Важен аспект етиологична структура AII при деца в момента е промяна на доминиращите патогени от бактериални към вирусни, сред които най-значимата е ротавирусната инфекция. Постановлението на главния държавен санитарен лекар на Руската федерация Г. Г. Онищенко от 19 март 2010 г. № 21 „За профилактиката на острите чревни инфекции“ гласи: „През последните години честотата на острите чревни инфекции, причинени от установени бактериални и вирусни патогенив Руската федерация, се дължи главно на ротавирусна инфекция, чиято честота за периода 1999-2009 г. нарасна почти 7 пъти. Делът на тази нозология в структурата на ОНИ нараства от 1,4% на 7,0%. Най-засегнатият контингент в ротавирусна инфекцияса деца под 14-годишна възраст, които представляват около 90% в структурата на патологията. Този фактводи до преразглеждане на основните терапевтични подходи за остри чревни инфекции при деца, по-специално корекцията на синдрома на дехидратация.

Синдромът на дехидратация е водещият патогенетичен фактор при остри чревни инфекции при деца, причинявайки тежестта на заболяването. Ето защо ефективността и коректността на оценката на степента на дехидратация при дете с AII е от особено значение за практическото здравеопазване. Фундаменталните изследвания на Н. В. Воротинцева, В. В. Малеев, В. И. Покровски относно оценката на тежестта на дехидратацията въз основа на оценката на острата загуба на телесно тегло на пациента остават актуални към момента: ексикоза I степен съответства на загуба до 5% телесно тегло, което е до 50 ml/kg течност, ексикоза II степен - загуба на 6-10% от телесното тегло (60-100 ml / kg), ексикоза III степен - загуба на повече от 10% от телесното тегло (110-150 мл/кг). Дехидратацията със загуба на телесно тегло над 20% не е съвместима с живота. Въпреки това, във връзка с педиатричната практика, определянето на дефицит на телесно тегло на детето на фона на заболяване не винаги е възможно поради интензивния растеж на децата, следователно оценката на степента на дехидратация се извършва въз основа на клинични данни. В тази връзка сега широко се използват препоръките на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) от 2014 г. Те обаче предвиждат клинична оценка само на външния вид, състоянието на очните ябълки и лигавиците, както и наличието на сълзи при детето. По-пълна клинична скала от M. H. Gorelick включва допълнително определяне на времето на капилярна реперфузия (обикновено не повече от 2 секунди), намалена диуреза, основни хемодинамични параметри (пулс и пълнене) и показатели за дихателна недостатъчност. Има и други скали за клинична оценка на тежестта на дехидратацията. Значимостта на всеки един от симптомите на дехидратация в клиничната практика обаче не винаги може да бъде достатъчно висока, особено при ексикоза I степен, което ги прави най-приложими при ексикоза II степен (Таблица 1).

При остри чревни инфекции при деца преобладава изотоничният тип дехидратация, характеризираща се с пропорционална загуба на течности и електролити, предимно натрий. В същото време няма промяна в осмотичното налягане на водата във вътреклетъчните и извънклетъчните пространства, което затруднява определянето лабораторни методи.

Обективизирането на диагнозата на тежестта на дехидратацията при деца е възможно с помощта на алгоритъм, който включва клинични (удължаване на времето на капилярна реперфузия, клинично определена сухота на лигавиците), анамнестични (тежест на диария и повръщане), инструментални (оценка на влага кожата) и лабораторни (дефицит на серумни буферни бази) данни.

Също един от важни аспектипатогенезата, която е естествена за AEI от всякаква етиология, е развитието на нарушения на микрофлората стомашно-чревния тракт(GIT). По-рано беше показано, че при дизентерия на Sonne при 67,8-85,1% от пациентите, при салмонелоза - при 95,1%, йерсиниоза - при 94,9%, ротавирусна инфекция - при 37,2-62,8% от пациентите, страните на микрофлората на стомашно-чревния тракт са изразени .

Дестабилизирането на микробиоценозата на стомашно-чревния тракт на фона на хода на инфекциозния процес води до намаляване на колонизационната резистентност на микрофлората, увеличаване на тежестта на възпалителните реакции от чревната лигавица и намаляване на скоростта на възстановяване процеси в червата, което води до влошаване на синдрома на интоксикация поради освобождаването на токсини не само от патогенни патогени, но и представители на условно патогенна микрофлора (UPF), чийто дял се увеличава с AII.

Основните патогенетични аспекти на острите чревни инфекции също обосновават терапевтичните подходи - рехидратация и пробиотична терапия, продължителността на заболяването и резултатите от него зависят от навременността и адекватността на назначаването.

С развитието на дехидратация основният принцип на лечение на такива пациенти е бързото заместване на загубата на течности и соли, както и увеличаването на буферния капацитет на кръвта. Общоприето е, че оралната рехидратация трябва да бъде предпочитана в педиатричната практика, тъй като е по-малко травматична и по-физиологична за детето. Международната практика за използване на орална рехидратация при остри чревни инфекции е широко използвана от 70-те години на XX век и включването й в стандартите за управление на пациентите е намалило броя на хоспитализациите с 50-60% и значително, с 40-50 %, намалява детската смъртност. Въпреки това, първите препоръки, които могат да бъдат приписани на рехидратиращата терапия, които включват назначаването на оризова вода, кокосов сок и супа от моркови, датират отпреди повече от 2500 години и принадлежат на древния индийски лекар Сушрута. През 1874 г. във Франция д-р Лутон обосновава назначаването на допълнителна вода за лечение на деца с остри чревни инфекции. За първи път разтвор, който включва глюкоза, натрий и хлор, е предложен от д-р Робърт А. Филипс, след откриването на механизма на глюкозно потенциране на абсорбцията на натриеви и калиеви йони в червата. В нашата страна през 30-50-те години на ХХ век разработването на методи за рехидратираща терапия на остри чревни инфекции се извършва от М. С. Маслов (1928, 1945, 1955), В. И. Морев (1937), В. Е. Балабан (1937) . Основните принципи на оралната рехидратация, съставът на разтворите и методите за организиране на грижи за пациенти с остри чревни инфекции в нашата страна са разработени от Централния изследователски институт по епидемиология под ръководството на V. I. Pokrovsky.

Общият терапевтичен подход към оралната рехидратация включва ранно приложение на рехидратиращи разтвори и се провежда на два етапа:

• Етап 1 - попълване на загуби, настъпили преди момента на търсене на медицинска помощ. Общото количество течност се предписва 50-80 ml / kg за 6 часа;
• Етап 2 - поддържаща рехидратация, чиято задача е да попълни текущите загуби на течности по време на остри чревни инфекции. На ден се предписват 80-100 ml / kg течност. Продължителността на втория етап на орална рехидратация продължава до момента на възстановяване или появата на индикации за парентерална корекция на дехидратацията.

Съгласно съвременните съвременни подходи се препоръчва използването на орална рехидратация готови формиразтвори, балансирани по електролитен състав и осмоларитет (75 meq/l натрий и 75 meq/l глюкоза и осмоларитет 245 mosm/l), докато осмоларитетът на разтворите, препоръчани за педиатрична употреба, е от голямо значение.

В зората на въвеждането на метода в рутинната клинична практика през 1970 г. Световната здравна организация препоръчва формулировки с общ осмоларитет от 311 mmol/L за орална рехидратация. Въпреки тяхната ефективност при коригиране на дехидратацията, основният недостатък на тези изходни разтвори е липсата на положителен ефект върху диарийния синдром. Едно от постиженията, предложени през 2004 г. от СЗО, беше да се намали осмоларността на разтворите за орална рехидратация до 245 mmol/l, както и концентрацията на натрий до 75 mmol/l и глюкоза до 75 mmol/l. Основната разлика между хипоосмоларните формули за орална рехидратация е, че предишните разтвори имат по-висок осмоларитет в сравнение с кръвната плазма, което не допринася за намаляване на обема. изпражненияс диария и може да доведе до развитие на хипернатремия. През 2001 г. Seokyung Hahn проведе мета-анализ на 15 рандомизирани клинични проучвания, проведени по целия свят, който показа, че употребата на разтвори за перорална рехидратация с намален осмоларитет оптимизира абсорбцията на вода и електролити в червата в по-голяма степен, отколкото употребата на хиперосмоларни разтвори, докато не са докладвани случаи на клинично значима хипонатриемия, с изключение на случаите на холера.

Доказано е също, че този тип решение намалява нуждата от инфузионна терапия, намалява тежестта на диарийния синдром и повръщането и ви позволява да намалите обема на разтворите по време на орална рехидратация, което е важно предимство за педиатрията.

Трябва да се има предвид, че корекцията на дехидратацията трябва да се извършва с разтвори без сол, сред които трябва да се даде предпочитание на питейната вода (не минерална!), Възможно е да се използват отвари, съдържащи пектин (компот от ябълки без захар, моркови - оризов бульон). Съотношението на глюкозо-солеви разтвори и вода за пиене трябва да бъде 1:1 при водниста диария, 2:1 при силно повръщане, 1:2 при инвазивна диария.

Тежките форми на AII, липсата на ефект от оралната рехидратация или наличието на обилно повръщане, оток, развитие на функционална (остра) бъбречна недостатъчност са индикации за парентерална рехидратация, която може да се извърши с едно от съвременните домашни решения - 1,5% разтвор на меглумин натриев сукцинат, който е доказал своята ефективност при интензивни грижидържавни данни.

Патогенетично обосноваване на необходимостта от употребата на пробиотици лекарствас OKI е без съмнение както в местната, така и в чуждестранната литература. Препоръчва се пробиотична терапия да се назначава като част от комплексна начална терапия, независимо от етиологията на заболяването и доколкото е възможно. ранни дати. Тези лекарства също са показани на всички пациенти в периода на възстановяване, за да се възстановят параметрите на микробиоценозата. Употребата им при остри чревни инфекции при деца е не само патогенетично обоснована, но и се отнася до много високо ниводоказателства - А - в съответствие с принципите на медицината, основана на доказателства. Този факт беше потвърден през 2010 г. от резултатите от мета-анализ, който включва резултатите от 63 рандомизирани контролирани клинични проучвания. Той показа, че употребата на пробиотици значително намалява продължителността на диарията със средно 24,76 часа и намалява честотата на изпражненията, докато тези лекарства имат висок профил на безопасност.

Един от патогенетичните механизми, които позволяват пробиотиците да бъдат препоръчани при AII, е положителният им ефект върху муциновия слой на стомашно-чревната лигавица. На фона на хода на инфекциозния процес се наблюдава промяна във физическите характеристики на тази бариера - намаляване на вискозитета поради разрушаването на дисулфидните връзки между цистеиновите мостове на надстройката на този гел, което може да доведе до транслокацията на микроорганизми от чревния лумен към тъканите. Тези процеси се развиват под влияние патогенни микроорганизмипритежаващи подходящи фактори на патогенност под формата на ензими, които разрушават слузта (невраминидаза, хиалуронидаза, муциназа). Дългосрочна промяна, включително в периода след инфекцията физични свойствамуцинов слой води до риск от развитие възпалителни заболяваниячервата. Микроорганизми, свързани с компонентите нормална микрофлораЧовешкият стомашно-чревен тракт, както и продуктите от техния метаболизъм, имат потенциращ ефект върху състоянието на муциновия слой чрез редица механизми, включително генетични.

Модерна визиякъм пробиотичната терапия предполага специфичен за щама подход, който включва установяване на клинични изследваниятерапевтични ефекти, характерни за определени генетично сертифицирани щамове и тяхното по-нататъшно използване, като се вземат предвид специфичните за щама свойства на пробиотиците в различни клинични ситуации.

По отношение на острите чревни инфекции при деца работната група на ESPGHAN през 2014 г., въз основа на анализ на публикувани систематични прегледи и резултатите от рандомизирани клинични проучвания, включително плацебо-контролирани, публикува меморандум, в който всички пробиотични щамове са разделени на пробиотици с положителна препоръка, с отрицателна препоръка и пробиотици с недостатъчно доказателства за тяхната ефективност. Към препоръчаните щамове (въпреки ниско ниводоказателствена база според експерти) за лечение на AII при деца Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteriщам DSM 17938 (оригинален щам ATCC 55730), както и термично инактивиран щам Lactobacillus acidophilus LB, което официално се отнася до пробиотиците като живи микроорганизми с даден полезни свойстване може да се припише, но е показал своята ефективност при остър инфекциозен гастроентерит.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 е един от най-изследваните щамове. Този микроорганизъм е автентичен за човешкото тяло – намира се в човешката кърма, живее в човешкото дебело черво, намира се в устната кухина, стомах, тънко черво, вагина. В червата на човека Lactobacillus reuteriпроизвежда антимикробно вещество - "реутерин", което инхибира растежа Ешерихия spp ., салмонела spp ., Шигела spp ., Протей spp ., Pseudomonas spp ., Clostridium spp . и стафилококи spp . , както и някои дрожди и вируси.

Прецедете Lactobacillus reuteri DSM 17938 е резистентен към следните антимикробни средства (възможно едновременно приложение на пробиотици Lactobacillus reuteri Protectisс тези средства): амоксицилин, ампицилин, аугментин, диклоксацилин, оксацилин, пеницилин G, феноксиметилпеницилин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидова киселина, ципрофлоксацин, енрофлоксацин, налидиксова киселина, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 са чувствителни към цефотаксим, неомицин, стрептомицин, кларитромицин, еритромицин, рокситромицин, клиндамицин, хлорамфеникол, рифампицин, имипенем, линезолид, виргиниамицин.

При което Lactobacillus reuteri DSM 17938 има добър профил на безопасност, потвърден от Организацията по прехрана и земеделие на Обединените нации (FAO) и СЗО през 2002 г.

Клинична ефективност Lactobacillus reuteri DSM 17938 е показан за функционални колики при деца от първата година от живота, като част от комплексна ерадикационна терапия H. pyloriинфекция, предотвратяване на диария, свързана с антибиотици, метаболитен синдромпри лечение на алергични заболявания. Ефективността на този щам е потвърдена в 163 клинични проучвания при 14 000 пациенти, от които 114 са рандомизирани, двойно-слепи или слепи плацебо-контролирани проучвания, 47 са открити проучвания, 56 проучвания са проведени сред 7300 деца на възраст 0-3 години.

Въпреки това, клиничните ефекти на този щам при AII са най-добре проучени, което е причината за включването му в препоръките на ESPGHAN. Така, в многоцентрово, рандомизирано, единично-сляпо клинично изпитване, проведено сред деца, хоспитализирани с остър гастроентерит, които са получили конвенционална терапия със или без 1 × 10 8 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 за 5 дни, беше показано, че прилагането на този пробиотичен щам намалява продължителността на диарията след 24 и 48 часа (50% в основната група срещу 5% в контролната група, p< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Като се има предвид горното, можем да заключим, че в момента в Руската федерация единственият нискоосмоларен разтвор за рехидратация на глюкоза и сол, съдържащ Lactobacillus reuteri DSM 17938, е BioGaia ORS (хранителна добавка). Този разтвор има терапевтичен ефект в две основни патогенетични насоки - за коригиране както на дехидратацията, така и на микробиоценозните нарушения при деца с остри чревни инфекции. Важно е да се подчертае, че освен глюкоза, соли и пробиотици, BioGaia ORS съдържа цинк, който има положителен ефект върху абсорбцията на вода, който също така потенцира имунологичните защитни процеси и участва в процесите на регенерация.

По отношение на състава и осмоларитета комбинацията от BioGay ORS соли отговаря на препоръките на Европейското дружество по педиатрия, гастроентеролози и диетолози, както и на СЗО и УНИЦЕФ за орална рехидратация при леки и средни градусидехидратация (Таблица 2).

Ефективността на тази комбинация е Lactobacillus reuteri DSM 17938 и разтвори за орална рехидратация - беше потвърдено в проспективно плацебо-контролирано проучване, което показа 84% намаление на дела на децата с дехидратация на втория ден от приема на тази комбинация.

По този начин комбинираната терапия с пробиотик и нискоосмоларен разтвор за перорална рехидратация (BioGaya ORS) при деца без възрастови ограничения е не само патогенетично обоснована, която е доказала своята несъмнена ефикасност и безопасност в контролирани клинични проучвания, но и най-обещаващата посока в лечение на остра диария от всякаква етиология, значително намаляване на полифармацията.

Литература

1. Електронен ресурс. Режим на достъп: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 - (посетен 10.02.2016 г.).
2. Аюб Д., Лопетузо Л. Р., Чамседдин Ф., Даяни А., Лахири К., Махмуд Х., Микдади М. С., Зиризоти Г., Султан М. А., Франчески Ф., Гасбарини А.Епидемиологична оценка на остър гастроентерит и терапевтични подходи в страните от Близкия изток // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, септември; 20(18): 3891-3901.
3. Очаквана смъртност от ротавирус при деца под 5-годишна възраст // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Дата на достъп: 24.08.2016 г.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H.Епидемиологични аспекти на ротавирус и аденовирус при хоспитализирани деца с диария: 5-годишно проучване в Пекин // BMC Infect Dis. 2016, 23 септември; 16(1):508.
5. Нгуен Т. В., Льо Ван П., Льо Хю К. et al. Диария, причинена от ротавирус при деца на възраст под 5 години в Ханой, Виетнам // J Clin Micriobiol. 2004 том. 76 (12). P. 5745-5750.
6. За състоянието на санитарното и епидемиологичното благосъстояние на населението в Руската федерация през 2014 г.: Държавен доклад. Москва: Федерална служба за надзор на защитата на правата на потребителите и благосъстоянието на хората. 2015. 206 стр.
7. Подколзин А. Т.Епидемиологични и клинични характеристики на остри чревни инфекции на вирусна етиология в Руската федерация. Резюме дис. за състезанието уч. Изкуство. MD М., 2015. 46 с.
8. Постановление на главния държавен санитарен лекар на Руската федерация от 19 март 2010 г. № 21 „За профилактика на острите чревни инфекции“ // Руски вестник. 2010 (30 април). С. 21.
9. Гуарино А., Ло Векио А., Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Исраилбекова И. Б.Лечение на деца с остър гастроентерит доболничен етап: прилагане на международни препоръки в педиатричната практика // Руски медицински журнал. 2014; 21: 1483-1488.
10. Малеев В. В., Горелов А. В., Усенко Д. В., Кулешов К. И. Реални проблеми, резултати и перспективи за изучаване на остри чревни инфекции // Епидемиология и инфекциозни заболявания. 2014. № 1. С. 4-8.
11. Гуарино А., Ашкенази С., Гендрел Д., Ло Векио А., Шамир Р., Шаевска Х.Европейско дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене; Европейско дружество по детски инфекциозни болести. Европейско дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене/Европейско дружество по педиатрични инфекциозни болести, базирани на доказателства насоки за лечение на остър гастроентерит при деца в Европа: актуализация 2014 г. // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2014 юли; 59 (1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.000000000000375.
12. Горелик М. Х., Шоу К. Н., Мърфи К. О.Валидност и надеждност на клиничните признаци при диагностицирането на дехидратация при деца // Педиатрия. 1997 г.; 99(5):E6.
13. Кимбърли Прингълпри ал. Сравняване на точността на трите популярни клинични скали за дехидратация при деца с диария // Int J Emerg Med. 2011 г.; 4:58 Публикувано онлайн на 9 септември 2011 г.
14. Адам Ливайнпри ал. Прогноза за тежко заболяване при деца с диария в среда с ограничени ресурси // PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Публикувано онлайн на 3 декември 2013 г.
15. Айзенберг В. Л., Воротинцева Н. В., Богачев В. Ф., Кадиров А. С.Патогенеза и интензивна терапия на токсико-дистрофичен синдром при малки деца // Анестезиология и реанимация. 1996 г.; 6:17-20.
16. Плоскирева А. А., Горелов А. В.Синдром на дехидратация при остри чревни инфекции при деца: нови подходи към диагностиката Инфекциозни болести. 2016. Т. 14. № 4. С. 44-50.
17. Крамар Л. В., Родионова Н. В., Арова А. А.Микроекологични характеристики на чревната биоценоза при деца от първата година от живота с остри чревни инфекции // Фундаментални изследвания. 2014. № 2. С. 90-93.
18. Битиева Р. Л.Оценка на нови подходи за диагностика и лечение на ротавирусна инфекция при деца. Резюме дис. … c.m.s. М., 2007.
19. Железнова Л. И.Клинико-лабораторни особености на микроекологичните нарушения на лигавицата на дебелото черво при остри чревни инфекции при деца. Резюме за състезанието уч. Изкуство. Доцент доктор. Санкт Петербург, 2006. 24 с.
20. Шендеров Б. А.Медицинска микробна екология и функционално хранене. V. 3. Пробиотици и функционално хранене. М.: GRANT, 2001. 286 с.
21. Сак Д. А., Чоудбъри А., Юсо Ф. А.Орална рехидратация при ротавирусна диария: двойно сляпо сравнение на захароза с електролитен разтвор на глюкоза // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Махаланабис Д.Разработване на подобрена формула на орални рехидратиращи соли (ORS) с антидиарейни и хранителни свойства: "Супер ORS". В: Разработване на ваксини, лекарства срещу диария. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11-та Нобелова конференция, Стокхолм, 1985. Лунд, Швеция: Studentliteratur, 1986, p. 240-256.
23. Ruxin J.N.Магически куршум: историята на оралната рехидратираща терапия // Медицинска история. 1994. 38 (4): 363-397.
24. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В.Клинични насоки за диагностика и лечение на остри чревни инфекции при деца. Наръчник за лекари. М., 2005. 106 с.
25. Световна здравна организация. Международна проучвателна група за разтвори на ORS с намален осмоларитет. Многоцентрова оценка на разтвор на соли за перорална рехидратация с намален осмоларитет // Lancet. 1995 г.; 345. С. 282-285.
26. Хан С., Ким Й., Гарнър П.Перорален рехидратиращ разтвор с намален осмоларитет за лечение на дехидратация поради диария при деца: систематичен преглед // BMJ. 2001 г.; 323:81-85.
27. Алам Н.Х.Симптоматична хипонатриемия по време на лечение на дехидратираща диария с разтвор за перорална рехидратация с намален осмоларитет // JAMA. авг. 2, 2006; 296:567-573.
28. Кимбърли П.Сравняване на точността на трите популярни клинични скали за дехидратация при деца с диария. UNICEF: Нова формула на орални рехидратиращи соли (ORS) с намален осмоларитет. Посетен на 16 февруари 2009 г. // Int J Emerg Med. 2011 г.; 4:58.
29. Хан С., Ким Й., Гарнър П.Разтвор за перорална рехидратация с намален осмоларитет за лечение на дехидратация, причинена от остра диария при деца // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Дата на достъп: 28.08.2016.
30. Плоскирева А. А., Горелов А. В., Жучкова С. Н.Съвременни подходи за интензивна терапия на остри чревни инфекции при деца // Инфекциозни болести. 2012 г.; 10(1):50-55.
31. Клиглер Б., Корсен А.Пробиотици // Am Fam Physician. 2008, 1 ноември; 78(9): 1073-1078.
32. Алън С. Дж., Мартинез Е. Г., Грегорио Г. В. et al. Пробиотици за лечение на остра инфекциозна диария // Cochrane Database Syst Rev. 2010 г.; CD003048.
33. González-Castro A.M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M.Мукозна патобиология и молекулярна сигнатура на дисфункция на епителната бариера в тънките черва при синдром на раздразнените черва // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18 април.
34. Hutsko S.L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M.S.Ранно чревно развитие и транскрипция на муцин при млади домашни птици с добавки с пробиотик и манан олигозахарид пребиотик // Poult Sci. май 2016 г 95(5): 1173-8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
35. Mattar A.F., Teitelbaum D.H., Drongowski R.A., Yongyi F., Harmon C.M., Coran A.G.Пробиотиците регулират нагоре експресията на MUC-2 муцин ген в Caco-2 модел на клетъчна култура // Pediatr Surg Int. 2002, октомври; 18(7): 586-590.
36. Шаевска Х.Напредък и ограничения на базираното на доказателства медицинско въздействие за пробиотици // Ann Nutr Metab. 2010 г.; 57 (доп.): 6-9.
37. Rijkers G.T., Bengmark S., Enck P. et al. Ръководство за обосноваване на доказателствата за полезните ефекти на пробиотиците: текущо състояние и препоръки за бъдещи изследвания // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z.Използване на пробиотици за лечение на остър гастроентерит: позиция на работната група на ESPGHAN за пробиотици и пребиотици // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 април; 58 (4): 531-539.
39. Talarico T.L., Casas I.A., Chung T.C., Dobrogosz W.J.Производство и изолиране на реутерин, инхибитор на растежа, произведен от Lactobacillus reuteri // Антимикробни агенти и химиотерапия. 1988, 32 (12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Посетен на 19 януари 2015 г.
40. Dinleyici E.C., Проучвателна група PROBAGE., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 ефективно намалява продължителността на остра диария при хоспитализирани деца // Acta Paediatr. 2014 юли; 103 (7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014, 24 март. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M.M., Cavallo L., Francavilla A.Рандомизирано клинично изпитване: Lactobacillus reuteri DSM 17938 срещу. плацебо при деца с остра диария - двойно-сляпо проучване // Aliment Pharmacol Ther. 2012 август; 36(4):363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012, 11 юни. PMID: 22680836.
42. Urbanska M., Szajewska H.Ефикасността на Lactobacillus reuteri DSM 17938 при кърмачета и деца: преглед на настоящите доказателства // Eur J Pediatr. 2014 октомври; 173 (10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 13 май. Преглед. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P.S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C .Терапевтичният ефект на Lactobacillus reuteri при остра диария при кърмачета и малки деца // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

А. А. Плоскирева 1 , Кандидат на медицинските науки
А. В. Горелов,Доктор на медицинските науки, професор, член-кореспондент на Руската академия на науките

Съдържание

При тежка дехидратация или ексикоза водно-солевият баланс в организма се нарушава, започват необратими промени в мозъка и кръвоносните съдове, възможни хиповолемичен шок(рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв), смърт. За да се предотвратят тези усложнения, на пациента се прилага орална рехидратация - процедура за приемане на разтвори с въглехидрати и електролити, насочени към попълване на течността в тялото.

Показания за рехидратация

Пероралната употреба на разтвори за премахване на дехидратацията и нормализиране на водно-електролитния баланс е ефективна само при ниска и умерена тежест на проблема. При тежки ситуации е показано интравенозно приложение на средства. Направете това при чревни инфекции, отравяне (лекарство, химикал), термични изгаряния 2-3 градуса, вирусни заболяванияс тежка интоксикация. Процедурата по рехидратация започва преди пристигането на линейката, в първите часове от проявата на характерни симптоми:

• бледност и сухота на лигавиците, кожата, цианоза (синьо);
• треска;
• тахикардия;
• конвулсивно потрепване на крайниците;
• интоксикация, повръщане (обилно повтарящо се изисква интравенозна рехидратация);
• силна жажда;
• спад на кръвното налягане;
• чести разхлабени изпражнения (до 20 пъти на ден);
• липса на слюноотделяне (саливация);
• загуба на тегло (10-15%);
• ретракция на голям фонтанел (при кърмачета).

Целта на рехидратиращата терапия

Ефектът на глюкозо-солеви разтвори (рехидранти), използвани при ексикоза, се основава на способността на глюкозата да транспортира калиеви и натриеви йони, които се губят при наличие на излишна течност. Това свойство на рехидрантите помага за възстановяване на водно-солевия баланс. Чрез намаляване нивото на дехидратация, което е основната цел на оралната рехидратация, настъпват следните положителни промени в организма:

• ускоряване на процеса на детоксикация при пациенти с чревни инфекции;
• облекчаване на симптомите на интоксикация с различна етиология (произход), включително лекарства;
• възстановяване на нарушени параметри на хомеостазата (саморегулация);
• корекция на текущите загуби на течности;
• възстановяване на нормалната диуреза (уриниране);
• нормализиране на хемодинамичните параметри ( кръвно налягане, пулс).

Етапи на орална рехидратация

Лечението на ексикозата при възрастни и деца се провежда в продължение на 3 дни, но най-значимите са първите, които намаляват вероятността от тежки усложнения. Рехидратацията чрез перорално приложение на глюкозо-солеви разтвори се извършва на 2 етапа:

1. Първична (интензивна) рехидратация - включва активно попълване на соли и течности, които пациентът е загубил преди началото на лечението. Трябва да получава 60 ml/kg при 1-ва степен на ексикоза и 80 ml/kg при 2-ра. При повръщане дозата се увеличава с 2-5 ml / kg след всяка атака, при диария - с 5-10 ml / kg. Продължителността на етапа е 6 часа.
2. Коригиращата (компенсаторна) рехидратация е предназначена да коригира текущите загуби на течности и електролити, за да осигури физическата нужда на пациента от вода. Количеството на приетия перорален разтвор се определя от екскрецията на течност. Приблизителната доза е 80-100 ml / kg, лекарството се дава на малки порции след повръщане или диарични изпражнения при 5 ml / kg. Продължителността на етапа е 18 часа, но може да се увеличи до 2 дни.

Употребявани наркотици

В официалната медицина има 3 вида дехидратация. Изотоничният се диагностицира с активна екскреция на натрий, дефицитът на вода се характеризира главно с отнемане на течност (при поддържане на водно-солевия баланс), а при дефицит на сол има липса на електролити. Лекарствата, използвани за орална рехидратация, се избират според този критерий:

Дозировка

Колко да пиете разтвор за рехидратация, особено за дете, се определя от лекаря въз основа на клиничната картина, телесното тегло на пациента и избраното лекарство. Препоръчителни дози за 1-ви етап (4-6 часа) на възстановяване на течности при възрастни и деца:

Рехидратираща терапия у дома

По време на лечението на дехидратация пероралните разтвори се дават на пациента на малки порции (1/2-2 чаени лъжички) на интервали от 5-10 минути. Средствата за рехидратация при възрастни се използват, както следва:

1. В чаша преварена вода при температура 35-40 градуса, изсипете праха или поставете таблетка (в зависимост от формата на освобождаване на лекарството). Точното съотношение на лекарството и водата е посочено в инструкциите за конкретен продукт.
2. Изчакайте пълното разтваряне, разбъркайте.
3. В случай на гадене или повръщане, пийте охладено, при липса на такива оставете продукта на стайна температура.
4. Вземете лекарството на малки глътки с интервал от 10 минути. С подобряването на състоянието интервалът между приема на рехидранта може да се увеличи.

внимание!Информацията, предоставена в статията, е само за информационни цели. Материалите на статията не призовават към самолечение. Само квалифициран лекар може да постави диагноза и да даде препоръки за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на конкретен пациент.

Водна и електролитна терапия, проведено чрез интравенозно приложение на полийонни кристалоидни разтвори, както и перорално, се извършва на два етапа: I - възстановяване на загубите на течности и соли, отбелязани преди началото на инфузионната терапия; II - корекция на текущите загуби на вода и електролит.

Приготвяме се да започнем I етап на рехидратираща терапия, на първо място, е необходимо да се определи обемът течност, който е препоръчително да се инжектира на пациента. За тази цел се разкрива степента на дехидратация. При I степен на дехидратация загубата на течност не надвишава 3% от телесното тегло, при II - загубата на течност е 4-6%, при III - 7-9%, при IV (декомпенсирана дехидратация) - 10% или повече. Определяне на степента на дехидратация чрез клинични и лабораторни показателикато използвате таблицата и разберете телесното тегло на пациента (според пациента или чрез претегляне в отдела), можете да изчислите количеството загуба на течност. Важността на правилната оценка на степента на дехидратация се състои в това, че тя определя метода и темпа на рехидратиращата терапия - ключово звено в лечението на пациенти с остри чревни инфекции.

Примери за изчисление: 1) пациентът е с дехидратация III степен, телесно тегло - 80 kg. При тази степен на дехидратация загубата на течности е средно 8% от телесното тегло или 6400 ml. Това означава, че обемът на интравенозните течности на първия етап от лечението ще бъде 6400 ml; 2) пациентът има дехидратация IV степен, телесно тегло 90 kg. При дадена степен на дехидратация загубата на течности е най-малко 10% от телесното тегло или 9 литра. Обемът на разтворите, прилагани интравенозно на първия етап от лечението, ще бъде 9 литра.

Като цяло при холераи нехолерни остри чревни инфекции, сходството на клиничните прояви се дължи на общи патофизиологични механизми - остро развиваща се изотонична дехидратация, електролитен дефицит, хемоконцентрация, метаболитна ацидоза, хемодинамична недостатъчност с функционално претоварване на дясното сърце и белодробна хипертония, тромбохеморагичен синдром, хипоксия , недостатъчност външно дишанеи бъбречната функция. Това сходство определя целесъобразността на синдромния подход при провеждане на рехидратираща терапия.

Водно-солева терапия при холерас дехидратация II-IV степен трябва задължително да включва етап I на рехидратация, при който оптималната скорост на интравенозна инфузия е 70-120 ml на минута, а обемът на инжектираната течност се определя от дефицита на телесно тегло в съответствие с определената степен на дехидратация.

Водно-солна терапия при остри чревни инфекциинехолерна етиология трябва да се извършва в тежки случаи на заболяването със скорост 70-90 ml / min в обем от 60-120 ml / kg, а в умерени случаи - със скорост 60-80 ml / min , в обем 55-75 мл/кг.

Опитът показва това рехидратация на пациентитес остри чревни инфекции, проведени в обем по-малък от 60 ml / kg и със скорост по-малка от 50 ml / min, заедно с по-продължително персистиране на симптомите на дехидратация и интоксикация, не допринася за възстановяването на промените които са настъпили и при пациентите се развиват вторични нарушения на хомеостазата. Тези нарушения са фактор за повторна прогресия на дехидратация, хемодинамични нарушения, микроциркулаторни нарушения, промени в хемостазата, развитие на усложнения, включително остри бъбречни и коронарна недостатъчносттромбоза на мезентериалните съдове.

Завършване на етап I от рехидратиращата терапияпротича с възстановяване на хемодинамиката, спиране на повръщането и нормализиране на диурезата. При значителна част от пациентите има нужда от рехидратация в стадий II. Лечението се извършва с помощта на същите полийонни кристалоидни разтвори, като се вземе предвид продължаващата загуба на течност с изпражнения, повръщане и урина за определен период (при големи загуби техният обем се определя на всеки 2 часа, при малки загуби на всеки 4-6 часа). Скоростта на прилагане на течности в етап II на лечението може да варира в зависимост от обема на текущите загуби и обикновено е 40-60 ml / min. Балансът на загубите и количеството течност, отделена на всеки 2 часа, се записват в медицинската история. Такова отчитане на загубите на течности (с повръщане, изпражнения, урина) и обема на инжектираните разтвори е от основно значение при лечението на пациенти с остри чревни инфекции, ако се провежда рехидратираща терапия.

Интравенозна течностспира след изчезване на повръщане, ясно стабилизиране на хемодинамиката и възстановяване на екскреторната функция на бъбреците. Важен критерийза решаване на въпроса за спиране на интравенозните инфузии има значително преобладаване на количеството отделена урина над броя на изпражненията през последните 4 часа.
Общият обем на интравенозно приложената течност при тежки и продължителни случаи може да достигне няколко десетки литра.

Често след лечение в стадий Iс помощта на интравенозни инфузии, етап II се извършва по метода на орална рехидратация. В същото време принципите на лечение и количеството на приложената течност остават непроменени.
Със сигурност е необходимо корекция на метаболитната ацидоза, която при някои пациенти е декомпенсирана.

Корекция на метаболитната ацидозапри повечето пациенти се провежда с полийонни кристалоидни разтвори. Най-ефективните решения са Trisol и Quartasol. Когато това не помогне, корекцията на метаболитната ацидоза се извършва с помощта на 4% разтвор на натриев бикарбонат или разтвор на тризамин.

Образователно видео за степента на дехидратация според Покровски и тяхната корекция

Да започнем с малко теория.

Човешкият живот се характеризира с непрекъснато образуване на течности: храносмилателни сокове, слюнка, пот, слуз. работа дихателната системаизисква постоянно овлажняване на вдишания въздух. Метаболизмът е придружен от образуването на редица ненужни на тялото, често опасни и токсични вещества. Тези вещества се екскретират в разтворена форма (откриват се в урината). Така дори в състояние на абсолютно здраве има нормални, съвършено естествени физиологична загуба на течности. Човек усеща липсата на течност инстинктивно, това се проявява жаден- желанието за напиване.

По-голямата част от детските болести са инфекциозни заболявания, заболявания, които са придружени от увеличаване на загубата на течности и тези загуби не са естествени - това е проява на болестта, нейната последица и има специално име за това: патологична загуба на течност.

Фактори, причиняващи патологична загуба на течност по време на заболяване:

• повишената телесна температура провокира изпотяване и значително увеличава загубата на течност по време на дишане;
• бързото дишане от своя страна увеличава количеството течност, необходимо за овлажняване на вдишания въздух;
• активно се образува слуз (сополи, храчки);
• повръщане и/или диария.

Наличието на патологична загуба на течност по време на остър заразна болестобикновено се влошава недостатъчен приемтечности в тялото: детето яде по-малко, но въпреки това храната, особено детската, много често е течна - мляко, кефири, кисели млека, зърнени храни, супи. И тази ситуация е толкова по-актуална, колкото по-малко е детето.

По този начин по време на заболяване възникват физиологични и патологични загуби на течности, които трябва да бъдат попълнени. Не трябва да забравяме, че споменатото от нас „образуване на редица ненужни, често опасни и токсични вещества, които са ненужни за организма“, е значително засилено именно по време на заболяване и следователно изобилно, т.е. излишъкПиенето ще активира процеса на отстраняване на токсините.

Тук се докоснахме до основното: именно при болест задоволяването на жаждата не е достатъчно. Истинската помощ, истинското лечение не е просто пиене, а пиене твърде много, пиене не защото искате да пиете, а защото имате нужда!

Методът на лечение, насочен към навлизането на течност в тялото, се нарича рехидратираща терапия. Рехидратация - това всъщност е попълването на загубите на течности. Има два основни метода за рехидратация - интравенознокогато необходимите разтвори се инжектират във вената през капкомер и устно - когато човек получава необходимите разтвори през устата.

Познаването на значението на тези думи е необходимо, тъй като има цяла група фармакологични лекарства, наречени " рехидратиращи средства за орално приложение ". Какво е? Понякога това е готов разтвор, но обикновено е прах, или таблетка, или гранули, които включват натрий, калий, хлор и други необходими на организма вещества в специално подбрани комбинации и концентрации, еквивалентни на патологични загуби. Обяснявам: изпотяването е загуба не само на течност, но и на натрий и хлор (потта е солена и училищна формула NaCl - всеки помни със сигурност). Ако компенсирате загубата на течности, но не компенсирате загубата на соли, това е изпълнено със сериозни проблеми. И колко сол ви трябва? Така умните учени изчислиха оптималното количество соли за определен обем вода.

Въз основа на тези изчисления се изграждат формулите на рехидратиращите агенти. В допълнение към солите, препаратите често съдържат глюкоза, понякога се добавят екстракти от лечебни растения (екстракт от лайка, например), отвари от зърнени култури (ориз, пшеница и др.).

Оралните рехидратори са идеални за бързо и ефективно заместване на физиологичните и патологичните загуби на течности.

Ето защо оралните рехидратори са лекарства без рецепта.

Ето защо оралните рехидратиращи средства трябва да бъдат незаменим компонент на домашната аптечка.

• натриев хлорид - 3,5 g;
• натриев бикарбонат - 2,5 g;
• калиев хлорид - 1,5 g;
• глюкоза - 20 g;
• вода 1л.

През последните години се разпространи модифицирана рецепта на СЗО, която показа още по-голяма ефикасност и безопасност, особено при лечението на деца с чревни инфекции.

Модифицирана рецепта на СЗО:

• натриев хлорид - 2,6 g;
• тринатриев цитрат, безводен - 2,9 g;
• калиев хлорид - 1,5 g;
• глюкоза - 13,5 g;
• вода 1л.

Най-простата и достъпна рецепта изглежда така:

• обикновена трапезна сол - 3 g;
• обикновена захар (захароза) - 18 g;
• вода 1л.

По-голямата част от продуктите за орална рехидратация, представени в аптеките, имат състав, който отговаря или на стандартна, или на модифицирана рецепта на СЗО.

• в по-голямата част от случаите продуктът, който сте закупили, ще трябва да се разтвори във вода. Прочетете внимателно инструкциите и без провалполучите отговори на следните въпроси:
  • в какъв обем вода трябва да се разтвори лекарството?
  • каква вода (обикновено преварена) и каква температура (стайна, топла, гореща) трябва да се използва?
  • къде да съхранявате приготвения разтвор?
  • Колко дълго може да се използва готовият разтвор?
• не добавяйте други компоненти към препарата;
• не забравяйте, че колкото по-близо е температурата на напитката до телесната температура, толкова по-активно е усвояването на течност от стомаха в кръвта. Оттук и много конкретна препоръка: човек трябва да се стреми по всякакъв възможен начин да гарантира, че температурата на разтвора за орална рехидратация е близка до телесната температура;
• необходимото количество перорален рехидратиращ агент се определя от наличието на симптоми, показващи липса на течност в тялото на детето (човек трябва да се стреми по всякакъв начин да гарантира, че тези симптоми не съществуват). Така, симптоми на дефицит на течности в организма:
  • жажда;
  • суха кожа и лигавици;
  • рядко уриниране;
  • наситен (жълт) цвят на урината;
  • ниска ефективност на антипиретиците.

(Тази публикация е фрагмент от книгата на Е. О. Комаровски, адаптиран към формата на статията

Рехидратираща терапия

Навременната и адекватна рехидратираща терапия е основното и най-важно звено в лечението на някои заболявания. Рехидратиращата терапия се провежда, като се вземе предвид тежестта на дехидратацията на тялото на детето (Таблица 1)

Тежестта на дехидратацията клинични признаци(2 или повече от посочените признаци се вземат предвид)

орална рехидратация

При провеждане на рехидратираща терапия трябва да се даде предпочитание на оралната рехидратация. Оралната рехидратация е много ефективна, проста, достъпна у дома и евтина. Трябва да се подчертае, че оралната рехидратация е най-ефективна, когато се прилага от първите часове от началото на заболяването. Ранното предписване на перорални разтвори позволява на повечето деца да ги лекуват ефективно у дома, да намалят процента на хоспитализираните пациенти и да предотвратят развитието на тежки форми на ексикоза. Няма противопоказания за орална рехидратация.

Съдържанието на натрий и калий в оралните рехидратиращи разтвори трябва да съответства на средните му загуби. Концентрацията на глюкоза в тях трябва да насърчава резорбцията на вода не само в червата, но и в тубулите на бъбреците. Оптималната абсорбция на вода от чревната кухина се осъществява от изотонични и леки хипотонични разтвори с осмоларност 200-250 mosmol / l. Поради високата концентрация на глюкоза, високия осмоларитет в тях и неадекватната концентрация на натрий не се препоръчва употребата на плодови сокове, сладки газирани напитки (Coca-Cola и др.) по време на орална рехидратация.

Провежда се цялостна рехидратираща терапия на 2 етапа.

Етап 1 - рехидратираща терапия, която се провежда в рамките на 4 - 6 часа за възстановяване на обема на загубената течност. При лека дехидратация е 30 - 50 ml / kg телесно тегло, с умерена степен - 60 - 100 ml / kg телесно тегло. Изчислението може да се извърши съгласно таблица 2.

Изчисляване на обема на разтворите за орална рехидратация

Скоростта на прием на течности през устата е 5 ml/kg/h.

Критерии за ефективност на 1-ви етап: (оценява се след 4-6 часа): изчезване на жаждата, подобряване на тъканния тургор, хидратация на лигавиците, повишена диуреза, изчезване на признаци на нарушения на микроциркулацията.

Избор на последваща тактика:

а) ако няма признаци на дехидратация, преминете към поддържаща рехидратираща терапия (етап 2).

б) признаците на дехидратация са намалели, но все още продължават - трябва да продължите да давате разтвора през устата през следващите 4-6 часа в предишния обем.

в) нарастват признаците на дехидратация - преминаване към парентерална рехидратация.

II етап - поддържаща терапия, която се провежда в зависимост от загубата на течности, която продължава.

Методика за 2-ри етап:

Поддържащата орална рехидратация се свежда до факта, че за всеки следващи 6 часа детето се инжектира с толкова глюкозо-солев разтвор, колкото е загубило течности през предходния 6-часов период. Приблизителният обем на разтвора за поддържаща рехидратация при деца на възраст под 2 години е 50-100 ml, при деца над 2 години 100-200 ml или 10 ml / kg телесно тегло глюкоза-сол след всяко изпразване. На този етап разтворът за орална рехидратация може да се редува с плодови или зеленчукови отвари без захар, чай, особено зелен чай. При повръщане след 10-минутна пауза рехидратиращата терапия продължава. В болнични условия, при отказ на дете да пие или при наличие на повръщане, се прилага рехидратация със сонда. тънък стомашна сондаинжектиран през носа (дължината на сондата е равна на разстоянието от ухото до носа + от носа до мечовидния процес на гръдната кост). Рехидратацията в тръбата може да се извършва непрекъснато чрез капково вливане с помощта на интравенозна система, с максимална скорост 10 мл/мин.