2. Alt ekstremite sinirlerinin blokajı

Alt ekstremitenin innervasyonu. Lomber pleksusun dallarından femoral sinir (L2-L4), obturator sinir (L2-L4) ve uyluğun dış kutanöz siniri (L1-L3) oluşur. Femoral sinir, inguinal ligamanın altından uyluğa girer ve femoral arterin lateralinde bulunur. İnguinal ligamanın altında iki dala ayrılan femoral sinir, uyluğun ön yüzeyinin derisini, kuadriseps femorisi, diz ekleminin ön ve medial taraflarını innerve eder ve ayrıca medial yüzeyini innerve eden safen sinirini oluşturur. medial malleol dahil alt bacak. Obturator sinir, aynı adı taşıyan kanaldan vasküler demetin önündeki pelvik boşluktan çıkar, burada iki dallara ayrılarak derin addüktör grubunu, diz ekleminin iç yüzeyinin üst kısmını ve kalçayı innerve eder. bağlantı. Uyluğun dış kutanöz siniri delinir karın duvarıön omurgada ilium ve karın dış oblik kasının fasyasının altından geçer. Uyluğa inguinal ligamanın lateral kısmının altından girer ve uyluğun geniş fasyasından içeri girer. deri altı yağ Uyluğun yan kısmının derisini innerve ettiği yer. Siyatik sinir (L4-S3) bir dalıdır. sakral pleksus, büyük yoluyla pelvik boşluktan çıkan iskiyal foramen piriformis kasının altındaki boşlukta ve iskiyal omurganın etrafında bükülerek gluteus maximus kasının altına girer. Ayrıca, kare kasa gider ve iskiyal tüberoziteden ve femurun büyük trokanterinden yaklaşık olarak eşit bir mesafede bulunur. Popliteal fossanın üst kenarı seviyesinde, siyatik sinir iki dala ayrılır - ortak peroneal sinir ve diz ekleminin altındaki uzuvları tamamen innerve eden tibial sinir. Popliteal fossanın üst kısmı lateral olarak biseps femoris tendonu ile ve medialde semitendinosus ve semimembranosus kaslarının tendonları ile sınırlıdır. Popliteal fossanın proksimal kısımlarında arter, semimembranosus tendonunun lateralinde, popliteal ven arterin lateralinde ve tibial ve ortak peroneal sinirler (fasyal kılıfın içinde) venin lateralinden ve medialden geçer. pazı tendonu cilt yüzeyinden 4-6 cm derinlikte. Tibial sinirin distalinde her iki kafa arasında derin izler baldır kası, ortak peroneal sinir, fibula başının etrafındaki popliteal fossadan ayrılır.

Femoral sinirin blokajı, uyluğun orta üçte birinin altındaki alt ekstremite operasyonları sırasında ve ayrıca postoperatif ve travma sonrası dönemde analjezi sağlamak için yapılır. Femoral sinir bloğunun analjezik etkisi, alt üçte birlik kısmındaki kırıklarla oluşan siyatik sinire doğrudan travma olmadığında, femur kırığının kurbanlarını taşımak için genellikle yeterlidir.

Abluka tekniği. Hastanın pozisyonu sırt üstü yatıyor. İnguinal ligamanın 1-2 cm altında femoral arterin nabzı belirlenir. İğnenin enjeksiyon yeri arterin 1 cm lateralindedir. Yüzeyel fasyanın iyi algılanabilir bir delinmesinden sonra iğne, parestezilerin veya indüklenmiş bir motor reaksiyonun (kuadriseps femoris kasının kasılması) meydana geldiği iliopektineal kasın fasyasının (3-4 cm) geçişinin derinliklerine ilerletilir. Arterin nabzı ile senkronize olan pavyonun dalgalanmaları, iğnenin doğru şekilde yerleştirildiğini gösterir. Elin kapalı parmakları, iğneyi istenen pozisyonda sabitleyerek, iğnenin distalindeki femoral kanalı sıkıştırır. Periyodik aspirasyon testi ile 20 ml anestezik enjekte edilir. Gerekirse, uyluğun femoral, obturator ve dış kutanöz sinirlerinin aynı anda blokajı, anestezik dozu iki katına çıkarılır. Ana tehlike intravasküler anestezik enjeksiyonu ile ilişkilidir. Gevrek sinir yapısı nedeniyle endonöral enjeksiyon, diğer bloklardan çok daha az sıklıkla meydana gelir.

Obturator sinir, ameliyatlar sırasında diğer sinirlerin blokajı ile birlikte bloke edilir. diz eklemiözellikle medial kısmında ve uyluğun iç kısmındaki operasyonlarda. Obturator sinirin izole blokajı, şiddetli ağrı ile kalça ekleminin artropatisi için yapılır.

Abluka tekniği. Hastanın pozisyonu sırt üstü yatıyor. Kasık tüberkülünün 2 cm altında ve lateralinde derinin infiltrasyon anestezisinden sonra, dorsomedial yönde 9-10 cm uzunluğunda bir iğne pubisin alt ramusuna temas edene kadar az miktarda anestezik reçete edilir. Daha sonra, sanki kemikten obturator foramen içine kayar gibi, biraz yukarı çekilir ve ön düzleme daha geniş bir açıyla daha derine yönlendirilir. İğnenin 2-4 cm derinliğindeki sonraki ilerlemesine bazen anestezi uzmanı için başarısı başlı başına bir son olmayan parestezi oluşumu eşlik eder. Zorunlu bir aspirasyon testinden sonra, 10-15 ml'lik bir hacimde anestezik bir çözelti enjekte edilir. Obturator sinirin blokajının komplikasyonları nadirdir ve çoğu zaman manipülasyon sırasında başarısız bir blokaj ve hasta rahatsızlığı şeklinde kendini gösterir.

Uyluğun dış kutanöz sinirinin blokajı, uyluk ve diz ekleminin lateral kısmındaki operasyonlar sırasında diğer sinirlerin blokajını tamamlar. Bu sinirin seçici olarak bloke edilmesi, yanal uyluk kaslarından bir deri grefti veya biyopsi alınması için yeterlidir.

Abluka tekniği. Sırtüstü pozisyonda, inguinal ligamanın altındaki yönde anterior superior iliak omurganın 2 cm altında ve medialinde cilt ve deri altı dokusu infiltre edilir. İğneyi ilerleterek fasyanın üstesinden gelirler. Bir fasya delinmesi bir tıklama olarak hissedilir ve buna direnç kaybı eşlik eder. Fan şeklinde hem medial hem de omurga yönünde 10 ml anestezik enjekte edilir. Girişe parestezi oluşumu eşlik edebilir. Komplikasyonlar nadirdir ve genellikle sinir hasarı ile ilişkilidir.

Siyatik sinir bloğu kalıcı bir bileşendir iletim anestezisi alt ekstremitedeki tüm operasyonlarda. En yaygın olarak kullanılan blokajlar, çeşitli girişlerden kalça eklemi seviyesinde gerçekleştirilir.

Arka girişten blokaj tekniği. Sağlıklı bir tarafta yatan hastanın pozisyonu. Abluka tarafındaki bacak, kalça ve diz eklemlerinde 45-60° açıyla bükülür. Büyük trokanterin en çıkıntılı kısmını ve posterior superior iliak omurgayı kaudal yönde birleştiren çizginin ortasından, 4-5 cm uzunluğunda dik bir alçalır.Bu nokta, kuyruk sokumundan kalça kemiğine olan mesafenin işareti ile çakışır. kuyruk sokumu ile birleştiren çizgiye posterior superior iliak omurga tepe daha büyük trokanter ve siyatik sinire yansıtılır iskiyal çentik, dalların kökenine yakın. Bulunan noktanın olduğu bölgeye derinin infiltrasyon anestezisinden sonra vücut yüzeyine dik olarak 10 cm uzunluğunda bir iğne batırılır. Vücut ağırlığına bağlı olarak 4-6 cm derinlikte ve kas kütlesi hasta, sinir belirlenir. Parestezi veya indüklenmiş bir kas reaksiyonu (ayağın dorsal veya plantar fleksiyonu) indüklenmesi gereklidir. İğnenin güvenli bir şekilde sabitlenmesinden sonra, 20 ml anestezik yavaşça enjekte edilir. Enjeksiyon sırasında yanma ağrısının ortaya çıkması, endonöral bir enjeksiyona işaret eder ve iğnenin 1-3 mm çekilmesini ve enjeksiyona devam edilmesini gerektirir.

Siyatik sinirin anterior yaklaşımdan bloke edilmesinin, hasta sırtüstü pozisyondayken alternatifi yoktur. Büyük trokanterin en çıkıntılı kısmından anterior superior iliak omurgaya hayali bir çizgi çizilir (veya çizilir). Ardından, çizilen çizgiye göre uyluğun ön yüzeyindeki ilk noktadan, uzunluğu daha büyük trokanter ile ön üst omurga arasındaki mesafeye eşit olan bir dikey geri yüklenir. Bu dikmenin sonu, siyatik sinirin uyluğun ön yüzeyindeki izdüşüm noktasıdır. Uzuv, cilt infiltrasyonundan sonra fizyolojik pozisyondayken, 12,5 cm'lik (4,5 inç) bir spinal anestezi iğnesi, femurun periosteumuna temas edene kadar dikey olarak aşağı doğru sokulur. İğne kemikten kaydıktan sonra, ana yönünü değiştirmeden, parestezi veya indüklenmiş bir kas reaksiyonu (ayağın dorsal veya plantar fleksiyonu) oluşana kadar 4-5 cm daha derine ilerletilir. Parestezi sağlanamazsa iğne kemiğe geri döndürülür. Uzuv 7-10 içe döndürüldükten sonra iğne parestezi oluşana kadar tekrar ilerletilir veya sinirin bulunmasını kolaylaştırmak için elektriksel uyarı kullanılır. 25-30 ml anestezik girin.

Popliteal fossadaki sinir blokajı, proksimal bölümlerinde siyatik siniri bloke etmenin imkansız olduğu ayak ve ayak bileği eklemine yapılan müdahaleler sırasında gerçekleştirilir. Alt bacağın safen sinirinin blokajı ile birlikte alt ekstremitenin distal segmentinde tam anestezi sağlar.

Abluka tekniği. Hasta karnına uzanır, bacağını diz ekleminde bükmesi istenir, ardından popliteal fossa sınırları iyi şekillendirilir. Popliteal arterin nabzı değerli bir kılavuz görevi görür. Tespit edilmezse, ortalama çizgiyi belirleyin. Deri, popliteal kıvrımın 5 cm proksimalinden infiltre edilir. Popliteal arter nabzının 1 cm lateralinden veya (nabız saptanmazsa) orta hatta yaklaşık 2-4 cm derinliğe, paresteziler veya indüklenen bir motor yanıt (dorsal veya ayağın plantar fleksiyonu). 20-30 ml anestezik solüsyon girin. Üst popliteal fossada siyatik sinirden ayrıldığı için bazen ortak peroneal sinirin ayrı olarak bloke edilmesi gerekebilir. Sinir, fibulanın başı ve boynu arasındaki sınırda, diz ekleminin hemen altında subkutan olarak bulunur ve burada 5 ml anestezik solüsyon enjeksiyonu ile bloke edilebilir. Bacağın safen siniri medial kondil altına 5-10 ml anestezik enjeksiyonu ile bloke edilir. kaval kemiği.

İnterkostal sinirlerin blokajı, alternatif ağrı kesici yöntemlerinin kullanılması imkansız veya istenmiyorsa, genellikle kaburga kırıkları veya postoperatif dönemde analjezi amacıyla kullanılır.

İntervertebral foramenlerden ayrılan interkostal sinirler, arterler ve damarlar ile birlikte karşılık gelen kaburganın alt kenarının altında bulunur ve damarlara göre daha düşük bir pozisyonda bulunur.

Abluka tekniği. Hastanın kendi tarafında veya seçilen kaburgaların alt kenarı seviyesinde arka aksiller çizgi boyunca omurga boyunca otururken, cildin lokal anestezisi yapılır. İğne kaburgaya değene kadar sokulur, hafifçe çekildikten sonra kaburganın alt kenarının altına yönlendirilir ve 0,5 cm ilerletilir Aspirasyon testinden sonra her kaburganın altına 3-5 ml anestezik enjekte edilir. . Pnömotoraks gelişimi ile bir anestezik, akciğer hasarı intravasküler enjeksiyon riski vardır.

Paravertebral blokaj, hem tek bir anestezik enjeksiyonu için hem de uzun süreli anestezi veya analjezi için bir kateterizasyon tekniği kullanılarak kullanılabilir. Düzeyine bağlı olarak yumuşak dokular içinde göğüs duvarında yapılan cerrahi girişimlerde anestezi amaçlı kullanılabildiği gibi skapula osteosentezi sırasında da kullanılabilir.

Abluka tekniği. Hastanın, önerilen anestezi alanının merkezi segmenti seviyesinde yan veya mide üzerindeki pozisyonunda, omurun spinöz süreci palpe edilir, bunun yanında altta yatan omurun enine işlemidir. Dikenli süreçten 4 cm yukarıya doğru ince bir iğne ile enine işlemin üstünden iğne kemiğe temas edene kadar deri, deri altı doku ve kaslar uyuşturulur. Bir "arama" anestezik solüsyonu ile ekli bir şırıngaya sahip bir Tuohy tipi epidural iğne, çapraz sürecin biraz altına, çapraz bağ olan elastik bir tıkanıklık hissedilene kadar yönlendirilir. "Direnç kaybı" tekniği kullanılarak, iğne bağ boyunca paravertebral boşluğa ilerletilir. Gerekli yönde aspirasyon testi yapıldıktan sonra iğneden 3-5 cm derinliğe kadar epidural kateter geçirilir, kateter ilerletildiğinde paresteziler oluşabilir. Kateterden fraksiyonel olarak 10-15 ml anestezik yavaşça enjekte edilir. Anestezi 25-30 dakikada gelişir.

Vajinal doğum sırasında analjezi ve anestezi doğum kanalı

Pudendal sinir bloğu, özellikle diğer anestezi yöntemlerinin kabul edilemez veya etkisiz olduğu durumlarda, doğumun ikinci evresinde ağrının giderilmesi için sıklıkla perineal infiltrasyon anestezisi ile birlikte kullanılır...

Yara bakımı için anestezi

Yüzeysel yara innervasyonu ile bölgesel blokaj değerlidir klinik yöntem Acil servis doktoru tarafından güvenle yapılabilir. Bu yöntemin infiltrasyon anestezisine göre açık bir avantajı, ...

Pelvis ve alt ekstremite arterleri

Alt ekstremite, iç ve dış iliak arterlerin dalları (alt ekstremitenin kuşağı) ve femoral arterin dalları (serbest alt ekstremite) tarafından vaskülarize edilir. Femoral arter, a. femoral...

Blokajlar ve anestezi

Seviyede epidural anestezi yapmak mümkün olduğundan omurilik(ve omurilik gibi münhasıran altında değil) ve ayrıca farklı konsantrasyonlarda lokal anestezikler kullanın...

Kanama, koma, şok, asfiksi. Kanamayı durdurmanın ana türleri. Desmurgy: uzuvlardaki bandajlar

kanayan koma şok asfiksi Alt ekstremitede bandajlar Ayak parmaklarında geri bandaj. Ayak parmaklarının hastalıkları ve yaralanmaları için kullanılır. Bandaj genişliği 3-5 cm...

Alt ekstremitelerin lenfatik sistemi

Damarları ve sinirleri içeren kanallar ve açıklıklar. M foramen ischiadicum majus'tan geçer. piriformis, üstünde ve altında boşlukların kaldığı, foramen suprapiriforme ve foramen infrapiriforme; gluteal damarlar ve sinirler bunlardan geçer. Pubisin Sulcus obturatorius'u...

Bu bölgedeki iletim anestezisi, eldeki operasyonlar sırasında kullanılır. Eli innerve eden sinirler, bilek eklemi seviyesinde çok yüzeysel olarak bulunur, bu nedenle abluka sırasında bunlara erişim nispeten basittir ...

Bölgesel anestezi tekniği

Kostal açılar seviyesinde ve arka veya orta aksiller çizgiler boyunca yapılabilir. Kaburgaların köşelerinde, sinirler sırtın ekstansörünün yanında nispeten yüzeysel olarak geçer. Onları bu seviyede bloke ederken, anestezik çözüm ...

opioidler

İnterkostal blokaj, intraplevral anestezi, blokaj gibi teknikler brakiyal pleksus ve femoral sinirin blokajı, tam bir postoperatif analjezi sağlar...

kırıklar yarıçap

Ulna (ulna) uzun tübüler kemik, bir gövdesi ve iki ucu vardır. Önkolun medial tarafında bulunan yarıçaptan daha uzundur. Ulnanın başı alt ucundadır. Üst kısım kalın...

Yarıçap kırıkları

Kassız üst uzuv omuz kasları ve önkol kasları olarak ikiye ayrılır. Omuz kasları sırayla iki gruba ayrılır - ön (fleksörler) ve arka (ekstansörler). Ön grup, coracobrachialis'in üç kasından oluşur ...

İletim (gövde) ve pleksus anestezisi

Üst ekstremite iletim ve pleksus anestezisi için en uygun obje gibi görünmektedir. Yüz kılıfı içindeki brakiyal pleksusun konumu, sinir gövdelerini bulmak için net anatomik işaretler...

İnsanlarda, üst uzuvlardan daha az hareketli eklemlerle birbirine bağlanan, daha kalın ve daha büyük kemiklerden oluşan, vücudun uzayda bir destek ve hareket organıdır ...

Alt ekstremite amputasyonu ile intraoperatif dönemde hemşirelik aktivitesi

bel sinir pleksus Lomber pleksus, kollateral dalları sayesinde, proksimal alt ekstremite kaslarının motor innervasyonunu (terimler sözlüğüne bakın) sağlar ...

Alt ekstremite travmatik amputasyonu olan hastaların bakım ve rehabilitasyon taktikleri

Protezlerin modern gelişimi ile ampütasyon seviyesi eskisi kadar önemli değil, ancak bazı noktaların dikkate alınması gerekiyor. * Üst ekstremitede kütükler ne kadar kısa olursa olsun tüm eklemleri bırakmaya çalışmak gerekir...

A. Endikasyonlar. Obturator sinir bloke olur cerrahi müdahaleler Uyluğun endüktör kaslarının gevşemesini gerektiren veya uyluğun medial bölgesindeki operasyonlar sırasında (örneğin, kas biyopsisi). Uyluğa pnömatik turnike uygulandığında obturator sinirin blokajı da belirtilir (bu manipülasyon cerrahın işini kolaylaştırır).

B. Anatomi. Obturator sinir, psoas majör kasının kalınlığındaki L 2 - L 4 dallarından oluşur. Medial kenarının arkasından çıkar ve retroperitoneal olarak bulunan obturator kanala iner. Obturator kanaldan inguinal ligamanın altındaki uyluğun medial yüzeyine çıkarak kalça eklemini, cildi innerve eder. orta yüzey uyluğun kalçaları ve addüktörleri. En güvenilir anatomik dönüm noktası, hemen dorsalde bulunan obturator foramendir. alt dal kasık kemiği.

Pirinç. 17-19. femoral sinir bloğu

(Şek. 17-20). Spinal ponksiyon için 9 cm uzunluğunda 22 G iğne kullanılır. lokal anestezi deriyi yanal olarak ve kasık simfizinin altından 2 cm infiltre edin. Deri nodülü içinden iğne, pubik kemiğin alt dalına medial olarak ilerletilirken, hastanın yaşadığı rahatsızlığı azaltmak için az miktarda anestezik enjekte edilir. İğne periosteuma ulaştığında, obturator foramen içine kayana kadar pubisin alt ramusundan aşağı ilerletilir. Obturator foramenlere girildikten sonra iğne dorsolateral yönde 3-4 cm ilerletilir. Paresteziler nadirdir ve kasıtlı olarak indüklenmemelidir. 10-20 ml anestezik solüsyon girin.

G. Komplikasyonlar. En yaygın komplikasyonlar başarısız blokaj ve manipülasyon sırasında hasta rahatsızlığıdır.

Lateral femoral kutanöz sinirin blokajı

A. Endikasyonlar. Proksimal lateral bölümlere yapılan müdahaleler sırasında lateral femoral kutanöz sinirin selektif blokajı yapılır.

uyluk, örneğin bir kas biyopsisinde. Diğer sinirlerin blokajı ile birlikte, teknik, pnömatik turnike uygulanırken ve ayrıca operasyonlar sırasında kullanılır. kalça eklemi, kalça ve diz.

B. Anatomi. Sinir, L 1, L 2 ve L 3 spinal sinirlerinden psoas majör kasının kalınlığında oluşur. Psoas majör kasının lateral kenarının altından çıkan (bazen kalınlığını geçen) sinir, anterior superior iliak omurgaya doğru ve lateral olarak takip eder ve inguinal ligamanın altında uyluğa medial olarak geçer. Kasık bağının distalinde sinir, gluteal bölgenin yan yüzeyinin derisine ve diz eklemi seviyesine kadar uyluk hassas dallar verir.

B. Abluka tekniği(Şek. 17-21). Hasta sırt üstü yatar. Kasık bağını ve anterior superior iliak omurgayı palpe edin. Kasık bağının üstünde, medialde bir parmak genişliğinde ve omurganın altında bulunan bir noktada cilt infiltre edilir ve bir iğne sokulur. 4 cm uzunluğunda 22 G boyutunda bir iğne kullanılır.Fasya delindiğinde klik iyi hissedilir, iğne daha derine inildiğinde direnç kaybı saptanır. Hemen

Pirinç. 17-20. Obturator sinir bloğu

Ligamanın dorsalinde, ön superior iliak omurganın periosteumu yönü de dahil olmak üzere 10-15 ml anestezik solüsyon fan şeklindedir. Parestezi oluşabilir, ancak kasıtlı olarak indüklenmemelidir. Anestezi enjeksiyonu sırasında şiddetli yanma ağrısı meydana gelirse, sinir yaralanmasını önlemek için iğnenin konumu değiştirilmelidir.

G. Komplikasyonlar. Hasta rahatsızlığı, başarısız blokaj ve intranöral enjeksiyon ile kalıcı parestezi gibi komplikasyonlar mümkündür.

Siyatik sinir bloğu

A. Endikasyonlar. Alt ekstremiteye yapılan tüm ameliyatlarda siyatik siniri bloke edilmelidir. Alt ekstremitede cerrahi müdahale pnömatik turnike kullanımını gerektirmiyorsa ve femoral sinirin innervasyon bölgesinin dışında gerçekleşirse, siyatik sinirin blokajı tam anestezi sağlar. Siyatik sinir bloğu, kalça eklemi, popliteal fossa ve ayak bileği eklemi (terminal dalları) seviyesinde yapılabilir.

B. Anatomi. Siyatik sinir, L4 -S3 spinal sinirlerinin dallarının pelvise girişin üst kenarı seviyesinde birleşmesiyle oluşur. Pelvik boşluktan gluteal bölgeye, siyatik sinir subpiri şeklindeki foramenlerden çıkar. Sinir, birkaç kalıcı anatomik yer işaretinin yanından distal olarak geçer. Bu nedenle, bacak nötr konumdaysa, sinir femurun küçük trokanterinin üst bölümlerinin hemen arkasında bulunur (Şekil 17-22). Femurun küçük trokanteri, siyatik sinirin anterior yaklaşımdan blokajı için anatomik bir dönüm noktasıdır. Hastanın bükülmüş bir kalça ile kendi tarafında pozisyonunda, sinir, büyük trokanterin en çıkıntılı kısmı ile posterior superior iliak omurga arasında ortada bulunur. Siyatik sinirin tibial ve ortak peroneal sinirlere bölünme düzeyi büyük ölçüde değişir, bu da ablukanın en proksimal uygulanması lehine bir argümandır.

Pirinç. 17-5. Brakiyal pleksus bloğu: interskalen yaklaşım

büyük epileptik nöbet. Bir damara yanlışlıkla bir anestezik enjekte edildiğinde de epileptik nöbet meydana gelebilir, ancak bu etki daha gecikir. İğne intervertebral foramenlere girerse, epidural, subaraknoid veya subdural boşluğa yoğun bir anestezik enjeksiyonu riski vardır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında akciğer apeksi yukarı doğru yer değiştirdiğinde pnömotoraks riski daha yüksektir. Vakaların% 30-50'sinde, interskalen erişim kullanılarak brakiyal pleksusun blokajı ile, Horner üçlüsünün (miyozis, pitoz, anhidroz) eşlik ettiği bir stellat ganglionun blokajı meydana gelir. Tekrarlayan laringeal sinirin bloke edilmesi (risk de %30-50'dir) sesin zayıflamasına ve kısılmasına neden olur. Frenik sinirin blokajına (%100'e kadar risk) ipsilateral yarıda bir ağırlık hissi eşlik eder. göğüs hasta endişeli olduğunda veya ciddi akciğer hastalıkları olduğunda subjektif bir hava eksikliği hissine yol açabilir. Nadir fakat olası komplikasyonlar enfeksiyon, hematom, sinir hasarıdır.

^ Brakiyal pleksus bloğu: supraklaviküler yaklaşım

A. Endikasyonlar. Supraklaviküler erişimin kullanılması, üst ekstremitenin distal kısımlarının hızla gelişen ve güçlü bir şekilde bloke edilmesini sağlar. Omuz ekleminde aksiller blokaj için gerekli olan rotasyon mümkün değilse, eldeki operasyonlarda supraklaviküler erişim başarıyla kullanılır. Nispeten yüksek delinme riski Subklavyan arter ve akciğer, bu erişimin kullanımının destekçilerinin coşkusunu bir şekilde sınırlar. Çoğu durumda klinik olarak ortaya çıkmasa da, pnömotoraks gelişme riski %1'dir.

^ B. Anatomi. Pleksus gövdeleri lateral hale geldiğinde, hem onları hem de ön ve orta skalen kasları kaplayan prevertebral fasya, brakiyal pleksus için fasyal bir kılıf oluşturur. Ön skalen kasının lateral kenarına ulaşan pleksus, birinci kaburga ile kaburgaya bitişik klavikula arasından geçer ve aksiller bölgeye girer. Önemli bir anatomik dönüm noktası, klavikula arkasındaki interstisyel boşlukta bulunan subklavyen arterin en belirgin nabzının noktasıdır. Bu noktada, pleksus fasyaya çok yakındır ve birinci kaburganın üst yüzeyi boyunca neredeyse yatay olarak uzanır.

^ (Şek. 17-6). Hasta sırt üstü yatar, baş ablukadan ters yönde 30-45 ° döndürülmelidir. Klavikulanın ortası belirlenir. Sternokleidomastoid ve anterior skalen kas ileri ve yukarı kaydırılarak subklavyen arter palpe edilir. Ara boşlukta nabız iyi hissedilir. 22-23 G ölçülerinde ve 4 cm uzunluğunda künt kesik kenarları olan bir iğne kullanılır.Enjeksiyon noktası köprücük kemiğinin üst kenarından biraz daha yüksektir (yaklaşık bir parmak genişliğinde), iğne interstisyel boşluğa doğrudan bölgeye doğru sokulur parestezi görünene kadar subklavyen arterin maksimum nabzı. Parestezi yoksa iğne birinci kaburgaya değene kadar ilerletilir. İğneyi kaburganın üst yüzeyi boyunca hareket ettirirken, genellikle parestezi meydana gelir. 4 cm'lik iğne ile yapılan aspirasyon testi sırasında parlak kırmızı kan veya hava alınırsa veya kaburgaya ulaşmak mümkün değilse, iğnenin çıkarılması ve anatomik işaretlerin yeniden değerlendirilmesi gerekir. Hava aspire edilirse, göğüs röntgeni yapılmalıdır. Bir artere girerse, kan aspirasyonu durana kadar iğne yavaşça geri çekilmelidir, ardından parestezi beklenmeden bir anestezik enjekte edilebilir. Supraklaviküler erişim ile 25-30 ml lokal anestezik enjekte edilir.

^ D. Komplikasyonlar. En sık görülen komplikasyonlar pnömotoraks ve hemotorakstır. Klinik olarak anlamlı (hemotoraks hacminin %20'sinden fazlası) veya tansiyon pnömotoraks nadir olmakla birlikte, pnömotoraks insidansı %1-6'dır. Pnömotoraks gecikebilir, bu nedenle ayaktan müdahaleler için supraklaviküler bir yaklaşım kullanmanın fizibilitesi şüpheli görünmektedir. Horner sendromu veya frenik sinir bloğu oluşabilir.

^ Brakiyal pleksus bloğu: subklavyen yaklaşım

A. Endikasyonlar. Supraklaviküler erişimin kullanım endikasyonları ile aynıdır.

B. Anatomi. Bu yaklaşımın avantajı, subklavyen bölgede, aksiller bölgeye girmeden önce ve korakoid işlemin önünde, brakiyal pleksusun sinir gövdelerinin kompakt bir şekilde yerleştirilmesi gerçeğine dayanmaktadır. Klavikula orta seviyesinde, pleksus cilt yüzeyinden yaklaşık 4-5 cm uzakta, subklavyen arterin arkasında ve lateralinde bulunur.

Pirinç. 17-6. Brakiyal pleksus bloğu: supraklaviküler yaklaşım

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-7). Hasta sırtüstü pozisyonda, baş nötr pozisyonda. Deri, klavikula ortasının 2,5 cm altına infiltre edilir. 22 G, 9 cm uzunluğunda spinal ponksiyon iğnesi kullanılır.İğneye bir şırınga takılır ve cilde 45°'lik açıyla yanal olarak humerus başına doğru sokulur. Ek bir kılavuz olarak, bu bölgedeki subklavyen arterin nabzını palpe edebilirsiniz. Plevranın delinmesini önlemek için iğne göğüs yüzeyine teğet olarak yönlendirilir. 5-7 cm derinlikte, 20-25 ml lokal anestezik solüsyonun sokulması için bir sinyal görevi gören paresteziler ortaya çıkar. Elektrik stimülasyonu da kullanılır. Hava aspirasyonu göğüs röntgeni için bir göstergedir.

^ G. Komplikasyonlar. Pnömotoraks, hemotoraks ve şilotoraks (soldan erişimli) riski vardır ve supraklaviküler erişime göre daha yüksektir. Ancak bazı anestezistler rutin olarak subklavyen yaklaşımı kullanırlar.

^ aksiller abluka

A. Endikasyonlar. Tüm periferik sinir blokları arasında en yaygın olanı

Aksiller abluka. Omuz ortasından ele kadar üst ekstremiteye yapılan cerrahi müdahalelerde kullanılır. Teknik olarak, böyle bir abluka oldukça basittir, nadiren komplikasyonlara neden olur. Brakiyal pleksusa yapılan tüm yaklaşımlar arasında, C 7 -T 1 dallarının (ulnar sinir) en eksiksiz anestezisini sağlayan aksiller blokajdır.

^ B. Anatomi(Şek. 17-2). Klavikula altından geçen subklavyen arter aksiller bölgeye girer ve aksiller hale gelir, burada brakiyal pleksusun gövdeleri ön ve arka bölümlere ayrılır (daha önce bakınız). Pektoralis minör kasının lateral kenarı seviyesinde, sinir demetleri büyük terminal dalları verir. İğneyi doğru yerleştirmek ve parestezi veya indüklenen motor yanıtı doğru yorumlamak için bu dalların hatırlanması gerekir. Aksiller bölgede muskulokutanöz sinirin fasyal kılıfın dışında yer aldığı ve korakobrakialis kası kalınlığında geçtiği unutulmamalıdır. Ek olarak, çalışmalar, aksiller bölgede, brakiyal pleksus çevreleyen fasyal kılıfın birkaç bölüme ayrıldığını göstermiştir - fasya mahmuzları. Muhtemelen, bu bölmeler fasyada anestezik yayılmasını önleyebilir.

Pirinç. 17-7. Brakiyal pleksus bloğu: subklavyen yaklaşım

Alnom kılıf, bazı hastalarda mozaik anesteziyi açıklayabilir.

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-8). Ablukayı gerçekleştirmek için aşağıdaki yöntemlerden herhangi birini kullanabilirsiniz, ancak seçim yaparken önce koltukaltındaki nabzı belirlemelisiniz.

servikal arter. Hasta sırt üstü yatar, kol kaçırılır. omuz eklemi ve dirsekte 90° açıyla bükülür. Kol vücut seviyesinin üzerinde olmalıdır, çünkü humerusun öne doğru yer değiştirmesi brakiyal arterdeki nabzı palpe etmeyi zorlaştırır. Omuzun medial kutanöz siniri

Pirinç. 17-8. Aksiller abluka. Aksiller artere göre sinirlerin yeri gösterilmiştir.

Fasyal kılıfı klavikulanın hemen altında bırakır ve bu nedenle kullanılan tekniğe bakılmaksızın aksiller blokta bloke edilemez. Bu nedenle, bunu ve interkostal-brakiyal siniri bloke etmek için, arterin projeksiyonunda subkutan dokuya bir anestetik ile sızmak gerekir, bu da pnömatik turnike kullanımına da izin verir (öncesine bakın). Anestezik bir solüsyonun korakobrakiyal kasın kalınlığına enjeksiyonu, muskulokutanöz sinirin bloke edilmesini sağlar.

^ 1. Transarteriyel erişim. Aksiller arter üzerindeki nabız, aksiller fossada mümkün olduğunca proksimal olarak belirlenir, ideal olarak - humerusun büyük tüberkülünün tepesinden proksimaldir (pektoralis majör kasının bağlanma yeri). Kör kenarlı, 25 G, 2 cm uzunluğunda bir iğne kullanın veya 22 Gve 4 cm uzunluğunda İğne, nabız noktası yönünde sokulur. Enjeksiyonu durdurma sinyali, aspirasyon sırasında parlak kırmızı kan alınması olacaktır. Bundan sonra iğne, aspirasyon sırasında kan akışı durana kadar hafifçe ileri veya geri ilerletilir. "Sabit iğne" tekniğinin kullanılması tavsiye edilir (öncesine bakın). Anestezik, operasyonun konumuna ve anestezistin fasyal septanın rolüne ilişkin görüşüne bağlı olarak arterin önüne veya arkasına ve bazen her ikisine de enjekte edilir. Ameliyat, pleksusun birden fazla gövdesinden innervasyon alan bir alanı içeriyorsa, fasyal septanın önemli bir rol oynadığı görüşünde olan anestezi uzmanları, anesteziyi her iki noktaya da - arterin önüne ve arkasına - enjekte etmeyi tercih ederler. Toplam anestezik dozu 40 ml'dir, enjeksiyon bölgesinin distalindeki dokular üzerindeki basınç, anestetiğin fasyal kılıf içinde proksimal dağılımını ve muskulokutanöz sinir gibi proksimal dalların bloğa katılımını destekler.

^ 2. Parestezi alanında iğnenin pozisyonunun doğrulanması. Bazı durumlarda, anestezi uzmanı kasıtlı olarak paresteziye neden olur, diğer durumlarda ise farklı bir teknik kullanarak bir abluka uygularken yol boyunca ortaya çıkar. Yaklaşan operasyonun yerini bilen ve uzvun innervasyon alanını hayal eden anestezist, ilgi alanında parestezi almaya çalışır. Örneğin, beşinci metakarp kırığını tedavi etmek için, iğnenin aksiller arter üzerindeki nabız noktasının hemen altına yönlendirildiği ulnar sinirin innervasyon bölgesinde parestezi elde etmek gerekir (Şekil 17-8) . Başlangıçta, fasya delinmesi hissedilir, ardından parestezi hızla oluşur. Parestezi oluşur oluşmaz iğnenin ilerletilmesinin durdurulması tavsiye edilir. Daha önce belirtildiği gibi, keskin kenarlı iğnelerin kullanılması intranöral enjeksiyon olasılığını azaltır. Enjeksiyon sırasında parestezide bir miktar artış normaldir ve bunu doğrular doğru pozisyon iğneler. Yanan, dayanılmaz ağrı, intranöral bir anestezik enjeksiyonunu gösterir, bu nedenle sinire zarar vermemek için enjeksiyon derhal durdurulmalı ve iğnenin konumu değiştirilmelidir.

Fasyal kılıfın içindeki bölümlerin varlığı göz önüne alındığında, bazı anestezistler ulnar, medyan ve radyal sinirlerin innervasyon bölgesinde paresteziler elde etmeye çalışırlar, bunun için birkaç noktaya anestezik bir solüsyon enjekte edilir. Üstüne basmak yumuşak dokular enjeksiyon bölgesinin distalinde, 40 ml anestezik solüsyon enjekte edin. Bu durumda, anestezik maddenin bir noktada mı yoksa birkaç noktada mı enjekte edildiğine bakılmaksızın, enjekte edilen ilacın toplam miktarı sabit kalır.

^ 3. Vaka perivasküler blokajı. Kesik kenarları küt olan bir iğne, fasyaya nabız noktasının üzerindeki yönde cilt yüzeyine dik olarak sokulur. İğne fasyayı deldiği anda şırınganın bağlantısı kesilir ve arterin yakınlığı iğnenin iletim nabzı ile değerlendirilir. İğne hemen hemen cilde paralel yatırılır ve 1-2 cm daha ilerletilir Enjeksiyon bölgesinin distalindeki yumuşak dokulara bastırılarak 40 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.

^ 4. Elektriksel sinir uyarımı. Parestezi bölgesindeki iğnenin lokalizasyonunun belirlenmesi durumunda olduğu gibi, iğnenin aksiller artere göre konumu operasyon bölgesine bağlıdır. Örneğin başparmağın ekstansör tendonuna müdahale ederken radyal siniri bloke etmek gerekir, bu nedenle iğnenin ucu aksiller arterin arkasına yerleştirilmelidir. Doğru iğne pozisyonu, başparmağın elektrikle uyarılmış uzatılmasıyla onaylanır. Sinirin konumunun daha doğru belirlenmesi için iğne motor reaksiyon kayboluncaya kadar geri çekilmeli ve daha sonra görünene kadar tekrar yerleştirilmelidir. Ek olarak, voltajı değiştirmek, akım gücünü azaltmanıza olanak tanır. 1 mA'lık bir akımla elektriksel stimülasyon sırasında kas kasılması meydana gelirse, iğnenin sinirle doğrudan temas olasılığı yüksektir ve 0,5 mA'lık bir akımda neredeyse %100'dür.

Bir anestetik solüsyon enjeksiyonunun arka planına karşı gerçekleştirilen elektrik stimülasyonu ile, anestetik bir tuz olduğu için kas kasılmasında kısa süreli bir artış gözlenir. hidroklorik asit, bir akım iletkenidir ve yükseltir sinir dürtüsü ablukanın başlangıcına kadar. Kısa süreli bir artıştan sonra, aktivitede hızlı bir azalma (yok olma) meydana gelir. Bir anestetik girişinin arka planına karşı elektriksel stimülasyon sırasında kas aktivitesinin amplifikasyonu ve yok olması durumunda, enjeksiyon durdurulmalı ve iğnenin konumu değiştirilmelidir. Distal doku kompresyonunun arka planına karşı 40 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.

^ G. Komplikasyonlar. Trans-arteriyel erişim kullanıldığında intraarteriyel anestezik enjeksiyon riski daha yüksektir. Parestezinin özellikle birden fazla yerde saptanması, bu ifade oldukça tartışmalı olmasına rağmen, postoperatif nöropati riskini artırabilir. Enfeksiyon ve hematom çok nadirdir.

^ Üst ekstremitenin periferik sinirlerinin blokajı

Omuzun interkostal-brakiyal siniri ve medial kutanöz siniri (Şekil 17-4)

A. Endikasyonlar. Omuzun interkostal-brakiyal siniri ve medial kutanöz siniri, omzun üst üçte birinin medial kısımlarının posterior pi'sinin derisini innerve eder. Omuz eklemi alanındaki müdahaleler için ön yaklaşımlar kullanılırken ve ayrıca kola pnömatik turnike uygulanırken bu sinirlerin blokajı gereklidir.

^ B. Anatomi.İnterkostal-brakiyal sinir, interkostal sinirin (T 2) bir dalıdır, omuzun medial kutanöz siniri (C 8 -T 1) brakiyal pleksusun medial demetinden kaynaklanır. Bu sinirler, humerusun büyük tüberkülünün tepesi seviyesinde deride çıkar ve dallanır.

^ Her iki siniri bloke etmek için infiltrasyon anestezisi kullanılır. Kol omuz ekleminde geri çekilir, subkutan doku deltoid kasın çıkıntısından omzun üst üçte birinin alt medial kısımlarına infiltre edilir (Şekil 17-4). 22-23 G iğne ve 4 cm uzunluğunda çoklu enjeksiyonlar yapılır, her enjeksiyon zaten sızmış bir alandan yapılır. Tek enjeksiyondan infiltrasyon anestezisi için 7,5 cm uzunluğunda spinal ponksiyon iğnesi kullanılabilir 3-5 ml lokal anestezik solüsyon enjekte edilir.

^ G. Kontrendikasyonlar. Belirli bir kontrendikasyon yoktur.

kas-kutanöz sinir

A. Endikasyonlar. Kas-kutanöz sinir, omuz ameliyatları sırasında bloke edilmesi gereken brakiyal pleksusun en proksimal dalıdır.

Kas-kutanöz sinir genellikle bir aksiller blokla bloke olmaz, bu nedenle omuzdaki kas aktivitesini ve önkol ve bilekte hassasiyeti ortadan kaldırmak için sıklıkla ek anestezi gerekir.

^ B. Anatomi. Muskulokutanöz sinir, pektoralis minör kasının arkasındaki aksillada brakiyal pleksusun lateral demetinden ayrılır. Sinir coracobrachialis kasını deler, karnından geçer ve daha sonra omuzun pazı ile innerve ettiği brakialis kası arasında bulunur. Omuzun alt kısmında fasyayı deler ve ön kolun lateral kutanöz siniri olarak ön kola iner.

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-9). Bu siniri bloke etmenin iki yöntemi vardır. Bunlardan ilki, 4 cm uzunluğunda, 22-23 G ölçülerinde bir iğnenin, interkostal-brakiyal sinirin bloke edilmesinden sonra infiltrasyon bölgesinden koracobrachialis kasının kalınlığına sokulmasından oluşur; Kasın karnına 5-8 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Alternatif bir teknik, biceps brachii kası, brakiyal arter ve brakiyal arter arasındaki topografik ve anatomik bağlantılara dayanmaktadır. brakiyal sinir: omzun medial yüzeyinde, sinir arterin arkasında bulunur. Biseps kasının karnı palpe edilir ve yukarı doğru yer değiştirirken, arter yer değiştirir ve sinire erişimi serbest bırakır. Blokaj için 23 G ve 2 cm uzunluğunda küt kenarlı bir iğne kullanılır.İğne humerus periosteumuna sokulur, sonra hafifçe geri çekilir ve anestezik enjekte edilir. Birkaç enjeksiyon yapılır, anestezik dozu 1-2 ml'dir. Parestezi oluşursa, intranöral enjeksiyondan kaçınmak için iğnenin konumu değiştirilir.

^ G. Komplikasyonlar. Komplikasyonlar, aksiller veya brakiyal artere yanlışlıkla anestezik enjeksiyonundan ve ayrıca intranöral enjeksiyondan kaynaklanır.

^ Radyal sinir

A. Endikasyonlar. Radyal sinirin seçici blokajının bir göstergesi, radyal sinirin innervasyon bölgesinde hassasiyet korunduğunda neredeyse her zaman brakiyal pleksusun eksik blokajıdır. Blokaj seviyesi cerrahi bölgeye bağlıdır.

^ B. Anatomi. Radyal sinir terminal dalıdır. arka ışın brakiyal pleksus. Aksiller bölgeden, omuz-kas kanalı adı verilen humerusun arka yüzeyi boyunca geçer, humerus etrafında spiraller ve kanalı lateral tarafta omuzun alt üçte birinde bırakır. Radyal sinir, omuzun triseps kasını innerve eder. Terminal duyu dalları, kolun lateral kutanöz siniri ve önkolun posterior kutanöz siniridir. Lateral epikondil seviyesinde, radyal sinir yüzeyel ve derin dallara ayrılır. Derin dal periosteuma daha yakın çalışır ve önkolun ekstansör kas grubunu innerve eder. Yüzeysel dal cilde daha yakın geçer ve radyal artere eşlik ederek elin arka kısmının radyal yarısının derisini, başparmağın sırt derisini tırnağın tabanına, sırt derisini innerve eder. işaret ve orta parmaklar orta falanksa ve yüzük parmağının dorsumunun radyal kenarının derisi de orta falanksa. Radyal sinirin blokajı birkaç seviyede gerçekleştirilebilir: brakiyal kanalda, yarıçapın başının yakınında ve ayrıca radyal sinirin yüzeysel olarak bulunduğu bileğin yan kısımlarında, anteriordan dorsal hareket yüzey (burada palpe edilebilir).

B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği.

^ 1. Omuzun üst kısımlarında radyal sinirin blokajı (Şek. 17-10). Radyal sinir, triseps kasının iki başı arasındaki brakio-kas kanalına girer. Bu yer işaretlerini ve lateral epikondili birleştiren hat boyunca palpasyonla, sıklıkla bir sinir bulunabilir. 2 cm uzunluğunda 23 G boyutunda küt uçlu bir iğne kullanılır.İğne epikondilin 3-4 cm proksimalinden doğrudan sinire doğru veya periosteuma değinceye kadar sokulur, ardından 0,5 cm geri çekilir ve 5 ml. anestezik enjekte edilir. Küçük paresteziler kabul edilebilir, ancak intranöral enjeksiyon belirtisi olan şiddetli ağrıdan kaçınılmalıdır. Elektrik stimülasyonu yapmak mümkündür, beklenen yanıt elin ekstansörlerinin kasılmasıdır.

^ 2. Kübital fossada radyal sinirin blokajı (Şek. 17-11). Kolunu içine bük dirsek eklemi, bundan sonra biseps tendonunun lateral sınırı kübital fossada palpe edilir. 2 cm uzunluğunda 23 G küt uçlu bir iğne kullanılır.İğne neredeyse girilir.

Ön kola paralel olarak, parestezi veya periosteum ile temas oluşana kadar onu yarıçapın başına ve humerusun lateral epikondiline yönlendirir. Parestezi oluştuğunda, iğne belirli bir mesafe için çıkarılır, ardından parestezi daha yoğun hale gelene kadar bir anestezik enjekte edilir. Periosteum ile temas halinde iğne 1 cm geri çekilir ve 5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Elektrik stimülasyonu kullanırken, indüklenen yanıt - elin ekstansörünün kasılması tarafından yönlendirilirler.

Pirinç. 17-9. Muskulokutanöz sinirin blokajı. Coracobrachialis enjeksiyonu gösterildi

^ 3. Radyal sinirin bilekte blokajı (Şek. 17-12). Ulnanın stiloid süreci seviyesinde, başparmağın dorsal yüzeyinin radyal kenarının derisini innerve eden radyal sinirin hassas dalları, radyal arter ve radyal fleksör tendonu arasında bulunur. el. Elin fleksör tendonuna doğru bu boşluğa 1-2 ml lokal anestezik solüsyon enjekte edilirse bu dallar bloke olacaktır. Ona biraz yakın olan dorsal dijital dallar ayrılır. Bazı insanlarda radyal sinirin anteriordan posteriora birleşim yeri palpe edilebilir; bu durumda, blokaj için 2-3 ml lokal anestezik solüsyon ile yönlendirilmiş infiltrasyon anestezisi kullanılır. Siniri palpe etmek mümkün değilse, dokular yarıçapın lateral kenarından önkolun dorsal yüzeyinin yaklaşık ortasına kadar stiloid proses seviyesinde infiltre edilir. Bu anestezi, başparmağın arka yüzeyinin derisinde tırnağın tabanına, işaretin arka yüzeyinin derisine ve orta parmakların orta falanksa ve radyal kenarının derisine bir hassasiyet blokajı sağlar. sırt yüzeyi. yüzük parmağı ayrıca orta falanksa.

^ G. Komplikasyonlar. Olası komplikasyonlar, radyal arter veya sinire yanlışlıkla anestezik enjeksiyonunu içerir.

Pirinç. 17-10. Radyal sinir bloğu. Biceps kası altında gösterilen enjeksiyon

Pirinç. 17-11. Kubital fossada radyal sinirin blokajı

medyan sinir

^ A. Endikasyonlar. abluka medyan sinir karpal tünel sendromunun cerrahi tedavisinde genellikle brakiyal pleksusun blokajına ek olarak ve el bileğinin infiltrasyon anestezisi ile kombinasyon halinde yapılır.

^ B. Anatomi. Median sinir, brakiyal pleksusun lateral ve medial demetlerinden oluşur. Omuzda brakiyal arterin medialinde bulunur. Kubital fossada sinir brakiyal arterin medialinde yer alır ve biceps brachii kasının aponevrozunun altından geçer. Önkolda median sinir motor dalları ile parmakların fleksörlerini ve elin fleksörlerini innerve eder. El bileğinin proksimal cilt kıvrımı seviyesinde, median sinir, uzun palmar kasının tendonunun arkasından karpal tünelden avuç içine geçer. B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği.

^ 1. Kübital fossada median sinirin blokajı (Şek. 17-13). Dirsek kıvrımında, brakiyal arter, biceps brachii'nin aponevrozunun hemen medialinde belirlenir. 4 cm uzunluğunda ve 22-23 G boyutunda künt uçlu bir iğne kullanılır.İğne arterden hemen medial olarak sokulur ve parestezi oluşana, indüklenmiş motor yanıt oluşana (bilek fleksiyonu) veya temas edene kadar medial epikondile yönlendirilir. periost. Periosteum ile temas ettiğinde, iğne 1 cm çıkarılır, bundan sonra 3-5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir (parestezi ile hacim daha azdır, parestezi yokluğunda daha fazladır).

Pirinç. 17-12. Bilekte radyal sinir bloğu

^ 2. Median sinirin bilekte blokajı (Şek. 17-14). Bileğin palmar yüzeyinde fleksiyon pozisyonunda tendon belirlenir.

Uzun palmar kası. 2 cm uzunluğunda ve 25 G boyutunda künt kesik kenarları olan bir iğne kullanılır.İğne uzun palmar kasının tendonundan medial olarak sokulur ve derine 3-5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Parestezi kasıtlı olarak yapılmamalıdır.

^ G. Komplikasyonlar. En sık görülen komplikasyonlar, anestetik bir solüsyonun brakiyal arter veya sinire enjeksiyonudur.

Pirinç. 17-13. Kübital fossada median sinirin blokajı

Pirinç. 17-14. Bilekte median sinir bloğu

Ulnar sinir

A. Endikasyonlar. Elin ve önkolun ulnar kenarı yüksek yaralanma riski altında olduğundan, seçici ulnar sinir bloğu sıklıkla bağımsız bir anestezi tekniği olarak kullanılır - örneğin, beşinci metakarpal kemiğin kırığı için açık veya kapalı repozisyon için. Eldeki operasyonlar sırasında, interstisyel erişim kullanılarak brakiyal pleksusun blokajı yapıldığında, sıklıkla ulnar sinirin blokajı da aynı anda gerçekleştirilir (aksi takdirde, innervasyon bölgesinde duyarlılığı koruma riski yüksektir). alt gövde). Ulnar sinirin blokajı, mozaik aksiller blokaj için de endikedir. Dirsek veya bilekte bir ulnar sinir bloğu yapılır.

^ B. Anatomi. Brakiyal pleksusun medial demetinin devamı olan ulnar sinir, aksiller arter yakınında aksilladan ayrılır. Omuzun distal üçte birinde sinir mediale doğru hareket eder ve arkuat ligamanın altından geçerek humerusun medial epikondiline ulaşır. Ulnar sinir genellikle medial epikondilin 2-4 cm proksimalinde iyi palpe edilir. Önkolun distal kısımlarına ulaşan sinir, dorsal ve palmar dallarına ayrılır. Önkolda sinir kas dalları verir. Önkolda sinir tanımlaması için anatomik işaretler ulnar arter ve fleksör karpi ulnaristir. Önkol orta seviyesinde, ulnar sinir parmakların derin fleksörü ile bileğin ulnar fleksörü arasında yer alır. Karpal tünelde sinir, fleksör karpi ulnaris tendonunun lateralinde ve ulnar arterin medialinde bulunur.

B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği.

^ 1. Dirsekte ulnar sinirin blokajı (Şek. 17-15). 2 cm uzunluğunda, 23 G küt uçlu iğne kullanılır.Sinir medial epikondilde, arkuat ligamanın yaklaşık parmak genişliğinde proksimalinde tanımlanır. Parestezi veya uyarılmış motor yanıt (parmak hareketi) oluşana kadar iğne sokulur. Kalıcı paresteziler için anestezi uygulanması önerilmez, çünkü intranöral enjeksiyon ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

^ 2. Ulnar sinirin bilekte blokajı (Şek. 17-16). 1,25 cm uzunluğunda 23 G küt uçlu iğne kullanılır.El bileği proksimal palmar kırışık seviyesinde ulnar arter palpe edilerek işaretlenir. Bir miktar dirençle elin palmar fleksiyonu ile bileğin ulnar fleksörünün tendonu da belirlenir ve işaretlenir. İğne, ulnar arterin nabzının medialine veya nabız belirlenemezse fleksör karpi ulnaris tendonunun lateraline yerleştirilir. Tendonun derinliğinde veya hemen altında paresteziler ortaya çıkar ve ardından iğne hafifçe geri çekilir. Parestezi görünmezse, 3-5 ml anestezik solüsyonun yelpaze şeklinde enjeksiyonu tam bir blokaj sağlayacaktır.

^ G. Komplikasyonlar. Dirsek bölgesinde blokaj ile, intranöral ve intra-arteriyel - bilekte blokaj ile intranöral enjeksiyon riski vardır.

Pirinç. 17-15. Dirsekte ulnar sinirin blokajı

Pirinç. 17-16. Bilekte Ulnar sinir bloğu

Parmak sinirleri

A. Endikasyonlar. Parmak sinirlerinin bloke edilmesi travma veya Rekonstrüktif Cerrahi ayrı bir parmakta ve ayrıca brakiyal pleksusun eksik blokajına ek olarak.

^ B. Anatomi. Parmaklar, falanjların periostuna yakın bulunan sinirlerin terminal dalları tarafından innerve edilir. Parmağın dikdörtgen paralelyüz şeklinde olduğunu hayal edersek, sinirler dört uzun eksenin her biri boyunca ilerler (Şekil 17-17).

^ B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği. 25 G iğne interdigital boşluğa sokulur ve parmak tabanına doğru yönlendirilir. Periosteuma ulaşan iğne hafifçe geri çekilir ve 2-3 ml anestezik solüsyon dikkatlice enjekte edilir. Enjeksiyon arka yüzeyden palmara doğru yapılır, ardından iğne geri çekildiğinde arka yüzeye de anestezik enjekte edilir. Blokaj, parmağın her iki tarafında - yarıçap ve ulnadan ve iki seviyede - ana falanks seviyesinde ve karşılık gelen metakarpal kemik seviyesinde gerçekleştirilir. Hidrostatik doku kompresyonu ile birleştiğinden parestezi indüklenmemelidir. Anestezik solüsyonlara vazokonstriktörler eklenmemelidir: paresteziler ve vazokonstriktörlerin eklenmesi sinir hasarı riski ile ilişkilidir.G. Komplikasyonlar. En sık görülen komplikasyon sinir hasarıdır.

Pirinç. 17-17. Parmak sinir bloğu

Üst ekstremitenin intravenöz bölgesel anestezisi

Üst ekstremitenin intravenöz bölgesel anestezisi olarak da bilinen Bir boyunca abluka, kısa süreli cerrahi müdahaleler için derin anestezi sağlar (en fazla 45 dakika). Bu teknik güvenilir ve güvenlidir ve ayrıca hasta için yüksek derecede konfor sağlar.

^ Yürütme tekniği (Şekil 17-18)

Distal üst ekstremitede (genellikle elin arkasında) bir damara bir kateter yerleştirilir. Omuza proksimal ve distal olmak üzere iki ayrı parçadan oluşan bir pnömatik turnike (manşet) yerleştirilir. Her parçanın kendi şişirilebilir iç astarı vardır, hortumu hava pompası ve basınç göstergesi ile bağlar. Kol kaldırılır ve bu pozisyonda Esmarch'ın elastik bandajı ile sarılır (kanı dışarı atmak için), ardından proksimal manşet şişirilir. Bundan sonra Esmarch'ın bandajı çıkarılır ve kateterden 40-50 ml% 0,5'lik bir lidokain veya prilokain çözeltisi enjekte edilir. Anestezi 5-10 dakika sonra gelişir. Kural olarak, 20-30 dakika sonra hastalar turnike yaşamaya başlar. ağrı. Bu durumda, distal kaf şişirilir, ardından proksimal olan dikkatlice boşaltılır; kural olarak, sonraki 15 dakika boyunca hasta rahatsızlık hissetmeyecektir. Operasyon çok kısa ise, büyük miktarda lokal anesteziklerin sistemik dolaşıma hızlı bir şekilde girmesini önlemek için turnike en az 15-20 dakika dolu halde kalmalıdır. Manşonun boşaltılması ve ardından birkaç kez tekrarlanarak hemen yeniden doldurulması da yeterli güvenlik sağlar. En sık görülen komplikasyonlar-

Pirinç. 17-18.İntravenöz bölgesel anestezi

Mi, lokal anesteziklerin sistemik dolaşıma girmesine bağlı olarak hastanın rahatsızlığı ve epileptik nöbetlerdir.

^ Alt ekstremite sinir blokajı

Alt ekstremite operasyonlarında bölgesel anestezi için en sık spinal ve epidural anestezi kullanılır (bkz. Bölüm 16). Ancak alt ekstremitelere yapılan müdahaleler sırasında lomber pleksus ve siyatik sinirin somatik dallarının bloke edilmesi de yeterli anestezi sağlar. Alt ekstremite sinirlerinin blokajı kalça, diz ve ayak bileği eklemleri seviyesinde gerçekleştirilir.

^ Alt ekstremitenin innervasyonu

Alt ekstremite, lumbosakral pleksusun dört dalından innervasyon alır: femoral sinir (L 2 - L 4 ), obturator sinir (L 2 - L 4 ), lateral femoral kutanöz sinir (L 1 - L 3 ) ve siyatik sinir (L 4 - S 3 ). İlk üç sinir lomber pleksusun dallarıdır, psoas majör kasının kalınlığından geçerler. Siyatik sinir iki büyük dala ayrılır - ortak peroneal sinir ve tibial sinir.

^ femoral sinir bloğu

A. Endikasyonlar. Femoral sinir bloğu şu şekilde yapılır: kurucu kısım bacakta cerrahi müdahaleleri sağlamak için bölgesel anestezi. Femur kırığındaki femoral sinir bloğunun analitik etkisi, bir traksiyon korsesinin taşınmasını ve takılmasını mümkün kılar. Bir diğer uygulama alanı ise diz ameliyatı sonrası analjezidir. B. Anatomi. Femoral sinir L2-L4'ten kaynaklanır ve psoas majör kasının kalınlığında oluşur. İlyak fasyanın altından geçerek iliak kası innerve eder, ardından uyluğa girer. kas boşluğu. Kasık bağ seviyesinde, sinir femoral arterin lateralinde bulunur. İnguinal ligamanın distalinde bulunan sinir, kuadriseps femoris, sartorius ve pektus kaslarına kas dallarının yanı sıra medial ve anterior uyluk derisine duyu dalları verir. İnguinal ligamanın distalinde, femoral sinir birden fazla bölüme ayrılır. terminal şubeleri. Sinirin etrafındaki fasyal kılıf, psoas kasından çıkar çıkmaz oluşur ve inguinal ligamanın hemen altında devam eder. Bu anatomik özellik, distal olarak uygulandığında anestetiğin proksimal yayılımını açıklar, bu da obturator sinir ve lateral femoral kutanöz sinir gibi lomber pleksusun diğer dallarının bloke olmasına izin verir (aşağıya bakınız).

^ B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği. Hasta sırtüstü pozisyonda olmalıdır (Şekil 17-19). Nabız inguinal ligamanın altındaki femoral arterde belirlenir, iğne bu noktanın 1 cm lateralinden sokulur. 2,5 cm uzunluğunda ve 23 G boyutunda künt kesilmiş kenarları olan bir iğne kullanılır.İğnenin içinden fasya delinmesi iyi hissedilir, bundan hemen sonra paresteziler veya indüklenmiş bir motor reaksiyon (kuadriseps femoris kasının azalması) meydana gelir. 20 ml anestezik solüsyon enjekte edin. Aynı anda femoral, obturator ve lateral femoral kutanöz sinirlerin blokajı gerekiyorsa, yumuşak dokular enjeksiyon bölgesine distal olarak bastırılır ve en az 40 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Bu Winnie'nin "birde üç" perivasküler bloğu.

^ G. Komplikasyonlar. Distal enjeksiyon ile blokaj proksimal dallara uzanmayabilir. bir risk var damara enjekte etmeközellikle aspirasyon testi çok dikkatli yapılmadıysa. İntranöral enjeksiyon da mümkündür, ancak gevşek tipte sinir dallanması nedeniyle diğer bloklardan daha az olasıdır.

^ Obturator sinir bloğu

A. Endikasyonlar. Uyluğun addüktör kaslarının gevşemesini gerektiren ameliyatlar sırasında veya uyluğun medial bölgesindeki ameliyatlar sırasında (örneğin kas biyopsisi) obturator sinir bloke edilir. Uyluğa pnömatik turnike uygulandığında obturator sinirin blokajı da belirtilir (bu manipülasyon cerrahın işini kolaylaştırır).

^ B. Anatomi. Obturator sinir, psoas majör kasının kalınlığındaki L 2 - L 4 dallarından oluşur. Medial kenarının arkasından çıkar ve retroperitoneal olarak bulunan obturator kanala iner. Obturator kanaldan inguinal ligamanın altında uyluğun medial yüzeyine çıkarak kalça eklemini, uyluğun medial yüzeyinin derisini ve uyluğun adduktör kaslarını innerve eder. En güvenilir anatomik dönüm noktası, pubisin alt ramusunun hemen dorsalinde bulunan obturator foramendir.

Pirinç. 17-19. femoral sinir bloğu

B. Abluka tekniği(Şek. 17-20). Spinal ponksiyon için 9 cm uzunluğunda 22 G iğne kullanılır, lokal anestezik solüsyon ile kasık simfizinin 2 cm lateralinden ve altından cilt infiltre edilir. Deri nodülü içinden iğne, pubik kemiğin alt dalına medial olarak ilerletilirken, hastanın yaşadığı rahatsızlığı azaltmak için az miktarda anestezik enjekte edilir. İğne periosteuma ulaştığında, obturator foramen içine kayana kadar pubisin alt ramusundan aşağı ilerletilir. Obturator foramenlere girildikten sonra iğne dorsolateral yönde 3-4 cm ilerletilir. Paresteziler nadirdir ve kasıtlı olarak indüklenmemelidir. 10-20 ml anestezik solüsyon girin.

^ G. Komplikasyonlar. En yaygın komplikasyonlar başarısız blokaj ve manipülasyon sırasında hasta rahatsızlığıdır.

Lateral femoral kutanöz sinirin blokajı

A. Endikasyonlar. Proksimal lateral bölümlere yapılan müdahaleler sırasında lateral femoral kutanöz sinirin selektif blokajı yapılır.

Kalçalar, örneğin bir kas biyopsisinde. Diğer sinirlerin blokajı ile birlikte, teknik, pnömatik turnike uygulanırken ve ayrıca kalça eklemi, kalça ve diz ameliyatları sırasında kullanılır.

^ B. Anatomi. Sinir, L 1, L 2 ve L 3 spinal sinirlerinden psoas majör kasının kalınlığında oluşur. Psoas majör kasının lateral kenarının altından çıkan (bazen kalınlığını geçen) sinir, anterior superior iliak omurgayı ileri ve lateral olarak takip eder ve inguinal ligamanın altında uyluğa medial olarak geçer. Kasık bağının distalinde sinir, gluteal bölgenin yan yüzeyinin derisine ve diz eklemi seviyesine kadar uyluk hassas dallar verir.

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-21). Hasta sırt üstü yatar. Kasık bağını ve anterior superior iliak omurgayı palpe edin. Kasık bağının üstünde, medialde bir parmak genişliğinde ve omurganın altında bulunan bir noktada cilt infiltre edilir ve bir iğne sokulur. 4 cm uzunluğunda 22 G boyutunda bir iğne kullanılır.Fasya delindiğinde klik iyi hissedilir, iğne daha derine inildiğinde direnç kaybı saptanır. Hemen

Pirinç. 17-20. Obturator sinir bloğu

Ligamanın dorsalinde, ön superior iliak omurganın periosteumu yönü de dahil olmak üzere, 10-15 ml anestezik solüsyon fan şeklindedir. Parestezi oluşabilir, ancak kasıtlı olarak indüklenmemelidir. Anestezi enjeksiyonu sırasında şiddetli yanma ağrısı meydana gelirse, sinir yaralanmasını önlemek için iğnenin konumu değiştirilmelidir.

G. Komplikasyonlar. Hasta rahatsızlığı, başarısız blokaj ve intranöral enjeksiyon ile kalıcı parestezi gibi komplikasyonlar mümkündür.

^ Siyatik sinir bloğu

A. Endikasyonlar. Alt ekstremiteye yapılan tüm ameliyatlarda siyatik siniri bloke edilmelidir. Alt ekstremitede cerrahi müdahale pnömatik turnike kullanımını gerektirmiyorsa ve femoral sinirin innervasyon bölgesinin dışında gerçekleşirse, siyatik sinirin blokajı tam anestezi sağlar. Siyatik sinir bloğu, kalça eklemi, popliteal fossa ve ayak bileği eklemi (terminal dalları) seviyesinde yapılabilir.

^ B. Anatomi. Siyatik sinir, L4 -S3 spinal sinirlerinin dallarının pelvise girişin üst kenarı seviyesinde birleşmesiyle oluşur. Pelvik boşluktan gluteal bölgeye, siyatik sinir subpiri şeklindeki foramenlerden çıkar. Sinir, birkaç kalıcı anatomik yer işaretinin yanından distal olarak geçer. Bu nedenle, bacak nötr konumdaysa, sinir femurun küçük trokanterinin üst bölümlerinin hemen arkasında bulunur (Şekil 17-22). Femurun küçük trokanteri, siyatik sinirin anterior yaklaşımdan blokajı için anatomik bir dönüm noktasıdır. Hastanın bükülmüş bir kalça ile kendi tarafında pozisyonunda, sinir, büyük trokanterin en çıkıntılı kısmı ile posterior superior iliak omurga arasında ortada bulunur. Siyatik sinirin tibial ve ortak peroneal sinirlere bölünme düzeyi büyük ölçüde değişir, bu da ablukanın en proksimal uygulanması lehine bir argümandır.

B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği.

^ 1. Ön erişim (Şek. 17-22). Hasta sırt üstü yatar, bacak hafifçe dışa doğru döndürülür; femoral arterdeki nabzı belirleyin. Nabız bölgesinin 2 cm medialindeki bir noktada cilt infiltre olur. Blokaj için 9 cm uzunluğunda ve 22 G boyutunda bir spinal anestezi iğnesi kullanılır.İğne, yaklaşık 4-6 derinlikte femurun küçük trokanterinin periosteumu ile temas edene kadar doğrudan dorsal yönde sokulur. cm Az miktarda anestezik enjekte edilir, ardından iğne derinliklere "düşene" kadar el yordamıyla yukarı doğru hareket ettirilir. Başarısızlık hissinden sonra, iğne paresteziye veya indüklenmiş bir kas tepkisine (ayağın dorsi veya plantar fleksiyonu) neden olacak şekilde 2-4 cm daha geriye kaydırılmalıdır. 20 ml anestezik enjekte edin.Bu yaklaşım, teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılı olan lateral pozisyonda geleneksel posterior yaklaşımı kullanmak için gerekli olan kalçayı bükemeyen hastalarda önerilir.

Pirinç. 17-21. Lateral femoral kutanöz sinirin blokajı

Pirinç. 17-22. Siyatik sinir bloğu: ön yaklaşım

^2. Arka erişim(Şek. 17-23). Hasta yan yatar, ablukanın yanındaki bacak kalça ve diz eklemlerinde bükülmelidir, topuk alttaki bacağın diz ekleminde bulunur. Femurun büyük trokanterinin en çıkıntılı kısmını ve posterior superior iliak omurgayı birleştiren bir çizgi çizin. Bu çizginin ortasından kaudal yönde 4 cm uzunluğunda dik bir aşağı indirilir ve bu nokta dalların proksimalindeki siyatik çentiğinde siyatik sinire yansıtılır. Kullanılan çizgiler Labat çizgileri olarak bilinir. 9 cm uzunluğunda 22 G büyüklüğünde spinal anestezi iğnesi kullanılır.Cilt infiltrasyonundan sonra iğne vücut yüzeyine dik olarak ve hastanın kütlesine ve kas kütlesine göre 4-6 cm derinlikte bir sinir iğnesi kullanılır. belirlendi. Parestezi veya indüklenmiş bir kas reaksiyonu (ayağın dorsal veya plantar fleksiyonu) indüklenmesi gereklidir. 20 ml anestezik solüsyon enjekte edin. Yerleştirme üzerine yanan ağrı, intranöral bir enjeksiyonun göstergesidir ve iğnenin hemen yeniden konumlandırılmasını gerektirir.

^ 3. Litotomi erişimi. Hasta sırt üstü yatar, blokaj tarafındaki bacak diz ekleminde 90°, kalça ekleminde 90-120° bükülür. 9 veya 13 cm uzunluğunda 22 G iğne kullanılır.İğne, femurun büyük trokanterini iskiyal tüberozite ile birleştiren çizginin ortasına cilt yüzeyine dik olarak yerleştirilir. Parestezi oluştuğunda, 20 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.

^ G. Komplikasyonlar. En yaygın komplikasyonlar, giden dallara distal bir anestezik uygulanmasının yanı sıra intranöral enjeksiyon nedeniyle kısmi blokajdır.

^ Popliteal fossada sinir bloğu

A. Endikasyonlar. Popliteal fossadaki sinir blokajı, proksimal olduğunda ayak ve ayak bileği eklemindeki müdahaleler için endikedir.

Pirinç. 17-23. Siyatik sinir bloğu: posterior yaklaşım

Uyluğa turnike uygulanmadığında veya alt bacağa turnike uygulamak yeterli olduğunda siyatik sinirin nue blokajı teknik olarak imkansızdır. Bacağın safen sinirinin blokajı ile birlikte popliteal fossadaki sinirlerin blokajı, ayak ve ayak bileği ekleminin tam anestezisini sağlar.

^ B. Anatomi. Popliteal fossada yüksek olan siyatik sinir, tibial ve ortak peroneal sinirlere ayrılır. Popliteal fossanın üst kısmı, lateral olarak biseps femoris kasının tendonu ile ve medial olarak semitendinosus ve semimembranosus kaslarının tendonları ile sınırlıdır. Popliteal fossanın proksimal kısımlarında, popliteal arter semimembranosus tendonunun lateralinde, popliteal ven arterin lateralinde ve tibial ve ortak peroneal sinirler (fasyal kılıfın içinde) venin lateralinden ve medialden geçer. pazı tendonu, cilt yüzeyinden 4-6 cm derinlikte. Distalde, tibial sinir gastroknemius kasının her iki başı arasında derine inerken, ortak peroneal sinir fibula başının etrafındaki popliteal fossadan ayrılır.

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-24). Hasta karnına uzanır, bacağını diz ekleminde bükmesi istenir, ardından popliteal fossa sınırları iyi şekillendirilir. Popliteal arterin nabzı değerli bir kılavuz görevi görür. Tespit edilmezse, ortalama çizgiyi belirleyin. Deri, popliteal kıvrımın 5 cm proksimalinden infiltre edilir. 22 G spinal iğne kullanılır.İğne, popliteal arter nabzının 1 cm lateralinden veya (nabız saptanmıyorsa) orta hatta yaklaşık 2-4 cm derinliğe parestezi veya indüklenen motor yanıt (dorsal veya ayağın plantar fleksiyonu) oluşur. 20-30 ml anestezik solüsyon girin. Bazen superior subklavian fossada siyatik sinirden ayrıldığı için ortak peroneal siniri ayrı olarak bloke etmek gerekir. Sinir, fibulanın başı ve boynu arasındaki sınırda, diz ekleminin hemen altında subkutan olarak bulunur ve burada 5 ml anestezik solüsyon enjeksiyonu ile bloke edilebilir. Bacağın safen siniri, tibianın medial kondilinin altına enjekte edilen 5-10 ml anestezik solüsyon ile bloke edilir. G. Komplikasyonlar. Anestezinin intranöral ve intravasküler enjeksiyon riski vardır.

^ Bölgesel ayak anestezisi

A. Endikasyonlar. Ayak cerrahisi için, özellikle yan kanamaları tolere edemeyen ciddi komorbiditeleri olan hastalarda ayağın bölgesel anestezisi endikedir.

Pirinç. 17-24. Popliteal fossanın sinir blokajı

Dinamik Efektler Genel anestezi ve merkezi blokaj ve ayrıca alt ekstremitenin daha proksimal blokajı için gerekli olan önemli miktarda lokal anestezik verilmesinde kontrendike olan hastalarda.

^ B. Anatomi.Ayağın hassas innervasyonu beş sinir tarafından sağlanır. Bunlardan dördü siyatik sinirin dalları, biri - bacağın safen siniri - femoral sinirin bir dalıdır. Bacağın safen siniri ayağın anteromedial yüzeyinin derisine duyu sağlar ve medial malleolün önünden geçer. Ortak peroneal sinirin bir dalı olan derin peroneal sinir, bacağın interosseöz membranının ön yüzeyi boyunca geçer, ayak parmaklarının ekstansör kaslarına dallar verir, ayağın arkasına uzun tendonların arasından geçer. ayak başparmağının ekstansörü ve parmakların uzun ekstansörü, ayağın arka kısmının orta yarısına, özellikle I ve II parmaklarına hassasiyet sağlar. Düzeyinde medial malleol derin peroneal sinir, ayak başparmağının uzun ekstansörünün lateralinde bulunur, aralarında anterior tibial arter geçer (ayağın dorsal arterine geçer). Ortak peroneal sinirin bir başka dalı olan yüzeyel peroneal sinir, superior muskuloperoneal kanaldan geçer ve ayak bileğinde ekstansör digitorum longus'un lateralinde çıkar ve ayak dorsumu ve beş parmağın tümüne cilt hissi verir. Lateral malleol seviyesinde, yüzeyel peroneal sinir ekstansör digitorum longus'un lateralinde yer alır. Posterior tibial sinir, tibial sinirin doğrudan devamıdır, medial malleolün arkasındaki ayağa geçer ve lateral ve medial plantar sinirlere ayrılır. Medial malleol seviyesinde, posterior tibial sinir, posterior tibial arterin arkasından geçer. Posterior tibial sinir, topuğun, tabanın medial kenarının ve lateral kenarın bir kısmının duyusal innervasyonunu sağlar. Sural sinir, tibial sinirin bir dalıdır ve Aşil tendonu ile lateral malleol arasında ayağa geçerek ayağın lateral bölgesinin duyusal innervasyonunu sağlar.

^ B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği. Bacağın yüzeyel peroneal siniri ve safen sinirinin blokajı, ayağın arka tarafının medial malleolden ayak parmaklarının uzun ekstansörünün tendonuna subkutan infiltrasyonu ile sağlanır. 3-5 ml anestezik solüsyon enjekte edin (Şekil 17-25).

Pirinç. 17-25. Ayak Anestezisi: Safen Sinir ve Yüzeysel Peroneal Sinir Blokajı

Derin peroneal siniri bloke etmek için, parmakların uzun ekstansörünün tendonları ile parmakların uzun ekstansörlerinin tendonları arasında, her iki ayak bileğini birleştiren hat boyunca safen sinirin infiltrasyon anestezi bölgesinden sokulan 4 cm uzunluğunda 22 G iğne kullanılır. periosteum veya parestezi ile temas oluşana kadar başparmağın uzun ekstansörü. 5 ml anestezik solüsyon enjekte edin (Şekil 17-26). Posterior tibial sinir (Şekil 17-27) medial malleolün arkasında bloke edilmiştir. Posterior tibial arter palpe edilir, iğne parestezi elde edilene veya kemiğe temas edene kadar nabız noktasına teğet olarak yönlendirilir. Parestezi oluşursa, iğne kısa bir mesafe çıkarılır ve 5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Sural sinir (Şekil 17-28), lateral malleol ve Aşil tendonu arasında 3-5 ml anestezik solüsyonun derin subkutan yelpaze şeklinde infiltrasyonu ile bloke edilir. Bölgesel abluka ile çözüme ayak

Pirinç. 17-26. Ayak Anestezisi: Derin Peroneal Sinir Bloğu

anestezik adrenalin eklenmez, çünkü bu bölgede çok sayıda uç tip arter vardır ve öngörülemeyen anatomik arteriyel deşarj varyantları sıklıkla bulunur.

^ G. Komplikasyonlar. Anestetiğin intranöral uygulanmasının bir sonucu olarak hasta rahatsızlığı, başarısız blokaj, kalıcı parestezi gibi komplikasyonlar mümkündür. Anestezik solüsyonun özellikle büyük miktarlarda yoğun enjeksiyonu sinirlerde, özellikle kapalı alanlarda (örneğin tibial sinir) hidrostatik hasara yol açabilir.

Pirinç. 17-27. Ayak Anestezi: Tibial Sinir Bloğu

Pirinç. 17-28. Ayak Anestezisi: Baldır Sinir Bloğu

Ayak parmaklarının ablukası

Parmakların blokajı, ilgili bölümde tartışılan parmak blokajına benzer (Şekil 17-17).

^ Gövde sinir bloğu

Yüzeysel servikal pleksus bloğu

A. Endikasyonlar. Yüzeysel servikal pleksusun blokajı, karotis endarterektomi gibi boynun bir tarafındaki operasyonlar için ve ayrıca omuz eklemi bölgesine anterior yaklaşımdan brakiyal pleksusun interskalen blokajına ek olarak endikedir. Derin servikal pleksusun blokajı Bölüm'de tartışılmaktadır. on sekiz.

^ B. Anatomi. Servikal pleksus, servikal spinal sinirlerin C1-C4 ön dalları tarafından oluşturulur. Pleksusta, sternokleidomastoid kasın arka kenarını saran, boynun yüzeysel kasını delen dallar ayırt edilir pi bölgede cilt hassasiyeti sağlar mandibula, boyun, arka oksiput ve ayrıca supraklaviküler, subklavyen ve deltoid bölgelerde.

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-3). Hasta sırt üstü yatar, başı ablukanın ters yönüne çevrilir. Sternokleidomastoid kasın arka kenarını palpe edin. 22 G spinal iğne kullanılır.Sternokleidomastoid kasın üst ve orta üçte biri arasındaki sınırda deri infiltre edilir. İğne, sternokleidomastoid kasın arka kenarı boyunca mastoid sürece doğru kraniyal olarak yönlendirilen deri altı dokusuna sokulur. İğnenin çıkarılması sırasında 2-3 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Dış juguler venin delinmesinden kaçınılmalıdır. İğne enjeksiyon bölgesine çekilir çekilmez 180° döndürülür ve kaudal olarak klavikulaya, ayrıca subkutan ve sternokleidomastoid kasın arka kenarına paralel olarak yönlendirilir. Geri çekme sırasında iğneye ayrıca 2-3 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.

^ G. Komplikasyonlar. Boynun geniş damar ağı nedeniyle, anesteziğin kan dolaşımına hızlı bir şekilde emilmesi ve intravasküler enjeksiyon riski yüksektir.

interkostal sinir bloğu

A. Endikasyonlar.İnterkostal sinir bloğu nadiren izole bir anestezi tekniği olarak kullanılır. Genel anesteziye ek olarak, karın boşluğunun üst katına yapılan göğüs ameliyatları ve müdahaleleri sonrası ağrıların giderilmesinde, kaburga kırıklarından kaynaklanan ağrıların, herpes zoster ve tümör hastalıklarının tedavisinde kullanılır.

^ B. Anatomi.İnterkostal sinirler, torasik spinal sinirlerin ön dallarıdır. Intervertebral foramenlerden ayrılan her interkostal sinir, arter ve ven ile birlikte olukta karşılık gelen kaburganın alt kenarının altında bulunur. AT nörovasküler demet sinir diğer bileşenlerin altında bulunur. İnterkostal sinirlerin dalları göğüs ve karın derisini innerve eder.

^ B. Abluka tekniği (Şek. 17-29). Genellikle 22 G veya 25 G boyutunda 2 cm uzunluğunda bir iğne kullanılır.Hasta yan yatar. Orta aksiller veya posterior aksiller çizgiyi belirleyin. Kaburga palpe edilir, cilt alt yüzeyi boyunca orta veya arka aksiller çizgi seviyesinde anestezi yapılır. İğne kaburgaya değene kadar sokulur, daha sonra kaburgadan kayıncaya kadar aşağı doğru yönlendirilir ve yüzeye dik olarak 0,5 cm derinliğe kadar taşınır. damar veya akciğer dokusunun lümenine girmez, bundan sonra 3-5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.

Pirinç. 17-29. interkostal sinir bloğu

G. Komplikasyonlar.İnterkostal blokaj, diğer periferik sinir bloklarıyla karşılaştırıldığında, enjekte edilen anestezik miktarına göre kandaki en yüksek anestezik konsantrasyonuna sahiptir. Toksik reaksiyonları önlemek için olası tüm önlemler alınmalıdır. Dikkatli bir aspirasyon testi intravasküler enjeksiyondan kaçınır. İnterkostal blokaj, en ufak bir şüpheyle göğüs röntgeninin gösterildiği pnömotoraks riski ile ilişkilidir.

Paravertebral torasik blok

^ A. Endikasyonlar. Paravertebral torasik blok, posterior orta hat yakınında yapılan interkostal bir bloktur. Skapula ve omuzun klasik interkostal bloğun uygulanmasına müdahale ettiği üst torasik segmentlerin dermatomlarının anestezisinin yanı sıra sırttaki cildin duyarsızlaştırılması için endikedir.

^ B. Anatomi. Santimetre. interkostal abluka. İnterkostal sinir, vertebranın transvers prosesi altında intervertebral foramenden çıkar.

B. Abluka tekniği(Şek. 17-30) Hasta yüzüstü yatar. Hareketli bir durdurma boncuğu ile donatılmış 22 gauge lomber ponksiyon iğnesi kullanılır. Üstteki omurun spinöz süreci genellikle alttaki omurun enine sürecinin seviyesine karşılık gelir (buradan bloke edilecek sinir ortaya çıkar). Spinöz çıkıntının 4 cm lateralinde deriyi infiltre etmek için lokal anestezik solüsyon kullanılır. İğne, enine işlemle temas edene kadar sokulur. İğne üzerindeki hareketli sınırlayıcı boncuk, enine işlemin derinliğini belirleyerek cilde yer değiştirir. İğne deri altı dokuya çekilir ve tekrar sınırlayıcıya sokulur, yön değiştirilerek transvers işlemin alt kenarının altından geçmeye çalışılır. İğne boyunca enine işlemin alt kenarı ile temas hissedildiğinde, sınırlayıcı boncuk 2 cm daha pavyona kaydırılır ve iğne bu mesafeye ilerletilir; aynı zamanda genellikle paresteziler oluşur. Parestezilerin göründüğü noktada (veya bu ek 2 cm'lik bir mesafede), 5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Paresteziye neden olmak için iğneyi daha derine sokmayın veya iğnenin girişini birkaç kez tekrarlamayın, çünkü bu manipülasyonlar pnömotoraks riskini önemli ölçüde artırır.G. Komplikasyonlar. Paravertebral blokajın en sık görülen komplikasyonu, riski bloke edilen sinirlerin sayısı ve anestezistin becerisi ile belirlenen pnömotorakstır. Aspirasyon testi sırasında havanın görünümü göğüs röntgeni için bir göstergedir. Gecikmiş pnömotoraks gelişme riski nedeniyle ayaktan hastalarda paravertebral blokaj kullanımı pek doğrulanamaz. Diğer komplikasyonlar intravasküler anestezik enjeksiyonu ve başarısız blokajı içerir.

^ İlioinguinal, iliohipogastrik ve femoral pudendal sinirlerin blokajı

A. Endikasyonlar.İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin blokajı yapılır

Kasık bölgesi ve dış genital bölgeye cerrahi müdahaleler sağlamak (örneğin; kasık fıtığı, orşiopeksi) ve bu operasyonlardan sonra analjezi için. Genellikle genitofemoral sinirin ek blokajına ihtiyaç vardır. B. Anatomi.İlioinguinal ve infrailiohipogastrik sinirler ilk lomber bölgeden çıkar. omurilik siniri ve bazen de onikinci sandıktan. İlyak-hipogastrik sinir, kas dalları, bir lateral kutanöz dalı (kalçanın lateral kenarının derisini ve uylukların üst kısmını innerve eder) ve anterior superior iliak omurganın medialinden geçen ve cildi innerve eden bir anterior kutanöz dalı verir. karın kasık bölgesinden yukarı doğru. İlioinguinal sinir, inguinal sinire neredeyse paralel uzanır, daha sonra karın boşluğunu terk ederek inguinal kanala girer ve erkeklerde skrotum, penis ve medial uyluğun derisini, kadınlarda labia majora ve pubisin derisini innerve eder. Her iki sinir de anterior superior iliak omurganın yaklaşık 2 cm medialinde karnın transvers ve internal oblik kaslarını deler. Genital femoral sinir (L 1 -L 2), femoral artere eşlik eden ve inguinal ligaman altında cilt hassasiyetini sağlayan femoral dalı ve erkeklerde kasık kanalına giren ve skrotum derisini innerve eden genital dalı verir. kadınlarda labia majora derisi.

Pirinç. 17-30. paravertebral abluka

B. Abluka tekniği(Şek. 17-31). 7.5 cm uzunluğunda, 22 G spinal iğne kullanılır.Cilt, anterior superior iliak omurganın 2 cm yukarısında ve medialinden infiltre edilir. İğne, fasya delinene kadar cilt yüzeyine dik olarak yönlendirilir, ardından ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin bloke edilmesini sağlayan fan şeklinde 8-10 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Femoral-genital sinirin genital dalı, kasık tüberkülüne lateral 2-3 ml anestezik solüsyon enjeksiyonu ile bloke edilir, femoral dalı, inguinal ligamanın altındaki deri altı dokusunun infiltrasyonu ile bloke edilir.

^ G. Komplikasyonlar.İntranöral enjeksiyon ile hasta rahatsızlığı ve kalıcı paresteziler mümkündür.

Penisin sızma anestezisi

A. Endikasyonlar. Penise yapılan cerrahi operasyonlar ve bu girişimlerden sonra analjezi için penisin infiltrasyon anestezisi endikedir.

^ B. Anatomi. Penisin innervasyonu, penisin bir çift dorsal sinirinin ayrıldığı pudendal sinir tarafından sağlanır. Bu sinirler, her biri dorsal ve ventral dallara ayrılan penisin derin fasyasını deler. Penis tabanının derisi, femoral-genital ve iliak-inguinal sinirlerden ek innervasyon alabilir.

^ B. Ablukayı gerçekleştirme tekniği. İnfiltrasyon anestezisi yapılır: 10-15 ml lokal anestezik solüsyon fan şeklinde penis tabanına ve her iki yanda 2-4 cm lateralden enjekte edilir. Bu teknik, vasküler hasar riski olmadan yeterli anestezi sağlar (Şekil 17-32). Daha derin bir blokaj gerekliyse veya kapsamlı bir müdahale planlanıyorsa, penisin dorsal sinirleri 2 cm uzunluğunda 25 G iğne kadranı ile penis tabanının hemen lateralinden bloke edilmelidir. Basınçtan dikkatli bir şekilde kaçınarak her iki tarafa 1 ml anestezik solüsyon enjekte edilir. Adrenalin ve diğer vazokonstriktörler, son tip arterlerde kan akışının bozulması riskinden dolayı kontrendikedir.

G. Komplikasyonlar. Aspirasyon testinin dikkatli performansı intravasküler enjeksiyonu önler. ^ Büyük miktarlarda anestezik verilmesi penisteki kan dolaşımını bozabilir.

Alt ekstremitenin intravenöz bölgesel anestezisi

Alt ekstremitenin intravenöz bölgesel anestezisi (Bira bloğu) çok miktarda lokal anestezik kullanımını gerektirdiğinden nadiren yapılır. Ayakta bir damar kateterize edilir, proksimal uzva iki ayrı parçadan oluşan bir pnömatik turnike uygulanır -

Pirinç. 17-31.İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin blokajı

Pirinç. 17-32. Penisin infiltrasyon anestezisi

proksimal ve distal. Her parçanın kendi şişirilebilir iç astarı vardır, hortumu hava pompası ve basınç göstergesi ile bağlar. Uzuv kaldırılır ve Esmarch elastik bandaj uygulanarak kan alınır, ardından proksimal turnike kafı doldurulur. Esmarch'ın bandajı çıkarılır ve bir intravenöz kateter yoluyla 60-75 ml'lik %0.5'lik lidokain veya prilokain solüsyonu enjekte edilir. İşlem sonunda manşet boşaltılır ve hemen birkaç kez hava ile doldurulur, bu da gerekli güvenliği sağlar. Başlıca komplikasyonlar hasta rahatsızlığı ve epileptik nöbetlerdir.

^ Olgu sunumu: Brakiyal pleksusun interskalen yaklaşımdan bloke edilmesi girişiminden sonra apne

Sağ omuzda alışılmış çıkık olan 32 yaşında erkek hasta omuz eklemi kapsülü plasti için ameliyathaneye alındı. İlişkili hastalıklar yoktur. Hasta rejyonel anesteziyi tercih etti. Anestezi uzmanı, bunun için 1: 200.000'lik bir dilüsyonda adrenalin ile %1.4'lük bir mepivakain solüsyonu kullanarak brakiyal pleksusun interstisyel erişimden bloke edilmesine karar verdi.Parestezi saptamak için bir teknik kullanıldı. Omuzda kısa süreli parestezi vardı. 15 ml anestezik solüsyon verildikten sonra hasta huzursuz ve ajite oldu, nefes darlığı şikayeti ile geldi. Bunun hemen ardından apne gelişti ve hasta bilincini kaybetti.

^ Ön tanı nedir?

Hastanın durumunun keskin bir şekilde dekompansasyonu, interstisyel boşluğa enjekte edildiğinde, anestezik maddenin fasyal kılıfa girmediğini, başka bir şeyin içine girdiğini gösterir. anatomik boşluk. Bu nedenle, vertebral arterin yakınlığı, intra-arteriyel enjeksiyon riskini ve anesteziğin doğrudan beyne hızlı penetrasyonunu önemli ölçüde artırır. Doğru, bu durumda hasta, bu durumda olmayan büyük bir epileptik nöbet geliştirmiş olurdu. İnterskalen boşlukta brakiyal pleksusun arkasında yer alan diğer yapılar epidural, subdural ve subaraknoid boşluklardır. Yüksek olasılıkla ilk şikayetlerden sonra apnenin akut gelişimi ve hızlı bilinç kaybı, subaraknoid boşluğa bir anestezik enjeksiyonunu düşündürür.

^ Beklenen hemodinamik etkiler nelerdir?

Çalışan tanı total spinal anestezidir, bu nedenle tam bir tıbbi sempatektominin hızlı bir şekilde gelişmesini bekleyebiliriz. Kapasitif damarların vazodilatasyonu, venöz dönüşün azalması ve toplam periferik vasküler direncin azalması nedeniyle derin arteriyel hipotansiyon meydana gelecektir. Şiddetli bradikardiye yol açacak olan vagus sinirinin tonu baskındır. Apne uzar çünkü blokaj C3-C5 segmentleri seviyesinde gerçekleşir.

^ Hemen hangi önlem alınmalı?

Anestezik enjeksiyon derhal durdurulmalıdır. Hastayı Trendelenburg pozisyonuna alın, intravenöz jet infüzyonu başlatın ve %100 oksijenle mekanik ventilasyon yapın. Entübasyondan önce, bir yüz maskesi ile mekanik ventilasyon yapılması gereklidir, çünkü tam oksijenasyonun açıklığı sağlamaya göre geçici bir önceliği vardır. solunum sistemi. Maske aracılığıyla %100 oksijenle ventilasyon zor veya imkansızsa, hemen trakeal entübasyon yapılmalıdır; bu oldukça mümkündür, çünkü kas gevşetici ve hipnotik kullanımına gerek yoktur. Ayrıca gelişmeyi önlemek için gereklidir. sempatik abluka: bir antikolinerjik bloker vagolitik dozlarda (atropin 2-3 mg) ve bir vazopresör, örneğin efedrin, 10-25 mg olarak uygulanır. Bradikardi ve arteriyel hipotansiyon hemen düzelmezse, 10-100 mcg epinefrin uygulanmalıdır.

^ Planlanan operasyonla nasıl başa çıkılır?

Hava yolu güvenli bir şekilde açıksa, hemodinamik kaymalar ortadan kalkar ve hastanın durumu stabil ise, total spinal anestezi planlanan operasyon için mutlak bir kontrendikasyon değildir. Amnezi ve analjezi cerrah için ideal koşulları sağlar. Mepivakainin merkezi sinir sistemi üzerindeki etki süresi göz önüne alındığında, amneziyi ve ameliyathanedeki olayların hafıza kaybını indükleyen midazolam gibi bir ilaç kısa aralıklarla uygulanmalıdır. Apnenin tahmini süresi, mepivakainin bilinen etki süresine karşılık gelir, yani lidokain spinal anestezisinden biraz daha uzun ve bupivakain spinal anestezisinden biraz daha az sürer. Bununla birlikte, apnenin süresi aşağıdakilere bağlı olarak değişebilir: yüksek doz subaraknoid boşluğa anestezik enjekte edilir. eğer durum kardiyovasküler sistemin veya CNS endişe duyuyorsa, operasyon başka bir güne ertelenmelidir.

^ Abluka sırasında hangi teknik faktörler bu komplikasyonun gelişmesine katkıda bulunabilir?

Blokaj sırasında, anestezi enjeksiyonunun nedeni, iğnenin interstisyel boşlukta brakiyal pleksusla ilgili olarak doğru konumunu doğrulayan parestezi oluşumuydu. Aynı zamanda, paresteziler kısa süreli bir yapıya sahipti ve bir anestezik verilmesi sırasında gözlenmediler. Parestezinin başlamasından sonra bile, anestezist iğneyi çok kısa bir mesafe için bile olsa ileri doğru hareket ettirmeye devam etmiş olabilir. Paresteziler kalıcı değilse, iğnenin ucunun brakiyal pleksusun fasyal kılıfının arkasında, yani daha önce bahsedilen yapıların yakınında olması mümkündür. Brakiyal pleksusun fasyal kılıfı içinde iğne ucunun varlığı ancak anestezik enjeksiyonu sırasında parestezilerin stabil olması ve kısa süreli artması durumunda kesin olarak söylenebilir. Ayrıca lokal anestezik fraksiyonel dozlarda verilirse subaraknoid boşluğa daha az mepivakain girecektir.

^ Seçilmiş Edebiyat

Kuzenler M.J., Bridenbaugh P.O. (ed). Klinik Anestezide Nöral Blokaj ve Ağrı Yönetimi, 2. baskı. Lippincott, 1992.

Katz J. Bölgesel Anestezi Atlası, 2. baskı. Appleton & Lange, 1994.

Moore DC Bölgesel Blok: Tıp ve Cerrahinin Klinik Uygulamasında Kullanıma Yönelik Bir El Kitabı, 4. baskı. Tomas, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Bölgesel Anestezinin Resimli El Kitabı. Springer-Verlag, 1988.

Winnie A.P. Pleksus Anestezi. Brakiyal Pleksus Bloğunun Perivasküler Teknikleri, cilt I. Saunders, 1983.

A. Endikasyonlar. Uyluğun addüktör kaslarının gevşemesini gerektiren ameliyatlar sırasında veya uyluğun medial bölgesindeki ameliyatlar sırasında (örneğin kas biyopsisi) obturator sinir bloke edilir. Uyluğa pnömatik turnike uygulandığında obturator sinirin blokajı da belirtilir (bu manipülasyon cerrahın işini kolaylaştırır).

B. Anatomi. Obturator sinir, psoas majör kasının kalınlığındaki L 2 - L 4 dallarından oluşur. Medial kenarının arkasından çıkar ve retroperitoneal olarak bulunan obturator kanala iner. Obturator kanaldan inguinal ligamanın altında uyluğun medial yüzeyine çıkarak kalça eklemini, uyluğun medial yüzeyinin derisini ve uyluğun adduktör kaslarını innerve eder. En güvenilir anatomik dönüm noktası, pubisin alt ramusunun hemen dorsalinde bulunan obturator foramendir.

Pirinç. 17-19. femoral sinir bloğu

B. Abluka tekniği(Şek. 17-20). Spinal ponksiyon için 9 cm uzunluğunda 22 G iğne kullanılır, lokal anestezik solüsyon ile kasık simfizinin 2 cm lateralinden ve altından cilt infiltre edilir. Deri nodülü içinden iğne, pubik kemiğin alt dalına medial olarak ilerletilirken, hastanın yaşadığı rahatsızlığı azaltmak için az miktarda anestezik enjekte edilir. İğne periosteuma ulaştığında, obturator foramen içine kayana kadar pubisin alt ramusundan aşağı ilerletilir. Obturator foramenlere girildikten sonra iğne dorsolateral yönde 3-4 cm ilerletilir. Paresteziler nadirdir ve kasıtlı olarak indüklenmemelidir. 10-20 ml anestezik solüsyon girin.

G. Komplikasyonlar. En yaygın komplikasyonlar başarısız blokaj ve manipülasyon sırasında hasta rahatsızlığıdır.

1. Anestezik solüsyon, sinire mümkün olduğunca yakın bir yere enjekte edilmelidir. Bu, iğne takıldığında parastezi elde edilerek sağlanır.
2. Endonöral enjeksiyonlardan kaçınmak gerekir ve bu tür enjeksiyonlarla küçük hacimlerde anestezik solüsyon (3-5 ml) ve yavaşça enjekte edilir. Solüsyonun geri kalanını paranöral olarak enjekte edin.
3. Blokaj sırasında bir aspirasyon testinin yapılması gereken intravasküler enjeksiyonlardan kaçının - pistonun ters yönde çekilmesine şırıngada kan görünümü eşlik eder.
4. Sinirin bireysel topografisinin özelliklerini seviyelendirmek ve anestezi sağlamak için “garantili” olmak için, blokaj sırasında iğnenin ucu sinirin seyrine dik hareket eder. Anestezik solüsyon yelpaze şeklinde enjekte edilir.
5. 1:200000 anestezik solüsyondaki adrenalin konsantrasyonu optimal kabul edilir. Ablukayı uygulamadan hemen önce anestezik solüsyona adrenalin ekleyin.
6. Konsantrasyonları, anestezi için izin verilen maksimum ilaç dozlarını kesinlikle gözlemleyin.
7. İletim anestezisi iğneleri keskin olmalı ve 15-60° açıyla keskinleştirilmelidir.
8. İntradermal analgin enjeksiyonu ile deri yoluyla iğne giriş yerinin uyuşturulması arzu edilir.

Bilek eklemi bölgesinde iletim anestezisi tekniği
Hasta masaya yatar, el ve önkol operasyonda olduğu gibi antiseptik ile tedavi edilir. Ön kolun ön yüzeyinde, bilek ekleminin proksimal enine kıvrımı seviyesinde, ulnar ve median sinire bir anestezik enjekte edilir. Median sinir bloğu için enjeksiyon bölgesi, proksimal karpal kıvrımın fleksör karpi tendonunun ulnar kenarı ile kesişmesiyle belirlenir. 0,6-0,7 cm derinlikte, kişinin kendi fasyasının altına 5 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.
Ulnar sinirin blokajı için iğnenin enjeksiyon noktası, bileğin proksimal kıvrımının elin ulnar fleksörünün tendonunun radyal kenarı ile kesiştiği yerde bulunur, iğne kendi fasyasının altına ve altına yönlendirilir. 4-5 ml anestezik solüsyonun yelpaze şeklinde enjekte edildiği tendon. Sinirin dorsal dalını bloke etmek için, iğnenin yaklaşık 1 cm daha derine sokulması gereken ulna başının ön yüzeyi bölgesindeki subkutan dokuya 2 ml solüsyon enjekte edilir.
Radyal sinir, tendonlar arasına 5-7 ml anestezik solüsyonun subkutan (kişinin kendi fasyasının üstünde!) infiltrasyonu ile bileğin proksimal kıvrımı seviyesindeki radyal oyukta ("enfiye kutusu") uyuşturulur. İnfiltrasyon "bilezik" uzunluğu, bir yandan başparmağın kısa ekstansörünün ve uzun abdüktörünün tendonundan, diğer yandan baş parmağın uzun ekstansörüne kadar 3-3.3 cm'dir.

Supraklaviküler brakiyal pleksus bloğu
Hastanın sırttaki pozisyonu. Baş ve kürek kemiklerinin altına servikal lordoza göre modellenmiş bir yastık yerleştirilir. Baş hafifçe geriye atılır ve ters yönde bir kenara bırakılır. Bu tür döşemenin amacı, 1. kaburga ve subklavyen arteri araştırmak için boyun kaslarının maksimum gevşemesidir. Yanal olarak ve hemen yakınında, klavikula kenarının 1 cm yukarısında, 1 kaburga yönünde bir iğne sokulur (A. Yu. Pashchuk, 1977). İğnenin doğru şekilde yerleştirildiğinin bir işareti, nabızla eşzamanlı olarak dalgalanmalarıdır. Pleksusun fasyal kılıfını delerken (iğnenin başarısız olduğu hissi, tıklama), iğnenin daha fazla hareketi çok dikkatli olmalıdır. Parastezi alındıktan sonra - iletim anestezisinin başarısı için vazgeçilmez bir koşul, 20 ml anestezik çözelti enjeksiyonları gerçekleştirilir.
Parestezi sağlanamazsa, iğne yukarı çekilir, ardından ilk enjeksiyondan 1-2 mm lateral ve posterior olarak birinci kaburga çıkıntısı boyunca enjekte edilir. Anestezik solüsyon sadece parastezi aldıktan sonra enjekte edilir. Tüm anestezik miktarının paranöral boşluğa iki noktadan verilmesi tavsiye edilir. Düşük kan basıncında, subklavyen arterin nabzını hissetmek mümkün olmadığında, iğne enjeksiyon yeri sternokleidomastoid kasın lateral kenarından 1.5 cm lateral olarak seçilir.
İğnenin boyuna enjeksiyon noktası başka bir teknikle belirlenebilir. Klavikula ve sternokleidomastoid kasın dış kenarı tarafından oluşturulan açının bisektörü çizilir, dik, klavikula ortasından geri yüklenir. Açı açıortayıyla kesişmesi, brakiyal pleksusun anestezisi için iğnenin istenen yerleştirme noktası olacaktır. İğne, servikal omurun enine işleminde durana kadar ön (dış - hasta uzanır) düzleme 45 ° açıyla dışarıdan içeriye doğru sokulur. Uç, 2-3 mm geri çekilir. 50-60 ml %1 lidokain solüsyonu veya 50-60 ml %1 novokain solüsyonu enjekte edilir.
İlacın doğru uygulanması ile hasta, omuz ve önkolun iç yüzeyi boyunca parestezi hissetmelidir.

Aksiller brakiyal pleksus bloğu
Hastanın uzuv omuz ekleminde dik açıyla kaçırılmış ve dışa doğru döndürülmüş olarak sırt üstü pozisyonu. Pektoralis majör kasının humerusuna ve sırtın geniş kasına bağlanma seviyesinde, lastik bir tüpten bir turnike uygulanır. İğnenin enjeksiyon noktası, koltukaltında, aksiller arterin doğrudan humerus başının üzerinde nabzının olduğu yerde belirlenir. İğne, humerus eksenine dik olarak yerleştirilir. Bir iğne ile fasyal kılıfın delinmesinin bir işareti, iğnenin tıklanması ve başarısızlığıdır. Parastezi elde etmek için çaba sarf etmek gerekir.
İğne, tek bir cilt deliğinden manipüle edilir. En az 40 ml hacimli anestezik solüsyon aksiller arterin önüne ve arkasına yerleştirilmelidir. Anestezik solüsyonun enjeksiyonundan 3-5 dakika sonra turnike çıkarılır.

Parmakların iletim anestezisi
Bu, tekniği yaygın olarak bilinen en yaygın iletim anestezi türüdür.
Parmağın tabanında, turnikenin distalinde, arkasından bir iğne sokulur, 5 ml'lik bir şırınga takılır (çözeltiye adrenalin eklenirse turnike gerekmez). Çözeltinin girişi cildi ve deri altı dokusunu uyuşturur. Daha sonra iğne, parmağın ana falanksının yan tarafı boyunca, yüzeyine dik olacak şekilde dönüşümlü olarak geçirilerek, çözelti lifin içine enjekte edilir ve buradan geçen dijital sinirler uyuşturulur. 5-8 ml %1 novokain solüsyonu kullanın. Şu anda, interdigital boşluklara 5 ml% 1'lik bir çözelti enjekte edildiğinde yöntemin bir modifikasyonu kullanılmaktadır.
Parmağın iletim anestezisi yapılırken bir takım hatalar yapılır, yani şu hususlar gözden kaçırılır:
1) parmak, 2'si volar-lateral yüzeyler boyunca ve 2'si dorsal-lateral yüzeyler boyunca uzanan 4 sinir tarafından innerve edilir;
2) parmakların ve elin derisinin volar bölgelerinin dokunsal ağrı innervasyonu dorsalden daha doygundur;
3) anestezik bir çözelti ile doku emilimi ne kadar acı verici olursa, iltihaplanma odağına o kadar yakın olur;
4) iltihaplı dokuların asidozu, anestezik ilacın etkinliğini azaltır;
5) uzun süreli vazokonstriktör veya hidrolik turnike, parmakların nekrozu riski ile doludur.

Siyatik sinir bloğu
Hasta sağlıklı bir tarafta yatıyor. Anestezi uygulanmış uzuv kalça ve diz eklemlerinde 45-60°'lik bir açıyla bükülür. Büyük trokanterin tepesinden posterior inferior iliak omurga yönünde bir çizgi çizilir, ortasından kaudal yönde A-5 cm uzunluğunda dik bir şekilde restore edilir.İğne frontal düzleme dik olarak enjekte edilir. hasta parastezi veya kemikle temas sağlanana kadar. Gerekirse iğne yukarı çekilir ve ilk enjeksiyondan yaklaşık 0,5 cm lateral veya medial olarak sokulur. Parastezi almak zorunludur. 20-25 ml anestezik solüsyon girin. Hasta karnının üzerine yattığında abluka tekniği değişmez.
Hastanın sırttaki pozisyonu. Bacak, mümkünse kalça ekleminde hafifçe bükülür ve diz ekleminin altına bir silindir yerleştirilir. Distal büyük trokanterin arka kenarı belirlenir. Bu yerde, ön düzlemde 7-10 cm derinliğe kadar iskiyal tüberkülozun dış yüzeyi ile temas edene kadar uzun bir iğne gerçekleştirilir. İğne 0,5-1 cm yukarı çekilir ve 20-25 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.

femoral sinir bloğu
Hasta sırt üstü yatar. Femoral arteri palpe edin. Yanal olarak, hemen yakınında, kasık bağından 1.5-2 cm uzaklıkta, ön düzleme dik bir iğne sokulur. Uyluğun yüzeyel fasyasını deldikten sonra, iğne iliak tepeli fasyadan geçene kadar içeri doğru ilerletilir.Atardamarın lateraline, esas olarak iliak tepeli fasyanın altına fan şeklinde bir anestezik solüsyon (10 ml) enjekte edilir.

Uyluğun dış sinirinin blokajı
İğnenin enjeksiyon bölgesi, anterior superior iliak omurgadan 1.5 cm medial olarak geri çekilerek pupart ligamanın altında belirlenir. 5 ml anestezik solüsyon cilt altı dokusuna 3.5-4 cm'lik alanda ligamente paralel olarak infiltre edilir, 3-5 ml anestezik solüsyon subfasyal olarak enjekte edilir.

Obturator sinir bloğu
Enjeksiyon noktası, femoral arterden 3 cm medialde ve pubik tüberkülden 3 cm medialde bulunan bir çizgi boyunca pupart bağın 1.5 cm altında bulunur. İğne, kemiğe temas edene kadar ön düzleme 60°'lik bir açıyla sokulur. Daha sonra biraz yukarı çekilir ve ön düzleme 90" açıyla daha derine yönlendirilir. Obturator foramenlerin üst kenarı iğne ucu ile belirlendikten sonra ayrıca 1.0-1.5 cm derinliğe kadar ilerletilir. Parestezi alırken , 15-20 ml anestezik solüsyon enjekte edilir.Parestezi sağlanamazsa, iğnenin ucu, ön çekme işleminden sonra, ilk enjeksiyon bölgesinden 0,5 cm içeri veya laterale doğru hareket eder.

Popliteal fossa bölgesinde iletim anestezisi
Hasta karnına yatar. Shin düz yukarı kaldırılır. Popliteal fossanın üst açısını sınırlayan uyluğun biseps ve semimembranosus kaslarının tendonları palpe edilir. Bu açıdan 1-1,5 cm uzaklıkta iğne enjeksiyon yeri belirlenir. İğne, fasyanın delinmesinden sonra 1-2 cm derinliğe kesinlikle dikey olarak yönlendirilir. Parastezi (topukta veya ayağın plantar yüzeyinde ışınlama) elde etmeye çalışırlar. Gerekirse iğne sıkılır ve enjeksiyon tekrarlanır, solüsyonun 5-8 ml'si sinirin seyrine çapraz şekilde yelpaze şeklinde enjekte edilir. Tibial sinirin bloke edilmesinden sonra, genel peroneal sinire anestezi uygulanır, bunun için kısmi ekstraksiyondan sonra iğne, ön düzlemden 30-45°'de medial olarak açık bir açıyla yönlendirilir.
Biseps femoris kasının tendonunun kenarında, popliteal fasyadan 1 cm derinlikte, beşinci parmağın ayağının arkasındaki parastezi ile kanıtlandığı gibi bir sinir bulunur. Abluka için 5-8 ml anestezik solüsyon harcanır. İlk enjeksiyondan belirtildiğinde, posterior femoral kutanöz sinirin terminal dalları, enine yönde 5 cm uzunluğunda subkutan infiltrasyon ile uyuşturulur.

Bacağın safen siniri (N. Safenus), medial femoral kondilin arka kenarından patellanın ortasına transvers subkutan subfasyal infiltrasyon ile uyuşturulur. Bu abluka 10 ml çözelti tüketir. Genel olarak, popliteal fossa seviyesindeki iletim anestezisi 30-40 ml solüsyon tüketir.

Bacağın alt üçte birlik kısmında iletim anestezisi
Deri altı yerleşimli sinirleri iç ayak bileğinin üstünden 10-12 cm yukarıda bloke etmek için, fiberin ("bilezik" olarak adlandırılan) enine bir infiltrasyonu yapılır. Aşil tendonunun iç kenarı ile kesiştiği yerde, iğne fibula yönünde 3-4 cm derinliğe enjekte edilir ve 5-7 ml anestezik solüsyon enjekte edilir, tibial siniri bloke ederler. . Peroneal sinirin derin dalını bloke etmek için iğnenin enjeksiyon yeri, "bilezik" in ön tibial kas tendonunun dış kenarı ile kesişme noktasında belirlenir. İğne, interosseöz membran yönünde bacak eksenine dik olarak geçirilir. 5-7 ml anestezik solüsyon enjekte edin. Bacağın alt üçte birindeki ablukaya toplam 30-40 ml solüsyon harcanır.

Alt ekstremite için anestezi seçimi
Alt ekstremitede ameliyat yapmak için engellenen sinirleri belirlerken aşağıdakiler dikkate alınır:
1. Deri innervasyon bölgeleri (femoral sinir, uyluğun ön yüzeyinden, alt bacağın ön-iç yüzeyinden ve ayağın arkasından hassasiyet taşır; siyatik sinir - alt bacağın arka ve yan yüzeyinden, ayağın plantar yüzeyi ve dış kenarı ve aynı zamanda arka kutanöz sinir onunla tıkalı uyluk - uyluğun arka yüzeyinden ve bacağın üst üçte birinin arka yüzeyinden; obturator sinir - içten uyluğun yüzeyi; uyluğun dış kutanöz siniri - uyluğun dış yüzeyinden).
2. Derin hassasiyet bölgesi, sırt hariç cilt bölgeleriyle çakışır ve yan yüzey uyluklar ve siyatik sinir tarafından innerve edilen popliteal fossa alanı.
3. Motor innervasyon farelerde, obturator sinir tarafından innerve edilen uyluk addüktör grubu hariç, kasların geri kalanı femoral ve siyatik sinirlerden motor lifleri alır. Bu nedenle, son iki sinirin blokajı, uyluğun üst üçte birlik kısmı hariç, alt ekstremite kemiklerindeki herhangi bir kırıkları azaltmak için yeterlidir.

İnervasyon bölgelerinin birleştiği yerde bulunan diz eklemine özellikle dikkat edilmelidir. Ön yüzeyi femoral, lateral dış ve iskiyal, arka - arka kutanöz, femoral ve siyatik sinirler. Bu nedenle hastane öncesi dönemde diz eklemine yapılacak müdahalelerde iletim anestezisi uygulanması, blokaj süresi nedeniyle uygun değildir.

"Yaralanma Ameliyatı"
V.V. Klyuchevsky