Un'alta concentrazione di proteine ​​provoca la comparsa di urina schiumosa. In molti disturbi renali, la proteinuria accompagna altri disturbi urinari (p. es., ematuria).

La patogenesi della proteinuria

Sebbene la membrana basale glomerulare sia una barriera altamente selettiva per le grandi molecole (p. es., la maggior parte delle proteine ​​plasmatiche, inclusa l'albumina), non un gran numero di la proteina passa attraverso le membrane basali dei capillari nell'urina primaria. Parte di questa proteina filtrata viene scomposta e riassorbita dai tubuli prossimali, ma parte viene escreta nelle urine. limite superiore livello normale l'escrezione proteica urinaria è considerata pari a 150 mg/giorno, che può essere misurata mediante la raccolta giornaliera delle urine o stimata dal rapporto proteine/creatinina in una porzione casuale (un valore inferiore a 0,3 è considerato patologico); per l'albumina, questa cifra è di circa 30 mg/giorno. L'escrezione di albumina di 30-300 mg/die è considerata microalbuminuria, valori più alti sono considerati macroalbuminuria. Secondo il meccanismo, la proteinuria può essere suddivisa in:

• glomerulare, sono tubolare,
• ricaricare,
• funzionale.

La proteinuria glomerulare è causata dalla patologia glomerulare, che di solito è accompagnata da un aumento della permeabilità glomerulare, questa permeabilità consente a una maggiore quantità di proteine ​​​​plasmatiche (a volte quantità molto grandi) di entrare nell'urina primaria.

La proteinuria tubulare è causata dalla malattia renale tubulointerstiziale in cui il riassorbimento delle proteine ​​nel tubulo prossimale è compromesso, causando proteinuria (principalmente proteine ​​a piccolo peso molecolare come le immunoglobuline a catena leggera piuttosto che le albumine). I disturbi sottostanti sono spesso accompagnati da altre disfunzioni tubulari (p. es., perdita di HCO5, glicosuria, aminaciduria) e talvolta da patologie glomerulari (che contribuiscono anch'esse alla proteinuria).

La proteinuria da sovraccarico si verifica quando una quantità eccessiva di proteine ​​plasmatiche di piccole molecole (ad esempio, immunoglobuline a catena leggera secrete nel mieloma multiplo) supera la capacità di riassorbimento dei tubuli prossimali.

La proteinuria funzionale si verifica quando aumenta il flusso sanguigno (p. es., a causa di esercizio fisico, febbre, insufficienza cardiaca con alta emissione) una maggiore quantità di proteine ​​​​viene consegnata ai reni, il che porta ad un aumento della sua concentrazione nelle urine. La proteinuria funzionale scompare quando il flusso sanguigno renale ritorna normale.

La proteinuria ortostatica è malattia benigna(più comune tra bambini e adolescenti), in cui la proteinuria si verifica principalmente quando il paziente si trova in posizione verticale. Si osservano più proteine ​​nelle urine giorno(quando le persone trascorrono più tempo in posizione orizzontale) che durante il sonno. La prognosi per lei è molto buona e non richiede cure particolari.

Conseguenze. La proteinuria dovuta a malattia renale è generalmente persistente (cioè persiste alla ripetizione del test) e, se nel range nefrosico, può provocare una significativa perdita di proteine). La presenza di proteine ​​nelle urine è tossica per i reni e provoca loro danni.

Classificazione fisiopatologica della proteinuria

Secondo la fonte di proteine ​​​​urinarie e la definizione della patologia esistente secondo questa fonte Secondo la patogenesi, la proteinuria è divisa in tre gruppi.

Proteinuria secretoria si verifica a causa della filtrazione attraverso i glomeruli normali di una quantità anormalmente elevata di proteine ​​a basso peso molecolare, che supera la capacità di riassorbimento dei tubuli. Ciò accade con la gammaglobulinopatia monoclonale (mieloma multiplo), l'emolisi intravascolare (emoglobinuria) e la rabdomiolisi (mioglobinuria). La proteinuria secretoria può essere rilevata dall'elettroforesi urinaria dalla presenza di picchi anomali o "sporgenze". Ad esempio, "sporgenze" che compaiono nella regione y (o meno comunemente nella regione α 2 o β) indicano gammopatia monoclonale. Ulteriori ricerche vengono condotte utilizzando l'immunoelettroforesi.

proteinuria tubulare si verifica nelle lesioni acute e croniche della regione tubulointerstiziale. La perdita di proteine ​​è in genere inferiore a 2 g al giorno e proviene da tre fonti. In primo luogo, i tubuli danneggiati non possono riassorbire completamente le proteine ​​a piccolo peso molecolare filtrate attraverso il glomerulo, come la β 2 MG e l'amilasi. In secondo luogo, i tubuli danneggiati rilasciano nell'urina componenti del bordo a spazzola ed enzimi cellulari come n-acetiglucosamina e lisozima. Infine, nelle lesioni tubulointerstiziali, le cellule dei tubuli dell'ansa ascendente di Henle e del nefrone distale secernono più proteine ​​di Tamm-Horsfall nelle urine. Per diagnosi differenziale possono essere utilizzate la proteinuria glomerulare e tubulare, l'elettroforesi e l'immunoelettroforesi. Una significativa predominanza dell'albumina sulle globuline indica proteinuria glomerulare. In questo caso, può essere utile anche il confronto quantitativo del livello di albumina ir2MG nelle urine mediante immunoelettroforesi o altri metodi. metodi immunologici(immunoprecipitazione, immunodiffusione e dosaggio radioimmunologico). Un rapporto tra albumina e β2MG di 10:1 indica proteinuria tubulare, con proteinuria glomerulare questo rapporto sarebbe maggiore di 1000:1. Normalmente, il rapporto tra albumina e β 2 MG varia da 50:1 a 200:1.

Proteinuria glomerulare si verifica quando i glomeruli sono danneggiati, la clearance delle proteine ​​sieriche aumenta parzialmente nell'ultrafiltrato. In alcune forme di glomerulonefrite, ciò porta a un cambiamento nella dimensione dei pori delle pareti dei capillari glomerulari, che consente il passaggio di molecole di grande peso molecolare e persino di cellule (come nella glomerulonefrite rapidamente progressiva). In altre forme, vi è un cambiamento nella carica selettiva delle pareti dei capillari glomerulari, che porta ad un aumento della filtrazione dell'albumina caricata negativamente (nefropatia con variazioni minime). Alcune lesioni glomerulari sono caratterizzate da cambiamenti nelle dimensioni e nella selettività di carica (nefropatia diabetica). Le lesioni mesangiali portano anche a proteinuria, probabilmente a causa di un cambiamento nelle normali funzioni di clearance mesangiale.

La proteinuria glomerulare è rappresentata principalmente dall'albumina e quando le sue perdite sono elevate (cioè più di 3,0-3,5 g al giorno o più di 2 g/m 2 al giorno), si parla di sindrome nefrosica. La sindrome nefrosica consiste di cinque componenti: proteinuria nefrosica, ipoalbuminemia, iperlipidemia, lipiduria ed edema. Ad eccezione della glomerulopatia minimamente alterata, un aumentato rischio di sviluppare insufficienza renale è associato a grave proteinuria nelle lesioni glomerulari.

Altri tipi di proteinuria. Due forme di proteinuria non rientrano nella classificazione data sopra. Questa è proteinuria ortostatica benigna negli adolescenti alti in posizione eretta. Le proteine ​​​​si trovano nelle urine raccolte dopo il riposo e al mattino dopo il risveglio, ma non ci sono proteine ​​​​nei campioni raccolti immediatamente dopo una notte di sonno e alzandosi dal letto. Allo stesso tempo, non dovrebbe esserci urina nel sedimento. alterazioni patologiche e la proteinuria non deve superare 1 g al giorno. Nella metà di questi pazienti, la proteinuria si risolve all'interno di Schlett, ma un piccolo numero sviluppa in seguito una malattia renale conclamata. Infine, la proteinuria transitoria funzionale è associata ad altre cause: scompenso cardiaco, febbre o lavoro fisico intenso. La proteinuria nei corridori dopo aver superato la distanza della maratona può essere superiore a 5 g / l.

Classificazione della proteinuria

Primo e più passo importante per la diagnosi differenziale di proteinuria - questa è la definizione di quale sezione della classificazione appartiene.

Proteinuria secretoria

La proteinuria secretoria è suggerita quando c'è una discrepanza tra proteinuria lieve misurata con strisce reattive e sproporzionatamente grande quantità proteine ​​​​nelle urine raccolte entro 24 ore.Questo si verifica più spesso con una maggiore escrezione di catene leggere monoclonali, che può essere confermata dall'immunoelettroforesi. Se l'immunoglobulina monoclonale viene rilevata nelle urine, deve essere eseguito uno screening per mieloma multiplo, amiloidosi o disordini linfoproliferativi. Anche l'emoglobinuria e la mioglobinuria possono causare proteinuria secretoria. Tuttavia, queste condizioni sono facili da diagnosticare perché il test per il sangue nelle urine è intensamente positivo, mentre l'esame microscopico delle urine rivela pochissimi globuli rossi. Con tali risultati del test, si dovrebbe cercare l'emolisi o la rabdomiolisi.

proteinuria tubulare

Possono causare lesioni tubulointerstiziali vasta gamma stati. La valutazione della proteinuria tubulare dovrebbe iniziare con un'anamnesi completa di altri membri della famiglia (per escludere la malattia del rene policistico), farmaci prescritti o non prescritti (nefropatia dopo analgesici), frequenza delle IVU (reflusso), dolore lombare, calcoli renali, eruzioni cutanee, artralgia, artrite (ipersensibilità a medicinali, malattie del collagene-vascolari), secchezza delle fauci e degli occhi (sindrome di Sjögren), esposizione professionale o accidentale a potenziali veleni e manifestazioni malattie sistemiche. Le manifestazioni fisiche che confermano la malattia nella diagnosi differenziale possono includere un pronunciato ingrossamento dei reni (policistico), cheratopatia anulare (ipercalcemia, iperparatiroidismo), eruzioni cutanee(lupus eritematoso sistemico, ipersensibilità ai farmaci), artrite (gotta, lupus), formazione di un bordo di piombo sulla mucosa orale (avvelenamento da piombo). L'esame di laboratorio include l'esecuzione di un esame del sangue dettagliato con microscopia a striscio, determinando il livello di creatinina, azotemia, glucosio, calcio, fosforo acido urico, potassio nel siero del sangue. Esame batteriologico delle urine Informazioni aggiuntive anamnesi, esame fisico, analisi generale urina e quantificazione delle urine (cioè utilizzata per la diagnosi differenziale). Risultati positivi o negativi di questi esami possono indicare la necessità di ulteriori indagini: ecografia dei reni (policistici, calcoli renali e ostruzione), elettroforesi delle urine, del siero o dell'emoglobina (gammopatia monoclonale, anemia falciforme), esame batteriologico urina con determinazione della sensibilità agli antibiotici (pielonefrite, tubercolosi renale), livello dell'enzima di conversione dell'angiotensina nel siero (sarcoidosi), urografia escretoria (rene spugnoso), determinazione del livello di piombo nel siero (avvelenamento da piombo). Alcuni disturbi tubulointerstiziali hanno segni istologici caratteristici (rene spugnoso, amiloidosi, mieloma renale, ipokaliemia), ma le distinzioni istologiche della maggior parte dei disturbi tubulointerstiziali sono difficili da distinguere. Pertanto, la biopsia è raramente utilizzata per diagnosticare la malattia renale tubulointerstiziale. Il trattamento dipende dalla causa della malattia.

Proteinuria glomerulare

Con la proteinuria glomerulare appare una quantità sproporzionata di albumina. Moderata proteinuria transitoria, in particolare con malattie acute con pieno recupero, praticamente no conseguenze a lungo termine. Tuttavia, una proteinuria grave e prolungata suggerisce di più malattia grave. Per diagnosi primaria e la nomina del trattamento, è necessaria una consultazione con un nefrologo, poiché l'elenco delle malattie per la diagnosi differenziale è ampio e molti dei disturbi sono rari.

I pazienti con proteinuria grave persistente necessitano di attenzione esame diagnostico. In questo gruppo di individui, la proteinuria glomerulare è definita come non nefrosica (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g al giorno per 1,73 m 2 di superficie corporea). Questa divisione alquanto arbitraria deriva da due osservazioni principali. In primo luogo, i pazienti con proteinuria non nefrosica hanno una prognosi migliore per la funzione renale rispetto ai pazienti con proteinuria più grave. Pertanto, con metodi aggressivi il trattamento non deve essere iniziato. Una volta che le cause sottostanti sono state stabilite attraverso l'anamnesi, l'esame obiettivo e i test sierologici, il trattamento include farmaci che influenzano la funzionalità renale, come ACE-inibitori, da solo o in combinazione con una BAR, seguita dalla valutazione della funzionalità renale e della proteinuria, che può essere indicata in pazienti selezionati prima della biopsia renale e l'uso di regimi terapeutici immunosoppressivi potenzialmente dannosi. In secondo luogo, il decorso e la prognosi dei pazienti con grave proteinuria sono determinati non solo dai risultati della determinazione della funzionalità renale, ma anche dalle conseguenze fisiopatologiche della grave proteinuria (sindrome nefrosica).

La diagnosi di sindrome nefrosica viene stabilita con una perdita proteica superiore a 3,5 g per 1,73 m2 di superficie corporea al giorno, ipoalbuminemia, iperlipidemia, lipiduria ed edema. Una grave proteinuria provoca un aumento del riassorbimento tubulare e del metabolismo delle proteine ​​che entrano nell'ultrafiltrato glomerulare, che contribuisce all'ipoproteinemia. La ritenzione di sodio e acqua con la comparsa di edema in alcuni pazienti si verifica secondariamente a causa dell'ipoproteinemia, in altri principalmente a causa del danno ai glomeruli. L'ipoproteinemia e una diminuzione della pressione oncotica plasmatica possono stimolare la sintesi di apolipoproteine ​​nel fegato, portando a iperlipidemia e lipiduria. È stato stabilito che con disturbi nefrosici a lungo termine (nefropatia membranosa), l'iperlipidemia può portare a uno sviluppo accelerato dell'aterosclerosi. Una grave proteinuria predispone anche all'ipercoagulabilità e in alcuni pazienti sono state descritte perdite transitorie di antitrombina III, proteina S e proteina C. In alcuni pazienti con sindrome nefrosica, la perdita urinaria di proteine ​​può portare a lievi anomalie come la perdita di immunoglobuline e del complemento. predispone alle infezioni), globulina legante la tiroide (diminuzione della tiroxina totale, normale ormone stimolante la tiroide) e vitamina D (ipovitaminosi, ipocalcemia e iperparatiroidismo secondario). Strade con grave proteinuria, a seconda della perdita di proteine, dell'assunzione di cibo e della predisposizione genetica, ci sono varie complicanze della sindrome nefrosica.

Cause di proteinuria

Le cause possono essere classificate per meccanismo. Più cause comuni la proteinuria è una patologia glomerulare, di solito clinicamente manifestata dalla sindrome nefrosica.

Le cause più comuni negli adulti sono:

• Glomerulosclerosi focale segmentale.
• glomerulonefrite membranosa.
• nefropatia diabetica.

Le cause più comuni nei bambini sono:

• Malattia a cambiamento minimo (nei bambini piccoli).
• Glomerulosclerosi focale segmentale (nei bambini più grandi).

Cause di proteinuria glomerulare

• Lesione primaria: Modifiche minime, proliferativa mesangiale (IgA, IgM), glomerulosclerosi focale e segmentaria, membranosa, membranoproliferativa, rapidamente progressiva
• Ereditaria: sindrome di Alport, malattia di Fabry, onicoartrite ereditaria
• Infezioni: batteriche, virali, fungine, protozoiche ed elmintiche, incluse endocardite batterica, glomerulonefrite post-streptococcica, ascessi viscerali, sifilide secondaria, epatite B e C, virus dell'immunodeficienza umana, malaria
• Metabolico: Diabete mellito
• Immunologico: lupus eritematoso sistemico, collagenosi mista, sindrome di Sjögren, malattia di Schoenlein-Henoch, granulomatosi di Wegener, poliartrite micronodulare, sindrome di Goodpasture, crioglobulinemia
• Droghe: penicillamina, droghe contenenti oro o mercurio, litio, FANS, ACE-inibitori, eroina
• Tumori: mieloma multiplo; carcinoma del polmone, del colon o della mammella; linfoma; leucemia
• Altre cause: anemia sierocellulare, allergie, immunizzazione, cirrosi, glomerulopatia immunoanafilattica, amiloidosi, nefropatia da reflusso, sindrome nefrosica congenita

Cause di proteinuria tubulare

• Congenite: rene policistico, rene spugnoso
• Infezioni: pielonefrite, tubercolosi
• Metabolico: Diabete mellito, iperuricemia, uricosuria, ipercalcemia, ipercalciuria, ipokaliemia, ossaluria, cistinosi
• Immunologico: sindrome di Sjögren, rigetto del trapianto renale, allergia ai farmaci, sarcoidosi
• Tossico: sovradosaggio di analgesici, nefrite da radiazioni, intossicazione da litio, metalli pesanti (piombo, cadmio, mercurio), nefrite balcanica, avvelenamento da ciclosporina, cisplatino, aminoglicosidi
• Anatomico: Ostruzione, reflusso vescico-ureterale, rene spugnoso
• Misto: mieloma multiplo, amiloidosi, anemia falciforme, rene spugnoso

Esame della proteinuria

La proteinuria stessa è solitamente determinata solo dall'analisi delle urine o da test rapidi sommergibili. L'anamnesi e l'esame obiettivo a volte forniscono preziose informazioni su una possibile eziologia.

Anamnesi ed esame fisico

Quando si esaminano organi e sistemi, è necessario prestare attenzione ai sintomi che indicano la causa della proteinuria, incl. colore rosso o marrone del rene (glomerulonefrite) o dolore osseo (mieloma).

Ai pazienti viene chiesto informazioni sulle malattie esistenti che possono causare proteinuria, comprese quelle recenti malattie gravi(particolarmente accompagnato da febbre), intenso attività fisica, malattie renali note, diabete, gravidanza, anemia falciforme, LES e tumore maligno(soprattutto mieloma e malattie correlate).

L'esame fisico ha un valore limitato, ma i segni vitali dovrebbero essere valutati per i segni di ipertensione arteriosa che indica glomerulonefrite. All'esame, devono essere identificati segni di edema periferico e ascite che sono indicativi di sovraccarico di liquidi e possibile patologia glomerulare.

Diagnostica di laboratorio

Con i test di immersione si determina principalmente la presenza di albumina. Le tecniche di precipitazione come il riscaldamento e l'uso di strisce reattive di acido solfosalicilico determinano la presenza di tutte le proteine. Pertanto, la proteinuria isolata accidentalmente rilevata è solitamente albuminuria. I test di immersione sono relativamente insensibili per la diagnosi di microalbuminuria, quindi un dip test positivo di solito indica proteinuria conclamata. Inoltre, quando si utilizzano test sommergibili, è improbabile che determini l'escrezione di piccole proteine ​​​​molecolari, che è caratteristica della proteinuria tubulare o da sovraccarico.

I pazienti con un test di immersione positivo (per la presenza di una proteina o altro componente patologico) dovrebbero avere il solito esame microscopico(Analisi delle urine. Reperti anomali delle analisi delle urine (p. es., cilindri e globuli rossi alterati indicativi di glomerulonefrite; glucosio e/o corpi chetonici indicativi di diabete) o malattie che possono essere sospettate sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo (p. es., edema periferico indicativo di patologia glomerulare) richiedono ulteriori indagini.

Se altri valori di analisi delle urine sono normali, ulteriori test possono essere rinviati fino a quando non viene rideterminata la presenza di proteine ​​nelle urine. Se la proteinuria non viene rilevata al riesame, specialmente nei pazienti che, poco prima dello studio, avevano un intenso sforzo fisico, febbre o scompenso di insufficienza cardiaca, è probabile la sua natura funzionale. La proteinuria persistente è un segno di patologia glomerulare e richiede un ulteriore esame e il rinvio del paziente a un nefrologo. Esame aggiuntivo include OAK, misurazione degli elettroliti sierici, dell'azoto ureico, della creatinina e dei livelli di glucosio; definizioni di GFR; stime della quantità di proteine ​​rilasciate (mediante raccolta giornaliera o determinazione del rapporto proteine/creatinina in una porzione casuale); valutazione della dimensione dei reni (con esame ecografico o CT) Nella maggior parte dei pazienti con patologia glomerulare, il livello di proteinuria è nel range nefrosico.

Di solito vengono eseguiti altri studi per determinare la causa della malattia glomerulare, inclusi il profilo lipidico, i livelli di complemento e le criogluboline, studi sierologici per l'epatite B e C, studi sul livello di anticorpi antinucleari ed elettroforesi delle urine e delle proteine ​​sieriche. Se questi test non invasivi rimangono diagnosticamente inconcludenti (come spesso accade), è necessaria una biopsia renale. proteinuria idiopatica e insufficienza renale, soprattutto nei pazienti anziani, può essere dovuto a disturbi mielodisplastici (p. es., mieloma multiplo) o amiloidosi.

Nei pazienti di età inferiore ai 30 anni deve essere tenuta presente la possibile natura ortostatica della proteinuria. La diagnosi richiede la raccolta di due campioni di urina, uno dalle 7:00 alle 23:00 (campione diurno) e l'altro dalle 23:00 alle 7:00 (campione notturno). La diagnosi è confermata se il livello proteico urinario supera i valori normali nel campione diurno (o se il rapporto proteine/creatinina è maggiore di 0,3) e rimane normale nel campione notturno.

Ricerca biochimica

Sebbene non sia specifico del coinvolgimento glomerulare, l'anomala escrezione proteica urinaria è una manifestazione cardinale della malattia praticamente in tutti i pazienti con glomerulonefrite. Febbre, lavoro fisico, iperglicemia e ipertensione grave possono aumentare transitoriamente la proteinuria.

Per una qualità più accurata e analisi quantitativa proteinuria di solito è necessario condurre uno studio delle urine quotidiane. Questo viene fatto come segue: la prima porzione mattutina di urina viene versata, quindi tutta l'urina viene raccolta con cura durante il giorno. Nell'analisi è inclusa anche l'ultima porzione giornaliera. Se l'urina viene conservata refrigerata al momento della raccolta, non è necessario aggiungere conservanti. Se ciò non è possibile, l'acido acetico deve essere aggiunto al recipiente di raccolta delle urine.

Nelle urine raccolte entro 24 ore, deve essere determinato il contenuto giornaliero di creatinina. Nelle donne con funzione renale stabile, l'escrezione giornaliera di creatinina dovrebbe essere di circa 15-20 mg per chilogrammo di peso corporeo ideale, negli uomini questa cifra dovrebbe essere di 18-25 mg/kg. Metodi quantitativi accurati per la determinazione delle proteine ​​nelle urine mediante il metodo di precipitazione: reazione di precipitazione con acido solfosalicilico, micrometodo di Kjeldahl, reagente di Esbach (combinazione di acido picrico e acido citrico) e test del biureto. Il risultato è espresso in grammi per 24 ore o come rapporto tra escrezione di proteine ​​e creatinina.

Nei pazienti con proteinuria grave (per valutare l'efficacia del trattamento), invece di ripetere il metodo di raccolta delle urine delle 24 ore, è meglio determinare il rapporto tra concentrazione proteica e concentrazione di creatinina. Normalmente, negli adulti, l'escrezione proteica giornaliera varia da 30 a 130 mg. Nei bambini e negli adolescenti, l'escrezione può essere 2 volte maggiore. Normalmente, il rapporto proteine/creatinina in un campione casuale è inferiore a 0,2. Un valore superiore a 3 indica proteinuria nefrosica.

La valutazione qualitativa della composizione proteica delle urine è una preziosa aggiunta alla ricerca quantitativa. Utilizzando l'elettroforesi, le proteine ​​urinarie vengono separate in base al peso molecolare in 5 picchi: albumina, α 1 , α 2 , β e γ-globuline. Normalmente, le proteine ​​urinarie sono costituite da proteine ​​filtrate dal plasma sanguigno (50%) e da proteine ​​secrete nelle urine dalle cellule tratto urinario(cinquanta%). Dalle proteine ​​filtrate piùè albumina - circa il 15% proteine ​​totali urina. Oltre alle immunoglobuline (5%), alle catene leggere (5%), alla β 2 -microglobulina ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

L'elettroforesi e l'immunoelettroforesi sono metodi preziosi usati per determinare l'origine delle proteine ​​urinarie. Il metodo di immunofissazione è più sensibile di entrambi i precedenti. Lo studio dell'urina per il contenuto della proteina Ben-Jones, che precipita a 45-55 "C e si dissolve nuovamente quando riscaldata a una temperatura più elevata, è un metodo meno sensibile dell'elettroforesi e dell'immunoelettroforesi per rilevare la proteinuria secretoria.

Diagnosi differenziale della proteinuria grave

Se la proteinuria è il risultato di un danno glomerulare, deve essere ricercata la patologia sottostante. L'anamnesi dovrebbe riflettere i seguenti dettagli importanti: la presenza di diabete, sordità in altri membri della famiglia (sindrome di Alport e altre nefropatie familiari); etnia (la nefropatia da IgA è comune negli asiatici e raramente negli afroamericani); febbre; propensione a viaggiare; assunzione di farmaci; trasfusioni di sangue; Prendere droghe; orientamento sessuale e partner (per rilevare HIV, epatite, sifilide); la presenza di artrite; artralgia; eruzioni cutanee sulle guance e sulla pelle; piaghe in bocca; alopecia (lupus eritematoso sistemico e altri disturbi immunitari e allergici); emottisi (sindrome di Goodpasture, granulomatosi di Wegener); sinusite; otite media sterile (granulomatosi di Wegener); parestesia; angiocheratoma; disidrosi; deficit neurologico locale (malattia di Fabry); perdita di peso; tosse; neoplasie mammarie (cancro e nefropatia membranosa secondaria), allergie, IVU nei bambini e negli adolescenti (sclerosi focale da nefropatia da reflusso), episodi di microematuria grave o persistente (nefropatia da IgA, malattia della membrana basale sottile). L'esame obiettivo dovrebbe cercare la malattia sistemica e rilevare la sindrome nefrosica o le sue complicanze. Elenco minimo degli esami per adulti: radiografia del torace, emocromo completo, elettroforesi delle proteine ​​sieriche e urinarie, esami del sangue biochimici, compresa la valutazione della funzionalità renale ed epatica, albumina sierica, proteine ​​totali, colesterolo totale e lipoproteine ​​ad alta densità, trigliceridi, glucosio e calcio. Per persone di età superiore ai 40 anni: test al guaiaco per la presenza di sangue nelle feci negli uomini e nelle donne e mammografia nelle donne. Le persone di età superiore ai 50 anni dovrebbero sottoporsi a una colonscopia di screening se ciò non è stato fatto prima. Ulteriori studi sierologici vengono eseguiti in base alla presenza o all'assenza di ematuria e ai risultati degli studi di cui sopra. Possibili studi aggiuntivi includono: determinazione degli anticorpi antinucleari e degli anticorpi contro il DNA a doppio filamento (lupus eritematoso sistemico), anticorpi citoplasmatici antineutrofili, anticorpi antiproteina e antimieloperossidasi (granulomatosi di Wegener e altre vasculiti), C3, C4 (possono essere ridotti in endocardite, glomerulonefrite poststreptococcica , lupus, glomerulonefrite membranoproliferativa - MPGN, crioglobulinemia), antiialuronidasi e anti-DNasi B, O-antistreptolisina (glomerulonefrite poststreptococcica), anticorpi contro le membrane basali sottili (sindrome di Goodpasture), fattore reumatoide (endocardite, crioglobulinemia, artrite reumatoide), crioglobuline sieriche, ACE (sarcoidosi), emoglobina glicosilata; reazione sierologica alla sifilide; determinazione degli anticorpi e dell'antigene per l'epatite B; immunoblotting ricombinante e carica virale per l'epatite C e immunoadsorbente immobilizzato con enzima/western blotting per l'HIV. Questi studi non dovrebbero essere obbligatori per tutti i pazienti con proteinuria glomerulare, dato il loro costo. La chiave per selezionare studi appropriati, menzionati e non menzionati in questo elenco, dovrebbe essere un'attenta analisi dei risultati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo.

In assenza di qualsiasi causa di proteinuria glomerulare, dopo un esame completo, viene presa in considerazione una biopsia renale. Inoltre, la biopsia renale è indicata quando viene identificata una causa secondaria, quando l'esame istologico può aiutare a guidare il trattamento (p. es., nel lupus eritematoso sistemico).

Trattamento della proteinuria

Il trattamento è diretto alla causa della proteinuria.

Trattamento della proteinuria grave svolto in più direzioni. Gli studi hanno dimostrato che i FANS riducono la proteinuria in alcuni pazienti, insieme a una leggera diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare. Tale trattamento aiuta solo una piccola parte dei pazienti, la riduzione complessiva della proteinuria nella maggior parte dei pazienti è estremamente insignificante. Per ridurre la proteinuria vengono prescritti anche ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina, questi farmaci si sono dimostrati efficaci nel trattamento di pazienti con nefropatia diabetica e sindrome nefrosica idiopatica. La combinazione di questi farmaci può ridurre ulteriormente la proteinuria. Dall'inizio dell'assunzione di ACE-inibitori e/o bloccanti del recettore dell'angiotensina, possono essere necessari molti mesi prima che si verifichi una diminuzione massima della proteinuria quando si assume una dose fissa; questo fenomeno suggerisce un ulteriore meccanismo d'azione diverso dai cambiamenti emodinamici. La riduzione della proteinuria può essere ottenuta anche abbassando la pressione arteriosa media al di sotto di 92 mm Hg, indipendentemente dal gruppo di farmaci antipertensivi utilizzati. Infine, come ulteriore misura per ridurre la proteinuria, è stato proposto di ridurre la quantità di proteine ​​negli alimenti a 0,6-0,8 g/kg al giorno, il che riduce il carico sui reni. Negli ultimi anni, è meno probabile che i medici prescrivano una dieta ipoproteica, che è associata all'efficacia della BAR, a dati contrastanti sull'efficacia di una dieta ipoproteica e a problemi di sicurezza alimentare nei pazienti con proteinuria grave (più di 10 Buongiorno). Tuttavia, i pazienti con proteinuria grave devono essere avvisati di seguire una dieta con un contenuto proteico giornaliero vicino alla norma (0,8 g di proteine ​​per chilogrammo di peso corporeo).

Normalmente, nelle urine di persone sane, le proteine ​​​​sono presenti in quantità minime - sotto forma di tracce (non più di 0,033 g / l.), che non possono essere rilevate con metodi qualitativi. Un contenuto proteico più elevato nelle urine viene valutato come proteinuria.

La proteinuria è la comparsa di proteine ​​nelle urine in quantità tali da rendere positive le reazioni qualitative alle proteine.

A seconda del contenuto proteico nelle urine, ci sono:

• lieve proteinuria - fino a 1 g / l;
• proteinuria moderatamente espressa - 2-4 g/l;
• proteinuria significativa - più di 4 g / l.

La proteinuria si verifica quando le proteine ​​vengono filtrate dal sangue ai reni o quando le proteine ​​vengono aggiunte alle urine nel tratto urinario. A seconda della causa, si distinguono i seguenti tipi di proteinuria:

1. Renale (renale):

• funzionale;
• organico.

1. Extrarenale (extrarenale).

La proteinuria renale (renale) si verifica a seguito di un aumento della permeabilità del filtro renale dovuto a danno (organico) e senza danno (funzionale) dei reni.

La proteinuria funzionale si verifica a causa di un aumento della permeabilità del filtro renale in risposta a una forte irritazione esterna o al rallentamento del passaggio del sangue nei glomeruli vascolari.

Tra questi ci sono:

1. La proteinuria fisiologica dei neonati - succede - abbastanza spesso nei primi 4-10 giorni dopo la nascita ed è dovuta alla presenza di un filtro renale funzionalmente immaturo nel neonato, e anche, probabilmente, a traumi alla nascita;
2. Proteinuria alimentare - si verifica dopo aver mangiato cibi proteici (albume d'uovo);
3. Proteinuria ortostatica - più spesso osservata negli adolescenti, persone malnutrite, astenici con lordosi della colonna vertebrale toracica inferiore. Le proteine ​​​​nelle urine possono comparire in quantità significative con una posizione eretta prolungata, una grave curvatura della colonna vertebrale (lordosi), nonché in caso di un brusco cambiamento nella posizione del corpo da sdraiato a in piedi;
4. Proteinuria febbrile - si verifica a temperatura corporea elevata fino a 39-40 ° C nelle malattie infettive. L'agente eziologico dell'infezione e la temperatura elevata irritano il filtro renale, portando ad un aumento della sua permeabilità;
5. Proteinuria causata da sovraccarichi nervosi (emotivi) e fisici (in marcia) del corpo;
6. Proteinuria delle donne incinte;
7. Proteinuria congestizia - osservata in pazienti con malattie cardiovascolari, con ascite, tumori addominali (fino a 10 g / l). Quando il flusso sanguigno rallenta nei glomeruli vascolari del nefrone, si sviluppa l'ipossia glomerulare, che porta ad un aumento della permeabilità del filtro renale. Il ristagno prolungato di sangue può causare danni organici ai reni e portare a proteinuria organica.

Quindi, la causa della proteinuria renale funzionale è un aumento della permeabilità del filtro renale (in particolare, le pareti dei vasi del glomerulo), non si verificano danni al filtro renale. Pertanto, proteinuria funzionale, di regola: lieve (fino a 1 g/l); sono rappresentate da proteine ​​a basso peso molecolare (albumine), a breve termine (scompaiono dopo la fine dell'azione dello stimolo sul filtro renale).

La proteinuria organica si verifica a causa di un aumento della permeabilità del filtro renale a seguito di danni al parenchima renale. Questo tipo di proteinuria renale si osserva nella nefrite acuta e cronica, nefrosi, nefrosclerosi, lesioni infettive e tossiche dei reni, nonché in individui con anomalie anatomiche congenite dei reni, ad esempio, nel caso della malattia policistica, quando anatomica i cambiamenti causano danni organici significativi al tessuto renale.

La gravità della proteinuria non indica sempre la gravità del danno al parenchima renale. Occasionalmente, la glomerulonefrite acuta con elevata proteinuria può risolversi rapidamente e la glomerulonefrite cronica con basso contenuto proteico nelle urine può durare a lungo e persino causare la morte. Una diminuzione della proteinuria in caso di glomerulonefrite acuta è fondamentalmente un buon segno, e nelle forme croniche tale diminuzione è molto spesso accompagnata da un deterioramento delle condizioni del paziente, in quanto può essere dovuto a insufficienza renale funzionale con diminuzione della loro filtrazione capacità, a causa della morte di un gran numero di glomeruli renali. La proteinuria moderatamente espressa è registrata nella glomerulonefrite acuta e cronica, nel lupus eritematoso sistemico, nell'amiloidosi renale. La proteinuria significativa è caratteristica della sindrome nefrosica.

Glomerulonefrite acuta e cronica. La proteinuria deriva da un danno al filtro renale. Nella glomerulonefrite, gli anticorpi attaccano il filtro renale, il che porta ad un aumento della sua capacità di filtrazione, ma poiché il riassorbimento tubulare non è compromesso, la maggior parte delle proteine ​​filtrate viene riassorbita nel sangue durante il passaggio dell'urina attraverso il sistema tubulare. Pertanto, con la glomerulonefrite, la proteinuria è un fenomeno costante, il suo livello è moderato (fino a 5 g / l).

Sindrome nevrotica. La proteinuria si verifica a causa di un alterato riassorbimento tubulare delle proteine ​​filtrate a causa del danno ai tubuli renali. Pertanto, nella sindrome nefrosica, la proteinuria è un fenomeno costante, il livello di proteinuria è significativo (10-30 g / l). È rappresentato da albumine e globuline.

Quindi, la patogenesi della proteinuria renale organica si basa su un aumento della permeabilità del filtro renale dovuto al danno organico del parenchima renale. Pertanto, la proteinuria organica è generalmente moderata o pronunciata; lungo termine; combinato con altri cambiamenti patologici nelle urine (ematuria, cilindruria, disfoliazione dell'epitelio dei tubuli renali).

La proteinuria extrarenale (extrarenale) è causata da impurità proteiche (essudato infiammatorio, cellule distrutte), che vengono escrete attraverso il tratto urinario e i genitali. Si verifica con cistite, uretrite, prostatite, vulvovaginite, urolitiasi e tumori delle vie urinarie. La quantità di proteine ​​​​nella proteinuria extrarenale è insignificante (fino a 1 g / l.).

La proteinuria extrarenale, di regola, è combinata con altri cambiamenti patologici nelle urine (leucocituria o piuria e batteriuria).

Proteinuria - escrezione urinaria di proteine ​​​​in eccesso rispetto ai valori normali (50 mg / die). Questo è il segno più comune di danno renale.

Nella pratica clinica vengono solitamente utilizzate strisce standard e precipitazione proteica con acido sulfasalicilico o tricloroacetico, seguita da nefelometria o rifrattometria, che determinano proteine ​​​​superiori a 20 mg / die. Un po' più accurati sono il metodo del biureto e il metodo Kjeldahl, che determinano la quantità di proteine ​​nei tessuti e nei liquidi mediante l'azoto (metodo azotometrico). Utilizzando tali metodi di chimica delle proteine ​​e saggi radioimmunologici, varie proteine ​​a basso peso molecolare (prealbumina, albumina, α1-glicoproteina acida, β2-microglobulina, α2-antitripsina, α-lipoproteina, siderofilina, ceruloplasmina, aptoglobina, transferrina, catene leggere dell'immunoglobulina) possono essere rilevato nelle urine. , così come proteine ​​​​ad alto peso molecolare (a2-macroglobulina, y-globulina).

Il rilascio di proteine ​​\u200b\u200bnella quantità di 30-50 mg / die è considerato la norma fisiologica per un adulto. Questa quantità è 10-12 volte inferiore a quella normalmente filtrata dal plasma sanguigno attraverso i glomeruli (nei soggetti sani vengono filtrati circa 0,5 g di albumina al giorno), poiché la maggior parte delle proteine ​​filtrate viene normalmente riassorbita nei tubuli prossimali. Il riassorbimento tubulare avviene per endocitosi delle proteine ​​da parte della membrana a spazzola delle cellule tubulari. Allo stesso tempo, alcune proteine ​​vengono secrete nelle urine dalle cellule dell'epitelio tubulare (ad esempio l'uroproteina di Tamm-Horsfall, una complessa glicoproteina ad altissimo peso molecolare, sintetizzata e secreta dalle cellule dell'ansa ascendente di Henle e i tubuli distali), e fuoriescono anche dalle cellule morte delle vie urinarie.

Nella patologia renale (meno spesso nella patologia extrarenale), sorgono condizioni che contribuiscono alla comparsa di una grande quantità di proteine ​​​​nelle urine, principalmente a causa dell'aumento della filtrazione delle proteine ​​​​attraverso il filtro capillare glomerulare, nonché di una diminuzione del riassorbimento tubulare di proteine ​​filtrate.

La filtrazione delle proteine ​​del plasma sanguigno attraverso la parete dei capillari glomerulari dipende dallo stato strutturale e funzionale della parete del capillare glomerulare, dalla sua carica elettrica, dalle proprietà delle molecole proteiche, dalla pressione idrostatica e dalla velocità del flusso sanguigno, che determinano la velocità di filtrazione glomerulare.

Normalmente, la penetrazione delle proteine ​​plasmatiche nello spazio urinario è impedita dalla barriera anatomica (la struttura del filtro glomerulare), dalla carica elettrostatica della parete capillare e dalle forze emodinamiche.

La parete dei capillari glomerulari è costituita da cellule endoteliali (con fori arrotondati tra le cellule - fenestra), una membrana basale a tre strati (gel idratato), nonché cellule epiteliali (podociti) con un plesso di processi e pori peduncolati tra loro con un diametro di circa 4 nm (diaframma a fessura). A causa di questa struttura complessa, la parete del capillare glomerulare può "setacciare" le molecole di plasma dai capillari nello spazio della capsula glomerulare, e questa funzione del "setaccio molecolare" dipende in gran parte dalla dimensione e dalla forma delle macromolecole.

Le proteine ​​plasmatiche di piccole dimensioni (lisozima, β2-microglobulina, ribonucleasi, catene leggere libere delle immunoglobuline, proteina legante il retinolo) passano facilmente attraverso questi pori nello spazio della capsula glomerulare (capsula di Bowman), e quindi vengono completamente riassorbite dall'epitelio dei tubuli contorti. In condizioni patologiche, le dimensioni dei pori aumentano, i depositi di immunocomplessi provocano cambiamenti locali nella parete capillare, aumentandone la permeabilità per le macromolecole.

Le molecole di albumina hanno un diametro di 3,6 nm (inferiore alla dimensione dei pori), tuttavia, in condizioni fisiologiche, esse, come la maggior parte delle altre macromolecole, praticamente non raggiungono il diaframma a fessura del BMC e indugiano a livello della fenestra.

Qui si crea una barriera funzionale, la cui integrità è assicurata da una carica negativa e da un normale flusso sanguigno capillare. Anche la membrana basale glomerulare e i processi peduncolati dei podociti sono carichi negativamente.

Sialoglycoprotein e glicosaminoglicani ricchi di eparan solfato sono responsabili della carica negativa del filtro glomerulare. In condizioni normali, la carica negativa del filtro glomerulare respinge gli anioni - molecole caricate negativamente (comprese le molecole di albumina). La perdita della carica negativa favorisce la filtrazione dell'albumina, che poi passa liberamente attraverso i pori del diaframma a fessura.

Pertanto, l'escrezione di albumina è associata principalmente alla perdita di carica negativa da parte del filtro glomerulare; l'escrezione di molecole più grandi avviene solo quando la membrana basale è danneggiata.

Oltre alla carica negativa, la barriera funzionale include fattori emodinamici: il normale flusso sanguigno capillare, l'equilibrio della pressione idrostatica e oncotica, la differenza nella pressione idrostatica transcapillare e il coefficiente di ultrafiltrazione glomerulare.

La permeabilità della parete capillare aumenta, contribuendo alla proteinuria, sia con diminuzione del flusso nei capillari, sia in condizioni di iperperfusione glomerulare e di ipertensione intraglomerulare mediata da angiotensina II. L'introduzione di angiotensina II o norepinefrina, che modifica l'emodinamica intraglomerulare, aumenta l'escrezione proteica nelle urine. Il possibile ruolo dei cambiamenti emodinamici deve essere preso in considerazione quando si valuta la proteinuria anormale, specialmente transitoria o che si verifica in pazienti con insufficienza circolatoria. La riduzione dell'ipertensione intraglomerulare mediante misure che causano la dilatazione dell'arteriola efferente (ACE-inibitori) o la costrizione dell'arteriola afferente (FANS, ciclosporina, dieta ipoproteica) può ridurre significativamente la proteinuria.

Proteinuria glomerulare- la forma più comune di proteinuria associata a una violazione della permeabilità del filtro glomerulare. È osservato nella maggior parte delle malattie renali: glomerulonefrite (malattie primarie e sistemiche), amiloidosi renale, glomerulosclerosi diabetica, trombosi dei vasi renali, nonché ipertensione, nefrosclerosi aterosclerotica, rene congestizio.

A seconda del contenuto di alcune proteine ​​\u200b\u200bnel plasma sanguigno e nelle urine, viene isolata la proteinuria selettiva e non selettiva (il termine è condizionale, è più corretto parlare della selettività dell'isolamento delle frazioni proteiche, della selettività della loro liquidazione). La proteinuria selettiva è chiamata proteinuria, rappresentata da proteine ​​​​a basso peso molecolare - non più di 65.000 (principalmente albumina). La proteinuria non selettiva è caratterizzata da un aumento della clearance delle proteine ​​​​di medio e alto peso molecolare (a2-macroglobulina, B-lipoproteine ​​e y-globuline predominano nella composizione dei dorsi urinari). Per determinare l'indice di selettività glomerulare, la clearance dell'immunoglobulina G viene confrontata con la clearance dell'albumina o della transferrina. La proteinuria selettiva ha una prognosi migliore rispetto alla proteinuria non selettiva. Attualmente, nella pratica clinica, la valutazione dell'indice di selettività è raramente utilizzata, principalmente nei bambini.

Recentemente, l'attenzione dei ricercatori è stata attratta dalla microalbuminuria, l'escrezione di una quantità minima di albumina nelle urine, solo leggermente superiore a quella fisiologica. La microalbuminuria, la cui definizione richiede l'utilizzo di metodi altamente sensibili, è il primo sintomo della nefropatia diabetica, del rigetto del trapianto di rene, del danno renale nell'ipertensione; associata a ipertensione intraglomerulare.

proteinuria tubulare. Con una diminuzione della capacità dei tubuli prossimali di riassorbire le proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare filtrate nei glomeruli normali, si sviluppa la proteinuria tubulare. La quantità di proteina rilasciata supera i 2 g/die, la proteina è rappresentata da frazioni a basso peso molecolare (lisozima, β2-microiobulina, ribonucleasi, catene leggere libere delle immunoglobuline).

Inoltre, nelle urine viene determinata (ed è normale) una speciale proteina Tamm-Horsfall, secreta in una quantità di 20-30 mg / die da tubuli intatti: lo spesso ginocchio ascendente dell'ansa di Henle e le sezioni iniziali del collettori.

La proteinuria tubulare si osserva nella nefrite interstiziale, nella pielonefrite, nel rene potassico, nella necrosi tubulare acuta, nel rigetto cronico del trapianto renale, nelle tubulopatie congenite (sindrome di Fanconi).

Per determinare la proteinuria tubulare, viene solitamente esaminato il contenuto di β-microglobulina nelle urine (normalmente non superiore a 0,4 μg / l), meno spesso - lisozima; negli ultimi anni è stata proposta la definizione di a1-microglobulina come marcatore di danno tubulare.

Overflow di proteinuria. L'aumento dell'escrezione proteica può essere osservato anche sotto l'influenza di fattori extrarenali. Quindi, la proteinuria da overflow si sviluppa con una maggiore formazione di proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare (catene leggere di immunoglobuline, emoglobina, mioglobina), che vengono filtrate dai normali glomeruli in una quantità superiore alla capacità di riassorbimento dei tubuli. Questo è il meccanismo della proteinuria nel mieloma multiplo (proteinuria di Bene-Jones), mioglobinuria, lisocimuria, descritto nei pazienti con leucemia. Forse sono importanti anche i cambiamenti nelle proprietà fisico-chimiche, la configurazione delle normali proteine ​​​​plasmatiche. Ad esempio, infusioni multiple di plasma sanguigno dovute a disordini emorragici possono causare proteinuria transitoria fino a 5-7 g/die. La somministrazione di albumina a pazienti con sindrome nefrosica può anche portare ad un aumento della proteinuria (sebbene possano verificarsi cambiamenti nell'emodinamica renale con infusioni massicce).

Proteinuria funzionale. La proteinuria funzionale, i cui esatti meccanismi di patogenesi non sono stati stabiliti, comprende ortostatica, transitoria idiopatica, proteinuria da stress, proteinuria febbrile e proteinuria nell'obesità.

La proteinuria ortostatica è caratterizzata dalla comparsa di proteine ​​nelle urine durante una prolungata posizione eretta o durante la deambulazione, con la sua rapida scomparsa quando la posizione del corpo passa all'orizzontale. La proteinuria di solito non supera 1 g / die, è glomerulare e non selettiva, il meccanismo della sua comparsa non è chiaro. Più spesso si osserva nell'adolescenza, nella metà dei pazienti scompare dopo 5-10 anni. Il meccanismo di sviluppo può essere associato a una risposta inadeguatamente potenziata dell'emodinamica intrarenale ai cambiamenti nella posizione del corpo.

La diagnosi di proteinuria ortostatica viene posta quando si combinano le seguenti condizioni:

Età dei pazienti 13-20 anni;

La natura isolata della proteinuria, l'assenza di altri segni di danno renale (alterazioni del sedimento urinario, aumento della pressione sanguigna, alterazioni dei vasi del fondo);

La natura esclusivamente ortostatica della proteinuria, quando non ci sono proteine ​​​​nei campioni di urina prelevati dopo che il paziente è stato in posizione orizzontale (anche la mattina prima di alzarsi dal letto).

Per dimostrare questa diagnosi, è necessario condurre un test ortostatico. Per fare questo, l'urina viene raccolta al mattino prima di alzarsi dal letto, quindi dopo 1-2 ore di permanenza in posizione eretta (camminando con un bastoncino dietro la schiena per raddrizzare la colonna vertebrale). Il test fornisce risultati ancora più accurati se viene versata la porzione mattutina (notte) di urina (poiché potrebbe esserci dell'urina residua nella vescica) e la prima porzione viene raccolta dopo 1-2 ore dal paziente in posizione orizzontale.

Nell'adolescenza si può anche osservare proteinuria transitoria idiopatica, riscontrata in soggetti sani durante una visita medica e assente ai successivi esami delle urine.

Proteinuria da tensione viene rilevato nel 20% degli individui sani (compresi gli atleti) dopo un forte sforzo fisico. Le proteine ​​​​vengono rilevate nella prima porzione di urina raccolta. La proteinuria è di natura tubulare. Si presume che il meccanismo della proteinuria sia associato alla ridistribuzione del flusso sanguigno e alla relativa ischemia dei tubuli prossimali.

Proteinuria febbrile osservato in condizioni febbrili acute, specialmente nei bambini e negli anziani. È prevalentemente di natura glomerulare. I meccanismi di questo tipo di proteinuria sono poco conosciuti e viene discusso il possibile ruolo dell'aumento della filtrazione glomerulare insieme al danno transitorio del filtro glomerulare da parte degli immunocomplessi.

proteinuria nell'obesità. La proteinuria è spesso osservata nell'obesità patologica (peso corporeo superiore a 120 kg). Secondo J.P.Domfeld (1989), su 1000 pazienti obesi, 410 presentavano proteinuria senza alterazioni del sedimento urinario; sono descritti anche i casi di una sindrome nefrosica. Si presume che lo sviluppo di tale proteinuria sia basato su cambiamenti nell'emodinamica glomerulare (ipertensione intraglomerulare, iperfiltrazione) associati ad un aumento della concentrazione di renina e angiotensina nell'obesità, che diminuisce durante la fame. Con la perdita di peso, così come il trattamento con ACE-inibitori, la proteinuria può diminuire e persino scomparire.

Inoltre, la proteinuria può essere di origine non renale. In presenza di grave leucocituria e soprattutto ematuria, una reazione positiva alle proteine ​​​​può essere il risultato della rottura delle cellule del sangue durante una prolungata permanenza delle urine, in questa situazione la proteinuria superiore a 0,3 g / die è patologica. I test delle proteine ​​sedimentarie possono dare risultati falsi positivi in ​​presenza di agenti di contrasto allo iodio, un gran numero di analoghi della penicillina o delle cefalosporine, metaboliti sulfamidici nelle urine.

Proteinuria (proteinuria) - la comparsa di proteine ​​​​nelle urine in concentrazioni che consentono di identificarle con metodi qualitativi.

Distinguere

• Proteinuria renale e
• Proteinuria extrarenale (postrenale).

Proteinuria renale

La proteinuria renale è causata da un danno al filtro glomerulare o da una disfunzione dell'epitelio dei tubuli contorti.

Distinguere tra proteinuria selettiva e non selettiva a seconda del rapporto tra alcune proteine ​​​​plasmatiche e urinarie, il loro peso molecolare e la carica.

Proteinuria selettiva

La proteinuria selettiva si verifica con una violazione minima (spesso reversibile) del filtro glomerulare, rappresentata da proteine ​​​​a basso peso molecolare (peso molecolare non superiore a 68.000) - albumina, ceruloplasmina, transferrina.

Proteinuria non selettiva

La proteinuria non selettiva è più comune con un danno del filtro più grave, quando le grandi proteine ​​molecolari iniziano ad essere perse. La selettività della proteinuria è un'importante caratteristica diagnostica e prognostica.

La proteinuria renale può essere:

• organico e
• funzionale (fisiologico).

Proteinuria renale organica

La proteinuria renale organica si verifica con danno organico al nefrone. A seconda del meccanismo predominante di occorrenza, si possono distinguere alcuni tipi di proteinuria organica.

Proteinuria glomerulare

Proteinuria glomerulare - a causa del danno al filtro glomerulare, si verifica con glomerulonefrite e nefropatia associate a malattie metaboliche o vascolari. (glomerulonefrite, ipertensione, fattori infettivi e allergici, scompenso cardiaco)

proteinuria tubulare

Proteinuria tubulare - associata all'incapacità dei tubuli di riassorbire le proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare che sono passate attraverso un filtro glomerulare invariato. (amiloidosi, necrosi tubulare acuta, nefrite interstiziale, sindrome di Fanconi)

Proteinuria prerenale

Proteinuria prerenale (eccessiva) - si sviluppa in presenza di una concentrazione plasmatica insolitamente elevata di una proteina a basso peso molecolare, che viene filtrata dai normali glomeruli in una quantità superiore alla capacità fisiologica dei tubuli di riassorbirsi. (mieloma multiplo, necrosi del tessuto muscolare, emolisi degli eritrociti)

Proteinuria renale funzionale

La proteinuria renale funzionale non è associata a malattia renale e non richiede trattamento.

La proteinuria funzionale include:

• in marcia,
• emotivo
• freddo,
• intossicazione,
• ortostatico (solo nei bambini e solo in posizione eretta).

Proteinuria extrarenale (postrenale).

Con proteinuria extrarenale (postrenale), le proteine ​​​​possono entrare nell'urina dal tratto urinario e genitale (con colpite e vaginite - con urina raccolta in modo improprio). In questo caso, questo non è altro che una miscela di essudato infiammatorio.

La proteinuria extrarenale di solito non supera 1 g/die ed è spesso transitoria.

La diagnosi di proteinuria extrarenale è aiutata da un test delle tre tazze e da un esame urologico.

La proteinuria postrenale si verifica con cistite, uretrite.

Metodi per la determinazione delle proteine ​​nelle urine

Un prerequisito per condurre studi sulla presenza di proteine ​​è l'assoluta trasparenza delle urine.

Campioni di qualità

Campione con acido solfosalicilico

3-4 ml di urina filtrata vengono versati in due provette. Aggiungere 6-8 gocce di una soluzione al 20% di acido solfosalicilico in una provetta sperimentale. Il secondo tubo è il controllo. Su uno sfondo scuro, confrontare la provetta di controllo con quella sperimentale. In presenza di proteine ​​nei campioni di urina, appare una torbidità opalescente.

Il risultato è indicato come segue:

• la reazione è debolmente positiva (+),
• positivo (++),
• nettamente positivo (+++).

Il campione è altamente sensibile.

Puoi anche usare un test a secco, quando alcuni cristalli di acido solfosalicilico o una carta da filtro pre-imbevuta di una soluzione di questo acido vengono aggiunti a diversi millilitri di urina.

Risultati falsi positivi può essere dovuto all'assunzione di preparati di iodio, farmaci sulfamidici, grandi dosi di penicillina e alla presenza di alte concentrazioni di acido urico nelle urine.

Test dell'acido nitrico (test di Geller)

1-2 ml di una soluzione al 50% di acido nitrico vengono versati in una provetta, quindi una quantità uguale di urina viene stratificata sull'acido. In presenza di proteine, un anello bianco appare all'interfaccia tra due liquidi. A volte un anello rosso-viola si forma leggermente al di sopra del confine tra i liquidi per la presenza di urati. L'anello urato, a differenza dell'anello proteico, si dissolve con un leggero riscaldamento.

Campione luminoso

Il Bright boil test e i test di screening della proteinuria (campioni colorimetrici secchi) non richiedono praticamente alcun reagente.

Quando l'urina contenente proteine ​​​​viene bollita, si denatura, formando un precipitato torbido o scaglie che non si sciolgono in acido acetico al 6%, a differenza dei sali di fosfato. I test di screening si basano sulla capacità di una proteina (albumina) di cambiare il colore della carta rivestita con un indicatore (solitamente blu di bromofenolo) e un tampone. Una relazione diretta tra l'intensità del colore della cartina indicatrice (Albufan, Albutest - Repubblica Ceca; Labstix, Multistix - USA; Comburtest - Germania) e la quantità di proteine ​​consente di stimare approssimativamente la quantità di proteinuria. Tuttavia, i test di screening attualmente utilizzati non sono privi di inconvenienti. In particolare, il blu di bromofenolo non rileva la proteina di Bence-Jones.

Metodi quantitativi

Metodo Brandberg-Roberts-Stolnikov

Il metodo si basa su un campione qualitativo con acido nitrico. Lo svolgimento della prova è descritto sopra. La comparsa di un sottile anello al confine di due liquidi tra il 2° e il 3° minuto dopo la stratificazione indica la presenza di 0,033 g/l di proteine ​​nelle urine (la concentrazione proteica nelle urine è solitamente espressa in ppm, cioè in grammi per litro ). Se l'anello appare prima che dopo 2 minuti, l'urina deve essere diluita con acqua. Tale diluizione dell'urina viene selezionata in modo tale che quando viene stratificata sull'acido nitrico, l'anello appaia al 2-3° minuto. Il grado di diluizione dipende dalla larghezza e dalla compattezza dell'anello e dal momento della sua comparsa.

La concentrazione proteica viene calcolata moltiplicando 0,033 g/l per il grado di diluizione delle urine (Tabella 8).

Il metodo di diluizione Roberts-Stolnikov presenta una serie di svantaggi: è soggettivo, richiede tempo, l'accuratezza nel determinare la concentrazione proteica diminuisce man mano che l'urina viene diluita.

I più convenienti e precisi sono i metodi nefelometrico e biureto.

Metodo nefelometrico

Si basa sulla proprietà della proteina di dare torbidità con acido solfosalicilico, la cui intensità è proporzionale alla concentrazione della proteina. In una provetta graduata si versano 1,25 ml di urina filtrata e si aggiunge una soluzione al 3% di acido solfosalicilico fino a un volume di 5 ml, accuratamente miscelata. Dopo 5 minuti, l'estinzione viene misurata sul FEK-M (o qualsiasi altro fotometro) a una lunghezza d'onda di 590–650 nm (filtro a luce arancione o rossa) rispetto al controllo in una cuvetta con uno spessore dello strato di 0,5 cm. , vengono utilizzati 1,25 ml di urina filtrata ( lo stesso), a cui viene aggiunta una soluzione isotonica di cloruro di sodio per un volume di 5 ml.

Una curva di calibrazione viene preliminarmente costruita in funzione del valore di estinzione sulla concentrazione proteica. La soluzione standard di albumina (da siero umano o bovino) viene utilizzata per preparare varie concentrazioni proteiche. Completa il foglio di lavoro.

Metodo del biureto

Si basa sulla capacità della proteina di dare con solfato di rame e alcali caustici un complesso biureto violetto, la cui intensità di colore è direttamente proporzionale alla quantità di proteine. A 2 ml di urina, aggiungere 2 ml di soluzione di acido tricloroacetico per precipitare la proteina e centrifugare. Il surnatante viene scartato. Al sedimento (proteine) aggiungere 4 ml di soluzione di NaOH al 3% e 0,1 ml di soluzione di solfato di rame al 20%, agitare e centrifugare. Il supernatante viola viene fotometro alla lunghezza d'onda di 540 nm (filtro luce verde) contro acqua distillata in una cuvetta con uno spessore dello strato di 1,0 cm La concentrazione proteica è determinata da una tabella ottenuta empiricamente (la curva di calibrazione è costruita come nel precedente metodo).

Prova ortostatica

Indicato per sospetta proteinuria ortostatica e nefroptosi. Dopo il completo svuotamento della vescica, il soggetto mantiene una posizione orizzontale per 2 ore, quindi, senza alzarsi, emette una porzione (di controllo) di urina. Nelle successive 2 ore il soggetto cammina continuamente, mantenendo la posizione di massima lordosi lombare (tiene un bastoncino dietro la parte bassa della schiena), dopodiché espelle la seconda porzione di urina. In entrambe le porzioni di urina vengono determinate la concentrazione proteica e il contenuto proteico in grammi e, in caso di nefroptosi, il numero di globuli rossi in 1 ml. Con proteinuria ortostatica, nella seconda porzione viene rilevata proteinuria o un aumento di 2-3 volte del contenuto proteico iniziale in grammi. La comparsa di ematuria, spesso in combinazione con tracce di proteinuria nella seconda porzione, è caratteristica della nefroptosi.

Determinazione delle uroproteine ​​di Bence-Jones

Le proteine ​​di Bence-Jones sono paraproteine ​​termolabili a basso peso molecolare (peso molecolare relativo 20.000-45.000) che si trovano principalmente nel mieloma multiplo e nella macroglobulinemia di Waldenström. Sono catene L leggere di immunoglobuline. A causa del loro piccolo peso molecolare, le catene L passano facilmente dal sangue attraverso un filtro renale intatto nell'urina e possono essere determinate lì usando una reazione di termoprecipitazione. Si consiglia di condurre lo studio solo con un test positivo con acido solfosalicilico. La definizione viene eseguita come segue. A 10 ml di urina, aggiungere 3-4 gocce di una soluzione al 10% di acido acetico e 2 ml di una soluzione satura di cloruro di sodio, riscaldare delicatamente a bagnomaria, aumentando gradualmente la temperatura. Se nelle urine sono presenti proteine ​​\u200b\u200bdi Bence-Jones, a una temperatura di 45-60 ° C appare una torbidità diffusa o si forma un denso precipitato bianco. Riscaldando ulteriormente fino all'ebollizione, il precipitato si dissolve e raffreddandosi riappare. Questo campione non è abbastanza sensibile e deve essere controllato mediante elettroforesi e immunoelettroforesi.

L'escrezione di proteine ​​​​nelle urine, che supera il valore normale di -30-50 mg / die, è chiamata proteinuria. Nella pratica di laboratorio, la concentrazione di proteine ​​​​nelle urine fino a 0,033 g / l è considerata normale. Nella maggior parte dei laboratori, quando esaminano l'urina "per le proteine", prima usano reazioni qualitative che non rilevano le proteine ​​​​nelle urine di una persona sana. Se la proteina nelle urine viene rilevata mediante reazioni qualitative, viene eseguita una determinazione quantitativa (o semiquantitativa). Allo stesso tempo, sono importanti le caratteristiche dei metodi utilizzati, che coprono un diverso spettro di uroproteine. Pertanto, quando si determinano le proteine ​​​​utilizzando acido solfosalicilico al 3%, la quantità di proteine ​​​​fino a 0,03 g/l è considerata normale, mentre utilizzando il metodo del pirogallolo, il limite dei valori proteici normali sale a 0,1 g/l.

Tipi di proteinuria

La proteinuria è fisiologica e patologica.

Tipi proteinuria fisiologica (funzionale).(solitamente non è superiore a 1 g/l):

dopo il raffreddamento(immersione delle mani fino al gomito in acqua fredda per 2-5 minuti), bagni di fango, ampia lubrificazione della pelle con iodio;

alimentare: dopo aver mangiato un pasto ricco di proteine,

centrogeno: dopo un attacco di convulsioni e commozione cerebrale,

emotivo: sotto stress, per esempio, durante superamento dell'esame ,

lavoro (marcia, proteinuria da tensione): dopo l'esercizio. Solitamente non supera 1 g/l. Scompare dopo poche ore. Devi stare in guardia, perché. può indicare problemi ai reni. La genesi di tale proteinuria è spiegata dall'emolisi con emoglobinuria e dalla secrezione da stress di catecolamine con un disturbo transitorio del flusso sanguigno glomerulare. In questo caso, la proteinuria viene rilevata nella prima porzione di urina dopo l'esercizio.

ortostatico (posturale): in giovani sani fino a 22 anni con fisico astenico in posizione verticale del corpo per più di 30 minuti. In posizione supina, la proteinuria scompare, quindi, in tali persone, le proteine ​​\u200b\u200bnon vengono rilevate nella porzione mattutina dell'urina. La sua genesi è associata a compromissione dell'emodinamica renale, che si sviluppa a causa della lordosi, che comprime la vena cava inferiore in posizione eretta, o il rilascio di renina (angiotensina II) in risposta ai cambiamenti nel volume del plasma circolante durante l'ortostatismo.

febbrile: osservato in condizioni febbrili acute, più spesso nei bambini e negli anziani. Il suo meccanismo è poco conosciuto. Questo tipo di proteinuria persiste durante un aumento della temperatura corporea e scompare quando diminuisce e si normalizza.

Spesso trovato nelle malattie cardiache stagnante, o proteinuria cardiaca. Con la scomparsa dell'insufficienza cardiaca, di solito scompare.

Nei neonati si osserva anche proteinuria fisiologica nelle prime settimane di vita.

Normalmente, le proteine ​​urinarie sono costituite da frazioni separate di proteine ​​del siero di latte filtrate attraverso la parete dei capillari glomerulari e non completamente riassorbite dall'epitelio prossimale dei tubuli renali. Nelle urine di persone sane si trovano fino a 20 frazioni proteiche, tra cui prealbumina, albumina, postalbumina, siderofilina, ceruloplasmina, aptaglobine, immunoglobuline A, G, ecc.

Due fattori giocano un ruolo primario nella genesi della proteinuria: un aumento della permeabilità dei capillari glomerulari per le proteine ​​​​del plasma sanguigno e una diminuzione della capacità di riassorbimento dell'epitelio dei tubuli prossimali alla proteina filtrata nei glomeruli.

Prima di tutto, le proteine ​​​​a basso peso molecolare vengono escrete nelle urine e le proteine ​​​​a grande peso molecolare vengono escrete attraverso i reni dopo la scissione preliminare sotto l'influenza di processi enzimatici e di altro tipo che si verificano durante la filtrazione e il riassorbimento. Pertanto, le albumine si trovano costantemente nelle urine, che costituiscono fino al 70% o più delle proteine ​​totali delle urine; la composizione percentuale delle frazioni globuliniche è molto più piccola e variabile.

Proteinuria patologica

La proteinuria patologica è di origine renale ed extrarenale.

Proteinuria renale

Proteinuria renaleè uno dei segni più importanti e costanti della malattia renale e può esserlo glomerulare, o glomerulare, e tubolare, o tubolare. Quando questi due tipi sono combinati, si sviluppa tipo misto di proteinuria.

Proteinuria glomerulare

Proteinuria glomerulare a causa del danno al filtro glomerulare, si verifica con glomerulonefrite e nefropatia associata a malattie metaboliche o vascolari. Allo stesso tempo, le proteine ​​plasmatiche vengono filtrate dal sangue nelle urine in grandi quantità.

La capacità di un filtro glomerulare danneggiato di far passare molecole proteiche, a seconda del loro peso molecolare, è anche alla base dell'idea di selettività della proteinuria. La filtrazione delle molecole proteiche del plasma sanguigno attraverso la parete dei capillari glomerulari dipende non solo dalla dimensione di queste molecole e dai pori nella membrana basale dei glomeruli, ma anche dalla loro carica elettrica, dalla forma delle molecole e dallo stato del cosiddetto diaframma a fessura dei podociti. Il diaframma a fessura svolge il ruolo più importante dopo la membrana basale nel processo di filtraggio delle molecole proteiche. Nelle malattie dei reni accompagnate da proteinuria, vi sono violazioni della struttura sia dei podociti stessi che del diaframma a fessura. È stato stabilito che la parete dei capillari glomerulari, la loro membrana basale, così come la membrana del glicocalice dei podociti contengono una carica elettrica negativa. Anche le molecole proteiche nel plasma sanguigno a pH normale hanno una carica elettrica negativa. Pertanto, la parete dei capillari glomerulari impedisce il passaggio attraverso di essa di proteine ​​\u200b\u200bcon la stessa carica elettrica, le respinge da sé. Di conseguenza, le proteine ​​plasmatiche possono raggiungere solo la superficie interna della membrana basale. Se alcune molecole proteiche penetrano nella membrana basale, un diaframma simile a una fessura si frappone. La proteinuria può verificarsi a seguito della comparsa di difetti focali nelle membrane basali, della formazione di microperforazioni in esse, della distruzione della membrana del glicocalice dei podociti e di una violazione della struttura del diaframma a fessura. la proteinuria riflette non solo il danno al filtro glomerulare del rene, ma anche l'esaurimento, il blocco dei sistemi enzimatici dei tubuli prossimali coinvolti nel riassorbimento delle proteine. La proteinuria glomerulare è osservata nella glomerulonefrite acuta e cronica, nell'amiloidosi, nella glomerulosclerosi diabetica, nella trombosi della vena renale, nel rene congestizio, nell'ipertensione, nella nefrosclerosi.

La proteinuria glomerulare può essere selettiva o non selettiva a seconda della gravità del danno al filtro glomerulare.

Proteinuria selettiva si verifica con danno minimo (spesso reversibile) al filtro glomerulare (sindrome nefrosica con alterazioni minime), è rappresentato da proteine ​​​​con un peso molecolare non superiore a 68.000 - albumina e transferrina.

Proteinuria non selettiva più comune con danno più grave al filtro, caratterizzato da un aumento della clearance delle proteine ​​plasmatiche a medio e alto peso molecolare (le proteine ​​urinarie contengono anche alfa2-globuline e gamma-globuline). La proteinuria non selettiva è osservata nelle forme nefrosiche e miste di glomerulonefrite, glomerulonefrite secondaria.