Tam süreli olgun bir fetüsün başı özel bir çalışma gerektirir. Geniş kutbu kafatası (parietal tüberküller bölgesinde) ve dar olanı çene olan bir ovaldir. Kafa iki eşit olmayan parçadan oluşur: kafatası ve yüz. Yeni doğmuş bir bebeğin kafatasında, tek tek kemikler sütürler ve fontaneller ile birbirine bağlanır. Ek olarak, yenidoğanda kafatasının kemikleri bir miktar esnekliğe sahiptir. Dikişler ve bıngıldaklar dışarıdan gelen baskı ile kafatası kemiklerinin hareket etmesini ve üst üste binmesini sağlar. Elastikiyet nedeniyle kafatası kemikleri yenidoğanda bükülmesi kolaydır. Bu iki durum, başın özel plastisitesini belirler, yani. bir yönde küçülme, diğerinde artma yeteneği. Başın plastisitesi, küçük pelvisteki bilinen uzaysal zorluklarda son derece önemli bir rol oynar. Sütürler ve bıngıldaklar başın küçük pelvisteki pozisyonunu netleştirmek için çok önemlidir.

pratik değer aşağıdaki dikişlere sahip olun.

Her iki ön kemiği sagital yönde ayıran ön sütür (sutura frontalis): bir ucu ön açı büyük bıngıldak, diğeri - burnun kökünde.

Ön kemiği kafatasının her iki tarafında parietalden ayıran koronal sütür (sutura coronalis); dikiş ön yönde gider.

Sagital sütür (sutura sagillalis); parietal kemikleri birbirinden ayırır.

Lambdoid sütür (şeklinde sutura lambdoidea Yunan harfi ANCAK); bir tarafta her iki parietal kemik ve diğer tarafta oksipital kemik arasından geçer.

Fontanellerden obstetrik açıdan en önemlisi iki tanedir: büyük ve küçük.

Büyük bıngıldak eşkenar dörtgen şeklindedir ve merkezde iki ön ve iki parietal olmak üzere dört kemik arasında yer alır. Dört dikiş bu fontanelde birleşir: ön - ön, arka - süpürülmüş, yanlarda - koronal dikişin her iki dalı.

Küçük fontanel, üç dikişin birleştiği küçük bir çöküntüdür: önde - süpürüldü, yanlarda - lambdoidin her iki bacağı.

Doğum mekanizmasını anlamak için başın aşağıdaki en önemli boyutlarını bilmek gerekir.

1. Büyük eğik boyut (çap mento-occipitalis s. obliqus major) - çeneden başın arkasındaki en uzak noktaya; 13,5 cm'dir.Bu boyuta karşılık gelen baş çevresi (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major) 40 cm'dir.

2. Küçük eğik boyut (çap suboccipito-brigmatica s. obliqus minör) - suboksipital fossadan büyük fontanelin ön köşesine; 9,5 cm Bu bedene (circumferentia suboccipito-bregmatica) karşılık gelen baş çevresi 32 cm'dir.

3. Ortalama eğik boyut (çap suboccipito-frontalis s. obliqus media) - suboksipital fossadan alnın kafa derisinin sınırına kadar 9,5-10.5 cm'dir Bu boyuta karşılık gelen baş çevresi (circumferentia suboccipito-frontalis) 33 cm'dir.

4. Düz boyut. (çap fronto-occipitalis s. recta) - burun köprüsünden oksiputa (fronto-oksipital) 12 cm, bu boyuta karşılık gelen baş çevresi (circumferentia fronto-occipitalis) 34 cm'dir.

5. Sorumlu veya dikey boyut (çap dikeyis s. tracheo-bregmatica) - tacın tepesinden (taç) dil altı bölgesi; 9,5 cm Bu bedene (circumferentia tracheo-bregmatica) karşılık gelen baş çevresi 33 cm'dir.

6. Büyük enine boyut (çap biparietalis s. transversa major) - parietal tüberküller arasındaki en büyük mesafe; 9.25 cm'ye eşittir.

7. Küçük enine boyut (çap biparietalis s. transversa minör) - koronal sütürün en uzak noktaları arasındaki mesafe; 8 cm'ye eşittir.

Fetusun omuz ve pelvik kuşağı: omuzların genişliği başın doğrudan boyutundan (12,5 cm) daha büyüktür, çevreleri 35 cm, kalçaların genişliği (şişler arasında) 9,5 cm'dir, buna karşılık gelir başın büyük enine boyutu; kalça çevresi 27 cm.

Olgun bir fetüsün başının üçe katlanmasıyla. Fetal kafada iki kısım ayırt edilir: kraniyal (beyin kafatası) ve yüz. Kranial kısım iki ön, iki parietal, iki temporal ve bir oksipital kemikten oluşur. Tüm kemikler beyin kafatası sütür adı verilen fibröz plakalarla birbirine bağlı, bazıları obstetrikte pratik öneme sahiptir. Dikişlerin birleştiği yerdeki lifli plakalara fontanel denir. Frontal sütür iki frontal kemiği birbirine bağlar. Koronal sütür frontal yönde ilerler ve frontal ve parietal kemikleri birbirine bağlar. Sagital veya sagital sütür, iki parietal kemiği birbirine bağlar. Lambdoid veya oksipital sütür, parietal ve oksipital kemikleri birbirine bağlar. Altı bıngıldak vardır: iki ana (büyük ve küçük) ve iki çift yan (ikincil). Büyük (ön) bıngıldak koronal, ön ve sagital sütürlerin kesiştiği yerde bulunur ve dört dikişin birleştiği eşkenar dörtgen şeklindedir Küçük (arka) bıngıldak sagital ve lambdoid sütürlerin kesiştiği yerde bulunur ve üçgen şeklindedir. Tam süreli bir fetüste kapalıdır ve başın palpasyonu ile üç dikişin birleştiği bir yer olarak belirlenir. Olgun bir fetüste yanal fontaneller kapalıdır: ön - ön, zamansal ve sfenoid kemikler; geri - temporal, parietal ve oksipital kemikler arasında (Şek. 7).
Fetal kafada, büyük pratik öneme sahip boyutlar belirlenir (Şekil 8).
Küçük eğik boyut (d. suboccipitobregmaticus) - suboksipital fossadan büyük bir fontanelin ortasına, 9,5 cm'ye eşit, çevresi 32 cm.
2
4

Büyük eğik boyut (d. meniooccipitalis) - çeneden başın arkasındaki en uzak noktaya kadar, 13,5 cm, çevresi 39-41 cm'dir.
Ortalama eğik boyut (d. suboccipitofrontalis) - büyük fontanelin ön köşesinin suboksipital fossalarından (kafa derisinin sınırı), eşittir

1. cm, çevresi 33 cm.

Doğrudan boyut (d. fromooccipitalis) - burun köprüsünden oksiputa kadar, 12 cm, çevre uzunluğu frontooceipitaHs 34 cm'dir.
Dikey boyut (d. subiingvabregmaticus) - dil kemiğinden büyük fontanelin ortasına, 9,5 cm'ye eşit, çevre 32 cm.
Büyük enine boyut (d. biparietamp; lis) - gt arasındaki en büyük mesafe; parietal tüberküller, 9,5 cm'ye eşittir.
Küçük enine boyut (d. bitemporalis) - koronal sütürün en uzak noktaları arasındaki mesafe 8 cm'dir.
Omuzların enine boyutu (d. biacromialis) 12-12,5 cm, çevresi 34-35 cm, kalçaların enine boyutu (d. mtertrochanterica) 9-9.5 cm, çevresi 27-28 cm'dir.
Vajinal muayene. Bimanuel muayeneden önce dış genital organlar incelenir. mümkünse dikkat patolojik değişiklikler(şişme, şişme, varisli damarlar damarlar, pigmentasyon vb.), perinenin yüksekliği ve şekli, yırtıkları vb.
Vajinal muayene sırasında vajinaya girişin genişliği, perinenin durumu ve pelvik taban kasları belirlenir. uzunluğu "ve serviksin vajinal kısmının durumu. Bu çalışma ile pelvik duvarların durumu hakkında fikir sahibi olabilirsiniz ( kemik ekzostozları)
Doğum sırasında vajinal muayene, serviksin açıklanma derecesini ve tutarlılığını, fetal mesanenin varlığını veya yokluğunu ve doğasını ve ayrıca shtoda'nın mevcut kısmının ve yerleştirilmesinin varlığını ve ayakta durma seviyesini belirlemenizi sağlar.
Leopold'a göre hamile kadınların ve doğumdaki kadınların dış palpasyon muayenesi yöntemleri. İlk Leopold tekniği uterus fundusunun yüksekliğini belirler ve bu

Şekil, 9. Hamile bir kadının dış muayene yöntemleri - Leopold'un yöntemleri:
a - birincisi, b - ikincisi; üçüncüde; g - dördüncü
rahmin dibinde bulunan fetüsün bir kısmı; ikinci - pozisyon, pozisyon, pozisyon tipi, yani fetüsün sırtının pozisyonu ve uterusun yanlarıyla ilişkisi; üçüncüsü, sunulan kısmın doğası ve küçük pelvise girişle ilişkisidir (cene ve cenin başının başının arkası aynı teknikle bulunur, pozisyon ve görünüm de belirlenebilir); dördüncü - fetüsün başının (veya kalçalarının) pelvik boşluğa girişe göre konumu zaten. 9).
Uterusun fundus ayakta yüksekliğinin belirlenmesi, karın çevresi. Uterusun fundusunun rahmin üzerindeki yüksekliği, ilk Leopold tekniğinin yanı sıra mesane ve rektumun boş olduğu bir santimetre bant kullanılarak belirlenebilir. Hamileliğin farklı aşamalarında ortalama olarak karşılık gelir (Şekil 10)
4 hafta - boyutlar tavuk yumurtası;

8 hafta - dişi yumruğun büyüklüğü;

12 hafta - 8 cm (yenidoğanın başının büyüklüğü);
16 hafta - 12 cm (göbek ile rahim arasındaki mesafenin ortasında);
20 hafta - 16 cm (göbeğin altında 2 parmak çapı);
24 hafta - 20 cm (göbek seviyesinde);
28 hafta - 24 cm (göbeğin üzerinde 2-2,5 parmak çapı);
32 hafta - 28 cm (göbek ile xiphoid işlemi arasında ortada);
36 hafta - 32 cm (kostal kemer seviyesinde);
40 hafta - 32-34 cm (göbek ile xiphoid işlemi arasında ortada) (Şek. 11).
8. obstetrik ayın (32 hafta) sonunda göbek hizasındaki karın çevresi 80-85 cm'dir, göbek deliği düzleşmeye başlar. 9. obstetrik ayın (36 hafta) sonunda karın çevresi 90 cm, göbek düzleşir. 10. obstetrik ayın (40 hafta) sonunda karın çevresi 95-98 cm, göbek dışarı çıkar.
Obstetrikte plid'in uterus boşluğundaki yerini belirlemek için aşağıdaki kavramlar kullanılır.
Fetüsün eklemlenmesi, başının ve uzuvlarının vücuda oranıdır. Normal şartlarda fetüsün arkası hafif eğik, başı göğse doğru eğik, üst uzuvlar göğsün üzerinde çapraz, alt olanlar dizlerde bükülmüş ve Kalça eklemleri, mideye bastırılmış
Konum, fetüsün ekseninin uterus eksenine oranıdır (uzunlamasına, eğik, enine).
Fetüsün pozisyonu, fetüsün arkasının uterusun yan duvarına oranıdır (ilk pozisyonda, sırt sola, ikinci - sağa çevrilir).
Görünüm, fetüsün arkasının öne oranıdır ve buna göre arka duvar rahim.
Fetal sunum, fetüsün büyük bir bölümünün küçük pelvisin (baş, pelvik) girişine oranıdır.
Doğum sırasında başın sokulma derecesinin belirlenmesi. Başın küçük pelvise yerleştirilmesinin dinamiklerini belirlemek için, doğum yapan kadın dördüncü Leopold manevrası kullanılarak incelenir. Kasılmalar veya girişimler dışında, doğum yapan kadının mesanesi boşken, doğum uzmanı, iki elin palmar yüzeylerini fetüsün başına bastırarak dikkatlice, yavaşça, (mümkün olduğu ölçüde) derinlere nüfuz eder. duvarları ve başı arasında küçük pelvis.
Parmaklar başın altına getirilebilirse "ve uçları birleşirse, o zaman küçük pelvisin girişinin üzerinde bulunur. Baş küçük pelvisin girişine basıldığında, parmaklar yakınsamaz, ancak arka başın ve ön kısmın tamamı küçük pelvis girişinin üzerinde palpe edilir.Dördüncü Leopold manevrası ile palpasyonda baş, küçük gazın girişinde küçük bir segment bulunur. oksipital kısım inci
el becerisi, küçük pelvis girişinin üzerinde 2 parmakla dışarı çıkar ve ön kısım tamamen. Başın oksipital kısmı küçük gazın girişinin üzerinde palpe edilemiyorsa ve ön kısmı 2-3 parmak genişliğinde çıkıntı yapıyorsa, o zaman baş küçük pelvisin girişinde büyük bir segmenttir. Başın yüksekliğini vajinal muayene yöntemiyle belirlemenin temeli, başın alt kutbunun interspinal çizgiye göre araştırılması olasılığıdır.
Küçük pelvis girişinin üzerindeki kafa: bir parmakla yukarı doğru hafif bir basınçla, baş geriye doğru hareket eder ve orijinal konumuna geri döner. Baş, meme pelvisinin girişinde küçük bir segmenttir: başın alt kutbu, interspinal çizginin 1.5-2 parmak çapında veya seviyesinde belirlenir, sakral boşluk serbesttir, rahmin iç yüzeyi 1'dir. /3 kafa ile doldurulmuş (Şek. 12).

nerede
Pirinç. 12. Doğum kanalında hareket ederken cenin başının konumu:
d - küçük pelvisin girişinin üstünde; b - kafa küçük pelvisin girişine doğru bastırılır; c - küçük pelvisin girişindeki küçük bölümlerin başı; g - küçük pelvisin girişinde büyük bir segmente sahip kafa; d - pelvik boşlukta kafa; e - küçük pelvisten çıkış boşluğunda kafa

Pirinç. 13. Palpasyonla başın pelvik boşluğa ilerlemesinin belirlenmesi

Baş, küçük pelvis girişinde büyük bir segmenttir * başın alt kutbu interspinal çizginin 1.5-2 parmak çapı altındadır, sakral boşluğun yarısı kafa ile doldurulur, rahmin iç yüzeyi tamamen doldurulur. veya 2/3 kafa ile doldurulur.
Küçük pelvis boşluğundaki kafa: Başın alt kutbu, interspinal çizginin 2-3 parmak çapında altındadır, iskiyal kemikler tanımlanmamıştır, sakral boşluk kafa ile doldurulur.
Pelvik tabandaki kafa: kafa, koksiks alanı da dahil olmak üzere tüm sakral boşluğu doldurur, sadece hissedilebilir yumuşak dokular; kemik tanımlama noktalarının iç yüzeylerine inceleme için erişim zordur.
Genkel-Vasten tekniği parmakların (yatay bir düzlemde) kasık eklemi üzerine yerleştirilmesi ve yatay bir düzlem boyunca göbeğe doğru kaydırılmasından oluşur. Parmaklar baş ve kasık eklemi ile aynı düzlemde kayar veya aşağı inerse, baş ve pelvisin boyutları birbirine karşılık gelir. Parmaklar yukarı kayarsa, başın boyutları pelvisin boyutlarına karşılık gelmez.
Başın yüksekliği, başa uyan simfizin üzerindeki parmak genişliklerinin sayısı ile belirlenebilir (Şekil 13):

• 5 parmaktan 5'i - baş, simfizin 5 parmak genişliğinde - küçük pelvis girişinin üstünde;
• 5 parmaktan 4'ü - 4 parmak genişliğinde - küçük pelvisin girişine bastırılır;
• 5 parmaktan 3'ü - 3 parmak genişliğinde - küçük pelvisin girişinde küçük bir segment ile;
• 5 parmaktan 2'si - 2 parmağın genişliği - küçük pelvisin girişinde büyük bölümler;
• 5 parmaktan 1'i veya 5 parmaktan 0'ı - 1 parmak genişliği - pelvik boşlukta.

Obstetrikte ek araştırma yöntemleri. Kolikositoloji çalışmaları hücresel bileşim vajinal içerik. Hamile bir kadının hormonal durumunu yansıtır ve plasental yetmezlik teşhisinde dikkate alınan göstergelerden biridir.
Kolpositogram, sentezi fetoplasental kompleks tarafından gerçekleştirilen esgrojenik hormonların seviyesine bağlı olarak hamilelik sırasında değişir.
Üç tip hücre tanımlanmıştır: parabazal, orta ve yüzeysel. saat mikroskobik muayeneüç indeks hesaplanır - olgunlaşma indeksi (IS), karyopiknotik indeks (KI) ve eozinofilik indeks. Ek olarak, hücrelerin yeri (katmanlar veya ayrı ayrı), büyüklükleri ve şekilleri, sitoliz, otoliz, bakteri florasının varlığı, lökositlerin ve eritrositlerin içeriği dikkate alınır.
Bir yaymadaki hücrelerin kantitatif oranı ve morfolojik özellikleri, hormonal teşhisin temelidir.
immünolojik reaksiyonlar hamilelik ve hamilelik süresinin ve doğum tarihinin belirlenmesi için bkz. "Gebeliğin teşhisi ve süresinin belirlenmesi".
Hamileliği teşhis etmenin modern yöntemleri arasında, şu anda embriyonun gelişimini en başından objektif olarak değerlendirmenize izin veren, son derece bilgilendirici, zararsız ve invaziv olmayan tek yöntem olan ultrason bulunur. erken aşamalar ve fetüsün dinamik izlemesini yapın. Yöntem, hamile kadının özel olarak hazırlanmasını gerektirmez. Obstetrik uygulamada gransabdominal ve transvajinal tarama kullanılır.
Modern ultrason ekipmanının kullanılmasıyla, fetüsün çeşitli organ ve sistemlerinin aktivitesini değerlendirmek ve gelişiminin çoğu konjenital malformasyonunu doğum öncesi teşhis etmek mümkün hale geldi. Ayrıntılı değerlendirmeleri için, üç boyutlu bir görüntü elde etmeyi mümkün kılan üç boyutlu ekografi kullanılabilir.
Hamileliği kurmak ve gelişimini erken bir tarihten itibaren değerlendirmek en önemli görevlerdir. ultrason teşhisi kadın doğumda.
Uterus gebeliğinin ultrason ile teşhisi mümkün olan en erken tarihten itibaren mümkündür. Hamileliğin 3. haftasından itibaren, uterus boşluğunda, 5-6 mm çapında yuvarlak veya oval bir şeklin eko-negatif oluşumu şeklinde bir fetal yumurta görüntülenmeye başlar. 4-5 haftada. bir embrrgon - 6-7 mm boyutunda bir ekopozitif şerit tanımlamak mümkündür. Embriyonun başı 8-9. haftadan itibaren ayrı olarak tanımlanır. anatomik eğitim ortalama çapı 10-11 mm olan yuvarlak şekil.
Embriyo henüz görünür olmadığında veya belirlenmesi zor olduğunda, hamile gi'nin terimini belirlemek için fetal yumurtanın ortalama iç çapının kullanılması tavsiye edilir. İlk trimesterde hamilelik süresinin en doğru göstergesi koksiks-parietal boyutudur.
Hamileliğin erken evrelerinde embriyonun hayati aktivitesinin değerlendirilmesi, kardiyak aktivitesinin ve motor aktivitesinin kaydına dayanır. Ultrason ile 4-5. haftadan itibaren embriyonun kardiyak aktivitesi kayıt altına alınabilir.Embriyonun motor aktivitesi 7-8.haftadan itibaren kayıt altına alınır. Kalp atış hızı, 5-6 haftada 1 dakikada 150-160'dan kademeli olarak artar. 7-8 haftada 1 dakikada 175-185'e kadar. ardından 1'de 150-160'a bir düşüş mü var? haftalar
II'de fetüsün gelişimini incelerken ve üç aylık dönem x gebelikler biparietal boyutu ve baş çevresini, göğüs ve karın ortalama çaplarını ve ayrıca uzunluğu ölçer uyluk kemiği: fetüsün tahmini ağırlığını belirleyin.
Plasenta çalışmasında ultrason kullanımı, lokalizasyonunu, kalınlığını ve yapısını doğru bir şekilde belirlemeyi mümkün kılar. Yeniden tarama yaparken

Pirinç. 14. Savaş ritmi değişkenliğinin genliğinin ve yavaş salınımların genliğinin belirlenmesi:
A - değişkenlik genliği ritim a-a) - salınımların genliği

Gerçek zamanlı olarak özellikle transvajinal muayene ile hamileliğin 5-6. haftasından itibaren koryonun net bir görüntüsü elde edilebilir.
Plasentanın durumunun önemli bir göstergesi, hamilelik ilerledikçe tipik bir büyüme eğrisi ile karakterize edilen kalınlığıdır. 36-37. gebelik haftasında plasentanın büyümesi durur. Daha sonra, hamileliğin fizyolojik seyri sırasında kalınlığı 3,3-3,6 cm arasında azalır veya aynı seviyede kalır.
Hamilelik ilerledikçe plasentadaki değişikliklerin ultrason belirtileri, olgunluk derecesine göre belirlenir.
Gerçek zamanlı olarak çalışan ultrason cihazları, yalnızca fetüsün anatomik özelliklerini değerlendirmekle kalmaz, aynı zamanda yeterli miktarda veri almayı da sağlar. full bilgi işlevsel durumu hakkında.
Kardiyotokografi. KarOitocography (CTG) - senkron elektronik kayıt kalp atış hızı 10-15 dakika boyunca fetüs ve uterus kasılmaları. Fetüsün tehdit edici bir durumunu gösteren kalp atış hızının patolojik parametrelerinin varlığında, tüm doğum süresi boyunca sürekli olarak CTG'nin kaydedilmesi önerilmektedir.
Dolaylı (dış) ve doğrudan (iç) karditokografi vardır. Hamilelik sırasında sadece dolaylı kardiyotokografi kullanılır; Şu anda kullanımı doğumda en yaygın olanıdır, çünkü harici sensörlerin kullanımı pratikte hiçbir kontrendikasyona sahip değildir ve herhangi bir komplikasyona neden olmaz.
Annenin karın ön duvarına fetal kalp seslerinin en iyi duyulabileceği yere harici bir ultrasonik sensör yerleştirilir, uterusun fundus bölgesine harici bir gerinim ölçer uygulanır. Doğum sırasında dahili kayıt yöntemini kullanırken, amniyotik sıvı boşaldıktan sonra cenin başının derisine özel bir spiral elektrot sabitlenir.
Doğum öncesi dönemde CTG değerlendirilirken, aşağıdaki veriler dikkate alınır: bazal kalp hızı (BHR), normal - 110-170 atım / dak), kalp hızı değişkenliği (salınımların genliği ve sıklığı (Şekil 14)), BHR'de hızlanma şeklinde geçici değişikliklerin varlığı ve türü (hızlanma - eşlik ile ilişkili)

Pirinç. 15. Tipik ivmeler çeşitli şekiller. Yavaşlamalardan farklı olarak,
görünüşe göre sınıflandırılmamış)" ve boyut (herhangi bir yavaşlamanın varlığı-
tsy - fetal kalp hızında azalma bölümleri)
uterin boyama veya fetal hareketler, kalp hızında dakikada 15 atım veya daha fazla artış, gt; 15 s (Şekil 15) veya kalp hızında yavaşlama (yavaşlama).
AT klinik uygulama bazal ritim değişkenliği türlerinin aşağıdaki sınıflandırmasını ayırt edin:

• düşük genlik (0,5 bpm) ile karakterize edilen sessiz (monoton) ritim;
• hafif dalgalı (5-10 bpm);
• dalgalı (10-15 bpm);
• tuzlu (25-30 bpm).

Doğruluğu kolaylaştırmak ve geliştirmek için klinik değerlendirme Sonuçlara dayanarak, W Fischer ve diğerleri, 1976, CTG üzerinde şu HR parametrelerinin bir puanlamasını önerdi: bazal hız, salınım genliği, hızlanma ve yavaşlama (Tablo D).
TABLO 1
Doğum öncesi dönemde CTG değerlendirme sistemi

0 puan, belirgin fetal acı belirtilerini, 1 puan - ilk işaretler, 2 puan - normal parametreleri yansıtır. Gumma noktaları, fetal kardiyak disfonksiyonun varlığını veya yokluğunu gösterir; 8-10 puan norm olarak kabul edilir, 5-7 puan - daha önce olduğu gibi patolojik durum(hafif derecede fetal hipoksi), fetüsün daha dikkatli izlenmesi gerektiğini gösterir, 4 puan veya daha az - patolojik bir durum (şiddetli fetal hipoksi).
Kural olarak, sadece taşikardi veya bradikardinin (kalp hızında başka değişiklikler olmadan - monotonluk, yavaşlamalar) CTG'deki görünümü, fetüsün prognozunu kötüleştirmez.
Ritmin sürekli monotonluğu, özellikle taşikardi ile birlikte, geç ve değişken yavaşlamaların ortaya çıkması, büyük olasılıkla fetal sıkıntıyı gösterir.
CTG'yi analiz ederken, aşağıdaki faktörlerin parametrelerini etkilediği unutulmamalıdır;

• fetüsün değişen uyku ve uyanıklık dönemlerinin varlığı;
• anneye verilen bazı ilaçlara maruz kalma (örn. sakinleştiriciler);
• gebelik yaşı (erken gebelik sıklıkla görülür

yanlış pozitif alan aktif eğrisi (28 güne kadar - %50'ye kadar) veya
daha fazla ritim değişkenliği).
Stressiz test (NST). Sağlıklı bir fetüsün kardiyak aktivitesi, rahmin kasılmasına veya rahimdeki kendi hareketine kalp atış hızındaki artışla (hızlanma) yanıt vermelidir. Bu durumda test sonucu reaktif olarak değerlendirilir. Hızlanmanın yokluğunda - aktif olarak.
İlk kayıt sırasında CTG'de hızlanma olmaması, CTG kaydına 20 dakika daha devam edilmesi gerektiğinin bir göstergesidir. 40 dakika içinde ivmelenme olmaması, bir alansal testin işaretidir. Bu durumda fetüsün biyofiziksel profilinin belirlenmesi ve dopplerometri gibi ek çalışmaların yapılması gerekmektedir.
NST'nin tahmin değeri, çok sayıda yanlış pozitif sonucun yanı sıra sonuçların değerlendirilmesinin zorluğu ve öznelliği nedeniyle% 44'ü geçmez, çünkü bu değerlendirme belirli bir süre sonra aynı araştırmacı için farklı olabilir. , farklı araştırmacılar tarafından bir CTG'nin yorumlanmasının yanı sıra. Resmileştirilmiş (savaş sistemi) bir sayma yöntemi getirerek NST'nin değerini artırma girişimleri, sonuçların bilgisayarla işlenmesi başarısız oldu.
NST için endikasyonlar, fetal durumun derhal değerlendirilmesini gerektiren işaretlerdir, yani: fetal hareketlerde keskin bir azalma, doğum öncesi kanama.
Stres testi (ST) tamamen tarihsel bir ilgidir. CTG, yapay olarak indüklenen uterus kasılmalarının arka planına karşı kaydedilir ( intravenöz uygulama oksitosin veya meme ucu uyarımı). BT'nin prediktif değeri düşüktür ve komplikasyonlara (uterin hiperstimülasyon, fetal bradikardi) neden olabilir. Ek olarak, ST'nin kontrendikasyonları vardır: plasenta previa, doğum öncesi kanama, erken doğum tehdidi vb.
tanı kriterleri. Fetüsün normal durumunda, CTG şu şekilde karakterize edilir: HR - 110 ila 170 atım / dak (normokardi), değişkenlik (kayıt genişliği) - 3-6 döngü / dak salınım frekansı ile 10-25 atım / dak ( dalga benzeri tip), HR ivmelerinin varlığı ve denelerasyonların olmaması.
Kanıta dayalı tıbba göre, yüksek riskli gebeliklerde bile fetal iyilik hali için ek bir kontrol olarak doğum öncesi dönemde CTG kullanımının tavsiye edilebilirliğine dair bir kanıt yoktur. Rutin CTG'nin etkisini değerlendiren dört çalışmada, aynı sonuçlar elde edildi - CTG grubunda perinatal mortalitede artış (3 kez!) Sezaryen sıklığı üzerinde hiçbir etkisi olmadan, düşük Apgar skoru olan çocukların doğumu, nörolojik yenidoğanlarda bozukluklar ve PIT'de hastaneye yatış. Bu yöntemin kullanımı sadece fetal hareketlerde ani bir azalma veya doğum öncesi kanama ile belirtilir.
Rahim kasılmalarının meydana gelme zamanına bağlı olarak, dört tip yavaşlama ayırt edilir: dip 0, dip I. dip II, dip III. Yavaşlamaların en önemli parametreleri, kasılmanın başlangıcından kasılmanın başlangıcına kadar geçen süre, süresi ve genliğidir. CTG ve histogramların zaman ilişkilerinin incelenmesinde, erken (kalp hızındaki düşüşün başlangıcı kasılmanın başlangıcına denk gelir), geç (uterus kasılmasının başlamasından 30-60 s sonra) ve kasılma dışında azalır ( 60 s veya daha sonra) ayırt edilir.
Dip 0 genellikle uterus kasılmalarına yanıt olarak ortaya çıkar, daha az sıklıkla sporadik olarak 20-30 saniye sürer ve amplitüdü dakikada 30 veya daha fazladır. Doğumun ikinci evresinde tanı değeri yoktur.
Dip I (erken yavaşlama), doğum sırasında başın veya göbek kordonunun sıkışmasına yanıt olarak fetal kardiyovasküler sistemin refleks reaksiyonudur. Welt yavaşlaması, kasılma ile aynı anda veya 30 saniyelik bir gecikmeyle başlar ve kademeli bir başlangıç ​​ve bitişe sahiptir. Yavaşlamaların süresi ve genliği, kasılmanın süresi ve yoğunluğuna karşılık gelir Dip I, hem fizyolojik hem de patolojik doğumda eşit derecede yaygındır (Şekil 16).
Dip 11 (geç yavaşlama), bozulmuş uteroplasental dolaşımın ve ilerleyici fetal hipoksinin bir işaretidir. Kasılma ile bağlantılı olarak geç yavaşlama meydana gelir, ancak önemli ölçüde gecikir - başlangıcından itibaren 30-60 s. Yavaşlamaların toplam süresi genellikle 1 dakikadan fazladır. Yavaşlamaların şiddeti üç derecedir: hafif (1 dakikada 15'e kadar azalan genlik), orta (1 dakikada 16-45) ve şiddetli (1 dakikada 45'ten fazla). Genlik ve toplam uzamış I ve geç yavaşlamalara ek olarak, ciddiyet patolojik süreç ayrıca bazal ritmin iyileşme süresini de yansıtır. V-, U- ve W-şekilli yavaşlamalar şekil ile ayırt edilir (Şekil 17).
Dip III veya değişken yavaşlama, genellikle göbek kordonu patolojisi ile ilişkilidir ve stimülasyonla açıklanır. vagus siniri ve ikincil hipoksi. Değişken yavaşlamaların genliği dakikada 30 ila 90 arasındadır ve toplam süre 30-80 saniye veya daha fazladır. Değişken yavaşlamalar, biçim olarak çok çeşitlidir ve bu da sınıflandırmalarını büyük ölçüde karmaşıklaştırır. Değişken yavaşlamaların şiddeti genliğe bağlıdır: ışık - 1 dakikada 60'a kadar, ılıman- 1 dakikada 61'den 80'e ve ağır - 1 dakikada 80'den fazla (Şekil 18).

Doğum sırasında CTG kullanırken, tüm uzunlukları boyunca fetal kalp aktivitesinin sürekli bir değerlendirmesi gereklidir.
Şu anda, fetüsün sözde biyofiziksel profili, fetüsün durumunu değerlendirmede yaygın olarak kullanılmaktadır.
BPP göstergelerinin belirlenmesinin hamileliğin 30. haftasından itibaren yapılması tavsiye edilir (C). Bunun için bireysel biyofiziksel parametrelerin puanlarının toplamı tahmin edilir: fetal solunum hareketleri, fetal ton ve motor aktivite, NST'ye fetal kardiyak reaktivite, amniyotik sıvı hacmi (Tablo 2).
BPP değerlendirmesi için endikasyonlar:

• CTG'yi kaydederken reaktif olmayan NST;
• fetal büyüme geriliği sendromu;
• kronik fetoplasental yetmezlik;
• ekstragenital patoloji hamile.

teknik:

• fetal durumun değerlendirilmesi ultrason ve NST kullanılarak gerçekleştirilir (NST yapmak imkansızsa, sonuçları dikkate alınmayabilir):
• ultrasonun süresi en az 30 dakikadır;
• sonuçlar, özetlenen özel bir tabloya (aşağıya bakınız) göre puanlarla değerlendirilir;
• puanların miktarına bağlı olarak, fetüsün durumu hakkında bir tahmin yapılır ve belirli bir hamileliği yönetmek için protokolde bir veya başka değişiklik önerilir. Değiştirilmiş BPP'ye göre sadece iki parametreyi değerlendiriyorum - NST ve sıvı miktarı. Amniyotik sıvı miktarını tahmin etmek için iki yöntem kullanılır: birincisi dikey cebin maksimum derinliğinin değerlendirilmesi ve ikinci yöntem amniyotik sıvı indeksinin (derin dikey sıvı ceplerinin toplamı) değerlendirilmesidir. göbek merkez nokta olmak üzere uterusun dört kadranında: aşağıya bakın ve ayrıca ^.Polihidramnios ve oligohidramnios).

TABLO 2
Tespit sonuçlarının değerlendirilmesi! BPP göstergeleri

Seçenekler	boş
	2	1	0
NST (CTG'ye göre hareketlerinden sonra fetal kalp aktivitesinin reaktivitesi)	20 dakikalık gözlem sırasında fetal hareketlerle ilişkili, en az 15 s süren, 1 dakikada en az 15 amplitüdlü 5 veya daha fazla KH ivmesi	20 dakikalık gözlem sırasında fetal hareketlerle ilişkili, en az 15 s süren, 1 dakikada en az 15 amplitüdlü 2-4 kalp hızı hızlanması	20 dakikalık gözlemde 1 hızlanma veya yokluğu
Fetal solunum hareketleri (ICP)	Gözlemden sonraki 30 dakika içinde 60 saniye veya daha uzun süren en az bir DS1 epizodu	30 dakikalık gözlem başına 30 ila 60 saniye süren en az bir serebral palsi epizodu	30 saniyeden kısa süren DPD veya 30 dakikalık gözlem sırasında yokluğu

Masanın sonu. 2

Seçenekler	Puan
	2	1	0
fetal aktivite	30 dakikalık gözlemde en az 3 genelleştirilmiş hareket	30 dakikalık gözlemde 1 veya 2 genelleştirilmiş hareket	Genelleştirilmiş hareketlerin olmaması
Fetal ton	30 dakikalık gözlemde omurga ve uzuvların fleksiyon pozisyonuna geri dönüş ile bir bölüm ve daha fazla uzantı	30 dakikalık gözlemde fleksiyon pozisyonuna geri dönen en az bir uzama epizolü	Uzuvlar ekstansör pozisyonda
Amniyotik sıvı hacmi	Rahimde su belirlenir, suyun serbest alanının dikey çapı 2 cm veya daha fazladır.	Suyun serbest alanının dikey boyutu daha büyüktür cm, ama daha az değil	Fetüsün küçük parçalarının yakın düzenlenmesi, serbest alanın dikey çapı 1 cm'den azdır.
BGS puanı	7-10 puan - fetüsün tatmin edici durumu; 5-6 puan - şüpheli test (2-3 gün sonra tekrarlayın); 4 puan ve altı - PPP'nin patolojik değerlendirmesi (acil teslimat sorununu çözmek için)

Son zamanlarda, anne-plasenta-fetüs sistemindeki kan akışının Doppler çalışmasına çok dikkat edildi.
Kan akışı Dopplerogramlarını değerlendirmek için nicel ve nitel yöntemler vardır. Nitel analiz, obstetrik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu durumda asıl önemli olan mutlak değer kan akış hızı ve sistol ve diyastoldeki kan akış hızı arasındaki oran. En yaygın olarak kullanılanlar, sistolik-diyastolik oran ve ortalama kan akış hızının yanı sıra direnç indeksi dikkate alınarak hesaplanan nabız indeksidir. Fizyolojik gebeliğin III trimesterinde, periferik olarak kademeli bir azalma vasküler direnç, kan akış indekslerinde bir azalma ile ifade edilir.
Doppler etkisine dayalı en son yöntem renk ve enerjidir. doppler haritalama- incelenen organlarda kan akışının hızı hakkında renk bilgisi ile iki boyutlu eko-dürtü bilgisinin kombinasyonu. Aletlerin yüksek çözünürlüğü, mikropirkülasyon yatağının en küçük damarlarını görselleştirmeyi ve tanımlamayı mümkün kılar. Bu, yöntemi vasküler patolojinin tanısında, özellikle retroplasental kanamanın belirlenmesinde vazgeçilmez kılar, damar değişiklikleri plasentada (anjiyom), ikizlerde ters arteriyel perfüzyona yol açan anastomozları, göbek kordonunun dolanması. Ek olarak, yöntem, kalbin malformasyonlarının ve intrakardiyak şantların (sağ ventrikülden sol ventriküle defekt yoluyla) değerlendirilmesine izin verir. interventriküler septum veya kapaktan yetersizlik), fetal damarların, özellikle küçük kalibreli anatomik özelliklerini tanımlayın ( böbrek arterleri, willisian cr\t fetal beyinde). Renkli Doppler görüntüleme, uterin arterin dallarındaki (spiral arterlere kadar), umblikal arterin terminal dallarındaki ve intervillöz boşluktaki kan akışını incelemeyi mümkün kılar.
Doppler yöntemini obstetrik uygulamada kullanma yönlerinden biri de fetal dopilerekokardiyografidir. Konjenital kalp kusurları ve fetal hipoksi tanısında en büyük pratik öneme sahiptir (bkz. "Fetal Hipoksi").
Hamileliğin seyrini değerlendirmek ve fetüsün durumunu teşhis etmek için amniyotik sıvının miktarını, rengini, şeffaflığını, biyokimyasal, sitolojik ve hormonal bileşimini belirlemek önemlidir.
Amniyotik sıvı hacminin ultrason ile belirlenmesi subjektif veya objektif olabilir. Amniyotik sıvı miktarı, dikkatli uzunlamasına tarama ile belirlenir ( çok sayıda polihidramnioslu hamile bir kadının fetüsü ile karın ön duvarı arasındaki sıvı, oligohidramnioslu eko yapılardan arınmış boşlukların sayısında keskin bir azalma).
Amniyotik sıvı hacminin non-invaziv değerlendirmesi için objektif yarı kantitatif ekografik kriterler vardır. Bunları belirlemek için, değeri normalde 2 ila 8 cm olan amniyotik sıvının (dikey cep) serbest alanının derinliği ölçülür.Amniyotik sıvının hacmini belirlemek için daha doğru bir yöntem, hesaplamaktır. ultrason ile amniyotik sıvı indeksi - rahim boşluğunun dört çeyreğinde maksimum cep boyutlarının toplamı. Normal bir hamilelikte indeks değeri 8.1-18 cm'dir.
4mnioskopi, amniyotik sıvının rengine ve kıvamına, mekonyum veya kanın karışımına, kazeöz kayganlaştırıcı pullarının varlığına ve hareketliliğine dikkat edilen fetal mesanenin alt kutbunun transservikal muayenesidir. Amniyoskopi endikasyonları, kronik fetal hipoksi şüphesi, gebeliğin yeniden doğuşu, maternal ve fetal kanın izoerolojik uyumsuzluğudur.
Kontrendikasyonlar arasında - vajina ve serviks plasenta previa iltihabı.
Amshusentez, amacı elde etmek olan bir operasyondur. amniyotik sıvı fetüsün durumunu yargılamaya izin veren biyokimyasal, hormonal, immünolojik, sitolojik ve genetik çalışmalar için.
Amniyosentez endikasyonları - anne ve fetüs arasındaki kanın izoerolojik uyumsuzluğu, kronik fetal hipoksi (hamilelik, preeklampsi, annenin ekstragenital hastalıkları, vb.), fetüsün olgunluk derecesinin belirlenmesi, iolünün antenatal tanısı, ihtiyacı Şüpheli konjenital veya kalıtsal patoloji durumunda karyotipleme, mikrobiyolojik araştırmalar yapmak.
Delinme bölgesine bağlı olarak, transvajinal ve transabdominal amniyonez ayırt edilir (Şekil 19). Ameliyat, plasentanın konumuna ve fetüsün küçük bölümlerine bağlı olarak en uygun ponksiyon yeri seçilerek ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir.

bir b

Transvajinal amniyosentez ön vajinal forniks, servikal kanal veya posterior vajinal forniks yoluyla gerçekleştirilir.
Amniyosentez ile olası komplikasyonlar: amniyotik sıvının erken yırtılması (daha sıklıkla transservikal erişim ile), fetal damarlarda yaralanma, yaralanma Mesane ve annenin bağırsakları, koryoamniyonit. Amniyosentez komplikasyonları arasında membranların erken yırtılması, erken doğum, plasental abruption, fetal yaralanma ve göbek kordonu yaralanması da yer alabilir. Ancak, geniş)7 uygulaması nedeniyle ultrasonik kontrol Bu operasyon sırasındaki komplikasyonlar son derece nadirdir. Neredeyse tek kontrendikasyon kürtaj tehdididir.
Fetüsün olgunluk derecesini belirlemek için amniyotik sıvının sitolojik incelemesi yapılır. Tortu elde etmek ve incelemek için amniyotik sıvı 3000 rpm hızında 5 dakika santrifüj edilir, smearler eter ve alkol karışımı ile sabitlenir, ardından Garras-Shor yöntemine, Papapicolaou veya %0.1 Nil mavisine göre boyanır. sülfat çözeltisi. Nükleer olmayan lipid içeren hücreler (fetus derisinin yağ bezlerinin bir ürünü) turuncu renk(sözde turuncu hücreler). Yaymadaki içerikleri fetüsün olgunluğuna karşılık gelir: 38 haftaya kadar. 38 hafta boyunca bu hücrelerin sayısı %10'u geçmez. - %50'ye ulaşır.
Fetüsün akciğerlerinin olgunluğunu değerlendirmek için,

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI A.I.EVDOKIMOV ADI DEVLET TIP VE STOMATOLOJİ ÜNİVERSİTESİ

DOĞUM VE JİNEKOLOJİ BÖLÜMÜ

SAĞLIK FAKÜLTESİ

METODOLOJİK GELİŞİM

ÖĞRENCİLERİN BAĞIMSIZ ÇALIŞMASI İÇİN

ÜZERİNDEIVTIP FAKÜLTESİ DERSİ

Konu: Doğum kanalı ve doğum nesnesi olarak fetüs. Hamilelik teşhisi.

DERLEYİCİ:

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör Yu.N. ponomarev

Moskova 2013

Ders konusu:

Doğum kanalı ve doğum nesnesi olarak fetüs. Hamilelik teşhisi.

Konunun alaka düzeyi: Doğum kanalının durumunun, fonksiyonel durumunun ve fetüsün boyutunun değerlendirilmesi, hastaların bir doğumevine kabul edilmesinde temel bir aşamadır; bu, tanı koyma ve obstetrik taktikleri seçmenin temelidir.

Dersin amacı:Öğrencilere doğum kanalının ve fetüsün durumunu nasıl değerlendireceklerini öğretmek; hamileliği teşhis et.

Öğrenci şunları yapmalıdır:

Bilmek:

Kemik pelvis ve kadın genital organlarının anatomisi.

Kemik pelvisinin dış boyutları.

Kemik pelvisinin iç boyutları; pelvik düzlemlerin boyutları.

Kemik pelvisinin dış ve iç boyutlarını ölçme yöntemi.

Dış obstetrik araştırma yöntemleri.

Dahili obstetrik araştırma yöntemleri.

Hamilelik belirtileri.

Hamileliği teşhis etmek için enstrümantal yöntemler.

Fetal kafanın boyutu.

Fetüsün tam süresi ve prematüreliği için kriterler.

Fetal başın pelvis düzlemlerine göre konumu.

Doğumun biyomekaniği.

Yapabilmek:

Rahim büyüklüğüne göre gebelik yaşının belirlenmesi de dahil olmak üzere harici bir obstetrik muayene yapın; pozisyon belirleme, fetüsün sunumu (pozisyonu ve tipi); pelvisin dış boyutlarının ölçümü; lumbosakral eşkenar dörtgen değerlendirmesi; bilek indeksinin değerlendirilmesi.

Enstrümantal ve iki elle vajinal muayene yapın.

Doğum kanalının durumunu değerlendirin (serviks dahil).

Ekografik çalışmanın verilerini değerlendirin ve analiz edin.

Tüm hamilelik belirtilerini tanımlayın ve değerlendirin.

Çalışma soruları:

Hastanın dış muayenesinin dört resepsiyonu (Leopold'un resepsiyonları).

Pelvis boyutlarının dış ölçüm yöntemi (çıkışın çıkış boyutları dahil), lumbosakral eşkenar dörtgen, bilek indeksi.

Enstrümantal obstetrik muayene tekniği (serviksin ayna yardımı ile incelenmesi).

İki elle vajinal muayene yapma tekniği.

Köşegen eşlenik ölçümü.

Gerçek eşleniğin hesaplanması.

Fetüsün pozisyonunu, sunumunu (tipi ve pozisyonu) belirleme.

Fetusun tahmini ağırlığının hesaplanması.

Fetal kalp atışının oskültasyonu; fetal kardiyak aktivitenin doğasının değerlendirilmesi.

Başın pelvis düzlemlerine göre konumu, doğumun biyomekanizmasına karşılık gelir.

Dersin formu- pratik ders.

Ders yeri:çalışma odası, doğum hastanesinin bölümleri (resepsiyon, doğum, gebelik patolojisi).

Ders ekipmanı: kadın genital organlarının topografyasına ilişkin tablolar; harici ve dahili obstetrik araştırma yürütme yöntemleri; sahte hayalet; karnın çevresini, uterusun fundus yüksekliğini, bir tazomer, vajinal aynalar, bir obstetrik stetoskop, durumsal görevler, testler, vaka öyküleri, ekografik çalışmalar için protokoller ölçmek için bir dizi alet.

Doğum böyle geçer: önce serviks düzleştirilir ve genişletilir, su dökülür, sonra fetüs dışarı atılır. Zarlı plasenta en son doğar. Mekanik açıdan en zor an, doğum sürecinin en hacimli nesnesi olarak fetüsün sınır dışı edilmesidir. Tam süreli bir fetüs ortalama 3000-3500 g ağırlığında, uzunluğu 50 cm, başın düz boyutu 12 cm, ön ayakların kuşağının boyutu 12 cm, kuşağın çevresi alt ekstremiteler- pelvisin etrafında - 10 cm.

Obstetrikte, kafa özel dikkat gerektirir. tam süreli 9 aylık fetüs. Tam süreli bir fetüsün başı, geniş kutbu parietal kemiğin tüberkülleri bölgesinde kafatası olan bir oval gibi görünür ve dar kutup fetüsün çenesidir. S. D. Mikhnov'a göre, boyuna kesitteki kafa, başın sözde iç rotasyonunun mekanizmasını açıklamak için gerekli olan bir böbreğin şeklini andırıyor (“Doğum Mekanizması” makalesine bakın).
Fetüsün başı, orantılı olmayan iki bölümden oluşur: kraniyal kısım ve yüz kısmı. Yenidoğanın başının büyük kranial kısmında, kemikler çeşitli sütürler ve bıngıldaklarla birbirine bağlanır. Fetal kafatasının kemiklerinin önemli bir esnekliğe sahip olduğuna dikkat edilmelidir. Bu esneklik, fontaneller ve dikişler tarafından sağlanır, bu elastikiyet nedeniyle, doğum sırasında kafatasının kemikleri birbirine göre hareket edebilir.
Fetal kafanın benzer yapısı nedeniyle, kafatasının kemiklerinin bükülmesi oldukça kolaydır. Bu iki noktadan dolayı, doğum eylemi sırasında özellikle onun için gerekli olan fetal başın önemli plastisitesi sağlanır. Bu plastisite sayesinde, doğumdaki kadının pelvik düzlemlerinin pratikte değişmeyen boyutlarının üstesinden gelindiğinde doğum biyomekanizmi sağlanır. Sütürlerin ve fontanellerin yeri ile fetüsün doğum eylemi sırasındaki konumu belirlenir.
Aşağıdaki dikişlere özellikle dikkat edilmelidir.

ön dikiş(sutura frontalis), her iki ön kemiği sagital yönde ayıran: bir ucu büyük fontanelin ön köşesinde, diğeri burun kökünde bulunur.

Koronal dikiş(sutura coronalis) kafatasının her iki yanında ön kemiği parietalden ayıran; dikiş ön yönde bekler.

ok dikişi(sutura sagittalis); parietal kemikleri birbirinden ayırır.

Lambdoid dikiş(sutura lambdoidea) bir tarafta her iki parietal kemik, diğer tarafta oksipital kemik arasından geçer. Fontanellerden obstetrik açıdan en önemlisi iki tanedir: büyük ve küçük.

büyük bıngıldak eşkenar dörtgen şeklindedir l, merkezde iki ön ve iki parietal olmak üzere dört kemik arasında uzanır. Dört dikiş bu fontanelde birleşir: ön - ön, arka - süpürülmüş, yanlarda - koronal dikişin her iki dalı.

Küçük yayüç dikişin birleştiği küçük bir çöküntü: önde - süpürüldü, yanlarda - lambdoidin her iki bacağı.

Doğum mekanizmasını anlamak Aşağıdaki en önemli kafa ölçülerini bilmeniz gerekir.

1. Büyük eğik boyut(çap mento-occipitalis s. obliqus major) - çeneden başın arkasındaki en uzak noktaya; 13,5 cm'ye eşittir. Bu boyuta karşılık gelen baş çevresi (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major) 40 cm'dir.

2. Küçük eğik boyut(çap suboccipito-bregmatica s. obliqus minör) - suboksipital fossadan büyük fontanelin ön köşesine; 9,5 cm Bu bedene (circumferentia suboccipito-bregmatica) karşılık gelen baş çevresi 32 cm'dir.

3. Orta eğik boyut(çap suboccipito-frontalis s. obliqus media) - suboksipital fossadan alnın kafa derisinin sınırına kadar 9,5-10,5 cm Bu boyuta karşılık gelen baş çevresi (circumferentia suboccipito-frontalis) 33 cm'dir.

4. düz boyut(çap fronto-occipitalis s. recta) - burun köprüsünden oksiputa (fronto-oksipital), 12 ohm'a eşit. Bu bedene (circumferentia frontooccipitalis) karşılık gelen baş çevresi 34 cm'dir.

5. şeffaf, veya dikey, boyut (çap dikeyis s. tracheobregmatica) - tacın tepesinden (taç) hyoid bölgesine; 9,5 cm Bu bedene (circumferentia tracheo-bregmatica) karşılık gelen baş çevresi 33 cm'dir.

6. Büyük enine boyut(çap biparietalis s. transversa major) - parietal tüberküller arasındaki en büyük mesafe; 9.25 cm'ye eşittir.

7. Küçük enine boyut(çap biparietalis s. transversa minör) - koronal dikişin en uzak noktaları arasındaki mesafe; 8 cm'ye eşittir.

Normal (%74,4) büyük enine boyut daha küçük eğik, sonuçta çevresel suboccipito-bregmatica dikdörtgen-oval bir şekle sahiptir. Vakaların yaklaşık% 30'unda, her iki boyut - büyük enine ve küçük eğik - aynıdır (yuvarlak şeklin oksipital-parietal düzlemi) ve çok nadiren (% 2.7) büyük enine küçük oblikten daha büyüktür, sonuç olarak, çevresel suboccipito -bregmatica enine oval bir şekil alır. Kafanın bu özellikleri, yerleştirilmesindeki anomalilerin kökeninde rol oynar.

Fetusun omuz ve pelvik kuşağı: omuzların genişliği, başın doğrudan boyutundan (12,5 cm), çevreleri 35 cm'dir, kalçaların genişliği (şişler arasında) 9,5 cm'dir, başın büyük enine boyutuna karşılık gelir; kalça çevresi 27 cm.

Fetal kafatası iki ön, iki parietal, iki temporal, bir oksipital, sfenoid ve etmoid kemikler(Şekil 3.15).

Aşağıdaki sütürler obstetrik uygulamada en büyük öneme sahiptir:

Sagital (sagital) sütür, sağ ve sol parietal kemikleri birbirine bağlar; önde, dikiş ön (büyük) fontanele, arkada - küçük (arkaya) geçer;

Frontal sütür, frontal kemikler arasında bulunur (yenidoğanda, frontal kemikler henüz kaynaşmamıştır);

Koronal sütür, frontal kemikleri parietal ile birleştirir ve sagital ve frontal sütürlere dik olarak bulunur. Koronal sütür, frontal kemikleri parietal ile birleştirir ve sagital ve frontal sütürlere dik olarak uzanır;

Lambdoid (oksipital) sütür, oksipital kemiği parietal ile birleştirir.

Fontaneller dikişlerin birleştiği yerde bulunur. Ön ve arka fontaneller pratik öneme sahiptir.

Ön (büyük) fontanel, sagital, ön ve koronal sütürlerin birleştiği yerde bulunur. Elmas şeklindedir ve ondan dört dikiş uzanır: ön - ön, arka - sagital, sağa ve sola - koronal dikişler.

Posterior (küçük) fontanel, sagital ve lambdoid sütürlerin birleştiği küçük bir çöküntüdür. Üçgen bir şekle sahiptir. Arka fontanelden üç sütür ayrılır: önden - sagital, sağa ve sola - lambdoid sütürün karşılık gelen bölümleri.

A - yandan görünüm: 1 - düz boyut, 2 - büyük eğik boyut, 3 - küçük eğik boyut, 4 - dikey boyut; b - üstten görünüm: 1 - büyük enine boyut, 2 - küçük enine boyut, 3 - arka (küçük) fontanel, 4 - ön (büyük) fontanel, 5 - lambdoid sütür, 6 - koronal sütür, 7 - sagital sütür.

Pratik obstetrik için, kafada bulunan nefesleri bilmek de önemlidir: oksipital, iki parietal ve iki ön.

Fetal kemik başının topografik ve anatomik özelliklerinin bilgisi, doğum sırasında vajinal muayene yaparken doktor bu tanımlama noktaları tarafından yönlendirildiğinden, pratik obstetrik için çok önemlidir.

Sütürlerden ve bıngıldaklardan daha az önemli olmayan, olgun ve tam süreli bir fetüsün başının boyutlarıdır - doğum mekanizmasının her anı, doğum kanalından geçtiği fetal başın belirli bir boyutuna karşılık gelir.

Küçük eğik boyut, suboksipital fossadan (bu fossa, oksipital çıkıntının altında bulunur) büyük fontanelin ön açısına kadar uzanır ve 9,5 cm'dir.Bu boyuta karşılık gelen baş çevresi, tüm baş çevrelerinin en küçüğüdür - 32 cm.

Ortalama eğik boyut - suboksipital fossadan kafa derisinin ön sınırına kadar - 10.5 cm, bu boyut için baş çevresi 33 cm'dir.

Doğrudan boyut - burun köprüsünden (glabella) oksiputa kadar - 12 cm, başın çevresi doğrudan boyutta 34 cm'dir.

Büyük eğik boyut - çeneden başın arkasındaki başın en çıkıntılı kısmına kadar - 13-13,5 cm, büyük eğik boyut boyunca başın çevresi 38-42 cm'dir.

Dikey boyut - tacın tepesinden (taç) hyoid kemiğe kadar - 9,5 cm'dir Bu boyuta karşılık gelen çevre 32 cm'dir.

Büyük enine boyut - parietal tüberküller arasındaki en büyük mesafe - 9.25 cm'dir.

Küçük enine boyut - koronal dikişin en uzak noktaları arasındaki mesafe - 8 cm'dir.

Genellikle, bir çocuğun doğumundan sonra, başın boyutları ile birlikte omuz kuşağının boyutları da ölçülür. Ortalama olarak, omuzların boyutu (omuz kuşağının çapı) 12 cm'dir ve çevreleri 35 cm'dir.

kafa bölümleri. Obstetrikte, başın büyük ve küçük bölümleri arasında ayrım yapmak gelenekseldir.

Başın büyük bölümü, doğum sırasında küçük pelvisin çeşitli düzlemlerinden geçtiği en büyük çevresidir. çok kavram büyük segment"koşullu ve görecelidir. Koşulluluğu, başın en büyük çevresinin, kesinlikle konuşursak, bir segment değil, kafayı şartlı olarak iki parçaya (büyük ve küçük) kesen bir düzlemin dairesi olması gerçeğinden kaynaklanmaktadır. kavramın göreliliği, sunum fetüsüne bağlı olarak, küçük pelvisin düzlemlerinden geçen başın en büyük çevresinin farklı olması gerçeğinde yatmaktadır.Bu nedenle, kafa büküldüğünde (oksipital sunum), büyük segmenti bir küçük eğik boyutlu düzlemde geçen daire.Orta derecede uzama (anterosefalik sunum), başın çevresi doğrudan boyut düzleminde , maksimum uzamada (yüz sunumu) - dikey boyut düzleminde.

Başın büyük bölümünden daha küçük olan herhangi bir bölümü, başın küçük bir bölümüdür.