الصفحة الرئيسية » علم التشريح البشري » أفضل خيار علاجي لخراج تحت الحجاب الحاجز. ما هي أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز؟ مفهوم المساعد الشخصي الرقمي

أفضل خيار علاجي لخراج تحت الحجاب الحاجز. ما هي أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز؟ مفهوم المساعد الشخصي الرقمي

تعريف

الخراج تحت الحجاب الحاجز هو خراج يقع في البنكرياس بين الحجاب الحاجز والقولون.

الفضاء تحت الحجاب الحاجز هو جزء من الجزء العلوي من البطن ، يحده من الأعلى والخلف والجانب الحجاب الحاجز ، أسفله - بالكبد والطحال ، وثني الطحال من القولون ، والأمام - من الأمام جدار البطن.

العمود الفقري و lig. falciforme الفضاء subphrenic إلى نصفين (يمين ويسار). التمييز بين الفراغات تحت الصفاق وخارج الصفاق.

الأسباب

لا يمكن دائمًا تحديد مصدر العدوى وطرق انتشارها في حالة معينة. المصادر الأكثر شيوعًا هي عمليات قيحية في منطقة البطن.

المصادر الأكثر شيوعًا هي القرحة المثقوبة في المعدة والاثني عشر والتهاب الزائدة الدودية الحاد وتقيح الكبد والمرارة. قد تكون المصادر الأخرى هي الطحال ، البنكرياس ، الخراج المصاحب للكلية ، الزوائد الرحمية ، القولون ، التهاب العظم والنقي في الضلع. في الإحصائيات الحديثة ، تسود مؤشرات أصل ما بعد الجراحة للخراج تحت الحجاب الحاجز - ويرجع ذلك أساسًا إلى العمليات على أعضاء البنكرياس (المعدة ، الاثني عشر ، المرارةوالكبد والبنكرياس).

من الممكن أيضًا الإصابة بالعدوى المباشرة (الصدمة المفتوحة) واللمفاوية (الخراج الرئوي والغرغرينا وتوسع القصبات) والالتهابات الدموية في الفضاء تحت الحجاب الحاجز.

يتم تفضيل انتقال العدوى إلى الفضاء تحت الحجاب الحاجز من خلال عوامل مثل: حركات الحجاب الحاجز المتزامنة مع التنفس مع تقلبات في الضغط وخلق تأثير الضخ إلى الفضاء تحت الحجاب الحاجز ، وتدفق الإفرازات من تجويف البطنفي وضعية الانبطاح ، وفقًا لقوانين الهيدروليكا.

إن استخدام المضادات الحيوية والسلفوناميدات يخفي الصورة السريرية ، لكنه لا يمنع حدوث الخراج.

في أغلب الأحيان ، مع هذا الخراج ، تم العثور على بكتيريا القولونية ، والمكورات العقدية والمكورات العنقودية. أقل شيوعًا هي مسببات الأمراض الأخرى ، بما في ذلك البكتيريا اللاهوائية.

تعد الخراجات تحت الصفاق أكثر شيوعًا من الخراجات خارج الصفاق. في أغلب الأحيان يكونون أيمن. من النادر حدوث خراجات تحت الحجاب الحاجز الثنائي.

التوطين النموذجي للخراجات تحت الحجاب الحاجز هي:

بين القبة اليمنى للحجاب الحاجز وانتفاخ الفص الأيمن للكبد. يمكن أن يكون التوطين في الأمام والخلف ؛
المساحة الموجودة أسفل القبة اليسرى للحجاب الحاجز والسطح العلوي للفص الأيسر للكبد وقاع المعدة ؛
المسافة بين القبة اليسرى للحجاب الحاجز والطحال وطيَّة القولون.

يمكن أن تصل الخراجات تحت الحجاب الحاجز إلى أحجام كبيرة. تزداد بشكل حاد مع تكوين الغازات. تحت ضغط القيح ، تحدث عمليات نزوح للأعضاء المجاورة. لذلك ، على سبيل المثال ، يتم إزاحة الحجاب الحاجز لأعلى ، والمنصف - إلى الجانب الآخر.

أعراض

أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز معقدة. فهو يجمع بين الظواهر العامة والأعراض المحلية وأعراض المرض الأساسي. في أغلب الأحيان ، في الوقت الحاضر ، يعتبر الخراج تحت الفريني من المضاعفات بعد الجراحة. وبالتالي ، فإن أعراضه تتداخل مع ظواهر فترة ما بعد الجراحة ، ثم تظهر لفترة طويلة في هذه الحالة. العلاج بالمضادات الحيوية يحجب الصورة السريرية إلى حد كبير. درجة الحرارة ، ارتفاع عدد الكريات البيضاء ، وما إلى ذلك ، ولكن ، على الرغم من حقيقة أن الأعراض ليست واضحة للغاية ، إلا أن الحالة العامة لا تزال شديدة ، والنبض يتسارع ، وهناك أيضًا تسرع النفس ، ويتأخر الحل المتوقع بعد الجراحة لحالة البطن. المنطقة الشرسوفية ، حيث يمكن أن يكون جدار البطن مستقرًا ، وغالبًا ما يكون الجلد في مناطق بروز الخراج تحت الحجاب الحاجز ناعمًا ، وهذه المناطق مؤلمة عند الإيقاع.

يتم تجانس المساحات الوربية. يكون التنفس على الجانب المقابل من الصدر خلفك قليلاً. أحد الأعراض المبكرة هو القيء المستمر. مركب الأعراض الثالث هو الصورة السريرية للمرض ، ومن مضاعفاته خراج تحت الغدة الدرقية.البيانات المختبرية هي مؤشر ليس فقط على وجود خراج تحت الغدة الدرقية ، ولكن أيضًا على المرض الأساسي. عادة ما يكون هناك ارتفاع في عدد الكريات البيضاء ، تحول إلى اليسار ، قلة اللمفاويات ، ESR المتسارع ، نقص بروتين الدم ، شريط قصير جدًا من Veltman.

الصورة السريريةغالبًا ما يكون معقدًا بسبب الانصباب الجنبي المصاحب.

التشخيص

تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز صعب. أهم شيء يجب التفكير فيه هو احتمال حدوث مثل هذا التعقيد. يجب دائمًا مراعاة الخراج تحت الحجاب الحاجز عند حدوث عملية التهابية حادة في البطن وفي فترة ما بعد الجراحةبعد جراحة البطن ، هناك تباطؤ في التعافي من الحالة العامة ، عندما لا يمكن تفسير سبب حدوث التسمم ، عندما تظهر درجات الحرارة والألم أو الشعور بالثقل في منطقة تحت الحجاب الحاجز. تشير هذه الأعراض إلى وجود خراج تحت الحجاب الحاجز. هم ليسوا مرضي. بيانات الأشعة السينية هي أيضًا علامات غير مباشرة. هناك مكانة عالية للحجاب الحاجز وتقييد حركته ، ومع وجود الغازات في الخراج - ظل الماء والهواء. عادة ما توجد إفرازات تفاعلية في الجيب الجنبي. بالنسبة للخراجات الأصغر ، يكون الفحص المقطعي ضروريًا.

لا يمكن أن يكون إثبات صحة التشخيص سوى إخلاء الصديد من الفضاء تحت الحجاب الحاجز من خلال ثقب تشخيصي. إنه صالح فقط عندما يكون جاهزًا لتنفيذ العملية الفورية. إجراء ثقب مع إفراغ القيح وإدخال المضادات الحيوية بداخله كمستقل الطريقة العلاجية، المرتبطة بالمخاطر ، عدم موثوقية النتيجة العلاجية.

غالبًا ما يتم توجيه مضاعفات الخراجات تحت الغدة إلى التجويف الصدري (الدبيلة الجنبية ، والالتهاب الرئوي ، والالتهاب الرئوي الخراجي ، والناسور القصبي ، واختراق القيح إلى غشاء الجنب ، إلى التأمور) ، وفي كثير من الأحيان ، إلى التجويف البطني (اختراق القيح في تجويف البطن الحر ، مما يسبب التهاب الصفاق ، وما إلى ذلك).

في تشخيص متباينيجب أن يؤخذ في الاعتبار: الدبيلة الجنبية ، والالتهاب الرئوي ، وخراج الكبد ، والتهاب paranephritis والخراجات النموذجية في المنطقة الشرسوفية.

عادة ما يكون الخراج تحت الحجاب الحاجز مرضًا حادًا ، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يحدث أيضًا بشكل مزمن.

الوقاية

العلاج الجراحي للخراج تحت الحجاب الحاجز. يتكون من فتح الخراج وتصريفه. يتم إجراؤه من خلال ثلاثة مداخل كلاسيكية: 1. عبر الصفاق البطني أو خارج الصفاق البطني. 2. عبر الجافية. 3. خلف الصفاق.

أفضل فرصة للعرض تخلق الوصول عبر الجافية. نظرًا لخطر الإصابة بغشاء الجنب ، من الضروري ، في حالة عدم وجود التصاقات ، إجراء تنظير الجنب الأولي - لخياطة الحجاب الحاجز في غشاء الجنب الجداري. النهج خارج الجافية وخار الصفاق هي الأكثر أمانًا. يفضل أن يتم توصيل تصريف الخراجات الكبيرة بنظام شفط. في فترة ما بعد الجراحة ، تستخدم المضادات الحيوية للعلاج العام والموضعي وفقًا للمضاد الحيوي.

أكاديمية سانت بطرسبرغ الطبية للتعليم العالي

معلومات تاريخية

المعلومات المبكرة حول PDA تتحدث عنها فقط باعتبارها نتيجة مرضية. تم وصف أجهزة المساعد الرقمي الشخصي التي تم العثور عليها أثناء تشريح الجثث في وقتهم بواسطة Thylesius (1670) و Grossius (1696) و Weit (1797) و Gruveillier (1832).

في عام 1845 ، وصف بارلاكس لأول مرة الصورة السريرية لـ PDA في امرأة. اشتكت من ألم في جانبها جاء فجأة. أثناء الفحص ، تم العثور على التهاب طبلة الأذن ، والتنفس غير اللامع مع صبغة معدنية بزاوية نصل الكتف الأيسر ، كما تم سماع ضوضاء متناثرة هناك ، مما يشير إلى تراكم السوائل ، والتي كانت منطقة بلادة أسفل منطقة التهاب طبلة الأذن. سمح تحليل هذه البيانات للمؤلف بوضعها لأول مرة في حياته التشخيص الدقيقالمساعد الشخصي الرقمي.

وأكد القسم وجود مصدر الخراج - قرحتان مثقبتان في المعدة.

بعد ذلك ، ظهر عدد من الأعمال على المساعد الرقمي الشخصي ، حيث احتلت مشكلات التشخيص ، لأول مرة ، مكانًا بارزًا.

وصف ليدن (1870) والسناتور (1884) علامات واضحة على PDA. اقترح جافي (1881) مصطلح "الخراج تحت التفريني" نفسه. أسس غيرلاخ (1891) الحدود التشريحية للخراج. وصف نوفاك (1891) صورته المرضية. كان Schehrlen (1889) أول من اقترح العلاج الجراحيالمساعد الشخصي الرقمي.

في نفس الفترة ، ظهرت الأعمال المحلية حول هذا الموضوع (Moritz E. ، 1882 ؛ S.A. Trivus ، 1893 ؛ V.P. Obraztsov ، 1888 ؛ L.P. Bogolepov ، 1890). في عام 1895 ، اقترح A.

بحلول نهاية القرن التاسع عشر ، هناك أعمال تناقش استخدام الأشعة السينية لتشخيص PDA. لهذا الغرض ، استخدمها Beclere لأول مرة في عام 1899 ، وفي روسيا بواسطة JM Rosenblat في عام 1908.

في وقت لاحق ، تم نشر عدد من الأعمال الطبوغرافية والتشريحية النظرية الهامة التي أثبتت التدابير الجراحية لعلاج PDA (V.N. Novikov ، 1909 ؛ A.U. Sozon-Yaroshevich ، 1919 ؛ AV Melnikov ، 1920).

في الخمسينيات والستينيات من القرن الماضي ، زاد الاهتمام بهذه المشكلة بشكل كبير في الاتحاد السوفيتي. في عام 1958 ، تم تضمين قضية المساعد الرقمي الشخصي في برنامج مؤتمر عموم روسيا للجراحين.

مع تطور العلاج بالمضادات الحيوية ، لم يبدأ تطوير العلاج الجراحي فحسب ، بل أيضًا العلاج المحافظ والمعقد لـ PDA. كان في هذا الوقت أن المبادئ علاج معقد PDA ، التي لم تتغير حتى يومنا هذا (ولكن تم استكمالها وتعديلها فقط). تم نشر دراستين عن هذه المسألة (Apovat B.L. and Zhielina M.M. "Subphrenic abscess"، M.، 1956 and Belogorodsky V.M "Subphrenic abscess"، L.، "Medicine"، 1964).

في فترة 70-90 عامًا في الاتحاد السوفياتي وروسيا ، ظل الاهتمام بهذه المشكلة مستقرًا. في العديد من المقالات في هذه السنوات ، لم يكن التركيز على علاج القناة الشريانية السالكة ، ولكن على تشخيصها. الأساليب الحديثة(التصوير فوق الصوتي ، التصوير المقطعي المحوسب). لقد سهلت هذه الطرق إلى حد كبير تشخيص PDA ، حتى الصغيرة منها والعميقة الجذور. في الوقت نفسه ، تظل العديد من مشكلات الوقاية والاكتشاف المبكر (وبالتالي العلاج) من PDA دون حل.

لسنوات عديدة ، كان تكرار PDA صغيرًا نسبيًا - 0.01 ٪ (Belogorodsky V.M. ، 1964). ومع ذلك، في السنوات الاخيرةمع تدهور الظروف الاجتماعية والصحية في روسيا ، مع انخفاض في مستويات المعيشة ، وتفاقم حالة الجريمة ، ينبغي توقع زيادة في حدوث PDA (إصابات أعضاء البطن ، وعمليات القرحة الهضمية ، وسرطان المعدة والقولون ، انخفاض في نشاط المناعة لدى معظم السكان مرتبط بانخفاض نسبة البروتين في النظام الغذائي). يشير هذا إلى الحاجة إلى معرفة الموضوع من قبل كل جراح عملي.

مفهوم المساعد الشخصي الرقمي

PDA - هناك تراكم للقيح في الفراغ بين الحجاب الحاجز والأعضاء الأساسية. في كثير من الأحيان ، لوحظ تطوره بين الصفيحة الحجابية للصفاق والأعضاء المجاورة (يبدأ في شكل التهاب الصفاق). هذا هو ما يسمى PDA داخل الصفاق. في كثير من الأحيان ، يقع الخراج خارج الصفاق ، بدءًا من الفضاء خلف الصفاق مثل الفلغمون.

قد توجد الخراجات في مناطق مختلفة PDP (الفضاء تحت الحجاب الحاجز). كونه مباشرة تحت الحجاب الحاجز ، فإن هذا الخراج ، بدرجة أو بأخرى ، يعطل شكل ووظيفة الحجاب الحاجز والأعضاء المجاورة. يسبب توطين الخراج في RAP صعوبات كبيرة في تشخيصه وإفراغه ويميزه عن الخراجات الأخرى في الطابق العلوي من تجويف البطن (الكبد ، تحت الكبد ، الطحال ، كيس الثرب الصغرى ، خراجات جدار البطن ، إلخ).

بيانات احصائية

لم يتم إعطاء إجابة دقيقة وموثوقة إحصائيًا للسؤال حول تواتر الإصابة بمرض PDA ، على الرغم من العدد الكبير من الأعمال المخصصة لهذا المرض. السبب الرئيسي لذلك هو ندرة المرض. وفقًا لـ Belogorodsky (1964) من مستشفى Kuibyshev في Leningrad (1945-1960) ، من بين أكثر من 300 ألف مريض ، كان مرضى PDA يمثلون 0.01 ٪. درست الملاحظات اللاحقة عددًا أقل بكثير من المرضى ، وبالتالي لا يمكن اعتبارها ذات دلالة إحصائية أكبر.

من بين أجهزة المساعد الرقمي الشخصي ، في الوقت الحاضر ، حوالي 90 ٪ من حالات ما بعد الجراحة (Gulevsky B.A. ، Slepukha A.G ؛ 1988).

المسببات والتسبب في PDA

في حدوث PDA ، ينتمي الدور الرئيسي للنباتات الميكروبية. وفقًا لمعظم المؤلفين ، غالبًا ما توجد المكورات العقدية والمكورات العنقودية والإشريكية القولونية في صديد PDA. في كثير من الأحيان في الثقافات من صديد PDA ، لوحظ نمو النباتات اللاهوائية غير المطثية.

في أغلب الأحيان ، يكون مصدر العدوى في القناة الشريانية السالكة هو عمليات التهابات صديدي محلية تقع في تجويف البطن. في أغلب الأحيان (حوالي 90٪ من الحالات (Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.، 1988) هو التهاب صفاق موضعي أو منتشر بعد الجراحة. أي عمليات على أعضاء البطن يمكن أن تؤدي إلى حدوث PDA. لكن الإحصائيات تظهر أنه غالبًا ما يتطور PDA بعد استئصال المعدة ، الاستئصال الجزئي للمعدة وعمليات سرطان البنكرياس والنصف الأيسر من القولون (Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.، 1988). حتى أن S.N. Malkova (1988) تحدد "مجموعة خطر" لتطوير PDA - هؤلاء هم المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة أو الاستئصال الجزئي للمعدة بسبب السرطان ، خاصةً مع العمليات الجراحية المجاورة (استئصال الطحال ، استئصال البنكرياس) ، والسبب في ذلك هو إصابة الأنسجة الجراحية الضخمة ، والنزيف ، وفشل المفاغرة (خاصة المريء والأمعاء). مناعة ضد خلفية تسمم السرطان ، واضطرابات تكوّن الكريات البيض ، واستئصال الطحال وفقر الدم بعد الجراحة. أخطاء فنية أثناء العملية (التعامل مع الأنسجة ، يؤدي الإرقاء ، والصدمات التي تصيب الصفاق ، واستخدام المناديل الجافة والسدادات القطنية) إلى انخفاض مقاومة الصفاق للعدوى. على الرغم من أن القناة الشريانية السالكة يمكن أن تحدث أيضًا بعد عمليات صغيرة نسبيًا تستمر دون أي صعوبات فنية خاصة (استئصال الزائدة الدودية ، خياطة القرحة المثقوبة ، إلخ).

المجموعة الثانية الأكثر شيوعًا من أسباب PDA هي صدمة أعضاء البطن (المغلقة والمفتوحة). مع كل أنواع الصدمات المتنوعة ، فإن عواقبها لها سمات مشتركة - هذا هو تكوين أورام دموية ، وتراكمات من الصفراء ، والتي تتقيح بعد ذلك وتتحول إلى خراجات RDP. مع الإصابات المفتوحة ، يتم ملاحظة حدوث PDA بشكل أساسي عند تلف المنطقة المحيطة بالفتحة ( أصابة بندقيهوالطعن وقطع الجروح).

فقط 10٪ من مرضى PDA (Belogorodsky V.M.، 1964؛ Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.؛ 1988) لم يكن لديهم تاريخ من العمليات والإصابات السابقة. من بين الأمراض التي تسبب القناة الشريانية السالكة ، تحتل أمراض أعضاء الطابق العلوي من تجويف البطن المرتبة الأولى (القرحة الهضمية وخراجات الكبد في المقام الأول). في كثير من الأحيان ، يكون PDA من مضاعفات أمراض الوسط و الطوابق السفليةتجويف البطن (التهاب الزائدة الدودية غير الجراحي ، وأمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية ، والتهاب الغدة الكظرية القيحي ، والتهاب البروستاتا). في بعض الأحيان ، تعقد القناة الشريانية السالكة مسار الأمراض القيحية الالتهابية في الرئتين وغشاء الجنب (على العكس من ذلك ، غالبًا ما يرتبط التهاب الجنبة التفاعلي بـ PDA من أصل بطني).

التشريح المرضي

في أغلب الأحيان ، توجد PDA داخل الصفاق ، أقل في كثير من الأحيان - في الفضاء خلف الصفاق (89-93 و 7-11 ٪ ، على التوالي - Belogorodsky V.M. ، 1964 ؛ Gulevsky B.A. ، Slepukha A.G ، 1988). مع وجود خراج داخل الصفاق ، لوحظ حدوث تسرب وهجرة في المرحلة الأولية عناصر على شكلالدم. يبدأ PDA خلف الصفاق بالتسلل الخلوي للأنسجة الخلوية وتطور التهاب العقد اللمفية. يعتمد PDA من نشأة الصدمة على تقيح تراكمات الدم والصفراء المصابة. هذه هي المرحلة الأولى من تطوير المساعد الرقمي الشخصي. على ذلك ، يمكن أن يتوقف الالتهاب. وفقًا لـ De Bakey ، يحدث هذا حوالي 70 ٪ من الوقت. خلاف ذلك ، تظهر الإفرازات في شقوق الصفاق ، ويظهر التهاب حوائط الصفاق خلف الصفاق. يتم فصل القناة الشريانية السالكة عن تجويف البطن عن طريق الالتصاقات واللفافة. يزداد الخراج تدريجيًا ويمكن أن يصل إلى أحجام كبيرة. المساعد الشخصي الرقمي لها هيئة مختلفة، يتم تقريبه عادة. يعتمد الشكل على موقع الخراج. تمارس الأعضاء المجاورة للحجاب الحاجز ضغطًا عليها السطح السفليالخراج ، والذي يمكن أن يمنحه شكلًا مسطحًا.

هناك PDA داخل وخارج الصفاق ، والتي تنقسم إلى الجانب الأيسر والجانب الأيمن والوسيط. هذه الخراجات ، بدورها ، تختلف في الموقع بالنسبة لقوس الحجاب الحاجز. الجانب الأيمن: العلوي الأمامي ، الخلفي العلوي ، المركزي ، الخلفي السفلي. الجانب الأيسر: علوي ، سفلي ، خلفي ، سفلي ، بارلني. بالإضافة إلى ذلك ، هناك خراجات أسفل الصفاق الأيمن والأيسر.

تختلف أحيانًا بيانات المؤلفين المختلفين حول تواتر PDA لتوطين مختلف بشكل كبير. لذلك ، على سبيل المثال ، لاحظ V.M. Belogorodsky (1964) 163 خراجات في الجانب الأيمن و 72 من الجانب الأيسر و 5 خراجات ثنائية. كتبت S.M.Malkova (1986) أنه في عملها كان هناك 52٪ من الجانب الأيسر و 19٪ من الجانب الأيمن و 29٪ متوسط المساعد الشخصي الرقمي.

بالنظر إلى بيانات الأعمال الحديثة (Aliev S. على كل حال الفرق في ترددها لا يتعدى 10-12٪

بحكم طبيعة محتويات المساعد الرقمي الشخصي خالية من الغازات (تحتوي على صديد فقط) وغاز.

تشخيص القناة الشريانية السالكة

أعراض القناة الشريانية السالكة

العرض الأول والرئيسي لـ PDA هو الألم. عادة ما يكون الألم في القناة الشريانية السالكة موضعيًا. يلاحظ معظم المرضى الآلام الحادة "الحادة" ، "الحارقة". في بداية المرض ، يكون الألم معتدلاً ، وغالبًا ما يكون أقل حدة. هناك شكاوى متكررة من آلام في النصف الأيمن من الصدر تنتشر في الرقبة. يصاحب الألم القناة الشريانية السالكة طوال مدة المرض تقريبًا. قد ينخفض الألم و / أو يزداد مع الحركة والسعال والتنفس والجهد. تشعيع مميز - في حزام الكتف ، لوح الكتف ، عظمة الترقوة من جانب المساعد الشخصي الرقمي الذي يحمل نفس الاسم. هذا نتيجة لتهيج نهايات n.phreniсi ، والتي تنتشر أليافها في مركز الوتر ، لذلك يتم ملاحظة التشعيع في كثير من الأحيان عندما يتم توطين PDA تحت مركز الحجاب الحاجز.

عادة ما تكون درجة حرارة الجسم مرتفعة عند مرضى القناة الشريانية السالكة. أحيانًا تكون الحمى الشديدة هي العرض الوحيد لتطوير القناة الشريانية السالكة. وفقًا لـ E.I. Bakuradze ، فإن الحمى هي العرض الرئيسي لـ PDA (Belogorodsky V.M ، 1964). يترافق مع قشعريرة ، تعرق ، شحوب في الوجه ، جفاف في اللسان ، شعور بالثقل في أسفل الصدر. يتم تسريع النبض عند هؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة.

يتيح لك الفحص والجس إجراء تغييرات يمكن أن تتحدث عن PDA. في المقام الأول - الموقف القسري للمريض. في السرير ، يحتل المرضى وضعًا مرتفعًا على الظهر ، وغالبًا ما تكون ساقهم مثنية. في بعض الأحيان يستلقي المرضى على جانبهم المصاب. عند الحركة ، يتجنب المرضى حركات الجسم غير الضرورية ، والحفاظ على استقامة أو ، على سبيل المثال ، مع PDA من الجانب الأيمن ، والانحناء إلى الأمام وإلى اليمين.

يتم تحديد الكثير من الأعراض ، وأكثرها تميزًا ، عن طريق فحص الصدر.

بالفعل أثناء فحصه ، يمكن الكشف عن توسع في الصدر. قارن Langenbuch (1897) شكله بجرس (ومع ذلك ، لا أحد يصف مثل هذه التغييرات الجذرية الآن). التغييرات الصغيرة شائعة جدًا. هناك نعومة للمساحات الوربية ، وتوسعها ؛ نتوءهم ، على التوالي ، PDA ؛ بروز الأضلاع الكاذبة على الجانب المصاب (يكون أكثر وضوحًا مع تراكم القيح في الداخل الإدارات المحيطيةموسيقى الراب).

في بداية المرض ، يفشل فحص البطن في الكشف عن أي أعراض لـ PDA. تظهر في وقت لاحق الأعراض المميزة- تورم المراق مع القناة الشريانية السالكة من الجانب الأيمن والتنفس المتناقض ، حيث تنكمش المنطقة الشرسوفية أثناء الاستنشاق وتبرز أثناء الزفير. في بعض الحالات ، يتم تحديد التغيرات في الجلد والدهون تحت الجلد. في المراحل المتقدمة ، يصبح الجلد مصفرًا قليلاً وجافًا عند اللمس. في بعض الأحيان يكون هناك تورم وانتفاخ على السطح الجانبي للنصف السفلي من الصدر. هذه الأعراض ناتجة عن انتهاك الدورة الدموية في هذه المنطقة.

يكشف الشعور بالصدر والبطن بالقرب من الحجاب الحاجز عن توتر عضلي يتوافق مع توطين PDA (أكثر وضوحًا من جانب جدار البطن). في بعض الأحيان ، يمكنك أن تشعر بحافة PDA عندما تنزل من تحت الحجاب الحاجز على طول السطح الخلفي لجدار البطن الأمامي. يكشف الجس من الظهر باستخدام PDA الخلفي عن نعومة وتوتر الجزء العلوي من الحفرة القطنية. على عكس التهاب الحلق ، فإن ملامسة المنطقة القطنية من الأمام ستكون غير مؤلمة (بتعبير أدق ، منطقة الكلى).

أهم أعراض القناة الشريانية السالكة ، التي يتم الحصول عليها عن طريق الجس ، هي الحساسية وخاصة الألم في منطقة موقعه. في هذه الحالة ، في بعض الأحيان يتم ملاحظة منطقة منتشرة من الألم ، تتوافق مع موقع الخراج. يوصى بالضغط على الصدر (Fakson) لاكتشاف الحنان.

للتشخيص الموضعي ، من الضروري تحديد منطقة الألم المقابلة لـ PDA. يعتبر الألم في منطقة القوس الساحلي (مقابل أضلاع IX-XI) ، الذي لاحظه لأول مرة M.M. Kryukov (1901) ، من السمات المميزة. تسمى هذه الأعراض الآن أعراض كريوكوف.

في بعض الأحيان توجد مناطق من الألم الشديد على الرقبة في مكان تعلق أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية ، في حزام الكتف.

طرق البحث الفيزيائي

يمكنهم اكتشاف التغيرات في وضع وحالة الأعضاء المجاورة. باستخدام PDA ، اكتشف تراكم السوائل والغازات في الأماكن التي لا ينبغي أن تكون فيها ، والانصباب فيها التجويف الجنبيضغط أنسجة الرئة، التهاب الكبد. تظهر هذه الأعراض في مرحلة مبكرة، تتجلى بوضوح في المرحلتين الثانية والثالثة.

المساعد الشخصي الرقمي غير الغازي

قد يكشف قرع الصدر عن بهتان أعلى من الحدود الطبيعية للكبد. هذه البلادة أقل حدة من الكبد. غالبًا ما تقل حركة الحافة السفلية للرئة أو تكون غائبة.

لوحظ تفاعل غشاء الجنب مع PDA بالفعل في الأيام الأولى (التهاب الجنبة الجاف). لاحظ A.A.Troyanov السعال الجاف المؤلم في المرضى الذين يعانون من PDA (بدون بلغم) ، موضحًا ذلك عن طريق تهيج النهايات العصبية الحساسة لغشاء الجنب الحجابي.

الارتشاح البِلّوري شائع أيضًا في بداية القناة الشريانية السالكة. يمكن أن يؤدي التهاب الجنبة المتدفق من أصل مختلف إلى تعقيد التشخيص. من المهم أن نلاحظ أن هذا الجنب حتى مقاسات كبيرةلا ينقل حافة الكبد لأسفل ، ولكن يمكن أن يحول (على عكس PDA) ظل القلب.

يتم ضغط الحافة السفلية من الرئة بواسطة PDA ، وتقل تهويتها إلى انخماص. اعتمادًا على درجة ضغط الرئة ، ستكون هناك نتائج قرع - من صوت رئوي إلى بلادة مطلقة (خاصة في الأمام بوضوح). عند التسمع ، يمكنك أن تسمع تغييرات مختلفة- من حويصلي ضعيف للتنفس القصبي. عند حدود الخراج ، تختفي أصوات التنفس فجأة.

لا تتغير بلادة صوت الإيقاع فوق المساعد الرقمي الشخصي حركات التنفس، ولكن عندما يتغير وضع الجسم ، تتغير الفرقة الباهتة. عندما يتم وضع المريض مع خراج من الجانب الأيمن على الجانب الأيسر ، تنتقل منطقة البلادة إلى اليسار. سينتقل الخراج بعيدًا عن الجدار الجانبي الأيمن للصدر ، والذي يتجلى في ظهور نغمة رئوية واضحة هنا.

إن إزاحة الكبد ، إلى جانب وجود خراج فوقه ، يعطي أسبابًا للحصول على بطاقة اقتراع للكبد. إذا تم ضرب الصدر من الخلف بزاوية نصل الكتف الأيمن للمريض ، فإن اليد الموضوعة في المراق الأيمن أمامها ستشعر بهزات الكبد. هذا عرض من أعراض G.G Yaure (1921).

مع PDA الأيمن ، كقاعدة عامة ، تنخفض الحافة السفلية للكبد ويتم ملامستها جيدًا.

عند فحص النصف الأيسر من الصدر ، يتم تحديد نفس العلاقات الموجودة على اليمين ، والقبة اليسرى للحجاب الحاجز لا ترتفع مثل القبة اليمنى (ليست أعلى من الضلع الثالث ، بينما القبة اليمنى - حتى الضلع الأيمن) الثاني الضلع).

كما لوحظ ظهور البليد في الظهر في الجزء السفلي من الصدر مع PDA خلف الصفاق. منطقة الشد لا تصل إلى ارتفاع كبير. يؤدي تراكم القيح في الفراغ خلف الصفاق إلى تنعيم الجزء العلوي من الحفرة القطنية ، وفي بعض الأحيان يبرزها. في هذه الحالات ، يتم تحديد الألم ، وبطء الأنسجة الرخوة عند الجس وغياب الألم في الجبهة (على عكس التهاب الحلق).

أحيانًا يكشف قرع الصدر من الأمام عن نغمة أسفل الرئة وليس بلادة ، ولكن التهاب طبلة الأذن. هذه علامة على وجود غاز في تجويف الخراج (غاز PDA). يكشف الإيقاع عن 3 مناطق مختلفة النغمات - نغمة واضحة للرئة والتهاب طبلة الغاز وفتور القيح. يتحول غاز PDA مع تغير موضع الجذع. يكون دائمًا في الجزء العلوي من PDA (أعراض Deve). تم الكشف عن نسبة الغاز والسائل بشكل جيد في التنظير الشعاعي. أثناء التسمع في منطقة الخراج ، يمكنك سماع صوت هبوط ، ومع تغيير سريع في وضع المريض ، هناك "ضجيج رشاش" لأبقراط.

عندما يحدث التهاب الجنبة التفاعلي ، يُلاحظ السبر ذو الأربع مراحل أثناء الإيقاع - نغمة الرئة ، بلادة الإفرازات ، صوت الطبلة للغاز ، النغمة الباهتة للقيح والكبد (LD Bogalkov).

طرق الأشعة السينية لتشخيص القناة الشريانية السالكة

أساس تشخيص الأشعة السينية في PDA هو تحليل حالة الحجاب الحاجز. تنوير الغاز ، سواد القيح. التغيرات في الرئتين والقلب والكبد التي تسببها القناة الشريانية السالكة هي علاماته غير المباشرة.

تكشف الدراسة الأولى (التنظير التألقي أو التصوير الشعاعي) عن تغيرات مميزة في القناة الشريانية السالكة: إما تغميق فوق خط الحجاب الحاجز (مثل بروز ظل الكبد) باستخدام المساعد الرقمي الشخصي الخالي من الغازات ، أو بؤرة التنوير بخط أفقي سفلي مفصولة عن الرئة بقوس من الحجاب الحاجز. في بعض الأحيان يمكن ملاحظة مكانة أعلى لقبة الحجاب الحاجز وانخفاض في حركتها.

الجمود الكامل لقبة الحجاب الحاجز في الوضع الرأسي للمريض وعدم الحركة أو الحد الأدنى من الحركة السلبية في الوضع الأفقيخاصية PDA.

مع PDA ، يتم تحديد انخفاض في تهوية الأجزاء السفلية من الرئة ، التي يتم رفعها بواسطة الحجاب الحاجز المرتفع. في هذه الحالة ، غالبًا ما يتم ملاحظة تراكمات السوائل - الانصباب التفاعلي - في الجيوب الجنبية. يساعد فحص الأشعة السينية على تحديد التغيرات في الأعضاء المجاورة: إزاحة المحور الطولي للقلب ، وتشوه المعدة ، وإزاحة زاوية الطحال من القولون إلى أسفل.

ومع ذلك ، فإن طريقة الأشعة السينية لا تكتشف دائمًا PDA. يحدث هذا إما لأن PDA لم "تنضج" ولم تتشكل ، أو لأن الصورة التي تم الحصول عليها أثناء الدراسة تم تقييمها بشكل غير صحيح.

بسبب الوذمة وتسلل الحجاب الحاجز في PDA ، يتكاثف إلى 8-17 سم ، وتصبح ملامح قبة الحجاب الحاجز ضبابية وغير واضحة.

أكثر العلامات الإشعاعية المميزة لـ PDA هي التغيرات في منطقة الساق في الحجاب الحاجز. وجد V.I.Sobolev (1952) أنه مع PDA ، تصبح أرجل الحجاب الحاجز أكثر وضوحًا. تظهر هذه الأعراض في وقت مبكر جدًا في القناة الشريانية السالكة ، لذا فهي مفيدة للتشخيص المبكر.

نظرًا لوجود الغاز في الأعضاء المجوفة لـ BP ، فقد يكون من الضروري تشخيص متباينالمساعد الرقمي الشخصي مع الغاز من الصورة العادية. يصعب تشخيص القناة الشريانية السالكة على اليسار بسبب وجود الغازات في المعدة والقولون. في الحالات غير الواضحة ، يساعد التنظير الفلوري مع تعليق الباريوم عبر الفم.

يتم تحديد الهواء الموجود في ضغط الدم الحر على الصورة الشعاعية على شكل شريط على شكل سرج فوق الكبد ، ولا يوجد مستوى سائل تحته ، كما هو الحال في الجزء السفلي من جهاز المساعد الرقمي الشخصي. الغاز في خراج الرئة والتجويف السلي يشبهان غاز PDA ، والفرق الوحيد هو أنهما يقعان فوق الحجاب الحاجز.

تعد دراسات الأشعة السينية المتكررة ذات أهمية كبيرة في تشخيص القناة الشريانية السينية. المرضى الذين تظهر عليهم علامات حدوث مضاعفات أولية في فترة ما بعد الجراحة ، حتى لو كانت خفيفة ، يجب أن يخضعوا لفحص الأشعة السينية. تعتبر الصور التسلسلية ذات قيمة خاصة ، حيث لا يتم اكتشاف PDA فقط ، ويتم تحديد شكلها وتوطينها ، ولكن ديناميكيات العملية ، والتغيرات في حجم الخراج مرئية أيضًا. إعادة الفحوصات مهمة بعد تفريغ الانصباب الجنبي ، والذي غالبًا ما يخفي القناة الشريانية السالكة. يمكن استخدام طريقة الأشعة السينية للتحكم في تجويف الخراج. غالبًا ما يتم إفراغ PDA بشكل سيئ حتى من خلال المصارف بسبب الميزات التشريحية. يسمح لك التنظير الفلوري بتحديد أسباب التأخير في شفاء المريض ، إن وجدت.

في السنوات الأخيرة في الممارسة السريريةيتم إدخال التصوير المقطعي (CT). تعتبر هذه الطريقة جيدة جدًا لتشخيص PDA. قراره 95-100٪ (Bazhanov E.A، 1986). مع التصوير المقطعي المحوسب ، هناك حاجة لتمييز السوائل في التجويف البطني والجنبي ، حيث لا يتم تصور الحجاب الحاجز غالبًا في التصوير المقطعي المحوري - كثافته البصرية تساوي كثافة الكبد والطحال. للقيام بذلك ، كرر الصور الموجودة على المعدة أو الجانب الصحي - هناك إزاحة للأعضاء وحركة السوائل. يقع السائل في التجويف الجنبي خلفيًا ، في التجويف البطني - أمامًا ووسطيًا ، وهو ما يتوافق مع تشريح BP والجيوب الجنبية. يمكن أيضًا أن يستبعد التصوير المقطعي المحوسب PDA إذا لم تكن الصورة واضحة تمامًا. في مادة E.A. بازانوف ("التصوير المقطعي في تشخيص الخراجات تحت الحجاب الحاجز / الجراحة ، -1991-رقم 3 ، ص .47-49) من 49 مريضًا تمت ملاحظتهم في 22 مريضًا ، تمت إزالة تشخيص PDA بعد التصوير المقطعي ، في الـ 27 المتبقية تم تأكيده واكتشافه أثناء الجراحة.

طرق مفيدة أخرى لتشخيص القناة الشريانية السالكة

دعونا نتطرق بإيجاز إلى طرق أخرى ، باستثناء الطرق الإشعاعية ، لتشخيص القناة الشريانية السالكة.

الطريقة الأكثر أهمية والمستخدمة على نطاق واسع في الآونة الأخيرة هي الموجات فوق الصوتية (تخطيط الصدى ، الموجات فوق الصوتية). إن حلها فيما يتعلق بـ PDA مرتفع جدًا ويقترب من 90-95 ٪ (Dubrov EYa ، 1992 ؛ Malinovsky N.N. ، 1986). يتم تصور أجهزة المساعد الرقمي الشخصي الصغيرة على الجانب الأيسر بشكل أسوأ إلى حد ما ، خاصة تلك المحاطة بالتصاقات في التجويف البطني. تكمن قيمة الطريقة في عدم إلحاق الضرر بها وعدم تعرضها للغزو وإمكانية المراقبة والتحكم الديناميكي في حالة ما بعد الجراحة للتجويف القيحي. تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية ، من الممكن إجراء ثقب لتصريف الخراجات (Krivitsky D.I. ، 1990 ؛ Ryskulova ، 1988).

لوحظت فعالية التصوير الحراري البلوري السائل (Smirnov V.E. ، 1990) ، لكن عدد الملاحظات هنا صغير.

يستخدم شق البطن كمرحلة أخيرة من البحث التشخيصي عن القناة الشريانية السالكة (بهدف ، بالإضافة إلى ذلك ، لتصريف الخراج من خلال المتلاعبين ، إن أمكن). ومع ذلك ، فإن الطريقة "المغلقة" في علاج PDA غير معترف بها من قبل الجميع (Belogorodsky V.M. ، 1986 ؛ Tyukarkin ، 1989). إن إمكانيات فتح البطن محدودة أيضًا من خلال عملية لاصقة واضحة في تجويف البطن.

يلاحظ BD Savchuk (Malinovsky N.N.، Savchuk B.D.، 1986) فعالية المسح النظائري باستخدام Ga 67 و Zn 111. هذه النظائر مدارية للكريات البيض ؛ وتستند هذه التقنية على هذا. يتم تحضين الكريات البيض المأخوذة من المريض بالنظير ثم يتم إعادتها. تندفع الكريات البيض إلى تركيز صديدي، وسوف يكون هناك "توهج" متزايد. الطريقة قابلة للتطبيق في تشخيص ليس فقط PDA ، ولكن أيضًا خراجات البطن الأخرى.

التشخيص المختبري لـ PDA

تحتل هذه الدراسات مكانًا كبيرًا في تشخيص ومراقبة مسار PDA. لا توجد تغييرات محددة في التحليلات الخاصة بـ PDA. في اختبارات الدم ، هناك تغييرات مميزة للعمليات القيحية العامة (فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار ، ترسيب كرات الدم الحمراء المتسارع ، خلل بروتين الدم ، ظهور بروتين سي التفاعلي ، إلخ). علاوة على ذلك ، من المهم أن تستمر هذه التغييرات مع العلاج بالمضادات الحيوية. يمكن الحصول على بعض المعلومات حول نشأة PDA من دراسة النقط (الكشف عن التيروزين ، والهيماتويدين ، والأصباغ الصفراوية).

المواقف الرئيسية للتشخيص التفريقي

في عملية تشخيص القناة الشريانية السالكة ، يصبح من الضروري تمييزه عن الأمراض الأخرى.

يتمثل الاختلاف الرئيسي بين PDA في الموقع العميق لبؤرة المرض ، وشكل الحجاب الحاجز المقبب ، ومكانته العالية ، وتقييد الحركات ، وكذلك ظهور التهاب طبلة الأذن أو البلادة تحت الحجاب الحاجز.

في مريضة مصابة بـ PDA ، أثناء الإيقاع ، يلفت ظهور البلادة في أماكن غير معتادة بالنسبة لها الانتباه. يتم اكتشافه فوق الحدود الطبيعية للكبد ، وأحيانًا يصل إلى الضلوع II-III أمام ووسط لوح الكتف خلفه. يمكن ملاحظة هذه الصورة مع ذات الجنب النضحي.

التشخيص التفريقي أكثر صعوبة في ذات الجنب القاعدي. سماتله - موقع العملية في تجويف الصدر ، زيادة حادة في الألم مع أي حركة للحجاب الحاجز ، والتنفس الضحل والمتكرر. ومع ذلك ، فإن التشخيص التفريقي لهذه الأمراض صعب (انظر الجدول 1).

الجدول 1

علامات التشخيص التفريقي للـ PDA والانصباب الجنبي

المساعد الشخصي الرقمي	ذات الجنب صديدي
تاريخ مرض في البطن	تاريخ مرض الصدر
مع PDA الأمامي ، تصل بلادة على شكل قبة إلى أضلاع II-III على طول L. medioclavicularis	أعلى نقطة بلادة تقع في الإبط ، ومن هناك ينخفض مستوى الصوت الباهت باتجاه العمود الفقري والأمام (مثلث جارلاند)
فوق البلادة ، حركة مميزة لحافة الرئة مع نفس عميق	الحافة الرئوية فوق البلادة بلا حراك
في الأسفل فصوص الرئة- التنفس الحويصلي ، يتوقف فجأة عند حدود البلادة	يتباطأ التنفس تدريجيًا
زيادة رعاش الصوت	ضعف الصوت يرتجف
احتكاك ضجيج غشاء الجنب على بلادة	لا يوجد ضوضاء احتكاك جنبي (تظهر مع انخفاض في الانصباب)
بين بلادة PDA والقلب - منطقة ذات صوت رئوي طبيعي (أعراض خطيرة)	مع التهاب ذات الجنب القيحي على اليمين ، يندمج بلادة مع القلب
إزاحة طفيفة للقلب (مع حافة مرتفعة للكبد)	في كثير من الأحيان نزوح القلب حسب حجم الانصباب
الألم والحنان في منطقة الأضلاع السفلية (s-m Kryukov)	قد يكون أعلى ، فوق الانصباب ، لا توجد أضلاع في منطقة IX-XI
هناك أعراض في البطن	لا توجد أعراض في البطن
النزوح الهابط للكبد (إلى السرة)	نزوح الكبد نادر وصغير

في الغرغرينا في الرئةهناك تسلل واسع النطاق إلى أنسجة الرئة ، مما يتسبب في ضعف صوت الإيقاع ، والذي قد يشبه صورة PDA بدون غاز. حالة عامة شديدة الحرارةهيئة؛ تجعل الظواهر الرئوية الواضحة والبلغم النتن من الممكن تشخيص الغرغرينا الرئوية بشكل صحيح.

مع الخراجات الرئوية ، على عكس PDA ، يعاني المرضى من الحمى الراجعة لفترات طويلة ، وبليد صوت الإيقاع ، وضعف التنفس في حالة عدم وجود صفير ، وأعراض تجويف الرئةمع الغازات والقيح. بعد فتح الخراج ، يتم إفراز البلغم القيحي في القصبات الهوائية لفترة طويلة. يتم تسهيل التشخيص التفريقي في هذه الحالات عن طريق التصوير بالصدى والتصوير الشعاعي.

غالبًا ما يحدث تقيح الصدر الحاد بعد مجهود بدني ، ويعطي صورة صدمة أو انهيار آلام حادةفي الصدر ، ضيق في التنفس ، شحوب يشبه صورة اختراق القناة الشريانية السالكة في التجويف الجنبي. يسبق تقيح الصدر الرئوي الحاد مرض رئوي طويل الأمد (السل ، خراج الرئة).

العلامات المميزة لخراج الكبد هي مسار تحت حاد للمرض ، حمى انتكاسية ، ألم في المراق الأيمن ، يتفاقم بسبب السعال والاستنشاق ، ضعف الرحلات التنفسية للحجاب الحاجز ، تضخم الكبد مع الموقع الطبيعي للحافة الأمامية للكبد ، تغيرات في حدود الكبد مع تغير في وضع الجسم ، ألم في المنطقة فوق الكبدية ، غياب ذات الجنب التفاعلي. يمكن إجراء التشخيص التفريقي الأكثر دقة عن طريق التصوير بالصدى والتصوير المقطعي المحوسب.

يمكن لأمراض الحيز خلف الصفاق أن تعطي أعراضًا مشابهة لأعراض القناة الشريانية السالكة خارج الصفاق. هذه هي التهاب حلق الكلية وخراجات خلف الصفاق والفلغمون. السمات المشتركةلهذه الأمراض و PDA هي توطين الألم في الظهر والجزء الخلفي الوحشي من الجسم والحمى وتورم الجلد. يتم تحديد الألم في التهاب الحلق بين الضلع الثاني عشر والاسقلوب حرقفة، تشع إلى الفخذ وتزداد مع تغير في وضع الجسم. لا توجد ظواهر شخصية مصابة بالتهاب الحلق والكلية. يقع التركيز معها بالقرب من سطح الجسم ، لذلك تظهر الظواهر من الأنسجة الرخوة للظهر في وقت مبكر وتحدث في كثير من الأحيان أكثر من PDA. يتم تلطيف الخطوط العريضة للظهر ، ويتضخم النصف المصاب منه ، وهو أمر واضح بشكل خاص عند فحص مريض جالس. في حالة التهاب الحلق ، يكون الألم أكثر وضوحًا في الزاوية بين الضلع XII و عضلات طويلة الأمدالى الخلف. ومرة أخرى ، فإن نتائج الموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية حاسمة في التشخيص.

الجدول 2

التشخيص التفريقي لأمراض القناة الشريانية السالكة والمرارة

التهاب المرارة	المساعد الشخصي الرقمي
حُمى	حُمى
ألم في المراق الأيمن	ألم في المراق الأيمن
يرتبط بسوء التغذية	لا علاقة لها بالنظام الغذائي
إزالتها عن طريق المخدرات	لا تزيله المخدرات
السمنة كشرط مهيأ	مرض صديدي سابق ، رضوض (جراحة)
أعراض كير وأورتنر ومورفي (+)	أعراض كير ، أورتنر ، مورفي (-)
لا توجد منطقة فرط الحساسية على جلد حزام الكتف الأيمن	هناك منطقة فرط الحس على جلد الساعد الأيمن
الوقوف الطبيعي والتنقل الحجابي	مكانة عالية للحجاب الحاجز وتقييد حركته
مسار المرض متقطع ، مع مغفرة	الدورة طويلة إلى حد ما ، دون فترات هدوء
ألم في المراق الأيمن	(+) أعراض كريوكوف

الجدول 3

التشخيص التفريقي لـ PDA وفتق الحجاب الحاجز

المساعد الشخصي الرقمي	فتق الحجاب الحاجز
تاريخ مرض PD (بتعبير أدق ، أعضائه)	تاريخ الصدمة قبل ظهور المرض
يتطور المرض حسب نوع الالتهاب في فترة أطول أو أقصر	يتدفق المرض لسنوات ويتجلى في الألم وأعراض اضطرابات الممر المعوي.
التهاب شديد أحيانًا في شلل الرعاش	لا أحداث تحريضية
ارتفاع الحجاب الحاجز ، وبهتان عند الإيقاع (خراج غير غازي) ، والتهاب طبلة الأذن مع خراج غازي	بلادة فوق الحجاب الحاجز عندما تكون الأعضاء كثيفة في فتق. التهاب طبلة الأذن على الحجاب الحاجز ، وأحيانًا بهتان بسبب محتويات الأعضاء المجوفة (المعدة) تحته
الأشعة السينية: تحت الحجاب الحاجز العالي ، شكل نصف كروي من الغاز وتحته مستوى أفقي من القيح	الأشعة السينية: التعتيم تحت الحجاب الحاجز - إذا كان هناك فتق في الكبد ، التمعج للعضو المختنق ، وأحيانًا مستوى السائل. دراسة التباين مع الأساس يساعد
ثبات الصورة بالأشعة	تناقض نموذجي (!) في صورة الأشعة السينية

علاج PDA

أساس علاج القناة الشريانية السالكة هو العلاج الجراحي (الفتح والصرف). عادة ما يتم استكماله بعلاج محافظ (إزالة السموم ، مضاد للجراثيم ، أعراض). لكن الأساليب المحافظة لا يمكن أن تحل محل الجراحة. لذلك ، في هذا القسم ، سيتم النظر في الأساليب الجراحية ، وبشكل أكثر دقة ، الأساليب المختلفة لفتح المساعد الرقمي الشخصي.

إن عملية فتح PDA بعيدة كل البعد عن التدخل الآمن المرتبط بالسمات التشريحية لموقع الخراجات ولفترة طويلة أعطت معدل وفيات مرتفع. إن مسألة أفضل عملية لـ PDA ترجع ، في الواقع ، إلى مسألة الوصول الآمن إليها.

تم اقتراح أكبر عدد من طرق العلاج الجراحي لـ PDA في نهاية القرن التاسع عشر وبداية القرن العشرين. في هذا الوقت ، يتم استئناف عدد من أبسط وأقصر طرق الوصول وأكثرها أمانًا إلى المساعد الرقمي الشخصي.

في كل حالة فردية ، يتم تحديد نهج PDA من خلال توطين PDA والعلاقات الطبوغرافية والتشريحية في منطقة الخراج.

لكن هناك رقم الأحكام العامةأثناء الجراحة ، بغض النظر عن طريقة التدخل. يتضمن ذلك وضع المريض على طاولة العمليات. يجب أن يستلقي المريض إما على جانب سليم أو على ظهره ، ويميل قليلاً إلى الجانب الصحي مع وضع الأسطوانة أسفل الجسم. عند وضعها على جانبها ، تكون الساق المستلقية على الطاولة مثنية ومثبتة بها.

عادة ما يكون التخدير أثناء العمليات عام.

غالبًا ما يتم إجراء الشق في منطقة الخراج ، ولكن ليس بالضرورة في منتصفه. في كثير من الأحيان ، يتم فتح الخراج بشكل حاد من خلال شق صغير ثم يتم تكبير الثقب بالملقط إلى الحجم المطلوب. يجب أن يتم تفريغ PDA ببطء ، وإلا فقد ينهار المريض. بعد إفراغ الخراج ، من الضروري مراجعة تجويف الخراج ، وتمزيق الخيوط الموجودة بإصبعك ، وفتح الجيوب والخلجان على نطاق واسع ، والقضاء على وصلات العبور بينها. علاوة على ذلك ، من الضروري ضمان تصريف جيد لتجويف الخراج. في السابق ، غالبًا ما يتم استخدام السدادات القطنية التي تحتوي على مرهم Vishnevsky ، ويتم إدخالها في التجويف ، وفي بعض الأحيان يتم إدخال السدادات القطنية والصرف الصحي. في السنوات الأخيرة ، كانت الطريقة الأكثر شيوعًا (والأكثر فاعلية) هي التصريف بالشفط من تجويف PDA ، على وجه الخصوص ، مع مصارف السيليكون مزدوجة التجويف (وفقًا لـ Kashinin NN ، Bystritsky A.L ؛ 1980). باستخدام طريقة العلاج هذه ، يتم تنظيف تجويف الخراج بشكل أسرع ، وتقليل مدة إقامة المريض في المستشفى.

الوصول الأكثر شيوعًا إلى RAP من أكثر التعريب شيوعًا

الوصول عبر الجافية للخراجات الأمامية والخلفية العلوية

يتم إجراء شق جلدي بطول 10-12 سم فوق موقع PDA ، ويفضل عند الحافة السفلية. يتم تشريح الأنسجة في طبقات حتى الضلع. يتم استئصال 1-2 ضلوع تحت الضلع. بعد ذلك ، يتم وضع الخيوط الجراحية على طول حواف الجرح ، حيث يتم تجميع وخياطة السمحاق والغشاء الجنبي الضلعي مع الحجاب الحاجز. مخيط بإبرة ، أو غرز متقطعة ، أو متقطعة. بعد الخياطة ، يتم إجراء شق في المنطقة المحدودة بالخيوط ، بينما يتم قطع صفائح غشاء الجنب المخيط ، ويتم قطع الحجاب الحاجز بشكل أعمق ويتم إفراغ الخراج. يتم إدخال مسحات (تصريف) في تجويف الخراج.

تكمن صعوبة وخطورة هذه الطريقة في أن العملية تتم على الحجاب الحاجز المتحرك وتتطلب ذلك التكنولوجيا الدقيقة. ليس من الممكن دائمًا تجنب إطلاق القيح من خلال الثقوب في الحجاب الحاجز ، وأحيانًا تنكسر غشاء الجنب ، ويصعب خياطة الثقوب الموجودة فيه ، وبالتالي هناك خطر كبير من الإصابة بالتهاب الجنبة القيحي.

الوصول إلى الجنب من الجانب الأيمن للخراجات الأمامية العلوية عالمي. النهج الجانبي.

يتم إجراء شق جلدي بطول 10-12 سم في خطوط على طول الضلع X ، بالتوازي مع الحافة المفترضة لجيب الجنبة. يتم تشريح الجلد والنسيج تحت الجلد ، ويتم شق وظيفة m.serratus ؛ يتم قطع الأضلاع IX و X من 8-10 سم ، ويتم قطع الألياف الليفية الرقيقة ، وتثبيت حافة الجيوب الأنفية على حواف الضلوع. بعد ذلك ، تقشر حافة الجيوب الأنفية بسهولة من جدار الصدر والحجاب الحاجز وتتحرك لأعلى. يتم خياطة الدموع الجنبية على الفور. شق على طول الألياف يفضح اللفافة داخل الصفاق والصفاق الحجابي فوق الخراج. يتم تشريح الحجاب الحاجز على طول الجرح ، ويتم خياطة حافته العلوية بمقطع قطني إلى عضلات الصدر. يثقبون الخراج ، وبعد أن يتلقوا القيح ، يفتحونه. إذا لم يتم الحصول على القيح ، يتم تقشير الصفاق من الجانبين ويتم عمل ثقوب في اتجاهات مختلفة حتى يتم العثور على خراج ثم يتم إفراغه بقطع. مراجعة منتصف الطريق ، وتنعيم الجدران ، سدادة (الصرف).

نهج خلفي

شق الجلد على طول الضلع الحادي عشر ، بدءًا من عضلات الظهر الطويلة. يتم الكشف عن الضلع الحادي عشر (إذا لزم الأمر ، نهاية XII) واستئصاله ، ويتم فصل العضلات الوربية بشكل صريح. بعد تحريك الجيوب الأنفية (انظر تقنية التعبئة أعلاه) ، يتم فصل غشاء الجنب عن الضلوع (بغطاء) ، ثم من الحجاب الحاجز ودفعه لأعلى. يتم قطع عضلة الحجاب الحاجز على طول الألياف ، ويتم فتح RAP. الفتح والصرف. إذا لم يكن هناك خراج في منطقة الشق ، انزع الصفاق من السطح السفلي للحجاب الحاجز حتى يتم العثور على خراج.

وصول تحت الضلع خارج الصفاق. النهج الأمامي والجانبي

شق الجلد بطول 10 سم موازيًا للقوس الساحلي ، بدءًا من الحافة الجانبية للعضلة البطنية المستقيمة وحتى النمل الإبطي. (النهج الأمامي) أو وفقًا لـ l.medioclav. لوسائل الإعلام l.axillaris. تشريح الأنسجة إلى صفاق وألياف العضلة المستعرضة. يتم إجراء شق في الجزء التقديمي منه ، ويتم سحب القوس الساحلي للأمام وللأمام. يقوم الجراح بتحريك إصبعه لأعلى على طول اللفافة المستعرضة ، ويقشرها من السطح الداخلي للعضلة المستعرضة والسطح السفلي للحجاب الحاجز. بعد تحديد التقلبات ، يفتح الجراح الخراج بتحريك إصبعه لأعلى. إذا كان الخراج غير محسوس ، يتم عمل ثقب. نقص الوصول هو احتباس القيح إذا تم ضغط حافة القوس الساحلي على الكبد. قد يتطلب هذا فرض الفتح المقابل. يتم عمل شق ثان للجلد والأنسجة واللفافة السطحية خارج الجرح بمسافة 5-6 سم ، وبعد ذلك يتم تقشير أنسجة جدار البطن من خلال الشق الأول بالملقط. من القطع الثاني تخترق بالمثل في الأول. من جرح جديد ، يقوم الجراح بتقشير الصفاق وتشريحه تحت الخراج الموجود أسفله (طريقة KS Shakhov ، 1960).

نهج خلفي

شق الجلد 12-15 سم متوازي وتحت الضلوع XII ، تشريح الأنسجة حتى m.serratus post.inf. تشريح الأنسجة بعد توسيع الجرح إلى اللفافة المستعرضة. انفصال اللفافة والألياف والصفاق عن السطح السفلي للحجاب الحاجز. يتم تشريح الحجاب الحاجز ، وتصريف PDA.

وصول خط الوسط العلوي مع PDA الأمامي

شق علوي في اللفافة المستعرضة 8 سم تسلل إلى أنسجة ما قبل الصفاق مع نوفوكائين. انفصال الصفاق بإصبع لأعلى وإلى الجانبين. فتح خراج.

نهج تحت الضلع عبر الصفاق

تنطبق مع الجبهة PDA. شق متعدد الطبقات في جدار البطن على الإصبع أسفل الهامش الساحلي من العضلة المستقيمة إلى وسط l.axillaris. بعد فتح تجويف البطن ، يتم البحث عن القناة الشريانية السالكة. يتم خياطة الحافة السفلية للكبد حتى الشفة السفلية للجرح لتحديد تجويف البطن. يجب إدخال السدادات القطنية في الزاوية الخارجية للجرح في تجويف البطن. الفتح والصرف.

الوصول الخلفي خارج الجافية للخراجات الخلفية خارج الصفاق

شق بطول 10-15 سم خلف الضلع الحادي عشر. استئصال منه (المجموع الفرعي). إنهم يبحثون عن طية انتقالية لغشاء الجنب ، وتعبئتها. يتم كشف الحجاب الحاجز وتشريحه على طول الألياف إلى الصفاق. إذا تم العثور على خراج ، يتم تشريح الصفاق ، وإلا يتم تقشير الصفاق من السطح السفلي للحجاب الحاجز ويتم العثور على خراج.

الوصول الخلفي خارج الصفاق

جيد للمساعد الشخصي الرقمي خارج الصفاق الخلفي. يكون الشق أسفل الضلع الثاني عشر وبالتوازي مع الضلع الثاني عشر ، بدءًا من 3 أصابع عرضية من الخط المجاور للفقرات إلى الإبط. تشريح الأنسجة إلى اللفافة المستعرضة (إذا لزم الأمر ، قم باستئصال الضلع الثاني عشر). مزيد من الإجراءات- كما في النهج الأمامي. مع الوصول خلف الصفاق ، يتم إنشاء الظروف الأكثر ملاءمة لتصريف PDA.

إدارة ما بعد الجراحة للمرضى

بعد فتح المساعد الرقمي الشخصي ، يتم التخلص من تجويفه في أوقات مختلفة. وفقًا لـ V.M. Belogorodsky (1964) ، هذا هو 30-50 يومًا. عند استخدام الإمداد النشط وتصريف العادم ، يتم إغلاق التجويف في المتوسط من 20 إلى 27 يومًا (Kapshin N.N.، Bystritsky A.L. ؛ 1980).

بعد العملية ، يجب إعطاء المريض وضعًا مناسبًا لتدفق القيح. مع شقوق خلفية - فوفليريان ؛ في الأمام والجانب - على الجانب. من الأفضل عمل الضمادة الأولى بعد 5-7 أيام ؛ يجب إزالة السدادات القطنية تدريجياً.

في فترة ما بعد الجراحة تمارين العلاج الطبيعي مفيدة جدا ، تمارين التنفس، التنشيط المبكر للمريض. توصف المضادات الحيوية وفقًا لمؤشرات صارمة (Zaitsev V.T. ، Slyshkov V.P. ، Osmanov R.I. ؛ 1984) ، أحدها هو فتح التجويف الجنبي أثناء الجراحة. من الضروري التخدير الكافي بعد الجراحة ، مما يساعد على إظهار النشاط الحركي.

مع الاختيار الصحيح للوصول وإجراء عملية جيدة الأداء ، يكون التشخيص مناسبًا. تعود الوفيات بعد الجراحة عادةً إلى أمراض مصاحبة في الجهاز القلبي الرئوي. وفقًا لـ AL Bystritsky ، تبلغ نسبة الوفيات 7.3٪ (Bystritsky AL، Fainberg K.A.، Golubev L.P.؛ 1986).

فهرس

1. Aliev S.A. تشخيص وعلاج الخراجات تحت الحجاب الحاجز // جراحة - 1991 - رقم 3 ص 47-49

2. Bazhanov E.A. التصوير المقطعي في تشخيص الخراجات تحت الحجاب الحاجز // Bulletin of Surgery - 1986 - No. 11، p. 26-29

3. Belogorodsky V.M. خراج تحت الحجاب الحاجز. L. ، الطب ، 1964. 151 ص.

4. Bystritsky A.L.، Fastberg K.A.، Golubev L.P.، Ledenev V.M. علاج الخراجات تحت الحجاب الحاجز // الطب السوفيتي - 1986 - رقم 12. س 109-112

5. Grinev M.V. ، Telnikov V.I. خراجات التجويف البريتوني بعد استئصال الزائدة الدودية // جراحة إكلينيكية - 1984 - رقم 4 ص 8 - 10

6. Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.، Kazakova E.E.، Slepushkina A.I. خراجات ما بعد الجراحة تحت الحجاب الحاجز وعلاجها // نشرة الجراحة ، - 1988 - رقم 10 ضد .141 - ص. 102-105

7. Gumerov A.A.، Gainanov F.Kh.، Mamleev I.A.، Semkinev V.A.، Biryukov A.V. خراج تحت الحجاب الحاجز في التهاب الزائدة الدودية الرجعي عند الأطفال // نشرة الجراحة - 1992 - عدد 1،2،3 ص. 317-319

8. دوبوف إي ، تشيرفونيكيس إيه في. التشخيص بالموجات فوق الصوتيةمع الحادة أمراض جراحيةأعضاء التجويف البطني // جراحة - 1984 - رقم 1 ص. 89-91

9. زايتسيف فت ، سليشكوف ف.ب ، عثمانوف ر. خراجات تحت الحجاب الحاجز // الجراحة السريرية - 1984 - رقم 1 ص. 59-61

10. زايتسيف في تي ، سليشكوف ف. خراج تحت الجلد // الجراحة السريرية. - 1985 - رقم 5 ص. 64-65

11. كالينين ن. ، بيستريتسكي أ. مغلق أوتوماتيكيًا مبرمجًا لغسيل التصريف بالشفط في علاج العمليات داخل البطن // جراحة - 1980 - رقم 12 ص. 43-46

12. Krivitsky D.I. ، Palomarchuk V.I. ثقب تصريف الخراجات في الكبد وتجويف البطن تحت سيطرة تنظير البطن وتنظير البطن // الجراحة السريرية - 1990 - رقم 1 ص. 49-50

13. Lys P.V.، Kondatsrov N.V. أسباب نادرة لحدوث خراج تحت الحجاب الحاجز // الأعمال الطبية - 1982 - العدد 12 ص. 51-52

14. Malinovsky I.N.، Savchuk B.D. الخراجات المتبقية من تجويف البطن // جراحة - 1986 - رقم 10 ص. 123-127

15. مالكوفا س. تكتيكات الخراجات تحت الحجاب الحاجز // Bulletin of Surgery - 1986 - No. 6، v. 142 p. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O.، Rodina L.I. خراج تحت الحجاب الحاجز // نشرة الجراحة - 1988 - العدد 3 ضد 140 ص. 52-55

17. Ryskulova K.R. التصريف عن طريق الجلد لخراجات الكبد والفضاء تحت الحجاب الحاجز // الرعاية الصحية في قيرغيزستان - 1988 - رقم 6 ص. 43-44

18. سميرنوف في ، فارتيف آي ، لافرينين ب. تشخيص خراج تحت الغضروف الخلفي باستخدام التصوير الحراري بالبلور السائل // الجراحة السريرية - 1990 - رقم 1 ص 72

19. سوليمينوفا ر. تشخيص الخراجات تحت الحجاب الحاجز وتحت الكبد // الرعاية الصحية في كازاخستان - 1988 - رقم 5 ص. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu. ، Babykin V.V. ، Zezin V.P. تنظير البطن التشخيصي والعلاجي للمضاعفات بعد العمليات على أعضاء البطن // الجراحة السريرية - 1989 - رقم 1 ص 58

خراج تحت الحجاب الحاجز

خراج تحت الحجاب الحاجز - خراج موضعي يتكون بين قبة الحجاب الحاجز والأعضاء المجاورة في الطابق العلوي من تجويف البطن (الكبد ، المعدة ، الطحال ، الكلى ، الأمعاء ، الثرب الأكبر).

توجد أولية (نادرة جدًا) وثانوية ، كمضاعفات لأمراض أخرى (التهاب المرارة ، قرحة المعدة المثقوبة ، التهاب البنكرياس ، إلخ) أو بعد العمليات على أعضاء البطن.

قد يكون توطين الخراج مختلفًا ؛ في تجويف البطن وفي الفضاء خلف الصفاق. في أغلب الأحيان ، يقع الخراج تحت القبة اليمنى للحجاب الحاجز فوق الكبد.

أعراض

يشكو المرضى من آلام في المقطع العلويالبطن - المراق الأيمن والأيسر ، المنطقة الشرسوفية (تحت حفرة المعدة). الألم مستمر ، تتفاقم بسبب الحركة. قلق من السعال الجاف ، الضعف ، ضيق التنفس ، التعب ، الفواق. ترتفع درجة الحرارة إلى 41 درجة مئوية ، قشعريرة. الحالة العامة شديدة ، الوضع يُجبر على نصف الجلوس. يتم الانتباه إلى تأخر الصدر أثناء التنفس على الجانب المصاب.

التنفس سريع وضحل. عند ملامسة الأجزاء السفلية من الصدر في الجزء العلوي من البطن ، هناك ألم في الجانب المصاب. لاحظ الإيقاع مكانة عالية للحجاب الحاجز ، وثباته. ضعف التنفس في الأجزاء السفلية من الرئتين على الجانب المصاب ، ضجيج الاحتكاك الجنبي (عندما تشارك غشاء الجنب في العملية) ، زيادة ارتعاش الصوت.

لا تظهر أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز أي سمات في البداية ، وعادة ما يكون التعرف على الخراج ممكنًا فقط عند تشكل الخراج. قد يشير التاريخ أحيانًا إلى حدوث قرحة في المعدة أو أو المناطقوالتهاب الزائدة الدودية وأمراض الكبد والقنوات الصفراوية. غالبًا ما يكون من الممكن إثبات أنه منذ بعض الوقت عانى المريض فجأة بشكل خاص ألم حاد. أحيانًا ما تكون هذه الآلام مصحوبة بقشعريرة. عند فحص مريض خلال هذه الفترة ، يمكن للمرء أن يذكر عددًا من علامات التهاب الصفاق الحاد والمحدود ، المترجمة في تجويف البطن العلوي. ومع ذلك ، غالبًا ما يتطور المرض تدريجياً بدون الم حادوالعلامات اللاحقة لالتهاب الصفاق المحلي. تنخفض الشهية ، ويظهر ضعف عام ، وآلام في الجانب الأيمن أو الأيسر متفاوتة الشدة ، تتفاقم بسبب الحركات أو التنفس العميق ، وتتزايد تدريجيًا ، وأحيانًا سعال مؤلم مؤلم. يفقد المريض وزنه ، غالبًا بشكل ملحوظ. لون الجلد شاحب ، مع لون ترابي أو إيقاعي طفيف ، ويلاحظ العرق. تكتسب الحمى صفة موجعة أو متقطعة. بشكل عام ، يعطي المريض انطباعًا عن مريض إنتان شديد.

في الدراسة ، غالبًا ما يمكن للمرء أن يجد ألمًا عند الضغط في منطقة الخراج الناشئ ، والتوتر في جدار البطن في الجزء العلوي من البطن - في منطقة شرسوفي وفي المراق.

مع الخراج تحت الحاجز الأيمن من الجانب الأيمن ، يؤدي الجس إلى زيادة في الكبد ، وتشريد حافته السفلية ، مؤلمًا بشكل متساوٍ ، مستدير ، بارز من 2-3 سم أو أكثر من تحت حافة القوس الساحلي الأيمن.

يتم رفع الحافة العلوية للكبد ، التي تحددها نغمة قرع باهتة ، إلى أعلى ، تحت ضغط من محتويات قيحية تقع بين السطح العلوي للكبد والحجاب الحاجز. الحد الاعلى بلادة الكبديقع على شكل خط صاعد محدب ، يتم تحديد صوت الرئة فوقه. إذا كان الخراج تحت الحجاب الحاجز يحتوي على كمية كبيرة من الغاز ، فإن مجموعة من التهاب الطبلة تظهر فوق منطقة البلادة الكبدية ، والتي يتم بعدها تحديد نغمة الرئة. مثل هذا التوزيع المكون من ثلاث طبقات لأصوات الإيقاع ، وهو نوع من "قوس قزح الإيقاعي" (الأصوات الباهتة والطبلية والرئوية) هي سمة خاصة للخراج تحت الحجاب الحاجز ، ولكنها نادرة عمليًا ، مع عملية متقدمة جدًا.

على تسمع الرئتين الأدنىمن الممكن أحيانًا سماع صوت الرئة للصفير الفردي وفرك الاحتكاك الجنبي.

مع وجود خراج تحت الحاجز الأيسر من الجانب الأيسر ، يمكنك ملاحظة بروز طفيف في منطقة شرسوفي ومراق الغضروف الأيسر ، مؤلم عند ملامسته. في كثير من الأحيان في نفس الوقت يتم تحسس الحافة السفلية المؤلمة والمستديرة للفص الأيسر للكبد.

مع وجود كمية كبيرة من الخراج تحت الحجاب الحاجز ، ينزاح القلب إلى اليمين. عند النقر على الجزء السفلي من النصف الأيسر من الصدر ، يتم تحديد صوت باهت ، يُلاحظ فوقه نغمة رئوية طبيعية. يتم تقليل مساحة Traube أو "مشغول". في حالة تراكم الغاز في الخراج ، يتم الكشف عن "قوس قزح الإيقاعي" المذكور أعلاه في النصف الأيسر السفلي من الصدر. في هذه الحالات ، ليس من الصعب التعرف على الخراج. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود نطاق من التهاب طبلة الأذن وموقع مميز للحد الأعلى من البلادة على طول منحنى محدب ، غالبًا ما يتم استبدال تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز بتشخيص خاطئ للانصباب الجنبي ، والذي يمكن أن يحدث أيضًا بشكل إضافي مع هذا مرض.

الفحص بالأشعة السينية له قيمة تشخيصية كبيرة. إنه يؤسس مكانة عالية للحجاب الحاجز مع حد محدب لأعلى على الجانب المصاب ، غير نشط أو غير متحرك في بعض الأماكن. عندما يحتوي الخراج حتى على كميات صغيرة نسبيًا من الغاز ، يتم اكتشاف الأخير على شكل شريط ضيق من التنوير بين التغميق من الحافة العلويةالكبد والخراج والحجاب الحاجز. في بعض الأحيان يتم اكتشاف فقاعة غاز تقع أسفل الحجاب الحاجز بمستوى سائل أفقي ، وغالبًا ما تكون متحركة. تعطي صورة مماثلة أسبابًا لتشخيص تقيح الصدر تحت الحجاب الحاجز. في كثير من الأحيان ، يتم الكشف عن انصباب في التجويف الجنبي المقابل - نتيجة "متعاطفة" (رد الفعل) ذات الجنب نضحي.

يمكن تأكيد تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز عن طريق ثقب الاختبار. البزل التجريبي ، وفقًا لعدد من الخبراء ، لا يضر بصحة المريض. ومع ذلك ، يعتقد العديد من الجراحين ، وليس بدون سبب ، أن ثقب الاختبار ، بسبب خطر معروف ، "لا ينبغي أن يحتل مكانة رائدة" ، ولكن لا يجوز إلا أثناء العملية.

تساعد الدراسات المعملية نسبيًا فقط في تحديد الخراج. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، لوحظ فقر الدم التدريجي من النوع ناقص الصباغ ، زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات مع تحول الجانب الأيسر ، الحبيبات السامة للعدلات ، نقص اليوزينيات ، وزيادة في ESR. في البول ، لوحظ في كثير من الحالات البول الزلالي المصاحب للحمى وبيلة بولي بيلين وفي بعض الحالات بيلة دلالة.

تعرُّف:

يتم تقديم المساعدة في التشخيص من خلال طرق بحث إضافية: الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية.

علاج او معاملة:

عند تكوين خراج تحت الحجاب الحاجز ، يمكن للمرء أن يقتصر على العلاج المحافظ - مضاد للجراثيم ، وإزالة السموم ، والتسريب. بمساعدة الثقوب في منطقة الخراج ، حقن المضادات الحيوية. علاج كامل - فقط بعد تدخل جراحي.

يجب أن يكون علاج الخراج تحت الحجاب الحاجز جراحيًا في الغالب. في الآونة الأخيرة ، كانوا يحاولون استبدال فتحة واسعة في تجويف الخراج بإفراغها بإبرة سميكة ، يليها غسل التجويف بمحلول مضاد حيوي وإدخالها في التجويف (البنسلين ، الستربتومايسين- KMP ، إلخ). في الوقت نفسه ، يتم إجراء علاج قوي بالمضادات الحيوية عن طريق الحقن العضلي. بعد في معظم الحالات العلاج المحافظلا ينبغي أن تحل المضادات الحيوية محل التدخل الجراحي في الوقت المناسب. يتم العلاج بالمضادات الحيوية وحدها فقط حتى يتم تحديد التشخيص الدقيق.

أكاديمية سانت بطرسبرغ الطبية للتعليم العالي

قسم نقل الدم وأمراض الدم

خراج تحت الحجاب الحاجز

(المسببات ، العيادة ، التشخيص ، العلاج)

سان بطرسبرج

قائمة الاختصارات المستخدمة

PD - subphrenic

PDA - خراج تحت الحجاب الحاجز

PDP - الفضاء تحت الحجاب الحاجز

CT - التصوير المقطعي

الموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية

لا يزال الخراج تحت الحاجز (SDA) مرضًا غير واضح بما فيه الكفاية في أصله ، ويصعب تشخيصه ، ويصعب منعه وعلاجه. ندرته النسبية لا تسمح للممارس بتجميع مواد مهمة في العمل مع مرضى PDA.

يستند هذا الملخص إلى مواد المقالات المنشورة على مدار الخمسة عشر عامًا الماضية في الصحافة الطبية السوفيتية والروسية ، ويهدف إلى تلخيص البيانات (غالبًا ما تكون متناقضة) حول المسببات والعيادة والتشخيص والعلاج لـ PDA.

معلومات تاريخية

في عام 1845 ، وصف بارلاكس لأول مرة الصورة السريرية لـ PDA في امرأة. اشتكت من ألم في جانبها جاء فجأة. أثناء الفحص ، تم العثور على التهاب طبلة الأذن ، والتنفس غير اللامع مع صبغة معدنية بزاوية نصل الكتف الأيسر ، كما تم سماع ضوضاء متناثرة هناك ، مما يشير إلى تراكم السوائل ، والتي كانت منطقة بلادة أسفل منطقة التهاب طبلة الأذن. سمح تحليل هذه البيانات للمؤلف بإجراء تشخيص دقيق لـ PDA لأول مرة في حياته.

وأكد القسم وجود مصدر الخراج - قرحتان مثقبتان في المعدة.

بعد ذلك ، ظهر عدد من الأعمال على المساعد الرقمي الشخصي ، حيث احتلت مشكلات التشخيص ، لأول مرة ، مكانًا بارزًا.

مع تطور العلاج بالمضادات الحيوية ، لم يبدأ تطوير العلاج الجراحي فحسب ، بل أيضًا العلاج المحافظ والمعقد لـ PDA. في هذا الوقت تم تطوير مبادئ العلاج المعقد لـ PDA ، والتي لم تتغير حتى يومنا هذا (ولكن تم استكمالها وتعديلها فقط). تم نشر دراستين عن هذه المسألة (Apovat B.L. and Zhielina M.M. "Subphrenic abscess"، M.، 1956 and Belogorodsky V.M "Subphrenic abscess"، L.، "Medicine"، 1964).

في فترة 70-90 عامًا في الاتحاد السوفياتي وروسيا ، ظل الاهتمام بهذه المشكلة مستقرًا. في العديد من المقالات في هذه السنوات ، لم يكن التركيز على علاج القناة الشريانية السالكة ، ولكن على تشخيصها باستخدام الطرق الحديثة (التصوير فوق الصوتي ، التصوير المقطعي المحوسب). لقد سهلت هذه الطرق إلى حد كبير تشخيص PDA ، حتى الصغيرة منها والعميقة الجذور. في الوقت نفسه ، تظل العديد من مشكلات الوقاية والاكتشاف المبكر (وبالتالي العلاج) من PDA دون حل.

لسنوات عديدة ، كان تكرار PDA صغيرًا نسبيًا - 0.01 ٪ (Belogorodsky V.M. ، 1964). ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، مع تدهور الظروف الاجتماعية والصحية في روسيا ، مع انخفاض في مستويات المعيشة ، وتفاقم الوضع الإجرامي ، وزيادة في حدوث PDA (إصابات أعضاء البطن ، وعمليات القرحة الهضمية والمعدة و سرطان القولون ، انخفاض في نشاط المناعة لدى معظم السكان) يجب توقعه. مرتبط بانخفاض نسبة البروتينات في النظام الغذائي). يشير هذا إلى الحاجة إلى معرفة الموضوع من قبل كل جراح عملي.

مفهوم المساعد الشخصي الرقمي

يمكن أن توجد الخراجات في أجزاء مختلفة من RAP (الفضاء تحت الحجاب الحاجز). كونه مباشرة تحت الحجاب الحاجز ، فإن هذا الخراج ، بدرجة أو بأخرى ، يعطل شكل ووظيفة الحجاب الحاجز والأعضاء المجاورة. يسبب توطين الخراج في RAP صعوبات كبيرة في تشخيصه وإفراغه ويميزه عن الخراجات الأخرى في الطابق العلوي من تجويف البطن (الكبد ، تحت الكبد ، الطحال ، كيس الثرب الصغرى ، خراجات جدار البطن ، إلخ).

بيانات احصائية

من بين أجهزة المساعد الرقمي الشخصي ، في الوقت الحاضر ، حوالي 90 ٪ من حالات ما بعد الجراحة (Gulevsky B.A. ، Slepukha A.G ؛ 1988).

المسببات والتسبب في PDA

المجموعة الثانية الأكثر شيوعًا من أسباب PDA هي صدمة أعضاء البطن (المغلقة والمفتوحة). مع كل أنواع الصدمات المتنوعة ، فإن عواقبها لها سمات مشتركة - هذا هو تكوين أورام دموية ، وتراكمات من الصفراء ، والتي تتقيح بعد ذلك وتتحول إلى خراجات RDP. مع الإصابات المفتوحة ، يُلاحظ حدوث PDA بشكل أساسي عند تلف المنطقة المحيطة بالفتحة (جروح ناجمة عن طلقات نارية وطعنات وجروح).

فقط 10٪ من مرضى PDA (Belogorodsky V.M.، 1964؛ Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.؛ 1988) لم يكن لديهم تاريخ من العمليات والإصابات السابقة. من بين الأمراض التي تسبب القناة الشريانية السالكة ، تحتل أمراض أعضاء الطابق العلوي من تجويف البطن المرتبة الأولى (القرحة الهضمية وخراجات الكبد في المقام الأول). في كثير من الأحيان ، يكون PDA من مضاعفات أمراض أعضاء الطوابق الوسطى والسفلية من تجويف البطن (التهاب الزائدة الدودية غير الجراحي ، وأمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية ، والتهاب الغدة الكظرية القيحي ، والتهاب البروستاتا). في بعض الأحيان ، تعقد القناة الشريانية السالكة مسار الأمراض القيحية الالتهابية في الرئتين وغشاء الجنب (على العكس من ذلك ، غالبًا ما يرتبط التهاب الجنبة التفاعلي بـ PDA من أصل بطني).

التشريح المرضي

في أغلب الأحيان ، توجد PDA داخل الصفاق ، أقل في كثير من الأحيان - في الفضاء خلف الصفاق (89-93 و 7-11 ٪ ، على التوالي - Belogorodsky V.M. ، 1964 ؛ Gulevsky B.A. ، Slepukha A.G ، 1988). مع وجود خراج داخل الصفاق في المرحلة الأولية ، لوحظ تسرب وخروج خلايا الدم. يبدأ PDA خلف الصفاق بالتسلل الخلوي للأنسجة الخلوية وتطور التهاب العقد اللمفية. يعتمد PDA من نشأة الصدمة على تقيح تراكمات الدم والصفراء المصابة. هذه هي المرحلة الأولى من تطوير المساعد الرقمي الشخصي. على ذلك ، يمكن أن يتوقف الالتهاب. وفقًا لـ De Bakey ، يحدث هذا حوالي 70 ٪ من الوقت. خلاف ذلك ، تظهر الإفرازات في شقوق الصفاق ، ويظهر التهاب حوائط الصفاق خلف الصفاق. يتم فصل القناة الشريانية السالكة عن تجويف البطن عن طريق الالتصاقات واللفافة. يزداد الخراج تدريجيًا ويمكن أن يصل إلى أحجام كبيرة. PDA لها شكل مختلف ، وغالبًا ما تكون مستديرة. يعتمد الشكل على موقع الخراج. تمارس الأعضاء المجاورة للحجاب الحاجز ضغطًا على الجانب السفلي من الخراج ، مما قد يؤدي إلى تسويته.

خراج تحت الحجاب الحاجز

خراج تحت الحجاب الحاجز(اللات. خراج تحت الحجاب الحاجز؛ المرادفات: خراج تحت الحنك, خراج تحت الحجاب الحاجز) - تراكم القيح تحت الحجاب الحاجز (في الفراغ تحت الحجاب الحاجز).

يحدث غالبًا كمضاعفات للأمراض الالتهابية الحادة في تجويف البطن ، على وجه الخصوص: التهابات الزائدة الدودية الحادة, التهاب المرارة الحاد، ثقب في عضو مجوف ، التهاب الصفاق.

الصورة السريرية

تتميز الخراجات تحت الحجاب الحاجز بالصورة السريرية متعددة الأشكال. يعتمد على:

توطين الخراج ،
حجمه،
وجود غاز في تجويف الخراج ،
أعراض المرض الذي ظهر عليه خراج تحت الغدة النخامية ،
استخدام المضادات الحيوية (التي غالبًا ما يتم محو العديد من الأعراض ، وتكون الدورة غير نمطية).

لوحظ الموقع داخل الصفاق من الخراج تحت الحجاب الحاجز في 90-95 ٪ من الحالات. وفقًا لـ W. Wolf (1975) ، في 70.1 ٪ من الحالات ، كانت الخراجات موجودة في الجزء الأيمن من الجزء داخل الصفاق من الفضاء تحت الحجاب الحاجز ، في 26.5 ٪ - في الجزء الأيسر ، وفي 3.4 ٪ من الحالات لوحظ توطين ثنائي .

تسود أعراض عملية صديدي حاد أو تحت الحاد. على وجه الخصوص ، من الممكن ارتفاع درجة الحرارة مع قشعريرة ، وتوطين الألم المقابل. من الممكن تحديد الانصباب الودي في التجويف الجنبي على الجانب المقابل.

التشخيص

بالإضافة إلى الصورة السريرية والتغيرات الخاصة بالالتهاب في مؤشرات المختبر، دراسات التصوير لها قيمة تشخيصية. معظم طريقة إعلاميةهو تصوير مقطعي محوسب للحجاب الحاجز ، لأن هذه الطريقة تسمح لك بتحديد السمات التشريحية لموقع الخراج بوضوح واختيار الوصول الصحيح. إجراء الموجات فوق الصوتيةيسمح لك بتحديد المحتوى السائل في تجويف الخراج. يُظهر فحص الأشعة السينية وجود قيود على حركة الحجاب الحاجز على الجانب المقابل ، وهو انصباب في الجيب الجنبي المقابل.

علاج او معاملة

يتم إجراء العلاج التحفظي (وصف المضادات الحيوية ، وعلاج إزالة السموم ، وعلاج المرض الذي تسبب في الخراج) إما في حالة الشك في التشخيص ، أو كتحضير قبل الجراحة. بعد التشخيص الواثق ، يجب فتح الخراج تحت الحجاب الحاجز وتجفيفه. يتم تحديد الوصول ، الذي يفتح الخراج ، إلى حد كبير من خلال توطينه ووجود المضاعفات المصاحبة.

عمليات الوصول الخارجية

عندما يكون متاحًا ، يكون الخيار الأفضل (أي الوصول خارج الجافية وخارج الصفاق). وفقًا لعدد من المؤلفين (نُشروا في أعمال من عام 1938 إلى عام 1955) ، تراوح معدل الوفيات الناتجة عن الوصول إلى الخارج من 11 إلى 20.8٪ ، وبالنسبة للمتحولين (أي عبر الجافية أو عبر الصفاق) - من 25 إلى 35.8٪.

نهج subcostal الأمامي الخارج

تم اقتراح النهج تحت الضلع خارج الصفاق الأمامي من قبل P. Clairmont ويستخدم لفتح الخراجات الأمامية العلوية تحت الحاجز الأيمن. من خلال هذا الوصول ، يتم إجراء الشق أسفل القوس الساحلي الموازي له مباشرةً ، بدءًا من الحد الجانبي للعضلة المستقيمة البطنية ، إلى العرض الذي يسمح بإدخال الذراع. يتم تشريح الأنسجة في طبقات إلى الصفاق الجداري ، وبعد ذلك يتم تقشيرها بشكل صريح من السطح الداخلي للحجاب الحاجز بحثًا عن خراج. يتميز الخراج بجدار كثيف. بعد اكتشافه ، يتم فتحه وتجفيفه.

مداخل عبر الجافية

مداخل عبر الصفاق

تصريف البزل عن طريق الجلد تحت سيطرة طرق التصور

ملحوظات

مؤسسة ويكيميديا. 2010.

شاهد ما هو "الخراج تحت الحجاب الحاجز" في القواميس الأخرى:

تجمع القيح ، غالبًا مع الغازات ، تحت انسداد الصدر (انظر انسداد البطن الصدري) (الحجاب الحاجز) ؛ مضاعفات الأمراض الالتهابية الحادة لأعضاء البطن (التهاب الزائدة الدودية ، التهاب المرارة ، قرحة المعدة المثقوبة أو ... ...

ICD 9682.9 ... ويكيبيديا

أو خراج ، التهاب صديدي بؤري ، يتميز بتكوين تجويف مملوء بالقيح ، يتكون أساسًا من خلايا الدم البيضاء (الكريات البيض) ومصل الدم وبقايا الأنسجة المدمرة. ومع ذلك ، هناك أقل ... موسوعة كولير

خراج الكبد ، البكتيريا- عسل. الخراج البكتيري للكبد هو خراج في الكبد يتطور نتيجة التهابه القيحي. المسببات المرضية دائما مرض ثانويتصاعد العدوى الصفراوية التهاب الأقنية الصفراوية صديدي تحص صفراويسرطان خارج الكبد ... ... كتيب المرض

خراج الرئة- عسل. خراج الرئة هو خراج يقع داخل حمة الرئة. ينقسم إلى حاد ومزمن (مدته أكثر من شهرين). التوطين: في أغلب الأحيان الجزء الخلفي من الفص العلوي (S2) ، الجزء العلوي من الفص السفلي (S6). جهة اتصال المسببات ... ... كتيب المرض

الخراج الداخلي- عسل. خراج بين الأمعاء: خراج بطني يقع بين الحلقات المعوية ، المساريق ، جدار البطن ، والثرب. في كثير من الأحيان يتم الجمع بين الخراج بين الأمعاء وخراج الحوض. الصورة السريرية آلام مملةضبابي في المعدة ... ... كتيب المرض

خفاش تحت السطح- عسل. الخراج شبه الحاجز هو خراج موضعي في التجويف البريتوني تحت الحجاب الحاجز (عادة على اليمين) وينشأ كمضاعفات للأمراض الالتهابية الحادة أو الإصابات أو التدخلات الجراحية في أعضاء البطن. عوامل الخطر … كتيب المرض

- (الخراج اللاتيني الخراج) التهاب صديدي محدود للأنسجة مع ذوبانها وتشكيل تجويف صديدي. قد تتطور إلى الأنسجة تحت الجلدوالعضلات والعظام وما إلى ذلك وكذلك في الأعضاء (الكبد والرئتين والطحال والدماغ وما إلى ذلك) أو ... كبير الموسوعة السوفيتية

- (أ. subdiaphragmaticus) أ .. المترجمة في الفضاء تحت الحجاب الحاجز من تجويف البطن. هو ، كقاعدة عامة ، من مضاعفات العمليات الالتهابية القيحية لأعضاء البطن ... قاموس طبي كبير

تراكم القيح في الفراغ تحت الحجاب الحاجز ، وغالبًا ما يكون على الجانب الأيمن بين الكبد والحجاب الحاجز. قد يكون سبب الخراج تحت الحنك هو عدوى ما بعد الجراحة (خاصة بعد الجراحة في المعدة أو الأمعاء) ... ... المصطلحات الطبية

يشارك: