Activador del plasminógeno tisular recombinante y método para su producción. El uso del activador del plasminógeno tisular recombinante en el tratamiento de la uveítis fibrinosa después de queratoplastia y cirugía de cataratas simultáneas (caso clínico)

(Alteplasa, Activasa, Actilyse)

Mecanismo de acción: El activador tisular del plasminógeno (TPA) es un activador fisiológico directo del plasminógeno. Tiene especificidad de fibrina, tk. provoca la conversión de plasminógeno en plasmina principalmente en presencia de fibrina, en la región del trombo. La activación del plasminógeno en la circulación sistémica es mucho más lenta y es rápidamente neutralizado por las antiplasminas. Sin embargo, la introducción de grandes dosis de tPA, necesarias para la disolución completa del trombo, a menudo se acompaña de plasminemia, que puede causar complicaciones, incluida la hemorragia intracraneal. EN Práctica clinica utilizando tPA recombinante.

La acción se desarrolla inmediatamente después del encendido / en la introducción, el pico del efecto se produce después de 90-120 minutos.

Preparación del fármaco: disolver el contenido del vial en el agua suministrada para inyección (la concentración resultante es de 1 mg/ml), si es necesario, la solución resultante se puede diluir con NaCL al 0,9 % hasta una concentración mínima de 0,2 mg/ml .

Simultáneamente con TAP, se prescribe heparina, sin combinarlos en una solución. La aspirina se administra por vía oral antes del inicio de la trombólisis o inmediatamente después del final del tPA.

Ventajas: alta eficiencia (más que SC), alta especificidad, buena tolerabilidad, baja antigenicidad, reutilización.

Desventajas: alto costo, mayor riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con SC, inconveniente de aplicación en etapa prehospitalaria(la necesidad de infusión intravenosa a largo plazo).

Complejo activador anisoilado de estreptquinasa con plasminógeno

(APSAC) (APSAC, Anistreplaza, Eminase)

Mecanismo de acción: APSAK - complejo "plasminógeno humano acilado por estreptoquinasa". En este complejo, el plasminógeno se activa después de la desacilación, que ocurre con bastante rapidez solo en presencia de fibrina, es decir, en la región del trombo. Así, se asegura una especificidad parcial de la acción de APSAK. La fracción del fármaco que circula en sangre sufre una desacilación más lenta que en la zona del trombo, provocando una fibrinólisis sistémica muy moderada.

Después de la administración intravenosa, la acción de APSAK se produce inmediatamente, la lisis del trombo se produce 45 minutos después del inicio de la infusión, la duración de la acción es de unas 6 horas (la vida media es de 90-105 minutos), por lo que el fármaco se puede administrar como una sola vía intravenosa. bolo.

Solicitud de MI: 30 UI en / en durante 3-5 minutos. Preparación del fármaco: añadir lentamente 5 ml de agua para inyección en un frasco con 30 UI del fármaco, evitando la formación de espuma. La solución terminada debe ser incolora o tener un tinte amarillo claro, se administra a más tardar 30 minutos después de la preparación.

Ventajas: selectividad parcial, rara vez se presenta hipotensión, no se necesita heparina concomitante, facilidad de uso en la etapa prehospitalaria (administración en bolo).

Desventajas: alergenicidad, imposibilidad de uso repetido en términos de más de 5 días después de la aplicación inicial.

Aplicaciones

Bibliografía

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efecto farmacológico

Trombolítico. Activador del plasminógeno tisular humano recombinante, glicoproteína.

Cuando se administra por vía intravenosa, el fármaco es relativamente inactivo en la circulación sistémica. Se activa después de unirse a la fibrina, induciendo la conversión de plasminógeno en plasmina, lo que conduce a la disolución del coágulo de fibrina.

cuando se aplica actilyse se reduce la liberación de la enzima alfa-hidroxibutirato deshidrogenasa.

Solicitud actilyse a una dosis de 100 mg durante 90 minutos, junto con el encendido / en la introducción de heparina en más de 40.000 pacientes con infarto agudo de miocardio (estudio GUSTO) condujo a una disminución de la mortalidad a los 30 días (6,3 %) en comparación con el uso de estreptoquinasa (1,5 millones de unidades. durante 60 minutos) simultáneamente con s/c o/ en la introducción de heparina (7,3%). Se ha demostrado que tras 60 minutos y 90 minutos de trombólisis en pacientes tratados con actilyse , se reveló una mayor frecuencia de restauración de la permeabilidad vascular en la zona del infarto que con el uso de estreptoquinasa. Después de 180 minutos del inicio de la terapia y posteriormente, no hubo diferencias en la frecuencia de permeabilidad vascular.

cuando se aplica actilyse hubo una disminución en la mortalidad a los 30 días después del infarto de miocardio en comparación con los pacientes que no recibieron terapia trombolítica.

En pacientes que reciben actilyse , en comparación con los pacientes que no recibieron terapia trombolítica, hubo menos daño significativo función común del ventrículo izquierdo del corazón y movilidad local de las paredes.

Un estudio controlado con placebo (LATE) mostró que el uso de actilyse a una dosis de 100 mg durante 3 horas en pacientes con infarto de miocardio (en el caso de iniciar la terapia dentro de las 6-12 horas posteriores al inicio de los síntomas), condujo a una disminución de la mortalidad a los 30 días en comparación con el placebo. El efecto terapéutico en pacientes con infarto de miocardio confirmado también se observó en los casos en que el tratamiento se inició dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.

En pacientes con embolismo masivo agudo arteria pulmonar acompañada de inestabilidad hemodinámica, el uso actilyse conduce a una rápida disminución del tamaño del trombo y una disminución de la presión en la arteria pulmonar, pero no hay datos sobre la mortalidad.

En dos estudios realizados en EE. UU. (NINDS A/B), que estudiaron el efecto del fármaco en el ictus (en las primeras 3 horas tras el inicio de los síntomas), se observó con mayor frecuencia la consecución de un resultado favorable (ningún o mínimo deterioro de capacidad de funcionamiento de los pacientes) en comparación con el placebo.

En el caso de iniciar la terapia en una fecha posterior, se reduce la eficacia del fármaco, lo que se demostró en dos estudios europeos y en estudio adicional celebrada en los EE.UU.

Los resultados de un metanálisis de todos los pacientes tratados dentro de las primeras 3 horas posteriores al inicio del ictus confirmaron el efecto positivo de la alteplasa.

A pesar de un mayor riesgo de hemorragia intracraneal grave e incluso mortal, la probabilidad de un resultado favorable de la terapia en comparación con el placebo fue del 14,9 % (intervalos de confianza del 95 %: 8,1 % y 21,7 %). Estos datos no permiten una conclusión definitiva sobre el efecto de la terapia sobre la mortalidad. La relación riesgo/beneficio de la alteplasa dentro de las 3 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular (con las advertencias anteriores) generalmente puede considerarse favorable, aunque los estudios no permiten una conclusión clara con respecto al efecto de la terapia sobre la mortalidad.

Un metanálisis de todos los datos clínicos disponibles indica que la alteplasa es menos eficaz en pacientes cuyo tratamiento se inicia de 3 a 6 horas después de la aparición de los síntomas, en comparación con la terapia que se toma en las primeras 3 horas después de la aparición de las manifestaciones clínicas. Al mismo tiempo, el riesgo de complicaciones de la terapia del accidente cerebrovascular en el primer caso es mayor, lo que conduce a un resultado desfavorable de la relación riesgo/beneficio.

Debido a su especificidad relativa por la fibrina, la alteplasa de 100 mg da como resultado una disminución moderada en los niveles de fibrinógeno circulante (hasta aproximadamente un 60 % después de 4 horas), que generalmente aumenta en más del 80 % a las 24 horas. Las concentraciones de plasminógeno y alfa-2-antiplasmina después de 4 horas disminuyen, respectivamente, al 20 % y al 35 % de los niveles iniciales, y después de 24 horas aumentan nuevamente a más del 80 %. Solo se observó una disminución significativa y prolongada en el nivel de fibrinógeno circulante en un pequeño número de pacientes.

Farmacocinética

actilyse Se elimina rápidamente del torrente sanguíneo y se metaboliza principalmente en el hígado. El aclaramiento plasmático del medicamento es de 550-680 ml / min.

T 1/2 en la fase α es de 4-5 minutos. Esto significa que después de 20 minutos habrá menos del 10% de la cantidad inicial del fármaco en el plasma. Para la cantidad restante del fármaco, T 1/2 en la fase β es de unos 40 minutos.

Indicaciones

- terapia trombolítica del infarto agudo de miocardio en las primeras 6 horas después desarrollo de síntomas(90 minutos/acelerado/régimen de dosificación);

- terapia trombolítica del infarto agudo de miocardio en el período de 6 a 12 horas después del desarrollo de los síntomas (régimen de dosificación de 3 horas);

- terapia trombolítica para la embolia pulmonar masiva aguda acompañada de hemodinámica inestable, el diagnóstico debe, si es posible, confirmarse objetivamente (por ejemplo, por angiografía pulmonar o métodos no invasivos, por ejemplo, por tomografía pulmonar). No se han realizado estudios clínicos sobre la mortalidad y los resultados a largo plazo del tratamiento de la embolia pulmonar;

- terapia trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (mostrado solo si se administra dentro de las 3 horas posteriores al desarrollo de los síntomas de un accidente cerebrovascular, y si se excluye la hemorragia intracraneal / accidente cerebrovascular hemorrágico / utilizando métodos de imagen apropiados, por ejemplo, tomografía computarizada cerebro).

Régimen de dosificación

actilyse debe utilizarse lo antes posible desde el inicio de los síntomas.

En infarto de miocardio con un régimen de dosificación de 90 minutos (acelerado) para pacientes en los que el tratamiento puede iniciarse dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, el fármaco se prescribe a una dosis de 15 mg por vía intravenosa, luego 50 mg en infusión intravenosa durante los primeros 30 minutos, seguido de una infusión de 35 mg durante 60 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 100 mg.

La dosis del fármaco debe calcularse en función del peso corporal. Inicialmente, el medicamento se prescribe a una dosis de 15 mg / en una corriente, luego: 750 mcg / kg de peso corporal (máximo 50 mg) durante 30 minutos por vía intravenosa, seguido de una infusión de 500 mcg / kg (máximo 35 mg) durante 60 minutos.

En infarto de miocardio en un régimen de dosificación de 3 horas para pacientes en los que el tratamiento puede iniciarse entre 6 horas y 12 horas después del inicio de los síntomas, el fármaco se prescribe a una dosis de 10 mg por vía intravenosa, luego 50 mg en infusión intravenosa durante la primera hora, seguida de una infusión intravenosa de 10 mg durante 30 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 100 mg en 3 horas.

En pacientes que pesan menos de 65 kg la dosis total no debe exceder de 1,5 mg/kg.

Terapia Complementaria: El ácido acetilsalicílico debe prescribirse lo antes posible después del inicio de la trombosis y continuar tomándose durante los primeros meses después del infarto de miocardio. La dosis recomendada es de 160-300 mg/día. Al mismo tiempo, la heparina debe iniciarse durante un período de 24 horas o más (con un régimen de dosificación acelerado, al menos 48 horas). Se recomienda comenzar con un bolo de heparina IV a una dosis de 5000 UI/h antes de iniciar la terapia trombolítica. Posteriormente, se administra heparina por infusión a razón de 1000 U/h. La dosis de heparina debe ajustarse en función de los resultados de la determinación repetida de TTPa (los valores deben ser superiores a base 1,5-2,5 veces).

En embolia pulmonar actilyse administrado en una dosis total de 100 mg durante 2 horas. La mejor experiencia obtenido utilizando el siguiente régimen de dosificación: primero, el medicamento se prescribe a una dosis de 10 mg por vía intravenosa en bolo durante 1-2 minutos, luego 90 mg por vía intravenosa por goteo durante 2 horas. pacientes que pesan menos de 65 kg la dosis total no debe exceder los 1,5 mg/kg de peso corporal.

Terapia Complementaria: después de la aplicación actilyse si el TTPA es inferior a 2 veces el valor inicial, se debe administrar (o continuar) heparina. La infusión adicional también se lleva a cabo bajo el control de APTT, que debe exceder el nivel inicial en 1.5-2.5 veces.

En accidente cerebrovascular isquémico agudo La dosis recomendada es de 900 mcg/kg (máximo 90 mg) como infusión IV durante 60 minutos después del bolo IV inicial al 10 % de la dosis total. La terapia debe iniciarse lo antes posible después de la aparición de los síntomas (preferiblemente dentro de las 3 horas).

Terapia Complementaria: la seguridad y eficacia del régimen anterior, utilizado en combinación con heparina y ácido acetilsalicílico en las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas, no se han estudiado lo suficiente. En este sentido, en las primeras 24 horas tras el inicio de la terapia actilyse debe evitarse el uso de ácido acetilsalicílico o heparina intravenosa. Si se requiere el uso de heparina para otras indicaciones (por ejemplo, para la prevención de la trombosis venosa profunda), su dosis no debe exceder las 10.000 UI por día, mientras el fármaco se administre por vía sc.

Reglas para preparar una solución para perfusión.

El polvo liofilizado contenido en el vial (50 mg) se disuelve en condiciones estériles en 50 ml de agua para inyección. La concentración final de alteplasa es de 1 mg/ml.

La solución resultante se puede diluir con estéril salina(0,9%) hasta una concentración mínima de alteplasa de 0,2 mg/ml.

La solución inicial no debe diluirse con agua para inyección o soluciones para perfusión a base de hidratos de carbono, como la dextrosa.

Después de la dilución, la solución resultante se administra por vía intravenosa como se describe anteriormente.

Efecto secundario

El mas frecuente efecto secundario es el sangrado que conduce a una disminución del hematocrito y/o la hemoglobina.

El sangrado asociado con la terapia trombolítica se puede dividir en dos categorías principales:

- sangrado externo (generalmente de sitios de punción o daño a los vasos sanguíneos);

- sangrado interno del tracto gastrointestinal, tracto urinario, sangrado en el espacio retroperitoneal, hemorragia en el cerebro o sangrado de los órganos parenquimatosos.

Los datos a continuación se basan en los resultados de estudios clínicos. actilyse en 8299 pacientes con infarto agudo de miocardio.

Un caso de embolización de cristales de colesterol que no se observó en la población del estudio clínico se basa en un informe separado.

En comparación con los estudios sobre infarto de miocardio, el número de pacientes con embolia pulmonar y accidente cerebrovascular que participaron en estudios clínicos (entre 0 y 3 horas desde el inicio de los síntomas de estas enfermedades) fue muy pequeño. Por lo tanto, las pequeñas diferencias numéricas observadas en comparación con los datos obtenidos del infarto de miocardio probablemente fueron consecuencia del pequeño tamaño de la muestra. Aparte de la hemorragia intracraneal (como efecto secundario en el ictus) y las arritmias por reperfusión (como efecto secundario en el infarto de miocardio), no hay evidencia clínica que sugiera diferencias cualitativas y cuantitativas en el espectro efectos secundarios droga actilyse en el caso de su uso en embolismo pulmonar y accidente cerebrovascular isquémico agudo, o en infarto de miocardio.

Efectos secundarios observados cuando se usa en infarto de miocardio

A menudo: arritmias por reperfusión, que pueden poner en peligro la vida y requieren tratamiento antiarrítmico convencional.

Efectos secundarios observados con el uso en infarto de miocardio y embolia pulmonar

Casi nunca: hemorragia intracraneal.

Efectos secundarios observados cuando se usa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo

A menudo: hemorragia intracraneal. El principal evento adverso fue la hemorragia intracraneal clínicamente pronunciada (su frecuencia alcanzó el 10%). Sin embargo, no se encontró un aumento en la morbilidad o la mortalidad general.

Efectos secundarios observados con el uso en infarto de miocardio, embolia pulmonar y accidente cerebrovascular isquémico agudo

A menudo: sangrado externo, generalmente de sitios de punción o vasos sanguíneos dañados, disminución de la presión arterial.

A menudo: sangrado gastrointestinal, náuseas, vómitos (las náuseas y los vómitos también pueden ser síntomas de infarto de miocardio), fiebre, sangrado del tracto urinario, hemorragia nasal, equimosis.

Con poca frecuencia: hemorragias en el retroperitoneo, sangrado de las encías, tromboembolismo, que puede ir acompañado de las consecuencias correspondientes por parte del afectado órganos internos. Se observaron reacciones anafilactoides (generalmente leves, pero en algunos casos pueden poner en peligro la vida); son posibles erupciones cutáneas, urticaria, broncoespasmo, angioedema, hipotensión, shock o cualquier otra reacción alérgica. En caso de que se desarrollen estas reacciones, se debe utilizar la terapia antialérgica generalmente aceptada. Se ha establecido que una proporción relativamente grande de pacientes con reacciones similares fueron tratados simultáneamente con inhibidores de la ECA. Reacciones anafilácticas(es decir, debido a IgE) para actilyse desconocido.

Casi nunca: formación transitoria de anticuerpos contra actilyse (en títulos bajos), pero no se ha establecido la importancia clínica de este fenómeno; embolización con cristales de colesterol, que puede tener las consecuencias correspondientes por parte de los órganos internos afectados; sangrado de los órganos parenquimatosos.

A menudo se necesitaba una transfusión de sangre.

Contraindicaciones

- diátesis hemorrágica;

- sangrado significativo ahora o en los 6 meses anteriores;

— recepción simultánea anticoagulantes orales, por ejemplo, warfarina (relación normalizada internacional > 1,3);

- Enfermedades del SNC en la historia (incluyendo neoplasias, aneurismas);

- cirugía en el cerebro o la médula espinal;

- hemorragias intracraneales (incluidas las subaracnoideas) en la actualidad o en la historia;

- sospecha de accidente cerebrovascular hemorrágico;

- grave incontrolable hipertensión arterial;

- cirugía mayor o traumatismo grave en los 10 días anteriores (incluido cualquier traumatismo en combinación con este infarto agudo de miocardio);

- lesión cerebral traumática reciente;

- reanimación cardiopulmonar prolongada o traumática (más de 2 minutos), parto durante los 10 días anteriores;

- una punción reciente de vasos sanguíneos incompresibles (por ejemplo, la vena subclavia y yugular);

- retinopatía hemorrágica (incluyendo diabetes mellitus), que puede indicar deficiencia visual;

- otro enfermedades hemorrágicas ojo;

- endocarditis bacteriana;

- pericarditis;

- pancreatitis aguda;

- úlcera péptica confirmada del estómago y el duodeno en los últimos 3 meses;

enfermedad hepática grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis del hígado, hipertensión portal (con venas varicosas del esófago), hepatitis activa;

- aneurismas arteriales, defectos de nacimiento desarrollo de arterias y venas;

- neoplasias con un mayor riesgo de sangrado;

— hipersensibilidad a los componentes del fármaco.

En el caso de usar el medicamento para el tratamiento del infarto agudo de miocardio y la embolia pulmonar, además de las contraindicaciones anteriores, existe la siguiente contraindicación:

- historia de ictus.

En el caso de usar el medicamento para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, además de las contraindicaciones anteriores, existen las siguientes contraindicaciones:

- el inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico más de 3 horas antes del inicio de la infusión, o la ausencia de información precisa sobre el momento del inicio de la enfermedad;

- rápida mejoría en el accidente cerebrovascular isquémico agudo o síntomas leves en el momento en que se inicia la infusión;

- Accidente cerebrovascular grave, según los hallazgos clínicos (p. ej., si NIHSS > 25) y/o los hallazgos de imágenes apropiados;

- convulsiones al comienzo de un derrame cerebral;

- Información sobre un accidente cerebrovascular o lesión grave en la cabeza en los últimos 3 meses;

- la aparición de un accidente cerebrovascular anterior en el contexto de la diabetes mellitus;

- uso de heparina dentro de las 48 horas previas al inicio de un ictus, si en este momento aumento del tiempo de trombina parcial activado (TTPA);

- el uso de agentes antiplaquetarios en el momento de la infusión y dentro de las 24 horas posteriores a la infusión;

- el número de plaquetas es inferior a 100.000 / μl;

- presión arterial sistólica por encima de 185 mm Hg. Art., o presión arterial diastólica superior a 110 mm Hg. Art., o es necesaria la aplicación cuidados intensivos(en / en la introducción de medicamentos) para reducir la presión arterial a estos límites;

- nivel de glucosa en sangre inferior a 50 mg/dl o superior a 400 mg/dl.

Una droga actilyse no está indicado para el tratamiento del ictus agudo en niños y adolescentes menores de 18 años y en adultos mayores de 80 años.

Uso durante el embarazo y la lactancia

Experiencia clínica actilyse durante el embarazo y la lactancia es limitada. No se ha estudiado la cuestión de la asignación de alteplasa con la leche materna.

Si es necesario, el uso del medicamento (para enfermedades que amenazan directamente la vida) durante el embarazo y la lactancia debe evaluar el beneficio esperado de la terapia para la madre y el riesgo potencial para el feto o bebé. Por este motivo, la aplicación actilyse durante el embarazo y durante amamantamiento No recomendado.

Solicitud de violaciones de la función hepática.

El medicamento está contraindicado en enfermedades hepáticas graves, que incluyen insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hipertensión portal (con várices esofágicas), hepatitis activa.

instrucciones especiales

En los siguientes casos, al designar actilyse el grado de beneficio esperado y el posible riesgo de sangrado deben evaluarse cuidadosamente:

- una inyección intramuscular reciente o intervenciones menores recientes como biopsia, punción de grandes vasos, masaje cardíaco durante la reanimación;

- enfermedades (no mencionadas en la lista de contraindicaciones), en las que aumenta el riesgo de hemorragia.

en el tratamiento del infarto agudo de miocardio y embolia aguda arteria pulmonar, el medicamento debe usarse con precaución:

- con presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg;

- en la vejez, cuando el riesgo de hemorragia intracraneal puede aumentar. Dado que en pacientes de edad avanzada la probabilidad de un resultado positivo tratamiento dado también aumenta, es necesaria una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo.

En el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, el medicamento debe usarse con precaución, porque. solicitud actilyse en esta categoría de pacientes (en comparación con el uso de este fármaco para otras indicaciones) se acompaña de un riesgo notablemente mayor de hemorragia intracraneal, ya que la hemorragia se produce principalmente en la zona necrótica.

Esto debe tenerse especialmente en cuenta en los siguientes casos:

- todas las condiciones enumeradas en la sección "Contraindicaciones" y, en general, todas las condiciones caracterizadas por un alto riesgo de sangrado;

- la presencia de pequeños aneurismas asintomáticos de los vasos cerebrales;

- en pacientes que han sido tratados previamente con ácido acetilsalicílico u otros agentes antiplaquetarios, puede haber un mayor riesgo de hemorragia intracerebral, especialmente si el uso actilyse comenzó en una fecha posterior. Dado el mayor riesgo de hemorragia cerebral, la dosis aplicada de alteplasa no debe exceder los 900 mcg/kg (la dosis máxima es de 90 mg).

El tratamiento no debe iniciarse más de 3 horas después del inicio de los síntomas, debido a una relación riesgo/beneficio desfavorable por las siguientes circunstancias:

— Efecto positivo el tratamiento disminuye con el inicio tardío de la terapia;

- la mortalidad aumenta principalmente en pacientes que han recibido previamente ácido acetilsalicílico;

- mayor riesgo de sangrado.

Tratamiento actilyse debe ser realizado por un médico que tenga experiencia en la terapia trombolítica y la capacidad de controlar su eficacia. Usando actilyse se recomienda tener equipo de reanimación estándar y medicamentos apropiados disponibles.

Mayoría complicación frecuente terapia actilyse esta sangrando. El uso simultáneo de heparina puede contribuir a la aparición de hemorragias. Porque el actilyse disuelve la fibrina, puede producirse sangrado en los sitios de punción recientes. Por lo tanto, la terapia trombolítica requiere un control cuidadoso de las áreas de posible sangrado (incluidos los sitios de inserción del catéter, punciones arteriales y venosas, incisiones e inyecciones). Debe evitarse el uso de catéteres rígidos, inyecciones intramusculares y manipulaciones irrazonables durante el tratamiento. actilyse .

En caso de hemorragia grave, especialmente cerebral, debe suspenderse inmediatamente la terapia fibrinolítica, así como el uso de heparina. En el caso de que se haya utilizado heparina en las 4 horas previas al inicio del sangrado, se debe considerar la conveniencia de utilizar protamina. En casos raros, cuando las medidas conservadoras anteriores son ineficaces, puede estar indicado el uso de hemoderivados. administración transfusional de crioprecipitado, plasma fresco congelado y las plaquetas se pueden prescribir de acuerdo con las condiciones clínicas y indicadores de laboratorio determinado de nuevo después de cada inyección. La infusión de crioprecipitado se realiza preferentemente hasta alcanzar una concentración de fibrinógeno de 1 g/l. Se pueden considerar agentes antifibrinolíticos (p. ej., ácido tranexámico), pero no se han realizado estudios específicos.

En infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar no debe utilizarse actilyse a una dosis superior a 100 mg, y en un accidente cerebrovascular isquémico agudo, a una dosis superior a 90 mg, porque. mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

Después del final del tratamiento, no se observó una formación estable de anticuerpos contra el activador del plasminógeno tisular humano recombinante. Experiencia sistematizada de reutilización actilyse No disponible. En el caso de una reacción anafilactoide, se debe interrumpir la infusión e instaurar el tratamiento adecuado. Se recomienda un control regular de la tolerancia al tratamiento, especialmente en pacientes que reciben inhibidores de la ECA al mismo tiempo.

En el tratamiento del infarto agudo de miocardio, además, se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

— la trombólisis coronaria puede provocar arritmias asociadas a la reperfusión;

- no hay experiencia con el uso de antagonistas de la glicoproteína IIb/IIIa durante las primeras 24 horas después del inicio del tratamiento;

- El uso de agentes trombolíticos puede aumentar el riesgo de tromboembolismo en pacientes con trombosis del corazón izquierdo, como estenosis mitral o fibrilación auricular.

En el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, se deben tener en cuenta las siguientes precauciones adicionales.

El tratamiento debe ser realizado exclusivamente por un médico experimentado con habilidades y experiencia en la prestación de cuidados neurológicos intensivos, en un departamento especializado que tenga la capacidad de realizar toda la gama de estudios de neuroimagen.

Es necesario controlar la presión arterial durante el tratamiento y durante las 24 horas posteriores a su finalización. Con un aumento de la presión arterial sistólica por encima de 180 mm Hg. o presión arterial diastólica por debajo de 105 mm Hg. se recomienda a / en el uso de medicamentos antihipertensivos.

El efecto terapéutico se reduce en pacientes que han sufrido un ictus previo, o en presencia de diabetes mellitus no controlada. En estos pacientes, la relación riesgo/beneficio se considera menos favorable, aunque sigue siendo positiva. En pacientes con accidente cerebrovascular muy pequeño, el riesgo supera el beneficio esperado, por lo tanto, use actilyse No recomendado.

Los pacientes con accidente cerebrovascular muy grave tienen un mayor riesgo de hemorragia intracraneal y muerte. En estos casos actilyse no debe aplicarse.

Los pacientes con infartos cerebrales extensos tienen un mayor riesgo de resultados adversos, incl. hemorragia intracerebral grave y muerte. En tales casos, los riesgos y beneficios de la terapia deben sopesarse cuidadosamente.

En el accidente cerebrovascular, la probabilidad de un resultado favorable del tratamiento disminuye con el aumento de la edad, así como con el aumento de la gravedad del accidente cerebrovascular y con niveles elevados glucosa en sangre Al mismo tiempo, la probabilidad de discapacidad grave y muerte o hemorragia intracraneal grave aumenta independientemente del tratamiento. actilyse no debe utilizarse en pacientes mayores de 80 años, en casos de ictus grave (según lo determinen los estudios clínicos y/o de imagen), y en los casos en que los valores basales de glucosa en sangre sean inferiores a 50 mg/dl o superiores a 400 mg/dl.

La reperfusión de la región isquémica puede provocar edema cerebral en la zona infartada. Debido al mayor riesgo de hemorragia, no se debe iniciar el uso de inhibidores de la agregación plaquetaria dentro de las primeras 24 horas posteriores a la trombólisis con alteplasa.

uso pediátrico

Experiencia actual con actilyse limitada en niños.

Sobredosis

Síntomas: a pesar de la relativa especificidad por la fibrina, pueden ocurrir disminuciones clínicamente significativas en el fibrinógeno y los factores de coagulación con una sobredosis.

Tratamiento: en la mayoría de los casos, el manejo expectante es suficiente con la expectativa de la regeneración fisiológica de estos factores después del cese de la administración actilyse . Si se presenta sangrado severo, transfusión de plasma fresco congelado o Sangre pura, si es necesario, se pueden prescribir antifibrinolíticos sintéticos.

la interacción de drogas

Estudios especiales de interacción actilyse con otros fármacos de uso común en el infarto agudo de miocardio no se ha realizado.

Uso de medicamentos que afectan la coagulación sanguínea o alteran la función plaquetaria antes, durante o después del inicio de la terapia actilyse puede aumentar el riesgo de sangrado.

Uso simultáneo inhibidores de la ECA puede aumentar el riesgo de reacciones anafilactoides. Estas reacciones se observaron en una proporción relativamente grande de pacientes tratados con inhibidores de la ECA.

interacción farmacéutica

Una droga actilyse no debe mezclarse con otros medicamentos (ni siquiera con heparina), ni en el frasco de infusión ni en el sistema IV general.

Condiciones de dispensación en farmacias

El medicamento se dispensa con receta médica.

Términos y condiciones de almacenamiento

El medicamento debe almacenarse en un lugar protegido de la luz, fuera del alcance de los niños, a una temperatura que no exceda los 25°C. Vida útil - 3 años.

La solución preparada se puede almacenar en el refrigerador hasta por 24 horas; a una temperatura que no exceda los 25 ° C - hasta 8 horas.

Incluido en medicamentos

Incluido en la lista (Decreto del Gobierno de la Federación Rusa No. 2782-r del 30 de diciembre de 2014):

VED

ATH:

B.01.A.D.02 Alteplasa

Farmacodinamia:

Activador de plasminógeno tisular humano (recombinante): activación de plasminógeno, conversión de plasminógeno en plasmina, destrucción de fibrina, fibrinógeno, factores de coagulación V y VIII.

Efectos farmacológicos

Trombolítico.

Farmacocinética:

La biotransformación se produce en el hígado. T1/2 - 35 min. Eliminación por los riñones (80% - en forma de metabolitos).

Indicaciones:

Infarto de miocardio (en las primeras 6-12 horas), embolismo pulmonar masivo agudo, ictus isquémico agudo,trombosis de las arterias periféricas de las extremidades inferiores

IX.I20-I25.I21 infarto agudo miocardio

IX.I26-I28.I26 Embolia pulmonar

Contraindicaciones:

Vasculitis hemorrágica, retinopatía hemorrágica, uso concomitante anticoagulantes indirectos. Hemorragia grave o peligrosa (continua o reciente), alterada circulación cerebral(hemorragia intracraneal, ictus hemorrágico), incluso durante los últimos 6 meses. Neoplasias del sistema nervioso central y de otra localización, acompañadas de aumento del riesgo de hemorragia, aneurisma, cirugía intracraneal o cirugía de columna (antecedentes de los últimos 2 meses). Lesión grave (en los últimos diez días), traumática masaje al aire libre corazón (en los últimos 10 días). Parto obstétrico (en los últimos 10 días). Intervenciones operativas, punciones de vasos sanguíneos con baja presión: por ejemplo, subclavia o vena yugular(durante los últimos 10 días). Hipertensión grave no controlada. Endocarditis bacteriana, pericarditis. Úlcera péptica del estómago y el duodeno (dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la exacerbación), pancreatitis aguda.

Malformaciones arteriales o venosas Insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hipertensión portal, hepatitis activa. Venas varicosas venas del esófago. El paciente tiene más de 70 años.

Con cuidado:

Lesiones menores recientes resultantes de biopsia, punción vascular, inyección intramuscular, masaje cardíaco y otras condiciones que se acompañen de riesgo de sangrado.

Embarazo y lactancia:

El embarazo

No se ha determinado la categoría de las recomendaciones de la FDA. No se han realizado estudios controlados en humanos y animales. Se cree que los trombolíticos administrados durante las primeras 18 semanas de embarazo aumentan el riesgo de separación prematura de la placenta porque se adhiere al útero predominantemente por fibrina.

Lactancia

No hay información sobre la entrada en la leche materna y sobre las complicaciones. En vista de la excreción de muchos fármacos en la leche, los agentes trombolíticos deben administrarse con precaución a las mujeres lactantes.

Dosificación y administración:

IAM En las primeras 6 horas - bolo intravenoso a la dosis de 15 mg durante 1-2 minutos, luego - administración en infusión a la dosis de 50 mg durante 30 minutos y 35 mg - 60 minutos antes de alcanzar la dosis máxima (100 mg ). Pacientes que pesan menos de 65 kg: por vía intravenosa como bolo a una dosis de 15 mg y 0,75 mg / kg durante 30 minutos (máximo - 50 mg); luego - infusión de 0,5 mg / kg durante 60 minutos (máximo - 35 mg). A las 6-12 horas del inicio de los síntomas, el fármaco se administra por vía intravenosa en bolo a dosis de 10 mg, y en infusión de 50 mg durante la primera hora, y luego a dosis de 10 mg durante 30 minutos (hasta un dosis máxima de 100 mg durante 3 horas). Para pacientes que pesen menos de 65 kg, el medicamento se prescribe en una dosis que no exceda los 1,5 mg / kg.

Al mismo tiempo fijan ácido acetilsalicílico y. Ácido acetilsalicílico- 160-300 mg/día después del inicio de los síntomas durante varios meses; - antes del inicio de la terapia trombolítica, por vía intravenosa en bolo a una dosis de 5 mil UI, luego - 1 mil UI / h, teniendo en cuenta el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada), medido varias veces (los valores deben ser 1,5-2,5 veces mayor que el original).

Embolismo pulmonar masivo agudo en combinación con hemodinámica inestable. Bolo intravenoso a una dosis de 10 mg durante 1-2 minutos, luego 90 mg por vía intravenosa durante 2 horas La dosis total del medicamento en pacientes que pesan menos de 65 kg no debe exceder los 1,5 mg / kg. Si PV excede el valor inicial en menos de 2 veces, entonces se prescribe al mismo tiempo (bajo el control de APTT). Con embolia pulmonar masiva con hemodinámica inestable, el fármaco actúa de la misma manera que. La introducción de alteplasa en una dosis total de 100 mg durante 2 horas es comparable al efecto de reteplasa, estreptoquinasa a una dosis de 1,5 millones de UI durante 2 horas, uroquinasa a una dosis de 1 millón de UI en bolo durante 10 minutos (luego - 2 millones de UI por vía intravenosa durante 2 h) y más eficaz que el goteo intravenoso de heparina sódica a 1750 UI/h. En el último caso, es más probable que ocurran efectos secundarios.

Accidente cerebrovascular isquémico agudo - trombólisis (incluyendo alteplasa 0,9 mg/kg hasta 90 mg en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9 %. 10 % de la dosis en bolo, el resto - por vía intravenosa durante 1 hora; alteplasa 0,85 mg/día kg por vía intravenosa durante 60 minutos en los primeros 90 minutos y 91-180 minutos después del inicio de la enfermedad); alteplasa (activador del plasminógeno tisular recombinante) 1,1 mg/kg a 100 mg IV, 10% de la dosis en bolo, el resto IV durante 1 hora;

En aplicación tópica en el caso de trombosis de las arterias periféricas de las extremidades inferiores, la alteplasa es superior a la uroquinasa. con trombosis arterias cerebrales la introducción de 2 millones de unidades/día de alteplasa tiene ventajas sobre administracion intravenosa 60 mil unidades/día de uroquinasa durante 7 días.

Uso en niños

No se han estudiado la eficacia y la seguridad.

Con trombosis intravascular, el medicamento se prescribe por vía intravenosa por chorro (en agua estéril para inyección hasta obtener una solución con una concentración de 1 mg / ml) o goteo (en una solución de cloruro de sodio al 0,9% hasta que la concentración alcance 200 μg / ml) . No diluya el medicamento con una solución de dextrosa. Para los recién nacidos, el medicamento se administra a 100-500 mcg / kg por hora durante 3-6 horas; niños de 1 mes a 18 años: 100-500 mcg / kg por hora durante 3-6 horas (dosis diaria máxima: 100 mg). Antes de prescribir un segundo curso, es necesaria la monitorización ecográfica de la respuesta al primer curso.

En caso de oclusión de derivaciones o catéteres arteriovenosos en niños de 1 mes a 18 años, el medicamento se inyecta directamente en el catéter a una dosis de no más de 2 ml (dependiendo del tipo de catéter) de una solución con una concentración de 1 mg/ml; el lisado se aspira después de 4 horas, después de lo cual el catéter se lava con una solución de cloruro de sodio al 0,9%. No hay información sobre el uso del medicamento para la trombosis de arterias o venas en recién nacidos.

Efectos secundarios:

Hematológico: sangrado, sangrado intracraneal fatal (cuando se usa en el período agudo del accidente cerebrovascular isquémico). del sistema cardiovascular: dolor torácico, arritmias, hipotensión no asociada a sangrado o arritmias. Hipersensibilidad: reacciones alérgicas Otros: fiebre.

Sobredosis:

Sangrado. Tratamiento: transfusión de plasma fresco congelado, sangre total, soluciones de sustitución de plasma, inhibidores sintéticos de la fibrinólisis.

Interacción:

El riesgo de sangrado aumenta con el uso simultáneo de derivados de cumarina, agentes antiplaquetarios, heparina y otras drogas que inhiben la coagulación de la sangre.

Instrucciones especiales:

con agudo síndrome coronario Se recomienda la trombólisis. Ayuda a reducir la mortalidad y es rentable. No se encontraron diferencias en la supervivencia después de la aplicación. activador de tejido plasminógeno, estreptoquinasa y un complejo aislado de plasminógeno-estreptoquinasa; se discute la duración y el régimen de la terapia trombolítica. Tratamiento Adicional anticoagulantes y agentes antiplaquetarios, probablemente aumenta la eficacia de la terapia trombolítica.

Cuanto antes se realiza la trombólisis, más eficaz es. Es por ello que la trombólisis debe introducirse en la práctica diaria. instituciones medicas. Se debe tener en cuenta el riesgo de requerir reanimación asociado a la trombólisis.

En la práctica ambulatoria, la uroquinasa se considera el fármaco de elección (administración en bolo de tenecteplasa o reteplasa), en condiciones estacionarias: estreptoquinasa (excepto cuando los pacientes la recibieron antes). Los agentes más nuevos (alteplasa) son más caros y, por lo tanto, no pueden ser medicamentos de primera línea. El costo aproximado de un curso de tratamiento para un paciente que usa un inhibidor del activador de la tromboplastina tisular es de $2900, usando estreptoquinasa - $400, un complejo aislado de plasminógeno-estreptoquinasa - $1900 y uroquinasa - $775.

Los jefes y administradores de atención médica, los cardiólogos de los hospitales deben facilitar la implementación de la trombólisis por parte de los médicos generales.

Monitoreo de coagulograma (TTPA, fibrinógeno, productos de degradación de fibrina, tiempo de trombina), hematocrito, concentración de hemoglobina, recuento de plaquetas, electrocardiograma (con trombosis arterial coronaria); con trombosis de los vasos cerebrales - control de la salud mental y estado neurológico(antes del tratamiento y periódicamente mientras toma el medicamento). Se utilizan uno o más criterios para evaluar el tratamiento a lo largo del tiempo; la presión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria se determinan periódicamente.

El riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas aumenta con el uso de dosis del fármaco superiores a 100 mg.

El riesgo potencial y el beneficio de usar alteplasa después de un traumatismo menor reciente (biopsia, punción vascular, inyecciones intramusculares, masaje cardíaco) y en otras condiciones acompañadas de riesgo de sangrado, durante el embarazo, durante los primeros 10 días período posparto(aumento del riesgo de sangrado), durante la lactancia, en ancianos y en niños.

La heparina sódica se cancela antes de la terapia trombolítica; la siguiente introducción es posible después de la trombólisis y el retorno del tiempo de trombina y/o el TTPA a dos veces los valores de control o menos (generalmente después de 2 a 4 horas).

Instrucciones

Y es un componente importante del sistema de fibrinólisis. El activador del plasminógeno es una de las enzimas más frecuentemente implicadas en la destrucción de la membrana basal, la matriz extracelular y la invasión celular. Es producido por el endotelio y se localiza en la pared del vaso [Loscalso, ea 1988]. El factor tisular es una fosfolipoproteína. La apoproteína de este complejo es una glicoproteína de membrana integral con moléculas. con un peso de alrededor de 46 kDa, que está fuertemente asociado con los fosfolípidos de las membranas de las células endoteliales, del músculo liso, los monocitos. El TPA se sintetiza in vivo como un polipéptido de cadena sencilla (peso molecular de 72 kDa) que se convierte en una forma de cadena doble mediante proteólisis por varias proteinasas, incluidas la plasmina, la calicreína tisular y el factor X activado. La forma de doble cadena de tPA es más activa que el precursor de cadena sencilla. El pH óptimo de la acción de la enzima durante la conversión de angiotensinógeno a Ang II está en la región ácida. Ver tPA como una enzima formadora de ang II. El tPA derivado de la sangre es un activador endotelial liberado en el torrente sanguíneo en respuesta a diversos estímulos. La concentración de tPA en sangre es de 6,6+/-2,9 ng/ml.

El factor tisular, una glicoproteína transmembrana, miembro de la familia de receptores de citocinas de clase II, puede inducir la activación celular mediante dos mecanismos.

El factor tisular, iniciador de la activación del mecanismo externo de la coagulación de la sangre, localizado en las células endoteliales y del músculo liso, cuando se dañan, entra en contacto con la sangre, lo que finalmente contribuye a la generación de trombina y al lanzamiento de la sangre. mecanismo de coagulación. Tiene una alta afinidad por el F.VII circulante en la sangre. En presencia de iones Ca++, la apoproteína T.f. forma un complejo estequiométrico con f.VII, provocando sus cambios conformacionales y convirtiendo a este último en serina proteinasa f.VIIa mediante la escisión del enlace peptídico Arg-152-Ile. La reacción es estimulada por pequeñas cantidades de proteinasas que circulan en la sangre (f.Xa, trombina, f.VIIa, f.IXa). El complejo resultante (f.VIIa-T.f.) convierte f.X en serina proteinasa f.Xa. El complejo factor tisular-factor VII es capaz de activar tanto el factor X como el factor IX, lo que finalmente contribuye a la generación de trombina a [Boyle, E.M., Verrier, E.D., ea., (1996)].

En la estructura de la proteína T.f. Hay tres dominios: el principal, situado en la superficie de la membrana celular, el transmembrana y el citoplasmático. Las funciones del receptor tienen un dominio de superficie que contiene 219 residuos de aminoácidos Ser-1-Glu-219. El dominio transmembrana de 23 miembros va seguido de una "cola" citoplásmica a través de la cual la proteína se ancla a la membrana. Aquí, se realiza la posibilidad de que un único residuo Cys de este dominio forme un enlace tioéter con lípidos de membrana (palmitato o estearato). Se asigna un cierto papel a los residuos de aminoácidos alifáticos, con la ayuda de los cuales la proteína se incorpora a la capa interna de la membrana, lo que mejora el "anclaje" de la molécula del factor tisular. El dominio de superficie está glicosilado en tres residuos de treonina (Thr-13, Thr-126, Thr-139). Contiene 4 residuos Cys que forman dos enlaces disulfuro, uno en la región N-terminal y el otro en la región C-terminal del dominio. Estos enlaces estabilizan los bucles peptídicos respectivos. Se demostró que el enlace disulfuro ubicado en la región C-terminal es funcionalmente significativo, siendo necesaria su participación para la manifestación de las funciones cofactoriales del factor tisular en relación con los factores VII y VIIa. Con base en el análisis de la estructura primaria, la ubicación de los enlaces disulfuro y el estudio de las características funcionales, se reveló su homología con los interferones Ifn-alphaR e Ifn-gammaR de la familia de receptores de citocinas de clase II. En el sistema de coagulación de la sangre, la interacción de los factores VII/VIIa con el receptor - cofactor - factor tisular, acelera la activación varios miles de veces mecanismo externo hemocoagulación. Esta aceleración se consigue:

En primer lugar, el mecanismo proteolítico iniciado por la formación de un complejo del factor tisular con el factor VII/VIIa (VII activo) de la coagulación sanguínea, en el que el factor tisular actúa como cofactor y modulador del factor VII/VIIa. La unión del factor VIIa al factor tisular provoca un aumento en la fosforilación de Ca2+ intracelular de las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAP quinasas) - Erk-1, Erk-2, p38, Jnk y conduce a la transcripción del gen Egr-1 (respuesta de crecimiento temprano) , generalmente inducida por citocinas y factores de crecimiento.

En segundo lugar, por un mecanismo no proteolítico, en el que el dominio citoplasmático del propio factor tisular está implicado en la señalización intracelular, dando lugar a

El activador tisular del plasminógeno es una proteína perteneciente al grupo de las proteasas secretadas. Convierte el plasminógeno en su forma activa, plasmina.

Alteplasa (actilyse)– activador del plasminógeno tisular humano recombinante

Polvo liofilizado para solución: 50 mg en un vial completo con disolvente (100 ml).

Debido a la falta de antigenicidad, puede administrarse repetidamente, incluso después de un tratamiento previo con estreptoquinasa, tiene un alto tropismo por la fibrina del trombo.

Régimen de administración estándar: administración en bolo de 15 mg del fármaco, seguida de una infusión por goteo de 50 mg durante 30 minutos y 35 mg durante la siguiente hora.

reteplasa trombolítico de tercera generación. La vida media del medicamento es mucho más larga en comparación con sus predecesores, lo que permite administrarlo por vía intravenosa en dos dosis (10 UI con un intervalo de 30 minutos).

Tenecteplasa (metalizar) trombolítico de tercera generación.

Tiene alta selectividad, mayor resistencia al antiactivador de plasminógeno-1 y una vida media larga. Debido a estas propiedades, la tenecteplasa se puede administrar en un solo bolo. La dosis de tenecteplasa depende del peso y es de unos 30-50 mg (0,53 mg/kg).

En relación con la posibilidad de administración en bolo, se recomienda utilizar el fármaco en la etapa prehospitalaria (el estándar de oro para la trombólisis prehospitalaria).

Indicaciones de trombólisis:

1. En el ECG, la elevación del intervalo ST es superior a 1 mm en dos o más derivaciones adyacentes (en V 1-3 la elevación del ST es superior a 2 mm) o la presencia de bloqueo agudo de la rama izquierda del haz de His (probablemente cuando subtotal la oclusión de la arteria coronaria progresa a total), o ritmo idioventricular.

2. Las primeras 6 horas del infarto de miocardio.

3. Las primeras 12 horas de infarto de miocardio con persistencia del dolor, elevación del segmento ST y ausencia de onda Q, si el infarto de miocardio no ha terminado y hay un "mosaico" cuadro clinico La decisión de realizar la trombólisis después de 12 horas se toma sobre la base del cuadro clínico, la anamnesis y el ECG.

Contraindicaciones para la trombólisis:

Absoluto:

Accidente cerebrovascular hemorrágico pospuesto.

cerebral estructural daño vascular(malformación arteriovenosa)

· Neoplasmas malignos cerebro (primario o metastásico).

Accidente cerebrovascular isquémico en los 3 meses anteriores.

Sospecha de aneurisma disecante de aorta.

Sangrado agudo o diátesis hemorrágica.

· Lesión cerebral traumática o intervención neuroquirúrgica en el cerebro, la médula espinal o la región facial del cráneo dentro de los 3 meses anteriores.

· reacciones alérgicas Historia de la terapia trombolítica.

relativo

Antecedentes de hipertensión grave mal controlada.

Hipertensión arterial grave no controlada al ingreso (PA mayor de 180/110 mm Hg).

· Accidente cerebrovascular hace más de 3 meses, demencia o patología intracraneal no contemplada en las contraindicaciones absolutas.

Recepción de anticoagulantes indirectos con INR alto (3-4).

Reanimación prolongada (más de 10 minutos) durante las 3 semanas anteriores.

· Intervención quirúrgica durante las 3 semanas anteriores.

· hemorragia interna Hace 2-4 semanas.

· El embarazo.

Úlcera péptica del estómago o del duodeno en la fase aguda.

Enfermedad hepática grave.

Criterios de eficacia de la reperfusión coronaria

angiográfico:

0 grado - falta de flujo sanguíneo: agente de contraste no pasa por debajo del sitio de la trombosis;

I grado - flujo sanguíneo mínimo: el agente de contraste penetra parcialmente por debajo del sitio de oclusión, pero no llena el lecho coronario;

II grado - flujo sanguíneo parcial: el agente de contraste pasa a través del sitio de oclusión, llena arteria coronaria, pero más lento que en los vasos normales;

Grado III: restauración completa de la permeabilidad: el agente de contraste llena y libera la arteria coronaria a la misma velocidad que sobre el sitio de la oclusión.

No invasivo:

Dinámica rápida del segmento ST: descenso del segmento ST en la derivación con la mayor elevación del 50 % o más después de 1,5 horas desde el inicio de la trombólisis.

Arritmias por reperfusión. Se considera que el más informativo es un ritmo idioventricular acelerado y extrasístoles ventriculares tardías dentro de las 2-3 horas desde el inicio de la trombólisis.

Dinámica rápida de marcadores bioquímicos de necrosis. El criterio bioquímico de reperfusión se considera un aumento múltiple de los niveles sanguíneos de marcadores de necrosis a los 90-120 minutos del inicio de la trombólisis (fenómeno del "lavado") con la consecución de niveles máximos de CPK total hasta 12 horas, CPK-MB - hasta 6 horas, mioglobina - hasta 3 horas desde el inicio trombólisis.

Disminución rápida de la intensidad o alivio completo síndrome de dolor 60 minutos después del inicio de la trombólisis.

ALGUNOS ASPECTOS DE LA MÉDICA

TRATAMIENTO DE PACIENTES EN PERÍODO AGUDO

INFARTO DE MIOCARDIO

Los fármacos administrados durante la isquemia reducen el consumo de oxígeno del miocardio (reducen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad del ventrículo izquierdo) y/o provocan vasodilatación.

Terapia con β-bloqueadores

Los principales mecanismos de acción de los β-bloqueadores son:

Acción antihipertensiva. Asociado con la inhibición de la secreción de renina y la formación de angiotensina II, bloqueo de los receptores β-adrenérgicos presinápticos, que aumentan la liberación de norepinefrina del sistema simpático. terminaciones nerviosas, y una disminución de la actividad vasomotora central. También se produce una disminución en la producción de renina, así como de angiotensina II y aldosterona, por bloqueo de los receptores adrenérgicos β1 en el aparato yuxtaglomerular de los riñones.

Acción antiisquémica. Los betabloqueantes reducen la demanda miocárdica de oxígeno al reducir la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la presión sistólica. presión arterial. Además, la prolongación de la diástole provocada por una disminución de la frecuencia cardíaca puede proporcionar un aumento de la perfusión miocárdica.

Acción antiarrítmica. El resultado de los efectos electrofisiológicos directos sobre el corazón (disminución de la frecuencia cardíaca, disminución del impulso espontáneo de marcapasos ectópicos, disminución de la conducción y aumento del período refractario del nódulo auriculoventricular) conduce a una disminución de las influencias simpáticas y isquemia miocárdica, mejora de la función barorrefleja y prevención de la hipopotasemia inducida por catecolaminas.

Se produce una mejora en el flujo sanguíneo coronario al alargar la diástole. Mejora del metabolismo miocárdico - debido a la inhibición de la liberación inducida por catecolaminas de ácidos grasos del tejido adiposo; reanudación de la sensibilidad de los receptores β-adrenérgicos; reducción del estrés oxidativo en el miocardio.

Los betabloqueantes difieren en su solubilidad en agua y lípidos. productos liposolubles(propranolol, metoprolol, oxprenolol, bisoprolol) se absorben fácilmente en el tracto gastrointestinal, se metabolizan rápidamente en el hígado, tienen grandes volúmenes de distribución y penetran bien la barrera hematoencefálica. Por el contrario, los β-bloqueantes hidrosolubles (acebutolol, atenolol, betaxolol, carteolol, esmolol, nadolol, sotalol) se absorben peor, se metabolizan más lentamente y su vida media es más larga. Por lo tanto, los medicamentos solubles en agua se pueden tomar una vez al día.

En caso de insuficiencia hepática, la vida media de los β-bloqueantes liposolubles se prolonga y, en caso de insuficiencia renal, la de los hidrosolubles. Esta es la base para la elección de este grupo de fármacos en pacientes con insuficiencia hepática y renal.

Con hemodinámica inestable(alto riesgo de niveles de presión arterial mal controlados, por ejemplo, en los períodos agudos o agudos de infarto de miocardio) es racional usar β-bloqueantes acción corta, porque te permite controlar manifestaciones clínicas enfermedades.

Pestaña. Anaprilini 20 mg 1 tableta 3-4 veces al día.

Sol. Anaprilini solución al 0,25% 1 ml (2,5 mg) diluido 1:10 en solución de NaCl al 0,9% por vía intravenosa lentamente de forma fraccionada, comenzando con 1 mg, luego, según el efecto y la tolerabilidad, aumentando la dosis a 5-10 mg.

Con hemodinámica estable en el período más agudo del infarto de miocardio, se recomienda prescribir bloqueadores β Actuacion larga de acuerdo con el siguiente esquema:

Sol. Metoprololi 0,1% 5 ml (5 mg) diluido 1:10 en solución de NaCl al 0,9% por vía intravenosa lentamente fraccionada durante 2 minutos; 5 mg repetidos después de 5 minutos; 5 mg subsiguientes - después de otros 5 minutos; 15 minutos después de la última dosis de 25-50 mg por vía oral cada 12 horas.

En los períodos agudo y subagudo del infarto de miocardio, se utilizan los siguientes bloqueadores β de acción prolongada.

Pestaña. Atenololi 25 mg (50 mg) 1 comprimido 1 vez al día.

Pestaña. Bisoprololi 2,5 mg (5 mg, 10 mg) 1 comprimido 1 vez al día.

Pestaña. Nebivololi 5 mg 1 comprimido 1 vez al día.

En los casos en que existan contraindicaciones para el uso de bloqueadores β, está indicado el nombramiento de antagonistas del calcio no dihidropiridínicos. El único antagonista del calcio que se considera seguro en pacientes con infarto de miocardio es nisoldipina.

Pestaña. Nisoldipini 5 mg (10 mg) 1 comprimido 2 veces al día.