Kolona kan akışının kritik noktalarının şeması. Kalın bağırsağın kan temini. Sigmoid kolonun ritmik mobilizasyonu
Bağırsak en büyük kısımdır sindirim kanalı, duodenum (duodenum), jejunum, ileum, çekum, kolon ve rektum izole edilmiştir. Bağırsakların karın boşluğundaki konumu Şekil 1'de gösterilmektedir. 7.1.
İnce bağırsak (bağırsak dokusu) - pilordan başlayan ve kalın bağırsağa geçiş noktasında (ileoçekal açı) sona eren bağırsağın en uzun, en ince ve en hareketli bölümü (Şekil 7.2). İnce ve kalın bağırsağın birleştiği yerde, bağırsak içeriğinin doğal geçişini sağlama ve kalın bağırsak içeriğinin ince bağırsağa geri akışını önleme gibi karmaşık bir fizyolojik işlevi yerine getiren bir ileoçekal valf (Bauhin sönümleyici) oluşur. İnce bağırsağın uzunluğu 5 ila 7 m, çap - 3 ila S cm arasında değişir.
İnce bağırsağın duodenuma ek olarak iki bölümü vardır - yağsız (jejunum) uzunluğunun yaklaşık 2/5'i kadar bir bileşen ve iliak (ileum) sadece farklı morfolojik özellikler(anatomik sınırlama yoktur).
İnce bağırsak, karın boşluğunda sürekli şekil ve konum değiştiren, orta ve alt kısımlarını işgal eden çok sayıda halkaya sahiptir. Transvers mezenter ile epigastrik bölgeden ayrılır. kolon. İnce bağırsağın halkaları, kan, lenfatik damarlar ve ince bağırsağa kan temini ve innervasyon sağlayan sinirleri içeren visseral peritonun iki tabakasının oluşturduğu mezentere sabitlenir. İnce bağırsağın mezenteri, karın boşluğunun sağ ve sol kısımlarını izole ederek yukarıdan ve soldan aşağıya ve sağa doğru yönlendirilir, bu nedenle cerahatli iltihaplı süreçlerin yayılması esas olarak karnın sağ tarafı boyunca meydana gelir. , karın boşluğunun sol yarısına yayılmalarını engelliyor. Periton, mezenterin fiksasyon yeri dışında ince bağırsağı her yönden kaplar.
İnce bağırsağa kan temini, superior mezenterik arterin sağ "yarım dairesinden" ayrılan 16-22 bağırsak arteri tarafından gerçekleştirilir. İnce bağırsağın mezenterinin kalınlığında, dallar, güvenilir kan beslemesini sağlayan I ve II düzeninde arteriyel kemerler oluşturur. Doğrudan kısa arterler onlardan bağırsak duvarına doğru hareket eder (Şekil 7.3). İnce bağırsağa kan akışının bu özellikleri, performans sırasında izole edilmiş bölümlerinin kullanılmasına izin verir. estetik cerrahi yemek borusunda, biliodigestive ve diğer anastomoz türlerinin oluşumu sırasında. İnce bağırsaktan gelen venöz kan, üstün mezenterik venle ilgilenir ve daha sonra portal vene girer, ardından detoksifiye edildiği karaciğere girer.
Karın boşluğunun diğer organları gibi, ince bağırsağın da ikili - sempatik ve parasempatik - innervasyonu vardır.
İnce bağırsakta, proteinlerin, yağların ve karbonhidratların karmaşık bir kimyasal ve enzimatik parçalanma süreci gerçekleşir. İnce bağırsağın mukoza zarının geniş alanı nedeniyle (10 m2'den fazla), gıda bileşenlerinin parçalanmasının son ürünleri dolaşım sistemine emilir ve ayrıca plastik ve enerji malzemesi olarak kullanılır.
İnce bağırsak suyu ve elektrolitleri emer. İnce bağırsağın fizyolojik fonksiyonlarının ihlaline neden olan patolojik durumlar ( inflamatuar süreçler, intestinal fistüller, önemli segmentlerin rezeksiyonu vb.), ciddi metabolik ve su-elektrolit dengesi bozuklukları ve beslenme bozukluklarına mutlaka eşlik eder.
Kolon - Kolon (intestinum crassum)- ileoçekal açıdan başlar ve rektum ile biter; uzunluğu 130-150 cm, çapı - 5-7 cm, içinde çekum izole edilmiştir. (çekum) en büyük çapa sahip olan (7-8 cm), kolon, çıkan kolondan oluşan (kolon yükselir), enine kolon (enine kolon), inen kolon (kolon iner), sigmoid (kolon sygmoidea) ve doğrudan (rektum) bağırsak. Çekum kubbesinin tabanında apendiks bulunur. (ek). Kolonun sağ (hepatik) ve sol (dalak) bükülmesi vardır (flexura coli dextra ve sinistra), bağırsak içeriğinin geçişini sağlamada önemli rol oynarlar. Sigmorektal bileşke bölgesinde de benzer bir bükülme vardır.
Görünüşte, kalın bağırsak ince bağırsaktan önemli ölçüde farklıdır:
■ genişliği 5 cm'den fazla olan;
■ grimsi bir tonu vardır;
Pirinç. 7.3. İnce ve kalın bağırsağa kan temini:
1 - enine kolon; 2 - kolonun mezenter; 3 - duodeno-ejunol kıvrımı; 4 - üstün mezenterik arter ve ven; 5 - inen kolon; 6 - jejunal arterler ve damarlar (oa. et w. jejunales); Birinci dereceden 7 arter pasajları; 8 - ikinci dereceden arteriyel orkadlar; 9 - üçüncü dereceden arteriyel arkadlar; 10 - ince bağırsağın halkaları; 11 - ince bağırsağın mezenter; 12 - ek; 13 - ekin mezenter; 14 - çekum; 15 - arterler ve damarlar ileum(oa. et w. ilei); 16 - iliokolik arter (a. ileocolico); 17-çıkan kolon; 18 - sağ kolik arter ve ven; 19-a. ve v. kolik ortam
■ Fibromüsküler teller tüm uzunluk boyunca yerleştirilmiştir (teni)çekum kubbesinin tabanında başlayan;
■ şeritler arasında çıkıntılar bulunur (evler), dairesel kas liflerinin düzensiz gelişiminin bir sonucu olarak oluşur;
■ kalın bağırsağın duvarında yağlı uzantılar bulunur (ekler epiploika).
Kalın bağırsağın duvar kalınlığı ince bağırsağa göre çok daha azdır; bir mukoza zarı, bir submukoza, bir çift kas tabakası (iç dairesel ve dış - uzunlamasına) ve bir seröz zardan oluşur. Bazı yerlerde, dairesel kas katmanları, kalın bağırsağın fizyolojik sfinkterlerini oluşturur ve bunlar, bağırsak içeriğinin distal yönde tutarlı bir şekilde bölümlere ayrılmasını sağlar (Şekil 7.4).
En büyük klinik önemi Hirsch ve Kennon sfinkterlerine sahip olanlar, kolonda ameliyatlar yapılırken korunmaları tavsiye edilir, özellikle Hirsch sfinkteri - subtotal kolektomi ve sağ taraflı hemikolektomide, Cannon sfinkteri - sol taraflı hemikolektomide, fonksiyonel iyileştirme için son derece önemlidir hastaların cerrahi tedavisinin sonuçları.
Pirinç. 7.4. Kolon sfinkterlerinin yeri:
1 - Varolius sfinkteri (Varolio); 2 - sfinkter Busi (Bousi); 3 - Hirsch'in sfinkteri (Hirsch "s); 4 - Cannon'ın sfinkteri - Bem (Cannon - Bern" ler); 5 - Horst'un sfinkteri (Horst "s); 6 - Cannon'ın sol sfinkteri (Cannon sin); 7 - Payr-Strauss sfinkteri (Rogue - Shtraus); 8 - Bally'nin sfinkteri (Bally); 9 - Rossi'nin sfinkteri - Moutier (Rossi - Mutie) ); 10 - sfinkter O "Bern - Pirogov - Moutier (O" Bern - Pirogov - Mutie)
Kalın bağırsağın kanlanması, üst ve alt mezenterik arterler tarafından sağlanır. (Şekil 7.5, A). üstün mezenterik arter (a. mesenterica superior) aortun karın kısmından 1. bel omuru seviyesinden çıkar. Ondan orta kolondan dallanır (a. colica media), sağ kolon (a. colica dextra), jejunal (aa. jejunales) arterler; biter son şube- iliokolik arter (a. ileocolica), apendiks arterinin çıktığı yer (a. apendiküler). Alt mezenterik arter (a. mesenterica inferior, bkz. 7.5, B) aorttan III bel omuru seviyesinde ayrılır; ayrıldıktan hemen sonra sol kolik arter ondan ayrılır (a. colica sinistra), 1-4 sigmoid arterin ayrıldığı (a. sygmoideoe). Superior rektal arterde sonlanır. (a. rektalis üstün), proksimal rektuma kan akışını sağlar. Üst ve alt mezenterik arterlerin havuzları arasındaki sınır, sol splenik Cannon sfinkteri bölgesinde kolonun sol bükülmesinin proksimalinde bulunur. Superior ve inferior mezenterik arterlerin sistemleri oluşur. atardamar kemeri(Riolana), kolona güvenilir bir kan temini sağlayarak yemek borusunun plastik cerrahisinde kullanılmasını mümkün kılar. Kolonun damarları, portal damarı oluşturmak üzere splenik ve gastrik damarlarla birleşen superior ve inferior mezenterik damarlara boşalır. (v. portae), buradan detoksifiye edildiği karaciğere girer. Kolondan lenf çıkışı dört lenf düğümü grubunda gerçekleştirilir: epikolik, parakolik (kolonun mezenterik kenarında), orta (kolonik arterin başlangıcında) ve merkezi (menşe yerinde) superior ve inferior mezenterik arterler).
Kalın bağırsağın innervasyonu, otonom sinir sisteminin sempatik (peristalsis'i yavaşlatır, bezlerin salgılama işlevini engeller, vazospazmaya neden olur) ve parasempatik (bağırsak hareketliliğini ve bezlerin salgılanmasını uyarır) bölümleri tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak duvarının kalınlığı üç intramural sinir pleksusu içerir: yokluğu veya atrofisi kolonun segmental veya toplam agangliyozuna neden olan subseröz, intermüsküler (Auerbach) ve submukozal (Meissner).
Kolonun fizyolojik rolü oldukça karmaşıktır. İçinde yoğun su emilimi, parçalanmış ve parçalanmamış gıda ürünlerinin bileşenlerinin kalıntıları yer alır. Bunların içinden kimyasal süreçlerönemli bir rol, sentezde yer alan bağırsak mikroflorasına aittir.
Pirinç. 7.5. Kolona kan temini.
A. Bağırsak dolaşım sistemi (F. Netter'e göre):
1 - büyük bir omentum (yukarı çekilmiş); 2 - enine kolon; 3 - orta kolonik arter ile sol kolonik arter arasında anastomoz; 4 - sol kolik arter ve ven; 5 - üstün mezenterik arter; 6 - üstün mezenterik damar; 7 - jejunum; 8 - jejunal arterler ve damarlar; 9 - ileal arterler ve damarlar; 10 - ileum; 11 - ek; 12 - apendiksin arteri ve veni; 13 - ön çekal arter ve ven; 14 - posterior çekal arter ve ven; 15 - artan kolon; 16 - iliak kolon arteri ve veni; 17 - sağ kolonik arter ve ven; 18 - orta kolonik arter ve ven; 19 - pankreas
B. Kalın bağırsak kan temini şeması (F. Netter'e göre):
1 - iliak kolon arteri; 2 - sağ kolon arteri; 3 - orta kolonik arter; 4 – Riolan yayı; 5 - üstün mezenterik arter; 6 - alt mezenterik arter; 7 - sol kolik arter
B, K vitaminleri, mikroorganizmaların ve mantarların patojenik suşlarının gelişiminin inhibisyonu. Bağırsakta normal mikrofloranın varlığında karbonhidratların fermantasyonu meydana gelir, oluşum organik asitler, birçok maddenin, özellikle dışkı ile atılan veya karaciğer tarafından nötralize edilen toksik olanların (indol, skatol, vb.) sentezi. Kolonun normal mikroflorasının sayısında bir azalma veya kaybolma, örneğin antibiyotik kullanımının neden olduğu disbakteriyoz, litaninin doğasında bir değişiklik vb. Fermantasyon işlemlerinin yoğunlaşmasını önceden belirler, bunun sonucunda normalde kolonda bulunan anaerobik mikroflora gelişir ve aktive olur. Bağırsak, en büyük insan bağışıklık organıdır; duvarı, ihlali otoenfeksiyonun çoğalmasına katkıda bulunan koruyucu işlevini sağlayan önemli miktarda lenfoid doku içerir, kronik inflamatuar ve diğer hastalıkların ortaya çıkmasında patogenetik faktörlerden biri olabilir.
Bağırsak disfonksiyonu, ), mukoza zarının uzun süreli tahrişine katkıda bulunan çeşitli inflamatuar süreçler (, ), bazlarda bazen önemli ölçüde genişleyen papilla kriptlerinin ortaya çıkmasına neden olur. Hipertrofik papillalar, normal mukozanın basit bir şekilde yükselmesiyle karıştırılır.
Rektuma kan temini, üst, orta ve alt hemoroidal arterler tarafından gerçekleştirilir. Bunlardan birinci arter eşleşmemiş, kalan ikisi ise yanlardan bağırsağa yaklaşarak eşleştirilmiştir. Rektum damarları atardamarlarla birlikte hareket eder. Venöz kanın çıkışı, portal sistem ve vena kava sistemi aracılığıyla iki yönde gerçekleştirilir. Alt bağırsağın duvarında yoğun venöz pleksuslar vardır - sfinkter ve anal kanal bölgesinde yer alan submukozal ve ilişkili subfasiyal ve subkutan.
Rektum fizyolojisine geçmeden önce dışkı oluşum mekanizması üzerinde kısaca duralım. Bir insanda günde ortalama 4 litre yemek bulamacının (chyme) ince bağırsaklardan kalın bağırsaklara geçtiği bilinmektedir. Kalın bağırsakta (sağ bölümde - çekumda ve çıkan kolonda), tonik kasılmalar nedeniyle peristaltik ve antiperistaltik hareketler, kalınlaşma, bağırsak içeriğinin karışması ve dışkı oluşumu meydana gelir. Kolondaki 4 litre kimustan sadece 140-200 g oluşan dışkı kalır, bu genellikle sindirilmiş gıda kalıntılarından (lif lifleri, kas ve tendon lifleri, lifle kaplı taneler vb.), vücudun atık ürünlerinden oluşur. bağırsak (mukus, pul pul dökülmüş mukozal hücreler, kolik asit, vb.) ile canlı ve ölü bakterilerden.
Kolonun sol yarısı, sözde büyük ve küçük hareketlerle kolaylaştırılan bir tahliye işlevi gerçekleştirir. Küçük hareketler - bağırsak içeriğini karıştıran sürekli olarak meydana gelen küçük kasılmalar, tüm bölümlerin büyük - yoğun hızlı kasılmaları, bağırsak içeriğinin hareket etmesine yardımcı olur. Günde 3-4 kez oluyorlar.
Ortalama 2-2,5 saat sonra mideden besin boşaltılır.6 saat sonra sıvı bağırsak içeriği ince bağırsağın 5-6 m'sini geçerek kalın bağırsağa geçer ve içinden 12-18 saat geçer. Daha önce de belirtildiği gibi, ince bağırsaktan kalın bağırsağa günde yaklaşık 4 litre yarı sıvı kimus geçer. Bu süre zarfında 3,7 litreden fazla sıvı sadece kalın bağırsakta emilir. Sıvı ile birlikte, toksik maddeler kan dolaşımına girer - gıda ve bağırsak fermantasyonunun bozunma ürünleri.
Bu ürünlerle doymuş venöz kan sistemden geçer. portal damar içinde geciktirilirler, nötralize edilirler ve . Böylece kalın bağırsağın emici işlevi de vardır.
Bağırsak boşaltma - dışkılama eylemi - bir dizi karmaşık etkileşimin sonucu olarak ortaya çıkar. fizyolojik mekanizmalar. Peristaltik hareketlerle dışkı yavaş yavaş içeri girer. Dışkı birikmesi ve tutulması, esas olarak bağırsağın dairesel kas tabakasının kasılmaları nedeniyle oluşur.
Dışkıyı rektum ampulüne indirirken, yeni mekanizmalar devreye girer - refleks tonik kasılmalar anüsün dış sfinkterinin çizgili kasları. Dışkılama eylemi aşağıdaki aşamalardan oluşur: ampulün dışkı ile doldurulması, rektumun boşaltılması peristalsis ve sfinkterlerin refleks gevşemesi ile sigma, yardımcı kas grubunun eşzamanlı aktivasyonu (karın basıncı ve diğerleri). Bağırsak hareketinden sonra rektum uzun süre boş kalır.
Yardımcı kas grubunun farklı yoğunluktaki hareketlerinin, özellikle katı kıvamında veya herhangi bir patolojik durumda (kabızlık, atoni) dışkı tahliyesini hızlandırmayı ve yoğunlaştırmayı amaçladığına dikkat edilmelidir.
Anüs ve rektum zengin bir alıcı alana sahiptir, burada tahriş edildiğinde mideye iletilen ve safra salgılanmasının yanı sıra çalışmasını etkileyen dürtüler ortaya çıkar.
Bağırsakların boşaltılması, yalnızca koşulsuz (ampulün gerilmesi) etkisinden değil, aynı zamanda günün belirli saatlerinde olağan dışkılama ritmini yaratan koşullu uyaranların etkisinden de kaynaklanır. Dışkılama eylemi, aşağıdaki gerçekle doğrulanan serebral korteks tarafından etkilenir: ani bir zihinsel veya fiziksel tahriş, zaten tanıdık olan dışkıyı tamamen ortadan kaldırabilir ve bağırsak hareketlerini uzun süre geciktirebilir.
Gördüğünüz gibi, rektumun ana fizyolojik işlevi - dışkılama eylemi - birçok mekanizmanın dahil olduğu karmaşık bir süreçtir. Bunların herhangi bir ihlali, bu işlevin bozulmasına yol açar.
Rektum (rektum), bağırsağın son bölümüdür.
Anatomi
Rektum, II-III sakral omur seviyesinde başlar ve orta kısımda bir uzantı ile S şeklinde sakrumun önüne iner (baskı Şekil 1). Rektumun üst kıvrımı - sakral (flexura sacralis) - sakrumun içbükeyliğine karşılık gelir, alt - perineal (flexura perinealis) - geri döndürülür. Bükülmelere göre, bağırsağın iç yüzeyinde enine kıvrımlar (plicae transversales recti) oluşur - daha sıklıkla ikisi solda, biri sağda.
Orta kısımda rektum genişleyerek bir ampulla (ampulla recti) oluşturur. Rektumun son bölümü - anal kanal (canalis analis) - geriye ve aşağıya doğru yönlendirilir ve anüs (anüs) ile biter. Bağırsak uzunluğu 13-16 cm'dir, bunun 10-13 cm'si pelvik bölgeye ve 2.5-3 cm'si perineye düşer. Bağırsağın ampullar kısmının çevresi 8-16 cm'dir (taşma veya atoni ile - 30-40 cm).
Klinisyenler rektumun 5 bölümünü ayırt eder: supraampuller (veya rekto-sigmoid), üst ampullar, orta ampullar, alt ampullar ve perineal.
Rektumun duvarları 3 katmandan oluşur: mukus, submukozal ve kas. Rektumun üst kısmı önde ve yandan, bağırsağın en üst kısmında onu çevreleyen ve arkada kısa bir mezentere (mezorektum) geçen seröz bir zarla kaplıdır. Mukoza zarı, kolayca genişleyen çok sayıda uzunlamasına kıvrıma sahiptir.
Rektumun damarları ve sinirleri.
Pirinç. 1. Rektumun kan ve lenfatik damarları (erkek pelvisinin önden kesilmesi; periton kısmen çıkarılır, alt kısmındaki rektumun mukoza zarı çıkarılır).
Pirinç. 2. Rektumun kan damarları ve sinirleri (erkek pelvisinin sagital bölümü).
1 - nodi lenfatik mezenterik inf.; 2-a. ve v. rektal destek; 3 - kolon sigraoldeum; 4 - pleksus venosus rectalis; 5-a. ve v. rektaller raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lenfatik iliacus int.; 8-ra. levator ani; 9 - tunika muskularis (stratum dairesel); 10 - sütunlu anallar bölgesindeki kas demetleri; 11 - m. sfinkter ani ext.; 12 - m. sfinkter ani int.; 13 - anüs; 14-a. ve v. rektal inf.; 15 - zona hemoroidalis (venöz pleksus); 16-a. ve v. rektal medii dext.; 17 - tunica mukoza recti; 18 - rektum; 19-a. iliaca int.; 20-v. iliaca int.; 21 - nodus lenfatik sakralis; 22-a. sacralis med.; 23 - pleksus rectalis desteği; 24- pleksus sacralis; 25 - pleksus rectalis med.; 26 - sütunlu anallar; 27 - prostat; 28 - vesica üriner; 29 - pleksus hipogastrikus int.; 30 - mezorektum. 
Anal kanalda 8-10 kalıcı uzunlamasına kıvrım vardır - aralarında çöküntü bulunan kolonlar (columnae anales) - yarım ay kıvrımlarıyla biten anal sinüsler (sinüs anales) - flepler (valvulae anales). Anal fleplerden hafifçe çıkıntı yapan zikzak çizgisi anorektal, dentat veya pektinat olarak adlandırılır ve ampullanın glandüler epiteli ile rektumun anal kanalının skuamöz epiteli arasındaki sınırdır. Anal sinüsler ve anüs arasındaki halka şeklindeki boşluğa hemoroidal bölge (zona hemoroidalis) denir.
Submukozal tabaka, mukoza zarının kolayca yer değiştirmesine ve gerilmesine katkıda bulunan gevşek bağ dokusundan oluşur. kas duvarı iki katmanı vardır: iç - dairesel ve dış - uzunlamasına. Birincisi perineal bölgenin üst kısmında 5-6 mm'ye kadar kalınlaşarak bir iç sfinkter (m. sfinkter ani int.) oluşturur. Bağırsakların perineal kısmı bölgesinde, uzunlamasına kas lifleri, anusu kaldıran kas lifleri (m. Levator ani) ve kısmen dış sfinkter ile iç içe geçmiştir. Dış hamur (m. sfinkter ani ext.), iç kısımdan farklı olarak perineal bölgeyi kaplayan ve rektumu kapatan gelişigüzel kaslardan oluşur. Yaklaşık 2 cm yüksekliğe ve 8 mm kalınlığa sahiptir.
Pelvik diyafram, anusu kaldıran kaslar ve koksigeal kas (m. coccygeus) ve bunları örten fasyadan oluşur. Anusu kaldıran eşleştirilmiş kaslar esas olarak iliococcygeal (m. iliococcygeus), pubococcygeal (m. pubococcygeus) ve pubik-rektal (m. puborektalis) kaslardan oluşur ve küçük pelvise indirilen bir tür huni oluşturur. Kenarları bağlıdır üst bölümler iç duvarlar küçük pelvisve huninin merkezinin altında olduğu gibi, anüsü kaldıran kas lifleriyle bağlantılı rektum sokulur. İkincisi, küçük pelvisin boşluğunu iki bölüme ayırır: üst iç (pelvik-rektal) ve alt-dış (siyatik-rektal). Anüsü yükselten kasın üst iç yüzeyi, rektumun kendi fasyasına bağlanan pelvik diyafram fasyası (fasya diyafragma pelvis sup.) ile kaplıdır.
Peritoneal örtü, rektumun sadece üst ön kısmına kadar uzanır, önden Douglas boşluğuna iner ve yanlardan, her iki seröz tabakanın mezenterin başlangıç kısmına bağlandığı III sakral omur seviyesine yükselir.
Peritoneal kapağın bu aşağı doğru uzatılmış ovalinin kenarlarına, rektumun uygun fasyası yapıştırılmıştır, arkada daha yoğundur ve yanlardan nispeten daha az belirgindir ve önde yoğun bir prostat-peritoneal aponevroza (erkeklerde) veya rektovajinal aponevroza dönüşür ( kadınlarda). Bu aponeurosis, biri prostat bezini seminal veziküllerle kaplayan ve diğeri - rektumun ön duvarı olan iki plakaya kolayca bölünür; bu ameliyat sırasında bu organların ayrılmasını kolaylaştırır. Rektumun efferent lenfatik damarlarla birlikte bütünlüğünü bozmadan ekstrafasiyal olarak çıkarılması düşünülür. temel koşul radikal operasyon
Kan temini rektum (baskı tablosu, Şekil 1 ve 2), eşleştirilmemiş bir üst rektal (a. rectalis sup.) ve iki çift - orta ve alt - rektal arter (aa. rectales med. et inf.) yoluyla gerçekleştirilir. Superior rektal arter, inferior mezenterik arterin terminal ve en büyük dalıdır. Sigmoid kolonun iyi bir vasküler ağı, marjinal damarın üst rektal ve bir ila üç alt sigmoid arterin yüksek bir kesişiminden sonra bile sağlam kalması koşuluyla, tam kan beslemesini korumanıza izin verir. Arterin “kritik Zudek noktası” üzerinden geçilmesinin güvenliği ancak marjinal damarın bütünlüğü korunarak sağlanabilir. Tüm rektumun anal kısma kanlanması, esas olarak ikiye ayrılan superior rektal arter ve III-IV sakral omur seviyesinde bazen daha fazla dal sayesinde gerçekleştirilir.
İnternal iliak arterin dallarından gelen orta rektal arterler her zaman eşit gelişmemiştir ve genellikle tamamen yoktur. Bununla birlikte, bazı durumlarda rektuma kan temininde önemli bir rol oynarlar.
İnternal pudendal arterlerden köken alan inferior rektal arterler esas olarak eksternal sfinkteri ve cildi besler. anal bölge. Üst, orta ve alt rektal arter sistemlerinin dalları ile superior rektal arterin kesiştiği nokta arasında iyi anastomozlar vardır. farklı seviyeler orta ve alt rektal arterlerin ve bunların rektumun ön ve yan bölümlerindeki sayısız isimsiz dallarının bütünlüğünü korurken, bağırsağın alt segmentini beslenmeden mahrum etmez.
Rektumun venöz pleksusları (pleksus venosi rectales) farklı katmanlarda bulunur. bağırsak duvarı; Submukozal, subfasyal ve subkutan pleksuslar vardır. Submukozal veya dahili pleksus, submukozada genişlemiş venöz gövdeler ve boşluklardan oluşan bir halka şeklinde bulunur. Subfasiyal ve subkutan pleksuslarla ilişkilidir. Venöz kan, üst rektal ven (v. rectalis sup.) yoluyla portal ven sistemine ve orta ve alt rektal damarlar yoluyla (vv. rectales med. et inf.) aşağı vena kava sistemine akar. Bu sistemler arasında birçok anastomoz vardır. Tüm portal sistemde olduğu gibi superior rektal vende de kapakların olmaması gelişimde önemli rol oynar. venöz tıkanıklık ve rektumun distal segmentindeki damarların genişlemesi.
lenf sistemi . Rektumun lenfatik damarları önemlidir çünkü tümörler ve enfeksiyon bu damarlardan yayılabilir.
Rektumun mukoza zarında, benzer bir submukozal tabaka ağına bağlı tek katmanlı bir lenfatik kılcal damar ağı vardır, burada ayrıca I, II ve III sıralarındaki lenfatik damarlardan oluşan bir pleksus oluşur. İÇİNDE kas zarı rektum, rektumun dairesel ve uzunlamasına katmanlarının kılcal damarlarından oluşan bir lenfatik kılcal damar ağı oluşur. Rektumun seröz zarında, yüzeysel (küçük ilmekli) ve derin (geniş ilmekli) lenfatik kılcal damarlar ve lenfatik damar ağları vardır.
Getiren lenfatik damarlar genellikle kan damarlarının seyrini takip eder. Üç grup ekstramural lenfatik damar vardır: üst, orta ve alt. Rektum duvarlarından lenf toplayan üst lenfatik damarlar, üstün rektal arterin dalları boyunca yönlendirilir ve sözde içine akar. Lenf düğümleri kahramanlar Orta rektal lenfatik damarlar, bağırsağın yan duvarlarından levator ani kasını örten fasyanın altından pelvis duvarlarında bulunan lenf düğümlerine doğru uzanır. Alt rektal lenfatik damarlar, anüsün derisinden kaynaklanır ve anal mukoza ve ampullanın lenfatik damarları ile ilişkilidir. Deri altı yağ dokusunun kalınlığında inguinal lenf düğümlerine giderler.
Lenf çıkışı ve sonuç olarak tümör hücrelerinin transferi birçok yöne gidebilir (aşağıya bakınız).
Rektumun rekto-sigmoid ve ampullar kısımlarının innervasyonu, esas olarak sempatik ve parasempatik sistemler, perineal - esas olarak dallar tarafından gerçekleştirilir. omurilik sinirleri(tsvetn. şekil 2). Bu, rektum ampulünün ağrıya nispeten düşük duyarlılığını ve yüksek hassasiyetini açıklar. ağrı hassasiyeti anal kanal. İç sfinkter sempatik lifler tarafından innerve edilirken, dış sfinkter alt rektal arterlere eşlik eden pudendal sinirlerin (nn. pudendi) dalları tarafından innerve edilir. Levator ani kası, esas olarak III ve IV sakral sinirlerden ve bazen rektumdan gelen dallar tarafından innerve edilir. Bu, rektuma erişim için alt sakral omurların rezeksiyonunda önemlidir, çünkü sadece levator ani ve dış sfinkterin değil, aynı zamanda diğer pelvik organlar.
Kolon, iki damar yolundan kanla beslenir: superior mezenterik arter, a. mezenterica superior ve inferior mezenterik arter, a. mezenterik aşağı.
Çekum: a. a'dan ileokolika. mezenterik üstün
Çıkan kolon: a. a'dan kolika dextra. mezenterik üstün
Enine kolon: a tarafından oluşturulan arcus Riolani'nin anastomozundan. a'dan kolika ortamı. a'dan üstün mezenterika. a'dan kolika sinistra. aşağı mezenterika
İnen kolon: a. a'dan kolika sinistra. aşağı mezenterika
Sigmoid kolon: aa. a'dan sigmoideae aşağı mezenterika
Kan çıkışı, v'de belirtilen damarlar boyunca gerçekleştirilir. porta.
innervasyon:
Kolon tarafından innerve edilir sempatik Ve parasempatik otonom sinir sisteminin parçaları ve visserosensitif sinir iletkenleri. Otonomik innervasyonun kaynakları, superior mezenterik pleksus, inferior mezenterik pleksus ve daha öncekileri birbirine bağlayan intermezenterik pleksus olup, bunlara truncus vagalis'ten gelen parasempatik lifler posterior olarak yaklaşır. Bu pleksuslardan sinir dalları, rr, kalın bağırsağın mezenterik kenarına yaklaşır. intraparietal sinir pleksuslarını oluşturdukları duvarın kalınlığına nüfuz eden colis. Çekum ve kolonun sağ yarısı esas olarak superior mezenterik pleksustan, sol yarısı ise inferior mezenterik pleksustan innerve edilir. Tüm bölümler arasında ileoçekal bölüm, özellikle valva ileocaecalis, reseptör oluşumları açısından en zengin olanıdır.
Kolon boyunca, sinir lifleri sözde pleksus kolikusu oluşturur:
Afferent innervasyon: segmental innervasyon - alt torasik ve üst lomber omurilik sinirlerinin ön dallarından ve ayrıca rr boyunca. kolik Vaji.
Sempatik innervasyon, organı kanla besleyen arterlerin seyri boyunca pleksus coeliacus'un lifleri tarafından sağlanır.
Parasempatik innervasyon rr tarafından sağlanır. kolik vagi ve nn. Nuclei parasympathici sacrales'ten Splanchini pelvini.
Lenf drenajı:
Çekumdan - nodi lenfoid caecales, ileocolici, mezenterici superiores ve lumbales dextri'ye;
Yükselen kolondan - nodi lenfoidei paracolici, colici dextri, mezenterici superiores ve lumbales dextri'ye;
Enine kolondan - nodi lenfoidei paracolici'ye, mezenterici superiores et lumbales dextri'ye;
İnen kolondan - nodi lenfoidei paracolici, colici sinistri, mezenterici inferiores ve lumbales sinistri'ye;
Sigmoid kolondan nodi lenfoidei sigmoidei'ye, mezenterici inferiors et lumbales sinistri'ye.
Kolon yükselir (artan kolon)
1. belin kare kası (quadratus lumborum),
2. iliocostalis kası (mm. iliacostalis)
3. alt sağ böbrek
4. genellikle karın ön duvarından ince bağırsağın kıvrımlarıyla ayrılır
Enine kolonun bağlantıları (Colon transversum):
1. Yukarıdan karaciğer, safra kesesi, mide, pankreasın kuyruğu ve dalağın alt ucu onunla temas halindedir.
2. Ön kısım, büyük bir omentum tarafından büyük ölçüde kaplanmıştır.
3.Arkasında, enine kolon, pankreasın başı olan 12-p.k.'nin (pars desendens duodeni) inen kısmını geçer.
4. mezenter yoluyla (mezokolon g transversum) karın arka duvarına bağlanır
İki nokta üst üste bağlantılar:
1. İnce bağırsağın halkaları ile ön kısım.
2.arkasında diyaframa bitişik, belin kare kasına kadar (m. quadratus lumborum).
3. sol böbreğin yan kenarı ile.
Sigmoid kolonun bağlantıları:
1. İnce bağırsağın halkaları sigmoid kolonun önünü kaplar.
2. Orta büyüklükteki boş sigmoid kolon, genellikle küçük pelvisin boşluğunda bulunur ve ikincisinin sağ duvarına ulaşır.
Kolon hareketliliği.
Frontal düzlemde inhalasyon sırasında, bükülmeler diyaframın kubbesini takip eder ve yaklaşık 3 cm aşağı ve biraz medial olarak hareket eder.
Sagittal düzlemde, fleksürler ileri ve aşağı doğru hareket eder. Toplam hareket: yukarıdan aşağıya, önden arkaya, latero-medial olarak.
Ön düzlemde enine kolon aşağı.
Çıkan ve inen kolon hareketlilik testi.
IPP.Hasta bacaklarını bükerek sırt üstü yatıyor. Başın altına yastık.
IPV. Test edilen bağırsak kısmındaki doktor. Bağırsağı yakalıyoruz (bağırsağın altından 1 parmak, yukarıdan 2 - 4 parmak). Doktor iç rotasyon ve göbeğe çeviri yapar, ardından hareketi tersine çevirir. Bu iki hareket serbest ve genlik olarak eşit olmalıdır. Bu hareket kısıtlıysa bu, Tell fasyasından (dış çeviri sınırlıysa), iç çeviri sınırlıysa bu yapışıklıklar, kronik iltihaplanma, tümörler nedeniyle olabilir.
Şekil 51. İnen kolonun palpasyonu.
Çıkan ve inen kolonun hareketliliğini eski haline getirme tekniği.
Doğrudan veya dolaylı teknik uyguluyoruz.
Belirteçler:
1. Kolon hareketliliğini geliştirin
3. Told fasyasının salınması (metabolik nefropati, alerjiler).
4. Adneksit.
5. Kronik kolit.
IPP. Testte olduğu gibi.
IPV. Şövalye pozu.
Doğrudan (yarı doğrudan teknik) uygularken, doktor bir eliyle bağırsağı, diğer eliyle L1-2'nin dikenli süreçlerinde metakarpal eklemleri tutar. Düz kollarla önce iyi hareket yönünde, sonra sınırlama yönünde çok yönlü hareketler yapıyoruz. Kendini rahat hissedene kadar.
Çekum kubbesinin mobilizasyon tekniği.
PPI Hasta, bacakları bükük olarak sırt üstü yatar.
IPV. Doktor, hastanın bacaklarına bakacak şekilde sol tarafta göğüs hizasında durur.
Hareketin başlangıcında, cilt ön olarak yanal olarak yer değiştirir. Parmak uçları nazikçe dokuya daldırılır ve çekum dışarıdan çengellenir. Hafif çekiş (çekumu bir "ön gerilim" durumuna sokun). Ayrıca çekum ritmik bir yuvarlanma hareketi ile içe doğru yer değiştirir ve geri gelir. Tekniği hastanın sol omzuna çekerek bitirin.
Şekil 52. Çekum kubbesinin mobilizasyonu.
İleoçekal valf (Bauhin valfi).
Karın yüzeyindeki projeksiyon: Göbeği ve SIAS'ı birleştiren hayali bir çizgi çizerseniz ve onu eşit üç parçaya bölerseniz. İleoçekal valvin çıkıntısı SIAS'ın 1/3'üne (McBurney noktası) karşılık gelen bir noktadadır.
Teşhis testi:
IPP: Sırt üstü yatmak.
IPV: Hastanın sağında, ona dönük. Sağ elin başparmağı veya 2., 3. parmağı ile ileoçekal kapağın izdüşüm noktasında durun. İleoçekal kapakta "palpasyon akoru" (kendinizi nazikçe dokuya daldırın, kapağın "tüberkülünü" parmaklarınızın altında hissedin).
Doku hareketliliğini dinlemek.
Ardından, pasif doku yer değiştirme miktarını karşılaştırarak parmakları sağa veya sola döndürün.
Tercüme: Normalde, vücudun tüm sfinkterleri ritmik olarak saat yönünde döner ve bunun tersi de geçerlidir. Yani parmakların altında kumaşın saat yönünde ("ilham") ve geri ("son kullanma") ritmik bükülmesini hissedebilirsiniz. Böyle bir hareket yoksa, bu aşağıdakileri gösterebilir:
sfinkterin genel spazmı
sfinkterin açık pozisyonda sabitlenmesi - ilham verme (saat yönünde hareket)
kapalı konumda sfinkter fiksasyonu - son kullanma (saat yönünün tersine hareket)
Sorun, parmaklarınızla döndürürken sınırlı miktarda doku yer değiştirmesiyle de belirtilir.
Düzeltme:
İleoçekal kapağın gevşemesi.
Doğrudan Teknikler:
İlk çekiş ve ardından bir rikoil gibi keskin bir gerilim bırakma(hasta pozisyonunda sırt üstü uzanmak).
Kumaşı "ön gerilim" olarak girin. Saat yönünde (bariyere doğru) vidalayın. Rahatlayana kadar tutun. Gerekirse tekniğin sonunda nefes alırken parmaklarınızı ricoil gibi havaya doğru keskin bir şekilde zıplatın.
ritmik seferberlik(hasta pozisyonunda sırt üstü uzanmak).
Kumaşı "ön gerilim" olarak girin. Serbest bırakılana kadar dönme hareketini saat yönünde ritmik olarak artırın.
Dolaylı teknikler:
indüksiyon teknolojisi(hasta pozisyonunda sırt üstü uzanmak).
İleoçekal bileşkenin invajinasyonu (ileoçekal açının mobilizasyonu).
IPP: Sırt üstü yatmak.
IPV: Hastanın sağında, ona dönük.
Sol elin 2., 3. parmakları ileoçekal valvin çıkıntısının lateralinde çekumu sol iliak bölgede sabitler. Sağ elin 2., 3. parmakları ileoçekal kapağın çıkıntısının medialinde ileumu yakalar.
Kumaşı "ön gerilim" olarak girin.
Faz 1: Nefes alırken bu pozisyonu koruyun.
Faz 2: Ekshalasyonda çekumu sabitleyin, yeni bir "ön gerilim" aşamasına ulaşılana kadar ileumu yana doğru çekin. Dokular gevşeyene kadar gerçekleştirin.
Hepatik açının test edilmesi ve düzeltilmesi.
IPP. Koltukta otururken.
IPV. Doktor hastanın arkasında durur. Doktorun sol ayağı kanepede. Doktor ellerini hepatik açının izdüşümüne yerleştirir (sağ el çıkan kolonda, sol el kolonda). Doktor daha derine inmek için hastayı kifozluyor. Doktor sol kalçayı abduksiyona alarak ve sola rotasyon yaptırarak (direkt teknik) sağ laterofleksiyon gerçekleştirir. 8 saniye sonra gevşemeyi bekliyoruz. Yeni bir fizyolojik bariyere giriyoruz. tekrar test et.
Şekil 52. Kolonun hepatik açısının açılması.
Dolaylı bir teknik uygularken, doktor sol laterofleksiyon ve sağa döndürme gerçekleştirir.
Dalak açısının test edilmesi ve düzeltilmesi.(T7-9).
IPP. Koltukta otururken.
IPV. Doktor hastanın arkasında durur. Doktorun sağ ayağı kanepede. Doktor ellerini hepatik açının izdüşümüne yerleştirir (sağ el çıkan kolonda, sol el kolonda). Doktor daha derine inmek için hastayı kifozluyor. Doktor, sol kalçayı abduksiyon ve sağa döndürme (direkt teknik) ile sol laterofleksiyon gerçekleştirir. 8 saniye sonra gevşemeyi bekliyoruz. Yeni bir fizyolojik bariyere giriyoruz. tekrar test et.
Şekil 53. Kolonun dalak açısının açılması.
Dolaylı bir teknik uygularken, doktor sağ laterofleksiyon ve sol rotasyon gerçekleştirir.
Enine kolonun sağ tarafının ritmik mobilizasyonu.
IPP:sırt üstü yatmak, bacaklar bükülmüş.
IPV:
Fırçalar sağ kostal kemer üzerinde üst üste bulunur. Enine kolonun sol iç kenarındaki parmakların uçları.
Hareketin başlangıcında, cilt ön olarak yanal ve kaudal olarak yer değiştirir. Daha sonra, ekshalasyon anında ve solunum duraklaması sırasında, parmaklar enine kolonun sağ tarafını çengelleyerek nazikçe dokuya daldırılır. Hafif çekiş (bağırsağı "ön gerilim" durumuna sokun). Ayrıca bağırsak ritmik olarak sağ omuza doğru kayar ve geri döner.
Enine kolonun sol kısmının ritmik mobilizasyonu.
IPP:sırt üstü yatmak, bacaklar bükülmüş.
IPV: Hastanın solunda, baş tarafında, hastanın ayaklarına dönük.
Fırçalar sol kostal kemer üzerinde üst üste bulunur. Enine kolonun sol iç kenarındaki parmakların uçları.
Hareketin başlangıcında, cilt ön olarak yanal ve kaudal olarak yer değiştirir. Daha sonra, ekshalasyon anında ve solunum duraklaması sırasında, parmaklar enine kolonun sol tarafını çengelleyerek dokuya nazikçe daldırılır. Hafif çekiş (bağırsağı "ön gerilim" durumuna sokun). Ayrıca bağırsak ritmik olarak sağ omuza doğru kayar ve geri döner.
Sigmoid kolonun ritmik mobilizasyonu.
IPP:sırt üstü yatmak, bacaklar bükülmüş.
IPV: Hastanın sağında, hastanın ayaklarına dönük. Ellerinizi sağ iliak fossada, sigmoid kolonun lateralinde üst üste koyun.
Hareketin başlangıcında, cilt önceden kaudal olarak yer değiştirir. Parmak uçları, sigmoid kolonu aşağıdan örerek nazikçe dokuya daldırılır. Hafif çekiş (bağırsağı "ön gerilim" durumuna sokun). Ayrıca bağırsak, ritmik bir yuvarlanma hareketi ile sağ omuz yönünde kraniale doğru kaydırılır ve geri döner. Tekniği hastanın sağ omzuna çekerek bitirin.
Şekil 54. Sigmoid kolonun mobilizasyonu.
Sigmoid kolonun mezenterinin ritmik mobilizasyonu.
Karın yüzeyindeki projeksiyon: Göbekten iki parmak aşağı ve iki parmak sağa - sigmoid kolonun mezenterinin kökünün başlangıcının izdüşümü. Mezenter, sigmoid kolona yelpaze şeklinde gider.
IPP:sırt üstü yatmak, bacaklar bükülmüş.
IPV: Hastanın solunda, başa dönük.
Sol elin başparmağını sigmoid kolonun mezenter kökünün başlangıç noktasına yerleştirin. Mezenterin kanatlarına takmak için sağ elin 2,3 parmağını çatallayın. Dokularda "ön gerilim" oluşturmak için. Sol el tutuyor. sağ el ritmik olarak sol kalça eklemine doğru kayar, mezenter gerilir.
rektum (rektum)).
Kalın bağırsağın son bölümü olan rektum, dışkının birikip atılmasına yarar. Pelerin seviyesinden başlayarak, ön-arka yönde iki kıvrım oluşturarak sakrumun önündeki küçük pelvise iner: biri, üst kısım, sakrumun içbükeyliğine karşılık gelen bir dışbükeylikle geriye dönük - (flexura sacrdlis); ikinci, alt, kuyruk sokumu bölgesinde öne doğru bir çıkıntı ile bakan, perinealdir (flexura perinedlis).
Rektumdaki periton ile ilgili olarak, üç bölüm ayırt edilir: üst kısım, intraperitoneal olarak periton tarafından kaplandığı yerde, kısa bir mezenter - mezorektum, orta kısım - mezoperitoneal olarak bulunur ve alt kısım - ekstraperitoneal.
Rektumun duvarı, mukoza ve kas zarlarından oluşur ve aralarında mukoza zarının kaslı plakası (lamina muskularis mukoza ve submukoza, tela subrmicosa) bulunur.
Sinüsler ve anüs arasındaki halka şeklindeki boşluğa hemoroidal bölge (zona Itemorrhoicldlis) denir; kalınlığında venöz pleksus (pleksus hemoroidais) bulunur (bu pleksusun ağrılı genişlemesine hemoroid denir, bu da bu bölgenin adının geldiği yerden ağır kanamaya, hemoraya neden olur).
Kas zarı (tunica muskulari) iki katmandan oluşur: iç - dairesel ve dış - uzunlamasına.
Rektumun topografyası.
Rektumun arkasında sakrum ve koksiks vardır ve erkeklerin önünde peritondan yoksun bölümünü seminal veziküllere ve vas deferenslere ve ayrıca aralarında uzanan mesanenin açıkta kalan bölgesine bitişiktir. , ve hatta prostat bezine kadar daha düşük. Kadınlarda, öndeki rektum uterusu ve vajinanın arka duvarını tüm uzunluğu boyunca sınırlar ve ondan bir bağ dokusu tabakası olan rektovajinal cep (septum rectovaginale) ile ayrılır.
Rektumun kan temini ve lenfatik drenajı.
Arterler - üst ve alt mezenterik arterlerin dalları (a. mezenterica superior ve a. mezenterica inferior). Ek olarak, iç iliak ve üst ve alt rektumdan (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) dallar orta ve alt rektum için uygundur. Bu durumda alt rektal arter (a. rektal inf.) kendi dalıdır. iç arter(a. pudenda iç).
Damarlar, superior mezenterik venden (v. mesenterica superior) ve inferior mezenterik venden (v. mezenterica inferior) geçerek vena kavaya (v. portae) akar. Rektumun orta ve alt kısımlarından, venöz kanın iç iliak vene (v. iliaca interna) (inferior vena kava sistemine) çıkışı meydana gelir.
Kolonun götürücü lenfatik damarları, onu besleyen arterler boyunca yer alan düğümlere (20-50 düğüm) akar.
innervasyon.
Preganglionik sempatik lifler lateral boynuzlardan çıkar. omurilik V-XII torasik segmentler, rami communikantes albi boyunca ve ardından nn'nin bir parçası olarak sempatik gövdeye gidin. Splanchnici majores (VI-IX) solar ve inferior mezenterik pleksusların (ganglia celiaka ve ganglia Mesentericus sup. et inf.) oluşumunda yer alan ara düğümlere. inferior mezenterik pleksus pl'den rektum. mezenterik. inf.).
Sigmoid ve rektum için efferent parasempatik innervasyon (kolon sigmoideum ve rektum) - visseral ve pelvik sinirler (nn. splanchnici pelvini)). Rektum, duvarında sadece düz değil, aynı zamanda çizgili kasların (m. sfinkter ani externus) varlığından dolayı, yalnızca otonom sinirler tarafından değil, aynı zamanda hayvan siniri - pudendal sinir (n. pudendus) tarafından da innerve edilir. (analize göre)). Bu, rektum ampulünün düşük duyarlılığını ve anüste şiddetli ağrıyı açıklar.
Rektumun yüksekliği.
IPP:sırt üstü yatmak, bacaklar bükülmüş.
IPV: Hastanın yan tarafında, hastanın bacaklarına bakacak şekilde, sağ omuz hizasında.
1) Fırçaları kasık bölgesinde üst üste yerleştirin. Parmaklar rektum yönünde kaudal ve hafifçe sola yönlendirilir.
Hareketin başlangıcında, cilt önceden kaudal olarak yer değiştirir. Nefes verme sırasında, parmak uçları hafifçe kaudal olarak içe doğru batar. Hafif çekiş (bağırsağı "ön gerilim" durumuna sokun). Ayrıca, bağırsak ritmik olarak kraniyal olarak sağ omuza doğru kayar ve geri döner. Tekniği hastanın sağ omzuna çekerek bitirin.
2) Elleri arka yüzeyleriyle birbirine çevirin, parmaklar rektumun çıkıntısında aşağı bakacak şekilde dikey olarak yerleştirin. Rektumdaki "palpasyon akoru" (parmakların uçları yavaşça dokuların derinliklerine iner). Hafif çekiş (bağırsağı "ön gerilim" durumuna sokun). Ekshalasyonda, parmakları zıt yönlerde yayarak bağırsağın çekişini gerçekleştirin. Nefes alırken elde edilen pozisyonu koruyun. Her seferinde yeni bir motor bariyere genlik kazandırarak 3-4 kez tekrarlayın.
Şekil 55. Rektumun elevasyonu.
M 
serinlik.
HAKKINDA
Şekil 56. Rektumun hareketliliği
Teşhis testi:
IPP: Sırt üstü yatmak.
IPV: Doktor sağ elini kullanıyorsa hastanın sağında. Hastanın kafasına dönük.
Doktor sağ elini inen kolonun çıkıntısında (avuç içi sigmoid kolonun açısı seviyesinde) mideye düz olarak koyar. Sol el yükselen kolonun izdüşümünde (çekumdaki avuç içi).
Dokuyu dinleyerek kalın bağırsakta "palpasyon akoru" (nefes alma ile ilişkili olmayan dokunun mikro hareketini hissedin).
Tercüme:
İÇİNDE Şekil57. kolon indüksiyonu
Motilite Düzeltme Teknikleri:
İndüksiyon tekniği.
Tedavi, baskın hareketi takip etmekten ve gevşeme sağlanana kadar onu vurgulamaktan oluşur.
22 sayfadan 2. sayfa
Ameliyat sırasında azalan bağırsağın beslenmesinin korunması, ameliyatın hemen sonuçlanması buna bağlı olduğundan büyük önem taşır. Rus bilim adamları V. O. Konstantinovich (1873), A. V. Starkov (1912), V. R. Braitsev (1952), T. A. Yastrebova (1955), E. I. Goncharenko (1958) ve diğerleri, rektuma kan akışının ayrıntılı bir çalışmasında önceliklidir.
Kolonun splenik açıdan anüse kanlanması esas olarak a nedeniyle gerçekleştirilir. mezenterica inferior, rektumun sadece alt kısmı ayrıca aa yoluyla kanla beslenir. rectalis mediae et inferiores.
- sigmoidea genellikle doğrudan a'dan başlar. mezenterica inferior, ancak bazen a'dan da ayrılabilir. kolik sinistra. Genellikle birkaç dalla (2'den 9'a kadar) ve çok daha az sıklıkla tek bir gövdeyle temsil edilir. Kural olarak, bu arterler radyal bir yönde sigmoid kolona gider ve mezenterin bağırsağa bağlanma yerinden 2-4 cm mesafede birbirine bağlanarak ilkinin marjinal arkadlarını oluşturur. düzen - üstte yükselen dal a'nın arkadlarının geniş bir yoluna geçen marjinal gemi. colica sinistra ve altında kemerler aracılığıyla a ile bağlanır. rektalis superior (Şek. 3).
Pirinç. 4. Rektum ve sigmoid kolona kan temini çeşitleri (Challier ve Mondor'a göre).
1 A. aşağı mezenterika; 2-a. kolika sinistra: 3 - a. rektal üstün; 4-a. sigmoidea; 5 - kritik nokta; 6-a. sigmoidea ima; 7-a. rektal üstün; 8-a. hipogastrik; 9-a. rektal ortam; 10 A. iç pudenda; 11-a. rektal aşağı. 
Pirinç. 3. Rektum ve sigmoid kolonun arterleri (A. N. Ryzhykh'e göre):
Marjinal damardan bağırsak yönünde, bağırsağa ulaşmadan önce arkadlar yoluyla birbirine bağlanan ve ikinci dereceden yaylar oluşturan birçok küçük arter gövdesi vardır. Daha incedirler ve birinci derece pasajlar gibi sürekli bir zincir göstermezler. Düz gövdeler, bağırsağın yan yüzeyleri boyunca geçen ve mezenterin karşısındaki taraftaki en küçük gövdelerle birbirine bağlanan bağırsağa birinci ve ikinci sıradaki kemerlerden ayrılır.
Damar ağı a. mezenterica inferior büyük değişkenliğe sahiptir ve yaşa, bünyeye ve bireysel özellikler. Bundaki son rol, sigmoid kolonun kendisinin ve mezenterinin uzunluğu tarafından oynanmaz.
Bir örnek olarak, Challier ve Mondor'a göre (S. A. Holdin, 1955'ten alıntı) - şek. 4.
Kuşkusuz S. A. Holdin, sigmoid kolonun damar ağının daha gelişmiş olduğunu ve marjinal damarın bağırsak duvarından daha uzakta olduğunu, sigmoid kolonun daha hareketli ve daha uzun olduğunu belirterek haklıdır. Sunulan resimlerden görülebileceği gibi, inen kolon bu kemer sisteminden yoksundur ve taşınmaz kısmının marjinal damarı, bağırsağın yakınında, ona paralel olarak yer almaktadır. Doğrudan ondan küçük, neredeyse hiç anastomoz yapmayan, doğrudan bağırsağa giden sapları ortaya çıkar. Sigmoid kolonun vasküler ağının yapısının doğasının, yalnızca bağırsağın uzamasına ve hareketliliğine değil, aynı zamanda dışkının sürekli ve uzun süreli tutulmasına da bağlı olması muhtemeldir (S. A. Holdin).
Marjinal damar, sigmoid kolonun mobilizasyonunda özellikle önemli bir alandır. Mevcut seçenekleri dikkate alarak bağırsak duvarına göre konumunu bilmek son derece gereklidir, çünkü mezenter bağlanırken ve bağırsak kesilirken korunması gerekir. Şu anda, hem yerli hem de yabancı çoğu yazar, sigmoid kolonun perineye düşmesi durumunda a'yı bandajlamanın gerekli olduğuna inanmaktadır. mezenterik aşağı. İnferior mezenterik arteri sağ dalının çıktığı yerin üzerine bağlarken, arkadların yolunun sürekliliğini korurken, mobilize ve redükte sigmoid kolonun beslenmesinde herhangi bir rahatsızlık olmaz (A. V. Starkov, 1904; V. R. Braitsev, 1952).
Sigmoid kolonun Duhamel yöntemine göre (Favalli-Hirschsprung hastalığı için) rezeksiyonu rektal güdük ile redükte sigmoid kolon arasında bir tür anastomoz oluşumunu sağladığından, rektum kesinlikle gereklidir. Rektuma kan temini çalışmasına büyük katkı yerli yazarlar tarafından yapılmıştır (V. O. Konstantinovich, 1873; A. V. Starkov, 1912;
VR Braitsev, 1952; SA Holdin, 1955; AN Ryzhykh, 1956; AS Lantsetova, 1956; E. I. Goncharenko, 1958; T. A. Yastrebova, 1965).
A olduğu bilinmektedir. rectalis superior a'nın devamıdır. mezenterik aşağı. Rektumun başlangıcı seviyesinde, daha sık 2'ye, daha az sıklıkla 3-4 dala ayrılır, bunlardan 1'i (daha az sıklıkla 2) bağırsağın arka yüzeyi boyunca gider ve ikincisi (daha az sıklıkla 2) ) yanal yüzeyler boyunca gider.
Rektumun nispeten büyük arter gövdeleri kendi fasyalarının kalınlığından geçer ve sadece küçük dallar intrafasiyal boşlukta bulunurlar ve bağırsak duvarının kalınlığına nüfuz ederler. A. rectalis superior anüste aa ile anastomoz yapar. rektaller aşağı ve orta kısımlar. E. V. Litvinova (1952) ve S. A. Kholdin (1955), çalışmaları ile a'nın kesiştiği ikna edici bir şekilde kanıtladı. çeşitli seviyelerde üstün rektalis, rektuma giden kan akışının tehlikeli bir şekilde bozulmasına neden olmaz. Rektuma kesilen kan akışı, orta ve alt rektal arterler tarafından telafi edilir.
Orta rektal arterler (aa. rectales mediae), a'dan uzanan küçük kalibreli arteriyel gövdelerdir. hipogastrika ve rektumun ampullasına kan sağlar. V.R.'ye göre Braitsev, aa. rectales mediae, rektumun beslenmesinde belirleyici bir öneme sahip değildir. 19 çocuk cesedini inceleyen V. R. Braitsev, onları 3 solda ve 4 sağda, yetişkinlerin cesetlerinde (6) - 2 kez sağda ve 1 kez solda bulamadı. Daha da inandırıcı olan, 37 çocuk cesedinde 4 kez sağda ve solda bu arterlerin az gelişmiş olduğunu ve 13 yetişkin cesedinde 2 vakada bahsedilen arterlerin iyi gelişmiş olduğunu bulan A. V. Starkov'un verileridir. Bu veriler oldukça inandırıcı bir şekilde rektuma kan sağlayan orta rektal arterlerin özellikle önemli olmadığını göstermektedir. Ancak B.A.'ya göre 31 cesedi inceleyen Alexandrov, 1/3 a'dan fazla. rektalis ortamı iyi ifade edildi (S. A. Holdin, 1955 tarafından alıntılanmıştır).
Alt rektal arterler (aa. rectales inferiores) fonksiyonel açıdan orta rektal arterlerle karşılaştırıldığında tam tersidir. İyi gelişmişse aa. rectales mediae son derece nadirdir, ardından aa. aşağı rektaller çok nadiren az gelişmiştir.
Ah. az gelişmiş a. rectalis superior, rektumun beslenmesinde özellikle önemli bir rol oynarken, rektumun alt kısmı, dış sfinkter ve perine derisi esas olarak aa ile beslenir. rektal alt kısımlar. İkincisi, iç pudendal arterlerden (aa. pudendae internae) daha sık 2-3 gövde şeklinde ve daha az sıklıkla 1 dal şeklinde başlar. dibe
orta sakral arterden (a. sacralis media) küçük dallar rektumun arka duvarına uyar. Rektumun beslenmesindeki rolü önemsizdir (V. O. Konstantinovich, 1873; N. V. Starkov, V. R. Braytsev). 
Pirinç. 5. Lenfatik yolların ve lenf alan düğümlerin yerleşiminin şeması çeşitli bölümler rektum (S. A. Holdin'e göre):
a - kasık lenf düğümleri; b - hipogastrik lenf düğümleri; c - rektal lenf düğümleri; d - iliak lenf düğümleri; e - üst rektal damarlar boyunca lenfatik yollar.
Rektumun venöz gövdeleri, aynı adı taşıyan arterlerin yanına gider ve kanı rektum duvarlarından iki sisteme taşır: kan, superior rektal ven yoluyla portal ven sistemine (v. portae) girer ve kan, rektuma girer. orta ve alt rektal damarlardan aşağı vena kava sistemi (v. kava inferior). Rektal sistemde güçlü venöz pleksuslar vardır: submukozal, subfasiyal ve subkutan.
Rektumun cerrahi anatomisi konularını inceleyerek, rektumdan lenfatik drenaj yolları üzerinde de duracağız. V. R. Braytsev, rektumdan 4 lenf çıkış yolu ayırır (Şekil 5).
Anüsün deri altı yağından, rektumun perineumundan ve ischio-rektal boşluktan lenf çıkışı devam eder. lenf damarları yüzeysel kasık kıvrımının kalınlığında yer alan ve birleşen orta grup kasık lenf düğümleri. Pararektal dokunun bu yollardan iltihaplanması durumunda, enfeksiyon inguinal lenf düğümlerine ve karın ön duvarına girer. Rektumun arka duvarının lenfatik damarları, anüsün deri altı yağından m'nin bağlanma yerine başlar. levator ani, sakrumun ön duvarı boyunca geçer ve lateral sakral lenf düğümlerine ve lenf düğümlerine akar.
burunda yer almaktadır. Enfeksiyonun bu yol boyunca yayılması, retrorektal ülserlerin ortaya çıkmasına neden olur. Rektum ampullasının alt kısmının lenfatik ağı (sırasıyla, alt ve orta rektal arterlerin dallanma alanı), birleşerek, aynı adı taşıyan arterlerle giden lenfatik gövdeler oluşturur. Önce arterin dallanma bölgelerinde bulunan lenf düğümlerine ve daha sonra pelvisin yan duvarındaki lenf düğümlerine, sigmoid kolonun mezenterine, alt mezenterik artere ve aort boyunca akarlar (V. R. Braytsev, E. N. Olenev, 1955).
Lenf, rektumun üst kısmından, üstün rektal arterin seyrini tekrarlayan lenfatik damarlardan akar. Ayrıca, lenf çıkışı, alt mezenterik artere paralel uzanan lenfatik damarlar ve son olarak aortun yakınında uzanan lenfatik gövdeler yoluyla gerçekleştirilir.
Kolon kan kaynağı superior ve inferior mezenterik arterler tarafından gerçekleştirilir. Superior mezenterik arterin dalları:
1. İliokolik arter- terminal ileuma, apendikse, ön ve arka çekal arterlere ve çıkan kolonun ilk kısmını besleyen çıkan artere dallar verir ve sağ kolon arterinin inen dalı ile anastomoz yapar.
2. Sağ kolik arter- çıkan kolonu besleyen ve ileokolik arterin çıkan dalı ile anastomoz yapan, inen ve çıkan dallara ayrılır ve sağ dal sırasıyla orta kolik arter.
3. Orta kolik arter sağa bölünmüştür ve sol dal, enine kolonu besler ve sırasıyla sağ ve sol kolon arterleri ile anastomoz yapar. Orta kolik arterin sol dalı ile sol kolik arter arasındaki anastomoz, üst ve alt mezenterik arterlerin havuzlarını birbirine bağlar ve riolan arkı olarak adlandırılır.
Alt mezenterik arterin dalları:
1. Sol kolik arter- inen kolonun üst kısmını besleyen ve orta kolon arterinin sol dalı ile bir riolan kemeri ve inen bir dal oluşumu ile kolonun dalak bükülmesi seviyesinde anastomoz yapan yükselen bir dala ayrılır, inen kolonun alt kısmını besler ve birinci sigmoid arter ile anastomoz yapar.
2. Sigmoid arterler (2-4) birbirleriyle anastomoz yapın (kural olarak, son sigmoid ve superior rektal arterler arasında anastomoz yoktur).
3. Üstün rektal arter sigmoidin alt kısmına ve rektumun üst kısmına kan temini. Üst rektal ve son sigmoid arterlerin dallanması, Sudeck'in kritik noktası olarak adlandırılır, çünkü rektumun rezeksiyonu sırasında superior rektal arterin bu dallanmanın altına bağlanması, sigmoid kolonun alt kısmında iskemi ve nekroza neden olabilir. son sigmoid ve superior rektal arterler arasında anastomoz olmaması.
Kolonun venöz yatağı, aynı adı taşıyan arterlere ve dallarına eşlik eden damarlardan oluşur.
venöz damarlarüst ve alt mezenterik damarların kökenlerini oluşturan birleşir. Üstün rektal venin oluşum alanında, kolları orta rektal damarların kolları ile birleşerek intramural porto-kaval anastomozlar oluşturur.
Lenf drenajı
Lenf çıkışı, damarlar boyunca yer alan lenf düğümlerinde gerçekleştirilir: apendiküler, preselebral, bağırsak sonrası, ileokolik, sağ, orta, sol kolik, parakolik, sigmoid, üst rektal ve ayrıca üst ve alt mezenterik. Ek olarak lenf, retroperitoneal boşluğun lifinde pankreas yakınında ve aort boyunca yer alan düğümlere girer.