Hemodijaliza je postupak pročišćavanja krvi za pacijente čiji bubrezi ne mogu nositi s tom funkcijom. Fistula je prirodna ili umjetno stvorena fistula, odnosno kanal koji povezuje bilo koju tjelesnu šupljinu ili šupljinu s vanjsko okruženje. Arteriovenska fistula za hemodijalizu je umjetna fistula potrebna za pristup krvnom sustavu. Bit operacije je da se arterija spoji izravno na venu, zbog čega se žila zgušnjava, te se lakše povezuje s aparatom za pročišćavanje krvi ("umjetni bubreg").

Indikacije za operaciju

Najčešća indikacija za hemodijalizu je kronično zatajenje bubrega. Također je potrebno za trovanje toksinima ili otrovima. Na zdrava osoba Bubrezi djeluju kao svojevrsni filteri, kontroliraju količinu vode u tijelu i pročišćavaju krv od toksina. Za 5 minuta, apsolutno sva krv koja cirkulira kroz vaskularni krevet prolazi kroz bubrege. Tijekom dana bubrezi uspiju filtrirati više od 180 litara krvi, dok se toksini izlučuju urinom.

Kod kroničnog zatajenja bubrega, krv se mora filtrirati umjetno, budući da se tijelo bolesnika ne može nositi s tim zadatkom. U tu svrhu razvijeni su posebni uređaji. Kod kronične dijalize, odnosno kada je pacijent redovito priključen na uređaj, potreban je stalan pristup krvožilnom koritu. Da biste to učinili, provode se jednostavne operacije za stvaranje fistule, što će vam omogućiti da dobijete maksimalnu količinu krvi za čišćenje.

Tehnika operacije

Prije operacije, pacijent mora proći kompletan liječnički pregled. Liječnici obraćaju pažnju ne samo na stanje bubrega i mokraćnog sustava, već i uzimaju krv za analizu, pregledaju srce i krvne žile. Fistula za hemodijalizu nalazi se na podlaktici, a sama operacija odvija se u nekoliko faza.

1. Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji. Nakon toga, mjesto operativnog pristupa se dezinficira.
2. Zatim se napravi rez kože na podlaktici, arterija se otkrije, podveže i začepe se sve njezine bočne grane.
3. Kirurg zatim radi s venom na udaljenosti od 4-5 cm od arterije. S njim morate učiniti iste manipulacije kao i s arterijom.
4. Dalje, ove dvije posude moraju biti zašivene zajedno. Da biste to učinili, napravljen je mali uzdužni rez (2-2,5 cm) tako da se može nanijeti šav na rubove posuda.
5. Na kraju operacije, rana se slojevito zašije, prekriva zavojem.

Nakon zahvata trebat će vremena da se formira fistula. U prvom tjednu pacijent mora biti u bolnici kako bi ga liječnici mogli stalno pratiti. Otpust se obično javlja 7-10. dana, ali i nakon toga pacijent dolazi u bolnicu na pregled. Hemodijaliza pomoću fistule može se izvesti najranije mjesec dana nakon operacije.

Postoperativna njega

Zrela arteriovenska fistula izgleda kao apsces na podlaktici. Uz pravilno rukovanje, može trajati mnogo godina, pa čak i desetljeća bez komplikacija. Da bi to učinio, pacijent se treba naviknuti i slijediti neke upute:

• ne stiskajte ruku na kojoj se nalazi fistula (ne spavajte na njoj, ne nosite nakit ili odjeću s uskim rukavima);
• isključite tjelesnu aktivnost (možete koristiti svoju ruku u svakodnevnom životu, ali sport će biti kontraindiciran);
• nemojte mjeriti pritisak na ovoj ruci;
• slušajte buku ─ mora biti stalno ista;
• ako je moguće, ne izazivajte skokove krvnog tlaka.

Morate shvatiti da se s bilo kojom patologijom trebate posavjetovati s liječnikom. Ako se priroda šuma krvi u fistuli promijenila ili krvarenje ne prestaje dugo nakon dijalize, potrebno je pregledati bolesnika. Povećanje lokalne temperature također bi trebalo biti razlog za zabrinutost ─ ova činjenica ukazuje na prisutnost upale. Ova se situacija može dogoditi ako ne slijedite higijenu, osobito nakon dijalize.

Pacijent mora stalno prinositi ruku uhu i slušati buku. Trebao bi biti dug, konstantan i ritmičan. Ovaj zvuk nalikuje radu mehanizama i nastaje kada krv teče kroz vene. Svaki poremećaj ovog zvuka razlog je za posjet liječniku. Smanjenje sluha ili potpuni izostanak zvukova ukazuje na stvaranje krvnih ugrušaka, koji se moraju ukloniti kirurški.

U početku se mnogi pacijenti boje dotaknuti fistulu i koristiti ruku, ali onda se naviknu na novi način života. Moguće ga je i potrebno dodirnuti ─ to je jedini način da osjetite kretanje krvi kroz povezane žile i kontrolirate lokalnu temperaturu.

Nemojte se bojati da će lagana kućna opterećenja biti štetna. Naprotiv, umjereni pokreti će spriječiti zastoj krvi i održati fistulu u ispravnom stanju dugo vremena.

Prednosti arteriovenske fistule u odnosu na druge metode

Arteriovenska fistula nije jedini način da se dobije pristup vaskularnom krevetu za hemodijalizu. Koriste se i umjetne fistule, subklavijski ili femoralni kateteri. Postoji i metoda peritonealne dijalize, koja ne zahtijeva pristup plovilima. Sterilna tekućina se ulijeva kroz posebnu cjevčicu katetera izravno u trbušnu šupljinu, au ovom slučaju peritoneum djeluje kao filter. Zatim se otopina iscijedi.

Ipak, arteriovenska fistula smatra se najboljom opcijom za bolesnika i, ako postoji više mogućnosti, odabire se ona. Nekoliko je razloga za to:

• Za izradu fistule uzimaju se vlastita tkiva pacijenta, koja ne mogu izazvati odbacivanje ili alergije, za razliku od umjetnih materijala.
• Fistula se nalazi odmah ispod kože i lako ju je koristiti za pristup krvi.
• Rizik od infekcije, kao i stvaranja krvnih ugrušaka, ovom je metodom minimalan.
• Ista fistula može trajati mnogo godina ako se o njoj pravilno brine.

Rezultat liječenja ne ovisi samo o provođenju hemodijalize, već io odgovornosti bolesnika. Arteriovenska fistula jedna je od najbenignijih i najpristupačnijih opcija za kronično zatajenje bubrega. U usporedbi s drugim metodama pročišćavanja krvi i operacijama transplantacije bubrega, ovaj je postupak najsigurniji.

Nedostaci i moguće komplikacije

Nažalost, ova metoda nije prikladna za sve pacijente. Ako pacijent ima nizak krvni tlak ili anemiju, fistula se možda neće formirati nakon šivanja žila. U tom će slučaju biti nemoguće pristupiti posudi kroz neradnu fistulu. Među nedostacima može se izdvojiti i trajanje sazrijevanja fistule. Prva hemodijaliza može se obaviti tek mjesec dana nakon operacije.

Komplikacije se javljaju u rijetkim slučajevima. Među njima su mogući:

• stvaranje aneurizme (širenje stijenki krvnih žila s rizikom od njihovog pucanja);
• smanjenje ili gubitak osjetljivosti ruku;
• nedovoljna opskrba miokarda kisikom;
• kompresija karpalnog (karpalnog) živca, zbog čega ruka može lošije funkcionirati.

Komplikacije se javljaju u izoliranim slučajevima. Mora se shvatiti da je kronično zatajenje bubrega bolest s kojom će se pacijent morati boriti cijeli život. U ovom slučaju, osoba se treba naviknuti na novi stil života, stalne postupke, zabrane i dijetu. Hemodijalizna fistula omogućuje redovito pročišćavanje krvi bez veće opasnosti za tijelo.

Ključne riječi

VASKULARNI PRISTUP/ HEMODIJALIZA / DIJABETES MELLITUS / ULTRAZVUK / INTERDISCIPLINARNI PRISTUP/ VASKULARNI PRISTUP / HEMODIJALIZA / DIJABETES MELLITUS / ULTRAZVUK / INTERDISCIPLINARNI TIM

anotacija znanstveni članak o kliničkoj medicini, autor znanstvenog članka - Conner K.

Od objave prvih smjernica stručnjaci NKF-DOQI pridaju veliku važnost arteriovenskoj (AV) fistuli kao najboljem izboru za izradu inicijalnog vaskularni pristup u bolesnika sa završnom fazom bubrežne bolesti, prije početka terapije hemodijalizom. Poželjna dodatna vaskularni pristup su AV proteze od ekspandibilnog politetrafluoretilena (PTFE) i centralni venski kateteri. Mnoštvo problema uzrokovanih naglim povećanjem broja starijih bolesnika, kao i bolesnika sa šećernom bolešću i hipertenzijom, otežava pružanje odgovarajuće vaskularni pristup. Dakle, poremećaji u anatomiji krvnih žila i prisutnost kardiovaskularnih bolesti značajno kompliciraju stvaranje dobro funkcionirajuće AV fistule. Kasno upućivanje nefrologu rezultira odgođenim stvaranjem prve AV fistule ili drugog odgovarajućeg tipa vaskularni pristup povećanje učestalosti korištenja privremenih i/ili trajnih katetera sa svim mogućim komplikacijama. Međutim, postoje sredstva i metode za prevladavanje ovih problema: u slučaju ranog liječenja, cjelovitost vena je osigurana, jer postoji vrijeme za odabir strane, mjesta i vrste inicijalnog. vaskularni pristup. Kada je dostupno ultrazvuk obavezna je u smislu prijeoperativnog pregleda. Posebna se pažnja posvećuje kvalitativnim karakteristikama arterijskog korita, uključujući brzinu protoka krvi u brahijalnoj arteriji i opisu kalcificiranih segmenata arterija. Na temelju dobivenih podataka potrebna je rigorozna kirurška tehnika. Nadzor fistule i selektivna revizija "blijedeće" AV fistule smanjuju morbiditet i troškove. Dugotrajno djelovanje vaskularni pristup je dostojna nagrada za sav uloženi trud. Najbolji rezultati u smislu pružanja adekvatnih vaskularni pristup postignut kroz interdisciplinarni pristup.

Povezane teme znanstveni radovi iz kliničke medicine, autor znanstvenog rada - Conner K.

• Trajni vaskularni pristup za hemodijalizu: suvremeni koncepti

  2013 / Alferov S. V., Karpov S. A., Grinev K. M., Vasiljev A. N.

• Primjeri nestandardnih trajnih rekonstrukcija vaskularnog pristupa kod pacijenata na dijalizi

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.

• Netrombotske komplikacije trajnog vaskularnog pristupa tijekom programske hemodijalize i metode njihove kirurške korekcije

  2017. / Grinev Konstantin Mihajlovič, Karpov Sergej Aleksandrovič, Alferov Sergej Vladimirovič

• Metoda formiranja trajnog vaskularnog pristupa za programsku hemodijalizu

  2016. / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich

• Propedeutika vaskularnog pristupa za hemodijalizu

  2016 / Vasiljev Aleksandar Nikolajevič, Mihejeva Julija Sergejevna, Smirnov Aleksej Vladimirovič

• Patofiziologija arteriovenske fistule

  2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.

• Rame-jugularni ranžiranje - trajni vaskularni pristup s okluzijom subklavijskih vena

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.

• Funkcionalno preživljenje i komplikacije trajnog vaskularnog pristupa u bolesnika hitno primljenih na programsku hemodijalizu

  2018 / Grigorijev Eduard Nikolajevič, Tarasenko Valerij Semenovič

• Anatomija vaskularnog pristupa za hemodijalizu

  2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.

• Vaskularni pristup za hemodijalizu - jučer, danas, sutra

  2016 / Roman Evgenievich Kalinin, Igor Alexandrovich Suchkov, Alexander Sergeyevich Pshennikov, Nina Dzhansugovna Mzhavanadze, Andrey Alexandrovich Egorov

Vaskularni pristup za hemodijalizu

Od objavljivanja prvog izdanja, NKF-DOQI smjernice naglašavaju sve veći konsenzus da su arteriovenske (AV) fistule najbolji izbor za stvaranje početnog vaskularnog pristupa u pacijenata koji pate od bubrežne insuficijencije (CRI) ili završnog stadija bubrežne bolesti (ESRD). ) približavanje ili započinjanje terapije hemodijalizom (HD). Dodatni tipovi vaskularnog pristupa su AV transplantati po mogućnosti izrađeni od ePTFE (ekspandirani politetrafluoroetilen) i kateteri postavljeni u središnje vene. Da bi se ostvario ovaj cilj, nekoliko problema proizlazi iz brzo rastuće populacije dijabetičara, starijih i hipertenzivnih pacijenata. Ovdje već postojeća oštećenja vaskularne anatomije i visok kardiovaskularni komorbiditet otežavaju konstrukciju dobro funkcionirajuće arteriovenske fistule. Kasno upućivanje nefrologu uzrokuje kašnjenje u pravodobnom postavljanju prve AV fistule ili druge odgovarajuće vrste vaskularnog pristupa, čime se povećava upotreba privremenih i/ili tuneliranih katetera s manžetama sa svim njihovim potencijalnim rizicima. Unatoč tome, postoje strategije i alati za prevladavanje ovih problema: Rano upućivanje rezultira očuvanjem vena na temelju ranog odabira strane, mjesta i vrste početnog vaskularnog pristupa. Ultrazvučni nalazi, ako su dostupni, pokazali su se kao bitan sastavni dio prijeoperacijskih pretraga. Posebna pozornost posvećena je kvaliteti arterijske vaskulature uključujući mjerenje protoka brahijalne arterije i opis kalcificiranih arterijskih segmenata. Posvećena, pedantna operacija je obavezna. Praćenje fistule i elektivna revizija neispravne AV fistule smanjit će morbiditet i troškove. Funkcionalnost i dugotrajnost pristupa cirkulaciji dobrodošli su rezultat svih ovih nastojanja, a najbolji rezultati će se postići interdisciplinarnim pristupom.

Tekst znanstvenog rada na temu "Vaskularni pristup za hemodijalizu"

© K.Konner, 2009

UDK 616.61-008.64-036.12:616.146.2

K. Conner1

VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU

VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU

1 Interdisciplinarni centar za vaskularnu skrb, Odjel interne medicine IV (nefrologija) Sveučilišne bolnice u Kölnu, Njemačka

Od izdavanja prvih smjernica stručnjaci NKF-DOQI pridaju veliku važnost arteriovenskoj (AV) fistuli kao najboljem izboru za uspostavljanje inicijalnog vaskularnog pristupa u bolesnika s ESRD-om prije započinjanja terapije hemodijalizom. Ekspandirajuće politetrafluoretilenske (PTFE) AV proteze i središnji venski kateteri poželjni su dodatni vaskularni pristupi. Brojni problemi uzrokovani naglim povećanjem broja starijih bolesnika, kao i bolesnika sa šećernom bolešću i hipertenzijom, otežavaju postizanje cilja osiguravanja adekvatnog vaskularnog pristupa. Dakle, poremećaji u anatomiji krvnih žila i prisutnost kardiovaskularnih bolesti značajno kompliciraju stvaranje dobro funkcionirajuće AV fistule. Kasno upućivanje nefrologu rezultira kašnjenjem u stvaranju prve AV fistule ili druge odgovarajuće vrste vaskularnog pristupa, povećavajući korištenje privremenih i/ili trajnih katetera sa svim mogućim komplikacijama. Međutim, postoje alati i metode za prevladavanje ovih problema: u slučaju ranog liječenja, cjelovitost vena je osigurana, jer postoji vrijeme za odabir strane, mjesta i vrste početnog vaskularnog pristupa. Kada je dostupan ultrazvuk, on je obavezan u smislu prijeoperativnog pregleda. Posebna se pažnja posvećuje kvalitativnim karakteristikama arterijskog korita, uključujući brzinu protoka krvi u brahijalnoj arteriji i opisu kalcificiranih segmenata arterija. Na temelju dobivenih podataka potrebna je rigorozna kirurška tehnika. Nadzor fistule i selektivna revizija "blijedeće" AV fistule smanjuju morbiditet i troškove. Dugotrajno funkcioniranje vaskularnog pristupa dostojna je nagrada za sve uložene napore. Najbolji rezultati u osiguravanju adekvatnog vaskularnog pristupa postižu se interdisciplinarnim pristupom.

Ključne riječi: vaskularni pristup, hemodijaliza, dijabetes melitus, ultrazvuk, interdisciplinarni pristup.

Od objavljivanja prvog izdanja, NKF-DOQI smjernice naglašavaju sve veći konsenzus da su arteriovenske (AV) fistule najbolji izbor za stvaranje početnog vaskularnog pristupa u pacijenata koji pate od bubrežne insuficijencije (CRI) ili završnog stadija bubrežne bolesti (ESRD). ) približavanje ili započinjanje terapije hemodijalizom (HD). Dodatni tipovi vaskularnog pristupa su AV transplantati po mogućnosti izrađeni od ePTFE (ekspandirani politetrafluoroetilen) i kateteri postavljeni u središnje vene. Da bi se ostvario ovaj cilj, nekoliko problema proizlazi iz brzo rastuće populacije dijabetičara, starijih i hipertenzivnih pacijenata. Ovdje već postojeća oštećenja vaskularne anatomije i visok kardiovaskularni komorbiditet otežavaju konstrukciju dobro funkcionirajuće arteriovenske fistule. Kasno upućivanje nefrologu uzrokuje kašnjenje u pravodobnom postavljanju prve AV fistule ili druge odgovarajuće vrste vaskularnog pristupa, čime se povećava upotreba privremenih i/ili tuneliranih katetera s manžetama sa svim njihovim potencijalnim rizicima. Unatoč tome, postoje strategije i alati za prevladavanje ovih problema: Rano upućivanje rezultira očuvanjem vena na temelju ranog odabira strane, mjesta i vrste početnog vaskularnog pristupa. Ultrazvučni nalazi, ako su dostupni, pokazali su se kao bitan sastavni dio prijeoperacijskih pretraga. Posebna pozornost posvećena je kvaliteti arterijske vaskulature uključujući mjerenje protoka brahijalne arterije i opis kalcificiranih arterijskih segmenata. Posvećena, pedantna operacija je obavezna. Praćenje fistule i elektivna revizija neispravne AV fistule smanjit će morbiditet i troškove. Funkcionalnost i dugotrajnost pristupa cirkulaciji dobrodošli su rezultat svih ovih nastojanja, a najbolji rezultati će se postići interdisciplinarnim pristupom.

Ključne riječi: vaskularni pristup, hemodijaliza, dijabetes melitus, ultrazvuk, interdisciplinarni tim.

UVOD

Godine 1997. Nacionalna inicijativa za kvalitetu ishoda dijalize za bubrežnu zakladu (NKF-DOQI) snažno je preporučila smanjenje upotrebe sintetičkih transplantata u vaskularnom pristupu i davanje prednosti nativnoj AV fistuli u 50% pacijenata koji započinju terapiju hemodijalizom.

Dr. Klaus Konner Email: [e-mail zaštićen]

Od tada je objavljeno nekoliko članaka koji izvješćuju o značajnom porastu stvaranja AV fistula, slijedeći cilj postavljen u preporukama. Godine 2002. M. Alton i sur. analizirao niz publikacija i identificirao

da li visoka učestalost ranog otkazivanja fistule (do 53%) čak i uz preoperativnu upotrebu ultrazvuka. Razočaravajuće rezultate AV fistule zapešća kod dijabetičara objavio je 1986. M.B. Adams i sur. ; dobili su najbolje rezultate kada je fistula locirana antekubitalno, što su kasnije potvrdili i drugi istraživači.

Nisu poznati podaci o duljini preživljenja AV fistule u općoj populaciji, kao ni detaljni podaci o rezultatima revizije fistule. Nažalost, prospektivna randomizirana kontrolirana ispitivanja u ovom području su rijetka.

Ovaj rad je pokušaj pružanja pregleda, iako je nažalost samo ograničena količina dokaza predstavljena u literaturi. S druge strane, imamo 30 godina vlastitog aktivnog i sveobuhvatnog iskustva s AV fistulama: kirurgija, dijagnostika, uključujući intervencijsku radiologiju, nefrološki aspekti. Dakle, privatno mišljenje, izgrađeno desetljećima, omogućuje vam davanje prijedloga i predlaganje pristupa. Međutim, daljnja istraživanja AV fistula trebaju biti prioritet.

PACIJENTI

Prije nekoliko desetljeća, nedugo nakon objavljivanja M.J. Brescia i J.E. Cimino, koji su predstavili svoju briljantnu ideju za kirurško stvaranje AV fistule na podlaktici, samo su mladi ljudi odabrani za liječenje i primljeni na dijalizu. U to je vrijeme dijabetes melitus bio kontraindikacija za nadomjesnu bubrežnu terapiju. Danas na početku XXI stoljeća. Stariji bolesnici sa šećernom bolešću tipa II u svijetu čine dominantnu skupinu među svim bolesnicima s terminalnim stadijem bubrežne bolesti. Osim toga, među ostalima se također povećao postotak bolesnika s dijagnosticiranom hipertenzivnom nefropatijom. Ovaj prividni kardiovaskularni komorbiditet određen je kombinacijom dobi, dijabetesa i hipertenzije kao neovisnih čimbenika rizika.

GLAVNI TIPOVI ARTERIOVENOZNIH

VASKULARNI PRISTUP

Formiranje AV fistule podrazumijeva stvaranje anastomoze između arterije i vene, tj. spajanje žila s visokim i niskim protokom krvi, što je prilično nefiziološki postupak čak i kod ljudi s intaktnim

posude. Nametnuti AV fistulu starijem dijabetičaru ili pacijentu s hipertenzijom znači pokrenuti antifiziološki visok protok krvi u patološki promijenjenom vaskularnom koritu.

Prikladan, individualno dizajniran vaskularni pristup za svakog pojedinog bolesnika trebao bi započeti izborom njegovog mjesta na temelju kliničkih i sonografskih podataka. Dodatni nužni parametar pri izvođenju ovog postupka je određivanje očekivanog maksimalnog životnog vijeka pacijenta. Godine 1984. K.R. Wedgwood i sur. izvijestili su o povećanju brzine protoka krvi u radijalnoj arteriji, koja je iznosila 20-30 ml/min prije operacije i povećala se na 200-300 ml/min neposredno nakon stvaranja AV fistule i do 600-1200 ml/min nakon njegovo sazrijevanje.

AV anastomoza rezultira smanjenjem perifernog vaskularnog otpora, što je preduvjet za povećanje brzine protoka krvi. Proširena vena s visokim protokom krvi i niskim intravaskularnim tlakom je iznenađujući hemodinamski fenomen.

Nefrolozi zahtijevaju da se proširena vena može jednostavno punktirati za odgovarajuću dijalizu. Proširenje vene nastaje izravno zbog velike volumetrijske brzine protoka krvi u fistuli, što se može osigurati povećanjem i ekspanzijom aferentne arterije.

Očito, krute aterosklerotične ili arteriosklerotične arterije ne mogu se dovoljno proširiti. Arterije s utvrđenim smanjenjem rastezljivosti, elastičnosti i popustljivosti mogu se kirurški zašiti na venu, ali neće se postići odgovarajuća funkcija fistule, što će rezultirati ranom trombozom ili nedostatnim protokom krvi u žili, što će otežati sazrijevanje. Za nastanak prve AV fistule potrebno je odabrati “zdravu” arteriju i “zdravu” venu.

Dakle, bit problema nije samo u promjeru arterije, već iu kvaliteti njezine stijenke. Prema kliničkim, još neobjašnjenim opažanjima, arterijska kalcifikacija je izraženija na periferiji nego u središnjim arterijama.

Preoperativni pregled

Naša je klinika usvojila standardnu ​​shemu vaskularnog pristupa koja je u skladu s praktičnim smjernicama NKF-K/DOQI. Uključuje detaljnu povijest i klinički pregled. Svi detalji, preporuka-

NKF/K-DOQI mora biti obavezan i mora se u potpunosti poštovati.

U mnogim ustanovama obvezan je prijeoperacijski ultrazvučni pregled venskih i arterijskih žila. Moraju se koristiti strogi sonografski vaskularni kriteriji. Funkcionalne karakteristike arterija, promatrane promjenom oblika Dopplerovog vala nakon otpuštanja stisnute šake tijekom 2 minute, mogu pružiti dodatne informacije. Koristeći uobičajenu taktiku, rutinski mjerimo volumetrijski protok krvi duž distalne brahijalne arterije. Gornji ud; periferni arterijski protok krvi opisuje se kao ortogradan, slab i beznačajan. Mjerenje protoka krvi u ulnarnoj i/ili radijalnoj arteriji zahtijeva mnogo truda i malo je vjerojatno da će biti dovoljno informativno; međutim, korisno je znati smjer arterijskog protoka u perifernim arterijama podlaktice.

M.B. Silva i sur. identificirali su sljedeće kriterije za arterijski protok krvi: nema razlike u tlaku na različitim rukama, dostupan luk dlana i arterijski lumen od 2 mm ili više; kriteriji potrebni za zadovoljavajuću vensku drenažu su venski lumen veći ili jednak 2,5 mm za AV fistulu i veći ili jednak 4 mm za sintetičku protezu, te prisutnost nastavka žile u obliku površinske vena.

Ultrazvuk je sada sveprisutno zamijenio angiografiju kao preoperativni dijagnostički test; Ova metoda nije invazivna i ne zahtijeva uvođenje kontrasta, što je nepoželjno u bolesnika prije dijalize. Venografija se koristi u slučajevima stenoze ili okluzije središnje vene u bolesnika sa sumnjivim kliničkim simptomima i poviješću kateterizacije središnje vene. Ako ultrazvuk nije dostupan, obične rendgenske snimke šake mogu biti korisne u otkrivanju arterijske kalcifikacije u bolesnika s dijabetesom i vaskularnim problemima. Danas je arteriografija gornjeg uda jedina metoda koja se koristi kod bolesnika s ozbiljnom sumnjom na stenozu arterije subklavije ili aksile, no u budućnosti bi mogla postati aktualnija s obzirom na porast broja bolesnika starije životne dobi, dijabetičara; angiografija je poželjna za izbor femura arterijski pristup npr. kod pacijenata sa sindromom krađe.

U svakom slučaju, rano obraćanje nefrologu znači i pravodobno obraćanje vaskularnom kirurgu radi odgovarajućeg izbora vrste.

primarni vaskularni pristup. U našoj praksi nastojimo zadržati vene na obje ruke. Beskorisno je sačuvati vene u nedominantnoj ruci bez pažljivog pregleda i uništiti, kao što je uočeno u mnogim slučajevima, najpogodnije smještenu venu u ruci koja "piše". Prema našoj taktici, kvaliteta zahvaćenih žila je odlučujuća, a ne slijepa uporaba žila na dominantnoj ruci. Koliko ljudi, na primjer, piše pisma rukom?1

KONTRAINDIKACIJE ZA KREIRANJE

BILO KOJA VRSTA ARTERIOVENOZNE

Među brojnim komorbiditetima u dijabetičara i starijih bolesnika, srčana dekompenzacija uzrokovana prisutnošću AV fistule s normalnim protokom krvi nije česta. Izuzetak su slučajevi s prisutnošću već postojeće bolesti srca. U našem istraživanju, na primjer, 9 od 153 bolesnika (8/100 nedijabetičara; 1/53 dijabetičara) pronašlo je razloge za odbijanje AV fistule, uglavnom zbog kardiovaskularne bolesti. Ovim je bolesnicima ugrađen tunelirani centralni venski kateter koji je u izoliranim slučajevima nakon 3-5 mjeseci zamijenjen uspješno formiranom AV fistulom.

Više znakova kalcifikacije i arterioskleroze u dijabetičara (okluzivne bolesti perifernih arterija donjih ekstremiteta, amputacija ekstremiteta, kirurški zahvati na karotidnim, koronarnim arterijama i aorti, nekroza završnih falangi prstiju, nezacjeljivanje trofični ulkusi), više razloga za odbijanje formiranja bilo kakve AV - fistule ili ugradnje proteze. Alternative su kontinuirana ambulantna peritonealna dijaliza (CAPD) ili korištenje središnjeg tunela. venski kateter u atriju. No, ako je ultrazvukom očuvan krvotok palmarnog luka, čak i kod takvih bolesnika ima smisla pokušati formirati AV fistulu, po mogućnosti u ulnarnoj regiji. Dakle, sonografija ima ključnu ulogu u dobivanju potrebnih informacija o kvaliteti arterijskog sustava gornjeg ekstremiteta.

LOKALIZACIJA I KIRURŠKA TEHNIKA PRIMARNOG ARTERIOVENOZNOG PRISTUPA

1 Uredništvo. Rusija, nažalost, još nije postala zemlja potpune informatizacije. Stoga je broj ljudi, osobito predstavnika starije i srednje generacije, pisanje pisama"ruka" je dovoljno velika.

Lokalizacija primarnog arteriovenskog pristupa

Lokalizacija na zglobu / podlaktici

Prema postignutom konsenzusu, prvu anastomozu treba formirati što distalnije, koristeći “zdravu” arteriju i “zdravu” venu. U slučajevima periferne ishemije i/ili ovapnjenja arterija podlaktice treba odabrati višu lokalizaciju na proksimalnom dijelu podlaktice (u antekubitalnoj jami) ili čak na ramenu. Što je prvi vaskularni pristup proksimalniji, to je više potrebno smanjiti promjer anastomoze (do 3-5 mm), čime se uravnotežuje s promjerom opskrbne brahijalne arterije. To može dovesti do smanjene periferne ishemije i/ili sindroma krađe. Osim toga, bilo koji "zdravi" dio radijalne ili ulnarne arterije može se koristiti za izradu arteriovenske anastomoze, ovisno o dostupnosti najbliže vene. Ovu smo strategiju koristili u stvaranju više od 2500 AV-fi-stolica od 1985.

Mnogi autori u početku nameću fistulu na zglobu, a zatim odmah "skoče" na bazilično-brahijalnu ili brahiocefaličnu fistulu na ramenu. Istodobno se gube velike mogućnosti povezane s radijalnim i brahijalnim arterijama podlaktice i proksimalnim područjem podlaktice (subkubitalna zona), proširujući kreativni raspon pristupa stvaranju AV fistule.

Proksimalna podlaktica/lakat/rame

Ako v. cephalica u antekubitalnoj jami nedostupna zbog obliteracije, dio lateralne antebrahijalne cefalne vene može se mobilizirati iz lateralnog dijela kubitalne regije i prišiti na brahijalnu arteriju. Tehnika stvaranja brahicefalne fistule spojene protezom, koju je opisao J.R. Polo i sur. ; koristili su kratku (6 mm) teflonsku ekspanzionu protezu za spajanje cefalične vene i brahijalne arterije.

Problemi nastaju kada v. cephalica nije dostupan. U mnogih je pacijenata prvi površinski dio medijalne vene safene s unutarnje strane antekubitalne regije prekratak za stvaranje anastomoze. Površinski položaj medijalne vene safene uz unutarnju stranu gornjeg ekstremiteta pridonosi dobroj dugoročnoj prognozi. Treba napomenuti da je proksimalna trećina medijalnog potkožnog

ne smije se zahvatiti vena kako bi se očuvao venski povrat, npr. ugraditi teflonsku protezu ako bude potrebno u budućnosti. Prema našoj metodi, baziliko-brahijalna AV fistula praćena supkutanom superficijalizacijom vene je poželjnija od postavljanja sintetske proteze. Osobito se preporučuje dvostupanjski postupak za stvaranje primarnog vaskularnog pristupa. Međutim, u slučaju dobro "utrenirane" medijalne vene safene s već postojećom AV fistulom na podlaktici, poželjna je jednofazna intervencija.

Kod pacijenata s vrlo uskim arterijama i venama gornjeg uda izbjegavamo postavljanje sintetske proteze kao primarnog pristupa. U ovom slučaju, AV anastomoza se može lako konstruirati nakon što se postigne dilatacija arterije i vene unutar sljedećih 3-6 tjedana. Uspješno sazrijevanje potvrđuje se sonografskim mjerenjem povećanog protoka krvi u brahijalnoj arteriji i povećanog promjera arterija i vena. Zatim se može dodatno ugraditi proteza "most", kako je predložio B.Ya. Keoghane i sur. . Druga mogućnost je supkutana superficijalizacija medijalne vene safene ili čak jedne brahijalne vene, što se također može uspješno izvesti. Ovu tehniku ​​razvijamo više od 30 godina.

Fistula koja koristi perforantnu venu (AV-fistula Ogas2 u Coppeg-ovoj modifikaciji)

Godine 1977. K.S. vgas7 i sur. predložio stvaranje anastomoze u antekubitalnoj jami između brahijalne arterije i perforantne vene, koja se ulijeva u raznim mjestima venski trokut u području lakta. Dr. Vgas7 disecirao je dio duboke brahijalne vene u koji se ulijevala perforantna vena, što je rezultiralo prekidom duboke žile.

Implementirali smo modificiranu tehnologiju: brahijalna vena nije disecirana, kao što je opisano u izvornoj tehnici vgas7. Ukrižena duboka vena ne može igrati potrebnu ulogu u venskom odljevu nakon arterijalizacije površinske venske mreže. Perforantnu venu prerežemo prije ulaska u duboku venu, čime zadržavamo duljinu duboke vene. Batrljak perforantne vene zašije se na brahijalnu ili ulnarnu arteriju na način da se s kraja na stranu. U tom slučaju promjer anastomoze neće biti veći od 35 mm. Primjena ove tehnike ne može u potpunosti spriječiti perifernu ishemiju ili steal sindrom, ali ih značajno smanjuje. Anastomoza u dubini kubitalne jame

zaštićen od slučajne ozljede arterije tijekom dijalizne punkcije. Osim toga, cijeli površinski venski sustav je arterijaliziran i ostaje dostupan za punkciju. Ovaj tip AV fistule smatra se poželjnim u našoj klinici kod starijih bolesnika i bolesnika s dijabetesom.

VRIJEME ZA FORMACIJU

PRVI AV PRISTUP, PRVA PUNKCIJA

Odlučujući čimbenici su pogoršanje bubrežne funkcije, kontrola hipertenzije, nutritivni i upalni status.

Sada znamo da vaskularni pristup koji dobro funkcionira na početku terapije hemodijalizom smanjuje troškove hospitalizacije i izbjegava postavljanje središnjeg venskog katetera velikog promjera kao privremenog pristupa sa svim njegovim mogućim komplikacijama, kao što je nedavno pokazao C. Combe et al. Otkrili su da je relativni rizik od ulazne infekcije s tuneliranim i netuneliranim kateterom bio 5,0 i 7,8 puta veći nego s AV fistulom. U Europi 31% pacijenata sa završnim stadijem CKD započinje hemodijalizu kroz središnji venski kateter (CVC), u usporedbi sa 60% u Sjedinjenim Državama.

Dugi period sazrijevanja treba pretpostaviti u slučajevima dvostupanjske superficijalizacije arterijalizirane medijalne vene safene ili prisilnog postavljanja proteze u drugom stupnju. Međutim, izbor primarne fistule na laktu ili ramenu značajno skraćuje vrijeme do prve punkcije, kod mnogih pacijenata i do 1 tjedan, što često vidimo kod naših pacijenata. Razlog je početno visok protok krvi u fistuli, što uzrokuje povećanje promjera hranidbene arterije i eferentne vene.

KIRURŠKA TEHNIKA ZA PRIM

VASKULARNI PRISTUP

Izrada AV fistule je pedantan posao koji zahtijeva kreativnost, iskustvo, vještinu i strpljenje. U većine pacijenata prva fistula u laktu ili ramenu je lakša i brža od periferne anastomoze. Po mom mišljenju, takozvana "jednostavna" AV fistula na zglobu i podlaktici je sve samo ne jednostavna.

Nakon objave M.J. Brescia i sur. razvijene su mnoge tehnike o njihovoj anastomozi od kraja do kraja. Kirurg koji operira mora biti vješt i iskusan u izvođenju bilo koje vrste anastomoze, kao što je anastomoza sa strane na stranu, sa strane arterije na kraj vene, pa čak i s kraja na kraj.

W.A. TeS8 i sur. 1971.: šavovi počinju od središta stražnje stijenke arterije i vene i nastavljaju se oko uglova, što daje izvrsne rezultate čak i kod vrlo malih krvnih žila u djece. Primjenu primarne anastomoze s kraja na kraj trenutno treba izbjegavati u bolesnika s okluzivnom perifernom arterijskom bolešću. Prekid kalcificirane radijalne arterije može dovesti do ishemije ruke koja zahtijeva amputaciju. Samo u vrlo malog broja bolesnika lakatna arterija može osigurati dovoljnu arterijsku prokrvljenost ruke kroz dlanov luk.

Disekciju arterije i vene treba svesti na apsolutni minimum, uglavnom kako bi se smanjio rizik od infekcije i ožiljaka; prije svega, potrebno je imati dobar pregled i prostor za suočavanje s neočekivanim krvarenjem. S povećanjem iskustva, tehničke pogreške kao što su produljena napetost, torzija i trajni vazospazam sve su rjeđe.

Inicijalna venska transpozicija u našoj praksi ograničena je samo na neobične slučajeve kada nema drugog izlaza. Što se više vena mobilizira, to je veći rizik da će ova radnja dovesti do ožiljaka i produženog suženja. To znači produljeno ili neuspješno sazrijevanje, potrebu za središnjim venskim kateterom, neadekvatnu terapiju hemodijalizom, povećan rizik od infekcija i septičkih komplikacija, te će dovesti do kirurške ili intervencijske radiološke eksploracije.

Prije šivanja kože potrebno je u potpunosti zaustaviti krvarenje, što se najbolje postiže malim brojem potkožnih šavova koji se apsorbiraju i završava sterilnim ljepljivim zavojem.

INTRAOPERACIJSKI MOMENTI

Većina zahvata stvaranja pristupa, čak i kod starijih bolesnika i dijabetičara, izvodi se u lokalnoj anesteziji. Kod teških i dugotrajnih operacija regionalna anestezija bi trebala biti metoda izbora. Opća anestezija obavezna za sve veći udio teških bolesnika i dijabetičara. Antibiotici se ne koriste rutinski, ali se može raspravljati o njihovoj primjeni kod pacijenata koji primaju

koji primaju imunosupresivnu terapiju te kod starijih bolesnika iz rizičnih skupina.

Nema podataka o rutinskoj primjeni antikoagulansa ili sličnih lijekova.

Nažalost, greške u kirurška tehnika ne može se farmakološki korigirati.

Uloga proteza u stvaranju primarnog vaskularnog pristupa

Kreativno i kvalitetno korištenje nativnih žila, temeljeno na pažljivom kliničkom i ultrazvučnom pregledu, značajno smanjuje potrebu za sintetskim protezama pri izradi primarnog vaskularnog pristupa. Alarmantne podatke u usporedbi zaraznih komplikacija kod AV fistule i proteze objavio je Ya.K. Dhingra i sur. . Otkrili su da je relativni rizik od smrti uslijed infekcije bio 2,47 puta veći u prisutnosti popratnih čimbenika, kao što je dijabetes, u bolesnika s AV fistulom u usporedbi s AV protezom.

Uobičajena zabluda je da se proteza mora zašiti zbog žila koje nisu prikladne za stvaranje AV fistule. Korištenje sintetskog materijala za primarni vaskularni pristup, prema našim podacima, ograničeno je kod pojedinačnih bolesnika.

Komplikacije – revizija

U mnogih bolesnika reviziju je tehnički lakše izvesti od primarnog pristupa zbog proširenja hranidbene arterije i zahvaćene vene.

Izbjegavanje komplikacija trebala bi biti glavna zadaća nefrologa i medicinskih sestara; tj. potrebno je pažljivo praćenje i dokumentiranje. Rana dijagnoza disfunkcije AV fistule je klinička dijagnoza i može se postaviti vrlo jednostavno i pouzdano. Naš zadatak je rana selektivna revizija disfunkcije fistule prije njezine tromboze.

Praćenje - promatranje - punkcija

Svaka punkcija je istovremeno popraćena palpacijom arterijalizirane vene; u slučaju segmentalno povišenog intravaskularnog tlaka može se dokazati stenoza; auskultacijom se mogu otkriti visoki šumovi. Smanjeni protok krvi može se pojaviti u bolesnika sa stenozom preanastomotske arterije; klinički simptom je kolaps vene kada se ruka podigne iznad razine srca.

Obično punkciju obavlja medicinsko osoblje, medicinske sestre. Nakon objave u Svjesni smo uloge odabira tehnike

punkcija: u zoni punkcije mogu se razviti aneurizme sa stenozom između njih. Preferirana metoda punkcije je ubod ljestvama od užeta, gdje se mjesta uboda mijenjaju od dijalize do dijalize, što rezultira dovoljnom, ali jednakom dilatacijom vene.

Poznato je da je tromboza najčešća komplikacija AV fistule, kao i AV proteze. Kod potonjeg, kako je pokazao J.J. Sands i C.L. Miranda, uz pomoć redovitog ultrazvuka moguće je postići smanjenje učestalosti tromboza s 3,6 na 1,1 po pacijentu godišnje te smanjenje broja intervencija za to s 3,7 na 1,8 po pacijentu godišnje. Slični povoljni rezultati dobiveni su i za AV fistule.

Postanastomozna venska stenoza, koja se često vidi kod AV fistule podlaktice, može se selektivno popraviti stvaranjem nove anastomoze nekoliko centimetara proksimalnije korištenjem različitih tehnika, često izvanbolničko.

U svijetu postoji još jedan važan problem: visoka stopa neuspjeha AV fistule nakon prve intervencije, unatoč standardiziranim prijeoperacijskim kliničkim i ultrazvučnim pregledima. O razlogu toga još se raspravlja, a novih literaturnih podataka o ovom pitanju još nema.

Intravaskularne intervencije koriste se u mnogim zemljama za liječenje stenoza i tromboza AV fistule i djelomično AV proteza, ali dugoročni rezultati nisu ohrabrujući. Nema sumnje da je stenoza središnje vene ili popratna teška patologija, u kojoj se ne može izvesti operacija otvorenog pristupa, apsolutna indikacija za intravaskularnu intervenciju. Osim toga, stenoza u slivu gornjeg ekstremiteta indikacija je za angioplastiku i po potrebi ugradnju stenta.

Ne treba zaboraviti da adekvatna i pravodobno izvedena kirurška intervencija dobro obnavlja unutarnju funkcionalnu površinu arterijalizirane vene u usporedbi s angioplastikom kod koje je stopa restenoze velika.

Sindrom krađe

Prije mnogo godina sindrom krađe bio je čest bolesnika s visokim protokom krvi u AV fistuli.

U današnje vrijeme, upozorenje perifernih

ishemija i/ili steal sindrom nakon stvaranja AV fistule neriješen je problem kod dijabetičara i starijih bolesnika s alarmantnim porastom incidencije posljednjih godina. U ovoj kategoriji pacijenata, sindrom krađe se opaža kada je volumetrijski protok krvi u fistuli oko 400 ml / min; previjanje će dovesti do tromboze. U takvih pacijenata, paradoks je stvaranje AV fistule visokog protoka koja pogoršava već postojeće kritično smanjenje periferne arterijske cirkulacije. U mnogih bolesnika klinički nalazi podupiru konačnu dijagnozu. Osim toga, koristimo "dinamičku" ultrazvučnu analizu tijekom kompresije različitih eferentnih vena; Simultano praćenje ultrazvučnog signala duž periferne radijalne arterije pomoći će odrediti gdje je potrebno podvezivanje jedne ili dvije vene ili zatvaranje fistule. Dodatno se može izvesti transfemoralna arteriografija s vizualizacijom arterijskog vaskularnog stabla gornjeg uda i kompresijom AV anastomoze; ako nema ponovnog uspostavljanja protoka krvi u radijalnoj i/ili ulnarnoj arteriji, mogu se isprobati dvije različite kirurške tehnike.

Prvo, u bolesnika s funkcionalnom mrežom dlanova može se raspravljati o distalnoj revaskularizacijskoj intervalnoj ligaciji (DRIL). Ovom kirurškom tehnikom podvezuje se brahijalna arterija uz ugradnju arterio-arterijskog šanta, što je gotovo zaboravljeno zbog prednosti proksimalne arteriovenske anastomoze (PAVA) ili proksimalnog arterijskog priljeva (PAI), kako predlažu J. Zanow i et al. godine 2006 .

Ideja je omogućiti pristup arterijskom sustavu u središnjem segmentu proksimalne brahijalne arterije, aksilarne ili čak subklavijske arterije. Prema izvornoj tehnici, potrebne su proteze od 4 ili 5 mm za dovođenje arterijske krvi u ulnarnu regiju anastomozom s v. cephalica ili neku drugu venu, ovisno o individualnim anatomskim značajkama. Nedavno smo u ovu tehniku ​​uspjeli integrirati predilatiranu medijalnu safenu venu umjesto proteze, što ima neke prednosti i prednosti: nižu cijenu i manje infektivnih komplikacija. Naši preliminarni rezultati su ohrabrujući, iako još nisu objavljeni.

Ishemijska unilateralna neuropatija je komplikacija vaskularnog pristupa koja se viđa gotovo isključivo kod pacijenata s dijabetesom s već postojećom perifernom neuropatijom i/ili perifernom vaskularnom bolešću, kako je detaljno opisao J.E. Riggs i sur. godine 1989 .

Akutna bol, slabost, paraliza mišića podlaktice i šake razvijaju se odmah, unutar nekoliko minuta i sati nakon stvaranja pristupa uglavnom u ulnarnom području i korištenjem brahijalne arterije kao arterije za hranjenje. Nagli prestanak dotoka krvi u živce podlaktice i šake dovodi do oštećenja živčanih vlakana bez nekrotičnih promjena u drugim tkivima.

Dijagnoza ishemijske unilateralne neuropatije je klinička i uključuje slabost ili paralizu svih ili većine mišića podlaktice i šake, te paresteziju i gubitak osjeta u sva tri živca. Ruka je obično topla bez dijagnostičkih promjena u kvaliteti radijalnog pulsa. Elektromiografija otkriva akutnu, pretežno distalnu denervaciju živca u cijelom gornjem udu. Uključivanje u proces samo jednog živca gornjeg ekstremiteta isključuje dijagnozu ishemijske jednostrane neuropatije i određuje lokalnu kompresiju živca, na primjer, s hematomom kao rezultatom operacije ili punkcije.

Kako bi se spriječila ozbiljna i nepopravljiva neurološka oštećenja, pristup se mora hitno zatvoriti. Kada se to radi, ishod je nepredvidiv. Odgađanje dijagnoze i liječenja smanjit će šanse za oporavak. Nefrolozi i vaskularni kirurzi trebaju biti upoznati s ovom komplikacijom, a osoblje na dijalizi treba stalno educirati jer je prva prilika za otkrivanje u njihovim rukama. Osim toga, ne smijemo zaboraviti da kod većine bolesnika postojeća okluzivna arterijska bolest može napredovati tijekom dijalizne terapije, što dovodi do značajnog skraćenja životnog vijeka ove skupine dijaliznih bolesnika.

Centralni venski kateter

Dopušteno je dati nekoliko napomena o središnjim venskim kateterima.

Kateterizacija vene subklavije 2009. godine je prošlost zbog visokog rizika od stenoze i nakon ekstrakcije. Privremeni kateter služi kao kratkotrajni vaskularni pristup. Ako trajni pristup, kao što je AV fistula, nije dostupan ili treba nekoliko tjedana da sazrije, potrebno je postaviti trajni kateter

zamijeniti privremeni pristup. Velika je greška pretjerivati ​​u vještini, brizi i iskustvu koji su potrebni da se izbjegnu tehničke komplikacije prilikom postavljanja katetera. Primarna punkcija, kao što je unutarnja jugularna vena, sigurnija je i manje rizična ako se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Svaka epizoda disfunkcije katetera zaseban je problem koji zahtijeva ne samo poznavanje relevantnih preporuka, već i značajno osobno iskustvo.

Svejedno, trebaju nam proteze, trebaju nam kateteri. Umijeće je smanjiti njihovu upotrebu, koristeći sve moguće načine i sredstva za stvaranje AV fistule.

ZAKLJUČAK

U 2009. vaskularni pristup u bolesnika s KBB neizbježno je povezan s različitim stanjima. Potreba za očuvanjem vena, uzimajući u obzir rezultate temeljitog prijeoperativnog pregleda, uključujući obvezni ultrazvuk, pridonosi izboru optimalne strane i mjesta za stvaranje primarne AV fistule. Djelomično utječe na kvalitetu arterije. Štoviše, kirurška vještina i kreativnost smanjuju rano otkazivanje fistule, što zauzvrat smanjuje upotrebu središnjih venskih katetera i sintetičkih proteza, kao i učestalost revizija, hospitalizacija i troškova. Potrebna je kompetentna procjena stanja krvožilnog korita u pojedinog pojedinca, kao i kolaborativni, interdisciplinarni pristup izradi i korištenju vaskularnog pristupa.

REFERENCE

1. NKF-DOQI smjernice kliničke prakse za vaskularni pristup. New York, Nacionalna zaklada za bubrege, 1997.; str.69, smjernica 29

2. Nacionalna zaklada za bubrege. KDOQI smjernice kliničke prakse i preporuke kliničke prakse za ažuriranja iz 2006.: Vaskularni pristup. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (dodatak 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Promjene u praksi angiopristupne kirurgije: Utjecaj ishoda dijalize i preporuke za inicijativu za kvalitetu. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Porast arteriovenskih fistula u bolesnika na hemodijalizi: problemi i rješenja. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Dijabetički vaskularni pristup. Dial Transplant 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Prediktori primjerenosti arteriovenskih fistula u pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Krojenje po mjeri

početni vaskularni pristup za pacijente na dijalizi. Kidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Kronična hemodijaliza venepunkcijom i kirurški stvorenom arteriovenskom fistulom. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Tužna istina o hemodijalizi kod dijabetičke nefropatije. JAMA 1972.; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Preživljavanje krvožilnog pristupa među incidentnim hemodijaliznim pacijentima u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Studija dijaliznih ishoda i obrazaca prakse (DOPPS): međunarodna studija hemodijalize. Kidney Int 2000;57:S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Odnos između spola i komplikacija vaskularnog pristupa u bolesnika na hemodijalizi. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard G.A. Poboljšanje vaskularnog pristupa dijalizi. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Prospektivna studija end-to-side vs. arteriovenske fistule sa strane na stranu za hemodijalizu. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Okolina niskog tlaka i remodeliranje vene podlaktice u pristupu hemodijalizi Brescia-Cimino. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. Kada nedovoljan arterijski dotok postane Ahilova peta av-fistule - koji su kirurški pristupi? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Učinak preoperativnog sonografskog mapiranja na vaskularne ishode u bolesnika na hemodijalizi. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Nativna arteriovenska fistula: Preoperativna evaluacija. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Strategija za povećanje upotrebe postupaka pristupa autogenoj hemodijalizi: Utjecaj preoperativne neinvazivne evaluacije. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Kardiovaskularna funkcija u bolesnika na hemodijalizi. U: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH ur. Napredak nefrologije, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Usporedba transponiranih brahiobaziličnih fistula s transplantatima nadlaktice i brahiocefalnim fistulama. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Prediktori primjerenosti arteriovenskih fistula u pacijenata na hemodijalizi. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: alternativa za dijalizu. Korištenje vena lakta. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. Rutinska uporaba konstrukcije arteriovenske fistule za proširenje venskog odljeva prije umetanja ekspandiranog politetrafluoro-etilenskog (PTFE) petljastog grafta za dijalizu. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proksimalna fistula podlaktice za održavanje hemodijalize. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Ishodi dijalize i studija uzoraka prakse: podaci o upotrebi središnjih venskih katetera u kroničnoj hemodijalizi) Nephrologie 2001;22:379-84. Članak na francuskom

28 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Upotreba vaskularnog pristupa u Europi i Sjedinjenim Državama: rezultati DOPPS-a. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Unutarnja arteriovenska fistula za hemodijalizu. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Grupiranje epiduralnih apscesa u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi; Rizici spašavanja pristupnih katetera u slučajevima infekcije. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestezija za vaskularni pristup i peritonealni pristup za dijalizu. U: Vaskularni i peritonealni pristup za dijalizu. ur. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Vrsta vaskularnog pristupa i smrtnost u SAD-u bolesnika na hemodijalizi. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Trajni vaskularni pristup: pogled nefrologa. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Plastična deformacija Cimino fistule ponovljenom punkcijom. Dial Transplant 1984; 13:635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Produljenje preživljenja pristupa hemodijalizi s elektivnom revizijom. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Porast arteriovenskih fistula u bolesnika na hemodijalizi: problemi i rješenja. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distalna revaskularizacijska intervalna ligacija: dugotrajno i učinkovito liječenje sindroma ishemijske krađe nakon pristupa hemodijalizi. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proksimalizacija arterijskog priljeva: nova tehnika za liječenje ishemije povezane s pristupom. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Ishemijska monolemička neuropatija gornjih ekstremiteta: komplikacija postupaka vaskularnog pristupa u bolesnika s uremičnim dijabetesom. Neurologija 1989; 39:997-998

40 milja ujutro. Sindrom vaskularne krađe i ishemijska monolemička neuropatija: dvije varijante ishemije gornjih udova nakon operacije pristupa hemodijalizi. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Primarni vaskularni pristup u bolesnika s dijabetesom: revizija. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1317-1325

Vaskularna proteza je umjetna cijev koja zamjenjuje ili zaobilazi pravu krvnu žilu, najčešće arteriju. Uspješan razvoj vaskularnih proteza je izuzetan događaj našeg vremena. Prva vaskularna proteza razvijena je 1960. Od tog vremena došlo je do dramatičnih promjena kako bi se poboljšala kvaliteta korištenog materijala. Moderne proteze su naširoko priznate kao pouzdane i pouzdane. Vaskularne nadomjesne operacije postale su tradicionalne, a uspješno su izliječene stotine tisuća ljudi.

Da bismo razumjeli potrebu zamjene oštećene posude, treba uzeti u obzir rad kardiovaskularnog sustava. Svi dijelovi ljudskog tijela zahtijevaju isporuku krvi. Krv prenosi kisik i hranjive tvari do svake stanice u tijelu. Krv se raznosi po cijelom tijelu kroz vaskularni sustav koji se sastoji od srca, arterija i vena. Srce je visokokvalitetna pumpa koja cijeli život neumorno radi i pumpa krv u arterije. Arterije su cijevi koje distribuiraju krv kroz tijelo. Arterije se dijele na grane koje postaju sve manje i manje dok ne postanu mikroskopske kapilare. U kapilarama kisik i hranjive tvari mogu lako napustiti krv i ući u tkiva i organe. Nakon što krv prođe kroz kapilare, ona ulazi u vene, koje nose krv natrag u desnu stranu srca. Desna strana srca šalje krv u pluća, gdje se obogaćuje kisikom i šalje u lijevu stranu srca da se reciklira u cijelom tijelu. Ovaj ciklus nas održava na životu. Normalno, naše srce kuca više od 100.000 puta dnevno (u prosjeku 70 otkucaja u minuti), pumpajući oko 7.000 litara na ukupnom putu od 19.000 kilometara kroz cijeli krvožilni sustav.

S godinama, arterije postaju rigidne (tvrdoglave), neki ljudi mogu razviti aterosklerozu - pošast modernog čovječanstva. Ateroskleroza uzrokuje sužavanje krvne žile te na kraju može dovesti do njihovog potpunog začepljenja. Razlozi za razvoj ateroskleroze nisu u potpunosti shvaćeni. Poznato je da nekoliko čimbenika doprinosi razvoju ove bolesti. Moguća nasljedna predispozicija, hiperkolesterolemija, povišeni lipoproteini niske gustoće i sniženi lipoproteini visoka gustoća, pušenje, sjedeći način života, visoki krvni tlak, dijabetes melitus. Kršenje opskrbe krvlju organa i tkiva dovodi do kršenja njihove funkcije. Oštećeni dijelovi ne mogu raditi jednako učinkovito. Međutim, ako postoji opterećenje, to izaziva pojavu simptoma, kao što su bolovi u nogama pri hodu (simptom intermitentne klaudikacije). Sužene arterije donjih ekstremiteta nisu u stanju osigurati dovoljnu količinu krvi i kisika tijekom rada mišića, zbog čega se u njima javlja bol. Sličan se proces razvija i u srcu, s oštećenjem arterija koje hrane srčani mišić. Ako postoji kršenje dotoka krvi u mozak, može se pojaviti vrtoglavica, kratkotrajni gubitak vida, oslabljena osjetljivost udova, smanjena memorija i mnestičke funkcije. Drugi problem u krvožilnom sustavu nastaje zbog stanjivanja stijenke žile, s povećanjem promjera žile i razvojem aneurizme. Kada aneurizma dosegne određenu veličinu, potonja može prsnuti i osoba će umrijeti od gubitka krvi.

Problem liječenja ateroskleroze je složen. Iznimno je važno kontrolirati one čimbenike koji su poznati kao uzroci razvoja bolesti. Nažalost, malo toga možemo učiniti u vezi s našom genetskom predispozicijom. Najvažniji je prestanak pušenja. Vrlo su važni i pregled i liječenje visokog krvnog tlaka, povišenog kolesterola, korekcija dijabetesa. Uz sve navedene mjere, ateroskleroza može zaustaviti svoj razvoj i postati još manja, pogotovo ako ne pušite. Stanje mnogih bolesnika poboljšava se redovitim liječenjem lijekovima usmjerenim na liječenje povišenog kolesterola, povišenog krvnog tlaka, poboljšanje reoloških svojstava krvi, otklanjanje grčeva perifernih arterija, poticanje razvoja kolateralnog (kružnog) krvotoka i poboljšanje prehrane oboljelih. tkiva i organa. Psihička vježba su također korisni, ali ne biste trebali raditi na principu: "što više to bolje". Ako se pojavi bol, trebate prestati vježbati.

Gore navedene mjere gotovo su sve što pacijent može trebati za liječenje ateroskleroze. Međutim, za određenu skupinu bolesnika ove mjere nisu dovoljne, već su potrebni drugi oblici liječenja – kirurški. Ako je potrebno kirurško liječenje, duplex ultrazvuk i angiografija vrlo su važna faza studije. Angiogram je rendgenski pregled, koji je popraćen uvođenjem kontrastne otopine (boje) u krvožilni sustav kroz špricu u području prepona ili pazuha. Angiogram mapira položaj vaših arterija i pokazuje točno mjesto suženja i začepljenja. Neka se suženja mogu proširiti balonskim kateterom umetnutim u žilu kroz prepone ili aksilu. Balon se postavi nasuprot suženju i zatim napuhne – to je tzv.angioplastika. Često se na mjestu bivšeg suženja postavlja poseban okvir unutar posude; kako bi se spriječio ponovni razvoj suženja, to je stentiranje. Ostala vaskularna suženja i začepljenja koja nisu podložna angioplastici liječe se kirurškim zahvatom - premosnica, tj. formiranje zaobilaznice začepljenja.

Vaskularni shunt se može opisati kao obilaznica izgrađena oko prenapučenog grada. Ovom tehnikom se ne uklanja suženo ili začepljeno područje, već se u području zdrave žile iznad i ispod suženog mjesta pričvrsti „premosnica“. Važna karakteristika ove tehnike je dobro krvožilno korito prije i poslije mjesta začepljenja (tako da je cesta do grada i poslije njega dobra, asfaltirana, a ne seoska). Izbor materijala za shunt ovisi o mjestu oštećenog područja plovila.

Najčešće se proteza umjetne žile ugrađuje u liječenju aneurizme i začepljenja trbušne aorte. S ovom lokalizacijom proteza može besprijekorno raditi dugi niz godina.

Na fotografiji je umjetna bifurkacijska proteza aorte i ilijačne arterije utvrđen za tip 3 aneurizme aorte.

Shunt u preponama i donjim ekstremitetima se vrlo često radi iz vlastite vene pacijenta. Vlastita vena je najbolji materijal za ranžiranje u ovom području, ali ako takav materijal nije dostupan, potrebno je koristiti i umjetnu protezu.

Umjetne vaskularne proteze su, koje su razvili znanstvenici, zamjena za prave krvne žile ljudskog tijela. Djeluju na sličan način kao prirodne posude. Vaskularna proteza je složen materijal izrađen u obliku cijevi različitih promjera i duljina. Vaskularna proteza ima veliku marginu čvrstoće i stabilnosti, znatno premašujući snagu i stabilnost prirodnih arterija.

Postoji li šansa da shunt neće trajati zauvijek? Da tamo je. Na to mogu utjecati mnogi faktori. Prije svega, ovo je daljnja progresija ateroskleroze. Koliko će ateroskleroza napredovati nakon operacije ovisi o pacijentovoj usklađenosti s preporukama kirurga: prestanite pušiti!, liječenje lijekovima, Spa tretman. Razlog za prestanak šanta može biti, postupno formirane slojeve na unutarnji zidovi shunt, sa svojom značajnom dužinom. Uzimanje određenih doza lijekova za "razrjeđivanje" može pomoći u produljenju rada šanta i funkcionalnog stanja organa ili ekstremiteta.

Izrada umjetnih arterijskih proteza jedno je od najvećih medicinskih dostignuća 20. stoljeća. Sljedeći korak je izrada punopravne venske proteze. U budućnosti je moguće naučiti kako uzgajati umjetne proteze iz matičnih stanica, ali za sada je protetika s umjetnim žilama jedina metoda produljenja punog života.

Sintetičke arteriovenske proteze.

1. Što je arteriovenski pristup za hemodijalizu? Za provođenje učinkovite hemodijalize s dovoljno visokim stupnjem pročišćavanja potrebno je osigurati brzinu protoka krvi kroz aparat za dijalizu od 300 ml/min. Krv u ovom volumenu može se dobiti samo iz središnje vene ili iz arterije. Iz periferna vena nemoguće je dobiti krv takvom brzinom. Ideja o pokretanju arterijskog protoka krvi u venu safenu realizirana je 1966. Tada su nastale prve arteriovenske fistule (AVF) na podlaktici i dobiveni su dobri praktični rezultati njihove primjene. Stvaranje anastomoze između arterije i vene safene dovodi do višestrukog povećanja protoka krvi u ovoj veni. Kao rezultat stalnog ispuštanja krvi, vena se širi. Za prolazak kroz umjetni bubreg, krv se preusmjerava u izvantjelesni krug pomoću dvije dijalizne igle umetnute u lumen vene „fistule“ na određenoj udaljenosti jedna od druge, za uzorkovanje krvi, odnosno za povratak. Takvo neprirodno ranžiranje krvi mimo perifernog korita svakako mijenja regionalnu hemodinamiku, no te promjene obično se kompenziraju kolateralama, pa se rijetko razvijaju kliničke manifestacije ishemije ili venske hipertenzije perifernih tkiva. Teški hemodinamski poremećaji potpuno se povlače nakon podvezivanja AVF.

2. Kada je potrebna sintetička proteza?Životni vijek AVF-a je ograničen. Gubitak vaskularnog pristupa javlja se kao posljedica tromboze ili infekcije. Nakon starog, formira se novi AVF, zatim još jedan i još jedan. U životu mnogih dijaliznih bolesnika dođe trenutak kada su iza nas godine liječenja hemodijalizom, nekoliko operacija formiranja arteriovenske fistule (AVF) i mogućnosti formiranja novog nativnog (tj. iz vlastitih žila) vaskularnog pristupa. iscrpljen. U nekim slučajevima, već na samom početku dijalizne terapije, kirurg se susreće sa značajnim poteškoćama u formiranju AVF iz vlastitih žila, na primjer, kod pretilih pacijenata. U takvim je situacijama uz pomoć proteze moguće formiranje trajnog vaskularnog pristupa (PSA). Arteriovenske proteze (AVP) mogu biti biološke: autogene (proteza iz autovene), alogene (kadaverična vena, vena pupčane vrpce), ksenogene (goveđa karotidna arterija, goveđi ureter, goveđa mezenterična vena). Arteriovenozne proteze mogu biti i sintetske: poliuretanske, teflonske, dakronske, politetrafluoretilenske. U sadašnjoj fazi razvoja kirurgije vaskularnog pristupa najviše se koriste sintetske proteze izrađene od mikroporoznog politetrafluoroetilena (PTFE). Na tržištu su dostupne varijante različitih duljina, debljina i promjera, ojačane skidivim i ugrađenim prstenima, proteze sa suženim arterijskim ili proširenim venskim krajem. Sljedeće su značajke instalacije i održavanja WUA.

3. Kako se koriste sintetske proteze u arteriovenskom položaju? Arteriovenska proteza ušiva se jednim krajem u arteriju, a drugim krajem u venu, funkcionirajući kao supkutani arteriovenski shunt. Ugrađena proteza igra ulogu vene fistule, probušene za pristup krvi za hemodijalizu. U skladu s tim, treba ga nalaziti površinski i pravocrtno ispod kože na strani uda pogodnoj za ubod. U tom slučaju proteza mora biti dovoljne duljine (najmanje 15-20 cm). To je neophodno za rotiranje uboda (mijenjanje mjesta uboda između sesija da se oštete stjenke ožiljaka) i kako bi se osigurao minimalni dopušteni razmak između igala za dijalizu (5 cm), sprječavajući recirkulaciju između igala. Tijekom recirkulacije, već pročišćena krv iz "povratne" igle ponovno se usisava u "usisnu" iglu. To dovodi do smanjenja učinkovitosti hemodijalize. Osim toga, nužan uvjet za normalan rad AV proteze je dovoljna razina protoka krvi (prema literaturi 600 ml ili više). Činjenica je da je visoka brzina protoka krvi neophodna ne samo za učinkovitu hemodijalizu. Velika brzina protoka krvi u protezi je prirodna prepreka za trombozu. Linearna brzina krvi u protezi višestruko premašuje brzinu u arteriji u prirodnim uvjetima. Ovo stanje (jedno od tri prema Virchowu) daje određenu "marginu sigurnosti" u odnosu na druga dva moguća trombogena čimbenika: a) hiperkoagulabilnost i b) oštećena (u našem slučaju, strana) vaskularna stijenka. U nastojanju da se postigne velika brzina protoka krvi u protezi, potrebno je odabrati takve žile za implantaciju koje mogu osigurati takav protok krvi. Arterija - visok protok krvi, vena - nizak otpor.

4. Faza planiranja vaskularnog pristupa. Položaj proteze na udu ovisi o položaju krvnih žila koje mogu osigurati potreban protok krvi u protezu. Vaskularna anatomija je možda promijenjena prethodnim operacijama da bi se formirao PSD. Posljedice flebitisa površinskih vena, ateroskleroze ili dijabetičke kalcifikacije distalnih arterija mogu napraviti vlastite prilagodbe u planu operacije. Prilikom odabira budućeg mjesta postavljanja proteze potrebno je poštivati ​​načelo vaskularne ekonomičnosti, odnosno, pod jednakim uvjetima, izbor treba napraviti u korist distalnijeg položaja kako bi se sačuvala vaskularna slobodna mjesta za budućnost. operacije. Pregled bolesnika treba obaviti u toploj, dobro osvijetljenoj prostoriji. Vene se palpiraju ispod manšete tonometra, natečene do 50 mm Hg. Palpaciju treba dopuniti ultrazvučnim pregledom promjera i prohodnosti žila. Promjer arterije i vene za ugradnju proteze mora biti najmanje 3 mm. Definicija pulsacije na brahijalnoj arteriji je dovoljan uvjet za protezu. Distalne arterije ne moraju uvijek sa sigurnošću biti uključene u formiranje pristupa. Ograničavajući čimbenici za korištenje distalnih arterija su česta raširena kalcifikacija i mali promjer. Vena se može koristiti i potkožno i duboko (jedna od dvije koje prate brahijalnu arteriju). Što je veći promjer vene, to je bolja kratkoročna i dugoročna prognoza za protezu. Uočeno je da se stenoza kao rezultat pseudointimalne hiperplazije rjeđe razvija u velikim venama.

Proteza se može postaviti na ud u dvije verzije: ravna i petljasta. Najčešća petlja. Ovaj oblik se koristi u slučajevima kada su vena i arterija pogodne za operaciju smještene blizu jedna drugoj na ekstremitetu. Prednost petlje je što maksimalna duljina proteze stane u ograničeno područje, ostavljajući široku mogućnost zakretanja uboda na obje polovice proteze. Proteza se postavlja s petljom, npr. kada su u pristupu zahvaćeni brahijalna arterija u kubitalnoj jami i ulnarna venska vilica, ili brahijalna arterija i bazilarna vena, ili brahijalna arterija i duboka vena. U svim tim slučajevima, udaljenost između posuda nije veća od 3 cm, mogu se izolirati iz jednog reza. Petlja se također koristi za brahijalnu arteriju i cefaličnu venu u nadlaktici. U ovom slučaju, velika udaljenost između žila zahtijeva dva odvojena reza za izolaciju svake od njih. Moguće su i nestandardne varijante petlje s granama različitih veličina. Sve ovisi o specifičnoj anatomskoj situaciji i položaju žila pogodnih za nastanak AVP. Glavni uvjet je dovoljna ukupna duljina segmenata proteze namijenjenih za bušenje - više od 15-20 cm Mora se razumjeti i uzeti u obzir da liječnici hemodijalize, koji su odgovorni za sigurnost proteze, neće riskirati punkcija blizu anastomoza i blizu vrha petlje. Proteza od 3-5 cm koja je najbliža p/o ožiljcima neće se koristiti za ubode. Također, neće se koristiti za punkcije u zoni savijanja proteze, ako su to dopuštene tijekom implantacije. Stoga bi ukupna duljina proteze koja se koristi u obliku petlje trebala biti najmanje 25-30 cm.

Proteza se također može postaviti na udove i ravno. To je moguće s velikim razmakom između arterije i vene. Na primjer, kada se koristi distalni segment radijalne arterije (vrlo rijetka opcija) i jedna od vena na razini lakta ili donje trećine ramena. Druga opcija za izravnu protezu: brahijalna arterija u kubitalnoj jami je aksilarna vena. U oba slučaja, ubodni segment proteze također mora biti dovoljno dugačak. Osim gore navedenih opcija, izravna proteza može se postaviti u obliku "mosta" između arterije udaljene jedna od druge i vene fistule koja je ostala nakon gubitka AVF-a. To je moguće kada je već služila vena fistula proširena i prikladna za dijalizu, ali je najbliža arterija obliterirana, te je bez posredovanja proteze nemoguće spajanje vene s najbližom prikladnom arterijom. Na primjer: izravna mostna proteza između brahijalne arterije u kubitalnoj jami i proširene cefalne vene u donjoj polovici podlaktice. Takva se proteza može koristiti za punkture, ali također može ostati netaknuta, obavljajući samo ulogu "mosta". U tom slučaju će se samo vena punktirati s obje igle.

Fazu planiranja treba završiti jasnim planom koji odgovara na pitanja: koje će se žile i na kojoj razini koristiti za implantaciju proteze? Ako se planira petlja, hoće li ove žile biti dostupne iz istog reza ili iz različitih rezova? Može li se incizija po potrebi produžiti u proksimalnom smjeru (u smjeru povećanja promjera krvnih žila)? Gdje će se proteza ugraditi i koliko treba biti dugačka?

U slučaju sustavnih manifestacija ne može se planirati operacija s sintetskom protezom bakterijska infekcija. Vjerojatno hematogeno zasijavanje proteze nije podložno konzervativnom liječenju. Inficirana proteza morat će se ukloniti.

5. Tehnika ugradnje arteriovenske proteze.

Vrlo je važno osigurati antiinfektivnu zaštitu. Može uključivati ​​prije i postoperativnu sustavnu primjenu antibiotika, lokalnu primjenu antibiotika zajedno s otopinom anestetika. Potrebno je pažljivo poštivati ​​asepsu, višekratnu obradu kirurškog polja tijekom operacije ili korištenje barijere. Ulogu barijere može igrati samoljepljiva folija ili kirurško donje rublje, porubljeno oko perimetra kirurške rane. Važno je isključiti kontakt bakterijske flore kože s materijalom proteze.

Operativno planiranje nakon temeljitog pregleda treba završiti planom operativnog pristupa. Adekvatan pristup krvnim žilama pola je uspjeha operacije. Adekvatan pristup je pristup iz kojeg će se lako izolirati žile potrebne duljine odabrane za protezu, nakon čega će se izvršiti pouzdane anastomoze s protezom. Potrebno je unaprijed označiti rez markerom ili zapamtiti njegov tok i duljinu prema okolnim orijentirima (madeži, p/o ožiljci), budući da se nakon infiltracijske anestezije može promijeniti izgled uda, kožni nabori i venski uzorak nestat će. U svim slučajevima preporučuju se uzdužni rezovi. Prvo, uzdužni rez na ekstremitetu je manje traumatičan (manje je vjerojatno da će se oštetiti uzdužno smješteni živci i limfne žile). Drugo, takav se rez može, ako je potrebno, proširiti duž odabranih žila.

Razmotrite najčešću verziju arteriovenske proteze na podlaktici - petlju s anastomozama u kubitalnoj jami. Nakon uzdužne incizije, obično je dovoljno 5 cm, otkriva se ulnarna venska vilica u potkožnom masnom sloju. Položaj venske anastomoze je ovdje koristan, budući da se odavde krv ispušta u tri smjera odjednom: u smjeru cefalne vene, u smjeru bazilarne vene i kroz komunikantnu venu koja je ovdje stalno prisutna. , u smjeru sustava dubokih vena koji prati arteriju. Venski hemodinamski uvjeti u ovoj zoni najpovoljniji su za protezu, osiguravaju maksimalni odljev i nizak otpor. Ovdje se ističe brahijalna arterija nakon disekcije Pirogovljeve fascije. Na tom mjestu se obično nalazi njegova trifurkacija (podjela na radijalnu, ulnarnu i zajedničku međukoštanu granu). Za anastomozu s protezom, dio brahijalne arterije dodjeljuje se neposredno iznad njezine podjele. Standardna proteza prikladna za korištenje na ovom mjestu je promjera 6 mm i duljine 40 cm.Kako bi se smanjio kontakt proteze s vanjskim okolišem, potrebno ju je izvaditi iz pakiranja neposredno prije implantacije. Preporuča se impregnirati porozni materijal proteze pod pritiskom (špricom) otopinom antibiotika. Proteza se izvodi ispod kože nakon izdvajanja krvnih žila i prije nametanja anastomoze. Za to se koristi zakrivljena pinceta ili poseban tunel. Za polaganje proteze u obliku petlje bit će potreban jedan ili dva dodatna reza od 1-2 cm u području savijanja. Protezu treba nositi ravno ispod dermisa, bez savijanja i dubokog ronjenja. Ne bi trebalo biti uvijanja i pregiba proteze u kanalu. Ako se koristi rastezljiva proteza (stretch), potrebno ju je submaksimalno istegnuti prije isprobavanja žila i odrezati višak na krajevima. Ako se proteza unaprijed ne rastegne, tada će se nakon uključivanja u krvotok proteza rastegnuti pod utjecajem arterijskog tlaka, a višak duljine proteze će stati u valovitim zavojima ispod kože. Ove će krivulje zakomplicirati dijalizne punkcije u budućnosti. Takva proteza neće biti dostupna dijaliznoj igli cijelom dužinom, kako bi trebala biti. Ali, ipak, treba ostaviti malu marginu elastičnosti. Činjenica je da elastičnost proteze određuje njezinu sposobnost da donekle ublaži sistolički val, što vjerojatno igra ulogu u razvoju pseudointimalne hipertenzije i stenoze vene. Nakon prolaska proteze ispod kože potrebno je zašiti dodatne rezove. Tako smanjujemo trajanje kontakta proteze s okolinom na minimum. Venotomija se izvodi na način da se anastomoza nalazi iznad ušća postojećih venskih ogranaka, kako bi protok krvi iz proteze imao najširi ukupni izlazni put. Svi venski izlazni traktovi dostupni kroz venotomiju pune se hepariniziranom fiziološkom otopinom pomoću štrcaljke pod tlakom kako bi se spriječila tromboza i procijenila otpornost, kako bi se konačno potvrdila prikladnost vene. Šprica od 20 ml mora se isprazniti u venu za manje od 4 sekunde. Ako je promjer vena granično mali, preporuča se trbušastom sondom uništiti najbliži distalni venski zalistak kako bi se osigurao dodatni protok krvi u retrogradnom smjeru do najbližih kolaterala. Prva superponirana venska anastomoza, zatim arterijska. Obje anastomoze su superponirane prema vrsti kraja proteze u bočnoj strani žile. Ako je prisutna vena velikog promjera (veća od 5 mm), može se izvesti anastomoza s kraja na kraj. Rez krajeva proteze treba biti koso, tako da proteza napušta arteriju i prilazi veni pod kutom - to je neophodan uvjet za uspješnu trombektomiju u budućnosti. Osim toga, konvergencija osi proteze i vene čini protok krvi iz proteze u venu fiziološkijim. S ove točke gledišta, idealna konfiguracija anastomoze, pod uvjetom da je promjer vene dovoljan, je anastomoza od kraja do kraja. Venski kraj proteze također treba koso odrezati u obliku slova S, tako da se prilikom šivanja poprečni presjeci stijenke proteze umetnu u kutove venotomije. Time se smanjuje rizik od suženja krvne žile pri nanošenju šavova kontinuiranog šava na uglovima anastomoze. Veličina venske anastomoze je od 1 do 2 cm Veličina arterijske anastomoze je oko 1 cm Povećanjem veličine arterijske anastomoze nemoguće je postići povećanje protoka krvi, budući da se promjer proteze povećava. i dalje ostaje konstantan - 6 mm. Ali smanjiti protok krvi kroz protezu (na primjer, kako bi se spriječio sindrom krađe), moguće je smanjenjem promjera arterijske anastomoze (šivanjem same proteze ili korištenjem proteze s arterijskim krajem suženim na 4). mm).

Za nametanje anastomoza koristi se polipropilen ili politetrafluoretilen 6-0 šavni materijal. Na proksimalnim kutovima anastomoza, udaljenost između šavova kontinuiranog šava treba biti minimalna kako bi se smanjio učinak zatezanja "torbice" koji ima svaki kontinuirani šav. Grubi i rijetki šavovi na ovom mjestu mogu dovesti do suženja već malog lumena posude. Ovisno o konkretnoj situaciji i preferencijama kirurga, anastomoze se preklapaju kontinuiranim šavom na dva ili jedan držač, izvana ili iznutra, s jednom ili dvije igle jedna prema drugoj. Ali nije preporučljivo slijepo šivati ​​proksimalni, najvažniji kut anastomoze (arterijski i venski), odnosno zadnji, kada je nemoguće kontrolirati kvalitetu šava iznutra. Stoga je poželjno započeti kontinuirani šav od distalnog kuta anastomoze ili od sredine bočne stijenke i tu ga završiti. Nakon puštanja u krvotok, krvarenje iz uboda igle proteze duž linije šava se opaža nekoliko minuta. Takvo krvarenje se zaustavlja strpljivim, čvrstim, ali ne jakim pritiskom salvete duž cijele dužine vaskularnih šavova u trajanju od nekoliko minuta. U pozadini hipokoagulacije, krvarenje može biti duže. Normalno, sistoličko-dijastoličko podrhtavanje treba se osjetiti preko cijele proteze. Odsutnost drhtanja u dijastoli ukazuje na visok otpor, nisku brzinu protoka krvi u protezi i visoku vjerojatnost tromboze u ranim fazama. Ako se drhtanje ne osjeća niti u sistoli, a utvrđuje se samo visoka pulsacija na protezi, postoji veliki otpor, a protok krvi je vrlo slab ili ga uopće nema. Ako se utvrdi slaba pulsacija i nizak turgor proteze, vjerojatan je slab protok krvi iz arterije. Najčešći uzroci slabog protoka krvi kroz protezu su: veliki defekt anastomoze, savijanje proteze na vrhu petlje, torzija proteze u kanalu, neobjašnjeni defekt vene iznad anastomoze (stenoza ili okluzija), precjenjivanje kapaciteta arterije. Mnogi od identificiranih nedostataka ostavljaju prostor za trenutnu korekciju i zadržavanje pristupa.

Prije šivanja ranu je potrebno tretirati vodikovim peroksidom u svrhu antisepse i mehaničkog čišćenja rane od detritusa, prašine i slučajnih mikrobnih tijela. Zatvaranje rane treba biti slojevito.

6. Rano postoperativno razdoblje. U ranom postoperativnom razdoblju mogu se primijetiti različiti negativni fenomeni. 1) Tromboza proteze unutar nekoliko minuta ili sati nakon operacije ukazuje na neprihvatljiva anatomska i funkcionalna stanja proteze na ovim žilama (ne osiguravaju dovoljan protok krvi). Možete izvršiti trombektomiju, pomaknuti anastomoze. Rano tromboziranu protezu treba ukloniti. 2) Ako se tromboza proteze razvije nekoliko dana nakon operacije, vjerojatnost uspješne trombektomije je prilično velika. Ako trombektomija nije učinkovita, proteza se mora ukloniti. 3) Ubrzo nakon operacije obično se razvije edem ekstremiteta, koji može napredovati unutar nekoliko dana. Kompenzacija venske hipertenzije povezana s arteriovenskim ranžiranjem događa se unutar 1-2 tjedna zbog kolaterala i, vjerojatno, zbog mehanizama prilagodbe na razini tkiva. Uzrok dugotrajnog edema je stenoza središnjeg venskog izlaznog trakta (na razini subklavije, brahiocefalne ili čak gornje šuplje vene). To su posljedice stajanja centralnih venskih katetera. Izraženi edem ekstremiteta može postati prepreka sigurnom probijanju proteze. U teškim slučajevima protezu je potrebno ukloniti ili podvezati. Nakon prestanka arteriovenskog iscjetka, edem se brzo povlači. 4) Limforeja iz p/o rane povećava rizik od infekcije proteze, češća je kod poprečnih kožnih incizija. Stoga se preporučuju uzdužni rezovi kao manje traumatični. 5) Infekcija rane i proteze u ranom p / o razdoblju posljedica je intraoperativnih kršenja asepse. Inficirana proteza se mora ukloniti.

2-3 tjedna nakon operacije proteza se može koristiti za hemodijalizu. Do tog vremena edem je već potpuno regresirao, površinski smještena proteza se lako određuje palpacijom duž cijele duljine, meka tkiva oko proteze su donekle zbijena. Ali pouzdanija fiksacija proteze u kanalu (obraštanje vezivnim tkivom) događa se nakon nekoliko mjeseci. Bolesnika treba naučiti kako očistiti kožu mjesta uboda sapunom i vodom nekoliko minuta prije dijalize. Prije punkcije, osoblje na dijalizi tretira ovo područje antiseptikom. Tijekom punkcije, smjer igle mora se podudarati s osi proteze i smjerom protoka krvi. Mjesto uboda, dubina i smjer igle moraju osigurati da se bočne i stražnje stijenke proteze ne ozlijede. To može dovesti do stvaranja hematoma i lažne aneurizme. Obično je kod uporabe petljaste proteze svaka njezina polovica namijenjena za odgovarajuću iglu: arterijska polovica (koja je bliža arterijskoj anastomozi) - za arterijsku (dohvatnu) iglu, venska polovica - za povratnu iglu. Potrebno je izmjenjivati ​​mjesta uboda od dijalize do dijalize, razdvajajući "staze" s korakom od 5 mm, što je najveća moguća duljina proteze. Ne preporučuju se ubodi u blizini anastomoza i vrha petlje, budući da je kod probijanja bilo kojeg nelinearnog segmenta proteze veći rizik od oštećenja bočne ili stražnje stijenke. Na kraju sesije hemodijalize nakon uklanjanja igala, hemostaza se provodi umjerenim pritiskom 5-15 minuta.

7. Bez stenoze nema ni tromboze? Prva bolest arteriovenskih pristupa za hemodijalizu je tzv. pseudointimalna hiperplazija, koja se razvija u stijenci vene u zoni anastomoze iu određenom dijelu vene iznad nje. U tom slučaju, stijenka vene se značajno zadeblja, lumen se postupno sužava, što dovodi do smanjenja protoka krvi kroz pristup i, prije ili kasnije, do tromboze. Smatra se da je uzrok hiperplazije i stenoze vene visoki tlak i sistolički val, koji su neuobičajeni za venu, zbog čega stijenka vene proizvodi (kompenzatornu?) reakciju u ovom obliku. Hiperplazija se razvija u većini, ali ne u svim slučajevima i ne dovodi uvijek do značajnih stenoza. Možda to ovisi o početnom promjeru vene, konfiguraciji anastomoze. Kako stenoza napreduje, tlak u protezi raste i protok krvi se smanjuje. Smanjenje linearnog i volumetrijskog protoka krvi može se zabilježiti ultrazvukom. Problemi se mogu posumnjati neizravnim znakovima: posljednjih mjeseci proteza je postala tvrđa, pulsiranje je visoko; tlak u venskom vodu postupno raste od dijalize do dijalize; doza dijalize se smanjuje, nakon dijalize se opaža hiperkalijemija. Učinkovitost dijalize kod stenoze je smanjena kao rezultat povećanja recirkulacije krvi između igala kako se smanjuje brzina protoka krvi. Progresivno smanjenje protoka krvi u protezi prije ili kasnije dovodi do njezine tromboze. To se obično događa nekoliko sati nakon sljedeće dijalize kao inaktivacija ubrizganog heparina, na pozadini hipovolemije i zgrušavanja krvi - posljedica ultrafiltracije.

Smatra se da je tromboza arteriovenskog pristupa, pa tako i arteriovenske proteze, u velikoj većini slučajeva uzrokovana stenozom vene.

U rijetkim slučajevima, uzrok slabog protoka krvi u pristupu, koji predisponira trombozu, može biti stenozirajuća ateroskleroza arterije. Također, u nekim slučajevima nije moguće utvrditi postojanje stenoze, a nakon uspješne trombektomije vaskularni pristup funkcionira dugotrajno i učinkovito. Uzrok pristupne tromboze bez ikakvih anatomskih preduvjeta može biti teška arterijska hipotenzija nakon hemodijalize.

8. Uspostavljanje prohodnosti arteriovenske proteze. U slučaju tromboze proteze uvijek je treba pokušati razgraditi. Pristup protezi provodi se u jednom od neprobušenih područja: ili na vrhu petlje ili u blizini venske anastomoze. Potonja lokalizacija je isplativija, jer ako se tijekom trombektomije otkrije venska stenoza, ovaj pristup će se koristiti za naknadnu rekonstrukciju - premosnu reanastomozu. Dakle, proteza se ističe u nepunktiranoj zoni, zarezuje se poprečno uz gornju stijenku za 4-5 mm. Trombektomija se izvodi pomoću 6 French Fogarty balon katetera. Punina balona je oko 1 ml. Trombektomija se izvodi u fazama i više puta kako bi se osiguralo potpuno čišćenje proteze od fragmenata tromba. Osim svježih mekih krvnih ugrušaka, ponekad se pojavljuju stari gusti slojevi u obliku odljeva proteze. Ovako stara parijetalna tromboza potvrda je stenoze vene. Usput, obično se nalaze u venskoj polovici proteze. U takvim slučajevima u pomoć Fogarty katetera trebala bi priskočiti trbušasta sonda. Uz pomoć sonde ili duge čeljusti pincete umetnute u lumen proteze, proteza se mehanički obrađuje iznutra, kvržice se lako uklanjaju balonom. Prvo se izvodi trombektomija iz venskog dijela proteze s ulaskom u venu za 10-20 cm.Tijekom postupka procjenjuje se prisutnost, stupanj i opseg stenoze vene prema volumenu maksimalnog punjenja balona. Nakon oslobađanja venskog dijela, trombektomija se izvodi iz arterijskog dijela proteze, idući izvan arterijske anastomoze. Arterija s trombozom proteze obično ostaje prohodna, a tromboza proteze potječe iz linije anastomoze. Na ovom mjestu nastaje gusti crveni tromb s bijelom ili sivom konkavnom površinom koja odgovara lumenu arterije. Taj "arterijski čep" ima duljinu od 1-2 cm i što je tromboza duža, to je gušća. Tromb iza čepa cijelom dužinom proteze je mekan i lako se fragmentira tijekom trombektomije, a čep zadržava svoj oblik. Dobivanje arterijskog čepa tijekom trombektomije je glavni i obvezni kriterij za čišćenje arterijskog dijela proteze. Ponekad, nakon uklanjanja balon katetera iz lumena proteze, čep izbije fontana krvi koju operater ne primijeti. U tom slučaju, nakon pažljivog pregleda, može se naći na rublju oko kirurškog područja. Nakon primanja čepa, potrebno je procijeniti protok krvi sa strane arterijske anastomoze otpuštanjem lumena iz stezaljke na djelić sekunde: protok krvi bi trebao biti "šikljati", "pjeniti se". Ako je protok krvi slab, vjerojatno nije postignut arterijski čep, fragmenti krvnih ugrušaka ostaju u lumenu proteze ili postoji suženje arterije.

U nekim slučajevima, posebno u kasnoj trombektomiji, kada je arterijski čep već čvrsto fiksiran u protezi, potreban je dodatni pristup u blizini arterijske anastomoze: kada se čep ne može ukloniti daljinski kateterom, moguće ga je izvaditi pomoću sonda s najbližeg pristupa. Ovaj pristup trombozi omogućuje vraćanje prohodnosti proteze nekoliko tjedana nakon tromboze.

Nakon čišćenja svake polovice, proteza se puni pod pritiskom hepariniziranom fiziološkom otopinom. riješenje. Istovremeno se prema brzini pražnjenja štrcaljke prema venskoj anastomozi može približno procijeniti otpor. Ako se štrcaljka od 20 ml isprazni brže od 4 sekunde, otpor se smatra niskim. Ali štrcaljka mora biti netaknuta. Prvo morate provjeriti štrcaljku u staklu, kako ne biste brkali svojstvo vene sa svojstvom čvrstog klipa štrcaljke.

Ako se postigne dobar protok krvi iz arterije i ne otkrije se venska stenoza, defekt proteze se zašije, uspostavi se protok krvi u protezi i pristup se odmah može koristiti za hemodijalizu. Venska stenoza je češća. Ako je tehnički izvedivo, stenoza se može potvrditi intraoperativno angiografijom.

Zadatak kirurga je održavanje vaskularnog pristupa. Ako se utvrdi venska stenoza u području venske anastomoze, u većini slučajeva može se izvršiti rekonstrukcija venske anastomoze. Postoje 3 mogućnosti rekonstrukcije:

1) Plastika venske anastomoze. Cjelokupno područje protetsko-venske anastomoze se izolira od ožiljaka, disecira stenozirano područje uzduž (s nastavkom reza po potrebi i duž proteze) i ušije flaster od sličnog materijala (PTFE). .

2) Venska reanastomoza. Proteza se može odrezati od vene i napraviti nova anastomoza s drugom venom odgovarajućeg promjera, ako je takva dostupna u blizini.

3) Proksimalna venska reanastomoza (bypass reanastomoza) je najčešća i najjednostavnija opcija. Potrebno je istaknuti protezu i odrezati u blizini venske anastomoze; zatim, iz zasebnog reza, izolirajte venu "fistulu" drenirajući je iznad identificirane stenoze; produžite protezu kraj do kraja segmentom slične proteze potrebne duljine; Ovako izdužena proteza nosi se pod kožom do gore označene vene i ušije se u nju kraj na stranu ili kraj na kraj.

Teško je precijeniti prednosti trenutne venske rekonstrukcije: prvo, uklanja se uzrok tromboze, stenoza; drugo, proteza se može koristiti odmah nakon operacije; treće, nema potrebe za kateterizacijom središnje vene; četvrto, poštuje se princip štednje vaskularnih resursa, jer se ista vena koristi iznad stenoze. Ako se rekonstrukcija anastomoze ne izvede s otkrivenom stenozom, vjerojatno će doći do recidiva tromboze unutar nekoliko dana ili tjedana.

Moguće je otkriti i korigirati stenoze unaprijed, bez čekanja na trombozu. Redovitim praćenjem vaskularnog pristupa mogu se zabilježiti znakovi smanjenog protoka krvi. Stenoza se potvrđuje elektivnom angiografijom. Korekcija stenoze izvodi se endovaskularnom angioplastikom ili planski opisanom rekonstrukcijom anastomoze.

9. hemodinamske komplikacije. Neprirodno ispuštanje krvi iz arterije u venu, zaobilazeći periferni kanal, dovodi do poremećaja regionalne i sistemske hemodinamike. Volumetrijski protok krvi kroz protezu od 6 mm rijetko prelazi 1 L/min, pa su hemodinamske komplikacije s AV protezom rjeđe. Te su komplikacije karakterističnije za nativnu proksimalnu (na brahijalnoj arteriji) ili, rjeđe, distalnu (na radijalnoj arteriji) AVF. Tijekom "života" nekih AVF, anastomoza se postupno rasteže, arterija i vena se šire, što dovodi do povećanja volumetrijskog protoka krvi, ponekad do 2-3 l / min. Promjer sintetičke AV proteze je konstantan - 6 mm, a protok krvi u maloj mjeri raste s vremenom.

Postoje 3 vrste poremećaja: sindrom krađe, sindrom venske hipertenzije, zatajenje srca.

Sindrom krađe se razvija kada stupanj ranžiranja krvi preko periferije premašuje kompenzacijske sposobnosti uda. Činjenica je da AVF i AVP često "oduzimaju" ne samo cijeli glavni protok krvi iz proksimalne arterije, već i dio retrogradnog protoka krvi iz distalne arterije, koji osiguravaju kolaterale. Ozbiljnost kliničke slike sindroma krađe ovisi o stupnju oštećenosti kolateralnog krvotoka i mogućnostima tog kolateralnog krvotoka. U blagim slučajevima, pacijenti su zabrinuti zbog bljedila i hladnoće ruku, stalno nose rukavice. Ovisno o težini, pridružuju se utrnulost, stalna bol u prstima i rukama, slabost mišića, suha gangrena prstiju. Liječenje teških slučajeva je hitna ligacija pristupa. Nakon prestanka ranžiranja krvi, poboljšanje nastupa već u prvoj minuti, simptomi se potpuno povlače. U nekim slučajevima dobar učinak može se postići djelomičnim podvezivanjem (suženjem) vene (protezom).

Stealov sindrom i ishemijsku neuropatiju ne treba brkati. U potonjem slučaju, intenzivna bol duž živca (obično medijana) značajno se povećava tijekom dijalize. U interdijaliznom razdoblju mogu izostati ili biti neizraženi.

Postoji još jedna komplikacija praćena bolovima u ruci - sindrom karpalnog tunela. Ovaj problem nije povezan s funkcioniranjem AVF-a, očituje se kod pacijenata koji su dugo na dijalizi, uzrokovan je amiloidozom i kompresijom živca medijanusa u kanalu ispod retinakuluma tetive fleksora. Pacijenti se žale na bol u ruci stalne prirode u području odgovornosti medijalnog živca i nemogućnost potpunog ispravljanja prstiju.

Sindrom venske hipertenzije razvija se u pozadini stenoze ili okluzije središnje vene. Manifestira se edemom udova, cijanozom i trofičkim poremećajima do čira (obično na stražnjoj strani ruke). Ozbiljnost sindroma ovisi o veličini iscjetka duž AVP-a, stupnju stenoze subklavijske (ili / i brahiocefalne) vene, razvoju kolaterala venskog odljeva na prsa. Korekcija sindroma venske hipertenzije u slučaju stenoze može se uspješno izvesti endovaskularnom angioplastikom stenoze središnje vene. Kod okluzije to nije moguće. Međutim, vjerojatnost ponovnog pojavljivanja stenoze nakon angioplastike je visoka. Teški slučajevi venske hipertenzije zahtijevaju ligaciju AVF.

Zatajenje srca nakon nametanja AVF i AVP može se pogoršati zbog dodatnog opterećenja srca, čiji je minutni volumen povećan "neaktivnim" volumenom cirkulacije krvi kroz AVP. Ozbiljnost ove komplikacije i potreba za ligacijom pristupa određuje se individualno.

10. Infekcija proteze. Infekcija postoperativne rane u ranom postoperativnom razdoblju obično je povezana s infekcijom proteze. Antibakterijska terapija infekcije proteze je neučinkovita. Takva se proteza mora ukloniti. Proteza se potpuno uklanja ligacijom ili plastikom arterije. Defekt u arteriji može se zašiti kontinuiranim šavom; može se izvesti plastika arterije autovenom. Ako to nije moguće, arterija se može podvezati.

U kasnijim razdobljima infekcija proteze je češće lokalne prirode, povezana s probijanjem i kršenjem pravila asepse na dijalizi. U takvim slučajevima ograničene infekcije radi se rekonstrukcija proteze: izreže se polovica petlje koja nosi fistulu i zamijeni novom protezom. Iz dva reza izdvaja se polovica petlje unutar zdravih (neinficiranih) tkiva izvan zona uboda. Zatim se iz trećeg reza koji graniči s fistulom izrezuje segment proteze koji nosi inficirano područje. Petlja proteze obnavlja se dvjema anastomozama s kraja na kraj pomoću segmenta slične proteze koji se drži ispod kože dalje od zaraženog područja. Dok se dijaliza nastavlja korištenjem druge polovice petlje.

11. Aneurizme proteze. Svaki ubod proteze iglom za dijalizu ostavlja defekt na njezinoj stijenci. Sve punkcije se izvode duž prednje površine proteze, u jednoj liniji. 1 dijaliza - 2 punkcije, tjedan dana - 6 punkcija, unutar mjesec dana - više od 24, godišnje - oko 300 punkcija. Svaki defekt proteze nadomješta se ožiljnim tkivom. Nakon višegodišnje operacije, prednja stijenka proteze se disecira cijelom dužinom, rubovi proteze se razilaze i rade se punkcije u stijenku tzv. prave aneurizme, koja je jednoslojna. vezivno tkivo, koji uključuje kapsulu proteze i kožu s ožiljcima. Uvjetno se može nazvati pravom aneurizmom proteze, budući da se sama proteza ne rasteže. Takve aneurizme, s pravilnom izmjenom mjesta uboda, zamjenjuju protezu cijelom dužinom. Ako su ubodi izvedeni u odabranim područjima, lokalna sakularna degeneracija se razvija brže, ne izgleda estetski ugodno i ograničava zone uboda. Stenoza vene i povećani tlak u protezi vjerojatno doprinose bržem razvoju aneurizme. Obično su najdublja mjesta izbočina obložena starim parijetalnim krvnim ugrušcima. Takve proteze se teže tromboziraju, potreban je balon kateter većeg promjera od uobičajenog. Prave aneurizme AV proteza same po sebi nisu indikacija za bilo kakvu intervenciju. Ponekad, kao rezultat lokalne infekcije ožiljnog tkiva na mjestu uboda, stijenka aneurizme postane toliko istanjena da postoji opasnost od rupture. U tom slučaju protezu je potrebno ligirati uzvodno. U rijetkim slučajevima raširene infekcije takvih proteza, njihovo uklanjanje može biti tehnički teško. Kao posljedica dugotrajne latentne infekcije, čahura oko proteze značajno se zadeblja, poprima hrskavičnu gustoću te tako djeluje kao zaštitna osovina koja lokalizira žarište infekcije. Proteza se može ukloniti iz dugih rezova, često u fragmentima, zajedno s okolnim tkivima.

Ponekad se tijekom dijalize iglom ozlijedi bočna ili stražnja stijenka proteze. Ovdje je teže izvesti hemostazu prstom nego na prednjoj stijenci. U tom slučaju u blizini proteze nastaje hematom. Ako je defekt stijenke proteze velik (uzdužna rana iglom), može nastati lažna aneurizma. Lažna aneurizma je zaobljeni hematom s unutarnjom šupljinom, u kojoj se bilježi turbulentni protok krvi. Na palpaciji se utvrđuje izrazita pulsacija hematoma i sistolo-dijastoličko prijateljstvo. Pulsirajući hematomi su uvijek napeti i mogu dovesti do kompresije i tromboze proteze. Operacija se izvodi: šivanje defekta proteze; ili zamjena segmenta proteze koji nosi defekt segmentom nove slične proteze. Ako je rano nakon operacije nastala aneurizma u području anastomoze, potrebno je učiniti reviziju i zašiti defekt anastomoze. Ako se aneurizma pojavila kasno u području anastomoza, treba posumnjati na infekciju i eroziju. U tom slučaju preporuča se prethodno, prije revizije, izolirati brahijalnu arteriju iz zasebnog reza iznad i uzeti je na držač. Takva proteza podliježe uklanjanju, arterija u zoni anastomoze - plastična ili ligacija.

12. Budućnost proteza? Vjerojatno ne za sintetiku. Pomama za politetrafluoroetilenskim protezama već je prošlost. U Sjedinjenim Američkim Državama 1980-ih, do 80% primarnih vaskularnih pristupa izvedeno je korištenjem komercijalnih proteza. Danas većina kirurga u svijetu podržava prioritet pomaknutih vena (transpozicija vena na rukama, korištenje velike vene safene kao proteze) nad sintetskim protezama. Ali praksa pokazuje da je apsolutno nemoguće bez sintetičkih proteza. Oni čvrsto zauzimaju svoju značajnu nišu u strukturi kirurgije vaskularnog pristupa za hemodijalizu. Aktivno se traže i razvijaju novi sintetski i biološki materijali za izradu pouzdanijih i trajnijih arterio-venskih proteza.

Vaskularne proteze stupaju u interakciju s krvlju i okolnim tkivima, stoga su, zbog svoje inherentne trombogenosti, ubrzo nakon implantacije, sintetičke proteze prekrivene fibrinom i trombocitima. Ova obloga zadržava trombogenost i stabilizira se godinu ili više nakon operacije. Zacjeljivanje sintetske proteze odvija se kroz dva mehanizma - migracijom endotelnih stanica duž implantata i urastanjem kapilara.

Opseg endotelizacije značajno varira kako endotelne stanice migriraju iz arterije na površinu proteze. Iako ovaj proces može kulminirati potpunom endotelizacijom u životinjskim modelima, kod ljudi sintetičke vaskularne proteze nikada ne tvore monosloj endotelnih stanica. Kapilare rastu iz okolnih tkiva. Stupanj ugradnje varira od poroznosti proteze, što je veća poroznost, to žile jače prodiru u nju.

Sintetičke vaskularne proteze od dakrona

Sintetičke Dacron proteze izrađuju se od polifilamentnih poliesterskih niti koje su tkane ili tkane na posebnim strojevima. Tkani nadomjesci posuda od dakrona sastoje se od niti isprepletenih pod pravim kutom. Takvi protetski materijali imaju krutu strukturu, a njihovi odrezani rubovi se lako odmotaju. Malo su propusni za krv (minimalno krvarenje tijekom implantacije), ali imaju loše karakteristike rukovanja i vrlo nisku elastičnost.

Kod pletenih proteza, niti su raspoređene u obliku petlji koje pokrivaju jedna drugu. Petlje mogu biti usmjerene u uzdužnom ili poprečnom smjeru. Proteze s uzdužnim tkanjem su stabilnije i većina trenutno dostupnih proteza ima sličnu konfiguraciju. Pletene proteze karakterizira relativno visoka poroznost, stoga je za sprječavanje krvarenja potrebno izvršiti njihovu preliminarnu trombozu. Sklone su širenju tijekom vremena, ali potiču urastanje okolnih tkiva i imaju izvrsna svojstva rukovanja. Posljednjih godina većina pletenih vaskularnih proteza impregnirana je kolagenom, albuminom ili želatinom, čime se eliminira potreba za prethodnom trombizacijom. Postoje dokazi da takvi premazi mogu smanjiti ranu trombogenost površine vaskularne proteze, uz očekivano poboljšanje prohodnosti. Međutim, u randomiziranom ispitivanju nije dokazano smanjenje gubitka krvi ili poboljšanje prohodnosti.

Pletene vaskularne proteze mogu se učiniti mekšima dodavanjem niti u tkanje pod pravim kutom u odnosu na površinu. Velur površina potiče stvaranje stabilne neointime. U pravilu se izrađuju valovite Dacron proteze koje im daju fleksibilnost, elastičnost i stabilnost oblika.

Rastezljive politetrafluoretilenske proteze

Vaskularne proteze od ekspandiranog politetrafluoroetilena (rPTFE) proizvode se prešanjem PTFE polimera, što rezultira materijalom koji se sastoji od gustih čvorova isprepletenih tankim vlaknima. Razmak između pojedinih vlakana u njima je manji nego između vlakana u Dacron protezama, zbog čega ima veliku poroznost i nisku propusnost. PTFE je inertna tvar s negativnim nabojem, što čini protezu hidrofobnom. Neke vaskularne proteze presvučene su tankom vanjskom ovojnicom kako bi se povećala čvrstoća stijenke i dodatno smanjila propusnost. Trenutno se PTFE proteze proizvode s tankom stijenkom, što poboljšava njihova manipulativna svojstva i povećava uzdužnu elastičnost. Vanjska potpora pomaže spriječiti njihovo savijanje u području zglobova i time dugoročno povećati prohodnost. Međutim, u prospektivnom randomiziranom ispitivanju, korištenje vanjske podrške nije pokazalo poboljšanje u prohodnosti.

Neki kirurzi preferiraju PTFE proteze u odnosu na Dacron proteze zbog njihove veće otpornosti na infekcije i niske trombogenosti u subgroin transplantatima.

Samo je jedna randomizirana komparativna studija vaskularnih proteza od Dacron i PTFE u kirurgiji aorte pokazala njihova ekvivalentna svojstva.

Dobrobit PTFE vaskularnih proteza u revaskularizaciji donjih udova nedavno je procijenjena u randomiziranoj studiji koja je pokazala usporedive rezultate s PTFE i Dacron vaskularnim nadomjescima.

Mehanizam insuficijencije vaskularnih proteza

Mehanizam kvara sintetičkih vaskularnih proteza razlikuje se od onog kod venskih graftova. Glavni uzroci insuficijencije proteza uključuju trombogenost njihova lumena, neusklađenost elastičnosti i hiperplaziju intime u području anastomoze.

Trombogenost lumena, zasijavanje endotelnih stanica i antitrombotske prevlake vaskularnih proteza

Kod ljudi se u sintetskim žilama ne stvara jednosloj endotelnih stanica. Time površina proteze zadržava trombogena svojstva s trajnom aktivacijom trombocita i rizikom od tromboze. Vjeruje se da tome služi nepostojanje monosloja endotelnih stanica ključni faktor okluzija proteze, u vezi s kojom oblaganje njezine unutarnje površine endotelnim stanicama omogućuje stvaranje funkcionalne biološke proteze. Taj se proces naziva "zasijavanje endotelnih stanica".

Prilikom sjetve potrebno je fiksirati endotelne stanice na površini proteze. Mogu se dobiti iz vene, potkožnog masnog tkiva ili omentuma i stabilizirati u kulturi tkiva. Endotelociti se zatim inkubiraju na unutarnjoj površini plastike, pri čemu nastaje stabilan endotelni monosloj. Sjetva endotelnih stanica provodi se u 1 ili 2 faze. Dvostupanjsko sijanje sastoji se od dobivanja male količine endoteliocita iz periferne vene, razmnožavanja stanica u kulturi i njihove naknadne fiksacije. Cijeli proces obično traje do 8 tjedana. S jednostupanjskim sijanjem, veliki broj endoteliocita se dobiva iz omentuma i odmah se fiksira na unutarnjoj površini nove posude.

U pokusima na životinjama, korištenje plastičnih posuda obloženih endotelnim stanicama rezultiralo je značajnim povećanjem stope prohodnosti i smanjenjem trombogenosti vaskularnih proteza. Međutim, u kliničkim uvjetima, uglavnom zbog metodoloških poteškoća, dobiveni su razočaravajući početni rezultati. Nedavne studije ukazuju na izvedivost dvostupanjskog nasađivanja endotelnih stanica u kliničkim uvjetima. Otkrili su povećanje učestalosti prohodnosti proteze kada se zaobilaze krvne žile ispod ingvinalnog ligamenta i koronarne arterije. Trenutačno se čini da je sjetva endotelnih stanica preskup postupak da bi se preporučio za široku upotrebu. Međutim, u budućnosti će napredak u tehnologiji stanične i rekombinantne DNA omogućiti korištenje endotelnih stanica kao transporta za ciljanu gensku terapiju koja smanjuje trombogenost proteze, kao i hiperplaziju glatkih mišićnih stanica i intime, kako u plastičnim žile i autovenski transplantati.

U pokušaju smanjenja trombogenosti unutarnje površine lumena također se koristi modifikacija proteza. Dakle, ugljična prevlaka stvara negativan naboj, što smanjuje trombogenost. Studije na životinjama pokazale su da uporaba PTFE posuda obloženih ugljikom smanjuje fiksaciju trombocita, iako randomizirana ispitivanja nisu pokazala značajno povećanje propusnosti.

Razvijene su dakronske posude malog promjera obložene heparinom i zapečaćene kolagenom. Karakterizira ih smanjena agregacija trombocita u ranom razdoblju. Međutim, postoji mali rizik od povećane agregacije u senzibiliziranih bolesnika. Randomizirano ispitivanje na 209 pacijenata s femoralno-poplitealnom premosnicom pokazalo je značajno povećanje stope prohodnosti takvih vaskularnih nadomjestaka u usporedbi s PTFE-om (55% naspram 42% nakon 3-4 godine), ali, što je još važnije, značajno povećanje udova štedeći .

Eksperimentalne studije su pokazale da uporaba proteza s fluoropolimerom uzrokuje manje izraženu reakciju tkiva i smanjuje trombogenost. U bliskoj budućnosti takve će umjetne posude postati komercijalno dostupne. U međuvremenu, nema kliničkih podataka koji potvrđuju prednosti ovih proteza.

Neusklađenost elastičnosti i hiperplazija intime u području anastomoze

Neusklađenost elastičnosti nastaje zbog različitih svojstava proteze i arterije. Elastična arterija služi kao spremnik, pohranjuje energiju tijekom sistole, koja se oslobađa tijekom dijastole. Korištenje tvrdog kanala smanjuje ovu pulsirajuću energiju za 60%. Kod umjetnih proteza nesklad u elastičnosti je posebno izražen u području anastomoze. Paradoksalno povećanje elastičnosti uočava se u nekoliko milimetara s obje strane anastomoze - zona paraanastomotske hiperelastičnosti. Hiperplazija intime pretežno se razvija u tim područjima.

Neusklađenost elastičnosti rezultira zonom prekomjernog mehaničkog stresa, što može inicirati proliferaciju glatkih mišićnih stanica s naknadnom proizvodnjom izvanstaničnog matriksa. Promjene elastičnosti također utječu na protok i smično naprezanje. Turbulentno strujanje uzrokuje smični stres, koji zauzvrat može inicirati stanične promjene što dovodi do hiperplazije intime. Eksperiment je otkrio odnos između elastičnosti proteze i prohodnosti.

Poliuretanske proteze

Poliuretani su segmentirani polimeri s tvrdim (uretanska skupina) i mekim (makromonomer) mjestima. Poliuretani imaju superiorna viskoelastična svojstva u usporedbi s PTFE i Dacron, kao i superiornu kompatibilnost s krvlju i tkivom. S obzirom na ove karakteristike, aktivno se pokušava dobiti poliuretanska vaskularna proteza za kliničku upotrebu. Nažalost, rana klinička ispitivanja pokazala su nisku stopu prohodnosti i tendenciju degradacije s stvaranjem aneurizme.

Nedavno je razvijena kemijska modifikacija koja omogućuje dobivanje biološki stabilnih poliuretanskih vaskularnih proteza koje ne podliježu degeneraciji. Neki od njih se trenutno koriste u kliničkoj praksi, ali se ne koriste rutinski u perifernoj vaskularnoj kirurgiji.

«TRAJNI VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU: KIRURŠKA TAKTIKA...»

-- [ Stranica 1 ] --

FEDERALNA DRŽAVNA PRORAČUNSKA INSTITUCIJA

„NACIONALNI MEDICINSKI I KIRURŠKI CENTAR

nazvan po N.I. PIROGOV" MINISTARSTVA ZDRAVLJA

RUSKA FEDERACIJA

Kao rukopis

MANAFOV EMIL NAZIROVIČ

TRAJNI VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU:

KIRURŠKA TAKTIKA

14.01.26 – Kardiovaskularna kirurgija Disertacija za stupanj kandidata medicinske znanosti

Znanstveni direktor :

Doktor medicinskih znanosti, profesor Batrashov Vladimir Alekseevich Moskva - 2015

POPIS KRATICE

POGLAVLJE 2. KLINIČKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA,

MATERIJALI I METODE ISTRAŽIVANJA

2.1 Kliničke karakteristike bolesnika

2.2 Podjela intervencija u skupine ovisno o vrsti operacije

2.3 Raspodjela operacija ovisno o topografskim i anatomskim značajkama

2.4 Metode istraživanja

2.5 Značajke operacije

2.6 Statistička obrada podataka

POGLAVLJE 3. NEPOSREDNI I DUGOROČNI REZULTATI

KIRURŠKO LIJEČENJE

3.1 Rezultati ranog postoperativnog razdoblja

3.2 Dugoročni rezultati kirurškog liječenja

3.3 Uzroci komplikacija formiranih trajnih vaskularnih pristupa

3.4 Sekundarna analiza preživljenja trajnih vaskularnih pristupa

POGLAVLJE 4. NAČINI ZA POBOLJŠANJE REZULTATA FORMIRANJA

VASKULARNOG PRISTUPA U BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

4.1 Procjena uloge preoperativnog duplex skeniranja u nastanku PSD-a

4.2 Nastanak nativnih arteriovenskih fistula u starijih bolesnika

4.3 Uloga intraoperativne protokometrije u operaciji trajnog vaskularnog pristupa

4.4 Dinamičko praćenje formiranog trajnog vaskularnog pristupa

POPIS KRATICA

AVF – arteriovenska fistula AVS – arteriovenski shunt BP – krvni tlak HD – hemodijaliza RRT – bubrežna nadomjesna terapija IMN – ishemijska monomelična neuropatija MRA – magnetska rezonantna angiografija PD – peritonealna dijaliza PSD – trajni vaskularni pristup DM – dijabetes melitus SSP – sintetička vaskularna proteza TCBP – završni stadij kronične bubrežne bolesti USAS – ultrazvuk angioscanning ultrazvuk – duplex ultrazvuk ultrazvuk – ultrazvuk CKD – kronična bolest bubrega CVC – središnji venski kateter ED – endotelna disfunkcija ETN – endotrahealna anestezija KDOQI – Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega PTFE – politetrafluoretilen, politetrafluoretilen

UVOD

Relevantnost Problemi kronična bolest Bolesti bubrega (CKD) zauzimaju posebno mjesto među kroničnim nezaraznim bolestima, budući da su raširene, povezane s naglim pogoršanjem kvalitete života bolesnika i visokom smrtnošću. Razvoj završnog stadija KBB-a (CKD) je logičan ishod progresivnog tijeka KBB-a i odgovara konceptu "bubrežne smrti". TCLD dovodi do potrebe za skupim metodama bubrežne nadomjesne terapije (NBT) - dijalizom (hemodijaliza (HD) i peritonealna dijaliza (PD)) i transplantacijom bubrega. U SAD-u više od 600 000 pacijenata ima CKD, od kojih 30% ima funkcionalan presađeni bubreg; ostali su na nadomjesnoj bubrežnoj terapiji dijalizom.

U Rusiji je stopa rasta broja pacijenata s TCLD-om ispred svjetskog prosjeka i, prema različitim izvorima, iznosi do 12% godišnje. Prema registru Ruskog društva za dijalizu, više od 24 tisuće ljudi prima različite vrste RRT-a. Prosječna dob bolesnika koji primaju NNL u našoj zemlji ima 47 godina, odnosno u velikoj mjeri obolijeva mladi, radno sposobni dio populacije. S obzirom na navedeno, očito je da je liječenje bolesnika s KBB-om od velike društvene važnosti. Unatoč činjenici da je posljednjih godina broj transplantacija bubrega u Rusiji značajno porastao, ostaje očito da potreba za transplantacijom među pacijentima kojima je potrebna transplantacija bubrega značajno premašuje trenutne količine.

Stoga se ti pacijenti liječe drugim vrstama NRT-a. Među njima je najrašireniji program (kronični) HD, koji u našoj zemlji prima 91,3% bolesnika; preostalih 8,7% pacijenata podvrgne se PD-u.

Za pružanje dugotrajne NRT metodom programa HD, pacijent mora imati funkcionalan stalni vaskularni pristup (PSA). Trenutačno se o ovom problemu najviše raspravlja među stručnjacima, jer niti jedna od poznatih vrsta PSD-a nije idealna. Komplikacije vaskularnog pristupa glavni su razlog njegovog gubitka, što dovodi do potrebe za ponovljenim kirurškim zahvatima za njegovo formiranje. Osim toga, komplikacije PSD-a negativno utječu na kvalitetu života bolesnika i njegovo trajanje. Glavne vrste takvih komplikacija su tromboze, infekcije, venska hipertenzija, sindrom mirovanja, pseudoaneurizme i drugi. Na ovaj ili onaj način, svaka od vrsta komplikacija povećava rizik od disfunkcije PDM-a do njegovog potpunog gubitka. Poremećaj funkcije PAP-a negativno utječe na učinkovitost dijaliznog liječenja, a potpuni gubitak pristupa predstavlja prijetnju životu bolesnika i zahtijeva daljnje osiguravanje softvera HD kroz privremene vaskularne pristupe.

Trenutačno se među vrstama PSD-a najviše preferira izrada nativne arteriovenske fistule (AVF) koja dugoročno pokazuje najbolje rezultate prohodnosti i nizak rizik od komplikacija. Unatoč tome, daleko od toga da svi pacijenti mogu razviti ovu vrstu PSD-a, zbog nedostatka odgovarajućih arterija i vena, kao i prisutnosti značajne popratne srčane patologije. Alternativni tipovi vaskularnog pristupa su arteriovenski shunt (AVS) pomoću sintetičke vaskularne proteze i tunelirani središnji venski kateter (CVC) za HD. Treba napomenuti da postojanje odgovarajućih arterija i vena kod pacijenta nije apsolutno jamstvo uspješnog ishoda operacije. Do danas, u kirurgiji vaskularnog pristupa, postoje mnoga pitanja vezana uz stvaranje odgovarajućeg PDS-a i održavanje njegovog funkcioniranja. Nedvojbeno je da su predviđanje rezultata kirurških intervencija kod takvih bolesnika i pravilna procjena čimbenika rizika važni aspekti kirurgije vaskularnog pristupa. U prevenciji komplikacija PSD-a, dinamičko praćenje i Objektivna procjena faktori rizika. Valja napomenuti da pravodobno otkrivanje uzroka disfunkcije omogućuje brzo poduzimanje mjera za njihovo uklanjanje. Ova taktika omogućuje vam održavanje oblikovane projektne i procjenske dokumentacije u funkcionalnom stanju za maksimalno moguće razdoblje.

S obzirom na godišnji porast broja oboljelih od KBB-a i kontinuirano poboljšanje medicinske tehnologije u području liječenja dijalizom, zahtjevi za PDD stalno rastu. S tim u vezi, problem formiranja i održavanja dugotrajno funkcionalnog PSD-a zahtijeva od kirurga i liječnika srodnih specijalnosti dublje razumijevanje ove problematike, koja za sada ostaje nedovoljno shvaćena.

Identifikacija glavnih pogrešaka u formiranju PAP-a i procjena čimbenika rizika za razvoj komplikacija pomoći će poboljšati rezultate formiranja pristupa dijaliznim pacijentima i izbjeći ponovljene kirurške intervencije.

Svrha istraživanja Poboljšati rezultate formiranja trajnog vaskularnog pristupa u bolesnika na programskoj hemodijalizi.

Ciljevi istraživanja

1. Procijeniti dugoročne rezultate nastanka PDM u bolesnika na programskoj hemodijalizi, ovisno o vrsti formiranog pristupa.

2. Identificirati najpoželjniju vrstu projektne i procjenske dokumentacije i uvjete za njezino formiranje.

3. Proučiti utjecaj rekonstruktivnih zahvata na uvjete funkcioniranja komplicirane PSD.

4. Procijenite ulogu dodatne metode intraoperativna kontrola u kirurgiji PSD.

5. Procijeniti utjecaj preoperativnog ultrazvuka na rezultate nastanka PSD.

Znanstvena novost Po prvi puta, na temelju velikog kliničkog materijala, proučavani su dugoročni rezultati nastanka AVF i AVS, kao i čimbenici rizika za razvoj komplikacija ovih vrsta PDM u bolesnika na programu HD. .

Po prvi put procijenjen je doprinos svakog čimbenika riziku razvoja perioperacijskih komplikacija i njihov utjecaj na dugoročne rezultate operacija u obliku PDS-a.

Na temelju dobivenih podataka izrađen je optimalan algoritam za formiranje i održavanje funkcionalnosti projektno-proračunske dokumentacije.

Praktični značaj raditi

Praktična vrijednost Glavna poanta rada leži u činjenici da je u ovom radu provedena analiza neposrednih i dugoročnih rezultata kirurških intervencija za nastanak PSD-a u bolesnika na programu HD.

Provedena je procjena trajanja funkcioniranja PSD-a ovisno o vrsti generiranog pristupa.

Procijenjena je učinkovitost metoda preoperativne i intraoperativne kontrole hemodinamskih karakteristika PSD-a i njihov utjecaj na rezultat kirurškog liječenja.

Procijenjena je uloga niza čimbenika u razvoju komplikacija i gubitku DPS-a.

Uzimajući u obzir suvremene aspekte razumijevanja patogenetskih mehanizama razvoja komplikacija PDS-a, daju se preporuke za dinamičko praćenje bolesnika s funkcionalnim pristupom za programski HD.

Na temelju studije predložen je algoritam kirurške taktike za formiranje PSD i dinamičko promatranje pacijenata na programu HD.

Rezultati rada uvedeni su u kliničku praksu u liječenju bolesnika s CKD-om na temelju Federalne državne proračunske ustanove “N.M. N.I. Pirogov"

Ministarstvo zdravstva Rusije.

Odredbe za obranu Nativni AVF pokazuje duže trajanje 1.

funkcioniranje u kasnom postoperativnom razdoblju u usporedbi s protetskim AVS.

Pravovremeno izvođenje rekonstruktivnih operacija na 2.

Disfunkcija PSD-a omogućuje poboljšanje dugoročnih rezultata formiranja AVF i AVS kod pacijenata na programu HD.

Precizno ultrazvučno angioskeniranje prije 3.

operacija poboljšava rezultate formiranja PSD-a.

Metoda intraoperativne protokometrije omogućuje smanjenje učestalosti 4.

razvoj sindroma čelika povezanog s pristupom i rani gubitak PSD-a.

Izrada nativne AVF kao PSD indicirana je za svih 5 pacijenata.

dobne skupine, ovisno o dostupnosti odgovarajućih arterija i vena za njegovo formiranje.

Implementacija rezultata istraživanja.

Ključne točke disertacije su uvedene u praksu Savezne državne proračunske ustanove “Nacionalni medicinski i kirurški centar nazvan po N.N. N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Rusije.

Aprobacija disertacije Materijali istraživanja disertacije prijavljeni su i raspravljani na konferencijama: XXVIII Međunarodna konferencija Ruskog društva angiologa i vaskularnih kirurga „Novi pravci i dugoročni rezultati otvorenih i endovaskularnih intervencija u liječenju vaskularnih bolesnika“ (Novosibirsk, 2013); XXIX Međunarodna konferencija Ruskog društva angiologa i vaskularnih kirurga „Novi smjerovi i dugoročni rezultati otvorenih i endovaskularnih intervencija u liječenju vaskularnih bolesnika“ (Ryazan, 2014.); Predsjednička konferencija Federalne državne proračunske institucije “N.M. N.I. Pirogov” Ministarstva zdravlja Rusije (Moskva, 2014.).

Publikacije Na temelju disertacijskih materijala objavljeno je 5 znanstvenih radova, uključujući 2 članka u časopisima preporučenim od strane Visoke atestacijske komisije.

Struktura i djelokrug rada Disertacija je obrađena u tradicionalnom obliku i sastoji se od uvoda, pregleda literature, 4 poglavlja vlastitog istraživanja, zaključka, zaključaka, praktične savjete i popis literature.

Rad je objavljen na 109 strojanih stranica, ilustriran s 33 slike i 8 tablica.

Bibliografski indeks uključuje 16 radova na ruskom i 93 rada na stranim jezicima.

POGLAVLJE 1. STVARANJE TRAJNOG VASKULA

PRISTUP KOD PACIJENATA NA PROGRAMU HEMODIJALIZE:

TRENUTNO STANJE PROBLEMA (PREGLED LITERATURE)

1.1. Epidemiologija Od sredine 1990-ih u cijelom svijetu bilježi se stalan porast broja bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.

Kronična bubrežna bolest (CKD) nadnozološki je pojam karakteriziran oštećenjem bubrega i/ili smanjenjem njihove funkcije tijekom 3 ili više mjeseci. Trenutno oko 5% odrasle populacije našeg planeta pati od CKD. Prema različitim izvorima, broj bolesnika s KBB-om godišnje se povećava za 10-12%. U Rusiji do 10 milijuna ljudi ima dijagnozu CKD.

Važno je napomenuti da je posljednjih desetljeća vrijednost ovog pokazatelja značajno porasla u starijoj dobnoj skupini (15–30% kod osoba starijih od 60 godina). Glavni razlozi stalnog porasta broja bolesnika s KBB-om u svijetu su promjene u društvenim prilikama i demografskim karakteristikama svjetske populacije. To je dovelo do općeg starenja stanovništva i povećanja incidencije šećerne bolesti (uglavnom tipa 2), arterijske hipertenzije i ateroskleroze, koje karakterizira uključivanje krvožilnog sustava bubrega u patološki proces s razvojem takozvanih bubrežnih vaskulopatija. Važno je napomenuti da je smrtnost od komplikacija koje proizlaze iz KBB-a značajno veća nego od same bolesti.

Trenutno je glavno liječenje kroničnog zatajenja bubrega bubrežna nadomjesna terapija (RRT), koja se provodi dijalizom (HD i PD) ili transplantacijom bubrega donora.

Među vrstama nadomjesne bubrežne terapije dominira HD (71,6% od ukupnog broja pruženih NNL), na drugom mjestu je transplantacija bubrega (21,4%), a PD čini 7,1%.

Hemodijaliza, kao glavna metoda nadomjesnog liječenja kroničnog zatajenja bubrega, ne samo da spašava živote bolesnika, već pomaže produljiti njegovo trajanje i kvalitetu. Štoviše, moderna dijaliza omogućuje vam održavanje radne sposobnosti i pružanje prilično visokog životnog standarda za pacijente.

Posljednjih 30 godina ostaje metoda izbora u liječenju pacijenata sa završnom fazom CKD, HD i trenutno podržava živote više od milijun ljudi diljem svijeta.

Treba napomenuti da je neophodan uvjet za dugoročno pružanje NRT metodom kronične HD prisutnost trajnog vaskularnog pristupa (PSA) u bolesnika. Formiranje, njega i održavanje funkcionalnosti pristupa zahtijeva visoku osposobljenost kako kirurških i terapeutskih specijalista, tako i medicinskog osoblja.

1.2. Povijest razvoja VSD-a Povijest razvoja kirurgije vaskularnog pristupa usko je povezana s razvojem HD-a. Pojam "dijaliza" prvi je uveo škotski kemičar Thomas Graham 1854. kako bi opisao proces osmotske difuzije tvari kroz polupropusnu membranu. Godine 1913. John Abel i njegovi kolege Rowentry i Turner iz Baltimorea stvorili su uređaj za uklanjanje otopljenih tvari iz krvi pasa i nazvali ga "umjetni bubreg".

Kasnije 1924. njemački znanstvenik Georg Haas izveo je prvi HD postupak za liječenje bolesnika s uremijom. Istovremeno je staklenim cjevčicama uzimao krv iz radijalne arterije i vraćao je u kubitalnu venu, a sam zahvat trajao je samo 15 minuta. Zbog izuzetno male površine dijaliznih membrana, koja je u to vrijeme rijetko prelazila 2 m2, HD postupak je ostao neučinkovit. Godine 1943. mladi nizozemski znanstvenik Willem Kolff zajedno s Berkom razvio je "bubanj" dijalizator s velikom površinom membrane, s kojim je 3. rujna 1945. prvi uspješno izveo osobu iz uremične kome.

Unatoč tome, dugotrajno liječenje HD-a i dalje je ostalo nemoguće zbog brzog iscrpljivanja rezerve vaskularnog pristupa.

Kanilacija arterije zahtijevala je otvoreni kirurški pristup, nakon čega se arterija pokazala neprikladnom za ponovni zahvat u značajnoj duljini. U tom smislu, HD se aktivno koristio samo u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega. Primjena ove metode u svrhu kronične HD nije dolazila u obzir.

Situacija se dramatično promijenila 1960-ih, kada su Quinton, Dillard i Scribner naišli na ideju povezivanja arterije i vene kanilama i gumenim cijevima, koju je ranije predložio Nils Alwall. Dizajn koji su razvili sastojao se od dvije kanile izrađene od teflonskih cijevi tankih stijenki implantiranih u radijalnu arteriju i venu safenu (v. sephalica) u donjem dijelu podlaktice. Vanjski krajevi šanta spojeni su savijenom teflonskom cijevi.

Tako je 1960. godine, zahvaljujući prvom trajnom vaskularnom pristupu, započeto liječenje bolesnika s bubrežnom insuficijencijom kroničnom HD. Jedan od najvažnijih i najnaprednijih razvoja koji je omogućio širenje interesa za kroničnu HD napravio je Cimino u suradnji s Bresciom i Appellom. Dana 19. veljače 1965. prvi su put izveli operaciju formiranja AVF-a za kasniju HD-u pomoću arterijalizirane vene. Kirurg Appell formirao je bočnu anastomozu između arterije radijalne i vene safene (v.cephalica) u području ručnog zgloba, prethodno izvršivši arterio- i venotomiju za 3-5 mm.

Nakon toga, različite opcije za formiranje anastomoze tijekom stvaranja AVF-a periodično su objavljene u znanstvenim publikacijama. Sperling je 1967. godine uspješno izveo anastomozu end-to-end, ali zbog učestalog razvoja steal sindroma ova vrsta fistule nije bila prikladna kao metoda izbora za formiranje primarnog vaskularnog pristupa. Kasnije, 1968., njemački kirurg Lars Rhl izvijestio je o uspješnom iskustvu formiranja trideset arteriovenskih anastomoza prema tipu "kraj vene na stranu arterije". Trenutno, ova varijanta formiranja AVF-a ostaje metoda izbora za stvaranje PSD-a.

Pojava sintetičkih proteza u vaskularnoj kirurgiji dala je nova runda razvoj kirurgije vaskularnog pristupa. Godine 1976. Baker je predstavio prve rezultate uporabe proteza od politetrafluoroetilena (PTFE) u formiranju pristupa kod 72 bolesnika, koji su se pokazali dosta optimističnima. Upotreba dakrona kao materijala za proteze, s druge strane, nije bila vrlo uspješna. Do danas, PTFE ostaje najpoželjniji materijal za izradu proteza za formiranje PSD-a.

Kasnije, nakon objave Gordona i Glanza "Liječenje stenoza dijaliznih fistula i šantova transluminalnom angioplastikom" 1982. godine, započela je era perkutanih kirurških intervencija na vaskularnom pristupu. Akumulirano iskustvo endovaskularnih kirurga je to pokazalo loša tehnika Punkcija PSD ne samo da dovodi do ranog gubitka pristupa, već također doprinosi razvoju stenoze i lažnih aneurizmi.

Tako je kirurgija vaskularnog pristupa postala interdisciplinarno područje moderne medicine. Utemeljena od strane pionira na području nefrologije, postupno je uključila tada mladu disciplinu vaskularnu kirurgiju.

Od početka 1970-ih godina, s porastom broja komplikacija u nastanku PDS-a, nefrolozi sve više pokušavaju uključiti vaskularne kirurge u suradnju. Dugi niz godina formiranje vaskularnog pristupa ostalo je isključivo kirurški zadatak. To zahtijeva ne samo organizaciju rada u cilju očuvanja površinskih vena bolesnika u predijaliznom stadiju, praćenje i zbrinjavanje već formiranog PDS-a, već i svježa teorijska znanja iz područja kirurgije vaskularnog pristupa, kao i osiguranje bliske suradnje između grana specijalista nefrologije, dijalize, angiokirurgije i rendgenske kirurgije. Danas je potreban novi integrirani pristup problemu trajnog vaskularnog pristupa, uzimajući u obzir pogreške u prošlosti i stečeno iskustvo.

Jedan od prvih koraka prema tome bio je praktični vodič za uspostavljanje i održavanje trajnog vaskularnog pristupa od strane Društva za vaskularnu kirurgiju (SVS) 2008. godine. Stručnjaci su pokušali pokriti mnoga pitanja koja se javljaju tijekom liječenja: vrijeme prijema pacijenta na nefrološki odjel, instrumentalni pregled, taktike u formiranju i održavanju PDM-a, prevenciju komplikacija i njihovo liječenje.

1.3. Moderni vaskularni pristup za HD Trenutno postoje tri glavne vrste vaskularnog pristupa za HD, međutim, treba napomenuti da svaki od njih ima i prednosti i nedostatke.

1. Izvorni AVF.

Nastaje stvaranjem izravne anastomoze između arterije i obližnje površinske vene. Uključivanje vene u arterijsku cirkulaciju dovodi do širenja njezina lumena i zadebljanja njezinih stijenki. Taj se proces naziva arterijalizacija ili sazrijevanje.

fistula, a nužna je zbog mogućnosti naknadnih višestrukih punkcija. U pravilu, proces "zrenja" traje od 6 do 16 tjedana.

2. Protetski AVSH.

Koristi se kod pacijenata koji iz ovog ili onog razloga ne mogu formirati nativnu AVF. Protetski shunt može biti sintetski (obično izrađen od PTFE) ili biološki (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Tunel CEC.

Unatoč brojnim preporukama koje pozivaju na maksimalno odustajanje od njegove uporabe, privremeni CVC ostaje najčešći vaskularni pristup u bolesnika koji započinju liječenje kronične HD, kao i kada je to potrebno u hitnim slučajevima. U slučaju produljenog (više od 3 tjedna) liječenja HD-a, preporučuje se zamjena privremenog CVC-a tunelskim.

Čimbenici kao što su stanje arterijskog i venskog vaskularnog korita, očekivani životni vijek pacijenta i ozbiljnost komorbiditeta utječu na kiruršku taktiku pri planiranju stvaranja optimalnog vaskularnog pristupa.

1.3.1. Nativni AVF Zreli nativni AVF je preferirani tip PDM-a zbog najmanjeg rizika od infektivnih i trombotičkih komplikacija. Prema literaturi, primarna stopa preživljenja AVF je 50% unutar 5 godina od trenutka nastanka. Istodobno, isti pokazatelj pri korištenju proteze iznosi 10%.

Postoje tri varijante nativne AVF ovisno o njezinim topografskim i anatomskim karakteristikama:

1) Jednostavna ravna AVF nastala spajanjem arterije i vene u njihovim izvornim anatomskim položajima. Češće od drugih koriste se anastomoze tipa "strana na stranu" ili "kraj vene na stranu arterije".

2) AVF s transpozicijom vene, u kojoj se distalni dio vene premješta u drugu anatomsku regiju kako bi se stvorila anastomoza s arterijom ili za njenu površniju lokaciju kako bi se osigurala pogodnost naknadnih punkcija. Za to se u pravilu formira potkožni tunel, gdje se nalazi transponirana vena.

3) AVF s translokacijom vene, u kojoj se vena potpuno pomiče u drugu anatomsku regiju, gdje djeluje kao šant između arterije i vene. Translocirana vena također zahtijeva formiranje potkožnog tunela za površinsku lokaciju.

Važno je napomenuti da svaka vrsta anastomoze ima svoje prednosti i nedostatke. Široka bočna anastomoza bez podvezivanja distalnog venskog korita često dovodi do venske hipertenzije. Istodobno, end-to-end anastomoza, popularna 1970-ih, tehnički je jednostavnija, ali kasnije često dovodi do ishemije distalnih udova i arterijske tromboze. Danas je raširena anastomoza s kraja na bok. Vrlo je važno pritom stvoriti točan kut između arterije i vene, te spriječiti uvijanje vene oko svoje osi.

Takve pogreške u budućnosti dovode do kršenja sazrijevanja AVF i stenoze njegovog lumena. Arterijsku anastomozu treba formirati najproksimalnije i biti što je moguće šire kako bi se ograničio protok krvi kroz AVF, što je pak mjera za sprječavanje razvoja steel sindroma i zatajenja srca u postoperativnom razdoblju.

U literaturi se mogu pronaći različiti podaci o vremenu funkcioniranja nativnih AVF. Međutim, ukupno, prema različitim autorima, rezultati primarnog preživljavanja su 41-93%. Važno je napomenuti da je niska stopa preživljenja PSD-a primijećena u centrima za liječenje gdje su operacije za formiranje nativnih AVF bile relativno rijetke, pa se stoga može razmišljati o negativnom utjecaju na rezultat nedovoljnog iskustva kirurga i specijalista nefrologije. odjelima.

Glavni razlog ranog gubitka formiranog izvornog AVF je kršenje njegovog sazrijevanja. Učestalost takvih kršenja, prema različitim izvorima, doseže 60%. Studije su pokazale da je poremećeno sazrijevanje općenito povezano sa starijim pacijentima, ženskim spolom, prekomjernom tjelesnom težinom, popratnim dijabetes melitusom, kardiovaskularnim bolestima i niskim sustavnim krvnim tlakom.

1.3.2. Protetski AVS Za pacijente kod kojih je iz jednog ili drugog razloga nemoguće formirati nativni AVF indicirana je izrada VSD-a sintetskom vaskularnom protezom. Idealan materijal za protezu trebao bi imati sljedeća svojstva:

biokompatibilnost, atrombogenost, otpornost na infekciju, lakoća implantacije, ekonomičnost/dostupnost, otpornost na višestruka uboda. Trenutno se u vaskularnoj kirurgiji koriste proteze izrađene od različitih materijala (dacron, poliuretan, itd.), međutim, proteze izrađene od ePTFE (ekspandirani politetrafluoroetilen, istegnuti politetrafluoroetilen) - biološki inertnog sintetskog polimera na bazi ugljika i fluora. PDD pomoću proteze trenutno je najrašireniji u Sjedinjenim Američkim Državama.

Glavne prednosti izrade protetskog AVS-a su relativna lakoća formiranja i odsutnost razdoblja sazrijevanja fistule kao takve, a time i mogućnost HD u najkraćem mogućem vremenu nakon operacije. U nedostatku adekvatnog venskog korita i neuspješnim pokušajima formiranja nativnih AVF na podlaktici, prednost se također daje ugradnji proteze. Učestalost tromboze protetskog AVR-a izuzetno je niska u ranom postoperativnom razdoblju, međutim, dugoročno, stope preživljavanja su oštro smanjene i, prema različitim autorima, kreću se od 40% do 54%.

Drugi nedostatak je činjenica da je protetski materijal supstrat za razvoj infekcije. Također, prisutnost sintetičke proteze povećava rizik od razvoja stenoze zbog neointimalne hiperplazije. Većina stenoza je lokalizirana u području formiranih anastomoza, što na kraju dovodi do smanjenja protoka krvi i, kao rezultat, do gubitka pristupa. U slučaju značajne stenoze koristi se balon angioplastika i stentiranje kako bi se očuvala funkcija PSD-a. Trenutačno su istraživanja u području inženjerstva tkiva usmjerena na stvaranje cjelovite autologne proteze s fibroblastima i endotelnim stanicama pacijenta implantiranim na njezinu površinu.

Očekuje se da će ova tehnologija značajno smanjiti učestalost trombotičkih i infektivnih komplikacija u nastanku PDS-a pomoću proteze.

1.3.3. Centralni venski kateter Tunelirani CVC je vrsta vaskularnog pristupa koji ne zahtijeva otvoreni kirurški pristup.

Instalacija privremenog CVC-a, u pravilu, izvodi se za hitan HD. Zatim je potrebno razmotriti pitanje formiranja AVF ili AVS za pacijenta. U slučaju produljenja trajanja liječenja HD metodom i nemogućnosti formiranja drugog tipa PSD-a, preporučuje se zamjena privremenog CVC-a tunelskim. Općenito, CVC, kao i svaka druga vrsta projekta projektiranja i izgradnje, ima svoje prednosti i nedostatke. CVC omogućuje brz pristup protoku krvi, ne utječe na sustavnu hemodinamiku (ne uzrokuje razvoj čeličnog sindroma, zatajenja srca i plućne hipertenzije). Osim toga, provođenje HD kroz CVC ne zahtijeva višestruke punkcije vena. S druge strane, uporaba CVC-a povezana je s visokim rizikom od infekcije, tromboze i središnje venske stenoze. Prema statistici, učestalost morbiditeta i mortaliteta zbog komplikacija CVC je značajno veća nego kada se koristi AVF kao PSD.

1.4. Komplikacije vaskularnog pristupa Formiranje PAP-a za HD nedvojbeno je važan korak u liječenju bolesnika s terminalnim stadijem KBB-a, međutim, održavanje njegove funkcionalnosti nije ništa manje važno. Disfunkcija PSM-a vodeći je uzrok hospitalizacije pacijenata na dijalizi.

1.4.1. Rana PSD disfunkcija i hiperplazija intime.

Disfunkcija PDM se može podijeliti na ranu (od trenutka nastanka do početka dijaliznog liječenja kroz PDM) i kasnu (tijekom dijaliznog liječenja). U slučaju nativne AVF, rana disfunkcija je češće uzrokovana kršenjem procesa sazrijevanja fistule, zbog čega se ne postiže arterijalizacija vene. To onemogućuje njegovo daljnje korištenje za HD. Prema literaturi, u Europi i SAD-u učestalost rane disfunkcije PDM-a kreće se od 23% do 46%. Uzroci poremećenog sazrijevanja su: korištenje žila malog promjera za stvaranje PSD (arterija 2 mm, vena 2,5 mm), pogreške u kirurškoj tehnici, labav tip venske mreže, nizak krvni tlak. Stoga, kako bi se postigao najbolji rezultat u formiranju PSD-a, kirurg mora imati potpunu sliku o topografskim i anatomskim značajkama strukture arterija i vena u operiranom ekstremitetu, poznavati zahtjeve za funkcioniranje PSD-a, a također dobro vladati tehnikom stvaranja vaskularnih anastomoza.

Drugi važan uzrok disfunkcije vaskularnog pristupa je prisutnost stenoza koje smanjuju brzinu protoka krvi kroz fistulu ili shunt, što negativno utječe na učinkovitost dijaliznog liječenja, a također značajno povećava rizik od tromboze PSD-a. Primarne su stenoze češće posljedica pogreške u kirurškoj tehnici pri izradi vaskularne anastomoze. U drugim slučajevima, suženje lumena fistule i šanta posljedica je hiperplazije intime vaskularne stijenke. Područja hiperplazije češće su lokalizirana u području venske anastomoze i formiraju ih glatke mišićne stanice koje su migrirale iz sloja medija u sloj intime.

Okidač za ovaj proces je mehanička oštećenja endotelne i glatke mišićne stanice zbog kirurška manipulacija i formiranje turbulentnog protoka krvi u ovom području. To zauzvrat izaziva lokalnu ekspresiju takvih citokina i medijatora kao što su endotelin, PDGF (faktor rasta trombocita, faktor rasta trombocita), TGF- (transformirajući faktor rasta beta), VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela, rast vaskularnog endotela faktor).

Treba napomenuti da, prema nizu istraživača, na proces sazrijevanja negativno utječe stanje vaskularne stijenke u bolesnika s KBB-om, što pokazuju rezultati studija.

negativan utjecaj čimbenika poput kronične upale, kronične uremije i endotelne disfunkcije na rezultate sazrijevanja AVF.

Trenutno se diljem svijeta aktivno proučavaju mehanizmi koji dovode do hiperplazije intime. Predložene su brojne metode za sprječavanje njezina razvoja: balonska angioplastika i ugradnja stentova s ​​lijekom, krioplastika, radioterapija, stanična i genska terapija, kao i sistemska farmakoterapija. Unatoč tome, na ovaj trenutak niti jedan od pristupa nije dugoročno pokazao značajan pozitivan rezultat.

1.4.2. Tromboza Tromboza je najčešći uzrok gubitka vaskularnog pristupa. Prema različitim autorima, ova vrsta komplikacija javlja se u 70-95% slučajeva. Razlozi za razvoj PSD tromboze, u pravilu, su smanjenje brzine protoka krvi kroz fistulu ili shunt, oštećenje stijenke krvnog suda i poremećaji u sustavu hemostaze. Zauzvrat, smanjenje brzine protoka krvi može biti posljedica stenozirajućih vaskularnih lezija, oštećenih reoloških svojstava krvi i niskog sistemskog krvnog tlaka. Prema angiografskim studijama, stenozirajuća lezija nalazi se u više od 85% tromboziranih pristupa. Najčešća lokalizacija stenoze je područje venske anastomoze. Glavni uzrok venske stenoze je hiperplazija intime. Postoje najmanje dva mehanizma za razvoj tromboze zbog stenoze lumena. Prvo, hemodinamski značajna stenoza dovodi do smanjenja protoka krvi kroz AVF ili AVS, kao i povećanja tlaka proksimalno od mjesta stenoze. To dovodi do povećane interakcije između trombocita, faktora koagulacije i stijenke krvnog suda. Drugo, sama stenoza dovodi do povećanja linearne brzine protoka krvi i povećanja napetosti stijenke izravno u području stenoze, što također dovodi do povećanja adhezije i agregacije trombocita. Prema preporukama KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, SAD), prisutnost 50% stenoze lumena AVF ili AVA indikacija je za profilaktičko liječenje otvorenom kirurškom ili endovaskularnom metodom. Međutim, stenoza nije jedini uzrok tromboze. Prema literaturi, u približno 15% tromboza, stenozirajuće lezije su radiografski odsutne. Pretpostavlja se da se većina epizoda tromboze događa noću, često nakon sljedeće HD procedure. To je zbog hemokoncentracije koja se razvija u razdoblju nakon dijalize i smanjenog minutnog volumena srca, što može dovesti do tromboze šanta. U slučaju rane (30 dana nakon nastanka PSD) tromboze najčešći uzroci su nedovoljan arterijski dotok, poremećen venski odljev i stenoza u području formirane anastomoze. U slučaju tromboze, radi očuvanja vaskularnog pristupa, indicirana je trombektomija otvorenom ili endovaskularnom metodom. Uz to, potrebno je provesti dodatni pregled kako bi se utvrdili mogući uzroci tromboze.

Nakon trombektomije nativni AVF ima ograničen vijek trajanja, dok se protetski pristup nakon trombektomije može u potpunosti koristiti u budućnosti. Često se proteze mogu trombozirati nekoliko puta prije nego što se potpuno zatvore. Iako treba napomenuti da su u usporedbi s nativnom AVF, protetske AVS sklonije trombozi čak i pri relativno velikim brzinama protoka krvi.

1.4.3. Infekcije Infekcija s PAD-om drugi je najčešći uzrok gubitka protetičkih AVS-a i nativnih AVF-ova, a također je i čest uzrok hospitalizacije pacijenata na dijalizi. Prema statistikama, zarazne komplikacije zauzimaju drugo mjesto u strukturi uzroka smrti ovih bolesnika. Jedan od čimbenika rizika za razvoj infekcije je smanjena imunološka funkcija u bolesnika s kroničnom HD. Perkutani kateteri također su čest uzrok njihovog razvoja. Ugradnja sintetičke proteze je faktor rizika za intraoperativnu infekciju kao i infekciju na mjestu uboda, u usporedbi s nativnom AVF, koja je uglavnom ograničena na infekciju potkožnih hematoma i pseudoaneurizmi.

Nizak rizik od infekcije glavna je prednost nativnih AVF-ova.

Učestalost infektivnih komplikacija kod pacijenata s protetskim AVA, prema različitim izvorima, kreće se od 3,5% do 19%.

Standardna antibiotska terapija, u pravilu, nije dovoljna. Dakle, u slučaju infekcije protetskog AVS, pacijent je indiciran za kirurški zahvat s ciljem totalne, subtotalne ili segmentalne resekcije inficiranog šanta.

1.4.4. Sindrom arterijske krađe (sindrom krađe povezane s pristupom) Fenomen arterijske krađe, ili sindrom krađe, koji je prvi opisao Storey 1969. u bolesnika s AVF-om, posljedica je smanjenja arterijskog krvotoka koji dovodi do ishemije ekstremiteta. Stilsindrom može uzrokovati trofičke poremećaje do gubitka udova, stoga zahtijeva kliničku opreznost vaskularnih kirurga i nefrologa. cilj Liječenje steal sindroma je uspostavljanje antegradnog arterijskog protoka krvi u ekstremitetu i očuvanje funkcionalnog PSD-a za HD. Češće se sindrom mirovanja razvija tijekom formiranja protetskog AVS-a, što je posljedica velikog promjera vaskularnog lumena. Moguće je dijagnosticirati čelični sindrom u ranom postoperativnom razdoblju u 75% slučajeva. Treba napomenuti da svako značajno smanjenje distalnog arterijskog krvotoka potpada pod definiciju sindroma čelika, što uopće ne podrazumijeva prisutnost kliničke manifestacije ishemija. Prema literaturi, fenomeni parestezije i hladnoće prstiju zabilježeni su u ~ 10% primarno formiranog PSD-a. Češće ti simptomi ne zahtijevaju aktivno liječenje i nestaju sami nakon nekoliko tjedana.

Klinički značajni simptomi javljaju se u 1% slučajeva s nativnim AVF i u 9% slučajeva s protetskim AVA.

Trenutno ne postoje metode ispitivanja koje bi mogle pouzdano predvidjeti razvoj čeličnog sindroma u preoperativnoj fazi.

Međutim, postoji udio pacijenata koji se mogu klasificirati kao visokorizični za sljedeće parametre: starija dob, ponavljane operacije udova, okluzivne bolesti perifernih arterija, dijabetes melitus (DM). Korištenje sintetičke proteze tijekom operacije na brahijalnoj arteriji uvelike povećava rizik od razvoja sindroma čelika.

Fiziološki, fenomen krađe dovodi do kompenzacijskog povećanja arterijskog krvotoka kroz povećanu brzinu otkucaja srca i minutni volumen, te moguću arterijsku vazodilataciju. Češće se sindrom čelika razvija s povećanim perifernim otporom ili proksimalnom stenozom, što povećava rizik od njegovog razvoja u bolesnika s dijabetesom i hipertenzijom. Također, uzrok razvoja steal sindroma često je stvaranje široke anastomoze tijekom formiranja AVF. Za ispravljanje proksimalne arterijske stenoze češće se koriste endovaskularne intervencije: balonska angioplastika ili stentiranje. Kod krađe zbog oštećenja distalnog ležaja češće se koriste kirurške metode korekcije usmjerene na proksimalizaciju arterijske anastomoze fistule i smanjenje promjera njezina lumena. S razvojem izraženog sindroma čelika i nemogućnosti poboljšanja distalnog arterijskog korita, jedina moguća opcija liječenja je podvezivanje fistule.

1.4.5. Venska hipertenzija Fenomeni venske hipertenzije nakon formiranja VSD-a posljedica su centralne venske stenoze do okluzije ili retrogradnog venskog protoka krvi s valvularnom insuficijencijom perifernih vena.

Učestalost središnje venske stenoze u bolesnika na HD-u, prema različitim izvorima, iznosi 5-20%. Poznato je da se u 50% slučajeva nakon postavljanja subklavijalnog katetera razvije značajna (50%) stenoza na mjestu punkcije vene. Uz kateterizaciju unutarnje jugularne vene, ista brojka je samo 10%. Iz tog razloga, unutarnja jugularna vena je poželjno mjesto za intravenske katetere.

Glavni razlozi razvoja centralne venske stenoze su višestruke punkcije središnje vene i dugotrajno stajanje na venskom kateteru. Stenotička lezija središnjih vena ne mora se uvijek manifestirati klinički, stoga je prije formiranja PSD-a potrebno provesti instrumentalni pregled za proučavanje stanja venskog kreveta. Prisutnost značajnih stenoza dovodi do insolventnosti PSD-a u postoperativnom razdoblju. Dakle, ako se otkrije stenotična lezija glavne vene, potrebno je suzdržati se od planiranja bilo kakvih operacija za stvaranje PSD-a na ovom ekstremitetu. Prevencija i liječenje centralne venske stenoze prioritet je u liječenju dijaliznih bolesnika.

1.4.6. Pseudoaneurizme.

Prisutnost pseudoaneurizmi povećava rizik od komplikacija kao što su tromboza PSD, infekcija, krvarenje, sindrom boli i kozmetički defekt Formiranje pseudoaneurizmi sa.

korištenje PTFE šanta javlja se, prema različitim podacima, od 2% do 10% slučajeva. Stvaranje guste vezivnotkivne kapsule oko šanta smanjuje rizik od aneurizme. S druge strane, korištenje igala velikog promjera koje doprinose stvaranju ruptura i fragmentacije stijenke proteze, višestruki ubodi istog područja, kao i nedovoljna gustoća formirane vezivnotkivne kapsule oko proteze dovodi do stvaranje periprostetskih hematoma i pseudoaneurizmi. Drugi razlog koji doprinosi nastanku aneurizme je povećanje tlaka unutar proteze kao posljedica stenoze lumena u području venske anastomoze. U slučaju nativne AVF u pravilu nastaju prave aneurizme koje su prošireni dio arterijalizirane vene. Sama po sebi prisutnost aneurizme nije indikacija za kirurško liječenje. Korekcija se provodi kako bi se spriječilo njegovo pucanje. Na to ukazuje velika veličina aneurizme, kao i trofične promjene. koža iznad nje.

1.4.7. Zatajenje srca Prisutnost funkcionalnog PDM-a podrazumijeva činjenicu da se značajan dio krvi kroz njega usmjerava iz arterijskog vaskularnog bazena u venski, čime se povećava predopterećenje srca. Ova promjena u hemodinamici, pak, dovodi do kompenzacijskog povećanja minutnog volumena srca. S vremenom, takav povećano opterećenje na srce može dovesti do hipertrofije srčanog mišića i, kao rezultat toga, do zatajenja srca.

Prema literaturi, 31-36% bolesnika s ESRD već ima znakove zatajenja srca u trenutku početka liječenja programskom HD. Tijekom liječenja ova se patologija razvija u još 25% pacijenata. Provedene studije ne potvrđuju izravnu vezu između brzine protoka krvi kroz fistulu i učestalosti zatajenja srca.Stanje je puno važnije.

srčanog mišića i kompenzacijskih mogućnosti kardiovaskularnog sustava u cjelini. Dakle, u određenog broja pacijenata, razvoj zatajenja srca s visokim minutnim volumenom zabilježen je pri brzini protoka krvi kroz fistulu od 0,8-1,0 l / min.

Tipične manifestacije srčanog zatajenja visokog izlaza zbog prisutnosti funkcionalnog PDM-a uključuju tahikardiju, visoki pulsni tlak, hiperdinamski prekordij, jugularnu vensku napetost i visok (2000 ml/min) protok kroz fistulu. Napredovanje zatajenja srca povezano je s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija koje nepovoljno utječu na očekivani životni vijek bolesnika s HD-om. Kirurška taktika u ovom slučaju uključuje pokušaj rekonstrukcije PSD-a kako bi se smanjio volumetrijski protok krvi kroz fistulu. Ako je nemoguće izvršiti kiruršku korekciju, ligacija fistule je najradikalnije rješenje problema, međutim, zahtijeva formiranje novog PSD-a za HD.

1.4.8. Ishemijska monomelična (monomerna) neuropatija Promjene u hemodinamici udova nakon nastanka PDM mogu dovesti do razvoja druge vrste komplikacija - ishemijske monomelične neuropatije (IMN). Prvi put ga je opisao Wilborn još 1983. godine, međutim, do sada, patofiziologija ovaj fenomen ostaje nejasno. Pretpostavlja se da je razvoj IMN-a posljedica i/ili varijanta sindroma krađe arterije u ekstremitetu, uglavnom iz arterija koje opskrbljuju velika živčana vlakna. Iako je živčano tkivo vrlo osjetljivo na ishemiju, normalno periferne živce prati mreža arterijskih žila kako bi se održala dovoljna perfuzija. Međutim, bolesti poput dijabetesa koje dovode do degeneracije vasa nervorum smanjuju kompenzacijski kapacitet sustava. Drugi čimbenik rizika je korištenje a.brachialis kao donorske arterije, što smanjuje rezerve kolateralnog arterijskog krvotoka. Klinički se IMN očituje odmah nakon nastanka PSD-a i karakteriziran je gubitkom senzomotorne funkcije ekstremiteta u odsutnosti kliničkih znakova ishemije. Terapeutska taktika u ovom slučaju je neposredna ligacija vaskularnog pristupa. IMN je prilično rijetka komplikacija PSD-a, no zahtijeva rana dijagnoza i pravovremenu korekciju. Ukoliko se ne liječi, IMN dovodi do atrofičnih promjena u tkivima, trajnog bolnog sindroma i deformacije uda s gubitkom njegove funkcije.

1.5. Načini prevencije komplikacija PSD-a

Važno je napomenuti da bi očuvanje krvožilnog resursa pacijenta trebalo biti jedan od najvećih prioriteta kod bolesnika s CKD mnogo prije početka programskog liječenja HD. Prema smjernicama KDOQI, u bolesnika s CKD stadijima 4 i 5 treba odustati od punkcija površnih vena ekstremiteta i ugradnje katetera, uključujući u vene subklavije.

Važnu ulogu u prijeoperativnom razdoblju ima temeljito uzimanje anamneze, usmjereno na prepoznavanje događaja koji mogu utjecati na taktiku liječenja pacijenta ili opseg preoperativnog pregleda (instalacije CVC i pacemakera, druge manipulacije ili operacije na žilama ekstremiteta, prisutnost popratne bolesti i tako dalje.) .

Pri odabiru vrste planiranog PDS-a prednost se daje nativnoj AVF koja je povezana s dužim razdobljem funkcioniranja i minimalnim rizikom od komplikacija u odnosu na druge vrste PDS-a. Najvažniji uvjet za nastanak AVF je postojanje odgovarajućih površinskih vena. U suprotnom, treba razmotriti alternativne vrste DCE.

Prema smjernicama KDOQI, najpoželjnija metoda za proučavanje krvožilnog korita ekstremiteta u preoperativnoj fazi je ultrazvučno angioskeniranje (USAS).

Prema brojnim studijama, korištenje UZAS-a dovodi do povećanja udjela AVF među svim generiranim DRP-om. U radu Silve i sur. pokazalo se da je uporaba površinskih vena promjera većeg od 2,5 mm prema USAS-u povećala udio formiranih AVF-ova na 63% u usporedbi s 14% prije uporabe USAS-a. Mendes i sur. također izvješćuju o uspješnom formiranju AVF pomoću vena promjera najmanje 2,5 mm.

Pomoću USAS-a moguće je neizravno procijeniti središnje vene na prisutnost okluzije. U usporedbi s invazivnom flebografijom, USAS pokazuje specifičnost od 97% i osjetljivost od 81% u otkrivanju okluzije središnje vene. Alternativno se mogu koristiti i drugi modaliteti snimanja, a glavni su venografija i MRA.

OPTEREĆENJA 14.03.06 – farmakologija, klinička farmakologija DISERTACIJA za znanstveno zvanje...»

Belyakova Vera Vladimirovna POBOLJŠANJE LABORATORIJSKIH TESTIRANJA ZA OSIGURANJE VIRUSNE SIGURNOSTI ALOGENIH HEMOKOMPONENTI 14.01.21 – hematologija i transfuzija krvi DISERTACIJA za stupanj kandidata biološke znanosti Nadzornik Ragimov Aligeydar Alekperovich doktor medicinskih znanosti, profesor MOSKVA 2014...»

“Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZACIJA STOMATOLOŠKE ORTOPEDSKE NJEGE ZA ČASNIKE VOJNE SLUŽBE I ČLANOVE NJIHOVIH OBITELJI U SUVREMENIM UVJETIMA (na primjeru KDP FKU “MUNTS nazvan po P.V. Mandryku”) 14.02.03 Javno zdravlje i zdravstvena zaštita Disertacija za diplomu kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, Sergey Anatolyevich Livshits Moskva -2015 SADRŽAJ UVOD..4...»

«KAN VADIM VADIMOVICH OPTIMIZACIJA INOVATIVNIH AKTIVNOSTI U ZNANSTVENOJ MEDICINSKOJ ORGANIZACIJI 14.02.03 - javno zdravstvo i zdravstvena zaštita Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor Bedoreva Irina Yurievna Novosibirsk SADRŽAJ SKRAĆENICA..3 UVOD ..4 Poglavlje 1 INOVATIVNO...»

«DAVIDENKO OKSANA PETROVNA KOMPLEKSNE KARAKTERISTIKE SINDROMA DIJABETIČKOG STOPALA U STRANCI STANOVNIŠTVA SJEVERNIH TERITORIJA 14.01.02 – endokrinologija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor Ya.V. Girsh Surgut – 2015. SADRŽAJ POPIS KRAĆENICA..4...»

«IZ TEMELJA RUSKE DRŽAVNE KNJIŽNICE Zlatkin, Mihail Grigorijevič Razvoj komercijalnih odnosa u području medicinskih usluga na temelju formiranja korporativnih upravljačkih struktura Moskva Ruska državna knjižnica diss.rsl.ru Zlatkin, Mihail Grigorijevič Razvoj komercijalnih odnosa u područje medicinskih usluga temeljeno na formiranju struktura korporativnog upravljanja: [Elektronički izvor]: Dis. . kand. Ekonomija znanosti: 08.00.05. M .: RSL, 2006 (Iz sredstava ruskog ... "

«KRIVKO ALENA ANATOLJEVNA INZULINOM: DUGOROČNI REZULTATI LIJEČENJA I RAZVOJ SUVREMENOG PROTOKOLA ZA AKTUALNU DIJAGNOSTIKU I REHABILITACIJU 14.01.02. – Endokrinologija DISERTACIJA za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: Akademik Ruske akademije znanosti I. I. Dedov Moskva 2015. SADRŽAJ Popis kratica..4 Uvod ... Kandidat medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor A.P. Torgunakov Kemerovo 201...”“Andrej Vladimirovič REMEZOV ETAPNO KIRURŠKO LIJEČENJE GNOJNO-NEKROTIČNIH KOMPLIKACIJA SINDROMA DIJABETIČKOG STOPALA. 14.01.17 – Disertacija iz kirurgije za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: izvanredni profesor, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor V.V. PETROVA St. Petersburg Sadržaj UVOD POGLAVLJE 1. PREGLED LITERATURE 1.1 POVIJEST PROUČAVANJA DIJABETES MELLITUS-a I NJEGOVIH KIRURŠKIH KOMPLIKACIJA. 9 1.2..."

NEDBAIKIN ANDREY MIKHAILOVICH Dugoročni rezultati radiofrekventne ablacije i čimbenici koji pridonose njenoj učinkovitosti u bolesnika s fibrilacijom atrija 14.00.05 – Kardiološka disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti Linchak...

"Sivova Evgenia Nikolaevna Kombinirano liječenje proliferativnih procesa endometrija u žena reproduktivne dobi 14.01.01 - opstetricija i ginekologija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni ... "

«KHUDYAKOVA Natalya Valerievna USPOREDNA PROCJENA UTJECAJA KOMPONENTI METABOLIČKOG SINDROMA NA KARDIOVASKULARNI SUSTAV KOD ŽENA U PERIMENOPUZI 14.01.04 – Interne bolesti DISERTACIJA za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni savjetnik: doktor medicinskih znanosti, profesor N. Petersburg St. Shishkin A. SADRŽAJ KRATICE UVOD Poglavlje 1. PREGLED LITERATURE 1.1. Definicija i...»

«Safronova Maria Alexandrovna OPTIMIZACIJA ALGORITMA PREGLEDA PACIJENATA S RAKOM DOJKE U PRE-HOSPITALNOM STADIJU 14.01.12 – onkologija 14.01.13 – dijagnostika zračenjem, terapija zračenjem Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Nadzornik – doktor medicinskih znanosti Profesor V.I. Solovyov Doktor medicinskih znanosti Profesor A. V. Borsukov St. Petersburg SADRŽAJ UVOD..5 POGLAVLJE 1. PREGLED ...»

"MASLOVA Maya Anatolyevna PRIPREMA PACIJENATA S NEPLODNOŠĆU ZA PROGRAM IVF OPLODNIJE UZIMAJUĆI U OBZIR MOLEKULARNE GENETIČKE MARKERE U ENDOMETRIJU 14.01.01 - Opstetricija i ginekologija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni voditelji: Dr....."

«KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA Ekologija i adaptivne sposobnosti sajge (Saiga tatarica tatarica L., 1766) u uvjetima ekstremnog antropogenog pritiska 06.02.05 znanosti, profesor ... "

«Klimenko Tatyana Mikhailovna STANJE HEMODINAMIKE U ADOLESCENATA S ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM I POVEĆANIM KARDIOVASKULARNIM RIZIKOM 14.01.08 PEDIJATRIJA Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni savjetnik: doktor medicinskih znanosti, profesor A.A. JAJLENKO...»

2016 www.site - "Besplatna elektronička knjižnica - Sažeci, disertacije, konferencije"

Materijali ove stranice objavljeni su za pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da se vaš materijal objavi na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.