Hirurško liječenje rana. Vrste kirurškog liječenja, indikacije, opći principi. PST rane (primarni hirurški debridman): set alata, lijekovi Algoritam primarne kirurške debridacije rane

Apsces. Koncept. Klinika. Taktika medicinskog asistenta kod ljekara za gnojno-upalne bolesti.

Apsces- ovo je ograničeni oblik gnojna upala, koju karakterizira stvaranje šupljine ispunjene gnojem u tkivima i raznim organima.

Apscesi po etiologiji može biti nespecifična i anaerobna.

Uzročnik infekcije je streptokok, stafilokok, gnojni bacil itd. Uzroci nastanka su, kao komplikacije gore navedenih gnojnih inflamatorne bolesti, kao i razne rane, mikrotraume, strana tijela. Posebna pažnja zaslužuju apscese koji nastaju nakon injekcija koje se vrše bez poštovanja pravila asepse i antisepse, ili tokom uvođenja lekovite supstance ne uzimajući u obzir anatomske indikacije, na primjer, uvođenje metamizola u potkožno tkivo, a ne intramuskularno, ovi apscesi - aseptično.

U klinici apsces proizvodi lokalne simptome upale, koji su izraženiji kada je apsces lokaliziran u površinskim tkivima.

Glavna karakteristika apsces je simptom fluktuacije. Kada se apsces nalazi duboko u osnovnim tkivima, ovi simptomi se ne pojavljuju uvijek izraženiji: remitentna T, sa rasponom od 1,5-2 C, zimica, bol; Pažljivom palpacijom utvrđuje se ograničena zbijenost u tkivima, bol i otok.

Za inscenaciju tačna dijagnoza koristite dijagnostičku punkciju.

Liječenje: apsces je apsolutna indikacija za operaciju: otvoriti apsces, očistiti - isprati, drenirati i izvršiti daljnje obloge ovisno o fazi upalnog procesa. Indicirana je racionalna antibiotska terapija, detoksikacija i simptomatsko liječenje.

Taktika bolničara FAP-a: dijagnosticirati proces. Hladnoća na mjestu upale. Simptomatska terapija, na primjer, primjena litičke smjese intramuskularno (metamizol 50%-2 ml. + difenhidramin-1 ml.).

Organizovati kvalifikovani transport pacijenta do hirurškog odeljenja.

PCP rane, ciljevi, etape, rokovi.

PHO (primarni debridman) je hirurška intervencija koja se izvodi u svrhu prevencije infekcija rane i stvaranje uslova za najsavršenije zarastanje rana u najkraćem mogućem roku.

Faze PHO:

Ø pregled rane;

Ø WC rana;

Ø incizija rane;

Ø ekscizija rane;

Ø hemostaza (zaustavljanje krvarenja);

Ø zatvaranje ili dreniranje rane

Vremenski okvir za sprovođenje hitne pomoći je 6-8 sati od trenutka povrede, ali najkasnije 12 sati.

Prilikom pregleda rane utvrđuje se stepen oštećenja, vrsta rane, njena kontaminacija i izrađuje se plan akcije.

Toalet rane se izvodi na uobičajen način, kao samostalan događaj, koji se izvodi uz manje površinske posekotine, posebno na licu i prstima. Koža oko rane mora biti očišćena od kontaminacije i tretirana jodonatom ili 5% rastvorom joda. Na ranu se stavlja aseptični zavoj.

Disekcija rane je indikovana ako detaljan pregled nije moguć. Provodi se pod lokalnim ili opšta anestezija zavisno od težine povrede. Rana se ispere rastvorom vodikovog peroksida.

Ekscizija rane može biti potpuna (unutar zdravog tkiva) ili djelomična (ekscizija neodrživog ili zgnječenog tkiva). Kontraindikacije za eksciziju su rane šake, lica i urezane rane.

Zatim se vrši pažljiva hemostaza sa šivanjem. Prema indikacijama, rana je drenirana.

Postoje rane koje nisu podložne PSW-u: višestruke, nepenetrirajuće, fino usitnjene, nekomplicirane punktatne rane i rane od metaka.

Po rokovima se razlikuju rani, odgođeni i kasni PHO. Rani PST i odgođeni PST se izvode u rani kada nema znakova upale (nema otoka ivica rane, nema krvnog iscjetka), a dizajniran je za zacjeljivanje rana bez komplikacija; Kasni PST se izvodi u rani kada postoje opći i lokalni znaci upale (otok, krvavi iscjedak), a osmišljen je da spriječi tešku infektivne komplikacije.

Prema kanonima vojnih terenskih hirurga, rani PSO se izvodi u prva 24 sata nakon povrede; odgođeno - do 48 sati, ako su poduzete mjere za sprječavanje zaraznih komplikacija; kasno - nakon 24 sata, ako antibiotici nisu davani, i nakon 48 sati, ako su antibiotici davani radi prevencije infektivnih komplikacija.
Trenutno, zbog uvođenja konzervansa za ranu u hirurgiju, ti rokovi su produženi na 3-4 dana.

Operacija primarne operativne obrade rane se ne izvodi u slučaju šoka (ali ako ne uključuje zaustavljanje vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja). U slučaju ekstenzivne destrukcije udova, istovremeno se s oporavkom od šoka izvodi primarno kirurško liječenje s formiranjem patrljka. Primarno hirurško liječenje može se izostaviti kod prodornih rana ekstremiteta, ako nema značajnijeg razaranja tkiva (metak male brzine leta), oštećenja krvnih sudova, živaca, kostiju; za prolazne i slepe rane grudnog koša, ako nema unutrašnjeg krvarenja,
otvoreni i rastući pneumotoraks. Ova pretpostavka je posebno racionalna kada se istovremeno prima veliki broj žrtava. U povoljnom okruženju potrebno je obaviti primarno hirurško liječenje ako nije traumatičnije od same rane. Ali ako tretman nije završen, onda intenzivan antibakterijska terapija, a hirurg pomno posmatra ranjenog čoveka. Kod najmanjeg znaka infekcije rane (temperatura, pojačan otok, bol u rani) odmah se radi kasno primarno hirurško liječenje.

U uslovima okružna bolnica Primarnu hiruršku obradu rane preporučljivo je obaviti bilo u hitnoj operacijskoj sali (otvoreni prijelom, opsežne rane, prostrelne rane, drobljenje i avulzije udova), ili u čistoj previjaonici (rane mekih tkiva bez oštećenja velika plovila, živci i unutrašnje organe). Prilikom planiranja rada funkcionalnih prostorija odjeljenja, hirurg mora obezbijediti, pored urgentne operacione sale, gdje se obavljaju operacije za akutne bolesti trbušnih organa, mogućnost rada u čistoj svlačionici. Zbog toga ova prostorija mora biti velika kako bi se u njoj mogao postaviti operacioni sto, stolovi za sterilni materijal i setovi instrumenata u paraformalinskim oksidatorima. U ovoj operacijskoj sali za previjanje moguće je obezbijediti izvođenje unesrećenog od šoka, obavljanje dijagnostike i lakših terapijske manipulacije(toracenteza, punkcija pleuralna šupljina, laparocenteza, dijagnostička laparotomija, primjena skeletnu vuču, lumbalna punkcija, toalet rana, transportna imobilizacija prije evakuacije žrtve na pozornicu specijalizovanu pomoć, smanjenje preloma radijus na tipičnom mjestu i prijelom-iščašenje skočnog zgloba, postavljanje gipsa). Sve ovo nije preporučljivo raditi u hitnoj operacionoj sali zbog moguće kontaminacije od strane žrtve sa ulice i moguće kontaminacije prilikom hitnih abdominalnih operacija.

Naravno, primarno hirurško liječenje rana grudnog koša, abdomena i glave treba obaviti u operacionoj sali.

Uslovi za izvođenje primarnog hirurškog tretmana (PST).

Nezaobilazni uvjeti za primarno kirurško liječenje trebaju biti potpuna anestezija i temeljito pranje same rane od prljavštine prije primarne kirurške obrade.
Jednostavno je nemoguće uraditi drugo bez prvog kako treba. Lokalna infiltraciona anestezija također ne pruža opuštanje mišića i geografsku širinu operativni pristup pažljivo izvoditi sve elemente primarnog hirurškog tretmana.

U lokalnoj anesteziji sa 0,25%-0,5% rastvorom novokaina može se obaviti primarna hirurška obrada rana koje ne podležu bolničkom lečenju (rana koje ne prodiru dublje od sopstvene fascije).
Analiza kliničkog materijala pokazala je da se pri liječenju rana u lokalnoj anesteziji primarna supuracija javljala 5 puta češće nego u liječenju pod anestezijom.

Koje vrste ublažavanja bolova treba preferirati u okružnoj bolnici?

Sve zavisi od iskustva anesteziologa koji tamo radi. Naravno, najbolje ublažavanje bolova je anestezija. Ali zbog nemogućeg, ponekad čak i minimalnog, pregleda hitnog pacijenta primljenog u centralnu okružnu bolnicu, mogućnosti inhalacionog perioda sa intubacijom i relaksacijom mišića su ograničene. A to je jedna od prepreka za obavljanje kompletnog i sveobuhvatnog primarnog hirurškog lečenja otvorenih preloma u centralnoj okružnoj bolnici.

Ne preporučujemo za primarno hirurško liječenje rana ekstremiteta, ozljeda šake, stopala, otvoreni prelomi i iščašenja, pribjegavaju intraossealnoj anesteziji, jer to zahtijeva primjenu podveza, što s jedne strane ograničava vrijeme operacije, as druge, povećava ishemiju tkiva, a samim tim povećava mogućnost infektivnih komplikacija.

U uslovima centralne okružne bolnice, preporučljivo je dati prednost provodna anestezija. Uz dodatak drugih anestetičkih tehnika koje nisu opasne za hitnog pacijenta, omogućava potpuno ublažavanje bolova pri operacijama ključne kosti, cijele gornji ekstremitet, na stopalu, potkoljenici i kolenskog zgloba. Za operacije je indikovana supraklavikularna metoda provodne anestezije ramenog zgloba i rame, lakatnog zgloba, podlaktica i šake.

"Operacija oštećenja"
V.V. Klyuchevsky

PHO je prvi operacija izvedeno na pacijentu sa ranom u aseptičnim uslovima, uz anesteziju i sastoji se od uzastopnog sprovođenja sledećih koraka:

1) disekcija

2) revizija

3) ekscizija ivica rane unutar naizgled zdravih tkiva, zidova i dna rane

4) uklanjanje hematoma i stranih tela

5) sanacija oštećenih objekata

6) po mogućnosti šivanje.

Moguće su sljedeće mogućnosti zašivanja rana: 1) čvrsto šivanje rane sloj po sloj (za male rane, blago kontaminirane, kada su lokalizirane na licu, vratu, trupu, sa kratkim periodom od trenutka ozljede)

2) šivanje rane ostavljajući drenažu

3) rana nije zašivena (ovo se radi ako postoji visok rizik od infektivnih komplikacija: kasni PSO, teška kontaminacija, masivno oštećenje tkiva, prateće bolesti, starije dobi, lokalizacija na stopalu ili potkoljenici)

Vrste PHO:

1) Rano (do 24 sata od trenutka nanošenja rane) obuhvata sve faze i obično se završava nanošenjem primarnih šavova.

2) Odgođeno (od 24-48 sati). U tom periodu se razvija upala, pojavljuje se otok i eksudat. Razlika od ranog PSO je u tome što se operacija izvodi dok se daju antibiotici, a intervencija se završava ostavljanjem otvorene (ne zašivene) uz naknadnu primjenu primarnih odgođenih šavova.

3) Kasno (kasnije od 48 sati). Upala je blizu maksimuma i počinje razvoj infektivnog procesa. U ovoj situaciji, rana se ostavlja otvorenom i daje se kurs antibiotske terapije. Moguće je nanošenje ranih sekundarnih šavova 7-20 dana.

Sljedeće vrste rana ne podliježu PST-u:

1) površni, ogrebotine

2) male rane sa razmakom ivica manjim od 1 cm

3) višestruke male rane bez oštećenja dubljih tkiva

4) ubodne rane bez oštećenja organa

5) u nekim slučajevima, kroz rane od metka mekih tkiva

Kontraindikacije za izvođenje PSO:

1) znaci razvoja gnojnog procesa u rani

2) kritično stanje pacijenta

Vrste šavova:

Primarni hirurški Nanesite na ranu prije nego se granulacija počne razvijati. Nanesite odmah po završetku operacije ili PSO rane. Nije preporučljivo koristiti u kasnom PHO, PHO u ratnom vremenu, PHO prostrijelnoj rani.

primarno odloženo Primjenjivati ​​dok se ne razvije granulacija. Tehnika: rana se nakon operacije ne šije, prati se upalni proces a kada se slegne ovaj šav se stavlja 1-5 dana.

sekundarno rano Nanesite na granulirajuće rane koje zacjeljuju sekundarno. Aplikacija se provodi 6-21 dan. Do 3 sedmice nakon operacije, ožiljno tkivo se formira na rubovima rane, sprečavajući približavanje rubova i proces fuzije. Stoga je pri postavljanju ranih sekundarnih šavova (prije nego što rubovi postanu ožiljci) dovoljno jednostavno zašiti rubove rane i spojiti ih vezanjem niti.

sekundarno kasno Nanesite nakon 21 dana. Prilikom nanošenja potrebno je u aseptičnim uslovima izrezati ožiljne ivice rane, a tek onda postaviti šavove.

13. Toaletne rane. Sekundarna hirurška obrada rana.

WC rana:

1) uklanjanje gnojnog eksudata

2) uklanjanje ugrušaka i hematoma

3) čišćenje površine rane i kože

Indikacije za VChO su prisustvo gnojni fokus, nedostatak adekvatnog odliva iz rane, formiranje opsežnih područja nekroze i gnojnih curenja.

1) ekscizija neživih tkiva

2) uklanjanje stranih tela i hematoma

3) otvaranje džepova i curenja

4) drenaža rane

Razlike između PHO i VHO:

14. Klasifikacija prema vrsti štetnog agensa : mehanički, hemijski, termički, radijacioni, pucnjavni, kombinovani. Vrste mehaničkih povreda:

1 – Zatvorena (koža i sluzokože nisu oštećene),

2 – Otvoreno (oštećenje sluzokože i kože; rizik od infekcije).

3 – Komplikovano; Neposredne komplikacije koje se javljaju u trenutku ozljede ili u prvim satima nakon nje: krvarenje, traumatski šok, kršenje vitalnih funkcija organa.

Rane komplikacije se razvijaju u prvim danima nakon ozljede: infektivne komplikacije (nagnojavanje rana, pleuritis, peritonitis, sepsa itd.), traumatske toksikoze.

Kasne komplikacije, otkrivene u vremenu udaljenom od ozljede: kronične gnojna infekcija; kršenje trofizma tkiva (trofični ulkusi, kontraktura itd.); anatomski i funkcionalni defekti oštećenih organa i tkiva.

4 – Nekomplikovano.

PSO je prva hirurška operacija izvedena na pacijentu sa ranom u aseptičnim uslovima, uz anesteziju i koja se sastoji od sekvencijalnog izvođenja sledećih koraka:

1) disekcija;

2) revizija;

3) ekscizija ivica rane unutar naizgled zdravih tkiva, zidova i dna rane;

4) uklanjanje hematoma i stranih tela;

5) sanacija oštećenih objekata;

6) po mogućnosti šivanje.

Moguće su sljedeće opcije šivanja rane:

1) čvrsto šivanje rane sloj po sloj (kod malih rana, blago kontaminiranih, kada su lokalizovane na licu, vratu, trupu, sa kratkim periodom od trenutka povrede);

2) šivanje rane ostavljajući drenažu;

3) rana nije zašivena (ovo se radi ako postoji visok rizik od infektivnih komplikacija: kasni PSO, teška kontaminacija, masivno oštećenje tkiva, prateće bolesti, starost, lokalizacija na stopalu ili potkoljenici).

Vrste PHO:

1) Rano (do 24 sata od trenutka nanošenja rane) obuhvata sve faze i obično se završava nanošenjem primarnih šavova.

2) Odgođeno (od 24-48 sati). U tom periodu se razvija upala, pojavljuje se otok i eksudat. Razlika od ranog PSO je u tome što se operacija izvodi dok se daju antibiotici, a intervencija se završava ostavljanjem otvorene (ne zašivene) uz naknadnu primjenu primarnih odgođenih šavova.

3) Kasno (kasnije od 48 sati). Upala je blizu maksimuma i počinje razvoj infektivnog procesa. U ovoj situaciji, rana se ostavlja otvorenom i daje se kurs antibiotske terapije. Moguće je nanošenje ranih sekundarnih šavova 7-20 dana.

Sljedeće vrste rana ne podliježu PST-u:

1) površinske, ogrebotine;

2) male rane sa razmakom ivica manjim od 1 cm;

3) višestruke male rane bez oštećenja dubljih tkiva;

4) ubodne rane bez oštećenja organa;

5) u nekim slučajevima, kroz rane od metka mekih tkiva.

Kontraindikacije za izvođenje PSO:

1) znaci razvoja gnojnog procesa u rani;

2) kritično stanje pacijent.

Vrste šavova:

Primarni hirurški. Nanesite na ranu prije nego se granulacija počne razvijati. Nanesite odmah nakon završetka operacije ili posthirurškog tretmana rane. Nije preporučljivo koristiti u kasnom PHO, PHO u ratnom vremenu, PHO prostrijelnoj rani.

Primarno odloženo. Primjenjivati ​​dok se ne razvije granulacija. Tehnika: rana se nakon operacije ne šije, upalni proces se kontroliše i kada se smiri ovaj šav se stavlja 1-5 dana.

Srednje rano. Nanesite na granulirajuće rane koje zacjeljuju sekundarno. Aplikacija se provodi 6-21 dan. Do 3 sedmice nakon operacije, ožiljno tkivo se formira na rubovima rane, sprečavajući približavanje rubova i proces fuzije. Stoga je pri postavljanju ranih sekundarnih šavova (prije nego što rubovi postanu ožiljci) dovoljno jednostavno zašiti rubove rane i spojiti ih vezanjem niti.

Sekundarno kasno. Nanesite nakon 21 dana. Prilikom nanošenja potrebno je u aseptičnim uslovima izrezati ožiljne ivice rane, a tek onda postaviti šavove.

WC rana. Sekundarna hirurška obrada rana.

1) uklanjanje gnojnog eksudata;

2) uklanjanje ugrušaka i hematoma;

3) čišćenje površine rane i kože.

Indikacije za VCO su prisustvo gnojnog žarišta, nedostatak adekvatnog odljeva iz rane, formiranje opsežnih područja nekroze i gnojnih curenja.

1) ekscizija neodrživog tkiva;

2) uklanjanje stranih tela i hematoma;

3) otvaranje džepova i curenja;

4) drenaža rane.

Razlike između PHO i VHO:

Klasifikacija prema vrsti štetnog agensa: mehanički, hemijski, termički, radijacioni, pucnjavni, kombinovani.

Vrste mehaničkih povreda:

1 - Zatvorena (koža i sluzokože nisu oštećene),

2 - Otvoreno (oštećenje sluzokože i kože; rizik od infekcije).

3 - Komplikovano; Neposredne komplikacije koje se javljaju u trenutku ozljede ili u prvim satima nakon nje: Krvarenje, traumatski šok, poremećaj vitalnih funkcija organa.

Rane komplikacije nastaju u prvim danima nakon ozljede: infektivne komplikacije (nagnojavanje rana, pleuritis, peritonitis, sepsa itd.), traumatske toksikoze.

Kasne komplikacije se otkrivaju u vremenu udaljenom od ozljede: kronična gnojna infekcija; poremećaj trofizma tkiva ( trofični ulkusi, kontraktura, itd.); anatomski i funkcionalni defekti oštećenih organa i tkiva.

4 - Nekomplikovano.

85154 2

Primarno hirurško liječenje rane —hirurška intervencija koja ima za cilj uklanjanje neodrživog tkiva, sprečavanje komplikacija i stvaranje povoljnih uslova za zarastanje rana.

Prevencija razvoja komplikacija postiže se dovoljno širokim seciranjem ulaznih i izlaznih otvora, uklanjanjem sadržaja kanala rane i jasno neodrživih tkiva koja čine zonu primarne nekroze, kao i tkiva sa upitnom održivošću. iz zone sekundarne nekroze, dobra hemostaza i potpuna drenaža rane. Stvaranje povoljnih uslova za zarastanje rana svodi se na stvaranje uslova za regresiju patoloških pojava u području sekundarne nekroze uticajem na opšte i lokalne karike procesa rane.

Primarna hirurška obrada rane, ako je indikovana, obavlja se u svim slučajevima, bez obzira na vrijeme dolaska ranjenika. U vojno-poljskim uslovima primarna hirurška obrada rane može biti prinuđena da se odloži ako nema hitnih i hitnih indikacija. U takvim situacijama koristi se paravulnarna i parenteralna (po mogućnosti intravenska) primjena antibiotika kako bi se spriječio razvoj gnojno-infektivnih komplikacija.

Ovisno o vremenu zahvata, naziva se primarni kirurški tretman rano, ako se izvodi prvog dana nakon ozljede; odloženo, ako se izvodi tokom drugog dana; kasno, ako se izvodi trećeg dana ili kasnije.

Primarno hirurško liječenje rane bi idealno trebalo biti sveobuhvatan i neposredan. Ovaj princip se može optimalno implementirati kada se rano specijalizuje hirurška njega. Stoga se u fazama evakuacije, gdje se pruža kvalifikovana hirurška pomoć, ne vrši primarno hirurško liječenje rana lobanje i mozga, a primarno kirurško liječenje prostrijelnih fraktura kostiju obavlja se samo u slučajevima oštećenja velikih krvnih žila, infekcije. rana sa agensima, radioaktivnim supstancama, kontaminacijom tla i u slučaju velikih ozljeda mekih tkiva.

Primarno kirurško liječenje prostrijelne rane kao kirurška intervencija uključuje šest faza.

Prva faza je disekcija rane(Sl. 1) - napravljen skalpelom kroz ulazni (izlazni) otvor kanala rane u obliku linearnog reza dovoljne dužine za naknadni rad na oštećenom području. Smjer reza odgovara topografskim i anatomskim principima (duž krvnih žila, živaca, Langerovih linija kože itd.). Koža, potkožno tkivo i fascija su slojevito secirani na ekstremitetima (slika 2) i izvan hirurške rane kroz cijeli segment u proksimalnom i preostalom smjeru u obliku slova Z za dekompresiju fascije. ovojnice (široka fasciotomija). Fokusirajući se na smjer kanala rane, mišići se seciraju duž toka njihovih vlakana. U slučajevima kada opseg oštećenja mišića premašuje dužinu reza kože, potonji se širi do granica oštećenog mišićnog tkiva.

Rice. 1. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: disekcija rane

Rice. 2. Metoda primarnog hirurškog lečenja prostrelne rane: široka fasciotomija

Druga faza je uklanjanje stranih tijela: projektila za rane ili njihovih elemenata, sekundarnih fragmenata, ostataka odjeće, labavih fragmenata kostiju, kao i krvnih ugrušaka, komadića mrtvog tkiva koji čine sadržaj kanala rane. Da biste to učinili, efikasno je isprati ranu antiseptičkim otopinama pomoću pulsirajuće struje. Neka strana tijela nalaze se duboko u tkivima i njihovo uklanjanje zahtijeva posebne pristupe i metode, čija je upotreba moguća samo u fazi pružanja specijalizirane skrbi.

Treća faza je ekscizija neživog tkiva(Sl. 3), odnosno ekscizija zone primarne nekroze i formiranih područja sekundarne nekroze (gde tkiva imaju upitnu održivost). Kriterijumi za očuvanu vitalnost tkiva su: svijetle boje, dobro krvarenje, za mišiće - kontraktilnost kao odgovor na iritaciju pincetom.

Rice. 3. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: ekscizija neživog tkiva

Ekscizija neodrživog tkiva vrši se sloj po sloj, uzimajući u obzir različite reakcije tkiva na oštećenje. Koža je najotpornija na oštećenja, pa se štedljivo seče skalpelom. Trebali biste izbjegavati izrezivanje velikih okruglih rupa („nikle“) oko ulaza (izlaza) kanala rane. Potkožno tkivo manje otporan na oštećenja i stoga se izrezuje makazama dok se ne pojave jasni znakovi održivosti. Fascija je slabo opskrbljena krvlju, ali je otporna na oštećenja, pa se izrezuju samo oni njezini dijelovi koji su izgubili vezu sa osnovnim tkivima. Mišići su tkivo u kojem se proces rane u potpunosti razvija i u kojem sekundarna nekroza napreduje ili regresira. Makaze se metodički jasno uklanjaju neživi miševi: smeđe boje, ne skupljaju se, ne krvare kada se uklone površinskih slojeva . Po dolasku do zone vitalnih mišića, hemostaza se provodi paralelno s ekscizijom.

Treba imati na umu da je zona održivih miševa mozaične prirode. Područja mišića u kojima jasno prevladava održivo tkivo, iako se javljaju manja krvarenja i područja smanjene vitalnosti, ne uklanjaju se. Ova tkiva čine zonu “molekularnog šoka” i formiranja sekundarne nekroze. Priroda operacije i naknadnog liječenja određuje tijek procesa rane u ovom području: progresija ili regresija sekundarne nekroze.

Četvrta faza je operacija na oštećenim organima i tkivima: lobanja i mozak, kičma i kičmena moždina, na organima grudnog koša i abdomena, na kostima i karličnim organima, na velikim sudovima, kostima, perifernih nerava, tetive itd.

Peta faza - drenaža rane(Sl. 4) - stvaranje optimalni uslovi za odliv iscjetka iz rane. Drenaža rane se vrši tako što se u ranu nastalu nakon hirurškog tretmana ugrade cijevi i izvade se kroz kontra-otvore na najnižem mjestu u odnosu na oštećeno područje. Sa složenim kanalom za ranu, svaki džep se mora drenirati posebnom cijevi.

Rice. 4. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: drenaža rane

Postoje tri opcije za dreniranje prostrelne rane. Najjednostavnija je pasivna drenaža kroz debelu jednolumensku cijev(e). Složenije - pasivna drenaža kroz dvolumensku cijev: Mali kanal vrši konstantno navodnjavanje cijevi kap po kap, što osigurava njeno stalno funkcioniranje. Obje ove metode se koriste u liječenju neušivenih rana i metoda su izbora u fazama pružanja kvalifikovane hirurške nege.

Treći način je dovodna i odvodna drenaža- koristi se za čvrsto zašivene rane, odnosno u fazi pružanja specijalizirane hirurške nege. Suština metode je ugradnja ulazne polivinilhloridne cijevi manjeg promjera (5-6 mm) i izlazne (jedne ili više) silikonske ili polivinilkloridne cijevi većeg promjera (10 mm) u ranu. U rani se cijevi postavljaju na način da tekućina ispire šupljinu rane kroz ulaznu cijev i slobodno teče kroz izlaznu cijev. Najbolji efekat se postiže aktivnom influentnom drenažom, kada je izlazna cijev spojena na aspirator i slaba negativni pritisak na 30-50 cm vodostaja.

Šesta faza je zatvaranje rane. Uzimajući u obzir karakteristike prostrelne rane (prisustvo zone sekundarne nekroze) Primarni šav se ne postavlja nakon inicijalne hirurške obrade prostrelne rane.

Izuzetak su površinske rane vlasišta, rane skrotuma i penisa. Rane grudnog koša sa otvorenim pneumotoraksom su podložne šivanju, kada je defekt grudnog koša mali, ima malo oštećenog tkiva i postoje uslovi za zatvaranje defekta bez napetosti nakon kompletne primarne hirurške obrade rane; u suprotnom, prednost treba dati oblogama od masti. Tokom laparotomije, sa strane trbušne duplje Nakon obrade rubova, peritoneum u području ulaznih i izlaznih otvora kanala rane se čvrsto zašije, a same rane ulaznih i izlaznih otvora se ne šivaju. Primarni šav se postavlja i na hirurške rane koje se nalaze izvan kanala rane i nastaju nakon dodatnog pristupa kanalu rane - laparotomija, torakotomija, cistostomija pristupa glavna plovila u celom, u velikoj meri strana tijela i tako dalje.

Nakon inicijalnog hirurškog tretmana formira se jedna ili više velikih zjapećih rana koje moraju biti ispunjeni materijalima koji imaju funkciju drenaže pored ugrađenih drenažnih cijevi. Najviše na jednostavan način je uvođenje u ranu navlaženih gaznih salveta antiseptička rješenja ili masti rastvorljive u vodi u obliku "fitilja". Više efikasan metod- ovo je punjenje rane ugljičnim sorbentima, ubrzavajući proces čišćenja rane (koristi se u fazi pružanja specijaliziranih medicinsku njegu). Budući da svaki zavoj u rani gubi svoju higroskopnost i suši se nakon 6-8 sati, a zavoji u takvim intervalima su nemogući, maturanti se moraju ugraditi u ranu zajedno sa salvetama - polivinilhloridnim ili silikonskim "polutube", tj. prečnika 10-12 mm, prerezan po dužini na dvije polovine.

U nedostatku infektivnih komplikacija, rana se šije nakon 2-3 dana odloženi primarni šav.

Nakon primarnog kirurškog liječenja, kao i nakon svakog hirurška intervencija, u rani se razvija zaštitno-prilagodljivi sistem upalna reakcija, manifestira se obiljem, edemom, eksudacijom. Međutim, s obzirom da tkiva smanjene vitalnosti mogu ostati u prostrijelnoj rani, upalni edem, koji narušava cirkulaciju krvi u izmijenjenim tkivima, doprinosi progresiji sekundarne nekroze. U takvim uslovima učinak na proces rane je suzbijanje upalnog odgovora.

U tu svrhu, odmah nakon inicijalne hirurške obrade rane i prilikom prvog previjanja, radi se protuupalna blokada (prema I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) unošenjem rastvora sledećeg sastava u obim rane (proračun sastojaka se vrši na 100 ml rastvora novokaina, a ukupna zapremina rastvora je određena veličinom i prirodom rane) 0,25% novokaina rastvor 100 ml glukokortikoidi (90 mg prednizolona), inhibitori proteaze (130.000 ED kontrikala) antibiotik širok raspon djelovanje - aminoglikozidi, cefalosporini ili njihova kombinacija u dvostrukoj pojedinačnoj dozi. Indikacije za ponovljene blokade određene su težinom upalnog procesa.

Ponovljena hirurška obrada rane (prema primarnim indikacijama) izvodi se kada zavoj otkrije napredovanje sekundarne nekroze u rani (u odsustvu znakova infekcije rane). Svrha operacije je uklanjanje nekroze dijatomejskog tkiva i uklanjanje uzroka njegovog razvoja. Ako je glavni protok krvi poremećen, velike mišićne mase postaju nekrotične, mišićne grupe - u slučajevima nekrektomije su opsežne, ali se moraju poduzeti mjere za obnavljanje ili poboljšanje glavnog krvotoka. Uzrok razvoja sekundarne nekroze često su greške u tehnici prethodne intervencije (neadekvatna disekcija i ekscizija rane, neizvršenje fasciotomije, loša hemostaza i drenaža rane, nanošenje primarnog šava i sl.).

Gumanenko E.K.

Vojnopoljska hirurgija