480 فرك. | 150 غريفنا | 7.5 دولارات أمريكية ، MOUSEOFF ، FGCOLOR ، "#FFFFCC" ، BGCOLOR ، "# 393939") ؛ " onMouseOut = "return nd ()؛"> الرسالة - 480 روبل ، الشحن 10 دقائق 24 ساعة في اليوم وسبعة أيام في الأسبوع وأيام العطل

أفركين أوليج أوليجوفيتش. تشخيص وتكتيكات العلاج الجراحي لجروح البطن بطلقات نارية في مرحلة الرعاية المتخصصة: أطروحة ... مرشح علوم طبية: 14.00.27 / أفركين أوليغ أوليجوفيتش ؛ [مكان الحماية: المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان"]. - موسكو ، 2004. - 148 ص: مريض.

مقدمة

الفصل 1. مناظر حديثةحول تشخيص الجروح الناتجة عن طلقات في البطن ومعالجتها جراحيًا ومضاعفاتها (مراجعة الأدبيات) 9 ص.

الفصل الثاني: الخصائص العامة للمادة وطرق البحث 37 صفحة

الفصل 3 تشخيص اصابات طلق ناري بالبطن 52 صفحة

الفصل الرابع: التكتيكات الجراحية لعلاج الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن 76 صفحة.

الفصل 5 تحليل مضاعفات الجروح الناتجة عن طلقات نارية بعد الجراحة. 111 صفحة

صفحة الخاتمة 125

المراجع 138 صفحة

مقدمة في العمل

تعد جروح الطلقات النارية في البطن من أشد الجروح

الضرر في زمن الحرب والسلام. تتميز بخاصية

شدة ، وغالبًا ما يصاحبها نزيف ، والتهاب في البطن

تجويف وتطور حالة صدمة. مزيج من إصابات الأعضاء

تجويف البطن مع تلف الأعضاء الصدرية المجاورة

تؤدي خلايا الفضاء والحوض خلف الصفاق إلى تفاقم الدورة بشكل كبير

عملية الجرح (Alisov P.G.، Eryukhin IA، 1998، Gumanenko EK، 1999،

Revskoy A.K. ، Lufing AA ، Voinovsky E.A. 2000).

تحسين الأسلحة النارية الحديثة ، والتغييرات

الخصائص الباليستية لإصابة المقذوفات ، وزيادة الصراعات المحلية

وأدت الهجمات الإرهابية إلى زيادة عددها ووزنها

قتال اصابة في البطن.

وتواتر الطلقات النارية المخترقة لجروح البطن كانت

فترة الحرب العالمية الثانية - 5.0٪ أثناء القتال في فيتنام - 18.0٪ خلال

الحرب في أفغانستان - 7.1٪.

في الشيشان ، في السرية العسكرية الأولى ، نصيب من إصابات أعيرة نارية

بلغت نسبة المعدة 2.3٪ في الشركة العسكرية الثانية 4.8٪ (Bryusov P. G.

Khrupkiy V. I. ، 1996 ، Efimenko N.A ، Gumanenko E. K. ، Samokhvalov I.M ،

تروسوف أ .2002).

تشير هذه الإحصائيات إلى الحاجة إلى تشخيص دقيق لإصابة البطن القتالية من أجل تحديد التكتيكات والحجم والتدخل الجراحي وكذلك التنبؤ بالمضاعفات المحتملة. تسمح طرق التشخيص الإشعاعي بحل هذه المشكلات بسرعة وبشكل موثوق (Ermolov A.S.، Abakumov M.M.، 1996).

ومع ذلك ، حتى في مرحلة تقديم متخصص رعاية طبية(SMP) التصوير الشعاعي متعدد الموضع ، تصوير الناسور ، تصوير الأوعية ، الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي الحلزوني في كثير من الأحيان

مستخدمة ، معزولة عن بعضها البعض ، أو تتحول بشكل عام إلى غير مطالب بها.

غياب واحد واضح نهج متكاملفي التشخيص في مرحلة الرعاية الجراحية المتخصصة غالبا ما يؤدي إلى خيار خاطئتكتيكات العلاج ومضاعفاته.

وفقًا للعديد من المؤلفين ، بناءً على ملاحظاتهم الخاصة ، توصلوا إلى استنتاج مفاده أنه من الضروري تحسين خوارزمية السريرية. التشخيص الإشعاعيمصابا بطلقات نارية في البطن. الطرق الحاليةيساهم التشخيص الإشعاعي وظهور طرق إشعاعية جديدة عالية الدقة في تحسين جودة العلاج.

في هذا الصدد ، هناك حاجة لتحسين خوارزمية التشخيص الإشعاعي المعقد لصدمات البطن القتالية ، والتي ستعمل على تحسين التكتيكات الجراحية ، وزيادة فعالية العلاج وتقليل عدد الوفيات ومضاعفات ما بعد الجراحة.

الغرض من الدراسة.

تحسين التشخيصات وتكتيكات العلاج الجراحي في ظروف الصراع المحلي في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة.

أهداف البحث؛

دراسة حجم ونتائج العلاج الجراحي لجروح البطن الناتجة عن طلقات نارية في صراع موضعي.

لتطوير خوارزمية للتشخيص الإشعاعي في حالة إصابة طلق ناري في البطن.

بناءً على نتائج التشخيص والعلاج ، تطوير وتبرير أساليب تقديم الرعاية الجراحية لإصابات أعيرة نارية في أعضاء البطن.

رابعا. تحديد المقدار الأمثل للعلاج الجراحي اعتمادًا على العضو المتضرر ، مع مراعاة النتائج الفورية وطويلة المدى للعلاج.

الأحكام الرئيسية للدفاع:

1. استخدام أساليب البحث الآلي الحديثة
(التصوير المقطعي المحوسب ، التنظير البطني بالفيديو) لإصابات أعيرة نارية في البطن ، بناءً على
الخوارزمية المقترحة تشخيصية غنية بالمعلومات
المنهجية.

2. عند إجراء الأعمال العدائية المحلية ، استخدام المسرح
الرعاية الطبية المؤهلة (KMP) غير مستحسن. منصة
يجب أن تكون الرعاية الطبية المتخصصة قدر الإمكان
بالقرب من ساحة المعركة. الجراحة للجميع
يجب أن يتم إجراء الجرحى الذين أصيبوا بطلقات نارية في البطن على خشبة المسرح
مساعدة متخصصة. سيسمح هذا بالدقة العالية
الدراسات التشخيصية لعمل تشخيص دقيق وفي الوقت المناسب
إجراء الكمية المثلى من الجراحة.

3. يعتمد نجاح العلاج الجراحي لإصابة طلق ناري في البطن
من التشخيص بالمعلوماتوالجراحة المبكرة.

الحداثة العلمية للبحث:

تم تحليل محتوى المعلومات وحساسيتها وخصوصية الأنواع الرئيسية لتشخيص الإشعاع. تمت دراسة النتائج اعتمادًا على التكتيكات والتدخلات الجراحية ، مع إصابات حديثة بأعيرة نارية في البطن في مراحل مختلفة من الإخلاء في نزاع محلي.

تم تحسين الخوارزمية التشخيصية للجروح الناتجة عن طلقات نارية في أعضاء البطن في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة.

على أساس طرق التشخيص الإشعاعية الحديثة ، تم تطوير تكتيك مثالي للعلاج الجراحي لإصابة بطلق ناري في البطن.

وقد ثبتت ملاءمة أسرع إجلاء للجرحى إلى مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة.

القيمة العملية للعمل:

ودرس العمل القتالي إصابة البطن الواردة في الظروف المحلية

الصراع والتشخيص والعلاج الجراحي على مراحل

الإخلاء الطبي.

ضرورة التقليل من مراحل التقديم الجراحي

الرعاية والتشخيص قبل الجراحة وبعد الجراحة

وفقًا لخوارزمية تشخيصية محسنة.

توضيح واستكمال تسلسل تطبيق طرق الإشعاع

التشخيص في الجرحى بعيار ناري في البطن.

اعتمادا على الضرر الذي يلحق بأعضاء مختلفة من تجويف البطن

تم اقتراح الأساليب الجراحية المثلى للعلاج.

تنفيذ نتائج البحث:

يتم استخدام نتائج العمل والأحكام الرئيسية للأطروحة في ممارسة الأقسام الجراحية والتشخيصية في المستشفى السريري الرئيسي التابع لوزارة الشؤون الداخلية في الاتحاد الروسي ، المستشفى العسكري الرئيسي للقوات الداخلية للوزارة من الشؤون الداخلية للاتحاد الروسي ، سميت المستشفى العسكري العسكري الرئيسي باسم. ن. بوردنكو ، مستشفى سيتي كلينيك رقم 50 ورقم 81 ، وكذلك في العملية التعليميةقسم الأمراض الجراحية والأوعية الدموية السريرية وقسم التشخيص الإشعاعي والعلاج الإشعاعي التابع للمؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي "MGMSU" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي.

الموافقة على العمل:

تم الإبلاغ عن النتائج الرئيسية لأعمال الأطروحة في المؤتمر العلمي المخصص للذكرى الستين للجنة الحكومية لوزارة الشؤون الداخلية للاتحاد الروسي (موسكو ، 2002) ، والمؤتمر الأوروبي لأخصائيي الأشعة (فيينا ، 2003) ، و مؤتمر جراحي المنطقة الشمالية الغربية (بتروزافودسك 2003).

أفكار حديثة حول التشخيص والعلاج الجراحي لجروح البطن الناتجة عن طلقات نارية ومضاعفاتها (مراجعة الأدبيات)

في ظل ظروف الحروب المحلية الحديثة ، يتراوح تواتر إصابات طلقات نارية في البطن في هيكل الخسائر القتالية من 3.5 إلى 20٪. ما يقرب من نصف الضحايا أصيبوا بجروح قاتلة ويموتون بسبب النزيف في ساحة المعركة.

في الوقت الحالي ، يتم تحسين الخصائص الباليستية للمقذوفات ، مما يؤدي إلى زيادة شدة الإصابات. لا تزال الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن والحوض حاليًا هي أشد الإصابات خطورة في زمن الحرب ووقت السلم. خلال فترة القتال في جمهورية أفغانستان ، وأثناء النزاع المسلح في أوسيتيا الشمالية ، كانوا يشكلون الأغلبية. خلال الشركة الشيشانية 1994-1996. خلال فترات مختلفة من العمليات القتالية ، تراوحت إصابات الطلقات النارية بين 6.2٪ إلى 48.1٪.

يختلف تواتر الأضرار التي تلحق بالأعضاء الفردية للبطن مع اختراق جروح الطلقات النارية. أكثر الأضرار التي تصيب الكبد شيوعًا (26-38٪). تأتي في المرتبة الثانية إصابات الأمعاء الدقيقة (26٪) ، والثالثة - المعدة (19٪) والأمعاء الغليظة (16٪). تحدث إصابة الأمعاء الغليظة بمعدل 2-3 مرات أقل من الأمعاء الدقيقة بسبب خصائص الموقع التشريحي ، ونصفها الأيسر هو الأكثر عرضة للإصابة. مع جروح طلقات نارية في البطن ، تقل احتمالية إصابة المعدة من الأمعاء. هذه الحقيقةشرح العلاقة الوثيقة بين المعدة والأعضاء المجاورة المتني والجوفاء. تمثل إصابات مساريق الأمعاء 9 ٪ ، والطحال - 7 ٪ ، والكلى والحجاب الحاجز - في 5 ٪ ، والبنكرياس والاثني عشر - في 2.5-3.5 ٪. إن الرضوض التي تصيب الأعضاء الأخرى مع الجروح المخترقة أكثر ندرة. كان معدل الوفيات المرتفع (33٪) من جروح البطن الناجم عن طلقات نارية نموذجية للجروح المصابة بأضرار في الوريد الأجوف السفلي والقنوات الصفراوية خارج الكبد.

57٪ من المصابين في المعدة يعانون من تلف في عضوين أو أكثر. تترافق إصابات أعضاء البطن المجوفة مع إصابات: المساريق (26.6٪) ، الكبد (17.2٪) ، الحجاب الحاجز (5.1٪) ، الطحال (4.8٪) ، البنكرياس (4.5٪) ، الأوعية الكبيرة (4.5٪) ، الصدر ( 2.6٪) ، عظام الحوض (1.4٪) ، الجمجمة (1.3٪).

يتم الجمع بين جروح البطن وجروح الصدر في 37.1٪ من الحالات ، والأطراف - 35.7٪ ، والحوض - 20.3٪. تحدث مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة في 82.7٪ من الجرحى.

من بين جميع جروح الطلقات النارية ، من الضروري تحديد جروح الصدر والبطن (TAR) بشكل منفصل. هذه الإصابات هي 10-12٪. أهم ما يميز TAR هو تعدد الإصابات وأكثر من ثلثهم أصيبوا بعضوين أو ثلاثة أو أكثر من أعضاء الصدر والبطن ، دون احتساب الحجاب الحاجز. مع هذا النوع من الإصابات ، غالبًا ما يتضرر الكبد (31.0٪). تصل نسبة تلف الكبد إلى 95٪ خاصة مع إصابات الجانب الأيمن. من الأعضاء الأخرى في التجويف البطني والفضاء خلف الصفاق ، يتأثر ما يلي: الكلى (10.8٪) ؛ الطحال (18.1-22.4٪) ، المعدة (19.8٪) ، الأمعاء (16.6-10.7٪) ، البنكرياس (6.1٪).

عند مساعدة الجرحى في المعدة ، فإن الوقت المنقضي من لحظة الإصابة إلى بداية العلاج الجراحي يلعب دورًا مهمًا. هذا العامل هو أحد العوامل الحاسمة في اختيار التكتيكات ونطاق العلاج الجراحي. في هذا الصدد ، هناك علاقة مباشرة ، فكلما زادت سرعة الإخلاء وارتفاع جودة الرعاية الطبية ، قل عدد الوفيات. وبحسب المعطيات الأدبية ، خلال عمليات عسكرية واسعة النطاق ، تم نقل بعض الجرحى إلى المستشفى بعد 8 ساعات فقط من الإصابة. خلال هذه الفترة ، غالبًا ما يتطور التهاب الصفاق و الصدمة الإنتانية. ونتيجة لذلك ، اعتبر بعض الجراحين أن جروح البطن ناجمة عن طلقات نارية ، والتي مرت منذ اللحظة التي مرت أكثر من 6 ساعات ، على أنها التهاب الصفاق الناتج عن طلقات نارية.

تقصير الوقت من لحظة الإصابة والتسليم إلى المسرح مساعدة مؤهلةمن ناحية ، يحسن نتائج علاج عدد من الضحايا ، من ناحية أخرى ، يزيد من معدل الوفيات. خلال الحرب العالمية الثانية ، تم تسليم 16.9٪ من الجرحى في غضون ثلاث ساعات بعد الإصابة. على ال المراحل الأولىتقديم المساعدة للجرحى في أفغانستان ، وصل الضحايا إلى مرحلة المساعدة المتخصصة في 8-12 ساعة. في ظروف الحرب المحلية الحديثة ، مع انتشار استخدام الطيران ، تم تقليل وقت تسليم الجرحى إلى مرحلة الرعاية المؤهلة والمتخصصة بشكل كبير. في النزاعات المحلية في شمال القوقاز في 1994-1996 ، تم تسليم الضحايا إلى المؤسسات الطبية في المتوسط ​​بعد 2.5 ± 0.4 ساعة. في جيوش الدول الأجنبية ، هناك معايير لتوفير الرعاية الطبية. يتم تقديم الإسعافات الأولية في النطاق من 30 دقيقة إلى ساعة واحدة ، وتتأهل - في غضون 4-5 ساعات.

الخصائص العامة للمواد وطرق البحث

عند توصيف الضحايا بأعيرة نارية في أعضاء البطن ، تم تحديد سمات التأهيل التالية: العمر ، ووقت التسليم إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة (KMP) ، ومقدار الرعاية الطبية المقدمة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، ونوع ومسار العلاج. القذيفة الجريحة ، عدد المناطق التشريحية المتضررة ، شدة الحالة.

وجميع المصابين ذكور تتراوح أعمارهم بين 18 و 45 عاما. في أغلب الأحيان ، يحدث تلف في الأعضاء الداخلية للبطن الفئة العمريةمن 20 إلى 29 سنة (44.5٪). وسادت إصابات أعيرة نارية في البطن بين صفوف وملف موظفي وزارة الداخلية والعسكريين في منطقة موسكو.

تراوح وقت تسليم الجرحى إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة من 15 دقيقة إلى 8 ساعات (الجدول 2).

في معظم الحالات ، دخل الضحايا (46.4٪) مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة بعد ساعتين من إصابتهم. تم نقل الجرحى من ساحة المعركة إلى قسم القبولالمستشفى ، حيث تلقوا رعاية طبية مؤهلة. تم إجلاء 32 شخصًا بواسطة طائرات الإسعاف الجوي التابعة للجيش ، وتم إجلاء 78 شخصًا بواسطة النقل بالسيارات. ساهم استخدام الطيران في تقليص وقت تسليم الجرحى إلى المستشفى إلى ساعة واحدة.

كانت قذيفة الجرح في معظم الحالات رصاصة. توزعت جروح الرصاص على طول المسار على النحو التالي: جروح مخترقة - 33 ، عمياء - 24 ، عرضية - 2. تم الكشف عن جروح مخترقة في البطن ، لعدد 108 جريحاً ، غير مخترقة في اثنتين.

وكانت نسبة الجرحى المبحوثة هي الأكثر إصابة بأعيرة نارية مجتمعة (68.2٪). تنوع الجمع بين جروح طلقات نارية في البطن بالإضافة إلى إصابات مناطق تشريحية أخرى (الجدول 5). وهكذا ، سادت الإصابات في ثلاث مناطق تشريحية أو أكثر (29.3٪). من بين هذه الفئة من الجرحى ، كانت الأنواع التالية من الإصابات أكثر شيوعًا: البطن + الصدر + الأطراف - ستة جرحى ، بطن + رأس + صدر + أطراف - أربعة جرحى ، جرح صدري بطني + أطراف - ثمانية جرحى.

في الجروح المخترقة في البطن ، القولون (52.7٪) ، الأمعاء الدقيقة (39.1٪) ، الكبد (44.7٪) ، الطحال (33.8٪) أصيبوا أكثر من الأعضاء الأخرى.

تم تحديد شدة حالة الجرحى إلى حد كبير من خلال كمية الدم المفقودة. تم تقييم حجم فقدان الدم عند الدخول إلى مرحلة CMP على أساس التغيرات في معايير الدورة الدموية (مؤشر الصدمة) ، وفقًا لتقييم معلمات تركيز الدم (الهيماتوكريت ، الهيموغلوبين) ووفقًا لحجم الدورة الدموية. في الوقت نفسه ، كانت هناك علاقة بين طبيعة الإصابة وفقدان الدم. لتقييم موضوعي لشدة حالة الجرحى ، تم استخدام مقياس VPKh-P (SP) الذي تم تطويره في قسم الجراحة الميدانية العسكرية في الأكاديمية الطبية العسكرية (E.K. Gumanenko et al.1996). عند استخدام هذا المقياس ، يتم إجراء تسجيل لأهم 12 ميزة يمكن التعرف عليها بسهولة. تم حساب درجات الخطورة مع الأخذ في الاعتبار احتمال الوفاة وتطور المضاعفات. يختلف مقياس VPH-P (SP) عن المقاييس الأخرى (CRAMS ، TRISS ، ARASN P) ، سهل الاستخدام ، يركز على تحليل الصدمات القتالية ، العلامات السريرية التي لا تتطلب معدات إضافية لتحديدها ، لديها درجة عالية من الموثوقية.

باستخدام مقياس VPH-SCHSP) ، حصلنا على البيانات التالية: في مرحلة ILC ، كان 35 جريحًا في حالة متوسطة (من 14 إلى 21 نقطة) ، وكان 57 مصابًا في حالة خطيرة (من 21 إلى 31 نقطة) ) ، في حالة خطيرة للغاية مع احتمال مقتل 18 جريحًا في المستقبل القريب (من 32 إلى 45 نقطة).

لم يكن هناك جرحى في حالة حرجة (أكثر من 45 نقطة) في مرحلة لجنة القانون الدولي ، على ما يبدو ، هؤلاء الجرحى ماتوا ولم يتم نقلهم إلى المرحلة التالية من الإخلاء. في مرحلة الجراحة التخصصية

تشخيص اصابات طلق ناري بالبطن

تم تسليم الجرحى إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة (KMP) ، في معظم الحالات ، بعد ساعة إلى ساعتين من لحظة الإصابة (83.7٪). استند تشخيص الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن إلى الفحص السريري والفعال للجرحى ، والذي كان الغرض منه تحديد الإصابات التي خضعت لتدخل جراحي عاجل قبل كل شيء. بادئ ذي بدء ، تم تحديد طبيعة (اختراق أو غير مخترق) وشدة الإصابة.

إن وجود جرح في جدار البطن لا يجعل من الممكن دائمًا إثبات طبيعة الضرر المخترقة أو غير المخترقة ، خاصةً مع وجود ورم دموي واسع النطاق أو ممرات متعرجة أو طويلة جدًا في قناة الجرح. إن ظهور الجرح في جروح طلقة في البطن لا يسمح دائمًا بتحديد الشدة الحقيقية للإصابة وطبيعة الإصابات داخل البطن. ومع ذلك ، وفقًا لتوطين الجروح واتجاه (إسقاط) قناة الجرح (مع اختراق الجروح) ، تم الحكم مؤقتًا على عضو أو آخر (الشكل 1).

في حالات إصابات البطن الشديدة المصاحبة لإصابات في الرأس والعمود الفقري والصدر ، تظهر الصعوبات عندما تكون أعراض "البطن الحاد" غائبة ، وكان الضرر الذي لحق بالمناطق التشريحية الأخرى مصحوبًا بمتلازمة ألم أكثر وضوحًا وتم تحديدها عن طريق الفحص الخارجي.

عادة لتحديد تشخيص الجرح النافذ في البطن ، قاموا بفحص موضع الجرح ، ولجأوا إلى تقييم العلامات العامة والمحلية للإصابة في الشخص المصاب ، وتم النظر في كلاهما حسب الوقت انقضى منذ لحظة الإصابة.

وكانت العلامات المطلقة لجرح نافق في البطن في 14 (12.7٪) من الجرحى. كانت هذه جروحًا ذات جروح واسعة فجوة في جدار البطن ، وهبوط الثرب الأكبر وحلقات الأمعاء في الجرح ، أو ظهور محتويات الأمعاء والصفراء في الجرح. مع الجروح المخترقة لطلقات نارية في البطن ، مع تلف أعضاء الجهاز البولي ، لوحظ تسرب البول من الجرح.

تبعا لطبيعة الجرح ، تم تمييز إصابات طلقات نارية ، مصحوبة بعيادة نزيف داخلي (54 جريحًا) ، أو صورة تلف عضو مجوف (56 جريحًا).

تجلت إصابات الكبد والطحال والأوعية المساريقية والكلى من خلال أعراض فقدان الدم الحاد: شحوب الجلد والأغشية المخاطية ، انخفاض تدريجي في ضغط الدم ، زيادة النبض والتنفس ، بلادة صوت الإيقاع في المناطق المنحدرة من البطن ، شد عضلي في جدار البطن ، ضعف أو عدم وجود ضوضاء التمعج المعوي. كانت الأعراض المميزة لجرح نفاذي في البطن مصحوبًا بنزيف داخلي وصدمة كالتالي: تدهور جودة النبض ، زيادة انخفاض ضغط الدم ، شحوب الجلد والأغشية المخاطية ، عدم الاستجابة للعلاج المكثف بالتسريب - نقل الدم. ظهور هذه العلامات كان سببه التغيرات المرضية التي تحدث في الجسم ، مما أدى إلى تعطيل آليات التعويض. ولم تظهر في ثلاثة من المصابين أعراض تدل على وجود نزيف في التجويف البطني.

كان الضرر الذي يصيب الأعضاء المجوفة مصحوبًا بمظاهر سريرية مميزة لالتهاب الصفاق: ألم في البطن ، وجفاف اللسان ، والعطش ، وملامح وجه مدببة ، ونبض متكرر ، ونوع تنفس صدري ، وألم شديد وواسع ، يحدده ملامسة البطن ، وتوتر عضلات البطن الجدار ، الأعراض الإيجابية للتهيج البريتوني ، وغياب الضوضاء التمعجية.

سادت الصورة السريرية لإصابات أعضاء البطن في 22 مصابًا بجروح في الصدر. وأصيب 20 شخصا بدلالات على تضرر أعضاء متني وجوفاء و 14 منهم ظهرت عليهم أعراض نزيف داخلي. وأصيب اثنان بغلبة أعراض تلف التجاويف (الصدري والبطن). وبدت على هؤلاء الجرحى علامات فشل في التنفس والتهاب الصفاق الناتج عن طلقات نارية وفقدان شديد للدم وصدمة.

على أساس الاعراض المتلازمةتقييم شدة حالة الجرحى والتنبؤ بالمزيد من العلاج. في مرحلة لجنة القانون الدولي ، كان 18 (16.3٪) في حالة خطيرة للغاية ، و 57 (51.8٪) في حالة خطيرة ، و 35 (31.9٪) جرحوا في حالة متوسطة.

مع محتوى المعلومات المنخفض من الأساليب المادية للبحث والمختبر و طرق مفيدةابحاث. جعلت طرق البحث هذه من الممكن تحديد التشخيص بشكل أكثر دقة واختيار أساليب العلاج المناسبة.

مع جروح طلقات نارية في البطن ، في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة ، تم إجراء اختبارات معملية بسيطة وغنية بالمعلومات ، مثل التحليل السريري العام للدم والبول. تم إجراء هذه الدراسات من لحظة القبول وفي ديناميكيات لمدة 2-3 أيام أو أكثر ، اعتمادًا على حالة المريض. في فحوصات الدم ، بعد 6-8 ساعات ، كانت هناك زيادة في عدد الكريات البيض فوق 9.0 × 10/9 / لتر مع تحول طعنة أكثر من 5 ٪ في 72 (65.5 ٪) من الجرحى. مما يشير إلى بداية تطور عملية التهابية غير محددة سببها إصابة بعيار ناري. في تحليلات 54 (49.1٪) من الجرحى ، كان مستوى الهيموجلوبين (أقل من 130 جم / لتر) وعدد كريات الدم الحمراء (أقل من 4.5x10 / 12 / لتر) أقل من المعدل الطبيعي. أكدت التغييرات في تعداد الدم الأحمر الصورة السريرية للنزيف الداخلي المستمر أو المستمر.

يسمح التحليل السريري العام للبول بتحديد ما إذا كان هناك تلف في المسالك البولية. مع جروح ناجمة عن طلقات نارية في أعضاء الجهاز البولي ، كان لدى ثمانية من أصل 11 ضحية علامات على بيلة عضلية وكبيرة.

تكتيكات جراحية لعلاج جروح البطن الناتجة عن طلقات نارية

تم فرز الجرحى في مراحل CMP و EMS على أساس: - نتائج المسح والفحص العام والفحص الخارجي - الإلمام بالمستندات الطبية المصاحبة - نتائج الدراسات التشخيصية - التسلسل الطبي تعتمد الرعاية على شدة الإصابة وطبيعة الإصابة ودرجة استقرار الدورة الدموية. عند فرز المصابين بأعيرة نارية في البطن ، أعطيت الأولوية في العلاج الجراحي للضحايا مع تشخيص مرضي.

وبحسب تنوع المظاهر السريرية لإصابات أعيرة نارية في البطن ، فقد توزع الجرحى على النحو التالي:

1. مصاب بعلامات نزيف في التجويف البطني أو في التجويف الجنبي (مع جروح صدرية في البطن) أو مع علامات نزيف حاد حاد في الدم - 54 (49.1٪) شخص.

2. جرحى بإصابات في أعضاء البطن مع علامات صدمة شديدة ولكن بدون علامات نزيف مستمر - 3 (2.7٪) أشخاص.

3. جرحى بإصابات في أعضاء البطن ولكن بدون علامات صدمة ونزيف مستمر مع أعراض صفاقي إيجابية - 28 (25.5٪) من الجرحى.

4. جرحى بإصابات في أعضاء البطن ولكن بدون علامات صدمة ونزيف مستمر ، مع أعراض غير معلنة لتلف أعضاء البطن 23 (20.9٪) جريح.

5. الجرحى الذين لم تظهر عليهم آثار نفاذية - 2 (1.8٪) جرحى.

تكتيكات العلاج والتشخيص لجرحى كل مجموعة لها خصائصها الخاصة ، بسبب إلحاح التدخل الجراحي وحالة الجرحى.

تم إرسال جرحى المجموعة الأولى إلى غرفة العمليات في المقام الأول. كان التدخل الجراحي فيها إجراءً مضادًا للصدمة في وقت واحد ، وتم تنفيذه على خلفية العلاج المكثف للتسريب ونقل الدم. خضع جميع الجرحى البالغ عددهم 54 مصابًا بعلامات نزيف لبضع البطن العلوي في المرحلة الأولى ، وتم القضاء على مصدر النزيف ، واعتمد العلاج الجراحي الإضافي على العضو المتضرر.

تم إرسال ضحايا المجموعة الثانية (ثلاثة أشخاص) إلى قسم التخدير والإنعاش ، حيث تم إجراء تدابير مضادة للصدمة ، وعلاج التسريب المكثف لمدة 1.5-2 ساعة. وعندما تحسنت حالتهم واستقر ضغط الدم وارتفع إلى أكثر من 80 مم زئبق ، خضعوا لتنظير البطن التشخيصي ، وتم تحديد شدة الإصابة ، ثم أجريت جراحة في البطن. جاءت هذه الفئة من الجرحى من قسم التخدير والإنعاش إلى غرفة العمليات في الدور الأول.

الجرحى في البطن بدون علامات نزيف داخل البطن وبدون أعراض صدمة شديدة ، ولكن مع أعراض صفاقي إيجابية ، خضعوا للعلاج قبل الجراحة بالتسريب - نقل الدم لمدة ساعة ، وبعد ذلك خضعوا لعملية جراحية. كما حاولوا إرسال الجرحى إلى غرفة العمليات في الدور الأول.

جرحى في البطن مع أعراض غير واضحة لضرر في الأعضاء الداخلية ، وذلك لتوضيح طبيعة الإصابة ، حسب المؤشرات ، تم إجراء بزل البطن أو تنظير البطن التشخيصي. إذا تم الكشف عن تلف في أعضاء البطن ، يتم إرسال الجرحى إلى غرفة العمليات في الدور الأول أو الثاني ، اعتمادًا على حجم العمل في غرفة العمليات.

تأكدت طبيعة الجرح غير المخترقة في جرحين. وخضع هؤلاء الجرحى ، بعد التحضير قبل الجراحة ، للعلاج الجراحي الأولي لجروح أعيرة نارية في البطن في المرتبة الثانية.

كانت الجراحة المبكرة هي الشرط الرئيسي للحصول على نتيجة إيجابية. في الوقت نفسه ، بالنسبة لـ 26 (23.6٪) من المصابين في البطن ، بسبب خطورة الحالة ، كان فتح البطن اختبارًا خطيرًا وتطلب تحضيرًا مناسبًا قبل الجراحة. كان الاستثناء 54 (49.1٪) مصابًا بنزيف مستمر داخل البطن وخارجها ، والذين تلقوا العلاج بالتسريب ونقل الدم بالتزامن مع الجراحة. تعتمد المدة والحجم والمحتوى على درجة انتهاك الإرقاء وفعالية العلاج و الحالة العامةالجريح. إلا أن مدة التدريب لم تتجاوز 1.5 ساعة. إذا لم تميل مؤشرات التوازن خلال هذا الوقت إلى التحسن ، فقد اعتبر ذلك علامة تنبؤية سيئة ويزداد خطر التدخل الجراحي.

- مجموعة كبيرة من الإصابات الشديدة ، وفي معظم الحالات تشكل خطراً على حياة المريض. يمكن أن تكون مغلقة ومفتوحة. فتح غالبا ما تنشأ بسبب جروح سكين، على الرغم من أن هناك أسبابًا أخرى محتملة (السقوط على جسم حاد ، جرح بطلق ناري). عادة ما تحدث الإصابات المغلقة بسبب السقوط من ارتفاع ، وحوادث السيارات ، والحوادث الصناعية ، وما إلى ذلك. يمكن أن تختلف شدة الإصابة من الصدمات المفتوحة والمغلقة في البطن ، ولكنها مشكلة خاصة. إصابات مغلقة. في هذه الحالة بسبب عدم وجود جرح ونزيف خارجي وما يصاحب ذلك من إصابات صدمة مؤلمةأو حالة المريض الخطيرة ، فغالبًا ما تكون هناك صعوبات في المرحلة التشخيص الأولي. في حالة الاشتباه في إصابة في البطن ، فمن الضروري تسليم المريض على وجه السرعة إلى منشأة طبية متخصصة. عادة ما يكون العلاج جراحيًا.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

S36 S30 S31 S37

معلومات عامة

إصابة البطن هي إصابة مغلقة أو مفتوحة في منطقة البطن ، سواء مع أو بدون انتهاك لسلامة الأعضاء الداخلية. يجب اعتبار أي إصابة في البطن إصابة خطيرة تتطلب فحصًا فوريًا وعلاجًا في المستشفى ، لأنه في مثل هذه الحالات يكون هناك خطر كبير من حدوث نزيف و / أو التهاب الصفاق ، مما يمثل خطرًا مباشرًا على حياة المريض.

تصنيف اصابات البطن

تمزق القولونالأعراض تشبه تمزق الأمعاء الدقيقة ، ولكن هذا غالبًا ما يكشف عن توتر في جدار البطن وعلامات نزيف داخل البطن. تتطور الصدمة في كثير من الأحيان أكثر من تمزق الأمعاء الدقيقة.

تلف الكبديحدث مع صدمة في البطن في كثير من الأحيان. من الممكن حدوث تشققات أو تمزقات تحت المحفظة ، والانفصال الكامل للأجزاء الفردية من الكبد. يصاحب إصابة الكبد في الغالبية العظمى من الحالات نزيف داخلي غزير. حالة المريض شديدة ، وفقدان الوعي محتمل. مع الحفاظ على الوعي ، يشكو المريض من ألم في المراق الأيمن ، والذي يمكن أن يشع إلى المنطقة اليمنى فوق الترقوة. الجلد شاحب ، والنبض والتنفس سريعان ، وضغط الدم ينخفض. علامات الصدمة.

إصابة الطحال- الإصابة الأكثر شيوعًا في إصابات البطن الحادة ، حيث تمثل 30٪ من إجمالي عدد الإصابات التي تنتهك سلامة أعضاء البطن. يمكن أن تكون أولية (تظهر الأعراض مباشرة بعد الإصابة) أو ثانوية (تظهر الأعراض بعد أيام أو حتى أسابيع). يشيع ظهور تمزق الطحال الثانوي عند الأطفال.

مع الدموع الصغيرة ، يتوقف النزيف بسبب تكوين جلطة دموية. مع وجود إصابات خطيرة ، هناك وفرة نزيف داخليمع تراكم الدم في تجويف البطن (hemoperitoneum). حالة شديدة وصدمة وانخفاض الضغط وزيادة معدل ضربات القلب والتنفس. يشعر المريض بالقلق من الألم في المراق الأيسر ، ومن الممكن تشعيع الكتف الأيسر. يقل الألم في الموضع على الجانب الأيسر مع ثني الساقين وسحبها إلى المعدة.

تلف البنكرياس. تحدث عادةً مع إصابات شديدة في البطن وغالبًا ما تترافق مع تلف الأعضاء الأخرى (الأمعاء والكبد والكلى والطحال). ربما ارتجاج في البنكرياس أو إصابته أو تمزقه. المريض يشكو آلام حادةفي المنطقة الشرسوفية. الحالة شديدة ، البطن منتفخة ، عضلات جدار البطن الأمامي متوترة ، النبض يتسارع ، ضغط الدم ينخفض.

تلف الكلىصدمة البطن الحادة أمر نادر الحدوث. هذا يرجع إلى موقع العضو ، الذي يقع في الفضاء خلف الصفاق ومحاط من جميع الجوانب بأعضاء وأنسجة أخرى. مع وجود كدمة أو ارتجاج ، هناك ألم في منطقة أسفل الظهر ، وبيلة ​​دموية جسيمة (بول مع دم) وحمى. عادةً ما تحدث إصابات الكلى الشديدة (السحق أو التمزق) مع إصابة شديدة في البطن وتترافق مع تلف الأعضاء الأخرى. تتميز بحالة الصدمة والألم والتوتر العضلي في منطقة أسفل الظهر والمرض على جانب الكلى التالفة ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب.

تمزق المثانةقد يكون خارج الصفاق أو داخل الصفاق. السبب هو صدمة حادة في البطن مع امتلاء المثانة. يتميز التمزق خارج الصفاق برغبة زائفة في التبول وألم وتورم في العجان. من الممكن إخراج كمية صغيرة من البول بالدم.

تمزق المثانة داخل الصفاق مصحوب بألم في أسفل البطن ومتكرر مكالمات كاذبةللتبول. بسبب البول الذي يصب في تجويف البطن ، يتطور التهاب الصفاق. البطن رخوة ، معتدلة الألم عند الجس ، هناك تورم وضعف في حركة الأمعاء.

تشخيص اصابات البطن

إن الاشتباه في إصابة في البطن هو مؤشر على التسليم الفوري للمريض إلى المستشفى للتشخيص والعلاج الإضافي. في مثل هذه الحالة ، من المهم للغاية تقييم طبيعة الضرر في أسرع وقت ممكن ، وقبل كل شيء ، تحديد النزيف الذي قد يهدد حياة المريض.

عند الدخول ، في جميع الحالات ، تكون اختبارات الدم والبول إلزامية ، ويتم تحديد فصيلة الدم وعامل Rh. يتم اختيار طرق البحث الأخرى بشكل فردي ، مع مراعاة المظاهر السريرية وشدة حالة المريض.

مع ظهور طرق الفحص الحديثة والأكثر دقة ، فقد التصوير الشعاعي لتجويف البطن في حالة إصابة البطن جزئياً قيمته التشخيصية. ومع ذلك ، يمكن استخدامه للكشف عن تمزق الأعضاء المجوفة. تحتجز الفحص بالأشعة السينيةيشار أيضًا إلى الجروح الناتجة عن طلقات نارية (لتحديد مكان الأجسام الغريبة - الرصاص أو الطلقات) وللكسر المصاحب المشتبه به في الحوض أو تلف الصدر.

يمكن الوصول إليها و طريقة إعلاميةالبحث هو الموجات فوق الصوتية التي تسمح لك بتشخيص النزيف داخل البطن واكتشاف الضرر تحت المحفظة للأعضاء التي يمكن أن تصبح مصدرًا للنزيف في المستقبل.

إذا كانت هناك معدات مناسبة لفحص مريض يعاني من إصابة في البطن ، فسيتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب ، والذي يسمح لك بالدراسة التفصيلية لبنية الأعضاء الداخلية وحالتها ، وكشف حتى عن الإصابات الطفيفة والنزيف الطفيف.

في حالة الاشتباه في حدوث تمزق في المثانة ، يشار إلى القسطرة - تأكيد التشخيص هو خروج كمية صغيرة من البول الدموي من خلال القسطرة. في الحالات المشكوك فيها ، من الضروري إجراء تصوير المثانة الصاعد ، حيث يتم الكشف عن وجود محلول ظليل للأشعة في الأنسجة المجاورة.

يعد تنظير البطن من أكثر طرق التشخيص فعالية لصدمات البطن. يتم إدخال منظار داخلي في تجويف البطن من خلال شق صغير ، يمكنك من خلاله رؤية الأعضاء الداخلية مباشرةً وتقييم درجة تأكيدها وتحديد مؤشرات الجراحة بوضوح. في بعض الحالات ، لا يعد تنظير البطن وسيلة تشخيصية فحسب ، بل هو أيضًا تقنية علاجية يمكنك من خلالها إيقاف النزيف وإزالة الدم من تجويف البطن.

علاج اصابات البطن

الجروح المفتوحة هي مؤشر للجراحة الطارئة. بالنسبة للجروح السطحية التي لا تخترق تجويف البطن ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأساسي المعتاد بغسل تجويف الجرح ، واستئصال الأنسجة غير الصالحة والملوثة بشدة والخياطة. مع اختراق الجروح ، تعتمد طبيعة التدخل الجراحي على وجود تلف في أي عضو.

يتم التعامل مع الكدمات في جدار البطن ، وكذلك تمزق العضلات واللفافة بشكل متحفظ. عين راحة على السريروالبرد والعلاج الطبيعي. قد تتطلب الأورام الدموية الكبيرة ثقبًا أو فتحًا وتصريفًا للورم الدموي.

تعتبر تمزق الأعضاء المتني والجوفاء ، وكذلك النزيف داخل البطن من مؤشرات الجراحة الطارئة. تحت تخدير عاميتم إجراء شق البطن المتوسط. من خلال شق عريض ، يقوم الجراح بفحص أعضاء البطن بعناية والتعرف على الضرر والتخلص منه. في فترة ما بعد الجراحة ، مع إصابة في البطن ، يتم وصف المسكنات ، ويتم إجراء العلاج بالمضادات الحيوية. إذا لزم الأمر ، يتم نقل الدم وبدائل الدم أثناء العملية وفي فترة ما بعد الجراحة.

ملخص الأطروحةفي الطب حول موضوع جروح البطن. الميزات والتشخيص والعلاج في مراحل الإخلاء الطبي في الظروف الحديثة

كمخطوطة

جراح قونشوت في الجسم. الميزات والتشخيص والعلاج في مراحل الإخلاء الطبي في المناطق الحديثة

الظروف

سانت بطرسبرغ 2015

تم تنفيذ العمل في المؤسسة التعليمية العسكرية التابعة لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي "الأكاديمية الطبية العسكرية التي تحمل اسم S.M. Kirov" التابعة لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي

مستشار علمي:

دكتور في العلوم الطبية البروفيسور ساموخفالوف إيغور ماركيلوفيتش

المعارضون الرسميون:

Efimenko Nikolai Alekseevich - عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، معهد التدريب المتقدم للأطباء التابع للمركز الطبي التعليمي والعلمي السريري التابع لمؤسسة الدولة الفيدرالية المسمى بعد. P.V. Mandryka من وزارة الدفاع في الاتحاد الروسي ، قسم الجراحة العليا للأطباء ، رئيس القسم ؛

Singaevsky Andrey Borisovich - دكتوراه في العلوم الطبية ، جامعة ولاية نورث ويسترن الطبية التي تحمل اسم I.I. I.I. Mechnikov من وزارة الصحة الروسية ، قسم جراحة الكليةهم. جريكوفا ، أستاذ القسم ؛

Ergashev Oleg Nikolaevich - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى. أكاد. بافلوف من وزارة الصحة الروسية ، قسم جراحة المستشفى رقم 2 الذي سمي على اسم أكاد. F.G.Uglova ، أستاذ القسم

المنظمة الرائدة:

سمي معهد سانت بطرسبرغ لبحوث طب الطوارئ على اسم I.I. Dzhanelidze

سيعقد الدفاع في 12 أكتوبر 2015 الساعة 2 ظهرًا في اجتماع مجلس الدفاع عن أطروحات الدكتوراه والماجستير D 215.002.10 على أساس أكاديمية S.M. Kirov الطبية العسكرية التابعة لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي (194044 ، سانت ، ت 6). يمكن العثور على الأطروحة في المكتبة الأساسية وعلى موقع vmeda.org. أكاديمية S.M. كيروف الطبية العسكرية

السكرتير العلمي لمجلس الأطروحة دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور Sazonov A.B.

الوصف العام للعمل

أهمية البحث. لطالما كانت الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن مشكلة ملحة في الجراحة الميدانية العسكرية لعدة عقود. في الحرب ، تكون نسبة جروح البطن في الهيكل العام للجروح صغيرة نسبيًا (4-7٪) (Zuev V.K. et al.، 1999؛ Zhianu K. et al.، 2013؛ Hardaway R.M.، 1978؛ Jackson D.S.، et. ، 1983 ؛ Rhee P. ، et al. ، 2013 ؛ Rich N.M. ، 1968 ؛ Schoenfeld AJ et al. ، 2011). ومع ذلك ، فإن الاعتماد الوثيق لنتائج إصابات البطن على توقيت بداية وجودة العلاج الجراحي يخلق صعوبات تنظيمية كبيرة ، والتي هي نفسها في زمن السلم والحرب ، خاصة مع تدفق أعداد كبيرة من الجرحى. قبل اليوممع إصابات في البطن ، ومعدل وفيات مرتفع بعد الجراحة (12-31٪) ومعدل مرتفع من المضاعفات (54-81٪) لا يزال قائما (Bisenkov J1.N. ، Zubarev P.N. ، 1997 ؛ Kuritsyn A.N. ، Revskoy A.K. ، 2007 ؛ Murray S.K. ، et آل ، 2011).

لقد أظهرت تجربة الحروب المحلية أن الأسلحة التقليدية ، عند تحسينها ، تسبب إصابات شديدة الخطورة. وفقًا لذلك ، هناك حاجة إلى طرق جديدة للعلاج. ينطبق هذا تمامًا على أشد فئات الصدمات القتالية - جروح طلقات نارية في البطن (Zubarev P.N.، Andenko S.A، 1990؛ Efimenko HA et al.، 2000، Samokhvalov IM، 2012؛ Morris DS، Sugrue W. وآخرون ، 2013 ؛ Smith IM وآخرون ، 2014). تتسبب السمات المحددة للجروح الناتجة عن طلقات نارية في شدة أكبر نسبيًا للاضطرابات الوظيفية ، وتطورًا أكثر تواترًا للمضاعفات ، ونتيجة لذلك ، معدل وفيات أعلى.

كقاعدة عامة ، تم التعرف على جزء كبير من الجنود المصابين في المعدة من قبل اللجان الطبية العسكرية على أنهم غير لائقين أو لائقين جزئيًا للخدمة الإضافية في القوات المسلحة. النتائج غير المواتية ترجع إلى اختلال وظائف حيوية أعضاء مهمةوأنظمة الجرحى في المعدة. يتم تحديد التشخيص إلى حد كبير من قبل العيادة في وقت مبكر فترة ما بعد الجراحة، والذي يعتمد إلى حد كبير على طبيعة الإصابة والحالة الأولية لجسم الضحية في وقت الإصابة (Bulavin V.V. et al. ، 2013 ؛ Polushin Yu.S.، Shirokov D.M.، 1992؛ Champion H.R.، et al. ، 2010).

أدى وجود شخص في ظروف مناخية وجغرافية غير مواتية مميزة لأفغانستان (منطقة صحراوية جبلية ذات مناخ حار) إلى تحولات وظيفية وتكيفية مهمة للغاية في الجسم ، مما أدى إلى تفاقم شدة عملية الجرح (ألكسانين إس إس ، 1990 ؛ نوفيتسكي أ.أ ، 1992). ومع ذلك ، حتى الآن ، لا تزال الانحرافات عن الأداء الطبيعي للأعضاء والأنظمة الحيوية لدى المصابين في البطن في فترة ما بعد الجراحة المبكرة غير مفهومة جيدًا.

درجة وضعت ™ موضوع. ترجع أهمية هذه الدراسة وأهميتها العملية إلى الحاجة إلى التعميم

وتحليل علمي لتنظيم الرعاية الجراحية لجرحى البطن في أفغانستان وشمال القوقاز مقارنة بتجربة العظماء. الحرب الوطنيةوالصراعات العسكرية الأخرى.

حتى الآن ، لم يتم تقييم التدخلات الجراحية لإصابات البطن بشكل كامل من حيث ملاءمتها ، اعتمادًا على حجم وطبيعة الضرر الذي يصيب الأعضاء الداخلية. لا توجد فكرة واضحة عن العلاقة المحتملة بين طبيعة التدخلات الجراحية وخصائص مضاعفات ما بعد الجراحة الناشئة. لم يتم إجراء أي تحليل لفعالية استخدام الأساليب الحديثة في علاج الجرحى في فترة ما بعد الجراحة. لم يتم تحديد عوامل تشخيص الدورة ونتائج فترة ما بعد الجراحة ، المتاحة للجراح في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة.

الغرض من الدراسة. بناءً على دراسة تجربة تقديم الرعاية الجراحية لجرحى البطن أثناء الحرب في أفغانستان والشيشان ، دراسة متعمقة للتغيرات الفيزيولوجية المرضية في جسم الجرحى ، لوضع توصيات لتحسين توفير الرعاية الطبية إلى الجرحى الذين أصيبوا بطلقات نارية في البطن.

أهداف البحث:

1. دراسة تواتر وطبيعة الإصابات القتالية في البطن المتلقاة في ظروف النزاعات العسكرية عند استخدام الوسائل القتالية الحديثة للتدمير.

2. تحديد ملامح تنظيم العلاج المرحلي لجرحى البطن أثناء الحرب في أفغانستان مقارنة بالتجربة الجراحية للصراعات العسكرية في شمال القوقاز.

3. دراسة نتائج تشخيص الجروح المخترقة في البطن وتلف الأعضاء الداخلية مع الجروح غير المخترقة في البطن على أساس المعطيات السريرية والمخبرية واستخدام الطرق الغازية (بزل البطن ، التشخيص بفتح البطن).

4. دراسة تواتر وطبيعة إصابات الأعضاء الداخلية في الإصابات القتالية الحديثة للبطن ، وكذلك طرق إزالة الإصابات في مراحل الإخلاء الطبي.

5. دراسة اضطرابات الاستتباب لدى الجرحى في المعدة خلال حرب أفغانستان في ديناميات الأمراض الرضحية.

6. لتحليل وتيرة وطبيعة وأسباب مضاعفات ما بعد الجراحة في جروح طلقات البطن وطرق تصحيحها.

7. تطوير طرق التقييم الموضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية والتنبؤ بنتائج علاج الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن.

حداثة علمية. تم إجراء دراسة شاملة متعددة الأوجه لإصابات القتال الحديثة في البطن التي تم الحصول عليها باستخدام وسائل تدمير قتالية جديدة على مواد كبيرة (2687 جريحًا خلال فترة الحرب بأكملها في أفغانستان و 1294 جريحًا في الشيشان).

وقد ثبت أن جميع الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن هي إصابات خطيرة من حيث حجم وعدد الإصابات في أعضاء البطن.

التجاويف. وكانت جروح الطلقات أشد من جروح الشظايا.

تمت دراسة نتائج علاج الجرحى في مراحل الإخلاء الطبي باستخدام إنجازات الجراحة السريرية الحديثة. لقد ثبت أن تشخيص إصابات أعضاء البطن في مراحل الإخلاء الطبي يمثل صعوبات خاصة في جروح البطن غير المخترقة وإصابات الألغام المتفجرة. تمت دراسة الدور وتم تطوير مؤشرات لاستخدام بزل البطن وطرق أخرى للتشخيص الموضوعي للإصابات القتالية في البطن.

يتم اقتراح طرق لتقييم شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن ومقياس للتنبؤ بمسار مرض الصدمة لدى المصابين في البطن.

تم إجراء دراسة مفصلة لاضطرابات التوازن لدى المصابين في المعدة ، مما يجعل من الممكن دراسة التسبب في تطور المضاعفات. تمت دراسة هيكل وتوقيت تطور مضاعفات ما بعد الجراحة لدى المصابين في المعدة ، وملامح مسارهم.

الأهمية النظرية للعمل:

ودُرس تواتر وبنية وخصائص إصابات أعيرة نارية في البطن في أفغانستان وعمليات مكافحة الإرهاب في شمال القوقاز ؛

تحديد طبيعة وخصائص تقديم الرعاية الجراحية لجرحى المعدة في مراحل الإخلاء الطبي ، ولا سيما تلك المرتبطة بالإخلاء الطبي الجوي ؛

تم الكشف عن ملامح إجراءات التشخيص أثناء فحص هذه الفئة من الجرحى ، وقد ثبت أن تشخيص الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في حالة الجروح غير المخترقة في البطن وإصابة الألغام المتفجرة يمثل صعوبات خاصة ؛

لقد ثبت أن المسار السلبي لعملية الجرح يرجع إلى الطبيعة المتعددة والمشتركة للإصابة ؛

إن التعددية والشدة المحددة لطبيعة الأضرار التي تلحق بالأعضاء الداخلية تحدد تعدد التدخلات الجراحية ؛

تم تحديد العوامل التي تؤثر على طبيعة مسار فترة ما بعد الجراحة في الجرحى وطبيعة مضاعفات ونتائج ما بعد الجراحة.

تمت دراسة "المعيار المحلي" للمعايير الفسيولوجية والمخبرية ، وهو الأساس لتحديد نفس المؤشرات في الجرحى ؛

تمت دراسة التغيرات الفيزيولوجية المرضية في جسم الجرحى في ديناميات مسار المرض المؤلم ؛

تم تحديد هيكل وشروط حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

تمت دراسة المقاييس الرئيسية للعلاج بعد الجراحة ، وتم تحديد مؤشرات ومحتوى وخصائص العلاج طويل الأمد داخل الأبهر ؛

تم تحديد السبل الرئيسية لتحسين نتائج علاج الضحايا الذين يعانون من إصابات في البطن في مراحل الإخلاء الطبي ؛

الأهمية العملية للعمل:

تم إجراء تقييم لتواتر وبنية وطبيعة الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن في النزاعات المحلية الحديثة ، كما تم إجراء تحليل لتواتر التطور وبنية المضاعفات وأسباب الوفيات في هذه المجموعة من الجرحى ؛

وقد ثبت أن شدة حالة الجرحى في المعدة ، ووجود إصابات متعددة ومشتركة في كثير منهم يزيد من أهمية طرق موضوعيةالتشخيص في مراحل الإخلاء الطبي ؛

يتبين أنه في حالة التدفق الجماعي للجرحى ، من الضروري فصل مجموعة من المصابين في المعدة عنهم ، الأمر الذي يتطلب تكتيكات توقعية ؛

تقرر أنه عند حساب إمكانيات توفير رعاية جراحية مؤهلة لجرحى الحرب الحديثة ، ينبغي تقدير مدة شق البطن بحوالي 3 ساعات ؛

ثبت أنه بسبب تفاقم الإصابات داخل البطن في إصابات البطن القتالية الحديثة ، تزداد نسبة الجرحى الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية معقدة ، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند إعداد الجراحين الذين يتم إرسالهم إلى منطقة القتال ؛

تمت صياغة مؤشرات للاستخدام المبكر للعلاج الإقليمي الأبهر طويل الأمد. ثبت أنه من المستحسن أن تبدأ في موعد لا يتجاوز الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة ، لمدة تصل إلى 4-5 أيام ، مع إدخال ما يصل إلى 50٪ من حجم التسريب في الشريان الأورطي ؛

تم الكشف عن أنه خلال الملاحظة الديناميكية في فترة ما بعد الجراحة مباشرة لجرحى المعدة ، فإن المؤشرات التالية ذات أهمية خاصة للتشخيص والاكتشاف المبكر للمضاعفات: مستويات اليوريا والكرياتينين ، محتوى الميوغلوبين ، نشاط التستوستيرون ومحتوى الوسط - عديد الببتيدات الجزيئية.

أحكام للدفاع.

1. تشكل إصابات أعيرة نارية في البطن 4-7٪ في الهيكل القتالي الصدمة الجراحية. يتم تصنيف الجروح المخترقة في البطن التي يتم تلقيها باستخدام الأسلحة الحديثة على أنها إصابات خطيرة بسبب الأضرار الجسيمة التي لحقت بالأعضاء الداخلية وطبيعتها المشتركة.

2. بسبب تفاقم الإصابات داخل البطن ، يزداد تعقيد التدخلات الجراحية في حالة الإصابة القتالية في البطن بشكل كبير ، مما يزيد من متطلبات تدريب الجراحين الميدانيين العسكريين.

3. شدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في القتال إصابات البطن والاضطرابات الأيضية العميقة في جسم الجرحى تسبب زيادة في وتيرة مضاعفات ما بعد الجراحة.

4. إن استخدام نموذج تنبؤي لنتائج إصابة في البطن وتسجيل شدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في الإدخال الجماعي للجرحى يسمح بتحسين الفرز وتطوير التكتيكات الجراحية.

5. يتم توفير الرعاية الجراحية المثلى لجرحى البطن مع مراعاة ظروف النزاع العسكري وتوقيت الإخلاء ،

قدرة الوحدات الطبية و المؤسسات الطبيةلتوفير الرعاية الجراحية ، وإمكانية ترشيح مجموعات التعزيز الطبي.

المنهجية وطرق البحث. تم تحديد هيكل وتنظيم العمل من خلال هدفه وهو حل مشكلة تحسين نتائج العلاج في الجرحى المصابين بأعيرة نارية من خلال دراسة خصائص هذه الإصابات وتلخيص تجربة العلاج ووضع نظام إجراءات. لتحسين تقديم الرعاية الجراحية في مراحل الإخلاء الطبي.

والهدف من الدراسة هو نظام تقديم المساعدة لجرحى المعدة في مراحل الإخلاء الطبي في أفغانستان وشمال القوقاز. موضوع الدراسة هو المصابون بأعيرة نارية في البطن. يستخدم العمل مناهج منهجية وعلمية تتضمن مراعاة الجوانب السريرية والمخبرية والأدوات والهيكلية والصرفية والجراحية للمشكلة في علاقتها بتخصيص الأحكام الرئيسية والأساسية (الأسس) ، وصياغة وحل التكميلية. مهام البحث باستخدام الجهاز العلمي في إدارته. لإنشاء علاقات السبب والنتيجة ، تم استخدام وسائل وطرق البحث الرسمية والمنطقية والعلمية العامة والمحددة (الإحصائية والكيميائية الحيوية والمناعية والهيكلية المورفولوجية والسريرية).

درجة مصداقية نتائج الدراسة. في سياق الدراسة ، تم استخدام مجموعة من الأساليب والطرق الحديثة والأصلية لجمع ومعالجة المعلومات الأولية ، وتشكيل عينات تمثيلية مع اختيار كائنات المراقبة. يتم توفير موثوقية الأحكام العلمية والاستنتاجات والتوصيات العملية من خلال نهج هيكلي نظامي ، واتساع وتنوع المواد التي تم تحليلها على مدى فترة طويلة واستخدام الأساليب المناسبة لمعالجة البيانات الرياضية والإحصائية. بناءً على كمية كبيرة بما فيه الكفاية من المواد الواقعية من المواقف الإحصائية والهيكلية المورفولوجية والإمراضية والجراحية ، يتم النظر في قضايا علاج جروح البطن ، مما جعل من الممكن إثبات وتطوير وتنفيذ طرق العلاج الأساسية في ديناميات تطور المرض المؤلم في هذه الفئة من الجرحى.

الاستحسان وتنفيذ نتائج العمل. تمت مناقشة المواد البحثية في المؤتمر العلمي لذكرى All-Union المخصص للاحتفال بالذكرى الـ 180 لميلاد N. مشاكل فعليةإصابات متعددة وما يرتبط بها "(سانت بطرسبرغ ، 1992) ، المؤتمر العلمي والعملي الشامل للجيش" المشاكل الفعلية لتوفير الرعاية الطبية للجرحى الطفيفين والمصابين بأمراض طفيفة وإصابات طفيفة ، وعلاجهم وعلاجهم. إعادة التأهيل الطبي"(سانت بطرسبرغ ، 1993) ، المؤتمر العلمي" المشاكل الفعلية للتشخيص السريري "(سانت بطرسبرغ ، 1993) ، في الذكرى السنوية للمؤتمر العلمي والعملي للمستشفى البحري المركزي الثاني والثلاثين" مشاكل الطب السريري والبحري "(موسكو ، 1993) ، بتاريخ

المؤتمران الدوليان الخامس والثلاثون (واشنطن ، الولايات المتحدة الأمريكية ، 2004) والسادس والثلاثون (سانت بطرسبرغ ، 2005) المؤتمران الدوليان للطب العسكري ، في المؤتمر الدولي لمقذوفات الجروح والمتفجرات (بريتوريا ، جنوب أفريقيا ، 2006) ، المؤتمر العلمي لعموم روسيا بمشاركة دولية " الجراحة الميدانية العسكرية الحديثة وجراحة الإصابات "، المكرس للذكرى الثمانين لقسم الجراحة الميدانية العسكرية الذي يحمل اسم S.M. كيروف (سانت بطرسبرغ ، 2011) ، المؤتمر العلمي لعموم روسيا "سيارة إسعاف" - 2013 (سانت بطرسبرغ ، 2013) ، المؤتمر العلمي لعموم روسيا بمشاركة دولية "الإسعاف" - 2014 (سانت بطرسبرغ ، 2014).

يتم تنفيذ نتائج البحث واستخدامها في علمي وتربوي و العمل الطبيفي أقسام المجال العسكري والجراحة البحرية والجراحة رقم 2 لتحسين الأطباء (مع دورة جراحة الطوارئ) في الأكاديمية الطبية العسكرية ، في معهد سانت بطرسبرغ لأبحاث طب الطوارئ المسمى I.I. Dzhanelidze ، في 442 مستشفى سريري عسكري بالمنطقة التي سميت باسمها. ز. Solovyov ، واستخدمت أيضًا في الممارسة الطبية للمستشفى المركزي للجيش الأربعين (كابول) وعوميد (باغرام) أثناء الحرب في أفغانستان ، في المستشفيين العسكريين 236 و 1458 في منطقة شمال القوقاز العسكرية ، و 66th MOSN خلال عمليات مكافحة الإرهاب في الشيشان.

تم استخدام مواد البحث في الكتابة: أقسام من الكتاب المدرسي عن الجراحة الميدانية العسكرية (2008) ، الدليل الوطني للجراحة الميدانية العسكرية (2009) ، دليل "الجراحة الميدانية العسكرية في الحروب المحلية والنزاعات المسلحة" (2011) ، كتيبات " إصابات من الأسلحة الحركية غير الفتاكة "(2013) ،" تعليمات حول الجراحة الميدانية العسكرية لوزارة الدفاع الروسية (2013) ، "الخبرة الدعم الطبيالقوات في النزاع المسلح الداخلي على أراضي منطقة شمال القوقاز الاتحاد الروسيفي 1994-1996 و 1999-2002 "، المجلد 2" تنظيم تقديم الرعاية الجراحية "(2015).

تم استخدام مواد الرسالة في أداء العمل البحثي حول موضوعات البحث VMA.02.05.01.1011 / 0206 Code "Traumatika-1" "التحقيق في التأثير الضار ، وخصائص التشخيص والعلاج الجراحي للجروح غير المميتة أسلحة حركية "؛ عمل بحثي حول موضوع رقم 35-89-v5. "التسبب في اضطرابات الدورة الدموية في حالة إصابة مقذوفات عالية السرعة" ؛ عمل بحثي حول موضوع رقم 16-91-p1. "مرض مؤلم عند الجرحى" ؛ عمل بحثي حول موضوع رقم 22-93-p5 .. "جروح البطن بطلقات نارية ، ملامح المسار والعلاج ، التنبؤ بالنتائج".

تمت الموافقة على تنظيم وإجراء بحث الأطروحة من قبل لجنة الأخلاقيات في المؤسسة التعليمية الفيدرالية للميزانية للتعليم المهني العالي "الأكاديمية الطبية العسكرية التي تحمل اسم S.M. Kirov" التابعة لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي (المحضر رقم 156 من 12 / 23/14

المشاركة الشخصية للمؤلف في الدراسة. حدد المؤلف بنفسه الهدف والأهداف ، وطور منهجية ومراحل دراسة علمية شاملة لحل مشكلة تحسين نتائج العلاج لدى المصابين في المعدة. تم الانتهاء من جمع وتنظيم وبناء منطقي للعمل وتحليل النتائج التي تم الحصول عليها مع المعالجة الرياضية والإحصائية اللاحقة ، وتم صياغة الأحكام والاستنتاجات والتوصيات العملية. شارك مؤلف الرسالة بشكل مباشر في العلاج الجراحي للجرحى في المعدة في أفغانستان وشمال القوقاز وقام بالتخطيط والتنظيم وإجراء البحوث العلمية في ظروف المجال العسكري ، ووضع تاريخ حالة الجرحى شخصيًا ، وشكل قاعدة البيانات ومعالجة النتائج إحصائيا.

نطاق وهيكل العمل. تم تقديم الأطروحة في 389 صفحة مطبوعة وتتكون من مقدمة و 8 فصول وخاتمة واستنتاجات وتوصيات عملية. استخدم في العمل 293 مصدرًا محليًا و 287 مصدرًا أجنبيًا. تحتوي الأطروحة على 83 شكلاً و 74 جدولاً.

المواد وطرق البحث. لتحديد خصائص جروح أعيرة نارية في البطن في حرب محلية ، تم إجراء تحليل متعمق لـ 3136 حالة لتاريخ 2687 جريحًا في المعدة في أفغانستان. تمت دراسة بروتوكولات التدخلات الجراحية وفقًا لسجلات السجلات التشغيلية للمؤسسات الطبية للجيش الأربعين ، وكذلك بروتوكولات التشريح التشريحي المرضي ، وبروتوكولات اجتماعات اللجان الطبية العسكرية ، وقوائم الجرحى الذين تم علاجهم. وإعادة تأهيله في الحامية ، مستشفيات المقاطعات (من أرشيف VMM التابع لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي).

تم إجراء تحليل لتوفير الرعاية الجراحية للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن في النزاعات المسلحة في شمال القوقاز بناءً على نتائج دراسة لـ 575 حالة من حالات إصابة الجرحى في المعدة في الأول (1994-1996) - و 719 حالة في النزاع المسلح الثاني (1999-2002) على أراضي جمهورية الشيشان وجمهورية داغستان.

تم تحليل تاريخ الحالة باستخدام بطاقة خاصة مع تشفير البيانات العامة (الحالة ، العمر ، المؤسسة الطبية ، مدة العلاج ، النتيجة ، رأي الخبراء ، ظروف الإصابة ، طبيعة المقذوف المصاب ، خصائص المدخل والمخرج) ، الأضرار التي لحقت الأعضاء الداخلية للبطن والمناطق التشريحية الأخرى ، والإسعافات الأولية ، ووقت التسليم ومدة الجراحة ، والجراحة ، والمضاعفات ، وإعادة الجراحة ، وأعراض الحالة وشدتها ، وعلاج ما بعد الجراحة.

تم تضمين 1855 مصابًا بجروح مخترقة في البطن (1404) وجروح صدرية بطنية (451) في مجموعة التحليل الإحصائي لطبيعة الجروح القتالية في البطن (الجدول 1). وتراوحت أعمار الجرحى بين 18 و 51 عاما. في الغالبية العظمى من الحالات (92٪) ، كان هؤلاء من الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 25 عامًا.

الجدول 1.

خصائص إصابات أعيرة نارية في البطن في أفغانستان

طبيعة الاصابة الملاحظات

أب. توفي٪ من الخليط (٪)

اختراق جروح البطن 1404 52.8 28.4

40.7 16.8 451 جروح الصدر والبطن

جروح البطن غير المخترقة 655 24.4 1.1

إصابة الألغام المتفجرة مع تلف أعضاء البطن 97 3.6 40.2

إصابات الحوض مع تلف المستقيم 68 2.5 33.8

إصابة الحوض مع إصابة المثانة 12 0.4 8.3

المجموع 2687100.0 24.2

عند مقارنة بياناتنا مع أرقام التقارير السنوية للخدمة الطبية للجيش الأربعين تبين أن التحليل شمل 89.6٪ من المصابين بجروح مخترقة في البطن و 96٪ إصابات صدرية - بطنية طوال سنوات الحرب في اليمن. أفغانستان. وبالتالي ، فإن المعلومات الإحصائية المقدمة تعكس بشكل كامل مشاكل التنظيم وتقديم المساعدة لمصابي المعدة. وبحسب تقارير الجيش الأربعين ، فإن نسبة إصابات البطن بين جروح القتال الأخرى تتراوح من 3.5٪ (1982) إلى 7.8٪ (1980) ، في المتوسط ​​على مر السنين - 5.8٪.

في معظم الحالات ، كان الجرح ناتجًا عن الرصاص (60.2٪) ، وأقل كثيرًا بشظايا (39.8٪). لوحظ وجود جروح منعزلة مخترقة في البطن فقط في 28.5٪ من الحالات. لوحظ وجود جروح متعددة (رصاصتان أو أكثر ، شظايا تؤثر على منطقة تشريحية واحدة) في 2.4٪ من الحالات ، والطبيعة المركبة (جروح في منطقتين أو أكثر) - في 39.3٪.

كان أساس العمل دراسة سريرية وإحصائية بأثر رجعي لمجموعة المصابين في المعدة (2687 جريحًا وفقًا لمواد الحرب في أفغانستان) ودراسة بأثر رجعي مقارنة لنتائج العلاج المرحلي للجرحى في المعدة (مجموعة من 2687 جريحًا في أفغانستان ومجموعة من 1294 جريحًا في شمال القوقاز) - الجدول 2.

الجدول 2.

صفائف من الجرحى الدراسات التي أجريت

2687 جريحًا في المعدة في أفغانستان الخصائص السريرية والإحصائية للجروح القتالية في البطن

2687 جريحًا في البطن في أفغانستان دراسة طبيعة الرعاية الطبية والعلاج خلال مراحل الإخلاء الطبي ، ودراسة مضاعفات ما بعد الجراحة.

1294 جريحًا في المعدة في شمال القوقاز تحليل مقارن لتنظيم الرعاية الجراحية

88 جريحًا في البطن في أفغانستان (السيطرة - 98 جنديًا سليمًا خدموا عامًا في أفغانستان) دراسة متعمقة لتأثير جرح بطلق ناري في البطن على درجة وطبيعة التغيرات في الأنظمة الوظيفية لجسم الجريح

1855 جريحًا في المعدة في أفغانستان تطوير طريقة لتقييم مدى خطورة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن

1855 جريحًا في البطن في أفغانستان. إنشاء مقياس للتنبؤ بمسار المرض الصادم في حالة الإصابة بأعيرة نارية في البطن

بالإضافة إلى ذلك ، لدراسة تأثير جرح طلق ناري في البطن على درجة وطبيعة التغيرات في الأنظمة الوظيفية لجسم الجرحى في 88 جريحًا في البطن في أفغانستان ، تم إجراء فحص متعمق لمعايير التوازن. . وفقًا لطبيعة الإصابة ، وتكرار وطبيعة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن ، ووجود إصابات مصاحبة ، وشدة الحالة ، وتواتر الصدمة ، ومسار فترة ما بعد الجراحة ، فإنهم يتوافقون مع مجموعة هؤلاء. مصاب في البطن ، وتحليلها حسب تاريخ الحالة.

النظر في الخصائص المناخية والجغرافية لأفغانستان: مرتفع درجات حرارة الصيفوتقلبات درجات الحرارة في الجبال أثناء النهار ، وزيادة الإشعاع الشمسي ، وانخفاض الرطوبة ، وانخفاض الضغط الجوي في ظروف الجبال الوسطى ، وبالتالي انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين في الهواء ، فضلاً عن ميزات الأنشطة المهنية لـ الجنود الذين هم في موطن غير عادي بالنسبة لهم (فرط نفسية وعاطفية و تمرين جسدي) ، لتحديد "القاعدة المحلية" ، تم فحص 98 جنديًا يتمتعون بصحة جيدة خدموا في أفغانستان لمدة عام واحد.

في الجرحى ، تم إجراء دراسة المعلمات السريرية والمخبرية وفقًا لمخطط واحد في الديناميات في الأيام الأول والثالث والخامس والسابع والعاشر والخامس عشر بعد

رأي. تم إجراء الفحص البدني وإجراء فحوصات الدم والبول. تمت دراسة حجم الدم المنتشر ومكوناته بواسطة طريقة الهيماتوكريت البلازمية مع تخفيف لون إيفانز الأزرق. تم إجراء دراسة مؤشرات ديناميكا الدم المركزية: معدل ضربات القلب ، حجم السكتة الدماغية ، مؤشر السكتة الدماغية ، حجم الدقيقة للدورة الدموية ، مؤشر القلب ، نسبة الاحتياطي بواسطة طريقة تخطيط الجسم المتكامل وفقًا لـ M.I. Tishchenko. تم تحديد حالة النغمة الشريانية الجهازية لتقييم درجة مركزية الدورة الدموية بواسطة معامل التوتر المتكامل. تم تقييم حالة الجهاز التنفسي على أساس البحث المباشرغازات الدم الشرياني والوريدي بواسطة طريقة Astrup الدقيقة. في نفس الوقت لتقييم الحالة وظيفة الجهاز التنفسيالرئتين ، قمنا بفحص معدل التنفس ومؤشر شدة التنفس ومعامل التغيرات التنفسية في حجم السكتة الدماغية. لتوصيف توازن الماء ، تم تحديد حجم السائل خارج الخلية ومؤشر التوازن. تمت دراسة تشبع الهيموغلوبين في الدم الشرياني والوريدي بالأكسجين باستخدام مقياس الدم OSM-2 (مقياس الإشعاع). تم تقييم حالة التمثيل الغذائي من خلال مؤشرات الحالة الحمضية القاعدية في الدم ، ومحتوى البيروفيك وأحماض اللبنيك في مصل الدم ؛ حالة نظام "بيروكسيد الدهون - مضادات الأكسدة" ؛ محتوى الانزيمات التي تعكس الحالة الوظيفيةالأعضاء والأنظمة والجسم ككل. تم تحديد محتوى البوتاسيوم والصوديوم والكلور والبروتين الكلي واليوريا والكرياتينين والبيليروبين وأيونات الجلوكوز في مصل الدم: تم تحديد نشاط Alanine aminotransferase و aspartate aminotransferase و alkaline phosphatase على محلل Technicon. تم دراسة مستوى أيونات البوتاسيوم والصوديوم في كريات الدم الحمراء والبول عن طريق قياس ضوء اللهب ، ومستويات اليوريا والكرياتينين في البول ، والمحتوى إجمالي الدهون- بمساعدة مجموعات "لاشيما". عند تقييم الحالة المناعية لجسم الجرحى ، درسنا العدد المطلق والنسبي للخلايا الليمفاوية ومجموعاتها السكانية الفرعية ، ورد فعل تثبيط هجرة الخلايا الليمفاوية ، ومحتوى الغلوبولين المناعي ومستوى المعقدات المناعية المنتشرة في مصل الدم. تم تحديد مستويات الهرمونات الموجه لقشر الكظر والجسم ، الكورتيزول ، الألدوستيرون ، الهرمون المضاد لإدرار البول ، الرينين ، التستوستيرون ، الأنسولين ، الجلوكاجون ، الكالسيتونين ، ثلاثي يودوثيرونين ، والتيروكسين باستخدام طريقة المناعة الإشعاعية باستخدام مجموعات من إنتاج سورين وراديوبريبارات.

بالإضافة إلى ذلك ، في مجموعة 1855 جريحًا في المعدة في أفغانستان ، تم تطوير طريقة لإجراء تقييم موضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن والتحليل الرياضي مع إنشاء مقياس للتنبؤ بمسار المرض المؤلم في طلق ناري. جروح البطن

تم تنفيذ المعالجة الإحصائية في NIL-2 من الأكاديمية الطبية العسكرية بمساعدة فنية من G.Yu. Ermakova. و Kulikova V.D. باستخدام حزمة تطبيق BMDP لبرامج ID ، 2D ، 3D ، 7M ، 2R. تم إجراء تحليل الانتظام الإحصائي في جميع الحالات باستخدام اختبار الطالب واختبار فيشر. اختلافات

تعتبر موثوقة في p< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

نتائج البحث الخاص

خصائص التشخيص السريري وتشخيص الإصابة القتالية في البطن. الجروح الحديثة بطلقات نارية في البطن في معظم الحالات (87.1٪) تكون مصحوبة بأعراض شديدة ، غالباً مصحوبة بصدمة (82.2٪) ، ولها موقع مميز لفتحات الجرح (74.5٪). لا يسبب تشخيص اختراق الجروح في البطن صعوبات في وجود العلامات المطلقة - تدلي الأعضاء الداخلية (10.8٪) - خيوط الثرب الأكبر (6.9٪) ، حلقات الأمعاء الدقيقة (3.9٪) ، الأمعاء الغليظة ( 1.3٪) والكبد (1.0٪) وفي بعض الحالات الطحال والمعدة وكذلك زفير محتويات المعدة والأمعاء والصفراء والبول. تم العثور على تدفق لمحتويات أعضاء البطن إلى الجرح بشكل غير متكرر: محتويات الأمعاء - في 24 حالة ، محتويات المعدة - في 4 حالات ، البول - في 4 حالات والصفراء - في 2 (إجمالي 3.3٪). تم العثور على تدفق الدم من الجرح في 63.3٪ من الجرحى.

غالبًا ما تحدث صعوبات التشخيص مع جروح البطن غير النافذة (24.4٪ من إجمالي عدد الجرحى في البطن ، 9.2٪ مع تلف الأعضاء داخل البطن) ، موقع الفتحات في الصدر والحوض (30.2٪) ) ، مع تلف المستقيم والمثانة (8.2٪) ، إصابة الألغام المتفجرة (3.6٪). في بعض الحالات ، تكون الأخطاء التشخيصية ناتجة عن عدم كفاية فحص الجرحى (2.9٪).

تم إجراء التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن في 42.5٪ من الجرحى ، في حين كان من الممكن تحديد أماكن الأجسام الغريبة (الرصاص ، الشظايا) ، وتشخيص كسور في الأضلاع وعظام الحوض.

طريقة مهمة في تشخيص إصابات أعضاء البطن هي بزل البطن. كانت الإشارة لذلك عدم وجود واضح الصورة السريريةفي موقع المداخل سواء في البطن أو في المناطق المجاورة. بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان (ص<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

لجميع المؤشرات ، أي أن معدل تكرار الكشف الصحيح عن كل من النتائج الإيجابية والسلبية للدراسة في جميع الضحايا مجتمعين كان 93.5٪. وهكذا ، كان بزل البطن وسيلة تشخيصية فعالة لاختراق إصابات البطن.

في 9 جرحى في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة في أفغانستان ، لأغراض التشخيص ، تم إجراء تنظير البطن بمنظار داخلي صلب ، وكانت فعاليته ، وفقًا لأحدث ما توصلت إليه تلك السنوات ، تعادل بزل البطن. في الصراع الشيشاني الثاني ، في مرحلة الرعاية المتخصصة ، تم إجراء تنظير البطن باستخدام مجموعة CST-EC على 46 مصابًا بجروح مخترقة في البطن (Boyarintsev V.V. ، 2004 ، Sukhopara Yu.N. ، 2001).

خلال النزاعات العسكرية في أفغانستان في شمال القوقاز ، لم يتم استخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي لتشخيص إصابات البطن في المؤسسات الطبية المتقدمة. ومع ذلك ، بناءً على البيانات التي حصلنا عليها ، يمكن افتراض أن فحص التشخيص بالموجات فوق الصوتية (خاصة في الإصدار الحديث من دراسة RABT المختصرة) يُشار إليه ، على الأقل في جميع حالات بزل البطن لاختراق إصابات البطن (11.5٪).

تم إدخال معظم المصابين بجروح مخترقة في البطن في حالة صدمة ، وكانت ديناميكا الدم المستقرة فقط في 17.8٪ من الحالات. بالنظر إلى أن الفحص بالأشعة المقطعية يتم إجراؤه فقط عندما تكون حالة الجرحى مستقرة ، فإن إمكانية استخدامه متاحة لما لا يزيد عن خُمس المصابين بجروح مخترقة في البطن.

تنظيم توفير وتوقيت ومحتوى الرعاية الطبية لإصابات البطن. وقد حددت ظروف الحروب المحلية طبيعة الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن وخصوصيات تقديم الرعاية الطبية وإخلاء الجرحى.

في أفغانستان ، تم تقديم الإسعافات الأولية لجرحى المعدة في معظم الحالات في غضون 10-15 دقيقة في شكل مساعدة متبادلة إما من قبل مدرب صحي ومسعف وطبيب في كثير من الأحيان. على وجه الخصوص ، تم وضع ضمادة معقمة على جميع الجرحى تقريبًا. تم إعطاء بروميدول من أنبوب حقنة في وجود علامات على وجود جرح مخترق في البطن (69.4٪). بعض الجرحى الذين كانوا في حالة صدمة بدأوا بالتسريب الوريدي لبدائل الدم (18.8٪). استقبلت المضادات الحيوية في مرحلة ما قبل المستشفى 3.9٪ من مجموع الجرحى. كانت الإسعافات الأولية لجرحى البطن في النزاعات في شمال القوقاز هي نفسها في أفغانستان.

يتم عرض الخصائص المقارنة للإسعافات الأولية في أفغانستان والشيشان في الجدول 3. يتم توجيه الانتباه إلى التحسن في توفير الرعاية قبل دخول المستشفى للجرحى في الشيشان بسبب تدابير مهمة مثل العلاج بالتسريب والوقاية من المضادات الحيوية (ص.<0,05).

كانت الوسيلة الرئيسية لإيصال الجرحى في المعدة إلى مرحلة تقديم الرعاية الجراحية هي المروحية ، مما جعل من الممكن تقليل وقت الولادة بشكل كبير - وصل أكثر من 90٪ منهم إلى مرحلة تقديم الرعاية الطبية.

المساعدة في غضون ثلاث ساعات من الإصابة. خلال الحرب الوطنية العظمى ، دخل 16.9٪ فقط من الجرحى في البطن إلى الكتائب الطبية في نفس الوقت (Banaitis S.I.، 1949).

الجدول 3

طبيعة الإسعافات الأولية لجرحى البطن في النزاعات العسكرية (٪)

الأنشطة أفغانستان (1979-1989) الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

ضمادة معقمة 100.0 98.0 99.0

العلاج بالتسريب 18.8 23.5 51.6

إعطاء المضادات الحيوية 3.9 51.9 74.1

تسكين الآلام 100.0 100.0 100.0

من المؤشرات التي لا تقل أهمية والتي تؤثر على نتيجة إصابة البطن الوقت المنقضي من لحظة الإصابة إلى بداية الجراحة. يتم عرض توزيع الجرحى حسب توقيت بدء العملية في الجدول 4.

الجدول 4

الوقت من لحظة الإصابة إلى بداية العملية في جرحى البطن.

الوقت من لحظة الإصابة إلى بدء العملية (1) أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

عدد الجرحى (٪) منهم مات (٪) عدد الجرحى (٪) منهم مات (٪) عدد الجرحى (٪) منهم ماتوا (٪)

جي< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1> 24 ساعة 2.9 30.4 5.2 11.8 2.8 0

المجموع 100.0 32.4 100.0 13.0 100.0 17.1

تم إجراء ما يقرب من 80٪ من الجرحى في البطن خلال 6 ساعات في جميع النزاعات المدروسة. في الوقت نفسه ، كانت الوفيات بعد الجراحة بين الجرحى في الشيشان أقل مرتين إلى ثلاث مرات مما كانت عليه في أفغانستان (ص<0,05).

تجدر الإشارة إلى أنه في مرحلة تقديم الرعاية الجراحية المؤهلة (MOSN) ، عمل رؤساء أقسام مستشفيات الحامية وكبار سكان مستشفيات المناطق ، وفي مستشفيات المستوى الأول للرعاية الجراحية المتخصصة ، مجموعات التعزيز من الطب العسكري الأكاديمية والمستشفيات العسكرية المركزية.

من المؤشرات المهمة التي تعكس شدة الإصابة ومؤهلات الجراحين وأخصائيي التخدير والإنعاش مدة التدخل الجراحي. في المتوسط ​​، كان 3.4 ± 0.1 ساعة ، وتراوحت بين 10 دقائق لأولئك الذين ماتوا على الطاولة ، عندما كان لديهم الوقت فقط لفتح تجويف البطن ، إلى 15 ساعة للإصابات المصاحبة الشديدة.

ويعرض الجدول توزيع المصابين في المعدة حسب تكرار المرور بمراحل الاخلاء الطبي. 5.

الجدول 5

تنظيم تقديم الرعاية الجراحية لجرحى البطن في النزاعات العسكرية (النسبة المئوية للقبول في مراحل الإخلاء الطبي)

مرحلة الإخلاء أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

رعاية جراحية مؤهلة 72.6 83.2 56.2

المستوى الأول للرعاية الجراحية المتخصصة 27.4 16.8 43.8

المستوى الثاني للرعاية الجراحية المتخصصة 88.3 76.9 68.9

المستوى الثالث للرعاية الجراحية المتخصصة 5.8 23.7 19.5

في جميع النزاعات العسكرية التي تم تحليلها ، تلقى أكثر من نصف المصابين في المعدة رعاية جراحية مؤهلة ، مما يعكس الرغبة في شق البطن المبكر لوقف النزيف داخل البطن والوقاية من التهاب الصفاق.

في أفغانستان ، تم تقديم رعاية متخصصة مرتبة لجرحى المعدة في مستشفى كابول العسكري ، والمستشفى العسكري الإكلينيكي في المنطقة 340 (64.9٪ من الجرحى في البطن مروا عبر هذا المستشفى) ، وكذلك في جميع المقاطعات والمستشفيات المركزية المستشفيات العسكرية. الإخلاء لمرحلة الرعاية الطبية المتخصصة

تم تحضير حساء الملفوف بواسطة طائرات An-26 "Rescuer" و Il-18 و Tu-154 "Order" و Il-76 "Scalpel".

المؤسسة الطبية للصف الأول من مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة ، والتي استقبلت الجرحى في المعدة في الصراع الأول في الشيشان ، كانت: 236 VG (65.98٪) ، 696 MOSN (33.72٪) والمستشفى الجمهوري (0.30). ٪) ؛ في الصراع الثاني: 1458 VGs (55.26٪) ، 236 VGs (37.47٪) ، VGs في Buynaksk (6.47٪) والمستشفى الجمهوري (0.8٪). 80.38٪ من جرحى البطن في القتال الأول و 80.53٪ من جرحى البطن في القتال الأول و 80.53٪ في الصراع الثاني. في المؤسسات الطبية من الدرجة الثالثة للرعاية الطبية المتخصصة (الأكاديمية الطبية العسكرية ، المستشفيات العسكرية المركزية) ، استمر علاج 23.68٪ من الجرحى في المعدة في النزاع الأول و 19.05٪ في الثاني.

الملامح العامة لصدمات البطن في النزاعات العسكرية الحديثة. أدى الإخلاء المبكر لجرحى المعدة إلى تسليم الجرحى بإصابات خطيرة في أعضاء البطن ، وفي حوالي 60٪ من الحالات أصيب أكثر من عضو بأضرار.

في أفغانستان ، مع اختراق الجروح في البطن ، ساد الضرر الذي لحق بالأعضاء المجوفة (63.4 ٪) ، يليه الضرر المتزامن للأعضاء المجوفة والمتني (24.9 ٪) ، وتلف الأعضاء المتني (11.7 ٪). في مجموعة الجروح الصدرية البطنية ، تم عكس التسلسل: كان الضرر الذي لحق بأعضاء متني هو السائد (46.7٪) ، يليه إصابة متزامنة للأعضاء المجوفة والمتني (42.9٪) ، وتلف الأعضاء المجوفة - 9.2٪.

في كلا النزاعين في الشيشان ، كان توزيع الإصابات على الأعضاء الداخلية في اختراق إصابات البطن متطابقًا: سادت أيضًا إصابات الأعضاء المجوفة (45.9٪ و 50٪) ، تليها الإصابات المتزامنة للأعضاء المجوفة والمتنيّة (19.6٪ و 30.1٪) ، تلف الأعضاء المتني (19.1٪ و 24.0٪).

في الوقت نفسه ، كان ثلث المصابين برصاص في البطن (33.1٪) وفي 44.3٪ من المصابين بشظايا في البطن أصيبوا بأضرار في عضو داخلي واحد ، ومعظم المصابين في البطن في العصر الحديث. أدت النزاعات العسكرية إلى تلف عضوين داخليين أو أكثر (الجدول 6).

تسبب جروح البطن الناتجة عن طلقات الرصاص أضرارًا أكثر خطورة للأعضاء الداخلية مقارنةً بالتفتت ، كما تتلفها بأعداد أكبر ، مما يؤدي إلى حالة أكثر خطورة لمثل هؤلاء الجرحى ، مما يستلزم استخدام مساعدات عملياتية على نطاق واسع ، ويؤدي إلى تواتر أكبر. تطور شديد المضاعفات المعديةوبالتالي ارتفاع معدلات الوفيات. في تحليل مقارن لطبيعة التأثير الضار لعيار 5.45 مم و 7.62 مم ، لم نتمكن من تحديد التأثير الضار السائد لأي من هذه المقذوفات المؤذية.

يتم عرض توزيع مزيج إصابات البطن مع إصابات المناطق التشريحية الأخرى في الجدول. 7.

الجدول 6

وتيرة إصابات الأعضاء الداخلية من جراء الرصاص وشظايا الجروح في البطن في أفغانستان (٪)

تردد الكمية عند التردد

أصيب بجروح ناجمة عن طلقات نارية بشظايا

أجهزة (ن = 1128) (ن = 726)

المجموع 100.0 100.0

الجدول 7

تواتر الإصابات المشتركة لمختلف المناطق التشريحية (ومعدل الوفيات) في اختراق إصابات البطن في أفغانستان

معدل إصابة المنطقة التشريحية (٪) المتوفين (٪)

الرأس ، بما في ذلك إصابة الجمجمة والدماغ 8.6 32.5

العيون 2.9 26.4

أجهزة الأنف والأذن والحنجرة 0.8 53.3.

منطقة الوجه والفكين 7.2 27.8

الصدر ، بما في ذلك الجروح الصدرية والبطن 37.1 35.5

العمود الفقري ، بما في ذلك المصابين بالحبل الشوكي 9.2 39.4

الحوض ، بما في ذلك المصابين بأضرار في عظام الحوض 20.3 37.8

31.1 35.7 الأطراف ، بما في ذلك تلك التي انفصلت عن جزء من أحد الأطراف مع تلف الوعاء الرئيسي

في أغلب الأحيان ، مع وجود جروح في البطن ، تضرر الصدر في وقت واحد ، ثم الأطراف والحوض. حدثت إصابات في منطقتين في 40.7٪ من الحالات ، وثلاث إصابات - في 20.8٪ ، وأربعة - في 8.8٪ ، وخمس حالات أو أكثر - في 1.2٪ من الحالات.

بلغت نسبة الوفيات في الإصابات المشتركة ، عندما تجاوزت شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن (المحسوبة وفقًا لمقياس موضوعي دقيق - انظر أدناه) شدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء في مناطق أخرى ، 28.8٪. عندما كانت شدة الضرر متساوية ، كان معدل الوفيات 58.7٪. في حالات تجاوز شدة الأضرار التي لحقت بمناطق أخرى ، كان معدل الوفيات أعلى - 76.9٪. بلغ معدل الوفيات الإجمالي في جروح البطن المخترقة المعزولة 24.8٪ مجتمعة - 33.8٪ (ص<0,05).

تم تشخيص التهاب الصفاق أثناء العملية في 42.3٪ من الجرحى ، ومع اختراق جروح البطن ، تم هذا التشخيص في 47.6٪ ، مع جروح صدرية بطنية - 25.7٪. كان وجود التهاب الصفاق في وقت العملية الأولى محددًا مسبقًا لمقدار الوفيات في هذه المجموعة كان 28.5٪ (في غياب 14.7٪) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

طبيعة الإصابات القتالية الحديثة لأعضاء البطن ، وخصائص الأساليب الجراحية والعلاج. نظرًا لتكرار وطبيعة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في حالة الإصابة بجروح في البطن أثناء الحرب في أفغانستان وعمليات مكافحة الإرهاب في شمال القوقاز ، فسيتم تحليل الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية والتدخلات الجراحية بشكل أساسي على أساس دراسة أكثر تفصيلاً للمواد السريرية التي تم الحصول عليها في أفغانستان (الجدول 8).

الجدول 8

تواتر الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن في النزاعات العسكرية (٪)

السلطة أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

المعدة 17.6 13.0 12.3

الاثنا عشر 4.3 3.6 2.5

الأمعاء الدقيقة 46.0 49.2 41.5

القولون 47.3 45.8 48.0

المستقيم 7.9 9.6 7.9

26.9 24.9 31.5 الكبد

الطحال 12.9 15.6 10.7

البنكرياس 7.4 3.4 8.6

الكلى 13.3 13.4 16.8

المثانة 4.2 6.5 6.0

Ureter 4.1 1.7 1.0.2 تحديث

الأوعية الدموية الكبيرة 11.1 18.8 12.0

كانت الإصابات الأكثر شيوعًا في الأمعاء الدقيقة (41-49٪) والأمعاء الغليظة (47-48٪) والكبد (25-32٪) والمعدة (12-18٪) والكلى (13-17٪) والطحال (11) -17٪).٪). في 11-19٪ من حالات الجروح القتالية في البطن ، لوحظ تلف الأوعية الدموية الكبيرة.

تمت دراسة طبيعة الإصابات القتالية الحديثة لأعضاء البطن وخصائص العمليات المستخدمة في مراحل الإخلاء الطبي بالتفصيل.

العملية الرئيسية (81.4٪) لجروح المعدة هي إغلاق جروحها بخياطة مزدوجة الصف. مع حدوث أضرار جسيمة ، كان من الضروري إجراء استئصال معدي (1.8٪) ، لكن فعالية هذه العملية في ظروف المجال العسكري منخفضة (معدل الوفيات 100٪). عند خياطة جروح المعدة ، يجب الانتباه بشكل أساسي إلى دقة وقف النزيف من أوعية جدار المعدة ، لأنه في حالة انتهاك هذه الحالة ، يحدث نزيف معدي ثانوي في الجرحى (14.6٪). أثناء مراجعة المعدة ، يكون فحص جدارها الخلفي إلزاميًا ، حيث يتم اجتياز 52.2٪ من جروح المعدة. بعد العملية ، يلزم تخفيف ضغط المعدة باستخدام مسبار لمدة 3-5 أيام على الأقل.

في حالة الاشتباه في إصابة الاثني عشر ، يتم عرض مراجعة للجزء خلف الصفاق بعد التعبئة وفقًا لكوشر. في أغلب الأحيان ، يتم خياطة جروح الاثني عشر بعد الختان بخياطة صف مزدوج مع تصريف إلزامي. الجهاز الهضميمسبار أنفي معدي معوي ، ومع ذلك ، في 1/5 حالات من خياطة الجروح المعوية في فترة ما بعد الجراحة ، تم العثور على فشل خياطة. من الصعب تحديد السبب القاطع لهذا (العلاج الجراحي غير الكافي ، وسوء الصرف ، وما إلى ذلك) في تحليل بأثر رجعي. في حالة التضييق الواضح للأمعاء المخيطة ، يجب استخدام مجازة المعدة والأمعاء. يصاحب الأضرار الواسعة النطاق التي لحقت بالاثني عشر والأعضاء المحيطة بها معدل وفيات مرتفع (77.8٪).

مع الجروح المفردة للأمعاء الدقيقة التي لا يزيد حجمها عن نصف محيط الأمعاء ، تم خياطة الجروح بخياطة من صفين بعد استئصال حواف الجرح. في حالة الكشف عن جروح متعددة في منطقة محدودة من الأمعاء ، وانقطاعها الكامل وسحقها ، وفصلها عن المساريق ، والشكوك حول صلاحيتها بعد ربط الأوعية المساريقية ، تم استئصال جزء من الأمعاء الدقيقة (أجريت في 55٪ من الجرحى). يجب أن يؤخذ في الاعتبار) أن الجرحى لا يتحملون استئصال الأعضاء جيدًا وأن معدل الوفيات بعد استئصال الأمعاء الدقيقة يتناسب طرديًا مع حجم التدخل (أثناء استئصال جزء من الأمعاء الدقيقة حتى 100 سم ، 29.8 ٪ من الجرحى ماتوا ، 100 - 150 سم - 37.5 ٪ ، أكثر من 150 سم - 55.6 ٪) على الرغم من أن فشل مفاغرة الأمعاء الدقيقة تم اكتشافه في كثير من الأحيان بعد إجراء المفاغرة في النوع من طرف إلى طرف (10.3 ٪) من الجانب إلى جانب (6.1٪) ، لم تكن هذه الفروق معنوية (p> 0.05).

في حالة إصابات القولون ، تم تحديد اختيار الأساليب الجراحية ليس فقط من خلال طبيعة الأضرار التي لحقت بالجدار ، ولكن أيضًا من خلال عدد من العوامل الأخرى ، وهي: الشدة الكلية للإصابة (وجود إصابات في الجدار). أعضاء البطن الأخرى والإصابات المرتبطة بها) ، ودرجة فقدان الدم ، وتوقيت العملية ، وشدة الإصابة.

لدينا التهاب الصفاق. تحت أي ظرف من الظروف ، لا ينبغي استخدام مفاغرة القولون الأولية (كانت محاولات إجرائها مصحوبة بفشل في 66.4 ٪ ووفيات 71.4 ٪). مؤشرات الجراحة لخياطة جروح القولون محدودة (حجم نقطة الجرح ، عدم وجود إصابات أخرى وفقدان الدم ، التدخل المبكر في حالة عدم وجود علامات التهاب الصفاق) ، والنتائج (7.1٪ فشل و 31.0٪ من الوفيات) ) أقل من تلك التي تم الحصول عليها من خلال عملية أكثر أمانًا - زيادة الصفاق في جروح الأمعاء (2.6 ٪ من فشل الخيط و 31.7 ٪ من الوفيات). مع حدوث أضرار جسيمة في القولون ، اعتمادًا على موقعها ، يتم إجراء استئصال نصفي من الجانب الأيمن أو (في حالة إصابات النصف الأيسر من الأمعاء) - عملية من نوع هارتمان. بعد هذه التدخلات ، وصل معدل الوفيات إلى 50-60٪ ، ولكن هذا يرجع في المقام الأول إلى الأضرار التشريحية الهائلة التي لحقت بالأعضاء وفقدان الدم. في حالة خطيرة للغاية للجرحى المصابين بإصابات متعددة ومشتركة وفي حالات التهاب الصفاق الجرحى ، تمت إزالة الجزء التالف من الأمعاء إلى جدار البطن باعتباره التدخل الأكثر وقاحة.

في حالة إصابة المستقيم ، يتم وضع فتحة شرج غير طبيعية على القولون السيني وتصريف الأنسجة المحيطة بالمستقيم وغسل جرح المستقيم وخياطته إن أمكن. وكانت نتائج هذه العمليات في أفغانستان كما يلي: 63.8٪ من المضاعفات المعدية و 43.0٪ من الوفيات.

في حالة إصابات الكبد تم استئصال النسيج الكبدي المسحوق (5٪) ثم إغلاق الجرح (84.5٪). عند خياطة جروح الكبد من أجل السدادة لغرض الإرقاء ، تم استخدام الثرب المعنوق ، والرباط الدائري للكبد ، والمستحضرات المرقئة. في حالة تدمير الكبد على نطاق واسع ، وتصريف خارج الكبد القنوات الصفراوية، وكذلك الفضاء فوق وتحت الكبد (76.9٪). وبلغت نسبة الوفيات في إصابات الكبد 36.8٪.

في حالة إصابة الطحال ، يظل استئصال الطحال هو العملية الرئيسية (87.5٪) ، ويشار إلى الخياطة فقط في حالة حدوث أضرار طفيفة في كبسولته (6.3٪). في جميع هذه الحالات ، من الضروري تصريف الفضاء تحت الحجاب الحاجز الأيسر.

تعتمد التكتيكات في حالة إصابة البنكرياس على وجود أو عدم وجود تلف في قنواته ، ولكن في معظم الحالات (81.6٪) يتم تقليله إلى إدخال الإنزيمات المحللة للبروتين تحت كبسولة الغدة ، وإزالة المناطق غير القابلة للحياة. (ذيل الغدة) وتصريف الكيس الثري.

عند إصابة الكلى تظل العملية الرئيسية هي استئصال الكلية (72.3٪) ، حيث أن تدميرها يحدث في أغلب الأحيان ، ومع ذلك ، يتم أيضًا خياطة الجروح السطحية للكلية (14.2٪) ، وكذلك استئصال القطب (3.3٪) أيضًا. المستطاع.

في حالة إصابة المثانة ، يتم خياطة الجرح ثم القسطرة لفترات طويلة ، ويتم وضع فغر المثانة ، وفي حالة تلف الجزء خارج الصفاق ، يتم تجفيف المساحة المجاورة.

كان التدخل الجراحي الرئيسي لإصابات الأوعية البطنية الكبيرة هو الربط (54٪) ، لكن تمت ترميمها كلما أمكن ذلك (28.2٪). من بين كل رابع جريح (24.5٪) ، الوفاة من نزيف الدم على طاولة العمليات لم تسمح بإجراء عملية على الأوعية. في 7.2٪ من الحالات ، توقف النزيف عن طريق حشو الجروح بإحكام. بلغت نسبة الوفيات الإجمالية في إصابات الأوعية البطنية 58.7٪ ، وتوفي 28.6٪ في اليوم الأول بعد العملية. بلغ معدل تكرار حدوث مضاعفات في إصابات الأوعية الكبيرة 91.7٪.

شكلت إصابات الصدر والبطن 24.4٪ من جميع الإصابات المخترقة في البطن ، وبلغ معدل الوفيات 40.7٪. فيما يتعلق بإصابة الصدر ، في الغالبية العظمى من الحالات (90.2٪) ، اقتصروا على تصريف التجويف الجنبي على جانب الإصابة باستخدام أنبوبين. كانت مؤشرات بضع الصدر (9.8٪) نزيفًا مستمرًا داخل الجنبة ، واسترواح صدري صمامي ، وغير قابل للعلاج. معاملة متحفظةوإصابة المنصف. في 5.8٪ من حالات إصابات الصدر والبطن ، عند الاشتباه في إصابة القلب والأوعية الكبيرة في الصدر ، بدأت الجراحة ببضع الصدر. في 94.2٪ المتبقية من الحالات ، تم إجراء شق البطن أولاً. تم إجراء شق الصدر البطني فقط في 2.7٪ من الحالات ، والتي ليس لها مزايا على الأساليب الفردية بسبب الصدمة الأكبر. في 2.2 ٪ من الجرحى ، تم إجراء بضع الصدر لخياطة جرح السطح الخلفي الحجابي للكبد ، والذي لا يمكن خياطته من طريقة البطن. أجريت خياطة لجرح الرئة في 8.7٪ من الجرحى ، واستئصال هامشي بنسبة 4.4٪ ، واستئصال الفص 0.4٪ ، واستئصال الرئة في 1.1٪. وخُيطت جروح القلب لثلاثة جرحى. تم إعادة حقن الدم الذي تم إخلاؤه من التجويف الجنبي في 40.2٪ من الجرحى بحجم 100 إلى 7500 مل ، بمعدل 1200 + 70 مل.

ملامح إصابات البطن بسبب الألغام المتفجرة. بلغ الضرر الناجم عن الذخائر المتفجرة في أفغانستان 11.1٪ (298 جريحًا) ، في الشيشان (1994-1996) - 22.7٪ (129 جريحًا) وفي الشيشان (1999-2002) - 24.2٪ (173 جريحًا). مع اختراق جروح البطن ، شكلت الجروح المتفجرة للألغام 6.7٪ والجروح غير المخترقة - 0.8٪. حدثت الصدمات المتفجرة في 3.6٪ من جرحى المعدة في أفغانستان و 2.2٪ و 3.7٪ على التوالي في النزاعات في الشيشان.

التشخيص و التكتيكات الطبيةفي حالة الجروح المتفجرة للألغام (الملامسة المباشرة للذخيرة المتفجرة) مع اختراق الشظايا في تجويف البطن ، فإنها لا تختلف عن تشخيص ومعالجة الجروح المخترقة الأخرى في البطن. والشيء الرئيسي هو أن الجروح المتفجرة للألغام في البطن كانت دائما مصحوبة بأضرار في مناطق أخرى من الجسم ، بما في ذلك نصف الجرحى الذين يعانون من انفصال أجزاء من أطرافهم. بلغت نسبة الوفيات في الجروح المتفجرة في البطن 29.3٪ (9.9٪ من مجموع الوفيات مع الجروح النافرة في البطن).

كان من الأصعب بكثير من حيث التشخيص هو إصابة الجرحى بمتفجرات (لغم متفجر) ، مصحوبة بأضرار في أعضاء البطن. يميزهم عن المصابين بجروح الألغام المتفجرة

كثرة نيامي قلة الضرر على جلد البطن. عادة ، لوحظ إصابة أعضاء البطن بسبب انفجار الألغام أثناء انفجار المعدات دون اختراق للجدار المدرع ، بسبب التأثير المحمي لطاقة الانفجار مع هزيمة الجرحى عليها أو داخلها.

بالنظر إلى التعقيد وعدم كفاية المعرفة بالأمراض ، تم تحليل تاريخ حالة 97 مصابًا بصدمة بطنية متفجرة بشكل خاص ، والتي تمثل 3.6 ٪ من جميع الجرحى في البطن. 78.4٪ من الإصابات كانت متعددة وفي 89.7٪ - مجتمعة. ولوحظ تلف منطقة تشريحية واحدة في 10.3٪ ؛ اثنان - في 26.8 ٪ ؛ ثلاثة - 39.8٪ ؛ أربعة - في 17.5 ٪ ؛ خمسة - 6.2٪. يتم عرض توزيع هذه المجموعات في الجدول 9.

الجدول 9

توزيع الأضرار التي لحقت بالمناطق التشريحية في إصابات البطن المتفجرة للألغام (٪)

تردد إصابة المنطقة التشريحية

رئيس 55.7

العمود الفقري 9.3

الأطراف 58.8

تمزق جزء من أحد الأطراف في 8.2٪ من الجرحى. في غالبية الجرحى ، كانت شدة الإصابات داخل البطن تفوق شدة الإصابات في مناطق تشريحية أخرى ، لكن في 16.5٪ من الحالات كانت تعادل شدة الإصابات في مناطق أخرى ، وفي 3.1٪ شدتها من الاصابات في مناطق اخرى فاقت شدة الاصابات في البطن.

تم إجراء تشخيص لا شك فيه لإصابات البطن في 32٪ من الحالات ، لذلك تم استخدام بزل البطن للتشخيص في 68٪ من الحالات ، بما في ذلك 7٪ مع متابعة مطولة: تم الحصول على دم أو سائل ملطخ بالدم في 98.5٪ من الحالات.

أثناء بضع البطن ، لم يتم الكشف عن تلف الأعضاء الداخلية في 10.4 ٪ من الحالات ، ومع ذلك ، تم الكشف عن وجود ورم دموي قبل الصفاق وتمزق في مساريق الأمعاء الدقيقة والغليظة. تم العثور على ضرر لعضو واحد في 46.9٪ ، اثنان - في 22.9٪ ، ثلاثة - في 11.5٪ ، أربعة - في 7.3٪ ، سبعة - في 1٪. في كثير من الأحيان (79.4 ٪) كان هناك ضرر لأعضاء متني أكثر من جوفاء (34 ٪) ، لأن. أعضاء متني لديها مزيد من القصور الذاتي. في أغلب الأحيان (54.2٪) ، تضرر الطحال باعتباره العضو الأكثر ضعفًا في إصابة البطن بسبب انفجار الألغام. تم العثور على تدمير كامل في أكثر من نصف الحالات ، الضرر فقط في كبسولة الطحال - في 7.7 ٪ من الجرحى. تم الكشف عن تلف الكبد في 37.5٪ من الجرحى المشاركة الصحيحة، كونها أكثر ضخامة ، تضررت أربع مرات أكثر من الضرر الأيسر. في حالة واحدة ، تم الجمع بين تلف الكبد الشديد

تمزق البوابة والوريد الأجوف السفلي (نتيجة مميتة). بالنسبة لإصابة الكبد الناجمة عن انفجار الألغام ، كانت التمزقات الخطية السطحية مميزة ، و 14.3٪ فقط من الضحايا لديهم شقوق عميقة في النسيج الكبدي. تم العثور على تلف كلوي في 11.5٪ من الجرحى ، وتضررت الكلية اليمنى مرتين أكثر من الكلية اليسرى. تم تسجيل تدمير الكلى في 20٪ من حالات تلفها. تضرر البنكرياس بنسبة 10.3٪ من الجرحى ، وكان ذيله أكثر تضررًا. أصيب 20.6٪ من الجرحى بأضرار في الأمعاء الدقيقة. بلغت كدمات جدارها وتلف الغشاء المصلي 80٪ ، تمزق مخترق - 20٪. تم العثور على أضرار في القولون في 19.6٪ من الجرحى. في 80٪ كانت هذه كدمات في جدار الأمعاء وتمزق في غشاءها المصلي ، وتمزقات كاملة لجدارها بلغت 20٪. نصف جميع الآفات كانت موجودة في منطقة القولون الأعمى والمستعرض. أصيب المستقيم بأضرار بنسبة 3.1٪ من الجرحى. تتضرر المثانة في 2.1٪ من الحالات. تم الكشف عن الأضرار التي لحقت الأوعية الدموية الكبيرة في البطن في 3.1٪ (حالة واحدة من تمزق الوريد الأجوف السفلي ، تمزق في الوريد البابيوتمزق الوريد الحرقفي الأيسر). تم تسجيل وجود أورام دموية وتمزق في مساريق الأمعاء في 38.2٪ من الجرحى ، وفي جميع حالات إصابات البطن المتفجرة ، تم العثور على تمزق في الصفاق الجداري.

تطور التهاب الصفاق في 14.4٪ من الجرحى. الدورة المعقدة بعد العملية الجراحية كانت في 84.9٪ من الجرحى. بلغت نسبة الوفيات في إصابات البطن نتيجة انفجار الألغام 40.2٪.

ملامح مكافحة الجروح غير المخترقة للبطن. شكلت الجروح غير المخترقة 24.4٪ من جميع إصابات البطن في أفغانستان ، و 21.6٪ في الشيشان (1994-1996) و 25.0٪ في الشيشان (1999-2002) ، أي أنها بقيت عمليًا على نفس المستوى.

تم استخدام بزل البطن في 17.3٪ من الجرحى الذين يعانون من جروح غير مخترقة في البطن مع الاشتباه بضرر في أعضاء البطن ، منهم 58.4٪ تمت متابعتهم لفترات طويلة. بناءً على الأعراض السريرية ونتائج بزل البطن ، تم إجراء شق البطن في 10.0٪ من المصابين بجروح بطنية غير مخترقة. أثناء الجراحة ، تم العثور على 9.2٪ من إجمالي عدد المصابين بجروح بطنية غير نافذة لتلف الأعضاء الداخلية: الكبد - 1.7٪ ، الطحال - 2.0٪ ، الكلى - 2.4٪ ، البنكرياس - 0.2٪ ، الأمعاء الدقيقة - 1.7 ٪ الأمعاء الغليظة - 3.4 ٪ بما في ذلك المستقيم - 0.3 ٪ والمثانة 0.2 ٪. لوحظ تضرر عضو بطني واحد في 75٪ من الضحايا ، اثنان - في 20٪ ، ثلاثة في 5٪. بالنسبة لإصابات الأعضاء المتنيّة في التجويف البطني ، كان أكثر ما يميزها هو أورام دموية تحت المحفظة ، وتمزق ، وشقوق ؛ للأعضاء المجوفة - كدمات ، أورام دموية كثيفة ، تمزق الصفاق الحشوي. كما كان هناك تمزق كامل في جدار الأمعاء والمعدة. في الحالات التي لم تكن فيها إصابات للأعضاء الداخلية لتجويف البطن أثناء فتح البطن (0.8٪) ، كان هناك نزيف على شكل ورم دموي قبل الصفاق وخلف الصفاق ، مما تسبب في ظهور أعراض الصفاق.

خصائص اضطرابات الاستتباب في مكافحة جروح البطن. كان الجرح الناتج عن طلق ناري في البطن حافزًا لتطور التغيرات الفسيولوجية المرضية في جميع أنظمة دعم الحياة في الجسم. كشفت دراسة معلمات الجهاز الدوري عن تغييرات مطولة في BCC ، وخاصة مكونه الكروي ، والتي تتناسب طرديًا مع شدة الإصابة ، على الرغم من استمرار العلاج بالتسريب المكثف. يتوافق اتجاه هذه التغييرات تمامًا مع طبيعة مسار فترة ما بعد الجراحة. يرتبط محتوى كريات الدم الحمراء ومستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت بمسار فترة ما بعد الجراحة. اعتمادًا على شدة مسار فترة ما بعد الجراحة ، تغيرت مؤشرات الصدمة والقلب ومعدل ضربات القلب طوال فترة المراقبة بأكملها. في الوقت نفسه ، كشفت دراسة تخطيط كهربية القلب عن اضطرابات في عمليات عودة الاستقطاب في عضلة القلب ونقص تروية البطين الأيسر.

التغييرات في الدورة الدموية كانت مصحوبة بتغيرات في الجهاز التنفسي: لوحظ تسرع النفس وزيادة في معامل التغيرات التنفسية في حجم السكتة الدماغية. هذه الاضطرابات ، بدورها ، أثرت على تكوين الغاز في الدم: تم تسجيل انخفاض في الفرق الشرياني الوريدي في الأكسجين وتشبع الهيموغلوبين بالأكسجين.

تم الكشف عن تنشيط واضح لأكسدة الدهون وانخفاض متزامن في نشاط نظام الدفاع المضاد للأكسدة. جنبا إلى جنب مع تفعيل نظام بيروكسيد الدهون ، وزيادة في المستوى الحر أحماض دهنية، والتي لها تأثير واضح على تدمير الغشاء. في مصل الدم ، اعتمادًا على شدة مسار فترة ما بعد الجراحة ، زاد محتوى الأسبارتات والألانين أمينوترانسفيراز. لوحظ تفعيل نظام kallikrein-kinin مع زيادة طفيفة في محتوى مثبطات تحلل البروتين. كانت فترة ما بعد الجراحة في المصابين في البطن مصحوبة بتنشيط الأجزاء المركزية والمحيطية من الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية. تم زيادة مستوى الكورتيزول بشكل كبير في اليوم الأول ، وكانت الزيادة في محتوى ACTH أطول. إلى حد كبير ، تم زيادة مستويات الهرمون الموجه للجسد خلال فترة الملاحظة بأكملها. في الوقت نفسه ، لوحظ انخفاض واضح في محتوى هرمونات الغدة الدرقية (T3 ، T4) ، وكذلك هرمون التستوستيرون ، خاصة في المجموعة ذات النتائج غير المواتية. كانت هناك تقلبات في مستويات الأنسولين والجلوكاجون ، وكذلك مستوى الجلوكوز الذي تنظمه هذه الهرمونات. تسبب فقدان الدم ، وتخفيف الدم ، وزيادة عمليات التقويض في الجسم ، وكذلك انخفاض العمليات التركيبية في نقص بروتينات الدم ، خاصة بسبب انخفاض الألبومين والألبومين. من السمات المميزة لنقص بروتين الدم في الجرحى أنه كان مستمرًا ويصعب تصحيحه ، مما أثر بدوره على طبيعة التئام الجروح ومسار فترة ما بعد الجراحة. كان تأكيد تقويض البروتين هو زيادة تركيز اليوريا والكرياتينين في مصل الدم ، وكذلك إفرازها في البول. يصاحب تقويض البروتين

مع زيادة كبيرة ، اعتمادًا على مسار فترة ما بعد الجراحة ، في محتوى متوسط ​​الوزن الجزيئي polypeptides. انتهاك الاستقرار أغشية الخلايا، انخفاض في ضغط الأورام بسبب نقص الألبومين ، أدت سمات تفاعل الجهاز العصبي الرئوي إلى تغييرات مبكرة وخطيرة في استقلاب الماء والكهارل. على خلفية نقص الأكسجة في الأنسجة واضطرابات التمثيل الغذائي ، كان هناك تراكم تناضحي المواد الفعالةوالتغيير تنظيم الغدد الصماءأدى إلى إعادة توزيع السوائل في مساحات الجسم واضطراب أكبر في عمليات التمثيل الغذائي. تقليل المجموعة المناعة الخلويةفي وقت مبكر بعد الاصابة.

بشكل عام ، تتوافق التغييرات الفيزيولوجية المرضية التي تم الكشف عنها في الجرحى في حالة القتال مع ردود الفعل المماثلة المصاحبة لمرض رضحي في الضحايا الذين يعانون من إصابة ميكانيكية في وقت السلم. بغض النظر عن تنوع المسار السريري ، يتم ملاحظة هذه التغييرات في جميع الجرحى في البطن ويمكن اعتبارها مرضًا مؤلمًا عند الجرحى ، والتي تطبعها متلازمة "الإجهاد البيئي المهني" والسمات المورفولوجية المتأصلة في إصابة بعيار ناري. لذلك ، يجب أن تتوافق مناهج علاج هؤلاء الجرحى ككل مع الأساليب المتبعة في علاج الأمراض المؤلمة في وقت السلم ، مع الأخذ في الاعتبار الفترات الأطول لبداية التكيف طويل الأمد عند الجرحى.

مضاعفات ما بعد الجراحة وملامح العناية المركزة للجروح القتالية في البطن. تميزت الحرب في أفغانستان بعدد كبير من مضاعفات ما بعد الجراحة (82.7٪). نتيجة لذلك في الشيشان التدابير المتخذةانخفض تواتر المضاعفات بشكل كبير (في الصراع الأول - 48.6٪ ، في الصراع الثاني - 43.8٪) ، لكنه لم يختلف أيضًا بشكل كبير عن بيانات الحرب الوطنية العظمى (59.5٪ وفقًا لـ A.I. Ermolenko ، 1948). يرتبط تواتر المضاعفات بحجم فقدان الدم وعدد الأعضاء التالفة ، فضلاً عن شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن.

أجريت دراسة معمقة حول طبيعة وشدة المضاعفات لدى المصابين في المعدة في أفغانستان. تطورت المضاعفات لدى 77.0٪ من الناجين و 98.8٪ من القتلى من إجمالي عدد المصابين في البطن. بحكم طبيعتها ، يمكن تقسيم المضاعفات بدرجة معينة من التوافق إلى مجموعتين:

المضاعفات العامة من أجهزة الجسم الوظيفية (في 68.7٪ من الجرحى) ، والناجمة عن الإصابة نفسها وعواقبها (فقر الدم ، نقص تروية عضلة القلب ، الالتهاب الرئوي ، الفشل الكلوي الحاد ، الفشل الكبدي الحاد) ؛

المضاعفات المتعلقة مباشرة بجرح البطن والتدخل الجراحي الذي تم إجراؤه (48.3٪): تقيح الجروح بعد الجراحة ، فلغمون جدار البطن والفضاء خلف الصفاق ، خراجات البطن ، التهاب الصفاق التدريجي ، انسداد معوي حاد ، فشل خياطة الجروح المجوفة الأعضاء والمفاغرة ، إلخ. د.

نتيجة لفقدان الدم الحاد ، وجد أن 52.3٪ من الجرحى يعانون من فقر الدم التالي للنزف ، والذي ، كقاعدة عامة ، كان مستمرًا ، خاصة مع الجروح المتفجرة ، وكان من الصعب تصحيحه ، على الرغم من استمرار العلاج بنقل الدم. أدت حالة فقر الدم ونقص الأكسجة الناتج إلى درجات متفاوتة من التمثيل الغذائي ثم تغيرات إقفارية في عضلة القلب في 49.8٪ من جميع الجرحى. لوحظ فشل كلوي حاد في 7.7٪ من الجرحى. غالبًا ما يتطور مع إصابات الكلى (18.8 ٪) ، خاصةً إذا تم إجراء إعادة ضخ الدم في هذه الحالة: من 1.0 لتر إلى 2.5 لتر - في 26.3 ٪ ، وأكثر من 2.5 لتر - في 36.4 ٪. أدى الفشل الكبدي الحاد في 4.7٪ من الحالات إلى تعقيد مسار فترة ما بعد الجراحة ، ومع إصابات الكبد تطورت إلى حد ما أكثر (6.6٪). كدمات رئوية أو إصابة مباشرة أنسجة الرئةمع الجروح الصدرية والبطن ، والتهوية الميكانيكية لفترات طويلة ، والركود في الرئتين نتيجة الوضع الإجباري أدى إلى التهاب رئوي في 33.1٪ من الحالات ، ومع اختراق جروح البطن ، تم تشخيصه في 29.3٪ من الجرحى ، ومع الجروح الصدرية والبطن - 44.9٪. تم الكشف عن نزيف معدي معوي في 5.3٪ من الجرحى. تم تشخيص الانسداد المعوي الحاد في 7.5٪ من الجرحى ، وكان له طابع ديناميكي في 1.1٪ من الحالات ، ميكانيكي - في 6.4٪.

تم الكشف عن فشل الجروح المخيطة في المعدة في 1.5٪ من الحالات ، جروح الأمعاء الدقيقة - في 1.7٪ ، مفاغرة الأمعاء الدقيقة - 1.9٪ ، جروح الأمعاء الغليظة - 0.9٪ ، مفاغرة الأمعاء الغليظة - 0.5٪ ، فغر القولون - 2.5٪ ، القولون خارج الصفاق - 1.1٪. تطورت الإصابة المعوية في 6.4٪ من الجرحى. حدثت نواسير في الجهاز الهضمي في 5٪ من الجرحى. في 16.0٪ ، كانت هذه ناسور معدي ، 52.0٪ - الأمعاء الدقيقة و 31.0٪ - الأمعاء الغليظة. تم العثور على قروح الجروح بعد العملية الجراحية في 29.4٪ من الجرحى. غالبًا ما تطورت مع إصابات في المستقيم (48.4٪) ، الأمعاء الغليظة (38.2٪) والأمعاء الدقيقة (36.5٪) ، وهو ما يفسره طبيعة البكتيريا التي تدخل الجرح. تم العثور على فلغمون جدار البطن في 3.7٪ من الجرحى. تم العثور على فلغمونات الفضاء خلف الصفاق في 4.3٪ من الجرحى ، وفي كثير من الأحيان تم تشخيصهم بإصابات في الحالب (18.2٪) والمستقيم (16.1٪) والقولون (8.1٪). حدث التهاب الصفاق التدريجي في فترة ما بعد الجراحة في 18.6٪ من الجرحى ، وفي الجرحى الناجين تطور في 6.5٪ من الحالات ، وفي المتوفين لاحقًا - في 43.3٪. تم تشخيص خراجات داخل البطن في 9٪ من الجرحى ، وتراوح عددهم من واحد إلى ثمانية. حدثت خراجات متعددة في 55.1٪ من الحالات.

كانت الميزة التي خلقت صعوبات إضافية في تشخيص مضاعفات ما بعد الجراحة هي الوجود المتزامن للأمراض المعدية المصاحبة (الخلفية) في 4.5٪ من المصابين في المعدة في أفغانستان: 2.6٪ أصيبوا بالتهاب الكبد المعدي ، و 0.8٪ يعانون من حمى التيفوئيد ، 0.8٪ - الملاريا 0.2٪ - الزحار وداء الأميبات.

أدى التكرار المرتفع للمضاعفات داخل البطن إلى حقيقة أن جراحة شق البطن قد تم إجراؤها في 14.7٪ من حالات إصابات البطن ، والتي

يوافق على بيانات G.A. كوستيوك (1998). بالنسبة للناجين ، تم إجراؤه في 8.7٪ من الحالات (مرة واحدة - في 6.7٪ ، ومرتين - في 1.4٪ ، وثلاث مرات أو أكثر - في 0.6٪) ، وفي الموتى - في 27.9٪ من الحالات (مرة واحدة - في 19.1٪) ، مرتين - في 6.4٪ وثلاث مرات أو أكثر - في 1٪).

بدأت العناية المركزة من لحظة تسليم الجرحى إلى مرحلة الرعاية المؤهلة أو المتخصصة (الجدول 10).

الجدول 10

تواتر استخدام وسائل العناية المركزة لجرحى المعدة في _ الصراع العسكري (٪) __

طريقة العلاج أفغانستان الشيشان 1994-1996 الشيشان 1999-2002

التخدير فوق الجافية 41.2 12.6 13.3

العلاج داخل الأبهر 11.8 7.8 3.5

هيموسوربيشن 10.7 3.9 -

HBO 17.4 19.7 4.8

دم الأشعة فوق البنفسجية 2.1 13.9 6.2

فصادة البلازما ، غسيل الكلى - 5.5 3.6

في 18 ، "٪ من الجرحى في أفغانستان ، بدأ العلاج بالتسريب حتى قبل دخول مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة. تراوح حجم الحقن في الجرحى من 250 إلى 4000 مل (982 + 42 مل) ، متوسط ​​القيم كانت 967 ± 52 مل للناجين والوفيات - 1005 + 57 ، أي أنها كانت متماثلة تقريبًا. بلغ متوسط ​​حجم العلاج بالتسريب أثناء الجراحة 4059 + 83 مل (الجدول 11).

يتراوح حجم العلاج بالتسريب في اليوم الأول بعد الجراحة من 200 مل إلى 10 لتر ، في المتوسط ​​2740 + 39 مل ؛ في الأيام التالية ، انخفض هذا الحجم تدريجيًا. لمدة 10 أيام من العناية المركزة ، كان الحجم الإجمالي للحلول المنقولة والدم في المجموعة ذات الدورة المعقدة لفترة ما بعد الجراحة 43.7 + 5.8 لتر ، علاوة على ذلك ، الدم والكتلة الحمراء - 7.21 + 1.32 لتر ، البلازما الجافة والمحلية ، محاليل الألبومين والبروتين - 4.28 ± 0.64 لتر ، الغرويات الاصطناعية - 6.64 + 0.64 لتر ، البلورات - 11.15 + 1.64 لتر ، مستحضرات التغذية بالحقن - 13.6 + 1.37 لتر و 2٪ محلول الصودا -0.78 ± 0.19 لتر. في مجموعة الجرحى الذين يعانون من مسار غير معقد لفترة ما بعد الجراحة ، كان حجم المحاليل المنقولة 1.8 مرة أقل ، وفي مجموعة الموتى 1.3 مرة.

بعد العملية استمرت التهوية الميكانيكية في 33.5٪ من جميع الجرحى في البطن (25.3٪ من الناجين و 54.6٪ من القتلى) ، بينما بلغت مدة التهوية الميكانيكية حتى 12 ساعة 42.8٪ من الجرحى مات ، من 12 إلى 24 ساعة - 78.5٪ ، وأكثر من 24 ساعة - 80.7٪.

تم إعطاء جميع الجرحى المضادات الحيوية ، بما في ذلك الحقن العضلي - 86.5٪ من الجرحى ، عن طريق الوريد - 76.5٪ ، داخل الصفاق - 65.3٪ ، عن طريق الفم - 31.5٪ ، داخل الأبهر - 11.8٪ ، داخل الأوعية اللمفاوية - 0.3٪.

الجدول 11

حجم وتكوين عوامل التسريب التي يتم تناولها أثناء الجراحة

الناجين من ضخ الدم المتوفين

M + t tt-tah p M + t tt-tah p

الدم التلقائي (إعادة التسريب) ، لتر 0.91 ± 0.06 0.10-6.80 152 1.81 + 0.09 0.10-12.5136

الدم المتبرع به ، لتر 1.17 ± 0.03 0.20 - 6.00 645 2.04 + 0.06 0.25 - 7.20 441

كتلة كرات الدم الحمراء ، l 0.28 + 0.02 0.25 - 0.30 3 1.37 ± 0.72 0.60 - 2.80 3

الألبومين ، محلول 10٪ ، L 0.17 + 0.01 0.05-0.75139 0.23 ± 0.01 0.05 - 0.60 110

البلازما الجافة ، لتر 0.71 ± 0.04 0.10 - 8.00 227 0.95 ± 0.05 0.15-5.09 215

بروتين ، لتر 0.37 + 0.02 0.20-1.50 98 0.47 ± 0.03 0.20-1.50 89

المحاليل الغروية ، l 0.77 ± 0.02 0.15-4.65 800 1.23 ± 0.04 0.10-6.00 434

محاليل الملح ، لتر 0.83 + 0.02 0.10-5.20 775 1.14 ± 0.03 0.10-9.30 392

محلول جلوكوز 5٪ ، لتر 0.66 + 0.01 0.20 - 2.60 674 0.92 ± 0.05 0.25 - 9.04 323

20٪ محلول جلوكوز ، لتر 0.47 + 0.03 0.20 - 2.00 66 0.58 + 0.01 0.10-3.20 66

محاليل الأحماض الأمينية ، l 0.51 ± 0.03 0.20 - 1.00 18 0.53 ± 0.05 0.40-1.10 14

محاليل التحلل المائي ، l 0.56 ± 0.08 0.40 - 0.90 8 0.42 ± 0.02 0.40 - 0.45 3

2٪ محلول بيكربونات الصوديوم ، لتر 0.28 + 0.01 0.06 - 0.80 189 0.42 + 0.02 0.10-2.09 220

تم إجراء غسيل التجويف البطني أثناء العملية لغرض التعقيم في 80٪ من الجرحى ، واستمر التروية البريتونية بعد العملية الجراحية في تعقيم تجويف البطن في 63.6٪.

تم استخدام العلاج الموضعي داخل الأبهر على المدى الطويل بالطرق الجزئية والتنقيط في 11.8٪ من الجرحى (130 ملاحظة) في أوقات مختلفة: مباشرة بعد الجراحة ومع تطور المضاعفات داخل البطن. لإجراء تحليل مقارن لفعالية الطريقة ، اخترنا مجموعة من الجرحى الذين لم يتلقوا العلاج داخل الأبهر (الجدول 12).

الجدول 12

الخصائص المقارنة لاستخدام العلاج داخل الأبهر في الجرحى في البطن

عدد أعضاء البطن المتضررة<3 >3

استخدام العلاج داخل الأبهر نعم لا نعم لا

عدد المشاهدات في المجموعة 80105 50 68

شدة الضرر (مقياس VPKh-P) ، الدرجات 8.8 ± 2.6 6.6 ± 3.9 16.0 ± 4.2 17.1 ± 4.7

تلف القولون (٪) 68.6 35.2 82.0 64.7

تواتر التهاب الصفاق ، (٪) 56.9 35.2 62.0 52.9

عدد عمليات إعادة النظر ، (٪) 40.7 11.4 56.0 23.5

معدل العيب (٪) 20.9 5.7 24.0 17.6

الفتك ، (٪) 39.5 21.0 64.0 67.6

تم استخدام العلاج داخل الأبهر في فئة أكثر خطورة من الجرحى ، غالبًا بسبب مضاعفات ما بعد الجراحة التي تطورت. لقد ثبت أن الأكثر فائدة هو بدايتها في اليوم الأول والثاني بعد العملية ، وبتأثير أقل ، فإن الطريقة لها تأثير في تاريخ لاحق ، بسبب المضاعفات المتقدمة بعد الجراحة. المدة المثلى للعلاج داخل الأبهر هي 4-5 أيام.

نتائج علاج المصابين في المعدة. النتائج الفورية لعلاج الجرحى في البطن في أفغانستان والشيشان معروضة في الجدول 13.

7.1٪ من الجرحى من العسكريين والرقباء و 31.5٪ من الضباط وضباط الصف عادوا للخدمة بعد اختراق الجروح في البطن. كان متوسط ​​مدة العلاج 74.1 ± 1.7 يوم.

هناك انخفاض كبير ، مضاعف تقريبًا ، في معدل الوفيات بين الجرحى في المعدة في الشيشان مقارنة بالحرب في أفغانستان. كان هذا نتيجة للعمل الذي تم على أساس تحليل التجربة الجراحية الأفغانية. خلال الحرب الوطنية العظمى ، بلغ معدل الوفيات من الجروح المخترقة في البطن 70٪ (في المرحلة الأخيرة من الحرب - 34٪) (Banaitis S.I.، 1949).

في 41.4٪ من الوفيات ، كان سبب الوفاة هو فقدان الدم بشكل كبير. لذلك في اليوم الأول ، توفي 38.2٪ من القتلى ، 44.3٪ منهم - على طاولة العمليات ، كقاعدة عامة ، بسبب الشدة الاستثنائية للإصابات وفقدان الدم بشكل لا رجعة فيه. تسبب التهاب الصفاق التدريجي ، الذي أدى إلى فشل أعضاء متعددة ، في وفاة 40.2٪ من الجرحى. ضمن

أسباب أخرى للوفاة - الانصمام الرئوي ، تقشر ما بعد الأوكسجين ، الإرهاق الشديد بعد الانقطاع الكامل للنخاع الشوكي ، عدوى لاهوائية، الانسداد الدهني ، نزيف الجهاز الهضمي.

الجدول 13

النتائج الفورية لعلاج الجرحى في المعدة (٪)

نتائج العلاج أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

إجازة ، مصير مجهول 10.4 31.2 25.9

يصلح للخدمة 6.0 12.8 19.3

غير صالح للخدمة في زمن السلم 12.3 19.1 34.8

غير لائق مع استثناء من التسجيل العسكري 17.4 16.7 15.1

منقول إلى مستشفى آخر. - 6.5 8.8

المدنيون - 0.7 1.5

توفي 31.4 13.0 16.1

المجموع 100.0 100.0 1000

اتجاهات لتحسين نتائج علاج إصابات البطن القتالية. استنادًا إلى المبادئ الأساسية للعقيدة الطبية العسكرية الحديثة وتحليل تنظيم رعاية الجرحى في المعدة في سياق النزاعات العسكرية في العقود الأخيرة ، يجب أن تسترشد الأحكام التالية بتوفير الرعاية للجرحى المصابين قتال اصابة في المعدة.

1. من الضروري تقليل عدد مراحل الإخلاء الطبي التي يمر بها الجريح. هذا يسمح لك بتقليل الوقت من لحظة الإصابة إلى فتح البطن. في الوقت نفسه ، يجب استخدام النقل الجوي (طائرات الهليكوبتر) على نطاق واسع لإجلاء الجرحى في المعدة على سبيل الأولوية من ساحة المعركة (مكان الإصابة) مباشرة إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة أو المتخصصة.

2. إن أمكن ، يجب إخلاء الجرحى في المعدة مباشرة إلى مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة. في أفغانستان ، تم تسليم 92.1٪ من المصابين في المعدة إلى الجراح (بشكل رئيسي إلى مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة - في 72.7٪ من الحالات) في غضون ثلاث ساعات من لحظة الإصابة. في شمال القوقاز ، في ظروف كتف الإخلاء الأقصر ، تم تسليم جزء كبير من الجرحى في المعدة - 44.4٪ و 48٪ (الصراع الأول والثاني ، على التوالي) من ساحة المعركة مباشرة إلى المستشفيات العسكرية المتقدمة متعددة التخصصات. ومع ذلك ، في المتوسط

في الوقت نفسه ، زاد وقت الإخلاء بشكل طفيف: في غضون ثلاث ساعات من لحظة الإصابة ، تم تسليم 81.3٪ من الجرحى. بالنظر إلى أنه في نفس الوقت ، انخفض معدل الوفيات بين الجرحى في البطن في شمال القوقاز إلى النصف ، فإن عامل الوقت أقل من أهمية عامل التدخل الأساسي في الظروف الأكثر ملاءمة (الجراحون المتخصصون ذوو التدريب الأفضل والمعدات والطبية الإمدادات تعمل ؛ كما أن مستوى رعاية التخدير والإنعاش أعلى من ذلك بكثير).

3 - يعتبر التنظيم الأمثل لتوفير الرعاية الجراحية لجرحى البطن في نزاع عسكري مهمة إدارية متعددة العوامل ، وتتمثل معاييرها في ظروف النزاع والتوقيت المحتمل لإجلاء الجرحى ، والإمكانيات المؤسسات الطبية لتقديم الرعاية الجراحية (تأهيل الجراحين وأطباء التخدير والإنعاش ، والمستلزمات الطبية ، وتحميل طاولات غرف العمليات ووحدات العناية المركزة ، إلخ). الخيار الأفضلاتخاذ القرار هو الإخلاء المبكر لجرحى المعدة في المستشفيات العامة المتقدمة. عند تنظيم توزيع تدفقات الإخلاء ، من الضروري تنظيمها بحيث لا يصل أكثر من جرحى أو ثلاثة جرحى في المعدة إلى مؤسسة طبية واحدة في كل مرة. سيساعدك هذا في الحصول على المساعدة في الوقت المناسب. أكثرمثل الجرحى. إذا كان إجلاء الجرحى في المعدة يتأخر باستمرار ، وكانت شروط تقديم المساعدة في الوحدات الطبية المتقدمة مقبولة ، فالقرار الصحيح هو تعيين مجموعات التعزيزات الطبية إلى مدر (أوميدو ، أوميدب).

4. هناك مشكلة صعبة تتمثل في تنظيم رعاية جراحية لمصابي البطن (وكذلك لباقي المصابين بجروح خطيرة) أثناء القيام بعمليات قتالية متنقلة. محاولات ترشيح مجموعات التعزيز للوحدات الطبية المتقدمة المعاد انتشارها بشكل دائم (MOSN) في شمال القوقاز لتقديم المساعدة المتخصصة هناك - تبين أنها باءت بالفشل. في مثل هذه الحالات ، من الأفضل استخدام أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل وفقًا للإشارات الطبية والتكتيكية.

5. يفرض تنظيم تقديم الرعاية الجراحية لجرحى المعدة وغيرهم من المصابين بجروح خطيرة متطلبات خاصة على المستشفيات العسكرية المتقدمة متعددة التخصصات (المستوى الثالث) في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المتخصصة للأفراد (وجود: مجموعات التعزيز من المستشفيات المركزية) ، المعدات (على غرار مراكز الصدمات في وقت السلم) ، وإمكانية التسليم السريع للجرحى وإجلائهم الإضافي (مهبط للطائرات العمودية قريب ووجود مطار بالقرب من المطار يستقبل طائرات نقل عسكرية). إن استخدام الإسعاف الجوي لإجلاء الجرحى في المعدة من منطقة الصراع العسكري إلى مؤخرة البلاد يجعل من الممكن تقليل وقت عدم قابليتهم للنقل المؤقت ، لتقليل العبء على المؤسسات الطبية في منطقة عمليات مع إصابات خطيرة (وهو أمر مهم للغاية في سياق التدفق الجماعي المستمر للجرحى).

6. عند تقديم العلاج الجراحي لجرحى البطن يمكن القيام بالمناورة من قبل قوى ووسائل الخدمة الطبية من خلال التنبؤ بالنتيجة مع اختيار مجموعة من الجرحى المحتاجين.

علاج الأعراض وتقييم موضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية.

من أجل تبسيط فرز مثل هذه المجموعة المعقدة والمحددة من الجرحى مثل جروح مخترقة في البطن ، بناءً على استخدام طريقة التحليل التمييزي الخطي ، تم حل مشكلة التنبؤ بالنتيجة عند قبول الجرحى. تم استخدام 1855 حالة إصابة في البطن بمعدل وفيات 31.4٪ كعينة تدريبية. ووفقًا لتاريخ الحالة ، تم اختيار 178 مؤشرًا يمكن تحديدها عند قبول الجرحى. عند اختيار المؤشرات ، أعطيت الأفضلية لتلك ذات القيم الفردية التي تجاوز مستوى الوفيات أو المضاعفات فيها 50٪. تم الحصول على حل المشكلة الظرفية في شكل معادلة ، وهي عبارة عن مجموع جبري لنواتج المتغيرات والمعاملات. بعد ذلك ، تم تحويل المعادلة إلى شكل جدول تنبؤي (الجدول 14.).

الجدول 14

قيم المتغيرات لتقسيم الجرحى في المعدة إلى مجموعات بنتيجة إيجابية وغير مواتية

اسم المؤشر قيمة المؤشر النقاط

ضغط الدم الانقباضي 0-50 0

معدل النبض 70-8017

احداث الاعضاء الداخلية رقم 8

إصابة مشتركة للمخ أو النخاع الشوكي رقم 17

لتحديد مجموعة الناجين في 95٪ ، تكون القيمة الحدية 39 ، و 99٪ - 35. وفي الوقت نفسه ، يتم تمييز الموتى في 27.7٪ و 18.9٪ ، على التوالي ، مما يسمح بالتوصية باستخدام العتبة الأولى في القبول الجماعي للجرحى في مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة ، والثانية - بعدد محدود من الجرحى. بناءً على البيانات الواردة في الجدول ، في حالة عدم وجود إصابة في النخاع الشوكي وتدلي الأعضاء الداخلية ، فإن المصابين الذين تزيد قيم ضغط الدم الانقباضي لديهم عن 50 مم زئبق واعدون. ومعدل نبض يصل إلى 120 نبضة في الدقيقة ، ولكن في حالة وجود إصابات مشتركة أو تدلي الأعضاء الداخلية ، تتغير هذه القيم.

المقياس الحالي لتسجيل شدة الإصابة في جروح الطلقات النارية VPKh-P (OR) (Gumanenko EK ، 1992) له عيب كبير في أعضاء البطن - فهو يعكس شدة الضرر الذي يلحق بالأعضاء في المتوسط ​​، بغض النظر عن الخصائص والطبيعة من إصاباتهم. وفقًا لمنهجية إنشاء هذا المقياس ، استنادًا إلى تاريخ الحالة لعام 1855 ، أجرينا أيضًا حسابات بالنقاط لإنشاء مقياس محدث لإصابات أعضاء البطن (الجدول 15). اتضح أنه في عدد من الحالات ، تبين أن الدرجات مختلفة عن مقياس VPH-P (OR) "البطن".

تفاوتت شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن في مجموعة الدراسة للمصابين من 0 إلى 48 نقطة وبلغ متوسطها 9.69 +0.17 نقطة. تم إجراء دراسة حول اعتماد مستوى الوفيات ، وكذلك حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة المختلفة على شدة الضرر الذي يصيب أعضاء البطن وفقًا للمقياس المعدل VPKh-P (OR) "البطن". اكتشف الحق الاعتماد النسبي(ر<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

لذلك ، أثناء عملية فتح البطن للمصابين في البطن ، من الضروري إجراء تقييم تقريبي لشدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن وفقًا للمقياس المحدث لتقييم شدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية. مع الحصول على درجة أكثر من 10 ، تزداد احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بشكل حاد (من 33.3٪ إلى 66.7٪) ، مما يوسع من مؤشرات استخدام شق البطن المنخفض.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن عوامل الإنذار بالمعلومات هي حجم وطبيعة محتويات التجويف البطني ، وعدد الأعضاء التالفة ، ووجود التهاب الصفاق ، ومدة الجراحة ، وشدة الإصابات المصاحبة. "العضو الحرج" ، أي العضو ، عند الإصابة ، يزداد تواتر المضاعفات بشكل كبير ، هو الأمعاء الغليظة. يجب أن تؤخذ العوامل النذير المحددة في الاعتبار عند اختيار النهج الجراحي - التدخل الكامل أو تقليل شق البطن.

تم اختبار الأساليب الموصوفة لتحديد الأساليب الجراحية ، والتي تمت صياغتها على أساس تحليل تجربة الحرب الأفغانية ، من قبل المؤلف عند العمل في مجموعات لتعزيز مرحلة توفير الرعاية الجراحية المؤهلة في شمال القوقاز.

مقياس دقيق لشدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن 1

الجدول 15

طحال

البنكرياس

الاثنا عشري

[في حالة إصابة طلق ناري

طبيعة الضرر وتوطينه

الحافة ، الظل ، السطح

عمق أكثر من 3 سم

معجب

بوابة دمار

سطحي

بوابة دمار

حمة

كدمة في الجدار ، جرح غير مخترق

جرح أعمى

من خلال الجرح

كدمة في الجدار ، جرح غير مخترق جرح أعمى

شدة بالنقاط

من خلال الجرح

الأمعاء الدقيقة

كدمة جدار ، ورم دموي كثيف ، جرح غير مخترق. جرح أعمى ، جرح مخترق ، مفرد. إصابة متعددة في منطقة محدودة

جروح متعددة على مسافة كبيرة من بعضها البعض

كسر كامل ، سحق الأمعاء الدقيقة. خلل في الأمعاء الدقيقة من المساريق

القولون

كدمة الجدار ، ورم دموي كثيف

جرح غير مخترق

جرح أعمى ، جرح مخترق

كسر كامل للقولون

معجب

المستقيم

قسم داخل الصفاق

قسم خارج الصفاق

مثانة

قسم داخل الصفاق

قسم خارج الصفاق

(ملحوظة: تؤخذ فقط الإصابات الشديدة التي تصيب عضو البطن في الاعتبار عند التسجيل ، أي كلما زادت حدة الإصابة كانت الإصابة أقل خطورة).

1. لا تزال إصابات البطن نتيجة طلقات نارية تمثل مشكلة ملحة في الجراحة العسكرية الميدانية. وفقًا لتجربة الحرب في أفغانستان ، مع تكرار 5.8٪ في الهيكل العام للخسائر الصحية للمظهر الجراحي ، تتميز إصابات البطن بارتفاع وتيرة الصدمة (82.2٪) ومضاعفات ما بعد الجراحة (82.7٪). بلغت نسبة الإصابات في البطن في شمال القوقاز 4.5٪ في النزاع الأول و 4.9٪ في النزاع المسلح الثاني.

2. تتميز الجروح القتالية الحديثة في البطن بأضرار متكررة ومتزامنة لعدة أعضاء داخل البطن (57.0٪) وخطورة كبيرة لإصاباتها (متوسط ​​قيمة 9.7 نقطة وفقًا للمقياس المحدث لـ IPH-OR) ، غلبة الإصابات مجتمعة بالتوطين (71.2٪). حدثت أشد الإصابات القتالية في البطن مع إصابة بسبب انفجار لغم (14.6 نقطة ، 89.7٪ من الإصابات مجتمعة ، الفتاكة - 40.2٪).

3. أدى الاستخدام الواسع النطاق لوسائل الطيران لإجلاء الجرحى من ساحة المعركة إلى تقليص وقت بدء العلاج الجراحي بشكل كبير. في أفغانستان ، خلال الساعات الثلاث الأولى من لحظة الإصابة ، تم إدخال 92.2٪ من الجرحى في المعدة (27.3٪ - فورًا إلى مرحلة الرعاية المتخصصة). في شمال القوقاز ، خلال الساعات الثلاث الأولى ، تم قبول 81.3٪ من الجرحى ، بما في ذلك 44.4٪ و 48.0٪ (على التوالي ، في النزاعين الأول والثاني) - فورًا إلى المستشفيات العسكرية المتقدمة متعددة التخصصات.

4. استند تشخيص الجروح القتالية في البطن في أفغانستان في 12.1٪ فقط من الحالات إلى العلامات المطلقة لطبيعة اختراق الجرح. تم تشخيص معظم الجرحى على أساس العلامات النسبية: التهاب الصفاق (87.1٪) ، فقدان الدم والصدمة (82.2٪) ، وجود جروح على جدار البطن (74.5٪) وعدد من المؤشرات الأخرى. . في 15٪ من حالات نفاذ إصابات البطن ، تم استخدام بزل البطن لتوضيح التشخيص (كانت الدقة التشخيصية للطريقة 93.5٪). في شمال القوقاز ، في المستشفيات العسكرية من الدرجة الأولى ، بدأ استخدام تنظير البطن ، والذي ينطوي على احتمالات كبيرة لتوفير رعاية متخصصة لاختراق جروح البطن.

5. مع الجروح القتالية غير المخترقة للبطن والتي تمثل 24.4٪ لتوضيح التشخيص كان من الضروري إجراء عملية شق للبطن في كل عُشر هذه المجموعة حيث كان من المستحيل استبعاد الإصابات داخل البطن بوسائل أخرى . في الوقت نفسه ، تم الكشف عن إصابات أعضاء البطن أثناء فتح البطن فقط في نصف الحالات (56.2٪). ووجد أن بقية الجرحى يعانون من نزيف تحت الصفاق الجداري ، وتمزق في الصفاق الحشوي ، وأورام دموية في مساريق الأمعاء الدقيقة والقولون.

6. تعد الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن (50-61٪ من الهيكل الكلي) أكثر حدة من الشظايا ، سواء من حيث شدة تلف الأعضاء أو تواتر وشدة مضاعفات ما بعد الجراحة. وبحسب طبيعة قناة الجرح ، فإن الجروح المخترقة للرصاص في البطن كانت مخترقة في 68٪ من الحالات ، والعمى - في 32٪. وكانت إصابات الشظايا في 96٪ عمياء ، في

4٪ - حتى. في الجروح المخترقة لطلقات نارية في البطن ، كانت الأمعاء الدقيقة (56.4٪) والأمعاء الغليظة (52.7٪) أكثر تضررًا ، مع جروح صدرية في البطن - الكبد (60.7٪) والطحال (33.4٪).

7 - أن يتم تنظيم تقديم الرعاية الجراحية لجرحى البطن مع مراعاة الظروف الطبية والتكتيكية وتوقيت إخلاء الجرحى وقدرات الوحدات الطبية والمؤسسات الطبية على تقديم الرعاية الجراحية. (تأهيل الجراحين وأطباء التخدير والإنعاش والمستلزمات الطبية وتحميل طاولات العمليات ووحدات العناية المركزة وغيرها). في علاج جروح البطن في مراحل الإخلاء ، يجب استخدام أبسط التقنيات الجراحية وأكثرها موثوقية. يرتبط توسيع حجم الجراحة بزيادة خطر حدوث مضاعفات وضعف التشخيص. من الضروري تفريد التكتيكات الجراحية وفقًا للحالة العامة للجرحى وطبيعة الإصابة ، وفقًا للإشارات - لتقليل مقدار التدخل (المرحلة الأولى من العلاج الجراحي متعدد المراحل).

8. مع جروح طلقات نارية في البطن ، تتطور مجموعة معقدة من العمليات الفيزيولوجية المرضية في جسم الجرحى ، بسبب الإصابة وفقدان الدم الحاد. في الجرحى الذين يعانون من مسار غير معقد من مرض مؤلم ، كان متوسط ​​حجم الدم المفقود 763 مل ، مع مسار معقد - 1202 مل ، في الموتى - 1918 مل. بدورة غير مواتية ، بالفعل منذ اليوم الأول ، لوحظت اضطرابات كبيرة في الدورة الدموية ، تتميز بانخفاض أكثر وضوحًا في السكتة الدماغية ومؤشرات القلب ، وتطور نقص الأكسجة في الأنسجة الثانوية أكثر من الجرحى الذين تم شفاؤهم لاحقًا. تميزت التغيرات في الجهاز التنفسي بتسرع النفس ، زيادة في معامل التغيرات التنفسية في حجم السكتة الدماغية ، انخفاض في اختلاف الأوكسجين الشرياني الوريدي وتشبع الهيموجلوبين بالأكسجين.

9. إصابات أعيرة نارية في البطن مصحوبة بتنشيط الأجزاء المركزية والطرفية من الجهاز تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدة الكظرية. ارتفع مستوى الكورتيزول بشكل ملحوظ في اليوم الأول ، وكانت الزيادة في محتوى هرمون قشر الكظر أطول. خلال فترة المراقبة بأكملها ، زاد مستوى الهرمون الموجه للجسد بشكل كبير. كان هناك انخفاض واضح في محتوى هرمونات الغدة الدرقية والتستوستيرون.

10. ارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة لدى المصابين في المعدة (82.7٪) يعود إلى خطورة إصابات القتال الحديثة ، وكذلك بسبب العمليات التي أجريت حتى على الجرحى الشديدة الخطورة. كانت المضاعفات الأكثر شيوعًا هي: التهاب الصفاق التدريجي (18.6٪) ، نزيف الجهاز الهضمي (14.6٪) ، خراجات داخل البطن (9٪) ، انسداد معوي حاد (7.5٪). تم إجراء عمليات إعادة فتح البطن لمختلف مضاعفات ما بعد الجراحة في 14.7٪ من الجرحى (الوفيات - 59٪).

11. إن النماذج التنبؤية المطورة لنتائج إصابات البطن والتسجيل الدقيق لشدة الإصابات التي تصيب الأعضاء الداخلية هي:

هي أساس بناء للفرز الطبي وأساليب العلاج المتمايزة في مراحل الإخلاء الطبي.

12- نتيجة للتنفيذ الواسع لنتائج دراسة التجربة الجراحية للحرب الأفغانية والتحسن في تدريب الجراحين ، انخفض معدل الوفيات بسبب إصابات البطن من 31.4٪ (الحرب في أفغانستان) إلى 13.0٪ في أفغانستان. الصراع الأول و 16.1٪ - في الصراع الثاني في شمال القوقاز.

1. إن شدة حالة الجرحى في المعدة ، ووجود إصابات متعددة ومركبة في كثير منهم يزيد من أهمية طرق التشخيص الموضوعية في مراحل الإخلاء الطبي.

من المؤشرات على التوسع التدريجي للجرح وجود علامات نسبية مشكوك فيها ذات طبيعة مخترقة في جرح واحد في البطن. إن الدلالة على بزل البطن في الإصابات القتالية الحديثة للبطن هي وجود علامات نسبية مشكوك فيها لتلف الأعضاء داخل البطن في الحالات التالية: جروح متعددة في جدار البطن ؛ توطين جروح الطلقات النارية في المناطق المجاورة (الصدر والحوض) ؛ جروح البطن غير المخترقة. إصابة الألغام المتفجرة مع إصابات مغلقة في البطن. في مرحلة تقديم الرعاية المتخصصة للجرحى في حالة مستقرة ، يمكن استخدام تنظير البطن بدلاً من بزل البطن.

2. مع التدفق الهائل للجرحى ، يمكن اختيار مجموعة منهم مصابين في المعدة ، الأمر الذي يتطلب تدبيرًا توقعيًا (بمعدل فتك بنسبة 95٪) ، على أساس مجموعة من المؤشرات التالية: الوجود من أحداث الأعضاء الداخلية وإصابة مشتركة للدماغ أو النخاع الشوكي ، النبض أكثر من 120 نبضة / دقيقة ، ضغط الدم الانقباضي أقل من 50 مم زئبق. فن. يخضعون لعلاج الأعراض ، ويتم إجراء العلاج الجراحي مع تثبيت معايير الدورة الدموية.

3. عند حساب إمكانيات توفير رعاية جراحية مؤهلة لجرحى الحرب الحديثة ، ينبغي تقدير مدة شق البطن بحوالي 3 ساعات.

4. أثناء عملية فتح البطن ، من الضروري إجراء تقييم تقريبي لشدة الضرر الذي يلحق بكل عضو من أعضاء البطن وفقًا للمقياس المحدث لتقييم شدة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية. مع الحصول على درجة أكثر من 10 ، تزداد احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بشكل كبير ، مما يوسع من مؤشرات استخدام جراحات البطن المنخفضة.

5. في العلاج المعقد للجرحى في البطن ، وخاصة مع تلف القولون ، وكذلك في وجود التهاب الصفاق الناتج عن طلقات نارية ، يشار إلى الاستخدام المبكر للعلاج الموضعي الأبهر طويل المدى. من المستحسن أن تبدأ في موعد أقصاه الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة ، وتستمر حتى 4-5 أيام وإدخال ما يصل إلى 50٪ من حجم التسريب في الشريان الأورطي.

6. أثناء الملاحظة الديناميكية في فترة ما بعد الجراحة مباشرة لجرحى المعدة ، تكون قيم المؤشرات التالية ذات أهمية خاصة للتنبؤ بالمضاعفات: مستويات اليوريا و

الكرياتينين ، محتوى الميوغلوبين ، نشاط التستوستيرون ، محتوى iolipeptides الوزن الجزيئي المتوسط.

7. فيما يتعلق بالإخلاء المبكر وتفاقم الإصابات داخل البطن مع إصابات البطن القتالية الحديثة ، تزداد نسبة الجرحى الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية معقدة ، والتي يجب أن تؤخذ في الاعتبار عند تدريب الجراحين الذين يتم إرسالهم إلى منطقة القتال.

1. أليسوف ، ب. طريقة العلاج الموضعي داخل الأبهر في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق / V.N. بارانشوك ، نيفادا Rukhlyada ، P.G. أليسوف ، أ.شترابوف // الإجراءات. الثامن العلمية. أسيوط. العلماء الشباب من VmedA لهم. كيروف. - ل. ، 1984. - س 23-24.

2. Alisov، P.G. استخدام اللمفوسور والعلاج داخل الأبهر في العلاج المعقد لالتهاب الصفاق / N.V. روخليادا ، ف. بارانشوك ، P.G. أليسوف ، أ. شترابوف ، أ. Malakhov // "التهاب الصفاق الحاد": وقائع علمية. أسيوط. - ل. ، 1984. - ص 32-33.

4-اليسوف ، ب. حدود التقلبات الفسيولوجية لمؤشرات الاستتباب "القاعدة المحلية" في ظروف الجبال الوسطى / V.A. بوبوف ، ك. كريلوف ، أ. بيليف ، P.G. اليسوف ، ا. نيكولاييف ، هـ. زيبين. - طشقند: الخدمة الطبية في تركفو ، 1986. - 5 ق.

5. أليسوف ، ب. الخصائص المناعية الميكروبيولوجية للجروح الناتجة عن طلقات نارية في علاج المطهرات الجديدة / K.M. كريلوف ، ب. أليسوف ، في. باديكوف ، ف. فينيديكتوف ، ف. كوماروف ، ا. مينولين وآخرون. // "صدمة انفجار الألغام ، عدوى الجرح": ملخصات من التقارير. علمي أسيوط. - كابول 1987. 87-90.

6. أليسوف ، ب. الاضطرابات الأيضية ومبادئ تصحيحها في التهاب الصفاق من أصل طلق ناري / I.P. مينولين ، إم عثمان ، ف.أ. بوبوف ، أ. بيليف ، P.G. أليسوف ، ف. كوماروف وآخرون. // "صدمة الألغام المتفجرة ، عدوى الجرح": ملخصات التقارير. علمي أسيوط. - كابول ، 1987. - ص. 52-56.

7. Alisov، P.G. القضايا الموضعية لتشخيص وعلاج الصدمات الجراحية القتالية / P.G. أليسوف ، في. باديكوف ، أ. بيلييف ، يو. بيتينين ، ف. بوبوف: طريقة يدوية. - لام: VmedA، 1987. - 32 ص.

8. أليسوف ، ب. القضايا الموضعية لتشخيص وعلاج الإصابات الجراحية القتالية / V.A. بوبوف ، ب. أليسوف. - لام: VmedA، 1987. - 33 ص.

9. اليسوف ، ب. بروتوكول التجارب السريرية للعقار "Katapol" / V.A. بوبوف ، ك. كريلوف ، ب. أليسوف ، ف. أندريف. - لام: VMEDA ، 1989. -2 ص.

يو. أليسوف ، ب. طريقة الإنارة تحت الجراحة التشخيصية لصلاحية الأعضاء المجوفة في الجهاز الهضمي / A.I. كرو-

بنشوك ، أو.بي. شوكين ، ب. أليسوف ، إن. شيغوليفا ، أ. بارسكي ، ج. بابيان // تحليل الانارة في علم الأحياء والطب. - ريغا ، 1989. - S. 44-49.

ب. اليسوف ، ب. التسبب في اضطرابات الدورة الدموية في المقذوفات عالية السرعة / V.A. بوبوف ، ا. نيكولايفا ، أ. بيليف ، P.G. Alisov // تقرير عن الموضوع رقم 35-89-v5. - لام: VMEDA، 1989. -31 ص.

12. أليسوف ، ب. استخدام catapol في الممارسة الجراحية / K.M. كريلوف ، ب. أليسوف ، في. باديكوف ، إ. كوتشيتكوفا ، م. Solovskiy // "البوليمرات الاصطناعية للأغراض الطبية": proc. أبلغ عن الثامن كل الاتحاد. علمي ندوة - كييف ، 1989. - س 65-66.

13. Alisov، P.G. علاج الجروح الناتجة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة / V.A. بوبوف ، في. فوروبيوف ، ب. أليسوف وآخرون // فيستن. الجراحة. - 1990. - T. 45 ، رقم 3. - ص 49-53.

14. أليسوف ، ب. علاج الجروح الناتجة عن طلقات نارية / V.A. بوبوف. ص. أليسوف وآخرون // VMedA. وقائع الأكاديمية. T. 229. - L.، 1990. - S. 102-202.

15. أليسوف ، ب. تغييرات البنية التحتية في خلايا الدم المحيطية في الضحايا المصابين بأعيرة نارية / P.G. أليسوف ، ن. بوركوفا // "إصابة جرح وطلقات نارية": وقائع الاتحاد. علمي أسيوط. - لام: VmedA ، 1991.-S. 11-12.

16. اليسوف ، ب. تصريف الأمعاء الدقيقة في إصابات البطن / أ. كوريجين ، (دكتور في الطب) خانيفيتش ، ب. Alisov et al. // "جرح وجرح بطلق ناري": وقائع الاتحاد. علمي أسيوط. - لام: VmedA ، 1991. - س 139-140.

17. Alisov، P.G. طريقة التشخيص أثناء العملية لصلاحية الأعضاء المجوفة في الجهاز الهضمي في حالة إصابات طلق ناري / D.M. سوروفيكين ، ك. ليزنيف ، P.G. أليسوف ، يو. Doronin // "جرح وجرح بطلق ناري": وقائع الاتحاد. علمي conf.-L: VmedA ، 1991.-S. 151-152.

18. أليسوف ، ب. مرض الصدمة عند الجرحى / P.G. أليسوف ، ن. بوركوفا ، ج. Ermakova وآخرون // تقرير عن الموضوع رقم 16-91-p1. - لام: VmedA ، 1991.-S. 110-153.

19. أليسوف ، ب. جروح بطلق ناري في البطن / P.N. زوباريف ، ب. Alisov // تقرير عن الموضوع رقم 16-91-p1. - لام: VmedA ، 1991.-S. 410-431.

20. Alisov، P.G. ملامح جروح طلقات نارية في البطن / P.G. Alisov // "تجربة الطب السوفيتي في أفغانستان": Tez. أبلغ عن علمي أسيوط. - م ، 1992.-S. 7-8.

21. أليسوف ، ب. التصحيح المعوي في جروح الطلقات النارية المجمعة والمعزولة وإصابات البطن المغلقة / M.D. خانيفيتش ، ب. أليسوف ، م. Vasiliev // "المشاكل الفعلية للإصابات المتعددة والمرتبطة بها": Tez. أبلغ عن علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ ، 1992. - ص 63-64.

23. أليسوف ، ب. القيمة التشخيصية لتحديد درجة التسمم عند الجرحى بمستوى جزيئات الكتلة المتوسطة (MSM) والبول /

ح ح. زيبينا ، ص. Alisov // "المشاكل الفعلية للتشخيص السريري": Sat. نبذة مختصرة علمي أسيوط. - سان بطرسبرج ، 1993. - س 35-36.

24. اليسوف، P.G. مؤشرات التنظيم العصبي في الجرحى / H.H. زيبينا ، ص. Alisov // "مشاكل الطب السريري والبحري": Tez. أبلغ عن الذكرى العلمية العملية. أسيوط. 32 TsVMG - M.: Vo-en.izd-vo، 1993. - S. 90-91.

25. Alisov، P.G. حول مسألة تنظيم الرعاية الطبية لجروح البطن غير المخترقة / P.K. كوتينكو ، ب. أليسوف ، ج. Ermakova // "التقنيات الطبية الحديثة في تحسين الدعم الطبي ودعم الإخلاء للقوات": الإجراءات. أبلغ عن و com. - سان بطرسبرج ، 1993.- ص. 5-6.

26. اليسوف، P.G. جروح طلقات نارية في البطن ، ملامح المسار والعلاج ، توقع النتائج // P.G. Alisov، G.Yu. Ermakova // تقرير عن الموضوع رقم 22-93-p5. - سان بطرسبرج: VmedA ، 1993. - 128 ص.

27. Alisov، P.G. خصائص ومميزات علاج الجروح غير المخترقة للبطن / P.G. أليسوف ، ب. كوتينكو ، ج. إرماكوفا // فوين.-ميد. مجلة. - 1993. -7. - س 28-29.

28. اليسوف ، ب. الآفات المتفجرة في أعضاء البطن / I.D. Kosachev ، P.G. أليسوف // VmedA. وقائع الأكاديمية. ت 236. - سانت بطرسبرغ ، 1994. - س 120-128.

29. Alisov، P.G. ملامح جروح ناجمة عن أعيرة نارية في البطن في أفغانستان / إي. Nechaev ، G.N. Tsybulyak ، P.G. أليسوف // VmedA. وقائع الأكاديمية. T.239.-SPb. ، 1994.-S. 124-131.

30. Alisov، P.G. ملامح تشخيص وعلاج جروح طلق ناري في المستقيم / I.P. مينولين ، P.G. أليسوف ، إس. Kondratenko // "الجراحة البحرية: مشاكل التطور": Sat. علم المواد. Conf.-SPb. ، 1994.-S. 16

31. Alisov، P.G. العلاج داخل الأبهر للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن والتهاب الصفاق / P.G. Alisov // "القضايا الفعلية لعلاج نزيف الجهاز الهضمي والتهاب الصفاق": Sat. علمي آر. - سان بطرسبرج: BMA 1995. - S. 8-9.

32. Alisov، P.G. جروح بطلق ناري في البطن / ج. Tsybulyak ، P.G. أليسوف // فيستي ، الجراحة. - 1995. - ت 154 ، رقم 4-6. - ص 48 - 53.

33. Alisov، P.G. مضاعفات قيحية في الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن / P.G. Alisov // "المشاكل الفعلية للالتهابات القيحية الإنتانية": مواد المدينة العلمية والعملية. أسيوط. - SPb. ، 1996. - S. 7.

34. Alisov، P.G. مكافحة جروح الأوعية الدموية في البطن والحوض / I.M. ساموخفالوف ، P.G. Alisov // "الجمع بين الجروح والإصابات": Tez. أبلغ عن علمي عموم روسيا أسيوط. - سانت بطرسبرغ: RANS-VMEDA ، 1996. - S. 106-107.

35. اليسوف ، ب. تأثير التهاب الصفاق على مسار فترة ما بعد الجراحة في حالة تلف القولون / S.D. شيانوف ، ج. Tsybulyak ، P.G. Alisov // "الجمع بين الجروح والإصابات": Tez. أبلغ عن علمي عموم روسيا أسيوط. - سانت بطرسبرغ: RANS-VMEDA ، 1996. - S. 58-59.

36. اليسوف، P.G. طرق تحسين نتائج علاج جروح البطن بطلقات نارية / G.A. كوستيوك ، ب. Alisov // "الجمع بين الجروح والإصابات

نحن ": Tez. أبلغ عن فسيروس. علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: RANS-VMEDA ، 1996. - S. 127-128.

37. Alisov، P.G. البنية التحتية الدقيقة لخلايا الدم عند المصابين بطلقات نارية وجروح متفجرة للألغام / N.P. بوركوفا ، ب. Alisov // "الجمع بين الجروح والإصابات": Tez. أبلغ عن فسيروس. علمي أسيوط. - سان بطرسبرج: RANS-VMEDA ، 1996. - S. 31-32.

38. Alisov، P.G. خبرة في علاج جروح البطن بطلقات نارية / P.G. Alisov // "المضاعفات في جراحة الطوارئ والكسور": Sat. علمي tr.-SPb ، 1998.-S. 129-135.

39. Alisov، P.G. التكتيكات الجراحية في طلقات نارية وجروح متفجرة في البطن في ظروف الحرب المحلية الحديثة / أ. Eryu-khin ، P.G. Alisov // وقائع المؤتمر الثاني لجمعية الجراحين التي سميت باسم إن. بيروجوف. - سان بطرسبرج: VmedA ، 1998. - S. 213-214.

40. Alisov، P.G. إصابات أعيرة نارية ومتفجرات في البطن. قضايا التكوُّن الآلي والتشخيص والتكتيكات العلاجية بناءً على تجربة تقديم الرعاية الجراحية للجرحى أثناء الحرب في أفغانستان (1980 - 1989) / هـ. إريوهين ، P.G. أليسوف 11 فيستن. الجراحة. - 1998. - ت. 157 ، رقم 5.-S. 53-61.

41. Alisov، P.G. تشخيص اختراق الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن / I. علمي آر. - م ، 1999. - س 141-142.

42. Alisov، P.G. العلاج الجراحي لإصابات الأوعية البطنية الكبيرة / I.M. ساموخفالوف ، أ. زافرازنوف ، P.G. أليسوف ، ر. سارانيوك ، أ. Pronchenko // "المشكلات الفعلية لجراحة الطوارئ (التهاب الصفاق وإصابات البطن)": Sat. علمي آر. - م ، 1999. - س 162-163.

43. Alisov، P.G. التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" في علاج الجروح والصدمات القتالية الشديدة / أ. كوشيف ، أ. زافرازنوف ، P.G. أليسوف ، أ. سيمينوف // Military-med. مجلة. - 2001. - X "10. - S. 27-31.

44. Alisov، P.G. تنظيم مساعدة المصابين في المعدة في النزاعات المحلية / P.G. Alisov // "المشاكل الفعلية للصدمة الحديثة الشديدة": Tez. فسيروس. علمي أسيوط. - سان بطرسبرج ، 2001. - س 11-12.

45. Alisov، P.G. مكافحة جروح الأوعية الدموية في البطن والحوض / I.M. ساموخفالوف ، أ. زافرازنوف ، P.G. أليسوف ، أ. برونشينكو ، أ. Petrov // "مشاكل الحماية والأمن الفعلية": Tez. أبلغ عن رابع علمي عملي. أسيوط. - سان بطرسبرج: NPO SM ، 2001. - S. 87-88.

46. ​​Alisov، P.G. مكان العمليات ذات المرحلتين في علاج جروح البطن بطلقات نارية / أ. كوشيف ، أ. زافرازنوف ، P.G. أليسوف ، أ. سيمينوف // "المشاكل الفعلية للحماية والأمن": الإجراءات. أبلغ عن رابع علمي عملي. أسيوط. - سان بطرسبرج: NPO SM ، 2001. - S. 112.

47. Alisov، P.G. تنظيم الرعاية الطبية لجرحى المعدة / S.N. تاتارين ، P.G. Alisov // "مشاكل الحماية والأمن الفعلية": Tez. أبلغ عن رابع علمي عملي. أسيوط. - سان بطرسبرج: NPO SM ، 2001.-S. 87-88.

48. Alisov، P.G. تنظيم المساعدة في مفرزة طبية لأغراض خاصة / S.N. تاتارين ، P.G. أليسوف ، س. كوشيف ، ف. Yakimchuk // "مشاكل الحماية والأمن الفعلية": Tez. أبلغ عن رابع علمي عملي. أسيوط. - سان بطرسبرج: NPO SM ، 2001. - S. 88.

49. Alisov، P.G. ملامح هيكل جروح طلقات نارية حسب طبيعة النزاع المسلح / ل.ب. Ozeretskovsky ، S.M. لوجاتكين ، ب. أليسوف ، د. تولين ، إ. Semenova // "المشاكل الفعلية للصدمة الشديدة الحديثة": Tez. فسيروس. علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ 2001 - C 89.

50. Alisov، P.G. إحصائيات - حول الخسائر القتالية / A.N. إرماكوف ، ب. أليسوف ، م. Tyurin // الحماية والأمن. -2001.-1، - S. 24-25.

51. Alisov، P.G. جروح البطن غير المخترقة في الحروب المحلية / P.G. Alisov // "إنجازات ومشكلات المجال العسكري الحديث والجراحة السريرية": وقائع شمال القوقاز العلمية والعملية. أسيوط. - روستوف أون دون ، 2002. - س 3.

52. Alisov، P.G. الصدمة الرضحية والمرض الرضحي عند الجرحى / أ. إريوهين ، P.G. أليسوف ، ن. بوركوفا ، د. Zhogolev // تجربة الدعم الطبي للقوات في أفغانستان 1979-1989. T.2. - م ، 2002. -S. 132-167.

53. Alisov، P.G. العناية الجراحية وعلاج اصابات البطن في مراحل الاخلاء الطبي / P.N. زوباريف ، أ. إريوهين ، ك. ليسيتسين ، ب. Alisov // تجربة الدعم الطبي للقوات في أفغانستان 1979-1989. ت. - م "2003. - س 212-244.

54. Alisov، P.G. التهاب الصفاق في جروح طلقات نارية في البطن / P.G. أليسوف ، أ. سيمينوف // "القضايا الفعلية للإمراض وتشخيص وعلاج التهاب الصفاق": Tez. أبلغ عن فسيروس. علمي أسيوط. - SPb. ، 2003. - S. 6-7.

55. Alisov، P.G. تنظيم الرعاية الطبية أثناء عملية مكافحة الإرهاب في شمال القوقاز / م. Ulunov ، V.A. إيفانتسوف ، س. تاتارين ، P.G. Alisov // "مشاكل الحماية والأمن الفعلية": Tez. أبلغ عن السادسة العلمية العملية. أسيوط. - سان بطرسبرج: NPO SM 2003. -S. 180.

56. Alisov، P.G. تقديم رعاية ما قبل دخول المستشفى لجرحى المعدة // "مشاكل فعلية للحماية والأمان": تيز. أبلغ عن السادسة العلمية العملية. أسيوط. - سان بطرسبرج: NPO SM 2003. - S. 181.

57. Alisov، P.G. السمات المنهجية لإجراء اختبارات التفجير / P.G. أليسوف ، م. Tyurin // "المشاكل الطبية والبيولوجية والتقنية في إدارة عمليات القتال والإنقاذ ومكافحة الإرهاب": الإجراءات. أبلغ عن علمي عملي أسيوط. درع -2003. - سان بطرسبرج ، 2003. - S. 16.

58. Alisov، P G. الميزات السريرية والتشخيصية لرضوض البطن / S.F. Bagnenko ، P.G. أليسوف // سيارة إسعاف. - 2005. - ف 6 ، رقم 4. - س 69-74.

59. Alisov، P.G. التنبؤ بإصابات أعيرة نارية في البطن / س. Bagnenko ، P.G. أليسوف // سيارة إسعاف. - 2005. - V. 6 ، No. 1. - V. 57-62.

60. Alisov، P.G. علاج الأبهر الإقليمي طويل الأمد في علاج الجرحى في البطن / P.G. أليسوف // أمب. الجراحة وتقنيات استبدال المستشفيات. - 2007. - رقم 4 (28). - س 12-13.

61. Alisov، P.G. التغييرات في المعلمات الفردية للتوازن في المصابين في المعدة / P.G. Alisov // "الجراحة الميدانية العسكرية الحديثة وجراحة الإصابات": وقائع عموم روسيا. علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ ، 2011. - س 50-51.

62. Alisov، P.G. بعض الاسئلة المتعلقة بتكتيكات تقديم المساعدة لجرحى المعدة في مراحل الاخلاء الطبي / P.G. Alisov // "الجراحة الميدانية العسكرية الحديثة وجراحة الإصابات": وقائع عموم روسيا. علمي Conf.-SPb ، 2011.-S. 51-52.

63. Alisov، P.G. خصوصيات تقديم الرعاية الجراحية المتخصصة للجرحى أثناء عمليات مكافحة الإرهاب وحفظ السلام في شمال القوقاز / I.M. ساموخفالوف ، ف. بادالوف ، أ. غونشاروف ، ب. أليسوف وآخرون // Voen.-med. مجلة. - 2012. - رقم 7. - س 9-10.

64. Alisov، P.G. المضاعفات المعدية في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة / I.M. ساموخفالوف ، أ. رود ، أ. بيتروف ، ب. أليسوف وآخرون // الصحة والإيكولوجيا الطبية والعلوم. - 2012. - العدد 1-2 (47-48). - س 11.

65. Alisov، P.G. تطبيق تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل للجرحى في مراحل الإخلاء الطبي / I.M. Samokhvalov ، V.A. مانوكوفسكي ، ف. بادالوف ، P.G. أليسوف وآخرون // الصحة والإيكولوجيا الطبية والعلوم. - 2012. - العدد 1-2 (47-48). - س 100-101.

66. Alisov، P.G. استخدام عامل مرقئ موضعي "سيلوكس" على نموذج تجريبي للمرحلة الرابعة لتلف الكبد. / هم. ساموخفالوف ، ك. جولوفكو ، ف. ريفا ، أ. Zhabin ، P.G. أليسوف وآخرون // Voen.-med. مجلة. - 2013. - رقم 11. - س 24-29.

67. Alisov، P.G. إصابة البطن بأسلحة حركية غير مميتة / I.M. Samokhvalov ، A.V. غونشاروف ، ف. سوفوروف ، ب. أليسوف ، في يو. Markevich // أصيب بأسلحة حركية غير فتاكة. - سانت بطرسبرغ: ELBI-SPb ، 2013. -191-208.

68. أليسوف ، P. مضاعفات إصابة إصابة البطن / P. Alisov // الملخصات العلمية 35 World Congree on Military Medicine. -واشنطن العاصمة. الولايات المتحدة الأمريكية ، 2004. - P. 100.

69. Alisov، P.G. تقديم المساعدة لجروح البطن / S.N. تاتارين ، P.G. Alisov // الملخصات العلمية 36 المؤتمر العالمي للطب العسكري. - SPb ، 2005. - ص. 120.

70. Alisov ، P. Blast صدمة البطن // المؤتمر الدولي للصدمات البالستية والانفجار 2006. - بريتوريا ، 2006. - 6 ص.

71. Alisov، P.G. التجربة السوفيتية في أفغانستان 1980-1989: إصابة في البطن نتيجة انفجار لغم / P.G. Alisov // "إصابات الانفجار والانفجار. آثار الانفجار والانفجار من العمليات العسكرية وأعمال الإرهاب. - أمستردام: إلسفير ، 2008. - ص 337-352.

محتوى المقال: classList.toggle () "> توسيع

تعد جروح الأسلحة في وقت السلم أكثر تنوعًا مما كانت عليه في زمن الحرب. تحدث إصابات الطلقات النارية عمدًا أو من خلال التعامل بإهمال مع مدفع رشاش أو بندقية صيد أو مسدس غاز أو بندقية ذاتية الدفع. تشمل هذه المجموعة أيضًا الضرر الناجم عن الأسلحة غير النارية: البنادق الهوائية ، الأقواس ، بنادق الرماح ، إلخ.

تكمن خصوصية هذه الآفات في أن المداخل غالبًا ما تكون محددة بدقة ، بقطر صغير (2-3 مم) ، وغالبًا ما يحدث جرح الرصاص نفسه بضربة في التجويف.

بالإضافة إلى ذلك ، هناك عدة إصابات في النقاط ، على سبيل المثال ، عند الإصابة برصاصة ، مما يجعل من الصعب تقديم المساعدة. عند إطلاق النار من مسافة قريبة أو من مسافة قريبة ، يكون الضرر أوسع وأعمق.

تعليمات الإسعافات الأولية موجزة

الإسعافات الأولية لجروح طلقات نارية بشكل عاجلبغض النظر عن الجزء المتضرر من الجسم والعنصر الضار الذي تسبب في الضرر: رصاصة ، رصاصة ، رصاصة ، شظية قذيفة.

قبل تقديم المساعدة ، من الضروري إجراء تقييم صحيح لحالة الضحية ، وشدة الجرح وشدته ، وطبيعة الإصابة ، ونوع الجرح الناتج عن طلق ناري. سيعتمد مسار ونتائج الإصابة على مدى سرعة تقديم المساعدة بشكل صحيح.

تشمل الإسعافات الأولية لجرح طلق ناري ما يلي:

انتظر الفريق الطبي ، يتحدث باستمرار مع الشخص ، إذا وصلت سيارة الإسعاف في موعد لا يتجاوز نصف ساعة ، تأكد من نقل الضحية إلى المستشفى من تلقاء نفسها. بعد ذلك ، سننظر بالتفصيل في بعض أنواع جروح الطلقات النارية: جروح الرصاص في الذراعين والساقين ، والصدر ، والرأس ، والعمود الفقري والرقبة ، والبطن.

الإسعافات الأولية للأيدي والأقدام المصابة

الشيء الرئيسي الذي ينتبهون إليه في جروح الأطراف بطلقات نارية هو وجود نزيف.

في حالة تلف الشريان الفخذي أو العضدي ، يفقد الشخص وعيه في غضون 10-15 ثانية ، والموت من فقدان الدم يحدث في غضون 2-3 دقائق - لذلك فإن الإسعافات الأولية الفورية ضرورية.

من المهم تحديد نوع النزيف: مشرق ، قرمزي ، يتدفق من الجرح في تيار نابض. الدم داكن ، لونه خمري ، يتدفق من الجرح بكثافة أقل. عندما يتسرب الدم من الجرح على شكل قطرات تشبه الإسفنج.

إجراءات الإسعافات الأولية لجروح طلقات نارية في الذراعين والساقين:

• في حالة النزيف من الشرايين ، ضع لف فوق الجرح يشير إلى الوقت المحدد ؛
• مع النزيف الغزير من الوريد ، يمكنك أيضًا الالتواء أسفل الجرح أو استخدام ضمادة الضغط.

ملامح تطبيق ضمادة الضغط

في حالة حدوث طلق ناري في الأطراف ، عند تطبيق ضمادة الضغط ، من الضروري:

• بدلاً من الموقد ، تحتاج إلى وضع منديل من 4 طبقات ؛
• ثبت القماش على الطرف بثلاث جولات من ضمادة الشاش ؛
• استخدم وسادة ضغط ، ضعها من الأعلى بحيث تغطي حواف الجرح ؛
• ثبت الأسطوانة بضمادة ، يجب تطبيق الضمادة بضغط شديد حتى يتوقف الدم ؛
• يجب أن تكون وسادة الضغط على شكل أسطوانة ضيقة كثيفة ، وفي حالة عدم وجودها ، يجب استخدام أي وسيلة في متناول اليد ؛
• إذا كان هناك جسم غريب في الجرح ، فمن المستحيل وضع ضمادة حتى يتم إزالتها.

يجب أن يُعطى المصاب وضعية جسدية تكون فيها الأطراف أعلى من مستوى القلب.

في بعض الحالات ، مع الجروح الناتجة عن طلقات نارية ، يتم استخدام الدكاك لوقف الدم. من أجل هذا التلاعب ، يتم حشو فتحة الجرح بمادة ضماد معقمة باستخدام جسم طويل رقيق.

الظرف الثاني المهم لأي إصابات في الذراعين أو الساقين هو وجود كسور.. عند وجود كسر ، يجب استبعاد أي حركة للأطراف قبل وصول الأطباء ، حيث أن الحواف الحادة للعظام تتضرر أكثر. الأنسجة الناعمهوالسفن.

كيف تنقل الضحية؟

إذا كنت تخطط لتسليم الضحية إلى منشأة طبية بمفردك ، فمن الضروري إجراء تثبيت النقل للطرف ، لذلك ، يتم استخدام أي وسيلة مرتجلة.

يتم وضع الإطار ، والتقاط مفصلين متجاورين ، وتأمينه بضمادات أو أي نسيج.

مقالات مماثلة

عند إطلاق النار على الذراعين والساقين ، يتم توفير بقية الأطراف ليس فقط للكسور ، ولكن أيضًا لتلف الأنسجة الشديد بسطح كبير - يعتبر هذا إجراءً مضادًا للصدمات.

إذا كان الجريح يعاني من فقدان شديد للدم مصحوبًا بنزيف شرياني ، يجب نقل الضحية على الفور إلى وحدة العمليات. تعمل الصدمة والنزيف الموجودان من الوريد كمؤشر على تسليم الجرحى إلى العناية المركزة.

جروح ناجمة عن طلقات نارية في الصدر

تشير الطلقات النارية في الصدر إلى ظروف صعبة ويصاحبها صدمة ومضاعفات. تتسبب الشظايا والرصاص المرتد في تدمير الأضلاع وعظم القص وشفرات الكتف وتلف الرئتين وغشاء الجنب.

شظايا العظام تخترق بعمق في أنسجة الرئتين ، ومن الممكن حدوث التهاب رئوي و / أو تدمي الصدر.

عندما تتلف الأعضاء الموجودة داخل الصدر ، لا يتدفق السائل الدموي دائمًا ، وأحيانًا يتراكم هناك ، لذلك من الصعب الحكم على تلف الأوعية الدموية في الجروح الناتجة عن طلقات نارية.

تدمي الصدر

عندما يدخل الدم إلى تجويف الصدر ، يحدث تدمي الصدر ، ويتداخل الدم مع التنفس ، ويعطل وظيفة القلب ، لأن حجم الصدر له حدود ، ويحتل الدم الحجم بالكامل.

استرواح الصدر

من خلال الجرح ، يتسرب الهواء إلى غشاء الجنب ، يؤدي وجود اتصال مستمر مع الغلاف الجوي إلى حدوث استرواح صدري مفتوح. في بعض الأحيان يتم غلق مدخل الجرح ، ثم يتحول استرواح الصدر المفتوح إلى فتحة مغلقة.

يوجد أيضًا استرواح صدري مع صمام ، عندما يدخل الهواء بحرية في تجويف الصدر ، يتم منع عودته بواسطة صمام تم تشكيله نتيجة لجرح طلق ناري.

عند تقديم الإسعافات الأولية لجرح طلق ناري في الصدر ، يجب مراعاة حالة الشخص وطبيعة الجرح:

إذا أصابت الرصاصة القلب ، يمكنك افتراض الخيار الأسوأ. وفقًا للإشارات الخارجية للضحية - يفقد الشخص وعيه بسرعة ، ويكتسب الوجه صبغة ترابية - يتضح على الفور ما حدث ، لكن الموت لا يحدث دائمًا.

إن التسليم السريع للضحية إلى الأطباء ، حيث سيتم تجفيفه وخياطته في جرح في القلب ، يمكن أن ينقذ الحياة.

مساعدة في إصابة في الرأس

عندما يفقد الشخص وعيه بجرح طلق ناري في الرأس ، فليس من الضروري إخراجه من الإغماء ، ولا يمكنك إضاعة الوقت في ذلك. يجب أن تهدف جميع الإجراءات إلى وقف الدم ، لذلك تحتاج إلى وضع قطعة من ضمادة معقمة مطوية في عدة طبقات على الجرح ولفها بإحكام حول رأسك.

مع نزيف حاد في جرح الرأس ، يجب أن تكون الضمادة ضغطًا ، باستخدام ضمادة كثيفة تضغط على الأنسجة الرخوة ضد الجمجمة.

ثم عليك أن تعطي الشخص موقف الكذبعلى متن طائرة صلبة ، احرص على السلام وانتظر وصول الأطباء.

عند إطلاق النار على الرأس ، غالبًا ما يتوقف التنفس ، ويتوقف القلب.. في مثل هذه الحالات ، يجب إعطاء الضحية تدليك قلب غير مباشر و التنفس الاصطناعيلا ينصح بأخذ الضحية إلى مؤسسة طبية بمفردك.

جرح طلق ناري في العمود الفقري والرقبة

عندما يتضرر العمود الفقري من جرح سلاح ، يحدث فقدان قصير للوعي. المساعدة في جروح العمود الفقري هي وقف الدم وتوفير الراحة للمريض. من غير المستحسن نقل الضحية ونقله بشكل مستقل إلى مؤسسة طبية.

غالبًا ما يصاحب الجروح الناتجة عن طلقات نارية في الرقبة انتهاك لسلامة الحنجرة ، فضلاً عن تلف شرايين عنق الرحم.

في حالة حدوث جرح بالرقبة يجب إيقاف النزيف فوراً.، يتم ضغط الشريان السباتي بالأصابع ، أو يتم تطبيق ضمادة ضغط باستخدام يد الضحية ، والتي يتم رفعها ، ثم لفها حول الرقبة باليد.

في بعض الأحيان تتأثر الرقبة والحنجرة والعمود الفقري في وقت واحد. تتمثل المساعدة في هذه المواقف في وقف النزيف وتوفير السلام للضحية.

الإسعافات الأولية لجرح في المعدة

تتضمن طلقة البطن ثلاثة أمراض:

• نزيف؛
• انثقاب الأعضاء المجوفة (المعدة والمثانة والأمعاء).

إذا سقطت الأعضاء ، فلا يمكنك إعادتها إلى المعدة ، فهي مبطنة بكرات مناديل ، ثم يتم ضمها. خصوصية الضمادة هي أنها يجب أن تكون دائمًا في حالة رطبة ، لذلك يجب أن تُروى.

لتقليل الألم ، يوضع البرودة فوق الضمادة على الجرح. عندما يتم نقع الضمادة ، يبدأ الدم في الخروج ، ولا يتم إزالة الضمادة ، ولكن يتم عمل ضمادة جديدة فوق الضمادة القديمة.

عند الإصابة في المعدة ، لا يمكنك الشرب وإطعام الضحية ، ولا يمكنك إعطائه الأدوية عن طريق الفم.

تعتبر جميع الطلقات النارية في البطن مصابة بالعدوى في المقام الأول ، ويجب إجراء علاج مطهر للجرح الناتج عن طلق ناري ، ويجب إجراء العلاج الجراحي الأولي ، الذي يتم إجراؤه في الساعات الأولى بعد الإصابة. توفر هذه الأنشطة أفضل تشخيص إضافي.

عندما يصاب البطن ، فإن الأعضاء المتنيّة ، مثل الكبد ، تعاني أحيانًا. يعاني الضحية من صدمة ، بالإضافة إلى الدم ، تتدفق الصفراء في تجويف البطن ، ويحدث التهاب الصفاق الصفراوي. يعاني البنكرياس والكلى والحالب والأمعاء أيضًا. في كثير من الأحيان ، تتلف الشرايين والأوردة الكبيرة القريبة معهم.

بعد تقديم الإسعافات الأولية ، يتم نقل الضحية إلى منشأة طبية ، حيث يتم تزويده برعاية طبية مؤهلة ومتخصصة.