Една от най-сложните области на познавателната дейност е диагностичният процес, в който обективното и субективното, надеждното и вероятностното са преплетени много тясно и по много начини.

Методика на диагностика- набор от когнитивни средства, методи, техники, използвани при разпознаването на заболявания. Един от разделите на методологията е логиката - науката за законите на мисленето и неговите форми. Логиката изучава хода на разсъждението, извода. Логическата дейност на мисленето се осъществява в такива форми като концепция, преценка, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и др., Както и при създаването на идеи, хипотези. Лекарят трябва да е наясно с различни формимислене, както и да прави разлика между умения и способности. Уменията са онези асоциации, които съставляват стереотип, възпроизвеждат се възможно най-точно и бързо и изискват най-малко изразходване на нервна енергия, докато умението вече е прилагането на знания и умения в дадени конкретни условия.

концепция- това е представа за знаците на предметите; с помощта на понятия се отделят сходни и съществени характеристики и се фиксират в думи (термини) различни явленияи елементи. Категорията на клиничните понятия включва симптом, комплекс от симптоми, синдром.

присъда- това е форма на мислене, в която се утвърждава или отрича нещо за предмети и явления, техните свойства, връзки и отношения. Преценката за произхода на всяка болест изисква познаване не само на основния причинен фактор, но и на много условия на живот, както и наследственост.

умозаключение- това е форма на мислене, в резултат на която от едно или повече известни понятия и съждения се получава ново съждение, съдържащо нови знания. Един от видовете изводи е аналогията - заключение за сходството на два обекта въз основа на сходството на отделните характеристики на тези обекти. Изводът по аналогия в класическата логика е извод за принадлежността на даден признак към даден обект, основан на сходството му по съществени признаци с друг отделен обект. Същността на извода по аналогия в диагностиката е да се сравнят приликите и разликите на симптомите при конкретен пациент със симптомите на известни заболявания. Диагностика по аналогия има голямо значениепри разпознаване на инфекциозни заболявания по време на епидемии. Степента на вероятност за извод по аналогия зависи от значимостта и броя на подобни характеристики. Опасно при този метод е липсата на постоянен план за систематично цялостно изследване на пациента, тъй като лекарят в някои случаи преглежда пациента не в строго определен ред, а в зависимост от водещото оплакване или симптом. В същото време методът на аналогията е относително прост и често използван метод за разпознаване на заболявания. В клиничната медицина този метод се използва почти винаги, особено в началото на диагностичния процес, но е ограничен, не изисква установяване на цялостни връзки между симптомите, идентифициране на тяхната патогенеза.

Важно място в диагнозата заема такава логическа техника като сравнение, с помощта на които се установява сходството или различието на обекти или процеси. Лесно е да се види, че последователното сравнение на конкретно заболяване с абстрактна клинична картина прави възможно провеждането на диференциална диагноза и представлява нейната практическа същност. Разпознаването на болестта е по същество винаги диференциална диагноза, тъй като простото съпоставяне на две картини на заболяването - абстрактна, типична, съдържаща се в паметта на лекаря, и конкретна - при изследвания пациент, е диференциална диагноза.

Методите за сравнение и аналогия се основават на намирането на най-голямото сходство и най-малката разлика в симптомите. В когнитивно-диагностичната работа лекарят се сблъсква и с такива понятия като същност, явление, необходимост, случайност, разпознаване, разпознаване и др.

Същност- това е вътрешната страна на обект или процес, характеризира явлението навънпредмет или процес.

Необходимост- това е, което има причина в себе си и естествено следва от самата същност.

Злополука- това е нещо, което има основа и причина в друго, което произтича от външни или коркови връзки и с оглед на това, може или не, може да стане така, но може да стане и различно. Необходимостта и случайността преминават една в друга с променящите се условия; случайността е едновременно форма на проявление на необходимостта и допълнение към нея.

Предпоставка за всеки познавателен процес, включително диагностичен, е разпознаването и разпознаването на изследваните и свързаните, както и подобни явления и техните аспекти по различни начини. Актът на разпознаване се ограничава само до фиксирането и основаването на цялостен образ на предмет, предмет, явление, неговия общ вид според един или повече признаци. Разпознаването е свързано с конкретна сетивна дейност, е проява на паметта, сравнима с процеса на обозначаване и е достъпна не само за хората, но и за висшите животни. По този начин разпознаването се ограничава до възпроизвеждане на цялостен образ на обекта, но без проникване във вътрешната му същност. Актът на разпознаване е по-сложен процес, който изисква проникване в скритата вътрешна същност на явление, обект, предмет, установяване въз основа на ограничен брой външни признаци на специфична структура, съдържание, причина и динамика това явление. Разпознаването е сравнимо с процеса на установяване, разкриване на значението на даден обект, като се вземат предвид неговите вътрешни и външни връзки и отношения.

Актовете на признаване и разпознаване в практическия живот не се проявяват изолирано, те се комбинират, допълват се. Когато поставяте диагноза по аналогия, преди всичко прибягвайте до прост методразпознаване и в изследваната симптоматика на заболяването те разпознават признаците на вече познато преди това абстрактно заболяване. При провеждане диференциална диагнозаи особено индивидуалната диагноза (т.е. диагнозата на пациента), лекарят вече използва метода на разпознаване, тъй като е необходимо по-дълбоко проникване в същността на болестта, необходимо е да се установи връзката между отделните симптоми, да познайте личността на пациента.

По този начин в диагностиката могат да се разграничат два вида процес на познание, от които първият, най-простият и най-често срещаният, се основава на аналогия и разпознаване, когато лекарят научава това, което вече знае, а вторият е по-сложен, въз основа на акта на разпознаване, когато познаването на нова комбинация от елементи, т.е. индивидуалността на пациента е известна.

Дори повече комплексни методив епистемологичния процес са индукция и дедукция. Индукция(Латински inductio - ръководство) е изследователски метод, който се състои в движението на мисълта от изучаване на конкретното към формулиране на общи разпоредби, тоест изводи, преминаващи от конкретни разпоредби към общи, от отделни факти към техните обобщения. С други думи, диагностичното мислене в случай на индукция се движи от отделни симптоми към последващото им обобщение и установяване на формата на заболяването, диагнозата. Индуктивният метод се основава на първоначално хипотетично обобщение и последваща проверка на заключението спрямо наблюдаваните факти. Индуктивното заключение винаги е непълно. Заключенията, получени с помощта на индукция, могат да бъдат проверени на практика чрез дедуктивни средства, чрез дедукция.

Приспадане(лат. deductio - умозаключение) е заключение, което, за разлика от индукцията, преминава от знание с по-голяма степен на общост към знание с по-малка степен на общост, от съвършено обобщение към отделни факти, към подробности, от общи положения към частни случаи. Ако при диагностицирането се прибягва до метода на дедукцията, тогава медицинското мислене преминава от предполагаемата диагноза на заболяването към отделните симптоми, които се изразяват в това заболяване и са характерни за него. Голямото значение на дедуктивните разсъждения в диагностиката се крие във факта, че с тяхна помощ се разкриват незабелязани преди това симптоми, възможно е да се предвиди появата на нови симптоми, характерни за тази болест, тоест, използвайки дедуктивния метод, можете да проверите правилността на диагностичните версии в процеса на по-нататъшно наблюдение на пациента.

В диагностичната практика лекарят трябва да се обърне както към индукцията, така и към дедукцията, да подложи индуктивните обобщения на дедуктивно тестване. Използването само на индукция или дедукция може да доведе до диагностични грешки. Индукцията и дедукцията са тясно свързани и няма нито "чиста" индукция, нито "чиста" дедукция, но в различни случаи и на различни етапи от епистемологичния процес едното или другото заключение е от първостепенно значение.

От трите раздела на диагностиката - семиология, методи на изследване и медицинска логика - последният раздел е най-важен, тъй като семиологията и медицинската техника са от второстепенно значение. Всеки лекар по естеството на своята дейност е диалектик. В патологията няма непознаваемо, а само все още непознатото, което ще бъде известно с напредването на развитието. медицинска наука. Животът неопровержимо свидетелства, че с разширяването на клиничните познания непрекъснато се откриват нови факти, нова информация за моделите на развитие на патологичните процеси.

Има няколко форми на логика: формална, диалектическа и математическа логика. формална логикае наука, която изучава формите на мисленето – понятия, съждения, заключения, доказателства. Основната задача на формалната логика е да формулира закони и принципи, чието спазване е необходимо условиедостигане до верни заключения в процеса на получаване на умозаключително знание. Началото на формалната логика е положено от трудовете на Аристотел. Медицинското мислене, както всяко друго, има универсални логически характеристики, законите на логиката. Диагностиката трябва да се разглежда като своеобразна, специфична форма на познание, в която едновременно се проявяват неговите общи модели.

Когато оценяват логиката на разсъжденията на лекаря, те имат предвид преди всичко формално-логическата съгласуваност на неговото мислене, тоест формалната логика. Въпреки това би било погрешно да се сведе логическият механизъм на медицинското мислене само до наличието на формални логически връзки между мислите, по-специално между понятията и преценките.

диалектическа логика, като най-високата в сравнение с формалната, изучава понятията, съжденията и изводите в тяхната динамика и взаимовръзка, изследвайки техния епистемологичен аспект. Основните принципи на диалектическата логика са: обективност и изчерпателност на изследването, изучаване на предмета в процес на развитие, разкриване на противоречия в самата същност на предметите, единството на количествения и качествен анализ и др.

Диагностичният процес е исторически развиващ се процес. Изследването на пациента се извършва през целия му престой под наблюдението на лекар в клиника или амбулаторна среда. Диагнозата не може да бъде пълна, тъй като болестта не е състояние, а процес. Диагнозата не е единичен, временно ограничен акт на познание. Диагнозата е динамична: развива се заедно с развитието на болестния процес, с протичането и протичането на болестта.

Диагнозата никога не свършва, докато патологичният процес продължава в пациента, диагнозата винаги е динамична, тя отразява развитието на болестта. Лекарят трябва да може правилно да комбинира данните от собствените си и инструментални изследвания с резултатите в динамиката на патологичния процес. лабораторни изследвания, като се помни, че те се променят в хода на заболяването. Диагнозата е правилна днес след няколко седмици и дори дни, а понякога дори часове, може да стане неправилна или непълна. Както диагнозата на заболяването, така и диагнозата на пациента не са фиксирана формула, а се променят с развитието на болестта. Диагнозата е индивидуална не само по отношение на пациента, но и по отношение на лекаря.

В диагностичния процес е невъзможно изкуствено да се разчлени формалната логика и диалектиката, тъй като на всеки етап от разпознаването лекарят мисли както формално, така и диалектически. Няма специална медицинска логика или специална клинична епистемология. Всички науки имат една и съща логика, тя е универсална, въпреки че се проявява малко по-различно, защото придобива известна оригиналност на материала и целите, с които се занимава изследователят.

Мислене- активен процес на отразяване на обективния свят в понятия, съждения, теории и др., Свързан с решаването на определени проблеми, с обобщение и методи за опосредствано познание на реалността; най-висшият продукт на мозъчната материя, организиран по специален начин. Клиничното мислене се разбира като специфична умствена дейност на практикуващ, осигуряваща най-много ефективно използванетеоретични данни и личен опит за решаване на диагностични и терапевтични проблеми за конкретен пациент. Най-важната характеристика на клиничното мислене е способността за мислено възпроизвеждане на синтетична и динамична вътрешна картина на болестта. Спецификата на клиничното мислене се определя от три характеристики: а) фактът, че обектът на познание е човек - създание с изключителна сложност, б) спецификата на медицинските задачи, по-специално необходимостта от установяване психологически контактс пациента, изучавайки го като личност в диагностични и терапевтични планове и в) изграждане на лечебен план. В същото време трябва да се има предвид, че лекарят често е принуден да действа в условия на недостатъчна информация и значителен емоционален стрес, засилен от чувството за постоянна отговорност.

Началният, мотивиращ момент за клинично мислене и диагностика са симптомите на заболяването. Клиничното мислене осигурява творческия подход на лекаря към всеки конкретен пациент, способността да мобилизира всички знания и опит за решаване на конкретен проблем, да може да промени посоката на разсъждения във времето, да наблюдава обективността и решителността на мисленето, да може да действа дори в условията на непълна информация.

В клиничната дейност има много предположения, така наречените хипотези, така че лекарят трябва непрекъснато да мисли и разсъждава, като взема предвид не само безспорни, но и трудно обясними явления. ХипотезаТова е една от формите на познавателния процес. В диагностиката хипотезите са от голямо значение. В своята логическа форма хипотезата е заключение от заключение, в което някои от предпоставките или поне една са неизвестни или вероятни. Лекарят използва хипотеза, когато не разполага с достатъчно факти, за да установи точно диагнозата на заболяването, но предполага наличието му. В тези случаи пациентите обикновено нямат специфични симптоми и характерни синдромии лекарят трябва да следва пътя на вероятна, предполагаема диагноза. Въз основа на установените симптоми, лекарят изгражда първоначална хипотеза (версия) за заболяването. Още при идентифицирането на оплакванията и анамнезата се появява първоначална хипотеза и на този етап от изследването лекарят трябва свободно да преминава от една хипотеза към друга, опитвайки се да конструира изследването по най-подходящия начин. Временната диагноза почти винаги е повече или по-малко вероятна хипотеза. Хипотезите също са важни, защото в хода на текущото изследване на пациента те допринасят за идентифицирането на други нови факти, които понякога могат да се окажат дори по-важни от предварително откритите, а също така подтикват към проверка на съществуващи симптоми и допълнителни клинични и лабораторни изследвания.

Работната хипотеза е първоначално предположение, което улеснява процеса на логическо мислене, помага за систематизиране и оценка на факти, но няма за цел задължителна последваща трансформация в надеждни знания. Всяка нова работна хипотеза изисква нови симптоми, така че създаването на нова работна хипотеза изисква търсене на допълнителни, все още неизвестни признаци, което допринася за цялостно изследване на пациента, задълбочаване и разширяване на диагнозата. Вероятността за работещи хипотези, тъй като те се променят и се появяват нови, непрекъснато нараства.

Разпределете следвайки правилатаизграждане на диагностични хипотези: а) хипотезата не трябва да противоречи на твърдо установените и практически проверени разпоредби на медицинската наука; б) хипотезата трябва да се изгражда само въз основа на проверени, верни, реално наблюдавани факти (симптоми), не трябва да се нуждае от други хипотези за нейното изграждане; в) хипотезата трябва да обяснява всички съществуващи факти и никой от тях не трябва да й противоречи. Хипотезата се отхвърля и заменя с нова, ако поне един важен факт (симптом) й противоречи; г) когато се изгражда и представя хипотеза, е необходимо да се подчертае нейният вероятностен характер, не забравяйте, че хипотезата е само предположение. Прекаленият ентусиазъм от хипотезата, съчетан с лична несъобразителност и безкритичност към себе си, може да доведе до груба грешка. В диагностиката човек трябва да може в определени случаи да откаже диагноза, ако тя се окаже грешна, което понякога е много трудно, понякога дори по-трудно от самата диагноза.

Критично позовавайки се на хипотезата, лекарят трябва едновременно да може да я защити, обсъждайки със себе си. Ако лекарят пренебрегне фактите, които противоречат на хипотезата, тогава той започва да я приема като достоверна истина. Затова лекарят е длъжен да търси не само симптоми, които потвърждават неговата хипотеза, но и симптоми, които я опровергават, противоречат й, което може да доведе до появата на нова хипотеза. Изграждането на диагностични хипотези не е самоцел, а само средство за получаване на правилни заключения при разпознаването на заболяванията.

Когнитивният диагностичен процес преминава през всички етапи на научното познание, като се започне от познаването на простото към познаването на сложното, от събирането на отделни симптоми до тяхното разбиране, установяване на връзката между тях и изготвяне на определени заключения във формата на диагноза. Лекарят се стреми да разпознае болестта по признаци, психически преминава от част към цяло. Всеки от етапите на мисленето е тясно свързан със следващия и преплетен с него. Диагностичният процес протича от конкретното сетивно към абстрактното и от него към конкретното в мисълта, а последното е най-висша формазнания.

Движението на знанието в диагностичния процес преминава през следните 3 етапа, отразяващи аналитичната и синтетична умствена дейност на лекаря: 1. Идентифициране на всички симптоми на заболяването, включително негативните симптоми, по време на клинично и лабораторно изследване на пациента. Това е фазата на събиране на информация за заболеваемостта при конкретен пациент. 2. Разбиране на откритите симптоми, "сортирането" им, оценката им по степен на важност и специфичност и съпоставянето им със симптомите на известни заболявания. Това е фазата на анализ и диференциация. 3. Формулиране на диагнозата на заболяването въз основа на идентифицираните признаци, комбинирайки ги в логично цяло. Това е фазата на интеграция и синтез.

Горното показва, че клинична диагностикасе отнася до сложна медицинска дейност, която изисква способност за анализиране и синтезиране не само на идентифицираните болезнени симптоми, но и на индивидуалността на пациента, неговите характеристики като личност.

Диагностичният процес е различен от научно изследване, предполага, че същността на разпознавания обект, тоест симптоматиката на заболяването, вече е известна. По принцип диагностиката се състои от две части на умствената дейност на лекаря: аналитична и синтетична, като основните форми на мислене се осъществяват чрез анализ и синтез. Всяка човешка мисъл е резултат от анализ и синтез. В работата на клинициста анализът практически се извършва едновременно със синтеза и разделянето на тези процеси на последователни е много условно.

АнализНарича се умственото разделяне на отделни части на изучаваните обекти, явления, техните свойства или връзки между тях, както и изборът на техните характеристики за изучаване поотделно, като части от едно цяло. Процесът на анализ може да бъде разделен на няколко съставни части, по някакъв начин: изброяване на информация, групиране на откритите данни в основни и второстепенни, класификация на симптомите според тяхната диагностична значимост, разпределяне на повече или по-малко информативни симптоми. Освен това се анализира всеки симптом, например неговата локализация, качествени и количествени характеристики, връзка с възрастта, връзка с времето на поява, честота и т.н. Основната задача на анализа е да се установят симптомите, да се идентифицират сред тях значими и незначителни , стабилни и нестабилни, водещи и вторични, спомагащи за идентифициране на патогенезата на заболяването.

Синтез- процесът е по-сложен от анализа. Синтезът, за разлика от анализа, е комбинация различни елементи, страни на обект, явление в едно цяло. С помощта на синтеза в диагностиката всички симптоми се интегрират в единна свързана система - клиничната картина на заболяването. Синтезът се разбира като мислено обединяване на съставните части или свойства на даден обект в едно цяло. Процесът на синтез обаче не може да се сведе до просто механично добавяне на симптоми, всеки симптом трябва да се оценява в динамична връзка с други признаци на заболяването и с времето на тяхното появяване, т.е. принципът на цялостно разглеждане на цялото трябва да се наблюдава комплекс от симптоми във връзката им един с друг. В повечето случаи установените симптоми са отражение само на едно заболяване, което лекарят е длъжен да разпознае, въпреки че не е изключена възможността за наличие на няколко заболявания.

Ако в първата част на диагнозата лекарят събира всички факти, характеризиращи заболяването, то във втората част се извършва много творческа работа, за да се оценят критично тези факти, да се сравнят с други и да се формулира окончателното заключение. Лекарят трябва да може да анализира и синтезира получените клинични и лабораторни данни. В диагностичния процес има единство на анализ и синтез. Анализът без последващ синтез може да бъде безплоден. Анализът може да даде много нова информация, но много подробности оживяват само във връзката им с целия организъм, тоест в случай на рационален синтез. Следователно простото събиране на симптомите на заболяването за диагностициране е напълно недостатъчно: необходими са и мисловни процеси и освен това дейността на лекаря, основана на наблюдение и опит, които допринасят за установяването на връзка и единство на всички открити явления . По този начин диагностичният процес се състои от два етапа: разпознаване и логическо заключение.

Вторият стълб на диагнозата, след знанието, е клиничният емпиризъм или съзнателният медицински опит.

Една от проявите на подсъзнателната дейност е интуиция(от лат. Intuitio - съзерцание, поглед). Интуицията е способността да се открие истината, сякаш заобикаляйки логическото заключение в резултат на факта, че част от анализа се извършва извън сферата на съзнателната дейност. Диалектическият материализъм разглежда интуицията като пряко познание, разглеждайки я като една от формите на мислене. Интуитивното "прозрение" винаги е предшествано от дълга умствена работа в определена посока. Интуитивното решение е невъзможно без много предварителна работа, наблюдение, активна практическа дейност.

Незабавното отгатване на истината се основава на три фактора: знания, опит и асоциативни способности на интуитивното мислене. Интуицията трябва да се разглежда като един от спомагателните методи на познание, които изискват задължителна практическа проверка. Интуицията, подобно на логичното, съзнателно мислене, не гарантира срещу грешки. Интуицията е продукт на размисъл и страхотно преживяване, е способността да се улови във въображението основната същност на проблема, дори преди този въпрос да бъде изчерпателно проучен. Тогава интуицията е плодотворна, когато е предшествана и последвана от съзнателната работа на мисленето. Условията за развитие на медицинската интуиция са фината наблюдателност, способността да се забелязват слабо изразени признаци, по-специално най-малките промени в поведението, изражението на лицето, походката, позата, речта на пациента, както и способността стриктно да се следва последователността на преглед на пациента, постоянно да се придържа към единна схема на изследване.

В някои случаи лекарят прави грешки в диагнозата. При по-голямата част от лекарските грешки, както показва анализът, няма злонамереност, те са резултат от редица обективни и субективни причини, сред които съществено място заема невъзможността да се използва диалектическият метод в диагностичния процес. Под лекарски грешкиразбират грешните действия (или бездействие) на лекар, които се основават на невежество, несъвършенство на медицинската наука, обективни условия. Независимо от изхода лекарят не може да бъде наказан за грешка нито в дисциплинарна, нито в наказателна заповед. Незнанието на лекаря за болестта на конкретен човек все още не е грешка, с изключение на случая, когато лекарят е имал обективни условия и е могъл да разпознае болестта, но не е направил това, тъй като е направил грешно заключение.

За да се провери качеството на диагнозата и да се идентифицират диагностичните грешки, има два метода: а) изследване на степента на съвпадение на диагнозите на един лечебни заведения(поликлиники) с диагнози от други институции (болници); това е косвена проверка на валидността на диагнозата; б) изследване на степента на съвпадение на клиничните и патологоанатомичните диагнози, това е пряка проверка на истинността на диагнозата.

Проверката на валидността на диагнозите въз основа на ефективността на лечението на пациентите е много относителна, тъй като лечението може да бъде независимо от диагнозата в случаите, когато заболяванията са диагностицирани, но са лошо лекувани или състоянието на пациента се подобрява с неясна диагноза. Диагностичната грешка се характеризира с пълно или непълно несъответствие между клиничната и патологоанатомичната диагноза.

Сред различните причини за диагностични грешки най-важните са следните:

1) лошо събиране на анамнеза, недостатъчно разбиране и използването му в диагностиката;

2) ненадеждността на обективното изследване на пациента и неправилното тълкуване на неговите резултати;

3) недостатъчност на лабораторни и инструментални изследвания, неправилно използване на резултатите от това изследване;

4) дефекти в организацията на консултантската помощ, която се свежда до официална кореспонденция между консултанта и лекуващия лекар на страниците на медицинската история, замествайки съвместно творческо обсъждане на диагнозата. В процеса на консултативно обслужване могат да възникнат консултантски грешки и подценяване на мнението на консултанта от страна на лекуващия лекар. Трябва да се има предвид, че консултантът изключва само "своите" заболявания и поради тясна специализация понякога не вижда пациента като цяло;

5) непълно обобщаване на данните от изследването на пациента, както и неправилното им използване във връзка с характеристиките на хода на заболяването;

6) дългосрочен асимптоматичен ход на заболяването;

7) тежко състояние на пациента, което затруднява прегледа му;

8) рядкостта на заболяването или неговия атипичен курс.

Обичайно е да се прави разлика между обективни и субективни причини за диагностични грешки. Под обективни причини за грешки се разбират причини и условия, които не зависят или зависят малко от лекаря, неговата ерудиция, отговорност, инициативност, а субективни - изцяло зависими от лекаря. Обективни причини- това са причините, свързани с липсата на научна информация за редица заболявания, с липсата на метод за бързо и директно изследване, както и с недостатъци в организацията и оборудването на лечебните заведения. Обективните причини не пораждат неизбежно диагностични грешки, те само създават възможност за тяхното възникване, докато грешките се реализират само поради дейността на субекта на познание.

Субективните причини за диагностичните грешки са причините, свързани със субективни състояния, сред които основните са невнимателен, повърхностен и прибързан преглед, недостатъчна теоретична и практическа подготовка на лекаря, несистематично и нелогично диагностично мислене, несериозно преследване на светкавично, "брилянтна диагноза". Субективният фактор представлява 60-70% от причините за диагностичните грешки.

Контролни въпроси

1. Кои са основните форми на мислене, използвани в диагностичния процес?

2. Какво е понятие, преценка и заключение?

3. Диагностика чрез аналогия и сравнение.

4. Актове на разпознаване и разпознаване в диагностиката.

5. Ролята на дедукцията и индукцията в диагностичния процес

6. Каква е същността на диалектическия подход в диагностиката?

7. Какво е клинично мислене, какви са неговите характеристики?

8. Хипотези и правила за тяхното изграждане.

9. Етапи на познанието в диагностичния процес.

10. Ролята на анализа и синтеза в диагностичния процес.

11. Стойността на интуицията в диагностиката.

12. Диагностични грешки и причините за тях.

ЛИТЕРАТУРА

Основен:

Диагностика и диагностика в клиничната медицина: учеб. помощ / В. А. Постовит; Ленинград. педиатър. пчелен мед. ин-т, Л. ЗЛМИ, -1991, -101, с.

Казначеев В. П. Клинична диагноза / В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. - Новосибирск: Издателство на Новосибирския университет, 1992. - 95 с.: ил.

Допълнителен:

Основи на диагностиката: Учебник за студенти по спец. -Обща медицина / Ed.V. Р. Вебер. - М.: Медицина, 2008. - 752 с.

Кротков, Евгений Алексеевич Логика на медицинската диагностика: Учебник / Е. А. Кротков; Министерство на здравеопазването на Украинската ССР, Републиканско методологично бюро за висше медицинско образование, Днепропетровски медицински институт. - Днепропетровск: B.I., 1990. - 133 с.

Пропедевтика на вътрешните болести: ключови точки: Учебник за медицински училища / Изд. Й. Д. Кобалава. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - 400 с.: ил.

1

Клиничното мислене е специфичен за съдържанието процес на диалектическо мислене, който придава цялост и пълнота на медицинското познание.

В тази дефиниция на клиничното мислене съвсем правилно се приема, че то не е някакъв специален, изключителен тип човешко мислене, че човешкото мислене като цяло е еднакво във всяка форма на интелектуална дейност, във всяка професия, във всяка област на знанието. В същото време дефиницията подчертава и разпоредбата за спецификата на клиничното мислене, чието значение трябва да се вземе предвид при разглеждането на проблема за неговото формиране и развитие. Спецификата на клиничното мислене, която го отличава от другите, е следната:

1. Предметът на изследване в медицината е изключително сложен, включващ всички видове процеси от механични до молекулярни, всички сфери на човешкия живот, включително тези, които все още не са достъпни за научно разбиране, макар и очевидни, например екстрасензорно възприятие, биоенергетика. Индивидуалността на човека досега не може да намери конкретен израз в клиничната диагноза, въпреки че всички клиницисти, мислители от незапомнени времена говорят за значението на този компонент на диагнозата.

2. В процеса на диагностика в медицината се обсъждат неспецифични симптоми и синдроми. Това означава, че в клиничната медицина няма симптоми, които да са признак само на едно заболяване. Всеки симптом може или не може да присъства при пациент с определено заболяване. В крайна сметка това обяснява защо клиничната диагноза винаги е повече или по-малко хипотеза. По едно време това беше посочено от С.П. Боткин. За да не плашим читателя с факта, че всички медицински диагнози са същността на една хипотеза, нека поясним. Една медицинска диагноза може да бъде точна само по отношение на критериите, които в момента са приети от научната общност.

3. В клиничната практика е невъзможно да се използват всички изследователски методи от техния огромен арсенал според различни причини. Може да е алергия към диагностични манипулации, диагностичните мерки не трябва да вредят на пациента. Лечебните заведения не разполагат с някои диагностични методи, някои диагностични критерии не са достатъчно развити и др.

4. Не всичко в медицината се поддава на теоретично разбиране. Например, механизмът на много симптоми остава неизвестен. Общата патология все повече е в състояние на криза. Всички патологични състояния са свързани с вредното действие на свободните радикали. Механизмът, считан преди за класически компенсаторен, сега се счита за предимно патологичен. Могат да се дадат много примери.

5. Клиничната медицина започва да се нарича клинична от Бургава. Неговата определяща характеристика е, че клиничното мислене се възпитава в процеса на общуване между студента, лекаря-учител и пациента до леглото му (до леглото на пациента). Това обяснява защо всякакъв вид дистанционно обучениелекарството е неприемливо. Нито обучен художник, нито фантом, нито бизнес игри, нито теоретично владеене на темата могат да заменят пациента. Тази позиция трябва да бъде обоснована от друг ъгъл.

Въпреки факта, че човешкото мислене е едно, както вече беше отбелязано, за всеки човек то се формира изключително индивидуално. Изучавайки медицина извън комуникацията с пациента и с преподавателя, студентът по свой собствен начин ще постави акцентите на значимост в изучавания предмет. Това означава, че мисленето на ученика няма да бъде клинично.

6. Невъзможно е да се разгледа спецификата на клиничното мислене изолирано от отчитането на стила на клиничното мислене, неговото развитие и промени в близко бъдеще. Стилът е характеристика на метода, която зависи от епохата. Например в древната медицина основното в диагностиката е дефиницията на прогнозата. До края на 19 век се е развил стилът на работа на лекаря, който се състои в наблюдение на пациентите, изучаването им по традиционната схема: първо проучване, след това физически преглед и след това параклинично изследване.

Следването на изискванията на този стил беше защитата на лекаря срещу диагностична грешка, прекомерно изследване и прекомерна терапия. През втората половина на ХХ век настъпват значителни промени в клиничната медицина. Появиха се нови методи за изследване, диагнозата на заболяването все повече става морфологична по време на живота (биопсия, рентгенови, ултразвукови методи на изследване). Функционалната диагностика даде възможност да се подходи към предклиничната диагностика на заболяванията.

Наситеността с диагностични инструменти, изискванията за ефективност при предоставянето на медицинска помощ изискват съответно по-голяма ефективност на клиничното мислене. Стилът на клинично мислене, който се състои в наблюдение на пациента, е фундаментално запазен, но необходимостта от бърза диагностика и терапевтична интервенция значително усложнява работата на клинициста.

7. Съвременната клинична медицина поставя задачата на лекаря да придобие клиничен опит възможно най-скоро, тъй като всеки пациент има право да бъде лекуван от опитен лекар. Клиничният опит на лекаря все още е единственият критерий за развитието на неговото клинично мислене. По правило опитът на лекаря идва в зряла възраст.

Тези 7 положения, разкриващи до известна степен спецификата на клиничното мислене, доказват актуалността на проблема за формирането и развитието на клиничното мислене.

Науката все още не познава механизмите за развитие на човешкото мислене като цяло и в частност в определена професия. Въпреки това има доста разбираеми, прости добре известни разпоредби, размисълът върху които е много полезен за оценка на състоянието на проблема с формирането на клинично мислене в миналото, настоящето и бъдещето.

1. Най-интензивното и ефективно мислене на човек се формира и развива в ранна възраст, по-точно в младостта.

2. Известно е също, че хората в млада възраст са много податливи на високи духовни и граждански ценности, които определят влечението на младите към медицината. IN зряла възраст, както сега е общоприето да се считат за 21 и повече години, умората възниква и расте от търсенето на високи идеали, има съзнателно ограничаване на интересите млад мъжчисто професионални и битови въпроси, младежкият ентусиазъм преминава и се заменя с прагматизъм. В този възрастов период е трудно да се ангажираме с формирането на клинично мислене и честно казано, нека си признаем, вече е твърде късно. Фактът, че човек може да се развие във всеки възрастов период, е добре известен, но ефективността на такова развитие е по-малка и най-вероятно е известна като изключение от правилото.

3. Във всяка конкретна област на човешката дейност професионалното мислене се развива чрез пряка комуникация между ученика и предмета на обучение и с учителя.

Разгледаните 3 разпоредби помагат при сложни проблеми на спецификата на клиничното мислене да се изберат ясни приоритети при планирането на обучението на клиницист. Първо, професионалното ориентиране трябва да се извършва в училищна възраст. Училищна възрастне трябва да надвишава 17 години. Второ, по-добре е да се приемат добре професионално ориентирани деца на 15-16 години в университета за медицински факултети. Планът за обучение на лекар в университета, създаден от основателите на вътрешната клинична медицина M.Ya. Мудров и П.А. Чаруковски е идеален. Показва фундаменталност и последователност. В 1-ви и 2-ри курс студентът се подготвя за работа с болен човек, а в 3-та година се изучава пропедевтика на вътрешните болести с широк обхват на проблемите на общата и частната патология, в 4-та година курсът на факултетната терапевтична клиника се изучава подробно, или по-скоро болен човек във всичките му подробности , а по-нататък в отдела на болничната терапевтична клиника отново се изучават вариациите в проявата на болести в живота с широко обобщение на въпросите на обща и специфична патология. Само след получаване на достатъчно клинично образование, включително изучаване на много клинични дисциплини, трябва да се отвори пътят към получаване на специализация в различни раздели на клиничната и теоретична медицина.

Динамичността във формирането на клиничното мислене трябва да се осигури чрез неформално изучаване на теорията на диагностиката, като се започне от 3-та година. Уроци с опитен клиницист-учител в малка група от 5 - 6 ученици с задължителна работаученик и учител до леглото са най-доброто състояниеза формиране на клинично мислене. За съжаление, съвременните обществени условия драматично усложниха основното звено в обучението по клиничните дисциплини. Възможностите за работа на студентите с пациенти драстично намаляха. В допълнение към това започна пропагандата на идеята за защита на пациента от лекаря.

Връщането към безплатната медицина и възстановяването на регулатора на отношенията лекар-пациент, основан на високи духовни принципи, може да повиши авторитета на лекаря и студентите по медицина в очите на пациентите. При такива условия е възможно да се реши проблемът с ефективното ускоряване на формирането на научно клинично мислене.

Пазарните отношения превръщат лекаря в продавач на услуги, а пациента в клиент, който купува услуги. При пазарни условия обучението в медицинско училище ще бъде принудено да разчита на използването на фантоми. По този начин, вместо ранно формиране на клинично мислене, учениците на Хипократ ще „играят с кукли“ дълго време и е малко вероятно да успеят да развият висококачествено клинично мислене в себе си.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Боткин С.П. Клинично протичане на вътрешните болести. /С.П. Боткин. - М., 1950. - Т. 1 - 364 с.
2. Диагноза. Диагностика //BME. - 3-то изд. - М., 1977. - Т. 7
3. Тетенев Ф.Ф. Как да научите професионални коментари клинична картина. / Томск, 2005. - 175 с.
4. Тетенев Ф.Ф. Физически методиизследвания в клиниката по вътрешни болести (клинични лекции): 2-ро изд., преработено. и допълнителни /F.F. Тетенев. - Томск, 2001. - 392 с.
5. Царегородцев Г.И. Диалектическият материализъм и теоретичните основи на медицината. /Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М., 1986. - 288 с.

Библиографска връзка

Тетенев F.F., Бодрова T.N., Калинина O.V. ФОРМИРАНЕТО И РАЗВИТИЕТО НА КЛИНИЧНОТО МИСЛЕНЕ Е НАЙ-ВАЖНАТА ЦЕЛ НА МЕДИЦИНСКОТО ОБРАЗОВАНИЕ // Успехи съвременна естествена наука. - 2008. - № 4. - С. 63-65;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Глава 8

Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 5

Глава 6

Глава 7

Раздел III. АКТУАЛНИ АСПЕКТИ НА КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ В ПУЛМОЛОГИЯТА. Глава 1

Глава 2

Глава 3

Раздел IV. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯТА. Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 5

Глава 6

Глава 7

Глава 8

Глава 10

Глава 11

Раздел V. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ В ЕНДОКРИНОЛОГИЯТА. Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 5

Глава 6

Раздел VI. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ В АЛЕРГОЛОГИЯТА И ИМУНОЛОГИЯТА. Глава 1

Глава 3

Глава 4

Глава 5

Раздел VII. БЕЛЕЖКА КЪМ НАЧИНАЕЩИЯ ЛЕКАР. Глава 1

Глава 4

Глава 5

Глава 5

Мисленето е трагично невидимо.

(Д. Милър)

Една от най-важните задачи на висш медицинско образованиеможе да се определи като обучение на компетентни лекари, които са в състояние да изпълняват своите професионални функции с най-високо качество в реалната клинична практика.

Компетентният клиницист е лекар, който има добра база от знания и е в състояние да мисли клинично. Особеността на нашата професия се състои в това, че без тази способност дори познаването на много факти, свързани с пациента, може да не е достатъчно за успешното разпознаване на заболяването и ефективното му лечение.

1) количеството натрупани знания, необходими за разбиране на причините и патофизиологичните механизми на заболяванията;

2) клиничен опит;

3) интуиция;

4) набор от качества, които заедно съставляват така нареченото "клинично мислене".

Нека се опитаме да формулираме определение за това какво е "клинично мислене"?

„Клинично (медицинско) мислене- специфична умствена дейност на практикуващ, насочена към най-ефективното използване на теоретични научни знания, практически умения и личен опит при решаване на професионални (диагностични, терапевтични, прогностични и превантивни) задачи за запазване на здравето на конкретен пациент.

В исторически план руската медицина, усвоила всичко най-добро от медицината на Европа и Изтока, ни показа много известни клиницисти,

подчертавайки ролята на нестандартния, индивидуален подход, изискващ правилно мислене в процеса на лечение на пациента.

„Ще ви кажа кратко и ясно: лечението се състои в лечението на самия пациент. Тук е цялата тайна на моето изкуство, каквото и да е то! Това е цялата цел на Клиничния институт! Необходимо е да се лекува самият пациент, неговият състав, неговите органи, неговата сила ... ”Така той пише в началото на 19 век. Матвей Яковлевич Мудров, един от реформаторите на висшето медицинско училище в Русия.

Ориз. 51.С.П. Боткин

Заслугата на друг голям руски клиницист, Сергей Петрович Боткин (фиг. 51), е

дадения от него синтез на клиника и физиология въз основа на последователен материалистичен светоглед. „Това е нова посока, която клиничната медицина получи благодарение на S.P. Боткин, се разви до наши дни, когато принципите на клиниката на Боткин послужиха като една от основите на съветската медицина “, пишат авторите на Голямата съветска енциклопедия през 1968 г.

Само чрез привличане на постиженията на физиката, химията и биологията в служба на клиничната медицина лекарят от времето на Боткин създава солидна основа за дълбоко разбиране на същността на болестния процес.

Какви са характеристиките на клиничното мислене?

Клиничното мислене (фиг. 52) е много специфична област на човешкото мислене, която е фундаментално различна от мисленето на инженер, строител и дори учен, подхождайки към тях в нестандартни ситуации, случаи с непълна информация, което е възможно, разбира се, във всяка професионална дейност.

„Цялата поезия е пътуване в неизвестното“, тези думи на В. Маяковски могат да бъдат приписани и на медицината.

Обърнете внимание, че клиничното мислене не може да се отъждествява и с научно (формално-логическо), философско или образно-художествено, тъй като е комбинация от всички тези видове мислене. Основната трудност се състои в това, че във всеки конкретен случай съотношението на различните видове мислене винаги е различно, което определя уникалността и сложността на медицинското мислене.

Ориз. 52.Ролята на клиничното мислене

Нека обясним горното на примера на разликите между клиничното мислене и общото научно мислене.

Първо, лекарят обикновено се занимава с няколко неизвестни. За разлика от техническите и математическите решения, медицинските заключения нямат силата на безусловна надеждност, тъй като винаги носят известна вероятност за грешка.

Друга особеност е необходимостта от вземане на решения в условията на липса на време за размисъл, което може да стимулира или забави и деформира медицинската мисъл.

И накрая, самата връзка между лекаря и пациента неизбежно оцветява мисловния процес на лекаря и всички конфликти на взаимоотношения в емоционални тонове. Емоционалният компонент е друга важна характеристика на клиничното мислене.

Въпреки това, той се основава на законите и принципите на предимно формалната логика, а любимото занимание на детектива Шерлок Холмс, решаването на загадки с много неизвестни, е съвсем обикновено медицинско занимание. Без да овладее тези принципи на съзнателно ниво, лекарят не може да реши качествено професионалните задачи, които стоят пред него.

Най-често, когато се говори за клинично мислене, те имат предвид преди всичко диагностика. Терминът "диагноза" в медицинската практика се използва в два смисъла. Диагнозата е заболяване или патологично явление (например интоксикация), установено в резултат на изследване на пациента. В друг смисъл самият процес на разпознаване на болестта - диагностичното търсене - се нарича диагноза.

Известно е, че всеки клиницист изпитва значителни трудности при поставянето на диагнозата и особено начинаещият лекар. Както и да е, способността за поставяне на правилна диагноза е най-важната професионална компетентност на лекаря. Това твърдение е аксиома и е отразено в основните документи, уреждащи медицинската професия – от Хипократовата клетва до образователни програмиот клинична фармакологияодобрени от съответното министерство на страната.

С натрупването на практически опит всеки лекар развива, така да се каже, своя собствена, уникална диагностична система, стил и методи на мислене до леглото на пациента. Всъщност всеки път, когато велосипедът е „изобретен“, обаче методиката за поставяне на диагноза съществува, тя трябва да се изучава и рано или късно да се усвои. Но първо би било по-правилно да се конкретизира това понятие.

Методика на диагностика(синоними: диагностично мислене, диагностични алгоритми, диагностична логика) е пътят на мислите на лекаря от първите секунди на среща с пациента до установяване на диагноза. Най-съществената характеристика на диагностичното мислене виждаме в способността за мислено възпроизвеждане на вътрешната динамична картина на болестта. Това е ключът към неговото разпознаване, разбиране или с други думи диагностика.

Въпреки това, когато поставя диагнозата, клиницистът винаги трябва да търси доказателство.Във всяко доказателство винаги има три компонента:

1) теза - какво трябва да се докаже;

2) аргументи - основания за доказателства (информация);

3) метод на доказателство - логически ход на разсъжденията.

Въпреки това, за разлика от всички други видове доказателства, където един или два от трите компонента са неизвестни, клиницистът често трябва да работи с три неизвестни.

Първо, лекарят сам или с помощта на колеги търси първична информация (това, което е „дадено“ в клиничния проблем). Този раздел традиционно се нарича диагностична техника, която включва разработването и прилагането на различни методи за изследване на пациент, от разпит до най-сложните технически и инструментални изследвания.

Второ, за правилна работана мисловния процес на лекаря, получената първична информация трябва да бъде разделена и групирана по определен начин. Традиционно такива техники се наричат ​​анализ и синтез. Съществуващият синдром трябва да се интерпретира правилно и в същото време да се търсят други признаци, които улесняват диагнозата. Ето защо в процеса на диагностика за дълго време

се откроява раздел, наречен семиотика (семиология) - изследване на диагностичното значение на симптомите, механизмите на тяхното развитие, което позволява не само механично да се запомнят набори от признаци за определени заболявания, но и да си представите защо и как се появява симптом. С такъв подход семиотиката като че ли се доближава до познаването на патогенезата и отделните признаци „подсказват“ на лекаря как се развива патологичният процес.

Трето, анализът и синтезът на материала трябва да се развие в методология, в логиката на медицинската диагноза. В действителност този етап е представен от логически, т.е. последователна обработка на получената информация и служи като доказателствен метод.

Диагнозата никога не трябва да се приема за даденост. От времето на S.P. Боткин в руската медицина се е утвърдила идеята, че диагнозата трябва да се разглежда като диагностична хипотеза. Това означава, че за разлика от математиката и техниката, в медицината полученото доказателство (диагноза) в повечето случаи е вероятностно, с различна степен на сигурност.

Следователно лекарят винаги трябва да е готов да преразгледа диагностичното заключение, когато се появят нови противоречиви факти. Болестта не е замразен паметник, а е "жив" процес в жив организъм, поради което от древността се появява медицинско правило за необходимостта от наблюдение на пациента и хода на патологичния процес. Това съображение е отговор на недоумението на студенти и някои лекари относно ежедневните обиколки в болницата и доста честото наблюдение по време на амбулаторно лечение.

Трябва да се признае, че в момента теорията за конструиране на диагноза не е достатъчно развита и прилича на изоставено нещо, което събира прах на тавана. Според нас това се дължи на три фактора.

Първо, изключителната сложност на проблема. Дори най-простите компютърно-подпомогнати диагностични тестове трудно си проправят път в „машинната диагностика“. Като пример е достатъчно да се цитира компютърна интерпретация на електрокардиограми, която все още не е намерила широко приложение поради голям диагностичен дефект.

Второ, недостатъчен интерес към теорията на диагнозата. Помислете за три отлични книги за медицинската професия. Монографията на И. А. Касирски „За лечението” е толкова интересна, че е преиздадена през 1995 г., 25 години след първото издание. Но в него можете да намерите само няколко страници за теорията на диагнозата. Във великолепните книги на най-опитните лекари Г. Глезер „Мисленето в медицината” и Е.И. Чазов "Есета по диагностика" има много мисли за професията, за трудния път, който

начинаещ лекар, за медицинската етика. Много малко обаче се говори за това как се изгражда диагнозата, каква е нейната логическа структура.

На трето място, разширяването на техническите, инструменталните и лабораторните възможности на изследването. Понякога на лекарите изглежда, че е достатъчно да се направят няколко допълнителни изследвания и диагнозата ще стане ясна. Колкото повече диагностичен арсенал от медицина, толкова по-добре. Очевидно е. Но появата на нови методи за диагностика и изследване, според диалектическото правило, е не само благословия, но и изпълнена с доста сериозни негативни аспекти.

Нека изброим тези нежелани последици от технологизацията.

1. Желанието на някои лекари и пациенти да прилагат широко нови методи на изследване, понякога без основателна причина, според принципа: "ами ако открием нещо".

2. Изобилието от технически възможности на изследването води до пренебрежително отношение на лекарите към "старомодните" методи на класическото изследване. Мотивацията в този случай е много проста: защо, например, да се научите да диагностицирате сърдечни дефекти чрез директно изследване на пациента, ако можете да извършите ултразвуково изследване.

3. Съзнателното и несъзнателното разчитане на някои лекари не на собственото си мислене, диагностично търсене, а на намек от тесни специалисти: рентгенолог, лаборант, функционалист и др. Този параграф служи като продължение и заключение на предишния. Лекар, който няма подходяща степен на специфично мислене, се стреми да „събере“ възможно най-много информация за пациента, надявайки се да намери правилното нещо в тази купчина, действителната диагноза.

Най-често този път се оказва измамна илюзия, тъй като директните подкани от параклиничните служби не са много чести, а изобилието от информация при недостатъчната способност на лекаря да анализира и синтезира само води до допълнителни диагностични затруднения. Твърде много от всичко рядко е полезно. Във всеки бизнес трябва да се търси мярка - границата между ненужното изобилие и липсата на необходимото. Невъзможно е да се научим на клинично мислене, без да общуваме с пациенти, без да мислим за диагнозата. Рано или късно всеки лекар в една или друга степен овладява специфичното мислене, присъщо на тази професия. Вярно е, че това се случва най-вече спонтанно в процеса на учене („правете като мен“), при общуване с колеги, чрез проба и грешка, чрез интуиция и предположения.

gii диагноза. Това изглежда странно, тъй като почти всички клинични катедри отделят голямо внимание на преподаването на диагностични техники и семиотиката на заболяванията.

Така в образованието има някакво пристрастие към изучаването на изследванията на пациентите, но липсва изучаване на това как се изгражда диагнозата – теорията и логиката на диагнозата. Според нас решението на такъв проблем е напълно по силите на катедрите по факултетна терапия на нашите университети (фиг. 53).

Ориз. 53.Задачи на катедрите по факултетна терапия

Алгоритъмът за диагностично търсене е по-специфичен (фиг. 54).

Днес в образователните стандарти от трето поколение имаме три блока в програмите за висше медицинско образование: хуманитарни, общомедицински и клинични дисциплини. Методологията на диагностиката, диалектическият подход към този проблем, развитието на клиничното мислене - всички тези позиции трябва да присъстват във всички тези блокове, като се разкриват в различни дисциплини по различни начини.

В заключение, нека напомним на читателя, че живеем в епоха на промяна. Така че днес е времето:

медицина, основана на доказателства;

Стандартизация и унификация;

Ориз. 54.Етапи на диагностично търсене

глобални подходи;

Високи технологии и информатизация на всичко и всичко;

Реформиране както на самото здравеопазване, така и на висшето медицинско училище.

Всяка от тези точки може да бъде дълга дискусия и всички тези процеси влияят върху това как се променя нашето виждане за клиничното мислене.

Как да се лекува пациент, според стандарта или индивидуален подход към всеки клиничен случай, този въпрос определя много в нашата клинична работа. „Това, което е добро за руснака, е смърт за германеца“, казваха нашите сънародници във Великия Отечествена война. Умният човек има нужда от идея, глупакът има нужда от схема. Как да съчетаем всичко това в един стандарт не е лесен въпрос. По същество стандартите на медицинското обслужване и клиничното мислене са „единството и борбата на противоположностите“, както обичаха да казват класиците.

Днес, когато глобалната стандартизация напредва на всички фронтове, стандартите ISO се прилагат навсякъде, процесът на диагностика и лечение не е универсално податлив на стандартизация. Включително и защото медицината все още не може да се нарече наука във всички области.

Клинична фармакология и фармакотерапия в реалната медицинска практика: майсторски клас: учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : аз ще.

Раздел I. ДОКАЗАТЕЛСТВЕНА МЕДИЦИНА В КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ. Глава 1. ЦЕЛИ НА ИЗУЧАВАНЕТО НА КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 2 ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ И МЕТОДИКА

От множеството симптоми и признаци да се направи пълна картина на заболяването. Знанията, опитът и клиничното мислене помагат на лекаря да спаси пациента от болестта: правилната диагноза е основата за успешна борба с патологията.

Един лекар с клинично мислене е способен на много

Клинично мислене - какво е това?

Медицинските протоколи за всички заболявания са добри в стандартните случаи, когато няма затруднения при идентифицирането на диагнозата - след оценка на ситуацията, предписват правилното лекарствои да получите най-добър ефект от лечението. Много по-трудно е в нестандартни ситуации, когато много симптоми и признаци крият причината за заболяването: дори д-р Хаус от сериала не винаги поставя точна диагноза от първия път, а в практическа медицинаспециалистът трябва редовно да се справя с необичайни клинични случаи. Клиничното мислене е способността да се види отвъд палисадата от симптоми истинската причина за заболяването, което се основава на следните способности на лекаря:

1. Натрупани знания;
2. Години опит;
3. Наличието на наблюдение и интуиция;
4. Способност за логично мислене.

Всеки лекар трябва да натрупа опит - веднага след медицинското училище е невъзможно да станете майстор на занаята си, дори ако специални знания са натрупани по време на обучението. Лекарят винаги се учи - понякога от грешките си, по-често от положителния си опит, медицинска литератураи опита на колегите. Но много по-важно е умението да се мисли клинично: да се състави пълна картина на болестта от малки детайли.

Медицинско мислене

Цялата история на развитието на медицината е пример за формирането на умствената дейност на специалист (от Хипократ до съвременния поликлиничен лекар - необходими са знания, но много по-важно е да можете да забележите незабележимото, да мислите логично , включете интуицията и вижте човек в пациент). IN древни временаа в съвремието клиничното мислене помага да се диагностицира и излекува пациента. В основата на успешната терапия са:

1. Наблюдение (оценка външни проявизаболяване);
2. Внимание към детайла (правилно тълкуване на оплакванията на болен човек);
3. Преглед (проверка за симптоми, характерни за заболявания);
4. Допълнителни изследвания (анализи и апаратни методи).

В някои случаи е възможно да се подозира наличието на сериозна патология по тена. Въз основа на оплакванията на пациента предложете причината за заболяването. При преглед забележете важни улики, водещи до диагноза. Най-често се изисква назначаване на тестове и допълнителни изследвания от лекар, за да се потвърди мнението на специалист: медицинското мислене и опит са формирали предполагаема диагноза, която ще стане основа за бъдещо успешно лечение на болестта.

Стандарти, протоколи, министерски заповеди и изисквания убиват клиничното мислене – лекарят постепенно спира да мисли в правилната посока. Защо да мислите и да търсите, да сравнявате симптомите и да оценявате ситуацията, да диагностицирате и лекувате: основното е да следвате всички инструкции, да направите всички изследвания, посочени в протоколите, и да предпишете терапия, регламентирана с министерски заповеди. И всичко това в рамките на ограничените от застрахователното събитие финансови средства. Доктор Хаус живее в виртуален святфилми, но в реалния живот - лекарят се превръща в служител, предоставящ медицински услуги.

Медицинското мислене, основано на здравия разум и ползата, което не се основава в своето развитие на общите закони, на развитието на човека и човечеството, на природните, исторически, социални и биологични основи на здравето и болестта, престава да бъде мислене, което опложда практиката.

Дърводелецът като професионалист, като техник и експерт в своята област, разбира се, не е необходимо да познава законите на физиката и физиологията, които са в основата на собствените му движения, движенията на брадвата, рендето, секача и длетото. Професионалното мислене на пожарникаря също не изисква познаване на откритията на Лавоазие, т.е. химическия закон на горенето. Близо до това е лекар с чисто професионално мислене и умения.

Може да се оправдае, като се каже, че живеем във време, когато с помощта на технологиите е възможно да се решават все повече проблеми, включително и в медицината. Освен това сме на прага да разкрием физико-химични и кибернетични системи в клетките, както и в дейността на мозъка.

Ако една от основните цели на кибернетиката е да изучава начините и средствата за възпроизвеждане в технологиите на принципите на функциониране на живите системи, принципите на природата и, очевидно, най-икономичните и ефективни, тогава е очевидно, че медицината може не остават настрана от тези тенденции в съвременната наука и технологии. И все пак от това не следва, че технологията и техниката изпреварват, още по-малко пък заместител на мисленето, което само по себе си може да ръководи опита и дори понякога да го изпреварва.

Освен това не технологията, а само правилното мислене може да преодолее „съпротивата на материалите и традициите“ (А. М. Горки), особено последните, тъй като те забавят общо развитиелекарство.

Само природонаучното, биологичното мислене, философският анализ на явленията гарантират истинския прогрес на някои специални знания в областта на медицината. Може би най-централното място в теорията на медицината заема идеята за компенсация за адаптация. Нека разгледаме някои човешки болести от тези позиции.

"Проблемът на причинно-следствената връзка в медицината", I.V. Davydovsky

Субективните усещания на пациента за неговото страдание, както и субективните преживявания на лекаря, наблюдаващ "ненормалното", не могат да лежат в основата на биологичната оценка на явленията. Последните обективно и по същество остават адаптивни. Можем да оценим отока, асцита, аритмията и др. Като израз на недостатъчност на адаптивните процеси. От това обаче не следва, че тези процеси обективно са изчезнали или че са се "трансформирали"...

Хипертрофираните артерии с рязко нарастващ хипертонус (т.е. по време на криза) са импрегнирани с плазма, тромбирани, често се разкъсват и руптурират. Всичко това дава ясен клиничен ефект под формата на апоплексия, бъбречна, коронарна недостатъчност и др. Остава неясно защо този ефект има толкова стандартни и толкова близки локализации до атеросклерозата. Може само да се спекулира, че това е така, защото...

Няма нужда да прибягваме до хипотезата за „превръщането“ на физиологията в патология, в количествено и качествено отношение. Биологичният аспект прави раждането и смъртта, болестта и здравето физиологични. Процесът на раждане е придружен от мъчителна болка поради адаптирането на родовия канал. В процеса на тази адаптация родилката изпитва определени сълзи, а новороденото - " тумор на главата”, понякога кефалогематом, често разкъсвания на твърдото ...

Структура съдови стени, огромен брой нервни апарати, разположени по протежение на съдовете, широко разпространено в съдовете рефлексогенни зони, които регулират състоянието съдово легло- всичко това, от една страна, подчертава голямото значение на нервно-съдовия апарат като адаптивна система, от друга страна, определя априорната възможност за отклонения в дейността на тези апарати, като се има предвид високата степен на лабилност съдова системаизобщо. Тези възможности…

Този проблем отдавна е разделен между биолозите, които изучават "физиологичната" регенерация и патолозите, които изучават "патологичната" или така наречената репаративна регенерация. Изключителната изкуственост на такова разделение вече е очевидна от неоспоримия факт, че всички видове репаративна регенерация (заздравяване под краста, първично намерение, вторично намерение) са елементарни условия на живот, тъй като травматичните ефекти и други нарушения на целостта на тъканите придружават .. .