الاعتلال المشترك في أمراض القلب. الاعتلال المشترك كمشكلة القرن الحادي والعشرين: أمراض القلب والأوعية الدموية ومرض السكري. أمراض القلب الإقفارية والمتلازمة القلبية الكلوية

تحرير

التوافق الوعائي:

مناهج عامة للوقاية والعلاج

ر. أوغانوف *

مركز أبحاث الدولة أدويه للوقايه 101990 ، موسكو ، بتروفيريجسكي ، 10

مشكلة الاعتلال المشترك للأوعية الدموية لدى مرضى القلب والأوعية الدموية ، وتأثيرها على خطر الإصابة بحوادث القلب والأوعية الدموية ،

أسباب شائعةونهج الوقاية والعلاج من الاعتلال الوعائي المشترك.

الكلمات الدالة: الاعتلال المشترك الوعائي، مخاطر القلب والأوعية الدمويةالوقاية والعلاج.

العلاج الدوائي الرشيد في أمراض القلب 2015 ؛ 11 (1): 4-7

الاعتلال الوعائي المشترك: النهج العامة للوقاية والعلاج

مركز أبحاث الدولة للطب الوقائي. Petroverigsky لكل. 10 ، موسكو ، 101990 روسيا

يتم النظر في مشكلة الاعتلال الوعائي المشترك في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية ، وتأثيرها على مخاطر القلب والأوعية الدموية ، والأسباب العامة وأساليب الوقاية والعلاج من الاعتلال الوعائي المشترك.

الكلمات المفتاحية: الاعتلال الوعائي المشترك ، مخاطر القلب والأوعية الدموية ، الوقاية ، العلاج. ريشن فارماكوثر كارديول 2015 ؛ 11 (1): 4-7

في الهيكل العام لوفيات سكان الاتحاد الروسي أمراض القلب والأوعية الدموية(CVD) تمثل 56 ٪ ، منها حوالي 85 ٪ مرتبطة مرض نقص ترويةأمراض القلب (CHD) وأمراض الأوعية الدموية الدماغية.

في العقود الأخيرة ، انخفض معدل الوفيات الناجمة عن الأمراض القلبية الوعائية في الاتحاد الروسي (بنسبة 23٪) ، وتزايد متوسط ​​العمر المتوقع ليصل إلى 64 عامًا للرجال و 75.6 عامًا للنساء. هذا يؤدي إلى شيخوخة السكان ، وبطبيعة الحال ، إلى زيادة وتيرة العديد من الأمراض في شخص واحد (الاعتلال المشترك).

بالإضافة إلى ذلك ، تحسنت فعالية علاج الحالات الحادة بشكل ملحوظ ، والتي ترافقها زيادة في عدد المرضى المزمنين ، الذين يعانون في وقت واحد من العديد من الأمراض القلبية الوعائية. في الوقت نفسه ، يتطور الطب السريري على طول مسار التخصص المتزايد ، مما يخلق صعوبات إضافية في علاج المرضى الذين يعانون من الاعتلال المشترك. اليوم ، هناك المزيد والمزيد من الحديث عن نهج الفريق ، ولكن لكي يعمل الفريق بشكل فعال ، يجب على أعضاء الفريق فهم بعضهم البعض جيدًا ومعرفة الأساليب العامة لعلاج هؤلاء المرضى.

هناك نوعان من الأسباب الرئيسية لحوادث القلب والأوعية الدموية: تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH). ومع ذلك ، فإن تسلسل المضاعفات القلبية الوعائية الناتجة عن هذه الأسباب مختلف نوعًا ما. لذا ، إذا كان أكثر مضاعفات متكررةارتفاع ضغط الدم انتهاكات الدورة الدموية الدماغية، ثم حاد متلازمة الشريان التاجي(ACS) وأمراض الأطراف

Oganov Rafael Gegamovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم ، باحث أول SSRC PM ، رئيس قسم الوقاية من الحالات المرضية المشتركة في نفس المركز

الشرايين ، ثم تجلط الشرايين يتجلى بشكل أساسي في شكل ACS. في الوقت نفسه ، لا ينبغي لأحد أن ينسى أن تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم أمراض جهازيةكما أن وجود مرض مهم سريريًا في موقع ما يزيد من احتمالية تلف مكان آخر.

أثناء فحص 529 مريضاً مصاباً بالسكتة الدماغية ، كان 90.8٪ منهم يعانون من مضاعفات قلبية وعائية مختلفة ، باستثناء ارتفاع ضغط الدم الذي عانى منه جميع المرضى. كان 74 ٪ من المرضى يعانون من الذبحة الصدرية ، و 34.5 ٪ يعانون من الذبحة الصدرية والرجفان الأذيني (AF) ، و 23 ٪ لديهم احتشاء سابق لعضلة القلب ، و 9 ٪ يعانون من الذبحة الصدرية ، والرجفان الأذيني ومرض السكري ، و 3.4 ٪ يعانون من الذبحة الصدرية ، وهي نوبة قلبية سابقة في عضلة القلب احتشاء ، الرجفان الأذيني ومرض السكري.

عند إجراء مسح مزدوج الشرايين السباتيةفي 194 مريضًا قاموا بإجراء تصوير الأوعية التاجية سابقًا ، تم الكشف عن آفات مشتركة في 75 ٪ من الحالات.

في الجزء الروسي دراسة دوليةفعالية العلاج الخافض للدهون DYSIS II بين المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر 90٪ يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، 21.3٪ من أمراض الشرايين الطرفية ، 17.5٪ من السكري ، 9.8٪ من أمراض الكلى المزمنة ، 37.9٪ من السمنة (مؤشر كتلة الجسم> 30 كجم / م 2) ، أصيب 9.3 ٪ بسكتة دماغية.

وفقًا لنتائج الدراسات المختلفة بين المرضى الذين يعانون من العرج المتقطع ، يعاني 40-60٪ في نفس الوقت من مرض الشريان التاجي و 25-50٪ من أمراض الأوعية الدموية الدماغية.

حتى ، على ما يبدو ، هناك حالة حتى الآن من أمراض القلب والأوعية الدموية حيث أن ضعف الانتصاب هو مؤشر على أمراض الأوعية الدموية الكامنة ، والرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب المنعزل يحتاجون إلى أمراض القلب-

فحص ديولوجي. وفقًا لنتائج التحليل التلوي ، فإن الخطر النسبي للأمراض القلبية الوعائية للرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب هو 1.35 لمرض الشريان التاجي ، و 1.19 للسكتة الدماغية ، و 1.48 لجميع الأمراض القلبية الوعائية.

يمكن توقع ذلك في المرضى الذين يعانون من آفات الأوعية الدموية الأكثر تكرارا توطين مختلفيزيد معدل الوفيات. المتابعة السنوية للمرضى بعد رأب الوعاء الشرايين التاجيةأظهر أنه إذا كان هناك IHD فقط ، فإن معدل الوفيات كان 5 ٪ ، إذا كان IHD وأمراض الأوعية الدموية الدماغية - 10 ٪ ، وإذا كان IHD ، فإن أمراض الشرايين الدماغية والأوعية الدموية الطرفية - 17 ٪.

في فترة بعيدةبعد السكتة الدماغية الإقفاريةإذا كان هناك واحد آخر من أمراض القلب والأوعية الدموية ، فإن معدل وفيات هؤلاء المرضى كان 8.3٪ ، وإذا كان هناك ثلاثة ، فإن معدل وفيات هؤلاء المرضى يكون بنسبة 40٪.

الحقائق الواردة أعلاه تذكير بما يلي:

يغض النظر مظاهر سريريةآفات تصلب الشرايين ، من الضروري الانتباه وفحص مواقع الأوعية الدموية الأكثر شيوعًا عند الضرورة (الشريان التاجي ، السباتي ، العمود الفقري ، المساريقي ، الكلوي ، الأطراف السفلية);

عند اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يجب الانتباه إلى الأعضاء المستهدفة الأكثر إصابة (الدماغ والقلب والكلى والعينين).

حد الكمال قدرات التشخيصيسمح اليوم بطرق غير جراحية لتحديد العلامات تحت الإكلينيكية للمخاطر المتزايدة المرتبطة بتصلب الشرايين و ارتفاع ضغط الدم الشرياني:

اختبارات الإجهاد

سمك مجمع الوسائط الداخلية ؛

تكلس الشرايين التاجية.

تضخم البطين الايسر؛

مؤشر الكاحل والكتف.

لويحات في الشرايين السباتية أو المحيطية ؛

سرعة انتشار الشريان السباتي الفخذ موجة النبض;

سرعة الترشيح الكبيبي;

بيلة الألبومين وغيرها.

من المفترض أن الواسمات تحت الإكلينيكية تتنبأ بالمخاطر بشكل أفضل من عوامل الخطر ، وتسمح بتصنيف أفضل للمرضى وفقًا لدرجة الخطر ، وتقترب بشكل أكثر منطقية من اختيار الوقاية والعلاج.

ومع ذلك ، لا يوجد حتى الآن إجماع حول كيفية استخدام الواسمات تحت الإكلينيكية لتصنيف مخاطر الأمراض القلبية الوعائية ، وتقييم الإنذار ، واختيار العلاج ، الأمر الذي يستلزم مزيدًا من الدراسات المستقبلية المستهدفة.

مع الأخذ في الاعتبار أن ارتفاع ضغط الدم والأمراض الناجمة عن تصلب الشرايين هي الأسباب الرئيسية للاعتلال الوعائي المشترك ، فهي تؤدي إلى

يجب أن تشكل الرضاعة والعلاج الأساس لمنع تطور وتطور الآفات الوعائية المصاحبة.

في السنوات الاخيرةتمت مراعاة استراتيجية الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وعلاجه في العديد من الإرشادات والتوصيات السريرية ، على الصعيدين الوطني ، بما في ذلك الروسية والدولية.

خمس فئات من الأدوية الخافضة للضغط (مدرات البول ، حاصرات بيتا ، مضادات الكالسيوم ، مثبطات إيس، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) هي الدعامة الأساسية في علاج ارتفاع ضغط الدم ، حيث توجد أدلة كثيرة على أنها لا تقلل فقط الضغط الشرياني(BP) ، ولكن أيضًا عن طريق تقليل معدل الوفيات ، وتحسين تشخيص الحياة. يمكن استخدامها كعلاج وحيد أو في مجموعات ، باستثناء توليفة من مضادات نظام الرينينانجوتنسين. يوصى باستخدام مجموعات من الأدوية في كثير من الأحيان ، خاصة في شكل ثابت. تم تقديم بعض التنازلات عند اختيار المستويات المستهدفة في المرضى المسنين: مع ضغط الدم الانقباضي> 160 ملم زئبق. يوصى بالتخفيض إلى 140-150 مم زئبق. في حالة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل ، يجب إعطاء الأولوية لمدرات البول ومضادات الكالسيوم.

لا ينصح بترتيب الأدوية الخافضة للضغط ، لأن. الفائدة الرئيسية من العلاج هي خفض ضغط الدم ، والاختلافات في التأثير أدوية مختلفةالتكهن لا يكاد يذكر ، وجميع فئات الأدوية لها مزاياها وعيوبها.

لا يوجد تفضيل لوصف الأدوية الخافضة للضغط اعتمادًا على جنس المريض ، باستثناء النساء اللواتي لديهن حمل محتمل وأثناء الحمل ، حيث لا يمكن استخدام أي من حاصرات نظام رينينانجوتنسين.

عندما يتم الجمع بين ارتفاع ضغط الدم والآفات الوعائية الأخرى ، فمن المستحسن في أغلب الأحيان استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين كعلاج وحيد ومشترك (تضخم البطين الأيسر ، تصلب الشرايين بدون أعراض ، مرض مزمنالكلى ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب ، متلازمة التمثيل الغذائي ، داء السكري) ، وكذلك مضادات الكالسيوم (تضخم البطين الأيسر ، تصلب الشرايين بدون أعراض ، الذبحة الصدرية ، الرجفان الأذيني للتحكم في معدل ضربات القلب ، كبار السن، متلازمة التمثيل الغذائي ، يمكن استخدامها أثناء الحمل).

لا تتضمن بعض الإرشادات حاصرات بيتا كأدوية أولية خافضة للضغط. ومع ذلك ، دون مناقشة أسباب هذا القرار ، فإن الجمع المتكرر بين ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي وفشل القلب ، عندما تكون حاصرات بيتا هي الأدوية المفضلة ، يجعل هذه المسألة علمية أكثر منها عملية.

يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط بشكل أساسي على الحالة السريرية المحددة ، ووجود عوامل الخطر المرتبطة بها وأمراض أخرى ، أي من الاعتلال المشترك. يعتمد تشخيص المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم على مدى نجاح الطبيب في تحقيق انخفاض في ضغط الدم إلى المستوى المستهدف والتحكم في عوامل الخطر والأمراض المصاحبة الموجودة.

أهمية الوقاية الأوليةتم تحديد AG الحقائق التالية:

انتشار المرض ، قلة الوعي حول وجود المرض ، انخفاض الالتزام وفعالية العلاج يؤدي إلى انخفاض السيطرة على ارتفاع ضغط الدم على مستوى السكان ؛

يترافق الجمع المتكرر بين ارتفاع ضغط الدم وعوامل الخطر والأمراض الأخرى مع ارتفاع مخاطر المضاعفات بشكل عام ؛

لا يعني خفض ضغط الدم الدوائي لدى المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم إلى المستويات المستهدفة تقليل خطر حدوث مضاعفات إلى مستوى الشخص الذي يعاني من ضغط دم طبيعي في البداية ؛

العلاج طويل إلى أجل غير مسمى آثار جانبيةمكلفة من الناحية المالية ؛

يعتبر الانخفاض البسيط في ضغط الدم على مستوى السكان أكثر فاعلية في الحفاظ على صحة جميع السكان من علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم

تقييم آفاق الوقاية والعلاج من ارتفاع ضغط الدم ، يمكننا أن نقول ما يلي.

شيخوخة السكان ، وأنماط الحياة المستقرة ، وأوبئة السمنة التي تلوح في الأفق ، السكري, متلازمة الأيض، ستسهم زيادة الضغط النفسي الاجتماعي في:

زيادة انتشار ارتفاع ضغط الدم إذا لم يتم تعزيز تدابير الوقاية الأولية ؛

زيادة وتيرة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي ، الذي يصعب تصحيحه ، بسبب شيخوخة السكان ؛

مزيج أكثر تواترا من ارتفاع ضغط الدم مع عوامل الخطر الأخرى و الأمراض المصاحبة، الأمر الذي سيؤدي إلى زيادة المخاطر الإجمالية وتوقعات سير المرض بشكل أسوأ.

كل هذا سيخلق صعوبات في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم ، على مستوى السكان والأفراد على حد سواء ، إذا لم يتم اتخاذ تدابير هادفة لمواجهة المواقف المذكورة أعلاه.

تجعل الطبيعة الجهازية لتصلب الشرايين من الممكن تطوير مناهج جهازية للوقاية والعلاج من الأمراض التي يسببها تصلب الشرايين.

الأهداف الرئيسية للوقاية من هذه الأمراض هي كما يلي:

التوقف عن التدخين بأي شكل من الأشكال ؛

النشاط البدني 30 دقيقة على الأقل في اليوم ؛

نظام غذائي منخفض الدهون المشبعة ، مع تفضيل الحبوب الكاملة والخضروات والفواكه والأسماك ؛

جحيم< 140/90 мм рт.ст.;

كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL): ذو مخاطر عالية جدًا< 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

السيطرة على نسبة السكر في الدم في داء السكري.

في الأمراض التي يسببها تصلب الشرايين ، يجب أن يشمل العلاج الدوائي للوقاية من المضاعفات ، في حالة عدم وجود موانع ، فئتين على الأقل من الأدوية:

1. مضادات الصفيحات: حمض أسيتيل الساليسيليك ، كلوبيدوجريل أو أدوية جديدة (براسوغريل ، تيكاجليرول) ، حسب الحالة السريرية ، بشكل منفصل أو مشترك (مع ACS ، بعد التدخل الغازي) ؛

2. الأدوية الخافضة للدهون ، ومنها الستاتين هي الأدوية المفضلة.

يتم استخدام جميع الأدوية الأخرى عند ظهور مضاعفات أو مجموعات مع أمراض أخرى.

كانت العقاقير المخفضة للكوليسترول هي أول الأدوية الخافضة للدهون التي كان لها أيضًا عدد من التأثيرات متعددة العوامل (مضادات الالتهاب ، ومضادة للصفائح الدموية ، وتحسين وظيفة بطانة الأوعية الدموية ، وتثبيت اللويحة المتصلبة في الشرايين) ، مما جعل من الممكن علاج الأمراض التي يسببها تصلب الشرايين بشكل فعال. ومع ذلك ، في علاج الستاتين ، للحصول على أقصى تأثير ، من الضروري تقليل مستوى الكوليسترول للبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة إلى المستويات المستهدفة المذكورة أعلاه في وصف أهداف الوقاية.

أظهرت دراسة فعالية العلاج الخافض للدهون في روسيا في إطار برنامج DYSIS I و II الدولي للوقاية الأولية والثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية أنه من بين المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية جدًا ، يمكن تحقيق المستويات المستهدفة بنسبة 1-2٪ و 11.4٪ عالي الخطورة - في 30٪ و 47٪.

في علاج الحالات المرضية المشتركة ، تزداد أهمية الستاتينات لتأثيرها الإيجابي على مضاعفات الأوعية الدموية في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض المناعة الذاتية المزمنة مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية. ومع ذلك ، لا ينبغي وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول للنساء أثناء التخطيط وأثناء الحمل وأثناء الرضاعة الطبيعية ، لأن تأثيرها على نمو الجنين غير معروف.

كانت هناك مخاوف من أن العقاقير المخفضة للكوليسترول قد تزيد من خطر الإصابة بالأورام الخبيثة والضعف الإدراكي والخرف ، لكنها لم تتحقق ، وعلى العكس من ذلك ، ارتبط استخدام الستاتين بانخفاض خطر الإصابة بالضعف الإدراكي والخرف.

من أجل الوقاية والعلاج من الأمراض المرتبطة بارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين ، هناك

الأدوية الثابتة المشتركة الواعدة ، والتي تشمل الأدوية الخافضة للضغط وأدوية نقص شحميات الدم. تتم دراسة إمكانية استخدام أقراص متعددة تحتوي على 4-5 عقاقير بآليات عمل مختلفة ، لكن استخدامها في الممارسة السريرية الحقيقية لا يزال غير واضح ، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة حدوث الاعتلال المشترك.

وتجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من الفرص الكبيرة لعلاج الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين ، إلا أن الحاجة إلى الوقاية منها لا تزال قائمة للأسباب التالية:

يعتمد علم الأمراض عادةً على تصلب الشرايين ، الذي كان يتدفق سراً لسنوات عديدة ، وكقاعدة عامة ، يكون واضحًا جدًا عند ظهور الأعراض ؛

غالبًا ما تحدث الوفاة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية فجأة عندما لا تتوفر الرعاية الطبية وبالتالي لا يمكن تطبيق العديد من التدخلات الطبية الفعالة ؛

طرق العلاج الحديثة (الأدوية ، الأوعية الدموية الداخلية ، الجراحية) لا تلغي

سبب الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، لذا فإن مخاطر حوادث الأوعية الدموية لدى هؤلاء المرضى تظل مرتفعة للغاية.

خاتمة

وبالتالي ، فإن انتشار الاعتلال المشترك للأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية مرتفع ، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بحوادث القلب والأوعية الدموية. في الوقت نفسه ، هناك أسباب شائعة للاعتلال الوعائي المشترك ، والتي يمكن أن يؤثر تأثيرها إيجابًا على الموقف ككل. ليس هناك شك في جدوى اتباع نهج الفريق للوقاية من الاعتلال الوعائي المصاحب وعلاجه. ومع ذلك ، يجب أن يعود الدور الرئيسي في تنسيق وتنفيذ جميع هذه الإجراءات إلى الممارس العام أو الممارس العام.

الأدب

1. Rumjantseva S.A. ، Oganov R.G. ، Silina E.V et.al. أمراض القلب والأوعية الدموية في السكتة الدماغية الحادة (قضايا الانتشار والوقاية والعلاج). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2014 ؛ 13 (4): 47-53. الروسية (Rumyantseva S.A. ، Oganov RG ، Silina E.V. et al. أمراض القلب والأوعية الدموية في السكتة الدماغية الحادة (بعض جوانب الانتشار والوقاية والعلاج). علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية 2014 ؛ 1 3 (4): 47-53).

2. Rumjantseva S.A.، Stupin V.A.، Oganov R.G. وآخرون. نظرية وممارسة علاج المرضى الذين يعانون من الاعتلال الوعائي المشترك. الإرشادات السريرية. Moscow-Spb: مجموعة النشر الدولية "Medical Book" ؛ 2013. Russian (Rumyantseva S. A.، Stupin V. A.، Oganov R. Gi et al. Theory and Practice of علاج المرضى الذين يعانون من الاعتلال الوعائي المشترك. الدليل السريري M.-SPb: مجموعة النشر الدولية "Medical book" ؛ 2013).

3. Gavrilova N.E.، Metelskaya V.A.، Yarovaya E.B.، Boytsov S.A. فحص مزدوج للشريان السباتي في تشخيص تصلب الشرايين التاجية وتقييم شدته. روسيسكي كارديولوجيتشيسكي زورنال 2014 ؛ 4 (108): 108-12. الروسية (Gavrilova N.E.، Metelskaya V.A.، Yarovaya E.B.، Boitsov SA

4. جيا يي دونغ ، يونغ هونغ تشانغ ، لي تشيانغ تشين. يؤكد التحليل التلوي الارتباط بين الضعف الجنسي ومخاطر القلب والأوعية الدموية. J آم كول كارديول 2011 ؛ 58: 1376-85.

5. Nikolsky E. مرض انسداد الشرايين المحيطية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي يضر بالشفاء ونوعية الحياة بعد الجراحة للمرضى الذين خضعوا لإعادة الأوعية الدموية في عضلة القلب. آم J Cardiol 2004 ؛ 93: 1536-9.

6. Boytsov S.A.، Kukharchuk V.V.، Karpov Yu.A. وآخرون. تصلب الشرايين تحت الإكلينيكي كعامل خطر لأحداث القلب والأوعية الدموية. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2012 ؛ 11 (3): 82-6. الروسية (Boitsov S.A.، Kukharchuk V.V.، Karpov Yu.A. et al. تصلب الشرايين تحت الإكلينيكي كعامل خطر لمضاعفات القلب والأوعية الدموية. علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية 2012 ؛ 11 (3): 82-6)

7. تشخيص وعلاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض الانسداد الرئوي المزمن. توصيات الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني والجمعية التنفسية الروسية Sistemnye Gipertenzii 2013 ؛ 10 (1): 5-34. الروسية (تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض الانسداد الرئوي المزمن. توصيات الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني والجمعية التنفسية الروسية. ارتفاع ضغط الدم النظامي 2013 ؛ 10 (1): 5-34).

8. مانسيا جي ، فاجارد آر ، ناركيفيتش ك ، وآخرون. إرشادات ESH / ESC لعام 2013 لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. Eur Heart J 2013 ؛ 34:21 59-2219.

9. James P.A.، Oparil S.، Carter B.L. وآخرون. 2014 المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة لإدارة ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين. تقرير من أعضاء اللجنة المعينين في اللجنة الوطنية المشتركة الثامنة (JNC8). جاما 2014 ؛ 31 1 (5): 507-20.

10. De Backer G. ، Graham I. ، Taskinen et al. إرشادات ESC / EAS لإدارة خلل شحميات الدم. Eur القلب J 2011 ؛ 32: 1769-818.

"لا يجب أن نعالج المرض نفسه الذي لا نجد له أجزاء وأسماء ، ولا نعالج سبب المرض الذي غالبا ما يكون مجهولا لنا أو للمريض أو من حوله ، بل يجب أن نعالج المريض بنفسه. ، تكوينه ، عضوه ، قواته ".

الأستاذ م. يا مودروف(فعل الكلام "كلمة عن طريقة تعليم وتعلم الطب العملي أو الفن الطبي النشط في أسرة المرضى" ، 1820)

الجزء 2. مقروءة في العدد 6 ، 2013

كما يتضح من الأعمال الحديثة ، بالإضافة إلى الممارسين العامين والممارسين العامين ، غالبًا ما يواجه المتخصصون الضيقون مشكلة الاعتلال المشترك. لسوء الحظ ، نادرًا ما ينتبهون إلى التعايش بين مجموعة كاملة من الأمراض في مريض واحد ويشاركون بشكل أساسي في علاج مرض جانبي. في الممارسة الحالية ، غالبًا ما يقوم أطباء المسالك البولية وأطباء أمراض النساء وأخصائيي الأنف والأذن والحنجرة وأطباء العيون والجراحين وغيرهم من المتخصصين بتشخيص مرضهم فقط ، تاركين البحث عن الأمراض المصاحبة "تحت رحمة" متخصصين آخرين. القاعدة غير المعلنة لأي قسم متخصص أصبحت العمل الاستشاري للمعالج الذي قام بالتحليل المتلازمي للمريض وكذلك تكوين مفهوم تشخيصي وعلاجي يأخذ في الاعتبار المخاطر المحتملة للمريض وطول عمره. - تشخيص المدى.

وبالتالي ، فإن تأثير علم الأمراض المرضي المشترك على المظاهر السريرية والتشخيص والتشخيص والعلاج للعديد من الأمراض متعدد الأوجه وفردًا. يغير تفاعل الأمراض والعمر والتشوه المرضي الدوائي بشكل كبير الصورة السريرية ومسار علم التصنيف الرئيسي ، وطبيعة المضاعفات وشدتها ، ويؤدي إلى تدهور نوعية حياة المريض ، ويحد أو يعقد عملية التشخيص والعلاج.

يؤثر الاعتلال المشترك على تشخيص الحياة ، ويزيد من احتمالية الوفاة. يساهم وجود الأمراض المرضية المشتركة في زيادة أيام النوم ، والإعاقة ، ومنع إعادة التأهيل ، وزيادة عدد المضاعفات بعد التدخلات الجراحية ، ويزيد من احتمالية السقوط لدى المرضى المسنين.

ومع ذلك ، في معظم التجارب السريرية العشوائية التي أجريت ، شمل المؤلفون المرضى الذين يعانون من أمراض منقحة منفصلة ، مما يجعل الاعتلال المشترك معيارًا للاستبعاد. هذا هو السبب في أن الدراسات المدرجة المخصصة لتقييم مجموعة بعض الأمراض الفردية لا تكاد تُعزى إلى الأعمال التي تدرس الاعتلال المشترك بشكل عام. يؤدي عدم وجود نهج علمي واحد متكامل لتقييم الاعتلال المشترك إلى وجود ثغرات في الممارسة السريرية. لا يمكن أن يمر غياب الاعتلال المشترك في منهجيات الأمراض الواردة في التصنيف الدولي للأمراض X المراجعة (ICD-10) دون أن يلاحظه أحد. هذه الحقيقة وحدها تعطي أسبابًا لمزيد من التطوير للتصنيف العام للأمراض.

على الرغم من العديد من أنماط الاعتلال المشترك التي لم يتم حلها ، والافتقار إلى مصطلحات موحدة والبحث المستمر عن مجموعات جديدة من الأمراض ، بناءً على البيانات السريرية والعلمية المتاحة ، يمكن الاستنتاج أن الاعتلال المشترك له مجموعة من الخصائص التي لا شك في أنها تميزها بأنها ظاهرة غير متجانسة ، تحدث بشكل متكرر وتزيد من شدة الحالة وتزيد من سوء تشخيص المرضى. يرجع عدم تجانس الاعتلال المشترك إلى مجموعة واسعة من الأسباب التي تسببه.

هناك عدد من القواعد لصياغة التشخيص السريري للمريض المصاحب ، والتي يجب أن يتبعها الطبيب الممارس. القاعدة الرئيسية هي التخصيص في هيكل تشخيص الأمراض الرئيسية والخلفية ، بالإضافة إلى مضاعفاتها وأمراضها المصاحبة.

إذا كان المريض يعاني من العديد من الأمراض ، فإن أحدها هو المرض الرئيسي. هذا هو الشكل التصنيفي ، والذي يتسبب في حد ذاته أو بسبب المضاعفات في الحاجة الأساسية للعلاج في هذا الوقت بسبب أكبر تهديد للحياة والإعاقة. يمكن أن يكون المرض الأساسي نفسه أو من خلال المضاعفات هو سبب الوفاة. المرض الرئيسي هو سبب طلب المساعدة الطبية. مع تقدم الفحص ، يصبح تشخيص المرض الأقل تفضيلاً من الناحية التكهيرية هو المرض الرئيسي ، بينما تصاحب الأمراض الأخرى.

يمكن أن تكون العديد من الأمراض الخطيرة المتنافسة هي الأمراض الرئيسية. الأمراض المتنافسة هي أشكال تصنيفية موجودة في نفس الوقت في المريض ، مستقلة بشكل متبادل في المسببات والتسبب المرضي ، ولكنها تستوفي معايير المرض الأساسي بشكل متساوٍ.

يساهم المرض الأساسي في ظهور المرض الأساسي أو مساره غير المواتي ، ويزيد من خطره ، ويساهم في تطور المضاعفات. هذا المرض ، بالإضافة إلى المرض الرئيسي ، يتطلب علاجًا عاجلاً.

ترتبط جميع المضاعفات من الناحية المرضية بالمرض الأساسي ، فهي تساهم في نتائج غير مواتية للمرض ، مما يؤدي إلى تدهور حاد في حالة المريض. إنهم ينتمون إلى فئة الاعتلال المشترك المعقد. في بعض الحالات ، يشار إلى مضاعفات المرض الأساسي المرتبط به من خلال العوامل المسببة والممرضة الشائعة باسم الأمراض المترافقة. في هذه الحالة ، يجب تصنيفها على أنها مرض مشترك سببي. يتم سرد المضاعفات بترتيب تنازلي من حيث الأهمية التنبؤية أو المعوقة.

يتم سرد الأمراض الأخرى التي تحدث في المريض بالترتيب من حيث الأهمية. لا يرتبط المرض المصاحب من الناحية المسببة والممرضة بالمرض الأساسي ولا يؤثر بشكل كبير على مساره.

يجب أن يؤخذ وجود الاعتلال المشترك في الاعتبار عند اختيار خوارزمية التشخيص ونظام العلاج لمرض معين. في هذه الفئة من المرضى ، من الضروري توضيح درجة الاضطرابات الوظيفية والحالة المورفولوجية لجميع الأشكال التصنيفية المحددة. مع ظهور كل جديد ، بما في ذلك أعراض خفيفة ، يجب إجراء فحص شامل لتحديد سببها. يجب أيضًا أن نتذكر أن الاعتلال المشترك يؤدي إلى تعدد الأدوية ، أي الوصفات الطبية المتزامنة لعدد كبير من الأدوية ، مما يجعل من المستحيل التحكم في فعالية العلاج ، ويزيد من التكاليف المادية للمرضى ، وبالتالي يقلل من امتثالهم (الالتزام بالعلاج ). بالإضافة إلى ذلك ، تساهم الأدوية المتعددة ، خاصة عند المرضى المسنين والشيخوخة ، في زيادة حادة في احتمالية تطوير آثار جانبية غير مرغوبة موضعية وجهازية للأدوية. لا يتم أخذ هذه الآثار الجانبية في الاعتبار دائمًا من قبل الأطباء ، حيث يُنظر إليها على أنها مظهر من مظاهر أحد عوامل الاعتلال المشترك وتستلزم وصف المزيد من الأدوية ، مما يؤدي إلى إغلاق "الحلقة المفرغة".

يتطلب العلاج لمرة واحدة للعديد من الأمراض دراسة صارمة لتوافق الأدوية والالتزام الشامل بقواعد العلاج الدوائي العقلاني على أساس افتراضات E.M. Tareev "كل دواء غير موصوف هو بطلان" و B. الآثار الجانبية ، يجب أن تفكر فيما إذا كان لها أي آثار على الإطلاق.

وبالتالي ، فإن أهمية الاعتلال المشترك لا شك فيها ، ولكن كيف يمكن قياسها في مريض معين ، على سبيل المثال ، في المريض S. ، 73 عامًا ، الذي استدعى سيارة إسعاف بسبب ألم ضاغط مفاجئ خلف القص؟ من المعروف أن المريض يعاني لسنوات عديدة من مرض الشريان التاجي. لقد عانت من ألم مماثل في صدرها من قبل ، لكنها دائمًا ما تحل في غضون بضع دقائق بعد تناول النترات العضوية تحت اللسان. في هذه الحالة ، فإن تناول ثلاثة أقراص من النتروجليسرين لا يعطي تأثيرًا مسكنًا. من المعروف من سوابق المريض أن المريض عانى مرتين خلال السنوات العشر الماضية من احتشاء عضلة القلب ، بالإضافة إلى حادث دماغي وعائي حاد مع شلل نصفي في الجانب الأيسر منذ أكثر من 15 عامًا. بالإضافة إلى ذلك ، يعاني المريض من ارتفاع ضغط الدم وداء السكري من النوع 2 مع اعتلال الكلية السكري وأورام الرحم الليفية وتحص صفراوي وهشاشة العظام ودوالي الساقين. كان من الممكن معرفة أن المريض يتناول بانتظام عددًا من الأدوية الخافضة للضغط ومدرات البول وعوامل سكر الدم عن طريق الفم ، بالإضافة إلى الستاتين والعوامل المضادة للصفيحات ونوتروبيكس. في الماضي ، خضع المريض لعملية استئصال المرارة بسبب تحص صفراوي منذ أكثر من 20 عامًا ، وكذلك قلع عدسة لإعتام عدسة العين في العين اليمنى منذ 4 سنوات. تم إدخال المريض إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة للقلب في مستشفى متعدد التخصصات مع تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد. أظهر الفحص وجود آزوتيميا معتدلة ، فقر دم خفيف ، بيلة بروتينية ، وانخفاض في جزء طرد البطين الأيسر.

حاليًا ، هناك 12 طريقة مقبولة بشكل عام لقياس الاعتلال المشترك. كانت الطرق الأولى لتقييم الاعتلال المشترك هي نظام CIRS (مقياس تصنيف المرض التراكمي) ومؤشر Kaplan-Feinstein ، الذي تم تطويره في عامي 1968 و 1974. على التوالى. كان نظام CIRS الذي اقترحه B. S. Linn اكتشافًا ثوريًا ، حيث مكن الممارسين من تقييم عدد وشدة الأمراض المزمنة في بنية الحالة المرضية المشتركة لمرضاهم. ومع ذلك ، لم يأخذ في الاعتبار عمر المرضى وخصوصيات أمراض كبار السن ، وبالتالي ، بعد 23 عامًا ، تمت مراجعته من قبل M.D Miller. يسمى أحد أشكال نظام CIRS في المرضى المسنين CIRS-G (مقياس تصنيف المرض التراكمي لطب الشيخوخة).

يتضمن الاستخدام السليم لنظام CIRS تقييمًا موجزًا ​​منفصلًا لحالة كل من أنظمة الأعضاء: "0" يتوافق مع عدم وجود أمراض في النظام المختار ، "1" - انحرافات خفيفة عن القاعدة أو الأمراض السابقة ، "2 - مرض يتطلب علاجًا طبيًا ، "3" - مرض تسبب في الإعاقة ، و "4" - فشل عضوي شديد يتطلب علاجًا طارئًا. يقوم نظام CIRS بتقييم الاعتلال المشترك من خلال مجموع النقاط ، والتي يمكن أن تختلف من 0 إلى 56. وفقًا لمطوريها ، فإن النتائج القصوى لا تتوافق مع حياة المرضى. يتم عرض مثال على تقييم الاعتلال المشترك في الجدول. 1.

وبالتالي ، يمكن اعتبار الاعتلال المشترك للمريض S. ، البالغ من العمر 73 عامًا ، معتدلاً (23 نقطة من أصل 56) ، ومع ذلك ، لا يمكن تقييم تشخيص المريض بسبب عدم تفسير النتائج وارتباطها بها. عدد من الخصائص النذير.

تم إنشاء مؤشر Kaplan-Feinstein من دراسة تأثير الأمراض المصاحبة على البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في مرضى السكري من النوع 2. في نظام تقييم الاعتلال المشترك هذا ، يتم تصنيف جميع الأمراض الموجودة ومضاعفاتها ، اعتمادًا على شدة تلف الأعضاء ، إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة. في الوقت نفسه ، يتم التوصل إلى استنتاج حول إجمالي الاعتلال المشترك على أساس نظام الأعضاء الأكثر تعويضًا. يعطي هذا الفهرس ملخصًا ، ولكن تقييمًا أقل تفصيلاً لحالة كل جهاز عضو مقارنة بنظام CIRS: "0" - لا يوجد مرض ، "1" - مرض خفيف ، "2" - مرض متوسط ​​، "3" - مرض شديد . يقيِّم مؤشر كابلان-فاينشتاين الاعتلال المشترك من خلال مجموع الدرجات ، والتي يمكن أن تختلف من 0 إلى 36. يتم عرض مثال على تقييم الاعتلال المشترك في الجدول. 2.

وبالتالي ، يمكن اعتبار الاعتلال المشترك للمريض S. ، البالغ من العمر 73 عامًا ، معتدلاً (16 نقطة من أصل 36) ، لكن أهميته التنبؤية مرة أخرى غير واضحة بسبب عدم تفسير النتيجة الإجمالية التي تم الحصول عليها من جمع الأمراض الموجودة في المريض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العيب الواضح لهذه الطريقة في تقييم الاعتلال المشترك هو التعميم المفرط لأمراض الأنف وغياب عدد كبير من الأمراض على النطاق ، والتي ربما ينبغي ملاحظتها في عمود "متفرقات" ، مما يقلل من موضوعية وفعالية هذه الطريقة. ومع ذلك ، فإن الميزة التي لا جدال فيها لمؤشر Kaplan-Feinstein على نظام CIRS هي إمكانية إجراء تحليل مستقل للأورام الخبيثة وشدتها.

من بين الأنظمة الموجودة حاليًا لتقييم الاعتلال المشترك ، الأكثر شيوعًا هي مقياس ICED ومؤشر تشارلسون ، الذي اقترحه البروفيسور ماري تشارلسون لتقييم التشخيص طويل الأمد للمرضى في عام 1987.

هذا المؤشر هو نظام تسجيل (من 0 إلى 40) لوجود بعض الأمراض المصاحبة ويستخدم للتنبؤ بالوفيات. عند حسابها ، يتم تلخيص الدرجات المقابلة للأمراض المصاحبة ، وتضاف نقطة واحدة لكل عشر سنوات من العمر عندما يتجاوز المريض سن الأربعين (أي 50 عامًا - نقطة واحدة ، 60 عامًا - نقطتان) (الجدول) 3).

وبالتالي ، فإن الاعتلال المشترك للمريض S. ، 73 عامًا ، وفقًا لهذه الطريقة يتوافق مع درجة معتدلة (9 نقاط من 40). السمة المميزة الرئيسية والميزة غير المشروطة لمؤشر تشارلسون هي القدرة على تقييم عمر المريض وتحديد معدل وفيات المرضى ، والتي في حالة عدم وجود مراضة مشتركة تبلغ 12 ٪ ، مع 1-2 نقطة - 26 ٪ ؛ مع 3-4 نقاط - 52٪ ، بإجمالي أكثر من 5 نقاط - 85٪. لسوء الحظ ، فإن الطريقة المقدمة لها بعض العيوب: لا تؤخذ شدة العديد من الأمراض في الاعتبار عند حساب الاعتلال المشترك ، كما أن عددًا من الأمراض المهمة من الناحية الإنذارية مفقود أيضًا. بالإضافة إلى ذلك ، من المشكوك فيه أن التشخيص المحتمل نظريًا لمريض يعاني من الربو القصبي وسرطان الدم المزمن يمكن مقارنته بتشخيص مريض مصاب باحتشاء عضلة القلب واحتشاء دماغي. تم تصحيح بعض أوجه القصور في مؤشر تشارلسون من قبل R.

تم تطوير مؤشر أمراض التعايش ICED (فهرس الأمراض الموجودة معًا) في الأصل بواسطة S. تساعد هذه الطريقة في حساب مدة الإقامة في المستشفى وخطر إعادة دخول المريض إلى المستشفى بعد التدخل الجراحي. لحساب الاعتلال المشترك ، يقترح مقياس ICED تقييم حالة المريض بشكل منفصل لمكونين: الخصائص الفسيولوجية والوظيفية. يشتمل المكون الأول على 19 حالة مرضية مصاحبة ، يتم تقييم كل منها على مقياس مكون من 4 نقاط ، حيث يشير "0" إلى عدم وجود المرض ، و "3" هو شكله الحاد. المكون الثاني يقيم تأثير الأمراض المصاحبة على الحالة الجسدية للمريض. يقوم بتقييم 11 وظيفة مادية على مقياس مكون من 3 نقاط ، حيث "0" وظيفة عادية ، و "2" هي استحالة تنفيذها.

بعد تحليل الحالة المرضية المشتركة للمريض S. ، 73 عامًا ، باستخدام المقاييس الدولية الأكثر شيوعًا لتقييم الاعتلال المشترك ، حصلنا على نتائج مختلفة اختلافًا جوهريًا. إن غموضهم وتضاربهم إلى حد ما جعل من الصعب علينا الحكم على الخطورة الحقيقية لحالة المريض وتعقيد تعيين العلاج الدوائي العقلاني لأمراضها. يواجه كل طبيب هذه التحديات على أساس يومي ، بغض النظر عن الخبرة السريرية والمعرفة بالعلوم الطبية. علاوة على ذلك ، بالإضافة إلى أنظمة تقييم الاعتلال المشترك التي تمت مناقشتها في هذه المقالة ، يوجد حاليًا مؤشر GIC (مؤشر الشيخوخة للأمراض المصاحبة ، 2002) ، ومؤشر FCI (مؤشر الاعتلال المشترك الوظيفي ، 2005) ، ومؤشر TIBI (مؤشر عبء المرض الكلي ، 2009) ) ، بالإضافة إلى عدد من المقاييس التي تسمح للمرضى بالتقييم الذاتي لمرضهم المشترك. إن تحليل الاعتلال المشترك للمريض في نفس الحالة السريرية باستخدام هذه المؤشرات سيعطي نتائج جديدة بلا شك ، ولكن في نفس الوقت من شأنه أن يربك الممارس أكثر.

كما يبدو للمؤلفين ، فإن العوائق الرئيسية أمام إدخال أنظمة تقييم الاعتلال المشترك في عملية طبية وتشخيصية متعددة الاستخدامات هي تجزؤها وضيق تركيزها. على الرغم من تنوع طرق تقييم الاعتلال المشترك ، هناك قلق بشأن عدم وجود طريقة واحدة مقبولة بشكل عام لقياسها ، خالية من أوجه القصور في الأساليب الحالية. إن الافتقار إلى أداة واحدة تم إنشاؤها على أساس الخبرة الدولية الهائلة ، فضلاً عن منهجية استخدامها ، لا يسمح للمرض المشترك "بالتحول" إلى الممارس. في الوقت نفسه ، بسبب التباين في مقاربات تحليل الحالة المرضية المشتركة وغياب مكونات الاعتلال المشترك في مناهج الجامعات الطبية ، فإن تأثيرها النذير ليس واضحًا للطبيب ، مما يجعل الأنظمة العامة لتقييم الاعتلال المشترك غير منطقية ، و لذلك لم يطالب بها أحد.

كتبت مجموعة من المؤلفين ذات مرة تحت اسم مستعار كوزما بروتكوف ، "إن الاختصاصي مثل التدفق - امتلاءه أحادي الجانب" ، وبالتالي فإن مسألة إجراء دراسة أساسية معممة للمرض المشترك ، وخصائصه وأنماطه ، بالإضافة إلى الظواهر والظواهر المرتبطة بها - دراسات على سرير المريض وعلى طاولة التشريح. يجب أن تكون نتيجة هذا العمل إنشاء أداة عالمية تسمح للممارس بتقييم البنية والشدة والعواقب المحتملة للاعتلال المشترك بسهولة وسهولة ، وإجراء فحص مستهدف للمرضى ووصف العلاج المناسب لهم.

الأدب

1. فينشتاين إيه.التصنيف قبل العلاجي للمراضة المشتركة في الأمراض المزمنة // مجلة الأمراض المزمنة. 1970 ؛ 23 (7): 455-468.
2. جنسن آي.الإجراءات: علم الأمراض والعوامل التنبؤية في صرع الفص الصدغي. المتابعة بعد استئصال الفص الصدغي // Acta Neurochir. 1975 ؛ 31 (3-4): 261-262.
3. بويد ج.ه. ، بورك ج.معايير استبعاد DSM-III: دراسة التواجد المشترك لمتلازمات خالية من التسلسل الهرمي // Arch Gen Psychiatry. 1984 ؛ 41: 983-989.
4. ساندرسون دبليو سي ، بيك إيه تي ، بيك ج.المراضة المشتركة لمتلازمة في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد أو الاكتئاب العضلي: الانتشار والعلاقات الزمنية // Am J الطب النفسي. 1990 ؛ 147: 10-25-1028.
5. نولر يو. L.مراجعة الطب النفسي وعلم النفس الطبي. م ، 1993 ؛ 1: 29-37.
6. روبن ل.كيف يمكن أن يؤدي التعرف على الأمراض المصاحبة في علم النفس المرضي إلى تحسين علم تصنيف الأمراض // علم النفس العيادي: العلم والممارسة. 1994 ؛ 1 ، 93-95.
7. Smulevich A. B.، Dubnitskaya E. B.، Tkhostov A. Sh.الاكتئاب والاضطرابات المرضية المصاحبة. م ، 1997.
8. كلونينجر سي.الآثار المترتبة على الاعتلال المشترك لتصنيف الاضطرابات النفسية: الحاجة لبيولوجيا نفسية للتماسك // التشخيص والتصنيف النفسي. 2002 ؛ ص. 79-105.
10. تشارلسون إم إي ، ساكس إف إل.الفعالية العلاجية لوحدات الرعاية الحرجة من منظورين: نهج الفوج التقليدي مقابل منهجية جديدة للتحكم في الحالات // J Chronic Dis. 1987 ؛ 40 (1): 31-39.
11. Schellevis F. G.، Velden J. vd، ليسدونك E. vd. الاعتلال المشترك للأمراض المزمنة في الممارسة العامة // J Clin Epidemiol. 1993 ؛ 46: 469-473.
12. كريمر إتش.القضايا الإحصائية في تقييم الاعتلال المشترك // Stat Med. 1995 ؛ 14: 721-723.
13. Van den Akker M.، Buntinx F.، Roos S.، Knottnerus J. A.المراضة المصاحبة أو الأمراض المتعددة: ما هو الاسم؟ مراجعة الأدبيات // Eur J Gen Pract. 1996 ؛ 2 (2): 65-70.
14. بينكوس تي ، كالاهان ل.أخذ الوفيات في التهاب المفاصل الروماتويدي على محمل الجد: العلامات التنبؤية والحالة الاجتماعية والاقتصادية والاعتلال المشترك // J. Rheumatol. 1986 ؛ المجلد. 13 ، ص. 841-845.
15. غريمبي أ ، سفانبورغ أ.المراضة ونوعية الحياة المتعلقة بالصحة بين المواطنين المسنين المتنقلين // الشيخوخة. 1997 ؛ 9: 356-364.
16. Stier D.M، Greenfield S.، Lubeck D. P.، Dukes K.A، Flanders S.C، Henning J.M، Weir J.، Kaplan S.H.قياس المراضة المشتركة في مجموعة خاصة بمرض معين: تكييف مؤشر عبء المرض الإجمالي لسرطان البروستاتا // طب المسالك البولية ، 1999 ؛ سبتمبر ؛ 54 (3): 424-429.
17. Fortin M. ، Lapointe L. ، Hudon C. ، Vanasse A. ، Ntetu A. L. ، Maltais D.الأمراض المتعددة ونوعية الحياة في الرعاية الأولية: مراجعة منهجية // نتائج الحياة الصحية. 2004 ، 20 سبتمبر ؛ 2:51.
18. سي هدون ، فورتين م ، لابوانت L. ، فاناس أ.تعدد الأمراض في الأدبيات الطبية: هل يتم البحث عنها بشكل شائع؟ // هل طبيب فام. 2005 ؛ 51: 244-245.
19. لازيبنيك إل ب.اعتلال متعدد والشيخوخة // أخبار الطب والصيدلة. 2007 ، 1 ، 205.
20. فيرتكين أ.ل. ، زيراتينتس أو.ف ، فوفك إي.التشخيص النهائي. م ، 2008.
21. كوجي جي إي ، فيتري إيه آي ، جيلبرت إيه إل ، روجيد إي.انتشار الاعتلال المشترك للأمراض المزمنة في أستراليا // BMC Public Health. 2008 ؛ 8: 221.
22. بيليالوف إف.علاج الأمراض الداخلية في حالات الاعتلال المشترك. دراسة. الطبعة الثانية. إيركوتسك ، 2010.
23. Luchikhin L. A.الاعتلال المشترك في ممارسة طب الأنف والأذن والحنجرة. 2010 ؛ رقم 2 ، ص. 79-82.
24. Gijsen R. ، Hoeymans N. ، Schellevis F. G. ، Ruwaard D. ، Satariano W. A.أسباب وعواقب الاعتلال المشترك: مراجعة // مجلة علم الأوبئة السريرية. 2001 ؛ يوليو ، المجلد. 54 ، العدد 7 ، ص. 661-674.
25. Fortin M. ، Bravo G. ، Hudon C. ، Vanasse A. ، Lapointe L.انتشار الأمراض المتعددة بين البالغين شوهد في ممارسة الأسرة // آن فام ميد. 2005 ؛ 3: 223-228.
26. فوكس زد ، بلومشتاين ت ، نوفيكوف آي.المراضة والاعتلال المشترك وارتباطها بالإعاقة بين سكان المجتمع الأقدم في إسرائيل // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998 ؛ 53 أ (6): M447-M455.
27. دافيلوي سي ، بيكا ل. ، أوديت ن. Enquete Sociale et de Sante 1998. الطبعة الثانية. كيبيك: معهد الإحصاء في كيبيك ؛ 2001.
28. Van den Akker M.، Buntinx F.، Metsemakers J.F، Roos S.، Knottnerus J. A.المراضة المتعددة في الممارسة العامة: انتشار ووقوع ومحددات الأمراض المزمنة والمتكررة المتزامنة // J Clin Epidemiol. 1998 ؛ 51: 367-375.
29. وولف جيه إل ، ستارفيلد ب ، أندرسون ج.انتشار ونفقات ومضاعفات الأمراض المزمنة المتعددة لدى كبار السن // Arch Inter Med. 2002 ؛ 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P.، van Lammeren P.، Duzijn B.العلاقة بين نوعية الحياة والأمراض المزمنة لدى كبار السن الذين يعيشون في منازل سكنية: دراسة مستقبلية // Int Psychogeriatr. 1999 ؛ 11: 445-454.
31. Starfield B.، Lemke K.W، Bernhardt T.الاعتلال المشترك: الآثار المترتبة على أهمية الرعاية الأولية في إدارة الحالة // آن فام ميد. 2003 ؛ 1 (1): 8-14.
32. Van Weel C.، Schellevis F. G.المراضة المشتركة والمبادئ التوجيهية: تضارب المصالح // لانسيت. 2006 ؛ 367: 550-551.
33. مجموعة أبحاث DCCT موثوقية وصلاحية مقياس جودة الحياة لمرض السكري من أجل تجربة السيطرة على مرض السكري ومضاعفاته (DCCT) // رعاية مرضى السكري. 1998 ؛ 11: 725-732.
34. ميشيلسون هـ ، بولوند سي ، براندبرج ي.ترتبط المشكلات الصحية المزمنة المتعددة سلبًا بنوعية الحياة المتعلقة بالصحة (HRQOL) بغض النظر عن العمر // Qual Life Res. 2000 ؛ 9: 1093-1104.
35. أرونو دبليو إس.انتشار CAD ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني المعقد ، ونقص تروية عضلة القلب الصامت ، وحدوث أحداث تاجية جديدة لدى كبار السن المصابين بقصور كلوي مزمن ومع وظائف كلوية طبيعية // Am J Card. 2000 ؛ 86: 1142-1143.
36. بروس إس جي ، ريديجر إن دي ، زكريا جي إم ، يونج تي ك.الأمراض المصاحبة المرتبطة بالسمنة والسمنة في سكان الأمة الكندية الأولى // Prev Chronic Dis. 2011.
37. فيرتكين أ. ل. ، سكوتنيكوف أ.دور الالتهاب التحسسي المزمن في التسبب في الربو القصبي وعلاجه الدوائي العقلاني في مرضى اعتلال المفاصل. 2009 ؛ رقم 4 ، ص. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M. A.، Le Roux G.، Beach K. J.، Bennett D.، Robinson N. J.المراضات المصاحبة لفرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب: دراسة سكانية // التطورات في أمراض الدم. 2009.
39. ديو آر إيه ، تشيركين دي سي ، سيول إم إيه.تكييف مؤشر الاعتلال المشترك السريري للاستخدام مع قواعد البيانات الإدارية ICD-9-CM // J Clin Epidemiol. 1992 ؛ يونيو ؛ 45 (6): 613-619.
40. مونوز إي ، روزنر ف ، فريدمان ر ، ستيرمان هـ ، جولدشتاين ج. ، وايز ل.المخاطر المالية ، وتكلفة المستشفى ، والمضاعفات والأمراض المصاحبة في المجموعات الطبية غير ذات الصلة بالتشخيص الطبقي والاعتلال المشترك // Am J Med. 1988 ؛ 84 (5): 933-939.
41. تشانغ م ، هولمان سي دي ، برايس إس د.وآخرون. الاعتلال المشترك وتكرار الدخول إلى المستشفى بسبب التفاعلات الدوائية الضارة لدى كبار السن: دراسة أترابية بأثر رجعي // BMJ. 2009 ؛ 338: أ 2752.
42. وانج ب.س. ، أفورن ج.بروكهارت م.آثار الأمراض المصاحبة غير القلبية الوعائية على الاستخدام الخافض للضغط في ارتفاع ضغط الدم المسنين // ارتفاع ضغط الدم. 2005 ؛ 46 (2): 273-279.
43. Avtandilov G. G. ، Zayratyants O. V. ، Kaktursky L. V.إجراء التشخيص. م ، 2004.
44. Zayratyants O.V ، Kaktursky L. V.صياغة ومقارنة التشخيصات السريرية والتشريحية المرضية. م ، 2008.
45. دي جروت ف ، بيكرمان هـ ، لانكورست جي جيه ، بوتر إل م.كيفية قياس الاعتلال المشترك: مراجعة نقدية للطرق المتاحة // J Clin Epidemiol. 2003 ؛ مارس ؛ 56 (3): 221-229.
46. لين ب.س ، لين م و ، جوريل ل.مقياس تصنيف المرض التراكمي // J Amer Geriatr Soc. 1968 ؛ 16: 622-626.
47. ميلر م ، أبراج أ.دليل المبادئ التوجيهية لتسجيل مقياس تصنيف المرض التراكمي لطب الشيخوخة (CIRS-G). بيتسبرغ ، بنسلفانيا: جامعة بيتسبرغ ؛ 1991.
48. ميلر إم دي ، باراديس سي إف ، هوك بي آر ، مازومدار إس ، ستاك جي إيه ، رفاعي إيه إتش.تصنيف عبء المرض الطبي المزمن في ممارسة وبحوث طب الشيخوخة: تطبيق مقياس تصنيف المرض التراكمي // التحليل النفسي. 1992 ؛ 41: 237 هـ 48.
49. كابلان إم إتش ، فينستين إيه. Acritique من الأساليب في الدراسات المبلغ عنها من مضاعفات الأوعية الدموية على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من مرض السكري // مرض السكري. 1973 ؛ 22 (3): 160-174.
50. كابلان إم إتش ، فينشتاين إيه.أهمية تصنيف الاعتلال المشترك الأولي في تقييم نتائج مرض السكري // مجلة الأمراض المزمنة. 1974 ؛ 27: 387-404.
51. تشارلسون إم إي ، بومبي P. ، أليس هـ.طريقة جديدة لتصنيف الاعتلال المشترك النذير في الدراسات الطولية: التطوير والتحقق من الصحة // مجلة الأمراض المزمنة. 1987 ؛ 40: 373-383.
52. غرينفيلد س. ، أبولون ج.أهمية وجود المرض في حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة والتعافي لمدة عام واحد في المرضى الذين يخضعون لاستبدال مفصل الورك: الاعتلال المشترك والنتائج بعد استبدال مفصل الورك // Med Care. 1993 ؛ 31: 141-154.
53. Rozzini R. ، Frisoni G. B. ، Ferrucci L. ، Barbisoni P. ، Sabatini T. ، Ranieri P. ، Guralnik J.M ، Trabucchi M.مؤشر الشيخوخة للاعتلال المشترك: التحقق من الصحة والمقارنة مع مقاييس الاعتلال المشترك الأخرى // الشيخوخة. 2002 ؛ يوليو ؛ 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L.، Tob T.، C. Bombardierc، Wright J.G.تطوير مؤشر الاعتلال المشترك مع الوظيفة الجسدية كنتيجة // مجلة علم الأوبئة السريرية. 2005 ؛ يونيه؛ المجلد. 58 ، العدد 6 ، ص. 595-602.
55. Harbone M.، Ankri J.مؤشرات الاعتلال المشترك: مراجعة الأدبيات والتطبيق على السكان المسنين // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001 ؛ يونيو ؛ 49 (3): 287-298.
56. والتر إل سي ، براند آر جيه ، كونسيل إس آر ، بالمر آر إم ، لاندفيلد سي إس ، فورتينسكي آر إتش ، كوفينسكي ك إي.تطوير والتحقق من صحة مؤشر النذير للوفيات لمدة عام واحد عند كبار السن بعد الاستشفاء // JAMA. 2001 ؛ 20 يونيو 285 (23): 2987-2994.
57. إم ديساي إم ، بوجاردوس إس تي جونيور ، ويليامز سي إس ، فيتاجليانو جي ، إينوي إس ك.تطوير والتحقق من صحة مؤشر تعديل المخاطر للمرضى الأكبر سنًا: التشخيصات عالية الخطورة لمقياس كبار السن // J Am Geriatr Soc. 2002 ؛ مارس ؛ 50 (3): 474-481.
58. كاري إي سي ، والتر إل سي ، ليندكويست ك ، كوفينسكي ك إي.تطوير والتحقق من صحة مؤشر المراضة الوظيفية للتنبؤ بالوفيات بين كبار السن الذين يعيشون في المجتمع // J Gen Intern Med، 2004؛ أكتوبر ؛ 19 (10): 1027-1033.
59. لي س ج ، ليندكويست ك ، سيغال إم آر ، كوفينسكي ك إي.تطوير والتحقق من صحة مؤشر النذير للوفيات لمدة 4 سنوات عند كبار السن // JAMA. 2006 ؛ فبراير ؛ 15؛ 295: 801-808.

A.L Vertkin ،دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
أ.س.سكوتنيكوف 1مرشح العلوم الطبية

ب. Zholdin ، قسم العلاج بأمراض القلب ، FPiDO ، جامعة غرب كازاخستان الطبية ، دكتوراه ، أستاذ ، رئيس الصيدلة السريرية المستقلة في قسم صحة منطقة أكتوبي ، رئيس. سمي قسم العلاج بأمراض القلب ، كلية الدراسات العليا والتعليم الإضافي ، WKSMU باسم. م. أوسبانوفا. إن القول بأن أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الأول للوفاة بين سكان معظم البلدان ليس دقيقًا تمامًا. إذا أخذنا في الاعتبار الأسباب الرئيسية لوفاة سكان جمهورية كازاخستان في عام 2008 (وفقًا لبيانات RCHD لعام 2014 ، رسم بياني) ، فسنرى أن سبب 72.36 ٪ من جميع وفيات سكان جمهورية كازاخستان كازاخستان من الأمراض المزمنة غير المعدية (أمراض الدورة الدموية - 54 ، 8٪ ، الأورام الخبيثة والحميدة - 14.9٪ ، الحوادث والإصابات - 14.7٪). بالنظر إلى أسباب الوفاة في دول أوروبية مثل الدنمارك وبلجيكا وفرنسا وإسرائيل وهولندا والبرتغال وسلوفينيا وإسبانيا ولوكسمبورغ ، تجدر الإشارة إلى أن معدل الوفيات من الأورام الخبيثة في هذه البلدان أعلى منه في أمراض القلب والأوعية الدموية. لفعالية الوقاية الأولية والثانوية من الأمراض القلبية الوعائية. ونتيجة لتنفيذ البرنامج الحكومي "سالاماتي كازاخستان" منذ عام 2008 ، انخفض معدل الوفيات الناجمة عن الأمراض القلبية الوعائية في كازاخستان ، وازداد متوسط ​​العمر المتوقع ، مما أدى إلى توقع زيادة في كبار السن وتزداد مشكلة الاعتلال المشترك. تم توضيح التعريف الأساسي للمراضة المشتركة ، حيث أن وجود صورة سريرية إضافية موجودة بالفعل أو قد تظهر بشكل مستقل ، بالإضافة إلى المرض الحالي ، ودائمًا ما تختلف عنه ، تم توضيحه من خلال كريمر وم. بين بعضهم البعض أو بالتزامن في وقت واحد في مريض واحد ، بغض النظر عن نشاط كل منهم. الأسباب الرئيسية للاعتلال المشترك هي: القرب التشريحي للأعضاء المصابة بالمرض ، آلية إمراضية واحدة لعدة أمراض ، علاقة سببية مؤقتة بين الأمراض ، يعتبر أحد الأمراض من مضاعفات مرض آخر ، وقد تكون العوامل المؤثرة في تطور الاعتلال المشترك هي العدوى المزمنة ، والالتهاب ، والتغيرات الأيضية اللاإرادية والجهازية ، والتولد العلاجي ، والحالة الاجتماعية ، والبيئة ، والاستعداد الوراثي.
هناك أشكال مختلفة من الاعتلال المشترك: مسببة (آفات متوازية لأعضاء وأنظمة مختلفة ناتجة عن عامل مرضي واحد ، عملية (أمراض مرتبطة بالتدخين) ، معقدة (نتيجة المرض الأساسي ، تظهر بالتتابع بعد فترة من عدم الاستقرار وتتجلى عن طريق تلف الأعضاء المستهدفة (احتشاء الدماغ) مع أزمة ارتفاع ضغط الدم) وعلاجي المنشأ (تأثير سلبي قسري على المريض ، على الرغم من الخطر المعروف للإجراء الطبي (هشاشة العظام السكرية). حاليًا ، مشكلة الاعتلال المشترك هي المشكلة الأكثر إلحاحًا في العديد من البلدان المتقدمة للغاية ، حيث يحتل عدد المرضى المصابين نسبة كبيرة ويزداد كل عام. إذا لجأنا إلى الممارسة السريرية الحقيقية (وفقًا لـ Vertkin A.L. و Petrik E.A لعام 2011) ، فسنرى ذلك نتيجة للتحليل من تشريح جثث المرضى الذين تم إدخالهم إلى مستشفى الطوارئ (AMS) لمؤشرات الطوارئ ، الجمود المرضي المشترك تم تشخيص المرض في 78.6٪ من الحالات ، والغالبية العظمى في المرضى بعمر 65 سنة. ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) وأشكال مختلفة من أمراض القلب التاجية (CHD) ، على التوالي ، في 80 و 79 ٪ من الحالات ، أمراض الجهاز البولي والجهاز التنفسي ، على التوالي ، في 78 و 73 ٪ ، أمراض الأوعية الدموية في الدماغ وأمراض الكبد والبنكرياس ، على التوالي ، في 69 و 49٪ الزيادة في الأمراض المصاحبة مع تقدم العمر ليست فقط مشكلة طبية واجتماعية ، ولكنها أيضًا مشكلة اقتصادية لأي دولة ، لأنها تؤدي إلى تكاليف رعاية صحية باهظة. وبالتالي ، فإن 80٪ من تكاليف الرعاية الطبية في الولايات المتحدة يتحملها المرضى الذين يعانون من 4 أمراض مزمنة أو أكثر ، ومن بين الطرق التي تتشكل بها الأمراض المصاحبة ، فإن المسار العلاجي المنشأ هو الأقل دراسة ، وأشكال تصنيف مستقلة. في هذا الصدد ، ونتيجة لذلك ، تنشأ مشكلة تعدد الأدوية ، والتي لوحظت في 56 ٪ من المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا وفي 73 ٪ من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. عند تناول 10 عقاقير ، يصل خطر التفاعل الدوائي إلى 100٪ ، بينما في 96٪ من الحالات لا يعرف الأطباء بالضبط الأدوية التي يتناولها مرضاهم ، مما يزيد من هذا الخطر. قامت الجمعية الأمريكية لتصوير الأوعية الدموية للقلب والأوعية الدموية والتدخل (SCAI-2009) بمسح 16690 مريضًا بعد الدعامات تم علاجهم بالأسبرين ومثبطات مضخة البروتون. أظهرت نتائج المسح أن الجمع بين عقار كلوبيدوجريل ومثبطات مضخة البروتون يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي بنسبة 50٪ ، وأدت دراسة هذه المشكلة إلى استنتاج أن التنشيط الحيوي الأيضي للكلوبيدوجريل ضعيف. نظرًا لأن عقار كلوبيدوجريل هو دواء أولي يتم تنشيطه الحيوي بواسطة إنزيمات السيتوكروم P450 ، بشكل رئيسي CYP2C19 ، فإن تناول مثبطات مضخة البروتون التي يتم استقلابها بواسطة السيتوكروم يقلل من تنشيط وتأثير عقار كلوبيدوجريل المضاد للصفيحات. في هذا الصدد ، نشرت الوكالة الطبية الأوروبية (EMA) في عام 2010 معلومات حول أن أوميبرازول وإيزوميبرازول يقللان من التأثير المضاد للصفيحات من عقار كلوبيدوجريل. يعتقد EMA أنه لا توجد أدلة كافية لتوسيع هذه التحذيرات لاستخدام مثبطات مضخة البروتون الأخرى. ظهرت الآن عقاقير أخرى ، على سبيل المثال ، رابيبرازول ، ديكسلانسوبرازول ، والتي يمكننا استخدامها لحماية المعدة.
عند الحديث عن السمية القلبية للأدوية ، تجدر الإشارة إلى عقار Domperidone (Motilium) ، والذي يستخدم بنجاح في ممارسة الجهاز الهضمي. Domperidone هو مانع انتقائي للغاية لمستقبلات الدوبامين المحيطية (مستقبلات DA2) ، ويزيد من النشاط التلقائي للمعدة ، ويزيد ضغط العضلة العاصرة للمريء السفلية وينشط التمعج للمريء والمعدة الغار ، ويعزز تواتر وسعة ومدة انقباضات الاثني عشر. في عام 2010 ، تم نشر نتائج دراستين وبائيتين جديدتين ، والتي أظهرت أن استخدام عقار دومبيريدون بجرعات عالية (أكثر من 30 ملغ / يوم) أو في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا قد يترافق مع زيادة خطر الإصابة باضطراب النظم البطيني. والموت القلبي المفاجئ. لماذا يحدث هذا؟ يتم تقليل آلية عمل دومبيريدون على عضلة القلب إلى إطالة فترة QT - يحجب دومبيريدون قنوات K + hERG في عضلة القلب ، مما يؤدي إلى اضطراب إيقاع في البطين. وفي هذا الصدد ، في عام 2014 ، تم اتخاذ قرار من قبل لجنة تقييم مخاطر التيقظ الدوائي (PRAC) ، والتي تضمنت المحتوى التالي: - لا تزال الآثار المفيدة لدومبيريدون تفوق مخاطر الاستخدام قصير المدى بجرعات منخفضة لعلاج الغثيان والقيء - توصي PRAC بالاحتفاظ بالأدوية المحتوية على دومبيريدون في السوق ويستمر استخدامه في الاتحاد الأوروبي لعلاج أعراض الغثيان والقيء ، ولكن قلل من الجرعة الموصى بها حتى 10 مجم حتى ثلاث مرات في اليوم عن طريق الفم عند البالغين والمراهقين الذين يبلغ وزنهم 35 كجم أو أكثر. - بشكل عام ، لا ينبغي استخدام الدواء لأكثر من أسبوع واحد. حالات مثل الانتفاخ أو حرقة المعدة. دواء آخر يستخدم في cli في الممارسة السريرية ، هذا هو Itopride ، والذي يستخدم أيضًا في ممارسة الجهاز الهضمي ويختلف عن Domperidone في آلية عمله. إيتوبريد ، بالإضافة إلى الحصار المفروض على مستقبلات D2- الدوبامين ، له نشاط مضاد للكولينستريز ، وبالتالي له تأثير مقلد كولين. ميزات الحرائك الدوائية لـ Itoprid: الامتصاص السريع ، عدم النفاذية من خلال الحاجز الدموي الدماغي ، التمثيل الغذائي في الكبد عن طريق أكسدة N بدون مشاركة إنزيمات السيتوكروم P450 ، وكذلك السمات الهيكلية لجزيء Itoprid (تم الحصول عليها عن طريق تعديل جزيء ميتوكلوبروميد) أدى إلى عدم وجود خطر حدوث تأثيرات على القلب.تأثير Itopride (جرعة 150 مجم 3 مرات في اليوم) وهمي على مدة QT ، ثبت إحصائياً أن Itopride ليس له تأثير سلبي على الفاصل الزمني QT. في الممارسة السريرية ، يتم استخدام عقار Itopride بجرعة 50 مجم 3 مرات في اليوم.يدرك المتخصصون الآثار الإيجابية للعقاقير المخفضة للكوليسترول في تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ومضاعفاتها ، ولكن الآثار الجانبية ، وهي تأثير الستاتينات على الكبد ، هي موضوع اهتمامهم.
فيما يتعلق بهذه المشكلة ، تمت دراسة تأثيرات وآليات عمل UDCA ، الذي له إجراءات وقائية للكبد ، مفرز الصفراء ، تحلل صفراوي ، نقص شحميات الدم ، نقص كوليسترول الدم ، ومناعة ، وسلامة العلاج الستاتين في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد والمرارة و / أو القناة الصفراوية باستخدام عقار Ursosan. غطت دراسة جماعية مستقبلية غير مقارنة 300 مريض من مناطق مختلفة من الاتحاد الروسي يعانون من أمراض الكبد المزمنة المختلفة (مع NAFLD - 61.8 ٪ من المرضى ، تحص صفراوي غير معقد - 29.8 ٪ ، خلل الحركة الصفراوية - 35.1 ٪). - دراسة RAKURS أظهر إمكانية وسلامة الإدارة المشتركة للستاتين وحمض أورسوديوكسيكوليك في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية وما يصاحبها من أمراض الكبد. يشير العلاج الشهري إلى أن حمض أورسوديوكسيكوليك إما يقوي من تأثير الستاتين الخافض للدهون ، أو أن له تأثيره الخاص في خفض الدهون. للأحماض تأثير وقائي للكبد ، مما يقلل من احتمالية الآثار الجانبية للستاتينات من الكبد. تنعكس هذه النتائج في التوصيات الروسية للمراقبة المستوصف للمرضى المصابين بأمراض مزمنة غير معدية والمرضى المعرضين لخطر كبير لتطورهم. يمثل تلف الكبد المستحث حوالي 10 ٪ من جميع التفاعلات الضائرة المرتبطة باستخدام المستحضرات الدوائية.كما أظهرت الدراسات التي أجراها المؤلفون الأمريكيون ، 2-5 ٪ من جميع حالات اليرقان و 50 ٪ من جميع حالات الفشل الكبدي الحاد ناتجة عن عمل المخدرات. في روسيا ، تم الكشف عن تلف الكبد الناجم عن الأدوية في 3-5٪ من المرضى في المستشفيات ، وتظهر بيانات جديدة حول سمية الأميودارون سنويًا. يمكن أن يسبب عقار أميودارون المضاد لاضطراب النظم أضرارًا سامة للرئتين والقرنية والغدة الدرقية والأعصاب الطرفية والكبد. لوحظ انتهاك المؤشرات البيوكيميائية لوظيفة الكبد في 15-50 ٪ من المرضى. يتطور تلف الكبد السام عادة بعد أكثر من عام من بدء العلاج ، ولكن قد يحدث خلال الشهر الأول. طيف المظاهر السريرية واسع: من زيادة معزولة بدون أعراض في نشاط الترانساميناز إلى التهاب الكبد الخاطف بنتائج قاتلة. عادة ما يتجلى التأثير السام للكبد من خلال زيادة نشاط الترانساميناز ونادرًا باليرقان. في حالة وجود مسار بدون أعراض ، يتم اكتشاف تلف الكبد فقط أثناء اختبار الدم البيوكيميائي الروتيني ؛ لا يتضخم الكبد دائمًا. يمكن تطوير الركود الصفراوي المعبر عنه. يمكن أن يؤدي الأميودارون إلى تطور تليف الكبد مع نتيجة قاتلة. يمكن أن يظهر تأثيره السام أيضًا في الأطفال. يمتاز الأميودارون بكمية كبيرة من التوزيع وعمر نصف طويل ، لذلك يمكن أن يستمر ارتفاع مستوى الدم بعد التوقف عن تناوله لعدة أشهر. يمكن اكتشاف الأميودارون ومستقلبه الرئيسي N-desethylamiodarone في أنسجة الكبد لعدة أشهر بعد التوقف. تعتمد احتمالية تطور الآثار الجانبية وشدتها على تركيز الدواء في مصل الدم. يجب الحفاظ على الجرعة اليومية من الأميودارون في حدود 200-600 مجم. الأميودارون معالج باليود ، وهذا يؤدي إلى زيادة كثافة الأنسجة في التصوير المقطعي المحوسب. ومع ذلك ، فإنه لا يتوافق مع درجة تلف الكبد.أظهرت مقارنة الآثار الجانبية خارج القلب للألابينين والبروبافينون أن البروبافينون كان أكثر ملاءمة من حيث السمية.فعالية وسلامة الاستخدام في الرجفان الأذيني في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني والشريان التاجي أمراض القلب وفشل القلب المزمن مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر وقصور القلب مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر. فاعلية Propanorm (55.7٪) ليست أقل من فعالية Kordaron (56.4٪). يرفضون استخدام Kordaron ، لكن يجب مراعاة آثاره الجانبية.يجب أن نتذكر كلام الأكاديمي Boris Votchal أنه إذا كان الدواء خاليًا من أي آثار جانبية ، فعليك معرفة ما إذا كان لها أي آثار على الإطلاق.

علوم طبية

• أوساتشيفا إيلينا فلاديميروفنا، مرشح العلوم ، أستاذ مشارك ، متخصص
• مجمع المدينة الطبي رقم 4 ، أومسك
• سوكونشيك آنا أوليجوفنا، متخصص
• الوحدة الطبية السريرية №9 ، أومسك

• أحداث الأوعية الدموية
• إسكيميا القلب
• السكري
• تصلب الشرايين
• تعدد أشكال الجينات
• العلاج المضاد للصفائح
• تقيد العلاج
• عسر شحميات الدم تصلب الشرايين
• علم الأمراض المجرد

تعرض المقالة البيانات الحالية حول انتشار أمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري ، وتوفر بيانات عن الآليات التي تساهم في تطور تصلب الشرايين لدى مرضى السكري ، وميزات العلاج المضاد للصفيحات ، وتبين دور الالتزام بالعلاج في المرضى الذين يعانون من مزيج. أمراض القلب التاجية والسكري.

• مشاكل توفير الرعاية الصحية الأولية للسكان البالغين في ظروف العيادة الإقليمية لمدينة صناعية كبيرة
• قضايا تنظيم الرعاية الصحية الأولية في المنزل لسكان مستوصف إقليمي
• صفات القوة لدى الطلاب المصابين بأمراض الجهاز العضلي الهيكلي والجهاز القلبي الوعائي
• بناء نمط حياة صحي من خلال التزلج

مقدمة

ترسخ أمراض القلب والأوعية الدموية بقوة في القادة من حيث الوفيات في كل من الاتحاد الروسي وحول العالم. بلغ معدل الوفيات بسبب أمراض القلب التاجية (CHD) في روسيا في عام 2014 492.3 لكل 100 ألف من السكان ، بينما في سن العمل (16-59 سنة) - 80 لكل 100 ألف من السكان. وفقًا لباحثين أمريكيين ، ارتفعت معدلات الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية في العالم من عام 1990 إلى عام 2013. 55٪ بسبب شيخوخة السكان.

مع زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للأشخاص ، ترتبط زيادة انتشار عوامل الخطر القلبية الوعائية والحالات المرضية المصاحبة ، وخاصة داء السكري (DM). وهكذا ، تم تسجيل 4.2 مليون مريض بالسكري في الاتحاد الروسي في عام 2014 ، وهي نسبة أعلى بنسبة 24٪ مقارنة بعام 2010 ، منهم 3.7 مليون مريض بالسكري من النوع 2. وفقًا لتحليل تلوي شمل 37 دراسة أترابية مستقبلية ، وجد أن معدل الوفيات من مرض الشريان التاجي في وجود مرض السكري أعلى بكثير (5.4٪) منه بدونه (1.6٪).

في مرضى السكري ، يكون مسار مرض الشريان التاجي أكثر شدة ، وتحدث الأحداث القلبية الوعائية المتكررة في كثير من الأحيان أكثر من الأشخاص الذين لا يعانون من هذا المرض. يؤدي الانتشار الواسع لهذه الأمراض بين السكان إلى ارتفاع معدلات الإعاقة والوفيات ، مما يؤدي بدوره إلى خسائر اقتصادية كبيرة للدولة بسبب ارتفاع تكلفة العلاج ، وتكلفة مزايا العجز المؤقت والدائم ، ونقص إنتاج الناتج المحلي الإجمالي.

هناك عدد قليل من التجارب العشوائية المضبوطة بالغفل على علاج المرضى المصابين بداء السكري والأمراض القلبية الوعائية. يوصى بإدارة هذه الفئة من المرضى بناءً على دراسات حول أمراض القلب والأوعية الدموية بدون داء DM أو DM بدون أمراض قلبية وعائية. ومع ذلك ، نظرًا لارتفاع معدل انتشار الاعتلال المشترك (DM و IHD) ، من الضروري تطوير تدابير وقائية ثانوية وفقًا لتوصيات الطب القائم على الأدلة لهذه الفئة المعينة من المرضى مع تحديد الجرعات المناسبة من الأدوية والقيم المستهدفة من المعلمات السريرية والمخبرية ، والتدابير غير الدوائية.

الآليات التي تساهم في تطور تصلب الشرايين لدى مرضى السكري

كما هو معروف ، فإن مرض السكري بحد ذاته عامل خطر للإصابة بمرض الشريان التاجي. تؤدي العمليات الفيزيولوجية المرضية المعقدة التي تحدث عند اضطراب التمثيل الغذائي للكربوهيدرات إلى الإجهاد التأكسدي والتهاب الأوعية الدموية ، وهو أحد الروابط الرئيسية في التسبب في تصلب الشرايين. تطور مقاومة الأنسولين في DM يؤدي إلى إطلاق نشط للأحماض الدهنية الحرة نتيجة تحلل الدهون في الكبد ، وزيادة في مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ، مما يساهم أيضًا في تطور وتطور آفات الأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين.

يعتبر عسر شحميات الدم مؤشرا مستقلا على مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري من النوع 2. يتميز مرضى السكري بوجود خلل شحميات الدم المتصلب العصيدي ، حيث توجد زيادة في مستويات الدهون الثلاثية وانخفاض في نسبة كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة). أظهرت نتائج التحليل اللاحق لدراسة PROVE-IT TIMI 22 ، التي أجريت على مجموعة من المرضى الذين حققوا المستوى المستهدف من LDL-C أثناء العلاج بأتورفاستاتين ، ولكن كان لديهم مستوى مرتفع من TG ، أن هؤلاء المرضى كان لديهم تزيد مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بنسبة 27٪ عن المرضى الذين لا يعانون من الدهون الثلاثية (PROVE-IT TIMI 22). أظهر التحليل اللاحق لدراسة TNT أنه على الرغم من تحقيق المستوى المستهدف من LDL-C مع أتورفاستاتين ، فإن خطر حدوث أحداث قلبية وعائية كبيرة في المرضى الذين يعانون من انخفاض HDL-C كان أعلى بنسبة 64 ٪ مقارنة بالمرضى الذين لديهم HDL -ج. بخير. ومع ذلك ، تم الحصول على الدراسات التي تثبت هذا التكتيك لعلاج اضطراب شحميات الدم (PROVE-IT TIMI 22 و TNT) في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة وأمراض القلب التاجية المستقرة ، على التوالي. لا يوجد دليل على الفعالية النسبية في علاج اضطراب شحميات الدم لدى مرضى CAD و DM أو CAD بدون DM.

بالإضافة إلى خلل شحميات الدم الناتج عن تصلب الشرايين ، يتميز مرضى السكري ، وكذلك مرضى الشريان التاجي ، بضعف الإرقاء. يؤدي ارتفاع السكر في الدم إلى سلسلة من التفاعلات المعقدة التي تؤدي إلى ضعف الصفائح الدموية (زيادة الالتصاق والتفعيل والتجميع) ، بالإضافة إلى زيادة مستوى منشط البلازمينوجين -1 ، العوامل السابعة ، الثانية عشرة. نظرًا لأن خطر الإصابة بتجلط الشرايين لدى مرضى السكري مرتفع في البداية ، فإن أسلوب العلاج المضاد للصفيحات واختياره في الوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية في هذه الفئة من المرضى يجب أن يكون له خصائصه الخاصة.

العلاج المضاد للصفيحات

وفقًا للتوصيات الحالية لـ ESC و VNOK ، يوصى بجرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك كدواء من الدرجة الأولى للوقاية من أحداث الأوعية الدموية في مرضى الشريان التاجي. ومع ذلك ، في الممارسة الطبية العلمية العالمية ، تراكمت المعلومات حول وجود مقاومة الأسبرين في عدد من المرضى. وفقًا لنتائج العديد من الدراسات ، فقد ثبت أن مقاومة الأسبرين تحدث في 5٪ - 40٪ من الحالات ، اعتمادًا على السكان. هذه المشكلة مهمة بشكل خاص في الحالات التي يتعرض فيها المريض لحادث متكرر في الأوعية الدموية ، على الرغم من العلاج المستمر بمضادات الصفيحات والرعاية الطبية عالية التقنية.

في السنوات الأخيرة ، تمت مناقشة مسألة العلاقة بين مقاومة الأدوية المضادة للصفيحات وتعدد الأشكال الجيني بنشاط ، وقد أجريت دراسات مكثفة لدراسة تعدد الأشكال الجينية في هذا المجال. النتائج غير متسقة بسبب عدم التجانس الهائل للدراسات من حيث تصميم الدراسة ، وتصنيف القيد ، ونقاط النهاية السريرية. وفقًا للأدبيات ، ترتبط مقاومة الأسبرين بشكل أكبر بتعدد أشكال جينات مستقبلات الصفائح الدموية لمجموعة البروتين السكري - GPIIIa و GPIa. لقد تم اقتراح أن تعدد الأشكال GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) ينظم وظائف الصفائح الدموية ويؤدي إلى زيادة تفاعل الصفائح الدموية. هؤلاء المرضى معرضون بشكل كبير لخطر الإصابة بتجلط القلب والأوعية الدموية ، وبالتالي يحتاجون إلى وصف جرعات كبيرة من الأسبرين. يعزز تعدد الأشكال GPIA (C807T) زيادة معدل التصاق الصفائح الدموية بالكولاجين من النوع الأول. في دراسة مكثفة شملت 2237 رجلاً ألمانيًا ، تم العثور على غلبة أليل 807T في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (MI) مقارنة مع المجموعة الضابطة (OR = 1.57). في مجموعة الرجال الذين تقل أعمارهم عن 49 عامًا ، ارتفع معدل الأرجحية إلى 4.92. يرتبط الأليل 807T أيضًا بزيادة بمقدار 2-3 أضعاف في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية عند الرجال الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والنساء دون سن 45 عامًا. وبالتالي ، تسمح لنا هذه البيانات بالنظر إلى الأليل 807T كعامل خطر وراثي لتجلط الشرايين المبكر. ومع ذلك ، كما هو الحال مع المواقع الأخرى متعددة الأشكال ، هناك عدد من الدراسات التي لم تجد ارتباطات للأليل 807T مع MI أو تصلب الشرايين.

الدواء المفضل لحساسية الأسبرين هو عقار كلوبيدوجريل (دراسة كابري ، 1996). ينتمي هذا الدواء إلى مجموعة thienopyridines ، ويتفاعل مع مستقبلات الصفائح الدموية P2Y12. ومع ذلك ، هناك أيضًا مقاومة للكلوبيدوجريل (5٪ إلى 40٪). Clopidogrel هو دواء أولي ، ويتم تحويله إلى الشكل النشط في الكبد بمشاركة السيتوكروم P450. بسبب المسار الطويل لتحول المادة ، قد تكون مقاومة هذا الدواء بسبب تعدد الأشكال الجينية في المراحل التالية: أولاً ، بسبب تعدد أشكال السيتوكروم CYP 2C19 (خاصة 2 C19 * 2) ، والتي هي جزء من المجموعة من إنزيمات السيتوكروم P450 ؛ ثانيًا ، عند التفاعل مباشرة مع مستقبلات الصفائح الدموية (تعدد الأشكال P2Y12 أو P2Y1) ؛ ثالثًا ، تعدد الأشكال P-glycoprotein (MDR1) ، الذي ينفذ النقل المعتمد على ATP عبر الغشاء السيتوبلازمي.

بالنظر إلى هذه الميزات ، تم تطوير دواء جديد مضاد للصفيحات ويستخدم بنشاط: ticagrelor. يوصى بتعيين هذا الدواء لمتلازمة الشريان التاجي الحادة ، والتدخلات التاجية عن طريق الجلد بالتزامن مع الجرعات المنخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك ، ومدة العلاج من 6 أشهر إلى 12 شهرًا ، اعتمادًا على نوع الدعامة المثبتة (دعامة معدنية عارية ، أول أو الجيل الثاني من الدعامات المملوءة بالأدوية). لم يتم بعد دراسة وجود مقاومة لهذا الدواء.

يوصى باستخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات "الأسبرين + كلوبيدوجريل" لمتلازمة الشريان التاجي الحادة والتدخلات التاجية عن طريق الجلد. وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، تتم الإشارة إلى هذا المزيج عندما يكون من المستحيل استخدام ticagrelor بسبب إفلاس المريض المالي.

تمت مناقشة تعيين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات "الأسبرين + كلوبيدوجريل" بعد أكثر من 12 شهرًا من حدث الأوعية الدموية لغرض الوقاية الثانوية. لم يؤكد عدد من الدراسات فائدة كبيرة من حيث النتائج السريرية في المرضى الذين يعانون من مسار ثابت من CAD ، من ناحية أخرى ، في تحليل بأثر رجعي في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب سابقًا ، تبين أن الفائدة كبيرة (CHARISMA دراسة ، 2007).

في عام 2015 ، تم الانتهاء من تجربة PEGASUS-TIMI-54 وعرضت النتائج في الكلية الأمريكية لأمراض القلب في أبريل من نفس العام. اشتملت الدراسة على 21162 مريضًا لديهم تاريخ سابق مع MI 1 إلى 3 سنوات. عند تحليل نتائج الدراسة ، تم الحصول على بيانات تفيد بأن خطر الموت القلبي الوعائي ، MI أو السكتة الدماغية في علاج ticagrelor بجرعة 60 ملغ مرتين في اليوم مع جرعات منخفضة من الأسبرين ينخفض ​​بشكل كبير. في نوفمبر 2015 ، سجلت إدارة الغذاء والدواء هذا المزيج من الأدوية والجرعات للوقاية من الأحداث الوعائية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلي سابق ، وفي فبراير 2016 تم تسجيله في الاتحاد الأوروبي.

وفقًا للإرشادات السريرية لمرض السكري ومقدمات السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية التابعة لمجموعة عمل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بالتعاون مع الجمعية الأوروبية لدراسة مرض السكري (EASD) ، لم تكن هناك دراسات على وجه التحديد حول تأثيرات مضادات الصفيحات. الأدوية في DM ، لذلك يوصى الآن باستخدامه يوميًا بجرعة 75-162 مجم ، أي كما هو الحال في المرضى غير المصابين بمرض السكري. بالنظر إلى السمات الممرضة للأمراض والاحتمال الكبير لأحداث الأوعية الدموية الأولية والمتكررة في المرضى الذين يعانون من مزيج من مرض الشريان التاجي ومرض السكري ، فإن إجراء مزيد من البحث والمناقشة ووضع التوصيات بشأن استخدام العلاج المضاد للصفيحات في هذه الفئة المعينة من المرضى هو ضروري.

التقيد بالعلاج

يعد الالتزام بالعلاج مشكلة أساسية في علاج المريض بأي مرض. هذا صعب بشكل خاص مع مزيج من مرض الشريان التاجي ومرض السكري. قام Barotelli S. and Dell'Orfano H. (2010) بتقسيم أسباب انخفاض الالتزام بالعلاج في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية إلى ثلاث مجموعات كبيرة:

1. التواصل (العمر المتقدم للمريض ، إدمان المخدرات أو إدمان الكحول ، معرفة القراءة والكتابة المنخفضة ، الحواجز اللغوية ، المرض العقلي).
2. التحفيزية (نقص الفهم / الوعي بخطورة المرض ، عدم كفاية الفهم للحاجة إلى تناول الأدوية وفوائدها ، الخوف من الآثار السامة للأدوية أو الآثار الجانبية).
3. الاجتماعية والاقتصادية (عدم كفاية التأمين الصحي ، والفقر والبطالة ، وارتفاع تكلفة العلاج).

إن التغلب على هذه العقبات في مرضى الشريان التاجي والسكري أمر معقد أيضًا بسبب حقيقة أن اعتلال الأوعية الدموية الكلي والجزئي يتقدم ، وبالتالي يتطور الضعف الإدراكي ، وعلى هذه الخلفية ، يتم تناول الأدوية الموصى بها بشكل غير منتظم.

يجب أن يتم تحسين التزام المريض بالعلاج ، وبالتالي تنفيذ الوقاية الثانوية من أحداث الأوعية الدموية على مستويات مختلفة. هناك حاجة إلى تأثير واسع النطاق على مستوى السكان: مقاطع الفيديو الاجتماعية على التلفزيون والراديو والشبكات الاجتماعية لإعلام الناس بأمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري ، وطرق الوقاية والعلاج بشكل مفهوم. يمكن أن يكون نموذج لهذا هو برنامج Stent for life ، الذي يعمل بالفعل في 20 دولة ، لكنه لم ينتشر بعد في الاتحاد الروسي. البرنامج مخصص لإطلاع الجمهور على متلازمة الشريان التاجي الحادة (مظاهرها والإجراءات الواجب اتخاذها عند ظهور الأعراض) ومتلازمة الشريان التاجي عن طريق الجلد. كان هذا المشروع ناجحًا بشكل خاص في البرتغال:

1. ٪ من المستجيبين سوف يتصلون بسيارة إسعاف إذا ظهرت أعراض احتشاء عضلة القلب ؛
2. كان هناك انخفاض في عدد قبول المرضى الذين يعانون من ارتفاع احتشاء عضلة القلب ST إلى العيادات غير الأساسية (62 ٪ في عام 2011 و 48 ٪ في عام 2013).

من المعروف أن الالتزام بالعلاج عند المرضى حتى بعد حدث الأوعية الدموية يظل منخفضًا ، على الرغم من وجود ميل إلى زيادته وهناك اختلافات بين الجنسين: الالتزام بالعلاج أعلى بين النساء ، وربما يكون هذا هو سبب طول العمر المتوقع.

هناك بعض الصعوبات في تحديد الالتزام بالعلاج. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام طرق غير مباشرة ، لأنها أكثر سهولة وأرخص - هذه استبيانات. لكن ، للأسف ، هذا النوع من التقييمات له عدد من العيوب: فهي ليست موضوعية دائمًا ، ولا تغطي جميع جوانب التحكم في علاج المريض ، لا سيما في ظل وجود حالات مرضية مصاحبة ، ومن الصعب توحيدها لمجموعات سكانية مختلفة. يُعتقد أن إحدى طرق تحسين الالتزام بالعلاج هي تقليل عدد الحبوب التي يتم تناولها ، مما يؤدي بدوره إلى تحسين الانضباط ، فضلاً عن تقليل التكاليف الاقتصادية.

بالطبع ، من أجل زيادة الالتزام بالعلاج ، يجب إيلاء اهتمام خاص للتواصل المباشر بين المريض والطبيب. وفقًا لبعض الخبراء ، من الضروري زيادة مدة تعيين المريض ، وضمان توافر المساعدة الاستشارية ، وتحفيز الأطباء على العمل الوقائي ، وبالتالي تهيئة الظروف لعلاقة ثقة بين الطبيب والمريض.

وبالتالي ، يرتبط مرض السكري بمسار أكثر شدة لمرض الشريان التاجي ، والذي يرجع إلى وجود خلل شحميات الدم المتصلب الشرايين وطبيعة آفات الأوعية الدموية التاجية في شكل آفة منتشرة في الغالب في الشرايين البعيدة. حتى الآن ، لم يتم تحديد النظام الأمثل للعلاج بمضادات الصفيحات في المرضى الذين يعانون من مزيج من أمراض الشريان التاجي والسكري ، ويؤدي تطور ضعف الإدراك في مرض السكري إلى انخفاض في التزام المرضى بالعلاج. لا شك أن هذه السمات المرضية المشتركة (IHD + DM) تؤثر على نتائج علاج هؤلاء المرضى ، مما يفرض الحاجة إلى البحث في هذه المسألة.

فهرس

1. الرعاية الصحية في روسيا 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. روث ج. Forouzanfar M.H.، Moran A.E. وآخرون. الدوافع الديموغرافية والوبائية لوفيات القلب والأوعية الدموية في العالم. إن إنجل جي ميد ، 2015 ، 372 (14) ، 1333-41.
3. نيشيمورا ر. ، ناكاجامي ت. ، سون إتش وآخرون. العلاقة بين الهيموغلوبين A1c وأمراض القلب والأوعية الدموية لدى الأفراد اليابانيين الذين يعانون من فرط كوليسترول الدم الخفيف إلى المعتدل: التحليل الفرعي لتجربة معشاة ذات شواهد واسعة النطاق. كارديوفاسك ديابيتول ، 2011 ، 10. - 58 ص.
4. نورهامار أ ، تينرز أ ، نيلسون ج وآخرون. استقلاب الجلوكوز في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد وعدم وجود تشخيص سابق لمرض السكري: دراسة مستقبلية. لانسيت ، 2002 ، 359 ، 2140-2144.
5. م بارتنيك ، رايدن إل ، فيراري ر. وآخرون. انتشار تنظيم الجلوكوز غير الطبيعي لدى مرضى الشريان التاجي في جميع أنحاء أوروبا. المسح الأوروبي للقلب حول مرض السكري والقلب. Eur Heart J، 2004، 25، 1880–1890.
6. لينزن م ، رايدن إل ، أورفيك ج وآخرون. مرض السكري المعروف أو المكتشف حديثًا ، ولكن ليس ضعف تنظيم الجلوكوز ، له تأثير سلبي على نتيجة عام واحد في مرضى الشريان التاجي: تقرير من مسح القلب الأوروبي عن مرض السكري والقلب. Eur Heart J، 2006، 27، 2969–2974.
7. Yarbekov R.R. ، Sigaev I.Yu. ، Keren M.A. داء السكري وغيره من العوامل التي تنبئ بالمضاعفات السلبية في مرضى القلب التاجي الذين يخضعون لعملية تطعيم مجازة الشريان التاجي. نشرة من NCSSH لهم. أ. باكوليفا رامس أمراض القلب والأوعية الدموية. - 2015. - الإصدار 16. - رقم 6. - ص 21-27.
8. جرانت بي. داء السكري كحالة تخثرية. J Intern Med، 2007، 262، 157–172.
9. فيريرو جيه إل ، أنجيوليلو دي جي. مرض السكري والعلاج المضاد للصفيحات في متلازمة الشريان التاجي الحادة. التداول ، 2011 ، 123 ، 798–813.
10. Wong S.، Appleberg M.، Ward C.M.، Lewis D.R. مقاومة الأسبرين في أمراض القلب والأوعية الدموية: مراجعة. Eur J Vasc Endovasc Surg، 2004، 27، 456–465.
11. Gum PA ، Kottke-Marchant K. ، الويلزية. ب. وآخرون. تحديد مستقبلي أعمى للتاريخ الطبيعي لمقاومة الأسبرين بين المرضى المستقرين المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية. J آم كول كارديول ، 2003 ، 41 ، 961-965.
12. Voetsch B.، Loscalzo J. المحددات الجينية لتجلط الشرايين. Arterioscler Thromb Vasc Biol، 2004، 24، 216–29.
13. Watkins H.، Farrall M. القابلية الجينية لمرض الشريان التاجي: من الوعد إلى التقدم. نات ريف جينيه ، 2006 ، 7 ، 163-173.
14. Ye Z. ، Liu E.H. ، Higgins J.P. وآخرون. سبعة تعدد الأشكال الجينية تخثر الدم في مرض الشريان التاجي: تحليل تلوي لـ 66155 حالة و 91307 حالة تحكم. لانسيت ، 2006 ، 367 ، 651-658.
15. Ajjan R.، Grant P.J. التخثر ومرض تصلب الشرايين. تصلب الشرايين ، 2006 ، 186 ، 240-259.
16. سميث أ ، باترسون سي ، يارنيل ج وآخرون. ما هي علامات مرقئ تضيف إلى القيمة التنبؤية لعوامل الخطر التقليدية لأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية؟ دراسة كيرفيلي. التداول ، 2005 ، 112: 3080-3087.
17. Di Castelnuovo A.، de Gaetano G.، Benedetta Donati M.، Iacoviello L. Platelet Glycoprotein IIb / IIIa Polymorphism and Coronary Artery Disease. المجلة الأمريكية لعلم الصيدلة الجيني ، 2005 ، 5 (0) ، 93-99.
18. Macchi L. ، Christiaens L. ، Brabant S. et al. ترتبط المقاومة في المختبر لجرعة منخفضة من الأسبرين بتعدد أشكال الصفائح الدموية من النوع PlA1 (GP IIIa) ولكن ليس مع تعدد الأشكال C807T (GPIa / IIa) و C-5T Kozak (GP Ibalpha). J آم كول كارديول ، 2003 ، 42 ، 1115-1119.
19. Cooke GE ، Liu-Stratton Y. ، Ferketich A.K. وآخرون. تأثير تعدد أشكال مستضد الصفائح الدموية على تثبيط الصفائح الدموية بواسطة الأسبرين ، كلوبيدوجريل ، أو توليفتهما. J آم كول كارديول ، 2006 ، 47 ، 541-546.
20. Cuisset T. ، Frere C. ، Quilici J. et al. عدم وجود ارتباط بين تعدد الأشكال 807 C / T لجين البروتين السكري Ia وتفاعل الصفائح الدموية بعد العلاج بعد الأسبرين وكلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة. ثرومب هايموست ، 2007 ، 97 ، 212-217.
21. Angiolillo D.J. ، Ferna'ndez Ortiz A. ، Bernardo E. et al. التباين في تراكم الصفائح الدموية بعد العلاج المستمر بالأسبرين وكلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية وتأثير 807C / T تعدد الأشكال لجين البروتين السكري Ia. آم جيه كارديول ، 2005 ، 96 ، 1095-1099.
22. فورونينا إي إن ، فيليبينكو إم إل ، سيرجيفيتشيف دي إس ، بيكالوف آي. مستقبلات غشاء الصفائح الدموية: الوظائف وتعدد الأشكال. مجلة فافيلوف لعلم الوراثة والتربية. - 2006. - ت 10 - رقم 3 - س 553-564.
23. كوليت جي بي ، هولوت جيه إس ، بينا إيه وآخرون. تعدد الأشكال السيتوكروم P450 2C19 في المرضى الصغار الذين عولجوا بالكلوبيدوجريل بعد احتشاء عضلة القلب: دراسة أترابية. لانسيت ، 2009 ، 373 (9660) ، 309-317.
24. Mega J.L.، Close S.L.، Wiviott S.D. وآخرون. المتغيرات الجينية في ABCB1 و CYP2C19 ونتائج القلب والأوعية الدموية بعد العلاج باستخدام كلوبيدوجريل وبراسوغريل في تجربة TRITONTIMI 38: تحليل الجينات الدوائية. لانسيت ، 2010 ، 376 (9749) ، 1312-1319.
25. ميجا جيه إل ، سيمون ت. ، أندرسون جيه إل ، وآخرون. المتغيرات الجينية CYP2C19 والنتائج السريرية مع Clopidogrel: تحليل تلوي تعاوني. التداول ، 2009 ، 120 ، S598-b-9.
26. Bansilal S.، Bonaca M.P.، Cornel J.H. وآخرون. Ticagrelor للوقاية الثانوية من أحداث التخثر العصيدي في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية. J آم كول كارديول ، 2018 ، 71 (5) ، 489-496.
27. Naumova E.A.، Semenova O.N.، Strokova E.V. تقييم مدى التزام المريض بالعلاج طويل الأمد من حيث سلوكه الواعي واللاواعي. "الابتكار في العلوم": مواد المؤتمر الدولي الخامس عشر للمراسلات العلمية والعملية ، 2012. - 196 ص.
28. Strokova E.V.، Naumova E.A.، Shvarts Yu.G. ديناميات الاضطرابات العاطفية على خلفية الاستخدام طويل الأمد لأتورفاستاتين ، والموقف من المرض والالتزام بعلاج الستاتين في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمرض الشريان التاجي. مشاكل العلم والتعليم الحديثة. - 2011. - رقم 6 .؛ عنوان URL: http://science-education.ru/ru/article/view؟id=5004.
29. Nelidova A.V. ، Usacheva E.V. ، Zamakhina O.V. ، Suprun E.V. العوامل المؤثرة على الالتزام بالعلاج في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين التاجية على المدى الطويل من حدث الأوعية الدموية. مشاكل العلم والتعليم الحديثة. - 2015. - رقم 4. - س 364.