Значение на дуоденалната мобилизация според Кохер в медицински термини. Дуоденална мобилизация на Кохер Вижте какво е "дуоденална мобилизация на Кохер" в други речници

Затворена, изолирана травма, разкъсвания, натъртвания или рани дванадесетопръстникаса редки. Често процесът се уврежда във връзка с наранявания на близките тъкани и органи на перитонеума. Това се дължи на неговия малък размер, дълбока локализация, защита от мускули и предни органи и задната част на прешлените. Патологията се влошава от плътността на дъното на червата, ограничаването на неговата мобилност.

Увреждането на дванадесетопръстника е голяма опасност за здравето.

  • 1 Причини
  • 2 Знаци
  • 3 Класификация
    • 3.1 Видове
  • 4 степен
  • 5 Диагностика
  • 6 Терапия за I, II степен
  • 7 Терапия за степен III
  • 8 Операция
  • 9 След операция
  • 10 Диета
  • 11 Прогноза

причини

  1. травма на корема с директен удар в предната стена, в резултат на притискане на тялото или при падане от височина;
  2. наранявания в резултат на злополука или железопътна катастрофа: сблъсък, преместване, удар в автомобила;
  3. прободни рани;
  4. огнестрелни куршуми и огнестрелни рани;
  5. ятрогенно увреждане при ендоскопия дуоденално зърно, например, с ендопапилосфинктеротомия.

Назад към индекса

знаци

Нараняванията на дванадесетопръстника са редки видове наранявания, които трудно се диагностицират навреме. Патологията е особено трудна. Възможно е голям бройдиагностични грешки и тежки усложнения. Поради това нараняването на органа е придружено от висока смъртност.

Симптомите на изолирани чревни наранявания зависят от целостта на париеталната зона на перитонеума. Ако има разкъсване на процеса, в първите часове има признаци на " остър корем". Ако ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника е повредена, навременната диагноза е трудна поради несигурността на локализацията и интензивността на болката. По-често болката се усеща отдясно, под ребрата, близо до долната част на гърба, тя е подобна на лезия десен бъбрек. По-късно се появяват симптоми на перитонит.

Поради нарастващата интоксикация на перитонеума с агресивното съдържание на засегнатите черва и кръв:

  • състоянието бързо се влошава;
  • болката се влошава;
  • има силна слабост;
  • чувство на жажда с гадене;
  • възможно повръщане с примес на кръв;
  • бледа кожа;
  • нарастваща тахикардия;
  • установява се левкоцитоза.

Общата симптоматика на ретроперитонеалното увреждане в първите часове е подобна на шока. Доказателството за разкъсване на орган се проявява на етапа на тъканна некроза, причинена от агресивното действие на съдържанието на червата. Скоростта и степента на увеличаване на симптомите се определят от:

  • размерът на празнината;
  • пълнота на органа по време на нараняване;
  • скоростта и степента на проникване на съдържанието в тъканите.

Първите симптоми на възпаление на перитонеума се появяват в интервала от 8 до 16 часа. След 18-24 часа вдясно в слабините се появяват зеленикави петна по кожата, което показва проникването на жлъчката в подкожието мастна тъкан. Може би появата на катранено изпражнение поради навлизането на кръв от хематома в засегнатото черво.

Назад към индекса

Класификация

Има широка видова класификация на нараняванията на дванадесетопръстника.

Назад към индекса

Видове

Затворените наранявания са:

  • изолирани и съвместни;
  • интра- и външен перитонеален;
  • с пълно прекъсванеи непълно разкъсване на стените;
  • със или без увреждане на париеталните листове на перитонеума.

По естеството на увреждането на дванадесетопръстника се разграничават хематоми без или с нарушена чревна проходимост. открита травмаима:

  • интраперитонеално;
  • ретроперитонеален;
  • предна или задна стена;
  • през.

На мястото на фиксиране на дванадесетопръстника се намират 12 лезии:

  • при прехода към тънките черва;
  • на входа на каналите към панкреаса;
  • в зоната на вратаря.

Назад към индекса

Степен

Травмите са подредени от I до V по ред на нарастване на силата. Според тази скала всички наранявания се считат за съвместими с нараняванията на панкреаса.

Назад към индекса

Диагностика

  1. инспекция. Оценяват се симптомите и тяхната интензивност. Визуализират се следните признаци: охлузвания; синини.
  2. Палпация на корема. Проследява се подуване и гладкост на контурите или подуване в долната част на гърба с образуване на хематом.
  3. Рентгенография. Зона във въздуха се визуализира на рентгенова снимка.
  4. Фиброгастроскопия. Методът позволява да се определи наличието на дефект на стената.
  5. ултразвук. Ехотоните се визуализират в ретроперитонеалното пространство.
  6. Флуороскопия с бариев контраст. Можете да видите приема на веществото извън контурите на червата.
  7. Лапаротомия. Позволява ви да видите триадата на Laffite, в която перитонеумът има жълто-зелен оттенък, ефирни и напоени с кръв области на влакна.

Назад към индекса

Терапия за I, II степен

Ранният стадий на увреждане се характеризира с хематом. Открива се чрез обструкция на пилорната част на стомаха. На 3-ия ден се появява жлъчно повръщане. При липса на показания за лапаротомия се извършват:

  • венозно - хидратация;
  • назогастрален - аспирация през сонда.

Хематомите обикновено преминават спонтанно за 7-10 дни. В края на курса на лечение е показано повторно КТ за оценка на степента на чревна проходимост. Операциите за отстраняване на хематом са:

  • отворен;
  • дренаж лапароскопски.

По време на хирургично лечениеизвършва се задълбочено изследване на органа и околните тъкани за наличие на серози и хематоми.

Принципът на лечение е да се дренира хематомът, тъй като отварянето му е изпълнено с трансформация затворено нараняванеоткрито. След резорбция на хематома стената на дуоденалния израстък се затваря с резорбируем непрекъснат шев.

При проникваща рана на червата се извършва средна лапаротомия, при която се спира кървенето и се прилага класическата техника на зашиване. Ограничените прободни и фрагментарни дефекти се зашиват с едноредов шев при запазено кръвоснабдяване.

Дуоденотомията се извършва със затваряне на раната с непрекъснат или прекъснат шев по дължината на дефекта, за да се избегне напрежението. Понякога е необходимо раната да се зашие отвътре с антимезентериална дуоденотомия.

Назад към индекса

Терапия за III степен

За отстраняване на дефекти от III-V степен се използват сложни хирургични техники. При големи пропуски е необходима мобилизация и дебридманрани, последвани от дуоденодуоденостомия, ако не се появи напрежение. Техниката не се използва за създаване на анастомоза в низходящата и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника 12, разположена до панкреаса.

При комбинация от увреждане на дуоденалния процес с панкреаса се използва техника на дивертикулизация с достъп до пилора отвътре. Това налага гастротомия по ръба на голямата кривина на стомаха. Пилорът се зашива с нерезорбируем шев с гастроеюностомия и зашиване на бримката на йеюнума до голямата кривина. По време на операцията се образува терминална фистула, която обаче се лекува лесно. След дивертикулизация пациентът може да приема храна през устата на 14-ия ден. Отварянето на вратаря ще се извърши в рамките на 6-12 седмици.

При перфорация на дванадесетопръстника настъпва обширно увреждане на близките тъкани, което е характерно за огнестрелните изстрели. При хемодинамична нестабилност са необходими хирургичен дебридман, механичен шев, дренаж и пластична хирургия.

В случай на нараняване на процеса на низходящата част, разположена по-далеч от ампулата, лечението се извършва чрез пресичане на органа с извършване на бримкова дуоденоеюностомия през мезентериума от напречното дебело черво на червата.

Ако долната хоризонтална и възходяща част на червата е увредена, възстановяването се затруднява от къс мезентериум, което затруднява мобилизацията и увеличава риска от исхемия. В този случай се извършва резекция и дуоденоеюностомия вдясно от мезентериалните съдове.

При наранявания от IV и V степен настъпват тежки разкъсвания с деваскуларизация на низходящата част на червата с отделяне на дисталната част на жлъчния канал или ампулата. За хирургично лечение се използва методът на хемостаза с обработка и поетапна пластика.

10233 0

Мобилизация на дванадесетопръстника по Кохер. Перитонеумът се дисектира в преходната гънка на страничната повърхност на дванадесетопръстника. Тъп и остър дванадесетопръстника се измества в медиалната посока. Това излага долната Главна артерия. Това е най-малко травматичният етап от операцията. Благодарение на него е възможно да се определи мобилността на панкреаса: свободното му отделяне от предната повърхност на кухата вена до нецинатния процес, лигамента на Treitz. Последното показва, че операцията може да продължи. Специално вниманиесе отнася до естеството на лимфните жлези. Ако са меки на допир, имайте розов цвят, тогава възможността за метастази в тях е изключена злокачествен тумор(клетки). В тези случаи се отбелязват възпалителни промени. въпреки това Лимфните възлитрябва да се направи биопсия.

При такава мобилизация правият ъгъл напречно дебело червосе измества наляво. Отбелязахме, че комбинацията от големи кисти с малка псевдотуморна формация практически не се случва. Напротив, при малка киста на главата на панкреаса, псевдотуморната формация е доста голяма, неравна. Неговата мобилност, когато е покрита с четка, способността за "повдигане" показва оперативността на образованието. Важно е липсата на туморна инвазия в аортата и долната празна вена. В противен случай не е препоръчително да продължите радикалната операция.

Отваряне на салниковата кутия. Отваря се през гастроколичния лигамент и малкия оментум. Определя се подвижността на тялото на панкреаса по горния и долния ръб, подвижността на главата, мястото на преминаване на горните мезентериални съдове, състоянието на лимфния апарат. При добра подвижност на панкреаса се прави опит за внимателно отделяне на провлака на панкреаса от мастната тъкан зад жлезата (фиг. 99).


Ориз. 99. Панкреатодуоденална резекция. Пресичане на провлака на панкреаса: а - поемане на дръжка; 6- пресичане на провлака или тялото на границата с опашката; 1 - дванадесетопръстника; 2 - главата на панкреаса; 3 - провлак; 4 - слезка артерия; 5 - опашка на панкреаса; 6 - "тунел" под панкреаса; 7 - линия на пресичане на панкреаса; 8 - Wirsung канал; 9 - държачи


показалеца на дясната ръка и палецотделящи движения повдигат жлезата и образуват тунел под нея. В него се поставя тънка марля турунда или тръба от винилхлорид. С леко дръпване пред ютията се надига. В този момент панкреасът се дисектира поетапно чрез напречен разрез, за ​​да не се увредят далачната вена и артерия и да се запази функцията на далака. Много е важно, след пресичане на провлака или тялото на границата с опашката, да се намери Wirsung канал и да се реши какво да се прави с него (превръзка; запечатване; направете външен дренаж с тънка PVC тръба; анастомозирайте с кух орган) .

Всички тези методи се използват в практиката и в много случаи зависят от методите, възприети в клиниките. Що се отнася до нашия опит, ние винаги анастомозирахме проксималния край на жлезата (опашката) с цялата й повърхност или със стомаха (според М. П. Постолов, 1976 г.) или с разединена бримка тънко черво PoRu. Някои автори използват анастомоза "края на пресечената жлеза отстрани на тънките черва". Наскоро започнахме да използваме техниката на анастомоза от край до край на тънките черва. Всички методи, използвани за анастомоза на пънчето на проксималния панкреас, имат своите предимства и недостатъци. Много от тях са логически необосновани.

Понякога този етап е труден за изпълнение поради силен, изразен адхезивен процес. След това секрецията на панкреаса започва от мястото на панкреатодуоденалния лигамент.

Заключението на този етап от операцията е пълното пресичане на стомаха на границата на 1/2 или 2/3 части. За да направите това, мощни скоби се прилагат към дисталния и проксималния край на стомаха. Между тях стомахът се пресича. Напоследък пресичаме тази зона след предварително зашиване с телбод (фиг. 100).



Ориз. 100. Панкреатодуоденална резекция. Трансекция на стомаха: а - резекция на 1/2 от стомаха; b - резекция, запазваща пилора


Това улеснява извършването на следващите стъпки от операцията. Някои хирурзи трансектират стомаха в по-късните етапи на операцията (вижте по-долу).

Изолиране и отделяне на панкреаса от хепатодуоденалния лигаментен комплекс. Рискът от увреждане на порталната вена в тази ситуация трябва да бъде ясно разбран. Следователно процесът на екстракция съставни частикомплексът на чернодробно-дуоденално-панкреатичния лигамент се приравнява на бижутерската техника, използваща всички техники на съдовата хирургия, а именно изолирането на общия жлъчен канал и вземането му върху дръжката, вземането му върху дръжката на порталната вена и нейното собствена чернодробна артерия. Понякога това изисква поемане на държачите и горната мезентериална артерия, далачната вена и артерия (фиг. 101).



Ориз. 101. Принципът на образуване на пакреатоеюнална анастомоза според типа от край до край с дезактивиране на бримката на тънките черва:
а - образуването на първия ред шевове; б - потопяем шев с портмоне; c - последният етап на операцията


Законът е еднакъв за всички - не пресичайте една формация, без преди това да я вземете за задържане и да я субсидирате. Най-добре е пресичането на комплекса да започне с общия жлъчен канал (фиг. 102). Ако се планира да се създаде холедохоеюноанастомоза, тогава се извършва холецистектомия. Въпреки че е по-добре да направите тази стъпка по-късно. Създаването на билиодигестивна анастомоза с жлъчния мехур се счита за неподходящо поради образуването на холелитиаза или холедохолитиаза, които възпрепятстват изтичането на жлъчката. Такава анастомоза е принудена.



Ориз. 102. Панкреатодуоденална резекция. Отделяне на панкреаса от хепатодуоденалния лигаментен комплекс:
А - обща формапредната повърхност след прибиране на стомаха нагоре; b - надолу; 1 - дванадесетопръстника; 2 - лумен отрязва пънчето на стомаха; 3- жлъчен мехур; 4 - портална вена; 5 - отгоре стомашна артерия; 6 - пънче на стомаха; 7 - аорта; 8 - слезка артерия; 9 - целиакия багажника; 10 - общо чернодробна артерия; 11 - гастродуоденална артерия; 12 - панкреатодуоденален горна артерия; 13 - предна долна панкреатодуоденална артерия; 14 - задната долна панкреатодуоденална артерия; 15 - общ чернодробен канал; 16 - кистозна артерия; 17 - отгоре мезентериална артерия; 18 - дясна гастроепиплоална артерия


Изолиране на блока на панкреаса и дванадесетопръстника. При извършване на този етап от операцията е необходимо лигиране и изрязване отгоре на панкреаса (главата) на голям артериален ствол - a. gastroduodenalis и две излизащи от него артерии - a.a. панкреатодуоденална суп. и gastroepiploica dextra. Основното в този момент е да не пресичате общите или собствените чернодробни артерии. Поради изразения адхезивен процес, изместване от киста или псевдотуморен комплекс, те могат да бъдат повредени или пресечени.

Ето защо, преди лигиране на артериите, захранващи главата на панкреаса, под тях се поставят държачи и артериите се клампират (за предпочитане със съдова скоба), след което се проверява пулсацията на чернодробните артерии, дистално от мястото на клампата, т.е. в областта на хепатодуоденалния лигамент (!). Тествахме следващ ход(I.N. Гришин). След прилагане на меки скоби към тези съдове, в съмнителни случаи (и за предпочитане преди пресичане), кистозната артерия се взема върху държачите преди холецистектомия. Тя се закача. Появата на пулсиращо кървене от кистозната артерия надеждно показва добър кръвен поток през чернодробната артерия.

Липсата на този признак задължава да се провери отново - дали чернодробната артерия не е запушена по погрешка. Неспазването на тази техника може да причини трудно поправимо усложнение - развитието на чернодробна исхемия. Зад тези артерии има тънкостенни венозни стволове, които трябва да се лигират много внимателно. Ако тези етапи са завършени без използването на хемостатични скоби, тогава операцията е извършена на високо техническо ниво (K.V. Lapkin et al., 1991).

Изолиране и пресичане на собствения лигамент на нецинатния процес. Пред него има няколко малки ствола на артерии от a. mesenterica sup. Те са придружени от вени, които излизат от портала и горните мезентериални вени. В тази ситуация трябва да се спазва принципът на съдовата хирургия: внимателен подбор на всеки клон малък съд, като го вземете под визуален контрол върху държачите (периферни и проксимални), лигирате ги без напрежение и ги кръстосвате между лигатурите. Лигирането се извършва без никакво напрежение върху съда (фиг. 103).


Ориз. 103. Панкреатодуоденална резекция. Внимателно лигиране на артериалните и венозните клонове на порталната вена и горната мезентериална артерия по протежение на задната повърхност на панкреаса, поставен настрани:
1 - дванадесетопръстника; 2 - панкреас, разпределен вдясно; 3 - портална вена; 4 - лигиран клон на порталната вена; 5 - дисектор с резба, подведен под венозния клон; 6 - нишка, подведена под венозния клон; 7 - лигиран и кръстосан клон на вената; 8 - субсидирани и кръстосани клонове на горната мезентериална артерия; 9 - горна мезентериална артерия


Съдовете са много деликатни и лесно се отделят от главните стволове, което води до кървене. При такова кървене мястото му се притиска показалеци бавно го отдалечавайки установете точната локализация. Кървящата клонка се взема с малки хемостатични скоби De Beckey bulldog и се лигира. В екстремни случаи се зашива много внимателно с атравматични игли. Понякога се извършва лигиране на стената v. mesenterica или a. mesenterica sup.

След това страничната лицева опора на тези съдови образуванияизвити танталови скоби тип Satinsky. След това собственият лигамент на нецинатния процес се изолира и пресича между две прикрепени скоби (понякога на части). По-добре е да използвате устройството Lyga-Sure. Това ви позволява да повдигнете главата на панкреаса и да преминете към следващия етап от операцията - освобождаването на дванадесетопръстника (фиг. 104).



Ориз. 104. Панкреатодуоденална резекция. Пресичане на собствения лигамент на нецинатния процес: 1 - собствен лигамент на нецинатния процес на панкреаса; 2 - портална вена; 3 - горна мезентериална артерия;
4 - скоби (или апарат Liga-Shu); 5 - линия на дисекция; 6 - лигатура за куп


И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
  • Мобилизация на дванадесетопръстника по Кохер - виж Кохер мобилизация на дванадесетопръстника ....
  • Разрез на Weber - Kocher (A. Weber, 1829-1915, немски офталмолог; E. Th. Kocher, 1841-1917, швейцарски хирург) - разрез по време на резекция горна челюст, държани по средната линия Горна устнанагоре, около крилото на носа до нивото на корена му и малко под орбитата до външния му ...

Новини за дуоденалната мобилизация на Kocher

  • Доцент доктор А.Е. Климов PFUR, Москва Първи международна класификацияфункционални заболявания на стомашно-чревния тракт е представен на XIII гастроентерологичен конгрес през 1988 г. в Рим. Тогава за първи път беше официално одобрен терминът синдром на раздразнените черва и
  • ПРАКТИЧЕСКА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЮЛИ 2003 г. 27 Oren Zaidel и Henry C. Lin Въведение в синдрома на бактериален свръхрастеж при тънко червоСиндромът на свръхрастеж на бактерии в тънките черва (SIBO) е често срещана причина за недохранване.

Дискусия Дуоденална мобилизация на Кохер

  • SW. Mahmud Magadovich Препоръчахте дуоденално сондиране за изясняване на картината на заболяването. Нека ви напомня за моя проблем (не можах да го намеря във форума): постоянен лош вкусв устата (особено сутрин), лош дъх и плака бяло-сивоцветове по езика. . Нищо болка
  • Добър ден, скъпи консултанти! Помогнете, моля, да разберете. Болен съм от октомври 2008 г. Всичко започна с гладни болки, болката в десния хипохондриум постепенно се увеличи, а с течение на времето - в левия. Никакво лечение не оказва влияние върху хода на заболяването. Всичко просто се влоши. В резултат повечето специалисти

При прилагане на гастростомия от средния разрез операцията се извършва по същия начин до затягане на последния кисетичен шев. След това параректално отляво, в мястото на най-близкото прикрепване на кисетния шев към коремната стена, се прави пункция със скалпел през всички слоеве. През тази рана в коремната кухина се вкарва скоба, с която се улавя и извежда краят на гумената тръба с конци от кисетния шев.

Гумената тръба и конците от кисетния шев се изтеглят, докато стомашната стена около тръбата докосне перитонеума. Стомахът се фиксира към париеталния перитонеум около стомата с 2-3 шева. Едната нишка от кисетния шев се прекарва през ръба на кожния разрез, другата - около гумения пръстен. При завързване на нишките стомахът допълнително се фиксира към перитонеума и гумената тръба към стомата (фиг. 3.6).

Операция на Донован - Хаген (Донован - Хаген) (дивертикулизация на дванадесетопръстника)

Използва се за щети на дванадесетте

язва на дванадесетопръстника. За да се намали функц

панкреас и осигуряване

латентна продукция на дванадесетопръстника

поддиафрагмална стволова ваготомия, ан-

трумектомия с гастроентероанастомоза по Roux-en-Y,

холецистит или холедохостомия, дуоденостомия

мию. Ваготомията на багажника има две цели:

предотвратяване и потискане на пептична язва

функция на панкреаса (фиг. 3.7).

Вместо стволова ваготомия, предпочитайте

извършват селективни стомашни

ваготомия, тъй като е важно,

Фигура 3.7. Операция Донован -

не нарушава парасимпатикова инервация

тела коремна кухина. В същото време тя и двете

Той осигурява доста адекватна профилактика на образуването на пептична язва, а октреотидът може временно да потисне функцията на панкреаса.

Зашиване на рани на стомаха и дванадесетопръстника

За зашиване на рана на стомаха или дванадесетопръстника при планирана операция е препоръчително да се използва едноредов непрекъснат серозно-мускулно-субмукозен шев или шев на Пирогов - едноредов нодален серозно-мускулно-субмукозен шев с възел, разположен на серозната мембрана, а при спешна хирургия трябва да се даде предпочитание на двуредов шев.

В последния случай най-често се използва проникващият отделен възел на Микулич или чрез усукване. непрекъснат шевМикулич в комбинация с непроникващ отделен прекъснат серозно-мускулен шев на Lambert. При възстановяване на целостта на стената на стомаха или дванадесетопръстника, както с отварянето на неговия лумен, така и в случай на увреждане на серозната или серозно-мускулната мембрана, трябва да се даде предпочитание на синтетичните резорбируеми нишки с атравматична игла.

По-подробно методите за прилагане на чревни конци са изложени в част III, глава 2 "Чревни конци".

Изрязване на язва (пилоро-дуоденопластика)

Фигура 3.8. Метод на Бари Хил

Фигура 3.9. Методът на Джъд Танака

><, Ґ

Y - "^t"

Фигура 3.10. Jad da way - Хорсли

Пътят Бари - Хил (Бъри - Хил).

Метод за пилородуоденопластика и ексцизия на язва, разположена на предната стена на пилородуоденалната област, в комбинация със стеноза. Два полуовални разреза се използват за изрязване на предния полукръг на пилора или дванадесетопръстника с язва. Извършва се ограничена полуовална ексцизия на предната стена на стомаха и дванадесетопръстника в проксималната и дисталната посока, последвано от зашиване на ръбовете на образувания дефект в напречна посока (фиг. 3.8). В същото време периметърът на зашитите ръбове се увеличава и луменът на пластичната зона се разширява.

Джуд - Танака (Judd - Tanaka) начин

Методът на пилоро-дуоденопластика и изрязване на язва, разположена на предната стена на пилора или дванадесетопръстника (фиг. 3.9). Два полуовални разреза изрязват предния полукръг на пилора (извършват хемипилоректомия) заедно с язвата. Краищата на стомаха и дванадесетопръстника се зашиват в напречна посока. Така се извършва пилоропластика. Ако язвата е разположена на предната стена на дванадесетопръстника, предният полукръг на червата се изрязва заедно с язвата. Възстановява се целостта на дванадесетопръстника в напречна посока. В този случай се извършва дуоденопластика.

Джъд - Хорсли (Judd - Horsley) начин

Методът на пилородуоденопластика и изрязване на язва, разположена на предната стена на пилора или дванадесетопръстника (фиг. 3.10). Два ограничени полуовални (или диамантени) разреза в напречна посока се използват за изрязване на язва на предната стена на пилора (пилоропластика) или дванадесетопръстника (дуоденопластика). Ръбовете на получения дефект също се зашиват в напречна посока.

Изрязване на клиновидна стомашна язва

* След ограничена мобилизация на малката кривина на стомаха в проекцията на язвата с помощта на скоби или дълги прави клиновидни скоби, областта на малката кривина се изрязва заедно с язвата

(фиг. 3.11). Целостта на стомаха се възстановява в напречна посока с двуредов шев, което позволява да се избегне значително стесняване на органа в тази зона.

Трябва да се помни, че малката кривина на стомаха трябва да бъде внимателно мобилизирана, за да не се повредят стомашните клонове на блуждаещия нерв, в резултат на което може да се развие пилороспазъм. Ако въпреки това не е възможно да се запази целостта на стомашните клонове на вагуса, трябва да се извърши пилоропластика, за предпочитане предна хемипилоректомия със запазване на целостта на лигавицата според Deaver-Bourdin-Shalimov.

Изрязване на стомашна язва от лигавицата

След гастротомия съдържанието на стомаха се аспирира, част от стената на стомаха заедно с язва се отстранява в раната на стомаха с ръка или с помощта на държачи. След това ръбовете на язвата се изрязват и целостта на лигавицата се възстановява с едноредов шев (за предпочитане е да се използват синтетични резорбируеми конци) със задължителното улавяне на субмукозата (фиг. 3.12). Гастротомната рана се зашива с двуредов шев.

Ексцизия на язва, усложнена от стеноза на пилородуоденалния сегмент

Проксимално и дистално от зоната на стеноза от предната стена се изрязват две полуовални клапи, чиито върхове са обърнати една към друга. Изрязва се част от предната стена, разположена между изрязаните клапи, разширявайки разрезите до задната задна и задната стена на червата. Язвата се изрязва (фиг. 3.13). Възстановява се целостта на червата в напречна посока.

Този метод може да се прилага при всяка локализация на язвата и всички видове стенози със запазена моторно-евакуаторна функция на стомаха, независимо от местоположението на зоната на стенозата. Той осигурява естественото преминаване на храната и целостта на пилора, ако последният не участва в цикатрициалния процес. Използването на този метод не нарушава кръвообращението в дванадесетопръстника и максимално запазва тъканите, което спомага за намаляване на напрежението на линията на шева.

Фигура 3.11. Клиновидна ексцизия на стомашна язва

Фигура 3.12. Изрязване на стомашна язва от лигавицата

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Фигура 3.13. Ексцизия на язва, усложнена от стеноза на пилорния дуоденален сегмент

Изрязване на язви, разположени по страничните стени на дванадесетопръстника

В напречна посока предната стена на червата се дисектира, като преди това се мобилизира според Kocher. След това разрезите се разширяват до горната или горно-задната, долната или задно-долната стена на червата. Ръбовете на язвата се изрязват (фиг. 3.14). Интегритет

Фигура 3.14. Изрязване на язви, разположени по страничните стени на дванадесетопръстника

целостта на червата се възстановява в напречна посока, започвайки от горната или горно-задната, долната или задно-долната стена на червата. В този случай може да се използва едноредов шев с честота 0,5 cm и ясно сравнение на серозно-мускулните слоеве. Така се образува дъгообразна дуоденопластика, която в повечето случаи позволява запазване на пилорния сфинктер.

При наличие на две язви на луковицата на дванадесетопръстника по горно-задната и долно-задната стена, пилоробулбарната зона се мобилизира по горния и долния контур, като правило, като се запазват дясната стомашна и дясната гастроепиплоична артерия (фиг. 3.15). ). След това се извършва дисекция на предната стена на дванадесетопръстника в напречна посока с разширяване на разрезите нагоре и надолу и изрязване на двете язви. Възстановяването на лумена на дванадесетопръстника започва от страната на задната стена в напречна посока с образуването на субкръгова дуоденопластика.

Ексцизия на язва, разположена на задната стена на пилородуоденалния сегмент

В проекцията на язвата се извършва дисекция на предната стена на дванадесетопръстника в напречна посока. Раната се разширява с куки Farabef. Ръбовете на язвата се изрязват, отстъпвайки от ръба й с поне 3-4 mm. Дефектът на лигавицата се зашива с едноредов шев в напречна посока, а раната на предната чревна стена се зашива с двуредов.

Фигура 3.16. Ексцизия на проникваща язва на задната стена на дванадесетопръстника

вой След това по периметъра се изрязва част от лигавицата и мускулната мембрана, отстъпвайки най-малко 3-4 mm от ръба на язвата. В този случай се запазва целостта само на горната и долната стена на червата. Ръбовете на получения дефект в задната стена на дванадесетопръстника (без да се улавя дъното на язвата) се зашиват с единични тънки синтетични резорбируеми конци. Така кратерът на язвата се отстранява от храносмилателния канал. Раната на предната стена на дванадесетопръстника се зашива с двоен или еднореден шев. Тази техника максимално запазва тъканите на дванадесетопръстника и неговото кръвоснабдяване (фиг. 3.16).

С язва, която заема почти целия гръб

полукръг на дванадесетопръстника (включително проникващ), след дисекция на предната стена се оказва, че стомахът и червата лежат почти отделно един от друг. Спри се

кървенето се извършва чрез внимателно, но в същото време надеждно налагане на усукващ, U- или Z-образен шев около съда (фиг. 3.17). След това, след изрязване на ръбовете на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника,

Фигура 3.17. Спиране на кървенето чрез налагане на одеяло и U-образни конци около съда

лежащ директно върху язвата, гастродуодено или дуоденодуоденоанастомоза се прилага от край до край с тънки единични нодални синтетични резорбируеми нишки. При това задната му устна се оформя с един ред шевове, а предната - с един или два (фиг. 3.18).

Мобилизация на дванадесетопръстника

Мобилизация на дванадесетопръстника по Clermontпроизведени от страната на долния етаж на коремната кухина. Алгоритъмът на това оперативно действие се състои от следните стъпки: напречното дебело черво заедно с големия оментум се прибира нагоре; бримките на йеюнума и илеума се изместват надолу и надясно; на разтягане plica duodenalis superior и plica duodenalis inferior, долната част на дванадесетопръстника се ексфолира от ретроперитонеалната тъкан и се придвижва нагоре заедно с главата на панкреаса. При мобилизация според Клермон е възможно

ревизия само на долните части на дванадесетопръстника. Манипулациите на задната стена на дванадесетопръстника трябва да се извършват в близост до главата на панкреаса, както и стените на долната вена кава и аортата.

Мобилизация на дванадесетопръстника по Кохер извършва се по следния начин: десният лоб на черния дроб се повдига с широка тъпа кука; пилорната част на стомаха се измества надолу и наляво; разтегнатхепатодуоденаленгрозд; по протежение на десния контур на дванадесетопръстника се дисектира лист на париеталния перитонеум по преходната гънка, започвайки от долния ръб foramen epiploicum ретроперитонеалната тъкан се стратифицира по тъп начин, измествайки дванадесетопръстника наляво, за да направи задната му повърхност достъпна за проверка; в същото време тази техника ви позволява да изследвате ретродуоденалната част на общия жлъчен канал.

Фигура 3.18. Ексцизия на язва, заемаща почти цялата задна стена на дванадесетопръстника

Зашиване на кървящи вени на стомаха и хранопровода

Гастротомия с лигиране на вените на хранопровода

и стомаха (фиг. 3.19). След горната средна лапаротомия стомахът се изтегля надолу до краен предел. Между временните лигатури се нарязва наклонен разрез с дължина 10-12 cm от дъното на стомаха до малката кривина през предната стена на стомаха в кардиалната област и се изрязват кървящите съдове на ръбовете на раната на стомаха внимателно вързани. След това съсирекът се изсмуква и отстранява.

ки кръв от кухината на стомаха. В същото време понякога

в състояние да види кървяща вена, която

зашит през покриващата го лигавица

черупка.

По същия начин вените на колата са зашити

набиране регион около хранопровода от

версия, повече по по-малката кривина на стомаха.

Трябва да се отбележи, че от пункция с игла,

бъде значително кървене, което

спиране на духането допълнително мигане

Яжте. Удебелени гънки на лигавицата

по малката кривина, където основно преминават

разширени клонове на коронарната вена

зашийте с отделни прекъснати шевове в карето

матов ред. След това те преминават към

зашиване на вените на хранопровода.

При портална хипертония сфинктерът

Фигура 3.19. Гастротомия с

хранопроводът обикновено е отворен. Поради това

вискозни вени на хранопровода и стомаха

входът на хранопровода е значително разширен, поради което ясно се виждат разширените вени на хранопровода. Притискайки лигавицата с по-малка кривина с тупфер, вените на дисталния хранопровод, изпъкнали в лумена на хранопровода, се зашиват с няколко лигатури над 4-5 см. Като правило има 3-4 ствола.

Лигатурите не трябва да се прилагат през сфинктера, за да се избегне стеноза на хранопровода. Тази интервенция често се допълва с деваскуларизация на кардиалната част на стомаха и коремната част на хранопровода, което изисква фундопликация (възстановяване на ъгъла на His). След това се наблюдава хемостазата. Раната на стомаха се зашива с двуредов шев, а раната на коремната стена се затваря плътно на слоеве.

Кръгов шев на кардията: след горната средна лапаротомия се извършва гастротомия в субкардиалната област в напречна посока между два реда шевове. След откриване на кървяща вена, тя се зашива. След това се поставя върху 1-2 шев в областта на кардиоезофагеалното съединение от страната на малката и голямата кривина на стомаха. При издърпване на тези нишки хранопроводът се инвагинира в стомаха. Тогава U-образна

Фигура 3.20. Кръгов шев на кардията

шевове, шев до шев, кръгово, през всички слоеве, хранопроводът се зашива към стомаха (фиг. 3.20). Като резултат

получава се фундопликация от лигавиците на хранопровода и стомаха, която надеждно спира кървенето и в същото време предотвратява рефлуксния езофагит. Тази операция се извършва при наличие на дебела стомашна тръба в стомаха, която предотвратява слепването на стените.

хранопровода и неговото стеснение.

Фигура 3.21. Схема за определяне на размера на отстранената част от стомаха (според А. А. Шалимов): 1 - антрумектомия; 2 - резекция на 1/2 от стомаха; 3 - резекция на 2/3 от стомаха; 4 - резекция на 3/4 от стомаха; 5 - субтотална резекция на стомаха

Резекция на стомаха

Граници на дисталната резекция на стомаха

Антрумектомия. В повечето случаи проксималната граница на антрума е на 5-6 cm от пилора, както по малката, така и по голямата кривина. Други\ анатомичен знак на границата n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Резекция на 1/2 от стомаха (според A.A. Shalimov). Резекция от дванадесетопръстника до линията, пресичаща стомаха

Фигура 3.22. Резекция на стомаха по Billroth- Пеану

малка кривина, на 4 см от хранопровода към малката кривина и по средната линия по голямата кривина.

Резекция на 2/3 от стомаха (според A.A. Shalimov). Отстраняване на част от стомаха по линията, пресичаща малката кривина, отстъпвайки до 2-3 см от хранопровода и по-голяма кривина, отстъпваща вляво от средната линия с 6-8 cm, тоест вдясно от началото на съдовите клони към дъното на стомаха отлявогастроепиплоиченартериите.

Резекция на 3/4 от стомаха (според A.A. Shalimov). Линията на пресичане на стомаха минава по малката кривина 1-1,5 см от хранопровода и по голямата кривина - на долния полюс на далака, когато са запазени къси стомашни артерии, излизащи от съдовата аркада в хилуса на далака,

Резекция 4/5 на стомаха (според А. А. Шалимов) - субтотална резекция на стомаха. Линията на пресичане на стомаха минава по малката кривина на самия хранопровод (тръгвайки от него само 0,5-0,8 cm), по по-голямата кривина - в долния полюс на далака с пресечната точка на една къса стомашна артерия, преминаваща от аркадата в долния полюс на далака към дъното на стомаха.

Метод на Billroth - Peana (Billroth - Reap) (фиг. 3.22)

Този метод на операция е най-често срещаният класически метод за резекция на стомаха според Billroth I и може да се използва при пептична язва както на стомаха, така и на дванадесетопръстника (цитирано от A.A. Shalimov и V.F. Saenko).

След уточняване на обема на резекция, стомахът и напречното дебело черво се въвеждат в раната. Дисектира се аваскуларната област с разтегнат гастроколичен лигамент. Гастроколичният лигамент се захваща на части върху скоби и се пресича. В ъгъла между главата на панкреаса и дванадесетопръстника се открива стомашно-епиплоалната артерия, която заедно със стомашно-чревния лигамент се пресича между две скоби и се завързва. Под контрола на пръст, прекаран през малкия оментум, те се захващат със скоби, кръстосват се и се превързват.

дясната стомашна артерия.

Малкият оментум се дисектира до кардиалната част на стомаха. Трябва да се отбележи, че често има съдове от лявата стомашна артерия до черния дроб. Необходимо е да се провери дали сред тях има чернодробна артерия. Лигирането на основния ствол на чернодробната артерия, необичайно простиращ се от лявата стомашна артерия, заплашва с чернодробна некроза. Над разделението на лявата стомашна артерия се прави разрез на серозната мембрана при малката кривина на стомаха. В разреза по стената на стомаха се прави скоба към пръста, изтеглен към задната повърхност на стомаха при по-малката кривина.

Лявата стомашна артерия, отделена от стомаха, се клампира, пресича и лигира. Окончателно се определят границите на резекция на стомаха и при необходимост допълнително се мобилизира тяхното разширение за по-голяма кривина. Дванадесетопръстникът се захваща със скоба по-близо

към пилора, втората скоба се прилага към стомаха на пилора. Между скобите стомахът се разрязва по дванадесетопръстника.

В случаите, когато язвата е разположена в дванадесетопръстника, последният се пресича под язвата, ако мобилизацията на червата позволява, тъй като на задната му медиална стена, на разстояние 2-8 cm от пилора, има голяма дуоденална папила.

От страната на по-голямата кривина се прилага скоба, чиято дължина на клоните е приблизително равна на лумена на дванадесетопръстника. По-малката кривина се оформя с помощта на телбод и се прилага втори ред възлови серозни конци. При липса на устройство за формиране на малка кривина може да се използва непрекъснато усукващо припокриване или потапящ бод, кожухарски шев или шев на Конъл. Груби скоби се прилагат към отстранената част на стомаха и се отрязват.

Незашитата част на стомашното пънче и дванадесетопръстника се събират. От стъпването на 0,5 cm от ръба на разреза се налагат възлови серомускулни конци върху задните устни. Задната и предната устна на анастомозата се зашиват с един от видовете проходен шев (единичен прекъснат или непрекъснат шев). Втори ред серозно-мускулни шевове се прилага върху предната устна на анастомозата, укрепвайки ъглите с U-образни серозно-мускулни шевове. При прилагане на анастомозата, предварително

Фигура 3.23. Схема на резекция на стомаха според Billroth I с дуоденална язва: 1 - отрязване на проксималната част на стомаха от язвата; 2 - образуване на задната стена на анастомозата; 3 - окончателният изглед на линиите на шева, поставени върху предната (P) и задната (3) стени на анастомозата

610 Част III. Хирургични операции на органите на гръдния кош и коремната кухина

трябва да се отчитат синтетични абсорбируеми нишки с атравматична игла.

Големият оментум и при негово отсъствие мезентерията на напречното дебело черво се зашива към стомаха и дванадесетопръстника в областта на входа на оменталната торбичка, елиминирайки входа на последния.

Описаната техника на класическа резекция на стомаха по Billroth I не винаги е приложима, особено при гигантски, проникващи язви, разположени по задната и горната задна стена на дванадесетопръстника и др. В такива ситуации може да се приложи следната техника (фиг. 3.23). След отрязване на стомаха и образуване на по-малка кривина, започвайки от горния ръб на язвата, се поставят прекъснати серозно-мускулни конци между задната стена на стомаха, отстъпвайки на 0,8-1 cm от зоната на предложената анастомоза, и тъканта на белега на дисталния ръб на язвата. След това се налага вътрешен ред единични прекъснати шевове, захващащи стената на стомаха и мукомускулния слой на дванадесетопръстника. Предната устна на анастомозата се формира чрез единични прекъснати (вътрешен ред) и серозно-мускулни (външен ред) конци. Ъглите на анастомозата са подсилени с U-образни конци. За анастомоза се използват тънки синтетични резорбируеми конци и атравматични игли.

Метод Ru (Roux) (фиг. 3.24)

Тази операция принадлежи към модификациите на резекция на стомаха по метода на устата на Бил II. По-често се използва за пептични язви на анастомозата (обикновено в комбинация с ваготомия). Стомахът се мобилизира в зависимост от очаквания обем на резекция. Стомахът се резецира, дуоденалното пънче се зашива плътно. Отклонявайки се на 40-80 cm от лигамента на Treitz, йеюнума се пресича с разрез на мезентериума. Аборалният край на дисектираното дебело черво се прекарва през прозорец в мезентериума на напречното дебело черво и се анастомозира от край до край с пънчето на стомаха (от страната на голямата кривина). Оралният край на кръстосаното черво се зашива в страничната част на еферентното (от анастомозата) черво. По този начин се създава гастроентеростомия с Y-образна примка на йеюнума.

Метод Томода

Тази операция се отнася до модификации на резекция на стомаха по метода Billroth I. По-често се използва при язва на дванадесетопръстника.

Класически начин.След резекция на стомаха пънчето му се зашива от страната на голямата кривина, оставяйки отвор за фистулата на малката кривина. Отворът на дванадесетопръстника на дванадесетопръстника се увеличава чрез наклонен разрез на предната стена и се анастомозира с незашитата част на стомашното пънче при малката кривина. Зашитата част на стомашното пънче се зашива към предната вертикална част на дванадесетопръстника под анастомозата, образувайки шпора. Това е класическият начин на Tomod.

Фигура 3.24. Стомашна резекция по Roux-en-Y

модифициран метод. След резекция на стомаха пънчето му се зашива от страната на малката кривина, като се оставя отвор за анастомозата на голямата кривина. Отворът на дванадесетопръстника се увеличава чрез наклонен разрез на предната стена и се анастомозира с незашитата част на стомашното пънче при голямата кривина (фиг. 3.25).

Kocher мобилизация на дванадесетопръстника (E.Th. Kocher)

освобождаване на низходящата част на дванадесетопръстника чрез дисекция на париеталния перитонеум по дясната странична граница на червата.


1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво е "дуоденална мобилизация на Kocher" в други речници:

    - (E. Th. Kocher) освобождаване на низходящата част на дванадесетопръстника чрез дисекция на париеталния перитонеум по десния страничен ръб на червата ... Голям медицински речник

    Голям медицински речник

    Вижте дуоденална мобилизация на Kocher... Медицинска енциклопедия

    ЖЛЪЧЕН МЕХУР- ЖЛЪЧЕН МЕХУР, жлъчни пътища. Съдържание: I. Анатомо-топографски данни......202 II. Рентгеново изследване.....219 III. Патологична анатомия ..........225 IV. Патологична физиология и клиника. . 226 V. Хирургия на жлъчния мехур ... Голяма медицинска енциклопедия

Дял: