Селективният дефицит на IgA е най-често срещаното първично имунодефицитно разстройство (PIDS). Честотата на пациентите със селективен дефицит на IgA варира от 1:400 до 1:1000 в кавказката популация и е значително по-ниска, от 1:4000 до 1:20 000, в монголоидната. В САЩ разпространението на заболяването варира от 1 на 223-1000 в изследваната популация до 1 на 400-3000 при здрави кръводарители. В Русия такива изследвания не са провеждани.

Това състояние се характеризира със селективно намаляване на серумната концентрация на IgA под 0,05 g / l (при деца на възраст над четири години) с нормално ниводруги серумни имуноглобулини, нормална реакциясерумни антитела и нормален клетъчно-медииран имунен отговор. В повечето проучвания честотата на поява при мъже и жени е приблизително еднаква.

Хората с неспособност да произвеждат IgA могат да бъдат асимптоматични чрез компенсаторни механизми или да страдат от чести инфекции на дихателната, храносмилателната или пикочно-половата система, стомашно-чревни заболявания (напр. целиакия), склонност към атопични разстройства като сенна хрема, бронхиална астма, атопичен дерматит, IgE-медиирана хранителна алергия, както и неврологични и автоимунни заболявания (най-често това е ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, синдром на Sjögren). При селективен дефицит на IgA в 40% от случаите се наблюдават алергични заболявания като атопичен дерматит и бронхиална астма (Consilium Medicum, 2006). Анафилактичните реакции също са типични за повечето от тези пациенти по време на преливане на кръвни съставки и приложение на интравенозни имуноглобулини, което се свързва с наличието на IgA в тези продукти.

Клиничните симптоми на селективен дефицит на IgA могат да се появят в ранна детска възраст, но с възрастта честотата и тежестта на прехвърлените инфекции могат да намалеят поради компенсаторно повишаване на антителата от подкласове IgG1 и G3, IgM. Друго обяснение за липсата клинични симптомиможе да е нормално секреторен IgAвъпреки намаляването на нивата на серумния имуноглобулин. Или обратното, някои пациенти с първоначално диагностициран селективен IgA дефицит могат да развият обща променлива имунен дефицит.

Терапията за селективен дефицит на IgA в момента се състои в идентифициране на съпътстващи заболявания, провеждане предпазни меркиза намаляване на риска от инфекция и за бързо и ефективно лечение на инфекции.

Няма специфично лечение. Прогнозата при пациенти с IgA дефицит като цяло е добра, ако няма изразени клинични прояви. Дефицитът на IgA при деца може да се подобри с времето.

Тъй като са генетично обусловени, имунодефицитните състояния възникват поради дефекти в генетичния апарат. Пациентите с общ променлив имунодефицит и тези със селективен дефицит на IgA често се намират в едно и също семейство и споделят общ HLA хаплотип; много от тях имат редки алели и генни делеции в рамките на MCH клас - клас 3 на хромозома 6. Наскоро някои фамилни случаи на общ променлив имунен дефицит и селективен IgA дефицит са показали, че са причинени от мутация в гена TNFRSF13B, който кодира a протеин, известен като TACI (трансмембранен активатор и калциев модулатор и интерактор на циклофилин-лиганд). Вероятно в случаите, когато не са открити мутации на TACI, спонтанни или наследствени мутации на други гени, които все още не са регистрирани, могат да послужат като причина за появата на заболявания.

Понастоящем възможните клинични прояви на селективен дефицит на IgA, вариантите на курса и възможните съпътстващи заболявания са описани достатъчно подробно. Решаващо при диагностицирането на заболяването е селективното намаляване на серумната концентрация на IgA при деца от 4-годишна възраст под 0,05 g / l с нормално ниво на други серумни имуноглобулини при повторни имунограми. Лечението се състои в идентифициране на съпътстващи заболявания, предприемане на превантивни мерки за намаляване на риска от инфекция и навременно и ефективно лечение на инфекциозни заболявания.

Няма информация за честотата на възникване на това първично имунодефицитно състояние в руското население, което прави невъзможно сравняването на разпространението на заболяването у нас с други страни, където вече са проведени подобни проучвания.

Основният проблем е липсата на унифицирани препоръки относно тактиката за лечение на пациенти със селективен дефицит на IgA.

За да се оцени честотата на поява на селективен дефицит на IgA сред децата от групата диспансерно наблюдение"често болни деца" и да характеризира спектъра на клиничните му прояви в Руската федерация на базата на Федералната държавна бюджетна институция "ФНКЦ ДГОИ на името на Дмитрий Рогачев" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Детската градска клинична болница GBUZ Не. Г. Н. Сперански DZM извърши тази работа.

Материали и методи на изследване

Обект на изследването са деца със селективен дефицит на IgA, наблюдавани в Детска градска клинична болница GBUZ №. Г. Н. Сперански DZM. Освен това е извършен ретроспективен анализ на медицинската документация за периода от 2003 г. до 2010 г. 9154 пациенти от групата на диспансерно наблюдение „често боледуващи деца” (табл. 1-3).

По време на изследването са използвани следните методи:

• клинични и анамнестични;
• общи и биохимични кръвни изследвания;
• имунологично изследване на състава на кръвта чрез нефелометрия и поточна цитометрия;
• скарификационни тестове;
• определяне на специфичен IgE чрез имуноблотинг;
• функционално изследване външно дишане;
• риноцитологично изследване.

Диагнозата селективен дефицит на IgA се поставя въз основа на селективно понижение на серумната концентрация на IgA под 0,05 g/l с нормалнодруги серумни имуноглобулини в повтарящи се имунограми и изключване на други възможни причинитяхната недостатъчност при деца на възраст над 4 години.

При събиране на анамнеза се обръща специално внимание на честотата и обхвата на клиничните прояви, съпътстваща патологияи подробна семейна история. Клиничен прегледдеца се извършва в съответствие с общоприетите методи. Съдържанието на имуноглобулини от класове A, G, M, E в серума се определя чрез нефелометрия на нефелометър BN 100 (Dade Bering, Германия) с помощта на комплект Dade Behring. Фенотипирането на лимфоцитите се извършва чрез поточна цитометрия на инструмент FacsScan (Becton Dickenson, САЩ), като се използват флуоресцентно маркирани моноклонални антитела Simultest (Becton Dickenson, САЩ). Пациенти с всякакви прояви на атопия, както и всички пациенти с повишено ниво IgE, който е открит в резултат на оценката на показателите имунен статуспо метода на нефелометрията е извършено допълнително алергологично изследване по метода на скарификационните тестове при деца на възраст над 4 години или по метода за определяне на специфичен IgE в кръвния серум на пациенти под 4-годишна възраст. Деца с установена диагноза "бронхиална астма" или анамнеза за бронхообструктивен синдром са подложени на изследване на функцията на външното дишане с помощта на апарат Spirovit SP-1 (Schiller AG, Швейцария). Също така бяха извършени всички необходими допълнителни прегледи и консултации на свързани специалисти, като се вземат предвид съществуващите оплаквания.

Резултати и тяхното обсъждане

Ретроспективен анализ на медицинските досиета на пациенти с референтни диагнози "рецидивиращи остри респираторни вирусни инфекции", "FIC", "FBR" и "EBD" позволи да се установи, че честотата на селективен IgA дефицит при тази група деца е два или дори три пъти по-висок, отколкото в населението.

Абсолютният брой, както и процентът на децата с този първичен имунодефицит по години, можете да видите в табл. четири.

За съжаление няма данни за 2007 г. През 2003 и 2004г Консултирани са 692 и 998 деца. Сред тях са установени общо 5 пациенти със селективен дефицит на IgA, който е малко по-чест от средния за популацията - съответно 1:346 и 1:333 срещу 1:400-600. От 2005 г. честотата на новодиагностицираните пациенти с този PIDS се е увеличила драстично: 1:113 през 2005 г., 1:167 през 2006 г., 1:124 през 2008 г., 1:119 през 2009 г. и накрая 1:131 през 2010 г. според изследването честотата на поява се променя от 1:346 през 2003 г. на 1:131 през 2010 г., когато е най-висока в сравнение с предходни години. Увеличаването на честотата на пациентите със селективен дефицит на IgA през третата година след започване на работа трябва да бъде свързано с повишена бдителност на лекарите по отношение на тази патология, както и с подобряване на лабораторната диагностика. Необходимо е да продължим да разширяваме знанията на лекарите за това заболяване, тъй като потокът от деца, чиито родители ги водят при имунолог с оплаквания от чести заболявания, нараства от година на година.

В хода на тази работа бяха проспективно прегледани и 235 деца и 32 възрастни.

Основната група се състои от 73 деца, диагностицирани със селективен IgA дефицит.

Втората група пациенти включва 153 деца с идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ИТП). Оценката на имунния статус на пациенти с ИТП е извършена с цел идентифициране на селективен IgA дефицит сред тях, тъй като тази корелация е описана в световната литература и същите данни са получени по време на това учение. Не идентифицирахме нито едно дете с липса на IgA сред тях. Въпреки факта, че при изследване на имунния статус на пациенти с ИТП не успяхме да идентифицираме селективен дефицит на IgA сред тях, бяха идентифицирани други незначителни хуморални дефекти: дефицит на подкласове IgG, инфантилна хипогамаглобулинемия, частично намаляване на IgA.

Третата група включва 32 възрастни на възраст от 20 до 54 години, както и 8 деца на възраст от 4 до 10 години, които са най-близки роднини на пациенти със селективен IgA дефицит, на които е направена оценка на имунния статус с цел откриване и описание на семейни случаи.

При проучването и анализа на получените данни бяха получени следните резултати.

Съотношението на мъжете и жените сред пациентите със селективен IgA дефицит е приблизително същото. Изследвани са 40 момчета и 33 момичета. Това е в съответствие с данните на световната литература.

Пикът на откриване на селективен дефицит на IgA е на възраст 4-7 години. Повтарящите се инфекции обикновено се появяват в ранна възрастили с началото на посещението на децата предучилищна. Като правило, преди да стигнат до имунолог, децата са натрупали определена инфекциозна анамнеза, тъй като има определени признаци, които позволяват да ги подозирате за PIDS. И освен това, дори ако изследването е проведено в по-ранна възраст и разкрива липсата на IgA до 4 години, това не ни позволява да поставим недвусмислена диагноза на PIDS, не можем напълно да изключим незрелостта на системата за синтез на имуноглобулини. . Затова до 4-годишна възраст диагнозата се поставяше въз основа на въпроси и се препоръчваше наблюдение в динамика. Оттук и интервалът съответно от 4-7 години.

Водещите оплаквания при постъпване при деца със селективен IgA дефицит са учестено дишане вирусни инфекциис неусложнен ход. Дебют повторен респираторни заболявания, като правило, падна на възраст до 3 години. Това отговаря и на данните от световната литература. Тъй като динамичното наблюдение на по-голямата част от пациентите в нашето проучване е проведено дълго време, в продължение на няколко години, понякога преди прехода на пациента към мрежата за възрастни, може да се твърди, че честотата и тежестта на предадените инфекции намалява с възраст. Предполага се, че това се дължи на компенсаторно увеличение на антителата от подкласове IgG1 и IgG3, IgM, но този въпрос изисква допълнително проучване. Второто по честота оплакване по време на лечението са честите остри респираторни вирусни инфекции, протичащи с усложнения. Честотата на усложнените, нетипично протичащи остри респираторни вирусни инфекции с възрастта при нашите пациенти, както се вижда от динамичното наблюдение, също намалява.

От спектъра на инфекциозните заболявания при пациенти със селективен дефицит на IgA водещо място заемат инфекциозните заболявания на УНГ-органите и инфекциите на долните респираторен тракт. Това се дължи на факта, че намаляването на секреторния IgA, който е част от локалния имунитет, води до лесно инфектиране и размножаване на микроорганизми върху лигавиците, които са най-уязвими при контакт с инфекциозни заболявания, предавани по въздушно-капков път.

В спектъра на незаразните заболявания се установява очевидна връзка с автоимунните заболявания, които са най-важните прояви на селективен IgA дефицит, по-специално с идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (1,5-2 на 100 хиляди).

От автоимунните заболявания при пациенти със селективен дефицит на IgA най-чести са ювенилен ревматоиден артрит (4 пъти), хронична идиопатична тромбоцитопенична пурпура (3 пъти) и автоимунен хепатит (3 пъти). Освен това, според световната литература, при пациенти със селективен дефицит на IgA има повишена честота на автоимунни заболявания сред близките. Но според нашето проучване техният брой не надвишава стойностите за общата популация.

Честотата на атопичните заболявания сред пациентите със селективен IgA дефицит е значително по-висока, отколкото в общата популация (Таблица 4). Само честотата на алергичния ринит е сравнима с общата популация. Подобни наблюдения са отразени в редица предишни проучвания. Не може да се каже, че алергичните заболявания при повечето пациенти с дефицит на IgA са по-тежки, отколкото при хора без този имунологичен дефект. Въпреки това, високото разпространение на атопията поставя въпроса за провеждане на имунологично изследване, за да се идентифицират форми на селективен дефицит на IgA, които все още не са се проявили клинично. Въпреки че това може да не е решаващо по отношение на подхода към терапията на настоящото атопично състояние, то ще помогне за навременна диагностика и намаляване на възможни рисковеза хора, при които ще бъде открит селективен IgA дефицит.

При анализиране на повторни имунограми по време на динамично наблюдение при деца със селективен IgA дефицит, поради персистиращи промени лабораторни показатели, две големи групипациенти. В група А се отбелязва липсата на IgA без други промени. В група В отсъствието на IgA се комбинира с постоянно повишаване на нивата на IgG. Се проведе сравнителен анализтези групи пациенти.

Възрастта на поява на клиничните прояви в тези групи не се различава значително.

Установено е, че при пациенти със селективен дефицит на IgA повишаването на нивата на IgG корелира с повтарящи се инфекциозни заболявания на кожата и меките тъкани. Този въпрос изисква допълнително проучване.

При сравняване на тези групи пациенти няма значителни разлики в спектъра на алергичната патология.

В хода на работата беше оценен имунният статус на 20 семейства на пациенти със селективен IgA дефицит. Установени са 4 фамилни случая. Освен това е събрана подробна семейна история. Сред възрастни роднини с утежнена инфекциозна история, които са успели да проведат преглед, има определени нарушения хуморален имунитет. Съответно, когато се открият малки хуморални дефекти (по-специално селективен дефицит на IgA), прегледът на близките роднини е задължителен, особено при наличие на утежнена инфекциозна история.

Поради факта, че селективният дефицит на IgA сред децата в групата на диспансерно наблюдение "често болни деца" се среща много по-често, отколкото в общата детска популация, практикуващите педиатри трябва да бъдат нащрек за това заболяване. Не винаги е лесно да се подозира, тъй като клиничните прояви са много разнообразни: от безсимптомни форми до повтарящи се бактериални инфекции с необходимост от чести антибиотична терапия. Препоръчително е да се разширят знанията на педиатрите и тесните специалисти на извънболничната и болничната връзка за малки дефекти в хуморалната връзка на имунитета.

Тъй като сред пациентите със селективен IgA дефицит, честотата на алергичната патология (бронхиална астма, атопичен дерматит, хранителна алергия) е значително по-висока, честотата на автоимунните заболявания и хематологичните заболявания е по-висока, както и честотата на хроничните заболявания (УНГ органи, пикочно-половата система, стомашно-чревния тракт), отколкото в населението, идентифицирането му е задължително, за да се осигури пълна и навременна медицинска помощ на пациентите.

Препоръчително е деца с обременена инфекциозна анамнеза, пациенти с хематологични и автоимунни заболявания да се насочват за консултация с имунолог/имунологичен преглед и скринингово изследване на нивото на общия IgA при пациенти с алергични заболявания.

Проучването установи, че по-голямата част от децата със селективен дефицит на IgA показват корелация между наличието на автоимунна патология и постоянното повишаване на IgG при повтарящи се имунограми. Не е открита такава корелация за други заболявания. Такива промени в показателите са рисков фактор за развитието на автоимунна патология при дете и изискват специално внимание.

Въпреки че не е установена връзка между наличието на фамилна анамнеза за селективен IgA дефицит и тежестта на клиничните прояви при пациентите, за тези пациенти прегледът на най-близките роднини, особено при наличие на утежнена инфекциозна история, е задължителен .

Литература

1. Hammarstrom L., Lonnqvist B., Ringden O., Smith C.I., Wiebe T.Прехвърляне на IgA дефицит на пациент с присаден костен мозък с апластична анемия // Lancet. 1985 г.; 1 (8432): 778-781.
2. Latiff A.H., Kerr M.A.Клиничното значение на дефицита на имуноглобулин А // Annals of Clinical Biochemistry. 2007 г.; 44 (Pt 2): 131-139.
3. Ал-Атас Р.А., Рахи А.Х.Първичен дефицит на антитела при арабите: първи доклад от изток Саудитска Арабия// Journal of Clinical Immunology. 1998 г.; 18(5): 368-371.
4. Carneiro-Sampaio M.M., Carbonare S.B., Rozentraub R.B., de Araujo M.N., Riberiro M.A., Porto M.H.Честота на селективен дефицит на IgA сред бразилските кръводарители и здрави бременни жени // Алергологична имунопатология (Madr). 1989 г.; 17(4):213-216.
5. Ezeoke A.C.Селективен дефицит на IgA (SIgAD) в Източна Нигерия // Африканско списание за медицина и медицински науки. 1988 г.; 17(1):17-21.
6. Фън Л.Епидемиологично проучване на селективен дефицит на IgA сред 6 националности в Китай // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1992 г.; 72 (2): 88-90, 128.
7. Перейра Л. Ф., Сапина А. М., Аройо Дж., Винуелас Дж., Бардаджи Р. М., Прието Л.Разпространение на селективен дефицит на IgA в Испания: повече, отколкото си мислехме // Кръв. 1997 г.; 90 (2): 893.
8. Wiebe V., Helal A., Lefranc M.P., Lefranc G.Молекулярен анализ на T17 имуноглобулин CH мултигенна делеция (del A1-GP-G2-G4-E) // Човешка генетика. 1994 г.; 93(5):5.

Л. А. Федорова*,
Е. С. Пушкова*
И. А. Корсунски** , 1 ,Кандидат на медицинските науки
А. П. Продей*,доктор на медицинските науки, професор

* FGBOU VO Първи Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Москва
** FGBOU VO RNIMU им. Н. И. Пирогова,Москва

14. Дайте характеристиката на гените и антигените от 3-ти клас.

15. Концепцията за дефиницията на антителата. Именувайте класовете и подкласовете.

16. Структура на имуноглобулин g. Функционално значение на Fab и Fc фрагменти.

18. Опишете структурата и функцията на Ig g.

19. Опишете структурата и функцията на Ig m.

20. Опишете структурата и функцията на Ig a. Секреторен Ig a, където се намира в човешкото тяло в най-високи концентрации.

21. Опишете структурата на IgE. Кои клетки съдържат рецептори за този имуноглобулин?

22. Концепцията за моноклонални At. Приложение в медицинската практика.

23. Имунопоеза. В кои органи на имунната система се среща?

24. Имуногенеза. В кои органи на имунната система се среща?

25. Кои са основните субпопулации в l, които знаете. Основните им светци.

26. Кои са основните субпопулации на t-l, които познавате. Основните им светци.

27. Apk. Обработка.

28. Какво се разбира под тип 1 t-хелпери. Опишете имунния отговор по тип клетки.

29. Какво се има предвид под тип 2 t-хелпери. Опишете имунния отговор според хуморалния тип.

30. Какво се разбира под вроден имунитет? Какви функции изпълнява? Опишете клетъчните и хуморалните компоненти на вродения имунитет?

30. Какво разбирам под вроден имунитет? Какви функции изпълнява? Опишете клетъчните и хуморалните компоненти на вродения имунитет.

31. Отличителни черти на вродения и придобития имунитет?

32. Острофазови протеини. (Srb, Msb, повърхностноактивни вещества), Катионни протеини (дефензини). Тяхната роля в имунните реакции.

33. Рецептори на вродения имунитет.

34. Система убиец (nk, nkt)

35. Система на комплемента, нейните основни компоненти. Къде и от какви клетки се произвеждат компонентите на комплемента? Какво се разбира под активиране на системата на комплемента?

36) Начини за активиране на системата на комплемента Етапи на активиране по класическия път.

3 начина за активиране:

37) Начини за активиране на системата на комплемента Етапи на активиране по алтернативен път.

3 начина за активиране:

38) Начини на активиране на системата на комплемента Етапи на активиране по пътя на лектина.

39) Биологичната роля на системата на комплемента, фрагменти на комплемента Регулиране на системата на комплемента.

40) Системата на фагоцитите, ролята в имунитета. Функции на фагоцитите Рецептори.

41. Фогоцитоза на MF и NG (етапи на фагоцитоза). Кислород-зависими и кислород-независими механизми на фагоцитоза.

42) Цитокини Общи свойства, присъщи на цитокините. Клетки, произвеждащи цитокини.

43. Провъзпалителни цитокини. Роля в имунните отговори.

44. Противовъзпалителни цитокини. Роля в имунните отговори.

45. Цитокони, регулиращи развитието на имунния отговор чрез Th1.

46) Цитокини, регулиращи развитието на имунния отговор чрез Th2.

47. Интерферони. роля в имунитета.

48. Хемокини. роля в имунитета.

49. Критични периоди на развитие и формиране на имунната система.

50. Имунитет на бременни жени.

51. Какви реакции са в основата на имунологичните методи. Фази на взаимодействие ag с at. Феномени на аглутинация, утаяване, лизис.

52. Концепцията за имуноелектрофореза, същност на приложението.

53. Съвременни подходи за определяне на функцията на фагоцитозата. Оценка на фагоцитната функция на ng. Производство на свободни кислородни радикали. Реакция на редукция на нитросин тетразолий.

54. Принципи на ELISA. Характеристики на "сандвич" твърдофазния ifa метод. Приложение.

56. Опишете етапите на алергологичното изследване Тестове in vivo Предимства Характеристики на интрадермалните тестове Тестове за скарификация. Прик тестове. Оценка на кожни тестове Противопоказания.

57. Алергични провокативни тестове Противопоказания.

63. Опишете синдрома на Wiskott-Aldrich.

64. Опишете синдрома на DiGeorge.

65. Хипер-IgE синдром

66. Селективен дефицит на IgA.

Въпрос 67. Хронична лигавична кандидоза.

Въпрос 68

Въпрос 69. Дефицит на комплемента. Наследствен ангиоедем.

Въпрос 70. Основните клинични симптоми и методи за лабораторна диагностика на PID.

Въпрос 72) Опишете основните характеристики на вторичния id Физиологичен id.

Въпрос 73) Имунологична история. Най-значимите заболявания за откриване на ид.

Въпрос 74) СПИН. Начини на предаване на ХИВ. Класификация на HIV инфекцията.

75) Имунопатогенеза на HIV-1 инфекция (cd 4 клетки, t клетки, c, вирусен товар, фактори, допринасящи за HIV активиране)

76) Клинична картина на HIV инфекция. Диагноза (клинични критерии, лабораторни показатели)

78) Избройте видовете реакции, предложени от Джел и Кумбс. Опишете реакциите на свръхчувствителност тип II, механизмът на развитие

79. Избройте видовете реакции, предложени от г-н Джел и Кумбс, отговорни за развитието на свръхчувствителност.Опишете реакциите на свръхчувствителност тип 2, механизма на развитие, клиничните прояви.

81. Реакции на свръхчувствителност тип 5. Опишете етапите на развитие на алергичните реакции, видовете алергии, видовете алергични реакции според времето на развитие.

82. Какво се разбира под алергени, алергенност. Какви фактори влияят на алергията? Класификация (по произход, по начин на навлизане в тялото).

Въпрос 83. Хранителни алергени. Основни групи. Групи според степента на алергизираща активност. Хранителни алергии с кръстосана реакция.

87) Какво се има предвид под имунопрофилактика? Национален календар на превантивните ваксинации. Време, име на ваксинацията.

88) Опишете видовете ваксини. Опишете свойствата на живите и инактивираните вирусни ваксини, техните ползи, потенциални проблеми и опасения за безопасността.

89) Какви видове антивирусни ваксини съществуват. Дайте примери за антивирусни ваксини с цял вирион (местни и чуждестранни). Посочете истински и неверни противопоказания за ваксинация.

91. Какво се разбира под имунотерапия? Какви видове въздействия (според механизмите) върху имунната система се използват в съвременната медицина? Какви са индикациите за имунотерапия?

93. Опишете нови подходи към имунотерапията: генна терапия, трансплантация, цитокинова терапия. Какви видове ваксини се използват в лечебната и превантивната медицина?

94. Избройте основните групи имуномодулатори в съответствие с класификацията на Khaitov, Pinegin. Опишете основните механизми на действие на имуномодулаторите.

95. Избройте основните принципи на употребата на имунотропни лекарства.

96. Избройте основните принципи на лечение на алергични заболявания. Каква е основата на фармакотерапията на алергичните заболявания?

97. Какво е асит? Какви алергенни продукти се използват по време на асит, видове асит? Избройте показанията и противопоказанията за подкожен асит.

98. Моноклонални антитела в клиничната практика. Механизми на действие, области на приложение. Какъв монАт се използва в алергологичната практика.

99. Понятието анафилаксия. Степени на анафилаксия в зависимост от тежестта. Ролята на мастоцитните медиатори в развитието на анафилаксия. Класификация на анафилаксия. клинична картина. 558

100. Идиопатична анафилаксия. Класификация. Клиника. Патогенеза. Диференциална диагноза. Лабораторни изследвания. 562

102. Остри булозни дерматози: еритема мултиформе ексудативна и синдром на Stevens-Johnson, форми, етиология. Синдром на Lyell (токсична епидермална некролиза). 573

Въпрос 103. Остри токсико-алергични реакции. Серумна болест.

66. Селективен дефицит на IgA.

Почти 2/3 от пациентите със селективен IgA дефицит са асимптоматични през целия си живот. Наличието на съпътстващи имунни дефекти при пациенти с дефицит на IgA може да допринесе за рецидивиращи инфекции. Тези съпътстващи имунни дефекти включват дефицити на подклас IgG, дефекти в образуването на специфични антитела срещу ваксинни протеини и полизахаридни антигени и дефекти в лектина, свързващ манозата. Симптоматичните пациенти получават рецидивиращи вирусни инфекции. Инвазивни инфекции като септицемия и менингит не са чести. Пациентите със селективен дефицит на IgA имат повишен риск от автоимунни заболявания и злокачествени заболявания. Заболяването при пациентите не протича тежко, което може да се дължи на компенсаторно повишена секреция на IgM. Клиничните прояви на тази форма на PID се проявяват главно в ранна детска възраст. В бъдеще нивото на IgA се нормализира. Трябва да се отбележи, че алергичните и автоимунните заболявания при такива пациенти протичат "класически".

Най-честите клинични прояви са рецидивиращи и хронични заболявания на дихателните пътища и УНГ органи (отит на средното ухо, синузит, бронхит, пневмония), като чувствителността на пациентите към вирусни, отколкото към бактериални инфекциозни заболявания е по-изразена. Респираторните инфекции рядко прогресират до хронични форми. Характерна особеност на този тип имунна недостатъчност е наличието на заболявания на храносмилателния тракт (например целиакия, улцерозен колит, болест на Crohn, хипертрофичен гастрит, дисбактериоза). При недостатъчно съдържание на секреторен IgA се създават предпоставки за развитие на алергични и автоимунни заболявания.

В зависимост от преобладаването на определена симптоматика се разграничават следните варианти на селективен дефицит на IgA:

атопичен;

с увреждане на дихателните пътища;

с увреждане на храносмилателния тракт;

автоимунни;

безсимптомно (случайна лабораторна находка).

Синопулмонални инфекции. Рецидивиращите синопулмонални инфекции са най-честият симптом, свързан със селективния дефицит на IgA. Инфекциите се причиняват от извънклетъчни капсулирани бактерии, като Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Рецидивиращият среден отит и синопулмоналните инфекции са по-чести при пациенти със съпътстващи ниски нива на IgG (особено IgG2 при деца).

При пациенти с комбиниран дефицит на IgA и дефицит на подкласове IgG, хуморалният отговор към протеинови и полизахаридни антигени е нарушен, което е рисков фактор за развитието на хронична белодробна патология и бронхиектазии. Селективен дефицит на IgA се открива при 5,3-14% от пациентите с бронхиектазии.

Заболявания на храносмилателния тракт. Пациентите със селективен дефицит на IgA имат повишен риск от развитие на определени заболявания, включително лямблиоза, нодуларна лимфоидна хиперплазия, целиакия и колит. При 50% от пациентите се откриват преципитиращи антитела към антигените на кравето мляко, а при повечето пациенти циркулиращите имунни комплекси в серума се появяват 15-60 минути след пиене на мляко.

Автоимунни нарушения. Липсата на IgA причинява проникване на кръстосано реагиращи антигени в кръвообращението и иницииране на автоимунни реакции, включително идиопатична тромбоцитопенична пурпура, автоимунна хемолитична анемия, ревматоиден артрит, SLE, тиреоидит, витилиго. Пациентите често имат автоантитела към тиреоглобулин, еритроцити, тиреоидни микрозомални антигени, базална мембрана, гладкомускулни клетки, панкреатични клетки, ядрени протеини, кардиолипин, колаген и надбъбречни клетки.

Важно е да се отбележи, че в определена подгрупа пациенти със селективен IgA дефицит се произвеждат анти-IgA антитела, които могат да предизвикат трансфузионни реакции, като тези антитела могат да съществуват и при асимптоматични пациенти. В тази връзка при тези пациенти въвеждането на кръвни продукти (на базата на имуноглобулини, както и плазма) е противопоказано преди изследване за наличие на серумни анти-IgA автоантитела. При неконтролирано приложение на имуноглобулинови препарати, съдържащи IgA, е възможно образуването на имунни комплекси и развитието на имунокомплексна патология.

Алергия. Пациентите със селективен дефицит на IgA се свързват с алергични заболявания като бронхиална астма, алергичен ринит, уртикария, атопичен дерматит и хранителни алергии.

Малигнизация. Пациентите със селективен IgA дефицит в по-напреднала възраст може да са изложени на повишен риск от развитие на стомашно-чревни и лимфоидни злокачествени заболявания.

Диагностичният критерий е намаляване на серумните нива на IgA под 0,07 g/l при пациенти на възраст над 4 години с нормални нива на IgG и IgM и изключване на други причини за хипогамаглобулинемия.

Диагностично значими:

Изолирано понижение на нивото на IgA в серума (по-малко от 0,05 g / l) с нормално ниво на други изотипове на имуноглобулини при деца на възраст над 1 година, липса на IgAl и IgA2. Нивата на IgM и IgG са нормални. Въпреки това, някои пациенти имат IgG2 дефицит;

Ако нивото на IgA е в диапазона от 0,05 g/l до 0,2 g/l, тогава се диагностицира частичен дефицит на IgA; нормален брой Т-лимфоцити и техните подкласове;

Обикновено нормален брой В-лимфоцити (CD19\CD20);

Нормален брой NK клетки (CD16 CD56).

При пациенти с дефицит на IgA, особено при липса на секреторен IgA, трябва да се изследва нивото на подкласове IgA. При някои пациенти селективният дефицит на IgA може да прогресира с развитието на CVID. Необходимо е дългосрочно редовно проследяване на съдържанието на имуноглобулини (включително при асимптоматични пациенти).

Определяне на автоантитела (антинуклеарни, антитироидни и др.).

При хранителна непоносимост или малабсорбция са необходими алергологични тестове и определяне на антитела към мляко и анти-глутенови IgG антитела.

Лечение. Пациенти с асимптоматичен селективен IgA дефицит постоянно лечениене е задължително. На пациенти с прояви на инфекциозни заболявания се предписват антибиотици с профилактична цел. Интензивно антибиотично лечение се провежда при всички пациенти в началото на инфекциозно заболяване. Пациентите не са противопоказани за рутинна имунизация. Заместителната терапия с имуноглобулин е противопоказана, когато се открият анти-IgA автоантитела при пациент. Трябва да се има предвид, че селективният IgA дефицит се отнася до некоригирани първични имунни дефекти. Терапевтичните мерки се свеждат до симптоматична терапия на инфекциозни, алергични и автоимунни заболявания. Имунотропните лекарства се предписват главно във връзка с проявата на повишена инфекциозна заболеваемост.

Прогноза.При пациенти със селективен IgA дефицит прогнозата зависи от наличието на съпътстващ дефект в специфични антитела, алергии или автоимунни заболявания. Често асимптоматичният ход на заболяването може да бъде нарушен поради действието на външни увреждащи фактори, например при стресова ситуация, с имуносупресия, химиотерапия и др.

- група от първични имунодефицитни състояния, които се причиняват от нарушен синтез или ускорено разрушаване на имуноглобулинови молекули от този клас. Симптомите на заболяването са чести бактериални инфекции (особено на дихателната система и УНГ органи), стомашно-чревни разстройства, алергии и автоимунни лезии. Дефицитът на имуноглобулин А се диагностицира чрез определяне на количеството му в кръвния серум, като се използват и молекулярно-генетични техники. Симптоматичното лечение се свежда до предотвратяване и навременно лечение на бактериални инфекции и други нарушения. В някои случаи се провежда заместителна терапия с имуноглобулин.

Главна информация

Дефицитът на имуноглобулин А е полиетиологична форма на първичен имунен дефицит, при който има липса на този клас имуноглобулини при нормално съдържание на останалите класове (G, M). Дефицитът може да бъде пълен, с рязко намаляване на всички фракции на глобулин А, и селективен, с липса само на определени подкласове от тези молекули. Дефицитът на селективен имуноглобулин А е много често срещано състояние, според някои доклади честотата му е 1:400-600. Явленията на имунодефицит със селективен дефицит на съединението са доста изтрити, при почти две трети от пациентите заболяването не се диагностицира, тъй като те не кандидатстват за медицински грижи. Имунолозите са установили, че дефицитът на имуноглобулин А може да се прояви не само с инфекциозни симптоми, но пациентите често имат метаболитни и автоимунни нарушения. При това обстоятелство може да се приеме, че настъпването дадено състояниедори по-висока, отколкото се смяташе досега. Съвременна генетикасчитат, че заболяването се проявява спорадично или е наследствена патология и както автозомно-доминантното, така и автозомно-рецесивното наследяване може да действа като механизъм на предаване.

Причини за дефицит на имуноглобулин А

Етиологията и патогенезата както на пълния, така и на селективния дефицит на имуноглобулин А не са напълно определени до момента. Засега са установени само генетичните и молекулярни механизми на отделните форми на заболяването. Например, селективният дефицит на имуноглобулин тип 2 А се причинява от мутации в гена NFRSF13B, разположен на 17-та хромозома и кодиращ протеина със същото име. Този протеин е трансмембранен рецептор на повърхността на В-лимфоцитите, отговорен за разпознаването на фактора на туморната некроза и някои други имунокомпетентни молекули. Връзка Приемам Активно участиев регулирането на интензивността на имунния отговор и секрецията на различни класове имуноглобулини. Според молекулярни изследвания, генетичен дефект в гена TNFRSF13B, водещ до развитие на анормален рецептор, прави определени фракции от В-лимфоцити функционално незрели. Такива клетки, вместо да произвеждат оптимални количества имуноглобулини А, отделят смес от класове А и D, което води до намаляване на концентрацията на клас А.

Мутациите в гена TNFRSF13B са често срещана, но далеч не единствената причина за развитието на дефицит на имуноглобулин А. При липса на увреждане на този ген и при наличие на клинични прояви на този тип имунодефицит, наличието на мутации в предполага се 6-та хромозома, където се намират гените на главния комплекс за хистосъвместимост (MCHC). В допълнение, при редица пациенти с дефицит на имуноглобулин А се наблюдават делеции на късото рамо на 18-та хромозома, но досега не е възможно недвусмислено да се свържат тези две обстоятелства помежду си. Понякога липсата на молекули от клас А се комбинира с дефицит на имуноглобулини от други класове и нарушение на активността на Т-лимфоцитите, което образува клинична картинаобщ променлив имунодефицит (CVID). Някои генетици предполагат, че дефицитът на имуноглобулин А и CVID са причинени от много сходни или идентични генетични дефекти.

Имуноглобулин А се различава от други сродни молекули по това, че причинява първия етап на неспецифична имунологична защита на тялото, тъй като се секретира като част от секрецията на жлезите на лигавиците. С липсата му патогенни микроорганизмистава по-лесно да проникне в слабо защитените деликатни тъкани на лигавиците на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт и УНГ органи. Механизмите на автоимунни, метаболитни и алергични нарушения при дефицит на имуноглобулин А все още не са известни. Има предположение, че ниската му концентрация внася дисбаланс в целия имунна система.

Симптоми на дефицит на имуноглобулин А

Всички прояви на дефицит на имуноглобулин А в имунологията се разделят на инфекциозни, метаболитни (или стомашно-чревни), автоимунни и алергични. Инфекциозните симптоми се състоят в повишена честота на бактериални инфекции на дихателните пътища - пациентите често страдат от ларингит, трахеит, бронхит и пневмония, които могат да преминат тежко и да бъдат придружени от развитие на усложнения. В допълнение, дефицитът на имуноглобулин А се характеризира с бърз преход на остър възпалителни процесив хронични форми, което е особено показателно за лезии на горните дихателни пътища - пациентите често се диагностицират с отит, синузит и фронтален синузит. Доста често възникващият комбиниран дефицит на имуноглобулини А и G2 води до тежки обструктивни белодробни лезии.

По-малко инфекциозни лезиизасягат стомашно-чревния тракт. При дефицит на имуноглобулин А има леко увеличение на лямблиозата, може да се запише гастрит и ентерит. Най-характерните симптоми на този имунен дефицит от страна на стомашно-чревния тракт са непоносимост към лактоза и цьолиакия (имунитет на глутеновия протеин от зърнени култури), които при липса на корекция на храненето могат да доведат до атрофия на чревните въси и синдром на малабсорбция. Сред пациентите с дефицит на имуноглобулин А често се регистрират улцерозен колит, билиарна цироза на черния дроб и хроничен хепатит с автоимунен произход. Тези заболявания са придружени от болка в корема, чести епизоди на диария, загуба на тегло и хиповитаминоза (поради малабсорбция на хранителни вещества поради малабсорбция).

В допълнение към заболяванията на стомашно-чревния тракт, описани по-горе, автоимунните и алергичните лезии при дефицит на имуноглобулин А се проявяват чрез повишена честота на системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит. Възможни са също тромбоцитопенична пурпура и автоимунна хемолитична анемия, често с тежко протичане. При повече от половината пациенти в кръвта се определят автоантитела срещу техния собствен имуноглобулин А, което допълнително изостря феномена на липсата на това съединение. При пациенти с дефицит на имуноглобулин А често се откриват уртикария, атопичен дерматит, бронхиална астма и други заболявания с алергичен произход.

Диагностика на дефицит на имуноглобулин А

Диагнозата на дефицит на имуноглобулин А се поставя въз основа на медицинската история на пациента (чести инфекции на дихателните пътища и УНГ органи, лезии на стомашно-чревния тракт), но повечето точен начинпотвърждението на диагнозата е определянето на количеството на серумните имуноглобулини различни класове. В този случай може да се установи изолирано понижение на нивото на този компонент на хуморалния имунитет под 0,05 g / l, което показва неговия дефицит. На този фон нивото на имуноглобулините G и M остава в нормалните граници, понякога се открива намаляване на фракцията G2. При частичен дефицит на имуноглобулин А концентрацията му остава в диапазона от 0,05-0,2 g / l. Когато оценявате резултатите от анализа, е важно да запомните възрастови особеностиколичеството глобулини в кръвната плазма - например концентрацията на фракция А 0,05-0,3 g / l при деца под 5 години се нарича преходен дефицит и може да изчезне в бъдеще.

Понякога се открива частичен дефицит на имуноглобулин А, при който количеството му в плазмата е намалено, но концентрацията на съединението в секретите на лигавиците е доста висока. Няма клинични симптоми на заболяването при пациенти с частичен дефицит. В имунограмата трябва да се обърне внимание на количеството и функционалната активност имунокомпетентни клетки. При дефицит на имуноглобулин А броят на Т- и В-лимфоцитите обикновено се поддържа на нормално ниво, намаляването на броя на Т-лимфоцитите показва възможна наличностобщ променлив имунодефицит. Сред другите диагностични методи, определянето на антинуклеарни и други автоантитела в плазмата, автоматичното секвениране на гена TNFRSF13B и алергологичните тестове играят спомагателна роля.

Лечение, прогноза и профилактика на дефицит на имуноглобулин А

Няма специфично лечение за този имунен дефицит, в някои случаи се провежда заместителна терапия с имуноглобулин. Най-често антибиотиците се използват за лечение на бактериални инфекции, понякога се предписват профилактични курсове. антибактериални средства. Необходима е корекция на диетата (изключение опасни продукти) по време на разработката хранителни алергиии целиакия. В последния случай ястията на зърнена основа са изключени. Бронхиалната астма и други алергични патологии се лекуват с конвенционални лекарства - антихистамини и бронходилататори. При тежки автоимунни нарушения се предписват имуносупресивни лекарства - кортикостероиди и цитостатици.

Прогнозата за дефицит на имуноглобулин А като цяло е благоприятна. При много пациенти патологията е напълно безсимптомна и не изисква специално лечение. С увеличаване на честотата на бактериални инфекции, автоимунни лезии и нарушения на малабсорбцията (синдром на малабсорбция), прогнозата може да се влоши в зависимост от тежестта на симптомите. За да се предотврати развитието на тези прояви, е необходимо да се използват антибиотици при първите признаци инфекциозен процес, спазване на правилата относно диетата и състава на диетата, редовно наблюдение от имунолог и лекари от други специалности (в зависимост от съпътстващите нарушения). При трансфузия трябва да се внимава цяла кръвили неговите компоненти - в редки случаи пациентите изпитват анафилактична реакцияпоради наличието в кръвта на автоантитела срещу имуноглобулин А.

Честота.Това е най-честата форма на аномалия на имунната система. Изолиран дефицит IgA при европейските народи се среща с честота 1 на 100 - 700 жители.

Причините за патологията не са известни.Патогенетичната основа е нарушение на процесите на терминална диференциация на В-клетките. Важен фактор е намаляването на CD40 върху В-лимфоцитите, което намалява възможността за тяхното сътрудничество с Т-хелперите и APC при иницииране на синтеза на IgA.

клинични проявления.Основните клинични прояви на селективния дефицит на IgA са рецидивиращи заболявания на горните и долните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт (целиакия, неспецифична язвен колит, Болест на Крон).

Диагностика -къс серумен IgA (до 5 mg / dl) в динамика с нормално съдържание на други имуноглобулини. Броят на Т и В клетките е нормален. Пролиферативната активност на В-клетките в отговор на полизахаридите обикновено е намалена.

ОВИД

(общ променлив имунен дефицит)

Представлява тотален дефицит на антитела, характеризиращ се с трайно намаляване на общата концентрация на имуноглобулини в кръвния серум.

Честота:в населението се среща с честота 1: 25 000 души.

Генетичен дефект и патогенеза.Дефектни при тази патология са ICOS - молекула от семейството на имуноглобулиноподобни костимулатори на Т-клетките и протеина CD19, участващ в антиген-зависимото активиране на В-лимфоцитите. Заболяването е свързано с HLA-B8 и HLA-DR3. Основният фактор на патогенезата се счита за нарушение на взаимодействието между Т- и В-клетките → активирането на антиген-зависимата диференциация на В-клетките и превключването на синтеза на имуноглобулини са нарушени.

Клинични проявления.Могат да се развият повтарящи се бактериални инфекции на горните и долните дихателни пътища, тежка диария и автоимунни заболявания.

Диагностика.Намалена серумна концентрация на IgA, IgG, IgM. Броят на В-лимфоцитите не се променя или леко намалява. Намалена способност за производство на антитела в отговор на имунизация.

Дефицит на подклас IgG

Имунодефицитът се развива в нарушение на продуктите от всеки подклас. В същото време синтезът на други подкласове се увеличава компенсаторно и общото количество IgG може да остане нормално.

Най-често се среща селективен дефицит на IgG 4. Може да е асимптоматичен. Дефицитът на IgG 2 може да бъде селективен или комбиниран с други недостатъци. Характерна особеност е намаляването на устойчивостта на пациентите към бактериални инфекции, които засягат главно дихателните пътища. Едновременният дефицит на IgG 2 и IgG 3 има висока степен на връзка с ювенилен диабет, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, SLE и атопична патология. Селективният дефицит на IgG 1 се характеризира с висока честота на респираторни инфекции.

Хипер-IgM синдром

вид наследство.В 70% от случаите се унаследява по Х-свързан рецесивен тип.

Генетичен дефект и патогенеза.Заболяването се основава на дефект в лигандния ген CD40 на Т-лимфоцитите, което нарушава взаимодействието им с В-клетките → нарушава се превключването от синтеза на IgM към образуването на други имуноглобулини.

Клинични проявления.Рецидивиращи пиогенни инфекции.

Диагностика.Хиперпродукция на IgM, на фона на намаляване на други класове имуноглобулини IgG, IgA.

Определяне на селективен дефицит на имуноглобулин А (IgA)

Вродените и придобитите нарушения на функцията на Т- и В-лимфоцитите са свързани с техния количествен дефицит или функционална недостатъчност. Причините за тези отклонения могат да бъдат свързани с генетични или метаболитни нарушения, както и с въздействието върху тялото на различни инфекциозни агенти и увреждащи фактори. Придобити имунодефицитиможе да бъде резултат от различни незаразни заболявания (тумори) и медицински ефекти (спленектомия, плазмафереза, цитотоксична терапия и др.).

Нарушения Б-системиИмунитетът се открива чрез изследване на съдържанието на В-лимфоцити, общи имуноглобулини и имуноглобулини от класовете IgM, IgG, IgA и IgE в кръвта. Наличието на изохемаглутинини и антитела към предварително приложени ваксинални препарати в кръвта на изследваните също косвено показва състоянието на В-клетъчната връзка на имунитета.

Клинично В-клетъчна дефицитинай-често се проявява чрез повтарящи се бактериални инфекции, особено често причинени от стафилококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и други патогени, така наречените пиогенни инфекции, както и опортюнистични микроби - патогени на опортюнистични инфекции. Неуспехът на В-клетките често е придружен от развитие автоимунни процеси. От вродените имунодефицити най-често се среща селективният дефицит на IgA. Според различни автори честотата на този тип имунна недостатъчност варира в рамките на 1: 400-1: 800. Причината за това заболяване е неизвестна. При селективен дефицит на IgA в кръвта пациентите имат mlgM-носещи В-лимфоцити, но способността на В-клетките да се диференцират в IgA-секретиращи плазмени клетки е нарушена. Клинично дефицитът на IgA може дълго времене се проявява по никакъв начин, но алергичните (бронхиална астма) и автоимунните заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.), както и тимомите и туморите на хранопровода и белите дробове са по-чести при хората с такъв дефицит . Недостигът често се открива при преглед на пациенти, страдащи от инфекции на синусите и белите дробове. За лицата с дефицит на IgA рискът е възможното развитие на посттрансфузионни имунопатологични реакции, включително интравенозно приложение на имуноглобулини, съдържащи Ig A. Тези реакции се дължат на натрупването на IgG антитела срещу lgA имуноглобулини при такива пациенти. Вместо секретиран IgA при пациенти с дефицит на lgA, slgM се открива в секрети.

Сред известните имунодефицитни състояния, дефицитът на селективен имуноглобулин А (IgA) е най-често срещаният в популацията. В Европа честотата му е 1/400-1/600 души, в Азия и Африка честотата на поява е малко по-ниска. селективен недостигсе счита за състояние, при което нивото на серумния IgA е по-малко от 0,05 g / l при нормални количествени показатели на други звена на имунната система.

Селективен дефицит IgA. До известна степен е изненадващо, че при скрининг на нормални серуми с определена честота (0,03-0,97%) може да се открие IgA дефицит (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA. Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA. Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.

Селективен дефицит имуноглобулини при имунодефицитНаред с хипогамаглобулинемията, която може да се прояви като имунодефицит на трите основни класа Ig, са описани състояния, свързани със селективен дефицит на един от класовете Ig или с комбиниран дефицит. Както показват наблюденията, променливият дефицит на Ig може да бъде открит при 0,5% от пациентите, прегледани в клиниката. Това състояние често се нарича дисгамаглобулинемияобаче терминът се използва и за описание на други форми на Ig дефицит.

В съответствие със съществуващата концепция за нормална онтогенеза са възможни следните ситуации:

• а) пълна липса на типични В-клетки или загуба или "маскиране" на В-клетъчния маркер (около 25% от всички случаи);
• б) В-клетките присъстват, но не се превръщат в Ig-продуциращи клетки с ясен дефицит на Т-клетки (поликлоналните активатори са неефективни - ендогенен дефект);
• в) В клетките могат дори да произвеждат Ig, но не и да ги секретират (дефект на гликозилиране). В клетките липсва EBV рецептор;
• г) нарушена диференциация на В клетки in vivo; поликлоналните активатори са ефективни in vitro. В някои случаи се откриват циркулиращи инхибитори;
• д) ID на хуморалната връзка, медиирана от нарушение на активността на Т-супресорите (около 20%). Преходни форми към нарушенията, посочени в буква "г".

В експериментален модел е показано, че масивната супресорна активност може да доведе до В-клетъчен дефицит като вторичен ефект. По всяка вероятност говорим за хипогамаглобулинемия като вторичен феномен. Направен е опит за използване на високи дози преднизолон (над 100 mg на ден) за лечение на пациенти с хипогамаглобулинемия с висока активност на супресорните клетки. В някои случаи се получава клиничен ефект. Супресорната активност на Т клетките може да се прояви на различни етапи от съзряването на В клетките (диференциране на пре-В клетки през Fc фаза в mlg-позитивни В клетки, диференциация на В клетки в плазмени клетки) и вероятно при излагане на плазма клетка.

експериментален изследванияи клинични наблюдения селективен дефицит IgAпредполагат, че супресорните клетки могат да се различават по способността си да индуцират дефицит на определен клас Ig (специфични Т-супресори). Подобряването на нашите знания ще позволи в бъдеще да се разработи патогенетична класификация на тези състояния.

Селективният дефицит на IgG е относително рядък. Проявява се под формата на дефицит на един или повече подкласове IgG. Познатите до момента дефекти съответстват на определени генетични нарушения, по-специално те могат да бъдат резултат от генно пренареждане. В този случай гените, които контролират синтеза на Ig подкласове, са локализирани на хромозома 14. Най-често се определя дефицит на IgG2 + IgG4 (частично в комбинация с IgA). Описан е и дефицит под формата на IgGi,2,4 + IgA1. При селективни дефицити на IgG4 се отбелязват повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища, но както при селективни дефицити на IgG3, IgG1 и IgG2, клиничните симптоми може да не се появят. Дефицит на IgG2 се наблюдава при пациенти в комбинация с атаксия - телеангиектазия и сърповидноклетъчна анемия. Тези дефекти обикновено се пропускат при диагностицирането, тъй като концентрацията на общия IgG е нормална.

Първичните дефицити на IgG не са необичайни, поради недостатъчна степен на хетерогенност на молекулите на IgG (дисгамаглобулинемия).

Дефицит на IgG с едновременно високо ниво на IgM. При някои пациенти с дефицит на IgG се установява значително повишаване на нивото на IgM, в някои случаи до 10 g / l. В този случай концентрацията на IgA може да бъде намалена или да съответства на нормата. При всички пациенти устойчивостта към инфекциозни заболявания намалява, по-специално това се проявява под формата на рецидивиращ бронхит и пневмония. Дефектът може да бъде вроден (свързан с пола имунен дефицит с хипер-IgM) или придобит. Това състояние е описано предимно при момчета. семейство анамнезапоказват, че намаляването на производството на Ig може да бъде наследствена черта. Освен това в някои случаи дефицит IgGможе да е резултат от инфекция на плода с вируса на рубеола.

Хистологични проучванепоказва доста разнородна картина. Наред с нормалните морфологични данни, някои пациенти показват намаляване на броя на плазмените клетки и редица други нарушения. Плазмените клетки са PAS-положителни, което се обяснява с високото съдържание на въглехидратния компонент на фона на значително количество IgM молекули. В някои случаи се откриват зародишни центрове, но може и да липсват, особено при вродени форми. При някои пациенти се наблюдава инфилтрация на чревната стена, жлъчния мехур, черния дроб и други органи от плазмените клетки. Понякога хиперплазията на лимфоидните елементи е най-изразеният симптом. По-често, отколкото при други хуморални форми на ID, се появяват автоимунни заболявания. Анализирайки получените данни, някои автори посочват дефект в централните органи, докато други посочват частично нарушение на синтеза на Ig молекули. Обсъждайки въпроса за комбинацията от дефицит на IgG с високо ниво на IgM, повечето изследователи смятат, че в този случай механизмът на обратна връзка между синтеза на IgM и IgG е нарушен. Заместителната терапия с глобулин в някои случаи доведе до нормализиране на нивото на IgM. Експериментален модел на това състояние е възпроизведен върху бурсектомия на пилета след излюпване. Тези пилета често развиват IgG дефицит с прекомерно производство на IgM. Комбинацията от дефицит на IgG и IgA с високи нива на IgM е описана като наследствен, рецесивен синдром. Често дефектът в синтеза на Ig е придружен от хемолитична или апластична анемия, тромбопения и левкопения. Индикация за дефект в хемопоетичната стволова клетка. Лимфните възли демонстрират нарушение на структурата на В-клетъчната, тимус-независима зона. EBV-стимулираните клетъчни линии експресират само mlgM и mlgD. В някои случаи се секретира IgM мономерът. При някои пациенти се установява ограничен дефект в Т-зависимата зона.

Селективен дефицит на IgA. До известна степен е изненадващо, че при скрининг на нормални серуми с определена честота (0,03-0,97%) може да се открие IgA дефицит (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA.

Данните за унаследяване на дефицита на IgA са противоречиви. В повечето доклади няма индикации за възможността за генетично обусловен дефект; неговата честота в семействата показва както автозомно доминантно, така и рецесивно наследяване. Най-често се откриват аномалии на хромозома 18, по-специално изтриване на дългата му ръка и други нарушения. Честотата на дефектното съвпадение при деца и родители показва възможна патогенетична роля на трансплацентарния трансфер на антитела от клас IgA.

Дефицитът на секреторен IgA може да се дължи на нарушение на синтеза на секреторния компонент, освен това са получени данни за нарушение на процеса на миграция на IgA-секретиращи В-клетки в лигавицата. В тези случаи серумната концентрация на IgA се поддържа на нормално ниво.