Sınırları Aşma Alıştırması SEÇENEK I Asistanlarınızı Vedogon'unuzun dış kenarındaki bir daireye yerleştirin. Sırayla bu sınırı hızla geçmelerini ve "Gir" diye bağırmalarını isteyin. Siz, irade çabasıyla kapalı veya gözleriniz bağlı olarak çemberin merkezinde olmak

Kalbin boyutunu, konfigürasyonunu ve konumunu ve ayrıca damar demetinin boyutunu belirlemek için yapılır.

Kalp, üzerinde perküsyon sırasında donuk bir sesin meydana geldiği yoğun, havasız bir cisimdir. Ancak akciğerlerle sınırlandığı ve kısmen onlar tarafından kaplandığı için ses kesinlikle donuk veya donuk, yani nispeten donuk olabilir. Bu bakımdan kalbin nispi ve mutlak donukluğu vardır.

Göreceli kardiyak donukluk, kalbin gerçek sınırlarına karşılık gelir, mutlak - akciğerler tarafından kapsanmayan ön yüzeyine (sağ ventrikülün ön duvarı). Bu sınırlar perküsyonla belirlenir ve böylece sırasıyla kalbin göreli ve mutlak donukluğu belirlenir.

Kalbin gerçek sınırlarını belirlerken, derinde yer aldığı ve akciğerlerle kaplı olduğu için önemli bir vurma kuvveti gereklidir. Ayrıca göğüs duvarının kalınlığı da dikkate alınmalıdır. Ne kadar kalın olursa, vurma kuvveti o kadar büyük olmalıdır. Ancak, her durumda aşırı olmamalıdır. Parmak-plesimetreyi akciğerden kalbin kenarına hareket ettirirken, net bir ses donuk bir sese dönüşür. Bu donukluğa, gerçek sınırlarından ve dolayısıyla büyüklüğünden bahseden kalbin göreli donukluğu denir.

Bununla birlikte, organ yüzeysel olarak yatıyorsa, o zaman en iyi sonuçların zayıf bir vurmalı darbe ile elde edildiğine dikkat edilmelidir. Bu nedenle kalbin akciğerlerin kapsamadığı bölgesinin sınırlarını belirlerken zayıf (sessiz ve hatta en sessiz) perküsyon kullanmak gerekir. Bu durumda, akciğerlerden kalbe doğru hareket eden parmak-pessimetre, akciğerlerin ön kenarları ile kalbin açıkta kalan kısmı arasındaki sınırı her geçtiğinde, akciğer sesinin yerini tamamen donuk bir ses alır. Dolayısıyla bu bölgede elde edilen donukluk, kalbin mutlak donukluğu olacaktır.

Kalbin perküsyonu sırasında aşağıdaki kurallara uyulur.

Perküsyon hastanın yatay ve dikey (hastanın durumu izin veriyorsa) pozisyonlarında yapılmalıdır. İlk durumda, denek kolları vücut boyunca uzatılmış olarak yatıyor ve doktor onun sağında. İkincisinde denek elleri aşağıda durur, doktor oturabilir veya ayakta durabilir. Genellikle vasat vurmalı çalgılar kullanırlar - parmak üstüne parmak. Plesimetre parmağı göğse sıkıca oturmalı ve istenen sınıra paralel olmalıdır. İstenilen sınırı kaçırmamak için kısa bir mesafe hareket ettirmeniz gerekir.

Göreceli donukluğun sınırları belirlenirken, perküsyon yapılmalıdır. karşı akciğerlerden kalbe, yani net bir akciğer sesinden donukluğa.

Mutlak donukluğun sınırlarını belirleme durumunda, donuk bir sesten donuk bir sese, yani kalbin göreli donukluk sınırlarından mutlak sınırlara kadar vurmak daha iyidir, ancak bu da mümkündür. ters yön: kalpten akciğerlere, yani donuk bir sesten donuk olana (seçim yöntemi, işitme ve becerilerin özelliklerine bağlıdır). Belirlenen matlığın sınırının işareti, plessimetre parmağının dış kenarı boyunca, daha yüksek bir perküsyon sesi veren organa, yani net bir pulmoner sesin yanından yapılır.

Kalbin vuruşuyla, göreli donukluğunun sınırları önce belirlenir, sonra mutlaktır.

Kalbin olumlu donukluğunun sınırları belirlenirken önce sağ sınır, sonra sol sınır ve sonra üst sınır belirlenir.

Kalbin göreceli donukluğunun sağ orta klaviküler çizgi boyunca sağ sınırını, normalde VI interkostal boşlukta bulunan karaciğerin mutlak donukluğunun üst sınırını (veya akciğerin alt sınırını) belirlemek için, kuruldu. Daha sonra IV interkostal boşluğa yükseldikten sonra (hepatik donukluktan uzaklaşmak, kardiyak donukluğu maskelemek için) plesimetre parmağı istenen sınıra paralel olarak yerleştirilir ve IV interkostal boşluk boyunca kalbe doğru hareket ettirilir. Perküsyon sesinde açık bir akciğerden donuk bir sese geçiş, göreceli kalp donukluğunun sınırına ulaşıldığını gösterecektir. Kalp donukluğunun sınırlarını kaçırmamak için pesimetre parmağının her seferinde kısa bir mesafe hareket ettirilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. Donukluğun ilk görünümü, parmağın iç kenarının sınırı aştığını ve zaten kalp bölgesinde olduğunu gösterir. Sağ kenar, parmağın dış kenarı boyunca, net bir vurmalı sese bakacak şekilde işaretlenmiştir. Sağ atriyum tarafından oluşturulur ve normalde sternumun sağ kenarının 1-1.5 cm ötesine çıkıntı yapan IV interkostal boşlukta bulunur.

Kalbin göreceli donukluğunun sol sınırını belirlemeden önce, kılavuz görevi gören apeks atımının belirlenmesi gerekir. Tespit edilemiyorsa ön koltuk altı hattından başlayarak sternuma doğru 5. interkostal aralıktan perküsyon yapılır. Parmak plessimetre istenen sınıra paralel olarak yerleştirilir ve onu hareket ettirerek donukluk görünene kadar orta kuvvette vurmalı darbeler uygulanır. Göreceli donukluğun sol sınırının işareti, plessimeter parmağının net bir perküsyon sesine bakan dış kenarı boyunca yerleştirilir. Normalde sol ventrikül tarafından oluşturulur, sol orta klaviküler hattan medial olarak 1-1,5 cm mesafede V interkostal boşlukta bulunur ve apeks atımı ile çakışır.

Kalbin göreceli donukluğunun üst sınırını belirlerken, sternumun sol kenarına kaburgalara paralel bir plessimetre parmağı yerleştirilir ve interkostal boşluklardan aşağı doğru hareket ettirilerek, donukluk görünene kadar orta kuvvette vuruşlar uygulanır. İşaret, plesimetre parmağının üst kenarına, net bir perküsyon sesine bakacak şekilde yerleştirilir. Kalbin göreceli donukluğunun üst sınırı, pulmoner arterin konturu ve sol atriyumun kulak kepçesi tarafından oluşturulur ve normalde sol parasternal çizgi boyunca üçüncü kaburga üzerinde bulunur.

Normalde, göreceli donukluğun sağ sınırından ön orta hatta olan mesafe 3-4 cm ve soldan - 8-9 cm'dir.Bu mesafelerin toplamı (11-13 cm), göreceli donukluğun çapıdır. kalp.

Kalbin konfigürasyonunu belirlemek için, her interkostal boşlukta sırayla perküsyon yapılır: IV'ün sağında ve. daha yüksek. II, V'nin solunda ve yukarısında - II'ye. Bu durumda plesimetre parmağı her zamanki gibi beklenen donukluğa paralel olarak yerleştirilir. Vurmalı darbe orta kuvvette olmalıdır. Perküsyon sırasında elde edilen noktalar birbirine bağlanır ve böylece kalbin konfigürasyonu ortaya çıkar. Patolojisinin doğasına göre değişebilir. Böylece mitral kalp kusurlarında (mitral kapak yetmezliği, mitral stenoz) kalp bir "mitral konfigürasyon" kazanır. Sol atriyum ve sol ventrikülün genişlemesi nedeniyle, sol atriyumun boyutunun artması nedeniyle kalbin beli düzleşir. Aort kusurlarında (aort kapağının yetersizliği, aort deliğinin daralması), belirgin hipertansiyon formlarında, kalp, sol ventrikülün izole bir şekilde genişlemesinin bir sonucu olarak, bir "aort konfigürasyonu" kazanır - bir " önyükleme” veya “oturan ördek”. Kombine ve kombine kusurlarda kalbin tüm bölümleri artabilir. Kalbin sınırlarının her yöne çok keskin bir şekilde yer değiştirmesi ile buna "boğa" denir.

Kalbin mutlak donukluğunun sınırlarını belirlemek için sessiz perküsyon kullanılmalıdır. Plesimetre parmağı istenilen sınıra paralel olarak yerleştirilir. Perküsyon, tamamen donuk bir ses elde edilene kadar göreceli donukluk sınırlarından mutlak donukluk sınırlarına kadar gerçekleştirilir. Önce sağı, sonra solu ve son olarak da kalbin mutlak donukluğunun üst sınırını belirleyin.

Kalbin mutlak donukluğunun sağ sınırını belirlemek için, parmak plesimetre kalbin göreceli donukluğunun sağ sınırına sternumun sağ kenarına paralel olarak yerleştirilir ve sessiz bir perküsyon darbesi uygulayarak onu hareket ettirir. tamamen donuk bir ses çıkana kadar kademeli olarak içe doğru. Bu noktada, parmağın dış kenarı boyunca, göreceli matlığın sınırına bakan bir işaret yapılır. Normalde, kalbin mutlak donukluğunun sağ sınırı sternumun sol kenarı boyunca uzanır.

Kalbin mutlak donukluğunun sol sınırını belirlerken, parmak-plesimetre, göreceli donukluğun sol sınırına paralel olarak, biraz dışa doğru çekilerek yerleştirilir. Donuk bir ses çıkana kadar parmağı yavaş yavaş içe doğru hareket ettirerek sessiz bir vurmalı darbe uygulanır. sol sınır kalbin mutlak donukluğu, parmak plesimetrenin dış kenarı boyunca gerçekleştirilir. Normalde V interkostal aralıkta bulunur ve sol orta klaviküler hattan mediale 1.5-2 cm yer değiştirir.

Kalbin mutlak donukluğunun üst sınırını belirlemek için, parmak pesimetre kalbin göreli donukluğunun üst sınırına göğüs kemiğinin kaburgalara paralel kenarında yerleştirilir ve sessiz bir perküsyon üreterek donuk bir ses çıkana kadar alçalır. ses belirir (vurmalı sesi daha iyi ayırt etmek için, perküsyon göreli donukluğun üzerindeki 1. interkostal boşlukta başlar) . Mutlak donukluğun üst sınırının işareti, parmağın yukarıya dönük kenarı boyunca yapılır. Normalde, sol parasternal hat boyunca IV kaburga üzerinde bulunur.

Bazen mutlak donukluk ile göreceli donukluk arasında ayrım yapmak zordur (eğer ciğerlerden kalbe vurursanız). Bu gibi durumlarda, plesimetre parmağı mutlak donukluğun merkezine yerleştirilir ve ardından göreceli sınırlara doğru hareket ettirilir (yani, donuk bir sesten donuk bir sese). Bir akciğer tonunun vurmalı sesine ilk bağlanma, mutlak donukluk alanından akraba alanına geçişi gösterecektir. Bu durumda, en sessiz perküsyonun kullanılması tavsiye edilir: parmak-plessimetre, perküsyon yüzeyine düz bir çizgide değil, birinci interfalangeal eklemde dik açıyla bükülmüş bir biçimde yerleştirilir. Vurmalı parmak ile darbe yapılacak bölgeye dik olarak ve katlanma yerine takılır. sağ elçok sessiz vuruşlar üretir. Normalde, kalbin mutlak donuk olduğu alanın tamamı sağ ventrikülün ön yüzeyi tarafından oluşturulur.

Damar demetinin sınırları II interkostal aralıkta aşağıdaki gibi belirlenir. Parmak plessimetre, orta klaviküler çizgi boyunca sağdaki II interkostal boşluğa, beklenen donukluğa paralel olarak yerleştirilir ve sessizce vurmalı, donuk bir ses çıkana kadar yavaş yavaş sternuma doğru hareket ettirin. Sınırlar, net bir perküsyon sesine bakan parmağın dış kenarı boyunca işaretlenir. Daha sonra aynı şekilde sol tarafa sessiz perküsyon yapılır. Plesimetre parmağının dış kenarı boyunca da bir işaret yapılır. Normalde damar demetinin çapı 4,5-6 cm'dir.

Vasküler demet sağda superior vena kava ve solda aortik ark tarafından - pulmoner arter tarafından oluşturulur.

Kalbin normal konturları. II ve III interkostal boşluklardaki kalbin göreceli donukluğunun sağ konturu, üstün vena kava tarafından oluşturulur; IV-sağ atriyumda. II interkostal boşlukta yukarıdan sol kontur - aort kemerinin sol kısmı, ardından pulmoner arterin gövdesi, sol atriyumun III kaburga kulağı seviyesinde ve aşağı doğru IV-V kaburga - sol ventrikülün dar bir şeridi. Kalbin ön yüzeyi sağ karıncık tarafından oluşturulur.

Kalbin oskültasyonu. Kalbi dinlerken genel ve özel kurallara uymak gerekir. Genel kurallar akciğerleri dinlerken olduğu gibi. Özel kurallar aşağıdaki gibidir.

Doktor, fonendoskopu (stetoskop) dinleme yerlerine serbestçe ve doğru bir şekilde takmanın mümkün olması için hastanın sağ tarafında bulunur.

Oskültasyon hastanın yatay (sırt üstü, sol yan yatış) ve dikey (durum izin veriyorsa) pozisyonlarında yapılır. Bu, çeşitli kapak kusurları olan kalpte meydana gelen ses olaylarını daha iyi dinlemeyi mümkün kılar.

Muayene sonucunu bozabilecek akciğerlerdeki ses olaylarını ortadan kaldırmak için hasta oskültasyon sırasında nefesini tutmalıdır. Ancak bunu uzun süre yapamaz; prosedür tekrarlanmalıdır.

Bazen kalbin ses fenomeni, sonrasında çarpıcı biçimde değişir. fiziksel aktivite. Bu nedenle, oskültasyon sırasında hastaya (durumu izin veriyorsa) birkaç çömelme yapması, merdiven çıkması, ofiste, koğuşta dolaşması vb.

Kalbin sözü aceleyle dinlenmemeli. Aceleci bir muayene ile güvenilir bir oskültasyon resmi elde etmek nadiren mümkündür. Ancak, çok uzun oskültasyon işitme yorgunluğuna ve dinleme etkinliğinin azalmasına neden olur. Dinleme, en iyi etkiyi veren periyodik duraklamalarla yapılmalıdır.

Dinlemenin ilk aşaması her zaman analitik olmalı, işitsel semptomları parçalara ayırmalıdır. İlk olarak, kalp seslerine (ilk, sonra ikinci), ardından sistolik ve son olarak diyastolik duraklamalara odaklanmanız gerekir. Elde edilen verilere dayanarak, kalp melodisinin kapsamlı bir değerlendirmesini yapmak gerekir.

Kalp seslerinin - tonların yanı sıra gürültülerin - en iyi tespit edildiği yerler, kaynaklarının anatomik lokalizasyonu - kapakçıklar ve kapattıkları açıklıklar ile her zaman örtüşmez. Böylece, mitral kapak, III kaburganın soldaki sternuma bağlanma yerinde yansıtılır; aort - sternumun ortasında, III kostal kıkırdak seviyesinde; pulmoner arter - sternumun kenarında soldaki II interkostal boşlukta; triküspit kapak - bağlantı yerlerini III sol ve V sağ kaburgaların kıkırdağının sternuma bağlayan hattın ortasında. Valf açıklıklarının birbirine bu kadar yakın olması, ses fenomenlerinin göğüs üzerindeki gerçek izdüşümleri yerine izole edilmesini zorlaştırır. Bu bağlamda, her bir valften gelen ses olaylarının en iyi iletildiği yerler belirlendi.

Biküspid kapağın oskültasyon yeri, apikal dürtü bölgesidir, yani sol orta klaviküler hattan medial olarak 1-1.5 cm mesafedeki V interkostal boşluktur; sternumun kenarında sağdaki aort kapağı-II interkostal boşluk ve ayrıca Botkin-Erb'nin 5. noktası (III-IV kaburgasının sternumun sol kenarına bağlanma yeri; a); sternumun kenarında solda pulmoner arter-II interkostal boşluk valfi; triküspit kapak - ksifoid işlemin tabanında sternumun alt üçte biri.

Oskültasyon belirli bir sırayla gerçekleştirilir: apeks atım alanı, sternumun kenarında sağda II interkostal boşluk; sternumun kenarında solda II interkostal boşluk; sternumun alt üçte biri (xiphoid işleminin tabanında); Botkin - Erb noktası. Bu sıralama, kalp kapağı hasarının sıklığından kaynaklanmaktadır.

Pratik olarak sağlıklı bireylerde, kalbi dinlerken genellikle iki ton belirlenir - birinci ve ikinci, bazen üçüncü (fizyolojik) ve hatta dördüncü.

İlk ton, sistol sırasında kalpte meydana gelen ses olaylarının toplamıdır. Bu nedenle sistolik denir. Ventriküllerin gergin kasının (kas bileşeni), iki ve üç yapraklı kapakların kapalı yaprakçıklarının (kapak bileşeni), aort duvarlarının ve pulmoner arterin titreşimleri sonucu oluşur. başlangıç ​​dönemi ventriküllerden (vasküler bileşen), kasılmaları sırasında kulakçıklardan (atriyal bileşen) kan alırlar.

İkinci ton, aort ve pulmoner arter kapakçıklarının çarpması ve bunun sonucunda ortaya çıkan dalgalanmalardan kaynaklanır. Görünüşü diyastolün başlangıcına denk gelir. Bu nedenle diyastolik denir. Birinci ve ikinci tonlar arasında kısa bir duraklama vardır (hiçbir ses olgusu duyulmaz) ve ikinci tonun ardından uzun bir duraklama gelir ve ardından ton tekrar belirir. Bununla birlikte, yeni başlayan öğrenciler genellikle birinci ve ikinci tonları ayırt etmekte zorlanırlar. Bu görevi kolaylaştırmak için önce dinlemeniz önerilir. sağlıklı insanlar yavaş bir kalp atış hızı ile. Normalde, ilk ton kalbin tepesinde ve sternumun alt kısmında daha yüksek duyulur. Bu, mitral kapaktan gelen ses olaylarının kalbin tepe noktasına daha iyi taşınması ve sol ventrikülün sistolik geriliminin sağ ventriküle göre daha belirgin olmasıyla açıklanır. İkinci ton kalbin tabanında (aort ve pulmoner arterin duyulduğu yerlerde) daha yüksek duyulur. Birinci ton daha uzun ve ikinciden daha alçaktır.

Kalp seslerinde değişiklik Her şeyden önce, birinin veya her ikisinin sonoritesinin zayıflaması veya güçlendirilmesi, tını, süre, bölünme veya çatallanmadaki bir değişiklikle, bazı durumlarda - ek tonların ortaya çıkmasıyla ifade edilebilir. Bu durumda patolojik ses fenomeninin en iyi dinlendiği yerin tespiti tanısal öneme sahiptir. Soldaki II interkostal boşlukta ikinci tonun güçlenmesi, pulmoner arter üzerindeki vurgusunu gösterir (pulmoner arter ve aort üzerindeki hacmi ve tınısı karşılaştırılarak belirlenir). Bu, kalp hastalığında görülebilen pulmoner dolaşımdaki basınç artışının yanı sıra solunum sistemi(mitral defektler, amfizem, pnömoskleroz, kronik pnömoni). Sağdaki II interkostal boşluktaki ikinci tonun artması, sistemik dolaşımdaki (arteriyel hipertansiyon) kan basıncındaki artışla ve ayrıca aortun sızdırmazlığı durumunda gözlenen aorta üzerindeki vurgusunu gösterir. ateroskleroz ve bir dizi başka hastalıkta duvar ve kapak.

Kalbin tepesindeki ilk tonun güçlendirilmesi en sık olarak sol atriyoventriküler açıklığın (mitral stenoz), taşikardinin daralması ile ortaya çıkar. Bunun nedeni, diyastol sırasında bu kusurla sol ventriküle normalden daha az kan girmesi ve daha hızlı kasılmasıdır (gevşemiş durumdan gergin duruma geçiş). Ek olarak, mitral stenozda, ilk tonun tınısı, sklerozlu mitral kapakçık uçlarının titreşimleri nedeniyle değişir. Rüzgarda dalgalanan bir bayrağın sesini anımsatan bir çıtırtı tonu alır. Mitral stenozlu kalbin tepesinde böyle bir ton "çarpma" olarak adlandırılır.

Kalbin tepesindeki ilk tonun zayıflaması, kasının iltihaplanma süreçlerinde (miyokardit), kardiyosklerozda (kalp kasındaki skatrisyel değişiklikler), kapak aparatına (bi- ve triküspit, ayrıca aort).

Aorttaki ikinci tonun zayıflaması aort defektleri (aort kapağının yetersizliği veya ağzının darlığı) ile mümkündür.

Pulmoner arterdeki ikinci tonusun zayıflaması, kapakçığın yetersizliği veya ağzının daralması (stenozu) olduğunda ortaya çıkar.

Kalbin oskültasyonu sırasında, tonlardan biri yerine kısa bir süre sonra birbirini takip eden iki kısa ses duyulursa, bu bölünmüş bir tonu gösterir. Bu bileşenlerin oluşma zamanlarındaki fark önemsizse ve bir bölünme izlenimi yoksa, tonu bölmekten bahsediyoruz. Bu nedenle, çatallanma ve tonların bölünmesi arasında temel niteliksel bir fark yoktur. Yalnızca niceliksel bir fark vardır: bölme ilk aşamadır ve çatallanma, tonların birliğinin daha belirgin bir ihlalidir.

Tonların çatallanması ve bölünmesi fizyolojik ve patolojik olabilir.

Şiddetli kalp hasarı durumunda, üç parçalı bir ritim duyulabilir. Sol ventrikülün miyokardının zayıflamasından (iltihap, dejeneratif değişiklikler, toksik lezyonlar) kaynaklanır ve atriyumdan akan kanın basıncı altında duvarlarının hızla gerilmesi sonucu oluşur. Bu, dörtnala giden bir atın serseri - "dörtnala ritmi" anımsatan üç parçalı bir ritmin (birinci, ikinci ve ek üçüncü tonlar) bir melodisini yaratır. Kalbe ciddi bir hasarın işareti olduğu için mecazi olarak "kalbin yardım çığlığı" olarak da adlandırılır. Dörtnala ritmi, kalbin tepe noktasında veya III-IV interkostal boşlukta doğrudan kulak tarafından daha iyi duyulur (sesle birlikte, diyastol fazında kalpten göğse iletilen hafif bir itme algılanır) sol. Özellikle hasta sol tarafta yatarken net bir şekilde duyulur. Ancak bu, kulağı doğrudan dinlemek için bir rahatsızlık yaratır. Bu gibi durumlarda, bir fonendoskop kullanın.

Çok daha yaygın olanı, pulmoner veya sistemik dolaşımdaki artan basınç nedeniyle pulmoner arter ve aort kapaklarının aynı anda kapanmamasının neden olduğu ikinci tonun çatallanması ve bölünmesidir. İkinci tonun çatallanması ve bölünmesi de fizyolojik ve patolojik olabilir.

İkinci tonun fizyolojik çatallanması, inhalasyon ve ekshalasyon sırasında veya fiziksel efor sırasında yalnızca kalbin tabanında duyulur. Derin bir nefesin sonunda, göğsün içindeki basınç azalması nedeniyle genişlemesiyle, kan küçük dairenin genişleyen damarlarında bir miktar gecikir ve bu nedenle daha az miktarda sol atriyuma girer ve oradan sol ventriküle. İkincisi, daha az kan akışı nedeniyle, sistolünü sağdakinden daha erken bitirir ve aort kapağının çarpması, pulmoner arter kapağının kapanmasından önce gelir. Ekshalasyon sırasında zıt koşullar yaratılır. Göğüs basıncında bir artış olması durumunda, kan, sanki küçük dairenin damarlarından sıkılıyormuş gibi, büyük miktarlarda sol kalbe ve sol ventrikülün sistolüne ve dolayısıyla diyastolünün başlangıcına girer. doğru olandan daha sonra gerçekleşir.

Ancak, ikinci tonun çatallanması ciddi bir durumun işareti olabilir. patolojik değişiklikler kalp ve kapakçıkları. Böylece, mitral stenoz ile kalbin tabanında (solda II interkostal boşluk) ikinci tonun çatallanması duyulur. Bunun nedeni hipertrofik ve kanla dolup taşan sağ ventrikülün sistolü soldan daha geç bitirmesidir. Bu nedenle, ikinci tonun aortik bileşeni pulmonerden daha erken ortaya çıkar. Biküspit kapağın yetersizliği durumunda ikinci tonun çatallanması veya bölünmesi, sol ventrikülün normale kıyasla büyük bir kan dolumu ile ilişkilidir, bu da sistolünün uzamasına neden olur ve sol ventrikülün diyastolü daha sonra başlar. doğru olan. Sonuç olarak, aort kapağı pulmoner kapaktan daha geç kapanır.

İkinci tonun gerçek çatallanmasından, sadece yüzeysel olarak bir bölünmeye benzeyen ses melodisini ayırt etmek gerekir. Mitral stenozda biküspid (mitral) kapağın açılması sırasında oluşan ek ton buna bir örnektir. Yüksek klik tınısına sahiptir ve ikinci tondan sonra yüksek bir yankı olarak algılanır. Birinci ve ikinci alkışlarla birlikte ek ton, bir bıldırcın çığlığını anımsatan tuhaf bir melodi oluşturur. Kalbin apeksinde mitral darlıkla oskülte edilen bu ses olayının adı da bu nedenle “bıldırcın ritmi”dir. Dağıtım alanı geniştir - kalbin tepesinden koltuk altı çukuruna kadar.

Bazen, kalbi dinlerken, nadir ve sağır tonların arka planında, Strazhesko'nun sözde "top tonu" olan yalnız, çok yüksek bir ton belirir. Tam atriyoventriküler blokaj ile gözlenen atriyum ve ventriküllerin eşzamanlı kasılmasından kaynaklanır, yani atriyumdan gelen impulslar ventriküllere ulaşmadığında ve her biri kendi ritminde kasıldığında (atriyum daha sık kasılır), ancak bazı döngülerde kasılmaları çakışır.

Patolojide ve bazen sağlıklı insanlarda, kalp seslerine ek olarak, kalbin oskültasyonu adı verilen diğer ses olaylarını da tespit etmeyi mümkün kılar. sesler. Kanın aktığı açıklık daraldığında ve kan akış hızı arttığında ortaya çıkarlar. Bu tür fenomenler, kalp atış hızındaki bir artışa veya kan viskozitesindeki bir azalmaya bağlı olabilir.

Kalp üfürümleri, kalbin kendisinden kaynaklanan üfürümler (intrakardiyak) ve kalbin dışından kaynaklanan üfürümler (ekstrakardiyak veya ekstrakardiyak) olmak üzere ikiye ayrılır.

intrakardiyak üfürümlerçoğu zaman, karşılık gelen deliğin kapanması sırasında veya ikincisinin lümeni daraldığında kapaklarının eksik kapanmasıyla kalp kapakçıklarının hasar görmesi sonucu ortaya çıkar. Ayrıca kalp kasındaki hasardan da kaynaklanabilirler.

İntrakardiyak üfürümler organik ve inorganiktir. Birincisi teşhis açısından en önemli olanlardır. Kalp kapakçıklarının anatomik lezyonlarını veya kapattıkları açıklıkları gösterirler.

Sistol sırasında, yani birinci ve ikinci ton arasında meydana gelen gürültüye sistolik, diyastol sırasında yani ikinci ve sonraki birinci ton arasında meydana gelen gürültüye diyastolik denir. Sonuç olarak, sistolik üfürüm, apeks atım ve karotid arterdeki nabız ile zaman içinde çakışır ve diyastolik üfürüm, kalbin büyük bir duraklaması ile çakışır.

Sistolik (normal kalp ritmi ile) sesleri dinleme tekniğini incelemeye başlamak daha iyidir. Bu sesler yumuşak, üfleme, kaba, tırmalama, müzikal, kısa ve uzun, sessiz ve yüksek olabilir. Herhangi birinin yoğunluğu kademeli olarak azalabilir veya artabilir. Buna göre azalan veya artan olarak adlandırılırlar. Sistolik üfürümler genellikle azalmaktadır. Sistolün tamamı veya bir kısmı sırasında duyulabilirler.

Diyastolik üfürümleri dinlemek özel beceri ve dikkat gerektirir. Bu gürültü, hacim olarak sistolikten çok daha zayıftır ve düşük bir tınıya sahiptir, taşikardi (kalp atış hızı dakikada 90'dan fazla) ve atriyal fibrilasyon (kalbin düzensiz kasılmaları) ile yakalanması zordur. İkinci durumda, diyastolik üfürümleri dinlemek için bireysel sistoller arasındaki uzun duraklamalar kullanılmalıdır. Diyastolün hangi fazının meydana geldiğine bağlı olarak diyastolik üfürüm üç çeşide ayrılır: protodiastolik (azalan; diyastolün en başında, ikinci tondan hemen sonra oluşur), mezodiastolik (azalan; diyastolün ortasında, biraz sonra ortaya çıkar) ikinci tondan sonra) ve presistolik (artan; ilk tondan önce diyastol sonunda oluşur). Diyastolik üfürüm diyastol boyunca sürebilir.

Edinilmiş kalp kusurlarına bağlı organik intrakardiyak üfürüm sistolik (iki ve triküspit kapakların yetersizliği, aort ağzının daralması) ve diyastolik (sol ve sağ atriyoventriküler deliklerin daralması, aort kapağının yetersizliği) olabilir. Çeşitli diyastolik üfürüm, presistolik üfürümdür. Sol atriyumun kasılması ile diyastol sonunda daralmış delikten kan akışının artması nedeniyle mitral stenoz ile oluşur. Kapaklardan veya deliklerden birinin üzerinde iki ses (sistolik ve diyastolik) duyulursa, bu birleşik bir kusuru gösterir, yani kapak yetersizliği ve deliğin daralması.

Herhangi bir gürültünün lokalizasyonu, bu gürültünün oluştuğu alanda valfin en iyi dinlendiği yere karşılık gelir. Bununla birlikte, kan akışı boyunca ve kasılması sırasında kalbin yoğun kası boyunca gerçekleştirilebilir.

Biküspid kapak yetmezliğinde sistolik üfürüm en iyi kalbin apeksinde duyulur. Sol atriyuma (solda II-III interkostal boşluk) ve aksiller bölgeye doğru gerçekleştirilir. Bu ses, ekshalasyon fazında nefesi tutarken ve hasta yatar pozisyonda, özellikle sol tarafta ve ayrıca egzersizden sonra daha net hale gelir.

Triküspid kapak yetmezliğinde sistolik üfürüm, sternumun ksifoid çıkıntısının tabanında iyi duyulur. Buradan yukarı ve sağa, sağ atriyuma doğru iletilir. Bu ses, inspirasyon yüksekliğinde nefesi tutarken hastanın sağ taraftaki pozisyonunda daha iyi duyulur.

Aort ağzının daralması sırasında sistolik üfürüm en iyi sternumun sağındaki II interkostal boşlukta ve ayrıca interskapular boşlukta duyulur. Kural olarak, testere, kazıma karakterine sahiptir ve kan akışı boyunca karotid arterlere yukarı doğru taşınır. Bu ses, zorlu ekshalasyon aşamasında nefesini tutarak sağ tarafında yatan hastanın pozisyonunda güçlendirilir.

Mitral stenozda erken veya orta diyastolde ortaya çıkan bir diyastolik üfürüm, apekse göre biküspit kapak çıkıntısında (solda üçüncü kaburganın sternuma bağlandığı yer) daha iyi duyulur. Presistol, aksine, apekste daha iyi duyulur. Neredeyse hiç yapılmaz ve özellikle hastanın dik pozisyonunda ve ayrıca fiziksel efordan sonra iyi duyulur.

Aort kapak yetmezliğinde diyastolik üfürüm de sternumun sağındaki II interkostal boşlukta duyulur ve kan akışı boyunca sol ventriküle taşınır. Genellikle Botkin-Erb'in 5. noktasında daha iyi duyulur ve hastanın dikey pozisyonunda şiddetlenir.

Organik intrakardiyak üfürümler, daha önce de belirtildiği gibi, aşağıdakilerin sonucu olabilir: doğum kusurları kalp (interatriyal - oval delik kapanmaması, kusur interventriküler septum- Tolochinov-Roger hastalığı, arteriyelin kapanmaması - duktus arteriozus, pulmoner arterin daralması).

İnteratriyal açıklık kapatılmadığında, üçüncü kaburganın soldaki sternuma bağlanma alanında maksimum işitilebilirliği tespit edilen sistolik ve dastolik üfürümler not edilir.

İnterventriküler septumun bir kusuru ile kazıma yapan bir sistolik üfürüm oluşur. Sternumun sol kenarı boyunca, III-IV interkostal boşluklar seviyesinde oskülte edilir ve interskapular boşluğa gerçekleştirilir.

Kapanmama durumunda duktus arteriozus(aort pulmoner artere bağlanır) solda II interkostal boşlukta sistolik (bazen diyastolik) bir üfürüm duyulur. Aorta üzerinden daha zayıf duyulur. Bu ses, omurgaya daha yakın olan interskapular bölgeye ve karotid arterlere iletilir. Tuhaflığı, pulmoner arterde gelişmiş bir ikinci tonla birleştirilmesidir.

Pulmoner arter ağzının daralmasıyla, sternumun kenarında solda II interkostal boşlukta diğer yerlere çok az iletilen kaba bir sistolik üfürüm duyulur; bu yerdeki ikinci ton zayıflamış veya yok.

Kalp boşluklarının genişlemesi sonucu da üfürümler oluşabilir.

Kalbin tepesindeki aort kapağının yetersizliği ile, fonksiyonel bir diyastolik (presistolik) üfürüm sıklıkla duyulur - Flint'in üfürüm. Mitral kapağın yaprakçıklarının, diyastol sırasında aortadan sol ventriküle gelen güçlü bir kan akımı tarafından kaldırıldığı ve böylece sol atriyoventriküler açıklığın geçici olarak daralmasına neden olduğu zaman ortaya çıkar. Flint'in mırıltısı kalbin tepesinde duyulur. Hacmi ve süresi sabit değildir.

İşlevsel sesler, kural olarak, sınırlı bir alanda duyulur (en iyisi apekste ve daha sıklıkla pulmoner arterde) ve düşük hacimli, yumuşak bir tınıya sahiptir. Dengesizdirler, vücudun farklı pozisyonlarında, fiziksel aktiviteden sonra, farklı solunum evrelerinde ortaya çıkıp kaybolabilirler.

Ekstra kardiyak üfürümlere perikardiyal sürtünme sesi ve plöroperikardiyal üfürüm içerir. Perikardiyal sürtünme gürültüsü, içindeki inflamatuar süreçler sırasında ortaya çıkar. Hem sistol hem de diyastol sırasında duyulur, kalbin mutlak donuk olduğu bölgede daha iyi tespit edilir ve hiçbir yerde yapılmaz. Pleuroperikardiyal üfürüm şu durumlarda oluşur: inflamatuar süreç plevranın kalbe bitişik kısmı. Perikardın sürtünme sesine benzer, ancak ondan farklı olarak inhalasyon ve ekshalasyonda artar ve nefesi tutarken azalır veya tamamen kaybolur. Kalbin göreceli donukluğunun sol kenarı boyunca plöroperikardiyal üfürüm duyulur.

Damarların oskültasyonu. Kalbe yakın arterlerin (karotid arterler) oskültasyonunda iki yumuşak ton duyulabilir. Bunlardan biri ventriküler sistol sırasında arter duvarının gerilmesinden kaynaklanır. İkincisi, çarptığında aort kapağının uçlarından gerçekleştirilir. Kalpten uzakta bulunan arterlerin oskültasyonu sırasında sesler duyulmaz.

Büyük arterlerin hafifçe sıkıştırılmasıyla, kan damarın daralmış lümeninden geçerken oluşan gürültüyü normalde bir fonendoskopla dinleyebilirsiniz. Aort ağzının darlığı ile karotid arterlerde (kompresyon olmadan) sistolik bir üfürüm duyulur. Aortadan gelen telli bir üfürüm.

Anemi ile sistolik bir üfürüm duyulur. büyük arterler kan viskozitesinde bir azalma ve sonuç olarak kan akış hızında bir artış ile açıklanan onları sıkmadan.

Tirotoksikoz ile tiroid bezi üzerinden gürültü duyulabilir. Artan kalp hızı ile artan kan akışının bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Femoral arterdeki aort kapağının bir fonendoskop veya stetoskop ile hafif sıkıştırmasıyla yetersizliği durumunda, sistol ve diyastol aşamasında (ilki daha güçlüdür) Vinogradov-Durozier'in çift üfürümünü dinleyebilirsiniz. Ayrıca femoral ve diğer büyük arterlerdeki bu kusur ile kompresyon olmaksızın Traube'nin çift tonunu dinleyebilirsiniz.

Kansızlık durumunda şahdamarı bazen bir üfleme veya uğultu sesi duyulur - "tepenin sesi". Derin bir nefes alarak veya başı ters yöne çevirerek şiddetlenir.