8979 0

Ovisno o prirodi ozlijeđenog projektila, rane od metaka u trbuhu obično se dijele na metke i gelere. Tokom Velikog Otadžbinski rat Rane od gelera činile su 61,6%, rane od metaka - 38,4%, u Vijetnamskom ratu među američkim vojnicima ranjenim u stomak - 28% i 72%.

Na prirodu rana utječe posebnost neprijateljstava, korištenje različite vrste naoružanja i vojne opreme, korištenje zaštitnih prsluka koji nisu probijeni fragmentima mina i avio-bombi.

Rane mogu biti prolazne, slijepe ili tangencijalne, pojedinačne ili višestruke.

U zavisnosti od dubine rane u debljini trbušne stijenke, rane se dijele na prodorne i nepenetrirajuće.

Nepenetrirajuća rana se smatra u slučajevima kada je očuvan integritet parijetalnog peritoneuma. Ako je peritonealni omotač oštećen, rana se naziva penetrirajućom.

Neprodorne rane. Tokom Velikog domovinskog rata, oni su činili 1/5 svih rana na trbuhu. Kod nepenetrirajućih rana, kao rezultat sile bočnog udara ranjavnog projektila, mogu se oštetiti unutrašnji organi trbušne šupljine. Neprodorne rane retroperitonealno lociranih organa (bubreg, gušterača) praćene su šokom i gubitkom krvi.

Prepoznavanje oštećenja unutrašnjih organa uz održavanje parijetalnog peritoneuma može biti težak zadatak. Simptomi ozljede ovise o prirodi i obimu ozljede. Većina ranjenih je u zadovoljavajućem stanju. Lokalno - pojavljuju se otekline, napetost mišića u području rane. Osjećaj povrede uzrokuje bol. Kod preperitonealnih krvarenja mogu se javiti simptomi peritonealne iritacije. Odsutnost povećanja simptoma peritonitisa kod ranjenika u roku od nekoliko sati daje pravo isključiti ozljede unutarnjih organa.

Progresivno širenje rane uz pažljivo ispitivanje smjera kanala rane jedna je od tehnika koja vam omogućava da utvrdite prirodu ozljede. Ako se istovremeno pronađe rana u peritoneumu, treba pristupiti laparotomiji i reviziji trbušnih organa.

Postoji metoda rendgenskog pregleda slijepih rana trbušnog zida (vulnerografija). Njegova metoda je sljedeća. Oko ulaza u ranu postavlja se šav, u ranu se ubacuje kateter i šav se zateže.

Pomicanjem kraja katetera, u ranu se pod pritiskom ubrizgava radionepropusna tvar (60-80 ml 80% otopine ginaka). Radi se rendgenski snimak područja rane u dvije projekcije. Kod nepenetrirajućih rana kontrastno sredstvo se nalazi u tkivima trbušnog zida, a kod penetrirajućih rana njegova sjena se određuje u trbušnoj šupljini između crijevnih petlji.

Neprodorne rane trbušne stijenke podliježu primarnom hirurškom liječenju prema općim pravilima. Ovisno o veličini rane, obimu destrukcije tkiva i prirodi hirurške intervencije, naknadno liječenje ranjenika provodi se u CPPG ili GLR.

Prodorne rane abdomena. Prema Velikom domovinskom ratu, ove rane su se javile kod 80% ranjenika u stomak.

Što se brže pruža prva pomoć i što bolje organizuje odvoz i transport ranjenika u zdravstvene ustanove, prodornije rane prevladavaju nad neprodornim. Prodorne rane obično su praćene ranom trbušne organe, rane bez oštećenja organa javljaju se kao izuzetak. Često se rane na stomaku kombinuju sa ranom grudnog koša, karlice, kičme, kao i sa višestrukim ranama drugih delova tela.

Postoje sljedeće vrste prodornih rana na trbuhu: - bez oštećenja trbušnih organa,
- sa oštećenjem šupljih organa,
- sa oštećenjem parenhimskih organa,
- kombinacija oštećenja šupljih i parenhimskih organa,
- torako-abdominalne rane,
- praćeno povredom bubrega, mokraćovoda, mokraćne bešike;
- praćeno oštećenjem kičme i kičmene moždine.

Ovakve ozljede karakterizira teško stanje, često praćeno gubitkom krvi i šokom, koji su uzrok smrti ranjenika na bojnom polju iu narednim fazama medicinske evakuacije. Tokom Velikog

Šok iz Drugog svetskog rata, u većini slučajeva težak, uočen je kod 72% ranjenika sa prodornim ranama na stomaku.

Ranjavajući projektil (metak, geler) obično nanosi višestruke ozljede trbušne šupljine i retroperitonealnih organa. Povreda želuca i crijeva je praćena ulaskom inficiranog sadržaja u trbušnu šupljinu, što uzrokuje razvoj difuznog peritonitisa; krvarenje doprinosi širenju infekcije.

Prostrelne rane na stomaku imaju uglavnom dve male rupe. Značajni defekti - razderotine - su rjeđe. Takve rane su praćene obilnim krvarenjem, velikim hematomima koji se šire u donji omentum i retroperitonealni prostor. Treba imati na umu mogućnost lokacije rane na stražnjem zidu želuca, može se otkriti tek nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta.

Rane tankog crijeva su često višestruke s parnim brojem rupica (2-14), otečena invertirana sluznica ispada iz velikih razjapljenih rana crijevnog zida, iz rane se oslobađa crijevni sadržaj čija priroda odgovara nivou štete. Male rane često su maskirane hematomom i mogu se otkriti tek nakon stiskanja crijeva prilikom stvaranja zatvorenog prostora u njemu ili prilikom seciranja seroznog omotača i pažljivog pregleda crijevne stijenke.

Najteže povrede su višestruke, usko raspoređene opsežne rane, djelomične ili potpune pauze crijeva, odvajanja mezenterija sa poremećenom opskrbom krvlju.

Višestrukost povreda je manje izražena kod povreda debelog creva; dijagnoza rana može biti teška kada se rupe nalaze u fiksnim i retroperitonealno lociranim dijelovima. Za njihovo ispitivanje potrebna je mobilizacija crijeva s disekcijom parijetalnog lista peritoneuma.

Povrede parenhimskih organa često su kombinovane sa oštećenjem creva, ali mogu biti i izolovane.
Kod ozljede jetre kanali rane su ujednačeni i razjapljeni, međutim, uslijed djelovanja bočnog udara projektila češće su višestruke rupture i pukotine koje se nalaze u području ulaza i šire se duž konveksnog i donjeg dijela. površine jetre. Nakupljanje krvi u dubini male ili zašivene rane jetre može dovesti do rupture organa i ugroziti život ranjenika - ova komplikacija se naziva "eksplozivna povreda jetre". Kada se rane žila jetre i žučnih puteva spoje, nastaje komplikacija - "traumatska hemobilija" (mijesa krvi i žuči u fecesu).

Povreda slezene u predelu pedikule slezene je praćena krvarenjem opasnim po život. Rupture slezene mogu biti marginalne, površne i duboke. Subkapsularni hematomi se često javljaju kod tupe traume. Penetrirajuće rane karakteriziraju opsežna destrukcija parenhima, rupture tkiva i rupture kapsule.

Povrede pankreasa su relativno retke, najčešće u kombinaciji sa povredama drugih organa, javljaju se u vidu površinskih i dubokih ruptura, sve do potpunog odvajanja dela organa. Rizik od povrede pankreasa određen je stepenom nekroze njegovog parenhima i vaskularne tromboze usled delovanja soka pankreasa.

Povrede bubrega i mokraćovoda nastaju prodornim i nepenetrantnim ranama retroperitonealnog prostora. Oštećenje bubrega često je praćeno značajnim krvarenjem u perirenalnom tkivu i trbušnoj šupljini. Postoje rane sa oštećenjem čašice i bubrežne zdjelice. Oštećenje bubrega i mokraćovoda može biti praćeno razvojem urinarnog flegmona i paranefritisa.

Simptomatologija i dijagnoza prodornih rana abdomena. Dijagnoza ovakvih rana ne uzrokuje posebne poteškoće s prodornim ranama, kada se poređenjem ulaznih i izlaznih otvora kanala rane stvara predodžbu o putu kojim je prošao ozlijeđujući projektil. Prolaps unutrašnjih organa (crijevne petlje, mjesto omentuma), istjecanje sadržaja crijevnog lumena, želuca, žučne kese ili mokraće iz rane su apsolutni simptomi koji ne izazivaju sumnju u prodornu ranu abdomena. Relativni simptomi penetrirajuće ozljede odražavaju opseg i opseg peritonitisa i krvarenja u trbušnu šupljinu.

manifestacija lokalnog i uobičajeni simptomi u slučaju oštećenja unutrašnjih organa može biti prikriveno teškim općim stanjem ranjenika, sa gubitkom svijesti, kombinovanim ozljedama grudnog koša, kičme, karlice, intoksikacijom alkoholom, te upotrebom lijekova protiv bolova u prethodnim fazama.

Bol u abdomenu u prvim satima nakon povrede može izostati kod ranjenika, koji su u stanju uzbuđenja i dubokog šoka. U većini slučajeva bol je konstantan, ne nestaje sam od sebe, povećava se s vremenom, poprima difuzni karakter (po cijelom trbuhu). Bol se pojačava udarcima, palpacijom abdomena, ranjenik pokušava da zaštiti stomak od potresa mozga, štiti ga, leži na leđima, pokušava da se ne miče.

Povraćanje može biti jednokratno, ponekad ponavljano; primjesa krvi u povraćku nam omogućava da posumnjamo na ranu želuca.

Žeđ, osjećaj suhoće u ustima, suhoća jezika se vremenom povećavaju, ranjeni uporno traže vodu.
Disanje postaje sve češće, tip disanja postaje grudni, trbušni zid prestaje da učestvuje u činu disanja.

Puls kod većine ranjenika sa prodornim ranama na trbuhu se ubrzava. Ponekad u prvim satima nakon ozljede dolazi do blagog usporavanja frekvencije, pulsa, ali kako se peritonitis razvija, a posebno uz nastavak krvarenja i krvarenja ranjenika, puls se progresivno povećava, njegovo punjenje se postepeno smanjuje, a krvni tlak smanjuje. Specifična težina krvi, hematokrit, količina hemoglobina, broj eritrocita u periferna krv- sve ovo odražava stepen krvarenja ranjenika.

Tjelesna temperatura opada s dubokim šokom, gubitkom krvi i hlađenjem ranjenika. Razvoj upalnog procesa u trbušnoj šupljini praćen je povećanjem temperature gela u rektumu.

Napetost trbušnog zida u ranim fazama ograničena je na područje ozljede. Kako se peritonitis razvija i širi, napetost se širi na sve dijelove trbušnog zida, želudac postaje poput „daske“. AT kasni period, kod progresivnog peritonitisa, napetost trbušnog zida se izglađuje, ustupajući mjesto sve većoj nadutosti.

Bolnost pri palpaciji u početku je ograničena na područje uz mjesto oštećenja parijetalnog peritoneuma. Difuzna bolnost u cijelom abdomenu javlja se sa značajnim širenjem peritonealnih fenomena.

Simptom Shchetkin-Blumberg je najkonstantniji, javlja se kod prodornih rana abdomena češće od ostalih simptoma (96,1%) - Povećanje upalnog procesa peritoneuma adekvatno je popraćeno povećanjem znakova iritacije peritoneuma i, u pravilu odražava stupanj razvoja akutnog peritonitisa.

Prodorne rane abdomena praćene su prestankom crijevne peristaltike i pražnjenja plinova, zadržavanjem stolice. Krvlju obojena stolica ili pojava krvi na rukavici pri digitalnom pregledu rektuma izaziva sumnju na ozljedu terminalnog debelog crijeva.

Tupost perkusionog zvuka u nagnutim dijelovima abdomena ukazuje na nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

Uspoređujući prirodu i lokalizaciju otvora rane, opće stanje ranjenika, lokalne simptome iz abdomena, disfunkciju trbušnih organa, u većini slučajeva moguće je bez većih poteškoća postaviti ispravnu dijagnozu prodorne rane.

Dalje, postavljanje dijagnoze je teško, mogu se koristiti dodatne pomoćne tehnike: progresivno širenje ulaza rane, laparocenteza. Ako je moguće, pribjegavaju rendgenskom pregledu: punjenje rane trbušnog zida kontrastnim sredstvom, identifikaciju stranih tijela i prisutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini.

Precizno prepoznavanje ozljede pojedinih organa trbušne šupljine je teško, posebno kod slijepih rana. Ne treba zaboraviti da do prodornih rana na trbuhu može doći i kada se otvor za ranu nalazi u glutealnoj regiji, na perineumu, u gornjem dijelu bedara, u donjem dijelu grudnog koša, na leđima.

U sumnjivim slučajevima, ranjenici su podložni opservaciji 2-3 sata. S povećanjem alarmantnih simptoma, provodi se dijagnostička laparotomija. Prema materijalima Velikog domovinskog rata, prilikom izrade dijagnostičke laparotomije oštećenje šupljih i parenhimskih organa nije nađeno kod 9,3% ranjenika.
Terenska laparotomija nije sigurna hirurška intervencija, pa joj se treba pribjeći na osnovu ozbiljne promišljene analize svih podataka.

A.N. Berkutov

Sažetak disertacijeu medicini na temu Prostrelne rane abdomena. Osobine, dijagnoza i liječenje u fazama medicinske evakuacije u savremenim uvjetima

Kao rukopis

RANE NA TELU. KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE U SAVREMENOM

USLOVI

Sankt Peterburg 2015

Radovi su izvedeni u Federalnoj državnoj budžetskoj vojnoobrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja "VMA po imenu S.M. Kirov" Ministarstva odbrane Ruske Federacije.

Naučni konsultant:

Doktor medicinskih nauka Profesor Samokhvalov Igor Markellovich

Zvanični protivnici:

Efimenko Nikolaj Aleksejevič - dopisni član Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, Institut za usavršavanje doktora Federalne državne ustanove Medicinski obrazovno-naučni klinički centar po imenu. P.V. Mandryka iz Ministarstva odbrane Ruske Federacije, Odsjek za poslijediplomsku hirurgiju za ljekare, šef odjela;

Singaevsky Andrej Borisovič - doktor medicinskih nauka, SBEE HPE „Sjeverozapadna država medicinski univerzitet njima. I.I.Mechnikov iz Ministarstva zdravlja Rusije”, Katedra za fakultetsku hirurgiju po imenu I.I. I.I.Grekova, profesor katedre;

Ergašev Oleg Nikolajevič - doktor medicinskih nauka, profesor, Prvi Sankt Peterburg državni medicinski univerzitet. akad. I.P. Pavlov iz Ministarstva zdravlja Rusije, Odeljenje za bolničku hirurgiju br. akad. F.G.Uglova, profesor katedre

Vodeća organizacija:

Istraživački institut za hitnu medicinu Sankt Peterburga nazvan po I. I. Dzhanelidzeu

Odbrana će se održati 12. oktobra 2015. godine u 14 sati na sjednici vijeća za odbranu doktorskih i magistarskih teza D 215.002.10 na bazi Vojnomedicinske akademije S.M. Kirov Ministarstva odbrane Ruske Federacije. (194044, ul., d.6). Disertacija se nalazi u osnovnoj biblioteci i na web stranici vmeda.org. Vojnomedicinska akademija S.M. Kirov

Naučni sekretar Saveta za disertaciju Doktor medicinskih nauka Profesor Sazonov A.B.

OPŠTI OPIS RADA

Relevantnost istraživanja. Prostrelne rane na stomaku predstavljaju hitan problem u vojno-poljskoj hirurgiji dugi niz decenija. U ratu je udio abdominalnih rana u ukupnoj strukturi rana relativno mali (4-7%) (Zuev V.K. et al., 1999; Zhianu K. et al., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al. sar., 1983; Rhee P., et al., 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al., 2011). Međutim, bliska ovisnost ishoda ozljeda abdomena o vremenu nastanka i kvaliteti hirurškog liječenja stvara velike organizacijske poteškoće, koje su iste i za mirnodopsko i za ratno vrijeme, posebno uz masovni priliv ranjenika. Do danas, sa povredama abdomena, ostaje visok postoperativni mortalitet (12-31%) i visoka stopa komplikacija (54-81%) (Bisenkov J1.N., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K. , 2007; Murray S.K., et al., 2011).

Iskustvo lokalnih ratova pokazalo je da konvencionalno oružje, kada se poboljša, uzrokuje povrede posebne težine. Shodno tome, potrebni su novi pristupi liječenju. Ovo se u potpunosti odnosi na najtežu kategoriju borbene traume - prostrelne rane u stomak (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko H.A. et al., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue, S.19, S.19; et al., 2013; Smith I.M., et al., 2014). Specifičnosti prostrijelnih rana određuju relativno veću težinu funkcionalni poremećaji, češći razvoj komplikacija i, kao rezultat, veći nivo mortaliteta.

U pravilu, značajan dio vojnika ranjenih u stomak vojno-liječničke komisije priznaju nesposobnim ili djelimično sposobnim za dalju službu u Oružanim snagama. Nepovoljni ishodi su zbog disfunkcije vitalnih organa i sistema kod ranjenika u stomaku. Prognozu u velikoj mjeri određuje klinika ranog postoperativnog perioda, što u velikoj mjeri ovisi o prirodi ozljede i početnom stanju tijela žrtve u trenutku ozljede (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu. S., Širokov D.M., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

Prisustvo osobe u nepovoljnim klimatskim i geografskim uslovima karakterističnim za Afganistan (planinsko-pustinjsko područje sa toplom klimom) dovelo je do vrlo značajnih funkcionalnih i adaptivnih promjena u tijelu, pogoršavajući ozbiljnost procesa rane (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992). Međutim, do danas postoje odstupanja od normalno funkcionisanje vitalni organi i sistemi kod ranjenih u stomak u ranom postoperativnom periodu ostaju slabo shvaćeni.

Degree developed™ tema. Relevantnost i praktični značaj ove studije proističu iz potrebe generalizacije

i naučna analiza organizacije hirurške nege ranjenika u stomak u Avganistanu i na Severnom Kavkazu u poređenju sa iskustvom Velikog otadžbinskog rata i drugih vojnih sukoba.

Do sada nije u potpunosti izvršena procjena hirurških intervencija kod povreda abdomena u smislu njihove adekvatnosti, u zavisnosti od obima i prirode oštećenja unutrašnjih organa. Ne postoji jasna ideja o mogućoj povezanosti prirode hirurških intervencija i karakteristika nastalih postoperativnih komplikacija. Nema analize efikasnosti upotrebe savremenim metodama tretman ranjenika u postoperativnom periodu. Faktori za prognozu toka i ishoda postoperativnog perioda koji su dostupni hirurgu u fazi pružanja kvalifikovane medicinske pomoći, nisu utvrđeni.

Svrha studije. Na osnovu proučavanja iskustva pružanja hirurške nege ranjenicima u abdomenu tokom rata u Avganistanu i Čečeniji, dubinsko proučavanje patofizioloških promena u telu ranjenika, izraditi preporuke za unapređenje pružanja medicinske nege ranjenicima sa prostrelnim ranama u stomak.

Ciljevi istraživanja:

1. Proučiti učestalost i prirodu borbenih povreda stomaka zadobijenih u vojnim sukobima prilikom upotrebe savremenim sredstvima borbeni poraz.

2. Utvrditi karakteristike organizacije etapnog liječenja ranjenika u stomak tokom rata u Afganistanu u poređenju sa hirurškim iskustvom vojnih sukoba na Sjevernom Kavkazu.

3. Na osnovu kliničko-laboratorijskih podataka i primjene ispitati rezultate dijagnosticiranja prodornih rana abdomena i oštećenja unutrašnjih organa sa nepenetrirajućim ranama abdomena. invazivne metode(laparocenteza, dijagnostička laparotomija).

4. Proučiti učestalost i prirodu povreda unutrašnjih organa u savremenim borbenim povredama abdomena, kao i metode otklanjanja povreda u fazama medicinske evakuacije.

5. Proučiti poremećaje homeostaze kod ranjenika u stomaku tokom rata u Afganistanu u dinamici traumatske bolesti.

6. Analizirati učestalost, prirodu i uzroke postoperativnih komplikacija kod prostrijelnih rana abdomena i metode za njihovu korekciju.

7. Razvijte metode objektivna evaluacija težina oštećenja unutrašnjih organa i predviđanje ishoda liječenja prostrijelnih rana na trbuhu.

Naučna novina. Na značajnom materijalu (2687 ranjenih u cijelom periodu rata u Afganistanu i 1294 ranjena u Čečeniji) izvršeno je opsežno višestruko proučavanje savremenih borbenih ozljeda trbuha dobivenih novim sredstvima borbenog uništavanja.

Utvrđeno je da su sve prostrijelne rane na abdomenu teške povrede po obimu i broju povreda trbušnih organa.

šupljine. Rane od metaka bile su teže od gelera.

Rezultati liječenja ranjenika u fazama medicinske evakuacije proučavani su primjenom dostignuća savremene kliničke hirurgije. Utvrđeno je da dijagnostika povreda trbušnih organa u fazama medicinske evakuacije predstavlja posebne poteškoće kod neprodornih rana na trbuhu i minsko-eksplozivnih povreda. Proučena je uloga i razvijene indikacije za primjenu laparocenteze i drugih metoda objektivne dijagnostike borbenih ozljeda abdomena.

Predložene su metode za procjenu težine oštećenja trbušnih organa i skala za predviđanje tijeka traumatske bolesti kod ranjenika u abdomen.

Provedena je detaljna studija poremećaja homeostaze kod ranjenika u želucu, što omogućava proučavanje patogeneze razvoja komplikacija. Proučavana je struktura i vrijeme razvoja postoperativnih komplikacija kod ranjenika u želudac, karakteristike njihovog toka.

Teorijski značaj rada:

Proučavane su učestalost, struktura i karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u Afganistanu i protivterorističkim operacijama na Sjevernom Kavkazu;

Utvrđuje se priroda i karakteristike pružanja hirurške nege ranjenicima u stomaku u fazama medicinske evakuacije, posebno onih koje su povezane sa vazdušno-medicinskom evakuacijom;

Otkrivene su karakteristike dijagnostičkih mjera prilikom pregleda ove kategorije ranjenika, utvrđeno je da dijagnoza oštećenja unutrašnjih organa u slučaju neprodornih rana stomaka i minskoeksplozivne povrede predstavlja posebne poteškoće;

Utvrđeno je da je negativan tok procesa rane posljedica višestruke i kombinovane prirode ozljede;

Utvrđena mnogostrukost i težina prirode oštećenja unutrašnjih organa određuju multivarijantnost hirurških intervencija;

Utvrđeni su faktori koji utiču na prirodu toka postoperativnog perioda kod ranjenika, prirodu postoperativnih komplikacija i ishode;

"Lokalna norma" fizioloških i laboratorijski indikatori, što je osnova za određivanje istih pokazatelja kod ranjenika;

Patofiziološke promjene u tijelu ranjenika proučavane su u dinamici toka traumatske bolesti;

Utvrđena je struktura i rokovi nastanka postoperativnih komplikacija;

Proučene su glavne mjere postoperativne terapije, utvrđene indikacije, sadržaj i karakteristike dugotrajne intraaortne terapije;

Identifikovani su glavni načini poboljšanja ishoda lečenja žrtava sa povredama abdomena u fazama medicinske evakuacije;

Praktični značaj rada:

Izvršena je procjena učestalosti, strukture i prirode prostrijelnih rana na trbuhu u savremenim lokalnim sukobima i analiza učestalosti razvoja, strukture komplikacija i uzroka smrtnosti ove grupe ranjenika;

Utvrđeno je da ozbiljnost stanja ranjenika u stomaku, prisustvo višestrukih i kombinovanih povreda kod mnogih od njih povećava značaj objektivnih dijagnostičkih metoda u fazama medicinske evakuacije;

Pokazuje se da je u slučaju masovnog priliva ranjenika potrebno od njih odvojiti grupu ranjenika u stomak, što zahtijeva isčekivačku taktiku;

Utvrđeno je da pri proračunu mogućnosti pružanja kvalifikovane hirurške pomoći ranjenicima u savremenom ratu, trajanje laparotomije treba procijeniti na približno 3 sata;

Utvrđeno je da se zbog pogoršanja intraabdominalnih ozljeda u modernoj borbenoj trbušnoj traumi povećava udio ranjenika kojima su potrebne složene hirurške intervencije, što se mora uzeti u obzir pri pripremi hirurga koji se upućuju u zonu borbenih dejstava;

Formulirane su indikacije za ranu primjenu dugotrajne regionalne terapije aorte. Utvrđeno je da je preporučljivo započeti najkasnije u prva tri dana nakon ozljede, u trajanju do 4-5 dana, uz unošenje do 50% volumena infuzije u aortu;

Utvrđeno je da su tokom dinamičkog posmatranja u neposrednom postoperativnom periodu ranjenika u stomaku od posebnog značaja za prognozu i rano otkrivanje komplikacija sledeći pokazatelji: nivo uree i kreatinina, sadržaj mioglobina, aktivnost testosterona i sadržaj medijuma. -molekularni polipeptidi.

Odredbe za odbranu.

1. Prostrelne rane abdomena čine 4-7% u strukturi borbeno-hirurške traume. Prodorne rane abdomena zadobivene upotrebom savremenog oružja klasifikuju se kao teške povrede zbog velikog oštećenja unutrašnjih organa i njihove kombinovane prirode.

2. Zbog pogoršanja intraabdominalnih povreda, složenosti hirurške intervencije s borbenom ozljedom, abdomen se značajno povećava, što povećava zahtjeve za obuku vojnih terenskih hirurga.

3. Težina oštećenja unutrašnjih organa u borbenim povredama stomaka i duboka kršenja metabolizam u tijelu ranjenika uzrokuje povećanje učestalosti postoperativnih komplikacija.

4. Upotreba prognostičkog modela ishoda abdominalne ozljede i bodovanja težine oštećenja unutrašnjih organa u masovnom prijemu ranjenika omogućava poboljšanje sortiranja i razvoja hirurške taktike.

5. Optimizacija pružanja hirurške nege ranjenicima u stomaku vrši se uzimajući u obzir uslove vojnog sukoba, vreme evakuacije,

potencijal sanitetskih jedinica i zdravstvenih ustanova za pružanje hirurške nege, mogućnost imenovanja grupa sanitetskog pojačanja.

Metodologija i metode istraživanja. Strukturu i organizaciju rada odredio je njegov cilj, a to je rješavanje problema poboljšanja rezultata liječenja ranjenika sa prostrijelnim ranama proučavanjem karakteristika ovih povreda, sumiranjem iskustava liječenja i razvijanjem sistema mjera. poboljšati pružanje hirurške nege u fazama medicinske evakuacije.

Predmet istraživanja je sistem pružanja pomoći ranjenima u stomak u fazama medicinske evakuacije u Afganistanu i na Sjevernom Kavkazu. Predmet istraživanja su ranjenici sa prostrelnim ranama u predelu stomaka. U radu se koriste sistematski i naučni pristupi koji podrazumevaju uzimanje u obzir kliničkih, laboratorijskih, instrumentalnih, strukturnih, morfoloških i hirurških aspekata problema u njihovom odnosu sa izdvajanjem glavnih i bitnih odredbi (temelja), formulisanjem i rešavanjem komplementarnih istraživačke zadatke koristeći naučnu aparaturu u svom izvođenju. Za utvrđivanje uzročno-posledičnih veza korišćena su formalno-logička, opštenaučna i specifična (statistička, biohemijska, imunološka, ​​strukturno-morfološka i klinička) sredstva i metode istraživanja.

Stepen pouzdanosti rezultata studije. U toku istraživanja korišćen je kompleks savremenih i originalnih metoda i načina prikupljanja i obrade primarnih informacija, formiranja reprezentativnih uzoraka sa odabirom objekata posmatranja. Pouzdanost naučnih odredbi, zaključaka i praktičnih preporuka obezbeđena je strukturno-sistemskim pristupom, prostranošću i raznovrsnošću analiziranog materijala u dužem periodu i upotrebom adekvatnih metoda matematičke i statističke obrade podataka. Na osnovu dovoljno velikog činjeničnog materijala sa statističkih, strukturno-morfoloških, patogenetskih i hirurških pozicija razmatraju se pitanja liječenja prostrijelnih rana trbuha, što je omogućilo da se potkrijepe, razviju i implementiraju fundamentalne metode liječenja u dinamika razvoja traumatskih bolesti kod ove kategorije ranjenika.

Provjera i implementacija rezultata rada. Materijali istraživanja razmatrani su na Svesaveznoj naučnoj konferenciji povodom godišnjice posvećenoj 180. godišnjici rođenja N.I. Stvarni problemi višestruke i kombinovane povrede“ (Sankt Peterburg, 1992.), Svearmijski naučno-praktični skup „Aktuelni problemi pružanja medicinske pomoći lakšim, lakšim i lakše povređenima, njihovo lečenje i medicinska rehabilitacija“ (Sankt Peterburg, 1993), naučni skup "Aktuelni problemi kliničke dijagnostike" (Sankt Peterburg, 1993), na jubilarnoj naučno-praktičnoj konferenciji 32. Centralne pomorske bolnice "Problemi kliničke i pomorske medicine" (Moskva, 1993), na

35. (Vašington, SAD, 2004.) i 36. (Sankt Peterburg, 2005.) Međunarodni kongresi o vojnoj medicini, na Međunarodnom kongresu o balistici rana i eksploziva (Pretorija, Južna Afrika, 2006.), Sveruska naučna konferencija sa međunarodnim učešćem " Savremena vojnopoljska hirurgija i hirurgija povreda“, posvećena 80. godišnjici Zavoda za vojnopoljsku hirurgiju imena S.M. Kirov (Sankt Peterburg, 2011), Sveruska naučna konferencija "Hitna pomoć" - 2013 (Sankt Peterburg, 2013), Sveruska naučna konferencija sa međunarodnim učešćem "Hitna pomoć" - 2014 (Sankt Peterburg, 2014).

Rezultati istraživanja se implementiraju i koriste u naučnim, pedagoškim i medicinski rad na odeljenjima vojno-poljske, pomorske hirurgije, hirurgije br. 2 za usavršavanje lekara (sa kursom hitne hirurgije) Vojnomedicinske akademije, na Istraživačkom institutu za hitnu medicinu u Sankt Peterburgu po imenu I.I. Džanelidze, u 442 okružnoj vojnoj kliničkoj bolnici nazvanoj po. Z.P. Solovjova, a korišćeni su i u medicinskoj praksi centralne bolnice 40. armije (Kabul) i omedba (Bagram) tokom rata u Avganistanu, u 236. i 1458. vojnim bolnicama Severnokavkaskog vojnog okruga, 66. MOSN tokom rata u Avganistanu. protivterorističke operacije u Čečeniji.

U pisanju su korišteni istraživački materijali: dijelovi udžbenika o vojno-poljskoj hirurgiji (2008), Nacionalni priručnik za vojno-poljsku hirurgiju (2009), priručnik „Vojno-terenska hirurgija u lokalnim ratovima i oružanim sukobima“ (2011), priručnici “ Povrede od nesmrtonosnog kinetičkog oružja“ (2013), „Uputstva o vojno-poljskoj hirurgiji Ministarstva odbrane RF (2013), „Iskustvo medicinska podrška trupe u unutrašnjem oružanom sukobu na teritoriji regiona Severnog Kavkaza Ruske Federacije 1994-1996. i 1999-2002", tom 2 "Organizacija pružanja hirurške nege" (2015).

Materijali disertacije korišćeni su u izvođenju istraživačkog rada na temama istraživanja VMA.02.05.01.1011/0206 Šifra "Traumatika-1" "Istraživanje štetnog dejstva, karakteristika dijagnostike i hirurškog lečenja rana sa nesmrtonosnim kinetičko oružje"; Istraživački rad na temu br. 35-89-v5. "Patogeneza hemodinamskih poremećaja u slučaju pogotka brzim projektilima"; Istraživački rad na temu br. 16-91-p1. "Traumatska bolest kod ranjenika"; Istraživački rad na temu br. 22-93-p5.. "Prostrelne rane stomaka, karakteristike toka i lečenja, predviđanje ishoda."

Organizaciju i provođenje istraživanja disertacije odobrila je Etička komisija pri Federalnoj državnoj budžetskoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja „Vomedicinska akademija imena S.M. Kirova“ Ministarstva odbrane Ruske Federacije (zapisnik br. 156 od 12. /23/14

Lično učešće autora u istraživanju. Autor je lično odredio cilj i zadatke, razvio metodologiju i faze sveobuhvatnog naučnog istraživanja rješavanja problema poboljšanja rezultata liječenja ranjenika u stomak. Završeno je prikupljanje, sistematizacija, logička konstrukcija rada i analiza dobijenih rezultata uz njihovu naknadnu matematičku i statističku obradu, formulisane naučne odredbe, zaključci i praktične preporuke. Autor disertacije je bio direktno uključen u hirurško liječenje želučanih ranjenika u Afganistanu i na Sjevernom Kavkazu i vršio planiranje, organizaciju i izvođenje naučnih istraživanja u vojno-terenskim uslovima, lično razvijao historije slučajeva ranjenika, formirao bazu podataka i statistički obradio rezultate.

Obim i struktura posla. Disertacija je predstavljena na 389 kucanih stranica i sastoji se od uvoda, 8 poglavlja, zaključka, zaključaka i praktičnih preporuka. U radu su korištena 293 domaća i 287 stranih izvora. Disertacija sadrži 83 slike i 74 tabele.

Materijali i metode istraživanja. Da bi se utvrdile karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u lokalnom ratu, izvršena je dubinska analiza 3136 historija bolesti za 2687 ranjenika u stomak u Afganistanu. Proučavani su protokoli hirurških intervencija prema evidenciji operativnih dnevnika medicinskih ustanova 40. armije, kao i protokoli patoanatomskih obdukcija, protokoli sastanaka vojnomedicinskih komisija, spiskovi ranjenika koji su liječeni. i rehabilitovan u garnizonu, okružnim bolnicama (iz arhive VMM Ministarstva odbrane Ruske Federacije).

Analiza pružanja hirurške nege kod prostrelnih rana na stomaku u oružanim sukobima na Severnom Kavkazu izvršena je na osnovu rezultata studije 575 istorija bolesti ranjenika u stomak u prvom (1994-1996) - i 719 istorija slučajeva u drugim (1999-2002) oružanim sukobima na teritoriji Čečenske Republike i Republike Dagestan.

Analizirane su historije slučajeva uz pomoć posebne kartice sa šifriranjem općih podataka (kontingent, godine, medicinska ustanova, trajanje liječenja, ishod, mišljenje vještaka, okolnosti povrede, priroda ozlijeđenog projektila, karakteristike ulaza i izlaza), oštećenja na unutrašnji organi abdomena i drugih anatomskih područja, prva pomoć, vrijeme porođaja i trajanje operacije, operacije, komplikacije, reoperacije, simptomi i težina stanja, postoperativno liječenje.

U niz za statističku analizu prirode borbenih rana na trbuhu uključeno je 1855 ranjenika sa prodornim ranama na trbuhu (1404) i torakoabdominalnim ranama (451) (tabela 1). Starost ranjenika bila je od 18 do 51 godine. U velikoj većini slučajeva (92%) radilo se o mladim ljudima od 18-25 godina.

Tabela 1.

Karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u Afganistanu

Priroda povrede Zapažanja

Abs.h. % mrtve mješavine (%)

Penetrirajuće rane abdomena 1404 52,8 28.4

Torakoabdominalne rane 451 16,8 40,7

Neprodorne rane abdomena 655 24,4 1.1

Minsko-eksplozivna povreda sa oštećenjem trbušnih organa 97 3,6 40,2

Povrede karlice sa oštećenjem rektuma 68 2,5 33.8

Povreda karlice sa povredom bešike 12 0,4 8.3

UKUPNO 2687 100,0 24.2

Kada uporedimo naše podatke sa brojkama iz godišnjih izvještaja medicinska usluga 40. armija je navela da je analizom obuhvaćeno 89,6% ranjenika sa prodornim ranama na stomaku i 96% sa torakoabdominalnim ranama za sve godine rata u Avganistanu. Shodno tome, prikazani statistički podaci najpotpunije odražavaju probleme organizovanja i pružanja pomoći ranjenima u stomak. Prema izveštajima 40. armije, udeo povreda stomaka među ostalim borbenim ranama kreće se od 3,5% (1982) do 7,8% (1980), u proseku tokom godina - 5,8%.

U većini slučajeva rana je nanesena mecima (60,2%), znatno rjeđe gelerima (39,8%). Samo u 28,5% slučajeva uočene su izolovane prodorne rane abdomena. Višestruke rane (dva ili više metaka, fragmenti koji zahvaćaju jednu anatomsku regiju) zabilježeni su u 2,4% slučajeva, a kombinovana priroda (rane unutar dva ili više regija) - u 39,3%.

Osnova rada bila je retrospektivna klinička i statistička studija niza ranjenika u stomak (2687 ranjenih prema materijalima rata u Afganistanu) i uporedna retrospektivna studija rezultata etapnog liječenja ranjenika u stomak (niz od 2687 ranjenih u Afganistanu i niz od 1294 ranjenih na Sjevernom Kavkazu) - tabela 2.

Tabela 2.

Nizovi ranjenika Sprovedene studije

2687 ranjenih u stomak u Afganistanu Kliničke i statističke karakteristike borbenih rana na stomaku

2687 ranjenih u abdomen u Afganistanu Studija prirode medicinske njege i liječenja u fazama medicinske evakuacije, proučavanje postoperativnih komplikacija

1294 ranjenika u stomak na Severnom Kavkazu Uporedna analiza organizacije hirurške nege

88 ranjenih u abdomen u Afganistanu (kontrola - 98 zdravih vojnika koji su služili godinu dana u Afganistanu) Detaljna studija uticaja prostrelne rane u stomak na stepen i prirodu promena u funkcionalnim sistemima tela ranjenih

1855. ranjen u stomak u Afganistanu Razvoj metode za objektivnu procjenu težine oštećenja trbušnih organa

1855. ranjen u abdomen u Afganistanu Izrada skale za predviđanje toka traumatske bolesti u slučaju prostrijelnih rana na trbuhu

Osim toga, radi proučavanja uticaja prostrijelne rane u abdomen na stepen i prirodu promjena u funkcionalnim sistemima tijela ranjenika kod 88 ranjenika u abdomen u Afganistanu, izvršeno je dubinsko ispitivanje parametara homeostaze. . Po prirodi povrede, učestalosti i prirodi oštećenja trbušnih organa, prisustvu pratećih povreda, težini stanja, učestalosti šoka, toku postoperativnog perioda, odgovarali su grupi onih povrijeđenih u abdomenu, analizirano prema anamnezi.

S obzirom na klimatske i geografske karakteristike Afganistana: visoke ljetne temperature i kolebanja temperature u planinama tokom dana, povećana sunčevo zračenje, niska vlažnost, nizak atmosferski pritisak u srednjoplaninskim uslovima, a samim tim i smanjen parcijalni pritisak kiseonika u vazduhu, kao i karakteristike profesionalnih aktivnosti vojnih lica koja se nalaze u za njih neuobičajenom okruženju (preterano psiho -emocionalni i fizički stres), radi utvrđivanja "lokalnih normi" prethodno je pregledano 98 zdravih vojnika koji su služili u Afganistanu godinu dana.

Kod ranjenika je proučavanje kliničkih i laboratorijskih parametara sprovedeno prema jedinstvenoj shemi u dinamici 1., 3., 5., 7., 10. i 15. dana nakon

mišljenje. Obavljen je fizikalni pregled, klinički testovi krvi i urina. Zapremina cirkulirajuće krvi i njenih komponenti proučavana je plazma-hematokritnom metodom uz razrjeđivanje Evans blue. Proučavanje pokazatelja centralne hemodinamike: otkucaja srca, udarnog volumena, udarnog indeksa, minutnog volumena cirkulacije krvi, srčanog indeksa, omjera rezerve provedeno je metodom integralne tjelesne reografije prema M. I. Tishchenku. Stanje sistemskog arterijskog tonusa za procjenu stepena centralizacije cirkulacije krvi određeno je koeficijentom integralnog toničnosti. Procjena stanja respiratornog sistema izvršena je na osnovu direktnog proučavanja arterijskih i venska krv Astrup mikrometoda. Istovremeno, za procjenu stanja respiratorne funkcije pluća proučavali smo brzinu disanja, indikator respiratornog intenziteta i koeficijent respiratornih promjena udarnog volumena. Za karakterizaciju ravnoteže vode određivan je volumen ekstracelularne tekućine i indeks ravnoteže. Zasićenost hemoglobinom arterijske i venske krvi kiseonikom ispitivana je pomoću OSM-2 hemoksimetra (radiometra). Stanje metabolizma ocjenjivano je indikatorima kiselinsko-baznog stanja krvi, sadržajem pirogrožđane i mliječne kiseline u krvnom serumu; stanje sistema "lipidna peroksidacija - antioksidansi"; sadržaj enzima koji reflektiraju funkcionalno stanje pojedinih organa, sistema i tijela u cjelini. Sadržaj kalijuma, natrijuma, hlora, ukupnog proteina, uree, kreatinina, bilirubina i jona glukoze u krvnom serumu: aktivnost alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze i alkalne fosfataze određivana je na Technicon analizatoru. Plamenom fotometrijom ispitivan je nivo jona kalijuma i natrijuma u eritrocitima i urinu, nivoi uree i kreatinina u urinu, sadržaj ukupni lipidi- uz pomoć "Lachema" setova. Prilikom procjene imunološkog statusa tijela ranjenika proučavali smo apsolutni i relativni broj limfocita i njihovih subpopulacija, reakciju inhibicije migracije limfocita, sadržaj imunoglobulina i nivo cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvnom serumu. Nivoi adrenokortikotropnih i somatotropnih hormona, kortizola, aldosterona, antidiuretičkog hormona, renina, testosterona, inzulina, glukagona, kalcitonina, trijodtironina i tiroksina određivani su radioimunom metodom pomoću kompleta proizvođača Sorin i Radiopreparat.

Osim toga, na nizu 1855 ranjenika u stomak u Afganistanu razvijena je metoda za objektivnu procjenu težine oštećenja trbušnih organa i matematičku analizu sa stvaranjem skale za predviđanje tijeka traumatske bolesti u pucnju. rane na stomaku

Statistička obrada je obavljena u NIL-2 VMA uz tehničku pomoć Ermakove G.Yu. i Kulikova V.D. korištenjem BMDP aplikacijskog paketa za ID, 2D, 3D, 7M, 2R programe. Analiza statističkih pravilnosti u svim slučajevima izvršena je pomoću Studentovog t-testa i Fišerovog F-testa. Razlike

smatra pouzdanim na str< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

REZULTATI VLASTITIH ISTRAŽIVANJA

Osobitosti kliničke dijagnoze i dijagnostike borbene ozljede trbuha. Moderne borbene prostrijelne rane abdomena u većini slučajeva (87,1%) su praćene teškim simptomima, često praćenim šokom (82,2%), imaju karakterističnu lokaciju otvora za ranu (74,5%). Dijagnoza prodornih rana abdomena ne uzrokuje poteškoće u prisustvu apsolutnih znakova - prolaps unutrašnjih organa (10,8%) - niti većeg omentuma (6,9%), petlje tankog crijeva (3,9%), debelo crijevo ( 1,3% ), jetra (1,0%), u nekim slučajevima slezina, želudac, kao i istek sadržaja želuca i crijeva, žuči, urina. Izlijevanje sadržaja trbušnih organa u ranu rijetko je utvrđeno: crijevni sadržaj - u 24 slučaja, želudačni sadržaj - u 4 slučaja, urin - u 4 slučaja i žuč - u 2 (ukupno 3,3%). Protok krvi iz rane utvrđen je kod 63,3% ranjenika.

Dijagnostičke poteškoće najčešće se javljaju kod nepenetrirajućih rana abdomena (24,4% od ukupnog broja ranjenih u abdomenu, 9,2% sa oštećenjem intraabdominalnih organa), lokaciji ulaza u grudnom košu i karlici (30,2% ), sa oštećenjem rektuma i bešike (8,2%), minsko-eksplozivnom povredom (3,6%). U nekim slučajevima dijagnostičke greške nastaju zbog nedovoljnog pregleda ranjenika (2,9%).

Obična radiografija trbušne šupljine urađena je kod 42,5% ranjenika, dok je moguće lokalizirati strana tijela (metci, fragmenti), dijagnosticirati prijelomi rebara, karličnih kostiju.

Važna metoda u dijagnostici povreda trbušnih organa bila je laparocenteza. Indikacija za to je odsustvo jasne kliničke slike sa lokacijom ulaza, kako u abdomenu tako iu susjednim područjima. Značajno češće (str<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

prema svim pokazateljima, odnosno učestalost ispravnog otkrivanja i pozitivnih i negativnih rezultata studije kod svih žrtava zajedno iznosila je 93,5%. Stoga je laparocenteza bila efikasna dijagnostička metoda za penetrirajuće ozljede abdomena.

Kod 9 ranjenika u fazi specijalizirane medicinske pomoći u Afganistanu, u dijagnostičke svrhe, urađena je laparoskopija rigidnim endoskopom, čija je efikasnost, prema stanju tehnike tih godina, bila ekvivalentna laparocentezi. U drugom čečenskom sukobu, u fazi specijalizirane njege, laparoskopija pomoću kompleta CST-EC izvedena je na 46 ranjenika sa prodornim ranama na abdomenu (Boyarintsev V.V., 2004., Sukhopara Yu.N., 2001.).

Tokom vojnih sukoba u Afganistanu na Sjevernom Kavkazu, ultrazvuk i kompjuterska tomografija za dijagnostiku abdominalnih povreda nisu korišteni u naprednim medicinskim ustanovama. Ipak, na osnovu dobijenih podataka može se pretpostaviti da je skrining ultrazvučna dijagnostika (posebno u modernoj verziji skraćene RABT studije) indicirana, barem u svim slučajevima laparocenteze za penetrantne ozljede abdomena (11,5%).

Većina ranjenika sa prodornim ranama abdomena primljena je u stanju šoka, stabilna hemodinamika je bila samo u 17,8% slučajeva. S obzirom da se CT pregled radi samo kada je stanje ranjenika stabilno, mogućnost njegove upotrebe je dostupna za najviše petinu ranjenika sa prodornim ranama na trbuhu.

Organizacija pružanja, vremena i sadržaja medicinske nege za povrede abdomena. Uslovi lokalnih ratova odredili su kako prirodu prostrijelnih rana na trbuhu, tako i specifičnosti pružanja medicinske pomoći i evakuacije ovih ranjenika.

U Afganistanu je prva pomoć ranjenima u stomak u većini slučajeva pružana u roku od 10-15 minuta u vidu uzajamne pomoći bilo sanitarnog instruktora, bolničara, a često i ljekara. Konkretno, gotovo svim ranjenicima je stavljen aseptični zavoj. Promedol iz štrcaljke je primijenjen u prisustvu znakova prodorne rane u abdomenu (69,4%). Neki od ranjenika koji su bili u stanju šoka započeli su intravensku infuziju krvnih nadomjestaka (18,8%). Antibiotici u prehospitalnoj fazi primili su 3,9% svih ranjenih. Prva pomoć ranjenima u stomak u sukobima na Sjevernom Kavkazu bila je ista kao u Afganistanu.

Uporedne karakteristike prve pomoći u Afganistanu i Čečeniji prikazane su u tabeli 3. Skreće se pažnja na poboljšanje pružanja prehospitalne nege ranjenicima u Čečeniji zbog tako važnih mjera kao što su infuzijska terapija i antibiotska profilaksa (str.<0,05).

Glavno sredstvo isporuke ranjenika u želucu do faze pružanja hirurške pomoći bio je helikopter, što je omogućilo značajno smanjenje vremena isporuke - više od 90% njih stiglo je u fazu pružanja medicinske pomoći.

pomoć u roku od tri sata od povrede. Tokom Velikog domovinskog rata, samo 16,9% ranjenika u stomak ušlo je istovremeno u sanitetske bataljone (Banaitis S.I., 1949).

Tabela 3

Priroda prve pomoći ranjenima u stomak u vojnim sukobima (%)

Aktivnosti Avganistan (1979-1989) Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Aseptični zavoj 100,0 98,0 99,0

Infuziona terapija 18,8 23,5 51.6

Primjena antibiotika 3,9 51,9 74.1

Ublažavanje bola 100,0 100,0 100,0

Jednako važan pokazatelj koji utječe na ishod ozljede abdomena je vrijeme proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Raspodjela ranjenika u zavisnosti od vremena početka operacije prikazana je u tabeli 4.

Tabela 4

Vrijeme od trenutka ranjavanja do početka operacije kod ranjenika u abdomen.

Vrijeme od trenutka ranjavanja do početka operacije (1) Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Broj povređenih (%) Od njih poginulih (%) Broj povređenih (%) Od njih umrlih (%) Broj povređenih (%) Od njih poginulih (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 sata 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Ukupno 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Gotovo 80% ranjenika u abdomen je operisano u roku od 6 sati u svim proučavanim sukobima. Istovremeno, postoperativni mortalitet među ranjenima u Čečeniji bio je 2-3 puta manji nego u Afganistanu (str.<0,05).

Treba pojasniti da su u fazi pružanja kvalifikovane hirurške nege (MOSN) radili šefovi odeljenja garnizonskih bolnica i stariji specijalizanti okružnih bolnica, au bolnicama 1. ešalona specijalizovane hirurške nege, grupe pojačanja iz Vojnomedicinske Akademija i centralne vojne bolnice.

Značajan pokazatelj koji odražava težinu ozljede i kvalifikaciju hirurga i anesteziologa-reanimatologa je trajanje hirurške intervencije. U prosjeku je to bilo 3,4 ± 0,1 sat, varirajući od 10 minuta za one koji su umrli na stolu, kada su imali vremena samo da otvore trbušnu šupljinu, do 15 sati za teške prateće povrede.

Raspodjela ranjenika u stomaku prema učestalosti prolaska kroz faze medicinske evakuacije prikazana je u tabeli. 5.

Tabela 5

Organizacija pružanja hirurške pomoći ranjenima u stomak u vojnim sukobima (% prijema u faze medicinske evakuacije)

Faza evakuacije Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Kvalificirana hirurška njega 72,6 83,2 56.2

1. ešalon specijalističke hirurške nege 27,4 16,8 43,8

2. ešalon specijalizirane hirurške njege 88,3 76,9 68,9

3. ešalon specijalističke hirurške nege 5,8 23,7 19,5

U svim analiziranim vojnim sukobima, više od polovine ranjenika u želudac dobilo je kvalifikovanu hiruršku njegu, što odražava želju za ranom laparotomijom kako bi se zaustavilo intraabdominalno krvarenje i spriječio peritonitis.

U Afganistanu je ešalonirana specijalizirana nega za ranjene u stomak pružena u Kabulskoj vojnoj bolnici, Okružnoj kliničkoj vojnoj bolnici 340 (kroz ovu bolnicu je prošlo 64,9% ranjenika u stomak), kao i u svim okružnim i centralnim kliničkim vojne bolnice. Evakuacija u fazu specijalizirane medicinske pomoći

Čorbu od kupusa vršili su avioni An-26 "Spasilac", Il-18 i Tu-154 "Order", Il-76 "Skalpel".

Medicinska ustanova 1. ešalona stepena specijalizovane medicinske nege, koja je primila ranjenike u stomak u prvom sukobu u Čečeniji, bili su: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) i Republička bolnica (0,30 %) ; u drugom sukobu: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG u Bujnaksku (6,47%) i Republička bolnica (0,8%). 80,38% ranjenih u stomak u prvom sukobu i 80,53% ranjenih u stomak u prvom sukobu i 80,53% - u drugom sukobu. U zdravstvenim ustanovama 3. ešalona specijalističke medicinske zaštite (VMA, centralne vojne bolnice) nastavljeno je liječenje 23,68% ranjenika u stomak u prvom sukobu i 19,05% u drugom.

Opće karakteristike borbene trbušne traume u savremenim vojnim sukobima. Rana evakuacija ranjenika u stomaku dovela je do toga da su ranjenici dopremljeni sa teškim povredama trbušnih organa, a u skoro 60% slučajeva oštećeno je više organa.

U Afganistanu, kod prodornih rana abdomena, preovladava oštećenje šupljih organa (63,4%), zatim istovremeno oštećenje šupljih i parenhimskih organa (24,9%), oštećenje parenhimskih organa (11,7%). U grupi torakoabdominalnih rana redoslijed je obrnut: dominantno je oštećenje parenhimskih organa (46,7%), zatim simultano oštećenje šupljih i parenhimskih organa (42,9%), oštećenje šupljih organa - 9,2%.

U oba sukoba u Čečeniji, distribucija povreda unutrašnjih organa u prodornim povredama abdomena bila je identična: preovladavale su i povrede šupljih organa (45,9% i 50%), zatim simultane povrede šupljih i parenhimskih organa (19,6% i 30,1%). , oštećenje parenhimskih organa (19,1% i 24,0%).

Istovremeno, samo jedna trećina ranjenih sa prostrelnim ranama stomaka (33,1%) i u 44,3% slučajeva sa gelerskim ranama stomaka ima oštećenje jednog unutrašnjeg organa, većina ranjenih u stomak u savremenom u vojnim sukobima oštećena su 2 ili više unutrašnjih organa (tabela 6).

Prostrelne rane abdomena izazivaju teža oštećenja unutrašnjih organa u odnosu na fragmentaciju, a oštećuju ih i u većem broju, što uzrokuje teže stanje takvih ranjenika, iziskuje upotrebu velikih hirurških pomagala, dovodi do češćeg razvoja teške infektivne komplikacije i kao rezultat toga veća stopa smrtnosti. Uporednom analizom prirode štetnog dejstva metaka kalibra 5,45 mm i 7,62 mm, nismo bili u mogućnosti da identifikujemo preovlađujući štetni efekat bilo kog od ovih ranjavajućih projektila.

Distribucija kombinacije povreda abdomena sa povredama drugih anatomskih regija prikazana je u tabeli. 7.

Tabela 6

Učestalost povreda unutrašnjih organa u ranama od metka i gelera stomaka u Afganistanu (%)

Količina Frekvencija pri Frekvenciji u

oštećene rane od metaka; rane od gelera

organi (n=1128) (n=726)

Ukupno 100,0 100,0

Tabela 7

Učestalost kombinovanih ozljeda različitih anatomskih regija (i stopa smrtnosti) kod penetrantnih ozljeda abdomena u Afganistanu

Anatomsko područje Stopa povreda (%) Umrli (%)

Glava, uključujući povrede lobanje i mozga 8,6 32,5

Oči 2.9 26.4

ORL organi 0,8 53,3 .

Maksilofacijalna regija 7,2 27,8

Grudni koš, uključujući torakoabdominalne rane 37,1 35,5

Kičma, uključujući one sa povredom kičmene moždine 9,2 39,4

Karlica, uključujući one sa oštećenjem karličnih kostiju 20,3 37,8

Udovi, uključujući i one sa odvajanjem segmenta ekstremiteta sa oštećenjem glavnog krvnog suda 35,7 31,1

Najčešće, kod rana na trbuhu, istovremeno su oštećeni grudni koš, zatim udovi i karlica. Povrede dva regiona desile su se u 40,7% slučajeva, tri - u 20,8%, četiri - u 8,8%, pet i više - u 1,2% slučajeva.

Smrtnost kod kombinovanih povreda, kada je težina oštećenja trbušnih organa (izračunata prema preciziranoj objektivnoj skali - vidi dole) veća od težine oštećenja organa u drugim područjima, iznosila je 28,8%. Kada je težina oštećenja bila ekvivalentna, stopa mortaliteta je bila 58,7%. U slučajevima prekoračenja težine oštećenja na drugim područjima, stopa mortaliteta je bila i veća - 76,9%. Ukupni mortalitet u izolovanim prodornim ranama abdomena iznosio je 24,8%, u kombinovanim - 33,8% (p<0,05).

Intraoperativna dijagnoza peritonitisa postavljena je kod 42,3% ranjenika, a kod prodornih rana abdomena ova dijagnoza je postavljena kod 47,6%, kod torakoabdominalnih rana kod 25,7%. Prisustvo peritonitisa u trenutku prve operacije predodredilo je koliki je mortalitet u ovoj grupi bio 28,5% (u odsustvu 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Priroda modernih borbenih ozljeda trbušnih organa, značajke hirurške taktike i liječenja. S obzirom na sličnu učestalost i prirodu oštećenja unutrašnjih organa u slučaju rana na trbuhu tokom rata u Afganistanu i protivterorističkih operacija na Sjevernom Kavkazu, analiza oštećenja unutrašnjih organa i hirurških intervencija na njima vršit će se uglavnom na na osnovu detaljnijeg proučavanja kliničkog materijala dobijenog u Afganistanu (Tabela 8).

Tabela 8

Učestalost oštećenja trbušnih organa u vojnim sukobima (%)

Vlasti Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Želudac 17,6 13,0 12.3

Duodenum 4,3 3,6 2.5

Tanko crijevo 46,0 49,2 41,5

Debelo crevo 47,3 45,8 48,0

Rektum 7,9 9,6 7,9

Jetra 31,5 24,9 26,9

Slezena 12,9 15,6 10,7

Pankreas 7,4 3,4 8.6

Bubrezi 13,3 13,4 16.8

Bešika 4,2 6,5 6,0

Mokraćovod 4,1 1,7 1,0

Veliki krvni sudovi 11,1 18,8 12,0

Češće su bile ozljede tankog (41-49%) i debelog crijeva (47-48%), jetre (25-32%), želuca (12-18%), bubrega (13-17%) i slezine (11). -17%).%). U 11-19% slučajeva borbenih rana na trbuhu, oštećenje velikih krvni sudovi.

Detaljno je proučavana priroda modernih borbenih ozljeda trbušnih organa i značajke operacija koje se koriste u fazama medicinske evakuacije.

Glavna operacija (81,4%) kod rana na želucu je zatvaranje njegovih rana dvorednim šavom. Uz veliko oštećenje bilo je potrebno izvršiti resekciju želuca (1,8%), ali je efikasnost ove operacije u vojnim terenskim uslovima niska (smrtnost je 100%). Prilikom šivanja rana na želucu glavnu pažnju treba obratiti na temeljitost zaustavljanja krvarenja iz žila želučane stijenke, jer se u slučaju kršenja ovog stanja kod ranjenika razvija sekundarno želučano krvarenje (14,6%). Prilikom revizije želuca obavezan je pregled njegovog zadnjeg zida, jer je 52,2% rana na želucu kroz. Nakon operacije potrebna je dekompresija želuca sondom najmanje 3-5 dana.

U slučaju sumnje na ozljedu duodenuma, nakon mobilizacije po Kocheru, pokazuje se revizija njegovog retroperitonealnog dijela. Najčešće su rane dvanaestopalačnog crijeva nakon ekscizije šivene dvorednim šavom uz obaveznu drenažu gastrointestinalnog trakta nazogastrointestinalnom sondom, međutim u 1/5 slučajeva šivanja crijevnih rana u postoperativnom periodu utvrđeno je neuspjeh šava. Teško je retrospektivnom analizom utvrditi nedvosmislen razlog za to (nedovoljno hirurško liječenje, loša drenaža itd.). U slučaju izraženog suženja zašivenog crijeva treba primijeniti bajpas gastroenteroanastomozu. Obimno oštećenje duodenuma i okolnih organa praćeno je visokim mortalitetom (77,8%).

Kod pojedinačnih rana tankog crijeva koje nisu veće od polovine obima crijeva, šivane su dvorednim šavom nakon ekscizije rubova rane. U slučaju otkrivanja višestrukih rana na ograničenom području crijeva, njegovih potpunih prekida i gnječenja, odvajanja od mezenterija, sumnje u njegovu održivost nakon podvezivanja mezenteričkih žila, resekcija je tankog crijeva (izvedena u 55% od ranjenika). Treba imati na umu) da ranjenici slabo podnose resekcije organa i da je stopa mortaliteta nakon resekcije tankog crijeva direktno proporcionalna zapremini intervencije (prilikom resekcije segmenta tankog crijeva do 100 cm, 29,8 % umrlih ranjenika, 100 - 150 cm - 37,5%, preko 150 cm - 55,6%) Iako se neuspjeh anastomoza tankog crijeva češće otkriva nakon anastomoze end-to-end (10,3%) nego bočne anastomoze. -na stranu (6,1%), ove razlike nisu bile značajne (p>0,05).

U slučaju ozljeda debelog crijeva, izbor hirurške taktike određen je ne samo prirodom oštećenja zida, već i nizom drugih faktora, i to: cjelokupnom težinom ozljede (prisustvo ozljeda na druge trbušne organe i povezane ozljede), stepen gubitka krvi, vrijeme operacije i težinu ozljede.

imamo peritonitis. Ni u kom slučaju ne treba koristiti primarne anastomoze debelog crijeva (pokušaji njihovog izvođenja bili su praćeni neuspjehom u 66,4% i mortalitetom od 71,4%). Indikacije za operaciju zašivanja rana debelog crijeva su ograničene (točkasta veličina rane, odsustvo drugih ozljeda i gubitka krvi, rana intervencija u odsustvu znakova peritonitisa), te rezultati (7,1% neuspjeha i 31,0% smrtnih slučajeva). ) su inferiorni u odnosu na one dobijene bezbednijom operacijom - ekstraperitonizacijom zašivenih rana creva (2,6% neuspeha šava i 31,7% smrtnih slučajeva). Kod opsežnog oštećenja debelog crijeva, ovisno o njihovoj lokalizaciji, izvodi se desna hemikolektomija ili (u slučaju ozljeda lijeve polovice crijeva) - operacija Hartmannovog tipa. Nakon ovih intervencija mortalitet je dostigao 50-60%, ali je to prvenstveno zbog masivnih anatomskih oštećenja organa i gubitka krvi. U izuzetno teškom stanju ranjenika sa višestrukim i kombinovanim povredama i u uslovima ranog peritonitisa, oštećeni deo creva je odstranjen na trbušni zid kao najštedljivija intervencija.

U slučaju ozljede rektuma stavljen je neprirodni anus na sigmoidni kolon, drenaža perirektalnog tkiva, pranje i po mogućnosti šivanje rane rektuma. Rezultati ovih operacija u Afganistanu bili su sljedeći: 63,8% infektivnih komplikacija i 43,0% smrtnih slučajeva.

U slučaju oštećenja jetre, zgnječeno jetreno tkivo je uklonjeno (5%), nakon čega je uslijedilo zatvaranje rane (84,5%). Prilikom šivanja rana jetre za njihovu tamponadu u svrhu hemostaze korišteni su omentum na pedunculama, okrugli ligament jetre i hemostatski preparati. Uz opsežnu destrukciju jetre, izvršena je drenaža ekstrahepatičnog bilijarnog trakta, kao i supra- i subhepatičnog prostora (76,9%). Smrtnost od povreda jetre iznosila je 36,8%.

U slučaju povrede slezene, splenektomija ostaje glavna operacija (87,5%), a šivanje je indicirano samo u slučaju manjeg oštećenja njene kapsule (6,3%). U svim ovim slučajevima neophodna je drenaža lijevog subdijafragmatičnog prostora.

Taktika u slučaju ozljede pankreasa zasniva se na prisutnosti ili odsustvu oštećenja njegovih kanala, ali se u većini slučajeva (81,6%) svodi na uvođenje antiproteolitičkih enzima ispod kapsule žlijezde, uklanjanje njenih neodrživih područja. (rep žlijezde) i drenaža omentalne vrećice.

Kada su bubrezi povrijeđeni, glavna operacija ostaje nefrektomija (72,3%), budući da se najčešće dešava njihovo uništavanje, međutim, zašivanje površinskih rana bubrega (14,2%), kao i resekcija njegovog stupa (3,3%) moguće.

U slučaju povrede mokraćne bešike, rana je šivana, praćena produženom kateterizacijom, postavljena je cistostoma, a ukoliko je oštećen njen ekstraperitonealni deo, dreniran je paravezikalni prostor.

Glavna hirurška intervencija kod ozljeda velikih trbušnih žila bila je ligacija (54%), ali je njihova restauracija poduzeta kad god je to bilo moguće (28,2%). Kod svakog četvrtog ranjenika (24,5%) smrt od gubitka krvi na operacionom stolu nije omogućila operaciju krvnih sudova. U 7,2% slučajeva krvarenje je zaustavljeno čvrstom tamponadom rana. Ukupan mortalitet od povreda trbušnih sudova iznosio je 58,7%, 28,6% je umrlo prvog dana nakon operacije. Učestalost komplikacija kod povreda velikih krvnih sudova iznosila je 91,7%.

Torakoabdominalne ozljede su činile 24,4% svih penetrantnih ozljeda abdomena, a njihova stopa smrtnosti iznosila je 40,7%. Što se tiče povrede grudnog koša, u velikoj većini slučajeva (90,2%) ograničili su se na drenažu pleuralne šupljine na strani ozljede pomoću dvije cijevi. Indikacije za torakotomiju (9,8%) bile su kontinuirano intrapleuralno krvarenje, valvularni pneumotoraks, koji nije podložan konzervativnom liječenju, te ozljeda medijastinalnih organa. U 5,8% slučajeva torakoabdominalnih povreda, kada je postojala sumnja na povredu srca i velikih sudova grudnog koša, operacija je započeta torakotomijom. U preostalih 94,2% slučajeva prvo je urađena laparotomija. Torakolaparotomija je urađena samo u 2,7% slučajeva, što zbog veće traume nema prednosti u odnosu na individualne pristupe. Kod 2,2% ranjenika urađena je torakotomija radi šivanja rane stražnje dijafragmalne površine jetre koja se nije mogla zašiti laparotomskim pristupom. Šivanje rane pluća urađeno je kod 8,7% ranjenika, njena marginalna resekcija kod 4,4%, lobektomija kod 0,4% i pneumonektomija kod 1,1%. Kod tri ranjenika zašivene su rane na srcu. Krv evakuisana iz pleuralne šupljine reinfundirana je kod 40,2% ranjenika u zapremini od 100 do 7500 ml, u proseku 1200 + 70 ml.

Osobine minsko-eksplozivnih ozljeda abdomena. Šteta od eksplozivnih ubojnih sredstava u Afganistanu iznosila je 11,1% (298 ranjenih), u Čečeniji (1994-1996) - 22,7% (129 ranjenih) i u Čečeniji (1999-2002) - 24,2% (173 ranjena). Kod prodornih rana na trbuhu, minsko-eksplozivne rane činile su 6,7%, a nepenetrirajuće rane 0,8%. Eksplozivna trauma dogodila se kod 3,6% ranjenika u stomak u Avganistanu i 2,2% i 3,7% u sukobima u Čečeniji.

Dijagnostika i medicinske taktike u slučaju minsko-eksplozivnih rana (direktan kontakt sa eksplozivnom municijom) sa prodiranjem fragmenata u trbušnu šupljinu, nije se razlikovalo od dijagnoze i liječenja drugih prodornih rana na trbuhu. Najvažnije je da su minsko-eksplozivne rane na trbuhu uvijek bile praćene oštećenjem drugih dijelova tijela, među kojima je polovina ranjenih imala otcjepljenje segmenata ekstremiteta. Smrtnost od minsko-eksplozivnih rana abdomena iznosila je 29,3% (9,9% svih umrlih sa prodornim ranama abdomena).

Mnogo teži u dijagnostičkom smislu bili su ranjenici sa eksplozivnom (minsko-eksplozivnom) povredom, praćenom oštećenjem trbušnih organa. Razlikuje ih od ranjenika sa minsko-eksplozivnim ranama

niyami česti nedostatak oštećenja kože abdomena. Obično su minsko-eksplozivne povrede trbušnih organa uočene prilikom eksplozije opreme bez prodora oklopnog zida, zbog oklopljenog udara energije eksplozije sa porazom ranjenika na njemu ili unutar njega.

S obzirom na složenost i nedovoljno poznavanje patologije, posebno su analizirane anamneze 97 ranjenika sa minsko-eksplozivnom traumom abdomena, što čini 3,6% svih ranjenih u abdomen. U 78,4% povreda su bile višestruke, a u 89,7% - kombinovane. Oštećenje jedne anatomske regije uočeno je u 10,3%; dva - u 26,8%; tri - 39,8%; četiri - u 17,5%; pet - 6,2%. Distribucija ovih kombinacija prikazana je u tabeli 9.

Tabela 9

Raspodjela oštećenja anatomskih regija u minsko-eksplozivnoj traumi abdomena (%)

Anatomsko područje Učestalost povreda

Glava 55.7

Kičma 9.3

Udovi 58.8

Kod 8,2% ranjenika otkinut je segment ekstremiteta. Kod većine ranjenika težina intraabdominalnih povreda je preovladavala nad težinom povreda u drugim anatomskim područjima, ali je u 16,5% slučajeva bila ekvivalentna težini povreda u drugim područjima, a u 3,1% težini povreda. povreda na drugim područjima premašila je težinu povreda abdomena.

Nesumnjiva dijagnoza ozljeda abdomena postavljena je u 32% slučajeva, pa je laparocenteza korištena za dijagnostiku u 68% slučajeva, uključujući 7% uz produženo praćenje: krv ili krvlju obojena tekućina dobijena je u 98,5% slučajeva.

Prilikom laparotomije oštećenje unutrašnjih organa nije otkriveno u 10,4% slučajeva, ali su otkriveni preperitonealni hematomi i rascjepi mezenterija tankog i debelog crijeva. Oštećenje jednog organa konstatovano je u 46,9%, dva - u 22,9%, tri - u 11,5%, četiri - u 7,3%, sedam - u 1%. Češće (79,4%) dolazi do oštećenja parenhimskih organa nego šupljih (34%), jer. parenhimski organi imaju veću inerciju. Najčešće (54,2%) oštećena je slezena kao najugroženiji organ u minskoeksplozivnoj traumi abdomena. Njeno potpuno uništenje utvrđeno je u više od polovine slučajeva, oštećenje samo kapsule slezene - kod 7,7% ranjenika. Oštećenje jetre utvrđeno je kod 37,5% ranjenika, dok pravi dio, kao masivniji, oštećen je četiri puta češće od lijevog. U jednom slučaju, opsežno oštećenje jetre je kombinovano sa

ruptura portala i donje šuplje vene (smrtonosni ishod). Za minsko-eksplozivnu povredu jetre karakteristične su površinske linearne rupture, a samo 14,3% žrtava imalo je duboke pukotine u parenhima jetre. Oštećenje bubrega konstatovano je kod 11,5% ranjenika, a desni bubreg je oštećen dva puta češće nego lijevi. Uništenje bubrega zabilježeno je u 20% slučajeva njihovog oštećenja. Gušterača je oštećena kod 10,3% ranjenika, a češće mu je bio oštećen rep. Tanko crijevo je oštećeno kod 20,6% ranjenika. Modrice njegovog zida i oštećenje serozne membrane iznosile su 80%, prodorne rupture - 20%. Oštećenje debelog creva konstatovano je kod 19,6% ranjenika. U 80% radilo se o modricama zida crijeva i rupturama njegove serozne membrane, a potpune rupture njegovog zida iznosile su 20%. Polovina svih lezija locirana je u predjelu slijepog i poprečnog kolona. Rektum je oštećen kod 3,1% ranjenika. Bešika je oštećena u 2,1% slučajeva. Oštećenje velikih krvnih sudova trbušne šupljine otkriveno je kod 3,1% (jedan slučaj je zabeležen rupture donje šuplje vene, rupture portalne vene i rupture leve ilijačne vene). Hematomi i rupture mezenterija crijeva zabilježeni su kod 38,2% ranjenika, u svim slučajevima minsko-eksplozivne traume abdomena utvrđene su rupture parijetalnog peritoneuma.

Peritonitis se razvio kod 14,4% ranjenika. Komplikovan postoperativni tok bio je kod 84,9% ranjenika. Smrtnost od minsko-eksplozivne traume abdomena iznosila je 40,2%.

Karakteristike borbe protiv neprodornih rana na trbuhu. Neprodorne rane su činile 24,4% svih abdominalnih povreda u Avganistanu, 21,6% u Čečeniji (1994-1996) i 25,0% u Čečeniji (1999-2002), odnosno praktično su ostale na istom nivou.

Laparocenteza je primijenjena kod 17,3% ranjenika sa nepenetrirajućim ranama abdomena sa sumnjom na oštećenje trbušnih organa, od kojih je 58,4% imalo produženo praćenje. Na osnovu kliničkih simptoma i rezultata laparocenteze, laparotomija je urađena kod 10,0% ranjenika sa nepenetrirajućim ranama na abdomenu. Tokom operacije, kod 9,2% od ukupnog broja ranjenika sa neprodornim ranama stomaka utvrđeno je oštećenje unutrašnjih organa: jetra - 1,7%, slezina - 2,0%, bubrezi - 2,4%, gušterača - 0,2%, tanko crijevo - 1,7 %, debelo crijevo - 3,4%, uključujući rektum - 0,3%, bešiku 0,2%. Oštećenje jednog trbušnog organa uočeno je kod 75% žrtava, dva - kod 20%, tri - kod 5%. Za povrede parenhimskih organa trbušne šupljine najkarakterističniji su bili subkapsularni hematomi, rupture, pukotine; za šuplje organe - modrice, subserozni hematomi, rupture visceralnog peritoneuma. Došlo je i do potpunih ruptura zida crijeva i želuca. U slučajevima kada tokom laparotomije nije bilo povreda unutrašnjih organa trbušne duplje (0,8%), došlo je do krvarenja u vidu preperitonealnih i retroperitonealnih hematoma, što je izazvalo peritonealne simptome.

Karakteristike poremećaja homeostaze kod borbenih rana na trbuhu. Prostrelna rana na stomaku bila je okidač za razvoj patofizioloških promena u svim sistemima za održavanje života u telu. Proučavanjem parametara cirkulacijskog sistema utvrđene su produžene promjene u BCC-u, a posebno njegove globularne komponente, koje su direktno proporcionalne težini ozljede, uprkos intenzivnoj infuziono-transfuzijskoj terapiji koja je u toku. Smjer ovih promjena u potpunosti je odgovarao prirodi toka postoperativnog perioda. Sadržaj eritrocita, nivo hemoglobina i hematokrit u korelaciji sa tokom postoperativnog perioda. U zavisnosti od težine postoperativnog perioda, šok i srčani indeksi, kao i broj otkucaja srca menjali su se tokom čitavog perioda posmatranja. Istovremeno, elektrokardiografska studija otkrila je poremećaje u procesima repolarizacije u miokardu i ishemiju lijeve komore.

Promene u cirkulatornom sistemu bile su praćene promenama u respiratornog sistema: Uočena je tahipneja i povećanje stope respiratornih promjena udarnog volumena. Ovi poremećaji su pak utjecali na plinski sastav krvi: zabilježeno je smanjenje arteriovenske razlike u kisiku i zasićenost hemoglobina kisikom.

Utvrđena je izražena aktivacija lipidne peroksidacije i istovremeno smanjenje aktivnosti antioksidativnog odbrambenog sistema. Zajedno sa aktivacijom sistema lipidne peroksidacije, povećava se nivo slobodnog masne kiseline, koji imaju izražen efekat razaranja membrane. U krvnom serumu, ovisno o težini toka postoperativnog perioda, povećan je sadržaj aspartat i alanin aminotransferaza. Zabilježena je aktivacija kalikrein-kinin sistema uz blagi porast sadržaja inhibitora proteolize. Postoperativni period kod ranjenika u abdomen praćen je aktivacijom centralnog i perifernog dijela hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema. Nivo kortizola je značajno povećan prvog dana, povećanje sadržaja ACTH je duže. Značajno je čitav period posmatranja bio povećan nivo somatotropnog hormona. Istovremeno je uočeno izraženo smanjenje sadržaja hormona. štitne žlijezde(TK, T4), kao i testosterona, posebno u grupi sa nepovoljnim ishodom. Došlo je do fluktuacija nivoa insulina i glukagona, kao i nivoa glukoze regulisanog ovim hormonima. Gubitak krvi, hemodilucija, pojačani katabolički procesi u organizmu, kao i smanjenje sintetičkih procesa uzrokovali su hipoproteinemiju, posebno zbog smanjenja albumina i prealbumina. karakteristična karakteristika hipoproteinemija kod ranjenika je bila uporna i teška za korekciju, što je uticalo na prirodu zarastanja rane i tok postoperativnog perioda. Potvrda katabolizma proteina je povećanje koncentracije uree i kreatinina u krvnom serumu, kao i njihovo izlučivanje urinom. Katabolizam proteina u pratnji

uz značajno povećanje, u zavisnosti od toka postoperativnog perioda, sadržaja polipeptida srednje molekularne težine. Povreda stabilnosti ćelijskih membrana, smanjenje onkotskog pritiska zbog nedostatka albumina, karakteristike reakcije neurohumoralnog sistema dovele su do ranih i ozbiljnih promena u metabolizam vode i elektrolita. U pozadini tkivne hipoksije i metaboličkih poremećaja došlo je do nagomilavanja osmotskog aktivne supstance, i promjena endokrina regulacija dovelo do preraspodjele tekućine u prostorima tijela i još većeg poremećaja metaboličkih procesa. Smanjenje skupa ćelijskog imuniteta rano nakon povrede.

Općenito, patofiziološke promjene otkrivene kod ranjenika u borbenoj situaciji odgovarale su sličnim reakcijama koje prate traumatsku bolest kod žrtava s mehaničkom ozljedom u mirnodopskim uvjetima. Bez obzira na varijantu kliničkog toka, ove promjene se uočavaju kod svih ranjenika u abdomen i mogu se smatrati traumatskom bolešću kod ranjenika, koja je utisnuta sindromom "ekološko-profesionalnog stresa" i morfološkim karakteristikama svojstvenim prostrelna rana. Stoga bi pristupi liječenju takvih ranjenika u cjelini trebali odgovarati pristupima koji su razrađeni u liječenju traumatskih bolesti u mirnodopskim uslovima, uzimajući u obzir duže periode za početak dugotrajne adaptacije kod ranjenika.

Postoperativne komplikacije i karakteristike intenzivne njege za borbene rane abdomena. Rat u Afganistanu karakterizirao je veliki broj postoperativnih komplikacija (82,7%). U Čečeniji je, kao rezultat preduzetih mera, učestalost komplikacija značajno smanjena (u prvom sukobu - 48,6%, u drugom - 43,8%), ali se takođe nije značajno razlikovala od podataka Velikog domovinskog rata (59,5 % prema A. I. Ermolenku, 1948). Učestalost komplikacija bila je u korelaciji s volumenom gubitka krvi i brojem oštećenih organa, kao i težinom oštećenja trbušnih organa.

Provedeno je dubinsko istraživanje o prirodi i težini komplikacija kod ranjenika u stomak u Afganistanu. Komplikacije su se razvile kod 77,0% preživjelih i 98,8% mrtvih od ukupnog broja ranjenih u abdomen. Po svojoj prirodi, komplikacije se mogu, uz određeni stepen konvencionalnosti, podijeliti u dvije grupe:

Opšte komplikacije sa funkcionalnih sistema organizma (kod 68,7% ranjenika), uzrokovane samom povredom i njenim posledicama (anemija, ishemija miokarda, pneumonija, akutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje jetre);

Komplikacije direktno vezane za ranu abdomena i izvedenu hiruršku intervenciju (u 48,3%): nagnojavanje postoperativnih rana, flegmona trbušnog zida i retroperitonealnog prostora, abdominalni apscesi, progresivni peritonitis, akutna opstrukcija crijeva, neuspjeh zašivene šuplje rane organi i anastomoze itd. .d.

Utvrđeno je da je zbog akutnog gubitka krvi 52,3% ranjenika posthemoragična anemija, koji je u pravilu bio perzistentnog karaktera, posebno kod eksplozivnih rana, te se teško korigovao, uprkos kontinuiranoj terapiji transfuzije krvi. Stanje anemije i nastala hipoksija dovela je do različitog stepena metaboličkih, a zatim i ishemijskih promena u miokardu kod 49,8% svih ranjenika. Akutno zatajenje bubrega uočeno je kod 7,7% ranjenika. Češće se razvija kod povreda bubrega (18,8%), posebno ako su u ovoj situaciji rađene reinfuzije krvi: od 1,0 l do 2,5 l - kod 26,3%, a više od 2,5 l - kod 36,4%. Akutno zatajenje jetre je u 4,7% slučajeva zakomplikovalo tok postoperativnog perioda, a kod povreda jetre se razvijalo nešto češće (6,6%). Kontuzije pluća ili direktno oštećenje plućnog tkiva kod torakoabdominalnih rana, produžena mehanička ventilacija, kongestija u plućima kao posljedica prisilnog položaja doveli su do upale pluća u 33,1% slučajeva, a kod prodornih rana na trbuhu dijagnosticirana je u 29,3% slučajeva. ranjenih, a sa torakoabdominalnim povredama - u 44,9%. Gastrointestinalno krvarenje otkriveno je kod 5,3% ranjenika. Akutna intestinalna opstrukcija dijagnostikovana je kod 7,5% ranjenika, dinamičkog karaktera u 1,1% slučajeva, mehaničke - u 6,4%.

Neuspjeh zašivenih rana želuca otkriven je u 1,5% slučajeva, rane tankog crijeva - u 1,7%, anastomoze tankog crijeva - u 1,9%, rane debelog crijeva - u 0,9%, anastomoze debelog crijeva - u 0,5% , kolostomija - u 2,5%, ekstraperitonealno kolon - u 1,1%. Intestinalna eventracija razvila se kod 6,4% ranjenika. Fistule gastrointestinalnog trakta su se javile kod 5% ranjenika. U 16,0% to su bile želučane fistule, u 52,0% - tanko crijevo i 31,0% - debelo crijevo. Suppuracije postoperativnih rana su nađene kod 29,4% ranjenika. Češće su se razvijale kod povreda rektuma (48,4%), debelog crijeva (38,2%) i tankog crijeva (36,5%), što se objašnjava prirodom mikroflore koja ulazi u ranu. Flegmona trbušnog zida nađena je kod 3,7% ranjenika. Flegmoni retroperitonealnog prostora nađeni su kod 4,3% ranjenika, znatno češće su dijagnostikovane povrede uretera (18,2%), rektuma (16,1%) i debelog creva (8,1%). Progresivni peritonitis u postoperativnom periodu javio se kod 18,6% ranjenika, a kod preživjelih ranjenika razvio se u 6,5% slučajeva, kod naknadno preminulih - u 43,3%. Intraabdominalni apscesi dijagnosticirani su kod 9% ranjenika, njihov broj je varirao od jednog do osam. Višestruki apscesi su se javili u 55,1% slučajeva.

Karakteristika koja je stvarala dodatne poteškoće u dijagnosticiranju postoperativnih komplikacija bila je istovremeno prisustvo kod 4,5% ranjenika u abdomen u Afganistanu istovremenih (pozadinskih) zarazne bolesti: 2,6% - infektivni hepatitis, 0,8% - trbušni tifus, 0,8% - malarija, 0,2% - dizenterija i amebijaza.

Velika učestalost intraabdominalnih komplikacija dovela je do toga da je sanacioni relaparotomija urađena u 14,7% slučajeva abdominalnih povreda, što

slaže se sa podacima G.A. Kostjuk (1998). Kod preživjelih obavljen je u 8,7% slučajeva (jednom - u 6,7%, dva puta - u 1,4%, i tri puta ili više - u 0,6%), kod umrlih - u 27,9% slučajeva (jednom - u 19,1% , dva puta - u 6,4% i tri puta ili više - u 1%).

Intenzivna nega je počela od momenta dovođenja ranjenika u fazu kvalifikovane ili specijalizovane nege (tabela 10).

Tabela 10

Učestalost upotrebe metoda intenzivne nege za ranjenike u stomak u _ vojnom sukobu (%) __

Način liječenja Avganistan Čečenija 1994-1996 Čečenija 1999-2002

Epiduralna anestezija 41,2 12,6 13.3

Intra-aortna terapija 11,8 7,8 3.5

Hemosorpcija 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4.8

UV krv 2,1 13,9 6.2

Plazmafereza, hemodijaliza - 5,5 3.6

U 18.0% ranjenika u Afganistanu infuziona terapija je započeta i prije ulaska u fazu kvalifikovane medicinske pomoći. Volumen infuzije kod ranjenika varirao je od 250 do 4000 ml (982 + 42 ml), prosječne vrijednosti ​​su bili 967 ± 52 ml za preživjele i umrle - 1005 + 57, odnosno bili su skoro isti. infuziona terapija u toku operacije prosek je bio 4059+83 ml (tabela 11).

Volumen infuzione terapije prvog dana nakon operacije varirao je od 200 ml do 10 l, u prosjeku 2740+39 ml; narednih dana ovaj obim se postepeno smanjivao. Za 10 dana intenzivne njege ukupna zapremina transfuziranih rastvora i krvi u grupi sa komplikovanim tokom postoperativnog perioda iznosila je 43,7+5,8 l, štaviše, krv i eritromasa - 7,21+1,32 l, suva i nativna plazma, rastvori albumina. i proteini - 4,28±0,64 l, veštački koloidi - 6,64+0,64 l, kristaloidi - 11,15+1,64 l, preparati za parenteralnu ishranu - 13,6+1,37 l i 2% rastvor sode -0,78l±0,19 l . U grupi ranjenika sa nekomplikovanim tokom postoperativnog perioda zapremina transfuzovanih rastvora bila je 1,8 puta manja, a u grupi umrlih 1,3 puta veća.

Nakon operacije mehanička ventilacija je nastavljena kod 33,5% svih ranjenika u abdomen (kod 25,3% preživjelih i 54,6% poginulih), dok je sa trajanjem mehaničke ventilacije do 12 sati 42,8% ranjenika. umrlo, od 12 do 24 sata - 78,5%, a preko 24 sata - 80,7%.

Svim ranjenima davani su antibiotici, i to intramuskularno - 86,5% ranjenika, intravenozno - 76,5%, intraperitonealno - 65,3%, oralno - 31,5%, intra-aortno - 11,8%, endolimfatično - 0,3%.

Tabela 11

Volumen i sastav primijenjenih infuzijskih sredstava tokom operacije

Infusions Survivors Deceased

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Auto krv (reinfuzija), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10-12,5 136

Donirana krv, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Masa eritrocita, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumin, 10% rastvor, L 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Suha plazma, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteini, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20-1,50 89

Koloidni rastvori, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Rastvori soli, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% rastvor glukoze, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% rastvor glukoze, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Rastvori aminokiselina, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Rastvori hidrolizata, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% rastvor natrijuma bikarbonat, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Intraoperativno pranje trbušne šupljine u svrhu sanitacije obavljeno je kod 80% ranjenika, a postoperativnom peritonealnom perfuzijom nastavljena je sanacija trbušne šupljine kod 63,6%.

Dugotrajna intraaortalna regionalna terapija frakcijskim i drip metodama primijenjena je kod 11,8% ranjenika (130 opservacija) u različito vrijeme: neposredno nakon operacije i uz razvoj intraabdominalnih komplikacija. Za komparativna analiza efikasnosti metode, odabrali smo grupu ranjenika koji nisu primali intraaortalnu terapiju (tabela 12).

Tabela 12

Komparativne karakteristike primjene intraaortne terapije kod ranjenika u abdomenu

Broj oštećenih trbušnih organa<3 >3

Upotreba intra-aortne terapije Da Ne Da Ne

Broj opažanja u grupi 80 105 50 68

Težina oštećenja (skala VPKh-P), rezultati 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Oštećenje debelog crijeva, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Učestalost peritonitisa, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Broj relaparotomija, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Stopa grešaka, (%) 20,9 5,7 24,0 17.6

Smrtnost, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Intraaortalna terapija je primijenjena u težim kategorijama ranjenika, često već zbog postoperativnih komplikacija koje su se razvile. Utvrđeno je da je najpovoljniji početak od 1-3 dana nakon operacije, sa manjim efektom, metoda djeluje kasnije, već zbog nastalih postoperativnih komplikacija. Optimalno trajanje intraaortne terapije je 4-5 dana.

Ishodi liječenja ranjenika u stomaku. Neposredni rezultati liječenja ranjenika u trbuh u Afganistanu i Čečeniji prikazani su u tabeli 13.

Nakon prodornih rana u trbuh vratilo se u službu 7,1% ranjenih vojnika i vodnika i 31,5% oficira i zastavnika. Prosječno trajanje liječenja bilo je 74,1±1,7 dana.

Postoji značajno, skoro dvostruko, smanjenje smrtnosti među ranjenima u stomak u Čečeniji u poređenju sa ratom u Avganistanu. Ovo je rezultat rada obavljenog na osnovu analize afganistanskog hirurškog iskustva. Tokom Velikog domovinskog rata smrtnost od prodornih rana na trbuhu bila je 70% (u završnoj fazi rata - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

U 41,4% umrlih uzrok smrti je bio akutni masivni gubitak krvi. Tako je prvog dana umrlo 38,2% umrlih, njih 44,3% - na operacionom stolu, po pravilu, zbog izuzetne težine povreda i nepovratnog gubitka krvi. Progresivni peritonitis, koji je doveo do zatajenja više organa, uzrokovao je smrt 40,2% ranjenika. Među

drugi uzroci smrti bili su plućna embolija, posthipoksična dekortikacija, teška pothranjenost nakon potpunog prekida kičmene moždine, anaerobna infekcija, masna embolija, gastrointestinalno krvarenje.

Tabela 13

Neposredni ishodi lečenja ranjenika u stomaku (%)

Ishod liječenja Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Odmor, nepoznata sudbina 10,4 31,2 25.9

Pogodno za servis 6,0 12,8 19.3

Nesposoban za službu u miru 34,8 19,1 12.3

Nesposoban sa isključenjem iz vojne evidencije 17,4 16,7 15.1

Prebačen u drugu bolnicu. - 6,5 8,8

Civili - 0,7 1,5

Umro 31,4 13,0 16.1

Ukupno 100,0 100,0 1000

Upute za poboljšanje rezultata liječenja borbenih ozljeda trbuha. Na osnovu temeljnih principa savremene vojnomedicinske doktrine i analize organizacije zbrinjavanja ranjenika u stomaku u kontekstu vojnih sukoba poslednjih decenija, sledeće odredbe treba da se rukovode pružanjem njege ranjenicima sa borba protiv povrede stomaka.

1. Potrebno je svesti na minimum broj faza medicinske evakuacije kroz koje prolazi ranjenik. To vam omogućava da minimizirate vrijeme od trenutka ozljede do laparotomije. Istovremeno, vazdušni transport (helikopteri) treba da se široko koristi za prioritetnu evakuaciju ranjenika u stomaku sa bojišta (mesta ranjavanja) direktno u fazu kvalifikovane ili specijalizovane medicinske pomoći.

2. Ako je moguće, ranjenika u stomaku treba evakuisati direktno u fazu specijalizovane medicinske nege. U Afganistanu je 92,1% ranjenika u stomak dostavljeno hirurgu (uglavnom u fazu kvalifikovane hirurške nege - u 72,7% slučajeva) u roku od tri sata od trenutka povrede. Na Severnom Kavkazu, u uslovima kraćeg evakuacionog ramena, značajan deo ranjenika u stomak - 44,4% i 48% (1. odnosno 2. sukob) dopremljen je sa ratišta direktno u napredne multidisciplinarne vojne bolnice. Međutim, prosjek

Istovremeno, vrijeme evakuacije je neznatno povećano: u roku od tri sata od trenutka ranjavanja, isporučeno je 81,3% ranjenika. S obzirom na to da je istovremeno smrtnost ranjenih u stomak na Severnom Kavkazu prepolovljena, vremenski faktor je inferiorniji u odnosu na značaj faktora primarne intervencije u povoljnijim uslovima (specijalistički hirurzi sa boljom obučenošću, opremom i medicinskom zalihe rade; nivo anestetičke i reanimacijske nege je takođe mnogo veći).

3. Optimalna organizacija pružanja hirurške nege ranjenicima u stomak u vojnom sukobu je višefaktorski menadžerski zadatak čiji su parametri uslovi sukoba i moguće vreme evakuacije ranjenika, mogućnosti medicinskih ustanova za pružanje hirurške nege (osposobljavanje hirurga i anesteziologa-reanimatologa, medicinski materijal, punjenje operacionih stolova i jedinica intenzivne nege i dr.). Najbolja opcija za donošenje odluke je rana evakuacija ranjenika u stomaku u napredne opšte bolnice. Prilikom organiziranja distribucije evakuacijskih tokova potrebno ih je regulirati na način da u jednu zdravstvenu ustanovu ne stignu više od dva ili tri ranjena u stomak. To će omogućiti pravovremenu pomoć većem broju ovakvih ranjenika. Ukoliko se evakuacija ranjenika u stomaku stalno odlaže, a uslovi za pružanje pomoći u naprednim sanitetskim jedinicama prihvatljivi, ispravna je odluka da se u medr (omedo, omedb) predlože grupe sanitetskog pojačanja.

4. Težak problem predstavlja organizacija hirurške pomoći za ranjenike u stomak (kao i za ostale teže ranjene) u izvođenju pokretnih borbenih dejstava. Pokušaji da se nominuju grupe pojačanja za stalno premeštene napredne sanitetske jedinice (MOSN) na Severnom Kavkazu za pružanje specijalizovane pomoći tamo - pokazali su se neuspešnim. U takvim situacijama optimalno je koristiti taktiku višefaznog kirurškog liječenja prema medicinskim i taktičkim indikacijama.

5. Organizacija pružanja hirurške nege ranjenicima u stomak i drugim teškim ranjenicima nameće posebne zahteve naprednim multidisciplinarnim vojnim bolnicama (3. nivo) ešalonske faze pružanja specijalizovane medicinske nege osoblju (prisustvo grupe pojačanja iz centralnih bolnica), opremu (slično mirnodopskim trauma centrima), mogućnost brze dostave ranjenika i njihove dalje evakuacije (heliodrom u blizini i prisustvo aerodroma u blizini aerodroma koji prima vojno-transportne avione). Upotreba vazdušnih sanitetskih vozila za evakuaciju ranjenika u stomaku iz zone vojnog sukoba u pozadinu zemlje omogućava smanjenje vremena njihove privremene neprovoznosti, smanjenje opterećenja zdravstvenih ustanova u operativna zona sa teškim ranjenicima (što je izuzetno važno u kontekstu stalnog masovnog priliva ranjenika).

6. Prilikom pružanja hirurške pomoći ranjenicima u abdomen, manevar snagama i sredstvima sanitetske službe može se izvršiti predviđanjem ishoda uz odabir grupe ranjenika kojima je potrebna

simptomatsko liječenje i objektivnu procjenu težine oštećenja unutrašnjih organa.

U cilju pojednostavljivanja sortiranja tako složene i specifične grupe ranjenika kao što su prodorne rane abdomena, na osnovu upotrebe metode linearne diskriminantne analize, riješen je problem predviđanja ishoda po prijemu ranjenika. Kao uzorak za obuku korišćeno je 1855 slučajeva povrede abdomena sa stopom mortaliteta od 31,4%. Prema istorijama bolesti, odabrano je 178 pokazatelja čije je utvrđivanje moguće po prijemu ranjenika. Prilikom odabira indikatora prednost su imali oni sa pojedinačnim vrijednostima čiji je nivo mortaliteta ili komplikacija prelazio 50%. Rješenje situacijskog problema dobiveno je u obliku jednačine, koja je algebarski zbir proizvoda varijabli i koeficijenata. Nakon toga, jednadžba je pretvorena u oblik prognostičke tablice (Tablica 14.).

Tabela 14

Vrijednosti varijabli za podjelu ranjenika u stomaku u grupe sa povoljnim i nepovoljnim ishodom

Naziv indikatora Vrijednost indikatora Bodovi

Sistolni krvni pritisak 0-50 0

Puls 70 -80 17

Eventracija unutrašnjih organa br 8

Kombinovana povreda mozga ili kičmene moždine br. 17

Za identifikaciju grupe preživjelih u 95%, vrijednost praga je 39, a 99% - 35. U isto vrijeme, mrtvi se razlikuju u 27,7% odnosno 18,9%, što omogućava da se prvi prag preporuči za upotrebu. u masovnom prijemu ranjenika u fazu kvalifikovane hirurške nege, a drugi - sa ograničenim brojem ranjenika. Na osnovu podataka u tabeli, u nedostatku ozljede kičmene moždine i prolapsa unutrašnjih organa, perspektivni su ranjenici sa vrijednošću sistolnog krvnog tlaka većim od 50 mm Hg. i puls do 120 otkucaja u minuti, ali u prisustvu kombiniranih ozljeda ili prolapsa unutarnjih organa, ove vrijednosti se mijenjaju.

Postojeća skala za ocjenjivanje težine ozljeda kod prostrelnih rana VPKh-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) ima značajan nedostatak za trbušne organe - odražava težinu oštećenja organa u prosjeku, bez obzira na karakteristike i prirodu. njihovih povreda. Prema metodologiji izrade ove skale, na osnovu 1855 istorije bolesti, dodatno smo izvršili obračune u bodovima kako bismo kreirali ažuriranu skalu povreda trbušnih organa (tabela 15). Ispostavilo se da se u nizu slučajeva rezultati razlikuju od skale VPH-P (OR) "Trbuh".

Ukupna težina oštećenja trbušnih organa u studijskoj grupi ranjenika varirala je od 0 do 48 bodova i u prosjeku iznosila 9,69 +0,17 bodova. Urađena je studija zavisnosti nivoa mortaliteta, kao i incidencije različitih postoperativnih komplikacija od težine oštećenja trbušnih organa prema modifikovanoj skali VPKh-P (OR) "Abdomen". Direktno proporcionalna zavisnost (str<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Stoga je prilikom laparotomije kod ranjenika u abdomen potrebno grubo procijeniti težinu oštećenja trbušnih organa prema ažuriranoj skali za procjenu težine oštećenja unutrašnjih organa. Sa rezultatom preko 10, vjerovatnoća postoperativnih komplikacija naglo raste (sa 33,3% na 66,7%), što proširuje indikacije za primjenu smanjene laparotomije.

Osim toga, informativni prognostički faktori su volumen i priroda sadržaja trbušne šupljine, broj oštećenih organa, prisutnost peritonitisa, trajanje operacije, težina pridruženih ozljeda. "Kritični organ", odnosno organ, kada je povređen, učestalost komplikacija se značajno povećava, je debelo crevo. Utvrđene prognostičke faktore treba uzeti u obzir pri odabiru hirurškog pristupa - potpune intervencije ili smanjene laparotomije.

Opisane pristupe objektivizaciji hirurške taktike, formulisane na osnovu analize iskustva avganistanskog rata, autor je testirao u grupnom radu na jačanju faze pružanja kvalifikovane hirurške nege na Severnom Kavkazu.

Rafinirana skala težine oštećenja trbušnih organa 1

Tabela 15

Slezena

Pankreas

Duodenum

[u slučaju ranjavanja iz vatrenog oružja

Priroda i lokalizacija oštećenja

Ivica, tangenta, površina

Duboko, više od 3 cm

crush

Kapija, uništenje

površno

Kapija, uništenje

Parenhim

Kontuzija zida, nepenetrirajuća rana

slepa rana

kroz ranu

Kontuzija zida, nepenetrirajuća rana Slijepa rana

Ozbiljnost u bodovima

kroz ranu

Tanko crijevo

Kontuzija zida, subserozni hematom, nepenetrirajuća rana. Slijepa rana, prodorna rana, pojedinačna. Višestruke ozljede u ograničenom području

Višestruke rane na znatnoj udaljenosti jedna od druge

Potpuni prekid, drobljenje tankog crijeva. Avulzija tankog crijeva iz mezenterija

Debelo crevo

Kontuzija zida, subserozni hematom

nepenetrirajuća rana

Slijepa rana, prodorna rana

Potpuni prekid debelog crijeva

crush

Rektum

Intraperitonealni odjel

Ekstraperitonealni odjel

Bešika

Intraperitonealni odjel

Ekstraperitonealni odjel

(Napomena: pri bodovanju se uzima u obzir samo najteža povreda trbušnog organa, tj. teža ozljeda apsorbira manju ozljedu).

1. Prostrelne rane na trbuhu ostaju urgentan problem u vojno-poljskoj hirurgiji. Prema iskustvu rata u Afganistanu, sa učestalošću od 5,8% u općoj strukturi sanitarnih gubitaka hirurškog profila, ozljede abdomena se razlikuju po visokoj učestalosti šoka (82,2%) i postoperativnih komplikacija (82,7%). Učestalost povreda abdomena na Sjevernom Kavkazu bila je 4,5% u prvom i 4,9% u drugom oružanom sukobu.

2. Savremene borbene rane abdomena karakterišu česta istovremena oštećenja više intraabdominalnih organa (57,0%) i značajna težina njihovih povreda (prosječna vrijednost od 9,7 bodova prema ažuriranoj skali IPH-OR), dominacija povreda kombinovanih po lokalizaciji (71,2%) . Najteže borbene povrede abdomena nastale su kod minsko-eksplozivne povrede (14,6 poena, 89,7% kombinovanih povreda, smrtnost - 40,2%).

3. Široka upotreba avijacijskih sredstava za evakuaciju ranjenika sa bojišta značajno je skratila vrijeme za početak hirurškog liječenja. U Avganistanu je tokom prva tri sata od trenutka povređivanja primljeno 92,2% ranjenika u stomak (27,3% - odmah na stepen specijalizovane nege). Na Sjevernom Kavkazu je u prva tri sata primljeno 81,3%) ranjenika, od čega 44,4% i 48,0% (u 1. i 2. sukobu) - odmah u napredne multidisciplinarne vojne bolnice.

4. Dijagnoza borbenih rana na trbuhu u Afganistanu u samo 12,1% slučajeva zasnivala se na apsolutnim znacima prodorne prirode rane. Kod većine ranjenika dijagnoza je postavljena na osnovu relativnih znakova: peritonitis (87,1%), gubitak krvi i šok (82,2%), prisustvo rana na trbušnom zidu (74,5%) i niz drugih pokazatelja. . U 15% slučajeva prodornih ozljeda abdomena za pojašnjenje dijagnoze korištena je laparocenteza (dijagnostička tačnost metode je 93,5%). Na Sjevernom Kavkazu, u vojnim bolnicama 1. ešalona, ​​počela je primjena laparoskopije, koja ima značajne izglede za pružanje specijalizirane skrbi za prodorne trbušne rane.

5. Kod neprodornih borbenih rana na stomaku, koje su činile 24,4%, radi pojašnjenja dijagnoze bilo je potrebno uraditi laparotomiju kod svakog desetog u ovoj grupi, jer je bilo nemoguće isključiti intraabdominalne povrede na drugi način. . Istovremeno, povrede trbušnih organa otkrivene su tokom laparotomije samo u polovini slučajeva (56,2%). Kod ostalih ranjenika konstatovana su krvarenja ispod parijetalnog peritoneuma, rupture visceralnog peritoneuma, hematomi mezenterija tankog crijeva i debelog crijeva.

6. Prostrelne rane abdomena (50-61% ukupne strukture) teže su od gelera, kako po težini oštećenja organa, tako i po učestalosti i težini postoperativnih komplikacija. Po prirodi kanala rane, prostrelne rane abdomena bile su prodorne u 68% slučajeva, slijepe - u 32%. Rane od gelera u 96% su bile slijepe, u

4% - kroz. Kod prostrijelnih prodornih rana abdomena češće su oštećeno tanko (56,4%) i debelo crijevo (52,7%), a kod torakoabdominalnih rana - jetra (60,7%) i slezina (33,4%).

7. Organizaciju pružanja hirurške nege ranjenicima u abdomenu treba vršiti uzimajući u obzir medicinsko-taktičke uslove, vreme evakuacije ranjenika, mogućnosti sanitetskih jedinica i zdravstvenih ustanova za pružanje hirurške nege. (kvalifikacija hirurga i anesteziologa-reanimacija, medicinski materijal, punjenje operacionih stolova i jedinica intenzivne nege i dr.). U liječenju abdominalnih rana u fazama evakuacije treba koristiti najjednostavnije i najpouzdanije kirurške tehnike. Proširenje obima operacije povezano je s povećanim rizikom od komplikacija i lošom prognozom. Neophodno je individualizirati hiruršku taktiku u skladu sa općim stanjem ranjenika i prirodom ozljede, prema indikacijama - smanjiti obim intervencije (prva faza višestepenog kirurškog liječenja).

8. Kod prostrijelnih rana na trbuhu u tijelu ranjenika razvija se složeni skup patofizioloških procesa, zbog ozljede i akutnog gubitka krvi. Kod ranjenika sa nekomplikovanim tokom traumatske bolesti, prosječni volumen gubitka krvi bio je 763 ml, sa komplikovanim tokom - 1202 ml, kod mrtvih - 1918 ml. Uz nepovoljni tok, već od prvog dana uočeni su značajni poremećaji cirkulacije, karakterizirani izraženijim smanjenjem moždanih i srčanih indeksa, te razvojem sekundarne hipoksije tkiva nego kod naknadno oporavljenih ranjenika. Promjene u respiratornom sistemu karakterizirale su tahipneja, povećanje koeficijenta respiratornih promjena udarnog volumena, smanjenje arteriovenske razlike kisika i zasićenje hemoglobina kisikom.

9. Prostrelne rane abdomena praćene su aktivacijom centralnih i perifernih delova hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema. Nivo kortizola je značajno povećan prvog dana, povećanje sadržaja adrenokortikotropnog hormona je duže. Tokom čitavog perioda posmatranja, nivo somatotropnog hormona je značajno povećan. Došlo je do izraženog smanjenja sadržaja hormona štitnjače i testosterona.

10. Visoka učestalost postoperativnih komplikacija kod ranjenika u stomak (82,7%) uzrokovana je težinom savremenih borbenih povreda, kao i operacijama koje se izvode čak i na izuzetno teškim ranjenicima. Najčešće komplikacije bile su: progresivni peritonitis (18,6%), gastrointestinalno krvarenje (14,6%), intraabdominalni apscesi (9%), akutna intestinalna opstrukcija (7,5%). Relaparotomije zbog različitih postoperativnih komplikacija urađene su kod 14,7% ranjenika (smrtnost 59%).

11. Razvijeni prognostički modeli za ishod povreda abdomena i rafinirano bodovanje težine povreda unutrašnjih organa su

su konstruktivna osnova za medicinsku trijažu i taktike diferenciranog liječenja u fazama medicinske evakuacije.

12. Zbog široke implementacije rezultata proučavanja hirurškog iskustva afganistanskog rata i poboljšanja obuke hirurga, stopa mortaliteta od penetrantnih povreda abdomena smanjena je sa 31,4% (rat u Afganistanu) na 13,0% u 1. sukob i 16,1% - u 2. sukobu na Sjevernom Kavkazu.

1. Ozbiljnost stanja ranjenika u stomaku, prisustvo višestrukih i kombinovanih povreda kod mnogih od njih povećava značaj objektivnih dijagnostičkih metoda u fazama medicinske evakuacije.

Indikacija za progresivno širenje rane je prisustvo sumnjivih relativnih znakova prodorne prirode u jednoj rani abdomena. Indikacija za laparocentezu u savremenoj borbenoj traumi abdomena je prisustvo sumnjivih relativnih znakova oštećenja intraabdominalnih organa u sljedećim slučajevima: višestruke rane trbušnog zida; lokalizacija prostrelnih rana u susjednim područjima (grudni koš, karlica); nepenetrirajuće rane abdomena; minsko-eksplozivna povreda sa zatvorenim povredama abdomena. U fazi pružanja specijalizirane njege ranjenicima u stabilnom stanju, umjesto laparocenteze može se koristiti laparoskopija.

2. Sa masivnim prilivom ranjenika, odabir grupe ranjenika u stomak, koji zahtijeva isčekivano liječenje (sa stopom smrtnosti od 95%), moguć je na osnovu kombinacije sljedećih indikatora: prisutnost Eventracija unutrašnjih organa i kombinovana povreda mozga ili kičmene moždine, puls preko 120 otkucaja/min, sistolni krvni pritisak ispod 50 mm Hg. Art. Podvrgnuti su simptomatskoj terapiji, a hirurško liječenje se provodi uz stabilizaciju hemodinamskih parametara.

3. Prilikom proračuna mogućnosti pružanja kvalifikovane hirurške pomoći ranjenicima u savremenom ratovanju, trajanje laparotomije treba procijeniti na približno 3 sata.

4. Tokom laparotomije potrebno je grubo procijeniti težinu oštećenja svakog trbušnog organa prema ažuriranoj skali za procjenu težine oštećenja unutrašnjih organa. Sa rezultatom većim od 10, vjerovatnoća postoperativnih komplikacija dramatično se povećava, što proširuje indikacije za primjenu smanjenih laparotomija.

5. U kompleksnom liječenju ozlijeđenih u abdomenu, posebno kod oštećenja debelog crijeva, kao i kod striktnog peritonitisa, indikovana je rana primjena dugotrajne regionalne terapije aorte. Preporučljivo je započeti najkasnije u prva tri dana nakon ozljede, u trajanju do 4-5 dana i uvođenjem u aortu do 50% volumena infuzije.

6. Prilikom dinamičkog posmatranja u neposrednom postoperativnom periodu ranjenika u stomak, vrednosti sledećih indikatora su od posebnog značaja za predviđanje komplikacija: nivo uree i

kreatinin, sadržaj mioglobina, aktivnost testosterona, sadržaj iolipeptida srednje molekularne težine.

7. U vezi sa ranom evakuacijom i pogoršanjem intraabdominalnih povreda uz savremenu borbenu traumu abdomena, povećava se udio ranjenika koji zahtijevaju složene hirurške intervencije, što se mora uzeti u obzir pri obučavanju hirurga koji se šalju u zonu borbenih dejstava.

1. Alisov, P.G. Metoda intraaortne regionalne terapije kod pacijenata sa peritonitisom / V.N. Barančuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Proceedings. VIII naučni. konf. mladi naučnici VmedA im. Kirov. - L., 1984. - S. 23-24.

2. Alisov, P.G. Upotreba limfosorpcije i intraaortne terapije u kompleksnom liječenju peritonitisa / N.V. Rukhlyada, V.N. Barančuk, P.G. Alisov, A.A. Štrapov, A.A. Malakhov // "Akutni peritonitis": Zbornik znanstvenih. konf. - L., 1984. - S. 32-33.

4-Alisov, P.G. Granice fizioloških fluktuacija indikatora homeostaze "lokalne norme" u srednjoplaninskim uslovima / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaev, H.H. Zybin. - Taškent: Medicinska služba TurkVO, 1986. - 5 s.

5. Alisov, P.G. Imunomikrobiološke karakteristike prostrijelnih rana u liječenju novih antiseptika / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komarov, I.P. Minullin et al. // "Minsko-eksplozivna trauma, infekcija rane": Sažeci izvještaja. naučnim konf. -Kabul, 1987.-S. 87-90.

6. Alisov, P.G. Metabolički poremećaji i principi njihove korekcije kod peritonitisa striktnog porijekla / I.P. Minullin, M. Usman, V.A. Popov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, V.I. Komarov i dr. // "Minsko-eksplozivna trauma, infekcija rane": Sažeci izvještaja. naučnim konf. - Kabul, 1987.-str. 52-56.

7. Alisov, P.G. Aktualna pitanja dijagnostike i liječenja borbeno-hirurške traume / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Belyaev, Yu.I. Pitenin, V.A. Popov: Metoda, priručnik. - L.: VmedA, 1987. - 32 str.

8. Alisov, P.G. Aktualna pitanja dijagnoze i liječenja borbene hirurške traume / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VmedA, 1987. - 33 str.

9. Alisov, P.G. Protokol kliničkih ispitivanja lijeka "Katapol" / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andreev. - L.: VMEDA, 1989. -2 str.

Yu Alisov, P.G. Metoda luminiscentne suboperativne dijagnostike vitalnosti šupljih organa gastrointestinalnog trakta / A.I. Kru-

penchuk, O.B. Šokin, P.G. Alisov, N.E. Shchegoleva, I.A. Barsky, G.V. Papayan // Luminescentna analiza u biologiji i medicini. - Riga, 1989. - S. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogeneza hemodinamskih poremećaja u projektilima velike brzine / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Belyaev, P.G. Alisov // Izvještaj na temu br. 35-89-v5. - L.: VMEDA, 1989. -31 str.

12. Alisov, P.G. Upotreba katapola u hirurškoj praksi / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kočetkova, M.V. Solovskiy // "Sintetički polimeri za medicinske svrhe": proc. izvještaj VIII Svesavezna. naučnim Simpozijum - Kijev, 1989. - S. 65-66.

13. Alisov, P.G. Liječenje prostrijelnih rana mekih tkiva / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov i dr. // Vestn. operacija. - 1990. - T. 45, br. 3. - S. 49-53.

14. Alisov, P.G. Liječenje prostrijelnih rana / V.A. Popov. P.G. Alisov i dr. // VMedA. Zbornik radova Akademije. T. 229. - L., 1990. - S. 102-202.

15. Alisov, P.G. Ultrastrukturne promjene u stanicama periferne krvi kod žrtava sa prostrijelnim ranama / P.G. Alisov, N.P. Burkova // "Prostrelna rana i infekcija rane": Zbornik radova Svesavezne. naučnim konf. - L.: VmedA, 1991.-S. 11-12.

16. Alisov, P.G. Drenaža tankog creva kod povreda abdomena / A.A. Kurygin, M.D. Khanevich, P.G. Alisov et al. // "Prostrelna rana i infekcija rane": Zbornik radova Sveunije. naučnim konf. - L.: VmedA, 1991. - S. 139-140.

17. Alisov, P.G. Metoda intraoperativne dijagnostike održivosti šupljih organa gastrointestinalnog trakta u slučaju prostrijelnih ozljeda / D.M. Surovikin, K.K. Lezhnev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // "Prostrelna rana i infekcija rane": Zbornik radova Sveunije. naučnim konf.-L.: VmedA, 1991.-S. 151-152.

18. Alisov, P.G. Traumatska bolest kod ranjenika / P.G. Alisov, N.P. Burkova, G.Yu. Ermakova i drugi // Izvještaj na temu br. 16-91-p1. - L.: VmedA, 1991.-S. 110-153.

19. Alisov, P.G. Prostrelne rane na stomaku / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Izvještaj na temu br. 16-91-p1. - L.: VmedA, 1991.-S. 410-431.

20. Alisov, P.G. Osobine prostrijelnih rana na trbuhu / P.G. Alisov // "Iskustvo sovjetske medicine u Afganistanu": Tez. izvještaj naučnim konf.- M., 1992.-S. 7-8.

21. Alisov, P.G. Intestinalna korekcija kod kombinovanih i izolovanih prostrelnih rana i zatvorenih povreda abdomena / M.D. Khanevich, P.G. Alisov, M.A. Vasiljev // "Aktualni problemi višestrukih i pridruženih povreda": Tez. izvještaj naučnim konf. - Sankt Peterburg, 1992. - S. 63-64.

23. Alisov, P.G. Dijagnostička vrijednost određivanja stepena intoksikacije kod ranjenika prema nivou molekula srednje mase (MSM) i urina /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Aktuelni problemi kliničke dijagnostike": Sat. apstraktno naučnim konf. - Sankt Peterburg, 1993. - S. 35-36.

24. Alisov, P.G. Pokazatelji neurohumoralne regulacije kod ranjenika / H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Problemi kliničke i pomorske medicine": Tez. izvještaj godišnjice naučno-praktične. konf. 32 TsVMG - M.: Vo-en.izd-vo, 1993. - S. 90-91.

25. Alisov, P.G. Na pitanje organizacije medicinske njege kod neprodornih rana abdomena / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // „Savremene medicinske tehnologije u poboljšanju sanitetske i evakuacione podrške trupa“: Zbornik radova. izvještaj i com. - Sankt Peterburg, 1993.-str. 5-6.

26. Alisov, P.G. Prostrelne rane abdomena, karakteristike tijeka i liječenja, predviđanje ishoda // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Izvještaj na temu br. 22-93-p5. - Sankt Peterburg: VmedA, 1993.- 128 str.

27. Alisov, P.G. Karakteristike i karakteristike liječenja nepenetrirajućih rana abdomena / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Voyen.-med. časopis. - 1993. -№7. - S. 28-29.

28. Alisov, P.G. Eksplozivne lezije trbušnih organa / I.D. Kosachev, P.G. Alisov // VmedA. Zbornik radova Akademije. T.236. - Sankt Peterburg, 1994. - S. 120-128.

29. Alisov, P.G. Karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u Afganistanu / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VmedA. Zbornik radova Akademije. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131.

30. Alisov, P.G. Osobine dijagnoze i liječenja prostrijelnih rana rektuma / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // "Pomorska hirurgija: problemi razvoja": Sat. nauke o materijalima.-prakt. Konf.-SPb., 1994.-S. 16

31. Alisov, P.G. Intraaortna terapija prostrijelnih rana abdomena i peritonitisa / P.G. Alisov // "Aktuelna pitanja liječenja gastrointestinalnog krvarenja i peritonitisa": Sat. naučnim tr. - Sankt Peterburg: BMA 1995.-S. 8-9.

32. Alisov, P.G. Prostrelne rane na stomaku / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Vesti, hirurgija. - 1995. - T. 154, br. 4-6. - S. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Gnojno-septičke komplikacije kod prostrijelnih rana abdomena / P.G. Alisov // "Aktuelni problemi gnojno-septičkih infekcija": Gradski naučni i praktični materijali. konf. - SPb., 1996. - S. 7.

34. Alisov, P.G. Borbene rane krvnih sudova abdomena i karlice / I.M. Samokhvalov, P.G. Alisov// "Kombinovane rane i povrede": Tez. izvještaj Sveruski naučni konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 106-107.

35. Alisov, P.G. Utjecaj peritonitisa na tok postoperativnog perioda u slučaju oštećenja debelog crijeva / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // "Kombinirane rane i ozljede": Tez. izvještaj Sveruski naučni konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 58-59.

36. Alisov, P.G. Načini poboljšanja rezultata liječenja prostrijelnih rana na trbuhu / G.A. Kostyuk, P.G. Alisov // „Kombinovane rane i ozljede

mi": Tez. izvještaj Vseross. naučnim konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultrastruktura krvnih zrnaca kod ranjenika sa prostrijelnim i minsko-eksplozivnim ranama / N.P. Burkova, P.G. Alisov // "Kombinirane rane i ozljede": Tez. izvještaj Vseross. naučnim konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 31-32.

38. Alisov, P.G. Iskustvo u liječenju prostrijelnih rana na trbuhu / P.G. Alisov // "Komplikacije u hitnoj hirurgiji i traumatologiji": Sat. naučnim tr.-SPb, 1998.-S. 129-135.

39. Alisov, P.G. Hirurška taktika kod prostrijelnih i eksplozivnih rana abdomena u uslovima savremenog lokalnog ratovanja / I.A. Eryu-khin, P.G. Alisov // Zbornik radova II kongresa Udruženja hirurga N.I. Pirogov. - Sankt Peterburg: VmedA, 1998. - S. 213-214.

40. Alisov, P.G. Prostrelne i eksplozivne povrede stomaka. Pitanja mehanogeneze, dijagnostike i terapijske taktike zasnovane na iskustvu pružanja hirurške nege ranjenicima tokom rata u Avganistanu (1980 - 1989) / H.A. Eryuhin, P.G. Alisov 11 Vestn. operacija. - 1998. -T. 157, br. 5.-S. 53-61.

41. Alisov, P.G. Dijagnoza prodornih prostrijelnih rana na trbuhu / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // "Aktuelna pitanja hitne hirurgije (peritonitis, ozljede abdomena)": Sat. naučnim tr. - M., 1999. - S. 141-142.

42. Alisov, P.G. Hirurško liječenje povreda velikih trbušnih sudova / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // "Aktuelna pitanja hitne hirurgije (peritonitis, ozljede abdomena)": Sat. naučnim tr. - M., 1999. - S. 162-163.

43. Alisov, P.G. Hirurške taktike „kontrole štete“ u liječenju teških borbenih rana i trauma / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Vojno-med. časopis. - 2001. - X "10. - S. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizacija pomoći ranjenima u stomak u lokalnim sukobima / P.G. Alisov // "Aktuelni problemi savremene teške traume": Tez. Vseross. naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2001. - S. 11-12.

45. Alisov, P.G. Borbene rane krvnih sudova abdomena i karlice / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.A. Pronchenko, A.N. Petrov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvještaj četvrta naučno-praktična. konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001. - S. 87-88.

46. ​​Alisov, P.G. Mjesto dvoetapnih operacija u liječenju prostrijelnih rana abdomena / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Zbornik radova. izvještaj četvrta naučno-praktična. konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001. - S. 112.

47. Alisov, P.G. Organizacija zdravstvene zaštite ranjenika u stomak / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvještaj četvrta naučno-praktična. konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001.-S. 87-88.

48. Alisov, P.G. Organizacija pomoći u sanitetskom odredu za posebne namjene / S.N. Tatarin, P.G. Alisov, S.P. Koshcheev, V.R. Yakimchuk // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvještaj četvrta naučno-praktična. konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001. - S. 88.

49. Alisov, P.G. Osobine strukture prostrelnih rana u zavisnosti od prirode oružanog sukoba / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // "Aktualni problemi savremene teške traume": Tez. Vseross. naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2001 - C 89.

50. Alisov, P.G. Statistika - o borbenim gubicima / A.N. Ermakov, P.G. Alisov, M.V. Tjurin //Zaštita i sigurnost.-2001.-№ 1,- S. 24-25.

51. Alisov, P.G. Neprodorne rane abdomena u lokalnim ratovima / P.G. Alisov // "Dostignuća i problemi savremene vojne terenske i kliničke hirurgije": Zbornik naučnih i praktičnih radova Severnog Kavkaza. konf. - Rostov na Donu, 2002. - S. 3.

52. Alisov, P.G. Traumatski šok i traumatske bolesti kod ranjenika / I.A. Eryuhin, P.G. Alisov, N.P. Burkova, K.D. Zhogolev // Iskustvo medicinske podrške trupama u Afganistanu 1979-1989. T.2. - M., 2002. -S. 132-167.

53. Alisov, P.G. Hirurško zbrinjavanje i liječenje povreda abdomena u fazama medicinske evakuacije / P.N. Zubarev, I.A. Erjuhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Iskustvo medicinske podrške trupama u Afganistanu 1979-1989. T.Z. - M "2003. - S. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonitis kod prostrijelnih rana abdomena / P.G. Alisov, A.V. Semenov // "Aktuelna pitanja patogeneze, dijagnoze i liječenja peritonitisa": Tez. izvještaj Vseross. naučnim konf. - SPb., 2003. - S. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizacija medicinske zaštite tokom kontraterorističke operacije na Sjevernom Kavkazu / A.D. Ulunov, V.A. Ivancov, S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvještaj šesta naučno-praktična. konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Pružanje prehospitalne njege ranjenicima u stomaku // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvještaj šesta naučno-praktična. konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2003. - S. 181.

57. Alisov, P.G. Metodološke karakteristike izvođenja eksplozivnih ispitivanja / P.G. Alisov, M.V. Tyurin // "Medicinsko-biološki i tehnički problemi u vođenju borbenih, spasilačkih i antiterorističkih operacija": Zbornik radova. izvještaj naučno-praktična konf. ARMOUR -2003. - Sankt Peterburg, 2003. - S. 16.

58. Alisov, P G. Kliničke i dijagnostičke karakteristike abdominalne traume / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Hitna pomoć. - 2005. - V. 6, br. 4. - S. 69-74.

59. Alisov, P.G. Predviđanje prostrelnih rana na stomaku / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Hitna pomoć. - 2005. - V. 6, br. 1. - V. 57-62.

60. Alisov, P.G. Dugotrajna regionalna terapija aorte u liječenju ranjenika u abdomenu / P.G. Alisov // Amb. operacije i tehnologije zamjene bolnica. - 2007. - br. 4 (28). - S. 12-13.

61. Alisov, P.G. Promjene individualnih parametara homeostaze kod ranjenika u stomaku / P.G. Alisov // "Savremena vojna terenska hirurgija i hirurgija povreda": Zbornik radova Sveruskog. naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2011. - S. 50-51.

62. Alisov, P.G. Neka pitanja taktike pružanja pomoći ranjenima u stomak u fazama medicinske evakuacije / P.G. Alisov // "Savremena vojna terenska hirurgija i hirurgija povreda": Zbornik radova Sveruskog. naučnim Konf.-SPb, 2011.-S. 51-52.

63. Alisov, P.G. Osobenosti pružanja specijalizovane hirurške nege ranjenicima tokom antiterorističkih i mirovnih operacija na Severnom Kavkazu / I.M. Samokhvalov, V.I. Badalov, A.V. Gončarov, P.G. Alisov i dr. // Voen.-med. časopis. - 2012. - br. 7. - S. 9-10.

64. Alisov, P.G. Infektivne komplikacije kod pacijenata sa politraumom / I.M. Samokhvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov i dr. // Zdravlje, medicinska ekologija, znanost. - 2012. - br. 1-2 (47-48). - S. 11.

65. Alisov, P.G. Primjena taktike višestepenog hirurškog liječenja ranjenika u fazama medicinske evakuacije / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovsky, V.I. Badalov, P.G. Alisov i dr. // Zdravlje, medicinska ekologija, znanost. - 2012. - br. 1-2 (47-48). - S. 100-101.

66. Alisov, P.G. Primjena lokalnog hemostatskog sredstva "Celox" na eksperimentalnom modelu oštećenja jetre stadijuma IV. / THEM. Samokhvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov i dr. // Voen.-med. časopis. - 2013. - br. 11. - S. 24-29.

67. Alisov, P.G. Povreda abdomena nesmrtonosnim kinetičkim oružjem / I.M. Samokhvalov, A.V. Gončarov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Ranjeni nesmrtonosnim kinetičkim oružjem. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2013. -str.191-208.

68. Alisov, P. Komplikacije infekcije pri ozljedi abdomena / P. Alisov // Scientific abstracts 35 world Congree on Military Medicine. -Vašington: D.C. SAD, 2004.-Str. 100.

69. Alisov, P.G. Pružanje pomoći kod rana na stomaku / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Scientific abstracts 36 world Congress on Military Medicine. - SPb, 2005.-Str. 120.

70. Alisov, P. Blast trauma abdomena // International blast and ballistic trauma congress 2006. - Pretoria, 2006. - 6 str.

71. Alisov, P.G. Sovjetsko iskustvo u Afganistanu 1980 -1989: Povreda abdominalne eksplozije izazvana eksplozijom mine / P.G. Alisov //" Eksplozija i povrede povezane sa eksplozijom. Efekti eksplozije i eksplozije iz vojnih operacija i terorističkih akata. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - P. 337-352.