Tratamiento de la paresia de cuerdas vocales. Anatomía de las cuerdas vocales humanas - Información El surco de las cuerdas vocales se caracteriza por

1.Nódulos vocales de las garras (nódulos chillones). Causas: técnica incorrecta de fonación y entrega de la voz, diagnosticada con mayor frecuencia en infancia(59-60%); Se forman como resultado de una aducción excesiva de las cuerdas vocales del tercio anterior (zona nodular) y un ataque duro forzado. Localización: nódulos: cambios microscópicos en la membrana mucosa de 1 a 2 mm de diámetro, generalmente simétricos, pero hay excepciones; en forma de punzón con una base gruesa, de naturaleza edematosa o fibrosa; las vibraciones de las cuerdas vocales son uniformes y de baja amplitud; se observan fluctuaciones desiguales con nódulos desiguales; en el lado del nódulo más grande, los movimientos de las cuerdas vocales están más modificados. Señales acústicas: el tono de la voz disminuye, la voz se vuelve agotada y ronca.

Los nódulos edematosos (jóvenes) responden bien tratamiento conservador. Los nódulos fibrosos (viejos) no se tratan extirpación quirúrgica. Ocurren con más frecuencia en niños que en niñas de 5 a 10 años.

2. Pólipos. Causas: técnica incorrecta de entrega vocal y formación de la voz; cierre excesivamente activo de las cuerdas vocales; ataque sólido forzado; Tensión de la voz durante la menopausia. Localización: tumor redondo con una superficie lisa; tipos: fibroso (amarillo blanquecino), angiomatoso (resultante de hemorragia, rojo azulado); 6-8 mm – 20 mm; generalmente ubicado en un lado y localizado en el tercio posterior de las cuerdas vocales. Señales acústicas: puede ser sobre una base ancha o sobre una pierna; en este último caso, prácticamente no hay cambios en la fonación y el diagnóstico resulta aleatorio, porque el pólipo tiene una pequeña zona de unión y, a menudo, el propio pólipo entra en el espacio del revestimiento sin privar de fonación; A veces se eliminan espontáneamente al toser, pero luego pueden ingresar al tracto respiratorio.

3. Papilomatosis. Causas: No existe un punto de vista único sobre la naturaleza (enfermedades virales, enfermedades hereditarias, contaminación del aire, radiación, papilomatosis genital materna).

Localización: Tumores verrugosos que, como racimos de uvas, pueden cerrar toda la luz de la laringe (muerte). Señales acústicas: desde un trastorno de la voz casi inaudible hasta su total ausencia; se manifiesta en forma de disfonía, afonía y respiración ronca.

Un tumor benigno, pero en el 3% de los casos se convierte en maligno.

4. quistes. Causas: sobreesfuerzo durante períodos agudos o crónicos proceso inflamatorio laringe. Localización: Se distinguen quistes primarios y secundarios. Primario: verdadero(retención) son más comunes. Se desarrollan como resultado de la obstrucción de los conductos de las glándulas mucosas de la laringe y parecen ampollas llenas de un líquido transparente y viscoso; la membrana mucosa que cubre el quiste se adelgaza. FALSO quistes: resultantes de la degeneración de un quiste o tumor benigno. Distinguir quiste verdadero Se puede diferenciar de uno falso por la presencia de epitelio en él. Los quistes tienen una forma redonda regular, la superficie es lisa; la membrana mucosa es grisácea, en su superficie hay una red de vasos sanguíneos.

Señales acústicas: los quistes se desarrollan sin causar preocupación; Al aumentar de tamaño, dan sensación de incomodidad al tragar, y al alcanzar tamaños grandes pueden provocar dificultad para respirar.

Los quistes pequeños no causan molestias y no requieren tratamiento. Los grandes causan alteraciones en la respiración y la deglución y deben eliminarse.

5. Póngase en contacto con granuloma o úlcera de Jackson. Causas: al hablar en voz alta, las cuerdas vocales se golpean entre sí, se forma un defecto epitelial y se forma tejido de granuloma; a veces se rechaza espontáneamente y aparece una fina cicatriz en el lugar del defecto; Actualmente se cree que la causa del granuloma es infección viral. Localización: granuloma – tejido conectivo rico en vasos sanguíneos; tiene forma de hongo con una pequeña depresión, de color rojo azulado; La mayoría de las veces se forma en la cuerda vocal derecha, pero también ocurre en la izquierda. Señales acústicas: el grado de ronquera depende enteramente del tamaño del granuloma; Las quejas de los pacientes se reducen a un dolor intenso en la laringe, la presencia cuerpo extraño en la laringe, tos periódica con sangre en el esputo; La ronquera aumenta con el estrés vocal prolongado.

Esta es la enfermedad de la laringe más persistente y a menudo recurrente, y ocurre en el 4% de los casos de todos los trastornos de la voz, más a menudo en los hombres.

6. Cordita. Causas: agudo infección respiratoria tracto respiratorio(suena a laringitis) infección bacteriana. Localización: con carácter marginal, hinchazón del borde libre de las cuerdas vocales; las vibraciones fonatorias típicas no se detectan en la mayoría de los casos, las cuerdas vocales están cerradas; en presencia de movimientos fonatorios, se ve una fuerte compresión de las secciones marginales en el momento de su cierre; la amplitud de la vibración se reduce. Señales acústicas: la voz se está secando, débil, exhausta, ronca, áspera.

7. Enfermedades oncológicas laringe. Diagnóstico oportuno y tratamiento correcto. Ocurren con mayor frecuencia en adultos después de los 40 años, pero también ocurren en personas jóvenes. Una de las enfermedades más curables (87%).

Los rasgos más característicos de esta forma de disartria son: 1) debilidad de los músculos articulatorios y respiratorios, especialmente del diafragma, hipocinesia de los músculos laríngeos; 2) pareticidad de los músculos linguales, labiales, paladar blando.

Respirar en reposo	respiración del habla
La respiración es superficial, clavicular. Es posible la inhalación y exhalación diferencial por la boca y la nariz. Exhalación libre labial y faríngea.	Predomina el tipo de respiración clavicular. La inhalación es corta y superficial y la exhalación es débil. La asincronía entre la respiración y la fonación se manifiesta en el rápido agotamiento de la fuerza de exhalación durante el habla.
Fonación sin habla	Fonación del habla

Con la forma espástico-rígida de disartria, se observa un cambio significativo. tono muscular junto con los fenómenos de paresia espástica. Al intentar hablar voluntariamente, el tono de los músculos de los aparatos articulatorio, respiratorio y vocal aumenta bruscamente.

Los signos más característicos de esta forma de disartria son: 1) tensión de los músculos respiratorios; 2) hipercinesia de la laringe; 3) paresia espástica en los músculos linguales, labiales, paladar blando, que conduce a monotonía y nasalización de la voz.

Respirar en reposo	respiración del habla
La respiración es superficial y rápida. La exhalación es corta. La corriente de aire es débil, dispersa y entrecortada.	La respiración es superficial y rápida. No hay diferenciación entre nasal y respiración por la boca. La exhalación es corta y débil. Agotamiento rápido de la fuerza espiratoria durante el habla. El habla al inhalar se observa simultáneamente con el habla al exhalar.
Fonación sin habla	Fonación del habla
	La voz es débil, tranquila, apagada, la fuerza de la voz cambia constantemente. No hay modulaciones de voz y los cambios de tono no están disponibles. El timbre de la voz es sordo, nasalizado, ronco, monótono, no modulado, comprimido, tenso, gutural, forzado, intermitente, tenso. Se observan fenómenos de detonación y temblor. La voz se agota rápidamente. El ritmo del discurso es rápido. No hay un ritmo constante

Por lo tanto, en la forma espástico-rígida de disartria, el lado rítmico-melódico-entonativo del habla sufre debido a la asincronía en la actividad de los aparatos articulatorio, respiratorio y vocal, que se asocia con la tensión en los músculos fonatorios.

En la forma espástica-hipercinética de disartria, los fenómenos de paresia espástica se combinan con atetoide y hipercinesia coreica. Los movimientos articulatorios son desordenados, caóticos, no localizados, arrítmicos.

M. Zeeman describió los trastornos de la voz en los trastornos extrapiramidales y los llamó síndrome fonatorio extrapiramidal. M. Zeeman nota en este síndrome una alteración característica de la respiración, de la voz y de todo el colorido melódico del habla. Así, la respiración, habitualmente acortada, se acelera cuando el paciente se encuentra en un estado afectivo, y aparece una asincronía entre los movimientos respiratorios torácicos y abdominales (que recuerda a la respiración durante la tartamudez). La voz cambia en fuerza y ​​duración del sonido debido a hipercinesia o hipocinesia de la laringe y problemas respiratorios. Hay una reducción notable en el período fonatorio: la voz se congela después de 3-5 s, el paciente respira con frecuencia. El timbre de la voz adquiere un sonido nasal debido al movimiento del paladar blando elevado desde pared posterior gargantas. Pero, como señala M. Zeeman, la rinofonía no es constante; aumenta hacia el final de la frase o hacia el final de la fonación. Dicho habla se caracteriza por monotonía, monodinamia y alteraciones del tempo (su aceleración o desaceleración), por lo que para evitar errores de diagnóstico es necesario un diagnóstico diferencial con la tartamudez. Además, la voz puede ser afónica o disfónica con hiperfunción laríngea, apagada, excesivamente alta y difícil de controlar. Estos niños generalmente no tienen voz para cantar y no saben cantar.

Los signos más característicos de la forma espástica-hipercinética de disartria son:

• 1) hipercinesia de los músculos respiratorios, que provocan su tensión o, por el contrario, debilidad, letargo; la consecuencia de este fenómeno es una voz débil, tranquila, constantemente agotada, intermitente;
• 2) discinesia laríngea, que provoca, por un lado, compresión de la voz y, por otro, temblor y vibración;
• 3) paresia espástica de los músculos linguales y labiales en combinación con hipercinesia, que le da a la voz un tono monótono al gritar y levantar la voz; El aspecto fonético del habla suele sufrir ligeramente.

Respirar en reposo	respiración del habla
La respiración es superficial y desigual. La exhalación es débil, la corriente de aire se dispersa. No hay coordinación entre la inhalación y la exhalación.	La respiración es superficial, caótica, desigual, clavicular. La exhalación es débil y corta. Se aspira aire con cada palabra; el habla se observa a menudo en el momento de contener la respiración. No hay sincronización de la inhalación y la exhalación.
Fonación sin habla	Fonación del habla
	La voz es débil, se agota rápidamente, entrecortada, entrecortada. No hay modulaciones de voz arbitrarias y los cambios de tono no están disponibles. La sonoridad no es constante: al comienzo de la fonación la voz suena, al final es apagada. La voz es monótona, nasalizada, comprimida, trémula, vibrante, estridente. El ritmo del habla es rápido, pero inconsistente, no hay un ritmo específico.

Por lo tanto, en la forma espástica-hipercinética de disartria, el potencial de formación de la voz es mucho mayor que su implementación en el flujo del habla. En el proceso de fonación voluntaria, la hipercinesia se intensifica y, por lo tanto, la sonoridad de la voz se reduce, su fuerza se agota y la inteligibilidad del habla disminuye. El aspecto melódico y entonativo del habla sufre en gran medida y es difícil de corregir.

Con la forma atáxica de disartria, los movimientos articulatorios pierden precisión y coordinación. En el contexto de una disminución (hipotonía) del tono muscular, se puede observar su aumento. El discurso es coreado, algo lento. La voz es monótona, no modulada, intermitente, ronca. Las modulaciones de tono y los cambios de fuerza no están disponibles; con fonación no hablada, la voz es fuerte y sonora.

Así, la disfonía en diversas formas de disartria en niños se caracteriza por una alteración única y compleja del tono, la fuerza y ​​el timbre de la voz con muchas capas neurodinámicas. Las características de la disartria se vuelven más complicadas síndromes clínicos para niños parálisis cerebral. La principal causa del trastorno de la voz en algunos casos es la asincronía en la actividad de los aparatos articulatorio, respiratorio y vocal, y en otros, los movimientos paréticos de las cuerdas vocales y habilidades motoras articulatorias. Estudiar los trastornos de la voz puede ser importante signo de diagnóstico Determinar la forma de disartria en niños.

A periférico trastornos organicos Las voces incluyen trastornos de la voz asociados con cambios patológicos en la laringe, sobrenadante y pérdida auditiva.

Con cambios patológicos en el tubo supernumerario, se observan rinolalia y rinofonía. El diagnóstico diferencial de rinolalia y rinofonía no presenta dificultades importantes. La rinolalia es cambio patológico timbre de voz y pronunciación distorsionada de los sonidos del habla; La rinofonía es un cambio en el tono y el timbre de la voz causado por una alteración en la relación de la cavidad nasal con el resonador orofaríngeo durante la fonación sin alteraciones en la articulación y la pronunciación.

La rinolalia y la rinofonía ocurren en la patología del habla y se manifiestan por una especie de violación del timbre de la voz y del aspecto fonético del habla.

Muchos logopedas, al examinar a pacientes con rinolalia abierta después de una uranoplastia, revelan un deterioro significativo de la función de la voz. La voz es apagada, no modulada, con un tono nasal agudo. Como resultado de la fuga de aire durante el habla a través de la nariz, los rinolálicos provocan retención de aire no en los lugares de articulación normal (cierre labial al pronunciar los sonidos p, b, lingual-palatal con t, d, k, g), sino en las cuerdas vocales. , lo que da al discurso un carácter gutural.

Las personas con rinoplastia, avergonzadas de su habla, intentan hablar en voz más baja, por lo que la voz se vuelve monótona, débil y apagada. M. Zeeman denomina disfonía palatina o palatofonía a los trastornos de la voz debidos al paladar hendido, a diferencia de los trastornos de la articulación, es decir, ralatolalia. El autor señala dos causas de palatofonía: hiperfunción laríngea y resonancia vocal inadecuada. “La voz se produce cuando hay una fuerte presión espiratoria en la glotis y aumento de la tensión cuerdas vocales. Al mismo tiempo, la laringe se eleva fuertemente y el tubo de extensión se contrae... La voz se forma primitivamente y comprimida...” M. Zeeman asocia el cambio en el timbre de las vocales con una serie de razones anatómicas y resonadoras, así como con Movimiento incorrecto de la lengua y la laringe. Además, cuanto mayor es el niño, más notoria y desagradable es la palatofonía.

El logoterapeuta polaco A. Mitrinovic-Modrzejewska señala que la rinofonía puede ir acompañada de rinolalia en siguientes casos: 1) si los factores adquiridos (por ejemplo, cambios degenerativos fibras nerviosas sensibles y tróficas de la faringe, disfunción del sistema muscular de los músculos respiratorio, fonador y articulatorio) comienzan a ejercer su influencia en los primeros años de vida de un niño, cuando los mecanismos de articulación aún no están completamente formados; 2) si además existe discapacidad auditiva; 3) si además existen trastornos de la articulación de origen central.

El método cinematográfico con rayos X confirmó las suposiciones de A. Mitrinovic-Modrzejewska: en la rinolalia, la función de las cuerdas vocales se caracteriza por la asimetría y la asincronía. También existen trastornos funcionales de los músculos respiratorios, y especialmente del diafragma, su laxitud, falta de coordinación con la fonación y la articulación. El sonido de las vocales cambia relativamente poco; las consonantes fricativas y de fricción oclusiva son las que más se distorsionan. La altura y la intensidad de las frecuencias que componen el espectro de un sonido determinado cambian con la rinolalia: el sonido disminuye, su intensidad disminuye. Incluso después de una cirugía y un tratamiento foniatrico exitosos, la voz de estos pacientes se caracteriza por una inferioridad vocal; no son capaces de realizar esfuerzos vocales;

TENNESSE. Vorontsova nota una violación del tono, la fuerza y ​​​​el timbre de la voz con rinolalia. La voz es apagada, con un tinte marcadamente nasal, monótona, no modulada, débil. Al determinar el grado de nasalidad, el autor utiliza los siguientes términos: habla con nasalización marcada y habla con nasalización leve. Al investigar la función de la voz en estos pacientes mediante el método analítico, T.N. Vorontsova reveló una fuerte disminución en la envolvente del espectro dentro del rango de 2000-3000 Hz. Todas las áreas del formato, excepto el tono principal, no están claramente expresadas.

El trastorno de la voz está determinado en gran medida por el deterioro funcional función respiratoria con rinolalia. Estos pacientes se caracterizan por una respiración corta y superficial, un pequeño volumen de aire inhalado y una gran pérdida de aire exhalado a través de las fosas nasales.

El paladar blando participa en la formación del anillo faríngeo de cierre (o sello velofaríngeo): se mueve hacia atrás y hacia arriba hasta que entra en contacto con el rodillo Passavant, mientras que los músculos de las paredes laterales de la faringe en ambos lados cierran el anillo faríngeo. La úvula se eleva y crea un aislamiento completo de la nasofaringe de la orofaringe. Con un funcionamiento insuficiente de los músculos implicados en la formación del anillo faríngeo, la mayor parte del aire penetra en cavidad nasal, ya que la distancia entre la pared posterior de la faringe y el paladar blando supera los 5-6 mm. La longitud del paladar blando es de primordial importancia y, en menor medida, su movilidad. La función del sello velofaríngeo también está influenciada por el grado de apertura de la boca y la posición de la mandíbula inferior, lo que cambia la forma y el tamaño del resonador orofaríngeo y, en consecuencia, su afinación acústica y el tono de los formantes vocales.

Existe una estrecha conexión funcional entre el paladar blando y la laringe, así como entre la faringe y la laringe. El más mínimo cambio en la posición del paladar blando provoca un cambio en la posición de las cuerdas vocales. La irritación de los receptores de la cavidad nasal y especialmente de la membrana mucosa del paladar blando afecta el aparato formador de la voz. Los receptores del paladar blando (especialmente la úvula) transmiten impulsos al sistema nervioso central, como resultado de lo cual el sistema resonador oronasofaríngeo asociado se ajusta a la función del paladar blando (opera el mecanismo de aferenciación inversa).

Además, existe una relación entre los músculos del anillo faríngeo de cierre y los músculos respiratorios (especialmente el diafragma), que constituyen un único sistema motor durante la fonación. Cuando las cuerdas vocales están tensas y Sistema respiratorio el paladar blando está inactivo; con uniforme movimientos respiratorios, ligereza, sonoridad de la voz, vibraciones uniformes de las cuerdas vocales y paladar blando móvil.

Por lo tanto, la disfunción del paladar blando (independientemente de las razones que la causan) conduce a una alteración de la coordinación en las actividades de los sistemas energético, generador y resonador y a una disminución del papel regulador del sistema central. sistema nervioso. Compromiso en progreso reflejo patológico formación de la voz, lo que complica el trabajo de logopedia incluso con datos anatómicos y fisiológicos favorables (es decir, después de eliminar las causas que provocaron la nasalización).

La fonación nasal se puede clasificar como un trastorno disfónico de la producción de la voz, una violación del tono, la fuerza y ​​​​el timbre de la voz. Pero característica distintiva La disfonía palatina es una violación predominante del timbre de la voz. La nasalización priva al timbre de agradables modulaciones, cambios de tono, sonoridad y vuelo de la voz. Además, hay debilidad de la voz, tendencia a elevarla excesivamente, un sonido comprimido, comprimido, a veces ronco y ronco. Un sonido de voz apagado, sordo y muerto empobrece la entonación natural, la melodía del habla y reduce su expresividad. Al paciente le resulta difícil transmitir entonaciones básicas: pregunta, afirmación, exclamación, sorpresa, asombro (entonaciones emocionales), orden, convicción, solicitud (entonaciones volitivas), narración, enumeración, indiferencia (entonaciones lógicas). Subir y bajar el tono, fortalecer y debilitar el sonido son casi inaccesibles para los niños que padecen rinofonía.

Por lo tanto, con la rinofonía, se altera el vínculo principal de la expresividad del habla: las modulaciones de la voz, lo que conduce a un trastorno en el lado de la entonación melódica del habla del niño.

Hay dos tipos de rinofonía: abierta (rinofonía aperta, hiperrinofonía) y cerrada (rinofonía clausa, huporrinofonía) (ver Tabla 3 en la pág. 40).

La rinofonía abierta es causada por razones orgánicas (congénitas y adquiridas) y funcionales.

La rinofonía abierta congénita orgánica se produce con un acortamiento congénito del paladar blando, que es un signo de un defecto de desarrollo: la proporción entre las longitudes del paladar duro y blando es de 3:1 o incluso 4:1 (en lugar de 2:1 normalmente). .

La rinofonía abierta congénita orgánica puede ser una consecuencia de la rinolalia abierta resultante de la hendidura del paladar duro y blando. En este caso, la rinofonía abierta se manifiesta sólo por una violación del timbre de la voz sin defectos fonéticos.

Por lo tanto, involucrar un nivel consciente-voluntario de regulación de la actividad del habla mejora las capacidades de entonación del niño. Pero el habla es una función motora altamente automatizada, por lo que es importante transformar el control voluntario en control inconsciente-involuntario.

La rinofonía abierta orgánica adquirida ocurre con paresia adquirida y parálisis del paladar blando, miastenia gravis, perforaciones, fístulas del paladar duro o blando causadas por lesiones, tuberculosis, sífilis. La rinofonía abierta puede ser una consecuencia desagradable de la amigdalectomía, cuando las cicatrices postoperatorias tensan el paladar blando y limitan su movilidad. Desafortunadamente, un efecto postoperatorio tan indeseable ocurre con bastante frecuencia.

Una operación fallida puede provocar una rinofonía abierta asociada con cambios cicatriciales en el paladar blando. A veces, la función del paladar blando se restablece espontáneamente, pero la rinofonía permanece debido al reflejo patológico establecido de la formación de la voz (se transforma en una forma funcional habitual). En este caso también son necesarias sesiones de logopedia para eliminar la nasalización.

La causa más común de rinofonía abierta es la paresia periférica y central y la parálisis del paladar blando. La parálisis y paresia periférica ocurren después de difteria, influenza, daño a las ramas motoras de los nervios glosofaríngeo y vago, lesión o presión de un tumor. En este caso también se observa ronquera y afonía debido a una disfunción. músculos internos laringe.

La parálisis central o paresia del paladar blando es relativamente rara. Debe distinguirse de la parálisis periférica: con la parálisis periférica, el paladar blando está inmóvil, no solo se altera la fonación, sino también la deglución, el líquido pasa a la nariz; con parálisis central, la movilidad del paladar blando se limita durante la fonación, pero se conservan sus movimientos reflejos durante la deglución. Parálisis pseudobulbar puede ir acompañado de parálisis tanto periférica como central (con formas borradas) del paladar blando (congénita y adquirida).

La rinofonía se manifiesta de una manera peculiar en las enfermedades del sistema extrapiramidal: la rinofonía no es de naturaleza constante: es más fuerte hacia el final de la fonación o hacia el final de una frase, a veces se vuelve cerrada, que nuevamente se vuelve abierta. La rinofonía extrapiramidal no se asocia con alteración de la inervación del paladar blando. Esto se explica por el movimiento del paladar blando elevado y tenso desde la pared posterior de la faringe. Durante la fonación trabajan no solo los músculos que levantan el paladar, sino también sus antagonistas. Dependiendo de la tensión del músculo que sube o baja el paladar se produce hiperrinofonía o hiporinofonía (síndrome fonatorio extrapiramidal).

La rinofonía abierta funcional se produce por varias razones. A veces aparece en niños debilitados, asténicos y con articulaciones lentas, cuyo paladar blando no llega a la pared posterior de la faringe. La rinofonía abierta funcional puede ser consecuencia de reacciones histéricas resultantes de un trauma mental, miedo, miedo. La paresia muscular histérica resultante y, en consecuencia, la rinofonía, son transitorias. La rinofonía abierta funcional habitual se observa después de una parálisis del paladar posdiftérica, extirpación de adenoides, pólipos coanas, tumores nasofaríngeos, absceso periamigdalino, etc. Tal violación surge como resultado del olvido de la idea de movimiento, la pérdida del soporte cinestésico del movimiento (en este caso, el paladar blando) o debido a la creación de nuevas condiciones fisiológicas para la formación de los sonidos del habla. Así, después de la extirpación de los tumores nasofaríngeos, debido a una diferenciación insuficiente entre la exhalación oral y nasal, la corriente de aire comienza a penetrar en la cavidad nasal al pronunciar no solo sonidos nasales, sino también orales.

Se observa rinofonía abierta funcional inestable con pérdida auditiva. Su aparición se asocia con una articulación inexacta, incluida la imprecisión de la contraventana velofaríngea.

La voz con rinofonía abierta se ve afectada en diversos grados, dependiendo de los motivos que la provocaron y, lo más importante, de la plena función del paladar blando, su movilidad y longitud. Las características acústicas específicas del sonido de la voz nasalizada se explican por el fortalecimiento del tono fundamental y de los tonos bajos.

Las cuerdas vocales están controladas por el nervio recurrente, el décimo de los 12 nervios craneales. Retornable nervio laríngeo y el nervio laríngeo superior, que forman parte nervio vago, controlan los músculos de la laringe y las cuerdas vocales para que se muevan armoniosamente, lo que favorece la producción de la voz, la respiración y evita que los alimentos entren en la tráquea.

Sin embargo, cuando los nervios están dañados, las cuerdas vocales permanecen inmóviles y la glotis permanece abierta por lo que el aire fluye a través de las cuerdas vocales sin hacer que vibren, provocando que la voz se vuelva ronca. Debido a que las cuerdas vocales no pueden cerrarse al tragar, la comida a menudo termina en la tráquea, provocando asfixia.

Al diagnosticar la paresia de las cuerdas vocales, es muy importante recordar que la inmovilidad de las cuerdas vocales también puede deberse a otra razón distinta a la paresia de las cuerdas vocales. Hay otros condiciones patologicas que pueden causar estos síntomas. Por ejemplo, una neoplasia en la laringe, dislocación de los cartílagos aritenoides como resultado de una lesión, fijación del cartílago tiroaritenoideo, patología congénita, inflamación, infección de la laringe, cicatrices de las cuerdas vocales, etc. Por lo tanto es muy importante diagnóstico diferencial para identificar la causa exacta de la enfermedad.

Controla el movimiento de las cuerdas vocales. nervio recurrente- uno de los nervios laríngeos. Tiene un origen diferente a derecha e izquierda. El nervio laríngeo recurrente izquierdo comienza al nivel del arco aórtico y, redondeándolo desde abajo, se eleva verticalmente hacia arriba en el surco entre el esófago y la tráquea. El nervio laríngeo recurrente derecho surge del nervio vago a nivel del lado derecho. arteria subclavia, lo rodea desde abajo y también en dirección posterior, y se eleva por la superficie lateral de la tráquea. Dado que el nervio recurrente rodea órganos importantes, el daño a cualquiera de ellos puede provocar anomalías en el funcionamiento del nervio.

Examen de paresia por parálisis vocal.

Dado que la paresia de las cuerdas vocales puede ocurrir debido a varias razones, es importante averiguar la causa exacta de la enfermedad, el grado de parálisis, la posibilidad de recuperación del nervio y, si la recuperación es posible, cuánto tiempo llevará. Dependiendo de la causa y extensión de la enfermedad, el método de diagnóstico y tratamiento puede diferir, por lo que es necesario realizar una serie de estudios. Si es necesario, se realiza una resonancia magnética o una tomografía computarizada del cerebro para descartar un posible tumor o trastorno del sistema nervioso central y periférico. Para identificar tumores en el cuello o patología de los nervios del cuello se utiliza una tomografía computarizada del cuello y, en ocasiones, también se requiere una prueba funcional y una ecografía. glándula tiroides. Para identificar patología congénita de la laringe, inflamación o trastornos funcionales, se realiza una fibrolaringoscopia o estroboscopia de la laringe.

tomografía computarizada

Electromiograma de la laringe.

Fibrolaringoscopia

Estroboscopia de la laringe.

El tratamiento de la paresia unilateral de las cuerdas vocales tiene una rica historia. Así, en 1911, Wilhelm Brunings fue el primero en utilizar inyecciones de parafina en el músculo de las cuerdas vocales del lado lesionado. Este método se practicó ampliamente hasta la década de 1970, pero se suspendió debido al alto riesgo de formación de granulomas.

En 1915, el Dr. Erwin Pär desarrolló y realizó por primera vez la cirugía plástica. cartílago tiroideo. Después de esto, no hubo una teoría sistemática definitiva hasta la década de 1950, y gran cantidad no se realizaron operaciones. En 1974, el Dr. Ishiki introdujo la tiroplastia, tras lo cual este método comenzó a utilizarse en todas partes.

Otro tratamiento para la parálisis de las cuerdas vocales es la aducción de aritenoides, realizada por primera vez en 12 pacientes por los Dres. Slavit y Maragos en 1992. Desde entonces, ambos métodos se han utilizado en paralelo.

En 1977, el Dr. Tucker intentó reemplazar el nervio laríngeo recurrente paralizado dividiendo parcialmente el músculo omohioideo inervado por nervio hipogloso e implantación de esta parte en el músculo cricoides tiroideo. En otras palabras, era una forma de sustituir el nervio de las cuerdas vocales dañado por uno sano. Sin embargo, este método no ha encontrado un uso generalizado debido a que llevó demasiado tiempo restaurar la función de las cuerdas vocales.

Posteriormente, en 1984, el Dr. Ford fue el primero en intentar la inyección de colágeno en las cuerdas vocales, y en 1991, el Dr. Michelian introdujo un método basado en injertos de grasa.

Una técnica avanzada y ahora ampliamente utilizada es la laringoplastia de inyección percutánea guiada por EMG (electromiograma), desarrollada y presentada en conferencias nacionales e internacionales por el Dr. Kim Hyuntae, profesor asociado del Departamento de Medicina de la Universidad Católica y ahora médico jefe de la Centro de Restauración de la Voz Yesung. Este método consiste en la inyección de alta precisión de un relleno biológico en las cuerdas vocales, que ayuda a restaurar la voz.

De las cuerdas vocales (lat. plica vocalis): un pliegue de la membrana mucosa de la laringe, que sobresale hacia su cavidad y que contiene las cuerdas vocales y el músculo vocal. Las cuerdas vocales comienzan a partir de las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides y están unidas a la superficie interna del cartílago tiroides. Por encima de las cuerdas vocales, paralelos a ellas, se encuentran los pliegues del vestíbulo (falsas cuerdas vocales). En el vocabulario profesional (y en manuales de logopedia más antiguos), los logopedas suelen utilizar el término “cuerdas vocales” o “cuerdas” en lugar de “pliegues”.

Verdaderas cuerdas vocales- dos pliegues ubicados simétricamente de la membrana mucosa de la laringe, que sobresalen de su cavidad y contienen las cuerdas vocales y el músculo vocal. Las verdaderas cuerdas vocales tienen un carácter especial. estructura muscular, diferente de la estructura de otros músculos: haces de fibras alargadas van aquí en diferentes direcciones mutuamente opuestas, comienzan en el borde del músculo y terminan en su profundidad, como resultado de lo cual las verdaderas cuerdas vocales pueden vibrar con toda su masa. o solo una parte, por ejemplo, mitad, tercio, aristas, etc.

Falsas cuerdas vocales(pliegues vestibulares, pliegues vestibulares): dos pliegues de la membrana mucosa que cubren el tejido submucoso y un pequeño haz de músculos; Normalmente, las cuerdas vocales falsas participan en el cierre y apertura de la glotis, pero se mueven con lentitud y no se acercan entre sí. Las cuerdas vocales falsas adquieren su importancia en el desarrollo de las cuerdas vocales falsas y del canto gutural.

Enfermedades de las cuerdas vocales. Imaginemos que las cuerdas vocales son cuerdas. ¿Qué pasa si se aflojan las cuerdas? Así es, no se tambalearán y no se podrán reproducir. En la inflamación aguda de la laringe (laringitis), las cuerdas vocales pueden estar involucradas en el proceso. Las cuerdas vocales se inflaman, aumentan de tamaño, la glotis disminuye y en ocasiones se cierra por completo, el aire de la nasofaringe no llega a los pulmones y la persona comienza a ahogarse. Esta grave complicación de las cuerdas vocales suele ocurrir repentinamente cuando enfermedades virales, alergias, tensión de la voz, inhalación de irritantes y requiere atención médica de emergencia. Por lo tanto, si aparece ronquera repentinamente, especialmente en niños, debe consultar inmediatamente a un médico, un otorrinolaringólogo. Cuando las cuerdas vocales están sobrecargadas, crónicas. enfermedades alérgicas laringe, inhalación constante de sustancias irritantes, como el humo del tabaco, puede producirse una hinchazón constante de la membrana mucosa en la zona de las cuerdas vocales, lo que provoca ronquera y cambios en el timbre de la voz. Con tales síntomas, es necesario el contacto inmediato con un otorrinolaringólogo para excluir enfermedades oncológicas.

Enfermedades profesionales del aparato vocal (laringitis crónica; nódulos de las cuerdas vocales): enfermedades de la laringe que se desarrollan en personas que se dedican a profesiones vocales durante el desempeño de funciones vocales profesionales o durante una actividad vocal prolongada (sin descanso), como resultado del uso inadecuado de fonación, respiración, modulación del tono y la intensidad del sonido, articulación incorrecta, etc.

Los nódulos de las cuerdas vocales, también llamados “nódulos cantores” o nódulos hiperplásicos, son pequeños nódulos pareados, situados simétricamente en los bordes de las cuerdas vocales en el borde de sus tercios lateral y medio, de tamaño muy pequeño (cabeza de alfiler), constituidos por tejido fibroso. . A veces aceptan forma difusa y se extienden sobre una gran superficie de los pliegues, provocando importantes alteraciones en el timbre de la voz.

código ICD-10

J37.0 Laringitis crónica

Epidemiología

La prevalencia de enfermedades profesionales de la faringe y laringe entre las personas que ejercen profesiones de habla y voz es alta y alcanza el 34% en algunos grupos profesionales (profesores, educadores). Además, existe una clara dependencia de la antigüedad en el servicio; la incidencia es mayor en los grupos examinados con más de 10 años de experiencia.

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Causas de los nódulos de las cuerdas vocales.

Las enfermedades profesionales del aparato vocal se desarrollan entre profesores, profesores de jardín de infancia, vocalistas, artistas dramáticos, locutores, guías turísticos, guías turísticos, etc. De particular importancia es trabajar en idioma extranjero cuando los errores en la técnica del habla provocan una tensión aguda en los músculos del cuello y un soporte respiratorio insuficiente provoca un desplazamiento significativo de la laringe hacia adelante, lo que reduce el tono de las cuerdas vocales.

Además del principal punto etiológico (sobreesfuerzo del aparato vocal), en el desarrollo de enfermedades profesionales es importante la especificidad de las condiciones de trabajo (estrés nervioso-emocional, aumento de la intensidad del ruido ambiental, mala acústica de la habitación, cambios de temperatura). aparato vocal ambiente, aumento de la sequedad y el polvo del aire, posturas de trabajo incómodas, etc.). El desarrollo de enfermedades profesionales de la laringe se ve facilitado por una mala higiene vocal (tabaquismo, alcohol) y enfermedades inflamatorias de la cavidad nasal y la faringe. La alergización del cuerpo juega un papel importante en el desarrollo. hipersensibilidad a irritantes como el polvo, los derrames de pintura del paisaje, el maquillaje, así como a la fatiga y los traumatismos psicógenos.

También se supone que el factor etiológico de los nódulos de las cuerdas vocales pueden ser los microhematomas submucosos, que se forman durante un estrés vocal extremadamente fuerte, después de cuya reabsorción se produce una proliferación fibrosa. tejido conectivo con la formación de nódulos. Sin embargo, esta suposición es rechazada por Ch. Jackson (1958), quien cree que los hematomas de las cuerdas vocales son la base de la formación de pólipos.

Patogénesis

Estos nódulos no son tumores en el sentido morfológico del término, sino que tienen la apariencia de crecimientos del propio tejido conectivo de las cuerdas vocales. Por lo general, estas formaciones ocurren cuando se les sobrecarga al gritar, cantar o recitar en voz alta, especialmente, según varios estudios foniatricos extranjeros, en los casos en que se utilizan sonidos de registros altos en la producción de la voz, por lo tanto nódulos cantando Se encuentra en sopranos, sopranos coloratura, tenores y contratenores y muy raramente en contraltos, barítonos y bajos.

Durante los estudios estroboscópicos se ha demostrado que en el nivel en el que surgen los nódulos cantores, en caso de fonación de tonos altos, las cuerdas vocales adquieren una forma más convexa y, por tanto, se adhieren más estrechamente entre sí durante más tiempo. Como resultado de esto, primero aparece un foco bilateral limitado de inflamación en el lugar indicado, seguido de una hiperplasia de las fibras del tejido conectivo que son más sensibles a las irritaciones mecánicas e inflamatorias con el estrés vocal continuo.

Síntomas de los nódulos de las cuerdas vocales.

Las principales quejas de las personas que utilizan aparatos de voz en sus actividades profesionales son la rápida fatiga de la voz, el sonido de la voz en un rango incompleto (la voz "se sienta"), sensación de malestar en la garganta, sequedad y dolor. Entre los trabajadores con 3 a 10 años de experiencia en la profesión se observan trastornos de la voz (disfonía) hasta ronquera total (afonía), dolor en la garganta y cuello al realizar funciones de voz y habla.

El período inicial de la enfermedad se caracteriza por el desarrollo de trastornos funcionales en el aparato vocal, que se manifiestan con mayor frecuencia en forma de fonastenia. La fonastenia (del griego teléfono - sonido y asteneia - debilidad) es el trastorno funcional más típico, que se presenta principalmente en personas de profesiones de voz y habla con un sistema nervioso inestable. La razón principal de su aparición es el aumento de la carga vocal en combinación con diversas situaciones desfavorables que provocan trastornos del sistema nervioso. Los pacientes con fonastenia suelen quejarse de fatiga vocal rápida; parestesia en el cuello y faringe; dolor, desoldad, cosquilleo, ardor; sensación de pesadez, tensión, dolor, espasmos en la garganta, sequedad o, por el contrario, aumento de la producción de moco. Muy típico de esta patología es la abundancia de quejas y el cuidadoso detalle de ellas al paciente. EN etapa inicial En la enfermedad, la voz suele sonar normal y el examen endoscópico de la laringe no revela ninguna anomalía.

A menudo, la aparición de nódulos de las cuerdas vocales va precedida de laringitis catarral y fonastenia prolongada. Este último obliga al paciente a forzar el aparato vocal, y el primero favorece procesos proliferativos, que pueden dar lugar no sólo a nódulos, sino también a otros. tumores benignos laringe. EN periodo inicial formación de nódulos, los pacientes sienten una ligera fatiga del aparato vocal y una formación inadecuada de los sonidos del canto al tocar el piano (sonidos tranquilos), especialmente en tonos altos. Luego, con cualquier sonido, se produce una deformación de la voz: se crea una sensación de "partición" de la voz, una mezcla de sonidos de vibradores, mientras que el habla en voz alta requiere una tensión significativa del aparato vocal. Esto se debe a que durante la fonación, los nódulos impiden el cierre completo de las cuerdas vocales, por lo que la brecha resultante provoca un mayor consumo de aire, el soporte aéreo subglótico disminuye y la fuerza de la voz no puede alcanzar el nivel deseado. La laringoscopia revela cambios.

En los niños, los nódulos de las cuerdas vocales se observan con mayor frecuencia entre los 6 y los 12 años, más a menudo en los niños, cuyo aparato vocal en la etapa de desarrollo hormonal es más susceptible a alteraciones durante el estrés vocal. Hay que tener en cuenta que los juegos de los niños a esta edad van invariablemente acompañados de los correspondientes gritos. Se ha observado que la formación de nódulos de las cuerdas vocales en los niños suele ir acompañada de laringitis catarral secundaria, provocada por la presencia de adenoides y alteración de la respiración nasal. La extirpación de las adenoides en estos niños, por regla general, conduce a la desaparición espontánea de los nódulos de las cuerdas vocales.

Diagnóstico de nódulos de cuerdas vocales.

El diagnóstico de los nódulos de las cuerdas vocales no suele presentar dificultades. La principal característica distintiva es la simetría de la ubicación de los nódulos, la ausencia de otros signos endolaríngeos patológicos y el historial médico. En ocasiones, un laringólogo joven sin experiencia en patología de la laringe puede confundir los procesos vocales de los cartílagos aritenoides con nódulos vocales que, por sus características individuales, sobresalen hacia la glotis, pero con la fonación su finalidad funcional y su ausencia entre las cuerdas vocales. , que están completamente cerrados, se vuelven evidentes. Para verificar esto, basta con realizar un examen estroboscópico de la laringe.

El diagnóstico de fonastenia requiere solicitud obligatoria métodos modernos para estudiar el estado funcional de la laringe: laringoestroboscopia y microlaringostroboscopia. Los hallazgos característicos durante la laringoestroboscopia en estos pacientes son una imagen estroboscópica inestable y "variada", asincronismo de las vibraciones de las cuerdas vocales, su pequeña amplitud, ritmo frecuente o moderado. Es típica la ausencia de "comodidad estroboscópica", es decir, cuando se crean las condiciones para una sincronización absoluta de la frecuencia de la luz pulsada y vibraciones de las cuerdas vocales en lugar de cuerdas vocales inmóviles (como es normal), se ven contracciones o espasmos en determinadas zonas. de ellos, que recuerda a un temblor o un parpadeo. En las formas graves de fonestesia de larga duración, que conducen a cambios orgánicos en las cuerdas vocales, es típica la ausencia del fenómeno de desplazamiento de la membrana mucosa en la región de su borde anterior.

De las disfonías orgánicas, las enfermedades profesionales más comunes son la laringitis crónica y los “nódulos cantantes”. Muy raramente entre los "profesionales de la voz" se encuentran úlceras de contacto en las cuerdas vocales. El cuadro endoscópico de las enfermedades enumeradas es típico. Cabe señalar que no sólo las enfermedades antes mencionadas del aparato vocal y del habla se clasifican como profesionales, sino también sus complicaciones y consecuencias directas.

Así, la idea de la otorrinolaringología general sobre la laringitis crónica como un proceso precanceroso da motivos en algunos casos para considerar una neoplasia de laringe (en ausencia de otros factores etiológicos) como profesional si se desarrolló en un paciente - un "profesional de la voz". ”que tenía antecedentes de inflamación crónica de las cuerdas vocales.

Cabe señalar que hasta el momento no existen criterios objetivos específicos para la atribución profesional de enfermedades del aparato vocal, lo que en ocasiones conduce a errores de diagnóstico y soluciones incorrectas a las cuestiones de los expertos a la hora de determinar el carácter profesional de una enfermedad. laringe, es necesario un estudio exhaustivo de la anamnesis (excluyendo la influencia de otros factores etiológicos, principalmente fumar, beber alcohol, lesiones, etc.; visitas frecuentes a centros de salud para casos agudos enfermedades inflamatorias laringe o faringe). De importancia decisiva es el estudio de las características sanitarias e higiénicas de las condiciones de trabajo para determinar el grado de estrés vocal. Aceptado norma permitida carga de voz para personas con profesiones de locución: 20 horas semanales. Además, es necesario tener en cuenta el efecto potenciador de factores asociados del entorno de producción circundante y del proceso laboral. Los criterios objetivos son datos de la monitorización dinámica del estado del tracto respiratorio superior, y principalmente de la laringe, utilizando métodos para determinar el estado funcional de la laringe.

Tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales.

El tratamiento de pacientes con enfermedades profesionales del aparato vocal se basa en los principios del tratamiento de las enfermedades inflamatorias no profesionales de la laringe. En todos los casos de disfonía, es necesario observar el régimen vocal y la higiene personal de la voz (excluyendo fumar, beber alcohol), se debe evitar la hipotermia. Es necesario el saneamiento de focos de infección crónica.

Tratamiento farmacológico

Para enfermedades orgánicas de la laringe, está indicada la terapia antiinflamatoria, tomando antihistamínicos, instilación de aceites en la laringe. Bueno para los cambios vasomotores. efecto curativo proporciona la instalación de aceites en la laringe en combinación con una suspensión de hidrocortisona, ácido ascórbico. Para procesos subatróficos, son útiles las inhalaciones alcalinas con vitaminas y diversos bioestimulantes; en formas hipertróficas - con zinc, tanino; para problemas vasomotores: con una suspensión de hidrocortisona, procaína. Los procedimientos fisioterapéuticos se utilizan ampliamente: electroforesis en la laringe con yoduro de potasio, cloruro de potasio, vitamina E. Para la fonastenia, está indicado el uso de terapia sedante adicional (toma de tranquilizantes: diazepam, clordiazepóxido, oxazepam, etc.). Para aumentar la vitalidad, se recomienda a estas personas que utilicen extracto de astas de ciervo, extracto de ginseng y eleuterococo. De los procedimientos fisioterapéuticos para la fonación, un buen efecto tiene la hidroterapia (limpieza con agua, baños de pino), hacer gárgaras con infusión de salvia y manzanilla. Para prevenir recaídas de fonastenia, conviene evitar forzar demasiado la voz y diversas situaciones que afecten negativamente al sistema nervioso.

Examen de capacidad laboral

El examen de la invalidez temporal y permanente debida a enfermedades profesionales del aparato vocal requiere un enfoque especial. Estamos hablando de discapacidad temporal en personas de profesiones de voz y habla en el caso de que el proceso patológico que ha surgido en la laringe sea de corta duración, reversible y, después de un corto período de tiempo, la capacidad de trabajo se restablezca por completo. Esto puede ocurrir con la fonación, lesiones y hemorragias en las cuerdas vocales, es decir, con las formas iniciales de una enfermedad profesional.

La incapacidad temporal de las personas que ejercen profesiones de locución es total. Esto significa que el empleado durante algún tiempo período corto inadecuado para el trabajo profesional, ya que cualquier violación del modo vocal (modo de silencio) puede agravar el curso de su enfermedad existente.

La discapacidad persistente en personas que practican la voz y el habla a menudo ocurre durante las exacerbaciones. laringitis crónica, fonastenia recurrente, monocorditis y otras enfermedades de la laringe. En estos casos, el paciente necesita tratamiento a largo plazo. tratamiento hospitalario. En ausencia de un efecto clínico positivo del tratamiento, dependiendo de la gravedad del proceso y del estado funcional de la laringe, se deriva al paciente a MSEC para determinar el grado de discapacidad. Estos pacientes requieren observación por parte de un foniatra y otorrinolaringólogo y un tratamiento activo.

Prevención

La prevención de enfermedades profesionales de la laringe debe basarse, en primer lugar, en la correcta selección profesional, la formación de jóvenes profesionales y estudiantes en técnicas del habla, inculcando habilidades de higiene de la voz. Durante la selección profesional, es recomendable realizar una conversación preliminar con un psiconeurólogo. Los solicitantes deben ser bastante emocionales y capaces de responder rápidamente a una situación. Indeseable es la presencia de focos de infección crónica en el tracto respiratorio superior, después de la desinfección de los cuales es necesario resolver cuestiones de idoneidad profesional.

Una contraindicación absoluta para trabajar en las profesiones del habla y la voz son las enfermedades agudas y crónicas de la laringe: enfermedades crónicas de la faringe de naturaleza distrófica (especialmente subatrófica), vasomotora y reacciones alérgicas membrana mucosa del tracto respiratorio superior Una condición necesaria La prevención consiste en realizar exámenes médicos preliminares y periódicos.

El tratamiento de la laringitis catarral aguda se realiza de forma ambulatoria. Todos los pacientes con laringitis edematosa, epiglotitis y abscesos de la epiglotis, formas complicadas de la enfermedad (infiltrativas y abscesivas) con amenaza de desarrollar estenosis y lesiones laríngeas están sujetos a hospitalización.