Ferita da coltello nelle conseguenze del fegato. Danno al fegato. Danno al fegato

danno epatico si riferisce al più grave in termini di gravità, complessità del riconoscimento e trattamento delle malattie. Secondo i nostri dati, la frequenza di lesioni epatiche chiuse e aperte nel trauma addominale è del 20,5%. Solo lesioni epatiche chiuse si verificano nel 18,7% dei pazienti nello stesso gruppo. Le lesioni epatiche isolate sono rare (7,6%), nella maggior parte dei casi (77,6%) le lesioni epatiche sono multiple e combinate (trauma ad altri organi addominali, sistema muscolo-scheletrico, cranio, ecc.).

Esistono diverse classificazioni delle lesioni epatiche, tenendo conto del tipo di lesione, del grado di rottura del fegato e della natura del danno ai vasi e ai dotti extra e intraepatici. La migliore, dal nostro punto di vista, è la classificazione proposta dallo scienziato:

IO. Lesione epatica chiusa:

1. Secondo il meccanismo della lesione: impatto diretto; cadere dall'alto; compressione tra due oggetti; infortunio stradale; rotture con tensione della stampa addominale; nei neonati, così come fegato patologicamente alterato.

2. Per tipo di danno: rottura del fegato con danno alla capsula (rotture transcapsulari del fegato); ematomi sottocamsulari; rotture centrali o ematomi del fegato; danno extraepatico tratto biliare e vasi del fegato.

3. In base al grado di danneggiamento: crepe e rotture superficiali fino a 2 cm di profondità; si rompe fino a metà dello spessore dell'organo; rotture con una profondità superiore alla metà dello spessore dell'organo e attraverso rotture; schiacciamento di parti del fegato o smembramento in frammenti separati.

4. Per localizzazione: danno ai lobi o ai segmenti del fegato.

5. Per natura: lesioni con danni ai vasi extra e intraepatici e ai dotti biliari.

II. Lesione epatica aperta(ferito):

1. Armi da fuoco: proiettile, frammentazione, fucili.

2. Inflitto con armi fredde: pugnalata.

III. Combinazione di trauma contusivo al fegato con una ferita.

Lesione epatica chiusa. Le cause della lesione sono diverse: caduta dall'alto, compressione, colpo diretto allo stomaco.

Il tipo di danno epatico dipende dal meccanismo della lesione. Un impatto rapido e forte (colpo) su un'area limitata del fegato provoca danni sotto forma di un fuoco di schiacciamento e crepe. Un forte impatto su un'area significativa del fegato (compressione durante collassi, auto tampone, ecc.) Porta a un ampio schiacciamento dell'organo.

Le lesioni epatiche chiuse sono spesso (58,5%) associate a danni alle costole, più spesso V-VIII a destra, mentre le condizioni del paziente peggiorano, soprattutto con danni agli organi della cavità toracica (43,2%).

Più probabile che venga danneggiato lobo destro fegato (56,2%), sinistra meno spesso (16,3%), porte del fegato (10,9%), legamenti (6,8%).

La lesione epatica chiusa è caratterizzata da rotture del parenchima con danno alla capsula (crepe singole e multiple, schiacciamento di singole sezioni del parenchima, danno simultaneo al fegato, alla cistifellea e ai dotti biliari esterni). Meno spesso, c'è una rottura del tessuto all'interno del fegato con una capsula conservata (formazione di un ematoma sottocapsulare).

Il verificarsi di crepe, rotture, emorragie porta alla formazione di necrosi focale del parenchima epatico.

Ci sono segnalazioni in letteratura di "danno epatico esplosivo" e "emobilia traumatica". Entrambe queste complicanze sono una conseguenza dell'accumulo di sangue nelle profondità del parenchima epatico e di solito minacciano la vita del paziente (mortalità dal 32 al 50%).

Quadro clinico di danno epatico chiusoÈ determinato dalla natura del danno al fegato stesso e dal danno concomitante ad altri organi.

Se il fegato stesso è danneggiato, si osservano più spesso sintomi di emorragia interna. Sono più pronunciati con una massiccia perdita di sangue, che dipende dalla natura e dalla posizione della rottura dell'organo.

Con un danno combinato al fegato e all'organo cavo, si sviluppa un quadro di emorragia interna e peritonite. Allo stesso tempo, non è possibile isolare alcun sintomo patognomonico, specialmente in soggetti con gravi traumi concomitanti.

Con una lesione epatica chiusa isolata, sono possibili due varianti cliniche del decorso: relativamente lievi e più gravi.

Con ematomi sottocapsulari e lesioni minori con violazione dell'integrità della capsula, le condizioni del paziente rimangono relativamente soddisfacenti. Con lesioni da schiacciamento significative o multiple e separazioni di frammenti epatici, sanguinamento interno e shock traumatico causano una grave condizione del paziente, specialmente con lesioni epatiche combinate.

Primo e caratteristico sintomo di danno epatico- dolore, da appena percettibile a acuto, nell'ipocondrio destro o nella sede della lesione. È chiaro che aumenta bruscamente con traumi multipli, nonché con traumi a diversi organi della cavità addominale. Con danno epatico isolato, raramente si incontra una posizione forzata (seduta), con un cambiamento in cui il dolore si intensifica.

Grandi difficoltà nello stabilire una diagnosi sorgono con sanguinamento intraperitoneale significativo e shock di II-III grado, quando i sintomi sono assenti o attenuati. Un esame approfondito del paziente consente di identificare lesioni locali (abrasioni, emorragie, rispettivamente, proiezione del fegato, fratture delle costole) e aiuta a chiarire la diagnosi.

La frequenza e il riempimento del polso con una lesione epatica isolata chiusa cambiano in modo significativo, il che può portare a una valutazione errata delle condizioni della vittima. Importante monitoraggio dinamico della frequenza e del riempimento del polso, nonché una valutazione completa con altri indicatori; in particolare con la pressione sanguigna.

La pressione sanguigna di solito aumenta nei primi minuti dopo l'infortunio e diminuisce con l'aumento del sanguinamento. Gli scienziati ritengono che la caduta pressione sanguigna si verifica dopo la perdita di 800-1500 ml di sangue.

Se visto immediatamente dopo la lesione, si rivela quanto segue: l'addome è retratto, partecipa all'atto della respirazione in misura limitata (in seguito, con l'aggiunta della paresi intestinale, l'addome è gonfio), palpazione del dolore e della tensione, in particolare nell'ipocondrio destro. Con sanguinamento, viene rivelato un sintomo di Kulenkampf (dolore con una parete addominale morbida o leggermente tesa). Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è caratteristico del periodo tardivo, nelle prime ore viene rilevato solo nel 30% dei pazienti. L'ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome appare anche nelle prime ore dopo la lesione a causa dell'accumulo di sangue.

Meno comunemente, viene determinato il fenomeno del movimento del fluido nella cavità addominale. Gli scienziati ritengono che per la sua manifestazione sia necessario un accumulo di almeno 1 litro di sangue. Tuttavia, a causa delle gravi condizioni del paziente, non è sempre possibile identificare questo sintomo.

Una frattura delle costole in basso a destra con forte dolore all'ipocondrio destro e una pronunciata protezione muscolare può simulare un danno epatico.

Le lesioni epatiche con la formazione di un ematoma sottocapsulare o intraepatico e la successiva rottura della capsula e sanguinamento nella cavità addominale sono soggette a particolare considerazione. Si tratta di rotture del fegato a due stadi oa due fasi, indicate nella letteratura straniera come ritardate.

Gli ematomi sottocapsulari sono rari. Si formano durante il distacco della capsula (sanguinamento da piccoli vasi), più spesso sulla superficie diaframmatica del fegato.

All'inizio, i pazienti sono preoccupati solo per il dolore nell'area contusa, la condizione rimane soddisfacente, non ci sono sintomi. Il dolore dopo 2-3 giorni può diminuire, tuttavia, a causa dell'ematoma, il fegato rimane ingrossato, sporgente dall'ipocondrio. Questo periodo è caratterizzato da temperatura subfebbrile, leucocitosi e talvolta lieve ittero. Con il continuo sanguinamento sottocapsulare, il minimo stress fisico, la capsula si rompe e l'ematoma si svuota nella cavità addominale. Ci sono sintomi di sanguinamento intra-addominale. La diagnosi di un ematoma è difficile; possono passare diversi giorni dal momento della sua formazione alla rottura.

Naturalmente, romperlo lo è lettura assoluta all'operazione. Sono stati descritti casi isolati di rotture sottocapsulari.

La diagnosi di danno epatico presenta alcune difficoltà, specialmente con lesioni combinate (craniale, spinale, toracico, pelvico, estremità). Il numero di errori diagnostici è del 20-25%. Con l'avvento della laparocentesi, della laparoscopia e di altri metodi di esame, gli errori sono molto meno comuni.

Diagnosi di danno epatico migliorato con l'avvento della scansione e dell'angiografia del fegato, particolarmente informativo negli ematomi centrali.

Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che in un processo acuto o danno epatico focale che si verifica con disturbi circolatori, vi è un forte aumento dell'attività del fruttosio-1-fosfato aldolasi e delle aminotransferasi nel siero del sangue, che, secondo gli autori, dipende da danni ad alcune cellule e disturbi circolatori in altre. È stato anche notato un aumento dell'attività dell'ornitina carbomoiltransferasi già 15 minuti dopo l'infortunio. Va sottolineato che un aumento dell'attività di questi enzimi del siero del sangue si osserva non solo con danni epatici estesi, ma anche minori, quando i parametri emodinamici, l'emoglobina e il numero di eritrociti rimangono quasi invariati.

IN l'anno scorso nei casi difficili di diagnosi di danno epatico (piccola rottura con perdita di sangue lentamente progressiva o grave lesione concomitante, shock), è stata utilizzata con successo la puntura addominale diagnostica seguita dall'introduzione di un catetere di cloruro di vinile "a tentoni". Questo metodo ha permesso di ridurre di 6 volte il numero di errori diagnostici. Una diagnosi accurata può essere stabilita nel 98% dei pazienti.

In caso di lesione epatica chiusa, viene utilizzata la paracentesi con ago, particolarmente indicata per i pazienti con grave lesione concomitante che si trovano in uno stato di incoscienza. Il metodo della paracentesi con rottura del fegato può rivelare sangue nella cavità addominale. Il punteggiato risultante, la cui composizione è urgentemente studiata (emoglobina, conta degli eritrociti, bilirubina, coagulazione del sangue), consente di diagnosticare correttamente nell'85-90% dei casi.

Tuttavia, il metodo più informativo e obiettivo per diagnosticare rotture epatiche a due stadi o ematomi sottocapsulari è la laparoscopia.

Le ferite da arma da fuoco causano gravi danni al fegato e sono accompagnate da un'elevata mortalità.

La natura del danno epatico dipende in una certa misura dal volume del corpo ferito, dalla natura del suo movimento, dall'angolo con cui il proiettile entra nella superficie dell'organo e anche dallo stato funzionale del fegato.

L'elevata velocità del proiettile in un certo stato del fegato, ad esempio, con un significativo afflusso di sangue, porta a una massiccia distruzione dei tessuti, e quindi è difficile determinare la direzione di un proiettile o di un frammento.

Nelle prime ore dopo la lesione, il difetto stesso e le conseguenti screpolature si riempiono di sangue, che rapidamente coagula formando masse sciolte, rosse, facilmente estraibili. Il canale della ferita può contenere frammenti di tessuto epatico e indumenti.

I segni morfologici della necrosi degli epatociti iniziano ad apparire 6-8 ore dopo la ferita e dopo 10-12 ore la necrosi marginale nella ferita è già chiaramente visibile.

La guarigione di piccole ferite al fegato si verifica a seguito della formazione di cicatrici. Le grandi cavità della ferita non sono completamente riempite con tessuto di granulazione, copre solo le pareti della ferita. Man mano che le granulazioni maturano, si forma un anello denso e rigido.

In condizioni di trasformazione cicatriziale degli strati profondi del tessuto connettivo e deplezione dei suoi vasi, l'ulteriore crescita delle granulazioni rallenta e può arrestarsi completamente. Rimane una nicchia profonda, alla quale viene tirato su un organo vicino o viene riempito di aderenze. È anche possibile la formazione di cisti traumatiche dovute allo scioglimento e all'incapsulamento di masse necrotiche.

Le ferite incise del fegato sono caratterizzate dalla formazione di un canale della ferita con bordi lisci, mentre i tessuti circostanti non soffrono se i vasi lobari o segmentari non sono danneggiati. Quando questi vasi vengono incrociati, il lobo o il segmento viene privato dell'afflusso di sangue, andando incontro a necrosi.

Un ematoma può formarsi lungo il canale della ferita, dando complicazioni tipiche.

Le manifestazioni cliniche di una lesione epatica isolata sono vicine all'immagine delle sue ferite chiuse e dipendono dalla natura della lesione, dalla quantità di perdita di sangue e dal periodo dal momento della lesione.

Il paziente avverte dolori acuti nell'area della ferita, accompagnati da pallore, sudore freddo e appiccicoso, polso rapido e filiforme, bassa pressione sanguigna, respirazione accelerata. La palpazione dell'addome rivela dolorabilità e tensione. parete addominale, un sintomo positivo di Shchetkin - Blumberg. Il sangue viene secreto dalla ferita in un rivolo, a volte con una mescolanza di bile. Quando il sangue scorre nella cavità addominale, c'è un'ottusità del suono della percussione nei punti inclinati dell'addome.

Il quadro clinico con lesioni toraco-addominali combinate è costituito da sintomi caratteristici del danno epatico e segni di danno a determinati organi del torace o della cavità addominale.

Diagnosi preliminare di danno epatico può essere posizionato nella posizione della ferita da arma da taglio. La presenza di una ferita cutanea nella proiezione del fegato e sintomi di emorragia interna (aumento della debolezza, ottusità nelle aree inclinate dell'addome) consentono di sospettare un danno epatico nella maggior parte dei feriti. Le ferite nelle aree epigastrica e mesogastrica indicano danni alla superficie inferiore del fegato. Queste lesioni sono spesso multiple, accompagnate da danni agli organi. tratto digerente, più spesso lo stomaco. La localizzazione e la natura del danno epatico vengono stabilite durante la laparotomia.

La dimensione della ferita cutanea nella maggior parte delle vittime corrisponde alla dimensione della ferita del fegato. La profondità delle coltellate varia. Quando i vasi principali sono feriti, nel fegato compaiono ampi focolai di ischemia, rilevati da un cambiamento di colore. L'angiografia può essere utilizzata per determinare la posizione del danno ai vasi sanguigni. introduzione agente di contrasto(soluzione al 76% di verografin) nella vena gastro-ombelicale, ombelicale o direttamente nella vena porta con radiografia simultanea rivela una rottura nella rete vascolare del sistema portale, l'accumulo di un mezzo di contrasto al di fuori del letto vascolare o la sua diffusione oltre il fegato.

Dopo l'introduzione del contrasto nel sistema della vena porta, il legamento epatoduodenale viene bloccato insieme ai vasi che lo attraversano. Ciò consente di contrastare il sistema portale del fegato senza l'uso di un serigrafo.

Non vi è alcuna differenza fondamentale nelle tattiche del chirurgo per le lesioni epatiche chiuse e aperte. In entrambi i casi, il trattamento può essere solo operativo, e prima viene eseguita l'operazione, migliori saranno i risultati. La chirurgia per danni al fegato ha tre obiettivi: fornire un buon accesso all'organo danneggiato, trattare la ferita del fegato (fermare il sanguinamento) e prevenire le complicanze (sviluppo di peritonite, sanguinamento tardivo e perdita di bile). Preferibilmente, l'intervento in anestesia da intubazione con miorilassanti viene eseguito da un team di tre chirurghi.

Il danno epatico è spesso complicato da uno shock traumatico, in cui vi è una violazione delle funzioni di un certo numero di vitali organi importanti: centrale sistema nervoso, circolatorio, respiratorio, endocrino, ecc. A questo proposito, il primo compito del chirurgo e del rianimatore è ripristinare le funzioni disturbate di questi sistemi.

Prima di tutto, è urgente ripristinare la circolazione sanguigna centrale - per reintegrare il volume perso di sangue circolante (eliminare l'oligemia e migliorare la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue). In caso di shock e sanguinamento in corso, le misure di rianimazione del chirurgo consistono nell'arrestare immediatamente l'emorragia, che si ottiene chirurgicamente.

Prima dell'intervento è necessario incannulare almeno 2 vene, una - la succlavia - mediante puntura, l'altra - la vena cava superiore - inserendovi un catetere in PVC. Attraverso queste vene cannulate viene effettuata la terapia trasfusionale per infusione.

In assenza dell'effetto delle misure di rianimazione in corso avviate per via endovenosa, si dovrebbe passare al metodo intra-arterioso.

In caso di shock grave, deve essere utilizzata una delle arterie periferiche accoppiate, la radiale o la tibiale posteriore. L'arteria viene esposta e portata su un supporto. IN vescia viene inserito un catetere per misurare la diuresi oraria (normalmente vengono escreti da 40 a 50 ml di urina in 1 ora).

accesso operativo. Per danni al fegato sono stati proposti molti approcci operativi, ma solo pochi di essi sono ampiamente utilizzati. La scelta dell'approccio dipende dalla posizione della ferita epatica e dal volume Intervento chirurgico, difficile da determinare prima dell'intervento chirurgico, pertanto, nelle condizioni di intervento chirurgico urgente, è spesso necessario operare su un paziente con diagnosi presuntiva. In questi casi è preferibile iniziare l'intervento con una laparotomia mediana superiore. Dopo la revisione della cavità addominale, stabilita la localizzazione del danno epatico e determinata la portata dell'operazione, se necessario, l'accesso mediano può essere espanso verso l'alto mediante dissezione dello sterno (sternomediastinotomia mediana inferiore) o verso destra, ruotandolo in un'incisione a mosaico lungo il Rio Branco.

Se prima dell'operazione il chirurgo è sicuro che il fegato sia danneggiato, è meglio utilizzare incisioni speciali per un accesso più conveniente al fegato.

Con un massiccio schiacciamento del lobo destro del fegato e forti emorragie, quando è necessaria un'operazione radicale (emiepatectomia), si dovrebbe ricorrere alla toracofrenolaparotomia.

Questo accesso viene utilizzato dopo una revisione preliminare della cavità addominale da una piccola incisione laparotomica mediana, quindi questa incisione, se necessario, viene trasferita a una toracofrenolaparotomia (come Reiferscheid o Quino).

Solitamente, con questi accessi, l'incisione viene avviata lungo il settimo - ottavo spazio intercostale a destra della linea ascellare anteriore o posteriore, e viene eseguita obliquamente fino alla linea mediana dell'addome. In questo caso, i muscoli intercostali, l'arco costale, la parete addominale e il diaframma vengono sezionati in sequenza.

Metodi di trattamento per le ferite del fegato. I pazienti con danno epatico devono essere operati con urgenza. L'esito dell'operazione dipende dal tipo di danno epatico e dal grado di perdita di sangue, nonché dal tempo trascorso dal momento della lesione all'inizio dell'operazione. Lo shock traumatico osservato in caso di danno procede sempre sullo sfondo del sanguinamento, che aggrava la gravità dello shock. Spesso, la lesione epatica è associata a danni agli organi cavi e vi è il rischio di infezione.

Attualmente, la maggior parte dei chirurghi aderisce a tattiche chirurgiche attive. L'operazione viene avviata sullo sfondo della terapia per rimuovere il paziente da uno stato di shock, senza attendere la completa stabilizzazione dell'emodinamica. Secondo V. S. Shapkin, "anche la gravità del paziente e persino lo stato terminale, indipendentemente da ciò a cui sono dovuti - shock, perdita di sangue, lesioni multiple, non dovrebbero dissuadere il chirurgo dall'intervento".

Il danno epatico, apparentemente minore a prima vista, deve essere attentamente esaminato mediante angiografia e colangiografia. Solo dopo questo studio si può giudicare la gravità della lesione e la natura del danno ai vasi e ai dotti intraorganici.

Il chirurgo che opera sul fegato deve conoscere l'architettura delle strutture tubolari intraorgano.

La natura dell'intervento chirurgico sul fegato dipende dal tipo di danno. Con ferite da taglio con bordi uniformi, se i vasi principali e i dotti biliari dei lobi e dei segmenti non sono danneggiati, a volte è consentito suturare questa ferita del fegato senza asportarne i bordi. Le ferite da arma da fuoco e schiacciate con danno epatico chiuso contengono frammenti di tessuti non vitali o corpi estranei. Queste ferite sono trattamento chirurgico spesso suppurano e guariscono per seconda intenzione, causando l'insorgenza di varie complicanze (formazione di ascessi, peritonite, infezione anaerobica, sanguinamento tardivo). A questo proposito, gli scienziati hanno raccomandato, dopo un esame approfondito della ferita del fegato, di rimuovere corpi estranei, coaguli di sangue e frammenti di tessuti non vitali con un cucchiaio affilato di Volkmann.

La tecnica del trattamento chirurgico della ferita del fegato iniziò a migliorare negli anni del dopoguerra, quando divenne possibile esaminare in contrasto i vasi e i dotti.

Dopo uno studio angiografico o colangiografico intraoperatorio utilizzando un tampone di garza umida, la ferita epatica viene pulita dal sangue coagulato, corpi stranieri e aree respinte. I bordi schiacciati della ferita vengono accuratamente asportati con un bisturi, i ritagli di tessuto che pendono liberamente vengono tagliati con le forbici. Dopo ulteriore esame le ferite alle dita espongono i vasi sanguinanti e poi le fasciano. La ferita del fegato viene suturata con catgut con un grosso ago tondo, applicando punti di sutura interrotti ea forma di U. Allo stesso tempo, l'ago viene iniettato e perforato, ritirandosi di 1,5-2 cm dai bordi della ferita, raggiungendone il fondo, in modo da non lasciare tasche cieche. Durante la legatura delle suture, i bordi della ferita devono essere uniti. Le suture vengono serrate con cura fino a quando i bordi della ferita non sono allineati, facendo attenzione a non tagliare il tessuto epatico.

Le ferite superficiali del fegato non presentano particolari difficoltà di lavorazione e sono ben suturate con suture catgut interrotte o semplicemente ricoperte e tamponate con un omento peduncolato. Per prevenire l'eruzione delle suture epatiche, sotto di esse vengono posti un filo di omento su una gamba o pezzi di un omento isolato, meno spesso pezzi di muscoli, peritoneo parietale, fascia, matasse di catgut o tessuto sintetico (nylon, gommapiuma). Alcuni autori sconsigliano l'uso di tessuti sintetici, che sono un corpo estraneo, che spesso porta a complicanze infettive.

Se è impossibile suturare la ferita del fegato a causa delle gravi condizioni del paziente, è necessario sigillare la ferita con un lembo dell'omento sulla gamba con l'imposizione di suture di catgut sopra l'omento. Lo stesso metodo è usato per fermarsi sanguinamento parenchimale da una ferita al fegato.

Con ferite incise profonde e rotture del fegato, se i grandi vasi dei lobi e dei segmenti non sono danneggiati, è possibile suturare la ferita del fegato non a tutta profondità, ma allo stesso tempo dovrebbe essere utilizzato un tubo di gomma con fori laterali essere portato sotto la cucitura sul fondo della ferita. Il tubo viene estratto attraverso la ferita o la controapertura e fissato alla pelle. Attraverso il tubo nei primi 2-5 giorni vengono rilasciati da 50 a 150 ml di liquido sanguinante mescolato con la bile. Il drenaggio viene rimosso il 4-5 ° giorno.

Se durante l'operazione viene rilevata una ferita sanguinante del fegato, deve essere temporaneamente tappata strettamente con un panno di garza, le condizioni di accesso chirurgico devono essere migliorate e, in assenza di danni agli organi cavi, il sangue deve essere raccolto dall'addome cavità per la reinfusione. La reinfusione viene eseguita nelle prime ore dopo la lesione.

Le controindicazioni alla reinfusione sono l'emolisi significativa (determinata dalla centrifugazione), il danno agli organi cavi e l'intervento chirurgico tardivo.

Il sangue raccolto in un recipiente sterile viene filtrato attraverso otto strati di garza, 5000 unità di eparina vengono aggiunte a 1 litro e quindi trasfuse al paziente. È possibile trasfondere il sangue versato nella cavità addominale e con una ferita aperta del fegato, a condizione che al sangue raccolto vengano aggiunti antibiotici.

In caso di sanguinamento grave, è possibile utilizzare un arresto temporaneo (per 5-10 minuti) del fegato dal flusso sanguigno bloccando il legamento epatoduodenale con l'arteria epatica comune e la vena porta che lo attraversano. Per fare ciò, il secondo dito della mano sinistra viene inserito nel premistoppa e premuto contro il primo dito situato sopra il legamento. Allo stesso scopo si possono utilizzare anche la pinza vascolare di Blalock e la polpa intestinale molle con tubi di gomma posti sulle mascelle. Questa tecnica riduce il tempo dell'operazione e riduce la perdita di sangue.

Spesso, le vittime di una ferita da arma da fuoco e di una lesione addominale chiusa presentano danni epatici estesi: rotture del parenchima con molteplici crepe profonde, separazioni parziali dei suoi singoli frammenti e schiacciamento. In questi casi viene eseguito un intervento chirurgico più esteso: resezione epatica, vengono rimossi tutti i tessuti non vitali dell'organo.

La resezione e il trattamento del fegato iniziano con gli strati più profondi della ferita. I vasi e i dotti biliari che passano nell'area danneggiata e collegati all'organo a forma di ponte vengono isolati senza mezzi termini (con le dita, con uno strumento speciale), fasciandoli e incrociandoli.

Dopo la resezione del fegato e un completo arresto dell'emorragia, la superficie della ferita viene coperta con un omento sulla gamba e in questo punto viene portato un tubo per drenare lo scarico della ferita e somministrare antibiotici. L'estremità distale del tubo viene estratta attraverso un'ulteriore incisione nell'ipocondrio lungo la linea ascellare anteriore, a seconda di quale lobo del fegato è stato danneggiato. Per illustrare, ecco una case history.

Fino a poco tempo fa, se era necessario rimuovere aree non vitali del fegato in caso di danno epatico, venivano utilizzate resezioni atipiche. Attualmente, in connessione con lo sviluppo di metodi chirurgici per il trattamento delle malattie del fegato basate sulla struttura segmentale, i chirurghi preferiscono eseguire resezioni tipiche (anatomiche) di questo organo quando è danneggiato.

Indicazioni per la resezione epatica con lesioni sono: 1) ferite lacerate e rotture con un'ampia area di danno epatico; 2) lesioni del fegato con danni ai vasi lobari e segmentali, che portano alla necrosi delle aree corrispondenti. In questi casi, l'asportazione delle aree non vitali del fegato previene lo sviluppo dell'insufficienza epatico-renale conseguente alla necrosi e all'autolisi delle aree danneggiate dell'organo.

In alcuni casi, con danno epatico, viene utilizzata l'epatopessi. L'essenza di questa operazione sta nel fatto che crea uno spazio sottodiaframmatico chiuso. Le indicazioni per questo sono quei casi in cui una ferita o; la rottura è localizzata sulla superficie dorsale diaframmatica o inferiore del fegato e non vi è danno ai grandi vasi intraorganici.

L'epatopessi viene eseguita anche quando il lobo destro del fegato è danneggiato. L'operazione si confronta favorevolmente con altre tecniche e viene eseguita dall'accesso laparotomico. La tecnica di intervento si riduce al fatto che la ferita o rottura nella parte dorsale della faccia inferiore del fegato viene ricoperta di peritoneo, che viene suturato al bordo posteriore della faccia inferiore del fegato in modo da chiudere e isolare il superficie della ferita dal resto della cavità addominale. Dopo l'operazione, si forma una cavità chiusa simile a una fessura tra il foglio del legamento coronarico, il bordo dorsale e la superficie inferiore del fegato. I bordi della ferita o della rottura del fegato convergono il più possibile prima di combaciare. Un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità isolata nell'area della ferita per drenare lo scarico della ferita e la terapia antibiotica locale. Il tubo viene estratto attraverso la puntura laterale della parete addominale. Questo metodo di operazione, a differenza dell'epatopessi di Hiari-Alferov-Nikolaev, è chiamato nizhnezadnenizhny epatopessi. L'operazione è meno traumatica, dura diversi minuti ed è l'operazione di scelta in una condizione grave del paziente.

Con ematomi centrali del fegato, può svilupparsi emobilia.

La prevenzione dell'emobilia traumatica consiste nella corretta sutura della rottura del fegato (a tutta profondità) durante l'intervento chirurgico primario. Con l'emobilia già sviluppata, vengono utilizzati vari interventi chirurgici per trattarla: sutura della ferita o della cavità epatica formata a seguito dell'autolisi con legatura dei vasi; tamponamento e drenaggio del fegato; legatura dell'arteria epatica comune o dei suoi rami; decompressione delle vie biliari; resezione di un lobo o segmento del fegato; una combinazione di diversi tipi di operazioni, come sutura di una ferita del fegato o tamponamento della cavità con drenaggio delle vie biliari, tamponamento, drenaggio dei dotti e legatura dell'arteria epatica comune, ecc.

Spesso quando ferite gravi Il fegato sviluppa uno spasmo dello sfintere di Oddi (sfintere dell'ampolla epatico-pancreatica) e una sindrome di ipertensione biliare, che porta all'insorgenza di colangite, fuoriuscita di bile nella cavità addominale e insufficienza epatico-renale. In tali casi, è necessaria la decompressione delle vie biliari, che può essere eseguita mediante colecistostomia, coledocostomia e drenaggio transepatico del dotto biliare comune. La riduzione della pressione nei condotti migliora stato funzionale fegato, previene lo sviluppo di gravi complicanze e riduce la mortalità postoperatoria.

Periodo postoperatorio. Il primo compito a periodo postoperatorioè l'eliminazione dell'oligemia, il rifornimento del flusso sanguigno con fluido. Questo obiettivo è raggiunto dall'introduzione di una quantità sufficiente di sostituti del sangue colloidale o soluzioni elettrolitiche.

Per compensare più rapidamente la quantità di sangue perso, vengono utilizzate soluzioni colloidali sia di origine proteica (albumina, proteine, ecc.) Che non proteiche (poliglucina, reopoligliuchina, gelatinolo). Delle soluzioni non proteiche (destrani), la poliglucina è il mezzo migliore, il 50% di essa, a causa del suo peso molecolare relativo relativamente elevato, viene trattenuta nel sangue per 12 ore e lascia completamente il corpo solo dopo 3 giorni.

La poliglucina abbassa la viscosità del sangue, migliora la microcircolazione, ha scarso effetto sul sistema di coagulazione del sangue in condizioni di ipocoagulazione esistente in stato di shock, può essere versata in grandi quantità OH.

Reopoliglyukin, avendo quasi tutte le qualità del poliglukin, ne ha alcune caratteristiche distintive. Viene rapidamente escreto dal corpo (dopo 5-6 ore), ha proprietà ipocoagulanti, che è una controindicazione alla sua somministrazione in caso di sanguinamento ininterrotto.

Gelatinol aumenta l'aggregazione elementi sagomati sangue, favorisce il rilascio di istamina, quindi questo farmaco deve essere usato con cautela in stato di shock.

Delle preparazioni proteiche colloidali, l'albumina e le proteine ​​\u200b\u200bsono ampiamente utilizzate. L'albumina, per le sue proprietà, viene trattenuta a lungo nell'organismo, migliora le proprietà reologiche del sangue, conferendo un migliore effetto terapeutico rispetto alle proteine. La trasfusione di proteine ​​è spesso accompagnata da una reazione termica.

In grave shock e oligemia, l'albumina viene somministrata in quantità fino a 1-2,5 litri e proteine ​​- 2,5 litri.

Le soluzioni elettrolitiche (soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzioni Ringer-Locke, Hartmann, lactasol) migliorano l'emodinamica e la diuresi. Queste soluzioni sono sicure per il paziente, possono essere somministrate in qualsiasi modo in grandi quantità.

Con l'introduzione di soluzioni elettrolitiche in grandi quantità, alcune di esse (lactasol), essendo una buona componente energetica, riducono l'acidosi metabolica.

È consigliabile la trasfusione di sangue intero da donatore in caso di shock traumatico e perdita di sangue, ma si possono osservare alcune complicazioni associate a cambiamenti nella qualità del sangue. Come risultato della conservazione del sangue del donatore in scatola, il pH in esso diminuisce, la concentrazione di potassio aumenta in modo significativo e l'emolisi è parzialmente formata. Secondo la ricerca degli scienziati, dopo 3 giorni di conservazione, gli eritrociti del sangue del donatore sono in grado di cedere ai tessuti solo l'ossigeno assorbito nei polmoni.

La massiccia trasfusione di sangue donato è tossica a causa del contenuto di citrato di sodio in esso contenuto. Il sangue del donatore aumenta la viscosità del sangue del ricevente, aumentandone le proprietà di aggregazione.

La trasfusione di grandi quantità di sangue freddo a volte porta a shock cardiovascolare freddo e, a causa del raffreddamento irregolare del cuore (la sua metà destra è raffreddata più della sinistra), può causare fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco.

Abbastanza spesso (5%) dopo la trasfusione di sangue, si osserva l'epatite sierica causata dall'antigene australiano.

Quando si rimuove un paziente da uno shock grave, il trattamento deve iniziare con l'infusione di piccole dosi (200-250 ml) di soluzioni colloidali che contribuiscono alla rapida eliminazione dell'oligemia, quindi passare all'introduzione di soluzioni elettrolitiche (tipo Ringer-Locke), che migliorano le proprietà reologiche del sangue. Il sangue donato deve essere somministrato a seconda del grado di shock. A I grado, viene somministrato il 27% del volume totale della terapia infusionale, a II - 36%, a III - non più del 42%.

Con pressione sanguigna non rilevabile, i mezzi di infusione devono essere somministrati a getto ad una velocità di 300-500 ml all'ora. Dopo la normalizzazione della pressione sanguigna e del polso non superiore a 100 battiti per 1 minuto, i liquidi possono essere somministrati a goccia.

Per un aumento più rapido del livello di emoglobina, è consigliabile trasfondere non sangue intero del donatore, ma i suoi componenti: massa eritrocitaria o eritrociti lavati appositamente selezionati. Al fine di eliminare i fattori del dolore e gli effetti negativi sulla psiche del paziente, vengono prescritti antidolorifici, farmaci per via endovenosa (1 ml di promedol e 1 ml di atropina) o per via intramuscolare (analgin in combinazione con antistaminici).

Il droperidolo viene somministrato solo se la pressione sanguigna è salita a 80-90 mm Hg. Arte. e si mantiene stabilmente a queste cifre.

Per lo shock grave, alcuni scienziati raccomandano l'uso della neuroleptanalgesia, introducendo piccole dosi di droperidolo (2,5-5 mg) e piccole dosi di fentanil (0,05-0,1 mg) in combinazione con protossido di azoto. Per disattivare la coscienza, il talamonale (2,5-10 mg) viene utilizzato a piccole dosi.

In caso di shock grave, può verificarsi insufficienza respiratoria, il più delle volte a causa del blocco della tomaia vie respiratorie muco o vomito. Le misure terapeutiche in questo caso dovrebbero iniziare con il rilascio del tratto respiratorio superiore da muco e vomito. A tale scopo, il contenuto della trachea viene pompato mediante un catetere di gomma inserito in essa, collegato a un'aspirazione a vuoto. A volte, per liquefare la secrezione, 10-15 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con trasilolo e antibiotici vengono iniettati attraverso il catetere nella cavità tracheale.

Con una forte depressione respiratoria e mancanza di respiro fino a 40 movimenti respiratori in 1 minuto o più, una diminuzione della concentrazione di ossiemoglobina al 70-80%, acidosi respiratoria o metabolica, intubazione tracheale e ventilazione artificiale polmoni.

Il trattamento dei disturbi endocrini in stato di shock viene effettuato mediante l'introduzione di grandi dosi di idrocortisone (1000-1500 mg), poiché la secrezione di corticoidi, specialmente in stato di shock grave, tende a diminuire.

Con una progressiva diminuzione della pressione sanguigna e l'assenza dell'effetto del continuo terapia intensiva, nonostante la perdita di sangue reintegrata, la noradrenalina viene somministrata in dosi da 2 a 10 mg, preparata in soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. La norepinefrina favorisce il ritorno del sangue depositato nel flusso sanguigno (il BCC aumenta). Con un lieve danno epatico, con un periodo postoperatorio regolare, al paziente è permesso bere (borzhom, tè al limone) il giorno successivo all'operazione e dal 2 ° giorno è possibile somministrare brodi, semola, gelatina.

Complicazioni, letalità. Complicanze postoperatorie con danno epatico sono abbastanza comuni (nel 25-40% dei casi, secondo gli scienziati. Abbiamo osservato le seguenti complicanze nel periodo postoperatorio: sanguinamento (3%), insufficienza epatica e renale (2,6%), polmonite (17,9%) , peritonite (3,4%), pleurite (1,5%).

Per quanto riguarda una complicazione come il sanguinamento postoperatorio, potrebbe essere dovuto a un intervento chirurgico inadeguato subito dopo la lesione, l'emobolismo, la carenza di vitamine. K, una violazione della funzione di formazione della protrombina del fegato.

La prevenzione di queste complicanze deve essere effettuata sia durante l'intervento chirurgico (resezione di tessuti non vitali ed emostasi attenta, decompressione delle vie biliari dopo una grave lesione), sia nel periodo postoperatorio (terapia vitaminica, trasfusione di sangue, somministrazione di acido aminocaproico, trasilolo).

Dai primi giorni dopo l'operazione, è necessario adottare misure per prevenire l'insufficienza epatica e renale.

Un intervento adeguato, un rapido arresto dell'emorragia e il ripristino della perdita di sangue prevengono in una certa misura la necrosi e l'autolisi del tessuto epatico. Una misura importante nella prevenzione dell'insufficienza epatico-renale è la decompressione delle vie biliari dopo importanti operazioni sul fegato.

Trattamento dell'insufficienza epatica si raccomanda di iniziare con il ripristino della funzione degli epatociti e il miglioramento del flusso sanguigno epatico. Maggior parte metodo efficaceè l'introduzione medicinali(glucosio con insulina, antibiotici, ecc.) direttamente in vasi sanguigni fegato, portale.

L'introduzione di farmaci nella vena porta consente di compensare il deficit energetico plastico degli epatociti colpiti e di proteggerli dalla progressiva degenerazione. L'effetto terapeutico dei farmaci somministrati per via intraportale è associato in larga misura all'attivazione dei processi metabolici nel fegato stesso, in particolare alla stabilizzazione acidi nucleici e sintesi proteica negli epatociti.

Va notato che i prodotti metabolici che si accumulano nel flusso sanguigno durante l'insufficienza epatica non possono essere eliminati solo introducendo i suddetti farmaci nel sistema portale. In tali casi, per l'ulteriore assorbimento di ammoniaca, bilirubina e sostanze tossiche dal flusso sanguigno, vengono utilizzate la dialisi peritoneale e l'emosorbimento extracorporeo. Nonostante i significativi progressi della chirurgia negli ultimi decenni, la mortalità nelle lesioni epatiche rimane elevata, specialmente nei traumi contusivi. Le principali cause di morte delle vittime il 1 ° giorno sono shock e perdita di sangue. Nel giorno successivo, gli esiti letali sono dovuti a insufficienza epatico-renale e complicanze purulente.

Mortalità postoperatoria nel danno epatico dipende dalla durata dell'intervento chirurgico, dall'entità del danno e soprattutto aumenta con il danno al fegato in combinazione con altri organi. La mortalità è più alta, maggiore è la perdita di sangue, più bassa è la pressione sanguigna e più frequenti sono le pulsazioni.

Tra le lesioni degli organi addominali, le rotture epatiche nel piano diagnostico e terapeutico rappresentano un compito relativamente difficile e complesso. Nonostante la consistenza piuttosto densa, il fegato si danneggia facilmente, anche con un leggero impatto su di esso. Il fegato è ricoperto di peritoneo ad eccezione della sua superficie posteriore. La copertura peritoneale lo protegge poco da impatto meccanico. Dopo il danneggiamento di questa copertura, il tessuto epatico sciolto viene facilmente strappato in qualsiasi direzione. Questo spiega il fatto che con lesioni chiuse dell'addome si verifica relativamente spesso la rottura del fegato. A causa della densità sufficiente e della bassa elasticità, con una piccola incisione o puntura con un ago, possono verificarsi sanguinamento e perdita di bile.

Il fegato può anche essere danneggiato da lesioni del torace e della regione lombare. Questo è dovuto posizione anatomica fegato, la sua grande massa e movimento limitato, il suo apparato legamentoso [ML. Aliev, 1997; Yu.V. Biryukov et al., 1997; ES Vladimirova et al., 1997]. Essendo debolmente elastico e fissato tra le costole e la colonna vertebrale, rispetto ad altri organi addominali, è relativamente spesso danneggiato durante le lesioni chiuse, specialmente quando è danneggiato. processo patologico(sifilide, malaria, degenerazione grassa, amiloidosi). In presenza di alterazioni patologiche in esso, anche sotto l'influenza di un leggero forza esterna si rompe.

Classificazione. Ci sono danni chiusi e aperti, isolati e combinati con altri organi.

Secondo la gravità del danno epatico è diviso in 4 gradi:
1) rottura della capsula epatica con lieve sanguinamento che non si interrompe spontaneamente o dopo la sutura della capsula; con tale danno, l'integrità del parenchima epatico non viene violata;
2) rottura del parenchima, in cui l'emorragia si interrompe dopo averlo suturato;
3) rotture profonde del fegato, accompagnate da abbondanti emorragie e fenomeni di shock;
4) rotture simultanee di fegato, grossi vasi e IVC; con questo tipo di lesione, i pazienti spesso muoiono sul posto.

Il danno epatico è spesso combinato con danni ad altri organi della cavità addominale, del torace, del cranio e del sistema muscolo-scheletrico.

Lesione epatica chiusa

Tali lesioni si notano quando si colpisce l'ipocondrio destro o la regione epigastrica, nonché quando si schiaccia tra due oggetti e detriti, rovine, cadute dall'alto, ecc. Se ci sono cambiamenti patologici nel fegato e un forte aumento della pressione intra-addominale, anche con una lesione minore, potrebbe rompersi. Tra le lesioni addominali, le rotture sottocutanee del fegato rappresentano il 13,2-24,3% [Yu.V. Biryukov et al., 1987; Yu.M. Pantsyrev et al., 1988; Yu.I. Gallinger, 1996; E.I. Galperin, 1999]. La lesione al fegato è al terzo posto tra tutte le lesioni addominali chiuse. In condizioni pacifiche, spesso si verificano danni al fegato in incidenti automobilistici e ferroviari. Va notato che ci sono meno dati statistici sul numero di lesioni epatiche chiuse rispetto al loro numero effettivo, poiché una parte significativa delle vittime muore sul posto o durante il trasporto in una struttura medica, e spesso in istituzioni mediche con una diagnosi inspiegabile .

Le fratture costali svolgono un ruolo importante nel meccanismo di insorgenza di lesioni epatiche chiuse. Questo spesso danneggia il lobo destro del fegato. Le lesioni epatiche chiuse si riscontrano spesso negli uomini in età lavorativa (18-40 anni). La natura del danno epatico dipende dal meccanismo della loro comparsa. Quando una forza meccanica viene applicata a un'area limitata del fegato, si verifica lo schiacciamento di esso e degli organi e dei tessuti adiacenti. In caso di caduta dall'alto o con una forte pressione sul fegato, possono verificarsi schiacciamenti estesi, separazione delle sue singole sezioni, danni ad altri organi dell'addome e del torace.

Anatomia patologica. Le rotture del fegato possono essere isolate e combinate con organi vicini (stomaco, duodeno, OK trasversale). Con le ferite toracoaddominali, insieme al fegato, possono essere danneggiati anche gli organi del torace. Le rotture del fegato sono spesso accompagnate da danni alla cistifellea e ai dotti biliari extraepatici. Il danno epatico può essere accompagnato da una violazione dell'integrità della capsula e senza di essa (Figura 7, 8).

Figura 7. Rottura del fegato (fessura)

Figura 8 Schiacciamento del fegato

In alcuni casi, il tessuto epatico può essere schiacciato o le sue singole parti possono staccarsi. Il danno al fegato senza violare l'integrità della capsula è chiamato rottura sottocapsulare. Quest'ultimo può sembrare ematomi centrali.

Quadro clinico e diagnosi. Il quadro clinico di una lesione epatica chiusa è determinato dalla natura del danno. In questo caso, si nota un decorso relativamente lieve e grave. La gravità del paziente è principalmente dovuta alla quantità di sanguinamento intra-addominale e allo shock traumatico. Con ematomi sottocapsulari e rotture superficiali, le condizioni del paziente possono essere relativamente soddisfacenti. Con rotture significative o multiple, schiacciamento o separazione di singole parti, la condizione delle vittime è molto difficile. Immediatamente dopo la lesione, in essi predominano i fenomeni di shock e successivamente si sviluppano sintomi di emorragia interna: pallore del tegumento, sudore freddo, tachicardia e ipotensione. Nella fase erettile dello shock, i pazienti sono irrequieti, urlano eccitati, cambiano spesso posizione. La respirazione è rapida, superficiale, la pressione sanguigna è normale o elevata, la pelle e le mucose visibili sono pallide.

In alcuni pazienti si nota una posizione forzata, con un cambiamento in cui il dolore si intensifica (sindrome roly-poly) Immediatamente dopo l'infortunio, lo stomaco è teso e tirato dentro. Quando si esamina un paziente, a volte nell'area del fegato si notano abrasioni, emorragie, fratture costali, ecc .. I pazienti sono molto irrequieti e si lamentano di dolore intenso in uno stomaco. Il polso aumenta progressivamente, la pressione sanguigna diminuisce, il cui livello dipende dalla gravità della lesione e dalla quantità di sangue perso. Sentire l'addome è doloroso, specialmente nell'area del danno. Con la percussione dell'addome si nota l'ottusità del suono della percussione, la sua posizione cambia quando cambia la posizione del paziente (sintomo di movimento). La quantità di sangue versata nella cavità addominale può raggiungere i 2-3 litri. Il sanguinamento non si interrompe spontaneamente, poiché quando la bile si mescola al sangue, la coagulazione diminuisce. Come risultato dell'assorbimento dei pigmenti biliari, può verificarsi bradicardia. Con lesioni epatiche chiuse prima dell'intervento chirurgico, non è sempre possibile effettuare una diagnosi e determinare la natura del danno. Nonostante ciò, nel quadro clinico generale predomina il quadro del danno all'organo intra-addominale, che richiede un intervento chirurgico urgente.

Se si sospetta sanguinamento intraddominale, è indicato eseguire una puntura della cavità addominale e laparoscopia, soprattutto in presenza di lesioni multiple, quando i fenomeni di shock si sovrappongono al quadro clinico del danno epatico. Se viene rilevato sangue nella cavità addominale, è indicato un intervento chirurgico urgente. RI aiuta anche nella diagnosi. In questo caso si rivelano segni indiretti (posizione elevata del diaframma, limitazione della sua mobilità, fratture delle costole, ecc.).

L'ematoma sottocapsulare del fegato si sviluppa gradualmente. Nella fase iniziale, quasi non si manifesta. Tuttavia, raggiungendo grandi dimensioni, i segni clinici diventano più pronunciati. Con stress o lesioni minori, può verificarsi una cosiddetta rottura del fegato in due fasi. Questo di solito si verifica 8-15 giorni dopo l'infortunio. Le rotture del fegato sono accompagnate da sanguinamento nella cavità addominale libera e dopo un po' di solito si sviluppa peritonite diffusa, anche in assenza di danni agli organi cavi. Con un massiccio danno al fegato dall'assorbimento dei prodotti di decadimento del suo parenchima, NP può spesso svilupparsi.

quadro clinico. Il quadro clinico del danno epatico è vario. Tra i fenomeni che si verificano frequentemente, si notano shock, sanguinamento intra-addominale. Nei casi più gravi si sviluppa il collasso, la perdita di coscienza. Il paziente giace sul lato destro o è in posizione semiseduta forzata. Non riesce a mantenere una posizione orizzontale e assume immediatamente una posizione semiseduta. Con il danno combinato agli organi cavi, anche un quadro di peritonite si unisce a questo fenomeno. Le condizioni delle vittime si stanno progressivamente deteriorando. Il polso accelera ed è debolmente riempito, e talvolta appena percettibile, la pressione sanguigna scende. L'addome è moderatamente gonfio e teso, specialmente nella regione dell'ipocondrio destro. Con l'accumulo nella cavità addominale di una quantità relativamente grande di sangue in punti inclinati, si nota ottusità. Con danno epatico isolato, il sintomo dell'irritazione peritoneale è relativamente meno pronunciato rispetto al suo danno combinato con organi cavi.

La diagnosi viene effettuata sulla base di un'anamnesi accuratamente raccolta, esame, grado di perdita di sangue (determinazione dell'ematocrito e BCC), pressione sanguigna, dati di fluoroscopia, puntura addominale, laparoscopia utilizzando il metodo del catetere articolato.

La diagnosi è significativamente difficile con gli ematomi sottocapsulari. Con tali lesioni, nei primi giorni si notano sintomi lievi. Tuttavia, pochi giorni dopo l'infortunio, le condizioni del paziente possono peggiorare bruscamente, compare un forte dolore e quadro clinico sanguinamento intra-addominale.

La diagnosi di danno epatico è molto più difficile quando la vittima è ubriaca o incosciente dopo una lesione cerebrale traumatica. In tali casi, diventa necessario esaminare più attentamente il paziente e stabilire un'osservazione più attiva di lui.

Trattamento. Se si sospetta una lesione chiusa (rottura) del fegato, è indicato un intervento chirurgico urgente. Quest'ultimo è meno pericoloso per il paziente rispetto a un'operazione tardiva, poiché ogni ora di attesa aumenta il rischio di un esito sfavorevole. Se viene rilevata una rottura del fegato, l'area danneggiata può essere tappata con un omento maggiore (tamponamento biologico). Quando il tessuto epatico viene schiacciato, quest'area viene resecata.

Lesione epatica aperta

Sono applicati da vari oggetti perforanti e taglienti, nonché armi da fuoco. Di conseguenza, si distinguono ferite da arma da fuoco e coltellate. Quest'ultimo, a sua volta, può essere cieco, passante e tangenziale. Le ferite da arma da fuoco, di regola, sono combinate con lesioni ad altri organi addominali. Con ferite da arma da taglio, la dimensione del danno al fegato è relativamente piccola, come con ferite da arma da fuoco, tuttavia, con danni simultanei ai polmoni, allo stomaco o all'intestino, il decorso del danno diventa più grave e pericoloso. Quando si infliggono ferite con armi fredde, la superficie della ferita del fegato è uniforme, le sue dimensioni spesso corrispondono alle dimensioni dell'apertura esterna della ferita.

Le ferite da arma da fuoco sono caratterizzate dalla presenza di rotture multiple del fegato. Il canale della ferita è solitamente pieno di coaguli di sangue e pezzi di tessuto epatico. In presenza di ferite passanti, la dimensione dell'uscita è generalmente maggiore dell'ingresso. Con lesioni al fegato, la gravità del sanguinamento dipende dalle dimensioni del danno e dalla natura dei vasi danneggiati. Insieme al sanguinamento, c'è anche un deflusso di bile, che spesso causa lo sviluppo di peritonite biliare. In più periodo tardo si sviluppa la necrosi delle aree danneggiate e private del parenchima epatico.

Clinica e diagnostica. Il quadro clinico delle lesioni epatiche aperte differisce poco dal quadro clinico delle lesioni chiuse. Dipende dalla natura della lesione, dalla quantità di sangue perso e dal tempo trascorso dalla lesione. Il quadro clinico è dominato dai sintomi di shock, specialmente con lesioni combinate. Un segno affidabile di una lesione epatica è il deflusso di bile pulita o sanguinante dalla ferita. Dopo una rottura del fegato, la catastrofe sviluppata nella cavità addominale è evidenziata da sanguinamento interno, presenza di sintomi di peritonite, dolore, tensione della parete addominale, presenza di un sintomo positivo di Blumberg-Shchetkin, ritardo della parete addominale dall'atto di respirare, dal tipo di respirazione toracica, ecc. La presenza di questi fenomeni fa pensare al danno epatico. Il corso del canale della ferita, la presenza di altre caratteristiche Segni clinici anche dare motivi per diagnosticare la rottura del fegato prima dell'intervento chirurgico. Ci sono lesioni addominali, toracoaddominali e addominotoraciche. Nel secondo tipo di lesione, la ferita epatica è solitamente localizzata sulla sua superficie convessa, raramente anche sulla superficie anteriore o inferiore.

Per localizzazione delle ferite, è possibile determinare approssimativamente la posizione del danno al fegato, ferite toraco-addominali. Con la localizzazione sulle parti anteriori del torace e della regione epigastrica, si può presumere un danno ai segmenti centrali del fegato. Localizzato nelle parti posterolaterali e nelle aree subcostali della ferita indica un danno alle parti periferiche del fegato. Quando si localizzano le ferite nelle regioni epigastrica e mesogastrica, è necessario pensare al danno alla superficie inferiore del fegato. Questa lesione è spesso accompagnata da danni al tratto gastrointestinale, spesso allo stomaco. La dimensione della ferita cutanea nelle vittime nella maggior parte dei casi corrisponde alla dimensione della ferita del fegato. Se i grandi vasi sono danneggiati, si sviluppano disturbi circolatori in ampie aree del fegato. In questo caso, il colore del fegato cambia rapidamente. Quando PA è danneggiato, è di colore grigiastro, BB è viola scuro e quando PV è danneggiato, è marrone scuro. È anche necessario ricordare il danno penetrante al fegato. Durante l'operazione, dovresti esaminare o sentire la superficie opposta, altrimenti potrebbero verificarsi gravi complicazioni.

Con lesioni toracoaddominali combinate, il quadro clinico consiste in sintomi di danno al fegato, altri organi della cavità addominale e del torace. A differenza di quelli chiusi, con lesioni epatiche aperte, non ci sono particolari difficoltà diagnostiche. Se c'è una ferita nell'area del fegato, non è necessario eseguire ulteriori studi per chiarire la diagnosi.

Trattamento. Anche con il minimo dubbio di rottura del fegato, è necessario operare immediatamente il paziente, senza attendere lo sviluppo di tutti sintomi caratteristici. A seconda della posizione del danno, l'operazione viene avviata con una laparotomia o una toracolaparotomia. La natura e l'entità degli interventi chirurgici sul fegato dipendono dal tipo di danno. In caso di lesione epatica aperta, la scelta dell'approccio operativo è determinata dalla localizzazione della ferita. Se è necessario eseguire manipolazioni sulla superficie diaframmatica posteriore del fegato, l'incisione viene estesa al lato destro, sezionando il muscolo retto dell'addome. Con lesioni toracoaddominali e combinate degli organi addominali, l'incisione inizia con una toracotomia destra lungo l'VIII spazio intercostale e continua fino alla linea mediana dell'addome.

Con la chirurgia, prima di tutto, vengono prese misure per fermare l'emorragia. In caso di sanguinamento grave, è possibile disattivare temporaneamente il fegato dalla circolazione generale bloccando il legamento epatoduodenale e il PA e il BB situati in esso (Figura 9) per non più di 10-15 minuti. Dopo che l'emorragia si è arrestata, la ferita del fegato viene trattata e il sangue e la bile accumulati vengono rimossi. I coaguli di sangue, i tessuti non vitali e i corpi estranei devono essere rimossi dalla ferita del fegato. La ferita viene suturata con un ago tondo con suture a materassaio oa forma di U (figura 10), sotto le suture viene posto un omento su una gamba. In condizioni molto gravi del paziente e in presenza di una grossa rottura del fegato, quando è impossibile ricucire la ferita, si ritiene accettabile limitarsi al consueto tamponamento del suo omento o tampone di garza. Quando la rottura è localizzata sulla superficie diaframmatica o costale, si ritiene opportuno orlare questa sezione del fegato al diaframma. In caso di danno ai vasi principali e ai dotti biliari, nonché in caso di grave danno epatico, è indicato decomprimere le vie biliari utilizzando il loro drenaggio esterno. Spesso producono una resezione atipica del fegato. In questo caso, è necessario tenere conto della struttura del fegato, per evitare danni all'arteria segmentale e alla vena. Con ferite incise, è considerato accettabile ricucire la ferita senza asportarne i bordi.

Il danno epatico è un'emergenza medica. Quasi sempre complicata da emorragie intraddominali, spesso massicce, oltre che da uno stato di shock. Tra le conseguenze ci sono lo sviluppo di peritonite e morte.

Se ci sono segni indicativi di danno epatico, la vittima dovrebbe essere portata d'urgenza all'ospedale più vicino. istituto medico profilo chirurgico per chiarire la diagnosi e condurre un trattamento chirurgico urgente e di rianimazione.

Secondo le statistiche, le lesioni al fegato si verificano in quasi il 25% dei casi di lesioni addominali. Allo stesso tempo, si osservano ferite chiuse nel 30-50% delle vittime, ferite da taglio - nel 45-70%, ferite da arma da fuoco - fino al 5-7%.

Quasi quattro volte più spesso è il sesso più forte che riceve vari, e molto spesso si tratta di ferite aperte: coltellate o ferite da arma da fuoco. Le ferite chiuse, spesso in incidenti stradali, sono donne.

Quindi, ci sono lesioni chiuse e aperte. Con ferite chiuse, l'integrità della parete addominale non è rotta e quelle aperte, rispettivamente, penetrano.
Diamo un'occhiata più da vicino a questi danni.

Le cause dell'evento sono: un colpo diretto al fegato, compressione o contrattacco.
La causa più comune di danno epatico ai nostri tempi è un incidente d'auto (40-45% dei casi). In questo caso molto spesso il danno è diretto, come un colpo o una contusione.

Con un colpo diretto al fegato o lividi, le rotture si verificano principalmente sulla superficie inferiore dell'organo, a volte su entrambi: superiore e inferiore. Sono estremamente rari sulla superficie esclusivamente superiore.

Quando si schiaccia il corpo, specialmente nel torace e nell'addome, tra due piani con tipi diversi catastrofi, distruzione di edifici, ecc., a volte si verificano danni piuttosto gravi agli organi. Le lesioni in questo caso saranno più spesso sulla superficie superiore, raramente su quella inferiore. A volte può esserci schiacciamento del tessuto epatico, separazione del suo parenchima.

Quando si cade da una grande altezza arti inferiori o la regione pelvica, il danno epatico si verifica secondo il principio dell'anti-shock. In questo caso, le lesioni si verificano più spesso sulla superficie superiore dell'organo. A volte c'è una separazione completa o parziale dell'organo dal suo apparato legamentoso.
Se una frattura costale si verifica in parallelo, l'estremità della costola danneggiata a volte penetra nello spessore del tessuto epatico e provoca ulteriori lesioni.

In alcune malattie (alcolismo, epatite, amiloidosi, neoplasie, ecc.) si verifica un cambiamento morfologico del parenchima, che peggiora la resistenza del tessuto epatico. In questi casi, anche la minima lesione al fegato provoca gravi danni. A volte c'è anche una rottura spontanea dell'organo.

Sono descritti casi di rottura epatica spontanea in donne in gravidanza, soprattutto in presenza di grave preeclampsia tardiva. Questo può accadere negli ultimi mesi di gravidanza, durante o dopo il parto.

Nei bambini e negli anziani, anche la resistenza dei tessuti epatici è piuttosto bassa. Quindi, ad esempio, nei neonati, quando lo sono, possono verificarsi gravi danni rianimazione cardiopolmonare(con asfissia), e anche durante il parto - con il loro decorso patologico.

Le rotture del fegato sono:

1. rottura sottocapsulare. Si formano ematomi, che possono essere localizzati nello stesso punto, sottocapsulari o localizzati più profondamente - centrali. Gli ematomi situati negli strati più profondi si verificano spesso con una brusca curva o rotazione del corpo.
2. Rotture in cui viene violata l'integrità della capsula. Quando ciò accade, la formazione di crepe nel parenchima: una o più. Le crepe possono essere combinate con lacerazioni tissutali piuttosto profonde. A volte c'è lo schiacciamento delle sezioni del parenchima e possono rimanere collegate all'organo o c'è un completo distacco di queste sezioni.
3. Rottura del fegato, accompagnata da trauma alla cistifellea e alle vie biliari.

Molto raramente, ci sono spazi vuoti che penetrano nell'intero spessore dell'organo.

Una classificazione più dettagliata e unificata è stata proposta da I.A. Krivorotov nel 1949:

• lividi con piccole emorragie nella capsula e sotto di essa senza rottura del parenchima;
• lividi con emorragie sotto la capsula, così come nel parenchima;
• rotture superficiali della capsula senza danni al parenchima;
• rotture superficiali del parenchima;
• profonde rotture del parenchima con danni ai dotti biliari del fegato;
• rotture ed emorragie al centro dell'organo con lievi danni alla superficie;
• lividi e rotture del fegato contemporaneamente a rotture della cistifellea;
• lividi e rotture del fegato contemporaneamente a rotture del dotto biliare epatico e comune;
• rottura isolata della cistifellea.

Lesione aperta del fegato

Di solito sono combinati con altri organi adiacenti (diaframma, polmoni, stomaco, ecc.).

In caso di ferita da arma fredda (ferite da arma da taglio), la superficie della ferita è uniforme, liscia e si verifica un grave sanguinamento esterno. Nella maggior parte dei casi ne risente superficie inferiore fegato.

Quando ferito da un'arma da fuoco, le ferite sono spesso simili a quelle con ferite chiuse: lesioni massicce con rotture e contusioni (lividi) dell'organo.
Diagnostica

Prima di tutto, dovresti scoprire l'anamnesi. Di norma, ci sono indicazioni di un agente traumatico: un livido nella zona del fegato, un colpo al fegato, un livido della parete addominale anteriore, una caduta, un incidente, ecc.
A volte la diagnosi è difficile con lesioni multiple e combinate, grave intossicazione da alcol, grave shock traumatico o emorragico, ecc.

I sintomi comuni a tutti i danni al fegato sono: pallore della pelle e delle mucose, aumento della frequenza cardiaca, sudore freddo, calo della pressione sanguigna, cioè sintomi che indicano una significativa perdita di sangue acuta.

La posizione del paziente è solitamente costretta immobile a causa del forte dolore. Dolore e protezione muscolare si rilevano anche all'esame palpatorio in ipocondrio destro, sintomi positivi di irritazione peritoneale.

Con lesioni chiuse, c'è una rapida progressione e un aumento dei sintomi di sanguinamento massiccio. Esiste un collegamento diretto tra la progressione di un aumento del numero di battiti cardiaci (tachicardia) e conseguenze più negative.

Il dolore nell'ipocondrio destro di solito aumenta gradualmente. Con dolore acuto e acuto nei primi minuti dopo l'infortunio, si dovrebbe sospettare una rottura simultanea di uno degli organi cavi della cavità addominale. I sintomi di irritazione peritoneale potrebbero non essere rilevati in tutti i casi.

A volte è difficile dare una valutazione corretta delle condizioni del paziente con la diagnosi corretta in caso di lesioni epatiche chiuse, nonostante la sufficiente caratteristiche. Tuttavia, se nelle prime ore non viene fornito aiuto e il paziente non muore a causa di gravi emorragie, dopo 1-3 giorni si sviluppa la peritonite, nella maggior parte dei casi - bile.

Esistono anche le cosiddette rotture bifasiche del fegato - con emorragia di un ematoma non diagnosticato 1-4 giorni dopo l'incidente. Ciò si verifica a causa di una diminuzione della pressione sanguigna per la prima volta dopo un infortunio, quando, a seguito della vasocostrizione compensativa, si verifica un arresto temporaneo dell'emorragia. Poi riprende, a volte con maggiore intensità.

Le lesioni epatiche aperte, di regola, non presentano difficoltà per la diagnosi. Va notato che il sanguinamento in tali lesioni è molto più abbondante e i sintomi della perdita di sangue acuta sono più gravi e si sviluppano più velocemente, specialmente con danni combinati a più organi.
Nelle analisi sangue periferico c'è un aumento dell'anemia e della leucocitosi.

Tra i metodi aggiuntivi di diagnostica, vengono utilizzati gli ultrasuoni, TAC, tomografia nucleare magnetica. Nei casi controversi viene utilizzata la laparoscopia diagnostica, che consente di stabilire con precisione la diagnosi.

Trattamento

Il trattamento di quasi tutte le lesioni epatiche è solo urgentemente operativo.
È estremamente raro che sia possibile una gestione dell'attesa, quando non vi è la ferma certezza che vi sia una rottura del fegato, mentre i fenomeni di emorragia acuta sono assenti o insignificanti e non progrediscono. Naturalmente, l'osservazione viene eseguita solo in ospedale.

Il trattamento chirurgico viene eseguito sotto forma di una laparotomia di emergenza. Lo scopo dell'operazione è spesso limitato alla sutura delle ferite del fegato. Se vengono visualizzate estese aree schiacciate del parenchima, queste vengono rimosse all'interno del tessuto sano. Rimuovere anche il sangue versato dalla cavità addominale.

Con lesioni aperte il trattamento è solo ed esclusivamente operativo. La ferita del fegato viene suturata e, in caso di ferite combinate, vengono suturati anche altri organi danneggiati. Per le ferite da arma da fuoco, il trattamento inizia il prima possibile. Viene eseguita una revisione approfondita del fegato per la presenza di corpi estranei nel suo tessuto, aree non vitali, schiacciate del parenchima, ecc. Se vengono rilevati, viene eseguita l'escissione e la rimozione.

Parallelamente vengono eseguite misure anti-shock, trasfusioni di sangue del donatore o dei suoi componenti. In assenza di danni agli organi cavi interni, il sangue versato e accumulato nella cavità addominale viene raccolto e utilizzato per l'autoemotrasfusione.

Previsione

La prognosi del danno epatico dipende dai seguenti fattori:

• L'età della vittima - nei bambini e negli anziani, anche le piccole ferite sono più difficili da tollerare;
• La gravità della perdita di sangue;
• Tempestività del trattamento chirurgico - in particolare è impossibile ritardare con lesioni aperte;
• La presenza o l'assenza di danno combinato ad altri organi.

Un livido è un danno a tessuti e organi, in cui la pelle del corpo non è rotta. La lesione al fegato è una delle lesioni più difficili organi interni perché è difficile da diagnosticare e trattare.

Tali lesioni si verificano abbastanza spesso, ciò è dovuto al fatto che il fegato è grande, così come la sua posizione, la bassa elasticità dell'organo e la fragilità del parenchima.

Cause di danno epatico e classificazione

Il danno epatico può verificarsi in una varietà di situazioni. Ad esempio, un incidente d'auto, una caduta (anche con condizioni di ghiaccio), un colpo secco allo stomaco senza danneggiare la pelle, ecc.

I tipi di lesioni epatiche sono classificati come segue:

Sintomi di lividi epatici

Una lesione epatica è accompagnata dai seguenti sintomi:

Primo soccorso per una lesione al fegato

Di norma, si verifica una lesione al fegato con un forte impatto fisico, cioè un colpo.

Una persona potrebbe perdere conoscenza a causa di uno shock doloroso. Se ciò è accaduto, è necessario che riprenda conoscenza.

Successivamente, è necessario adagiare il paziente in modo che lo stomaco sia immobile e non vi sia pressione. In questo caso, la vittima dovrebbe sentirsi a suo agio. In caso di tale lesione, il freddo dovrebbe essere applicato all'addome.

Un'iniezione anestetica può essere somministrata se non ci sono ferite penetranti. È vietato dare da bere al paziente o qualsiasi medicina all'interno.

Se si verifica una situazione del genere, è necessario chiamare immediatamente un'ambulanza o portare il paziente a istituto medico da solo il prima possibile.

Poiché in caso di insufficienza respiratoria, la vittima potrebbe aver bisogno di una maschera per l'ossigeno e di altre misure di rianimazione.

Il ricovero in questo caso è necessario, poiché si tratta di un infortunio piuttosto grave. E se non vedi un medico per alcuni giorni, si verificherà la morte.

Trattamento

Il danno epatico viene diagnosticato utilizzando una macchina ad ultrasuoni e una tomografia computerizzata.

Inoltre, uno dei modi per diagnosticare il danno d'organo è la laparoscopia (introduzione di un endoscopio nella cavità addominale attraverso una piccola incisione). Scelta terapia medica effettuata a seconda della gravità della lesione. Ci sono 3 metodi di trattamento:

• Intervento chirurgico;
• metodo medico;
• Riabilitazione.

Prima di tutto, il trattamento di una lesione epatica consiste nel determinare la presenza di sanguinamento e, in tal caso, interromperlo immediatamente. Questo è possibile solo con un intervento chirurgico. Allo stesso tempo, viene valutata anche l'entità del danno all'organo e viene trattata la ferita. Il trattamento della ferita può anche comportare la rimozione di una parte dell'organo (resezione).

Una ferita al fegato può essere con coaguli di sangue, parti strappate del parenchima, tessuto schiacciato.

Se le crepe sono piccole, vengono suturate. Con grave sanguinamento, viene eseguita la legatura dei vasi (danneggiati). Il fegato con un livido viene trattato asportando i bordi dell'organo, rimuovendo tutte le aree danneggiate

In caso di grave sanguinamento nella cavità addominale, viene utilizzata la reinfusione del sangue (raccolta e infusione del sangue del paziente, dopo la necessaria filtrazione, ecc.). Successivamente, la cavità peritoneale viene lavata e la ferita viene suturata.

Dopo l'operazione, al paziente viene dato l'appropriato trattamento farmacologico, e il paziente è in ospedale da molto tempo, le sue condizioni dovrebbero essere monitorate dai medici. Dopo la dimissione, inizia il periodo di riabilitazione del trattamento.

Il trattamento senza intervento chirurgico viene eseguito nei casi in cui non vi è perdita di sangue o è insignificante.

Sequele di danno epatico

Il trattamento improprio di una lesione d'organo può avere conseguenze diverse. Per esempio:

Feedback della nostra lettrice Svetlana Litvinova

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Alcune di queste conseguenze sono complicazioni dovute a una ferita trattata in modo improprio o a una rimozione insufficiente del parenchima.

Inoltre, a causa del grave decorso di una lesione epatica, può verificarsi un'infiammazione della cavità addominale, cioè una peritonite, che porta all'avvelenamento del sangue (sepsi) e quindi alla morte. Tale conseguenza può verificarsi in caso di intervento chirurgico prematuro.

Se c'è una grande perdita di sangue, spesso si sviluppa la fibrinolisi.

Le conseguenze positive per il danno epatico sono possibili solo se si cerca un aiuto qualificato in anticipo. È molto importante per forti colpi e altre lesioni dell'addome consultare immediatamente un medico.

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