-Najjar sindrom je rijetka kongenitalna patologija s autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja. Klinički simptomi pojavljuju se kod djeteta u prvim satima i danima života i imaju stabilno progresivni tok sa sve većim porastom sadržaja nekonjugovanog bilirubina u krvi (15-20 puta - do 340-680 μmol/l) i pojavom znakovi žutice nuklearnog tipa. Istovremeno, ne postoji nekompatibilnost između krvnih grupa majke i djeteta.

Nasljedni defekt se prenosi samo homozigotima i lokaliziran je u jednom od 5 egzona (1A-5) gena za enzim UDP-HT, koji je odgovoran za konjugaciju slobodnog bilirubina s glukuronskom kiselinom. Defekt se sastoji u deleciji gena koji je zajednički za sve UDP-HT enzime, što uzrokuje preranu pojavu stop-kadona i sintezu defektnih (neaktivnih) oblika UDP-HT. Sinteza UDP-GT kodira ugt-1 lokus, koji je kompleks od 6 transkripcionih jedinica - po 4 egzona. Postoje dva genetski heterogena oblika Crigler-Najjar sindroma: tip I i ​​tip II.

Kod Crigler-Najjarovog sindroma tipa I, konjugirani bilirubin je praktički odsutan iz žuči. Razina slobodnog bilirubina u krvi u pravilu prelazi 200 μmol / l. Budući da krvno-moždana barijera kod novorođenčadi slabo funkcionira, visokotoksični slobodni bilirubin ga lako savladava i akumulira u bazalnim jezgrama sive tvari moždanih hemisfera, uzrokujući njihovo oštećenje i teški kernikterus. Prodirući u ćelije i mitohondrije, slobodni bilirubin blokira procese oksidativne fosforilacije u hipotalamusu, kaudatnom jezgru, supkortikalnim jezgrima i malom mozgu uz razvoj "bilirubinske encefalopatije", koja se klinički manifestuje toničnim i spastičnim konvulzijama, opisno-hipertonusnom hipertrofijom. i hipertonus mišića i na kraju dovodi do smrti djeteta u prvim satima i danima života.

Neki autori smatraju da se u nastanku nekonjugirane hiperbilirubinemije kod Crigler-Najjarovog sindroma ne može u potpunosti isključiti značaj poremećaja u mehanizmu stvaranja kompleksa slobodnog bilirubina sa albuminima krvi, što potvrđuje i određeni terapijski učinak kod Crigler-Najjara. Najjar sindrom rastvora albumina. Osim neurološki simptomi, sa Crigler-Najjar tip I sindroma, djeca zaostaju u fizičkom i mentalni razvoj; povećanje jetre i slezene. U općim i biohemijskim pretragama krvi, u pravilu, nema odstupanja. Kal je aholik; bilirubinurija i urobilinurija su odsutne.

Kod Crigler-Najjar tipa II sindroma, inferiorni UDP-GT enzim sa smanjenom aktivnošću se sintetiše u hepatocitima i uočena je mutacija gena u egzonima 1A-5, ali sa mješovitom heterozigotnošću. Tip nasljeđivanja je autosomno recesivan. U hepatocitima se djelomično formira vezani bilirubin, koji ulazi u žuč. Nivo slobodnog bilirubina u krvi se povećava 5-20 puta, ali ne prelazi 200 µmol/l. Žuč je obojena; Sterkobilin je prisutan u fecesu. Znakovi "bilirubinske encefalopatije" obično su odsutni ili su blagi. Žutica se pojavljuje u prvim sedmicama nakon rođenja djeteta i ima tendenciju da napreduje. Bilirubinurija je odsutna; struktura i funkcije jetre su očuvane. Prognoza je povoljnija nego kod Crigler-Najjarovog tipa I sindroma.

Liječenje Crigler-Najjar sindroma. Liječenje Crigler-Najjar sindroma tipa I nije obećavajuće; fenobarbital je neefikasan. Za liječenje se koriste uglavnom česte ponovljene sesije fototerapije: zračenje djeteta svjetlošću talasne dužine 450 nm. Svaka sesija traje do 16 sati dnevno; dok djetetove oči moraju biti zaštićene. Tokom fototerapije dolazi do fotokemijske konverzije visokotoksičnog slobodnog bilirubina u relativno nisko toksičan i stabilan prostorni izomer, lumirubin. Efekat se manifestuje u smanjenju nivoa slobodnog bilirubina u krvi do 50%, što pomaže da se produži život deteta. Međutim, u dobi od 15-20 godina, mnogi od njih i dalje razvijaju nuklearnu žuticu i postoji opasnost po život. Iz tog razloga fototerapiju, po svemu sudeći, treba posmatrati prvenstveno kao pripremu za transplantaciju jetre, koja je radikalna sredstva tretman. Nuspojave fototerapije: intravaskularna hemoliza i bronzana boja kože. Također su testirani različiti pomoćne metode terapija za Crigler-Najjar tip I sindrom: ponovljena flebotomija; zamjenske transfuzije; plazmafereza; intravenske infuzije 10-20% rastvora albumina, ali njihov efekat je kratkotrajan.

Liječenje Crigler-Najjar sindroma tipa II. Određeni učinak kod sindroma Crigler-Najjar tipa II može se postići prepisivanjem fenobarbitala, koji inducira sintezu mikrosomalnog enzima UDP-HT, u dozi od 30-180 mg/dan tokom 3-4 sedmice. Kod pacijenata se smanjuje razina slobodnog bilirubina u krvi, poboljšava se njihovo opće stanje. Neki autori preporučuju uzimanje klofibrata i ipomediola, ali nismo pronašli dokaze o njihovoj efikasnosti. U nekim slučajevima, pacijenti sa Crigler-Najjar sindromom tipa II također zahtijevaju fototerapiju.

Lucy-Driscoll sindrom
Lucy-Driscoll sindrom je rijetka varijanta nasljedne pigmentne hepatoze, koja se naziva "prolazna porodična neonatalna hiperbilirubinemija" (prolazna porodična neonatalna hiperbilirubinemija). 1960. godine opisao J.F. Lucy i Y.M. Driscoll. Lucy-Driscoll sindrom se razvija već u prvim danima djetetovog života, manifestirajući se kao intenzivna, stalno rastuća žutica nuklearnog tipa s nakupljanjem nekonjugiranog bilirubina u krvi, što u nekim slučajevima može dovesti do razvoja "bilirubinske encefalopatije". i smrt.

Utvrđeno je da se razvoj Lucy-Driscoll sindroma objašnjava prisustvom u majčinom mlijeku inhibitora konjugacije slobodnog bilirubina sa glukuronskom kiselinom, koji se prenose na dijete tokom dojenja. Ulazeći u opću cirkulaciju, a zatim u jetru, blokiraju mikrosomalni enzim UDP-GT i sintezu konjugiranog bilirubina. Ovi inhibitori su sada identifikovani: to su pregnan-3b i 2Oa-diol. Sa blagovremenim osnivanjem pravi razlog razvijena žutica i prelazak djeteta na umjetno hranjenje, nekonjugirana hiperbilirubinemija postupno se smanjuje i nestaje; oporavak se javlja u roku od 1-2 mjeseca.

Dubin-Johnsonov sindrom
Dubin-Johnsonov sindrom prvi je opisao 1954. godine od strane I.N. Dubin i F.B. Johnson pod nazivom "hronična idiopatska žutica" (hronična idiopatska žutica).

Dubin-Johnsonov sindrom je nasljedno određena konjugirana hiperbilirubinemija s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Dubin-Johnsonov sindrom nastaje kao rezultat otkazivanja ATP-ovisnog tubularnog transportnog sistema lokaliziranog u bilijarnoj membrani hepatocita, što otežava izlučivanje konjugovanog bilirubina u žuč i uzrokuje njegov djelomični ulazak (refluks, regurgitacija) iz hepatocita u krv. Utvrđeno je da u nekim slučajevima Dubin-Johnsonovog sindroma postoji i poteškoća u hvatanju i prijenosu slobodnog bilirubina iz krvi u hepatocit, pa hiperbilirubinemija često ima mješoviti karakter: istovremeno raste sadržaj i vezanog i slobodnog bilirubina. . Hiperbilirubinemija dostiže nivo od 100 µmol/l i više, uglavnom zbog konjugirane frakcije. Klinički, Dubin-Johnsonov sindrom se manifestuje pojačanim umorom, bolovima u trbuhu, do kolika, lokaliziranih u desnom hipohondrijumu, mučninom, svrabom kože, ponekad i proljevom, kao i simptomima vegetativna distonija. U rijetkim slučajevima moguće je subfebrilno stanje. 20-30% pacijenata sa Dubin-Johnsonovim sindromom nema pritužbi. U malom dijelu slučajeva povećava se veličina jetre, vrlo rijetko - slezine. U 50% bolesnika feces je aholičan, uočena je bilirubinurija, kao i pojačano izlučivanje koproporfirina urinom, pri čemu je 50-80% njih izomer tipa I. Funkcionalni testovi jetre, u pravilu, nisu promijenjeni.

Kada se vizuelno pregleda laparoskopom, jetra kod Dubin-Johnsonovog sindroma je obojena smeđe-crno (bolest crne jetre). Morfološka studija uzoraka biopsije jetre otkriva amorfne pigmentne inkluzije u citoplazmi hepatocita, lokalizirane peribilijarno, uglavnom u centru lobula, koje obično ne zahvaćaju Kupfferove stanice. To su okrugle, krupnozrnate žućkasto-smeđe inkluzije („čokoladna jetra“) koje sadrže lipofuscin (tvar iz grupe hromolipoida). Njihova pojava povezana je sa poremećenim lučenjem anjonskih metabolita određenih aminokiselina (tirozin, triptofan, fenilalanin). Na elektronskoj mikroskopiji uzoraka biopsije jetre mikrovili su potpuno odsutni na bilijarnom polu hepatocita ili je njihov broj naglo smanjen. Oralna i intravenska holecistografija ne otkriva senku žučne kese („negativna holecistografija”), jer kontrastno sredstvo ne ulazi u žuč. Međutim, nema znakova holestaze.

Rezultati bromsulfaleinskog testa su karakteristični. Nakon intravenske primjene boje, njegova koncentracija se smanjuje u periodu od 20 do 45 minuta, a povećava se sa 90 na 120 minuta. Kašnjenje indikatora u jetri dostiže 7-10 sati. Radionuklidni test sa bengalrozom-13 otkriva produženje poluživota radionuklida na 7 sati. Tok Dubin-Johnsonovog sindroma je valovit. Prognoza je povoljna. Liječenje nije razvijeno. Preporučiti vitamine, dijetu, izbjegavanje alkohola.

Rotor sindrom
Rotor sindrom je prvi opisao A.B. Rotor et al. 1948. pod nazivom "porodična nehemolitička konjugirana žutica" (porodična nehemolitička žutica s direktnom van den Bergh reakcijom).

Rotor sindrom je rijetka, nasljedna, pretežno konjugirana hiperbilirubinemija s autosomno dominantnim obrascem nasljeđivanja. Obično se manifestuje od trenutka rođenja djeteta, ponekad u pubertetu, češće kod muške djece. Klinički se manifestuje hroničnom ili intermitentnom blagom žuticom. Ponekad hiperbilirubinemija dostiže 100 µmol/l, uglavnom zbog konjugiranog bilirubina, uz dominaciju bilirubin-monoglukuronida. Značajan dio pacijenata sa Rotor sindromom također ima umjereno povećanje udjela slobodnog bilirubina. Neki pacijenti s Rotor sindromom imaju dispeptičke tegobe, osjećaju bol u desnom hipohondriju, ukazuju na smanjenje apetita, povećan umor, ali je njihovo opće stanje malo poremećeno. Moguć je i asimptomatski tok Rotor sindroma. Ponekad se utvrdi blago povećanje veličine jetre, ali slezena ostaje u granicama normale. Funkcije jetre, po pravilu, nisu narušene. Sadržaj sterkobilina u fecesu se povremeno smanjuje i postaje hipoholičan. U urinu se utvrđuje bilirubinurija; sadržaj koproporfirina u urinu je neznatno povećan, dominira izomer-I. Nema znakova hemolize.

Bromsulfalein test registruje kašnjenje u oslobađanju boje do 45 minuta, ali nema sekundarnog porasta (“peak”) koncentracije indikatora u krvi, što je karakteristično za Dubin-Johnsonov sindrom. Laparoskopijom se ne otkriva smeđe-crna boja jetre, a histološkim pregledom njenih biopsijskih uzoraka u hepatocitima nedostaju zrnca tamnog pigmenta, ali se u nekim slučajevima utvrđuje sitna kapljična masna degeneracija duž žučnih puteva.

Na intravenskoj holecistografiji, žučna kesa se ne vizualizuje, ali oralna holecistografija otkriva senku žučne kese. Rotor sindrom se zasniva na urođenom slabljenju transportnog sistema zavisnog od ATP, specifičnog za neke multivalentne anjone, uključujući konjugovani bilirubin. Djelomično je poremećen i transport slobodnog bilirubina iz krvi u hepatocite. Kao rezultat, dolazi do poteškoća u izlučivanju vezanog bilirubina iz hepatocita u žuč na nivou Golgijevog aparata, u perikanikularnoj zoni i/ili na bilijarnom polu hepatocita, praćeno refluksom (regurgitacijom) vezanog bilirubina u krv. Sami kliničke manifestacije a mehanizam razvoja Rotorovog sindroma je blizak Dubin-Johnsonovom sindromu, ali nije identičan njemu. Opće stanje pacijenata slabo pati; prognoza je povoljna. Liječenje nije razvijeno.

Bylerova bolest
Bylerova bolest - Bylerova bolest (Bylerova bolest), ili progresivna porodična intrahepatična holestaza (progresivna porodična intrahepatična holestaza), prvi put je opisana 1975. godine. Byler nije ime autora koji je identifikovao ovaj nozološki oblik kolestaze, već porodica koja pripada sekte amonita, čijim je članovima prvi put dijagnosticirana bolest.

Bylerova bolest, koja se naziva i maligna porodična holestaza, vrlo je rijetka, genetski uvjetovana bolest. Vrsta nasljeđivanja nije precizno utvrđena, ali se pretpostavlja da je autosomno recesivno. Patološki gen je lokalizovan na hromozomu 18. Bylerova bolest se razvija u prvoj nedelji djetetovog života i nastavlja sa teškom progresivnom intrahepatičnom holestazom i konjugovanom hiperbilirubinemijom, koja dostiže 300 µmol/l.

Klinički se manifestuje pojačanom žuticom, svrabom kože; umjerena hepato- i splenomegalija, bilirubinurija i oslobađanje hipoholičnog izmeta. Nedavno su izdvojene 4 kliničke i patogenetske varijante Bylerove bolesti. Vjeruje se da je Bylerova bolest razvoj periportalne fibroze i proliferacije žučnih kanala, koji ometaju otjecanje žuči i formiraju intrahepatičnu kolestazu. Određeni značaj u razvoju Bylerove bolesti pridaje se i kršenju funkcija mikrofilamenata ili tubularnih membrana, koje ometaju izlučivanje vezanog bilirubina iz hepatocita u žučne kanale. Prognoza Bylerove bolesti je nepovoljna: smrt obično nastupa prije 8. godine života. Liječenje ne postoji. Spasavanje djece moguće je blagovremenom transplantacijom jetre.

Aagenes-Summerskill sindrom
Aagenes-Summerskillov sindrom je benigna rekurentna intrahepatična porodična holestaza, koja se naziva i norveška kolestaza.

Aagenes-Summerskillov sindrom je genetski određena kolestaza, koja je u nekim slučajevima porodična, s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja. Manifestira se u neonatalnom periodu, obično prije 10. godine života. Nakon toga (kod odraslih) poprima povremeni tok sa više epizoda holestatske žutice koja traje 3-4 mjeseca, koje se same povlače, a zatim se ponovo pojavljuju u intervalima od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Opisan je slučaj Aagenes-Summerskillovog sindroma koji je promatran 38 godina, a pacijent je tokom godina imao 27 recidiva holestatske žutice i 3 laparotomije (zbog sumnje na opstruktivnu žuticu), kod kojih ništa nije pronađeno.

Klinički, Aagenes-Summerskillov sindrom se javlja sa žuticom, pruritusom, ponekad sa povraćanjem i bolom u desnom hipohondrijumu (u 25-50%), nedostatkom apetita; opšta slabost, gubitak težine, stanje nalik gripu. Postoji hiperbilirubinemija zbog konjugovanog bilirubina, povišenog nivoa holestatskih enzima u odsustvu znakova citolize i hepatocelularne insuficijencije. Morfološki (biopsijski) otkrivaju intrahepatičnu holestazu, bilijarne trombi, proširenje portalnih trakta, degenerativne promjene hepatocita u zoni 1. Izvan relapsa funkcije i struktura jetre se ne mijenjaju. Aagenes-Summerskillov sindrom se temelji na defektu hromozoma 18, koji uzrokuje poremećaj metabolizma žučnih kiselina i izlučivanja žuči, kao i humoralnu regulaciju ovih procesa.

Kao direktni uzrok Aagenes-Summerskillovog sindroma naziva se hipoplazija limfnih sudova jetra, što uzrokuje kršenje njegovih funkcija s razvojem intrahepatične kolestaze. Ukazuju i na značaj nedostatka vitamina E, koji dovodi do razvoja degenerativnih promjena u tkivu jetre.

Liječenje Aagenes-Summerskillovog sindroma. Preporučuje se upotreba glukokortikoida i heptrala (ademetionin), ali oni nisu dovoljno efikasni. Kontradiktorni rezultati dobiveni su primjenom preparata ursodeoksiholne kiseline (ursofalk, ursosan).

Kontroverzna pitanja terminologije
Nasljedna hiperbilirubinemija se najčešće naziva "benigna", "funkcionalna" ili "pigmentirana hepatoza".

Izraz "benigna hiperbilirubinemija" je neprihvatljiv zbog nekih od njih nasljedni sindromi(Crigler-Nayar, Bylerova bolest, Lucy-Driscoll sindrom) često dovode do fatalnog ishoda za pacijente.

Izraz “funkcionalna hiperbilirubinemija” također ne podnosi kritiku: dubinsko histološko ispitivanje uzoraka biopsije jetre pomoću svjetlosne i elektronske mikroskopije otkriva određene morfološke promjene na ćelijskom i subćelijskom nivou (Dabin-Johnsonov sindrom, Bylerova bolest, Aagenes-Summerskill). sindrom, itd.). Poznati domaći patolog D.S. Sarkisov je tvrdio da funkcionalne bolesti i sindromi uopće ne postoje u prirodi - svi su strukturni i funkcionalni, s čime se ne može ne složiti.

Najuspješniji je, po našem mišljenju, termin "nasljedna pigmentna hepatoza", koji je predložio A.F. Bluger, koji ističe hepatičko porijeklo hiperbilirubinemije, ukazuje na prisutnost i prirodu morfoloških promjena u jetri (hepatoza), kao i na nasljedni determinizam sindroma i bolesti koje objedinjuje ovaj pojam. Još jedna lična napomena. Smatramo da je nepoželjno koristiti termine "direktni" i "indirektni" bilirubin, koji se često zamjenjuju terminima "vezani (konjugirani)" i "slobodni (nekonjugirani)" bilirubin.

"Direktni" i "indirektni" bilirubin ne postoje u prirodi - postoje direktne i indirektne Van den Bergove reakcije, koje se koriste za određivanje slobodnih i vezanih frakcija bilirubina. Međutim, pored kolorimetrijske metode zasnovane na Van den Berg reakciji, frakcije bilirubina se mogu odrediti i spektrometrijski, na osnovu detekcije karakterističnih apsorpcionih traka na 450 nm i drugim metodama. Osim toga, iz nekog razloga, još nitko nije obratio pažnju na nesklad između semantičkih značenja pojmova "slobodno - indirektno" i "vezano - direktno".

Izvanredni kliničar i naučnik V.Kh. Vasilenko je tvrdio: „Tačna terminologija (claritas defitionis) karakteriše nivo nauke i svakako je neophodna za međusobno razumevanje“, a „nedostatak precizne terminologije je nedostojan nauke“.

Hepatoza je grupa bolesti jetre, koja se zasniva na distrofični procesi, koje su uzrokovane metaboličkim poremećajima cijelog organizma. Hepatozarazlikuju se od hepatitisa u sljedećem: kod hepatitisa upalni proces u jetri prevladava nad distrofičnim, a kod hepatoze prevladavaju distrofični procesi jetre. A upalnih procesa može biti mala ili potpuno odsutna.

1. Masna hepatoza. Vrlo uobičajeno i može biti teško na početku procesa.
2. Pigmentarna hepatoza ili funkcionalni sindromi hiperbilirubinemije.
3. Amiloidoza jetre.

MASNA HEPATOZA (masna degeneracija).

Masna degeneracija, masna hepatoza, steatoza --- Ovo je reverzibilno oboljenje jetre kod koje dolazi do prekomjernog unosa i nakupljanja neutralnih masti (triglicerida) u ćelijama jetre --- hepatocitima. Postepeno se ćelije jetre degenerišu u masno tkivo.
Ako sadržaj masnoća u jetri je više od 60%, onda je ovo hepatoza.

Etiologija.

Uzrok masne jetre često je pothranjenost, zloupotreba alkohola i opšta kršenja metabolizam.

• Lipogeni faktori hrane koji doprinose nastanku hepatoze --- povećana količina masti, ugljikohidrata, posebno šećera, ograničenje proteina;
• Alkoholizam;
• Intoksikacija (droge, toksične supstance, itd.);
• Razne bolesti (dijabetes melitus, gnojni procesi, osteomijelitis, plućni apsces, postoperativna stanja itd.).

Kada prihod poraste masne kiseline na jetru ili je poremećen metabolizam masti u jetri, poremećeni su metabolički procesi, masti u obliku triglicerida se nakupljaju u ćelijama jetre.

Prema morfološkim karakteristikama razlikuju se 4 stepena masne hepatoze .

• Masna hepatoza stepena 0 --- male masne kapljice akumuliraju se u odvojenim rijetkim grupama hepatocita
• Masna hepatoza I stepen --- umjerenožarišne lezije hepatocita sa srednjim i velikim kapima masti
• Masna hepatoza II stepena --- umereno difuzno oštećenje hepatocita velikim kapima masti bez ekstracelularne gojaznosti
• Masna hepatoza III stepen --- izraženo difuzno oštećenje hepatocita sa velikim kapljicama masti, degeneracija ćelija jetre u više masnih cista, ekstracelularna gojaznost

kliničkih simptoma.

Masna hepatoza može biti asimptomatska i može se otkriti samo ultrazvučnim pregledom i biohemijskom analizom krvi. Manifestacija simptoma ovisi o stupnju razvoja masne hepatoze.

Tegobe liče na hepatitis. Javlja se opšta slabost, gastrointestinalna dispepsija (podrigivanje, mučnina, gubitak apetita, kruljenje, nadimanje u stomaku, naizmenično zatvor i proliv), blagi bol i težina u desnom hipohondrijumu.
palpacijom jetra je uvećana, gusta, osjetljiva,sa zaobljenim ivicama. Gubitak kose, atrofija skeletnih mišića, glositis, periferni neuritis su karakteristični za masnu hepatozu. Spolja, pacijenti izgledaju starije od svojih godina, koža je suha, alabaster.

Dijagnostika.

• Ultrazvučna studija. Sonografija pokazuje povećanje jetre i difuzne promene parenhima.
• Laboratorijsko istraživanje. Biohemijski test krvi otkriva hiperkolesterolemiju, ponekad blago odstupanje od norme aminotransferaza i GGTP. ALT i AST (testovi jetre) mogu biti povišeni u 50% slučajeva.

Prognoza.

Masna hepatoza ima progresivni tok i tendenciju prelaska na (posebno sa alkoholna etiologija), Takođe može dovesti do masne embolije. Ali uz pravovremeno liječenje, pridržavanje prehrane, odbijanje alkohola (), masna hepatoza ima povoljnu prognozu.

LIJEČENJE MASNE HEPATOZE.

• Dijeta uz ograničenje masne hrane, dovoljnu količinu proteina. Hranu se preporučuje uzimati najmanje 4, a najbolje 5 puta dnevno.
  • Isključeno: pržena hrana, masna hrana (sirevi, pavlaka, kajmak, masno meso), alkohol, mast, margarin, brašno i testenine, peciva, majonez.
  • Preporučeno u prehranu uključite namirnice koje pomažu u uklanjanju masti iz jetre (bakalar, nemasni mliječni proizvodi, posebno svježi sir), kao i povrće, voće, žitarice - heljda, zobene pahuljice, kukuruzno i ​​biljno ulje.
  • Ograničiti jaja, čorbe od mesa, ribe i gljiva, umake i supe, životinjske masti, osim male količine putera.
    Hrana se kuva u kuvanom ili pečenom obliku; meso i riba mogu se peći nakon prethodnog prokuvanja.
  • Uz pogoršanje bolesti jetre i žučne kese, praćene gastritisom, dijeta br. 5 priprema se u kaširanom obliku, sirovo povrće i voće, crni kruh su isključeni iz prehrane; sva jela se kuvaju na pari ili u vodi (ne peku).

• Hepatoprotectors.
  • Esencijalni fosfolipidi imaju membransko-stabilizujući, regenerativni efekat, smanjuju nivo holesterola niske gustine (LDL) --- Essentiale, Essliver Forte, Phosphogliv.
    Liječenje možete započeti injekcijamaEssentiale + glukoza 5% + vitamin C i/vmlazni ili kap po kap 5-15 dana, u zavisnosti od težine bolesti, a ubuduće je potrebno nastaviti sa uzimanjemEssentiale unutra u tabletama.
  • Amino kiseline imaju antioksidativni učinak, poboljšavaju metabolizam, cirkulaciju krvi, promovišu uklanjanje mastiheptral , metionin, ornitin, taurin;
  • Biljni preparati pozitivno utiču na ćelijsku membranu, metabolizam, poboljšavaju cirkulaciju krvi u jetri, imaju koleretsko dejstvo --- karsil, liv-52, hofitol;

• vitamini --- b vitamini, folna kiselina (sa alkoholnim hepatitisom do 2,0 g dnevno), lipoična kiselina ;
• Enzimi --- mezim-forte, kreon-10, pankreatin, panzinorm, festal i sl.
• Fizička aktivnost. Korisne duge šetnje, posebno s popratnom gojaznošću s hiperholesterolemijom, gimnastika.

PIGMENTALNA HEPATOZA ILI

FUNKCIONALNI SINDROMI HIPERBILIRUBINEMIJE.

GILBERT SINDROM .

Ovo je vrlo rijedak sindrom koji se javlja samo kod muškaraca.
Ovo nasljedna patologija, koji je metabolički poremećajibilirubina na nivou konjugacije.
nedostatak enzim transglukuroniltransferaze. Ovaj enzim veže bilirubin u jetri, pretvarajući ga u konjugovanu vezu.
Zbog nedostatka enzima dolazi do viška slobodnog bilirubina, odlazi u krv, počinje žutica.
Ovaj proces se može manifestovati tokom fizičkog, emocionalnog stresa. Ostalo vrijeme je zdrava osoba.
Čak su i svi testovi jetre normalni, samo povišen bilirubin.

Gilbert je ovaj sindrom nazvao jednostavna porodična holemija , ti ljudi su više ikterični nego bolesni.
Iako je ovo nasljedna patologija, počinje nakon 17 godina, sa 20-30 godina, ne događa se kod djece. Ovaj Gilbertov sindrom je vrlo sličan sindromu rezidualnog post-hepatitisa, koji nije nasljedan. Ovaj sindrom se često javlja nakon akutnog virusnog hepatitisa, kada se obnavljaju sve funkcije jetre, samo se bilirubin ne veže na glukuronsku kiselinu, odlazi u krv i pojavljuje se žutica.

WITH INDROM D ABIN-JOHNSON ( FUNKCIONALNA HIPERBILIRUBINAMIJA, ALI KONJUGIRANA (POVEZANA)).

Javlja se i kod muškaraca i kod žena.
Evo konjugacija nije prekinuta, A poremećen transport konjugovanog bilirubina u krv, akumulira se u ćelijama i tokom preopterećenja, prenapon odmah ulazi u velikom broju pušta u krv, pojavljuje se žutica. Ovo je takođe nasledna bolest.
Ovaj sindrom je ozbiljnija patologija od Gilbertovog sindroma, ali još uvijek ne prelazi u hepatitis, u cirozu.

AMILOIDOZA JETRE.

Amiloidoza jetre se otkriva kod 50% pacijenata sa sistemskom amiloidozom.
Amiloid akumulira ne u ćelijama, već u međućelijskoj regiji, vezivnom tkivu oko krvnih sudova, ali ne u hepatocitima.
Vrlo rijetko prelazi u cirozu, jer je potrebno mnogo dugo vremena da nakupi toliko amiloida.
Jetra je uvećana, bezbolna, za razliku od masne hepatoze, značajno povećanje alkalne fosfataze, jetreni testovi su u granicama normale. Liječenje je simptomatsko.

CRIGLER SINDROM - NAJAR (NAJAR).

Ovo je kongenitalna nehemolitička nekonjugirana bilirubinemija, (nuklearna žutica). Ako se pojavi nakon 5 godina, onda je prognoza povoljna, ako od rođenja, prognoza je nepovoljna. Mozak je zahvaćen.

ROTOR SYMPTOM.

Povećan konjugovani bilirubin ali bez taloženja melanina. Ne postoji lijek. Prognoza je povoljna.

KONOVALOV-WILSONOVA BOLEST.

To je posljedica genetski defekt u metabolizmu bakra.
Bakar se nakuplja u jetri i mozgu(Hepatolentikularna degeneracija ili distrofija) , čiji je uzrok nepoznat. Bakar se takođe akumulira u bubrezima i rožnjači (Kaiser-Fleischer prstenovi). Veoma rijetka bolest. Prognozanepovoljno.
dijagnostičkih znakova.
Neuropsihijatrijski poremećaji (smanjenje inteligencije, otežan monoton govor, "lepršajući" tremor ispruženih prstiju, ukočenost itd.). Najčešće ovi simptomi počinju u djetinjstvu, rjeđe u adolescenciji. Simptomi hroničnog aktivnog hepatitisa sa žuticom ili cirozom jetre sa ascitesom, može se neočekivano javiti zatajenje jetre, povećanje ALT, AST, hipergamaglobulina.
Smeđe-zelena pigmentacija koja se pojavljuje na periferiji rožnice ima veliku dijagnostičku vrijednost. Može se otkriti samo pregledom prorezane lampe, a ponekad i izostaje.
laboratorija postoji smanjenje serumskog seruloplazmina i nivoa bakra, povećanje izlučivanja bakra u urinu, prekomjerna akumulacija bakra u jetri, utvrđeno u uzorcima biopsije.

Tretman.
Dijeta - povećanje nutritivnih proteina. Ograničite jagnjetinu, živinu, orašaste plodove, suhe šljive, čokoladu, kakao, med, paprike, mahunarke.
BAL - britanski antimiozitisi/m do 2,5 mg/kg 2 puta dnevno, od 10-20 dana. Unithiol 20% 5-10 ml IM do 1 mjeseca. Penicilamin imenovan doživotno uz stalni unos lijeka od 300 do 600 mg / dan. Nemojte iznenada prekinuti primjenu lijeka. Članove porodice treba pregledati s.

HEMOCHROMATOSIS ("BRONZANI DIJABETES", PIGMENTALNA CIROZA).

Ovo je genetski uslovljena bolest uzrokovana povećana apsorpcija željeza u tankom crijevu.
Gvožđe će se akumulirati u jetri, pankreasu, srcu, u svemu endokrine žlezde, kože, sluzokože.
Muškarci su bolesni od 40 do 60 godina. Morfološki se akumulira hemosiderin.
Klinika.
Umor, gubitak težine, znaci ciroze jetre. Koža ima bronzanu ili zadimljenu nijansu, što je više uočljivo na licu, rukama i drugim dijelovima tijela.Jetra je uvećana, obično gusta, površina je glatka, rub je šiljast, može se pojaviti ascites. Često se javlja žeđ, glad, poliurija, glukozurija, hiperglikemija, drugi simptomi dijabetes. Endokrini poremećaji - hipofiza, nadbubrežne žlijezde, hipo i hiperfunkcije štitne žlijezde, osteoporoza, osteomalacija, mentalni poremećaji. Prognoza je nepovoljna.

Tretman.
Dijeta- Nemojte jesti hranu koja sadrži gvožđe. Desferol 10,0 in/in kap. od 20-40 dana. Bloodletting.

POSTHEPATITIČKI REZIDUALNI SINDROMI (RESIDUALNI DEFEKT).

Rezidualna hepatomegalija - kada se pacijent oporavio, svi instrumentalni i laboratorijski podaci su normalni, jedino može doći do povećanja jetre i fibrozno promijenjenih područja. To se događa kada se hepatitis pojavi s nekrozom i nakon oporavka ostaju žarišta fibroza u odvojenim oblastima.

Pigmentarne hepatoze (enzimska hiperbilirubinemija, benigna hiperbilirubinemija) su bolesti uzrokovane nasljednim poremećajem metabolizma bilirubina, koji se manifestuje kroničnom ili intermitentnom žuticom bez izražena promjena strukture i funkcije jetre i jasnih znakova povećane hemolize i kolestaze.

Po prirodi hiperbilirubinemije, pigmentne hepatoze se razlikuju na indirektne (nekonjugirane) i direktne (konjugirane)

hiperbilirubinemija. Pigmentarne hepatoze s indirektnom hiperbilirubinemijom uključuju Gilbertov sindrom, Criglesr-Najjar sindrom. Direktna hiperbilirubinemija uočena je kod Dubin-Johnsonovog i Rotorovog sindroma. Gilbertov sindrom opisan je početkom veka. Autori su uočili intermitentnu žuticu kod mladih ljudi bez znakova hemolize, začepljenja bilijarnog trakta i oštećenja jetre, označavajući je kao običnu porodičnu kolemiju. E. Meulcngracht (1938) je predložio termin maloljetni intermitentni. U budućnosti se ovo kršenje metabolizma pigmenta s povećanjem sadržaja indirektnog bilirubina opisivalo pod različitim nazivima - porodična nehemolitička, konstitucijska disfunkcija jetre, benigna hiperbilirubinemija, funkcionalna hiperbilirubinemija, retenciona žutica. Ističući hepatičnu genezu hiperbilirubinemije, određeni broj autora je predložio da se ona označi kao kronična benigna pigmentna hepatoza, iako često i dalje koriste termin fermentopatska hiperbilirubinemija.

Godine 1952. opisana je urođena kronična nehemolitička bolest. visokog sadržaja nevezani bilirubin u novorođenčadi. Ovaj oblik žutice naziva se Crigler-Najjar sindrom.

U kliničkoj analizi velikih epidemija virusnih hepatitisa ratnih i poratnih godina kod većeg broja osoba, hiperbilirubinemija sa indirektna reakcija Van den Berg. U evropskim zemljama, termin posthepatitis hiperbilirubinemija brzo je ušao u kliničku praksu. Američki autori bili su skeptični prema definiciji posthepatitisne hiperbilirubinemije, smatrajući da je to konstitucijski oblik uzrokovan genetskim defektom koji se manifestira tek nakon virusnog hepatitisa. Trenutno se hiperbilirubinemija nakon hepatitisa smatra Gilbertovim sindromom, prvi put identificiranim nakon akutnog virusnog hepatitisa.

Godine 1954. T. N. Dubin, G. D. Johnson, Sprinz, Nelson su opisali poseban obrazac hiperbilirubinemija, koja se razlikovala od ranije poznatih vrsta benigne hiperbilirubinemije višim nivoom bilirubina u serumu uz direktnu Van den Bergovu reakciju. Laparoskopijom se otkriva zelenkasto-smeđa boja jetre s normalnom žučnom kesom. Histološki pregled otkriva taloženje grubog smeđeg pigmenta u ćelijama jetre. Sami fizička svojstva i histohemijskim reakcijama, pigment je sličan lipofuscinu.

Osim toga, 1948. godine, A. B. Rotor, L. Manahan, A. Forentin opisali su varijantu porodične nehemolitičke žutice s povećanjem bilirubina u serumu uz direktnu Van den Bergovu reakciju i normalnu morfološka slika jetra. Ovo stanje je poznato kao Rotorov sindrom, iako ga mnogi smatraju samo varijantom Dubin-Johnsonove bolesti.

Shodno tome, pojam hepatoza pigmentosa postao je kolektivni pojam, uključujući razni prekršaji oslobađanje bilirubina. Ovaj izraz koristimo za ovu grupu žutica zbog činjenice da odražava glavnu morfološko obilježje bolesti.

Morfološka karakteristika. U svim oblicima pigmentne hepatoze, jetra se zadržava histološka struktura blizu normalnog. U pravilu nema znakova disproteinoze, nekroze u stanicama jetre.

U studiji punkcija kod 70 pacijenata sa različite forme hiperbilirubinemija (3 punkcije su ponovljene), nismo otkrili grube morfološke promjene.

Kod Gilbertovog sindroma, prilično značajna akumulacija malog zlatnog i žućkasto-smeđeg pigmenta, lipofuscina, često je uočena u ćelijama jetre duž žučnih kapilara. Pigment je koncentrisan uglavnom u centru lobula i pronađen je kod 64 od 70 pacijenata sa različitim oblicima pigmentne hepatoze. Normalno, kod mladih ljudi, količina lipofuscina u ćelijama jetre, prema biopsija iglom, relativno je mala. Dubin-Johnsonov sindrom karakterizira nakupljanje krupnih zrna tamno smeđeg pigmenta u središtu lobula. Kod svih oblika hiperbilirubinemije pigment ima svojstva hromolipoida-lipofuscina. Pojačano stvaranje pigmenta može biti rezultat autooksidacije metaloflavoproteina (enzima tipa sukcinat dehidrogenaze) sa njihovom konverzijom u lipofuscin.

Akumulacija lipofuscina se često kombinuje sa vrstom male (fino zrnaste) masne degeneracije. Naši podaci sugeriraju da se ove kapljice masti, koje nastaju prilikom razgradnje ćelijskih ultrastruktura (mitohondrija), naknadno pretvaraju u zrna lipofuscina. Stoga se pulverizacija može smatrati etapom u formiranju lipofuscina. O tome svjedoči sličnost histohemijskih svojstava pigmenta i malih masnih kapljica, kao i česta kombinacija taloženja lipofuscina i gojaznosti malih kapljica. Pigment i kapi masti nalaze se zajedno u predelu žučnih kapilara. Uočeno je da kod punkcija jetre s najvećim taloženjem pigmenta masna degeneracija ili izostaje ili je žarišna.

Elektronskim mikroskopskim pregledom otkrivene su promjene u nekim stanicama u vidu razrjeđivanja citoplazme; izgleda optički prozirno sa velikim brojem velikih vakuola prečnika do 1,5-2 mikrona. Mnogi lizozomi se nalaze u citoplazmi, često se formiraju u opsežne konglomerate sa formiranjem segrosoma ili grudvica guste supstance kao što je lipofuscin. Endoplazmatski retikulum je predstavljen vezikularnim fragmentima, među kojima se može razlikovati odvojene strukture formirane od grubih membrana.

Mitohondrije su guste, kriste su nejasne. Često u mitohondrijima postoje naslage guste grudaste materije.

ala, očigledno soli kalcijuma. Broj mikrovila je smanjen na sinusoidnim i bilijarnim polovima. Jezgro je zaobljeno, hromatin je rijedak, nukleolus je jasno konturiran.

Za razliku od hroničnog hepatitisa, nisu otkriveni znaci razvoja vezivnog tkiva, kolagenizacija, ponekad je u prostoru Disse došlo do zbijenosti prizemne supstance, ali nisu nađene fibrozne formacije.

kliničku sliku. Pigmentarne hepatoze su porodične i uzrokovane su nedovoljnom aktivnošću enzima odgovornih za hvatanje, konjugaciju ili izlučivanje bilirubina. Hiperbilirubinemija je uzrokovana uglavnom kršenjem jedne od faza intrahepatičnog metabolizma bilirubina.

Ova stanja, različite težine, karakteriziraju se žuticom zbog kršenja izlučivanja žučnog pigmenta bilirubina iz jetre. Za razliku od hepatitisa i ciroze, hepatoze su neinflamatorne prirode i nisu praćene strukturne promjene jetra.

Pigmentarne hepatoze su urođene, genetski naslijeđene bolesti. U ovom slučaju uopće nije nužno da se hepatoza manifestira kod bilo kojeg od roditelja. Poremećaji se mogu pojaviti u bilo kojoj fazi metabolizma bilirubina:

• Hvatanje ovog pigmenta ćelijama jetre (hepatocitima) iz krvi;
• Vezivanje (konjugacija) bilirubina sa glukuronskom kiselinom u hepatocitima;
• Izolacija konjugovanog bilirubina iz hepatocita u žuči.

Sorte

Različite kliničke varijante (sindromi) kongenitalne hepatoze nazvane su po medicinskim naučnicima koji su ih prvi opisali:

• Gilbertov sindrom. Ovu hepatozu karakterizira kršenje hvatanja i intrahepatične konjugacije bilirubina zbog nedostatka specifičnih enzima. Stoga se bilirubin u krvi povećava zbog indirektne ili slobodne frakcije. U rijetkim slučajevima, povećanje indirektnog bilirubina potiče hemoliza (razaranje crvenih krvnih stanica) kod Gilbertovog sindroma. Unatoč činjenici da je ova bolest urođena, najčešće se manifestira u adolescenciji ili u mladoj dobi. Patologiju karakterizira žutilo kože i bjeloočnice nakon provocirajućih faktora - grešaka u ishrani, konzumiranja alkohola, stresa, fizička aktivnost. Prognoza za život je povoljna. Zapošljivost također ne trpi. Štoviše, u mnogim slučajevima, sa starenjem, epizode žutice se pojavljuju rjeđe ili čak potpuno nestaju.
• Dubin-Johnsonov sindrom. Ne postoji specifičan protein odgovoran za transport već vezanog bilirubina od hepatocita do žučnih kapilara. Stoga, direktni bilirubin povezan s glukuronskom kiselinom raste. Bolest se najčešće manifestira u mladoj dobi, rjeđe pri rođenju. Uglavnom pate muškarci.Povećanje bilirubina prati opšta slabost, jetrene kolike, probavni poremećaji - gubitak apetita, dijareja. Međutim, prognoza je povoljna. Prosječno trajanježivot se ne smanjuje.
• Crigler-Najjar sindrom. Razlozi su potpuno (tip 1) ili djelimično (tip 2) odsustvo enzima glukuronil transferaze odgovornog za konjugaciju bilirubina sa glukuronskom kiselinom.Za razliku od prethodna dva sindroma, on teče maligno, posebno tip 1. Bolest se manifestuje žuticom već u prvim satima nakon rođenja. Slobodni bilirubin u krvi u velikim količinama (desetke puta veće od normalne) ima toksični učinak na mozak. To dovodi do teških neuropsihijatrijskih poremećaja: cerebralne paralize, zaostajanja u mentalnom i fizičkom razvoju.Ovi poremećaji kod tipa 1 uzrokuju smrt u ranom djetinjstvu. Tip 2 se može pojaviti kasnije, u adolescencija, ali i teško napreduje, iako sa dužim životnim vijekom.

Dijagnoza i liječenje

Benigne hepatoze po svom kliničkom toku slične su hepatitisu, holelitijazi, cirozi, koja se može javiti i kod žutice. Biohemijski test krvi pomaže da se razriješe sumnje.

Kod hepatoze povećava se bilirubin i njegove frakcije, ali nema aktivnosti intracelularnih enzima-transaminaza - hepatociti se ne uništavaju. Da se utvrdi istina, instrumentalna dijagnostika: Ultrazvuk, kompjuterska tomografija i scintigrafija (radiografija nakon uvođenja radioaktivnih izotopa) jetre.

Liječenje hepatoze u vrijeme egzacerbacije podrazumijeva unos probavnih enzima i hepatoprotektora u kombinaciji sa štedljivom ishranom koja isključuje alkohol, masnu, prženu i kiselu hranu.

Kod Gilbertovog sindroma, hipnotik fenobarbital i lijekovi koji ga sadrže (Corvalol, Valocordin) koriste se za suzbijanje žutice.

Mehanizam za otklanjanje žutice u ovom slučaju nije sasvim jasan, ali je učinak ovih lijekova dokazan u praksi. Kod Crigler-Najjar sindroma indicirana je transplantacija jetre, transfuzija ili pročišćavanje krvi (hemosorpcija). Ali mogućnosti ovih metoda su ograničene zbog teškog općeg stanja takvih pacijenata.

Poštovani posjetitelji stranice Farmamir. Ovaj članak nije medicinski savjet i ne smije se koristiti kao zamjena za konsultacije s liječnikom.