Клинични насоки: Болест с минимални промени при деца. Клинично ръководство: Болест с минимални промени при деца Болест с минимални промени
Болестта на минималните промени (MCD) е най-честата причина за идиопатичен нефротичен синдром при деца, засягаща повече от 90% от децата с нефротичен синдром на възраст под 10 години и половината от по-големите деца.
При 20-30% от възрастните с нефротичен синдром MMI е основната причина.
Причини за заболяване с минимална промяна:
идиопатичен
Злокачествени заболявания като болестта на Ходжкин
лекарства
Нестероидни противовъзпалителни средства
Рекомбинантен левкоцитен интерферон
Ампицилин
Рифампицин
Id-A-нефропатия
Диагнозата BMI се потвърждава чрез електронно микроскопско изследване на бъбречната тъкан. Въпреки това, предвид високата честота на MMI сред деца с идиопатичен нефротичен синдром, те обикновено започват със стандартно лечение с преднизолон и само ако няма ефект в рамките на 8 седмици, те прибягват до бъбречна биопсия. Сред децата под 6-годишна възраст, резистентни на стероидна терапия, около половината също имат основата на нефротичен синдром MMI, при по-големи деца с резистентен нефротичен синдром делът на MMI е значително по-малък - около 4%. Останалите пациенти със стероид-резистентен нефротичен синдром са представени от FSGS или дифузен мезангиопролифер-
| Таблица 2 Характеристики на заболяването с минимална промяна | |
| Патогенеза | Водещата роля се отрежда на дисфункцията на Т-клетките, водеща до хиперпродукция на лимфокини, които увреждат гломерула. Въпреки това, остава неясно какво причинява тази дисфункция на Т клетките. Установено е, че мишената на цитокините са гломерулните епителни клетки, отговорни за синтеза на отрицателно заредени протеогликани и сиалопротеини, които са част от гломерулната базална мембрана. Намаляването на производството на тези компоненти води до увеличаване на пропускливостта на гломерулния филтър за протеини, предимно за албумин. |
| Клинична лаборатория Характеристика | Силен оток и всички други признаци на нефротичен синдром - тежка протеинурия, хипо- и диспротеинемия, хиперлипидемия. Началото често е остро, понякога след респираторна инфекция. Хематурията и особено артериалната хипертония рядко са прояви на това заболяване, но в дебюта се наблюдават при 20-30% от децата. Гломерулна филтрациянормално, понякога намалява поради хиповолемия. Истинската бъбречна недостатъчност е рядка, обикновено при възрастни. Проявите на нефротичен синдром не се различават от тези при FSGS или мембранозна нефропатия |
| Морфологичен особености | Терминът „Болест с минимална промяна“ или „Без промяна“ произхожда от резултатите от светлинна микроскопия на бъбречна тъкан, показваща нормални гломерули или само лека петниста мезангиална пролиферация, а имунофлуоресценцията също обикновено е отрицателна. Диагностичната хистологична находка при MMI е широко разпространено топене на педикулите на подоцитите, открито чрез електронна микроскопия. |
| Прогноза | При пациенти, чувствителни към стероиди, прогнозата за MCD е добра. През периода на ремисия бъбреците са напълно възстановени морфологично. Малка част от пациентите, обикновено резистентни към стероиди, прогресират до FSGS с различна прогноза. Рецидивите на нефротичния синдром обикновено намаляват след 5 години от началото на заболяването, някои пациенти остават в групата на рецидивиращ нефротичен синдром или заболяването се изразява в рецидиви само на протеинурия. При деца MCD обикновено не прогресира, само малка част, вероятно поради прехода към FSGS, имат намалена бъбречна функция |
активен гломерулонефрит или мембранопролиферативен гломерулонефрит. Последните две заболявания лесно се различават клинично по наличието на "нефритни" ("възпалителни") промени в урината - наличие на хематурия с различна тежест, еритроцитни отливки, понякога левкоцитурия смесен характер(с преобладаване на мононуклеарни клетки над неутрофили).
Спонтанни ремисии на нефротичен синдром при инфекции на пикочните пътищавъзможни, но те се развиват по-късно дълго време. Рискът от усложнения на дългосрочния нефротичен синдром, особено сърдечно-съдови (ранна атеросклероза) и тромбоза, е повишен при възрастни и пациенти в старческа възраст. Тъй като тези усложнения са опасни, имуносупресивната терапия (кортикостероиди, цитостатици, циклоспорин) е общоприета.
При първата поява на нефротичен синдром се препоръчва:
- преднизолон в доза 1 mg / (kgxден) до постигане на пълна ремисия (протеинурия
- в рамките на 8 седмици, ремисия се развива при 50% от пациентите, в рамките на 12-16 седмици - при 60-80% от пациентите. Ако настъпи частична ремисия (протеинурия 0,3 g / ден), лечението на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) продължава още 6 седмици или повече, след което е възможно да се премине към приемане на лекарството през ден с намаление всеки месец с 0,2-0,4 mg / kg за 48 ч. 20-40% от пациентите впоследствие развиват рецидиви;
- ако не настъпи ремисия, тогава се препоръчва преднизолон да се прилага с постоянно намаляване на дозата като цяло за 4-6 месеца и едва след това пациентът се счита за резистентен към кортикостероиди.
При пациенти на възраст над 65 години, които имат висок риск от странични ефекти на стероидната терапия и сравнително нисък риск от рецидив, намалете дозата и отменете преднизон по-бързо. С развитието на тежки усложнения на стероидната терапия, лекарството трябва бързо да се прекрати.
При деца се препоръчва преднизолон. Тази доза се прилага до развитие на ремисия (отсъствие на протеинурия в продължение на поне 3 дни), което се наблюдава при 90% от пациентите през първите 4 седмици от лечението, след което преднизон се приема през ден.
Ако високите дози кортикостероиди са противопоказани (напр. диабет, сърдечно-съдова патология, тежка дислипидемия, облитерираща атеросклероза периферни съдове, психични разстройства, остеопороза и др.) лечението на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) започва с циклофосфамид или хлорбутин, които при инфекции на пикочните пътища могат да доведат до ремисия в рамките на 8-12 седмици. Ефективността на този подход е потвърдена както при възрастни, така и при пациенти в старческа възраст.
Лечение на рецидиви
- Лечението на първия рецидив на нефротичния синдром се извършва съгласно същите правила, както в началото на заболяването: преднизолон се предписва в доза от 1 mg / kg на ден) за възрастни и 60 mg / m 2 / ден за деца до ремисия се развива. След това дозата постепенно се намалява и се преминава към приемане на преднизолон през ден (40 mg / m 2 за 48 часа за деца и 0,75 mg / kg за 48 часа за възрастни), продължавайки още 4 седмици.
- При чести рецидиви или стероидна зависимост или тежки странични ефекти на глюкокортикоидите (хиперкортицизъм) се предписват цитостатици (намаляване на дозата на преднизолон). Обикновено алкилиращите цитостатици се използват в продължение на 12 седмици (по-кратък период, отколкото при други морфологични варианти); докато около 2/3 от стероид-зависимите пациенти остават в ремисия за 2 години. Продължителното лечение на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) с цитостатици увеличава не само вероятността от развитие и продължителност на ремисия, но и риска от тежки странични ефекти.
- При продължаващи рецидиви не се препоръчва повторно назначаване на цитостатици, тъй като техните токсични ефекти се натрупват. Ако няма изразен хиперкортицизъм, отново се използват кортикостероиди: първо, под формата на импулси на метилпреднизолон (10-15 mg / kg интравенозно в продължение на 3 последователни дни), след това перорален преднизолон до развитие на ремисия. Този режим намалява риска от усложнения на кортикостероидната терапия. Ако се развие хиперкортизолизъм, след постигане на ремисия с помощта на глюкокортикоиди, циклоспорин се предписва в начална доза от 5 mg / ден). Докато се поддържа ремисия за 6-12 месеца, дозата на циклоспорин се намалява бавно (с 25% на всеки 2 месеца), за да се определи минималната поддържаща доза [обикновено най-малко 2,5-3 mg / kgxден)]. Във всеки случай, след 2 години лечение, циклоспоринът трябва да се прекрати поради риск от нефротоксичност.
В сравнение с децата, възрастните се повлияват от глюкокортикоидите по-бавно и в по-малък процент от случаите. Пълна ремисия на нефротичния синдром при 90% от децата настъпва през първите 4 седмици от лечението, докато при възрастни само 50-60% в рамките на 8 седмици и 80% в рамките на 16 седмици от лечението. Това се обяснява с разликите в режимите на лечение за деца и възрастни, по-специално по-високи (2-3 пъти на 1 kg телесно тегло) дози глюкокортикоиди при деца.
В същото време рискът от рецидив при възрастни е по-нисък, отколкото при деца, което очевидно е свързано с по-продължително начален периодлечение. Установено е, че колкото по-дълго е първоначалното лечение на минимални гломерулни изменения (липоидна нефроза) с глюкокортикоиди, толкова по-продължителна е ремисията.
Рискът от развитие на бъбречна недостатъчност при деца е минимален, но при пациенти на възраст над 60 години 14% от случаите развиват хронична бъбречна недостатъчност.
При стероидна резистентност, възникнала по време на първия епизод или по време на рецидиви, се използват цитостатици (за 2-3 месеца) или циклоспорин А - съгласно горната схема. Трябва да се отбележи, че при пациенти с морфологична диагноза МИ, които не се повлияват от достатъчно дългосрочно лечениеминимални гломерулни промени (липоидна нефроза) високи дозипреднизолон, повторните биопсии рано или късно разкриват фокална сегментна гломерулосклероза, което изисква специален терапевтичен подход. По този начин, когато се лекуват пациенти с пикочни пътища, трябва да се имат предвид следните точки:
- Рискът от усложнения на нефротичния синдром при възрастни и особено при пациенти в напреднала възраст е по-висок, отколкото при деца.
- Стандартното 6-8-седмично лечение с преднизолон дава ремисия само при половината от възрастните пациенти с МИ.
- Продължаването на лечението до 12-16 седмици води до ремисия при повечето пациенти.
- При противопоказания за стероидна терапия лечението започва с цитостатици.
- При често рецидивиращ курс или стероидна зависимост се използват цитостатици или циклоспорин.
Това заболяване често се нарича липоидна нефроза, нулева лезия или заболяване на малкия процес. Тази форма на идиопатичен нефротичен синдром светлинна микроскопияне разкрива изобщо или разкрива само незначителни промени в капилярите на бъбречните гломерули (оттук и обозначението на минималната промяна), но електронномикроскопските изследвания могат да открият дифузно изглаждане. Имунофлуоресцентната микроскопия разкрива или пълно отсъствиеотлагания или неравномерни и неспецифични отлагания на имуноглобулин и компоненти на системата на комплемента. Болестта на минималните промени е най-честата форма на идиопатичен нефротичен синдром при деца и повече от 70-80% от случаите на това заболяване се срещат при деца под 8-годишна възраст. Това заболяване често се наблюдава при възрастни, но представлява 15-20% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при пациенти на възраст над 16 години. При мъжете се наблюдава малко по-голяма предразположеност към развитието на това заболяване. Обикновено тези пациенти се представят с явен нефротичен синдром, нормален артериално налягане, нормална или леко намалена GFR и доброкачествена утайка в урината. В 20% от случаите се открива микроскопична хематурия с различна степен. При деца екскрецията на протеини с урината обикновено е силно селективна (например урината съдържа предимно албумин и минимални количества протеини с високо молекулно тегло, като IgG, a2-макроглобулин или C3), при възрастни пациенти урината може да съдържа различни протеини. Този модел на протеинова екскреция показва голямо зарядно-селективно нарушение на пропускливостта. В урината няма SZ и продукти на разграждане на фибрин. Серумните нива на компонентите на системата на комплемента са в нормални граници, с изключение на леко понижение на концентрацията на C1q. По време на рецидиви концентрациите на IgG често са значително намалени, докато нивата на IgM са умерено повишени както по време на ремисия, така и по време на рецидив. В някои случаи може да има съпътстващи алергична реакция(напр. мляко, растителен прашец и др.), анамнеза за скорошна имунизация или инфекциозно заболяване на горната респираторен тракт. При някои пациенти, използвайки специални техники, е възможно да се открият имунни комплекси, циркулиращи в кръвта. Хистосъвместимостта за HLA-B12 антигена е по-честа в случаите, когато заболяването с минимална промяна е комбинирано с атопия, което показва възможно генетично предразположение към това заболяване. Понякога се развиват тромбоемболични усложнения, но тромбозата на бъбречната вена е рядка.
Могат да възникнат спонтанни ремисии и рецидиви на тежка протеинурия, обикновено по необясними причини. Интересно е да се отбележи, че идентична лезия се среща при тези пациенти с лимфогрануломатоза, които развиват нефротичен синдром, което предполага участието на лимфоцити в неговата патогенеза. С изключение на тези пациенти, които развиват фокални и сегментни склерозиращи лезии (вижте по-долу), няма прогресивно намаляване на GFR. Рядко се развива остра бъбречна недостатъчност. В предантибиотичната ера инфекцияпричинена от капсулирани организми (напр. стрептококи) е била водещата причина за смърт, но смъртността сега е много ниска и повечето смъртни случаи са свързани по-скоро с усложнения от лечението, отколкото със самото заболяване. В редки случаи може да се развие остра бъбречна недостатъчност дори при липса на тежка хиповолемия. Механизмът на това явление е неясен, но може да бъде свързан с тубулна обструкция поради тежка протеинурия или дълбоко изтриване, възникващо в епителни клеткигломерули. Бъбречната недостатъчност се повлиява от стероиди и диуретици.
Тъй като етиологията и патогенезата на болестта с минимални промени са неизвестни, лечението е емпирично и симптоматично. Голям брой доказателства сочат, че кортикостероидите значително увеличават естествената тенденция това заболяване да премине в спонтанна ремисия. Стероидите трябва да се приемат перорално всеки ден или през ден; и двата режима изглеждат еднакво ефективни, но последният вариант на лечение е свързан с по-ниска честота на усложнения. Схема първоначално лечениепациенти, следното: дневно преднизон (60 mg/m 2 за деца; 1-1,5 mg/kg за възрастни) в продължение на 4 седмици, след това преднизон през ден (35-40 mg/m2 за деца, 1 mg/kg за възрастни ) също в рамките на 4 седмици. При по-голямата част от пациентите, податливи на лечение, ефектът от лечението настъпва 4 седмици след започването му, но понякога е необходимо повече време за постигане на благоприятен резултат. Липсата на отговор на лечението в рамките на 8 седмици обикновено показва грешка в диагнозата и трябва да наложи повторно изследване на биопсията. При много от тези пациенти, които са получили положителен резултат от лечението, премахването на стероидите често причинява рецидив на заболяването; това обикновено се случва през първата година след спиране на лечението. Пациентите с рецидиви могат да бъдат лекувани съгласно първоначалната схема, описана по-горе, но с постепенно оттегляне на преднизон, провеждане на поддържаща терапия за 3-6 месеца с назначаването орален прием 5 - 10 mg от лекарството дневно или през ден. За лечение на пациент, който е развил зависимост от стероиди или пациент, страдащ от множество рецидиви, кратък курс на лечение с циклофосфамид (2-3 mg/kg на ден) или хлорбутин (0,1-0,2 mg/kg на ден) за 8-10 седмици И двете лекарства в комбинация със стероиди, използвани за предизвикване на ремисия, намаляват вероятността от последващ рецидив. Те обаче имат неблагоприятен страничен ефект върху костния мозък, а циклофосфамидът също и върху половите жлези и пикочен мехур. Ето защо, когато се използват, е изключително необходимо внимателно да се следят хематологичните параметри и състава на урината. Тези лекарстваможе да има и онкогенен ефект. Що се отнася до азатиоприн, употребата му не води до дългосрочна ремисия. Употребата на цитотоксични средства трябва да бъде запазена за лечението на тези пациенти, които развиват сериозни или животозастрашаващи усложнения след повтарящи се курсове на стероидна терапия. Дългосрочната прогноза след лечение за тези с минимална промяна на заболяването е добра; Може да се очаква 10-годишна преживяемост при повече от 90% от пациентите, въпреки че някои развиват бъбречна недостатъчност, обикновено като последица от фокални гломерулни склерозиращи лезии (виж по-долу).
Таблица 223-4. Идиопатичен нефротичен синдром
Основни характеристики първични заболяваниябъбрек
Болест с минимални промениима остро начало и се проявява с оток и тежка протеинурия, главно при деца. бъбречна функцияобикновено се съхраняват. Диагнозата се поставя емпирично или въз основа на бъбречна биопсия. Прогнозата е благоприятна. Лечение на заболяване с минимална промянавключва прилагането на глюкокортикоиди или циклофосфамид или циклоспорин за пациенти, които не отговарят на глюкокортикоидна терапия.
Най-много е заболяването с минимална промяна обща кауза NS при деца 4-8 години, но се среща и при възрастни. Причината е почти винаги неизвестна, въпреки че в редки случаи може да настъпи вторично развитие на заболяването по време на употреба. лекарстваи лимфопролиферативни заболявания.
BMI причинява NS без хипертония или азотемия; микрохематурия се среща при приблизително 20% от пациентите. Азотемия може да възникне при неидиопатични случаи и при пациенти на възраст над 60 години. Загубата на албумин с урината при МИ е по-голяма, отколкото при други по-големи плазмени протеини, вероятно защото МИ причинява промени в бариерата на теглото, а не в бариерата на размера в гломерулната капилярна стена.
Диагностика при болест с минимална промяна
Диагнозата при деца най-често се основава на клинични находки, но е необходима при нетипични случаи и при възрастни. Електронната микроскопия демонстрира оток с дифузно подуване на процесите на епителните подоцити. Въпреки че не се наблюдава сплескване при липса на протеинурия, тежка протеинурия може да възникне при нормални подоцитни процеси.
Лечение на заболяване с минимална промяна
Спонтанна ремисия настъпва в 40% от случаите, но на повечето пациенти се предписват глюкокортикоиди. Приблизително 80-90% от пациентите отговарят на първоначалната терапия с глюкокортикоиди. Въпреки това, 40-60% от пациентите, които отговарят на терапията, рецидивират. Пациентите, които отговарят на терапията, трябва да продължат лечението с преднизолон за още 2 седмици и да преминат към поддържащ режим, за да се сведе до минимум странични ефекти. По-дългата първоначална терапия и по-бавното спиране на преднизолона намаляват честотата на рецидивите. Нечувствителността към тази терапия може да се дължи на съществуващ фокален.
При пациенти, които не се повлияват от глюкокортикоидна терапия, с чести екзацербации и зависими от глюкокортикоиди, може да се постигне дългосрочна ремисия на фона на цитотоксична терапия. Въпреки това, тези лекарства могат да потиснат функцията на половите жлези, а циклофосфамидът може да причини хеморагия и да потисне функцията на лимфоцитите и костен мозък. Дозировката трябва да се проверява чрез чести клинични изследвания на кръвта, хеморагията се диагностицира чрез редовно изследване на урината. Възрастни, особено възрастни или артериална хипертония, податлив на странични ефектицитотоксични лекарства. Друга алтернатива е циклоспорин 3 mg/kg перорално два пъти дневно, дозата трябва да се коригира, за да се получи концентрация в цяла кръв 50-150 мкг/л. Пълна ремисия се наблюдава при повече от 80% от пациентите, като лечението обикновено продължава 1-2 години. Пациентите, повлияли се от терапията с циклоспорин, често имат рецидив, когато лекарството се преустанови.
Сред пациентите, резистентни към тези терапии, мнозинството реагират на алтернативни терапии, включително АСЕ инхибитори, тиогуанин, левамизол, имуран и микофенолат мофетил; по-малко от 5% прогрес до .
Хареса ли ви нашата статия? Споделете с приятели в социалните мрежи. мрежи или оценете тази публикация:
Оценете:(Все още няма оценки)
Здравейте. Нашият екип от автори и редактори на сайта се опитва да създаде най-висококачествено съдържание за вашите статии, търсейки и описвайки важни медицински нюанси и въпроси относно симптомите, диагностиката и лечението на най-популярните заболявания и не много известни синдроми . Радваме се да помогнем, посъветваме - свържете се с нас.
Болест с минимални промени- заболяване с неясна етиология при деца и юноши, което се развива с повишаване на пропускливостта на филтрационната бариера на бъбречните гломерули за протеини; единственото нещо морфологична промянав бъбречните телца - изглаждане и сливане на краката на подоцитите, в епитела на тубулите - липидни вакуоли; изразява се с оток, албуминурия, хиперхолестеролемия; бъбречната функция всъщност не е засегната.Честота. 77% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при деца (23% от случаите при възрастни).
Патоморфология. Електронната микроскопия разкрива сливане на дръжките на подоцитите, но тази лезия е характерна за всички протеинурични състояния.
Клинична картина и диагноза
Болест с минимална промяна - лечение
Прогноза. Леталността е ниска; в 10% от случаите смъртта се дължи на бъбречна недостатъчност.
Болест на минимални промени - синоними
Вижте също гломерулни заболявания, мембранозно-пролиферативен гломерулонефрит, мембранозен гломерулонефрит, мезангиопролиферативен гломерулонефрит, фокална гломерулосклероза, нефротичен синдром, злокачествена нефросклероза, болест на Бергер, хроничен нефритен синдром, бързо прогресиращ нефритен синдром, нефритичен синдром остър ICD. N00.0 Остра нефритен синдром, леки гломерулни нарушения