Ev » Gerontoloji » İncelik, qt aralığının uzamasına katkıda bulunabilir. EKG'deki QT aralığı, uzunluğunun normu ve ondan sapmalar hakkında bilmeniz gerekenler. Domperidon ve ani kardiyak ölüm

İncelik, qt aralığının uzamasına katkıda bulunabilir. EKG'deki QT aralığı, uzunluğunun normu ve ondan sapmalar hakkında bilmeniz gerekenler. Domperidon ve ani kardiyak ölüm

Makale konjenital ve edinilmiş EKG sendromuna ayrılmıştır. genişletilmiş aralık Bu durumun en yaygın tıbbi nedeni olarak QT ve Amiodaron.

Uzun QT aralığı sendromu, standart bir EKG'de uzamış bir QT aralığı ile yaşamı tehdit eden polimorfik ventriküler taşikardilerin (torsade de pointes - "pirouette") bir kombinasyonudur. "Pirouette" tipi ventriküler taşikardi paroksizmleri, klinik olarak bilinç kaybı bölümleriyle kendini gösterir ve sıklıkla doğrudan neden olan ventriküler fibrilasyonla sonuçlanır. ani ölüm.

QT aralığının süresi, hastanın kalp hızına ve cinsiyetine bağlıdır. Bu nedenle, mutlak değil, Bazett formülü kullanılarak hesaplanan QT aralığının (QTc) düzeltilmiş değerini kullanırlar:

burada: RR, saniye cinsinden EKG'deki bitişik R dalgaları arasındaki mesafedir. ;

Erkekler için K = 0,37 ve kadınlar için K = 0,40.

QT aralığının uzaması, QTc süresi 0.44 saniyeyi geçerse teşhis edilir.

Hem konjenital hem de kazanılmış QT aralığı uzaması formlarının, hastaların ani ölümüne yol açan ölümcül aritmilerin habercisi olduğu tespit edilmiştir.

İÇİNDE son yıllar Repolarizasyon süreçlerinin homojen olmadığının bir belirteci olan QT aralığının değişkenliği (dağılımı) çalışmasına çok dikkat edilir, çünkü QT aralığının artan dağılımı aynı zamanda aşağıdakiler de dahil olmak üzere bir dizi ciddi aritmi gelişiminin bir göstergesidir. ani ölüm. QT aralığının dağılımı, 12 standart EKG derivasyonunda ölçülen QT aralığının maksimum ve minimum değerleri arasındaki farktır: D QT = QTmax-QTmin.

Bu nedenle, üst sınır üzerinde bir fikir birliği yoktur. normal değerler düzeltilmiş QT aralığının varyansı. Bazı yazarlara göre, 45'in üzerinde bir QTcd, ventriküler taşiaritminin bir göstergesidir, diğer araştırmacılar, normal QTcd'nin üst sınırının 70 ms ve hatta 125 ms olduğunu öne sürmektedir.

Uzun QT sendromunda aritmilerin en çok çalışılan iki patogenetik mekanizması vardır. Birincisi, miyokardiyal repolarizasyonun "intrakardiyak bozuklukları" mekanizması, yani miyokardiyumun katekolaminlerin aritmojenik etkisine karşı artan duyarlılığıdır. İkinci patofizyolojik mekanizma, sempatik innervasyonun dengesizliğidir (sağ stellat ganglionun zayıflığı veya az gelişmesi nedeniyle sağ taraflı sempatik innervasyonda azalma). Bu kavram, hayvan modelleri (sağ taraflı stellektomi sonrası QT aralığı uzaması) ve QT aralığı uzamasının dirençli formlarının tedavisinde sol taraflı stellektominin sonuçları ile desteklenmektedir.

Mitral ve/veya triküspit kapak prolapsusu olan bireylerde QT aralığı uzamasının saptanma sıklığı %33'e ulaşmaktadır. Çoğu araştırmacıya göre prolapsus kalp kapakçığı konjenital bağ dokusu displazisinin belirtilerinden biridir. "Bağ dokusunun zayıflığının" diğer belirtileri arasında - cildin artan uzayabilirliği, astenik vücut tipi, huni şeklindeki şekil bozukluğu göğüs, skolyoz, düztabanlık, eklem hipermobilite sendromu, miyopi, varisli damarlar, fıtıklar. Bazı araştırmacılar, QT aralığında artan değişkenlik ile prolapsusun derinliği ve/veya mitral kapak tüberküllerinde yapısal değişikliklerin (miksomatoz dejenerasyon) varlığı arasında bir ilişki tanımlamıştır. Mitral kapak prolapsusu olan bireylerde QT aralığı uzamasının oluşmasının ana nedenlerinden biri genetik olarak önceden belirlenmiş veya sonradan kazanılmış bir magnezyum eksikliğidir.

QT aralığının kazanılmış uzaması, aterosklerotik veya enfarktüs sonrası kardiyosklerozda, kardiyomiyopatide, miyo veya perikardite karşı ve sonrasında ortaya çıkabilir. QT aralığı dağılımındaki bir artış (47 ms'den fazla), aort kalp hastalığı olan hastalarda aritmojenik senkop gelişiminin bir göstergesi olabilir.

QT aralığının uzaması sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blok, kronik serebrovasküler yetmezlik ve beyin tümörlerinde de görülebilir. Akut QT uzaması vakaları travma (göğüs, kranyoserebral) ile de ortaya çıkabilir.

Otonom nöropati ayrıca QT aralığını ve dağılımını arttırır, bu nedenle hastalarda bu sendromlar ortaya çıkar. diyabet I ve II türleri.

QT aralığının uzaması, hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi ile elektrolit dengesizliği ile ortaya çıkabilir. Bu tür durumlar, örneğin uzun süreli diüretik kullanımı, özellikle döngü diüretikleri (furosemid) gibi birçok nedenin etkisi altında ortaya çıkar. Gelişimi anlattı ventriküler taşikardi vücut ağırlığını azaltmak için düşük proteinli bir diyet uygulayan kadınlarda ölümcül bir sonuçla QT aralığının uzamasının arka planında "piruet" yazın.

QT uzaması, akut miyokard iskemisi ve miyokard enfarktüsünde iyi bilinmektedir. QT aralığında kalıcı (5 günden fazla) artış, özellikle erken ventriküler ekstrasistollerle birleştiğinde, prognostik olarak elverişsizdir. Bu hastalar, ani ölüm riskinde önemli bir artış (5-6 kat) gösterdi.

Akut miyokard enfarktüsünde QT uzamasının patogenezinde hipersempatikotoni şüphesiz bir rol oynar ve bu, pek çok yazarın bu hastalarda β-blokerlerin yüksek etkinliğini tam olarak açıkladığı şeydir. Ayrıca, gelişimin merkezinde bu sendrom Ayrıca elektrolit bozuklukları, özellikle magnezyum eksikliği vardır. Birçok çalışmanın sonuçları, hastaların% 90'ına kadar olduğunu göstermektedir. akut enfarktüs miyokard magnezyum eksikliği vardır. Akut miyokard enfarktüslü hastalarda kandaki (serum ve eritrositler) magnezyum seviyesi ile QT aralığı ve dağılımı arasında da ters bir korelasyon bulundu.

İdiyopatik mitral kapak prolapsusu olan hastalarda, doku magnezyum eksikliği her ikisinin de oluşumu için ana patofizyolojik mekanizmalardan biri olarak kabul edildiğinden, tedaviye oral magnezyum preparatları (Magnerot 2 tablet, günde 3 defa en az 6 ay) ile başlanmalıdır. QT aralığını uzatma sendromu ve bağ dokusunun "zayıflığı". Bu kişilerde, magnezyum preparatları ile tedaviden sonra, sadece QT aralığı normalleşmekle kalmaz, aynı zamanda mitral kapakçıkların prolaps derinliği, ventriküler ekstrasistollerin sıklığı, klinik belirtilerin şiddeti (vejetatif distoni sendromu, hemorajik semptomlar ve benzeri.). 6 ay sonra oral magnezyum preparatları ile tedavi tam bir etki göstermediyse, β-blokerlerin eklenmesi endikedir.

QT aralığını uzatmanın bir diğer önemli nedeni ise özel ilaçlar Bu ilaçlardan klinik pratikte en sık kullanılanı Amiodaron'dur (Cordarone).

Amiodaron, sınıf III antiaritmik ilaçlara (bir repolarizasyon inhibitörleri sınıfı) aittir ve benzersiz bir antiaritmik etki mekanizmasına sahiptir, çünkü sınıf III antiaritmiklerin (potasyum kanal blokajı) özelliklerine ek olarak, sınıf I antiaritmik ilaçların (sodyum) etkilerine sahiptir. kanal blokajı), sınıf IV antiaritmik ilaçlar (kalsiyum kanal blokajı) ve rekabetçi olmayan beta bloke edici etki.
Antiaritmik etkiye ek olarak, antianjinal, koroner dilatasyon, alfa ve beta adreno bloke edici etkileri vardır.

Antiaritmik özellikler:
- esas olarak potasyum kanallarındaki iyon akımının bloke edilmesi nedeniyle kardiyomiyositlerin aksiyon potansiyelinin 3. fazının süresinde bir artış (Williams sınıflandırmasına göre bir antiaritmik sınıf III'ün etkisi);
- otomatizmde azalma sinüs düğümü kalp atış hızında bir azalmaya yol açar;
- alfa ve beta adrenerjik reseptörlerin rekabetçi olmayan blokajı;

Tanım
- taşikardi ile daha belirgin olan sinoatriyal, atriyal ve atriyoventriküler iletimin yavaşlaması;
- ventriküler iletimde değişiklik yok;
- refrakter dönemlerde bir artış ve atriyum ve ventriküllerin miyokardiyumunun uyarılabilirliğinde bir azalmanın yanı sıra atriyoventriküler düğümün refrakter döneminde bir artış;
- iletimde yavaşlama ve refrakter periyodun süresinde bir artış ek paketler atriyoventriküler iletim.

Diğer etkiler:
- ağızdan alındığında negatif inotropik etkisi yoktur;
- ılımlı bir azalma nedeniyle miyokardın oksijen tüketiminde azalma çevresel direnç ve kalp atış hızı;
- koroner arterlerin düz kasları üzerindeki doğrudan etki nedeniyle koroner kan akışında bir artış;
- aorttaki basıncı azaltarak ve periferik direnci azaltarak kalp debisini korumak;
- tiroid hormonlarının metabolizması üzerindeki etki: T3'ün T4'e dönüşümünün inhibisyonu (tiroksin-5-deiyodinaz blokajı) ve bu hormonların kardiyositler ve hepatositler tarafından yakalanmasını bloke ederek tiroid hormonlarının uyarıcı etkisinin zayıflamasına yol açar. miyokard.
Terapötik etkiler, ilacın başlamasından ortalama bir hafta sonra (birkaç günden iki haftaya kadar) gözlenir. Amiodaron, alımını durdurduktan sonra 9 ay boyunca kan plazmasında belirlenir. Amiodaronun farmakodinamik etkisini, kesilmesinden sonra 10-30 gün boyunca sürdürme olasılığı dikkate alınmalıdır.

Her bir amiodaron dozu (200 mg) 75 mg iyot içerir.

Kullanım endikasyonları

Nükslerin önlenmesi

Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon dahil olmak üzere yaşamı tehdit eden ventriküler aritmiler (tedavi, yakın kardiyak izleme ile bir hastanede başlatılmalıdır).

Supraventriküler paroksismal taşikardi:
- tekrarlayan sürekli supraventriküler belgelenmiş ataklar paroksismal taşikardi organik kalp hastalığı olan hastalarda;
- organik kalp hastalığı olmayan hastalarda, diğer sınıfların antiaritmik ilaçları etkili olmadığında veya kullanımları için kontrendikasyonlar olduğunda belgelenmiş tekrarlayan sürekli supraventriküler paroksismal taşikardi atakları;
- Wolff-Parkinson-White sendromlu hastalarda belgelenmiş tekrarlayan sürekli paroksismal supraventriküler taşikardi atakları.

Atriyal fibrilasyon (atriyal fibrilasyon) ve atriyal flutter

Yüksek riskli hastalarda ani aritmik ölümün önlenmesi

1 saat içinde 10'dan fazla ventriküler ekstrasistol ile yeni bir miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalar, klinik bulgular kronik kalp yetmezliği ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%40'tan az).
Amiodaron, iskemik kalp hastalığı ve/veya sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda aritmilerin tedavisinde kullanılabilir.

Kronik kalp yetmezliği olan hastalar için, amiodaron onaylanmış tek antiaritmik ilaçtır. Bunun nedeni, bu hasta kategorisindeki diğer ilaçların ya ani kardiyak ölüm riskini artırması ya da hemodinamiği baskılamasıdır.

huzurunda koroner hastalık kalp, tercih edilen ilaç, 1/3 oranında bir β-adrenerjik bloker olduğu bilinen sotalol'dur. Ancak verimsizliği nedeniyle elimizde yine sadece amiodaron var. olan hastalara gelince arteriyel hipertansiyon, daha sonra, sol ventrikülün şiddetli ve açıklanamayan hipertrofisi olan hastalar sırayla sayılarından ayırt edilir. Hipertrofi küçükse (2001 Kılavuz İlkelerinde - sol ventrikülün duvar kalınlığı 14 mm'den az), tercih edilen ilaç propafenondur, ancak etkisizse, her zaman olduğu gibi amiodaron (sotalol ile birlikte). Son olarak, şiddetli sol ventrikül hipertrofisinde, kronik kalp yetmezliğinde olduğu gibi, olası tek ilaç amiodarondur.

I. N. Limankina

Büyük ölçekli araştırmalara göre psikotrop tedavinin olumsuz kardiyovasküler etkilerinin sıklığı klinik araştırma, %75'e ulaşır. Akıl hastalarının ani ölüm riski önemli ölçüde daha yüksektir. evet içinde karşılaştırma çalışması(Herxheimer A. ve Healy D., 2002) şizofreni hastalarında ani ölüm insidansında diğer iki grupla (glokom ve sedef hastaları) karşılaştırıldığında 2-5 kat artış göstermiştir. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (USFDA), mevcut tüm antipsikotiklerle (hem klasik hem de atipik) ani ölüm riskinin 1,6-1,7 kat arttığını bildirdi. Psikotrop ilaç tedavisi sırasında ani ölümün belirleyicilerinden biri uzun QT aralığı sendromudur (QTQS).

QT aralığı, ventriküllerin elektriksel sistolünü yansıtır (başlangıçtan itibaren saniye olarak geçen süre) QRS kompleksi T dalgasının sonuna kadar). Süresi cinsiyete (QT kadınlarda daha uzundur), yaşa (QT yaşla birlikte uzar) ve kalp atış hızına (hcc) (ters orantılı) bağlıdır. İçin nesnel değerlendirme QT aralığı şu anda Bazett ve Frederick'in formülleriyle belirlenen düzeltilmiş (kalp atış hızına göre düzeltilmiş) QT aralığını (QTc) kullanır:

Normal QTc, kadınlar için 340-450 ms ve erkekler için 340-430 ms'dir.

QT SUI'nin ölümcül ventriküler aritmiler ve ventriküler fibrilasyon gelişimi için tehlikeli olduğu bilinmektedir. Konjenital SUI QT'de yeterli tedavi olmadığında ani ölüm riski %85'e ulaşırken, çocukların %20'si ilk bilinç kaybından sonraki bir yıl içinde ve yarısından fazlası yaşamın ilk on yılında ölür.

Hastalığın etiyopatogenezinde kalbin potasyum ve sodyum kanallarını kodlayan genlerdeki mutasyonlar başrolü oynar. Şu anda, SÜİ QT'nin klinik belirtilerinin gelişmesinden sorumlu olan 8 gen tanımlanmıştır. Ek olarak, SÜİ QT'si olan hastaların, sol taraflı sempatik innervasyonun baskın olduğu doğuştan bir sempatik dengesizliğe (kalbin innervasyonunda asimetri) sahip olduğu kanıtlanmıştır.

SUI QT'nin gelişiminden sorumlu genler

Hastalığın klinik tablosuna, duygusal (öfke, korku, keskin ses uyaranları) ve fiziksel stres ile bağlantısı olan bilinç kaybı (senkop) saldırıları hakimdir ( egzersiz stresi, yüzme, koşma) sempatik sinir sisteminin SÜİ QT'nin patogenezindeki önemli rolünü vurgulamaktadır.

Bilinç kaybının süresi ortalama 1-2 dakikadır ve vakaların yarısında istemsiz idrara çıkma ve dışkılama ile epileptiform, tonik-klonik konvülsiyonlar eşlik eder. Senkop başka hastalıklarda da ortaya çıkabileceğinden, bu tür hastalar genellikle epilepsi, histeri hastası gibi tedavi edilir.

SUI QT'de senkopun özellikleri:

Kural olarak, psiko-duygusal veya fiziksel stresin zirvesinde ortaya çıkarlar.
tipik öncüller (ani genel halsizlik, gözlerde kararma, çarpıntı, sternumun arkasında ağırlık)
hızlı, amnezi ve uyuşukluk olmadan, bilinç iyileşmesi
kişilik eksikliği, epilepsi hastalarının karakteristik özelliklerini değiştirir

SUI QT'deki senkop durumları, "pirouette" tipi ("torsades de pointes") (TdP) polimorfik ventriküler taşikardinin gelişmesinden kaynaklanmaktadır. TdP aynı zamanda “kardiyak bale”, “kaotik taşikardi”, “ventriküler anarşi”, “kardiyak fırtına” olarak da adlandırılır ve esasen dolaşım durması ile eşanlamlıdır. TdP - kararsız taşikardi (her atak sırasında toplam QRS kompleksi sayısı 6 ila 25-100 arasında değişir), nüksetme eğilimi (birkaç saniye veya dakika içinde atak tekrarlayabilir) ve ventriküler fibrilasyona geçiş (hayatı tehdit edici anlamına gelir) aritmiler). QT SUI'li hastalarda ani kardiyojenik ölümün diğer elektrofizyolojik mekanizmaları arasında elektromekanik ayrışma ve asistoli yer alır.
SÜİ QT'nin EKG işaretleri.

1 Belirli bir kalp hızı için normu aşan QT aralığının, altında yatan nedenlere bakılmaksızın 50 ms'den fazla uzaması, genel olarak elektriksel miyokardiyal instabilite için elverişsiz bir kriter olarak kabul edilir.
Tıbbi Ürünlerin Değerlendirilmesi için Avrupa Ajansı Patent İlaçlar Komitesi, QTc aralığı süresinin aşağıdaki yorumunu sunmaktadır.

Yeni alan bir hastada QTc'de 30-60ms artış ilaçlar, ilaçla olası bir ilişki hakkında endişe uyandırmalıdır. Mutlak QTc süresinin 500ms'den büyük olması ve 60ms'den büyük bağıl artış, TdP için bir tehdit olarak değerlendirilmelidir.
2. T dalgasının değişmesi - T dalgasının şekli, polaritesi, genliğindeki bir değişiklik, miyokardın elektriksel kararsızlığını gösterir.
3. QT aralığının varyansı - 12 standart EKG derivasyonundaki QT aralığının maksimum ve minimum değeri arasındaki fark. QTd = QTmax - QTmin, normalde QTd = 20-50ms. QT aralığının dağılımındaki bir artış, miyokardın aritmogenez için hazır olduğunu gösterir.
Son 10-15 yılda kazanılmış QT SUI çalışmasına artan ilgi, çeşitli hastalıklar, metabolik bozukluklar, elektrolit dengesizliği, ilaç saldırganlığı, kalp iyon kanallarının disfonksiyonuna neden olan konjenitale benzer dış faktörler hakkındaki anlayışımızı genişletti. idiyopatik QT SMI'deki mutasyonlar.

Klinik koşullar ve QT uzaması ile yakından ilişkili hastalıklar

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri) 2 Mart 2001 tarihli raporunda verilen verilere göre, Amerika Birleşik Devletleri'nde gençler arasında ani kardiyak ölüm insidansı artmaktadır. İddiaya göre, aralarında olası nedenler ilaçlar bu büyümede önemli bir rol oynamaktadır. Ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde uyuşturucu tüketim hacmi sürekli artmaktadır. Eczacılık uzun zamandır diğer herhangi bir iş alanı haline geldi. İlaç devleri, sadece yeni bir ürün geliştirmek için ortalama 800 milyon dolar harcıyor, bu da diğer alanlardan iki kat daha fazla. Statü veya prestij (yaşam tarzı ilaçları) olarak artan sayıda ilacı pazarlayan ilaç şirketlerinde açık bir olumsuz eğilim olmuştur. Bu tür ilaçlar tedavi için gerekli olduğu için değil, belirli bir yaşam tarzına uydukları için alınır. Bunlar Viagra ve rakipleri Cialis ve Levitra; "Xenical" (kilo kaybı için bir araç), antidepresanlar, probiyotikler, antifungal ve diğer birçok ilaç.

Bir başka endişe verici eğilim, Hastalık Tacirliği olarak tanımlanabilir. En büyük ilaç şirketleri, satış pazarını genişletmek için tamamen sağlıklı insanları hasta olduklarına ve tıbbi tedaviye ihtiyaçları olduğuna ikna ediyor. Yapay olarak ciddi hastalıklara kadar şişirilen hayali rahatsızlıkların sayısı sürekli artıyor. Sendrom kronik yorgunluk(yönetici sendromu), bir hastalık olarak menopoz, kadın cinsel işlev bozukluğu, immün yetmezlik durumları, iyot eksikliği, sendrom huzursuz bacaklar, dysbacteriosis, "yeni" bulaşıcı hastalıklar, antidepresanlar, immünomodülatörler, probiyotikler, hormonların artan satışları için markalar haline geliyor.
Bağımsız ve kontrolsüz ilaç alımı, polifarmasi, uygun olmayan ilaç kombinasyonları ve uzun süreli ilaç kullanımı ihtiyacı, SÜİ QT gelişimi için ön koşullar oluşturmaktadır. Bu nedenle, ani ölümün bir göstergesi olarak QT aralığının ilaca bağlı uzaması, ciddi bir tıbbi sorun ölçeği kazanıyor.

Türlü ilaçlar en geniş farmakolojik gruplar QT aralığının uzamasına neden olabilir.

QT aralığını uzatan ilaçlar

QT aralığını uzatan ilaçların listesi sürekli güncellenmektedir.

Tüm merkezi etkili ilaçlar, genellikle klinik olarak anlamlı olan QT aralığını uzatır, bu nedenle psikiyatride ilaca bağlı QT SÜİ sorunu çok şiddetlidir.

Bir dizi çok sayıda yayında, antipsikotik reçetelenmesi (hem eski, hem klasik hem de yeni, atipik) ile SÜİ QT, TdP ve ani ölüm arasındaki ilişki kanıtlanmıştır. Avrupa ve ABD'de, birkaç nöroleptik için ruhsat verilmesi reddedildi veya ertelendi ve diğerlerinin kullanımı durduruldu. Pimozid alımına bağlı 13 ani açıklanamayan ölüm vakasının rapor edilmesinden sonra, 1990 yılında günlük dozunun günde 20 mg ile sınırlandırılmasına ve tedavinin EKG kontrolü altında yapılmasına karar verildi. 1998 yılında, sertindol ile 13 ciddi fakat ölümcül olmayan aritmi vakası (36 ölümden şüpheleniliyordu) ile ilişkisine ilişkin verilerin yayınlanmasından sonra, Lundbeck gönüllü olarak ilacın satışını 3 yıllığına durdurdu. Aynı yıl tioridazin, mesoridazin ve droperidol, QT aralığı uzaması için bir kara kutu uyarısı ve kalın harflerle ziprasidon aldı. 2000 yılı sonunda 21 kişinin reçeteli tioridazin nedeniyle ölmesi üzerine bu ilaç şizofreni tedavisinde ikinci basamak ilaç haline geldi. Kısa bir süre sonra droperidol, üreticileri tarafından piyasadan çekildi. Birleşik Krallık'ta atipik antipsikotik ilaç ziprasidon, ilacı alan hastaların %10'undan fazlasında hafif QT uzaması görüldüğü için ertelenmektedir.

QT SUI ile yakından ilişkili ani ölüm vakaları, uzun süre trisiklik antidepresan alan hastalarda tanımlanmıştır. ilaç birikimi nedeniyle "yavaş metabolize edici" CYP2D6 fenotipinin ölüm sonrası tanımlanması ile.

Yeni siklik ve atipik antidepresanlar, kardiyovasküler komplikasyonlar açısından daha güvenlidir ve yalnızca terapötik dozlar aşıldığında QT aralığının ve TdP'nin uzamasını gösterir.

İn vitro, in vivo, kesitsel ve klinik araştırmalara göre, antikonvülsanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler, duygudurum dengeleyiciler ve antidepresanlar, hızlı HERG potasyum kanallarını, sodyum kanallarını (SCN5A genindeki bir kusur nedeniyle) ve L tipi kalsiyumu bloke edebilmektedir. kanallar, böylece kalbin tüm kanallarının fonksiyonel yetersizliğine neden olur.

Ayrıca psikotrop ilaçların iyi bilinen kardiyovasküler yan etkileri de QT SÜİ oluşumunda rol oynamaktadır. Pek çok sakinleştirici, antipsikotik, lityum preparatları, TCA'lar miyokardiyal kontraktiliteyi azaltır, bu da nadir durumlarda konjestif kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. Döngüsel antidepresanlar, konsantrasyonlarının kan plazmasındaki seviyeden 100 kat daha yüksek olduğu kalp kasında birikebilir. Birçok psikotrop ilaç, miyokardiyal protein sentezinin düzensizliğine, miyokardiyumda yapısal hasara ve toksik kardiyomiyopati ve miyokardit gelişimine yol açan kalmodulin inhibitörleridir.

QT aralığının klinik olarak anlamlı şekilde uzamasının, psikotrop tedavinin (antipsikotiklerle %8-10) zorlu ancak nadir görülen bir komplikasyonu olduğu kabul edilmelidir. Görünüşe göre, ilaç saldırganlığına bağlı klinik belirtilerle birlikte gizli, gizli bir konjenital SÜİ QT formundan bahsediyoruz. İlginç bir hipotez, ilacın kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinin doza bağlı doğasıdır; buna göre, her antipsikotik, fazlası QT aralığının uzamasına neden olan kendi eşik dozuna sahiptir. Tioridazin için 10 mg/gün, pimozid için - 20 mg/gün, haloperidol için - 30 mg/gün, droperidol için - 50 mg/gün, klorpromazin için - 2000 mg/gün olduğuna inanılmaktadır. QT aralığı uzamasının elektrolit bozuklukları (hipokalemi) ile de ilişkili olabileceği öne sürülmüştür.

anlamı ve ilaç uygulama yöntemi.
Durum, kendi içinde QT SUI'ye neden olabilen, akıl hastalarının karmaşık komorbid serebral geçmişi ile daha da kötüleşir. Akıl hastalarının yıllarca ve on yıllarca ilaç aldıkları ve psikotrop ilaçların büyük çoğunluğunun sitokrom P450 sisteminin katılımıyla karaciğerde metabolize edildiği de unutulmamalıdır.

Sitokrom P450: belirli izomerler tarafından metabolize edilen ilaçlar (Pollock B.G. ve diğerleri, 1999'a göre)

Genetik olarak belirlenmiş bir metabolik fenotipin 4 durumu vardır:

o yoğun (hızlı) metabolizörler (Yoğun Metabolizörler veya hızlı) - iki aktif mikrozomal oksidasyon enzimi formuna sahip olanlar; terapötik terimlerle, bunlar standart terapötik dozlardaki hastalardır.
o Ara Metabolizörler - enzimin bir aktif formuna sahip olan ve sonuç olarak ilaç metabolizmasını biraz azaltan
o düşük metabolizörler veya yavaş (Zayıf Metabolizörler veya yavaş) - kan plazmasındaki ilacın konsantrasyonunun 5-10 kat artabileceği aktif enzim formlarına sahip değildir.
o Ultra Kapsamlı Metabolizörler - üç veya daha fazla aktif enzim formuna ve hızlandırılmış ilaç metabolizmasına sahip

Ek olarak, birçok nörotrop ilaç (sedatifler, antikonvülsanlar, nöroleptikler ve antidepresanlar), başta 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7 enzimleri olmak üzere sitokrom P450 sisteminin mikrozomal oksidasyonunun inhibitörleridir.

Sitokrom P450 sisteminin CYP 3A4 izoenzimini bloke eden ilaçlar. (A.John Camm, 2002).

İnhibitörler 1A

2C9 inhibitörleri

2C19 inhibitörleri

2D6 inhibitörleri

Böylece, değişmeyen bir psikotrop ilaç dozu ve olumsuz ilaç kombinasyonları ile kardiyovasküler komplikasyonlar için ön koşullar yaratılır.
Psikotropik ilaçların tedavisinde bir grup yüksek bireysel kardiyovasküler komplikasyon riski tahsis edin.

Bunlar, eşlik eden kardiyovasküler patolojisi (kalp hastalığı, aritmiler, dakikada 50 atımdan az bradikardi), kalbin iyon kanallarında genetik hasar (doğuştan, gizli dahil ve edinilmiş SUI QT), elektrolit dengesizliği olan yaşlı ve pediatrik hastalardır. (hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hipozinsemi), ile düşük seviye metabolizma ("zayıf", "yavaş" metabolizörler), otonom sinir sisteminin disfonksiyonu ile, ciddi karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu ile, aynı anda QT aralığını uzatan ve / veya sitokrom P450'yi inhibe eden ilaçları alan ilaçlar. Reilly (2000) tarafından yapılan çalışmada, QT aralığının uzaması için risk faktörleri kabul edilmiştir:

Modern bir doktor, etkinlik ve güvenlik kriterlerine göre çok sayıda ilaç arasından doğru ilacı seçmek gibi zor görevlerle karşı karşıyadır (Rusya'da 17.000 maddedir!).

QT aralığının yetkin bir şekilde izlenmesi, psikotrop tedavinin ciddi kardiyovasküler komplikasyonlarını önleyecektir.

Edebiyat

1. Buckley NA ve Sanders P. Antipsikotik ilaçların kardiyovasküler yan etkileri / Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Şizofrenide aşırı ölüm oranı, bir meta-analiz./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P ve Oyebode F. Psikotrop ilaçlar ve kalp. / Psikiyatrik Tedavide Gelişmeler. 2003;9:414-423
4.Abdelmawla N ve Mitchel AJ. Ani kardiyak ölüm ve antipsikotik ilaçlar. / Psikiyatrik Tedavide Gelişmeler 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Antipsikotik ilaçlar alan hastalarda aritmiler ve ani ölüm./ BMI 2002; 325:1253-1254
6.FDA, yaşlı hastalarda davranış bozukluklarının tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçlar için halk sağlığı danışmanlığı yayınladı (FDA konuşma Belgesi) Rochvill (MD): ABD Gıda ve İlaç İdaresi, 2006
7 Schwartz PJ. Uzun QT Sendromu. / Cilt 7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L ve diğerleri The Jervell ve Lange-Nielsen Sundrome: doğal tarih, moleküler temel ve klinik sonuç. / Dolaşım 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A., Poryadina I.I., Parmon E.V. / Doğuştan ve edinilmiş uzun QT aralığı sendromu (eğitim kılavuzu) Incart. St. Petersburg, 2002
10.Camm A.J. İlaca Bağlı Uzun QT Sendromu / Cilt 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11.van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psikiyatr 2007;49(1):43-47
12 Glassman AH ve Bigger JR. Antipsikotik ilaçlar: uzamış QTc aralığı, torsade de pointes ve ani ölüm./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13.WVR örneğini görüntüleyin. Neu-nesil antipsikotik ilaçlar ve QTc aralığı uzaması./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Antipsikotik veya antidepresan ilaçların kullanımıyla ilişkili ani ölüm araştırması: Finlandiya'da 49 vaka./ Açta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15 Ray WA, Meredith S, Thapa PB ve ark. Antipsikotikler ve ani kardiyak ölüm riski./ Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP ve ark. Antipsikotikler ve ani kardiyak ölüm riski./ Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17.Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Atipik antipsikotiklerin terapötik kullanımı ve aşırı dozu ile ilişkili ölümler / CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W ve Wood M. Trisiklik Antidepresanlar, QT Interval ve Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. EKG'ye özel referansla trisiklik antidepresanlarla zehirlenmede klinik özellikler./ Açta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ ve ark. Çocuklarda ve ergenlerde trisiklik antidepresanların terapötik dozlarının kardiyovasküler etkileri./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Desipramin ile tedavi edilen bir çocukta başka bir ani ölüm./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Vaka çalışması: trisiklik antidepresanlarla iki ani ek ölüm./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiyotoksisite: en son./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W ve ark. Kronik tedavi sırasında imipramin ve desipramin metaboliti birikimi nedeniyle iki deneğin ölümü: literatürün ve olası mekanizmaların gözden geçirilmesi./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ ve ark. Antiaritmik olmayan ilaçlar tarafından QT uzaması ve proaritmi potansiyeli: klinik ve düzenleyici çıkarımlar. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin bir politika konferansı hakkında rapor / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Tek kinea domuzu kardiyak miyositlerinde psikotrop ilaçlarla sodyum kanallarının bloke edilmesi / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A ve ark. Olanzapin ve diğer antipsikotiklerin kardiyak iyon kanalını bloke etme profili. 38. Amerikan Nöropsikofarmakoloji Koleji Yıllık Toplantısında Sunulan; Acapulco, Meksika; 12-16 Aralık 1999
28 Jo SH, Youm JB, Lee CO ve ark. HERG insan kardiyak K+ kanalının antidepresan ilaç amitriptilin tarafından bloke edilmesi./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ İzole sıçan kalplerinde Na+kanal aktivitesinin bir probu olarak Lithium ion: a multinuclear NMR study./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S ve ark. Atipik tetrasiklik antidepresan maprotilin, kardiyak HERG potasyum kanallarında bir antagonisttir./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31 Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Trazodonun HERG kanal akımı ve QT aralığı üzerindeki etkisi./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T ve ark. Benzodiazepin R-L3 (L-364,373) tarafından kardiyak KCNQ1/mink kanallarının fonksiyonel aktivasyonu yoluyla Rb+ akışı./ Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR ve ark. İlaca bağlı uzun QT sendromu: HERG K+ kanal bloğu ve protein kaçakçılığının fluoksetin ve norfluoksetin tarafından bozulması./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Camcı AH. Şizofreni, antipsikotik ilaçlar ve kardiyovasküler hastalık./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N ve ark. Kalmodulin, kardiyak IKS kanal geçidi ve montajı için gereklidir: uzun QT mutasyonlarında bozulmuş fonksiyon./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Gövde BE, Lockwood TD. Toksik kardiyomiyopati: antipsikotik-antidepresan ilaçların ve kalsiyumun miyokardiyal protein yıkımı ve yapısal bütünlük üzerindeki etkisi./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN ve ark. Psikiyatri hastalarında QTc aralığı anormallikleri ve psikotrop ilaç tedavisi./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Psikiyatrik ilaçlarla ortak CYP450 etkileşimleri: Birinci basamak hekimi için kısa bir inceleme./S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K ve ark. Sitokrom P450 2D6 ve 2C19 polimorfizmleri ve psikiyatride yatış süreleri./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Psikotrop ilaçlarla uzun süreli tedavinin sitokrom P450 üzerindeki etkisi: farklı mekanizmaların katılımı./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM ve ark. Genel uygulamada antidepresanların terapötik ilaç izlemesi ve sitokrom P450 genotiplemesi./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Andreev B.V., Limankina I.N. QT aralığı sorunu psikiyatri pratiği./ Tıp XX yüzyıl 2006;4:41-44

UZUN QT SENDROMU VE PSİKOFARMAKOTERAPİNİN GÜVENLİK SORUNLARI
© Limankina, I.N.
St.Petersburg Psikiyatri Hastanesi No. 1 adını aldı PP Kaşçenko

Büyük ölçekli klinik araştırmalara göre, psikotrop tedavinin olumsuz kardiyovasküler etkilerinin sıklığı %75'e ulaşmaktadır. Akıl hastalarının ani ölüm riski önemli ölçüde daha yüksektir. Bu nedenle, karşılaştırmalı bir çalışmada (Herxheimer A. ve Healy D., 2002), şizofreni hastalarında ani ölüm sıklığında diğer iki grupla (glokom ve sedef hastaları) karşılaştırıldığında 2-5 kat artış gösterilmiştir. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (USFDA), mevcut tüm antipsikotiklerle (hem klasik hem de atipik) ani ölüm riskinin 1,6-1,7 kat arttığını bildirdi. Psikotrop ilaç tedavisi sırasında ani ölümün öngörücülerinden biri, uzun QT aralığı sendromu (QT SUI) olarak kabul edilir.

QT aralığı, ventriküllerin elektriksel sistolünü yansıtır (QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının sonuna kadar geçen saniye cinsinden süre). Süresi cinsiyete (QT kadınlarda daha uzundur), yaşa (QT yaşla birlikte uzar) ve kalp atış hızına (HR) (ters orantılı) bağlıdır. QT aralığının objektif bir değerlendirmesi için şu anda Bazett ve Frederick'in formülleriyle belirlenen düzeltilmiş (kalp hızına göre düzeltilmiş) bir QT aralığı (QTc) kullanılmaktadır:
Bazett'in formülü (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
RR'de Frederic formülü (Friderici) QTс = QT / RR 1/3
RR >1000 ms'de

Normal QTc, kadınlar için 340-450 ms ve erkekler için 340-430 ms'dir. QT SUI'nin ölümcül ventriküler aritmiler ve ventriküler fibrilasyon gelişimi için tehlikeli olduğu bilinmektedir. Yeterli tedavi olmadığında konjenital SUI QT'de ani ölüm riski %85'e ulaşırken, çocukların %20'si ilk bilinç kaybından sonraki bir yıl içinde ve yarısından fazlası yaşamın ilk on yılında ölür.

Hastalığın etiyopatogenezinde kalbin potasyum ve sodyum kanallarını kodlayan genlerdeki mutasyonlar başrolü oynar. Şu anda, SÜİ QT'nin klinik belirtilerinin gelişmesinden sorumlu olan 8 gen tanımlanmıştır (Tablo 1). Ek olarak, SÜİ QT'si olan hastaların, sol taraflı sempatik innervasyonun baskın olduğu doğuştan bir sempatik dengesizliğe (kalbin innervasyonunda asimetri) sahip olduğu kanıtlanmıştır.

Hastalığın klinik tablosuna, duygusal (öfke, korku, keskin ses uyaranları) ve fiziksel stres (fiziksel aktivite, yüzme, koşma) ile ilişkisi, vücudun önemli rolünü vurgulayan bilinç kaybı (senkop) atakları hakimdir. SÜİ QT patogenezinde sempatik sinir sistemi.

SUI QT'de senkopun özellikleri:

kural olarak, psiko-duygusal veya fiziksel stresin zirvesinde meydana gelir;
tipik öncüller (ani genel halsizlik, gözlerde kararma, çarpıntı, sternumun arkasında ağırlık);
hızlı, amnezi ve uyuşukluk olmadan, bilinç iyileşmesi;
kişilik eksikliği, epilepsi hastalarının karakteristik özelliklerini değiştirir.

SÜİ QT'nin EKG bulguları

QT aralığının, belirli bir kalp hızı için normu 50 ms'den fazla aşması, altında yatan nedene bakılmaksızın, genel olarak elektriksel miyokardiyal instabilite için elverişsiz bir kriter olarak kabul edilir. Avrupa Tıbbi Ürünlerin Değerlendirilmesi Ajansı Patent İlaçlar Komitesi, QTc aralığının süresine ilişkin aşağıdaki yorumu sunmaktadır (Tablo 2). Yeni ilaçlar alan bir hastada QTc'de 30-60 ms'lik bir artış, olası bir ilaç ilişkisi şüphesi uyandırmalıdır. 500 ms'den daha büyük bir mutlak QTc süresi ve 60 ms'den daha büyük bir göreli artış, bir TdP tehdidi olarak değerlendirilmelidir.
T dalgasının değişmesi - T dalgasının şekli, polaritesi, genliğindeki bir değişiklik, miyokardın elektriksel kararsızlığını gösterir.
QT aralığı dağılımı - 12 standart EKG derivasyonunda QT aralığının maksimum ve minimum değeri arasındaki fark. QTd = QTmax - QTmin, normalde QTd = 20-50ms. QT aralığının dağılımındaki bir artış, miyokardın aritmogenez için hazır olduğunu gösterir.

Son 10-15 yılda kazanılmış QT SUI çalışmasına artan ilgi, çeşitli hastalıklar, metabolik bozukluklar, elektrolit dengesizliği, ilaç saldırganlığı, kalp iyon kanallarının disfonksiyonuna neden olan konjenitale benzer dış faktörler hakkındaki anlayışımızı genişletti. idiyopatik QT SMI'deki mutasyonlar.

QT aralığının uzamasıyla yakından ilişkili klinik durumlar ve hastalıklar Tablo'da sunulmuştur. 3.

Statü veya prestij (yaşam tarzı ilaçları) olarak artan sayıda ilacı pazarlayan ilaç şirketlerinde açık bir olumsuz eğilim olmuştur. Bu tür ilaçlar tedavi için gerekli olduğu için değil, belirli bir yaşam tarzına uydukları için alınır. Bunlar Viagra ve rakipleri Cialis ve Levitra; Xenical (kilo verme ajanı), antidepresanlar, probiyotikler, antifungaller ve diğer birçok ilaç.

Bağımsız ve kontrolsüz ilaç alımı, polifarmasi, uygun olmayan ilaç kombinasyonları ve uzun süreli ilaç kullanımı ihtiyacı, SÜİ QT gelişimi için ön koşullar oluşturmaktadır. Bu nedenle, ani ölümün bir göstergesi olarak QT aralığının ilaca bağlı uzaması, ciddi bir tıbbi sorun ölçeği kazanıyor. En geniş farmakolojik gruplardan çeşitli ilaçlar, QT aralığının uzamasına neden olabilir (Tablo 4). QT aralığını uzatan ilaçların listesi sürekli güncellenmektedir. Tüm merkezi etkili ilaçlar, genellikle klinik olarak anlamlı olan QT aralığını uzatır, bu nedenle psikiyatride ilaca bağlı QT SÜİ sorunu çok şiddetlidir.

Bir dizi çok sayıda yayında, antipsikotik reçetesi (hem eski, hem klasik hem de yeni, atipik) ile SÜİ QT, TdP ve ani ölüm arasındaki ilişki kanıtlanmıştır. Avrupa ve ABD'de, birkaç nöroleptik için ruhsat verilmesi reddedildi veya ertelendi ve diğerlerinin kullanımı durduruldu. Pimozid alımına bağlı 13 ani açıklanamayan ölüm vakasının rapor edilmesinden sonra, 1990 yılında günlük dozunun günde 20 mg ile sınırlandırılmasına ve tedavinin EKG kontrolü altında yapılmasına karar verildi. 1998 yılında, sertindol ile 13 ciddi fakat ölümcül olmayan aritmi vakası (36 ölümden şüpheleniliyordu) ile ilişkisine ilişkin verilerin yayınlanmasından sonra, üretici gönüllü olarak ilacı 3 yıl boyunca satmayı bıraktı. Aynı yıl tioridazin, mesoridazin ve droperidol, QT aralığı uzaması için bir kara kutu uyarısı ve kalın harflerle ziprasidon aldı. 2000 yılı sonunda 21 kişinin reçeteli tioridazin nedeniyle ölmesi üzerine bu ilaç şizofreni tedavisinde ikinci basamak ilaç haline geldi. Kısa bir süre sonra droperidol, üreticileri tarafından piyasadan çekildi. Birleşik Krallık'ta atipik antipsikotik ilaç ziprasidon, ilacı alan hastaların %10'undan fazlasında hafif QT uzaması görüldüğü için ertelenmektedir.

Antidepresanlardan kardiyotoksik etki en çok siklik antidepresanlarda belirgindir. 153 TCA zehirlenmesi vakası üzerinde yapılan bir araştırmaya göre (%75'i amitriptilin nedeniyle), vakaların %42'sinde QTc aralığında klinik olarak anlamlı bir uzama gözlenmiştir. Terapötik antidepresan dozları ile tedavi edilen 730 çocuk ve ergende >440 ms QTc uzaması, %30'da desipramin, %17'de nortriptilin, %16'da imipramin, %11'de amitriptilin ve %11'de klomipramin ile tedavi ile ilişkilendirilmiştir. QT SUI ile yakından ilişkili ani ölüm vakaları, uzun süre trisiklik antidepresan alan hastalarda tanımlanmıştır. ilaç birikimi nedeniyle "yavaş metabolize edici" CYP2D6 fenotipinin ölüm sonrası tanımlanması ile. Yeni siklik ve atipik antidepresanlar, kardiyovasküler komplikasyonlar açısından daha güvenlidir ve yalnızca terapötik dozlar aşıldığında QT aralığının ve TdP'nin uzamasını gösterir.

Klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan psikotrop ilaçların çoğu B sınıfına aittir (W.Haverkamp 2001'e göre), yani; kullanımlarının arka planına karşı, nispeten yüksek bir TdP riski vardır. İn vitro, in vivo, kesitsel ve klinik araştırmalara göre, antikonvülsanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler, duygudurum dengeleyiciler ve antidepresanlar, hızlı HERG potasyum kanallarını, sodyum kanallarını (SCN5A genindeki bir kusur nedeniyle) ve L tipi kalsiyumu bloke edebilmektedir. kanallar, böylece kalbin tüm kanallarının fonksiyonel yetersizliğine neden olur.

Ayrıca psikotrop ilaçların iyi bilinen kardiyovasküler yan etkileri de QT SÜİ oluşumunda rol oynar. Pek çok sakinleştirici, antipsikotik, lityum preparatları, TCA'lar miyokardiyal kontraktiliteyi azaltır, bu da nadir durumlarda konjestif kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. Döngüsel antidepresanlar, konsantrasyonlarının kan plazmasındaki seviyeden 100 kat daha yüksek olduğu kalp kasında birikebilir. Birçok psikotrop ilaç, miyokardiyal protein sentezinin düzensizliğine, miyokardiyumda yapısal hasara ve toksik kardiyomiyopati ve miyokardit gelişimine yol açan kalmodulin inhibitörleridir.

QT aralığının klinik olarak anlamlı şekilde uzamasının, psikotrop tedavinin (antipsikotik tedavide %8-10) zorlu ancak nadir görülen bir komplikasyonu olduğu kabul edilmelidir. Görünüşe göre, ilaç saldırganlığına bağlı klinik belirtilerle birlikte gizli, gizli bir konjenital SÜİ QT formundan bahsediyoruz. İlginç bir hipotez, ilacın kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinin doza bağlı doğasıdır; buna göre, her antipsikotik, fazlası QT aralığının uzamasına neden olan kendi eşik dozuna sahiptir. Tioridazin için 10 mg/gün, pimozid için - 20 mg/gün, haloperidol için - 30 mg/gün, droperidol için - 50 mg/gün, klorpromazin için - 2000 mg/gün olduğuna inanılmaktadır. QT aralığı uzamasının elektrolit bozuklukları (hipokalemi) ile de ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. İlacın veriliş yöntemi de önemlidir.

Durum, kendi içinde QT SUI'ye neden olabilen, akıl hastalarının karmaşık komorbid serebral geçmişi ile daha da kötüleşir. Akıl hastalarının yıllarca ve on yıllarca ilaç aldıkları ve psikotrop ilaçların büyük çoğunluğunun sitokrom P450 sisteminin katılımıyla karaciğerde metabolize edildiği de unutulmamalıdır. Belirli sitokrom P450 izomerleri tarafından metabolize edilen ilaçlar Tablo'da sunulmaktadır. 5.

Ek olarak, genetik olarak belirlenmiş bir metabolik fenotipin 4 durumu ayırt edilir:

iki aktif mikrozomal oksidasyon enzimi formuna sahip olan yoğun (hızlı) metabolizörler (Yoğun Metabolizörler veya hızlı); terapötik terimlerle, bunlar standart terapötik dozlardaki hastalardır;
enzimin bir aktif formuna sahip olan ve sonuç olarak ilaç metabolizmasını biraz azaltan ara metabolizörler (Ara Metabolizörler);
aktif enzim formlarına sahip olmayan düşük veya yavaş metabolizörler (Zayıf Metabolizörler veya yavaş), bunun sonucunda ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonu 5-10 kat artabilir;
Üç veya daha fazla aktif enzim formuna ve hızlandırılmış ilaç metabolizmasına sahip ultra kapsamlı Metabolizörler.

Pek çok psikotrop ilaç (özellikle nöroleptikler, fenotiyazin türevleri), karaciğer üzerindeki karmaşık (fizikokimyasal, otoimmün ve doğrudan toksik) etki nedeniyle (bazı durumlarda kronik karaciğere dönüşebilen) hepatotoksik etkiye (kolestatik sarılık gelişimine kadar) sahiptir. "zayıf metabolize etme" ("zayıf" metabolizma) türüne göre bozulmuş enzimatik metabolizma ile hasar. Ek olarak, birçok nörotrop ilaç (sedatifler, antikonvülsanlar, nöroleptikler ve antidepresanlar), başta 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7 enzimleri olmak üzere sitokrom P450 sisteminin mikrozomal oksidasyonunun inhibitörleridir. Böylece, kardiyovasküler komplikasyonlar için ön koşullar yaratılır. bir psikotrop ilacın ve ters ilaç kombinasyonlarının değişmeyen dozunda.

Psikotropik ilaçların tedavisinde bir grup yüksek bireysel kardiyovasküler komplikasyon riski tahsis edin. Bunlar, eşlik eden kardiyovasküler patolojisi (kalp hastalığı, aritmiler, dakikada 50 atımdan az bradikardi), kalbin iyon kanallarında genetik hasar (doğuştan, gizli dahil ve edinilmiş SUI QT), elektrolit dengesizliği olan yaşlı ve pediatrik hastalardır. (hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hipozinsemi), düşük düzeyde metabolizması olan (“zayıf”, “yavaş” metabolizörler), otonom sinir sistemi disfonksiyonu olan, şiddetli karaciğer ve böbrek fonksiyonu bozukluğu olan, QT'yi uzatan eş zamanlı ilaçlar alan aralığı ve/veya inhibitör sitokrom P450. Reilly çalışmasında (2000), QT uzaması için risk faktörleri 65 yaş üstü (göreceli risk, RR=3.0), diüretik kullanımı (RR=3.0), haloperidol (RR=3.6), TCA'lar (RR=3.0) idi. 4.4), tioridazin (RR=5.4), droperidol (RR=6.7), yüksek (RR=5.3) ve çok yüksek dozlar nöroleptikler (OR=8.2).

Modern bir doktor, etkinlik ve güvenlik kriterlerine göre çok sayıda ilaç arasından doğru ilacı seçmek gibi zor görevlerle karşı karşıyadır (Rusya'da 17.000 maddedir!). QT aralığının yetkin bir şekilde izlenmesi, psikotrop tedavinin ciddi kardiyovasküler komplikasyonlarından kaçınmaya yardımcı olacaktır.

Edebiyat

Buckley N, Sanders P. Antipsikotik ilaçların kardiyovasküler yan etkileri // Drug Safety 2000;23(3):215-228
Brown S. Şizofrenide aşırı ölüm oranı, bir meta-analiz.// Br J Psychiatry 1997;171:502-508
O'Brien P ve Oyebode F. Psikotrop ilaçlar ve kalp. // Psikiyatrik Tedavideki Gelişmeler. 2003;9:414-423
Abdelmawla N ve Mitchel AJ. Ani kardiyak ölüm ve antipsikotik ilaçlar. // Psikiyatrik Tedavide Gelişmeler 2006;12:35-44;100-109
Herxheimer A, Healy D. Antipsikotik ilaçlar alan hastalarda aritmiler ve ani ölüm.// BMI 2002; 325:1253-1254
FDA, yaşlı hastalarda davranış bozukluklarının tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçlar için halk sağlığı danışmanlığı yayınladı (FDA konuşma Belgesi) Rochvill (MD): ABD Gıda ve İlaç İdaresi, 2006
Schwartz PJ. Uzun QT Sendromu. // Cilt 7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L ve diğerleri The Jervell ve Lange-Nielsen Sundrome: doğal tarih, moleküler temel ve klinik sonuç. // Dolaşım 2006;113:783-790
Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. vb. Doğuştan ve edinilmiş uzun QT aralığı sendromu (eğitim kılavuzu) Incart. St. Petersburg, 2002
Cam AJ. İlaca Bağlı Uzun QT Sendromu // Cilt.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psikiyatri 2007;49(1):43-47
Glassman AH ve Bigger JR. Antipsikotik ilaçlar: uzamış QTc aralığı, torsade de pointes ve ani ölüm.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
WVR örneğini görüntüleyin. Neu-nesil antipsikotik ilaçlar ve QTc aralığı uzaması.// Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L ve ark. Antipsikotik veya antidepresan ilaçların kullanımıyla ilişkili ani ölüm araştırması: Finlandiya'da 49 vaka.// Açta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
Ray WA, Meredith S, Thapa PB ve ark. Antipsikotikler ve ani kardiyak ölüm riski.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP ve ark. Antipsikotikler ve ani kardiyak ölüm riski.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Atipik antipsikotiklerin terapötik kullanımı ve aşırı dozu ile ilişkili ölümler // CNS Drugs 2003;17:307-324
Victor W, Wood M. Trisiklik Antidepresanlar, QT Aralığı ve Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
Thorstrand C. EKG'ye özel referansla trisiklik antidepresanlar tarafından zehirlenmede klinik özellikler.// Açta Med Scan 1976;199:337-344
Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ ve ark. Çocuklarda ve ergenlerde trisiklik antidepresanların terapötik dozlarının kardiyovasküler etkileri.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
Riddle MA, Geller B, Ryan N. Desipramin ile tedavi edilen bir çocukta başka bir ani ölüm.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
Varley CK, McClellan J. Örnek olay: trisiklik antidepresanlarla iki ek ani ölüm.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
Oesterheld J. TCA kardiyotoksisite: en son.// J Am Acad Çocuk Ergen Psikiyatrisi 1996;34:1460-1468
Swanson JR, Jones GR, Krasselt W ve ark. Kronik tedavi sırasında imipramin ve desipramin metaboliti birikimi nedeniyle iki deneğin ölümü: literatürün ve olası mekanizmaların gözden geçirilmesi.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ ve ark. Antiaritmik olmayan ilaçlar tarafından QT uzaması ve proaritmi potansiyeli: klinik ve düzenleyici çıkarımlar. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin bir politika konferansı hakkında rapor // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
Ogata N, Narahashi T. Tek kinea domuzu kardiyak miyositlerinde psikotrop ilaçlarla sodyum kanallarının bloke edilmesi // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
Kırıntı WJ, Beasley C, Thornton A ve ark. Olanzapin ve diğer antipsikotiklerin kardiyak iyon kanalını bloke etme profili. 38. Amerikan Nöropsikofarmakoloji Koleji Yıllık Toplantısında Sunulan; Acapulco, Meksika; 12-16 Aralık 1999
Jo SH, Youm JB, Lee CO ve ark. HERG insan kardiyak K+ kanalının antidepresan ilaç amitriptilin tarafından bloke edilmesi.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. İzole edilmiş sıçan kalplerinde Na+ kanal aktivitesinin bir probu olarak lityum iyonu: çok çekirdekli bir NMR çalışması.// NMR Biomed 1997;10:271-276
Kiesecker C, Alter M, Kathofer S ve ark. Atipik tetrasiklik antidepresan maprotilin, kardiyak HERG potasyum kanallarında bir antagonisttir.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Trazodonun HERGchannel akımı ve QT aralığı üzerindeki etkisi.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
Jow F, Tseng E, Maddox T ve ark. Benzodiazepin R-L3 (L-364,373) tarafından kardiyak KCNQ1/mink kanallarının fonksiyonel aktivasyonu yoluyla Rb+ akışı.// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR ve ark. İlaca bağlı uzun QT sendromu: HERG K+ kanal bloğu ve protein kaçakçılığının fluoksetin ve norfluoksetin tarafından bozulması.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
Camcı A.H. Şizofreni, antipsikotik ilaçlar ve kardiyovasküler hastalık.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
Shamgar L, Ma L, Schmitt N ve ark. Kalmodulin, kardiyak IKS kanal geçişi ve montajı için gereklidir: uzun QT mutasyonlarında işlev bozukluğu.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
Gövde BE, Lockwood TD. Toksik kardiyomiyopati: antipsikotik-antidepresan ilaçların ve kalsiyumun miyokardiyal protein yıkımı ve yapısal bütünlük üzerindeki etkisi.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN ve ark. Psikiyatri hastalarında QTc aralığı anormallikleri ve psikotrop ilaç tedavisi.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
Kutscher EC, Carnahan R. Psikiyatrik ilaçlarla ortak CYP450 etkileşimleri: Birinci basamak hekimi için kısa bir inceleme.//S D Med 2006;59(1):5-9
Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K ve ark. Sitokrom P450 2D6 ve 2C19 polimorfizmleri ve psikiyatride yatış süreleri.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
Daniel W.A. Psikotrop ilaçlarla uzun süreli tedavinin sitokrom P450 üzerindeki etkisi: farklı mekanizmaların katılımı.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM ve ark. Genel uygulamada antidepresanların terapötik ilaç izlemesi ve sitokrom P450 genotiplemesi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Uzun QT sendromu 2 belirti ile karakterize edilir: QT aralığının uzaması (hesaplanan QT aralığının süresi 0,44 s'yi geçer) ve senkoplu ventriküler taşikardi.

Bu özelliklere ek olarak yüksek U dalgası, basık veya olumsuz çatal T ve sinüs taşikardisi.

Bu sendromun konjenital formu daha az yaygındır ve genetik olarak heterojen bir hastalıktır; Edinilmiş form genellikle antiaritmik tedaviye bağlıdır.

Uzun QT sendromunun konjenital formu, beta-adrenerjik reseptör blokerleri ile tedavi edilir ve ilaç tedavisi gerekirse bir kardiyoverter/defibrilatör implante edin. Elde edilen form ile öncelikle QT aralığının uzamasına neden olabilecek ilaçları iptal etmek gerekir.

(eşanlamlı: QT sendromu) doğuştan, genetik olarak heterojen, form ve edinilmiş veya ilaca bağlı form olarak ayrılır. Konjenital form son derece nadirdir (10.000 yenidoğanda 1 vaka). Klinik Önem QT sendromu, hem konjenital hem de kazanılmış formunun ventriküler taşikardi ile kendini göstermesidir.

I. Konjenital uzun QT sendromu (Jervell-Lange-Nielsen ve Romano-Ward sendromları)

patogenezde konjenital QT sendromu iyon kanalı proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonların rolünü oynayarak potasyum kanallarının yetersiz aktivitesine veya sodyum kanallarının aktivitesinin artmasına neden olur. Uzun QT sendromu, Jervell-Lange-Nielsen sendromu ve Romano-Ward sendromu olarak ortaya çıkabilir.

Karakteristik özellikler Jervell-Lange-Nielsen sendromu bunlar:
QT aralığının uzaması
sağır-mutizm
bayılma ve ani ölüm nöbetleri.

-de Romano-Ward sendromu sağırlık yoktur.

Konjenital QT sendromunun ilk klinik belirtileri zaten ortaya çıkıyor. çocukluk. Örneğin çocuk ağladığında, strese girdiğinde veya çığlık attığında sempatikotoninin arka planında ortaya çıkan tekrarlayan bayılma bölümleriyle karakterizedir.

İLE en önemli işaretler QT sendromu ilgili olmak:
QT aralığının uzaması, yani tahmini QT aralığının süresi 0,44 s'yi aşıyor (normalde 0,35-0,44 s'dir)
ventriküler taşikardi (pirouette taşikardi: hızlı ve polimorfik form)
istirahatte ve egzersiz sırasında sinüs bradikardisi
basık veya negatif T dalgası
yüksek veya bifazik U dalgası ve T dalgası ile U dalgasının birleşimi
QT aralığı süresinin kalp atış hızına bağımlılığı

-de QT aralığının ölçülmesi Aralığa U dalgasını (düzeltilmiş QT aralığı; Bazett's QTC aralığı) dahil etmemeye özen gösterilmelidir. Göreceli QT aralığının (örneğin, Lepeshkin veya Hegglin ve Holtzman'a göre) ölçülmesi daha kolaydır, ancak değeri daha az doğrudur. Normalde %100±10'dur.

-de QT sendromu uyarma dalgasının yeniden giriş mekanizmasını kolaylaştıran, ventriküler taşikardi (torsades de pointes, pirouette taşikardi) ve ventriküler fibrilasyonun ortaya çıkmasına katkıda bulunan repolarizasyon fazında düzensiz bir uzama vardır.

Davranmak QT sendromu beta-adrenerjik reseptör blokerleri ve bu ilaçlara direnç durumunda kardiyoverter/defibrilatör implante edilir.

Uzun QT sendromu (Romano-Ward sendromu).
HR 90 atım/dakika, QT süresi 0,42 s, bağıl QT aralığı süresi %128, düzeltilmiş QTC aralığı uzadı ve 0,49 s'ye eşit.

II. Edinilmiş uzun QT sendromu

edinilme nedenleri uzun QT sendromu, farklı olabilir. Aşağıdakiler yalnızca en büyük klinik öneme sahip olanlardır:
antiaritmik ilaçlar (örn. kinidin, sotalol, amiodaron, aimalin, flecainide)
elektrolit dengesizliği (örneğin, hipokalemi)
PG gövdesinin blokajı ve QRS kompleksinin genişlemesi
hipotiroidizm
iskemik kalp hastalığı
antibiyotik tedavisi (örn. eritromisin)
alkol kötüye kullanımı
kalp kası iltihabı
beyin kanaması

Tipik durumlarda Edinilmiş QT sendromuözellikle kinidin ve sotalol olmak üzere antiaritmik ilaçların kullanımı ile ilişkili olabilir. Doğuştan formda olduğu gibi, edinilmiş QT sendromuna ventriküler taşikardi ataklarının eşlik ettiği göz önüne alındığında, bu sendromun klinik önemi büyüktür.

Oluşma sıklığı ventriküler taşikardi atakları edinsel uzun QT sendromu olan hastalarda %2-5'tir. Tipik bir örnek, sözde kinidin senkopudur. EKG değişiklikleri konjenital QT sendromundaki ile aynıdır.

Tedavi her şeyden önce, "neden olan" ilacın kaldırılmasını ve diğer şeylerin yanı sıra bir lidokain çözeltisinin getirilmesini ifade eder.

Uzun QT sendromunda EKG özellikleri:
QT aralığında değişiklik (normal QTC aralığı<0,44 с)
Ventriküler taşikardi eğilimi
Konjenital form: senkop için, bazı hastalara kardiyoverter / defibrilatör implantasyonu endikedir
Edinilmiş form: antiaritmik ilaçların kesilmesi (sendromun yaygın nedeni)

EKG'de diğer bulgular baskın olduğunda QT aralığına daha az dikkat ederiz. Ancak EKG'deki tek anormallik uzamış bir QT aralığı ise, düşünülmesi gereken en yaygın üç neden şunlardır:

İLAÇLAR(la ve III grubu antiaritmik ilaçlar, trisiklik antidepresanlar) İlaçlar
ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI(hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi)
AKUT CNS PATOLOJİSİ(yaygın serebral enfarktüs, ICH, SAH ve kafa içi basıncın artmasının diğer nedenleri)

Hiperkalsemi QT aralığının kısalmasına neden olur. Hiperkalsemiyi EKG'de tanımak zordur ve yalnızca çok yüksek serum kalsiyum değerlerinde (>12 mg / dL) kendini göstermeye başlar.
QT aralığı uzamasının diğer daha az yaygın nedenleri iskemi, miyokard enfarktüsü, dal bloğu, hipotermi ve alkalozdur.
QT aralığını ölçmek için, T dalgasının sonunu daha net gösteren derivasyonu (genellikle derivasyon II) veya en uzun QT'ye sahip derivasyonu (V2-V3) seçin.
Klinik olarak normal, sınırda veya uzamış QT aralığını ayırt etmek genellikle yeterlidir.
Büyük U dalgaları, QT aralığı ölçümüne dahil edilmemelidir.

Bazett'in formülüne göre çarpanlar, hıza göre QT düzeltmesini daha kolay belirlemek için hesaplandı:

ile çarp 1,0 ritim frekansında ~60 vuru/dakika
ile çarp 1,1 ritim frekansında ~75 vuru/dakika
ile çarp 1,2 ritim frekansında ~85 vuru/dakika
ile çarp 1,3 ritim frekansında ~100 vuru/dakika

Basitliği nedeniyle en çok Bazett formülü kullanılır. 60-100 vuru/dakika hızının dışında, daha doğru formüller Fredericia ve Framingham formülleridir.

EKG kalp atış hızını 60 vuru/dakika olarak gösteriyorsa, aralık düzeltmesi gerekmez, QT=QTc.
Erkeklerde normal QTc değerleri< 440ms, kadınlar< 460ms. Аномально короткий интервал QTc < 350 ms.
QTc aralığı > 500 ms, p ile ilişkilidir potansiyel olarak yaşamı tehdit eden torsades de pointes ventriküler taşikardi (Torsades de Pointes) geliştirme riskinde artış.QTc aralığı > 600 ms çok tehlikelidir ve sadece provoke edici faktörlerin düzeltilmesini değil, aynı zamanda aktif tedavi yöntemlerini de gerektirir.

NOT! Gözle, normal QT önceki RR aralığının yarısından az olmalıdır(ancak bu yalnızca 60-100 bpm'lik bir ritim hızı için geçerlidir) .

Orijinalin yokluğunda Hastanın EKG'si QT aralığını ölçecek olan, Torsades de Pointes torsades taşikardisinden (uzamış QT aralığına sahip TOV) polimorfik ventriküler taşikardinin (PMVT) ritmini belirlemek imkansızdır ve bu nedenle tedavileri aynı olmalıdır - kısaltma amaçlı QT aralığı.

En uzun QT aralığı, bir ventriküler ekstrasistolden sonra telafi edici duraklamayı tamamlayan QRS'den sonra meydana gelir.
QRS süresi 120 ms'den fazla ise, bu fazlalık QT aralığı ölçümünden çıkarılmalıdır (yani QT=QT-(QRS genişliği-120 ms).

Paylaşmak: