Značenje duodenalne mobilizacije po Kocheru u medicinskom smislu. Kocherova mobilizacija dvanaesnika Pogledajte što je "Kocherova mobilizacija dvanaesnika" u drugim rječnicima

Zatvorena, izolirana trauma, poderotine, modrice ili rane duodenum su rijetke. Često je proces oštećen u kombinaciji s ozljedama obližnjih tkiva i organa peritoneuma. To je zbog male veličine, duboke lokalizacije, zaštite mišića i prednjih organa te stražnjeg dijela kralješka. Patologiju pogoršava gustoća dna crijeva, ograničenje njegove pokretljivosti.

Oštećenje dvanaesnika je velika opasnost za zdravlje.

  • 1 Razlozi
  • 2 Znakovi
  • 3 Klasifikacija
    • 3.1 Vrste
  • 4 stupanj
  • 5 Dijagnostika
  • 6 Terapija za I, II stupanj
  • 7 Terapija za stupanj III
  • 8 Rad
  • 9 Nakon operacije
  • 10 Dijeta
  • 11 Prognoza

Uzroci

  1. ozljeda trbuha izravnim udarcem u prednji zid, kao rezultat stiskanja tijela ili pada s visine;
  2. ozljede kao posljedica nesreće ili željezničke nesreće: sudar, pomicanje, udar u automobilu;
  3. ubodne rane;
  4. prostrijelne i strijelne rane;
  5. jatrogena ozljeda na endoskopiji duodenalna bradavica, na primjer, s endopapilosfinkterotomijom.

Povratak na indeks

znakovi

Ozljede dvanaesnika su rijetke vrste ozljeda koje je teško dijagnosticirati na vrijeme. Patologija je posebno teška. Moguće je veliki broj dijagnostičke pogreške i teške komplikacije. Zbog toga je ozljeda organa popraćena visokom smrtnošću.

Simptomi izoliranih ozljeda crijeva ovise o cjelovitosti parijetalne zone peritoneuma. Ako postoji ruptura procesa, u prvim satima postoje znakovi " akutni abdomen". Ako je oštećen retroperitonealni dio duodenuma, pravovremena dijagnoza je otežana zbog nesigurnosti lokalizacije i intenziteta boli. Češće se bol osjeća desno, ispod rebara, blizu donjeg dijela leđa, slična je leziji desni bubreg. Kasnije se pojavljuju simptomi peritonitisa.

Zbog sve veće intoksikacije peritoneuma agresivnim sadržajem zahvaćenog crijeva i krvi:

  • stanje se brzo pogoršava;
  • bol se pogoršava;
  • postoji jaka slabost;
  • osjećaj žeđi s mučninom;
  • moguće povraćanje s primjesom krvi;
  • blijeda koža;
  • povećanje tahikardije;
  • nalazi se leukocitoza.

Opća simptomatologija retroperitonealne ozljede u prvim satima slična je šoku. Dokaz rupture organa očituje se u fazi nekroze tkiva uzrokovane agresivnim djelovanjem sadržaja crijeva. Stopu i stupanj povećanja simptoma određuju:

  • veličina praznine;
  • punoća organa u vrijeme ozljede;
  • brzina i stupanj prodiranja sadržaja u tkiva.

Prvi simptomi upale peritoneuma javljaju se u vremenskom intervalu od 8 do 16 sati. Nakon 18-24 sata desno u preponama pojavljuju se zelenkaste mrlje na koži, što ukazuje na prodor žuči u potkožno tkivo. masnog tkiva. Možda pojava katranaste stolice zbog ulaska krvi iz hematoma u zahvaćeno crijevo.

Povratak na indeks

Klasifikacija

Postoji široka klasifikacija vrsta duodenalnih ozljeda.

Povratak na indeks

Vrste

Zatvorene ozljede su:

  • izolirani i zajednički;
  • intra- i vanjski peritonealni;
  • s potpuni prekid i nepotpuno kidanje zidova;
  • sa ili bez oštećenja parijetalnih listova peritoneuma.

Po prirodi oštećenja duodenuma razlikuju se hematomi bez ili s oštećenom prohodnošću crijeva. otvorene ozljede tamo su:

  • intraperitonealno;
  • retroperitonealno;
  • prednji ili stražnji zid;
  • kroz.

Na mjestu fiksacije duodenuma nalazi se 12 lezija:

  • na prijelazu u tanko crijevo;
  • na ulazu kanala u gušteraču;
  • u zoni vratara.

Povratak na indeks

Stupanj

Ozljede su poredane od I do V prema rastućoj snazi. Prema ovoj ljestvici, sve ozljede smatraju se kompatibilnim s ozljedama gušterače.

Povratak na indeks

Dijagnostika

  1. Inspekcija. Procjenjuju se simptomi i njihov intenzitet. Vizualiziraju se sljedeći znakovi: abrazije; modrice.
  2. Palpacija abdomena. Prati se oteklina i glatkoća kontura ili oteklina na donjem dijelu leđa s formiranjem hematoma.
  3. Radiografija. Područje u zraku vizualizira se na preglednoj radiografiji.
  4. Fibrogastroskopija. Metoda omogućuje određivanje prisutnosti zidnog defekta.
  5. ultrazvuk. Ehotoni se vizualiziraju u retroperitonealnom prostoru.
  6. Fluoroskopija s barijevim kontrastom. Možete vidjeti unos tvari izvan obrisa crijeva.
  7. Laparotomija. Omogućuje vam da vidite Laffitovu trijadu, u kojoj peritoneum ima žuto-zelenu nijansu, prozračna i krvlju natopljena područja vlakana.

Povratak na indeks

Terapija za I, II stupanj

Ranu fazu oštećenja karakterizira hematom. Otkriva se opstrukcijom pilornog dijela želuca. Trećeg dana javlja se žučno povraćanje. U nedostatku indikacija za laparotomiju provode se:

  • intravenozno - hidratacija;
  • nazogastrični - aspiracija kroz sondu.

Hematomi se obično spontano povlače za 7-10 dana. Na kraju tijeka liječenja indiciran je ponovni CT pregled kako bi se procijenio stupanj prohodnosti crijeva. Operacije uklanjanja hematoma su:

  • otvoren;
  • drenaža laparoskopska.

Tijekom kirurško liječenje provodi se temeljit pregled organa i okolnih tkiva za prisutnost seroza i hematoma.

Načelo liječenja je isušivanje hematoma, budući da je njegovo otvaranje prepuno transformacije zatvorena ozljeda otvoreno. Nakon resorpcije hematoma, stijenka duodenalnog nastavka se zatvara apsorbirajućim kontinuiranim šavovima.

Kod prodorne rane crijeva radi se medijalna laparotomija kojom se zaustavlja krvarenje i primjenjuje klasična tehnika šivanja. Ograničeni ubodni i fragmentarni defekti šivaju se jednorednim šavom ako je opskrba krvlju očuvana.

Duodenotomija se izvodi uz zatvaranje rane kontinuiranim ili isprekidanim šavom duž defekta kako bi se izbjegla napetost. Ponekad je potrebno zašiti ranu iznutra antimezenterijskom duodenotomijom.

Povratak na indeks

Terapija za stupanj III

Za uklanjanje nedostataka III-V stupnja koriste se složene kirurške tehnike. Kod velikih praznina potrebna je mobilizacija i debridman rane nakon čega slijedi duodenoduodenostomija ako se napetost ne pojavi. Tehnika se ne koristi za stvaranje anastomoze na silaznom i donjem horizontalnom dijelu duodenuma 12, koji se nalazi uz gušteraču.

S kombinacijom oštećenja duodenalnog procesa s gušteračom, koristi se tehnika divertikulacije s pristupom pilorusu iznutra. To zahtijeva gastrotomiju uz rub velike zakrivljenosti želuca. Pilorus se zašije neresorptivnim koncem uz gastrojejunostomiju i šivanje petlje jejunuma do velike krivine. Tijekom operacije nastaje terminalna fistula, ali se lako liječi. Nakon divertikulacije bolesnik već 14. dan može uzimati hranu na usta. Otvaranje vratara bit će provedeno u roku od 6-12 tjedana.

Kod perforacije duodenalnog crijeva dolazi do velikih oštećenja obližnjih tkiva, što je tipično za pucnjeve. Kod hemodinamske nestabilnosti potrebni su kirurški debridman, mehanički šavovi, drenaža i plastična kirurgija.

U slučaju ozljede procesa silaznog dijela koji se nalazi dalje od njegove ampule, liječenje se provodi križanjem organa uz izvođenje petlje duodenojejunostomije kroz mezenterij iz poprečnog kolona crijeva.

Ako je oštećen donji vodoravni i uzlazni dio crijeva, oporavak je otežan kratkim mezenterijem, što uzrokuje poteškoće u mobilizaciji i povećava rizik od ishemije. U tom slučaju, resekcija i duodenojejunostomija se izvode desno od mezenterijskih žila.

Kod ozljeda IV i V stupnja dolazi do teških ruptura s devaskularizacijom silaznog dijela crijeva s odvajanjem distalnog dijela žučnog kanala ili ampule. Za kirurško liječenje koristi se metoda hemostaze s obradom i etapnom plastikom.

10233 0

Mobilizacija duodenuma po Kocheru. Peritoneum se secira u prijelaznom naboru bočne površine duodenuma. Tupo i oštro duodenum se pomiče u medijalnom smjeru. Time se razotkriva niža šuplja vena. Ovo je najmanje traumatična faza operacije. Zahvaljujući njemu, moguće je odrediti pokretljivost gušterače: njegovo slobodno odvajanje od prednje površine šuplje vene do uncinativnog procesa, Treitzova ligamenta. Potonji označava da se operacija može nastaviti. Posebna pažnja odnosi se na prirodu limfnih žlijezda. Ako su mekani na dodir, imajte ružičasta boja, tada je mogućnost metastaze u njima isključena maligni tumor(Stanice). U tim se slučajevima bilježe upalne promjene. Međutim Limfni čvorovi mora se napraviti biopsija.

Uz takvu mobilizaciju pravi kut poprečni kolon pomiče ulijevo. Primijetili smo da se kombinacija velikih cista s malom pseudotumorskom formacijom praktički ne događa. Naprotiv, kod male ciste glave gušterače pseudotumorska tvorba je prilično velika, kvrgava. Njegova pokretljivost kada je prekrivena četkom, sposobnost "podizanja" ukazuje na operativnost obrazovanja. Važna je odsutnost invazije tumora u aortu i donju šuplju venu. U protivnom nije preporučljivo nastaviti s radikalnom operacijom.

Otvaranje kutije za brtvljenje. Otvara se kroz gastrocolični ligament i mali omentum. Određuje se pokretljivost tijela gušterače duž gornjeg i donjeg ruba, pokretljivost glave, mjesto prolaza gornjih mezenteričnih žila, stanje limfnog aparata. Uz dobru pokretljivost gušterače pažljivo se pokušava odvojiti istmus gušterače od masnog tkiva iza žlijezde (slika 99).


Riža. 99. Pankreatoduodenalna resekcija. Prelazak istmusa gušterače: a - uzimanje na ručku; 6- prelazak istmusa ili tijela na granici s repom; 1 - dvanaesnik; 2 - glava gušterače; 3 - isthmus; 4 - slezenska arterija; 5 - rep gušterače; 6 - "tunel" ispod gušterače; 7 - linija sjecišta gušterače; 8 - Wirsungov kanal; 9 - držači


kažiprst desne ruke i palac odvajajući pokreti podižu žlijezdu i formiraju tunel ispod nje. U nju se unosi tanka turunda od gaze ili cijev od vinil klorida. Laganim povlačenjem ispred pegle se podiže. Tu se gušterača secira postupno poprečnim rezom kako se ne bi oštetila slezenska vena i arterija i sačuvala funkcija slezene. Vrlo je važno, nakon prelaska istmusa ili tijela na granici s repom, pronaći Wirsungov kanal i odlučiti što učiniti s njim (zavoj; plomba; napraviti vanjsku drenažu tankom PVC cjevčicom; anastomizirati sa šupljim organom) .

Sve ove metode se koriste u praksi iu mnogim slučajevima ovise o metodama koje se koriste u klinikama. Što se tiče našeg iskustva, uvijek smo anastomozirali proksimalni kraj žlijezde (rep) cijelom površinom ili sa želucem (prema M.P. Postolovu, 1976.) ili s nepovezanom petljom. tanko crijevo PoRu. Neki autori koriste anastomozu "kraj presječene žlijezde na stranu tankog crijeva". Nedavno smo počeli koristiti tehniku ​​end-to-end anastomoze tankog crijeva. Sve metode anastomoze batrljka proksimalnog pankreasa imaju svoje prednosti i nedostatke. Mnogi od njih su logički nerazumni.

Ponekad je ovu fazu teško izvesti zbog jakog, izraženog adhezivnog procesa. Tada počinje izlučivanje gušterače s mjesta pankreatoduodenalnog ligamenta.

Zaključak ove faze operacije je potpuni presjek želuca na granici 1/2 ili 2/3 dijela. Da biste to učinili, snažne stezaljke primjenjuju se na distalni i proksimalni kraj želuca. Između njih se presijeca želudac. Nedavno ovo područje prelazimo nakon preliminarnog šivanja spajalicama (slika 100).



Riža. 100. Pankreatoduodenalna resekcija. Transekcija želuca: a - resekcija 1/2 želuca; b - resekcija koja čuva pylorus


To olakšava provođenje sljedećih koraka operacije. Neki kirurzi presjeku želudac u kasnijim fazama operacije (vidi dolje).

Izolacija i odvajanje pankreasa od kompleksa hepatoduodenalnog ligamenta. Mora se jasno razumjeti rizik od oštećenja portalne vene u ovoj situaciji. Stoga se proces ekstrakcije sastavni dijelovi kompleksa jetreno-duodenalno-pankreasnog ligamenta izjednačuje se s draguljarskom tehnikom koja koristi sve tehnike vaskularne kirurgije, naime, izolacija zajedničkog žučnog voda i uzimanje na ručku, uzimanje na ručku portalne vene i njezino vlastitu hepatičnu arteriju. Ponekad to zahtijeva uzimanje na držače i gornje mezenterične arterije, slezenske vene i arterije (slika 101).



Riža. 101. Princip formiranja pacreatojejunalne anastomoze prema tipu end-to-end s onesposobljavanjem petlje tankog crijeva:
a - formiranje prvog reda šavova; b - potopni šav u torbici; c - završna faza operacije


Zakon je isti za sve - ne prelazi niti jednu formaciju, a da je prethodno ne uzmete na čekanje i subvencionirate. Najbolje je započeti sjecište kompleksa sa zajedničkim žučnim kanalom (slika 102). Ako se planira napraviti koledohojejunoanastomozu, tada se izvodi kolecistektomija. Iako je bolje učiniti ovaj korak kasnije. Stvaranje biliodigestivne anastomoze sa žučnim mjehurom smatra se neprikladnim zbog stvaranja kolelitijaze ili koledokolitijaze, koji ometaju otjecanje žuči. Takva anastomoza je prisilna.



Riža. 102. Pankreatoduodenalna resekcija. Odvajanje gušterače od kompleksa hepatoduodenalnog ligamenta:
a - opći oblik prednja površina nakon što se želudac povuče prema gore; b - dolje; 1 - dvanaesnik; 2 - lumen odrezati batrljak želuca; 3- žučni mjehur; 4 - portalna vena; 5 - vrh želučana arterija; 6 - patrljak želuca; 7 - aorta; 8 - slezenska arterija; 9 - celijakija debla; 10 - ukupno jetrena arterija; 11 - gastroduodenalna arterija; 12 - pancreatoduodenal gornja arterija; 13 - prednja donja pankreatoduodenalna arterija; 14 - stražnja donja pankreatoduodenalna arterija; 15 - zajednički jetreni kanal; 16 - cistična arterija; 17 - vrh mezenterična arterija; 18 - desna gastroepiploična arterija


Izolacija bloka gušterače i duodenuma. Prilikom izvođenja ove faze operacije potrebno je podvezati i odrezati odozgo gušteraču (glavu) velikog arterijskog debla - a. gastroduodenalis i dvije arterije koje izlaze iz njega - a.a. pancreatoduodenal sup. i gastroepiploica dextra. Glavna stvar u ovom trenutku nije prijeći zajedničke ili vlastite jetrene arterije. Zbog izraženog adhezivnog procesa, pomaka cistom ili pseudotumorskim kompleksom, mogu se oštetiti ili križati.

Stoga se prije podvezivanja arterija koje opskrbljuju glavu gušterače ispod njih postave držači i stegnu arterije (najbolje vaskularnom stezaljkom), zatim se provjeri pulsacija na jetrenim arterijama distalno od mjesta stezanja, tj. u području hepatoduodenalnog ligamenta (!). Testirali smo sljedeći potez(I.N. Grishin). Nakon nanošenja mekih stezaljki na ove žile, u sumnjivim slučajevima (i po mogućnosti prije križanja), cistična arterija se uzima na držače prije kolecistektomije. Ona se objesi. Pojava pulsirajućeg krvarenja iz arterije ciste pouzdano ukazuje na dobar protok krvi kroz arteriju jetre.

Odsutnost ovog znaka obvezuje na ponovnu provjeru - je li jetrena arterija začepljena greškom. Nepoštivanje ove tehnike može uzrokovati komplikaciju koju je teško popraviti - razvoj ishemije jetre. Iza ovih arterija nalaze se venska stabla tankih stijenki, koja se moraju vrlo pažljivo podvezati. Ako su ove faze završene bez upotrebe hemostatskih stezaljki, tada je operacija provedena na visokoj tehničkoj razini (K.V. Lapkin i sur., 1991.).

Izolacija i intersekcija vlastitog ligamenta uncinatnog procesa. Ispred njega je nekoliko malih debla arterija iz a. mesenterica sup. Prate ih vene koje izlaze iz portalne i gornje mezenterične vene. U ovoj situaciji mora se poštovati princip vaskularne kirurgije: pažljiv odabir svake grane mala posuda, uz vizualnu kontrolu na držačima (perifernim i proksimalnim), ligiranje bez ikakve napetosti i križanje između ligatura. Podvezivanje se izvodi bez napetosti žile (Slika 103).


Riža. 103. Pankreatoduodenalna resekcija. Pažljivo podvezivanje arterijskih i venskih ogranaka portalne vene i gornje mezenterične arterije duž stražnje površine gušterače položene u stranu:
1 - dvanaesnik; 2 - gušterača, dodijeljena desno; 3 - portalna vena; 4 - vezana grana portalne vene; 5 - dissektor s navojem, doveden ispod venske grane; 6 - konac doveden ispod venske grane; 7 - vezana i ukrižena grana vene; 8 - subvencionirane i križane grane gornje mezenterične arterije; 9 - gornja mezenterična arterija


Žile su vrlo osjetljive i lako se odvajaju od glavnih debla, dajući krvarenje. U slučaju takvog krvarenja, njegovo mjesto se pritisne kažiprst i polako ga odmičući utvrditi točnu lokalizaciju. Grančica koja krvari uzima se malim hemostatskim De Beckey bulldog stezaljkama i povezuje se. U ekstremnim slučajevima, vrlo nježno se ušije atraumatskim iglama. Ponekad se podvezivanje izvodi na zidu v. mesenterica ili a. mesenterica sup.

Zatim bočni sklek ovih vaskularne formacije zakrivljene tantalske kopče tipa Satinsky. Nakon toga se vlastiti ligament uncinatnog nastavka izolira i presječe između dvije pričvršćene stezaljke (ponekad u dijelovima). Bolje je koristiti uređaj Lyga-Sure. To vam omogućuje da podignete glavu gušterače i prijeđete na sljedeću fazu operacije - oslobađanje duodenuma (slika 104).



Riža. 104. Pankreatoduodenalna resekcija. Križanje vlastitog ligamenta uncinatnog procesa: 1 - vlastiti ligament uncinatnog procesa gušterače; 2 - portalna vena; 3 - gornja mezenterična arterija;
4 - stezaljke (ili Liga-Shu aparat); 5 - linija disekcije; 6 - ligatura za hrpu


U. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
  • Mobilizacija duodenuma po Kocheru - vidi Kocher mobilizacija duodenuma ....
  • Weber - Kocherov rez (A. Weber, 1829.-1915., njemački oftalmolog; E. Th. Kocher, 1841.-1917., švicarski kirurg) - rez tijekom resekcije Gornja čeljust, držan duž središnje linije Gornja usna gore, oko krila nosa do razine njegovog korijena i malo ispod orbite do njegove vanjske strane ...

Novosti o Kocher duodenalnoj mobilizaciji

  • dr.sc A.E. Klimov PFUR, Moskva Prvi međunarodna klasifikacija funkcionalne bolesti gastrointestinalnog trakta prezentiran je na XIII gastroenterološkom kongresu 1988. u Rimu. Tada je prvi put službeno odobren termin sindrom iritabilnog crijeva i
  • PRAKTIČNA GASTROENTEROLOGIJA SRPANJ 2003. 27 Oren Zaidel i Henry C. Lin Uvod u sindrom prekomjernog rasta bakterija u tanko crijevo Sindrom prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu (SIBO) čest je uzrok pothranjenosti.

Rasprava Kocher duodenalna mobilizacija

  • SW. Mahmud Magadovich Preporučili ste duodenalno sondiranje kako biste razjasnili sliku bolesti. Da vas podsjetim na moj problem (nisam ga našao na forumu): trajno loš ukus u ustima (osobito ujutro), loš zadah i plak bijelo-siva boje na jeziku. . Ništa boli
  • Dobar dan, dragi konzultanti! Pomozite, molim vas, razumjeti. Bolujem od listopada 2008. Sve je počelo s bolovima gladi, bolovi u desnom hipohondriju postupno su se povećavali, a s vremenom - u lijevom. Nijedan tretman nije utjecao na tijek bolesti. Sve je samo postalo gore. Kao rezultat toga, većina stručnjaka

Kod postavljanja gastrostome iz srednje incizije, operacija se izvodi na isti način do zatezanja posljednjeg vretenca. Zatim se pararektalno lijevo, na mjestu najbližeg pripoja kesičastog šava za trbušnu stijenku, skalpelom ubode kroz sve slojeve. Kroz tu se ranu u trbušnu šupljinu uvodi stezaljka kojom se hvata i izvodi kraj gumene cjevčice s nitima od kesičnog šava.

Gumena cijev i konci iz kesice se povlače sve dok želučana stijenka oko cijevi ne dodirne peritoneum. Želudac se fiksira za parijetalni peritoneum oko stome sa 2-3 šava. Jedna nit iz torbice prolazi kroz rub reza kože, a druga - oko gumenog prstena. Prilikom podvezivanja konaca želudac se dodatno fiksira za peritoneum, a gumena cijev za stomu (slika 3.6).

Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) operacija (divertikulizacija duodenuma)

Koristi se za oštećenje dvanaestorice

duodenalni ulkus. Da bi se smanjila funk

gušterača i pružanje

dormant duodenum proizvoditi

subfrenična vagotomija debla, an-

trumektomija s Roux-en-Y gastroenteroanastomozom,

kolecistitis ili koledokostomija, duodenostomija

miyu. Vagotomija trupa ima dva cilja:

prevencija i suzbijanje peptičkog ulkusa

rad gušterače (slika 3.7).

Umjesto stem vagotomije, radije

izvršiti selektivni želudac

vagotomija, jer je, što je važno,

Slika 3.7. Operacija Donovan -

ne krši parasimpatička inervacija

tijela trbušne šupljine. U isto vrijeme, ona oboje

Pruža sasvim odgovarajuću prevenciju nastanka peptičkog ulkusa, a oktreotid može privremeno potisnuti funkciju gušterače.

Šivanje rana želuca i dvanaesnika

Za šivanje rane želuca ili dvanaesnika u planiranoj operaciji preporučljivo je koristiti jednoredni kontinuirani serozno-mišićno-submukozni šav ili Pirogovljev šav - jednoredni nodalni serozno-mišićno-submukozni šav s čvorom smještenim na seroznu membranu, au hitnoj operaciji prednost treba dati dvorednom šavu.

U potonjem slučaju najčešće se koristi prodorni odvojeni čvorni Mikulich šav ili kroz uvijanje. kontinuirani šav Mikulich u kombinaciji s nepenetrirajućim zasebnim prekinutim serozno-mišićnim šavom Lamberta. Pri obnavljanju cjelovitosti stijenke želuca ili dvanaesnika, kako s otvaranjem njegovog lumena, tako iu slučaju oštećenja serozne ili serozno-mišićne membrane, prednost treba dati sintetičkim apsorbirajućim nitima s atraumatskom iglom.

Detaljnije, metode primjene crijevnih šavova navedene su u dijelu III, poglavlje 2 "Intestinalni šav".

Ekscizija ulkusa (pyloro-duodenoplastika)

Slika 3.8. Barry Hill metoda

Slika 3.9. Metoda Judda Tanake

><, Ґ

Y - "^t"

Slika 3.10. Jad da way - Horsley

Barry - Hill (Burry - Hill) način

Metoda za piloroduodenoplastiku i eksciziju ulkusa smještenog na prednjoj stijenci piloroduodenalne regije, u kombinaciji sa stenozom. Dva poluovalna reza koriste se za izrezivanje prednjeg polukruga pilorusa ili duodenuma s ulkusom. Ograničena poluovalna ekscizija prednje stijenke želuca i duodenuma izvodi se u proksimalnom i distalnom smjeru, nakon čega slijedi šivanje rubova formiranog defekta u poprečnom smjeru (slika 3.8). Istodobno se povećava opseg zašivenih rubova i širi se lumen plastične zone.

Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) način

Metoda piloro-duodenoplastike i ekscizija ulkusa smještenog na prednjoj stijenci pilorusa ili dvanaesnika (slika 3.9). Dva poluovalna incizija izrezuju prednji polukrug pilorusa (izvode hemipilorektomiju) zajedno s ulkusom. Rubovi želuca i dvanaesnika su šivani u poprečnom smjeru. Tako se izvodi piloroplastika. Ako se ulkus nalazi na prednjoj stijenci dvanaesnika, izrezuje se prednji polukrug crijeva zajedno s ulkusom. Integritet duodenuma se uspostavlja u poprečnom smjeru. U tom slučaju radi se duodenoplastika.

Judd - Horsley (Judd - Horsley) način

Metoda piloroduodenoplastike i ekscizija ulkusa koji se nalazi na prednjoj stijenci pilorusa ili duodenuma (slika 3.10). Dva ograničena poluovalna (ili dijamantna) reza u poprečnom smjeru koriste se za izrezivanje ulkusa prednje stijenke pilorusa (piloroplastika) ili dvanaesnika (duodenoplastika). Rubovi nastalog defekta također su zašiveni u poprečnom smjeru.

Ekscizija želučanog ulkusa u obliku klina

* Nakon ograničene mobilizacije male zakrivljenosti želuca u projekciji čira pomoću spajalica ili dugih ravnih klinastih stezaljki, područje male zakrivljenosti se izrezuje zajedno s čirom.

(Slika 3.11). Integritet želuca obnavlja se u poprečnom smjeru dvorednim šavom, što omogućuje izbjegavanje značajnog suženja organa u ovoj zoni.

Treba imati na umu da se mala zakrivljenost želuca mora pažljivo mobilizirati kako se ne bi oštetile želučane grane vagusnog živca, zbog čega se može razviti pilorospazam. Ako ipak nije bilo moguće održati integritet želučanih ogranaka vagusa, potrebno je učiniti piloroplastiku, po mogućnosti prednju hemipilorektomiju uz očuvanje cjelovitosti sluznice po Deaver-Bourdin-Shalimovu.

Izrezivanje želučanog ulkusa iz sluznice

Nakon gastrotomije aspirira se sadržaj želuca, rukom ili uz pomoć držača izvadi se dio želučane stijenke zajedno s čirom u ranu želuca. Nakon toga, rubovi ulkusa se izrezuju, a cjelovitost sluznice se obnavlja jednorednim šavom (poželjno je koristiti sintetske apsorbirajuće šavove) uz obvezno hvatanje submukoze (slika 3.12). Gastrotomska rana se zašije dvorednim šavom.

Ekscizija ulkusa kompliciranog stenozom piloroduodenalnog segmenta

Proksimalno i distalno od zone stenoze izrezuju se dva poluovalna režnja s prednje stijenke čiji su vrhovi okrenuti jedan prema drugom. Izrezuje se dio prednje stijenke koji se nalazi između izrezanih režnjeva, proširujući rezove na stražnju-donju i gornju-stražnju stijenku crijeva. Ulkus je izrezan (slika 3.13). Cjelovitost crijeva se obnavlja u poprečnom smjeru.

Ova metoda se može primijeniti na bilo kojoj lokaciji ulkusa i svih vrsta stenoza uz očuvanu motorno-evakuacijsku funkciju želuca, neovisno o položaju zone stenoze. Osigurava prirodni prolaz hrane i cjelovitost pilorusa, ako potonji nije uključen u cicatricijalni proces. Primjenom ove metode ne remeti se cirkulacija krvi u dvanaesniku i maksimalno se čuvaju tkiva, čime se smanjuje napetost linije šava.

Slika 3.11. Klinasta ekscizija želučanog ulkusa

Slika 3.12. Izrezivanje želučanog ulkusa iz sluznice

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Slika 3.13. Ekscizija ulkusa kompliciranog stenozom segmenta pilorusa duodenuma

Izrezivanje ulkusa smještenih na bočnim stijenkama dvanaesnika

U poprečnom smjeru, prednji zid crijeva se secira, prethodno ga mobilizirajući prema Kocheru. Zatim se rezovi prošire na gornju ili gornju-stražnju, donju ili stražnju-donju stijenku crijeva. Rubovi ulkusa su izrezani (slika 3.14). Integritet

Slika 3.14. Izrezivanje ulkusa smještenih na bočnim stijenkama dvanaesnika

cjelovitost crijeva se uspostavlja u poprečnom smjeru, počevši od gornje ili gornje-stražnje, donje ili postero-donje stijenke crijeva. U tom slučaju može se koristiti jednoredni šav s frekvencijom od 0,5 cm i jasnom usporedbom serozno-mišićnih slojeva. Tako se formira lučna duodenoplastika, koja u većini slučajeva omogućuje očuvanje sfinktera pilorusa.

U prisutnosti dva ulkusa duodenalne žarulje duž gornje-stražnje i donje-stražnje stijenke, pilorobulbarna zona se mobilizira duž gornje i donje konture, u pravilu, uz očuvanje desne želučane i desne gastroepiploične arterije (Slika 3.15. ). Zatim se prednja stijenka duodenuma disecira u poprečnom smjeru uz proširenje rezova gore-dolje i ekscizija obaju ulkusa. Obnova lumena duodenuma počinje sa strane stražnje stijenke u poprečnom smjeru s formiranjem subcirkularne duodenoplastike.

Ekscizija ulkusa smještenog na stražnjoj stijenci piloroduodenalnog segmenta

U projekciji ulkusa, prednja stijenka duodenuma secira se u poprečnom smjeru. Rana se proširi Farabefovim kukama. Rubovi čira su izrezani, odmaknuvši se od ruba za najmanje 3-4 mm. Defekt sluznice se zašije jednorednim šavom u poprečnom smjeru, a rana prednje crijevne stijenke zašije se dvorednim.

Slika 3.16. Ekscizija penetrirajućeg ulkusa stražnjeg zida duodenuma

zavijati. Zatim se duž perimetra izrezuje dio sluznice i mišićne membrane, povlačeći se najmanje 3-4 mm od ruba ulkusa. U ovom slučaju očuvan je integritet samo gornje i donje stijenke crijeva. Rubovi nastalog defekta na stražnjoj stijenci duodenuma (bez hvatanja dna ulkusa) zašivaju se pojedinačnim tankim sintetičkim apsorbirajućim šavovima. Tako se krater čira uklanja iz probavnog kanala. Rana prednje stijenke duodenuma zašije se dvorednim ili jednorednim šavom. Ovom tehnikom maksimalno se čuvaju tkiva duodenuma i njegova prokrvljenost (slika 3.16).

S čirom koji zauzima gotovo cijela leđa

polukrug duodenuma (uključujući prodorni), nakon disekcije prednjeg zida, ispada da želudac i crijevo leže gotovo odvojeno jedan od drugog. Stop

krvarenje se provodi pažljivim, ali u isto vrijeme pouzdanim nametanjem uvijajućeg šava u obliku slova U ili Z oko posude (slika 3.17). Zatim, nakon ekscizije rubova sluznice želuca i dvanaesnika,

Slika 3.17. Zaustavljanje krvarenja primjenom pokrivača i šavova u obliku slova U oko posude

leži izravno na čiru, gastroduodeno ili duodenoduodenoanastomoza se nanosi kraj na kraj tankim jednostrukim nodalnim sintetičkim upijajućim nitima. Istodobno, njegova stražnja usna oblikovana je s jednim redom šavova, a prednja - s jednim ili dva (sl. 3.18).

Mobilizacija duodenuma

Mobilizacija duodenuma po Clermontuproizveden sa strane donjeg kata trbušne šupljine. Algoritam ove operativne akcije sastoji se od sljedećih koraka: poprečno debelo crijevo, zajedno s velikim omentumom, povlači se prema gore; petlje jejunuma i ileuma pomaknute su prema dolje i udesno; na istezanje plica duodenalis superior i plica duodenalis inferior, donji dio duodenuma ljušti se od retroperitonealnog tkiva i pomiče prema gore zajedno s glavom gušterače. Kad se mobilizira prema Clermontu, moguće je

revizija samo donjih dijelova duodenuma. Manipulacije na stražnjoj stijenci duodenuma moraju se izvoditi u blizini glave gušterače, kao i na stijenkama donje šuplje vene i aorte.

Mobilizacija duodenuma po Kocheru izvodi se na sljedeći način: desni režanj jetre podignut je širokom tupom kukom; pilorični dio želuca je pomaknut prema dolje i lijevo; rastegnuthepatoduodenalnimnogo; uz desnu konturu duodenuma, list parijetalnog peritoneuma secira se duž prijelaznog nabora, počevši od donjeg ruba foramen epiploicum retroperitonealno tkivo je stratificirano na tup način, pomičući duodenum ulijevo kako bi njegova stražnja površina bila dostupna za pregled; u isto vrijeme, ova tehnika vam omogućuje da ispitate retroduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala.

Slika 3.18. Izrezivanje ulkusa koji zauzima gotovo cijeli stražnji zid dvanaesnika

Šivanje krvarećih vena želuca i jednjaka

Gastrotomija s ligacijom vena jednjaka

i želuca (sl. 3.19). Nakon gornje medijalne laparotomije želudac se povlači do krajnjih granica. Između provizornih ligatura, kosi rez dug 10-12 cm od dna želuca do male zakrivljenosti prerezan je kroz prednju stijenku želuca u kardijalnoj regiji i krvareće žile rubova rane želuca. brižljivo vezana. Nakon toga se ugrušak isisava i uklanja.

ki krvi iz šupljine želuca. U isto vrijeme, ponekad

u stanju vidjeti krvarenje vene, koja

prošivena kroz sluznicu koja ga prekriva

ljuska.

Na isti način, vene automobila su ušivene

dial regija oko jednjaka iz

verzija, više uz manju zakrivljenost želuca.

Treba napomenuti da od uboda igle,

biti značajno krvarenje, koje

puhanje stop dodatno treptanje

jesti. Zadebljani nabori sluznice

na maloj zakrivljenosti, gdje uglavnom prolaze

proširene grane koronarne vene

šivati ​​odvojenim isprekidanim šavovima u karo

mat red. Nakon toga prelaze na

šivanje vena jednjaka.

Kod portalne hipertenzije sfinkter

Slika 3.19. Gastrotomija sa

jednjak obično zjapi. O

viskozne vene jednjaka i želuca

ulaz u jednjak je znatno proširen, zbog čega su proširene vene jednjaka jasno vidljive. Stiskanjem sluznice manje zakrivljenosti tupferom, vene distalnog jednjaka koje strše u lumen jednjaka prošivaju se s nekoliko ligatura preko 4-5 cm, u pravilu postoje 3-4 debla.

Ligature se ne smiju primjenjivati ​​kroz sfinkter kako bi se izbjegla stenoza jednjaka. Ova intervencija često je dopunjena devaskularizacijom kardijalnog dijela želuca i abdominalnog dijela jednjaka, što zahtijeva fundoplikaciju (uspostavljanje Hisovog kuta). Zatim se prati hemostaza. Rana želuca se zašije dvorednim šavom, a rana trbušne stijenke se slojevito čvrsto zatvori.

Kružno šivanje kardije: nakon gornje medijalne laparotomije radi se gastrotomija u subkardijalnoj regiji u poprečnom smjeru između dva reda šavova. Nakon otkrivanja vene koja krvari, ona se zašije. Zatim se polaže 1-2 šav u području kardioezofagealnog spoja sa strane male i velike zakrivljenosti želuca. Povlačenjem ovih niti jednjak se invaginira u želudac. Zatim U obliku slova U

Slika 3.20. Kružno šivanje kardije

šavovima, šav do šavova, kružno, kroz sve slojeve, jednjak je zašiven na želudac (slika 3.20). Kao rezultat

iz sluznice jednjaka i želuca dobiva se fundoplikacija koja pouzdano zaustavlja krvarenje i ujedno sprječava refluksni ezofagitis. Ova operacija se izvodi u prisustvu debele želučane sonde u želucu, koja sprječava spajanje zidova.

jednjaka i njegovog suženja.

Slika 3.21. Shema za određivanje veličine uklonjenog dijela želuca (prema A.A. Shalimovu): 1 - antrumektomija; 2 - resekcija 1/2 želuca; 3 - resekcija 2/3 želuca; 4 - resekcija 3/4 želuca; 5 - subtotalna resekcija želuca

Resekcija želuca

Granice distalne resekcije želuca

Antrumektomija. U većini slučajeva, proksimalna granica antruma je 5-6 cm od pilorusa, i duž male i velike krivine. Ostali\ anatomski znak granice n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Resekcija 1/2 želuca (prema A.A. Shalimovu). Resekcija od duodenuma do linije koja prelazi želudac

Slika 3.22. Resekcija želuca po Billrothu- Peanu

male zakrivljenosti, 4 cm od jednjaka prema maloj zakrivljenosti, a središnjom linijom po velikoj zakrivljenosti.

Resekcija 2/3 želuca (prema A.A. Shalimovu). Uklanjanje dijela želuca duž linije koja prelazi malu zakrivljenost, povlačeći se do 2-3 cm od jednjaka i veću zakrivljenost, povlačeći se lijevo od središnje linije za 6-8 cm, odnosno desno od ishodišta vaskularnih grana do fundusa želuca s lijeve strane.gastroepiploični arterije.

Resekcija 3/4 želuca (prema A.A. Shalimovu). Linija sjecišta želuca ide duž male zakrivljenosti na 1-1,5 cm od jednjaka i duž velike krivine - na donjem polu slezene, kada su sačuvane kratke želučane arterije koje izlaze iz vaskularne arkade na hilumu slezene,

Resekcija 4/5 želuca (prema A.A. Shalimovu) - subtotalna resekcija želuca. Linija sjecišta želuca ide duž male zakrivljenosti na samom jednjaku (odstupajući od njega samo 0,5-0,8 cm), duž veće zakrivljenosti - na donjem polu slezene s sjecištem jedne kratke želučane arterije koja ide od arkade na donjem polu slezene do fundusa želuca.

Billroth - Peana (Billroth - Reap) metoda (Sl. 3.22)

Ova metoda operacije je najčešća klasična metoda resekcije želuca prema Billrothu I i može se koristiti za peptički ulkus i želuca i dvanaesnika (cit. A.A. Shalimov i V.F. Saenko).

Nakon određivanja volumena resekcije, u ranu se unose želudac i poprečno debelo crijevo. Disecira se avaskularno područje s rastegnutim gastrocoličnim ligamentom. Gastrocolični ligament se u dijelovima uhvati na stezaljkama i prekriži. U kutu između glave gušterače i dvanaesnika nalazi se gastroepiploična arterija koja je zajedno s gastrocoličnim ligamentom ukrštena između dvije stezaljke i podvezana. Pod kontrolom prsta provučenog kroz mali omentum, hvataju se stezaljkama, prekriže i previjaju

desna želučana arterija.

Mali omentum se secira do kardijalnog dijela želuca. Treba napomenuti da često postoje posude od lijeve želučane arterije do jetre. Potrebno je provjeriti postoji li među njima jetrena arterija. Podvezivanje glavnog trupa jetrene arterije, koja se abnormalno proteže od lijeve želučane arterije, prijeti nekrozom jetre. Iznad odjeljka lijeve želučane arterije, rez je napravljen u seroznoj membrani na maloj krivini želuca. Stezaljka se napravi na rezu duž stijenke želuca prema prstu privučenom na stražnju površinu želuca na manjoj zakrivljenosti.

Lijeva želučana arterija odvojena od želuca je stegnuta, prekrižena i podvezana. Konačno se utvrđuju granice resekcije želuca i po potrebi se dodatno mobilizira njihovo proširenje za veću zakrivljenost. Duodenum se uhvati stezaljkom bliže

na pilorus, druga stezaljka se postavlja na želudac pilorusa. Između stezaljki, želudac je prerezan duž duodenuma.

U slučajevima kada se ulkus nalazi u duodenumu, potonji se prelazi ispod ulkusa, ako mobilizacija crijeva dopušta, budući da se na njegovoj stražnjoj medijalnoj stijenci, na udaljenosti od 2-8 cm od pilorusa, nalazi velika duodenalna papila.

Sa strane veće zakrivljenosti postavlja se stezaljka čija je duljina grana približno jednaka lumenu duodenuma. Manja zakrivljenost se oblikuje spajalicom i primjenjuje se drugi red nodalnih seroznih šavova. U nedostatku uređaja za oblikovanje male zakrivljenosti, može se koristiti kontinuirano uvijanje preklapanja ili ubodni bod, krznarski bod ili Connell bod. Na uklonjeni dio želuca postavljaju se grube stezaljke i odrežu.

Nezašiveni dio batrljka želuca i dvanaesnik spoje se. Od koraka od 0,5 cm od ruba reza, nodalni seromuskularni šavovi se nanose na stražnje usne. Stražnja i prednja usna anastomoze šivaju se jednom od vrsta prolaznog šava (jednostruki isprekidani ili kontinuirani šav). Drugi red serozno-mišićnih šavova nanosi se na prednju usnicu anastomoze, ojačavajući kutove serozno-mišićnim šavovima u obliku slova U. Prilikom postavljanja anastomoze, prethodno

Slika 3.23. Shema resekcije želuca prema Billrothu I s duodenalnim ulkusom: 1 - odsijecanje proksimalnog dijela želuca od ulkusa; 2 - formiranje stražnjeg zida anastomoze; 3 - konačni prikaz linija šavova postavljenih na prednjoj (P) i stražnjoj (3) stijenci anastomoze

610 Dio III. Kirurški zahvati na organima prsnog koša i trbušne šupljine

očitavanje treba dati sintetskim upijajućim nitima s atraumatskom iglom.

Veliki omentum, a u njegovom nedostatku mezenterij poprečnog debelog crijeva, zašiven je na želudac i dvanaesnik u području ulaza u omentalnu vrećicu, eliminirajući ulaz u potonju.

Opisana tehnika klasične resekcije želuca prema Billrothu I nije uvijek primjenjiva, osobito kod ogromnih, penetrantnih ulkusa koji se nalaze na stražnjoj i gornjoj stražnjoj stijenci dvanaesnika itd. U takvim situacijama može se primijeniti sljedeća tehnika (slika 3.23). Nakon odsijecanja želuca i formiranja manje zakrivljenosti, počevši od gornjeg ruba ulkusa, postavljaju se prekinuti serozno-mišićni šavovi između stražnje stijenke želuca, povlačeći se 0,8-1 cm od zone predložene anastomoze, i ožiljnog tkiva. distalnog ruba ulkusa. Zatim se nanosi unutarnji niz pojedinačnih prekinutih šavova koji zahvaćaju stijenku želuca i muko-mišićni sloj dvanaesnika. Prednja usna anastomoze formirana je jednostrukim prekinutim (unutarnji red) i serozno-mišićnim (vanjski red) šavovima. Kutovi anastomoze su ojačani šavovima u obliku slova U. Za anastomozu se koriste tanki sintetski resorptivni šavovi i atraumatske igle.

Ru (Roux) metoda (Sl. 3.24)

Ova operacija spada u modifikacije resekcije želuca po metodi Bilovih usta II. Češće se koristi kod peptičkih ulkusa anastomoze (obično u kombinaciji s vagotomijom). Želudac se mobilizira ovisno o očekivanom volumenu resekcije. Želudac je reseciran, duodenalni batrljak je čvrsto zašiven. Polazeći od 40-80 cm od Treitzova ligamenta, jejunum se križa poprečno s rezom mezenterija. Aboralni kraj diseciranog debelog crijeva provuče se kroz prozorčić u mezenteriju poprečnog debelog crijeva i anastomozira kraj na kraj s batrljkom želuca (sa strane velike zakrivljenosti). Oralni kraj ukriženog crijeva ušije se u bočnu stranu eferentnog (iz anastomoze) crijeva. Tako se stvara gastroenterostoma s isključenom petljom jejunuma u obliku slova Y.

Tomoda metoda

Ova operacija se odnosi na modifikacije želučane resekcije prema metodi Billroth I. Češće se koristi za duodenalni ulkus.

Klasičan način. Nakon resekcije želuca, njegov batrljak se sašije sa strane velike zakrivljenosti, ostavljajući otvor za fistulu na maloj zakrivljenosti. Otvor duodenuma duodenuma povećava se kosim rezom prednje stijenke i anastomozira s nezašivenim dijelom batrljka želuca na maloj krivini. Zašiveni dio batrljka želuca zašije se na prednji okomiti dio duodenuma ispod anastomoze, formirajući trn. Ovo je klasičan Tomodov način.

Slika 3.24. Roux-en-Y resekcija želuca

modificirana metoda. Nakon resekcije želuca, njegov batrljak se sašije sa strane male zakrivljenosti, ostavljajući otvor za anastomozu na velikoj zakrivljenosti. Otvor duodenuma povećava se kosim rezom prednje stijenke i anastomozira s nezašivenim dijelom batrljka želuca na većoj zakrivljenosti (slika 3.25).

Kocherova mobilizacija duodenuma (E.Th. Kocher)

oslobađanje silaznog dijela duodenuma disekcijom parijetalnog peritoneuma duž desne bočne granice crijeva.


1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte što je "Kocher duodenalna mobilizacija" u drugim rječnicima:

    - (E. Th. Kocher) oslobađanje silaznog dijela duodenuma disekcijom parijetalnog peritoneuma duž desnog bočnog ruba crijeva ... Veliki medicinski rječnik

    Veliki medicinski rječnik

    Vidi Kocher duodenalna mobilizacija... Medicinska enciklopedija

    ŽUČNI MJEHUR- ŽUČNI MJEHUR, žučni vodovi. Sadržaj: I. Anatomsko-topografski podaci......202 II. RTG pregled.....219 III. Patološka anatomija ..........225 IV. Patološka fiziologija i klinika. . 226 V. Kirurgija žučnog mjehura ... Velika medicinska enciklopedija

Udio: