Аплазия на хематопоетичната тъкан. Аберации на клетките на костния мозък при остра лъчева болест. Еритроцитна аплазия Синдром на аплазия на костен мозък при новородени

© E.A. Орлова, S.V. Lashutin, 2004

Е.А.Орлова, С.В. Лашутин

ПЪЛНА АПЛАЗИЯ НА ЧЕРВЕН КОСТЕН МОЗЪК В РЕЗУЛТАТ НА ЛЕЧЕНИЕТО С ЕРИТРОПОЕТИН

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

ТОТАЛНА АПЛАЗИЯ НА ЧЕРВЕН КОСТЕН МОЗЪК В РЕЗУЛТАТ НА ЛЕЧЕНИЕ С ЕРИТРОПОЕТИН

Катедра по терапия и професионални болести. ЯЖТЕ. Московска медицинска академия Тареев. ТЯХ. Сеченов, Русия

Ключови думи: рекомбинантен човешки еритропоетин, пълна аплазия на червения костен мозък. Ключови думи: рекомбинантен човешки еритропоетин, чиста еритроцитарна аплазия.

Рекомбинантният човешки еритропоетин (rhEPO) веднага след регистрацията в края на 80-те години се превърна в лекарство на избор при лечението на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Страничните ефекти, идентифицирани в началото на лекарството, могат да бъдат резултат от твърде бързо повишаване на хемоглобина (артериална хипертония, тромбоза, хиперкалиемия) в комбинация с директен ефект върху нехемопоетичните тъкани (включително съдовите стени). Напоследък пълната аплазия на червения костен мозък (CRBMC) се превърна в сериозен проблем, проявяващ се с тежка нормоцитна, нормохромна анемия, рязко намаляване на броя на ретикулоцитите (< 10000/мм3), при нормальном количестве гранулоцитов и тромбоцитов и почти полном отсутствии эритроидных предшественников в пунктате костного мозга (менее 5% эритробластов, данные за блок созревания).

Поради почти пълното спиране на еритропоезата, концентрацията на хемоглобина намалява много бързо, със скорост, съответстваща на продължителността на живота на червените кръвни клетки (почти 0,1 g/dL/ден, малко по-малко от 1 g/dL/седмица). Пациентите се нуждаят от седмично кръвопреливане, за да поддържат ниво на хемоглобина от 70-80 g/dL.

Ако от 1988 г., когато rhEPO се появи на пазара, до 1997 г. са регистрирани само 3 случая на PACCM, то през последните три години техният брой надхвърля 100 (таблица). Трябва да се отбележи, че PACCM се свързва най-вече с едно лекарство, eprex.

Етиология

PACM е тежка, регенеративна форма на анемия, придружена от аплазия на кръвните клетки на костния мозък. болест

причинени от епоетин-индуцирани антитела, които неутрализират не само екзогенния rhEPO, но също реагират кръстосано с ендогенния еритропоетин. В резултат на това серумните нива на еритропоетин престават да се определят и еритропоезата става неефективна.

Анти-еритропоетиновите антитела след терапия с епоетин алфа са поликлонални и са в състояние да неутрализират много високи концентрации на нативния ЕРО. Тези антитела принадлежат към клас Igb, подкласове b1 или b4 и реагират с протеиновата част на ЕРО. Това е доказано, когато въглехидратните остатъци се отстраняват от храносмилателни ензими, което не влияе на афинитета на антителата към еритропоетина. По този начин е малко вероятно гликозилирането да повлияе на имуногенността.

Епидемиология

PACM в цялата популация обикновено възниква спонтанно (в 50% от случаите) или е свързан с тимоми (в 5% от случаите), лимфопролиферативен (миелодисплазия, В- и Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия и хронична миелоидна левкемия) или имунен (автоимунна хемолитична анемия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит) заболявания. Понякога се развива при прием на определени лекарства (антиконвулсанти, антибиотици и антитиреоидни лекарства) или поради вирусна инфекция (например вирус парво В19 или вирус на хепатит В).

При възрастни пациенти PACM най-често е автоимунно заболяване, свързано с производството и появата на цитотоксични Т-лимфоцити срещу еритропоетични прогениторни клетки или самите еритропоетични клетки. В редки случаи се свързва с появата на антитела срещу ендогенния еритропоетин при хора, които никога не са получавали rhEPO.

Случаи на свързана с rhEPO антитяло PACC при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност според Johnson & Johnson Pharmacological Research and Development

Само Eprex 2 3 5 8 22 64 67 6 177

Други еритропоетини 1 0 1 0 3 5 5 3 18

Разследвани случаи 5 2 0 5 11 16 18 6 63

Общ брой предполагаеми случаи 8 5 6 13 36 85 90 15 258

Забележка. Подразбира се липсата или намаляването на ефекта от терапията с rhEPO - необясним спад в нивата на хемоглобина или необходимост от увеличаване на дозата.

Всички публикувани случаи на свързан с rhEPO PACC са изключително при пациенти с хронично бъбречно заболяване (CKD), въпреки широкото използване на това лекарство в онкологията. Има по-малка вероятност пациентите с рак да развият това усложнение поради понижения имунен статус, други терапии и по-кратката продължителност на епитерапиите.

Първите три случая на имунно-индуциран PACM, дължащ се на rhEPO, бяха идентифицирани между 1992-1997 г., а от 1998 г. насам се наблюдава увеличение на разпространението на RACM, индуциран от анти-rhEPO антитела.

Интересното е, че честотата на това усложнение на 10 000 пациенти годишно е много по-висока за ep-rex (3,32) (данни за първата половина на 2002 г.), отколкото за епоетин-бета (0,12), епоген (0,02) и дар-бепоетин-алфа (0,5). В тази връзка Johnson & Johnson издаде прессъобщение, в което се посочва, че в 94,2% от случаите на PACCM лекарството е приложено подкожно след употребата на eprex. През декември 2002 г. в страните от Европейския съюз бяха направени промени в анотацията за eprex: пациентите с хронична бъбречна недостатъчност трябва да получават лекарството само интравенозно. Предприетите мерки доведоха до намаляване на заболеваемостта до 0,89 случая на 10 000 пациенти / година на прием до първата половина на 2003 г. Инструкциите за употреба на други еритропоетини не се промениха поради липсата на ясни данни, че употребата им е свързана с риска от индуциран от епоетин PACC. Това обаче не изключва възможността в бъдеще да се наблюдава повишаване на честотата на PACC в резултат на подкожно приложение на други поетини.

Средна възрастпациентите са на възраст 61 години, с известно преобладаване на мъжете. Не е открита връзка с причината за бъбречна недостатъчност.

статистика, лечение хронично заболяванебъбречно заболяване (CKD), възраст или пол, въпреки непропорционално по-високото разпространение на това усложнение при мъже над 70-годишна възраст, които преобладават в популацията от пациенти с терминална бъбречна недостатъчност (ESRD). Средна продължителностлечението с еритропоетин преди диагнозата PACCM е 7 месеца, вариращи от 1 месец до 5 години.

Структура на еритропоетина

В момента на пазара се предлагат три различни вида rhEPO: епоетин-алфа, епоетин-бета и епоетин-омега. И трите молекули споделят аминокиселинната последователност на човешкия епоетин, но се различават по броя на полизахаридните вериги и съдържанието на въглехидрати. Епоетин-ал-фа има малко по-ниска сиализация от епоетин-бета; това обяснява малките разлики, наблюдавани във фармакокинетиката и фармакодинамиката на двете молекули, но е малко вероятно това да е причината за тяхната различна имуногенност.

Епоетин-омега съдържа по-малко О-свързана захар, по-малко киселинен е и се различава от другите два епоетини по хидрофилност. Понастоящем няма съобщения за случаи на PACC при пациенти, лекувани с епоетин-омега, но популацията от пациенти, лекувани с това лекарство, е много по-малка.

Дарбепоетин алфа наскоро навлезе на пазара. Съдържа пет N-свързани въглехидратни вериги (две повече от rhEPO), има по-високо молекулно тегло, съдържание на сиалова киселина и отрицателен заряд в сравнение с други еритропоетини. Тъй като аминокиселинната последователност и въглехидратното съдържание на дарбепоетин-алфа се различават от тези на човешкия ЕРО, теоретично е възможно тази нова молекула да бъде имуногенна. Но досега не е наблюдавано развитие на PACCM с употребата на това лекарство.

Път на приложение и други причини за имуногенност

Увеличаването на разпространението на PACCM съвпадна с преминаването от интравенозния към подкожния път на rhEPO, особено извън Съединените щати. Не може да се изключи, че подкожният път на приложение има по-голям ефект върху имуногенността от интравенозния, тъй като кожата има силно развита имунна система. Възможно е продължителното излагане на имунокомпетентни кожни клетки на епоетин след подкожно приложение да повиши имуногенността. В допълнение, подкожният път е свързан със самолечение и увеличава риска от неправилно боравене или съхранение на лекарството. Значението на условията на съхранение не е напълно изяснено, но е важно лекарството да се съхранява при температура между 2° и 8°C.

При провеждане на междунационални проучвания беше показано, че по-голямата част от пациентите с PACC са получили лекарството подкожно (94,2%). Има обаче страни (например Италия), където PACCM практически не е открит, въпреки факта, че повечето пациенти са получили лекарството подкожно.

Имуногенността на rhEPO препаратите може да бъде повлияна от фактори, които не са свързани с разликите между ендогенната и рекомбинантната молекула. Например, производственият процес и съставките, които увеличават възможността за окисление и агрегация, като сушене чрез замразяване, могат да повишат имуногенността. Mobshop & Ichnopson заключиха, че премахването на човешкия албумин от Eprex през 1998 г., повишената честота на подкожно приложение (особено самостоятелно приложение) и неуспешното съхранение са изиграли основна роля в развитието на PACM с Eprex. Не се изключва и ролята на заместването на човешкия албумин с полисорбитол 80 (0,03% концентрация) и глицин за стабилизиране на състава на епрекса. В епоетин-бета (неорекормон), полисорбитол-80 се използва като стабилизатор откакто лекарството е регистрирано. В dar-beropoetin-alpha (aranesp), полисорбитол-80 също се използва като стабилизатор (при по-ниски концентрации - 0,005%), но случаи на PACCM не се наблюдават. Използването на силиконово масло като лубрикант за спринцовки от 1994 г. също се обсъжда като възможна причина за повишаване на имуногенността.Фокусът на най-новите изследвания са органичните съединения, излужени от разтворителя полисорбитол-80 от гумените бутала на спринцовките Eprex. Компанията казва, че те

вече смениха гумените бутала с бутала с тефлоново покритие.

Диагностика

Индуцираната от анти-rhEPO антитела PACC е сериозно, но за щастие рядко усложнение, свързано с лечението с епоетин. Проблемът се изучава интензивно от властите, производители на еритропоетин, независими учени, дружества на нефролози, но все още остава неразрешен.

Въпреки рядкостта на PACC вторично към лечението с rhEPO, клиницистите трябва да са наясно с това страхотно усложнение и да го имат предвид при диференциалната диагноза при пациенти с бързо нарастваща анемия и/или резистентност към лечението. Първата стъпка трябва да бъде пълен преглед за изясняване на естеството на анемията (включително оценка на броя на ретикулоцитите), изключване на други известни причини за анемия (дефицит на желязо, загуба на кръв, инфекция, възпаление). Следващата стъпка- изследване на костен мозък.

Ако се открие PAKKM, еритропоетинът трябва незабавно да бъде отменен, трябва да се определят анти-еритропоетиновите антитела. Определянето на антитела е ключов момент в диагностиката на PACC. Понастоящем няма стандартен метод за скрининг за откриване на антитела срещу епоетините. Наличните анализи използват или реакции на свързване, или биологични анализи. Биологичните анализи остават единственият метод, който може да разкрие неутрализиращата способност на антителата. Други анализи включват радиоимунна преципитация (RIP), използвана от N. Casadevall et al., и ELISA. Въпреки че не са публикувани директни сравнения на методите, RIP изглежда по-надежден, докато ELISA може да има по-ниска чувствителност и специфичност. Въпреки че Amgen, Ortho Biotech и Roche предлагат тестови комплекти за антитела срещу епоетини, тестването с тестови комплекти от независими лаборатории е за предпочитане. Скринингови тестове за антиеритропоетинови антитела се препоръчват само когато научно изследване. В нормално клинична практикапри пациенти, резистентни на терапия с rhEPO, при липса на признаци на PACC в аспират от костен мозък, не е необходимо да се определят антитела срещу еритропоетин.

Поради факта, че антителата срещу ssrEPO са неутрализиращи и ще реагират кръстосано както с всички налични в момента екзогенни еритропоетини, така и с ендогенния еритропоетин, всяка еритропоетична

Коя терапия трябва да се прекрати незабавно при съмнение за PACM.

Опитът с лечението на PACM остава минимален. Почти половината от пациентите реагират на имуносупресори. Описано е използването само като кортикостероиди и в комбинация с циклоспорин или циклофосфамид, имуноглобулин или плазмафереза. Добри резултати се наблюдават при употребата на стероиди в комбинация с циклофосфамид, както и при лечение с циклоспорин. Най-добри резултати са наблюдавани при пациенти след бъбречна трансплантация, вероятно защото имуносупресивната терапия след трансплантация може да бъде ефективна при PACC.

След премахването на rhEPO, титърът на антителата намалява бавно при всички пациенти. Предполага се, че имуносупресорите ускоряват намаляването на титъра на антителата и може да са позволили възстановяването на еритропоезата до нивото преди лечението с еритропоетин. Въпреки това, предварителните данни показват, че почти 40% от пациентите остават зависими от кръвопреливане дори след 2 години имуносупресивна терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапията с rhEPO е широко използвано лечение на бъбречна анемия. Този продукт на молекулярно-генетичната технология се използва повече от 15 години и има отличен терапевтичен индекс (селективен и мощен ефект върху еритропоезата, придружен от

нежелани реакции като екзацербация на артериална хипертония или тромботични усложнения). При пациенти с ХБН преди диализа rhEPO също така намалява заболеваемостта и смъртността и има положителен ефект върху сърдечната функция. В допълнение, корекцията на анемията значително подобрява благосъстоянието и качеството на живот на пациентите. Забележителното нарастване на разпространението на PACCM, наблюдавано през последните години, заслужава специално внимание; ние обаче трябва да балансираме неговата тежест и изключителна рядкост с големия брой пациенти с ХБН, които умират годишно от сърдечно-съдови усложнения, които могат да бъдат частично намалени чрез лечение на анемия.

ПРЕПРАТКИ

1. Eckardt K-U, Casadevall N. Чиста аплазия на червените кръвни клетки, дължаща се на анти-еритропоетинови антитела. Nephrol Dial Transplant 2003 18: 865-869

2. Casadevall N, Nataf J, Viron B et al. Чиста аплазия на червените кръвни клетки и антиеритропоетинови антитела при пациенти, лекувани с рекомбинантен еритропоетин. N Engl J Med 2002; 346:469-475

3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P et al. Автоантитела срещу еритропоетин при пациент с чиста аплазия на червените кръвни клетки. N Engl J Med 1996; 334:630-633

4. Casadevall N. Антитела срещу rHuEpo: нативни и рекомбинантни. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:42-47

5. Locatelli F, Del Vecchio L. Чиста аплазия на червените кръвни клетки вследствие на лечение с еритропоетин. Изкуствени органи 2003; 27(9):755-758

6 Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Стимулиращи еритропоезата агенти и медиирана от антитела чиста аплазия на червените кръвни клетки: къде сме сега и накъде отиваме оттук? Nephrol Dial Transplant 2004 19: 288-293

Аплазия на костния мозък (аплазия на хемопоезата) - синдроми на костно-мозъчна недостатъчност, които се характеризират с потискане на хемопоетичните функции. Пациентите имат дефицит на всички видове кръвни клетки: левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Основната причина за аплазия на хемопоезата се открива с помощта на лабораторни методи. Методите на лечение зависят от заболяването, което е причинило патологията. В международната класификация на болестите (ICD-10) аплазията на костния мозък се обозначава с код D61.

Костният мозък е орган на хемопоетичната система, който съдържа както стволови, така и зрели кръвни клетки. Намаляването на броя на всички кръвни клетки поради придобита (често) или вродена (рядко) аплазия на костния мозък се нарича апластична анемия. Вродените форми включват анемия на Fanconi и синдром на Diamond-Blackfan.

Аплазия на костния мозък - състояние, при което хемопоетичната функция на костния мозък е рязко потисната

Годишно има 0,2-0,3 случая на 100 000 души. Около 200-300 души в Русия страдат от аплазия на костния мозък. Заболяването е животозастрашаващо и се отразява в променената кръвна картина на пациентите. Диагнозата може да засегне дори здрави млади хора.

Ако хематопоезата е нарушена в костния мозък, дефектен кръвни клетки. Разстройството може да засегне различни видове клетки (еритроцити, левкоцити, тромбоцити). Симптомите на аплазия на хемопоетичната система се появяват, защото броят на клетките намалява толкова много, че те не могат да изпълняват функцията си в достатъчна степен.

Класификация

Според клиничния ход се разграничават остра (до 1 месец), подостра (от 1 до 6 месеца) и хронична (от шест месеца или повече) форма на заболяването. Според тежестта на грануло- и тромбоцитопенията се разграничават 3 степени:

  1. Светлина (тромбоцити повече от 20x109/l, гранулоцити - повече от 0,5x109/l).
  2. Тежка (тромбоцити под 20x109/l, гранулоцити - под 0,5x109/l).
  3. Много тежка (тромбоцити под 20x109/l, гранулоцити - под 0,2x109/l).

Симптоми

Намаляването на концентрацията на червени кръвни клетки причинява слабост, умора, задух и сърцебиене, особено по време на физическо натоварване. Пациентите с анемия често имат бледа кожа.


С аплазия на костния мозък имунната системанамаляващ

Поради намаляването на броя на белите кръвни клеткиповишена чувствителност към инфекциозни заболявания. Тъй като имунната система на тялото не може да функционира оптимално с намален брой гранулоцити, инфекцията може да бъде фатална. Ето защо е важно незабавно да се консултирате с лекар в такива ситуации.

При намален брой тромбоцити се нарушава системата за коагулация на кръвта. В резултат на това възникват т. нар. петехии - много малко точково кървене или кръвонасядане (хематом). Могат да възникнат и спонтанно, без предварителна травма. Дори относително незначително кървене или микротравма (например при посещение на зъболекар) може да бъде фатално.

причини

Според етиологията (причината за възникване) се разграничава вродена и придобита аплазия на костния мозък.

Вродена форма:

  • Анемия Фанкони.
  • Синдром на Diamond-Blackfan.

Придобита форма:

  • Идиопатична (>70% от случаите).
  • Лекарствени (10%): нестероидни противовъзпалителни средства, хлорамфеникол, фенилбутазон, злато, пенициламин, алопуринол, фенитоин.
  • Токсичен (10%).
  • Вирусни (5%): особено парвовирус B19 и вирус на Epstein-Barr.

Тъй като в много ситуации рисковият фактор не може да бъде определен, повечето случаи на заболяването трябва да се класифицират като идиопатични - без известна причина. Хипоплазията (или аплазия) на костния мозък обаче може да възникне и като част от автоимунно заболяване като системен лупус еритематозус.

Известно е, че редица цитотоксични лекарства повишават риска от развитие на хипоплазия в костния мозък. Трябва да се отбележи, че антиметаболитите причиняват само остра аплазия, докато алкилиращите агенти причиняват хронична аплазия.

Опасни усложнения

Хипоплазията, подобно на аплазията, на костния мозък може да бъде остра или хронична. Първите предупредителни признаци могат да бъдат неутропения и тромбоцитопения. Понякога има Клинични признацианемия: умора, общо чувство на слабост, бледност на кожата и лигавиците. При хроничната форма се развиват инфекции в устата и шията. Понякога склонността към кървене се увеличава.

Диагностика


По време на физически преглед на пациента се определя честотата на пулса, тъй като при аплазия най-често той се ускорява.

Първо, лекарят събира анамнеза и след това провежда физически преглед на пациента. Ако се подозира аплазия на костния мозък, се предписват следните изследвания:

  • Кръвен тест.
  • Хистологично изследване.
  • цитогенетично изследване.

Микроскопският анализ разкрива "кухини" в костния мозък. Това означава, че хемопоетичните клетки, които се съдържат в здрави хора, липсват и са частично заменени от мастни клетки при пациенти с аплазия на хемопоетичната система.

Но значително намаляване на такива клетки се наблюдава и при други заболявания. Вродената недостатъчност на костния мозък или миелодиспластичният синдром са чести причини за хемопоетична хипоплазия. Следователно са необходими допълнителни изследвания за потвърждаване на диагнозата.

Може да се наложи цитогенетично изследване, за да се изключи левкемия или миелодиспластичен синдром и други причини. Възможни отклоненияв количеството, както и в структурата на хромозомите могат да бъдат открити с помощта на този изследователски метод. Придобитата форма на заболяването обикновено не се характеризира с дефекти в генетичния материал. Откриването на промени в хромозомите най-вероятно показва наличието на миелодиспластичен синдром.

Лечение

Ако е известен факторът, причиняващ анемия - радиация, химически вещества, лекарства - препоръчително е да го премахнете. Лечението зависи от тежестта на заболяването. Терапията за тежка и много тежка аплазия на хемопоетичната система не се различава.

Заболяването е било фатално през 20 век. Днес аплазията може да бъде излекувана чрез трансплантация на стволови клетки. Ако няма донор, имуносупресорите могат да спрат разрушаването на костния мозък.

При тежка и много тежка аплазия на костния мозък се предписват следните терапевтични мерки:

  • Трансплантация на хематопоетични стволови клетки.
  • имуносупресивна терапия.
  • поддържаща терапия.

Ако в семейството има донор (например братя и сестри), трансплантацията на костен мозък трябва да се извърши възможно най-скоро. Дълго чакане преди трансплантация и голям бройкръвопреливането може да влоши първоначалното състояние на пациента. Ако не се намери подходящ донор, се предписва имуносупресивна терапия. Предварителното планиране на лечение в специализиран център е абсолютно необходимо при аплазия на костен мозък.

При алогенна трансплантация пациентът получава кръвни стволови клетки от друго лице. Прекурсорите на кръвните клетки могат да принадлежат на роднина или непознат. Алогенната трансплантация от непознат донор е свързана с относително по-високи рискове поради ниската тъканна съвместимост.

Имуносупресивна терапия


Ако трансплантацията не е възможна, се прилага имуносупресивно лечение

През последните години се предписва комбинация от антитимоцитен глобулин и циклоспорин. През първите 4 дни от стационарното лечение антитимоцитният глобулин се прилага през вената. Освен това пациентите получават глюкокортикоиден агент в продължение на 4 седмици. Веднага щом здравословното състояние и кръвните показатели на пациента се подобрят, той може да се прибере вкъщи и да му се даде лекарство под формата на таблетка или течност.

След имуносупресивна терапия около 30% от пациентите получават рецидив на заболяването. Около 20% от пациентите развиват остра миелоидна левкемияили пароксизмална нощна хемоглобинурия. Ако през първите 3-6 месеца след прилагането на лекарствата няма забележимо подобрение в състава на кръвта или след успешна терапия отново се появи апластична анемия, е необходима трансплантация на стволови клетки. Повторна имуносупресивна терапия, като правило, не се провежда.

Поддържаща грижа

В зависимост от вида на лечението (трансплантация на костен мозък или имуносупресивни лекарства), са необходими различни поддържащи мерки, за да се помогне за справяне със страничните ефекти или усложненията на заболяването. Понякога се предписват симптоматични средства за намаляване на умората.

Прогноза

Шансовете за възстановяване на пациент с навременно лечение са доста високи, въпреки че това е животозастрашаващо състояние. Алогенната трансплантация на хематопоетични стволови клетки води до възстановяване на 80-90% от пациентите с хипоплазия на костния мозък. Клетъчна трансплантация от неизвестен донор също може да излекува пациенти със заболяване на костния мозък. Въпреки това много деца и юноши (около 20-30%) все още развиват сериозни и понякога фатални усложнения.

След приключване на трансплантацията пациентите трябва да бъдат прегледани поне веднъж годишно от специалист. Плановите прегледи помагат за своевременното лечение и предотвратяване на дълготрайни усложнения.

При поява на симптоми на анемия пациентът без провалтрябва да потърсите съвет от квалифициран специалист. Строго е забранено да се самолекувате, тъй като това може да доведе до непредвидими последици. Важно е да не отлагате посещението при лекаря и да се подлагате на планирани прегледи своевременно, за да избегнете усложнения.

Остро заболяване, придружено от некротични процеси, хеморагична диатеза, тежка форма на анемия, се нарича панмиелофтиза или аплазия на костния мозък, какво е това и какви са причините за заболяването?

В основата на заболяването е нарушение на хемопоезата, т.е. процесът на образуване, развитие, узряване на кръвни клетки - тромбоцити, левкоцити, еритроцити. При panmiloftis има заместване на хематопоетичните клетки с мастни; отравяне с химически агенти, силна йонизираща радиация може да причини аплазия на костния мозък, какво е това, какви са методите за лечение и диагностика?

Признаците на заболяването са инфекциозни усложнения и кървене, причинени от намаляване на концентрацията на кръвни клетки, докато няма регенерация на кръвта. Разпределете остри и хроничен ходзаболявания, може да се наблюдава при ангина, сепсис, туберкулоза, радиационни и цитостатични заболявания, отравяне със соли на тежки метали, метастази в костния мозък.

Симптомите на заболяването включват няколко синдрома, изразяващи се в анемия (намаляване на нивото на червените кръвни клетки), тромбоцитопения (намаляване на тромбоцитите) и лимфопения (намаляване на броя на лимфоцитите). Пациентите са бледи кожата, умора, слабост, при леки натоварвания, повишена сърдечна честота, задух, нарушена имунна реакция поради левкопения, която се изразява в появата на инфекциозно-възпалителни и гнойно-некротични процеси. Тромбоцитопенията води до развитие хеморагичен синдромизразява се с малки и големи кръвоизливи различна локализация, не е изключено назално, чревно, маточно кървене.

Общоприето е, че причината за аплазия на костния мозък може да бъде повишената чувствителност на пациентите към някакви лекарства. Такива реакции на човешкото тяло са непредвидими, тежестта на заболяването не е свързана с дозировката на лекарството и продължителността на терапията, често развитието на аплазия на костния мозък се развива по време на приема на хлорамфеникол и други антибиотици.

Физическите фактори в развитието на аплазия на костния мозък включват йонизиращо лъчение, което се основава на радиоактивен разпад и ядрени трансформации, химичните фактори се състоят в ефекта на соли на тежки метали, арсен върху тялото.

Заболяването може да бъде предизвикано от хепатит, херпес, HIV, системен лупус еритематозус, синдром на Shiren, парвовирусна инфекция, цитомегаловирус.

По време на бременност аплазията се наблюдава много рядко, по-често заболяването може да се развие на фона на приема на определени лекарства преди бременността, за възстановяване е необходимо оттегляне на лекарството. В същото време прекъсването на бременността не е изключено, това прави възможно използването на анаболни стероиди, ако бременността продължава, майчината смъртност е 10-15%, често настъпва смърт на плода.

Ако заболяването се наблюдава в детска възраст, можем да говорим за неговия наследствен характер, първите признаци на заболяването при деца се появяват на възраст 5-10 години, пациентите се оплакват от главоболие, обща слабост и са склонни към настинки.

Диагностичните методи включват хистологично изследване, използва се трепанобиопсия. илиум, предписват се изследвания на кръв, изпражнения, урина.

Терапевтичните методи се състоят от приемане на кортикостероиди и анаболни хормони, цитостатици, хемопоетични растежни фактори, които контролират хемопоезата, имуносупресивна терапия.

Най-прогресивните методи за лечение на заболяването включват трансплантация на костен мозък, но недостатъкът на този метод е, че стабилна ремисия се наблюдава само при 50% от пациентите.

Най-важният орган в човешкото тяло е костният мозък, който осъществява хемопоезата, той също е част от имунопоезната система, която е отговорна за съзряването на клетките на имунната система. Основната функция на костния мозък е хематопоезата, той участва в защитните и имунологични процеси, образуването на кости, минерален, протеинов, междинен, мастен, въглехидратен метаболизъм, метаболизъм на желязо, отлагане на аскорбинова киселина, холестерол.

При аплазия на костния мозък функциите на органа се нарушават, което води до много неблагоприятни последици за човешкото тяло, възниква панцитопеничен синдром. Състои се в пълното опустошаване на костния мозък, дадено състояниее изключително животозастрашаващо и изисква незабавно лечение.

Има следните причини за придобита апластична анемия:

  • йонизиращо лъчение;
  • лекарства ( декарис, аналгин, левомицетин, тетрациклин, бутадион и др.);
  • химични съединения (пестициди, бензол);
  • заболявания ( вирусен хепатит А, В и С, вирус на Епщайн-Бар, цитомегаловирус, херпесен вирус, HIV, парвовирус В19 и др.).
  • хормонални нарушения от страна на яйчниците, щитовидната и тимусната жлеза.

Някои вредни агенти засягат директно костния мозък ( йонизиращо лъчение, химически и лекарствени вещества ). Други действат индиректно чрез автоимунни механизми ( вирусен хепатит В).

Механизмът на развитие на апластична анемия

Към днешна дата, в научен святИма няколко теории, описващи механизма на развитие на апластична анемия. Интересното е, че всички теории са напълно доказани и въпреки това не винаги могат да обяснят потискането на костния мозък в конкретен случай.

Съществуват следните теории за патогенезата на апластична анемия:

  • стромален;
  • автоимунни;
  • преждевременна апоптоза.

Стромална теория

Доказано е, че растежът и узряването на клетките на костния мозък са невъзможни без влиянието на факторите, произвеждани от стромата. Стромата е натрупване на клетки на съединителната тъкан, които образуват вид "скелет" или "легло", в което лежат клетките на костния мозък. Стромата произвежда вещества като IL ( интерлевкини) 1, 3 и 6 и фактор на стволови клетки. Тези вещества насочват развитието на прогениторните клетки в една или друга посока. различни етапитяхното развитие.

В 15-20% от случаите на апластична анемия причината за тяхното развитие е недостатъчното образуване и освобождаване на стромални растежни фактори. Поради тази причина диференциацията на кръвните клетки спира на определен етап от развитието. В костния мозък специално изследване може да открие натрупване на прекурсори на кръвни клетки. AT периферна кръвима повишаване на еритропоетина, който обикновено засяга стромата на костния мозък.

автоимунна теория

При биопсии на костен мозък в повечето случаи се откриват огнища на натрупване на Т-килъри, моноцити, тумор некрозисфактор алфа и интерферон гама, което показва възпалителен механизъм за развитие на апластична анемия. По-подробно изследване на клетките на кълнове от костен мозък разкрива липсата на определен протеиново-въглехидратен комплекс, кодиран от PIG-A гена на тяхната повърхност. Мутацията на този ген води до липса на синтез на горния комплекс. В резултат на това няма инактивиране на системата на комплемента, едно от звената в имунната защита на организма. В резултат на това имунната система възприема собствените си клетки като чужди и се стреми да ги унищожи. Колкото по-голяма е популацията на мутирали клетки по отношение на здравите, толкова по-изразено е нарушението на синтеза на клетки от костен мозък.

Теория за преждевременната апоптоза

Апоптозата е физиологичен процес, при който се извършва независимо унищожаване на клетки с определени мутационни аномалии или клетки, които са изживели определеното им време. Чрез апоптозата организмът се предпазва от натрупване на мутации и произтичащите от това усложнения, предимно от туморен произход. Въпреки това апоптозата може да стане патологичен процескогато ще доведе до преждевременно самоунищожение на клетките. Причината за преждевременната апоптоза е мутация в гена, който синтезира протеина Р-450.

Въпреки наличието на няколко успешни теории за развитието на апластична анемия, в научния свят все още се провеждат множество изследвания в тази посока. Въпреки това, за практикуващ лекар, а още повече за пациент, търсенето на механизъм, чрез който възниква развитието на болестта, почти никога няма смисъл. Това се дължи на факта, че днес няма повече или по-малко ефективни лекарства, в допълнение към стероидни хормоникоито могат да забавят развитието на анемията или поне частично да я компенсират. Нещо повече, най ефективно лечениеднес е трансплантация на костен мозък. Следователно изследването на механизма на развитие на апластична анемия е от изключително научен интерес.

Симптоми на апластична анемия

Класическите симптоми на апластична анемия се вписват в следните синдроми:
  • анемичен;
  • хеморагичен;
  • токсично-инфекциозен.
Синдромът на анемия се проявява:
  • смесен задух, който се появява при умерено и леко физическо натоварване;
  • повишена умора;
  • потъмняване и мухи пред очите;
  • световъртеж;
  • появата на систолични анемични сърдечни шумове и др.
Хеморагичният синдром се проявява:
  • бавно спиране на кървенето;
  • често кървене от носа;
  • обилна менструация;
  • посиняване на кожата;
  • тромбоцитопенична пурпура;
  • лесно натъртване и др.
Токсико-инфекциозният синдром се проявява:
  • слаб имунен статусорганизъм;
  • тежко протичане на леки вирусни заболявания;
  • бавно зарастване на рани;
  • нагнояване на драскотини и др.
Вродените форми на апластична анемия заслужават специално внимание, тъй като имат някои характеристики, които позволяват ранна възрастда подозират това заболяване и доколкото е възможно да повлияят на протичането му.

Анемия Фанкони

Рядка, тежка вродена апластична анемия, диагностицирана на възраст между 4 и 10 години. Засяга мъжкия и женския пол с еднаква честота. Развива се поради високата чувствителност на ДНК на клетките на тялото, и по-специално на костния мозък, към различни видове мутации. Клинично се проявява с трите горни синдрома. Тежестта на симптомите на заболяването има вълнообразен характер с периоди на ремисии и обостряния. Съществува висок риск от развитие на злокачествени туморни процеси.

До 80% от пациентите се раждат със следните телесни аномалии:

  • От опорно-двигателния апарат -допълнителни, липсващи или слети пръсти, недоразвитие или липса на лопатки, незатваряне на твърдото небце ( цепка на небцето, цепнатина на устната), липса на ушни миди, деформация на хрущяла на носа, допълнителни прешлени, сколиоза и др.
  • От страна на нервната система -микроенцефалия или аненцефалия, макроцефалия, гръбначни хернии, слепота, глухота, миастения гравис, парапареза и тетрапареза, умствена изостаналост.
  • От пикочно-половата система -недоразвитие или липса на бъбреци, допълнителни бъбреци, бъбречна поликистоза, S-образен бъбрек, подковообразен бъбрек ( сливане на един от полюсите) ектопия на уретерите, екстрофия ( извиване) пикочен мехур, агенезия ( липса на развитие) матка, двурога матка, пълна инфекция на химена, анорхия ( липса на тестиси), агенезия на уретрата и пениса и др.
  • От страна на сърдечно-съдовата система -незатваряне на овалния отвор и междупредсърдната преграда, открит баталовканал, аортни стенози на различни нива, инверсия главни съдовесърца и др.
  • Отстрани храносмилателната система - стеноза и аневризма на червата, дивертикулоза, чревна атрезия ( сляпо завършващо черво), бронхоезофагеални фистули на различни нива.

75% от пациентите имат кожа с кафе-о-ле. Има и витилиго - участъци от кожата с повишена или намалена пигментация. Единственият начин да запазите живота на пациента е да прелеете липсващите кръвни съставки. Поради тази причина след 4-5 години от заболяването кожата на пациентите придобива сивкав оттенък поради излишък на желязо по време на разрушаването на червените кръвни клетки. В случаите, когато вродените аномалии са съвместими с живота, се допуска трансплантация на костен мозък като лечение. Прогнозата на заболяването обаче е лоша. Повечето пациенти умират на средна възраст от 7 години.

Анемия на Diamond-Blackfan

Този тип анемия се счита за частично пластична, тъй като се проявява чрез потискане изключително на еритроцитния кълн на костния мозък без участието на левкоцитния и тромбоцитния кълн. Заболяването е фамилно и може да възникне, ако поне единият родител е болен от него. Тъй като заболяването е автозомно доминантно, вероятността за проява варира между 50 - 100%, в зависимост от комбинацията на родителските гени.

Непосредствената причина за заболяването е ниската чувствителност на клетките на костния мозък към еритропоетина. Клинично се наблюдава само анемичен синдром. Отбелязана е висока вероятност от развитие на остра левкемия. В повечето случаи се определят антитела срещу еритрокариоцити, така че имуносупресивното лечение често е ефективно. Осигурява се поддържащо лечение чрез редовни трансфузии на червени кръвни клетки.

Диагностика на апластична анемия

Клинична картиназаболяване може до голяма степен да насочи лекаря в посоката на анемията, но диагнозата трябва да бъде потвърдена или опровергана чрез лабораторни изследвания и параклинични изследвания.

най-ценното допълнителни изследванияса:

  • общ кръвен анализ ( UAC);
  • химия на кръвта ( ТАНК);
  • стернална пункция;
  • трепанобиопсия.

Общ кръвен анализ

Данните от пълната кръвна картина при апластична анемия свидетелстват в полза на панцитопения ( намаляване на броя и на трите типа клетки на костния мозък). Намаляването на броя на левкоцитите се наблюдава главно поради намаляване на гранулоцитите ( неутрофили, еозинофили и базофили). По този начин процентът на лимфоцитите и моноцитите в левкоцитната формула се увеличава относително. На различни етапи от заболяването може да се открие възпалителни признаципо един или друг начин.

Показатели за KLA при апластична анемия са:

  • Хемоглобин ( Hb) – по-малко от 110 g/l ( норма 120 – 160 g/l). Намаляване поради намаляване на броя на червените кръвни клетки.
  • червени кръвни телца- 0,7 - 2,5 х 10 12 \l ( норма 3,7 х 10 12 \l). Намаляване на броя на зрелите еритроцити.
  • Ретикулоцити- по-малко от 0,2% ( норма 0,3 - 2,0%). Намаляване на броя на младите форми на еритроцитите.
  • цветен индекс – 0,85 – 1,05 (норма 0,85 - 1,05) показва нормохромния характер на анемията ( съдържанието на хемоглобин в еритроцитите е в рамките на нормата).
  • Хематокрит ( ht) – по-малко от 30 ( нормата е 35 - 42 за жените и 40 - 46 за мъжете). Съотношението на клетъчния състав на кръвта към нейната течна част. Има ясно намаление на дела на клетките в периферната кръв.
  • тромбоцити- по-малко от 35 ppm или 100 x 10 9 \l. Намален брой на тромбоцитите.
  • Левкоцити- 0,5 - 2,5 х 10 9 \l ( норма 4 - 9 х 10 9 \ l). Тежка левкопения, дължаща се на намаляване на броя на гранулоцитите ( неутрофили, еозинофили и базофили).
  • прободни неутрофили – 0 – 2% (норма под 6%). Намалено производство на млади форми на левкоцити.
  • сегментирани неутрофили – 0 – 40% (норма 47 - 72%). Намаляване на броя на зрелите форми на неутрофилите.
  • Миелоцити – 0 – 2% (обикновено липсва). При условия на гранулоцитопения и наслояване на бактериална инфекция се наблюдава по-изразено от обичайното изместване на левкоцитната формула наляво с появата на клетки-предшественици на левкопоезата.
  • Еозинофили – 0 – 1% (норма 1 - 5%). Намаляване на броя на еозинофилите.
  • Базофили – 0% (норма 0 – 1%). Единична или пълна липса на базофили.
  • Лимфоцити– повече от 40% ( норма 19 - 37%). Броят на лимфоцитите остава нормален. Поради намаляването на фракцията на гранулоцитите се наблюдава относителна лимфоцитоза ( увеличаване на дела на лимфоцитите в кръвта). При наслояване може да се наблюдава изключително изразена лимфоцитоза вирусни инфекции.
  • Моноцити– повече от 8% ( норма 6 - 8%). Броят на моноцитите е непроменен и в рамките на нормата. Моноцитоза ( увеличаване на дела на моноцитите в кръвта) се обяснява с намаляване на процента на гранулоцитите в левкоцитната формула.
  • Скорост на утаяване на еритроцитите– повече от 15 – 20 mm/час ( нормата е до 10 mm / час при мъжете и до 15 mm / час при жените). Този показател отразява тежестта на възпалителния отговор в организма.
  • Анизоцитоза- наличие на червени кръвни клетки с различни размери в кръвта.
  • Пойкилоцитоза- наличието в кръвта на еритроцити с различна форма.

Химия на кръвта

Някои видове биохимични анализикръвните изследвания могат да насочат вниманието на лекаря към аномалии в тялото, които косвено се вписват в трите анемични синдрома, изброени по-горе.

Показатели на LHC при апластична анемия са:

  • Серумно желязоповече от 30 µmol/l ( норма 9 - 30 µmol/l). Увеличаване на серумното желязо поради чести кръвопреливания. Висок риск от развитие на хемохроматоза.
  • Еритропоетинповече от 30 IU/l ( нормата е 8 - 30 IU / l при жените и 9 - 28 IU / l при мъжете). Увеличаването на еритропоетина се дължи на две причини. Първо, той не се консумира от клетките на еритроцитния зародиш. Второ, неговият синтез се увеличава компенсаторно в отговор на анемия.
  • HBs-AG и анти-HBcor имуноглобулини Gса положителни ( нормално - отрицателно). Този анализ показва наличието на вирусен хепатит В. В някои случаи този вирус провокира развитието на автоимунна реакция срещу клетките на костния мозък.
  • С-реактивен протеин– повече от 10 – 15 mg/l ( норма 0 - 5 mg / l). Открива се по време на възпалителна реакция на фона на отслабена имунна система.
  • Тест с тимол– повече от 4 ( норма 0 - 4). Разкрива признаци на възпаление при отслабен имунитет.

Стернална пункция

Този видизследването се използва за визуализиране на клетки от костен мозък и техния процент. Пункцията се извършва в лечебната зала с помощта на стерилни инструменти и болкоуспокояващи, предимно инхалационни. Мястото на пункцията се третира последователно с няколко антисептични разтвора. Пациентът е в легнало положение. За пункция се използват специални широки игли с ограничител на дълбочината на въвеждане. Спринцовката и буталото трябва да осигуряват достатъчна компресия, така че е за предпочитане да се използват стъклени спринцовки с желязно бутало. Класически, пункцията се извършва в тялото на гръдната кост на нивото на 2-3 ребра с бавни ротационни движения до усещане за неуспех. Внезапната перфорация увеличава риска от изплъзване на иглата от гръдната кост и нараняване на органи гръдна кухина. След усещане на неуспеха, иглата се фиксира с една ръка, а прътът на спринцовката се тегли с другата ръка. Пунктатът се взема до марката 0,3 - 0,5 mm, след което иглата се отстранява и дупката се залепва с лейкопласт. При липса на пунктат на мястото на убождането, убождането се повтаря няколко сантиметра по-надолу. След пункцията пациентът трябва да продължи да бъде в хоризонтално положение под наблюдението на медицински персонал още 30 минути.

След изваждане на спринцовката, тя се изпразва върху няколко предметни стъкла, от които впоследствие се правят 10-15 цитонамазки. Намазките се фиксират, оцветяват и изследват по подходящата техника. Резултатът от изследването се нарича миелограма. Миелограмата отразява действително и относително клетъчен съставкостен мозък.

При апластична анемия миелограмата ще бъде лоша, броят на клетъчните елементи е значително намален. Камбиалните клетки от серията еритроцити и левкоцити са единични или липсват. Мегакариобластите отсъстват. В редки случаи по време на пункцията се срещат групирани огнища на повишена клетъчна пролиферация като компенсаторна реакция на здрав костен мозък към анемия. Такава миелограма може да бъде объркваща, защото би била показателна за липсата на апластична анемия и следователно би била фалшиво отрицателна.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсията е метод за отстраняване на парче костен мозък от илиачното крило на пациента. Предимството на тази процедура пред стерналната пункция е, че може да се вземе повече материал, като се запази структурата му. По-голямото количество материал намалява вероятността от фалшиво отрицателен резултат от апластична анемия, а изследването на структурата на костния мозък позволява в допълнение към цитологичното изследване ( миелограми) за провеждане на хистологично изследване.

По време на трепанобиопсия пациентът е в легнало положение. Иглите за тази процедура са подобни на иглите за стернална пункция, но по-големи по размер. Анестезията и техниката за вземане на материални проби са идентични с описаните по-горе. Резултатите от трепанобиопсията повтарят резултатите от стерналната пункция. В допълнение към това се определя увеличаване на процента на стромата по отношение на хематопоетичните клетки, както и увеличаване на дела на жълтия неактивен костен мозък по отношение на червения активен.

С помощта на кръвен тест и резултатите от трепанобиопсия е възможно да се определи тежестта на апластична анемия.

Апластична анемия с умерена тежест се определя от следните показатели:

  • гранулоцити под 2,0 х 109/l;
  • тромбоцити под 100 x 109/l;
  • ретикулоцити по-малко от 2 - 3%;
  • хипоплазия на костен мозък при трепанобиопсия.
Апластична анемия с тежка степен се определя от следните показатели:
  • гранулоцити под 0,5 х 109/l;
  • тромбоцити под 20 x 109/l;
  • ретикулоцити по-малко от 1%;
Апластична анемия с изключително тежка степен се определя от следните показатели:
  • гранулоцити под 0,2 х 109/l;
  • тромбоцитите са единични или липсват;
  • ретикулоцитите са единични или липсват;
  • аплазия на костен мозък при трепанобиопсия.

Лечение на апластична анемия с лекарства

Лечението на апластична анемия е сложен и комплексен процес. AT начални етапизаболявания, различни курсове на терапия с глюкокортикоидни хормони и цитостатици се използват за намаляване на имунната реактивност на организма. В повечето случаи този подход дава временни положителни резултати, тъй като механизмът на развитие на апластична анемия е до голяма степен свързан с автоимунни реакции.

Медикаментите са неразделна част от лечението на апластична анемия. Трите най-често използвани лекарства са имуносупресори ( ), цитостатици ( циклофосфамид, 6-меркаптопурил, циклоспорин А, метотрексат, имуран и др.) и антибиотици ( цефалоспорини, макролиди, азалиди, хлорхинолони и др.). По-рядко могат да се използват лекарства за коригиране на кръвното налягане, нарушения на перисталтиката на чревната микрофлора, ензимни препарати и др.

Имуносупресорите могат да се използват като монотерапия само в началните стадии на заболяването и в процеса на диагностика. Цитостатиците при апластична анемия могат да се използват в комбинация с имуносупресори. Освен това важната им цел е да пречистват концентрата на стволови клетки от примеси на злокачествени клетки. Антибиотиците се използват във всички стадии на заболяването за лечение на съпътстващи инфекциозни усложнения, които възникват на фона на отслабен или дори липсващ имунитет.

Хирургия за апластична анемия

Тъй като панцитопенията прогресира, необходимостта от трансплантация на костен мозък е единствената радикален начинлек за апластична анемия. Проблемът е, че трансплантацията изисква донор, който ще осигури костен мозък, съвместим или поне частично съвместим по антигенен състав с костния мозък на реципиента. Намирането на донор може да отнеме дълго време, каквито пациентът в повечето случаи няма. В такива случаи на пациента се прелива цяла донорска кръв или нейни компоненти, за да се поддържа компенсирано здравословно състояние.

В този раздел е необходимо да се посочи, че операцията като такава се извършва само на донор на костен мозък. Реципиентът не е опериран. През десетилетията след първата трансплантация на костен мозък през 1968 г. са проведени проучвания различни начинивъвеждане на стволови клетки в тялото на пациента. От всички методи венозното им приложение се оказва най-ефективно. Поради тази причина в бъдеще операцията при апластична анемия ще се нарича трансплантация на стволови клетки.

Има следните видове трансплантация на стволови клетки:

  • алогенна трансплантация на костен мозък;
  • алогенна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв;
  • автоложна трансплантация на кръв от пъпна връв;
  • автоложна трансплантация на костен мозък;
  • автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв;
  • сингенна трансплантация на костен мозък.

Алогенна трансплантация на костен мозък

Този вид лечение включва извличане на костен мозък от донор и трансплантацията му на болен реципиент. Изпълнението на тази процедура е технически сложен процес и предполага спазване на определени правила.

На първо място, донорът трябва да е съвместим с тялото на реципиента за три антигена в два HLA комплекса за хистосъвместимост. В резултат на това се очаква пълно сходство на донора и реципиента за 6 антигена. Минималният праг, при който може да се извърши трансплантация, е съвпадение на 4 от 6 антигена, но в този случай рисковете от различни видове усложнения се увеличават няколко пъти. Според груби оценки само в 30% от случаите сред най-близките роднини на пациента се откриват донори, които са напълно съвместими за всичките 6 антигена. Няма значение възрастта и пола на донора. Най-младият донор в света беше четиримесечно бебе с тегло 3,6 кг.

Операцията за извличане на костен мозък е модификация на трепанобиопсията с някои промени. На първо място, тази интервенция е много по-болезнена, така че използването на обща или епидурална анестезия е задължително. Използваните игли са с голям диаметър. Пункцията се извършва 10 до 20 пъти в гребена на всеки илиум. Количеството на взетия материал е много по-голямо и възлиза на 10-15 ml на килограм телесно тегло на донора. Така от донор с тегло 70 kg ще бъде взето количество костен мозък, равно на 700 - 1050 ml. Усложненията след такава процедура се развиват в по-малко от 1% от случаите. По-голямата част от усложненията са свързани с анестезия и остра сърдечна недостатъчност с масивна загуба на кръв.

Впоследствие полученият костен мозък бавно се трансфузира в тялото на реципиента чрез интравенозен достъп. Такива случаи обаче са доста редки и по-често костният мозък се получава от специални банки за съхранение на биологични материали. Тези банки се попълват от донори по целия свят. Към днешна дата има повече от 50 национални банки за биологично съхранение и повече от 4 милиона донори по целия свят. След като костният мозък бъде изолиран, той трябва да се съхранява дълго време. За да направите това, той се поставя в специален разтвор, който не образува ледени кристали по време на замразяване и размразяване. Скоростта на охлаждане е 3 градуса в минута. При температура от -85 градуса стволовите клетки се съхраняват 6 месеца. При температура от -196 градуса стволовите клетки се запазват десетилетия. При необходимост стволовите клетки се размразяват при температура 44-45 градуса.

Преди въвеждането на суспензия от стволови клетки, те се третират с цитостатици, за да се унищожи сместа от злокачествени клетки. За дълъг период след трансплантацията пациентът трябва да получава интензивна имуносупресивна терапия, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантанта и други нежелани имунни реакции.

Алогенна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв

Въпреки факта, че горната операция е най-разпространеният метод за получаване на стволови клетки от тялото на донора, през последните години активно се проучва метод за получаване на стволови клетки от периферна кръв. Същността му се състои в разделянето на определени видове клетки с помощта физическо явление, наречена левкафереза, последвана от филтриране на кръвта в специални клетъчни сепаратори. В този случай източникът на стволови клетки е дарената кръв. След екстракцията се обогатява с рекомбинантни растежни фактори, което води до ускоряване на скоростта на делене на стволовите клетки и увеличаване на техния брой.

Този метод има редица предимства. Първо, неговата странични ефектисъщото като при редовно кръводаряване. Второ, не страда костният мозък на донора, който трябва да се възстанови по време на операцията поне шест месеца. Трето, след трансплантация на стволови клетки, получени по този начин, е по-малко вероятно да се развият нежелани имунни реакции.

Автоложна трансплантация на кръв от пъпна връв

В някои родилни домове през последните години стана възможно да се запази кръвта от пъпната връв, извлечена от плацентата веднага след раждането и свързването на пъпната връв на бебето. Такава кръв е изключително богата на стволови клетки. Кръвта от пъпна връв се съхранява по същия начин, както е описано по-горе, и се съхранява в продължение на много години в банки за съхранение на биологичен материал. Кръвта се съхранява в случай, че гостоприемникът развие кръвни заболявания в бъдеще, включително апластична анемия. Стволовите клетки, получени от такава кръв, не причиняват отхвърляне на присадката и са лесно достъпни. Недостатъкът на такива услуги е само високата цена, тъй като поддържането на клетка в такава банка днес е възможно само за хора с доходи, много по-високи от средното ниво.

Автоложна трансплантация на костен мозък

Този методвключва отстраняване на костен мозък от пациент преди заболяване на кръвта или по време на пълна клинична ремисия с цел по-нататъшното му използване, ако е необходимо. Костният мозък се съхранява по подобен начин. Конфликтът на несъвместимост между стволови клетки донор и реципиент е изключен, тъй като донорът и реципиентът са едно и също лице.

Автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв

При този вид трансплантация на пациента се трансплантират стволови клетки, извлечени от собствената му кръв преди развитието на заболяване на кръвта. Конфликтът на антигенна несъвместимост също е изключен.

Сингенна трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на стволови клетки се извършва от донор, който е хомозиготен ( идентичен) близнак на пациента. Антигените на повърхността на клетките на техните организми са идентични, така че такава трансплантация няма да предизвика реакция на отхвърляне и се приравнява на автоложна.

След трансплантация на стволови клетки пациентът трябва да бъде под зоркото наблюдение на медицински персонал. Задължителна е активната имуносупресивна терапия. Ниският имунитет на пациента предполага престоя му в специализирани стерилни отделения със затворена вентилационна система, бактериални филтри и др. Преди да влезе в отделението, медицинският персонал трябва да бъде облечен в стерилни костюми и да премине през помещението за санитарен контрол.

Усложнения при трансплантация на костен мозък

Усложненията при трансплантация на костен мозък се разделят на следните групи:
  • инфекциозни усложнения;
  • реакция присадка срещу приемник;
  • реакция на отхвърляне на трансплантант;
  • недостатъчност на жизненоважни органи.

Инфекциозни усложнения

Развитието на усложнения от този вид е характерно както за донора на костен мозък, така и за пациента, на когото той е трансплантиран. Нагнояването на следоперативната рана при донори се развива доста рядко поради малкия размер на дупките за пробиване. Но ако в тях попаднат анаеробни бактерии, съществува риск от развитие на тежък вторичен остеомиелит. Инфекциозни усложнения при реципиент на костен мозък възникват поради интензивна имуносупресия, която се извършва с цел успешно присаждане на стволови клетки. На фона на намаляване на имунитета, различни бактериални инфекциикоито трябва да се лекуват с високи дози широкоспектърни антибиотици.

Реакция присадка срещу приемник

Същността на това усложнение се крие в конфликта на имунните клетки на организма гостоприемник с прясно образувани имунни клеткидонорски стволови клетки. В същото време донорните лимфоцити проявяват изразена агресия към лимфоцитите на гостоприемника. Клинично това се проявява с обилен обрив, кожни були, язви, дисфункция стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и др.

Това усложнениесе развива изключително по време на трансплантация на костен мозък или стволови клетки от алогенен донор. При трансплантация на собствени, предварително замразени стволови клетки, това усложнение не се развива. Това усложнение възниква, когато пълна съвместимосткостен мозък на донора и реципиента за всичките 6 антигена в 30% от случаите. При частична съвместимост рискът от такова усложнение се увеличава до 80%. За да се предотврати тази патологична реакция, се използват цитостатици. Най-често срещаното лекарство на избор е циклоспорин А в комбинация с едно от следните лекарства - метотрексат, имуран или глюкокортикоиди ( дексаметазон, метилпреднизолон и др.)

отхвърляне на трансплантант

Това усложнение се развива, когато имунната система на гостоприемника идентифицира стволовите клетки на донора като заплаха и се стреми да ги унищожи. Характерно е за трансплантация на донорски стволови клетки. При трансплантация на собствени клетки такова усложнение е изключено. При пациенти с апластична анемия отхвърлянето на трансплантанта се развива в 20% от случаите, тоест при всеки пети пациент. Ако подозирате този процесв допълнение към кортикостероидите се предписват рекомбинантни растежни фактори за увеличаване на скоростта на сливане на тъканите.

Неизправност на жизненоважни органи

Трансплантацията на костен мозък е трудно изпитание за всички органи и системи на тялото. Високите дози лекарства, по-специално цитостатиците, имат разрушителен ефект върху тъканите на черния дроб, бъбреците, ендокринните жлези и др. Когато защитните резерви на органите са изчерпани, тяхното функциониране спира. Най-често се наблюдава развитие на остра чернодробна и бъбречна недостатъчност. Драмата на това усложнение се крие във факта, че в повечето случаи единственият метод на лечение е трансплантацията на засегнатите органи от донори. Но с оглед на факта, че причината за органна недостатъчност не е елиминирана, трансплантация здрав органне може да се извърши, тъй като ще се провали по същия начин за кратко време.

Прогноза за апластична анемия

Прогнозата за апластична анемия до голяма степен зависи от времето на откриване на заболяването. При ранно откриване има възможност за по-активна намеса в хода на заболяването. Късното откриване намалява шансовете за излекуване.

Вродената апластична анемия Fanconi в повечето случаи е изключително трудна за лечение, тъй като костният мозък никога не е бил здрав и съответно е много трудно да се възстанови. Наличност вродени аномалииразвитието силно ограничава показанията за трансплантация на костен мозък при такива пациенти. В повечето случаи пациентите умират в детска възраст от аномалии в развитието или инфекциозни усложнения.

Придобитите апластични анемии имат по-благоприятна прогноза, тъй като в някои случаи те са обратими след спиране на увреждащия фактор върху костния мозък.

Използването на методи за запазване на кръв от пъпна връв, стволови клетки от костен мозък и периферна кръв увеличава шансовете за пълно възстановяване до 75 - 80%.

Едновременно с признаци на нарушение на различни връзки вътреклетъчен метаболизъмима намаляване на броя на пролифериращите клетки на белите и червените кълнове на костния мозък. Настъпва интерфазна смърт и нарушаване на процеса на делене на миелоидните клетки. Освен това е от съществено значение, че външното облъчване действа главно върху предмитотичните, а увреждането от инкорпорирани радиоактивни вещества върху постмитотичните фази на клетъчния цикъл [Khusar Yu.P., Simovar Yu.A., 1977].

До края на първия ден след облъчването броят хематопоетични клеткирязко намалява. В същото време е забележително намаляването на клетките на червения зародиш. В костномозъчните пункции се откриват само полихроматофилни и оксифилни нормобласти и липсват проеритробласти, базофилни форми и делящи се клетки. Броят на миелокариоцитите е почти наполовина, броят на незрелите неутрофилни клетки (до 25%) и лимфоцитите (до 60%) е рязко намален.

В същото време, ретикуларни клетки и други хистиоцити елементисъдържано в Повече ▼, отколкото обикновено. Едновременно с разпадането на хематопоетичните клетки в костния мозък се откриват макрофаги с признаци на фагоцитоза на клетъчни остатъци.

основна причина за аплазия хемопоетична тъкан при остър лъчева болест е смъртта на плурипотентните поради прякото действие на йонизиращото лъчение. Смъртта на кръвните клетки от ранните поколения настъпва в интерфазата поради некробиоза и тяхното патологично разделяне. При облъчване в доза от 100 rad умират около 63% от стволовите клетки, а при облъчване в доза от 1000 rad броят им намалява 1000 пъти [Gruzdev G. P., 1970].

В литературата има достатъчно количество информацияотносно хромозомните аберации на клетките на костния мозък при хора, случайно изложени на външно облъчване в големи дози. Установено е, че най-голям брой аберации се наблюдават 22-48 часа след облъчването, когато преобладават аберациите от хромозомен тип. Броят на аберантните клетки се увеличава в съответствие с увеличаването на дозата на радиация [Heels" E. K., Dvoretsky L. I., 1968).
На тази основа критериите за биологични дозиметрия[Vorobiev A. V. et al., 1973, 1975].

След 3 дни огнища хематопоезасе откриват само под формата на отделни острови, състоящи се от няколко зрели форми на гранулоцити с хиперсегментирани, пикнотични или разпадащи се ядра, няколко червени клетки и единични разпадащи се мегакариоцити и голям брой плазмени клетки. В бъдеще количеството на миелоидната тъкан намалява още повече. В разгара на заболяването костният мозък е едематозна мастна тъкан, в стромата на която се виждат отделни клетки или малки острови от клетъчни елементи.

Малки участъци от костен мозъкса запазени в близост до костните греди. По-голямата част от клетките през този период са плазмени клетки, недиференцирани ретикуларни елементи и отделни хемоцитобласти. Гигантски малформирани неутрофилни левкоцити се появяват с повишено съдържание на ДНК в големи хиперсегментирани ядра. Според наблюденията на D.I.Goldberg et al. (1974), след облъчване в масивни дози, популацията от радиорезистентни ретикуларни клетки може да се превърне в гигантски хемохистобласти, способни да се диференцират в миелоидни клетки. Това се потвърждава от наличието в някои от тези клетки на пероксидаза и фосфолипиди, за които е известно, че са характерни за миелоидните клетки. В същото време такива гигантски неутрофили се характеризират с ниска активност на алкална фосфатаза и пероксидаза, ниско съдържание на гликоген, което показва тяхната неспособност да изпълняват специфичните си функции.

Дял: