Linee guida cliniche: malattia a cambiamento minimo nei bambini. Linee guida cliniche: Malattia a cambiamento minimo nei bambini Malattia a cambiamento minimo
La malattia a cambiamento minimo (MCD) è la causa più comune di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini, che colpisce oltre il 90% dei bambini con sindrome nefrosica di età inferiore ai 10 anni e la metà dei bambini più grandi.
Nel 20-30% degli adulti con sindrome nefrosica, l'MMI è la causa sottostante.
Cause della malattia a cambiamento minimo:
idiopatico
Tumori maligni come il morbo di Hodgkin
Farmaci
Antifiammatori non steroidei
Interferone leucocitario ricombinante
Ampicillina
Rifampicina
Id-A-nefropatia
La diagnosi di BMI è confermata dall'esame al microscopio elettronico del tessuto renale. Tuttavia, data l'elevata frequenza di MMI tra i bambini con sindrome nefrosica idiopatica, di solito iniziano con il trattamento standard con prednisolone e solo se non vi è alcun effetto entro 8 settimane, ricorrono a una biopsia renale. Tra i bambini sotto i 6 anni resistenti alla terapia steroidea, circa la metà ha anche la base della sindrome nefrosica MMI, nei bambini più grandi con sindrome nefrosica resistente, la percentuale di MMI è significativamente inferiore - circa il 4%. I restanti pazienti con sindrome nefrosica steroido-resistente sono rappresentati da FSGS, o mesangioproliferazione diffusa
| Tabella 2 Caratteristiche della malattia a cambiamento minimo | |
| Patogenesi | Il ruolo principale è assegnato alla disfunzione delle cellule T, che porta all'iperproduzione di linfochine che danneggiano il glomerulo. Tuttavia, non è chiaro cosa causi questa disfunzione delle cellule T. È stato stabilito che il bersaglio delle citochine sono le cellule epiteliali glomerulari responsabili della sintesi di proteoglicani e sialoproteine a carica negativa che fanno parte della membrana basale glomerulare. Una diminuzione della produzione di questi componenti porta ad un aumento della permeabilità del filtro glomerulare per le proteine, principalmente per l'albumina. |
| Laboratorio clinico caratteristica | Edema grave e tutti gli altri segni di sindrome nefrosica - grave proteinuria, ipo e disproteinemia, iperlipidemia. L'esordio è spesso acuto, a volte successivo infezione respiratoria. L'ematuria e soprattutto l'ipertensione arteriosa sono raramente manifestazioni di questa malattia, ma al debutto possono essere osservate nel 20-30% dei bambini. Filtrazione glomerulare normale, a volte diminuisce a causa dell'ipovolemia. La vera insufficienza renale è rara, di solito negli adulti. Le manifestazioni della sindrome nefrosica non differiscono da quelle della FSGS o della nefropatia membranosa |
| Morfologico peculiarità | Il termine "Malattia a cambiamento minimo" o "Nessun cambiamento" ha avuto origine dai risultati della microscopia ottica del tessuto renale che mostrava glomeruli normali o solo una leggera proliferazione mesangiale a chiazze, e anche l'immunofluorescenza è solitamente negativa. Il reperto istologico diagnostico nell'MMI è una fusione diffusa dei peduncoli dei podociti rilevata mediante microscopia elettronica. |
| Previsione | Nei pazienti sensibili agli steroidi, la prognosi della MCD è buona. Durante il periodo di remissione, i reni sono completamente ripristinati morfologicamente. Una piccola percentuale di pazienti, solitamente resistenti agli steroidi, progredisce verso la FSGS, con una prognosi diversa. Le recidive della sindrome nefrosica sono generalmente ridotte dopo 5 anni dall'esordio della malattia, alcuni pazienti rimangono nel gruppo della sindrome nefrosica ricorrente o la malattia si esprime in recidive di sola proteinuria. Nei bambini, la MCD di solito non progredisce, solo una piccola percentuale, probabilmente a causa del passaggio alla FSGS, ha una ridotta funzionalità renale |
glomerulonefrite attiva o glomerulonefrite membranoproliferativa. Le ultime due malattie sono facilmente distinguibili clinicamente dalla presenza di alterazioni "nefritiche" ("infiammatorie") nelle urine - presenza di ematuria di varia gravità, cilindri eritrocitari, a volte leucocituria carattere misto(con una predominanza di cellule mononucleate sui neutrofili).
Remissioni spontanee della sindrome nefrosica in infezioni urinarie possibile, ma si sviluppano successivamente a lungo. Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica a lungo termine, in particolare cardiovascolare (aterosclerosi precoce) e trombosi, è aumentato negli adulti e nei pazienti anziani. Poiché queste complicazioni sono pericolose, la terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, citostatici, ciclosporina) è generalmente accettata.
Con la prima occorrenza della sindrome nefrosica, si raccomanda:
- prednisolone alla dose di 1 mg/(kgxgiorno) fino al raggiungimento di una remissione completa (proteinuria
- entro 8 settimane, la remissione si sviluppa nel 50% dei pazienti, entro 12-16 settimane - nel 60-80% dei pazienti. Se si verifica una remissione parziale (proteinuria 0,3 g / die), il trattamento delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) viene continuato per altre 6 settimane o più, dopodiché è possibile passare all'assunzione del farmaco a giorni alterni con una diminuzione ogni mese di 0,2-0 4 mg / kg per 48 ore Il 20-40% dei pazienti sviluppa successivamente recidive;
- se la remissione non si verifica, si raccomanda di somministrare il prednisolone con una riduzione costante della dose in generale per 4-6 mesi e solo successivamente il paziente è considerato resistente ai corticosteroidi.
Nei pazienti di età superiore ai 65 anni che presentano un rischio elevato di effetti collaterali della terapia steroidea e un rischio piuttosto basso di recidiva, ridurre la dose e sospendere più rapidamente il prednisone. Con lo sviluppo di gravi complicanze della terapia steroidea, il farmaco deve essere interrotto rapidamente.
Nei bambini si raccomanda il prednisolone. Questa dose viene somministrata fino allo sviluppo della remissione (assenza di proteinuria per almeno 3 giorni), che si verifica nel 90% dei pazienti durante le prime 4 settimane di terapia, quindi il prednisone viene assunto a giorni alterni.
Se i corticosteroidi ad alte dosi sono controindicati (p. es., diabete, patologia cardiovascolare, grave dislipidemia, aterosclerosi obliterante vasi periferici, disordini mentali, osteoporosi, ecc.) il trattamento delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) inizia con ciclofosfamide o clorbutina, che, con le infezioni urinarie, possono portare alla remissione entro 8-12 settimane. L'efficacia di questo approccio è stata confermata sia negli adulti che nei pazienti anziani.
Trattamento delle recidive
- Il trattamento della prima recidiva della sindrome nefrosica viene effettuato secondo le stesse regole dell'inizio della malattia: il prednisolone è prescritto alla dose di 1 mg/kgxdie) per gli adulti e 60 mg/m 2 /die per i bambini fino alla remissione sviluppa. Quindi la dose viene gradualmente ridotta e si passa all'assunzione di prednisolone a giorni alterni (40 mg/m2 per 48 ore per i bambini e 0,75 mg/kg per 48 ore per gli adulti), proseguendo per altre 4 settimane.
- Con frequenti ricadute, dipendenza da steroidi o gravi effetti collaterali dei glucocorticoidi (ipercorticismo), vengono prescritti farmaci citostatici (riducendo la dose di prednisolone). Tipicamente, i citostatici alchilanti vengono utilizzati per 12 settimane (un periodo più breve rispetto ad altre varianti morfologiche); mentre circa i 2/3 dei pazienti steroido-dipendenti rimangono in remissione per 2 anni. Il trattamento a lungo termine di alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) con citostatici aumenta non solo la probabilità di sviluppo e la durata della remissione, ma anche il rischio di gravi effetti collaterali.
- Con ricadute in corso, non è raccomandato il rinnovo dei citostatici, poiché i loro effetti tossici si accumulano. Se non vi è ipercorticismo pronunciato, vengono nuovamente utilizzati i corticosteroidi: prima sotto forma di impulsi di metilprednisolone (10-15 mg / kg per via endovenosa per 3 giorni consecutivi), quindi prednisolone orale fino allo sviluppo della remissione. Questo regime riduce il rischio di complicanze della terapia con corticosteroidi. Se si sviluppa ipercortisolismo, dopo aver raggiunto la remissione con l'aiuto di glucocorticoidi, la ciclosporina viene prescritta a una dose iniziale di 5 mg / die). Pur mantenendo la remissione per 6-12 mesi, la dose di ciclosporina viene ridotta lentamente (del 25% ogni 2 mesi) per determinare la dose minima di mantenimento [di solito almeno 2,5-3 mg/kgxgiorno)]. In ogni caso, dopo 2 anni di trattamento, la ciclosporina deve essere interrotta a causa del rischio di nefrotossicità.
Rispetto ai bambini, gli adulti rispondono ai glucocorticoidi più lentamente e in una percentuale inferiore di casi. La remissione completa della sindrome nefrosica nel 90% dei bambini avviene entro le prime 4 settimane di trattamento, mentre negli adulti solo nel 50-60% entro 8 settimane e nell'80% entro 16 settimane di trattamento. Ciò è spiegato dalle differenze nei regimi di trattamento per bambini e adulti, in particolare dosi più elevate (2-3 volte per 1 kg di peso corporeo) di glucocorticoidi nei bambini.
Allo stesso tempo, il rischio di recidiva negli adulti è inferiore rispetto ai bambini, il che è apparentemente associato a un periodo più lungo periodo iniziale trattamento. È stato stabilito che più lungo è il trattamento iniziale di alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) con glucocorticoidi, più lunga è la remissione.
Il rischio di sviluppare insufficienza renale nei bambini è minimo, tuttavia, nei pazienti di età superiore a 60 anni, il 14% dei casi sviluppa cronico insufficienza renale.
Con la resistenza agli steroidi che si è verificata durante il primo episodio o durante le ricadute, vengono utilizzati i citostatici (per 2-3 mesi) o la ciclosporina A - secondo lo schema sopra. Va notato che nei pazienti con una diagnosi morfologica di MI che non rispondono a sufficienza trattamento a lungo termine alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) alte dosi prednisolone, biopsie ripetute prima o poi rivelano la glomerulosclerosi segmentale focale, che richiede uno speciale approccio terapeutico. Pertanto, quando si trattano pazienti con tratto urinario, è necessario tenere presente i seguenti punti:
- Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica negli adulti e in particolare nei pazienti anziani è più elevato che nei bambini.
- Il trattamento standard di 6-8 settimane con prednisolone dà la remissione solo nella metà dei pazienti adulti con IM.
- La continuazione del trattamento fino a 12-16 settimane provoca la remissione nella maggior parte dei pazienti.
- Con controindicazioni alla terapia steroidea, il trattamento inizia con i citostatici.
- Con un corso frequentemente recidivante o dipendenza da steroidi, vengono utilizzati citostatici o ciclosporina.
Questa malattia è spesso indicata come nefrosi lipoide, lesione nulla o malattia dei piccoli processi. Questa forma di sindrome nefrosica idiopatica microscopia ottica non rivela affatto o rivela solo piccoli cambiamenti nei capillari dei glomeruli renali (da cui la designazione del cambiamento minimo), ma gli studi al microscopio elettronico possono rilevare un livellamento diffuso. La microscopia a immunofluorescenza rivela o completa assenza depositi o depositi irregolari e non specifici di immunoglobuline e componenti del sistema del complemento. La malattia a cambiamento minimo è la forma più comune di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini e oltre il 70-80% dei casi di questa malattia si verifica nei bambini di età inferiore agli 8 anni. Questa malattia è spesso osservata negli adulti, ma rappresenta il 15-20% dei casi di sindrome nefrosica idiopatica nei pazienti di età superiore ai 16 anni. Negli uomini si osserva una predisposizione leggermente maggiore allo sviluppo di questa malattia. Tipicamente, questi pazienti presentano una sindrome nefrosica conclamata, normale pressione arteriosa, velocità di filtrazione glomerulare normale o leggermente ridotta e sedimento urinario benigno. Nel 20% dei casi viene rilevata ematuria microscopica di vario grado. Nei bambini, l'escrezione proteica urinaria è solitamente altamente selettiva (ad esempio, l'urina contiene principalmente albumina e quantità minime di proteine ad alto peso molecolare, come IgG, a2-macroglobulina o C3), nei pazienti adulti, l'urina può contenere una varietà di proteine. Questo modello di escrezione proteica indica un grave disturbo della permeabilità selettiva della carica. Nelle urine non sono presenti SZ e prodotti di degradazione della fibrina. I livelli sierici dei componenti del sistema del complemento sono entro limiti normali, ad eccezione di una leggera diminuzione della concentrazione di C1q. Durante le recidive, le concentrazioni di IgG sono spesso marcatamente ridotte, mentre i livelli di IgM sono moderatamente elevati sia durante la remissione che durante la recidiva. In alcuni casi, ci possono essere concomitanti reazione allergica(es. latte, polline di piante, ecc.), una storia di immunizzazione recente o una malattia infettiva della tomaia vie respiratorie. In alcuni pazienti, utilizzando tecniche speciali, è possibile rilevare complessi immuni circolanti nel sangue. L'istocompatibilità per l'antigene HLA-B12 è più comune nei casi in cui la malattia a cambiamento minimo è associata all'atopia, indicando una possibile predisposizione genetica a questa malattia. Occasionalmente si sviluppano complicanze tromboemboliche, ma la trombosi della vena renale è rara.
Possono verificarsi remissioni spontanee e recidive di proteinuria grave, di solito per ragioni inspiegabili. È interessante notare che una lesione identica si verifica in quei pazienti con linfogranulomatosi che sviluppano la sindrome nefrosica, il che suggerisce il coinvolgimento dei linfociti nella sua patogenesi. Ad eccezione di quei pazienti che sviluppano lesioni sclerosanti focali e segmentali (vedi sotto), non c'è un declino progressivo della velocità di filtrazione glomerulare. L'insufficienza renale acuta si sviluppa raramente. Nell'era pre-antibiotica infezione causata da microrganismi incapsulati (p. es., streptococchi) è stata la principale causa di morte, ma il tasso di mortalità è ora molto basso e la maggior parte dei decessi è correlata a complicanze del trattamento piuttosto che alla malattia stessa. In rari casi, l'insufficienza renale acuta può svilupparsi anche in assenza di grave ipovolemia. Il meccanismo di questo fenomeno non è chiaro, ma può essere associato a un'ostruzione tubulare dovuta a grave proteinuria o a una profonda scomparsa che si verifica nel cellule epiteliali glomeruli. L'insufficienza renale risponde a steroidi e diuretici.
Poiché l'eziologia e la patogenesi della malattia a cambiamento minimo sono sconosciute, il trattamento è empirico e sintomatico. Un ampio numero di prove indica che i corticosteroidi aumentano notevolmente la tendenza naturale di questa malattia ad andare in remissione spontanea. Gli steroidi dovrebbero essere assunti per via orale ogni giorno oa giorni alterni; entrambi i regimi sembrano essere ugualmente efficaci, ma quest'ultima opzione terapeutica è associata a una minore incidenza di complicanze. schema trattamento iniziale pazienti, i seguenti: prednisone giornaliero (60 mg/m 2 per bambini; 1-1,5 mg/kg per adulti) per 4 settimane, poi prednisone a giorni alterni (35-40 mg/m per bambini, 1 mg/kg per adulti ) anche entro 4 settimane. Nella stragrande maggioranza dei pazienti suscettibili al trattamento, l'effetto del trattamento si verifica 4 settimane dopo l'inizio, ma a volte è necessario più tempo per ottenere un risultato favorevole. La mancata risposta al trattamento entro 8 settimane di solito indica un errore nella diagnosi e dovrebbe richiedere un riesame della biopsia. In molti di quei pazienti che hanno ricevuto un risultato positivo del trattamento, l'abolizione degli steroidi provoca spesso una ricaduta della malattia; questo di solito si verifica entro il primo anno dopo l'interruzione del trattamento. I pazienti con recidive possono essere trattati secondo lo schema iniziale sopra descritto, ma con la graduale sospensione del prednisone, conducendo la terapia di mantenimento per 3-6 mesi con l'appuntamento assunzione orale 5 - 10 mg del farmaco al giorno oa giorni alterni. Per il trattamento di un paziente che ha sviluppato dipendenza da steroidi o di un paziente affetto da recidive multiple, un breve ciclo di terapia con ciclofosfamide (2-3 mg/kg al giorno) o clorbutina (0,1-0,2 mg/kg al giorno) per 8 - 10 settimane Entrambi questi farmaci in combinazione con gli steroidi usati per indurre la remissione riducono la probabilità di una successiva ricaduta. Tuttavia, hanno un effetto collaterale negativo sul midollo osseo e la ciclofosfamide anche sulle gonadi e sulla vescia. Pertanto, quando li si utilizza, è estremamente necessario monitorare attentamente i parametri ematologici e la composizione delle urine. Questi medicinali può anche avere un effetto oncogeno. Per quanto riguarda l'azatioprina, il suo uso non porta a una remissione a lungo termine. L'uso di agenti citotossici deve essere riservato al trattamento di quei pazienti che sviluppano complicanze gravi o pericolose per la vita dopo cicli ripetuti di terapia steroidea. La prognosi a lungo termine dopo il trattamento per quelli con malattia a cambiamento minimo è buona; Ci si può aspettare una sopravvivenza di 10 anni in più del 90% dei pazienti, anche se alcuni sviluppano insufficienza renale, di solito come conseguenza di lesioni sclerosanti glomerulari focali (vedi sotto).
Tabella 223-4. Sindrome nefrosica idiopatica
Caratteristiche sottostanti malattie primarie rene
Malattia a cambiamento minimo ha un esordio acuto e si presenta con edema e proteinuria grave, soprattutto nei bambini. funzione renale solitamente conservato. La diagnosi viene stabilita empiricamente o sulla base di una biopsia renale. La prognosi è favorevole. Trattamento della malattia a cambiamento minimo include la somministrazione di glucocorticoidi o ciclofosfamide o ciclosporina per i pazienti che non rispondono alla terapia con glucocorticoidi.
La malattia a cambiamento minimo è la più causa comune NS nei bambini di 4-8 anni, ma si verifica anche negli adulti. La causa è quasi sempre sconosciuta, anche se in rari casi può verificarsi uno sviluppo secondario della malattia durante l'uso. medicinali e malattie linfoproliferative.
Il BMI causa SN senza ipertensione o azotemia; la microematuria si verifica in circa il 20% dei pazienti. L'azotemia può manifestarsi in casi non idiopatici e in pazienti di età superiore ai 60 anni. La perdita di albumina urinaria nell'infarto del miocardio è maggiore rispetto ad altre proteine plasmatiche più grandi, probabilmente perché l'infarto del miocardio provoca cambiamenti nella barriera del peso piuttosto che nella barriera delle dimensioni nella parete del capillare glomerulare.
Diagnosi nella malattia a cambiamento minimo
La diagnosi nei bambini si basa più spesso sui reperti clinici, ma è necessaria nei casi atipici e negli adulti. La microscopia elettronica dimostra edema con gonfiore diffuso dei processi epiteliali dei podociti. Sebbene l'appiattimento non sia visibile in assenza di proteinuria, può verificarsi una grave proteinuria nei normali processi dei podociti.
Trattamento della malattia a cambiamento minimo
La remissione spontanea si verifica nel 40% dei casi, ma alla maggior parte dei pazienti vengono prescritti glucocorticoidi. Circa l'80-90% dei pazienti risponde alla terapia iniziale con glucocorticoidi. Tuttavia, il 40-60% dei pazienti che rispondono alla terapia recidiva. I pazienti che rispondono alla terapia devono continuare il prednisolone per altre 2 settimane e passare a un regime di mantenimento per ridurre al minimo effetti collaterali. Una terapia iniziale più lunga e una sospensione più lenta del prednisolone riducono il tasso di recidiva. L'insensibilità a questa terapia può essere dovuta a focali preesistenti.
Nei pazienti che non rispondono alla terapia con glucocorticoidi, con frequenti esacerbazioni e dipendenti dai glucocorticoidi, è possibile ottenere una remissione a lungo termine sullo sfondo della terapia citotossica. Tuttavia, questi farmaci possono sopprimere la funzione gonadica e il cyclophos famide può causare emorragia e sopprimere la funzione dei linfociti e midollo osseo. Il dosaggio deve essere controllato mediante frequenti esami del sangue clinici, l'emorragia viene diagnosticata mediante analisi delle urine regolari. Adulti, in particolare gli anziani o ipertensione arteriosa, propenso a effetti collaterali farmaci citotossici. Un'altra alternativa è la ciclosporina 3 mg/kg per via orale due volte al giorno, la dose deve essere aggiustata per ottenere una concentrazione in sangue intero 50-150mcg/l. La remissione completa è osservata in oltre l'80% dei pazienti e il trattamento viene solitamente continuato per 1-2 anni. I pazienti che rispondono alla terapia con ciclosporina spesso ricadono quando il farmaco viene interrotto.
Tra i pazienti resistenti a queste terapie, la maggioranza risponde a terapie alternative, tra cui ACE-inibitori, tioguanina, levamisolo, imuran e micofenolato mofetile; meno del 5% passa a .
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Malattia a cambiamento minimo- una malattia di eziologia poco chiara nei bambini e negli adolescenti, che si sviluppa con un aumento della permeabilità della barriera di filtrazione dei glomeruli renali per le proteine; l'unica cosa cambiamento morfologico nei corpuscoli renali - levigatura e fusione delle gambe dei podociti, nell'epitelio dei tubuli - vacuoli lipidici; espresso da edema, albuminuria, ipercolesterolemia; la funzione renale non è effettivamente influenzata.Frequenza. 77% dei casi di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini (23% dei casi negli adulti).
Patomorfologia. La microscopia elettronica rivela la fusione dei peduncoli dei podociti, ma questa lesione è caratteristica di tutte le condizioni proteinuriche.
Quadro clinico e diagnosi
Malattia a cambiamento minimo - Trattamento
Previsione. La letalità è bassa; nel 10% dei casi la morte è dovuta a insufficienza renale.
Malattia a cambiamento minimo - sinonimi
Vedi anche Malattie glomerulari, Glomerulonefrite membranosa-proliferativa, Glomerulonefrite membranosa, Glomerulonefrite mesangioproliferativa, Glomerulosclerosi focale, Sindrome nefrosica, Nefrosclerosi maligna, Morbo di Berger, Sindrome nefritica cronica, Sindrome nefritica rapidamente progressiva, Sindrome nefritica ICD acuto. N00.0 Acuta sindrome nefritica, disturbi glomerulari minori