يؤدي التركيز العالي للبروتين إلى ظهور بول رغوي. في العديد من اضطرابات الكلى ، تصاحب البيلة البروتينية اضطرابات المسالك البولية الأخرى (مثل بيلة دموية).

التسبب في بروتينية

على الرغم من أن الغشاء القاعدي الكبيبي هو حاجز انتقائي للغاية للجزيئات الكبيرة (على سبيل المثال ، معظم بروتينات البلازما ، بما في ذلك الألبومين) ، فإن كمية صغيرة من البروتين تمر عبر الأغشية القاعدية الشعرية إلى البول الأساسي. يتم تكسير بعض هذا البروتين المصفى وإعادة امتصاصه بواسطة الأنابيب القريبة ، ولكن يتم إفراز البعض الآخر في البول. الحد الأعلى للمستوى الطبيعي لإفراز البروتين في البول هو 150 مجم / يوم ، والتي يمكن قياسها عن طريق جمع البول اليومي أو تقديرها من خلال نسبة البروتين / الكرياتينين في حصة عشوائية (تعتبر القيمة الأقل من 0.3 مرضية) ؛ بالنسبة للألبومين ، يكون هذا الرقم حوالي 30 ملغ / يوم. يعتبر إفراز الألبومين من 30-300 مجم / يوم بيلة ألمينية دقيقة ، وتعتبر القيم الأعلى من البيلة الألبومينية الكبيرة. وفقًا للآلية ، يمكن تقسيم البيلة البروتينية إلى:

• الكبيبي ، أنا أنبوبي ،
• إعادة التحميل ،
• وظيفي.

تحدث البيلة البروتينية الكبيبية بسبب أمراض الكبيبات ، والتي عادة ما تكون مصحوبة بزيادة نفاذية الكبيبات ، وتسمح هذه النفاذية بدخول كمية متزايدة من بروتينات البلازما (أحيانًا بكميات كبيرة جدًا) إلى البول الأساسي.

تحدث البيلة البروتينية الأنبوبية بسبب مرض الكلى الأنبوبي الخلالي حيث يتم إعاقة إعادة امتصاص البروتين في النبيبات القريبة ، مما يتسبب في بيلة بروتينية (بروتينات ذات وزن جزيئي صغير بشكل أساسي مثل الغلوبولين المناعي ذو السلسلة الخفيفة بدلاً من الألبومين). غالبًا ما تكون الاضطرابات الأساسية مصحوبة بخلل وظيفي أنبوبي آخر (على سبيل المثال ، فقدان HCO5 ، بيلة سكرية ، aminaciduria) وأحيانًا أمراض الكبيبات (التي تساهم أيضًا في البيلة البروتينية).

تحدث البيلة البروتينية الزائدة عندما يتجاوز فائض بروتينات البلازما الجزيئية الصغيرة (على سبيل المثال ، الغلوبولينات المناعية الخفيفة السلسلة التي تفرز في المايلوما المتعددة) قدرة إعادة امتصاص الأنابيب القريبة.

تحدث البيلة البروتينية الوظيفية عندما تؤدي زيادة تدفق الدم (على سبيل المثال ، بسبب التمارين والحمى وفشل القلب المرتفع) إلى زيادة كمية البروتين إلى الكلى ، مما يؤدي إلى زيادة تركيز البروتين في البول. تختفي البيلة البروتينية الوظيفية عندما يعود تدفق الدم الكلوي إلى طبيعته.

البِيلَة البروتينية الانتصابية هي مرض حميد(أكثر شيوعًا بين الأطفال والمراهقين) ، حيث تحدث البيلة البروتينية بشكل رئيسي عندما يكون المريض في وضع مستقيم. لوحظ وجود المزيد من البروتين في البول النهار(عندما يقضي الناس وقتًا أطول في الوضع الأفقي) من النوم. إن التشخيص بالنسبة لها جيد جدًا ولا تحتاج إلى معاملة خاصة.

تأثيرات. عادة ما تكون البيلة البروتينية الناتجة عن أمراض الكلى مستمرة (أي تستمر في الاختبار المتكرر) ، وإذا كانت في النطاق الكلوي ، يمكن أن تؤدي إلى فقد كبير للبروتين). يعد وجود البروتين في البول سامًا للكلى ويسبب ضررًا لها.

التصنيف الفيزيولوجي المرضي للبروتينية

حسب مصدر البروتين البولي و تعريف الباثولوجيا الموجودة حسب هذا المصدروفقًا للإمراض ، تنقسم البيلة البروتينية إلى ثلاث مجموعات.

بيلة بروتينية إفرازيةيحدث بسبب الترشيح من خلال الكبيبات الطبيعية لكمية كبيرة بشكل غير طبيعي من البروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض ، والتي تتجاوز قدرة إعادة امتصاص الأنابيب. يحدث هذا مع اعتلال غاما غلوبولين أحادي النسيلة (المايلوما المتعددة) وانحلال الدم داخل الأوعية الدموية (بيلة الهيموغلوبينية) وانحلال الربيدات (البيلة الميوغلوبينية). يمكن الكشف عن البيلة البروتينية الإفرازية عن طريق الرحلان الكهربي للبول من خلال وجود قمم غير طبيعية أو "نتوءات". على سبيل المثال ، تشير "النتوءات" التي تظهر في المنطقة y (أو أقل شيوعًا في منطقة α 2 أو) إلى الاعتلال الجامامي وحيد النسيلة. يتم إجراء مزيد من البحث باستخدام الرحلان الكهربي المناعي.

بروتينية أنبوبييحدث في الآفات الحادة والمزمنة في المنطقة البينية النبيبية. عادة ما يكون فقدان البروتين أقل من 2 جرام يوميًا ويأتي من ثلاثة مصادر. أولاً ، لا يمكن للأنابيب التالفة إعادة امتصاص البروتينات ذات الوزن الجزيئي الصغير التي يتم ترشيحها من خلال الكبيبة ، مثل β 2 MG والأميلاز. ثانيًا ، تطلق الأنابيب التالفة مكونات حد الفرشاة والإنزيمات الخلوية مثل n-acetylglucosamine و lysozyme في البول. أخيرًا ، في الآفات الأنبوبية الخلاليّة ، تفرز خلايا أنابيب الحلقة الصاعدة لهينلي والنيفرون البعيد المزيد من بروتين تام-هورسفال في البول. إلى عن على تشخيص متباينيمكن استخدام البيلة البروتينية الكبيبية والأنبوبية ، والرحلان الكهربي ، والرحلان الكهربي المناعي. تشير الغلبة الكبيرة للألبومين على الجلوبيولين إلى بيلة بروتينية كبيبية. في هذه الحالة ، يمكن أن تساعد أيضًا المقارنة الكمية لمستوى الألبومين u2MG في البول باستخدام الرحلان الكهربي المناعي أو طرق المناعة الأخرى (الترسيب المناعي ، والانتشار المناعي ، والمقايسة المناعية الإشعاعية). تشير نسبة الألبومين إلى β2MG البالغة 10: 1 إلى بيلة بروتينية أنبوبية ، مع بيلة بروتينية كبيبية ، ستكون هذه النسبة أكبر من 1000: 1. عادة ، تتراوح نسبة الألبومين و β 2 MG من 50: 1 إلى 200: 1.

بيلة بروتينية كبيبيةيحدث عندما تتلف الكبيبات ، يزداد تخليص بروتينات المصل جزئيًا في الترشيح الفائق. في بعض أشكال التهاب كبيبات الكلى ، يؤدي هذا إلى تغيير في حجم مسام جدران الشعيرات الدموية الكبيبية ، مما يسمح للجزيئات ذات الوزن الجزيئي الكبير وحتى الخلايا بالمرور من خلالها (كما هو الحال في التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم). في أشكال أخرى ، هناك تغيير في الشحنة الانتقائية لجدران الشعيرات الدموية الكبيبية ، مما يؤدي إلى زيادة ترشيح الألبومين سالب الشحنة (اعتلال الكلية مع الحد الأدنى من التغييرات). تتميز بعض الآفات الكبيبية بالتغيرات في الحجم وانتقائية الشحنة (اعتلال الكلية السكري). تؤدي الآفات الميزانقية أيضًا إلى بروتينية ، ربما بسبب تغيير وظائف إزالة الميزانق الطبيعية.

يتم تمثيل البيلة البروتينية الكبيبية بشكل أساسي بالألبومين ، وعندما تكون خسائرها كبيرة (أي أكثر من 3.0-3.5 جم يوميًا أو أكثر من 2 جم / م 2 يوميًا) ، فإنهم يتحدثون عن المتلازمة الكلوية. تتكون المتلازمة الكلوية من خمسة مكونات: البيلة البروتينية الكلوية ونقص ألبومين الدم وفرط شحميات الدم والبول الدهني والوذمة. باستثناء الحد الأدنى من اعتلال كبيبات التغير ، يرتبط الخطر المتزايد للإصابة بالفشل الكلوي بالبيلة البروتينية الشديدة في الآفات الكبيبية.

أنواع أخرى من بروتينية. لا يتناسب نوعان من البيلة البروتينية مع التصنيف الوارد أعلاه. هذا هو بيلة بروتينية انتصابية حميدة عند المراهقين طوال القامة في وضع الوقوف. يوجد البروتين في البول الذي يتم جمعه بعد الراحة وفي الصباح بعد الاستيقاظ ، ولكن لا يوجد بروتين في العينات التي يتم جمعها فورًا بعد نوم الليل والنهوض من السرير. في الوقت نفسه ، يجب ألا يكون هناك بول في الرواسب. التغيرات المرضيةوالبيلة البروتينية يجب ألا تتجاوز 1 غرام في اليوم. في نصف هؤلاء المرضى ، تتحلل البيلة البروتينية داخل شليت ، لكن عددًا صغيرًا يصاب بأمراض الكلى الصريحة في وقت لاحق. أخيرًا ، ترتبط البيلة البروتينية الوظيفية العابرة بأسباب أخرى: قصور القلب ، أو الحمى ، أو العمل البدني الشاق. يمكن أن تكون البيلة البروتينية في العدائين بعد تجاوز مسافة الماراثون أكثر من 5 جم / لتر.

تصنيف بروتينية

الأول والأكثر خطوة مهمةللتشخيص التفريقي للبيلة البروتينية - هذا هو تعريف قسم التصنيف الذي تنتمي إليه.

بيلة بروتينية إفرازية

يقترح بروتينية إفرازية عندما يكون هناك تناقض بين بروتينية معتدلة كما تم قياسها بواسطة شرائط الاختبار وبشكل غير متناسب كمية كبيرةيتم جمع البروتين في البول خلال 24 ساعة ، وغالبًا ما يحدث ذلك مع زيادة إفراز السلاسل الضوئية أحادية النسيلة ، والتي يمكن تأكيدها عن طريق الرحلان الكهربي المناعي. إذا تم اكتشاف الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة في البول ، فيجب إجراء فحص للورم النخاعي المتعدد أو الداء النشواني أو اضطرابات التكاثر اللمفاوي. يمكن أن تسبب البيلة الهيموغلوبينية والبيلة العضلية أيضًا بيلة بروتينية إفرازية. ومع ذلك ، من السهل تشخيص هذه الحالات لأن اختبار الدم في البول إيجابي بشكل مكثف ، بينما يكشف الفحص المجهري للبول عن عدم وجود خلايا دم حمراء أو وجود عدد قليل جدًا منها. مع نتائج الاختبار هذه ، يجب على المرء أن يبحث عن انحلال الدم أو انحلال الربيدات.

بروتينية أنبوبي

يمكن أن تسبب آفات Tubulointerstitial مدى واسعتنص على. يجب أن يبدأ تقييم البيلة البروتينية الأنبوبية بتاريخ شامل لأفراد الأسرة الآخرين (لاستبعاد مرض الكلى المتعدد الكيسات) ، أو الأدوية الموصوفة أو غير الموصوفة (اعتلال الكلية بعد المسكنات) ، وتكرار عدوى المسالك البولية (الارتجاع) ، وآلام أسفل الظهر ، وحصوات الكلى ، والجلد الطفح الجلدي وآلام المفاصل والتهاب المفاصل (فرط الحساسية ل أدوية، أمراض الكولاجين الوعائية) ، جفاف الفم والعينين (متلازمة سجوجرن) ، التعرض المهني أو العرضي للسموم والمظاهر المحتملة أمراض جهازية. قد تشمل المظاهر الجسدية التي تؤكد المرض في التشخيص التفريقي تضخمًا واضحًا في الكلى (متعدد الكيسات) ، اعتلال القرنية الحلقي (فرط كالسيوم الدم ، فرط نشاط جارات الدرق) ، طفح جلدي (الذئبة الحمامية الجهازية ، فرط الحساسية للأدوية) ، التهاب المفاصل (النقرس ، الذئبة) ، تكوين حدود الرصاص على البطانة المخاطية لتجويف الفم (التسمم بالرصاص). يشمل الفحص المخبري إجراء فحص دم مفصل مع الفحص المجهري للطاخة ، وتحديد مستوى الكرياتينين ، و BUN ، والجلوكوز ، والكالسيوم ، والفوسفور حمض البوليكوالبوتاسيوم في مصل الدم. الفحص الجرثومي للبول معلومات إضافيةالتاريخ والفحص البدني التحليل العامقياس كمية البول والبول (أي المستخدمة للتشخيص التفريقي). قد تشير النتائج الإيجابية أو السلبية لهذه الفحوصات إلى الحاجة إلى مزيد من التحقيقات: الموجات فوق الصوتية للكلى (تعدد الكيسات وحصى الكلى وانسدادها) ، الرحلان الكهربي للبول أو المصل أو الهيموغلوبين (اعتلال جامعي وحيد النسيلة ، فقر الدم المنجلي) ، الفحص البكتيريولوجيالبول مع تحديد الحساسية للمضادات الحيوية (التهاب الحويضة والكلية ، السل الكلوي) ، مستوى الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مصل الدم (الساركويد) ، تصوير الجهاز البولي (الكلى الإسفنجية) ، تحديد مستوى الرصاص في المصل (التسمم بالرصاص). بعض الاضطرابات الأنبوبية الخلالي لها سمات نسيجية مميزة (الكلى الإسفنجية ، الداء النشواني ، الورم النخاعي الكلوي ، نقص بوتاسيوم الدم) ، ولكن يصعب تمييز الفروق النسيجية لمعظم الاضطرابات الخلاليّة الأنبوبية. لذلك ، نادرًا ما تستخدم الخزعة لتشخيص مرض الكلى الأنبوبي الخلالي. العلاج يعتمد على سبب المرض.

بيلة بروتينية كبيبية

مع البيلة البروتينية الكبيبية ، تظهر كمية غير متناسبة من الألبومين. بيلة بروتينية عابرة معتدلة ، خاصة مع الأمراض الحادةمع الشفاء التام ، عمليا لا عواقب طويلة المدى. ومع ذلك ، تشير البيلة البروتينية الشديدة والممتدة إلى المزيد مرض خطير. إلى عن على التشخيص الأوليوتعيين العلاج ، مطلوب استشارة طبيب أمراض الكلى ، لأن قائمة الأمراض للتشخيص التفريقي واسعة النطاق والعديد من الاضطرابات نادرة.

يحتاج المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية شديدة مستمرة إلى توخي الحذر الفحص التشخيصي. في هذه المجموعة من الأفراد ، يتم تعريف البيلة البروتينية الكبيبية على أنها غير كلوية (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3.5 جرام يوميًا لكل 1.73 م 2 من سطح الجسم). هذا التقسيم التعسفي إلى حد ما ينبع من ملاحظتين رئيسيتين. أولاً ، المرضى الذين يعانون من البيلة البروتينية غير الكلوية لديهم تشخيص أفضل لوظائف الكلى من المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية أكثر شدة. لذلك ، مع الأساليب العدوانيةلا ينبغي أن يبدأ العلاج. بمجرد تحديد الأسباب الكامنة من خلال التاريخ والفحص البدني والاختبار المصلي ، يشمل العلاج الأدوية التي تؤثر على وظائف الكلى ، مثل مثبطات إيس، بمفرده أو بالاشتراك مع BAR ، متبوعًا بتقييم الوظيفة الكلوية والبيلة البروتينية ، والتي يمكن الإشارة إليها في مرضى مختارين قبل خزعة الكلى والأنظمة العلاجية المثبطة للمناعة التي قد تكون ضارة. ثانيًا ، لا يتم تحديد مسار المرضى الذين يعانون من البيلة البروتينية الشديدة والتنبؤ بهم ليس فقط من خلال نتائج تحديد وظائف الكلى ، ولكن أيضًا من خلال النتائج الفيزيولوجية المرضية للبيلة البروتينية الشديدة (المتلازمة الكلوية).

تم تحديد تشخيص المتلازمة الكلوية بفقدان البروتين لأكثر من 3.5 جم لكل 1.73 م 2 من سطح الجسم يوميًا ونقص ألبومين الدم وفرط شحميات الدم والبول الدهني والوذمة. تؤدي البيلة البروتينية الشديدة إلى زيادة في إعادة الامتصاص الأنبوبي واستقلاب البروتينات التي تدخل الترشيح الفائق الكبيبي ، مما يساهم في نقص بروتين الدم. يحدث احتباس الصوديوم والماء مع حدوث الوذمة لدى بعض المرضى بشكل ثانوي نتيجة لنقص بروتين الدم ، وفي حالات أخرى بشكل أساسي بسبب تلف الكبيبات. يمكن أن يؤدي نقص بروتينات الدم وانخفاض ضغط الدم الورمي في البلازما إلى تحفيز تكوين صميم البروتين الشحمي في الكبد ، مما يؤدي إلى فرط شحميات الدم والبول الدهني. ثبت أنه مع الاضطرابات الكلوية طويلة الأمد (اعتلال الكلية الغشائي) ، يمكن أن يؤدي فرط شحميات الدم إلى تسريع تطور تصلب الشرايين. تؤدي البيلة البروتينية الشديدة أيضًا إلى فرط التخثر ، وقد تم وصف الخسائر العابرة لمضاد الثرومبين III ، والبروتين S ، والبروتين C في بعض المرضى.في بعض المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية ، يمكن أن يؤدي فقدان البروتين في البول إلى تشوهات دقيقة مثل فقدان الغلوبولين المناعي والمكملات ( الاستعداد للعدوى) ، الجلوبيولين المرتبط بالغدة الدرقية (انخفاض في إجمالي هرمون الغدة الدرقية ، الهرمون الطبيعي المنبه للغدة الدرقية) وفيتامين د (نقص فيتامين ، نقص كالسيوم الدم وفرط جارات الدرقية الثانوي). الشوارع التي تعاني من بيلة بروتينية شديدة ، اعتمادًا على فقدان البروتين وتناول الطعام والاستعداد الوراثي ، هناك مضاعفات مختلفة من المتلازمة الكلوية.

أسباب بروتينية

يمكن تصنيف الأسباب حسب الآلية. معظم الأسباب الشائعةالبيلة البروتينية هي أمراض الكبيبات ، وعادة ما تتجلى سريريًا من خلال المتلازمة الكلوية.

الأسباب الأكثر شيوعًا عند البالغين هي:

• تصلب الكبيبات البؤري القطاعي.
• التهاب كبيبات الكلى الغشائي.
• اعتلال الكلية السكري.

الأسباب الأكثر شيوعًا عند الأطفال هي:

• مرض التغيير الأدنى (عند الأطفال الصغار).
• تصلب الكبيبات البؤري القطعي (عند الأطفال الأكبر سنًا).

أسباب البيلة البروتينية الكبيبية

• الإصابة الأولية: الحد الأدنى من التغييرات، التكاثر المسراق (IgA ، IgM) ، التصلب الكبيبي البؤري والقطعي ، الغشائي ، التكاثر الغشائي ، التدريجي السريع
• وراثي: متلازمة ألبورت ، مرض فابري ، التهاب المفاصل الوراثي
• الالتهابات: البكتيرية والفيروسية والفطرية والطفيليات والديدان الطفيلية ، بما في ذلك التهاب الشغاف الجرثومي والتهاب كبيبات الكلى التالي للمكورات العقدية والخراجات الحشوية والزهري الثانوي والتهاب الكبد B و C وفيروس نقص المناعة البشرية والملاريا
• التمثيل الغذائي: داء السكري
• مناعي: الذئبة الحمامية الجهازية ، داء الكولاجين المختلط ، متلازمة سجوجرن ، مرض شونلاين-هينوك ، الورم الحبيبي فيجنر ، التهاب المفاصل المجهرية ، متلازمة جودباستور ، غلوبولين الدم القري
• الأدوية: البنسيلامين ، الأدوية المحتوية على الذهب أو الزئبق ، الليثيوم ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، الهيروين.
• الأورام: المايلوما المتعددة. سرطان الرئة أو القولون أو الثدي. سرطان الغدد الليمفاوية. سرطان الدم
• أسباب أخرى: فقر الدم الخلوي المصلي ، الحساسية ، التحصين ، تليف الكبد ، اعتلال الكبيبات المناعي ، الداء النشواني ، اعتلال الكلية الارتجاعي ، المتلازمة الكلوية الخلقية

أسباب البيلة البروتينية الأنبوبية

• الخلقي: مرض الكلى المتعدد الكيسات ، الكلى الإسفنجية
• الالتهابات: التهاب الحويضة والكلية والسل
• التمثيل الغذائي: داء السكري ، فرط حمض يوريك الدم ، بيلة بولي ، فرط كالسيوم الدم ، فرط كالسيوم البول ، نقص بوتاسيوم الدم ، أكسالات البول ، داء السيستين
• المناعة: متلازمة سجوجرن ، رفض زرع الكلى ، حساسية من الأدوية ، الساركويد
• السامة: جرعة زائدة من المسكنات ، التهاب الكلية الإشعاعي ، تسمم بالليثيوم ، المعادن الثقيلة (الرصاص ، الكادميوم ، الزئبق) ، التهاب الكلية البلقاني ، التسمم بالسيكلوسبورين ، سيسبلاتين ، أمينوغليكوزيدات
• تشريحي: انسداد ، ارتداد حويصلي ، كلية إسفنجية
• مختلط: المايلوما المتعددة ، الداء النشواني ، فقر الدم المنجلي ، الكلى الإسفنجية

فحص بروتينية

عادة ما يتم تحديد البيلة البروتينية نفسها عن طريق تحليل البول أو الاختبارات الغاطسة السريعة. يوفر أخذ التاريخ والفحص البدني أحيانًا معلومات قيمة حول المسببات المحتملة.

التاريخ والفحص البدني

عند فحص الأجهزة والأنظمة ، من الضروري الانتباه إلى الأعراض التي تشير إلى سبب البيلة البروتينية ، بما في ذلك. لون الكلى الأحمر أو البني (التهاب كبيبات الكلى) أو آلام العظام (المايلوما).

يُسأل المرضى عن الحالات الطبية الحالية التي قد تسبب البيلة البروتينية ، بما في ذلك المرض الشديد الأخير (خاصة مع الحمى) الشديدة النشاط البدني، أمراض الكلى المعروفة ، والسكري ، والحمل ، وفقر الدم المنجلي ، والذئبة الحمامية المجموعية ، و الأورام الخبيثة(خاصة المايلوما والأمراض ذات الصلة).

يعد الفحص البدني ذا قيمة محدودة ، ولكن يجب تقييم العلامات الحيوية بحثًا عن علامات ارتفاع ضغط الدم الشريانيمما يشير إلى التهاب كبيبات الكلى. عند الفحص ، يجب تحديد علامات الوذمة المحيطية والاستسقاء التي تدل على زيادة حمل السوائل وربما أمراض الكبيبات.

التشخيصات المخبرية

مع اختبارات الغمر ، يتم تحديد وجود الألبومين بشكل أساسي. تحدد تقنيات الترسيب مثل التسخين واستخدام شرائط اختبار حمض السلفوساليسيليك وجود جميع البروتينات. وهكذا ، فإن البيلة البروتينية المعزولة التي يتم اكتشافها بالمصادفة هي بيلة ألبومين. اختبارات الغمر غير حساسة نسبيًا لتشخيص البيلة الألبومينية الزهيدة ، لذلك يشير اختبار الغمس الإيجابي عادةً إلى بيلة بروتينية علنية. أيضًا ، عند استخدام الاختبارات الغاطسة ، من غير المحتمل تحديد إفراز البروتينات الجزيئية الصغيرة ، والتي تتميز بالبيلة البروتينية الأنبوبية أو الزائدة.

المرضى الذين يعانون من اختبار الغمر الإيجابي (لوجود بروتين أو مكون مرضي آخر) يجب أن يحصلوا على المعتاد الفحص المجهري(تحليل البول. نتائج غير طبيعية لتحليل البول (على سبيل المثال ، القوالب وكرات الدم الحمراء المتغيرة التي تشير إلى التهاب كبيبات الكلى ؛ الجلوكوز و / أو أجسام الكيتون التي تشير إلى داء السكري) أو الأمراض التي يمكن الاشتباه بها بناءً على التاريخ والفحص البدني (على سبيل المثال ، الوذمة المحيطية التي تدل على أمراض الكبيبات) تتطلب مزيدًا من التحقيق.

إذا كانت قيم تحليل البول الأخرى طبيعية ، فقد يتم تأجيل المزيد من الاختبارات حتى يتم إعادة تحديد وجود البروتين في البول. إذا لم يتم الكشف عن بروتينية عند إعادة الفحص ، خاصة في المرضى الذين ، قبل فترة وجيزة من الدراسة ، كان لديهم نشاط شديد ممارسة الإجهاد، الحمى أو عدم المعاوضة من قصور القلب ، طبيعتها الوظيفية مرجحة. تعتبر البيلة البروتينية المستمرة علامة على أمراض الكبيبات وتتطلب فحصًا إضافيًا وإحالة المريض إلى أخصائي أمراض الكلى. فحص إضافييشمل البلوط ، وقياس إلكتروليتات المصل ، ونتروجين اليوريا ، والكرياتينين ، ومستويات الجلوكوز ؛ تعاريف GFR ؛ تقديرات كمية البروتين المنبعثة (عن طريق الجمع اليومي أو تحديد نسبة البروتين / الكرياتينين في جزء عشوائي) ؛ تقييم حجم الكلى (مع الفحص بالموجات فوق الصوتيةأو CT) في معظم المرضى الذين يعانون من أمراض الكبيبات ، يكون مستوى بروتينية في النطاق الكلوي.

عادة ما يتم إجراء اختبارات أخرى لتحديد سبب مرض الكبيبات ، بما في ذلك مستويات الدهون والمكملات ومستويات كريوجلوبولين ، ومصل التهاب الكبد B و C ، واختبارات الأجسام المضادة للنواة ، والرحل الكهربائي لبروتين المصل والبول. إذا ظلت هذه الاختبارات غير الغازية غير حاسمة من الناحية التشخيصية (كما هي غالبًا) ، يلزم أخذ خزعة من الكلى. بروتينية مجهول السبب و فشل كلوي، خاصة في المرضى المسنين ، قد يكون بسبب اضطرابات خلل التنسج النقوي (على سبيل المثال ، المايلوما المتعددة) أو الداء النشواني.

في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، يجب مراعاة الطبيعة الانتصابية المحتملة للبيلة البروتينية. يتطلب التشخيص جمع عينتين من البول ، واحدة من الساعة 7 صباحًا حتى 11 مساءً (عينة نهارية) والأخرى من الساعة 11 مساءً حتى 7 صباحًا (عينة ليلية). يتم تأكيد التشخيص إذا تجاوز مستوى البروتين في البول القيم الطبيعية في عينة النهار (أو إذا كانت نسبة البروتين / الكرياتينين أكبر من 0.3) وبقيت طبيعية في العينة الليلية.

البحث البيوكيميائي

على الرغم من أنه لا يقتصر على التورط الكبيبي ، فإن إفراز البروتين غير الطبيعي في البول هو مظهر أساسي من مظاهر المرض في جميع مرضى التهاب كبيبات الكلى تقريبًا. حُمى، عمل جسديقد يؤدي ارتفاع السكر في الدم وارتفاع ضغط الدم الشديد إلى زيادة البيلة البروتينية بشكل عابر.

للحصول على جودة أكثر دقة و تحليل كميتحتاج البيلة البروتينية عادة إلى إجراء دراسة للبول اليومي. يتم ذلك على النحو التالي: يتم سكب الجزء الأول من البول في الصباح ، ثم يتم جمع كل البول بعناية أثناء النهار. يتم تضمين الجزء الأخير اليومي أيضًا في التحليل. إذا تم حفظ البول في الثلاجة وقت الجمع ، فلا داعي لإضافة مواد حافظة. إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فيجب إضافة حمض الأسيتيك إلى وعاء جمع البول.

في البول الذي يتم جمعه في غضون 24 ساعة ، يجب تحديد المحتوى اليومي من الكرياتينين. في النساء ذوات وظائف الكلى المستقرة ، يجب أن يكون إفراز الكرياتينين اليومي حوالي 15-20 مجم لكل كيلوغرام من وزن الجسم المثالي ، وفي الرجال يجب أن يكون هذا الرقم 18-25 مجم / كجم. طرق كمية دقيقة لتحديد البروتين في البول عن طريق طريقة الترسيب: تفاعل الترسيب مع حمض السلفوساليسيليك ، طريقة Kjeldahl الدقيقة ، كاشف Esbach (مزيج من أحماض picric وحمض الستريك) واختبار biuret. يتم التعبير عن النتيجة بالجرام لكل 24 ساعة أو كنسبة من البروتين إلى إفراز الكرياتينين.

في المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية شديدة (لتقييم فعالية العلاج) ، بدلاً من تكرار طريقة جمع البول على مدار 24 ساعة ، من الأفضل تحديد نسبة تركيز البروتين إلى تركيز الكرياتينين. عادة ، في البالغين ، يتراوح إفراز البروتين اليومي من 30 إلى 130 مجم. في الأطفال والمراهقين ، يمكن أن يكون الإفراز أكبر مرتين. عادة ، تكون نسبة البروتين / الكرياتينين في عينة عشوائية أقل من 0.2. تشير القيمة أعلى من 3 إلى بيلة بروتينية كلوية.

يعتبر التقييم النوعي لتكوين بروتين البول إضافة قيمة للبحث الكمي. باستخدام الرحلان الكهربائي ، يتم فصل بروتين البول بالوزن الجزيئي إلى 5 قمم: الألبومين و α 1 و α 2 و و γ-globulins. عادة ، يتكون بروتين البول من البروتين المصفى من بلازما الدم (50٪) والبروتينات التي تفرزها الخلايا في البول المسالك البولية(خمسون٪). من البروتينات المفلترة عظمهو الزلال - حوالي 15٪ البروتين الكليبول. بالإضافة إلى الغلوبولين المناعي (5٪) ، السلاسل الخفيفة (5٪) ، β 2 -microglobulin ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

الرحلان الكهربي والرحلان الكهربي المناعي هما طريقتان قيمتان مستخدمتان لتحديد أصل بروتينات البول. تعتبر طريقة التثبيت المناعي أكثر حساسية من كلتا الطريقتين السابقتين. تعتبر دراسة البول لمحتوى بروتين بن جونز ، الذي يترسب عند 45-55 درجة مئوية ثم يذوب مرة أخرى عند تسخينه إلى درجة حرارة أعلى ، طريقة أقل حساسية من الرحلان الكهربي والرحلان الكهربي المناعي للكشف عن البيلة البروتينية الإفرازية.

التشخيص التفريقي للبيلة البروتينية الشديدة

إذا كانت البيلة البروتينية ناتجة عن تلف الكبيبات ، فيجب البحث عن علم الأمراض الأساسي. يجب أن تعكس سوابق المريض التفاصيل المهمة التالية: وجود مرض السكري ، والصمم لدى أفراد الأسرة الآخرين (متلازمة ألبورت وأمراض الكلى الأخرى في الأسرة) ؛ العرق (اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) شائع في الآسيويين ونادرًا ما يصيب الأمريكيين من أصل أفريقي) ؛ حُمى؛ النزوع إلى السفر تناول الأدوية نقل الدم؛ تعاطي المخدرات؛ التوجه الجنسي والشركاء (للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والزهري) ؛ وجود التهاب المفاصل. ألم مفصلي. طفح جلدي على الخدين والجلد. تقرحات في الفم. داء الثعلبة (الذئبة الحمامية الجهازية واضطرابات المناعة والحساسية الأخرى) ؛ نفث الدم (متلازمة جودباستور ، ورم حبيبي فيجنر) ؛ التهاب الجيوب الأنفية. التهاب الأذن الوسطى العقيم (ورم حبيبي فيجنر) ؛ تنمل. ورم وعائي. خلل التعرق. عجز عصبي محلي (مرض فابري) ؛ فقدان الوزن؛ سعال؛ الأورام في الغدد الثديية (السرطان واعتلال الكلية الغشائي الثانوي) ، الحساسية ، عدوى المسالك البولية عند الأطفال والمراهقين (التصلب البؤري بسبب اعتلال الكلية الارتجاعي) ، نوبات بيلة دقيقة شديدة أو مستمرة (اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ ، مرض الغشاء القاعدي الرقيق). يجب أن يبحث الفحص البدني عن الأمراض الجهازية والكشف عن المتلازمة الكلوية أو مضاعفاتها. قائمة الفحوصات الدنيا للبالغين: تصوير الصدر بالأشعة السينية ، تعداد الدم الكامل ، الفصل الكهربي لبروتين المصل والبول ، اختبارات الدم البيوكيميائية ، بما في ذلك تقييم وظائف الكلى والكبد ، ألبومين المصل ، البروتين الكلي ، الكوليسترول الكلي والبروتينات الدهنية عالية الكثافة ، الدهون الثلاثية ، الجلوكوز والكالسيوم. للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا: اختبار الغاياك لوجود الدم في البراز عند الرجال والنساء والتصوير الشعاعي للثدي عند النساء. يجب أن يخضع الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا لفحص تنظير القولون إذا لم يتم إجراء ذلك من قبل. يتم إجراء دراسات مصلية إضافية اعتمادًا على وجود أو عدم وجود بيلة دموية ونتائج الدراسات المذكورة أعلاه. تشمل الدراسات الإضافية المحتملة ما يلي: تحديد الأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة للحمض النووي المزدوج الشريطة (الذئبة الحمامية الجهازية) ، والأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للغذاء ، والأجسام المضادة للبروتين والأجسام المضادة لمضادات فيجنر والتهاب الأوعية الدموية الأخرى ، والتهاب الأوعية الدموية C3 ، والتهاب الأوعية الدموية. ، الذئبة ، التهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي - MPGN ، بروتينات كريو جلوبولين الدم) ، مضادات الهيالورونيداز ومضاد DNase B ، O-antistreptolysin (التهاب كبيبات الكلى بعد المكورات العقدية) ، الأجسام المضادة للأغشية القاعدية الرقيقة (متلازمة التهاب المفاصل الروماتويدي) ACE (الساركويد) ، الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي ؛ رد فعل مصلي لمرض الزهري. تحديد الأجسام المضادة ومستضد التهاب الكبد B ؛ التجلط المناعي المؤتلف والحمل الفيروسي في التهاب الكبد الوبائي سي والممتص المناعي المثبط بالإنزيم / النشاف الغربي لفيروس نقص المناعة البشرية. لا ينبغي أن تكون هذه الدراسات إلزامية لجميع مرضى البيلة البروتينية الكبيبية ، بالنظر إلى تكلفتها. يجب أن يكون مفتاح اختيار الدراسات المناسبة ، المذكورة وغير المذكورة في هذه القائمة ، هو التحليل الدقيق لنتائج التاريخ وبيانات الفحص البدني.

في حالة عدم وجود أي سبب للبيلة البروتينية الكبيبية ، بعد الفحص الكامل ، يتم أخذ خزعة الكلى في الاعتبار. بالإضافة إلى ذلك ، يُشار إلى الخزعة الكلوية عند تحديد سبب ثانوي ، عندما يمكن أن يساعد الفحص النسيجي في توجيه العلاج (على سبيل المثال ، في الذئبة الحمامية الجهازية).

علاج بروتينية

يتم توجيه العلاج إلى سبب البيلة البروتينية.

علاج بروتينية شديدةنفذت في اتجاهات كثيرة. أظهرت الدراسات أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تقلل البيلة البروتينية لدى بعض المرضى ، إلى جانب انخفاض طفيف في معدل الترشيح الكبيبي. يساعد هذا العلاج جزءًا صغيرًا فقط من المرضى ، ويكون الانخفاض العام في البيلة البروتينية في معظم المرضى ضئيلًا للغاية. كما توصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين لتقليل البيلة البروتينية ، وقد أثبتت هذه الأدوية فعاليتها في علاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري والمتلازمة الكلوية مجهولة السبب. قد يؤدي الجمع بين هذه الأدوية إلى تقليل البيلة البروتينية. منذ بداية تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و / أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، قد يستغرق الأمر عدة أشهر قبل أن يحدث انخفاض أقصى في البيلة البروتينية عند تناول جرعة ثابتة ؛ تشير هذه الظاهرة إلى آلية عمل إضافية بخلاف التغيرات في الدورة الدموية. يمكن أيضًا تقليل البيلة البروتينية عن طريق خفض متوسط ​​ضغط الدم إلى ما دون 92 مم زئبق ، بغض النظر عن مجموعة الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة. أخيرًا ، كإجراء إضافي لتقليل البيلة البروتينية ، تم اقتراح تقليل كمية البروتين في الطعام إلى 0.6-0.8 جم / كجم يوميًا ، مما يقلل من الحمل على الكلى. في السنوات الأخيرة ، كان الأطباء أقل احتمالية لوصف نظام غذائي مقيد بالبروتين ، والذي يرتبط بفعالية BAR ، والبيانات المتضاربة حول فعالية النظام الغذائي منخفض البروتين ، وقضايا السلامة الغذائية لدى المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية شديدة (أكثر من 10 جم / يوم). ومع ذلك ، يجب نصح المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية شديدة باتباع نظام غذائي يحتوي على محتوى بروتين يومي قريب من المعدل الطبيعي (0.8 غرام من البروتين لكل كيلوغرام من وزن الجسم).

عادة ، في بول الأشخاص الأصحاء ، يوجد البروتين بكميات قليلة - في شكل آثار (لا تزيد عن 0.033 جم / لتر) ، والتي لا يمكن اكتشافها باستخدام الطرق النوعية. يتم تقييم نسبة البروتين المرتفعة في البول على أنها بروتينية.

البول البروتيني هو ظهور البروتين في البول بكميات تصبح فيها التفاعلات النوعية للبروتين إيجابية.

اعتمادًا على محتوى البروتين في البول ، هناك:

• بيلة بروتينية خفيفة - ما يصل إلى 1 جم / لتر ؛
• بيلة بروتينية معبر عنها بشكل معتدل - 2-4 جم / لتر ؛
• بيلة بروتينية كبيرة - أكثر من 4 جم / لتر.

تحدث البيلة البروتينية عندما يتم تصفية البروتين من الدم إلى الكلى أو عند إضافة البروتين إلى البول في المسالك البولية. اعتمادًا على السبب ، يتم تمييز الأنواع التالية من بروتينية:

1. كلوي (كلوي):

• وظيفي؛
• عضوي.

1. خارج الكلية (خارج الكلية).

تحدث البيلة البروتينية الكلوية نتيجة زيادة نفاذية المرشح الكلوي بسبب تلف (عضوي) وبدون ضرر (وظيفي) للكلى.

تحدث البيلة البروتينية الوظيفية بسبب زيادة نفاذية المرشح الكلوي استجابة لتهيج خارجي قوي أو إبطاء مرور الدم في الكبيبات الوعائية.

من بين هؤلاء:

1. البيلة البروتينية الفسيولوجية لحديثي الولادة - تحدث - في كثير من الأحيان في أول 4-10 أيام بعد الولادة ويرجع ذلك إلى وجود مرشح كلوي وظيفي لا يزال ضعيفًا في حديثي الولادة ، وربما أيضًا صدمة الولادة ؛
2. بيلة بروتينية غذائية - تحدث بعد تناول الأطعمة البروتينية (بياض البيض) ؛
3. البيلة البروتينية الانتصابية - غالبًا ما يتم ملاحظتها عند المراهقين والأشخاص الذين يعانون من سوء التغذية والوهن مع قعس العمود الفقري الصدري السفلي. يمكن أن يظهر البروتين في البول بكميات كبيرة مع الوقوف لفترات طويلة ، والانحناء الشديد للعمود الفقري (قعس) ، وكذلك في حالة حدوث تغيير حاد في وضع الجسم من الاستلقاء إلى الوقوف ؛
4. البِيلَة البروتينية المحمومة - تحدث عند ارتفاع درجة حرارة الجسم حتى 39-40 درجة مئوية في الأمراض المعدية. يتسبب العامل المسبب للعدوى وارتفاع درجة الحرارة في تهيج المرشح الكلوي ، مما يؤدي إلى زيادة نفاذه ؛
5. بيلة بروتينية ناتجة عن الحمل الزائد العصبي (العاطفي) والجسدي (السير) ؛
6. بيلة بروتينية من النساء الحوامل.
7. بيلة بروتينية احتقانية - لوحظ في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والاستسقاء وأورام البطن (حتى 10 جم / لتر). عندما يتباطأ تدفق الدم في الكبيبات الوعائية في النيفرون ، يتطور نقص الأكسجة الكبيبي ، مما يؤدي إلى زيادة نفاذية المرشح الكلوي. يمكن أن يتسبب ركود الدم المطول في تلف الكلى العضوي ويؤدي إلى بيلة بروتينية عضوية.

لذلك ، فإن سبب البيلة البروتينية الكلوية الوظيفية هو زيادة نفاذية المرشح الكلوي (على وجه الخصوص ، جدران أوعية الكبيبة) ، ولا يحدث تلف في المرشح الكلوي. لذلك ، بروتينية وظيفية ، كقاعدة عامة: خفيفة (حتى 1 جم / لتر) ؛ تتمثل في البروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (الألبومين) ، قصيرة المدى (تختفي بعد نهاية عمل المنبه على المرشح الكلوي).

تحدث البيلة البروتينية العضوية بسبب زيادة نفاذية المرشح الكلوي نتيجة تلف الحمة الكلوية. لوحظ هذا النوع من البيلة البروتينية الكلوية في التهاب الكلية الحاد والمزمن ، والتهاب الكلى ، والتصلب الكلوي ، والآفات المعدية والسامة في الكلى ، وكذلك في الأفراد الذين يعانون من تشوهات تشريحية خلقية في الكلى ، على سبيل المثال ، في حالة مرض تكيس الكلى ، عند التشريحية التغييرات تسبب ضررًا عضويًا كبيرًا لأنسجة الكلى.

لا تشير شدة البيلة البروتينية دائمًا إلى شدة الأضرار التي لحقت بحمة الكلى. في بعض الأحيان ، يمكن أن يتحلل التهاب كبيبات الكلى الحاد المصحوب ببيلة بروتينية عالية بسرعة ، ويمكن أن يستمر التهاب كبيبات الكلى المزمن مع انخفاض البروتين في البول لفترة طويلة وقد يؤدي إلى الوفاة. يعتبر الانخفاض في البيلة البروتينية في حالة التهاب كبيبات الكلى الحاد علامة جيدة بشكل أساسي ، وفي الأشكال المزمنة مثل هذا الانخفاض غالبًا ما يكون مصحوبًا بتدهور في حالة المريض ، حيث قد يكون بسبب الفشل الكلوي الوظيفي مع انخفاض في ترشيحها. القدرة ، بسبب موت عدد كبير من الكبيبات الكلوية. يتم تسجيل بيلة بروتينية معبر عنها بشكل معتدل في التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن ، الذئبة الحمامية الجهازية ، الداء النشواني الكلوي. بروتينية كبيرة هي سمة من سمات المتلازمة الكلوية.

التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن. ينتج البول البروتيني عن تلف المرشح الكلوي. في التهاب كبيبات الكلى ، تهاجم الأجسام المضادة المرشح الكلوي ، مما يؤدي إلى زيادة قدرته على الترشيح ، ولكن نظرًا لعدم ضعف إعادة الامتصاص الأنبوبي ، يتم إعادة امتصاص معظم البروتين المرشح في الدم أثناء مرور البول عبر الجهاز الأنبوبي. وهكذا ، مع التهاب كبيبات الكلى ، تعتبر بروتينية ظاهرة ثابتة ، ومستواها معتدل (حتى 5 جم / لتر).

متلازمة الكلوية.تحدث البيلة البروتينية بسبب ضعف إعادة الامتصاص الأنبوبي للبروتين المصفى نتيجة لتلف الأنابيب الكلوية. لذلك ، في المتلازمة الكلوية ، تعتبر البيلة البروتينية ظاهرة ثابتة ، ومستوى بروتينية كبير (10-30 جم / لتر). يتم تمثيله من خلال الألبومين والجلوبيولين.

لذلك ، فإن التسبب في البيلة البروتينية الكلوية العضوية يعتمد على زيادة نفاذية المرشح الكلوي بسبب الضرر العضوي لحمة الكلى. لذلك ، بروتينية عضوية عادة ما تكون معتدلة أو واضحة ؛ طويل الأمد؛ جنبا إلى جنب مع التغيرات المرضية الأخرى في البول (بيلة دموية ، بيلة دموية ، تقشر في ظهارة الأنابيب الكلوية).

تحدث البيلة البروتينية خارج الكلية بسبب شوائب البروتين (الإفرازات الالتهابية ، والخلايا المدمرة) ، والتي تفرز عبر المسالك البولية والأعضاء التناسلية. يحدث مع التهاب المثانة ، التهاب الإحليل ، التهاب البروستاتا ، التهاب الفرج والمهبل ، تحص بولي وأورام المسالك البولية. كمية البروتين في البيلة البروتينية الخارجية ضئيلة (تصل إلى 1 جم / لتر).

يتم الجمع بين البيلة البروتينية خارج الكلية ، كقاعدة عامة ، مع التغيرات المرضية الأخرى في البول (بيلة الكريات البيض أو البيلة البيلة والبكتريا الجرثومية).

بروتينية - إفراز بولي للبروتين يزيد عن القيم الطبيعية (50 مجم / يوم). هذه هي العلامة الأكثر شيوعًا لتلف الكلى.

في الممارسة السريرية ، عادةً ما يتم استخدام الشرائط القياسية وهطول البروتين مع حمض السلفاساليسيليك أو حمض ثلاثي كلورو أسيتيك ، متبوعًا بقياس الكلى أو قياس الانكسار ، والذي يحدد البروتين الذي يزيد عن 20 ملغ / يوم. تعتبر طريقة biuret وطريقة Kjeldahl أكثر دقة إلى حد ما ، والتي تحدد كمية البروتين في الأنسجة والسوائل عن طريق النيتروجين (طريقة قياس الأزوتومتر). باستخدام طرق كيمياء البروتين والمقايسات المناعية الإشعاعية ، العديد من البروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (الألبومين ، الألبومين ، بروتين سكري α1-حمض ، β2-microglobulin ، α2-antitrypsin ، α-lipoprotein ، siderophilin ، سيرولوبلازمين ، هابتوغلوبولين خفيف) في البول ، وكذلك البروتينات عالية الجزيئات (a2-macroglobulin ، y-globulin).

يعتبر إطلاق البروتين بمقدار 30-50 مجم / يوم هو المعيار الفسيولوجي للشخص البالغ. هذه الكمية أقل بـ 10-12 مرة من ما يتم ترشيحه عادةً من بلازما الدم من خلال الكبيبات (في الأفراد الأصحاء ، يتم ترشيح حوالي 0.5 جرام من الألبومين يوميًا) ، نظرًا لأن معظم البروتين المرشح يُعاد امتصاصه عادةً في الأنابيب القريبة. يحدث إعادة الامتصاص الأنبوبي عن طريق الالتقام الخلوي للبروتينات بواسطة غشاء حدود الفرشاة للخلايا الأنبوبية. في الوقت نفسه ، يتم إفراز بعض البروتينات في البول بواسطة خلايا الظهارة الأنبوبية (على سبيل المثال ، بروتين تام-هورسفال البولي ، وهو بروتين سكري معقد ذو وزن جزيئي مرتفع جدًا ، يتم تصنيعه وإفرازه بواسطة خلايا الحلقة الصاعدة من Henle والنبيبات البعيدة) ، وكذلك تخرج من الخلايا الميتة في المسالك البولية.

في أمراض الكلى (في كثير من الأحيان في علم الأمراض خارج الكلى) ، تنشأ حالات تساهم في ظهور كمية كبيرة من البروتين في البول ، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى زيادة ترشيح البروتينات من خلال مرشح الشعيرات الدموية الكبيبية ، وكذلك انخفاض في إعادة الامتصاص الأنبوبي للبروتينات. البروتينات المفلترة.

يعتمد ترشيح بروتينات بلازما الدم من خلال جدار الشعيرات الدموية الكبيبية على الحالة الهيكلية والوظيفية للجدار الشعري الكبيبي ، وشحنته الكهربائية ، وخصائص جزيئات البروتين ، والضغط الهيدروستاتيكي وسرعة تدفق الدم ، والتي تحدد معدل الترشيح الكبيبي.

عادة ، يتم منع تغلغل بروتينات البلازما في الفضاء البولي بواسطة الحاجز التشريحي (هيكل المرشح الكبيبي) ، والشحنة الكهروستاتيكية لجدار الشعيرات الدموية ، وقوى الدورة الدموية.

يتكون جدار الشعيرات الدموية الكبيبية من خلايا بطانية (مع ثقوب مستديرة بين الخلايا - fenestra) ، وغشاء قاعدي ثلاثي الطبقات (هلام مائي) ، وخلايا ظهارية (خلايا بودوسيت) مع ضفيرة من العمليات المعنقة والمسام بينها يبلغ قطرها حوالي 4 نانومتر (غشاء شبيه بالفتحة). بسبب هذا التركيب المعقد ، يمكن لجدار الشعيرات الدموية أن "ينخل" جزيئات البلازما من الشعيرات الدموية إلى مساحة الكبسولة الكبيبية ، وتعتمد وظيفة "المنخل الجزيئي" بشكل كبير على حجم وشكل الجزيئات الكبيرة.

تمر بروتينات البلازما صغيرة الحجم (الليزوزيم ، β2-microglobulin ، الريبونوكلياز ، السلاسل الخفيفة الحرة من الغلوبولين المناعي ، البروتين المرتبط بالريتينول) بسهولة عبر هذه المسام في مساحة الكبسولة الكبيبية (كبسولة بومان) ، ثم يتم امتصاصها بالكامل بواسطة الظهارة من الأنابيب الملتوية. في ظل الظروف المرضية ، تزداد أحجام المسام ، وتسبب رواسب المجمعات المناعية تغيرات محلية في جدار الشعيرات الدموية ، مما يزيد من نفاذية الجزيئات الكبيرة.

يبلغ قطر جزيئات الألبومين 3.6 نانومتر (أصغر من حجم المسام) ، ومع ذلك ، في ظل الظروف الفسيولوجية ، فإنها ، مثل معظم الجزيئات الكبيرة الأخرى ، لا تصل عمليًا إلى الحجاب الحاجز الشبيه بالفتحة في BMC وتبقى عند مستوى الفينسترا.

يتم هنا إنشاء حاجز وظيفي ، يتم ضمان سلامته من خلال الشحن السالب وتدفق الدم الشعري الطبيعي. كما أن الغشاء القاعدي الكبيبي والعمليات السالبة للخلايا القرنية مشحونة سلبًا.

يعتبر بروتين سيالوغليكوبروتين والجليكوزامينوجليكان الغنيان بكبريتات الهيباران مسؤولين عن الشحنة السالبة لمرشح الكبيبات. في ظل الظروف العادية ، تطرد الشحنة السالبة للمرشح الكبيبي الأنيونات - الجزيئات سالبة الشحنة (بما في ذلك جزيئات الألبومين). يساعد فقدان الشحنة السالبة في ترشيح الألبومين ، والذي يمر بعد ذلك بحرية عبر المسام في الحجاب الحاجز الشبيه بالشق.

وبالتالي ، يرتبط إفراز الألبومين بشكل أساسي بفقدان الشحنة السالبة بواسطة المرشح الكبيبي ؛ يحدث إفراز الجزيئات الأكبر فقط عند تلف الغشاء القاعدي.

بالإضافة إلى الشحنة السالبة ، يشتمل الحاجز الوظيفي على عوامل الدورة الدموية - تدفق الدم الشعري الطبيعي ، وتوازن الضغط الهيدروستاتيكي وضغط الأورام ، والفرق في الضغط الهيدروستاتيكي عبر الشعيرات الدموية ، ومعامل الترشيح الفائق الكبيبي.

تزداد نفاذية جدار الشعيرات الدموية ، مما يساهم في البيلة البروتينية ، مع انخفاض معدل التدفق في الشعيرات الدموية ، وفي حالات فرط التدفق الكبيبي وارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات الأنجيوتنسين II. يؤدي إدخال أنجيوتنسين 2 أو النوربينفرين ، الذي يغير ديناميكا الدم داخل الكبيبات ، إلى زيادة إفراز البروتين في البول. يجب أن يؤخذ الدور المحتمل للتغيرات الدورة الدموية في الاعتبار عند تقييم البيلة البروتينية غير الطبيعية ، خاصةً العابرة أو التي تحدث في المرضى الذين يعانون من قصور في الدورة الدموية. يمكن أن يؤدي الحد من ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبة عن طريق التدابير التي تسبب توسع الشريان الصادر (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) أو انقباض الشريان الوارد (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والسيكلوسبورين ، والنظام الغذائي منخفض البروتين) إلى تقليل البيلة البروتينية بشكل كبير.

بيلة بروتينية كبيبية- الشكل الأكثر شيوعًا من البيلة البروتينية المرتبط بانتهاك نفاذية المرشح الكبيبي. لوحظ في معظم أمراض الكلى - التهاب كبيبات الكلى (الأمراض الأولية والجهازية) ، والداء النشواني في الكلى ، وتصلب الكبيبات السكري ، وتجلط الأوعية الكلوية ، وكذلك في ارتفاع ضغط الدم ، وتصلب الكلى الناتج عن تصلب الشرايين ، والكلى الاحتقاني.

اعتمادًا على محتوى بعض البروتينات في بلازما الدم وفي البول ، يتم عزل البيلة البروتينية الانتقائية وغير الانتقائية (المصطلح شرطي ، فمن الأصح التحدث عن انتقائية عزل أجزاء البروتين ، وانتقائية تخليص). يُطلق على البيلة البروتينية الانتقائية بروتينية ، يتم تمثيلها ببروتينات ذات وزن جزيئي منخفض - لا يزيد عن 65000 (بشكل رئيسي الألبومين). تتميز البيلة البروتينية غير الانتقائية بزيادة في تصفية البروتينات ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​والعالي (a2-macroglobulin و B-lipoproteins و y-globulins هي السائدة في تكوين ظهور المسالك البولية). لتحديد مؤشر الانتقائية الكبيبي ، تتم مقارنة تصفية الغلوبولين المناعي G مع تصفية الألبومين أو الترانسفيرين. البيلة البروتينية الانتقائية لها تشخيص أفضل من البيلة البروتينية غير الانتقائية. حاليًا ، في الممارسة السريرية ، نادرًا ما يتم استخدام تقييم مؤشر الانتقائية ، خاصة عند الأطفال.

في الآونة الأخيرة ، جذب انتباه الباحثين بيلة الألبومين الزهيدة - إفراز كمية قليلة من الألبومين في البول ، تتجاوز قليلاً الفسيولوجية. البول الزلالي الدقيق ، الذي يتطلب تحديده استخدام طرق شديدة الحساسية ، هو أول أعراض اعتلال الكلية السكري ، ورفض زرع الكلى ، وتلف الكلى في ارتفاع ضغط الدم ؛ المرتبطة بارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات.

بروتينية أنبوبي.مع انخفاض في قدرة الأنابيب القريبة على إعادة امتصاص البلازما للبروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض التي يتم ترشيحها في الكبيبات الطبيعية ، تتطور البيلة البروتينية الأنبوبية. تتجاوز كمية البروتين التي يتم إطلاقها 2 جم / يوم ، ويتم تمثيل البروتين بكسور ذات وزن جزيئي منخفض (الليزوزيم ، β2- ميكرو هيوبولين ، ريبونوكلياز ، سلاسل خفيفة مجانية من الغلوبولين المناعي).

بالإضافة إلى ذلك ، يتم تحديد بروتين خاص من Tamm-Horsfall (وهو أمر طبيعي) في البول ، ويتم إفرازه بكمية 20-30 مجم / يوم عن طريق الأنابيب السليمة - الركبة الصاعدة السميكة لحلقة Henle والأقسام الأولية من جمع القنوات.

لوحظ البيلة البروتينية الأنبوبية في التهاب الكلية الخلالي ، التهاب الحويضة والكلية ، كلية البوتاسيوم ، تنخر أنبوبي حاد ، رفض زرع الكلى المزمن ، اعتلال الأنابيب الخلقي (متلازمة فانكوني).

لتحديد بروتينية أنبوبي ، عادة ما يتم فحص محتوى β-microglobulin في البول (لا يتجاوز عادة 0.4 ميكروغرام / لتر) ، في كثير من الأحيان - الليزوزيم ؛ في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح تعريف a1-microglobulin كعلامة لضرر أنبوبي.

فيض بيلة بروتينية.يمكن أيضًا ملاحظة زيادة إفراز البروتين تحت تأثير العوامل الخارجية. وهكذا ، تتطور البيلة البروتينية الفائضة مع زيادة تكوين بروتينات البلازما ذات الوزن الجزيئي المنخفض (سلاسل خفيفة من الغلوبولين المناعي ، والهيموغلوبين ، والميوغلوبين) ، والتي يتم ترشيحها بواسطة الكبيبات الطبيعية بكمية تتجاوز قدرة الأنابيب على إعادة الامتصاص. هذه هي آلية بروتينية في المايلوما المتعددة (بيلة بيني جونز البروتينية) ، بيلة عضلية ، بيلة ليسوسيموريا ، الموصوفة في مرضى اللوكيميا. ربما تكون التغييرات في الخصائص الفيزيائية والكيميائية وتكوين بروتينات البلازما الطبيعية مهمة أيضًا. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي التسريب المتعدد لبلازما الدم بسبب اضطرابات النزيف إلى بيلة بروتينية عابرة تصل إلى 5-7 جم / يوم. قد يؤدي إعطاء الألبومين للمرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية أيضًا إلى زيادة في البيلة البروتينية (على الرغم من أن التغيرات في ديناميكا الدم الكلوية قد تحدث مع ضخ كميات كبيرة).

بروتينية وظيفية.البيلة البروتينية الوظيفية ، الآليات الدقيقة للإمراض التي لم يتم تحديدها ، تشمل الانتصاب ، عابر مجهول السبب ، بيلة بروتينية الإجهاد ، بيلة بروتينية حموية ، وبروتينية في السمنة.

تتميز البيلة البروتينية الانتصابية بظهور البروتين في البول أثناء الوقوف أو المشي لفترات طويلة مع اختفائها السريع عندما يتغير وضع الجسم إلى الوضع الأفقي. لا تتجاوز البيلة البروتينية عادة 1 جرام / يوم ، وهي كبيبية وغير انتقائية ، وآلية حدوثها غير واضحة. غالبًا ما يتم ملاحظته في مرحلة المراهقة ، ويختفي في نصف المرضى بعد 5-10 سنوات. قد تترافق آلية التطور مع استجابة غير محسّنة بشكل كافٍ لديناميكا الدم داخل الكلية للتغيرات في وضع الجسم.

يتم تشخيص البيلة البروتينية الانتصابية عندما يتم الجمع بين الشروط التالية:

عمر المرضى 13-20 سنة ؛

الطبيعة المعزولة للبروتين ، وعدم وجود علامات أخرى لتلف الكلى (التغيرات في الرواسب البولية ، وزيادة ضغط الدم ، والتغيرات في أوعية القاع) ؛

الطبيعة الانتصابية الحصرية للبيلة البروتينية ، عندما لا يكون هناك بروتين في عينات البول المأخوذة بعد أن يكون المريض في وضع أفقي (بما في ذلك في الصباح قبل النهوض من السرير).

لإثبات هذا التشخيص ، من الضروري إجراء اختبار تقويم العظام. للقيام بذلك ، يتم جمع البول في الصباح قبل النهوض من السرير ، ثم البقاء في وضع مستقيم لمدة ساعة إلى ساعتين (المشي بعصا خلف ظهرك لتقويم العمود الفقري). يعطي الاختبار نتائج أكثر دقة إذا تم سكب الجزء الصباحي (الليلي) من البول (حيث قد يكون هناك بول متبقي في المثانة) ، ويتم جمع الجزء الأول بعد 1-2 ساعة من المريض في وضع أفقي.

في مرحلة المراهقة ، يمكن أيضًا ملاحظة بيلة بروتينية عابرة مجهولة السبب ، توجد في الأفراد الأصحاء أثناء الفحص الطبي وتغيب عن اختبارات البول اللاحقة.

بيلة بروتينية التوترتم اكتشافه في 20٪ من الأفراد الأصحاء (بما في ذلك الرياضيون) بعد مجهود بدني حاد. يتم الكشف عن البروتين في الجزء الأول الذي تم جمعه من البول. بروتينية أنبوبي في الطبيعة. من المفترض أن آلية البيلة البروتينية مرتبطة بإعادة توزيع تدفق الدم والإقفار النسبي للأنابيب القريبة.

بِيلَة بروتينية محمومةلوحظ في ظروف الحمى الحادة ، خاصة عند الأطفال وكبار السن. هو في الغالب الكبيبي في الطبيعة. إن آليات هذا النوع من البيلة البروتينية غير مفهومة جيدًا ، ويتم مناقشة الدور المحتمل لزيادة الترشيح الكبيبي جنبًا إلى جنب مع الضرر العابر لمرشح الكبيبات بواسطة المجمعات المناعية.

بروتينية في السمنة. غالبًا ما يتم ملاحظة البيلة البروتينية في السمنة المرضية (وزن الجسم أكثر من 120 كجم). وفقًا لـ JP Domfeld (1989) ، من بين 1000 مريض يعانون من السمنة المفرطة ، كان 410 مصابًا بالبروتين دون تغيرات في رواسب البول. كما تم وصف حالات المتلازمة الكلوية. من المفترض أن تطور مثل هذه البيلة البروتينية يعتمد على التغيرات في ديناميكا الدم الكبيبية (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات ، فرط الترشيح) المرتبطة بزيادة تركيز الرينين والأنجيوتنسين في السمنة ، والتي تنخفض أثناء الصيام. مع فقدان الوزن ، وكذلك العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، قد تنخفض البيلة البروتينية بل وتختفي.

بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون البيلة البروتينية من أصل غير كلوي. في حالة وجود بيلة كريات الدم البيضاء الشديدة وخاصة بيلة دموية ، قد يكون رد الفعل الإيجابي للبروتين ناتجًا عن انهيار خلايا الدم أثناء الوقوف لفترات طويلة في البول ؛ في هذه الحالة ، تكون البيلة البروتينية التي تتجاوز 0.3 جرام / يوم مرضية. يمكن أن تعطي اختبارات البروتين الرسوبية نتائج إيجابية خاطئة في وجود عوامل تباين اليود ، وعدد كبير من نظائر البنسلين أو السيفالوسبورين ، ومستقلبات السلفوناميد في البول.

بيلة بروتينية (بروتينية) - ظهور البروتين في البول بتركيزات تجعل من الممكن التعرف عليه بالطرق النوعية.

يميز

• بروتينية كلوية و
• بيلة بروتينية خارج الكلية (ما بعد الكلية)

بيلة بروتينية كلوية

تحدث البيلة البروتينية الكلوية بسبب تلف المرشح الكبيبي أو خلل في ظهارة الأنابيب الملتفة.

يميز بين البيلة البروتينية الانتقائية وغير الانتقائيةاعتمادًا على نسبة بعض البلازما والبروتينات البولية ووزنها الجزيئي وشحنتها.

بيلة بروتينية انتقائية

تحدث البيلة البروتينية الانتقائية بانتهاك ضئيل (غالبًا ما يكون عكسيًا) للمرشح الكبيبي ، والذي يمثله بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (الوزن الجزيئي لا يتجاوز 68000) - الألبومين ، السيرولوبلازمين ، الترانسفيرين.

بيلة بروتينية غير انتقائية

تعتبر البيلة البروتينية غير الانتقائية أكثر شيوعًا مع تلف المرشح الشديد ، عندما يبدأ فقدان البروتينات الجزيئية الكبيرة. تعتبر انتقائية البروتينية ميزة تشخيصية وإنذارية مهمة.

يمكن أن تكون البيلة البروتينية الكلوية:

• عضوي و
• وظيفية (فسيولوجية).

بروتينية كلوية عضوية

تحدث البيلة البروتينية الكلوية العضوية مع تلف عضوي في النيفرون. اعتمادًا على آلية الحدوث السائدة ، يمكن تمييز أنواع معينة من بروتينية عضوية.

بيلة بروتينية كبيبية

البول البروتيني الكبيبي - بسبب تلف المرشح الكبيبي ، يحدث مع التهاب كبيبات الكلى واعتلال الكلية المرتبط بأمراض التمثيل الغذائي أو الأوعية الدموية. (التهاب كبيبات الكلى ، ارتفاع ضغط الدم ، العوامل المعدية والحساسية ، عدم المعاوضة القلبية)

بروتينية أنبوبي

بيلة بروتينية أنبوبية - ترتبط بعدم قدرة الأنابيب على إعادة امتصاص بروتينات البلازما ذات الوزن الجزيئي المنخفض التي مرت عبر مرشح كُبيبي غير متغير. (الداء النشواني ، النخر الأنبوبي الحاد ، التهاب الكلية الخلالي ، متلازمة فانكوني)

بيلة بروتينية سابقة للكلية

بيلة بروتينية سابقة (مفرطة) - تتطور في وجود تركيز بلازما مرتفع بشكل غير عادي لبروتين منخفض الوزن الجزيئي ، يتم ترشيحه بواسطة الكبيبات الطبيعية بكمية تتجاوز القدرة الفسيولوجية للأنابيب على إعادة الامتصاص. (المايلوما المتعددة ، نخر الأنسجة العضلية ، انحلال الدم في كرات الدم الحمراء)

بيلة بروتينية كلوية وظيفية

لا ترتبط البيلة البروتينية الكلوية الوظيفية بأمراض الكلى ولا تتطلب العلاج.

تشمل البِيلَة البروتينية الوظيفية:

• مسيرة
• عاطفي
• البرد،
• تسمم،
• orthostatic (فقط عند الأطفال وفقط في وضع الوقوف).

بيلة بروتينية خارج الكلية (ما بعد الكلية)

مع البيلة البروتينية الخارجية (ما بعد الكلى) ، يمكن للبروتين أن يدخل البول من المسالك البولية والتناسلية (مع التهاب القولون والتهاب المهبل - مع البول الذي تم جمعه بشكل غير صحيح). في هذه الحالة ، هذا ليس أكثر من مزيج من الإفرازات الالتهابية.

لا تتجاوز البيلة البروتينية خارج الكلية عادةً 1 جرام / يوم وغالبًا ما تكون عابرة.

يتم المساعدة في تشخيص البيلة البروتينية الخارجية من خلال اختبار ثلاثة أكواب وفحص المسالك البولية.

تحدث البيلة البروتينية التالية للكلية مع التهاب المثانة والتهاب الإحليل.

طرق تحديد البروتين في البول

الشرط الأساسي لإجراء دراسات على وجود البروتين هو الشفافية المطلقة في البول.

عينات الجودة

عينة مع حمض السلفوساليسيليك

يُسكب 3-4 مل من البول المصفى في أنبوبي اختبار. أضف 6-8 قطرات من محلول 20٪ من حمض السلفوساليسيليك إلى أنبوب اختبار تجريبي. الأنبوب الثاني هو التحكم. على خلفية مظلمة ، قارن أنبوب التحكم بالأنبوب التجريبي. في وجود البروتين في عينات البول ، يظهر عكارة براق.

تظهر النتيجة على النحو التالي:

• رد الفعل إيجابي ضعيف (+) ،
• موجب (++) ،
• حاد موجب (+++).

العينة حساسة للغاية.

يمكنك أيضًا استخدام اختبار جاف ، عند إضافة بضع بلورات من حمض السلفوساليسيليك أو ورق ترشيح منقوع مسبقًا بمحلول من هذا الحمض إلى عدة مليلتر من البول.

نتائج إيجابية كاذبةقد يكون بسبب تناول مستحضرات اليود وأدوية السلفا والجرعات الكبيرة من البنسلين ووجود تركيزات عالية من حمض البوليك في البول.

اختبار حمض النيتريك (اختبار جيلر)

يُسكب 1-2 مل من محلول 50٪ من حمض النيتريك في أنبوب اختبار ، ثم توضع كمية متساوية من البول على الحمض. في وجود البروتين تظهر حلقة بيضاء على السطح الفاصل بين سائلين. في بعض الأحيان تتشكل حلقة أرجوانية ضاربة إلى الحمرة فوق الحد الفاصل بين السوائل بقليل من وجود البول. حلقة اليورات ، على عكس حلقة البروتين ، تذوب مع تسخين طفيف.

عينة مشرقة

لا يتطلب اختبار الغليان الساطع واختبارات فحص البيلة البروتينية (العينات اللونية الجافة) أي كواشف تقريبًا.

عندما يتم غليان البول المحتوي على البروتين ، فإنه يتحول إلى رواسب عكرة أو رقائق لا تذوب في حمض الأسيتيك بنسبة 6٪ ، على عكس أملاح الفوسفات. تعتمد اختبارات الفحص على قدرة البروتين (الألبومين) على تغيير لون الورق المطلي بمؤشر (عادة أزرق بروموفينول) ومخزن مؤقت. العلاقة المباشرة بين كثافة اللون لورقة المؤشر (البوفان ، ألبوتست - جمهورية التشيك ؛ لابستيكس ، مولتيستيكس - الولايات المتحدة الأمريكية ؛ كومبورتست - ألمانيا) وكمية البروتين تجعل من الممكن تقدير كمية البروتين تقريبًا. ومع ذلك ، فإن اختبارات الفحص المستخدمة حاليًا لا تخلو من العيوب. على وجه الخصوص ، لا يكتشف البروموفينول الأزرق بروتين بينس جونز.

الطرق الكمية

طريقة براندبرج-روبرتس-ستولنيكوف

تعتمد الطريقة على عينة نوعية بحمض النيتريك. تم وصف مسار الاختبار أعلاه. يشير ظهور حلقة رفيعة عند حدود سائلين بين الدقيقتين الثانية والثالثة بعد وضع الطبقات إلى وجود 0.033 جم / لتر من البروتين في البول (عادةً ما يتم التعبير عن تركيز البروتين في البول في جزء في المليون ، أي بالجرام لكل لتر ). إذا ظهرت الحلقة قبل دقيقتين ، يجب تخفيف البول بالماء. يتم تحديد هذا التخفيف للبول بحيث تظهر الحلقة في الدقيقة 2-3 عندما يتم وضعها على حمض النيتريك. تعتمد درجة التخفيف على عرض الحلقة وانضغاطها ووقت ظهورها.

يتم حساب تركيز البروتين بضرب 0.033 جم / لتر في درجة تمييع البول (الجدول 8).

تتميز طريقة التخفيف روبرتس-ستولنيكوف بعدد من العيوب: فهي ذاتية ، وتستغرق وقتًا طويلاً ، وتقل دقة تحديد تركيز البروتين كلما تم تخفيف البول.

الأكثر ملاءمة ودقة هي طرق قياس نفيلومتر وبيوريت.

طريقة Nephelometric

يعتمد على خاصية البروتين لإعطاء التعكر بحمض السلفوساليسيليك ، الذي تتناسب شدته مع تركيز البروتين. يُسكب 1.25 مل من البول المصفى في أنبوب اختبار متدرج ويضاف محلول 3٪ من حمض السلفوساليسيليك إلى حجم 5 مل ، مخلوطًا جيدًا. بعد 5 دقائق ، يقاس الانقراض على FEK-M (أو أي مقياس ضوئي آخر) بطول موجة 590-650 نانومتر (مرشح الضوء البرتقالي أو الأحمر) مقابل عنصر التحكم في كفيت بسمك طبقة 0.5 سم. للتحكم ، استخدم 1.25 مل من البول المصفى (نفس الشيء) ، والذي يضاف إليه محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بحجم 5 مل.

تم بناء منحنى المعايرة مبدئيًا اعتمادًا على قيمة الانقراض على تركيز البروتين. يستخدم محلول الألبومين القياسي (من مصل الإنسان أو البقري) لإعداد تركيزات مختلفة من البروتين. أكمل ورقة العمل.

طريقة بيوريت

يعتمد على قدرة البروتين على إعطاء مركب بيوريت بنفسجي مع كبريتات النحاس والقلويات الكاوية ، وتتناسب كثافة لونه بشكل مباشر مع كمية البروتين. إلى 2 مل من البول ، أضف 2 مل من محلول حمض ثلاثي كلورو الخليك لترسيب البروتين وجهاز الطرد المركزي. يتم التخلص من المادة الطافية. أضف إلى الرواسب (البروتين) 4 مل من محلول هيدروكسيد الصوديوم بنسبة 3٪ و 0.1 مل من محلول كبريتات النحاس بنسبة 20٪ ، وحركه وطرده المركزي. يتم قياس الطاف البنفسجي بطول موجة 540 نانومتر (مرشح الضوء الأخضر) ضد الماء المقطر في كفيت بسمك طبقة 1.0 سم. يتم تحديد تركيز البروتين من جدول تم الحصول عليه تجريبياً (تم بناء منحنى المعايرة كما في السابق طريقة).

اختبار تقويم العظام

يشار إلى البيلة البروتينية الانتصابية المشتبه بها والتهاب الكلية. بعد التفريغ الكامل للمثانة ، يحتفظ المريض بوضع أفقي لمدة ساعتين ، ثم يمر دون القيام بجزء واحد (تحكم) من البول. على مدار الساعتين التاليتين ، يمشي المريض باستمرار ، ويحافظ على موضع الحد الأقصى من قعس أسفل الظهر (يحمل عصا خلف أسفل الظهر) ، وبعد ذلك يمر الجزء الثاني من البول. في كلا الجزأين من البول ، يتم تحديد تركيز البروتين ومحتوى البروتين بالجرام ، وفي حالة التهاب الكلية ، يتم تحديد عدد خلايا الدم الحمراء في 1 مل. مع البيلة البروتينية الانتصابية ، تم الكشف عن بروتينية أو زيادة بمقدار 2-3 أضعاف في محتوى البروتين الأولي بالجرام في الوجبة الثانية. إن ظهور بيلة دموية ، غالبًا بالاشتراك مع بيلة بروتينية في الجزء الثاني ، هو سمة من سمات التهاب الكلية.

تحديد البروتينات البولية بنس جونز

بروتينات بنس جونز عبارة عن بروتينات بارابروتينات منخفضة الوزن الجزيئي قابلة للتحلل بالحرارة (الوزن الجزيئي النسبي 20.000-45.000) توجد بشكل رئيسي في المايلوما المتعددة وغلوبولين الدم في والدنستروم. هم سلاسل L الخفيفة من الغلوبولين المناعي. نظرًا لوزنها الجزيئي الصغير ، تمر سلاسل L بسهولة من الدم عبر مرشح كلوي سليم إلى البول ويمكن تحديدها هناك باستخدام تفاعل الترسيب الحراري. يُنصح بإجراء الدراسة فقط باختبار إيجابي باستخدام حمض السلفوساليسيليك. يتم التعريف على النحو التالي. إلى 10 مل من البول ، أضف 3-4 قطرات من محلول 10٪ من حمض الأسيتيك و 2 مل من محلول كلوريد الصوديوم المشبع ، قم بالتسخين برفق في حمام مائي ، مع زيادة درجة الحرارة تدريجياً. إذا كانت هناك بروتينات بنس جونز في البول ، فعند درجة حرارة 45-60 درجة مئوية تظهر عكارة منتشرة أو تكون رواسب بيضاء كثيفة. عند التسخين الإضافي إلى الغليان ، يذوب الراسب ، ويظهر مرة أخرى عند التبريد. هذه العينة ليست حساسة بدرجة كافية ويجب فحصها عن طريق الرحلان الكهربي والمناعة.

يُطلق على إفراز البروتين في البول ، الذي يتجاوز القيمة الطبيعية البالغة -30-50 مجم / يوم ، البيلة البروتينية. في الممارسة المعملية ، يعتبر تركيز البروتين في البول حتى 0.033 جم / لتر طبيعيًا. في معظم المختبرات ، عند فحص البول "بحثًا عن البروتين" ، يستخدمون أولاً تفاعلات نوعية لا تكشف عن وجود البروتين في بول الشخص السليم. إذا تم الكشف عن البروتين في البول من خلال تفاعلات نوعية ، يتم إجراء تحديد كمي (أو شبه كمي). في الوقت نفسه ، تعتبر ميزات الطرق المستخدمة ، والتي تغطي طيفًا مختلفًا من البروتينات البولي ، مهمة. لذلك ، عند تحديد البروتين باستخدام 3 ٪ من حمض السلفوساليسيليك ، تعتبر كمية البروتين التي تصل إلى 0.03 جم / لتر طبيعية ، أثناء استخدام طريقة بيروجالول ، يرتفع حد قيم البروتين الطبيعي إلى 0.1 جم / لتر.

أنواع بروتينية

بروتينية فيزيولوجية ومرضية.

أنواع بروتينية فسيولوجية (وظيفية)(عادة لا تزيد عن 1 جم / لتر):

بعد التبريد(غمر اليدين حتى الكوع في الماء البارد لمدة 2-5 دقائق) ، حمامات الطين ، تزييت الجلد باليود على نطاق واسع ؛

غذائي: بعد تناول وجبة غنية بالبروتين ،

مئوي: بعد نوبة تشنجات وارتجاج ،

عاطفي: تحت الضغط ، على سبيل المثال ، أثناء اجتياز الامتحان ,

العمل (مسيرة ، بيلة بروتينية توترية): بعد التمرين. عادة لا يتجاوز 1 جم / لتر. يختفي بعد بضع ساعات. عليك أن تكون على أهبة الاستعداد ، لأن. قد يشير إلى مشاكل في الكلى. يتم تفسير نشأة هذه البيلة البروتينية عن طريق انحلال الدم مع بيلة الهيموجلوبين وإفراز الإجهاد من الكاتيكولامينات مع اضطراب عابر في تدفق الدم الكبيبي. في هذه الحالة ، يتم الكشف عن بروتينية في الجزء الأول من البول بعد التمرين.

orthostatic (الوضعي): عند الشباب الأصحاء حتى سن 22 عامًا والذين يعانون من الوهن الجسدي في وضع رأسي من الجسم لمدة تزيد عن 30 دقيقة. في وضع الاستلقاء ، تختفي البروتينية ، لذلك ، في مثل هؤلاء الأشخاص ، لا يتم الكشف عن البروتين في جزء الصباح من البول. يرتبط نشأته بضعف ديناميكا الدم الكلوية ، ويتطور بسبب قعس ، الذي يضغط الوريد الأجوف السفلي في وضع الوقوف ، أو إطلاق الرينين (أنجيوتنسين 2) استجابة للتغيرات في حجم البلازما المنتشرة أثناء الانتصاب.

محموم: لوحظ في حالات الحمى الحادة ، في كثير من الأحيان عند الأطفال وكبار السن. آليتها غير مفهومة بشكل جيد. يستمر هذا النوع من البيلة البروتينية أثناء ارتفاع درجة حرارة الجسم ويختفي عندما يتناقص ويتحول إلى طبيعته.

غالبا ما توجد في أمراض القلب راكد، أو بيلة بروتينية قلبية. مع اختفاء قصور القلب ، عادة ما يختفي.

في الأطفال حديثي الولادة ، لوحظ أيضًا بروتينية فسيولوجية في الأسابيع الأولى من الحياة.

عادة ، يتكون بروتين البول من أجزاء فردية من بروتين مصل اللبن المصفاة من خلال جدار الشعيرات الدموية الكبيبية ولا يتم امتصاصها بالكامل بواسطة الظهارة القريبة من الأنابيب الكلوية. تم العثور على ما يصل إلى 20 جزءًا من البروتين في بول الأشخاص الأصحاء ، بما في ذلك prealbumins ، والألبومين ، والبوستالبومين ، و siderophilin ، والسيرولوبلازمين ، و haptaglobins ، والغلوبولين المناعي A ، و G ، إلخ.

يلعب عاملان دورًا أساسيًا في نشأة البيلة البروتينية - زيادة في نفاذية الشعيرات الدموية الكبيبية لبروتينات بلازما الدم وانخفاض في قدرة إعادة امتصاص ظهارة الأنابيب القريبة للبروتين المصفى في الكبيبات.

بادئ ذي بدء ، يتم إفراز البروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في البول ، ويتم إفراز البروتينات ذات الوزن الجزيئي الكبير من خلال الكلى بعد الانقسام الأولي تحت تأثير العمليات الأنزيمية وغيرها من العمليات التي تحدث أثناء الترشيح وإعادة الامتصاص. لذلك ، يوجد الزلال باستمرار في البول ، والذي يشكل 70٪ أو أكثر من إجمالي بروتين البول ؛ تكون النسبة المئوية لتكوين كسور الجلوبيولين أصغر بكثير وأكثر تنوعًا.

بيلة بروتينية مرضية

البيلة البروتينية الباثولوجية هي من أصل كلوي وخارجي.

بيلة بروتينية كلوية

بيلة بروتينية كلويةهي واحدة من أهم وأهم علامات مرض الكلى ويمكن أن تكون الكبيبي، أو الكبيبي، و أنبوبي، أو أنبوبي. عندما يتم الجمع بين هذين النوعين ، فإنه يتطور نوع مختلط من بروتينية.

بيلة بروتينية كبيبية

بيلة بروتينية كبيبيةبسبب تلف مرشح الكبيبات ، يحدث مع التهاب كبيبات الكلى واعتلال الكلية المرتبط بأمراض التمثيل الغذائي أو الأوعية الدموية. في الوقت نفسه ، يتم ترشيح بروتينات البلازما من الدم إلى البول بكميات كبيرة.

إن قدرة المرشح الكبيبي التالف على تمرير جزيئات البروتين ، اعتمادًا على وزنها الجزيئي ، هي أيضًا أساس فكرة انتقائية بروتينية. لا يعتمد ترشيح جزيئات بروتين بلازما الدم عبر جدار الشعيرات الدموية الكبيبية على حجم هذه الجزيئات والمسام الموجودة في الغشاء القاعدي للكبيبات فحسب ، بل يعتمد أيضًا على شحنتها الكهربائية وشكل الجزيئات وحالة ما يسمى بغشاء الخلايا البادئة الشبيه بالفتحة. يلعب الحجاب الحاجز الشبيه بالفتحة الدور الأكثر أهمية بعد الغشاء القاعدي في عملية تصفية جزيئات البروتين. في أمراض الكلى المصحوبة ببروتينية ، هناك انتهاكات لبنية كل من الخلايا الجسدية نفسها والحجاب الحاجز الشبيه بالفتحة. لقد ثبت أن جدار الشعيرات الدموية الكبيبية ، والغشاء القاعدي ، وكذلك الغشاء الجلدي للخلايا البودوسية يحتوي على شحنة كهربائية سالبة. جزيئات البروتين في بلازما الدم عند درجة الحموضة العادية لها أيضًا شحنة كهربائية سالبة. لذلك ، يمنع جدار الشعيرات الدموية الكبيبية مرور البروتينات التي لها نفس الشحنة الكهربائية من خلالها ، ويصدها من تلقاء نفسه. نتيجة لذلك ، يمكن لبروتينات البلازما أن تصل فقط إلى السطح الداخلي للغشاء القاعدي. إذا اخترقت بعض جزيئات البروتين الغشاء القاعدي ، فإن الحجاب الحاجز الذي يشبه الشق يقف في طريقها. يمكن أن تحدث البيلة البروتينية نتيجة لظهور عيوب بؤرية في أغشية القاع ، وتشكيل ثقوب صغيرة فيها ، وتدمير غشاء جليكاليكس للخلايا البودوسية ، وانتهاك بنية الحجاب الحاجز الشبيه بالفتحة. لا تعكس البيلة البروتينية الضرر الذي يلحق بالمرشح الكبيبي للكلية فحسب ، بل تعكس أيضًا استنفاد أنظمة إنزيم الأنابيب القريبة المشاركة في إعادة امتصاص البروتين. لوحظت البيلة البروتينية الكبيبية في التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن ، والداء النشواني ، وتصلب الكبيبات السكري ، وتجلط الأوردة الكلوية ، والكلى الاحتقانية ، وارتفاع ضغط الدم ، وتصلب الكلى.

يمكن أن تكون البيلة البروتينية الكبيبية انتقائية أو غير انتقائية اعتمادًا على شدة الضرر الذي يلحق بالفلتر الكبيبي.

بيلة بروتينية انتقائيةيحدث بأضرار طفيفة (غالبًا ما تكون قابلة للعكس) في المرشح الكبيبي (المتلازمة الكلوية مع الحد الأدنى من التغييرات) ، ويمثلها بروتينات ذات وزن جزيئي لا يزيد عن 68000 - الألبومين والترانسفيرين.

بيلة بروتينية غير انتقائيةأكثر شيوعًا مع حدوث تلف أكثر خطورة في المرشح ، ويتميز بزيادة في تصفية بروتينات البلازما ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​والعالي (تحتوي بروتينات البول أيضًا على alpha2-globulins و gamma-globulins). لوحظ وجود بروتينية غير انتقائية في الأشكال الكلوية والمختلطة من التهاب كبيبات الكلى والتهاب كبيبات الكلى الثانوي.