Višestruki tumori. Metakroni rak dojke. Preporučena lista disertacija
N. N. Petrov(1947) smatraju da za prepoznavanje primarne multiplicitnosti malignih tumora nema razloga zahtijevati da oni potiču iz različitih organa, drugačija struktura, ili svaki dao svoje metastaze, a jedini obavezni uslov treba priznati da ovi tumori nisu metastaze donijete protokom limfe ili krvi ili duž seroznih šupljina, niti otisci koji su nastali kontaktom s drugim tumorima, npr. kontaktna područja dvije usne, ili obraza i jezika, ili cerviksa i vaginalnog forniksa, itd.
U nekim slučajevima, pitanje o pravi primat pojedinih tumora ostaje kontroverzna, a onda se najpouzdanije utvrđuje u prisustvu značajnih razlika u histološka struktura pojedinačni tumori.
Dakle, moderno kriterijuma, neophodni za utvrđivanje činjenice primarne multiplicitete malignih tumora, značajno su pojednostavljeni u poređenju sa zahtjevima koji su se postavljali krajem prošlog i početkom ovog stoljeća. Ipak, kako u analizi pojedinačnih kazuističkih slučajeva, tako i posebno u velikim statističkim generalizacijama, potrebno je pokazati dužnu strogost u razmatranju svakog konkretnog slučaja.
U tom pogledu zaslužuju pažnju, na primjer, dva rada koja sažimaju velike materijale o primarnim višestrukim malignim tumorima.
Malmio(1959) analizirao je vlastiti materijal akumuliran između 1936. i 1956. godine, što je omogućilo identifikaciju 666 slučajeva primarnih višestrukih malignih tumora među 28 756 pacijenata sa malignim neoplazmama. Prilikom odabira slučajeva primarnih višestrukih malignih tumora, primijetio je autor slijedeći pravila. U statistiku su uključeni samo slučajevi koji su potvrđeni detaljnim podacima o svim tumorima. To je posebno bilo potrebno u odnosu na pacijente kod kojih je prvi tumor dijagnosticiran u drugoj zdravstvenoj ustanovi.
Dijagnoza primarna multiplicitnost u svakom slučaju utvrđena je nakon detaljnog proučavanja lokalizacije tumora, klinički tok bolesti, posebno s pažnjom na prisustvo intervala bez recidiva ili metastaza, te rezultate makro- i mikroskopskog pregleda tumora. Od kriterijuma navedenih u literaturi, autor je koristio karakteristike histološke slike tumora, koje kod primarnih multiplih karcinoma obično odgovaraju histološkoj strukturi solitarnih karcinoma koji se razvijaju u istim tkivima; Skrenuta je pažnja na potrebu isključivanja metastatske povezanosti između pojedinih tumorskih čvorova.
moertel i saradnici (1961) predstavili su detaljnu statističku analizu svih slučajeva primarnih višestrukih malignih tumora koji su prošli kroz Mayo kliniku od 1944. do 1953. Statistike svakog pojedinačnog posmatranja striktno su se pridržavale sljedećih zahtjeva.
Obdukcija svima tumorska lezija je napravljen u klinici. Prisustvo u anamnezi smatralo se opravdanim samo u slučajevima kada je prethodno uklonjeni preparat predočen specijalisti klinike i pažljivo proučen. U isto vreme, samo histološka slika, a citološka dijagnoza (prema brisima) nije se smatrala konačnom. Dijagnoza višestrukih multicentričnih tumora uz istovremenu detekciju postavljana je samo u slučajevima njihove jasne diferencijacije jedan od drugog normalnim tkivom, a u slučaju sekvencijalnog pojavljivanja, novi tumor je jasno odvojen normalnim tkivom od mjesta ekscizije prvobitnog. tumor.
U svakom slučaju temeljito Procijenjeni su klinički i operativni podaci, kao i rezultati obdukcije. Svi slučajevi su isključeni iz statistike, gdje obje lezije nisu bile odvojeno locirane, a zapažanja u kojima je malignitet jedne ili obje lezije bio sumnjiv (loše definiran rak in situ u adenomatoznom polipu, miješani tumori pljuvačne žlijezde). Statistika također nije uzela u obzir slučajeve u kojima se prilikom ponovne analize nije mogla isključiti mogućnost metastatskog odnosa proučavanih tumora, kao ni svi višestruki karcinomi kože (da bi se eliminirao izvor nerazumnog precjenjivanja ukupne učestalosti višestrukih karcinoma, budući da je visoka učestalost višestrukih lezija kože općenito prepoznata i dovoljno proučena).
Dakle, iako kriterijuma suditi o primarnoj multipliciteti malignih tumora trenutno su pojednostavljeni, ali je njihova etabliranje u praktičnom radu daleko od lak zadatak. Zapravo, potreban je samo jedan uslov - da se isključi metastatska povezanost tumora; rješenje ovog jedinog i naizgled jednostavnog problema nailazi na velike, ponekad nepremostive poteškoće. Svaki od znakova predloženih za ovo, uzet zasebno, često ne može riješiti ovaj problem s punom uvjerljivošću; zajedno, često dovode do ispravnih zaključaka.
Međutim, treba naglasiti da je ovo pitanje treba dalje razvijati kako bi se uspostavili najpouzdaniji i jednostavniji kriteriji u diferencijalnoj dijagnozi primarnih multiplih i metastatskih malignih tumora. Na sadašnjem nivou naših saznanja, smatramo potrebnim naglasiti da je, prije svega, u ovakvim slučajevima potrebno napustiti povijesno utemeljenu, a danas neutemeljenu tradiciju da se dva tumorska čvora ili više njih posmatraju samo kao metastatski povezani jedan s drugim. ; u praktičnom radu potrebno je, prije svega, razmišljati o mogućnosti primarne višestrukosti u takvim slučajevima.
Za citiranje: Pozdnyakov S.V., Atroshchenko A.O., Mikhailyants G.S. Taktika liječenja bolesnika s primarnim višestrukim malignim neoplazmama (pregled kliničke opservacije) // RMJ. 2015. br. 13. S. 785
Primary plural maligne neoplazme(PMNNO) je stanje u kojem su dvije ili više malignih neoplazmi otkrivene kod iste osobe u isto vrijeme ili nakon određenog (bilo kojeg trajanja) vremenskog perioda. PMNTO su grupa bolesti koje su dio veće grupe primarnih višestrukih tumora (PMN), uključujući benigne tumore.
Po prvi put je slučaj PMO u literaturi opisao Avicena kod žene s bilateralnim lezijama tumora mliječne žlijezde. Potom su se pojavili pojedinačni opisi istovremene ili uzastopne pojave tumora kod pacijenata.
Koncept primarne multiplicitete tumora prvi je u praksu uveo 1869. godine Billroth, koji se smatra osnivačem proučavanja ovog problema. On je definisao 3 glavna kriterijuma za primarnu multiplicitnost tumora:
1) tumori se nalaze u različitim organima;
2) različite morfološke strukture;
3) svaki od tumora daje svoje metastaze.
Kasnije su ove odredbe revidirane, a 1932. S. Warren je zajedno sa O. Gatesom ustanovio da je jedini i obavezan uslov za dijagnozu PMO dokazan primat svakog od tumora, odnosno da ne bi trebalo da budu metastatski (limfogeni, hematogeni). ili implantacijske metastaze).
U Rusiji, A.A. Serebryakov (pionir u proučavanju ovog pitanja), G.G. Neprjahin, N.N. Petrov.
1968. godine pojavila se jedna od prvih PMO klasifikacija, koju je predložio S.M. Slipčak (Tabela 1).
Kasnije je nedostatak u klasifikaciji S.M. Slipchak - odsustvo grupa sinhrono-metahronih i metahrono-sinhronih tumora. Godine 1974. nova, dopunjena klasifikacija koju je predložio V.G. Bebyakin (Tabela 2). Karakteristika ove klasifikacije je da odražava kombinacije malignih, malignih i benignih, višestrukih malignih i benignih tumora.
Do danas akumulirano odlično iskustvo u proučavanju PMO-a u njihovoj strukturi je izdvojena grupa PMZNO-a, njihovu klasifikaciju je predložio G.G. Neprjahin (Tabela 3).
Uočeno je da se u posljednje vrijeme učestalost pojave PMNNO povećala za oko 9 puta. Uzrok mnogih slučajeva PMNO su aberacije u određenim genima ili grupama gena (Lie-Fraumeni sindrom, koji karakterizira čitav niz neoplazmi: osteosarkom, sarkomi mekog tkiva, tumori mozga, leukemija, rak dojke, itd.; nasljedni karcinom dojke i jajnika; nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC, Hereditary nonpolyposis kolorektalni karcinom) - Lynchov sindrom; porodična adenomatoza debelog crijeva (FAP, Familial adenomatosis coli)). U drugim slučajevima nije uvijek moguće otkriti uzrok brojnosti tumora.
Ispod je kliničko posmatranje primarni multipli metakroni sinhroni tumori.
Pacijent G., 68 godina. Primljena je na gastroenterološko odjeljenje br. 4 (GEO-4) Moskovskog kliničkog istraživačkog centra Moskovskog ministarstva zdravlja (MCSC) sa pritužbama na ponavljajuće bolove u donjem dijelu abdomena, desnom hipohondriju umjerenog intenziteta. Ove simptome prati pojava male količine krvi u stolici. Pacijent je također primijetio gubitak težine od 15 kg za 5 mjeseci. sa očuvanim apetitom i povremenim mrljama iz vagine tokom 3 mjeseca.
Iz anamneze je utvrđeno da pacijent više od 15 godina boluje od zatvora. Stolica je samostalno regulirana upotrebom laksativa. 2011. godine prošla je kurs liječenja antibakterijski lijekovi o kroničnom pijelonefritisu, nakon čega se pojačao zatvor, pojavio se bol u trbuhu. Nije tražila pomoć, nije istraživala. U avgustu 2013. godine primijetila je pojavu primjesa krvi u izmetu. Međutim, više se nije obraćala medicinskim ustanovama za pomoć. U decembru 2013. godine pojavio se jak bol u epigastriju. Otišla je kod ljekara na klinici u mjestu prebivališta. Dana 30. decembra 2013. godine urađena je gastroskopija koja je otkrila kardijalnu insuficijenciju, erozivni gastritis, bulbitis i polip antruma želuca u nastajanju. Provedeno liječenje, uključujući antisekretorne lijekove, preparate soli bizmuta. kontrolu endoskopski pregled nije sprovedeno. U februaru 2014. godine pacijent se obratio u polikliniku u mjestu stanovanja sa pritužbama na nadimanje, zatvor, bolove u trbuhu i malu količinu krvi u stolici. Preporučena kolonoskopija, irigoskopija. Dana 5. februara 2014. godine pokušana je kolonoskopija. Istovremeno, uređaj se ubacuje do srednje trećine sigmoidnog kolona, dalje s obzirom na izraženo sindrom bola uređaj nije uspio. Na pregledanim područjima debelog crijeva nisu nađene organske promjene. 14. februara 2014. godine pokušana je irigoskopija. Međutim, zbog činjenice da pacijent ne drži barijsku klistir, pregledan je samo rektum i početni dijelovi sigmoidnog kolona - ni promjene nisu otkrivene. Nakon toga, pacijent je uzimao enzimske preparate (pankreatin). U aprilu-maju 2014. godine ponovo su se pojavili bolovi u stomaku, nadimanje i krv u stolici. Prijavila se na Kliničko-dijagnostički odjel (CDO) Moskovskog naučnog centra. 6. maja 2014. hospitalizovana je u GEO br. 4 Moskovskog naučnog centra radi pregleda i određivanja taktike lečenja.
Anamneza. Rođena u Moskvi, nije zaostajala za svojim vršnjacima u razvoju. U dobi od 16 godina podvrgnuta je operaciji slijepog crijeva zbog akutnog flegmonoznog upala slijepog crijeva. 2010. godine pacijentu je dijagnosticiran karcinom bazalnih ćelija (bazaliom) kože lica i tumor je uklonjen. dugo vrijeme patnja bronhijalna astma(BA), posmatrano od strane kardiologa zbog koronarne bolesti srca (CHD), angine pektoris i hipertenzije (EH), od endokrinologa za dijabetes melitus tipa 2 (DM). Pacijentica ima i glaukom lijevog oka, hronični pijelonefritis 7 godina, hronični rekurentni cistitis, polip tijela materice (dijagnosticiran 2013. godine), osteohondroza lumbalni kičme, bilateralna gonartroza I stepena. Ne puši, ne koristi alkohol i droge. Sa bliskim rođacima onkološke bolesti nije zvanično otkriveno. Menopauza 17 godina.
objektivni status. Pacijent je svestan, adekvatan, orijentisan u prostoru i vremenu, kritika nije slomljena. Visina - 159 cm, težina - 81 kg. Skin cisto. Na koži obraza lijevo nakon uklanjanja bazalioma 2010. godine postoji bjelkasti ožiljak (Sl. 1). Grudi su cilindrične; udaraljke - umjeren boks zvuk. Auskultativno - vezikularno disanje, donekle otežano. Granice pluća su u granicama normale. Područje srca nije promijenjeno, granice srca su proširene ulijevo za 1 cm, krvni pritisak - 130/80 mm Hg. Art., puls - do 80 otkucaja / min. Područje bubrega nije promijenjeno, bubrezi se ne palpiraju. Mokrenje nije poremećeno. Trbuh nije natečen, mekan. Palpacija blago bolna u lijevoj polovini. Nema peritonealnih simptoma. Jetra nije palpabilna, lezije koje zauzimaju prostor kroz prednji dio trbušni zid nisu definisane. Peripheral Limfni čvorovi nije uvećan.
Podaci klinički pregled pacijentice. Kolonoskopijom u gornjoj trećini sigmoidnog kolona utvrđen je kružni tuberozni tumor, suženje lumena crijeva, krvarenje pri kontaktu (slika 2), uzeta je biopsija; u ostalim dijelovima debelog crijeva - bez patologije.
Otkrivena ezofagogastroduodenoskopija hronični gastritis uz prisustvo erozija u tijelu želuca, erozivni bulbitis, insuficijencija kardije; u antrumu želuca određuju se 2 polipa promjera 0,2 i 0,5 cm (uzeta je biopsija). Histološki pregled br. 14610-11/14: sluznica želuca sa slikom hroničnog teškog neaktivnog gastritisa. HP+.
Urađen je ultrazvuk trbušnih organa na kojem je dijagnosticirana umjerena hepatomegalija, difuzne promjene jetra, pankreas (hronični pankreatitis).
Ultrazvukom karličnih organa utvrđeno je da je tijelo maternice ujednačene konture, miometrijum simetrične debljine, srednje ehogenosti sa prisustvom fokalne heterogenosti; By zadnji zidčvor 10x9 mm nalazi se intersticijalno i subseralno, duž zadnjeg zida intersticijalno - slični čvorovi 8x5 i 8,6x6 mm. Na prednjem zidu, bliže isthmusu, nalazi se hipoehogen čvor 7,4x5 mm (slika 3); cerviks heterogene gustine, u njegovom zidu se određuju ciste prečnika do 3 mm; endometrijum heterogen, debljine do 18 mm; šupljina materice je proširena zbog nakupljanja tečnosti i volumetrijske formacije dimenzija 27x19x25 mm, koja dolazi iz endometrijuma (slika 4).
Multispiral CT skener(CT) organi prsa, abdomena i karlice. Podaci o plućnim metastazama nisu dobijeni, otkrivena je difuzna pneumoskleroza, znaci hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), podaci o prisutnosti metastaza u jetri nisu dobijeni, znaci postoje masna hepatoza jetre, u projekciji ulaza u malu karlicu u sigmoidnom kolonu, utvrđuje se zadebljanje njenog zida do 19 mm za do 40 mm (slika 5). U tijelu maternice određuju se kalcificirani zaobljeni miomatozni čvorovi; retroperitonealni limfni čvorovi i karlični čvorovi nisu uvećani.
Funkcionalno istraživanje spoljašnje disanje nije pokazao nikakve promjene na spirogramu.
Ehokardiografija je otkrila umjerenu hipertrofiju miokarda lijeve komore (LV); šupljina desne komore gornja granica normalno, bilo je znakova promjena na zidovima aorte, prstenovima mitralnog i aortnog ventila starosne prirode; mitralna regurgitacija 1. stepena, znaci LV dijastoličke disfunkcije prvog tipa; povrede lokalne kontraktilnosti miokarda nisu otkrivene; ejekciona frakcija LV - dovoljna (58,9%); perikard - bez karakteristika.
Pacijentu je urađena irigoskopija, u kojoj je u projekciji gornje trećine sigmoidnog kolona uočeno uporno kružno suženje lumena do 1 cm dužine oko 3,5 cm, a u preostalim dijelovima nisu otkrivene patološke promjene. debelog crijeva.
Rendgenskim pregledom grudnog koša utvrđena je slika pneumoskleroze, izražena ekspanzija senke LV srca, ateroskleroza aorte.
Dijagnoza i liječenje. Dana 15.05.2014. godine održana je konsultacija u sastavu onkolog, ginekolog, koloproktolog, anesteziolog-reanimator i gastroenterolog. Zaključak: uzimajući u obzir prisustvo krvarećeg velikog endometrijalnog polipa kod pacijentkinje, kružnog tumora sigmoidnog kolona, preporučuje se u prvoj fazi dijagnostička kiretaža maternice i resekcija polipa endometrijuma. Nakon dobijanja zaključka histoloških studija (biopsijski uzorci tumora sigmoidnog kolona i uklonjenog endometrijalnog polipa), odlučiti se o daljoj taktici liječenja.
Pacijentkinji je 19. maja 2014. godine urađena dijagnostička kiretaža materice i resekcija polipa endometrijuma.
Histološki pregled br. 14612-17/14 (biopsija tumora sigmoidnog kolona): adenokarcinom debelog crijeva.
Histološki pregled br. 17069-84/14 (polip miometrijuma): fragmenti čvrste materije maligni tumor: nediferencirani rak.
Na osnovu podataka pregleda, anamneze, podataka patomorfološkog pregleda, postavljena je klinička dijagnoza.
Glavna bolest: PMZNO: karcinom sigmoidnog kolona cT3N0M0 stadijum II; sinhroni karcinom tijela materice sa TxN0M0; metakroni karcinom bazalnih ćelija lica. Stanje posle hirurško lečenje o karcinomu bazalnih ćelija kože lica 2010.
Prateće bolesti: multipli miom materice. IHD: angina pektoris II funkcionalne klase (FC). Aterosklerotična kardioskleroza. GB III stepen, stadijum II, rizik od kardiovaskularnih komplikacija (KVB) - 4. Dijabetes tipa 2, potreban insulin, umerene težine, subkompenzovan. BA mješovite geneze (alergijska i ovisna o infekciji), kronični recidivirajući tok, remisija. Difuzna pneumoskleroza. HOBP Hronični pijelonefritis, remisija. Hronični, rekurentni cistitis, remisija. Glaukom lijevog oka II–III, početna katarakta lijevog oka, angioskleroza retine lijevog oka. Osteohondroza lumbalne kičme. Bilateralna gonartroza I stepena.
Uzimajući u obzir primljene podatke histološki pregled odlučeno je da se izvrši istovremena resekcija sigmoidnog kolona i ekstirpacija materice sa dodacima.
30. maja 2014. godine, u kombinovanoj anesteziji, pacijentkinji je urađena donja i srednja laparotomija. Prilikom revizije u trbušnoj šupljini i maloj karlici otkriven je izražen adhezivni proces. Šiljci odvojeni oštar način. Daljnjom revizijom jetre nisu otkrivene metastaze, retroperitonealni limfni čvorovi nisu uvećani, ascitesa nije bilo. Sigmoidni kolon je izdužen - dolihosigma. U sigmoidnom kolonu u projekciji njegove srednje trećine utvrđuje se tumor dužine do 4 cm, koji kružno stenozira lumen crijeva. Presjeci debelog crijeva iznad tumora do lijeve fleksure debelog crijeva su otečeni do 6 cm u prečniku, ispunjeni plinovima i gustom fecesom, stijenka je hipertrofirana, edematozna. Ispod tumora je kolaps sigmoidnog kolona. Uterus je normalne veličine i oblika sa subseroznim čvorovima do 1,5 cm u prečniku. Desni jajnik je 2,5x2,0x1,5 cm, nije promenjen, desna jajovod je duga oko 5 cm, deformisana. Lijevi jajnik je 2,5x2,0x1,5 cm, nije promijenjen, lijevi jajovod je dugačak oko 5 cm.Prednji i retrouterini prostor je bez patologije. Prva faza operacije bila je ekstirpacija materice sa dodacima. Druga faza bila je resekcija sigmoidnog kolona sa tumorom. Uzimajući u obzir sliku subkompenzirane intestinalne opstrukcije, odlučeno je da se formira krajnji sigmostoma u lijevoj ilijačnoj regiji (sl. 6, 7).
Ukupno trajanje hirurška intervencija bilo je 210 min. Ukupan gubitak krvi - 150 ml.
U ranom postoperativnom periodu pacijent je liječen u jedinici intenzivne njege. Drugog dana nakon operacije prebačena je na opšte odeljenje koloproktološkog odeljenja. Na dan transfera pacijent je aktiviran. Čak i na jedinici intenzivne njege 1 dan nakon operacije, pacijentu je bilo dozvoljeno da pije negaziranu vodu do 500 ml/dan. Pacijent je počeo da uzima hranu 2 dana nakon toga hirurško lečenje. Iscjedak kroz sigmostomu pojavio se 4. dan nakon operacije.
Generalno postoperativni period teklo glatko. Rana je zacijelila prvom namjerom. Konci su uklonjeni 10 dana nakon operacije.
Histološki pregled postoperativnog materijala: u maternici je nađen slabo diferenciran adenokarcinom endometrijuma, koji raste više od polovine debljine miometrijuma i ušća lijevog jajovoda; u tkivu mezenterične arterije nije pronađeno limfoidno tkivo; u sigmoidnom debelom crijevu otkrivena je izraslina umjereno diferenciranog adenokarcinoma intestinalnog tipa, koji izbija sve slojeve crijevnog zida i raste u mezenterij; u 12 pregledanih limfnih čvorova rast tumora nije identifikovan; rubovi resekcije - bez rasta tumora.
Tako je na osnovu podataka patomorfološkog zaključka hirurškog materijala postavljena konačna klinička dijagnoza.
Glavna bolest: PMZNO: karcinom sigmoidnog kolona pT3N0M0 stadijum II; sinhroni karcinom tijela materice rT1sN0M0 IC stadijum; metakroni karcinom bazalnih ćelija lica. Stanje nakon hirurškog lečenja karcinoma kože lica bazalnih ćelija 2010
Komplikacije osnovne bolesti: subkompenzirana crijevna opstrukcija.
Prateće bolesti: fibroidi materice. IHD: angina pektoris FC II. Aterosklerotična kardioskleroza. GB III stepen, stadijum II, rizik od CVE 4. Dijabetes tipa 2, potreban insulin, umerene težine, subkompenzovan. BA mješovite geneze (alergijska i ovisna o infekciji), kronični recidivirajući tok, remisija. Difuzna pneumoskleroza. HOBP Hronični pijelonefritis, remisija. Hronični, rekurentni cistitis, remisija. Glaukom lijevog oka II–III, početna katarakta lijevog oka, angioskleroza retine lijevog oka. Osteohondroza lumbalne kičme. Bilateralna gonartroza I stepena.
Pacijent je otpušten iz bolnice 11 dana nakon operacije u zadovoljavajućem stanju.
Pacijent trenutno prima kemoterapiju po XELOX shemi i hormonsku terapiju progestinima.
zaključci
1. Prilikom praćenja pacijenata sa razne bolesti(posebno kod ranije dijagnosticiranih malignih tumora), treba biti svjestan moguće pojave 2 ili više malignih tumora kod istog bolesnika, kako sinhrono (istovremeno) tako i metahrono (sa razmakom od 6 mjeseci i više), te sa pojavom pritužbi koje mogu ukazivati na razvoj tumorskog procesa, provesti sveobuhvatan pregled.
2. Uspjeh liječenja pacijenata sa PMNO postiže se odabirom adekvatne kompleksne terapije za stanje pacijenta, uključujući posebne metode liječenja.
3. Pitanje etapnog posmatranja u grupi ljudi sa već ustanovljenim tumorima i onih koji su od njih lečeni, ostaje veoma važno.
1
Urađena je analiza kliničkih karakteristika toka pojedinačnog i primarnog multipla metahronog, sinhronog karcinoma debelog crijeva. U istraživanju je odabrano 90 pacijenata sa karcinomom debelog crijeva, podijeljenih u 2 grupe: 60 osoba - grupa pacijenata sa primarnim multiplim karcinomom debelog crijeva i 30 osoba - kontrolna grupa pacijenata sa solitarnim karcinomom debelog crijeva. Utvrđeno je da prevladavaju muškarci starosti 50-60 godina za metahrone lezije i 60-70 godina za sinkrone lezije, pretežno u urbanim sredinama. specifično kliničkih simptoma primarne višestruke maligne neoplazme debelog crijeva nemaju. Međutim, vrijeme razvoja kliničkih simptoma od trenutka nastanka do trenutka prijema u medicinsku ustanovu je 2 puta kraće nego kod pacijenata sa solitarnim karcinomom. U grupi primarnih višestrukih bolesnika preovlađuju 2-3 stadijuma. Najčešća lokalizacija primarne višestruke lezije debelog crijeva pripada sigmoidnom dijelu.
sinhroni karcinom debelog crijeva
metahroni
single
1. Abdurasulov D.M., Nikišin K.E. Primarni višestruki tumori. - Taškent: Medicina, 1968. - S. 11-12.
2. Vashakmadze L.A. Rak debelog crijeva u primarnim višestrukim malignim tumorima // Ruski onkološki časopis. - 2002. - br. 6. - S. 44-49.
3. Kazubskaya T.P. et al. Klinička i genetska analiza primarnih višestrukih malignih neoplazmi // Ruski onkološki časopis. - 2007. - br. 2. - str. 4-9.
4. Sekeržinskaja E.L. Faktori rizika za razvoj primarnih višestrukih malignih neoplazmi // Russian Journal of Biotherapy. - 2009. - br. 2, t. 8. - S. 85-91.
5. Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh. Primarni višestruki maligni tumori. - M. : Medicina, 2000.
6. Bondar G.V. Primarni multipli sinhroni karcinom probavni trakt(pregled literature, rezultati liječenja) // Novoutvoreniya. - 2010. - br. 5. - Str. 88-100.
7. Phillips R. Kolorektalna hirurgija. - M. : Geotar-Media, 2009. - Str. 86.
Odavno je poznato postojanje dva ili više malignih tumora kod jedne osobe u različitim organima, nezavisno jedan od drugog. Prvo dokumentovano zapažanje primarnih višestrukih tumora je opis Abu Alija ibn Sine (Avicene) na prijelazu iz 10. u 11. vijek. Prve studije primarnih multiplih malignih tumora (PMN) kao naučni problem pripada londonskom hirurgu Džonu Pirsonu 1793.
Trenutno, uz povećanje opće onkološke incidencije, raste i učestalost primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva, koji čini 17% svih opažanja primarnih višestrukih malignih neoplazmi i smatra se jednom od najčešćih lokalizacija primarnih multiplih malignih tumora. maligne neoplazme. Prema R. Phillips-u, rizik od razvoja primarnih višestrukih malignih neoplazmi debelog crijeva iznosi 6% svih malignih neoplazmi debelog crijeva, dok je rizik od sinhronih, kao i metahronih tumora po 3%.
Svrha rada: proučiti neke karakteristike kliničkog toka primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva.
Materijali i metode. U našem istraživanju odabrano je 90 pacijenata sa karcinomom debelog crijeva, podijeljenih u 2 grupe: 60 osoba - grupa pacijenata sa primarnim multiplim karcinomom debelog crijeva (30 osoba - podgrupa pacijenata sa metahronim karcinomom debelog crijeva; 30 osoba - podgrupa pacijenata sa sinhroni karcinom debelog crijeva), 30 osoba - kontrolna grupa pacijenata sa solitarnim karcinomom debelog crijeva.
Pacijenti su proučavani u smislu prateća patologija, otežano naslijeđe (genetska predispozicija), preferencije u hrani, mjesto stanovanja, prekomjerna težina itd., tj. faktori rizika za razvoj raka debelog crijeva. Proučavani su i upoređivani pokazatelji starosti. Kod pacijenata sa metahronim karcinomom proučavana je starost bolesti i za prvi i za drugi karcinom, interval između pojave prvog i drugog karcinoma.
Rezultati istraživanja
Smatra se da su pacijenti sa primarnim multiplim metahronim karcinomom mlađi od pacijenata sa sinhronim i solitarnim karcinomom debelog crijeva. Detaljnim pregledom grupe pacijenata sa metahronim karcinomom otkriveno je da je to kod dijagnosticiranja prvog tumora najveći broj pacijenti su bili starosti od 51 do 60 godina - 46,7%. Prilikom dijagnosticiranja drugog tumora, prevalencija je bila među pacijentima u starosnoj grupi od 51 do 60 godina - 40%. Među pacijentima sa sinhronim karcinomom debelog crijeva, najčešća grupa pacijenata bila je od 61 do 70 godina - 40%. Među pacijentima sa solitarnim karcinomom prevladavaju stariji pacijenti - stariji od 71 godine. Starosna distribucija pacijenata prikazana je u tabeli 1.
Tabela 1
Dobne karakteristike pacijenata sa različitim vrstama raka debelog crijeva
|
Starost (godine) |
Grupa pacijenata sa metahronim karcinomom |
Grupa pacijenata sa sinhronim karcinomom (n=30) |
Grupa pacijenata sa pojedinačnim karcinomom (n=30) |
|||||
|
Prvi tumor (n=30) |
Drugi tumor (n=30) |
Abs. broj |
Abs. broj |
|||||
|
Abs. broj |
Abs. broj |
|||||||
|
71 i više godina |
||||||||
Prema različitim autorima, metakroni tumori se najčešće javljaju unutar 5 do 10 godina nakon liječenja prve neoplazme. U našem istraživanju, interval između otkrivanja prvog i drugog malignog tumora debelog crijeva varirao je u velikoj mjeri - od 6 mjeseci do 38 godina. Međutim, vrhunac dijagnoze bio je u prve 2 godine ili u periodu od 5 do 10 godina nakon prve operacije (Slika 1.)
Slika 1. Učestalost otkrivanja drugih, metahronih tumora debelog crijeva (%).
Prema rezultatima našeg istraživanja, primarne višestruke lezije debelog crijeva češće su kod muškaraca (58% prema 42% kod žena). U kontrolnoj grupi su dominirale žene (53%), muškarci - 47%.
Detaljnim ispitivanjem karakteristika stadijuma (Tabela 2) otkriveno je da je III stadijum najčešći kod pacijenata sa solitarnim i sinhronim karcinomom debelog creva (56,7% odnosno 40%). Među pacijentima sa metahronim karcinomom, stadijum II je bio najčešći (50%), međutim, kada je dijagnostikovan prvi tumor, stadijum II je bio 56,7%, stadijum 3 - 43,3%. Drugi tumor u metahronom procesu je najčešće bio u II stadijumu malignog procesa (43,3%), III u 33,3%. Međutim, za razliku od prve lokalizacije, među drugim metahronim malignim neoplazmama bolesnici su imali I stadijum u 13,3% slučajeva i stadijum IV u 10% slučajeva. Treba napomenuti da je kod sinhrone lezije, stadijum 1 bio najmanje čest - 6,7%.
tabela 2
Raspodjela pacijenata u ispitivanim grupama prema stadijumima raka debelog crijeva
|
usamljeni rak |
metakroni rak |
Sinhroni rak |
||||||
|
Prvi tumor |
Drugi tumor |
|||||||
Prema rezultatima našeg istraživanja, u grupi pacijenata sa metahronim karcinomom, 1. mjesto pripada patologiji sigmoidnog kolona (30%), 2. mjesto zauzimaju tumori rektuma (25%). Slična je situacija i kod pacijenata sa sinhronim karcinomom debelog crijeva: karcinom sigmoidnog kolona je na prvom mjestu (33,3%), rak rektuma na drugom mjestu (31,7%). Dakle, najčešća lokalizacija primarnog višestrukog raka debelog crijeva je sigmoidni i rektum.
Klinika polineoplazije zavisi od lokalizacije i prevalencije tumorskog procesa, kao i od kombinacije drugih lokalizacija sa neoplazmama, kada kliničke manifestacije tumor koji karakteriše maligniji tok. Smatra se da se kliničke manifestacije primarnih multiplih malignih tumora debelog crijeva malo razlikuju od onih kod solitarnog karcinoma debelog crijeva.
Na osnovu istraživanja potvrđeno je da je klinika primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva raznolika i sastoji se od simptoma karakterističnih za solitarni tumor. Kao što se može vidjeti iz tabele 3, težina kliničkih simptoma je različita.
Kod jednog karcinoma debelog crijeva najizraženiji je bol različitog stepena ispoljavanja – 60%. U 56,7% slučajeva nađena je krv u izmetu ili mrlje iz rektuma, au 46,7% - zatvor. Najvjerovatnije je to zbog činjenice da je veća vjerovatnoća da će pacijenti sa pojedinačnim stadijumom III-IV karcinoma debelog crijeva biti liječeni, što predodređuje kliničku sliku, kada prevladavaju bol, krv i zatvor.
Kod primarnih višestrukih lezija debelog crijeva, manifestacija kliničkih simptoma je nešto drugačija: najčešće je zabilježena slabost - 58,3% i bol - 56,7%. Ali, za razliku od jedne lezije, u glavnoj grupi je bio jasan trend ka rjeđim ispoljavanjem tegoba na tenezme, zatvor i krvavi iscjedak iz rektuma. Detaljna analiza sinhronih i metahronih lezija jasno definiše razliku u ovoj patologiji: dok su kod sinhrone patologije najizraženiji bol (56,7%), slabost (53,3%) i gubitak težine (40%); sa metahronom lokalizacijom, kliničkom slikom dominiraju slabost (63,6%), bol (56,7%), krv u fecesu ili mrlje iz rektuma (33,3%). Smanjen apetit i rijetka stolica bili su češći u glavnoj grupi.
Analizirajući simptome, uočena je jasna tendencija porasta broja tegoba kod svih pacijenata obje grupe: od proksimalnih do distalnih dijelova debelog crijeva, a zabilježen je i porast kliničkih manifestacija sa porastom stadijuma. Najveći broj pritužbi imali su pacijenti III-IV stadijuma onkološkog procesa sa lokalizacijom malignog žarišta u sigmoidi i rektumu.
Tabela 3
Kliničke manifestacije raka debelog crijeva
|
usamljeni rak |
Sinhroni rak |
metakroni rak |
||||||
|
Nadimanje |
||||||||
|
teška stolica |
||||||||
|
gubitak težine |
||||||||
|
Slabost |
||||||||
|
Smanjen apetit |
||||||||
Treba napomenuti da je vrijeme razvoja kliničkih simptoma prije odlaska u bolnicu, a samim tim i razvoj tumora kod pacijenata s pojedinačnim i primarnim multiplim karcinomom debelog crijeva različito. Kod pacijenata sa solitarnim karcinomom debelog creva kliničke manifestacije su najčešće trajale 6-12 meseci pre prijema u bolnicu, kod pacijenata sa sinhronim karcinomom 2-3 meseca, kao i kod pacijenata sa metahronim karcinomom debelog creva. Takva slika kod sinhronog karcinoma najvjerovatnije ukazuje na izraženiju brzinu progresije onkološkog procesa nego kod solitarnog karcinoma debelog crijeva, a kratak vremenski interval između otkrivanja drugog tumora kod primarnog višestrukog metahronog karcinoma debelog crijeva vjerovatno ukazuje na akutnu onkološku budnost bolesnika. i potpuni dispanzerski nadzor.
Poznato je da je dijagnoza primarnog multiplog sinhronog karcinoma debelog crijeva u poslednjih godina privlači sve više pažnje. Razlog tome je teškoća pravovremenog dijagnosticiranja ove patologije zbog nedostatka specifičnih kliničkih simptoma koji bi omogućili razlikovanje polineoplazije od solitarnog tumora; poteškoće u provođenju potpunog endoskopskog i radiografskog pregleda debelog crijeva zbog stenoze distalno; gubitak onkološke budnosti zbog pozadine somatske bolesti. Osim toga, poznato je da glavnu kliniku češće daje tumor velikih dimenzija. Stoga se dijagnoza sinhronih lezija debelog crijeva često postavlja intraoperativno. U našem istraživanju to se dogodilo u 60% slučajeva (18 osoba), a prije operacije dijagnoza sinhrone lezije postavljena je kod 12 osoba (40%).
Poznato je da je jedna od najtežih posljedica liječenja malignih neoplazmi nastanak drugog malignog tumora, čiji je rizik, prema nekim autorima, 10-20 puta veći nego u općoj populaciji. Prema drugim autorima, liječenje prvog tumora, uključujući operaciju, kemoterapiju i tretman zračenjem, povećava rizik od razvoja drugog tumora za 3-5%. U našem istraživanju, 23,3% pacijenata koji su primali kemoterapiju za karcinom debelog crijeva razvilo je metakroni maligni proces u debelom crijevu. Kod 6,6% pacijenata sa metahronim karcinomom pronađen je drugi tumor nakon DHT u SOD 40Gy u predelu karlice.
Nepovoljna ekološka situacija (u gradovima sa visoko razvijenom industrijom dolazi do porasta polineoplazija) utiče i na povećanje incidencije onkopatologije. U našoj studiji, urbani stanovnici u kontrolnoj grupi sa usamljenim karcinomom činili su 56,7%, u glavnoj grupi: metahroni i sinhroni rak susreo se sa građanima u 70% odnosno 66,7%.
Osim toga, prevladavanje incidencije onkopatologije među urbanim stanovništvom može se objasniti kombinacijom dodatnih faktora: priroda ishrane, nedovoljna fizička aktivnost prekomjerna težina: 53,3% pacijenata sa primarnim višestrukim i 46,7% pacijenata sa solitarnim karcinomom debelog crijeva imalo je prekomjernu težinu.
Sumirajući proučavanje kliničkih, epidemioloških karakteristika primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva, možemo izvući sljedeće zaključke.
1. Među pacijentima sa polineoplazijom debelog crijeva prevladava relativno mlada grupa u dobi od 50-60 godina u slučaju metahronog procesa i 60-70 godina u slučaju sinhronog procesa. U razmatranom omjeru spolova uočava se vodstvo muškog dijela pacijenata.
2. Vrhunac razvoja drugog malignog tumora javlja se ili u prve 2 godine, ili u intervalu od 5-10 godina nakon radikalnog liječenja. Dakle, s obzirom prosečne starosti pacijenata sa metahronim lezijama neophodan je cjeloživotni medicinski pregled pacijenata nakon liječenja od prvog tumora, a posebno temeljit tokom prve dvije godine.
3. Primarno-multiple lezije debelog crijeva češće pogađaju urbane stanovnike, prekomjernu težinu, vode sjedilački način života.
4. Ne postoje specifični klinički simptomi kod primarnih višestrukih malignih neoplazmi debelog crijeva, ali je težina kliničkih simptoma u različite opcije proces raka je drugačiji. Kod jedne i sinkrone patologije bol je najizraženija; s metahronom lokalizacijom, slabost prevladava u kliničkoj slici.
5. Raniji stadij malignog metahronog procesa može se dodati karakteristikama primarnih višestrukih lezija.
6. Najčešća primarna multipla lezija debelog crijeva javlja se u sigmoidnoj regiji.
Recenzenti:
Kaymakchi O.Yu, doktor medicinskih nauka, asistent Odeljenja za onkologiju, Rostov State medicinski univerzitet, Rostov na Donu.
Nikolaeva N.V. Doktor medicinskih nauka, asistent Odeljenja za onkologiju Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, Rostov na Donu.
Bibliografska veza
Kit O.I., Gevorkyan Yu.A., Nikipelova E.A., Frantsiants E.M., Averkin M.A., Maleiko M.L., Tolmakh R.E. NEKE KLINIČKE ZNAČAJKE VIŠESTRUKOG PRIMARNOG RAKA DEBLOG CRNEVA // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. - 2013. - br. 2.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8681 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"
18.03.2016 10:34:45
U ovom dijelu ćemo odgovoriti na pitanja kao što su: Koji je stadijum raka? Koji su stadijumi raka? Šta se desilo početna faza rak? Šta je stadijum 4 raka? Kakva je prognoza za svaki stadijum raka?Šta slova TNM znače kada opisuju stadijum raka?Kada se osobi kaže da mu je dijagnosticiran rak, prvo što želi da zna je pozornici I prognoza. Mnogi oboljeli od raka se plaše da znaju u kojoj su fazi bolesti. Bolesnici se plaše raka 4. stadijuma, misleći da je to kazna, a prognoza je samo nepovoljna. Ali u savremenoj onkologiji rani stadijum ne garantuje dobru prognozu, kao što kasni stadijum bolesti nije uvek sinonim za nepovoljnu prognozu. Mnogo je nuspojava koji utiču na prognozu i tok bolesti. To uključuje (mutacije, Ki67 indeks, diferencijaciju stanica), njegovu lokalizaciju, vrstu otkrivenih metastaza.
Stadiranje neoplazmi u grupe u zavisnosti od njihove prevalencije neophodno je da se uzmu u obzir podaci o tumorima jedne ili druge lokalizacije, planiranje lečenja, prognostički faktori, evaluacija rezultata lečenja i kontrola malignih neoplazmi. Drugim riječima, utvrđivanje stadijuma raka je neophodno kako bi se planirala najefikasnija taktika liječenja, kao i za rad statista.
TNM klasifikacija
Postoji poseban sistem stadija za svaki karcinom, koji su prihvatili svi nacionalni zdravstveni komiteti, je TNM klasifikacija malignih neoplazmi, koji je razvio Pierre Denois 1952. godine. Sa razvojem onkologije prošla je kroz nekoliko revizija, pa sve dalje ovog trenutka aktuelno je sedmo izdanje objavljeno 2009. godine. Sadrži najnovija pravila za klasifikaciju i stadijaciju karcinoma.TNM klasifikacija za opisivanje prevalencije neoplazmi zasniva se na 3 komponente:
- Prvo - T(lat. Tumor- tumor). Ovaj indikator određuje prevalenciju tumora, njegovu veličinu, klijavost u okolnim tkivima. Svaka lokalizacija ima svoju gradaciju od najmanje veličine tumora ( T0), do najvećeg ( T4).
- Druga komponenta - N(lat. nodus- čvor), ukazuje na prisustvo ili odsustvo metastaza u limfnim čvorovima. Kao iu slučaju T komponente, svaka lokalizacija tumora ima svoja pravila za određivanje ove komponente. Gradacija dolazi od N0(odsustvo zahvaćenih limfnih čvorova), do N3(široko zahvaćenost limfnih čvorova).
- Treće - M(gr. Metastaze- pokret) - ukazuje na prisustvo ili odsustvo udaljenog metastaze na razne organe. Broj pored komponente označava stepen maligniteta. dakle, M0 potvrđuje odsustvo udaljenih metastaza, i M1- njihovo prisustvo. Nakon oznake M obično se u zagradi piše naziv organa u kojem je otkrivena udaljena metastaza. Na primjer M1 (oss) znači da postoje udaljene metastaze u kostima, i M1 (grudnjak)- da su pronađene metastaze u mozgu. Za ostale organe koriste se oznake date u donjoj tabeli.
Također, u posebnim situacijama, dodatna slovna oznaka stavlja se ispred TNM oznake. Ovo su dodatni kriterijumi, označeni simbolima "c", "r", "m", "y", "r" I "a".
- simbol "s" znači da se stadijum utvrđuje neinvazivnim metodama pregleda.
- simbol "r" kaže da je stadijum tumora utvrđen nakon operacije.
- simbol "m" koristi se za slučajeve kada se nekoliko primarnih tumora nalazi u istom području odjednom.
- simbol "y" koristi se u slučajevima kada se tumor procjenjuje tokom ili neposredno nakon liječenja protiv raka. Prefiks "y" uzima u obzir prevalenciju tumora prije početka složenog liječenja. Vrijednosti ycTNM ili ypTNM karakteriziraju prevalenciju tumora u vrijeme postavljanja dijagnoze neinvazivnim metodama ili nakon operacije.
- simbol "r" koristi se u procjeni recidivnih tumora nakon perioda bez recidiva.
- simbol "a", koji se koristi kao prefiks, označava da je tumor klasifikovan nakon obdukcije (postmortem pregled).
Histološka klasifikacija stadijuma raka
Pored TNM klasifikacije, postoji klasifikacija prema histološkim karakteristikama tumora. Zovu je stepen maligniteta (Grade, G). Ovaj znak pokazuje koliko je tumor aktivan i agresivan. Stepen malignosti tumora se označava na sljedeći način:- GX- stepen diferencijacije tumora se ne može odrediti (malo podataka);
- G1- visoko diferenciran tumor (neagresivan);
- G2- umjereno diferenciran tumor (umjereno agresivan);
- G3- slabo diferenciran tumor (visoko agresivan);
- G4- nediferencirani tumor (visoko agresivan);
Tek nakon što je tumor klasifikovan prema TNM sistemu, može se izvršiti stadijum. Određivanje stepena širenja tumorskog procesa prema TNM sistemu ili po fazama veoma je važno za odabir i evaluaciju potrebnih metoda lečenja, dok histološka klasifikacija omogućava da se dobiju najtačnije karakteristike tumora i predvidi prognoza bolesti i mogući odgovor na liječenje.
Stadijum raka: 0 - 4
Određivanje stadijuma raka direktno zavisi od klasifikacije raka prema TNM. U zavisnosti od TNM sistema stadijuma, većina tumora se postavlja na način kako je opisano u tabeli ispod, ali svako mesto raka ima svoje zahteve za stadijumom. Pogledat ćemo najjednostavnije i najčešće primjere.Tradicionalno Faze raka obično se označavaju od 0 do 4.. Svaka faza, zauzvrat, može imati slova A i B, što je dijeli na još dvije podfaze, ovisno o rasprostranjenosti procesa. U nastavku ćemo analizirati najčešće faze raka.
Skrećemo vam pažnju da u našoj zemlji mnogi vole da kažu „stepen raka“ umesto „stadijum raka“. Na raznim sajtovima postavljaju se pitanja o: “4 stepena raka”, “preživljavanju sa 4 stepena raka”, “raku 3 stepena”. Zapamtite - ne postoje stepeni raka, postoje samo stadijumi raka, o kojima ćemo govoriti u nastavku.
Faze raka na primjeru tumora crijeva
rak stadijuma 0
Kao takva, faza 0 ne postoji, ona se zove "rak na mjestu" "karcinom in situ"- što znači neinvazivni tumor. Faza 0 može biti kod raka bilo koje lokalizacije.U stadijumu raka 0, granice tumora se ne protežu dalje od epitela koji je doveo do neoplazme. Uz rano otkrivanje i pravovremeno započinjanje liječenja, prognoza za rak stadijuma 0 je gotovo uvijek povoljna, tj. Rak stadijuma 0 u velikoj većini slučajeva je potpuno izlječiv.
stadijum 1 raka
Prvi stadij raka već karakterizira prilično veliki tumorski čvor, ali odsustvo oštećenja limfnih čvorova i odsustvo metastaza. U posljednje vrijeme postoji tendencija povećanja broja tumora otkrivenih u 1. fazi, što ukazuje na svijest ljudi i dobra kvaliteta dijagnostika. Prognoza za prvi stadijum raka je povoljna, pacijent može računati na izlječenje, glavna stvar - što je prije moguće započeti adekvatan tretman.stadijum 2 raka
Za razliku od prve, u drugoj fazi raka tumor već pokazuje svoju aktivnost. Drugi stadijum karcinoma karakteriše još veća veličina tumora i njegovo klijanje u okolna tkiva, kao i početak metastaza u najbliže limfne čvorove.Drugi stadijum karcinoma se smatra najčešćim stadijumom raka, u kojem se rak dijagnostikuje. Prognoza za rak stadijuma 2 zavisi od mnogih faktora, uključujući lokalizaciju i histološke karakteristike tumora. Općenito, stadijum II raka se uspješno liječi.
stadijum 3 raka
U trećoj fazi raka, onkološki proces se aktivno razvija. Tumor doseže velike veličine, nicanje obližnjih tkiva i organa. U trećem stadijumu karcinoma, metastaze su već pouzdano određene u svim grupama regionalnih limfnih čvorova.Treći stadijum raka ne predviđa udaljene metastaze u različite organe, tj pozitivan trenutak i određuje povoljnu prognozu.Na prognozu raka III stadijuma utiču faktori kao što su: lokacija, stepen diferencijacije tumora i opšte stanje pacijenta. Svi ovi faktori mogu ili pogoršati tok bolesti, ili, obrnuto, pomoći da se produži život oboljelog od raka. Na pitanje da li je rak stadijuma 3 izlječiv, odgovor će biti negativan, jer u takvim fazama rak već postaje hronična bolest ali uspešno lečen.
stadijum 4 raka
Rak u četvrtom stadijumu smatra se najozbiljnijim stadijumom raka. Tumor može dostići impresivnu veličinu, raste u okolna tkiva i organe, metastazira u limfne čvorove. U stadijumu 4 karcinoma obavezno je prisustvo udaljenih metastaza, drugim rečima, metastatsko oštećenje organa.Rijetko postoje slučajevi kada se rak stadijuma 4 može dijagnosticirati čak i u odsustvu udaljenih metastaza. Veliki, slabo diferencirani, brzo rastući tumori se također često nazivaju rakom 4. faze. Ne postoji lijek za stadijum 4 raka, kao i u stadijumu 3 raka. U četvrtom stadijumu karcinoma bolest poprima hroničan tok, a moguće je samo uvođenje bolesti u remisiju.
Primarni višestruki tumori- neoplazije koje se javljaju istovremeno ili nakon određenog vremenskog perioda i nisu jedna drugoj metastaze. Mogu biti benigni ili maligni, multicentrično locirani u jednom organu, javljaju se u parnim organima, lokalizirani unutar jednog sistema ili više sistema. Javljaju se kao rezultat somatskih mutacija ili nasljedno genetske abnormalnosti. Dijagnostikuju se na osnovu kliničkih simptoma, laboratorijskih i instrumentalnih studija. Taktika liječenja određena je vrstom, prevalencijom, lokalizacijom i stupnjem maligniteta neoplazmi.
Opće informacije
Primarni multipli tumori su dvije ili više neoplazija različitog porijekla koje se razvijaju istovremeno ili uzastopno u jednom ili više organa. U većini slučajeva dijagnosticiraju se dvije neoplazme. Tri čvora se nalaze kod 5-8% pacijenata. Slučajevi četiri ili više neoplazija su izuzetno rijetki i smatraju se kazuističkim. Posljednjih desetljeća došlo je do naglog porasta broja primarnih multiplih tumora, ali je prava učestalost njihovog razvoja još uvijek predmet istraživanja.
Prema statistikama, primarni višestruki tumori otkriveni su kod 13% pacijenata sa onkološkim bolestima, međutim, neki stručnjaci ukazuju da se ova brojka može podcijeniti zbog mogućih dijagnostičkih grešaka (prilikom utvrđivanja nezavisan proces, kao metastaza primarne neoplazme) i smrt nekih pacijenata prije pojave simptoma druge neoplazije. Liječenje primarnih multiplih tumora provode onkolozi, gastroenterolozi, endokrinolozi, mamolozi, ginekolozi i specijalisti iz drugih oblasti medicine (u zavisnosti od lokalizacije novotvorina).
Prvi spomen višestruke neoplazije nalazi se u spisima Avicene, koji je opisao bilateralni rak dojke prije više od hiljadu godina. U 19. veku, opisi primarnih višestrukih tumora postali su sve češći u specijalizovanoj literaturi. Najznačajniji doprinos definisanju pojma i proučavanju ove patologije dao je njemački hirurg Billroth. Konkretno, on je prvi dao definiciju takvih patoloških stanja, misleći na primarne višestruke tumore neoplazmi različitih struktura, lokalizovanih u različita tijela i daju svoje metastaze.
U prvoj polovini 20. vijeka Biltothova formulacija je revidirana. Trenutno se primarnim višestrukim tumorima smatraju neoplazije, koje mogu biti locirane u istom ili u različitim organima. Glavni uvjet za razvrstavanje bolesti u ovu kategoriju je istovremeno ili uzastopno pojavljivanje u tijelu nekoliko žarišta transformacije stanica koje su neovisne jedna o drugoj. Druga i naredne neoplazme ne bi trebale biti rezultat kontaktnog širenja, limfogenih ili hematogenih metastaza.
Uzroci
Neposredni uzrok razvoja solitarnih i primarnih multiplih tumora su genetske mutacije uzrokovane više faktora. Uzimajući u obzir posebnosti etiopatogeneze, postoje tri glavne vrste neoplazija: one koje su nastale kao rezultat spontanih somatskih mutacija, nastale kao rezultat induciranih somatskih mutacija, koje su rezultat naslijeđenih genetskih mutacija. Treba imati na umu da je takva podjela prilično proizvoljna. U praksi se radije može izdvojiti preovlađujući uzrok razvoja, koji se kombinuje sa drugim, manje značajnim faktorima.
Kod primarnih višestrukih tumora, ove mutacije se mogu kombinovati. Moguće su bilo kakve kombinacije, na primjer, prva neoplazma se razvija spontano, druga - kao rezultat indukcije; prva je nasledna, druga je indukovana; oba karcinoma imaju istu prirodu (nasljednost, izloženost egzogenim faktorima) itd. Istovremeno, kod pacijenata sa primarnim višestrukim tumorima preovlađuju inducirane i nasljedne mutacije.
Među najznačajnijim faktorima koji induciraju nastanak primarnih multiplih tumora su pušenje, život u nepovoljnim ekološkim zonama, profesionalne opasnosti (kontakt sa hemijskim mutagenima u nekim industrijama, prekoračenje utvrđenog obima posla radiologa), višestruki rendgenski pregledi, radioterapija i kemoterapija za ranija onkološka oboljenja.. Vjerojatnost primarnih višestrukih tumora također se povećava s pothranjenošću, stanjima imunodeficijencije, hormonskim poremećajima i nekim endemskim bolestima.
Dodaj na listu nasljedni sindromi praćene obaveznim razvojem ili povećanom vjerovatnoćom onkoloških lezija, uključuju više od 100 bolesti. Prvenstveno se razvijaju ili mogu razviti višestruki tumori u trećini ovih bolesti. Najpoznatiji sindromi su MEN-1, MEN-2 i MEN-3, kod kojih se otkrivaju višestruke endokrine neoplazije. Osim toga, primarni multipli tumori mogu se dijagnosticirati s Lynchovim sindromom, Gardnerovim sindromom, Hippel-Lindauovom bolešću, Peutz-Jeghersovim sindromom i drugim.
Klasifikacija
Postoji nekoliko klasifikacija na osnovu različite faze proučavanje ove patologije. Moderni stručnjaci obično koriste Bebyakin klasifikaciju, razvijenu 1974. Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se sljedeće vrste primarnih višestrukih tumora:
- Podložno kombinacijama: sve neoplazije su benigne; otkrivaju se benigne i maligne neoplazme; Svi tumori su maligni.
- S obzirom na sekvencu detekcije: sinhroni primarni višestruki tumori (otkriveni istovremeno ili skoro istovremeno), metahroni (dijagnosticirani u intervalu od 6 ili više mjeseci), metahrono-sinhroni i sinhroni-metahroni.
- Uzimajući u obzir funkcionalne odnose: hormonski zavisan, funkcionalno zavisan, nesistematizovan.
- Na osnovu porijekla određenog tkiva: primarni višestruki tumori istog porekla i različitog porekla.
- Na osnovu histoloških karakteristika: ista histološka struktura, različita histološka struktura.
- Na osnovu lokalizacije: nalazi se u jednom organu ili u parnim organima; utječu na nekoliko organa jednog sistema; lokalizovan u organima različitih sistema.
Dijagnostika
Osnova za uspješnu dijagnozu primarne multiple neoplazije je integrirani pristup, razvijen uzimajući u obzir osobitosti pojave i tijeka ove grupe bolesti. Jedan od najčešćih problema u otkrivanju primarnih višestrukih tumora je nedostatak jasnog kliničku sliku karakteristika svake neoplazme. Manifestacije neoplazija mogu se međusobno preklapati, simptomi jedne od lezija mogu biti blagi, prikriveni kao netumorska bolest ili oponašati znakove udaljenih metastaza.
Promišljeni planovi za primarne i naknadne preglede, sačinjeni uzimajući u obzir mogućnost razvoja primarnih višestrukih tumora, mogu bar djelimično riješiti ovaj problem. Dakle, s lokalizacijom usamljene neoplazme u zoni mliječne žlijezde, stručnjaci obraćaju veliku pažnju na stanje druge mliječne žlijezde i unutrašnjih ženskih genitalnih organa, s lokacijom neoplazije u području želuca - stanje velikog crijeva, kože, jajnika, materice i mliječnih žlijezda itd. Plan pregleda se za svaki slučaj sastavlja pojedinačno. Radiološke tehnike (RTG, CT), ultrazvuk, MRI i histološke studije obično imaju odlučujuću ulogu u postavljanju dijagnoze.
Vjerojatnost razvoja primarnih višestrukih tumora kod pacijenata s rakom je 6 puta veća od prosjeka za populaciju. S obzirom na ovu okolnost, svi pacijenti sa ovakvim oboljenjima nakon tretmana treba da budu na dispanzerskom nadzoru i redovnom pregledu. Ova mjera omogućava otkrivanje relapsa primarne neoplazije i dijagnosticiranje metakronih primarnih višestrukih tumora. Rizik od razvoja druge onkološke lezije raste u dobi od 55-70 godina, što treba uzeti u obzir pri planiranju pregleda pacijenata.
Liječenje primarnih višestrukih tumora
Liječenje sinhrone neoplazije provodi se istovremeno. Ovisno o lokalizaciji neoplazmi i stanju pacijenta, hirurška intervencija se može izvoditi odjednom ili u fazama. Prilikom planiranja redoslijeda operacija primarnih višestrukih tumora uzima se u obzir stepen prevalencije svakog onkološkog procesa. U nekim slučajevima, za jednu neoplazmu, može se provesti radikalan tretman, o drugom - simptomatsko ili palijativno.
Prilikom odabira konzervativnih metoda, oni se rukovode osjetljivošću svakog tumora na radioterapiju i različite lijekove za kemoterapiju. Taktika liječenja metakronih primarnih multiplih tumora odgovara taktici liječenja solitarnih neoplazmi sličnih stadija i lokalizacija. Prognoza je određena vrstom, lokacijom, stadijumom i stepenom maligniteta primarnog višestrukog tumora. Dugoročni rezultati liječenja metakronih neoplazija približno se poklapaju s rezultatima liječenja pojedinačnih formacija. Kod sinhronih procesa, prognoza se pogoršava.