مكتبة علمية الكترونية. صدمة مؤلمة. أنواع ، إمراضية ، عيادة ، علاج. دور العلماء السوفييت والمحليين في تطوير قضايا الصدمة الطب موضوع الصدمة الرضحية تعريف الأعراض المرضية

السمة المميزة صدمة مؤلمةهو تطور الترسب المرضي للدم. فيما يتعلق بآليات الترسب المرضي للدم ، تجدر الإشارة إلى أنها تتشكل بالفعل في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، وتصل إلى أقصى حد في مراحل الصدمة النخرية والنهائية. العوامل الرئيسية لترسب الدم المرضي هي تشنج الأوعية الدموية ، نقص الأكسجة في الدورة الدموية ، تكوين الحماض الأيضي ، التحلل اللاحق للخلايا البدينة ، تنشيط نظام كاليكرين-كينين ، تكوين مركبات نشطة بيولوجيا موسعة للأوعية ، اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء والأنسجة ، تتميز في البداية عن طريق تشنج الأوعية الدموية لفترات طويلة. يؤدي الترسب المرضي للدم إلى استبعاد جزء كبير من الدم من الدورة الدموية النشطة ، مما يؤدي إلى تفاقم التناقض بين حجم الدورة الدموية والقدرة سرير الأوعية الدموية، لتصبح أهم رابط إمراضي لاضطرابات الدورة الدموية في الصدمة.

يلعب فقدان البلازما دورًا مهمًا في التسبب في الصدمة الرضحية ، والذي ينتج عن زيادة نفاذية الأوعية الدموية بسبب عمل المستقلبات الحمضية والببتيدات النشطة في الأوعية ، فضلاً عن زيادة الضغط داخل الشعيرات الدموية بسبب ركود الدم. لا يؤدي فقدان البلازما إلى مزيد من النقص في حجم الدورة الدموية فحسب ، بل يؤدي أيضًا إلى حدوث تغييرات خصائص الانسيابيةالدم. في الوقت نفسه ، تتطور ظاهرة تجمع خلايا الدم ، فرط تخثر الدم مع التكوين اللاحق لمتلازمة DIC ، تتشكل ميكروثرومبي شعري ، مما يقطع تدفق الدم تمامًا.

في ظل ظروف نقص الأكسجة الدوري التدريجي ، هناك نقص في إمداد الخلايا بالطاقة ، وقمع جميع العمليات المعتمدة على الطاقة ، والحماض الأيضي الواضح ، وزيادة نفاذية الأغشية البيولوجية. لا توجد طاقة كافية لضمان وظائف الخلايا ، وقبل كل شيء ، العمليات كثيفة الاستهلاك للطاقة مثل تشغيل المضخات الغشائية. يندفع الصوديوم والماء إلى الخلية ويخرج منها البوتاسيوم. يؤدي تطور الوذمة الخلوية والحماض داخل الخلايا إلى تلف الأغشية الليزوزومية ، وإطلاق الإنزيمات الليزوزومية مع تأثيرها التحليلي على الهياكل المختلفة داخل الخلايا.

بالإضافة إلى ذلك ، أثناء الصدمة ، تظهر العديد من المواد النشطة بيولوجيًا ، التي تدخل البيئة الداخلية للجسم بشكل زائد ، تأثيرًا سامًا. وهكذا ، مع تقدم الصدمة ، يلعب عامل ممرض رئيسي آخر دوره - التسمم الداخلي. يتم تعزيز هذا الأخير أيضًا من خلال التدفق الداخلي المنتجات السامةمن الأمعاء ، لأن نقص الأكسجة يقلل من وظيفة الحاجز لجدار الأمعاء. من الأهمية بمكان في تطوير التسمم الداخلي هو انتهاك وظيفة مضادات التسمم في الكبد.

التسمم الداخلي ، إلى جانب نقص الأكسجة الخلوي الحاد الناجم عن أزمة دوران الأوعية الدقيقة ، وإعادة هيكلة التمثيل الغذائي للأنسجة إلى مسار لا هوائي ، وضعف إعادة تركيب ATPيلعب دورًا مهمًا في تطوير ظواهر الصدمة التي لا رجعة فيها.

بوبكوف ف.م ، تشيسنوكوفا ن.ب ، ليدفانوف إم يو.

2.1. الصدمة الرضحية ، المسببات ، مراحل التطور ، التسبب في المرض

قبل تعريف الصدمة ، أود أن أتذكر تعبير Deloyers المعروف: "من الأسهل التعرف على الصدمة أكثر من وصفها ، وأسهل وصفًا لها من تعريفها".

الصدمة الرضحية - قصور عصبي حاد الدورة الدموية الطرفيةتنشأ تحت تأثير عامل مؤلم غير عادي ، مقترنًا باضطرابات الطور في نشاط الجهاز المركزي الجهاز العصبي، التوازن الهرموني ، الاضطرابات الأيضية والوظيفية المقابلة لمختلف الأجهزة والأنظمة.

إن تعريف الصدمة الصادمة الذي اقترحناه ، بالطبع ، لا يمكن أن يدعي أنه اكتمال مطلق لخصائص مجموعة الاضطرابات الكاملة التي تميز الصدمة الصدمة ، ويمكن استكماله إلى حد كبير بتعريف الصدمة ، الذي يقدمه G. نازارينكو (1994): الصدمة الرضحية هي عملية مرضية نموذجية تتشكل تطوريًا وتطورًا في المرحلة الحادة من المرض المؤلم.

ملامح المظاهر السريرية للصدمة ، شدة مسارها تتحدد إلى حد كبير بطبيعة الإصابة التي تؤدي إلى تطور الصدمة. في هذا الصدد ، من الضروري ملاحظة تنوع تصنيفات الصدمة الرضحية ، والتي تعكس بشكل أساسي طبيعة الإصابة وشدتها وموقعها.

لذلك ، في عدد من الكتيبات ، تشمل الصدمة المؤلمة الأنواع التالية من الصدمات:

1) صدمة جراحية

2) الصدمة الناجمة عن الحرق.

3) الصدمة الناتجة عن استخدام عاصبة ؛

4) الصدمة الناجمة عن التفتت.

5) الصدمة الناجمة عن موجة هوائية صدمة ؛

6) صدمة الذيفان الداخلي.

مقترح من ف.ك. Kulagin (1978) ، تصنيف الصدمة الرضحية وثيق الصلة إلى يومنا هذا ويتضمن الأنواع التالية من الصدمات المؤلمة:

أ) الجرح الناجم عن إصابات ميكانيكية خطيرة ، بما في ذلك مكونات الألم وأنواع الصدمات العقلية. اعتمادًا على توطين الإصابة ، يتم تقسيمها إلى الأشكال التالية: دماغية ، رئوية ، حشوية ، مع رضوض للأطراف ، مع ضغط مطول للأنسجة الرخوة ، مع رضوض متعددة ؛

ب) نزفية ناتجة عن نزيف خارجي وداخلي.

ج) التشغيل ؛

د) مختلطة.

في ديناميات الصدمة الرضحية ، معظم الباحثين ، بدءًا من N.I. Pirogov ، هناك مرحلتان من التطور: الانتصاب (الإثارة) و torpid (التثبيط) ، في جوهرها ، تميز الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي. في حالة المسار غير المواتي لصدمة مؤلمة ، تحدث حالة نهائية في نهاية مرحلة torpid. في الحالة النهائية ، اعتمادًا على طبيعة وشدة الاضطرابات الوظيفية وطبيعة المظاهر السريرية ، يتم تمييز العذاب والعذاب والموت السريري.

تحدث مرحلة صدمة الانتصاب مباشرة بعد التعرض لعامل مؤلم. مدتها عدة دقائق ، فيما يتعلق بالمرضى الذين يعانون من صدمة رضحية يتم تسليمهم إلى المستشفى في مرحلة الصدمة الخافتة. عادة ما تكون مدة المرحلة الحادة من الصدمة من عدة ساعات إلى يومين.

العوامل الممرضة الرئيسية للصدمة الرضحية هي: التآمر المرضي الشديد من مناطق المستقبلات المختلفة ، على وجه الخصوص ، من الألم والمستقبلات اللمسية في منطقة الإصابة ، والضغط النفسي والعاطفي ، والتسمم الداخلي سريع التطور ، وانخفاض حجم الدورة الدموية الدم ، وأخيرًا انتهاك بنية ووظيفة الأعضاء والأعضاء المختلفة والأنسجة المميزة لما يسمى بفشل الأعضاء المتعددة في الصدمة.

فيما يتعلق بالتسبب في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، تجدر الإشارة إلى الأنماط العامة لتشكيل تفاعلات الإجهاد ، والتي تشمل الصدمة الصدمية ، التي اكتشفها G. Selye وأكدتها في العديد من الدراسات من قبل المؤلفين المحليين والأجانب.

كما هو معروف ، فإن تدفق النبضات الواردة من مختلف المستقبلات الداخلية والخارجية والمستقبلات ، والتي تتشكل أثناء تأثير إصابة على الجسم ، ينتشر على طول مسارات القشرة الشوكية الصاعدة ليس فقط إلى المراكز المقابلة للقشرة الدماغية ، ولكن في المقام الأول إلى التكوين الشبكي لجذع الدماغ ، الجهاز الحوفي. يصاحب تنشيط التكوين الشبكي لجذع الدماغ زيادة في التأثيرات التنشيطية الصاعدة والهابطة على القشرة الدماغية والمراكز النخاع المستطيل، الهياكل تحت المهاد ، المراكز الحركية الشوكية ، مما يؤدي إلى تطور مرحلة الانتصاب من الصدمة. العلامات المميزة لمرحلة الانتصاب ، والتي تتطور مباشرة بعد تأثير عامل الصدمة ، هي: الكلام العام والإثارة الحركية ، الشحوب بشرة، في بعض الأحيان التبول والتغوط اللاإرادي.

يؤدي تقوية التأثيرات المنشطة على المركز الحركي الوعائي البصلي إلى زيادة قصيرة المدى في نغمة الأوعية الدموية العصبية ، وبالتالي ضغط الدم. يتجلى التنشيط غير المحدد للمركز التنفسي البصلي في مرحلة الانتصاب من الصدمة من خلال تطور سرعة التنفس.

في الوقت نفسه ، يحدث تنشيط منطقة ما تحت المهاد ، وهو مرتبط بشكل وثيق من الناحية الهيكلية والوظيفية مع تكوين شبكي بصلي. تنشيط الهياكل المهاد الخلفية ، بما في ذلك المراكز اللاإرادية العليا لنظام الودي ، يستلزم سلسلة من التفاعلات التي تتميز بالتغيير التنظيم العصبيأنشطة عدد من الأجهزة والأنظمة الداخلية.

عندما يتم تنشيط الجهاز الودي في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، تحدث تأثيرات إيجابية مؤثر في التقلص العضلي وتؤثر على كرونوتيك على القلب ، وعدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم. في الوقت نفسه ، يتطور تشنج الأوعية الواردة من الكبيبات الكلوية ، مما يؤدي إلى تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين ، ويزيد إنتاج أنجيوتنسين II ، الذي له تأثير مضيق للأوعية واضح.

يترافق تنشيط القسمين الأمامي والوسطى من منطقة ما تحت المهاد في مرحلة الانتصاب من الصدمة الرضحية مع زيادة في إنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول بواسطة النواة فوق البصرية للوطاء الأمامي وإفرازه في الدوران الجهازي ، وكذلك تكوين ما يسمى ليبرينات ، ولا سيما الكورتيكوليبيرن وثيروليبيرن. هذا الأخير بطريقة خلطية له تأثير منشط على الغدة النخامية ، وبالتالي يؤدي إلى زيادة في إنتاج الهرمونات الموجه لقشر الكظر والغدة الدرقية. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن تكثيف إنتاج هرمون الغدة الدرقية تحت التأثيرات المجهدة ليس حقيقة لا جدال فيها.

أحد الروابط المهمة في التفاعلات التكيفية التي تتشكل بالفعل في مرحلة الانتصاب من الصدمة هو تنشيط إفراز القشرانيات السكرية من المنطقة الحزمية لقشرة الغدة الكظرية تحت تأثير هرمون قشر الكظر. في الوقت نفسه ، يتم أيضًا تحفيز إنتاج القشرانيات المعدنية بواسطة المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية على خلفية تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين.

تخضع وظيفة الغدد الصماء في البنكرياس أيضًا لتغييرات مميزة في مراحل الانتصاب وما تلاها من صدمة. على خلفية تنشيط نظام الودي في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، يحدث فرط إنتاج الجلوكاجون ، تثبيط انتقائي لإفراز الأنسولين. ومع ذلك ، فإن ارتفاع السكر في الدم الذي يحدث في وقت واحد على خلفية هذه التغيرات الهرمونية هو عامل يحفز إنتاج الأنسولين.

إن التطور الفوري لاختلال التوازن الهرموني في مرحلة الانتصاب من الصدمة يكون مصحوبًا بحدوث مجموعة من الاضطرابات الأيضية والوظيفية ، والتي تزداد حدتها في مرحلة الصدمة الحادة.

يؤدي فرط إنتاج الكاتيكولامينات إلى تنشيط إنزيمات تحلل السكر وتحلل الجليكوجين ، على وجه الخصوص ، فسفوريلاز الكبد وجلوكوز 6-فوسفاتاز ، والذي يصاحبه تطور ارتفاع السكر في الدم ، وفي بعض الحالات الجلوكوز بيلة ، أي أعراض ما يسمى بوست - حدوث داء السكري الرضحي.

يؤدي الإنتاج المفرط للجلوكوكورتيكويد إلى تنشيط تفاعلات تقويضية ، وتزداد عمليات تحلل البروتين في الأنسجة اللمفاوية والعضلية ، ويحدث توازن نيتروجين سلبي. في الوقت نفسه ، يتم تحفيز عمليات استحداث السكر في الكبد ، مما يوفر رد فعل طويل بما فيه الكفاية لفرط سكر الدم استجابة لعمل عامل مؤلم.

يؤدي تقوية التأثيرات الأدرينالية على الأعضاء والأنسجة المختلفة في مرحلة الانتصاب من الصدمة إلى تشنج الأوعية المحيطية ، وتقييد تدفق الدم ، وتطور نقص التروية ونقص الأكسجة ، التي تظهر إلى حد كبير في الجلد ، وعضلات الهيكل العظمي ، وأعضاء البطن. يتم تعزيز تأثيرات مضيق الأوعية من الكاتيكولامينات في ديناميات تطور الصدمة بسبب فرط إنتاج الفازوبريسين والأنجيوتنسين -2. يزداد نقص الأكسجين في الأنسجة أيضًا بسبب تنشيط عمليات تحلل السكر ، تحلل الدهون ، تحلل البروتينات تحت تأثير الكاتيكولامينات والقشرانيات السكرية ، مما يؤدي إلى التراكم المفرط للمنتجات الحمضية: اللاكتيك ، البيروفيك ، الأحماض الدهنية ، أحماض كيتو ، الأحماض الأمينية ، مزيد من التمثيل الغذائي الذي يكون في دورة حمض الكربوكسيل مستحيلًا بسبب نقص الأكسجة في الدورة الدموية.

في الوقت الحاضر ، يتم التعرف بشكل عام على حقيقة مركزية الدورة الدموية ، والتي تحدث على خلفية تضيق الأوعية المحيطية الشديد. تتشكل آليات مركزية تدفق الدم في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، على الرغم من أنها تستمر في توفيرها في المراحل الأولى من مرحلة الصدمة الحارقة. يتم دعم مركزية تدفق الدم من خلال توسع أوعية القلب والدماغ والغدد الكظرية والغدة النخامية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة نشاط الجهاز الودي.

وبالتالي ، على الرغم من قصر مدة التطور ، تلعب مرحلة الانتصاب للصدمة دورًا مهمًا للغاية في تحريض تفاعلات عدم التكيف التي تتميز بها المرحلة الحادة من الصدمة المؤلمة ، وكذلك في توفير آليات داخلية للحماية من الإجهاد للجسم. في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، يتم نشر الآليات التي تضمن تكوين ترسب الدم المرضي ، وقصور الدورة الدموية المحيطية ، وتحويل مرحلة الانتصاب من الصدمة إلى مرحلة توربيد.

إذن ، ما هي المظاهر السريرية لمرحلة الصدمة الخافتة وآليات تطورها؟

تم إعطاء الوصف الكلاسيكي لمرحلة الصدمة من الصدمة من قبل N.I. Pirogov في عام 1865. "مع تمزق ذراعه أو ساقه ، يرقد مثل هذا الشخص المتصلب بلا حراك في محطة التضميد ؛ لا يصرخ ولا يصرخ ولا يشتكي ولا يشارك في أي شيء ولا يطلب شيئًا ؛ جسده بارد ، ووجهه شاحب مثل وجه جثة ، وبصره ساكنا ومتحول إلى مسافة ؛ النبض - مثل الخيط ، بالكاد يمكن ملاحظته تحت الأصابع مع التناوب المتكرر. الرجل المخدر إما لا يجيب على الأسئلة إطلاقا ، أو على نفسه فقط ، بصوت خافت بالكاد يُسمع ؛ التنفس هو أيضا بالكاد محسوس. الجرح والجلد يكاد يكون غير حساس على الإطلاق ، ولكن إذا أظهر المريض علامات الشعور بانقباض طفيف في العضلات الشخصية ... "

من وجهة نظر حديثة ، في تطور المرحلة الحادة من الصدمة المؤلمة ، وفقًا لحالة المعلمات الديناميكية الدموية ، من المعتاد التمييز بين مرحلتين: التعويض والتعويض. تتميز مرحلة التعويض بالمظاهر التالية: الجلد البارد الرطب ، تسرع القلب التدريجي ، شحوب الأغشية المخاطية ، ارتفاع ضغط الدم نسبيًا ، عدم وجود تغيرات نقص الأكسجة في عضلة القلب وفقًا لتخطيط القلب ، لا توجد علامات على نقص الأكسجة في الدماغ. يمكن أن يتوسع التلاميذ إلى حد ما بسبب زيادة النغمة عضلات شعاعيةفيما يتعلق بتنشيط نظام sympathoadrenal. مدة ملء الشعيرات الدموية تحت فراش الظفر ، ما يسمى بأعراض البقعة ، هي أكثر من 3-5 ثوان. لتقييم شدة المرحلة الحادة للصدمة ، يوصى باستخدام تدرج درجة حرارة جلد المستقيم ، وهو مؤشر تكاملي لحالة دوران الأوعية الدقيقة. يمكن تكرار هذا الاختبار بسهولة تحت أي ظرف من الظروف ، ويتميز بالفرق بين درجة الحرارة في تجويف المستقيم على عمق 8-10 سم ودرجة حرارة الجلد في الجزء الخلفي من القدم عند قاعدة الأول إصبع قدم. عادة ، يكون تدرج درجة حرارة المستقيم والجلد هو 3-5 درجات مئوية. تشير الزيادة في هذا التدرج فوق 6-7 درجة مئوية إلى تطور الصدمة. جي. يلاحظ نازارينكو (1994) أن مراقبة ديناميكيات هذا التدرج تجعل من الممكن تقييم فعالية العلاج المضاد للصدمة. إذا استمر هذا التدرج في الزيادة ، على الرغم من مجموعة من التدابير ، فإن تشخيص حالة الصدمة يصبح أقل ملاءمة ، تشير الزيادة في تدرج الجلد - المستقيم فوق 16 درجة مئوية إلى إمكانية حدوث نتيجة قاتلة في 89٪ من الحالات.

في مرحلة التعويض لمرحلة الصدمة الحارقة ، يزيد هذا التدرج بشكل ضئيل. الضغط الوريدي المركزي في هذه المرحلة طبيعي أو منخفض قليلاً.

وبالتالي ، فإن العلامات المميزة لمرحلة التعويض لمرحلة الصدمة الحارقة هي: التنشيط الواضح لنظام الودي مع تغيراته الوظيفية والأيضية المميزة ، على وجه الخصوص ، تطور عدم انتظام دقات القلب والطبيعة الديناميكية المفرطة للدورة الدموية. خلال هذه الفترة ، لا تزال مركزية تدفق الدم واضحة تمامًا ، ولا توجد تغييرات ناقصة التأكسجفي عضلة القلب وفي هياكل الدماغ ، يتم الحفاظ على رد فعل الضاغط للإعطاء الوريدي للنورادرينالين ، وتشنج الأوعية المحيطية للجلد والعضلات الهيكلية وأعضاء البطن.

ومع ذلك ، بالفعل في مرحلة التعويض من المرحلة الخاسرة للصدمة المؤلمة ، يتم نشر آليات عدم التكيف والتعويض بشكل مكثف. تتميز المرحلة التعويضية لمرحلة الصدمة الحادة من الصدمة باستنفاد قدرات الجسم على التكيف ، والتي تتجلى في الطبيعة الديناميكية للدورة الدموية ، وهناك انخفاض تدريجي في حجم الدم الدقيق ، وانخفاض ضغط الدم ، وأزمة دوران الأوعية الدقيقة التي تتميز بها تطور تجلط الدم والنزيف وتضخم كرات الدم الحمراء. في هذه الحالة ، يحدث انكسار الأوعية الدقيقة لتأثيرات مضيق الأوعية العصبية والخلطية.

تتميز اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في مرحلة المعاوضة من الصدمة الرضحية أيضًا بالترسيب المرضي التدريجي للدم.

فيما يتعلق بآليات تطوير الترسب المرضي للدم ، تجدر الإشارة إلى أنها تتشكل بالفعل في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، وتتطور في مرحلة التعويض لمرحلة الصدمة الحارقة ، وتصل إلى الحد الأقصى في مرحلة عدم المعاوضة من torpid مرحلة الصدمة.

يؤدي الترسب المرضي للدم إلى تفاقم عدم التناسب بين سعة السرير الوعائي وحجم الدم المنتشر ، أي أنه العامل الممرض الأكثر أهمية في تطور حالة الصدمة التي تتميز بعدم كفاية تدفق الدم الإقليمي ودوران الأوعية الدقيقة.

لذلك ، في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، بسبب تنشيط نظام sympathoadrenal ، نظام الرينين أنجيوتنسين ، زيادة التحرر في الهياكل المشبكية أو في مجرى الدم من نورإبينفرين ، أدرينالين ، أنجيوتنسين 2 ، جلوكوكورتيكويد ، تشنج قبل وبعد الشعيرات الدموية من الأعضاء والأنسجة المحيطية يحدث ، انخفاض في سرعة تدفق الدم عبر الشعيرات الدموية ، تجمع كريات الدم الحمراء بشكل رئيسي في الأوردة. في هذه الحالة ، بشكل طبيعي ، يحدث نقص الأكسجة في الدورة الدموية ، مصحوبًا ، بدوره ، بمجموعة من التغييرات الأيضية والوظيفية الثانوية غير المحددة. على وجه الخصوص ، في منطقة نقص الأكسجة ، يتم تنشيط عمليات أكسدة الجذور الحرة ، وتبدأ المنتجات الأيضية ناقصة الأكسدة في التراكم ، وتعويضها في البداية ثم يتم تشكيل الحماض الأيضي غير المعوض. في ظل ظروف الحماض ، تحدث مجموعة من ردود الفعل التعويضية والتلف.

ثانياً ، يتم ملاحظة ظاهرة تحلل الخلايا البدينة ، في بيئةتدخل المركبات النشطة للغاية بشكل زائد ، على وجه الخصوص ، الهيستامين ، السيروتونين ، الليكوترين ، الهيبارين ، عامل تراكم الصفائح الدموية ، عوامل الانجذاب الكيميائي للعدلات ، وما إلى ذلك ، والعديد منها له تأثير فعال في الأوعية ، ويسبب توسع الأوعية الدموية الدقيقة ، ويزيد من النفاذية جدار الأوعية الدموية، تطور فقدان البلازما وما تلاه من سماكة في الدم.

وتجدر الإشارة إلى أنه تحت تأثير وجود فائض من أيونات الهيدروجين في الأعضاء والأنسجة المحيطية ، يحدث عدم استقرار في الأغشية الليزوزومية ، مما يؤدي إلى إطلاقها في البيئة خارج الخلية. عدد كبيرالإنزيمات الليزوزومية. هذا الأخير يتسبب في تدمير البروتين ، والدهون ، ومكونات الكربوهيدرات من أغشية الخلايا والمواد بين الخلايا. النسيج الضام. يترافق تنشيط فسفوليباز الليزوزوم مع زيادة في إنتاج الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ، وتفعيل الركيزة لأنزيمات الأكسدة الحلقية وإنزيمات الليبوكسيجيناز ، فيما يتعلق بالتركيب المكثف للبروستاجلاندين والليوكوترينات ، والتي لها تأثير واضح ، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية. تحفيز تطور فقدان البلازما وتجلط الدم. الأضرار التي لحقت البطانة الوعائية في منطقة نقص الأكسجة في الدورة الدموية ، والتعرض للكولاجين جدار الأوعية الدموية مصحوب بزيادة الالتصاق وعمليات تجميع الصفائح الدموية ، وكذلك تفعيل الآليات الداخلية والخارجية لتشكيل نشاط البروثرومبيناز ، أي المتطلبات الأساسية للتطور من متلازمة النزف الوريدي.

تحت تأثير وجود فائض من أيونات الهيدروجين ، يحدث فتح التحويلات الشريانية الوريدية وظاهرة تكوين الشعيرات الدموية الجديدة التي لا تعمل في ظل الظروف العادية ، وتزداد قدرة قاع الأوعية الدموية. وتجدر الإشارة إلى أن تصريف الدم من خلال التحويلات الشريانية الوريدية يؤدي إلى تفاقم حالة نقص الأكسجة ، لأنها لا توفر تبادل الأكسجين عبر الغشاء مع الأنسجة.

وبالتالي ، فإن التأثيرات المشتركة لفائض أيونات الهيدروجين ، وكذلك مجموعة من المركبات النشطة بيولوجيًا في منطقة تضيق الأوعية المحيطية الناجم عن تنشيط التأثيرات الأدرينالية ، ستؤدي إلى زيادة حادة في قدرة الأوعية الدموية الدقيقة ، وفقدان المرونة. بواسطة الأوعية الدقيقة ، وزيادة نفاذيةها ، مما سيؤدي في النهاية إلى تطور ترسب الدم المرضي وحالة الصدمة. يتطور الترسب الباثولوجي للدم أولاً في الأوعية الدقيقة لمنطقة الإصابة ، الجلد ، الأنسجة تحت الجلدوالأنسجة العضلية والأمعاء ونقص الأكسجة لفترات طويلة - وفي الكبد والكلى والبنكرياس.

فيما يتعلق بتطور الترسب المرضي للدم ، يحدث فقدان البلازما ، سماكة الدم ، ينخفض ​​حجم الدورة الدموية بشكل حاد ، وينخفض ​​العائد الوريدي. يؤدي انخفاض العائد الوريدي إلى مزيد من التحفيز للجهاز الودي الوعائي ، ويتفاقم تسرع القلب. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​وقت الانبساط والحشو الانبساطي لتجاويف القلب بشكل حاد ، وينخفض ​​النتاج القلبي ، وينخفض ​​ضغط الدم ، وتتفاقم متلازمة الصدمة.

وبالتالي ، فإن حالة الصدمة تعتمد على عدم التناسب بين حجم الدورة الدموية وسعة السرير الوعائي ، عندما تميل قدرة السرير الوعائي إلى الزيادة تدريجياً في ديناميات الصدمة ، وينخفض ​​حجم الدورة الدموية بشكل حاد. يرجع الانخفاض في حجم الدم المنتشر في ديناميات الصدمة الرضحية ، كما ذكر أعلاه ، إلى مجموعة من العوامل المسببة للأمراض: احتمال فقد الدم ، وفقدان البلازما الإجباري بسبب زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية في قاع الدورة الدموية الدقيقة من مختلف الأعضاء والأنسجة المحيطية ، الترسب المرضي للدم ، انخفاض في النتاج الانقباضي نتيجة لانخفاض العائد الوريدي وتفعيل الجهاز الودي.

أحد المشاكل الرئيسية في تشخيص وعلاج الصدمة في الإصابات الشديدة هو التقييم الصحيح لشدة الصدمة في مرحلة النبض.

يوجد حاليًا معايير مختلفة لشدة اضطرابات الدورة الدموية ، بما في ذلك استخدام طرق لتقييم النتاج القلبي وتدفق الأكسجين ودرجة نقص الأكسجة والاسمولية والغروية الضغط الاسموزيالبلازما وحجم البلازما واضطرابات التمثيل الغذائي وحالة التخثر وتوازن السوائل والكهارل ووظائف الكلى ووظيفة الجهاز التنفسي للرئتين وما إلى ذلك.

ومع ذلك ، في الممارسة السريرية الطارئة ، غالبًا ما تستخدم المعايير التكاملية المقبولة لتقييم شدة اضطرابات الدورة الدموية في الصدمة - ضغط الدم ومعدل النبض.

الأكثر شيوعًا هو تصنيف شدة الصدمة وفقًا لحجم الضغط الانقباضي: ضغط يساوي 90 ملم زئبق. الفن. ، يشير إلى صدمة من الدرجة الأولى ، 85-75 ملم زئبق. فن. - حول صدمة من الدرجة الثانية 70 مم زئبق. وأدناه - عن صدمة من الدرجة الثالثة.

لتقييم شدة اضطرابات الدورة الدموية ، يتم استخدام مؤشر Algover أيضًا ، وهو نسبة معدل النبض إلى قيمة ضغط الدم الانقباضي. في ظل الظروف العادية ، يكون هذا المؤشر 0.5-0.6 ، مع صدمة من الدرجة الأولى - 0.7-0.8 ، الدرجة الثانية - 0.9-1.2 ، الدرجة الثالثة - 1.3 وما فوق.

لتطوير مبادئ العلاج الممرض للصدمة ، من الضروري أن نفهم بوضوح آليات تطور المرحلة الحادة للصدمة المؤلمة ، والعوامل المسببة للأمراض التي تحدد تحول مرحلة الانتصاب من الصدمة إلى مرحلة الصدمة.

لفترة طويلة ، كانت هناك وجهة نظر مفادها أن تحول مرحلة الانتصاب من الصدمة إلى المرحلة الحادة يحدث بسبب اضطرابات الدورة الدموية التقدمية ، ونقص الأكسجة الشديد في الدورة الدموية ، في البداية في الأعضاء والأنسجة المحيطية ، ومع تطور ترسب الدم المرضي وينخفض ​​ضغط الدم في هياكل الدماغ والقلب. تجدر الإشارة إلى أن حقيقة نقص الأكسجة التدريجي في الدورة الدموية في ديناميات الصدمة الرضحية أمر لا جدال فيه ، وفي ظل ظروف نقص الأكسجة ، كما هو معروف ، يزداد تكوين الجذور الحرة ، ويحدث تفكك الأغشية البيولوجية ، ويحدث نقص كبير ، وكل طاقة- يتم قمع التفاعلات المعتمدة في الخلايا ، بما في ذلك نقل الأيونات عبر الغشاء ، وتحدث ظواهر إزالة الاستقطاب الخلوي ، واستثاريتها ، وبالتالي تغيير النشاط الوظيفي.

ومع ذلك ، على الرغم من النمط المذكور أعلاه للتغيرات الأيضية واضطرابات الدورة الدموية التي تتسبب في تحول مرحلة الانتصاب من الصدمة إلى مرحلة توربيد ، لم يلاحظ جميع الباحثين الاستنفاد الفوري لركائز الطاقة في أنسجة المخ في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، في حين أن يظل مستوى ATP طبيعيًا حتى في مرحلة الصدمة الخافتة.

في آليات تحول مرحلة الانتصاب من الصدمة إلى مرحلة النخر ، يجب إسناد دور مهم للاضطرابات الواضحة للتنظيم الهرموني العصبي والخلطي لوظيفة الأعضاء والأنظمة. التنشيط الحاد لنظام الغدة النخامية - الغدة الكظرية في مرحلة الانتصاب من الصدمة ، وزيادة إنتاج هرمونات ACTH والقشرانيات السكرية مصحوبة بتكثيف عملية التمثيل الغذائي للقشرانيات السكرية في الأنسجة واستنفاد سريع مماثل لمنطقة الحويصلة. قشرة الغدة الكظرية ، وبالتالي إنتاجها من الجلوكوكورتيكويد. في ظل ظروف النقص النسبي للكورتيكويدات السكرية ، يتم قمع العديد من تفاعلات التكيف غير المحددة المميزة لمتلازمة الإجهاد ، بما في ذلك انخفاض في نغمة الأوعية الدموية القاعدية ، وتطور الصدمة ، ونقص الأكسجة في الدورة الدموية وفشل الأعضاء المتعددة المصاحب.

في الوقت نفسه ، يؤدي التنشيط المفرط لنظام الودي في مرحلة الانتصاب للصدمة إلى تنشيط آليات الدفاع المضادة للإجهاد الذاتية - تخليق الوسطاء المثبطين في هياكل الدماغ ، في مختلف الأعضاء والأنسجة الداخلية ، على وجه الخصوص ، غاما أمينوبوتيريك وأحماض جاما هيدروكسي بوتريك ، مجموعة E البروستاجلاندين ، الببتيدات العصبية الأفيونية ، والتي بدورها تحد من استجابة الإجهاد ، ومع ذلك ، عند إطلاقها بتركيزات غير كافية ، يمكن أن تؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية المميزة لحالات الصدمة ، وبالتالي شدة المظاهر السريرية من الصدمة.

نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية التاريخ الطبيعي".

تتطور الصدمة الرضحية نتيجة لتلف رضحي لأعضاء وأجزاء مختلفة من الجسم ، مصحوبة أحاسيس مؤلمة، فقدان الدم ، الذي يظهر مع أضرار ميكانيكية شديدة ، والتسمم بسبب امتصاص نواتج الاضمحلال من الأنسجة الدماغية. العوامل المهيئة لتطور الصدمة وتفاقم مسارها هي انخفاض حرارة الجسم أو ارتفاع درجة الحرارة ، والتسمم ، والجوع ، والإرهاق.

تعد الإصابات الشديدة السبب الرئيسي الثالث لوفاة البالغين بعد أمراض القلب والأوعية الدموية والأورام الخبيثة. تشمل أسباب الإصابة حوادث الطرق وإصابات السقوط وإصابات السكك الحديدية. تشير الإحصاءات الطبية إلى أنه تم تسجيل العديد من الإصابات مؤخرًا - إصابات مع تلف عدة مناطق. وهي تتميز بانتهاكات شديدة لوظائف الجسم الحيوية ، وبالدرجة الأولى باضطرابات الدورة الدموية والتنفس.

في التسبب في الصدمة مكانة هامةينتمي إلى فقدان الدم والبلازما ، والذي يصاحبه تقريبًا جميع الإصابات المؤلمة. نتيجة للإصابة يحدث تلف الأوعية الدموية وزيادة نفاذية الأغشية الوعائية مما يؤدي إلى تراكم كميات كبيرة من الدم والبلازما في منطقة الإصابة. وتعتمد شدة حالة الضحية إلى حد كبير ليس فقط على حجم الدم المفقود ، ولكن أيضًا على معدل النزيف. وبذلك يظل ضغط الدم على القيم التي كانت عليه قبل الإصابة إذا حدث النزيف بمعدل بطيء وانخفض حجم الدم بنسبة 20٪. مع ارتفاع معدل النزيف ، يمكن أن يؤدي فقدان 30٪ من الدورة الدموية إلى وفاة الضحية. يؤدي انخفاض حجم الدورة الدموية - نقص حجم الدم - إلى زيادة إنتاج الأدرينالين والنورادرينالين ، والتي لها تأثير مباشر على الدورة الدموية الشعرية. نتيجة لتأثيرها ، تغلق المصرات قبل الشعيرية وتتوسع العضلة العاصرة بعد الشعيرية. يتسبب اضطراب دوران الأوعية الدقيقة في حدوث اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي ، مما يؤدي إلى إطلاق كمية كبيرة من حمض اللاكتيك وتراكمه في الدم. تؤدي الكمية المتزايدة بشكل كبير من المنتجات منخفضة الأكسدة إلى تطور الحماض ، والذي بدوره يساهم في تطور اضطرابات الدورة الدموية الجديدة وتقليل حجم الدم المنتشر. لا يمكن أن يوفر الحجم المنخفض للدم المتداول إمدادًا كافيًا بالدم للأعضاء الحيوية ، والتي تشمل بالدرجة الأولى الدماغ والكبد والكلى والدماغ. وظائفهم محدودة ، مما أدى إلى تطوير لا رجعة فيه التغيرات المورفولوجية.

يمكن تتبع مرحلتين أثناء الصدمة الرضحية:

الانتصاب ، والذي يحدث مباشرة بعد الإصابة. خلال هذه الفترة ، يتم الحفاظ على وعي الضحية أو المريض ، ويلاحظ الإثارة الحركية والكلامية ، وغياب الموقف النقدي تجاه الذات والبيئة ؛ الجلد والأغشية المخاطية شاحبة ، والتعرق متزايد ، والتلاميذ يتسعون ويستجيبون جيدًا للضوء ؛ لا يزال الضغط الشرياني طبيعيًا أو قد يزداد ، يتسارع النبض. تتراوح مدة الصدمة في مرحلة الانتصاب من 10 إلى 20 دقيقة ، وخلال هذا الوقت تتدهور حالة المريض وتنتقل إلى المرحلة الثانية ؛

يتميز مسار المرحلة الحادة من الصدمة الرضحية بانخفاض ضغط الدم وتطور الخمول الشديد. التغيير في حالة الضحية أو المريض يحدث بشكل تدريجي. لتقييم حالة المريض أثناء مرحلة الصدمة الحارقة ، من المعتاد التركيز على مؤشرات مستوى ضغط الدم الانقباضي.

أنا درجة- 90-100 م زئبق. فن.؛ بينما تظل حالة الضحية أو المريض مرضية نسبيًا وتتميز بشحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية وهزات العضلات ؛ يتم الحفاظ على وعي الضحية أو منعه قليلاً ؛ النبض يصل إلى 100 نبضة في الدقيقة ، وعدد الأنفاس يصل إلى 25 في الدقيقة.

الدرجة الثانية- 85-75 ملم زئبق فن.؛ تتميز حالة الضحية بخمول واضح في الوعي ؛ جلد شاحب ، عرق بارد لزج ، انخفاض في درجة حرارة الجسم ؛ يتم تسريع النبض - ما يصل إلى 110-120 نبضة في الدقيقة ، والتنفس الضحل - حتى 30 مرة في الدقيقة.

الدرجة الثالثة- الضغط أقل من 70 مم زئبق. الفن ، غالبا ما يتطور مع مضاعفات شديدة إصابات جرحية. وعي الضحية مكبوت بشدة ، ويبقى غير مبال بالبيئة وحالته ؛ لا يستجيب للألم الجلد والأغشية المخاطية شاحبة ، مع لون رمادي. عرق بارد؛ النبض - ما يصل إلى 150 نبضة في الدقيقة ، والتنفس الضحل ، المتكرر أو النادر ؛ يظلم الوعي ، ولا يتم تحديد النبض وضغط الدم ، والتنفس نادر ، وضحل ، وحجابي.

بدون توفير رعاية طبية مؤهلة وفي الوقت المناسب ، تنتهي المرحلة الحادة بحالة نهائية ، والتي تكمل تطور الصدمة المؤلمة الشديدة ، وكقاعدة عامة ، تؤدي إلى وفاة الضحية.

العلامات السريرية الرئيسية.تتميز الصدمة الرضحية بالوعي المثبط. جلد شاحب مع مسحة مزرقة. ضعف تدفق الدم ، حيث يصبح فراش الظفر مزرقًا ، عند الضغط عليه بإصبع ، لا يتم استعادة تدفق الدم لفترة طويلة ؛ لا تمتلئ أوردة العنق والأطراف وأحيانًا تصبح غير مرئية ؛ يصبح معدل التنفس أكثر تواترا ويصبح أكثر من 20 مرة في الدقيقة ؛ يزيد معدل النبض إلى 100 نبضة في الدقيقة وما فوق ؛ ينخفض ​​الضغط الانقباضي إلى 100 ملم زئبق. فن. و تحت؛ هناك برودة حادة في الأطراف. كل هذه الأعراض هي دليل على أن الجسم يعيد توزيع تدفق الدم ، مما يؤدي إلى انتهاك التوازن والتغيرات الأيضية ، ويصبح تهديدًا لحياة المريض أو الضحية. يعتمد احتمال استعادة الوظائف المعطلة على مدة الصدمة وشدتها.

الصدمة هي عملية ديناميكية ، وبدون علاج أو مع رعاية طبية متأخرة ، تصبح أشكالها المعتدلة شديدة وحتى شديدة للغاية مع ظهور تغييرات لا رجعة فيها. لذلك ، فإن المبدأ الرئيسي للنجاح في علاج الصدمات الرضحية عند الضحايا هو تقديم المساعدة في مجمع ، بما في ذلك تحديد انتهاكات الوظائف الحيوية لجسد الضحية وتنفيذ التدابير الرامية إلى القضاء على الظروف التي تهدد الحياة.

الرعاية العاجلةفي مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، تشمل المراحل التالية.

استعادة المباح الجهاز التنفسي. عند تقديم الإسعافات الأولية للضحية ، يجب أن نتذكر أن السبب الأكثر شيوعًا الذي يؤدي إلى تدهور حالة الضحية هو الفشل التنفسي الحاد الناتج عن استنشاق القيء والأجسام الغريبة والدم والسائل النخاعي. دائمًا ما تكون إصابات الدماغ الرضحية مصحوبة بالطموح. يتطور الفشل التنفسي الحاد مع كسور متعددة في الضلوع نتيجة لتدمي الصدر والألم الشديد. في الوقت نفسه ، يصاب الضحية بفرط ثنائي أكسيد الكربون ونقص الأكسجة ، مما يؤدي إلى تفاقم ظاهرة الصدمة ، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى الوفاة بسبب الاختناق. لذلك ، فإن المهمة الأولى لمقدم الرعاية هي استعادة سالكية مجرى الهواء.

فشل الجهاز التنفسي الناتج عن الاختناق مع تراجع اللسان أو الشفط الشديد بسبب القلق العام للضحية ، الازرقاق الشديد ، التعرق ، الانكماش صدروعضلات الرقبة أثناء الاستنشاق ، والتنفس بصوت أجش وعدم انتظام ضربات القلب. في هذه الحالة ، يجب على مقدم الرعاية التأكد من أن الضحية لديها مجرى هواء مفتوح. في الوقت نفسه ، يجب عليه إمالة رأس الضحية للخلف ، وجذب الفك السفلي للأمام واستنشاق محتويات الجهاز التنفسي العلوي.

يتم إجراء الحقن في الوريد لمحاليل استبدال البلازما ، إن أمكن ، في وقت واحد مع تدابير لاستعادة التهوية الطبيعية للرئتين ، بينما ، اعتمادًا على حجم الإصابة ومقدار الدم المفقود ، يتم ثقب وريد واحد أو اثنين والتسريب في الوريد من الحلول. هدف، تصويب العلاج بالتسريبهو تعويض نقص الدورة الدموية في حجم الدم. إن المؤشر على بداية تسريب المحاليل البديلة للبلازما هو انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 مم زئبق. فن. في هذه الحالة ، لتجديد حجم الدم المتداول ، عادة ما يتم استخدام حلول استبدال الحجم التالية: الغرويات الاصطناعية - بولي جلوسين ، بوليديز ، جيلاتينول ، ريوبوليجليوكين ؛ البلورات - محلول رينجر ، لاكتاسول ، محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ؛ محاليل خالية من الملح - محلول جلوكوز 5٪.

إذا كان من المستحيل استخدام العلاج بالتسريب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى مع فقدان الدم ، يتم وضع الضحية في وضعية الانبطاح مع خفض طرف الرأس ؛ في حالة عدم وجود إصابات في الأطراف العلوية والسفلية ، يتم إعطاؤهم وضعًا رأسيًا ، مما يزيد من الحجم المركزي للدورة الدموية. في الحالات الحرجة ، في غياب إمكانية العلاج بالتسريب ، يُشار إلى إدخال مضيق الأوعية لزيادة ضغط الدم.

وقف النزيف الخارجي ، والذي يتم عن طريق وضع ضمادة محكمة ، أو مشبك مرقئ أو عاصبة ، وسد الجرح ، وما إلى ذلك. التنفيذ الفعالالعلاج بالتسريب. الاستشفاء السريع ضروري إذا كان المصاب يعاني من نزيف داخلي ، وعلاماته هي جلد شاحب مغطى بالعرق البارد: سرعة النبض وانخفاض ضغط الدم.

يجب إجراء التخدير قبل إخراج الضحية من تحت الأشياء الثقيلة ، ونقله إلى نقالة ، قبل تطبيق تثبيت النقل ، ولا يتم تنفيذه إلا بعد كل الإجراءات لاستعادة الوظائف الحيوية ، والتي تشمل تعقيم الجهاز التنفسي ، وإدخال الحلول في حالة فقدان كبير للدم ، توقف عن النزيف.

في حالة النقل السريع (حتى ساعة واحدة) ، يتم تطبيق تخدير القناع باستخدام أجهزة AP-1 و Trintal واستخدام ميثوكسي فلوران والتخدير الموضعي مع novocaine و trimecaine.

مع النقل المطول (أكثر من ساعة) ، يتم استخدام المسكنات المخدرة وغير المخدرة ، كما يتم استخدامها في حالات التشخيص الدقيق (على سبيل المثال ، بتر أحد الأطراف). نظرًا لضعف الامتصاص من الأنسجة في الفترة الحادة للإصابة الشديدة ، يتم إعطاء الأدوية المسكنة عن طريق الوريد ، ببطء ، تحت سيطرة التنفس وديناميكا الدم.

الشلل: نقل وإزالة (إبعاد) الضحية من مكان الحادث ، وإذا أمكن ، دخول المستشفى بسرعة.

تثبيت الأطراف التالفة يمنع ظهور الألم مما يزيد من آثار الصدمة ، ويشار إليه في جميع الحالات اللازمة بغض النظر عن حالة المصاب. يجري تركيب إطارات نقل قياسية.

يلعب وضع الضحية على نقالة للنقل دورًا مهمًا بنفس القدر في إنقاذه. في هذه الحالة ، يتم وضع الضحية بطريقة تمنع شفط الجهاز التنفسي بالقيء والدم وما إلى ذلك. ويجب وضع الضحية الواعية على ظهره. لا ينبغي للمريض فاقد الوعي أن يضع وسادة تحت رأسه ، لأنه في مثل هذا الوضع يمكن إغلاق الممرات الهوائية باللسان مع انخفاض قوة العضلات. إذا كان المريض أو الضحية واعيًا ، يتم وضعه على ظهره. خلاف ذلك ، يجب أن نتذكر أنه مع انخفاض قوة العضلات ، فإن اللسان يغلق الشعب الهوائية ، لذلك لا يجب وضع وسادة أو أشياء أخرى تحت رأس الضحية. بالإضافة إلى ذلك ، في هذا الوضع ، يمكن أن تتسبب الرقبة المنحنية في حدوث انحراف في الشعب الهوائية ، وفي حالة حدوث القيء ، يدخل القيء بحرية في الممرات الهوائية. في حالة النزيف من أنف أو فم الضحية مستلقية على ظهره ، يدخل الدم المتدفق ومحتويات المعدة بحرية إلى الجهاز التنفسي ويغلق تجويفه. هذه لحظة مهمة للغاية في نقل الضحية ، حيث وفقًا للإحصاءات ، يموت حوالي ربع جميع ضحايا الحوادث في الدقائق الأولى بسبب طموح الجهاز التنفسي والوضع غير الصحيح أثناء النقل. وإذا نجت الضحية في هذه الحالة في الساعات الأولى ، ففي المستقبل ، في معظم الحالات ، يصاب بالتهاب رئوي ما بعد الشفط ، يصعب علاجه. لذلك ولتجنب مثل هذه المضاعفات يوصى بوضع الضحية في مثل هذه الحالات على بطنه والتأكد من قلب رأسه إلى الجانب. سيسهل هذا الوضع تدفق الدم من الأنف والفم إلى الخارج ، بالإضافة إلى أن اللسان لن يتداخل مع التنفس الحر للضحية.

كما أن وضع الضحية المستلقي على جانبه مع توجيه رأسه إلى جانبه سيساعد أيضًا على تجنب شفط مجرى الهواء وانكماش اللسان. ولكن حتى لا يتمكن الضحية من الاستدارة على ظهره أو توجيه وجهه لأسفل ، يجب أن تنحني ساقه التي يرقد عليها مفصل الركبة: في هذا الموقف ، سيكون بمثابة دعم للضحية. عند نقل الضحية ، يجب ألا يغيب عن البال أنه في حالة إصابة الصدر ، من أجل تسهيل التنفس ، فمن الأفضل وضع الضحية مع رفع الجزء العلوي من جسمه ؛ في حالة حدوث كسر في الضلوع ، يجب وضع المصاب على الجانب التالف ، وبعد ذلك سيعمل وزن الجسم كجبيرة تمنع الحركات المؤلمة للأضلاع أثناء التنفس.

أثناء نقل الضحية من مكان الحادث ، يجب على الشخص المساعد أن يتذكر أن مهمته هي منع تعميق الصدمة ، وتقليل شدة اضطرابات الدورة الدموية والجهاز التنفسي ، والتي تشكل أكبر خطر على حياة الضحية.

الإسعافات الأولية للصدمة

الصدمة رد فعل عامالجسم في حالة طارئة (صدمة ، حساسية). المظاهر السريرية: قصور حاد في القلب والأوعية الدموية وبالطبع قصور عضوي.

الرابط الرئيسي في التسبب في الصدمة الرضحية هو الاضطرابات التي تسببها إصابة تدفق الدم في الأنسجة. تؤدي الصدمة إلى انتهاك سلامة الأوعية الدموية ، وفقدان الدم ، وهو ما يسبب الصدمة. هناك عجز في حجم الدورة الدموية (BCC) ، ونزيف (نقص التروية) في الأعضاء. في الوقت نفسه ، من أجل الحفاظ على الدورة الدموية في الأعضاء الحيوية (المخ والقلب والرئتين والكلى والكبد) بالمستوى المطلوب على حساب الآخرين (الجلد والأمعاء وما إلى ذلك) ، يتم تنشيط الآليات التعويضية ، أي يتم إعادة توزيع تدفق الدم. وهذا ما يسمى مركزية الدورة الدموية ، والتي بسببها يتم الحفاظ على عمل الأعضاء الحيوية لبعض الوقت.

آلية التعويض التالية هي عدم انتظام دقات القلب ، مما يزيد من مرور الدم عبر الأعضاء.

ولكن بعد مرور بعض الوقت ، تأخذ ردود الفعل التعويضية طابع التفاعلات المرضية. على مستوى دوران الأوعية الدقيقة (الشرايين ، الأوردة ، الشعيرات الدموية) ، تقل نبرة الشعيرات الدموية والأوردة ، يتم جمع الدم (المترسب بشكل مرضي) في الأوردة ، وهو ما يعادل فقدان الدم المتكرر ، لأن منطقة الأوردة ضخمة. علاوة على ذلك ، تفقد الشعيرات الدموية أيضًا نبرتها ، فهي لا تتمدد ، تمتلئ بالدم ، إنها راكدة ، مما يتسبب في حدوث جلطات دموية ضخمة - أساس اضطرابات تخثر الدم. هناك انتهاك لسريان جدار الشعيرات الدموية ، تسرب البلازما ، يدخل الدم مرة أخرى إلى مكان هذه البلازما. هذه بالفعل مرحلة نهائية من الصدمة لا رجعة فيها ، ولا يتم استعادة النغمة الشعرية ، ويتطور قصور القلب والأوعية الدموية.

في الأعضاء الأخرى التي تعاني من الصدمة ، تكون التغييرات الناتجة عن انخفاض تدفق الدم (نقص تدفق الدم) ثانوية. يتم الحفاظ على النشاط الوظيفي للجهاز العصبي المركزي ، ولكن تتعطل الوظائف المعقدة مع تقدم حالة نقص تروية الدماغ.

الصدمة مصحوبة بفشل في الجهاز التنفسي ، حيث يوجد نقص في تدفق الدم في الرئتين. تسرع التنفس ، يبدأ فرط التنفس نتيجة نقص الأكسجة. يعاني ما يسمى بالوظائف غير التنفسية للرئتين (التنقية ، إزالة السموم ، المكونة للدم) ، اضطراب الدورة الدموية في الحويصلات الهوائية وما يسمى بـ " صدمة الرئة»- الوذمة الخلالية. في الكلى ، لوحظ أولاً انخفاض في إدرار البول ، ثم يحدث الفشل الكلوي الحاد ، "صدمة الكلى" ، لأن الكلى حساسة للغاية لنقص الأكسجة.

وهكذا ، يتشكل الفشل العضوي بسرعة ، وتحدث الوفاة دون اتخاذ تدابير عاجلة مضادة للصدمة.

عيادة الصدمة. في الفترة الأولى ، غالبًا ما يتم ملاحظة الإثارة ، والمريض مبتهج ، ولا يدرك خطورة حالته. هذه هي مرحلة الانتصاب وعادة ما تكون قصيرة. ثم تأتي مرحلة التوربيد: تصبح الضحية مثبطة وخاملة وغير مبالية. يتم الحفاظ على الوعي حتى المرحلة النهائية. الجلد شاحب ومغطى بالعرق البارد. بالنسبة إلى مسعف الإسعاف ، فإن الطريقة الأكثر ملاءمة لتقريب فقدان الدم هي ضغط الدم الانقباضي (SBP).

1. إذا كان SBP 100 مم زئبق ، فإن فقدان الدم لا يزيد عن 500 مل.

2. إذا كان حجم الحديقة 90-100 مم زئبق. فن. - ما يصل إلى 1 لتر.

3. إذا كان حجم الحديقة 70-80 ملم زئبق. فن. - ما يصل إلى 2 لتر.

4. إذا كان SBP أقل من 70 ملم زئبق. فن. - اكثر من 2 لتر.

الصدمة من الدرجة الأولى - قد لا تكون هناك اضطرابات ديناميكية واضحة ، ولا ينخفض ​​ضغط الدم ، ولا يتسارع النبض.

درجة الصدمة الثانية - يتم تقليل الضغط الانقباضي إلى 90-100 مم زئبق. الفن ، يتم تسريع النبض ، شحوب الجلد ، تهدأ الأوردة المحيطية.

درجة الصدمة الثالثة - حالة خطيرة. SBP 60-70 مم زئبق الفن ، النبض متسارع إلى 120 في الدقيقة ، ملء ضعيف. شحوب حاد في الجلد والعرق البارد.

الصدمة من الدرجة الرابعة هي حالة خطيرة للغاية. الوعي في البداية مرتبك ، ثم يتلاشى. على خلفية شحوب الجلد ، يحدث زرقة ، نمط مرقط. SBP 60 مم زئبق تسرع القلب 140-160 في الدقيقة ، يتم تحديد النبض فقط في الأوعية الكبيرة.

المبادئ العامة لعلاج الصدمة:

1. العلاج المبكرمنذ الصدمة استمرت 12-24 ساعة.

2. العلاج الممرض ، أي العلاج حسب سبب الصدمة وشدتها ومسارها.

3. علاج معقد.

4. معاملة متمايزة.

الرعاية العاجلة

1. ضمان سالكية الجهاز التنفسي:

قلب طفيف للرأس للخلف ؛

إزالة المخاط أو الإفرازات المرضية أو الأجسام الغريبة من البلعوم الفموي ؛

الحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي بمساعدة مجرى الهواء.

2. التحكم في التنفس. تتم عن طريق نزهة في الصدر والبطن. في حالة عدم وجود التنفس - التنفس الاصطناعي العاجل "من الفم إلى الفم" أو "من الفم إلى الأنف" أو بمساعدة جهاز التنفس المحمول.

3. ضبط الدورة الدموية. افحص النبض على الشرايين الكبيرة (السباتي ، الفخذ ، العضدي). إذا لم يكن هناك نبض - بشكل عاجل تدليك غير مباشرقلوب.

4. ضمان الوصول الوريدي والبدء في العلاج بالتسريب.

في صدمة نقص حجم الدم ، يتم إعطاء محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول رينجر. إذا لم تستقر ديناميكا الدم ، فيمكن افتراض استمرار النزيف (تدمي الصدر ، تمزق أعضاء متني ، كسر في عظام الحوض).

5. وقف النزيف الخارجي.

6. تخفيف الآلام (بروميدول).

7. الشلل لإصابات الأطراف والعمود الفقري.

8. وقف تناول المواد المسببة للحساسية في حالة صدمة الحساسية.

في حالة الصدمة الرضحية ، أولاً وقبل كل شيء ، من الضروري إيقاف النزيف (إن أمكن) عن طريق وضع عاصبة ، ضمادات ضيقة ، سدادة ، شد وعاء النزيف ، إلخ.

في صدمة درجة I-IIيشار إلى التسريب الوريدي من 400-800 مل من بولي جلوسين ، وهو موصى به بشكل خاص للوقاية من تعميق الصدمة إذا كان النقل لمسافات طويلة ضروريًا.

في حالة صدمة الدرجة I-III ، بعد نقل 400 مل من polyglucin ، يجب نقل 500 مل من محلول Ringer أو محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ ، ثم يجب استئناف ضخ البولي جلوسين. من 60 إلى 120 مل من بريدنيزولون أو 125-250 مل من الهيدروكورتيزون تضاف إلى المحاليل. في حالة الصدمة الشديدة ، يُنصح بالتسريب في عروق.

إلى جانب الحقن ، يجب إجراء التخدير على شكل تخدير موضعي بمحلول 0.25-0.5 ٪ من نوفوكائين في منطقة الكسور ؛ إذا لم يكن هناك ضرر للأعضاء الداخلية ، صدمة للجمجمة محاليل تعطى عن طريق الوريد من بروميدول 2 ٪ - 1.0-2.0 ، Omnopon 2 ٪ - 1-2 مل أو مورفين 1 ٪ - 1-2 مل.

في حالة الصدمة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة ، يجب إجراء التخدير فقط بعد نقل 400-800 مل من بولي جلوسين أو ريوبوليجليوكين. تدار الهرمونات أيضًا: بريدنيزولون (90-180 مل) ، ديكساميثازون (6-8 مل) ، هيدروكورتيزون (250 مل).

يجب ألا تسعى جاهدة لرفع ضغط الدم بسرعة. هو بطلان إدخال الأمينات الضاغطة (ميزاتون ، نوربينفرين ، إلخ).

لجميع أنواع الصدمات ، يتم إجراء استنشاق الأكسجين. إذا كانت حالة المريض خطيرة للغاية وكان النقل لمسافات طويلة ضروريًا ، خاصةً في الجانب القطري، ليست هناك حاجة للتسرع. يُنصح بالتعويض الجزئي على الأقل عن فقدان الدم (BCC) ، وإجراء تثبيت موثوق به ، وتثبيت ديناميكا الدم إن أمكن.

تُعرَّف الصدمة الرضحية بأنها الشكل السريري الأكثر شيوعًا للحالة الخطيرة للجرح ، والتي تتطور نتيجة لصدمة ميكانيكية شديدة أو إصابة وتتجلى على أنها متلازمة انخفاض حجم الدورة الدموية ونقص تدفق الدم في الأنسجة.

أنت بحاجة إلى معرفة ذلك بصرف النظر عن صدمة مؤلمة هناك أشكال سريرية أخرى للحالة الخطيرة للجرح ، بسبب الإصابة أو الصدمة - غيبوبة رضحية ، ARF وفشل القلب الحاد تسعة عشر . لديهم محفزات محددة ، ويتطلبون نهجًا خاصًا للتشخيص والعلاج ، وبالتالي سيتم مناقشتها في الفصول ذات الصلة.

تزداد وتيرة الصدمات الرضحية بين الجرحى في ظروف الحرب الحديثة لتصل إلى 25٪. هذا يرجع إلى زيادة القوة التدميرية للأسلحة غير المواتية الظروف المناخية(المناخ الحار ، التضاريس الجبلية والصحراوية) وصعوبات التكيف المرتبطة بها ، الاستخدام الواسع النطاق للإجلاء الطبي الجوي - يتم تسليم الجرحى إلى المؤسسات الطبية الذين يعانون من إصابات قتالية شديدة للغاية ، وكثير منهم لم يستطع تحمل إجلاء طويل من قبل النقل البري.

8.1 تطور وجهات النظر في حالة الصدمة

ووجهات نظر حديثة

حول مسببات المرض

الملاحظات الأولى للخمول غير العادي في الإصابات الشديدة تنتمي إلى أمبرواز باري(القرن السادس عشر). ظهر المصطلح الطبي "الصدمة" (الصدمة) عندما ترجمه أحد الجراحين إلى اللغة الإنجليزية جيمس لاتانُشر عام 1737 م من كتاب الجيش الفرنسي

19 تعتبر شدة حالة الجرحى مؤشرًا تكامليًا يتم حسابه من خلال جمع أكبر عدد ممكن أعراض إعلاميةباستخدام المقياسين "VPH-SP" أو "VPH-SG" (انظر الفصل 5). الأشكال السريرية للحالة الخطيرة للجرحى هي: صدمة رضحية وحالة نهائية (63٪) ، غيبوبة رضحية (18٪) ، ARF (13٪) ، قصور قلب حاد (6٪)

الجراح هنري ليدران ، حيث وصفت كلمة مشابهة ("secouse" ، بالفرنسية - ضربة ، صدمة) الحالة الخطيرة للجرحى المصابين بأعيرة نارية.

في تاريخ عقيدة الصدمة الرضحية ، يمكن التمييز بين ثلاث فترات - تطوير وصفي ونظري للمفهوم والحديث - علمي وعملي ، عندما تم نقل دراسة العمليات الفيزيولوجية المرضية استجابة للإصابات الشديدة من المعامل التجريبية إلى المختبرات المتخصصة "المضادة". مراكز الصدمات.

بين الجراحين العديدين من مختلف البلدان الذين وصفوا الصدمة المؤلمة ، يرتفع الرقم ن. بيروجوف، الذي قدم بشكل واضح وعميق صورة الصدمة المؤلمة للجرحى: "مع ساق أو ذراع ممزقة ، يرقد مثل هذا الشخص المتصلب بلا حراك في محطة التضميد ؛ لا يصرخ ولا يصيح ولا يشتكي. لا يشارك في أي شيء ولا يطلب أي شيء ؛ جسده بارد ووجهه شاحب كالجثة. النظرة بلا حراك وتحولت إلى مسافة ، النبض ، مثل الخيط ، بالكاد يمكن ملاحظته تحت الإصبع وبتغييرات متكررة. الرجل المخدر إما لا يجيب على الأسئلة على الإطلاق ، أو فقط لنفسه بصوت خافت ، والتنفس بالكاد يمكن ملاحظته. الجرح والجلد يكاد يكون غير حساس تمامًا ؛ ولكن إذا كان هناك عصب كبير يتدلى من الجرح بسبب شيء ما ، فإن الجريح ، مع تقلص طفيف لعضلاته الشخصية ، يظهر علامة على الشعور. في بعض الأحيان تختفي هذه الحالة بعد بضع ساعات من استخدام المنشطات ، وأحيانًا تستمر حتى الموت نفسه.لعبت نظريات الصدمة الرضحية دورًا خاصًا في تكوين نظرية الصدمة: العصبية ، وفقدان بلازما الدم والسامة.

النظرية العصبيةتم طرح الصدمة المؤلمة في تسعينيات القرن التاسع عشر. جراح أمريكي G. C a y l. في القرن العشرين تم تطويره بشكل شامل من قبل أخصائي فيزيولوجيا الأمراض المحلية أ. بيتروف. ربط مؤيدو النظرية العصبية (الانعكاس العصبي) "الانهيار الأولي" الذي يحدث في الجسم بعد الإصابات الشديدة والصدمات مع نبضات قوية من آلام الأعصاب من مناطق التلف الميكانيكي الشديد للجهاز العصبي المركزي والأعضاء المستهدفة (الغدد الكظرية وأجهزة الغدد الصماء الأخرى). هل حقا، الطرق الحديثة تؤكد حدوث المرضية

20 بيروجوف إن. بدايات الجراحة الميدانية العسكرية العامة ، مأخوذة من ملاحظات ممارسات المستشفيات العسكرية وذكريات حرب القرموالبعثة القوقازية عام 1864 ، 1865-1866. - مصنفات مجمعة ت 5 - م 1961. - ص 71

التغيرات في الجهاز العصبي المركزي التي تحدث على المستوى الخلوي. من الممكن أن يضعوا الأساس لتطوير المزيد المضاعفات المتأخرة. لكن لم يتم تأكيد الأحكام الرئيسية للنظرية العصبية للصدمة الرضحية : تدعي الدور المفرط لتأثيرات الألم العصبي ، ولكن لإثبات الدور الرئيسي لعوامل الألم العصبي ، غير كافٍ. النماذج التجريبية(عدة ساعات من تحفيز التيار الكهربائي لجذوع الأعصاب الكبيرة أو ضربات عديدة بأجسام معدنية ثقيلة على الأطراف). بجانب، لم تكشف الدراسات التي أجريت على جميع أجزاء الجهاز العصبي عن علامات تثبيطه في الصدمة الرضحية. يحدث تثبيط نصفي الكرة المخية بالفعل في المرحلة الأخيرة من الحالة النهائية - العذاب و الموت السريري، ولكن كنتيجة مباشرة لانخفاض حاد في الدورة الدموية في الدماغ. لكن، يجب ألا تؤدي الإشارة إلى الدور المحدود لنبضات الألم في آليات تطور الصدمة الرضحية إلى التقليل من أهمية تخفيف الآلام .

في بداية القرن العشرين. المستكشف الإنجليزي A. مالكولملعب دورًا رائدًا في آلية تطوير الصدمة الرضحية فقدان بلازما الدم الحاد. تم تأكيد التطور اللاحق والاستخدام الواسع النطاق للطرق الموضوعية لتحديد حجم فقدان الدم (القياسات المباشرة لـ BCC ، إلخ) الدور ذو الأولوية المطلقة لفقدان الدم الحاد في التسبب في الصدمة الرضحية. الضرر الميكانيكي الشديد ، المصحوب بانخفاض في ضغط الدم ، كقاعدة عامة ، يصاحبه فقدان حاد للدم يتناسب مع مستوى انخفاض ضغط الدم. إن فقدان الدم الهائل هو الذي يشكل عقدة أعراض الصدمة الرضحية. تبين أن نظرية فقدان بلازما الدم هي الأكثر فائدة لتحسين أساليب العلاج ، حيث وجهت الأطباء للبحث عن مصدر. نزيف حادتسبب في كارثة الدورة الدموية (صدمة رضحية).

لا يزال الاعتراف بالدور الرئيسي لفقدان الدم الحاد في التسبب في الصدمة الرضحية لا يعطي أسبابًا لتحديد الصدمة الرضحية والنزفية. في حالة حدوث ضرر ميكانيكي شديد ، فإن التأثير السلبي للألم يضاف حتمًا إلى التأثير المرضي لفقدان الدم الحاد - الدافع مسبب للألم، عواقب الإصابات الحشوية والجروح المصحوبة بتكوين بؤر واسعة من النخر الأولي (الجروح الناتجة عن طلقات نارية) ، سحق أو سحق الأنسجة - واضح التسمم الداخلي.تدخل المواد السامة إلى الدوران الجهازي بكميات كبيرة - منتجات الأنسجة المدمرة ،

ضعف التمثيل الغذائي ، وحل أورام دموية واسعة النطاق. كل هذه المواد لها تأثير سلبي على المراكز الخضرية في الدماغ والقلب والرئتين ، والتي توفر الدورة الدموية والتنفس الكافي. في حالة انتهاك النزاهة أجهزة جوفاءفي البطن ، تدخل المنتجات السامة إلى مجرى الدم ويتم امتصاصها من خلال السطح الواسع للغشاء البريتوني. هذه المواد السامة لها تأثير محبط على ديناميكا الدم وتبادل الغازات وتساهم في تكوين تغييرات لا رجعة فيها في الخلايا. لأول مرة ، لفت الأطباء الفرنسيون الانتباه إلى الدور الكبير للعامل السام في الضرر الميكانيكي الشديد خلال الحرب العالمية الأولى. إي كين يوو P. Delbe- المؤلفون النظرية السامةصدمة مؤلمة.

وبالتالي ، فإن الأساس السريري والممرض للصدمة الرضحية هو متلازمة اضطرابات الدورة الدموية الحادة (نقص الدورة الدموية) ، والتي تحدث نتيجة للتأثير المشترك على جسم الشخص الجريح من العواقب المهددة للحياة من الصدمة - فقدان الدم الحاد ، الأضرار التي لحقت بالأعضاء الحيوية ، والتسمم الداخلي ، وكذلك آثار الألم العصبي. تم التوصل إلى هذا الاستنتاج من قبل العلماء المحليين من “المجموعة؟ 1 "، الذي درس الصدمة المؤلمة في ساحات القتال في الحرب الوطنية العظمى ( ن. إيلانسكي ، م. أخوتين, 1945).

تم تأكيد وجهات النظر حول الصدمة الرضحية باعتبارها متلازمة نقص الدورة الدموية في الفترة التاريخية الثالثة في تطور عقيدة الصدمة ، والتي تزامنت زمنياً مع التكوين في الستينيات. التخصص الطبي الجديد - الإنعاش. خلال هذه السنوات ، بدأ تنظيم الأقسام والمراكز المتخصصة ، حيث تركزت إصابة الأشخاص المصابين بجروح خطيرة مع أعراض الصدمة الرضحية ، ولم يشارك في علاجهم الجراحون وأجهزة الإنعاش فحسب ، بل شارك أيضًا أخصائيو علم وظائف الأعضاء الإكلينيكيون. في بلدنا ، تم إنشاء أول مركز من هذا القبيل - مختبر أبحاث لدراسة الصدمات والحالات النهائية في قسم وعيادة الجراحة الميدانية العسكرية للأكاديمية الطبية العسكرية - من قبل جراح مشهور أ. بيركوتوففي عام 1961. من هذه الفترة ، بدأت المظاهر السريرية والآليات المسببة لتطور الصدمة الرضحية تدرس مباشرة في الشخص المصاب ، اعتمادًا على طرق علاجه. في 1970s المناقشة حول النظرية الأساسية لتطور الصدمة يتوقف. تُعرَّف الصدمة الرضحية بأنها متلازمة نقص دوران الأنسجة ونقص تدفق الدم الناتج عن صدمة ميكانيكية شديدة. بحثت في

بدأ اعتبار الارتباط المباشر بعلاج الصدمة الرضحية ليس كنظرية علمية ، ولكن على أنها المفهوم الطبي التكتيكي، بمعنى آخر. منهجية العلاج المدعوم بأسباب وراثية.

اليوم التسبب في الصدمة المؤلمةمبسطة على النحو التالي. نتيجة لإصابة أو إصابة خطيرة ، يتطور المصاب واحد أو أكثر (مع إصابات متعددة أو مجتمعة) الآفات الأنسجة أو الأعضاء. في هذه الحالة ، تتضرر السفن ذات الكوادر المختلفة - هناك نزيف ؛ يحدث تهيج في مجال مستقبلات واسع النطاق - أ تأثير هائل وارد على الجهاز العصبي المركزي ؛ يتلف حجم أكبر أو أقل من الأنسجة ، ويتم امتصاص منتجات تسوسها في الدم - هناك تسمم داخلي . تلف الأعضاء الحيوية هناك انتهاك للوظائف الحيوية المقابلة: يصاحب تلف القلب انخفاض في وظيفة انقباض عضلة القلب ؛ تلف الرئة - انخفاض في حجم التهوية الرئوية ؛ الأضرار التي لحقت البلعوم والحنجرة والقصبة الهوائية - الاختناق. هكذا، آلية تطوير الصدمة الأحادية الصادمة (صدمة) ، ولكن في نفس الوقت متعدد الممرضات (العوامل الممرضة المدرجة) على عكس الصدمة النزفية (على سبيل المثال ، مع طعنات مع تلف الأوعية الكبيرة) ، حيث يوجد عامل واحد فقط من العوامل الممرضة - فقدان الدم الحاد.

تأثير وارد هائل على الجهاز العصبي المركزي (النبضات الواردة مسبب للألم) من بؤر (بؤر) الضرر و تأثير المعلومات من خلال مستقبلات الضغط في جدران الأوعية الشريانية إلى مراكز الجهاز العصبي اللاإرادي (الوطاء) حول حجم فقدان الدم هي السبب وراء إطلاق برنامج تكيف غير محدد لحماية الجسم . مهمتها الرئيسية هي بقاء الكائن الحي في حالة قصوى. المنظم المباشر و "المؤدي" لهذا البرنامج هو نظام ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية ، والذي ينفذ الآليات التي تشكلت تطوريًا لتنظيم الغدد الصماء العصبية بهدف إنقاذ حياة الجرحى.

بعد تلقي المعلومات من المركز والأطراف ، يطلق الوطاء برنامج التكيفمن خلال عزل عوامل إطلاق الإجهاد التي تؤثر على المناطق المقابلة من الغدة النخامية. الغدة النخامية ، بدورها ، تزيد بشكل كبير من زيادة هرمونات التوتر.وخاصة هرمون قشر الكظر (ACTH). هكذا، استجابة للصدمة ، يتم إطلاق سلسلة مرهقة من التفاعلات العصبية الرئوية ، والنتيجة هي حادة

تنشيط الغدد الكظرية والقشرية من الغدد الكظرية . يفرزون كمية كبيرة من هرمونات الأدرينالين والنورادرينالين والجلوكوكورتيكويد في الدم.

يتبع ذلك التنفيذ آليات المستجيب لبرنامج التكيف. نتيجة لزيادة التأثير العصبي الودي والإفراز الحاد في مجرى الدم لكمية كبيرة من الكاتيكولامينات (الأدرينالين والنورادرينالين) ، تشنج معمم سفن صغيرةعلى الهامش(الأطراف والحوض والبطن). الاستجابة الأولى في الوقت المناسب للتعويض عن فقدان الدم هي تشنج الأوعية السعوية في الأوردة. يعمل التضيق الوريدي ، الذي يقلل من سعة الخزان الوريدي ، على تعبئة ما يصل إلى 1 لتر من الدم للدورة الدموية. نظام سعوي وريدييحتوي على 75-80٪ من الدم ، وهو غني بالمستقبلات الكظرية هو المستجيب للمرحلة الأولى من التعويض الطارئ لفقدان الدم. رد الفعل التعويضي الثاني للإصابة وفقدان الدم هو تشنج الشرايين والعضلات العاصرة قبل الشعيرية. تهدف الزيادة الناتجة في المقاومة الطرفية الكلية إلى الحفاظ على ضغط دم كافٍ بحد أدنى. يتمثل المعنى البيولوجي لهذه العمليات في المقام الأول في تعبئة الدم من مستودعات الدم ، وتعبئة السوائل في قاع الأوعية الدموية ، وإعادة توزيع الدم للحفاظ على نضح الدماغ والقلب بسبب موت الأطراف ، في التوقف أو التقليل شدة النزيف . تسمى هذه العمليات "مركزية الدورة الدموية" . إنها آلية الدفاع الأكثر أهمية والمبكرة ، والتي تهدف إلى تعويض BCC واستقرار ضغط الدم. بفضل "مركزية الدورة الدموية" ، يمكن للجسم أن يعوض بشكل مستقل عن فقدان الدم بنسبة تصل إلى 20٪ من سرطان الدم النخاعي.

مع تطور النزيف وعمل العوامل الأخرى للصدمة الرضحية ، ينخفض ​​BCC وضغط الدم ، ويتطور نقص الأكسجة في الدورة الدموية والأنسجة. تم تفعيل المستوى الثاني من الحماية. للتعويض عن نقص BCC ، نقص الأكسجة في الدورة الدموية ، لضمان الحجم المناسب للدورة الدموية ، تصبح انقباضات القلب أكثر تواتراً - يتطور عدم انتظام دقات القلب، شدتها تتناسب طرديا مع شدة الصدمة. يتم أيضًا تعويض نقص الأكسجة عن طريق إبطاء تدفق الدم في الرئتين نتيجة لتشنج العضلة العاصرة بعد الشعيرات الدموية.؛ يؤدي إبطاء مرور الدم عبر الشعيرات الدموية الرئوية إلى زيادة وقت تشبع كريات الدم الحمراء بالأكسجين (الشكل 8.1).

تتحقق التفاعلات الوقائية التكيفية المذكورة أعلاه في غضون الساعة الأولى بعد الإصابة ، بالمعنى المرضي أنها تمثل مرحلة التعويض ، بالمعنى السريري - الصدمة المؤلمة من الدرجة الأولى والثانية.

في إصابة أو إصابة شديدة في الدماغ أحد المكونات الإلزامية للإصابة هو تلف أولي أو ثانوي (بسبب الوذمة وخلع الدماغ) لهياكل الدماغ البيني والجذع ، حيث تتركز العديد من مراكز التنظيم العصبي العصبي لجميع الوظائف الحيوية لجسم الإنسان. النتيجة الرئيسية لهذا الضرر تضارب في برنامج الدفاع التكيفي للكائن الحي . في منطقة ما تحت المهاد المتضررة ، تتعطل عمليات تكوين عوامل التحرر ، وتعطل التغذية الراجعة بين الغدة النخامية والغدد الصماء المستجيبة ، وخاصة الغدد الكظرية. نتيجة لذلك ، لا تتطور مركزية الدورة الدموية وعدم انتظام دقات القلب ، ويكتسب التمثيل الغذائي طابع تقويضي مفرط غير مواتٍ للجسم. تتطور الصورة المرضية والسريرية للغيبوبة الرضحية ، والتي تتميز بما يلي: فقدان الوعي ونشاط منعكس ، فرط التوتر العضلي حتى التشنجات ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني

أرز. 8.1مخطط التسبب في الصدمة الرضحية من الدرجة الأولى والثانية

وبطء القلب ، أي مجمع أعراض عكس مظاهر الصدمة.

إذا استمرت العوامل الممرضة للصدمة في العمل ، وتأخرت الرعاية الطبية أو أصبحت غير فعالة ، تكتسب ردود الفعل الدفاعية الجودة المعاكسة وتصبح مرضيةتفاقم التسبب في الصدمة المؤلمة. يبدأ مرحلة المعاوضة . نتيجة للتشنج المعمم المطول للأوعية الصغيرة يتطور نقص الأكسجة في الدورة الدموية الدقيقة، الذي يتسبب في تلف الخلايا بنقص الأكسجة المعمم ، هو العامل الرئيسي في التسبب في الصدمة الرضحية من الدرجة الثالثة ، لفترات طويلة في الديناميات.

يصاحب الاضطرابات التقدمية في نقل الأكسجين في الخلايا انخفاض واضح في محتوى حمض الأدينوزين ثلاثي الفوسفوريك (ATP) - الناقل الرئيسي للطاقة ، حدوث نقص في الطاقة في الخلايا. يستمر إنتاج الطاقة في الخلايا في الطريق تحلل السكر اللاهوائي ، وتتراكم المستقلبات ناقصة الأكسدة في الجسم(اللاكتيك ، حمض البيروفيك ، إلخ). تطور الحماض الأيضي. يؤدي نقص الأكسجة الأنسجة لزيادة بيروكسيد الدهون الذي يسبب تلف أغشية الخلايا. نتيجة لتدمير أغشية الخلايا ونقص الطاقة تتوقف مضخة البوتاسيوم والصوديوم عالية الطاقة عن العمل. يدخل الصوديوم إلى الخلية من الفضاء الخلالي ، وينتقل الصوديوم إلى ماء الخلية. الوذمة الخلوية ، بعد تدمير الأغشية ، تكمل دورة موت الخلايا.

نتيجة لتدمير الأغشية الليزوزومية ، ويتم إطلاقها تدخل الإنزيمات الليزوزومية إلى مجرى الدمالتي تنشط تكوين الببتيدات النشطة في الأوعية (هيستامين ، براديكينين). هذه المواد النشطة بيولوجيًا ، جنبًا إلى جنب مع المستقلبات اللاهوائية الحمضية ، تسبب شللًا مستمرًا في العضلة العاصرة قبل الشعيرية. تنخفض المقاومة الطرفية الكلية بشكل خطير ، ويصبح انخفاض ضغط الدم الشرياني لا رجوع فيه. يجب أن نتذكر ذلك متى هبوط SBP أقل من 70 مم زئبق. تتوقف الكلى عن إنتاج البول - يتطور الفشل الكلوي الحاد . اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة تؤدي إلى تفاقم مدينة دبي للإنترنت. في البداية ، كونه رد فعل وقائي لوقف النزيف ، في المراحل اللاحقة من العملية المرضية ، DIC يسبب تجلط الدم الدقيق في الرئتين والكبد والكلى والقلب ، مصحوبًا بخلل وظيفي (خلل وظيفي) في هذه الأعضاء(مدينة دبي للإنترنت من الدرجة الأولى والثانية) ، أو سبب نزيف انحلال الفبرين الحاد (درجة مدينة دبي للإنترنت من الثالث إلى الرابع). النامية ضعف الجهاز

أعضاء مهمة ، أي انتهاك متزامن لوظيفة الرئتين والقلب والكلى والكبد وأعضاء أخرى في الجهاز الهضمي ، والتي لم تصل بعد إلى القيم الحرجة.

تعتبر العمليات المرضية التي تحدث في مرحلة المعاوضة نموذجية للحالات المطولة (لساعات) من الصدمة الرضحية. غالبًا ما يكون الإنعاش الذي يتم إجراؤه على الفور ويتم إجراؤه بشكل صحيح فعالًا في صدمة الصدمة من الدرجة الثالثة.، في كثير من الأحيان - في حالة نهائية (في حالات الإصابات المعزولة). لذلك ، شملت الممارسة الواسعة لسيارة الإسعاف قاعدة "الساعة الذهبية" ، ومعناها أن الرعاية الطبية للإصابات الشديدة لا تكون فعالة إلا خلال الساعة الأولى ؛ خلال هذا الوقت ، يجب توفير رعاية إنعاش للمصاب قبل دخول المستشفى ، ويجب نقله إلى المستشفى.

المرحلة الأخيرة في تطوير العمليات المرضية في الصدمة الرضحية الطويلة من الدرجة الثالثة هي تطور الخلل في الأعضاء والأنظمة الحيوية. حيث انتهاك وظائفهم يصل إلى القيم الحرجة، بعد العتبة التي لم تعد وظيفة الأعضاء كافية لضمان النشاط الحيوي للكائن - يتطور القصور متعدد الأوجه (PON) (الشكل 8.2).

في الغالبية العظمى من الحالات ، تكون نتيجته حالة نهائية وموت. في بعض الحالات ، مع رعاية الإنعاش المنظمة بشكل ممتاز في المراكز المتخصصة لعلاج الإصابات الشديدة من الممكن تصحيح الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة في الأعضاء الحيوية وحتى PONباستخدام طرق معقدة ومكلفة وعالية التقنية: أجهزة IVL من الأجيال III-IV مع العديد من أنماط التنفس الاصطناعي ، والتنظير الليفي لإعادة التأهيل المتعدد ، والأكسجين في الدم خارج الجسم ، وطرق مختلفة لإزالة السموم من خارج الجسم ، وترشيح الدم ، وغسيل الدم ، والعلاج الجراحي الوقائي ، والعلاج بالمضادات الحيوية المستهدفة ، والتصحيح الاضطرابات في جهاز المناعةإلخ.

مع إنعاش ناجح يتم تحويل PON في معظم الحالات إلى عدد من المضاعفات التي لها المسببات المرضية الخاصة بها., هؤلاء. هي بالفعل عمليات مسببة للأمراض جديدة. أكثرها شيوعًا هي: الانسداد الدهني ، الجلطات الدموية ، الالتهاب الرئوي ، النزيف المعدي المعوي ، أنواع مختلفة من الالتهابات الهوائية واللاهوائية من أماكن مختلفة. في 40٪ من الحالات ، تكون النتيجة المباشرة لـ PON هي الإنتان.

في 30٪ من حالات الإنتان ، و 60٪ مصابة بالإنتان الشديد ، و 90٪ بالصدمة الإنتانية ، تكون النتيجة الموت. وبالتالي ، فإن الجهود البطولية للأخصائيين (أطباء الإنعاش والجراحين وأطباء التخدير ، إلخ) عند استخدام طرق علاج باهظة الثمن وحديثة يمكن أن العودة إلى الحياة فقط 30-40 ٪ من الجرحى الذين خضعوا لـ PON، والتي تطورت نتيجة لصدمة مؤلمة طويلة الأمد من الدرجة الثالثة.

أرز. 8.2مخطط التسبب في الصدمة الثالثة درجة

ظهرت فرص علاج الجرحى والمصابين بجروح وإصابات خطيرة مصحوبة بصدمة من الدرجة الثالثة في الستينيات. فيما يتعلق بالتطور السريع في مجال التخدير والإنعاش وظهور مراكز متخصصة متعددة التخصصات لعلاج الإصابات الشديدة. كانت بلادنا رائدة في هذا الاتجاه.في نفس السنوات ، نشأت مفارقة واضحة: كلما كان الجرحى المصابون بإصابات خطيرة أسرع وأكثر فعالية يتلقون الرعاية الطبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى وفي أقسام مكافحة الصدمات في المراكز المتخصصة ، زادت احتمالية بقائهم على قيد الحياة على الفور ، أي. وفقًا للمؤشرات الرسمية (SBP) ، يتم إخراجهم من حالة الصدمة. لكن هذه الحقيقة لا تعني الشفاء. بعد إخراج الجرحى من حالة صدمة من الدرجة الثالثة ، يصاب 70٪ منهم بمضاعفات خطيرة في فترات لاحقة ، غالبًا ما يكون علاجها أصعب من الإزالة من الصدمة.

وبالتالي ، في الإصابات أو الجروح الشديدة والخطيرة للغاية ، فإن إخراج الجرحى من حالة الصدمة الرضحية ، وخاصة من الدرجة الثالثة ، ليس سوى المرحلة الأولى من العلاج. بعد ذلك ، يطور هؤلاء الجرحى عمليات مسببة للأمراض جديدة ، تُعرَّف على أنها فشل أو مضاعفات في الأعضاء ، يكون لعلاجها خصائص خطيرة. لكن، يتم تحديد جميع العمليات الوقائية والمرضية التي تتطور في الجرحى بعد إصابات أو جروح خطيرة عن طريق الصدمة ومترابطة من خلال علاقات السبب والنتيجة. كل منهم يشكلون الجوهر الممرض مرض رضحي (TB) .

8.2 مفاهيم حديثة عن أمراض الروماتيزم.

في 1970s في بلدنا ، بدأت تتبلور المتطلبات النظرية والسريرية لتكتيك جديد لعلاج الجرحى والمصابين بجروح وإصابات خطيرة. لقد استندوا إلى مفهوم المرض الرضحي ، مؤسسوها هم علماء روس ، في المقام الأول عالم الفيزيولوجيا المرضية S.A. سيليزنيف والجراح الميداني العسكري I.I. ديرابين.

تيرابايت يُعرَّف بأنه مفهوم علاجي - تكتيكي ، أي منهجية علاج الجروح والإصابات الشديدة. كمفهوم ، فإنه يشرح آليات وتسلسل تطوير العمليات الوقائية والمرضية ، وعلى هذا الأساس يوفر إمكانية التنبؤ بديناميات تطورها والوقاية والعلاج في الوقت المناسب.

وبالتالي ، فإن الصدمة الرضية ، كمفهوم علاجي وتكتيكي ، هي منهجية لإنقاذ حياة الجرحى في الساعات الأولى بعد الإصابات والإصابات الشديدة ، ويعتبر مرض السل منهجية لعلاجهم حتى النتيجة النهائية.

هناك 4 فترات خلال مرض السل.

الفترة الأولى (الحادة) - فترة الانتهاك الحاد للوظائف الحيوية. في 63٪ من الحالات ، يظهر انتهاك الوظائف الحيوية في شكل صدمة رضحية أو حالة نهائية ، في 18٪ - غيبوبة رضحية مصحوبة بتلف شديد في الدماغ ، في 13٪ - ARF مع إصابات خطيرة في الصدر ، في 6٪ - قصور القلب الحاد مع تلف القلب. يبدأ مباشرة بعد الإصابة و يستمر 6-12 ساعةحسب شدة الإصابة وفعالية الإجراءات العلاجية. خلال هذه الفترة ، يتلقى الجرحى رعاية ما قبل المستشفى ورعاية الإنعاش في أقسام مقاومة الصدمات في المراكز المتخصصة أو في وحدات العناية المركزة (ICU) في مستشفيات المنطقة (الإقليمية) ، Omedb ، MOSN ، VG. تتمثل المهمة العلاجية الرئيسية خلال هذه الفترة في تحديد أسباب انتهاكات الوظائف الحيوية والأنظمة التي حدثت فيها ؛ نشط في.بما في ذلك تشخيص الضرر الآلي ؛ إجراء التدخلات الجراحية العاجلة والعاجلة وتدابير الإنعاش المحافظة: ثقب وقسطرة الأوردة الكبيرة وحتى الشرايين ، ITT ، التهوية الميكانيكية ، مراقبة الوظائف الحيوية ، إلخ.خلال هذه الفترة يتم إخراج الجرحى من حالة الصدمة. غرف العمليات المضادة للصدمات هي المكان الأمثل لعلاج الجرحى في الفترة الأولى من مرض السل.حيث يكون من الممكن تهيئة الظروف للتشخيص الغازي الآلي المتزامن (الثقوب الجنبية والقطنية وأنواع أخرى من الثقوب ، وبزل البطن ، وتنظير البطن والصدر ، وما إلى ذلك) ؛ إجراء التدخلات الجراحية العاجلة والعاجلة ؛ إجراءات العناية المركزة الغازية (ثقب وقسطرة الأوردة والشرايين ، فغر القصبة الهوائية) . خلال هذه الفترة ، يموت ما يصل إلى 10٪ من المصابين بجروح خطيرة أو المتأثرين بعواقب الإصابات المهددة للحياة.تنتهي الفترة بالتشخيص النهائي للإصابات ، والقضاء على أسباب انتهاكات الوظائف الحيوية ، والتعويض عن فقدان الدم ، والاستقرار النسبي للمؤشرات الرئيسية للجهاز التنفسي والدورة الدموية.

الفترة الثانية - فترة استقرار نسبي للوظائف الحيوية. خلال هذه الفترة ، المؤشرات الرسمية للوظائف الحيوية (ضغط الدم ، النبض ، توتر الأكسجين في الدم ، تعداد الدم) تقترب من القيم الطبيعية أو تنحرف قليلاً ، لكن تعويض الوظائف غير مستقر ، ومن الممكن حدوث اضطرابات. هذه الفترة

يدوم من 12 إلى 48 ساعة.قيمته كبيرة جدا في علاج الجرحى لانه . في هذا الوقت يتم تهيئة الظروف للوقاية من المضاعفات الخطيرة التي تهدد الحياة ، خاصة جراحيًا: العمليات على السفن الرئيسيةالأطراف والعظام الطويلة وعظام وأعضاء الحوض والعمود الفقري والنخاع الشوكي. هذا مهم بشكل خاص في حالة الإصابات المشتركة (الصدمات المتعددة) ، عندما تتضرر عدة مناطق من الجسم في وقت واحد ، وتكون بؤر الضرر المتعددة والكسور المتعددة مصادر للعدوان الأنزيمي ، وفقدان الدم ، والنبضات الواردة المفرطة ونقص الديناميكا. يتم إجراء التدخلات الجراحية في غرف عمليات مجهزة خصيصًا ، وغالبًا في وقت واحد في عدة مناطق من الجسم من قبل فرق جراحية متعددة التخصصات ، ويتم إجراء التخدير والعناية المركزة من قبل أطباء التخدير المدربين خصيصًا مع مراقبة الوظائف الحيوية. مثل هذا النشط التكتيكات الطبيةحصل على تعريف - الإنعاش الجراحي، والتدخلات الجراحية الفئات المتأخرة.مكان علاج الجرحى في الفترة الثانية من مرض السل هو وحدة العناية المركزة ووحدة العناية المركزة. في هذه الفترة ، يموت ما يصل إلى 5 ٪ من المصابين بجروح خطيرة والمتضررين بشكل رئيسي من وقت مبكر PON. 1 .

الفترة الثالثة - فترة احتمالية حدوث مضاعفات قصوى.

خلال هذه الفترة ، يتم إنشاء الظروف المثلى لتطوير المضاعفات. بسبب فقدان الدم الكبير ، التسمم الداخلي ، DIC ، الاستجابة الالتهابية الجهازية في الأعضاء الداخلية (الرئتين والقلب والطحال والكبد والأمعاء والكلى) ، بؤر متعددة من تخثر الدم . هذه البؤر هي هدف الكائنات الحية الدقيقة التي دخلت مجرى الدم من الجروح والجهاز التنفسي العلوي والأمعاء ؛ الضامة الدموية ، مثبتة مع البكتيريا على بطانة جدار الأوعية الدموية وبالتالي تعطيل الدورة الدموية الدقيقة بالفعل في الأعضاء.

يتم إنشاء ظروف مواتية بشكل خاص لتطوير المضاعفات الشديدة في الرئتين.

1. الصمات الميكروثرومبية والدهنية تؤثر على الرئتين على مستوى الشرايين ، والأوعية الدموية ، والشعيرات الدموية - عندما يتم الوصول إلى مستوى حرج ، تتطور مثل هذه المضاعفات التي تهدد الحياة مثل الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي أو الانسداد الدهني مع معدل وفيات يصل إلى 50٪.

1 PON المبكر - قصور في وظائف الأعضاء الحيوية ، والتي وصلت إلى مستويات حرجة والناجمة عن صدمة صدمة من الدرجة الثالثة. متأخر PON - قصور في وظائف الأعضاء الحيوية بسبب التعميم المضاعفات المعدية(تعفن الدم)

2. المواد الفعالة بيولوجيًا ، الدهون ، إنزيمات الخلايا المدمرة ، السموم من مختلف الأصول المنتشرة في الدم ، التي تمر عبر الشعيرات الدموية الرئوية ، تؤثر على الغشاء القاعدي للحويصلات الهوائية وتسبب التهابًا "كيميائيًا" فيه - نفاذية جدار الشعيرات الدموية يزداد ، يخترق البروتين الغشاء القاعدي ، وهي يصبح غير منفذ للأكسجين- اضطراب انتشار الغازات في الحويصلات الهوائية ، ويقل توتر الأكسجين في الدم - يتطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة مع وفيات تصل إلى 90٪.

3. مع صدمة رضحية طويلة من الدرجة الثالثة ، يتحول تفاعل الأوعية الدموية الواقية في الرئتين (تشنج الأوعية الدموية الرئوية) ، بهدف إبطاء معدل مرور كريات الدم الحمراء عبر الشعيرات الدموية الرئوية لزيادة وقت تخصيبها بالأكسجين ، في نقيضه ويصبح مرضي. نتيجة التشنج المطول للشعيرات الدموية الرئوية زيادة الضغط في الشريان الرئوي. نقص حجم الدم ، حركة أيونات الصوديوم في الخلايا ، فرط السوائل الخلوي ، الجفاف داخل الأوعية الدموية يؤدي إلى انخفاض الضغط الاسموزي في قطاع الأوعية الدموية - التدرج الاسموزي موجه نحو الحويصلات الهوائية. نتيجة لهاتين العمليتين يتسرب السائل من الشعيرات الدموية إلى الحويصلات الهوائية ، ويحدث انخفاض في نشاط الفاعل بالسطح(مادة خافضة للتوتر السطحي تمنع جدران الحويصلات الهوائية من الالتصاق ببعضها البعض) ، تقل تهوية الحويصلات الهوائية ، ثم تلتصق ببعضها البعض أو تملأ بالسائل - يتم تشكيل ميكرواتيكلاز. مع تقدم العملية ، تندمج microatelectases في بؤر انخماص أكبر - أ الالتهاب الرئوي البؤري . متوسط ​​الوقت اللازم لتطور الالتهاب الرئوي عند المصابين بصدمة شديدة هو 3-6 أيام. مع الإصابات الشديدة للغاية ، مع فقدان الدم الهائل الحاد ، تكون العمليات المرضية في الرئتين أكثر سرعة ودراماتيكية: تمتلئ الحويصلات بسرعة بالسوائل - أ متلازمة الرئة "الرطبة" ("الرطبة" ، "الصدمة") ، والتي ، مع تقدم العملية ، تصبح وذمة رئويةعادة تنتهي بالموت.

العمليات الجهازية للتخثر الدقيقتحدث في الأعضاء الداخلية التالفة ، وشرائح وأنسجة الجهاز العضلي الهيكلي - فهي بيئة جيدة للتطور المضاعفات المعدية المحلية والحشوية والمعممة .

المسبب الأولالعامل في حدوث مثل هذه المضاعفات هو البكتيريا الذاتية. هناك أيضا فلسفية

قانون "وحدة وصراع الأضداد" ، عندما يؤدي رد الفعل الوقائي لمركز الدورة الدموية إلى اضطرابات عميقة في الدورة الدموية والتمثيل الغذائي في جدار الأمعاء. نتيجة ل اضطراب الحاجز الطبيعي للأنبوب المعوي، بمعنى آخر. يصبح جدار الشعيرات الدموية المعوية نافذًا للكائنات الحية الدقيقة التي تنمو في تجويف الأمعاء للشخص السليم. وهكذا ، تدخل البكتيريا المعوية والبروتيوس والكليبسيلا والإشريكية القولونية وغيرها من الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض المشروطة إلى الدم ، وتدور فيه وتستقر في بؤر التجلط الدقيق ، في الأنسجة التالفة ، حيث تتفاعل مع الأنسجة والضامة الدموية وعوامل أخرى لحماية المناعة. هذه الظاهرة الميكروبيولوجية تسمى إزفاء دموي، بمعنى آخر. إعادة توطين الكائنات الحية الدقيقة من خلال الدم إلى موطن جديد ، متبوعًا بتكوين تكاثر ميكروبيولوجي مرضي جديد (نقلي).

العامل الثاني المهم حالة الآفة: الجروح ، ومناطق الكسر ، ومناطق انفصال الجلد ، وما إلى ذلك. يتم تحديد حالة الآفة من خلال حجم الأنسجة الميتة ، وأهميتها الوظيفية ، ودرجة ضعف إمداد الدم للعضو أو الجزء التالف ، وفي النهاية ، من خلال احتمال تطور أو تراجع النخر في الآفة. تعد فعالية التدابير العلاجية ضرورية أيضًا: اكتمال إزالة الأنسجة الميتة أثناء العلاج الجراحي ، واستعادة الدورة الدموية الكافية في العضو التالف (الجزء) ، وخلق الظروف لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في بؤرة الضرر و تجديد الأنسجة.

العامل الثالث، مما يؤثر على احتمال حدوث مضاعفات معدية الغزو الجرثومي. مع الإصابات المفتوحة ، يحدث الغزو من خلال الجرح - هذه الطريقة للتلوث الجرثومي هي الأقل خطورة ، لأنه بعد الإزالة الجراحية لبؤرة النخر ، فإن 1 غرام من الأنسجة السليمة تدمر مليون جسم جرثومي من تلقاء نفسها. الأكثر خطورة هو غزو الميكروفلورا في المستشفىمقاومة حتى للعوامل المضادة للبكتيريا الحديثة. يتم إجراؤه من خلال الجهاز التنفسي العلوي أثناء إجراءات التهوية الميكانيكية وإعادة التأهيل ، ومن خلال المسالك البولية أثناء القسطرة ، وكذلك من خلال الجلد خلال العديد من الإجراءات العلاجية والتشخيصية الغازية. تم تعريف العملية المعدية التي تسببها البكتيريا في المستشفى على أنها عدوى المستشفى أو المستشفى.

تبدأ الفترة الثالثة من مرض السل من اليوم الثالث وتنتهي في اليوم العاشر. في نفس الوقت ، في اليوم الثالث والرابع ، يتطور الحد الأقصى من المضاعفات المعدية الحشوية ، وخاصة الالتهاب الرئوي ؛ 6-10 - الحد الأقصى لعدد المضاعفات المعدية المحلية والمعممة: التهاب القصبات الهوائية صديدي ، التهاب الصفاق ، أشكال مختلفة من العدوى صديدي المحلي من توطين مختلف (الخراجات ، الفلغمون ، التهاب النسيج الخلوي اللاهوائي ، التهاب العضلات ، إلخ) ، وكذلك الإنتان.

يجب أن يكون مفهوماً أن المضاعفات لا تتطور دائمًا في الفترة الثالثة من مرض السل ، ولكن احتمالية تطورها بهذه الشروط مثبتة علميًا ومثبتة علميًا. لهذا السبب تتمثل الفائدة العلاجية والتكتيكية لتحديد الفترة الثالثة من مرض السل في التركيز الهادف على اهتمام الجراحين وأخصائيي الإنعاش على الاكتشاف النشط للمضاعفات الرئوية المعدية الحشوية في اليوم الثالث والرابع ، والمضاعفات المعدية للمواقع الأخرى والإنتان - في اليوم السادس - اليوم العاشر: بناء العناية المركزة على أساس مبدأ منع تطور المضاعفات ، وبناء علاج رشيد مضاد للجراثيم والمناعة ، وتحديد مؤشرات العمليات الترميمية بعقلانية وإجرائها بمكون وقائي مناسب.في الفترة الثالثة من مرض السل ، يموت ما يصل إلى 15٪ من المصابين بجروح خطيرة وجرحى نتيجة مضاعفات الإصابة.

خلال يتم تخصيص السل 4 أنواع: الأول - دورة مواتية مع الشفاء (40 ٪) ، الثانية - الدورة المعقدة مع الشفاء (30 ٪) ، الثالثة - الدورة المعقدة بنتيجة قاتلة (20 ٪) ، الرابعة - دورة غير مواتية بنتائج قاتلة (10 ٪).

في النوع الأول من الدورة ، الفترة الثانية من مرض السل ، يمر الجرحى تمامًا في وحدة العناية المركزة ، ويمكن تقليل الفترة الثالثة من إقامة الجريح في وحدة العناية المركزة إلى 2-4 أيام إذا تم تقليل احتمالية حدوث مضاعفات . يدخل هؤلاء الجرحى الفترة الرابعة من مرض السل مبكرًا ويتم نقلهم إلى المتخصصين أقسام الجراحةللعلاج التصالحي وإعادة التأهيل. في النوعين الثاني والثالث من دورات مرض السل ، يصاب الجرحى بمضاعفات ، ونتيجة لذلك ، يجب نقلهم من وحدة العناية المركزة "النقية" إلى وحدة العناية المركزة المتخصصة لعلاج الجرحى المصابين بإصابات أنفلونزا الطيور. في هذا القسم ، يتم إجراء التدخلات الجراحية في موقع الضرر وتدابير العناية المركزة. عدوى الجرح. بعد القضاء على المضاعفات المعدية ، يتم نقل الجرحى إلى الأقسام المتخصصة. في النوع الرابع من دورة مرض السل ، تحدث نتيجة قاتلة في اليوم الأول قبل تطور المضاعفات.

الفترة الرابعة TB - فترة الاستقرار الكامل للوظائف الحيوية. خلال هذه الفترة ، تتم استعادة جميع مؤشرات الوظائف الحيوية إلى القيم الطبيعية أو بالقرب منها. لا توجد معلمات زمنية لهذه الفترة- تختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على شدة الإصابة ، وتوطين الإصابة (على سبيل المثال ، يتميز تلف الدماغ الشديد بشكل خاص بمدة الفترات السابقة) ، وشدة المضاعفات وطبيعتها. المعيار الموضوعي لانتقال الشخص المصاب إلى الفترة الرابعة من مرض السل هو استقرار الحالة إلى مستوى التعويض وفقًا للمقاييس "VPH-SG و VPH-SS"(انظر الملحق 1).

خلال هذه الفترة ، يتم علاج الجرحى في أقسام متخصصة (جراحة الأعصاب ، والرضوض ، وما إلى ذلك) وفقًا لتوطين الإصابة الرئيسية. يقوم بإجراء التدخلات الجراحية المخطط لها من أجل استعادة بنية ووظيفة الأنسجة والأعضاء والأنظمة التالفة ، ويتم تنفيذ إجراءات إعادة التأهيل الطبي.

يصل متوسط ​​معدل وفيات الجرحى المصابين بجروح خطيرة وخطيرة من طلقات نارية إلى 10٪ ، مع إصابات مصاحبة خطيرة وشديدة للغاية - تصل إلى 30٪ ، ومتوسط ​​مدة علاجهم طويل ويتجاوز 50 يومًا.

8.3 العيادة والتشخيص وتصنيف الصدمات الرضحية

المعايير الرئيسية للصدمة الرضحية هي العلامات السريرية لاضطرابات الدورة الدموية حسب نوع الدورة الدموية بالاقتران مع وجود جرح شديد أو إصابة ميكانيكية.

إلى المظاهر السريرية للصدمةتشمل شحوبًا حادًا أو لونًا رماديًا للجلد ، وعرقًا باردًا لزجًا ، وزراق الشفتين والأسرة تحت الجلد ، وزيادة تخفيف الأوردة السطحية. ملامح الوجه مدببة ، وعند الضغط على جلد الجبهة ، تتشكل بقعة بيضاء طويلة الأمد. لا يظهر انخفاض ضغط الدم ، وهو أكثر أعراض الصدمة المؤلمة والأكثر موثوقية ، على الفور بسبب عمل آليات التعويض. ومع ذلك ، في التشخيص العملي للصدمة الرضحية ، فإن الانخفاض في SBP له أهمية حاسمة.

في حالة عدم وجود انخفاض ضغط الدم الشرياني ، لا يتم تشخيص الصدمة الرضحية.

يتم فرض أعراض نقص الدورة الدموية بسبب فقدان الدم الحاد بشكل محدد ملامح أنواع معينة من الإصابات الشديدة.على سبيل المثال ، مع اختراق الجروح صدر ونقص الأكسجة الحاد ، والإثارة الحركية ، وزيادة في توتر العضلات ، وارتفاع ضغط الدم على المدى القصير ، يليه انخفاض حاد في ضغط الدم. في حالات اختراق الجروح بطن مع استمرار النزيف الداخلي وتلف الأعضاء المجوفة ، يتم فرض أعراض التهاب الصفاق بصورته المميزة على ظاهرة فرط الدورة الدموية. مع إصابات الدماغ الرضحية (TBI) يتم ملاحظة مجمع أعراض الصدمة فقط في إصابات الدماغ الخفيفة وفقدان الدم إما من الأنسجة الغشائية للرأس أو من بؤر الضرر الأخرى في الإصابات المشتركة. في حالات تلف الدماغ الشديد ، تظهر صورة للغيبوبة الرضحية ، والتي تتعارض من الناحية المرضية والسريرية مع مظاهر الصدمة الرضحية. عيادة الصدمة "الكلاسيكية" ، التي وصفها ن. بيروجوف ، يشير إلى الجروح الشديدة الأطراف في مرحلة متأخرة من اضطرابات الدورة الدموية ، قريبة من الصدمة الثالثة من الدرجة.

ا كمية الدم المفقودةيمكن الحكم على تأكيد تشخيص الصدمة الرضحية من خلال مستوى ضغط الدم الانقباضي ، ومعدل النبض ، والوزن النوعي للدم ، وعدد كريات الدم الحمراء بالمليمتر 3 ، والهيموغلوبين والهيماتوكريت. في حالة كسور العظام ، يتم تحديد المقدار التقريبي لفقدان الدم حسب موقع الكسر وطبيعته: كسور عظم العضد - حتى 500 مل ، عظام أسفل الساق - 500-700 مل ، الفخذ - حتى 1000 مل ، مع كسور متعددة في عظام الحوض - أكثر من 1000 مل. عند الانتهاء من عملية الطوارئ وتنفيذ الإرقاء الجذري ، يتم توفير المعلومات الأكثر دقة عن طريق القياسات المباشرة للدم المسكوب في التجويف. ويرد في الجدول اعتماد شدة الصدمة على كمية الدم المفقودة. 8.1

على تطور الصدمةدليل على زيادة شحوب الجلد والشفتين ، وزيادة جودة النبض وتدهورها ، وانخفاض ضغط الدم. ضد، معايير الخروج من الصدمة المؤلمةيجب اعتبار ظهور لون وردي للجلد ، احترار الجلد ، اختفاء العرق البارد. يصبح النبض أقل تواتراً ، وهناك تحسن في خصائص جودته. هناك زيادة في ضغط الدم وزيادة في اتساعه.

لتقسيم الصدمة الرضحية وفقًا لشدتها في ممارسة رعاية الطوارئ ، من بين العديد من المعلمات المتاحة للتسجيل ، فإن أكثر المعلومات إفادة هي مستوى SBP . الشيء هو

الجدول 8.1.اعتماد شدة الصدمة الرضحية على كمية الدم المفقود وضغط الدم الانقباضي ومعدل النبض

أن SBP هو الذي له أقرب ارتباط عكسي مع كمية الدم المفقود ، والذي يحدد بشكل أساسي الصورة السريرية للصدمة الرضحية. المعلمات الأخرى خالية من مثل هذا الارتباط. على سبيل المثال ، بالإضافة إلى نقص حجم الدم ، يتأثر معدل النبض بشكل كبير بالإجهاد النفسي والعاطفي والأدوية التي يتم تناولها وما يصاحب ذلك من إصابات الدماغ الرضحية وعوامل أخرى. لهذا السبب ، فإن ما يسمى بـ "مؤشر الصدمة" (HR / BP) ليس ذا قيمة كبيرة في تشخيص الصدمة الرضحية ، خاصة في الإصابات المصاحبة لها.

تصنيف الصدمة الرضحية.

حسب مستوى وشدة SBP أعراض مرضيةتنقسم الصدمة المؤلمة إلى 3 درجات من الشدة ، وبعد ذلك تنشأ فئة نوعية جديدة - الشكل التالي للحالة الخطيرة للجرحى هو الحالة النهائية.

صدمة مؤلمة من الدرجة الأولى يحدث غالبًا نتيجة جروح أو إصابات متفرقة. يتجلى في شحوب الجلد واضطرابات طفيفة في الدورة الدموية. يتم حفظ SBP عند مستوى 90-100 مم زئبق. ولا يصاحبه ارتفاع في سرعة دقات القلب (نبضات تصل إلى 100 في الدقيقة).

الصدمة الرضحية من الدرجة الثانية يتميز بتثبيط الجرحى ، شحوب الجلد الشديد ، وهو انتهاك كبير لديناميكا الدم. تنخفض قوة ضغط الدم إلى 85-75 ملم زئبق ، ويزداد النبض إلى 110-120 نبضة في الدقيقة. في حالة الإعسار

الآليات التعويضية ، وكذلك مع الإصابات الشديدة غير المعترف بها ، وشروط المساعدة المتأخرة ، تزداد شدة الصدمة المؤلمة.

صدمة الصدمة الثالثة درجة عادة ما يحدث مع إصابات شديدة أو متعددة (صدمات) ، غالبًا ما تكون مصحوبة بفقدان كبير للدم (يصل متوسط ​​فقد الدم في صدمة الدرجة الثالثة إلى 3000 مل ، بينما في الدرجة الأولى لا يتجاوز 1000 مل). يكتسب الجلد لونًا رماديًا باهتًا مع صبغة مزرقة. يكون النبض سريعًا جدًا (يصل إلى 140 نبضة في الدقيقة) ، وأحيانًا يكون سريعًا. ينخفض ​​SBP إلى أقل من 70 ملم زئبق. التنفس ضحل وسريع. تمثل استعادة الوظائف الحيوية في صدمة الدرجة الثالثة صعوبات كبيرة وتتطلب استخدام مجموعة معقدة من التدابير المضادة للصدمة ، وغالبًا ما يتم دمجها مع التدخلات الجراحية العاجلة.

انخفاض ضغط الدم لفترة طويلة مع انخفاض ضغط الدم إلى 70-60 ملم زئبق. يرافقه انخفاض في إدرار البول ، عميق اضطرابات التمثيل الغذائيويمكن أن يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في أعضاء وأنظمة الجسم الحيوية. في هذا الصدد ، عادة ما يسمى المستوى المشار إليه من SBP "حرج".

القضاء المبكر على الأسباب التي تدعم الصدمة وتعمقها يمنع استعادة وظائف الجسم الحيوية ، ويمكن أن تتحول صدمة الدرجة الثالثة إلى الحالة النهائية، وهي درجة شديدة من تثبيط الوظائف الحيوية ، وتتحول إلى موت سريري.

تتطور الحالة النهائية في 3 مراحل.

1. الدولة السابقة تتميز لا نبض في الشرايين الشعاعيةبوجوده على الشرايين السباتية والفخذية و لا تحدد بالطريقة المعتادة لضغط الدم.

2. حالة مؤلمة له نفس ميزات preagonal ، ولكن المرتبطة بمشاكل في الجهاز التنفسي(عدم انتظام ضربات القلب من نوع تشاين-ستوكس ، زرقة واضحة ، إلخ) وفقدان الوعي.

3. الموت السريري يبدأ منذ التنفس الأخير والسكتة القلبية.علامات الحياة السريرية والجرحى غائبة تماما. ومع ذلك ، تستمر عمليات التمثيل الغذائي في أنسجة المخ لمدة 5-7 دقائق في المتوسط. يُنصح بتخصيص الموت السريري كشكل منفصل من الحالات الخطيرة للجرحى ، لأنه في الحالات التي لا يكون فيها الشخص المصاب مصابًا بإصابات غير متوافقة مع الحياة ، يمكن عكس هذه الحالة من خلال التطبيق السريع لإجراءات الإنعاش..

يجب التأكيد على أن تدابير الإنعاش التي اتخذت في أول 3-5 دقائق ، من الممكن تحقيق استعادة كاملة للوظائف الحيوية للجسم ، في حين أن الإنعاش الذي يتم إجراؤه في وقت لاحق يمكن أن يؤدي إلى استعادة الوظائف الجسدية فقط (الدورة الدموية ، التنفس ، إلخ) في غياب استعادة وظائف الجهاز العصبي المركزي. قد تكون هذه التغييرات لا رجعة فيها ، مما يؤدي إلى إعاقة دائمة (عيوب في الفكر ، والكلام ، والتقلصات التشنجية ، وما إلى ذلك) - "مرض كائن حي متجدد". يجب أن يُفهم مصطلح "الإنعاش" ليس على أنه "تنشيط" للجسم ، ولكن كمجموعة من التدابير التي تهدف إلى استعادة الوظائف الحيوية للجسم والحفاظ عليها.

تتميز الحالة التي لا رجعة فيها بمجموعة من الأعراض: فقدان كامل للوعي وجميع أنواع ردود الفعل ، وغياب التنفس التلقائي ، وانقباضات القلب ، وغياب التيارات الحيوية في الدماغ على مخطط كهربية الدماغ ("صمت الكهرباء الحيوية"). يُذكر الموت البيولوجي فقط عندما تكون هذه العلامات غير قابلة للإنعاش لمدة 30-50 دقيقة.

8.4 مبادئ علاج الصدمة

1. الطبيعة العاجلة للرعاية الطبية مع صدمة رضحية. تملي هذا المبدأ من خلال التهديد بعواقب لا رجعة فيها للاضطرابات الحرجة في الوظائف الحيوية ، وقبل كل شيء ، اضطرابات الدورة الدموية ونقص الأكسجة العميق. يعد تشخيص "الصدمة" مهمًا كإشارة إنذار ، مما يشير إلى الحاجة إلى علاج الخط الأول لإنقاذ حياة الجرحى.

2. جدوى النهج التفاضلي في علاج الجرحى في حالة الصدمة. ليست الصدمة بحد ذاتها ، وليست "عملية نموذجية" أو "تفاعل فيزيولوجي مرضي محدد" (كلا المصطلحين عفا عليه الزمن) يجب معالجتهما. يتم تقديم المساعدة المضادة للصدمة إلى جريح محدد يعاني من اضطرابات خطيرة في الحياة ، والتي تستند إلى الصدمة الشديدة ("الركيزة المورفولوجية" للصدمة) وكقاعدة عامة ، فقدان الدم الحاد. تنجم الاضطرابات الشديدة في الدورة الدموية والتنفس والوظائف الحيوية الأخرى عن أضرار مورفولوجية خطيرة للأعضاء الحيوية وأنظمة الجسم.هذا المنصب في

الإصابات الشديدة تكتسب معنى بديهية وتهدف إلى الطبيب للبحث العاجل عن سبب محدد للصدمة الرضحية.لا تكون الرعاية الجراحية للصدمة فعالة إلا من خلال التشخيص السريع والدقيق لموقع الإصابات وطبيعتها وشدتها.

3. الأهمية الرائدة والطبيعة العاجلة للعلاج الجراحي مع صدمة رضحية. يتم توفير الرعاية المضادة للصدمات في وقت واحد من قبل طبيب التخدير والإنعاش والجراح. من الإجراءات الفعالة للأول يعتمد على الانتعاش السريع والحفاظ على سالكية مجرى الهواء ، وتبادل الغازات بشكل عام ، وبدء العلاج بالتسريب ، وتخفيف الآلام ، ودعم الأدوية لنشاط القلب والوظائف الأخرى. ومع ذلك ، فإن العلاج الجراحي العاجل له معنى إمراضي ، القضاء على سبب الصدمة- وقف النزيف ، والقضاء على التوتر أو استرواح الصدر المفتوح ، والقضاء على السداد القلبي ، وما إلى ذلك. وهكذا ، فإن الأساليب الحديثة للعلاج الجراحي النشط للشخص المصاب بجروح خطيرة تحتل مكانة مركزية في برنامج التدابير المضادة للصدمة ولا تترك مجالًا لذلك. الأطروحة التي عفا عليها الزمن - "إزالة الصدمة أولاً ، ثم إجراء العملية".

8.5 يساعد في الصدمات الرضحية أثناء الإخلاء الطبي

في تقديم الإسعافات الأولية والإسعافات الأولية(ساحة المعركة ، MPB) يعتمد إنقاذ الجرحى في حالة من الصدمة على بحثهم السريع ، ووقف النزيف الخارجي ، والقضاء على اضطرابات الجهاز التنفسي الحادة وأولوية الإخلاء. لذلك ، التدابير الإلزامية في مراحل الإسعافات الأولية والرعاية قبل المستشفى هي وقف النزيف الخارجي (ضمادة ضغط ، سدادة ضيقة للجرح ، تطبيق عاصبة مرقئ قياسية) ، استعادة التنفس (القضاء على الاختناق ، وإدخال مجرى هواء ، واستنشاق الأكسجين وحتى التهوية الميكانيكية) في حالة عدم وجود تلف شديد في الدماغ ، تسريب بديل البلازما البلورية عن طريق توصيل الجرحى من خلال الوريد المحيطي ، وعاء خاص من البولي إيثيلين بسعة 800-1000 مل ؛ يتم وضعه أسفل ظهر الجرحى ، ويستمر التسريب أثناء عملية الإخلاء تحت تأثير وزن الجرحى وموزع إسقاط خاص في النظام. لتسكين الآلام في ساحة المعركة ، يتم حقن 1 مل من 2٪ بروميدول من أنبوب محقنة. المسعف MPB لديه القدرة على ذلك

القدرة على تعزيز التسكين عن طريق إدخال المورفين ، bupranal. يمكن الاستنشاق الذاتي عن طريق الاستنشاق ، ثلاثي كلورو إيثيلين من خلال مبخرات خاصة. فعال تجميد الكسر وينبغي أيضًا اعتبار وضع نقالة في وضع مفيد وظيفيًا أهم عنصر للتخدير بمعناه الدلالي الواسع.

في مرحلة الإسعافات الأوليةيجب أن يصاب في حالة صدمة اذهب أولاً إلى غرفة الملابس .

مساعدة مقاومة الصدمات في MPP (medr) يجب أن يقتصر على الحد الأدنى إجراءات عاجلة حتى لا يتم تأخير الإخلاء إلى منشأة طبية حيث يمكن توفير الرعاية الجراحية والإنعاش. يجب أن يكون مفهوما أن الغرض من هذه التدابير ليس التعافي من الصدمة (وهو أمر مستحيل في ظل ظروف MPP) ، ولكن لتثبيت حالة الجرحى لمزيد من الأولوية للإخلاء.

في غرفة الملابس ، يتم تحديد أسباب الحالة الخطيرة للجرحى واتخاذ الإجراءات للقضاء عليها.. لمشاكل الجهاز التنفسي الحادة يتم القضاء على الاختناق واستعادته التنفس الخارجي، يتم إغلاق التجويف الجنبي مع استرواح الصدر المفتوح ، ويتم تجفيف التجويف الجنبي مع استرواح الصدر ، ويتم استنشاق الأكسجين. لنزيف خارجي تم إيقافه مؤقتًا ، وفي وجود عاصبة مرقئ ، يتم مراقبته.

يعتبر التسريب في الوريد من التدابير الهامة المضادة للصدمة.

800-1200 مل من محلول بلوري (لاكتاسول ، 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم ، وما إلى ذلك) ، مع فقد دم هائل (2 لتر أو أكثر) ، تسريب إضافي لمحلول غرواني (بولي جلوسين ، ريوبوليجليوكين ، إلخ) في حجم 400 مل مستحسن. يقوم المسعف أو الممرضة بتركيب نظام التسريب فورًا عند وضع الجرحى على منضدة التضميد. يمكن تسريع معدل التسريب عن طريق توصيل الجهاز بإبرة للهواء ("الهواء") بجهاز خاص على شكل كمثرى مطاطي (بالون ريتشاردسون). من الممكن تركيب نظامين للتسريب في وريدتين. يستمر التسريب بالتوازي مع تنفيذ الإجراءات الطبية وحتى أثناء الإخلاء اللاحق.

في حالة حدوث نزيف داخلي ، فإن المهمة الرئيسية للإسعافات الطبية الأولية هي الإخلاء الفوري للمروحية للجرحى إلى مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة أو المتخصصة (عن قرب) ، حيث سيخضع لعملية طارئة للقضاء على مصدر النزيف. المقياس الرئيسي للإسعافات الطبية الأولية قبل الإخلاء هو التثبيت

نظام التسريب في الوريد المحيطي من خلال قسطرة مرنة أو مرن خاص و بداية التسريب بلوري ، وفي درجة الصدمة الثالثة - محلول غرواني بوتيرة معتدلة حتى لا يزيد النزيف. من الممكن حدوث انخفاض في شدة النزيف داخل الحوض وداخل الصفاق مع بدلات نفخ خاصة مضادة للصدمات (في دول الناتو ، يتم توفير بدلات مقاومة للصدمات MASS (بدلة عسكرية مضادة للصدمات) عن طريق نفخ منطقة الحوض أو البطن.

تدبير الإسعافات الأولية الإلزامي ضد الصدمة هو تخدير . يتم إعطاء المسكنات المخدرة لجميع المصابين بصدمة رضحية. ومع ذلك ، فإن أفضل طريقة لتخفيف الآلام حصار novocaine. في حالة تلف أعضاء الصدر مع استرواح الصدر المفتوح ، يكون الحصار الودي المتصاعد فعالًا ، في حالة حدوث كسور متعددة في الأضلاع - حول الفقرات أو الوربية. في حالة حدوث كسور في العظام الطويلة للأطراف ، فمن الضروري إجراء التوصيل أو حالة انسداد نوفوكائين. تعتبر حواجز نوفوكائين فعالة للكسور المتعددة في عظام الحوض ، وخاصة الحلقة النصفية الخلفية. بعد إجراء حصار novocaine ، يكون إجراء الإسعافات الأولية الإلزامي تجميد النقل الأجزاء التالفة من الأطراف والحوض والعمود الفقري.

الأولوية لإنقاذ حياة الجرحى في حالة الصدمة هي تسليم سريع لمرحلة المساعدة المؤهلة أو المتخصصة.هنا ، بالفعل أثناء الاستقبال والفرز الانتقائي ، يتم التعرف بسرعة على الجرحى في حالة الصدمة. في التشخيص العاجل للصدمة ، من الضروري مشاركة الجراحين وأخصائيي التخدير والإنعاش.

يجب إرسال المصاب بعلامات الصدمة إلى غرفة العمليات أولاً. لإجراء عمليات للإشارات العاجلة (الاختناق ، الدكاك القلبي ، التوتر أو استرواح الصدر المفتوح ، النزيف الداخلي المستمر ، إلخ) أو في وحدة العناية المركزة في حالة عدم وجود مؤشرات لعملية جراحية طارئة (للقضاء على اضطرابات الوظائف الحيوية ، والاستعداد للتدخلات العاجلة أو الإخلاء).

بالنسبة للمصابين الذين يحتاجون إلى جراحة طارئة ، يجب البدء في العلاج المضاد للصدمة في جناح الفرز. وتستمر تحت إشراف طبيب التخدير والإنعاش بالتزامن مع التدخل الجراحي. في المستقبل ، بعد العملية ، يتم الانتهاء من العلاج المضاد للصدمة في وحدة العناية المركزة.

في وحدة العناية المركزة ، يتواصل العمل على تجديد فقدان الدم ، واستعادة سرطان الخلايا السرطانية الذي بدأ في غرفة العمليات ، ويتم اتخاذ التدابير لاستعادة وظيفة الدورة الدموية وتصحيح عواقب فقدان الدم الحاد. يتم تجميع هذه الأنشطة بشكل مشروط في عدة مناطق.

استعادة BCC مع فقد الدم حتى 1 لتر - يتم إجراؤه على حساب البلورات (محلول رينجر ، 5 ٪ جلوكوز ، لاكتوزول) وغرواني (بولي جلوسين ، ريوبوليجلوسين) مع حجم إجمالي يصل إلى 2-2.5 لتر في اليوم ؛ مع فقد الدم حتى 2 لتر - بسبب الدم وبدائل الدم بنسبة 1: 2 بحجم إجمالي يصل إلى 3.5-4 لترات في اليوم ؛ مع فقد دم هائل يتجاوز 2 لتر ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الدم بنسبة الدم وبدائل الدم 2: 1 ، والحجم الكلي للسوائل المحقونة يتجاوز 4 لترات ؛ مع فقد الدم أكثر من 3 لترات - ويرجع ذلك أساسًا إلى جرعات كبيرة من الدم (3 لترات أو أكثر) ؛ في الوقت نفسه ، يتم نقل الدم بوتيرة سريعة إلى وريدين كبيرين أو إلى الشريان الأورطي من خلال الشريان الفخذي. يجب أن نتذكر ذلك مع نزيف داخل التجويف ، يجب إعادة ضخ الدم من التجاويف (في حالة عدم وجود ضرر للأعضاء المجوفة). يجب أن يكون كقاعدة عامة ، التعويض عن الدم المفقود في أول يومين بعد الإصابة . معايير فقدان الدم المتجدد بشكل فعال هي: استقرار SBP عند مستوى يزيد عن 100 مم زئبق ، انخفاض ثابت في معدل ضربات القلب أقل من 100 في الدقيقة ، استعادة بارامترات الدم الحمراء (كرات الدم الحمراء - حتى 3.0 × 10 12 / لتر ، الهيموغلوبين - ما يصل إلى 100 جم / لتر ، الهيماتوكريت - ما يصل إلى 0.32-0.34 لتر / لتر ، الضغط الوريدي المركزي - 6-12 سم من عمود الماء).

تحفيز نغمة الأوعية الدموية الطرفيةلزيادة واستقرار الاضطرابات العاطفية الموسمية - كشرط ضروري لعمل القلب والرئتين والكبد والكلى. إنه فعال مع فقدان الدم المتجدد بشكل كاف ويتم تنفيذه عن طريق التنقيط من الدوبامين بجرعة 10-15 ميكروغرام / كغ في الدقيقة أو النوربينفرين بجرعة 1.0-2.0 مل من محلول 0.2٪ في 400 مل من 5٪ جلوكوز بمعدل 40-50 نقطة في الدقيقة.

استقرار الدورة الدموية مع الجلوكوكورتيكويد(بريدنيزولون 10-30 مجم / كجم في اليوم لأول يومين) ، مما يحسن وظيفة انقباض عضلة القلب ، ويخفف من تشنج الأوعية المحيطية ، ويثبت أغشية الخلايا ، ويقلل من نفاذية جدار الأوعية الدموية.

تحسين الخصائص الانسيابية للدماستخدام بدائل الدم النشطة ريولوجيًا (ريوبوليجلوسين ، ريوجلومان) ، محاليل بلورية (محلول جلوكوز 5٪ ، محلول رينجر ، لاكتوسول) ، عوامل مضادة للصفيحات (ترنتال ، أسبيزول).

تصحيح نظام تجلط الدم، التي تحددها شدة متلازمة مدينة دبي للإنترنت: مع درجة DIC I (فرط التخثر ، تخثر الدم) ، الهيبارين 50 وحدة / كجم 4-6 مرات في اليوم ، بريدنيزولون 1.0 مجم / كجم 2 مرات في اليوم ، يتم استخدام trental ، reopoliglyukin ؛ مع درجة DIC II (نقص التخثر دون تنشيط انحلال الفبرين) ، يستخدم الهيبارين حتى 30 وحدة / كجم يوميًا (لا يزيد عن 5000 وحدة) ، بريدنيزولون 1.5 مجم / كجم مرتين في اليوم ، الألبومين ، البلازما ، ريوبوليوكين ، الدم الكامل لا أكثر من 3 أيام من الحفظ ؛ باستخدام DIC من الدرجة الثالثة (نقص التخثر مع بداية تنشيط انحلال الفيبرين) ، يتم استخدام بريدنيزولون 1.5 مجم / كجم مرتين في اليوم ، مقابل 60.000 وحدة دولية في اليوم ، الألبومين ، البلازما ، دم فترات الحفظ القصيرة ، الفيبرينوجين ، الجيلاتين ، الديسينون ؛ باستخدام درجة DIC IV (انحلال الفبرين المعمم) ، يتم استخدام بريدنيزولون حتى 1.0 جرام يوميًا ، مقابل 100000 وحدة دولية يوميًا ، يتم استخدام البلازما ، الفيبرينوجين ، الألبومين ، الجيلاتين ، الديسينون ، المحاليل القلوية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم حقن خليط محليًا من خلال مصارف في التجاويف المصلية لمدة 30 دقيقة: 100 مل من محلول 5 ٪ من حمض أمينوكابرويك ، 5 مل من الأدروكسون ، 400-600 وحدة دولية من الثرومبين الجاف.

تصحيح التمثيل الغذائي في سياق تجديد فقدان الدم. إنه يتلخص في تصحيح الحماض الناجم ، من ناحية ، عن نقص الأكسجة في الأنسجة متعددة العوامل ، ومن ناحية أخرى ، عن طريق نقل كمية كبيرة من الدم المحفوظ. لتصحيح الحماض ، يتم استخدام المحاليل العازلة من بيكربونات الصوديوم (70-100 مليمول في اليوم) أو التريسامين. من أجل منع التأثير الضار لمادة حافظة للدم (سترات الصوديوم) بكميات كبيرة من نقل الدم ، يجب إعطاء 15 مل من محلول كلوريد الكالسيوم بنسبة 10 ٪ لكل 500 مل من الدم.

تحييد العدوان الأنزيمي، وهي نتيجة حتمية للصدمة وفقدان الدم ونقص الأكسجة وعمليات نقل الدم. يتم إجراؤه عن طريق إدخال مثبطات الإنزيم في تركيبة العلاج بالتسريب (kontrykal 100،000-160،000 IU ، trasilol 300،000-500،000 IU).

استعادة وظائف الكلى والحفاظ عليها. مع التجديد المناسب وفي الوقت المناسب لفقدان الدم ، يتم استعادة تطبيع ديناميكا الدم ، وتدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي ، والذي يتجلى في إدرار البول الذي يتجاوز 50-60 مل من البول في الساعة. انخفاض ضغط الدم لفترات طويلة والكميات الكبيرة من الدم المنقول يثبط وظائف الكلى ويؤدي إلى الرصاص للتنمية قبل كلوي فشل كلوي، المظهر الأولي الذي يكون إخراج البول كل ساعة أقل من 50 مل . لذلك ، في عملية تجديد فقدان الدم ، من الضروري إجراء قسطرة مستمرة للمثانة وتسجيل إدرار البول كل ساعة.

مؤشر تحفيز وظائف الكلى هو تطور الفشل الكلوي السابق ، على الرغم من استعادة ديناميكا الدم الجهازية. يبدأ التحفيز بالمرح الوريدي (لازيكس 60 مجم مرة واحدة ، 200-300 مجم في اليوم) ، لأنها تزيد من إدرار البول فقط بسبب حصار إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية ؛ يجب أن نتذكر أن saluretics تقلل BCC ولا يمكن استخدامها إلا عند تجديد BCC. عند تلقي استجابة كافية لاستخدام أدوية السالوريت ، يتم الحفاظ على إدرار البول الكافي عن طريق تحفيز ديناميكا الدم وتدفق الدم الكلوي عن طريق تضمين بدائل الدم النشطة ريولوجيًا والعوامل المضادة للصفيحات والتناضحي (1 جم / كجم من المانيتول يوميًا) والأورام (1) جم / كجم من الألبومين بالأيام (مدرات البول. تعمل مدرات البول على زيادة BCC عن طريق زيادة الأسمولية في البلازما ، وبسبب ضعف إعادة الامتصاص في الأنابيب الكلوية ، فإنها توفر زيادة في إدرار البول.

وبالتالي ، فإن المهمة الرئيسية للرعاية الطبية المؤهلة - إنقاذ حياة الجرحى - تتحقق بإخراجهم من حالة الصدمة عن طريق إجراء تدخلات جراحية عاجلة وإجراء العناية المركزة ضد الصدمات.

لإزالة الجرحى من حالة الصدمة (بما في ذلك بعد إجراء عمليات الطوارئ في غرفة العمليات) ، يتم نشر جناحين للعناية المركزة في مراحل تقديم الرعاية الطبية المؤهلة: الأول - للجرحى ، والثاني - للحروق 14-16 سريرا لكل منهما. متوسط ​​مدة إخراج جريح من حالة الصدمة في الحرب هو 8-12 ساعة. تبلغ احتمالات مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة للجرحى في حالة الصدمة الرضحية 28-32 جريحًا يوميًا عند استخدام وحدة العناية المركزة و 56-64 عند استخدام وحدتين.

يقدم هذا الفصل معيار تقديم رعاية الإنعاش للصدمة الرضحية. من المحتمل ألا يكون ذلك دائمًا ممكنًا في حرب واسعة النطاق بسبب التدفق الجماعي للجرحى ونقص أطباء التخدير والإنعاش ونقص الأدويةوأسباب أخرى. في الوقت نفسه ، في الحروب المحلية (أفغانستان ، 1979-1989) وعمليات مكافحة الإرهاب (شمال القوقاز ، 1994-1996 ، 1999-2002)

تم تنفيذ جميع الأنشطة المدرجة في الواقع في جميع المؤسسات الطبية (أفغانستان) ، في MOSN وفي المستوى الأول VG (شمال القوقاز).

أسئلة المراقبة:

1. هل هناك أشكال سريرية للحالة الخطيرة للجرح غير الصدمة الرضحية؟

2. اذكر الآليات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية للصدمة الرضحية من الدرجة الأولى إلى الثانية (مرحلة التعويض).

3. هل تسرع القلب نموذجي للغيبوبة الرضحية؟ ما هي العلامات السريرية الأخرى التي تميز تطور الغيبوبة الرضحية؟

4. هل يتم الحفاظ على مركزية الدورة الدموية في الصدمة الرضحية من الدرجة الثالثة (مرحلة المعاوضة)؟ ما هي السمات السريرية لهذه المرحلة من الصدمة؟

5. ضع قائمة بالمتغيرات المحتملة لانتهاكات الوظائف الحيوية التي تتطور مباشرة بعد الإصابة.

6. كيف برأيك يمكن تقليل تواتر وشدة تطور مضاعفات الإصابات بعد إخراج الجرحى من الصدمة؟

7. ضع قائمة بأسباب تطور المضاعفات الرئوية في الصدمة.

8. كيف تصبح البكتيريا الذاتية أحد أسباب المضاعفات المعدية؟

9. اذكر درجات ومعايير شدة الصدمة.

10. وصف مساهمة العلماء المحليين في تطوير عقيدة الصدمة الرضحية.

11. ماذا يحدث بعد إخراج المصاب من صدمة الدرجة الثالثة؟ ما هو اسم العمليات السريرية والممرضة التي تتطور عند الجرحى بعد إبعاده عن الصدمة؟

- هذه حالة مرضية تحدث بسبب فقدان الدم والألم الناتج عن الصدمات وتشكل تهديدًا خطيرًا على حياة المريض. بغض النظر عن سبب التطور ، فإنه يتجلى دائمًا بنفس الأعراض. يتم تشخيص علم الأمراض على أساس علامات طبيه. من الضروري التوقف العاجل للنزيف والتخدير والتسليم الفوري للمريض إلى المستشفى. يتم علاج الصدمة الرضية في وحدة العناية المركزة ويتضمن مجموعة من الإجراءات للتعويض عن الانتهاكات التي نشأت. يعتمد التشخيص على شدة الصدمة ومرحلتها ، بالإضافة إلى شدة الصدمة التي تسببت فيها.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

T79.4

معلومات عامة

الصدمة الرضية هي حالة خطيرة ، وهي رد فعل الجسم لإصابة حادة ، مصحوبة بفقدان شديد للدم وألم شديد. عادة ما يتطور مباشرة بعد الإصابة ويكون رد فعل مباشر للإصابة ، ولكن في ظل ظروف معينة (صدمة إضافية) قد يحدث بعد مرور بعض الوقت (4-36 ساعة). وهي حالة تشكل خطراً على حياة المريض ، وتتطلب علاجاً عاجلاً في وحدة العناية المركزة.

الأسباب

تتطور الصدمة الرضحية في جميع أنواع الإصابات الشديدة ، بغض النظر عن سببها وموقعها وآلية الضرر. يمكن أن تكون ناجمة عن جروح طعنات وطلقات نارية ، وسقوط من ارتفاع ، حوادث السيارات، والكوارث التي من صنع الإنسان والطبيعية ، والحوادث الصناعية ، وما إلى ذلك ، بالإضافة إلى الجروح الواسعة التي تلحق الضرر بالأنسجة الرخوة والأوعية الدموية ، وكذلك الكسور المفتوحة والمغلقة في العظام الكبيرة (خاصة المتعددة والمترافقة مع تلف الشرايين) ، والصدمات يمكن أن تسبب الصدمة حروقًا شديدة وقضمة صقيع مصحوبة بفقدان كبير للبلازما.

يعتمد تطور الصدمة المؤلمة على فقدان الدم بشكل كبير متلازمة الألم، خلل في الأعضاء الحيوية والإجهاد العقلي الناجم عن الصدمات الحادة. في هذه الحالة ، يلعب فقدان الدم دورًا رئيسيًا ، ويمكن أن يختلف تأثير العوامل الأخرى بشكل كبير. لذلك ، في حالة تلف المناطق الحساسة (العجان والرقبة) ، يزداد تأثير عامل الألم ، وإذا أصيب الصدر ، تتفاقم حالة المريض بسبب ضعف وظائف الجهاز التنفسي وإمداد الجسم بالأكسجين.

طريقة تطور المرض

ترتبط آلية إطلاق الصدمة الرضحية إلى حد كبير بمركز الدورة الدموية - وهي حالة يقوم فيها الجسم بتوجيه الدم إلى الأعضاء الحيوية (الرئتين والقلب والكبد والدماغ ، إلخ) ، وإزالته من الأعضاء والأنسجة الأقل أهمية (العضلات ، الجلد والأنسجة الدهنية). يتلقى الدماغ إشارات عن نقص الدم ويستجيب لها عن طريق تحفيز الغدد الكظرية لإفراز الأدرينالين والنورادرينالين. تعمل هذه الهرمونات على الأوعية المحيطية ، مما يؤدي إلى انقباضها. نتيجة لذلك ، يتدفق الدم من الأطراف ويصبح كافيًا لعمل الأعضاء الحيوية.

بعد فترة ، تبدأ الآلية بالفشل. بسبب نقص الأكسجين ، تتمدد الأوعية المحيطية ، لذلك يتدفق الدم بعيدًا عن الأعضاء الحيوية. في الوقت نفسه ، بسبب اضطرابات التمثيل الغذائي للأنسجة ، تتوقف جدران الأوعية المحيطية عن الاستجابة للإشارات الصادرة عن الجهاز العصبي وعمل الهرمونات ، لذلك لا يوجد إعادة انقباض للأوعية ، ويتحول "المحيط" إلى مستودع الدم. بسبب عدم كفاية حجم الدم ، يتم تعطيل عمل القلب ، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية. ينخفض ​​ضغط الدم. مع انخفاض كبير في ضغط الدم ، يكون الأداء الطبيعي للكلى مضطربًا ، وبعد ذلك بقليل - الكبد وجدار الأمعاء. يتم إطلاق السموم من جدار الأمعاء في الدم. يتفاقم الوضع بسبب حدوث العديد من بؤر الأنسجة التي ماتت بدون أكسجين واضطراب استقلابي جسيم.

بسبب التشنج وزيادة تخثر الدم ، فإن بعض الأوعية الصغيرة تكون مسدودة بجلطات دموية. يؤدي هذا إلى تطور DIC (متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية المنتشرة) ، حيث يتباطأ تخثر الدم أولاً ثم يختفي عمليًا. مع DIC ، قد يستأنف النزيف في موقع الإصابة ، ويحدث نزيف مرضي ، وتظهر عدة نزيف صغير في الجلد والأعضاء الداخلية. كل ما سبق يؤدي إلى تدهور تدريجي في حالة المريض ويصبح سبب الوفاة.

تصنيف

هناك عدة تصنيفات للصدمة الرضية ، اعتمادًا على أسباب تطورها. لذلك ، في العديد من الإرشادات الروسية حول الصدمات وجراحة العظام ، تتميز الصدمة الجراحية وصدمة الذيفان الداخلي والصدمة الناتجة عن التكسير والحروق والصدمات الهوائية والعاصبة. يستخدم تصنيف V.K. على نطاق واسع. Kulagina ، وفقًا لوجود الأنواع التالية من الصدمات المؤلمة:

• صدمة الجرح (الناتجة عن الصدمة الميكانيكية). اعتمادًا على موقع الضرر ، يتم تقسيمه إلى حشوي ، رئوي ، دماغي ، مع إصابة في الأطراف ، مع رضوض متعددة ، مع ضغط الأنسجة الرخوة.
• الصدمة العملية.
• الصدمة النزفية (تتطور مع نزيف داخلي وخارجي).
• صدمة رضحية مختلطة.

بغض النظر عن أسباب الحدوث ، تحدث الصدمة الرضحية على مرحلتين: الانتصاب (يحاول الجسم التعويض عن الاضطرابات التي نشأت) وصدمة الصدمة (استنفدت القدرات التعويضية). مع الأخذ في الاعتبار شدة حالة المريض في المرحلة الحارقة ، يتم تمييز 4 درجات من الصدمة:

• أنا (سهل). المريض شاحب ، وأحيانًا يكون خاملًا بعض الشيء. الوعي واضح. يتم تقليل ردود الفعل. ضيق في التنفس ، نبضات تصل إلى 100 نبضة / دقيقة.
• الثاني ( معتدل). المريض خامل وخامل. نبضة حوالي 140 نبضة / دقيقة.
• الثالث (شديد). يتم الحفاظ على الوعي ، وتضيع إمكانية إدراك العالم المحيط. الجلد رمادي ترابي ، والشفتين والأنف وأطراف الأصابع مزرقة. عرق لزج. النبض حوالي 160 نبضة / دقيقة.
• الرابع (ما قبل الألم والعذاب). الوعي غائب ، النبض غير محدد.

أعراض الصدمة

في مرحلة الانتصاب ، يكون المريض في حالة هياج ، ويشكو من الألم ، وقد يصرخ أو يئن. إنه قلق وخائف. غالبًا ما يكون هناك عدوان ومقاومة للفحص والعلاج. الجلد شاحب ، وضغط الدم مرتفع قليلاً. هناك عدم انتظام دقات القلب ، تسرع النفس (زيادة التنفس) ، ارتعاش في الأطراف أو ارتعاش بسيط في العضلات الفردية. تتألق العيون ، وتتوسع بؤبؤ العين ، والمظهر لا يهدأ. الجلد مغطى بعرق رطب بارد. النبض إيقاعي ، ودرجة حرارة الجسم طبيعية أو مرتفعة قليلاً. في هذه المرحلة ، لا تزال الهيئة تعوض عن الانتهاكات التي حدثت. لا توجد انتهاكات جسيمة لنشاط الأعضاء الداخلية ، ولا يوجد DIC.

مع بداية المرحلة الحادة من الصدمة المؤلمة ، يصبح المريض لا مباليًا وخاملًا ونعاسًا ومكتئبًا. على الرغم من حقيقة أن الألم لا ينخفض ​​خلال هذه الفترة ، إلا أن المريض يتوقف أو يكاد يتوقف عن الإشارة إليه. لم يعد يصرخ أو يشتكي ، يمكنه أن يكذب بصمت ، يئن بهدوء ، أو حتى يفقد وعيه. لا يوجد رد فعل حتى مع التلاعب في منطقة الضرر. ينخفض ​​ضغط الدم تدريجياً ويزداد معدل ضربات القلب. يضعف النبض على الشرايين المحيطية ، ويصبح سريعًا ، ثم يتوقف عن تحديده.

عيون المريض قاتمة ، غارقة ، التلاميذ متوسعة ، النظرة ثابتة ، ظلال تحت العينين. هناك شحوب واضح في الجلد ، زرقة في الأغشية المخاطية والشفتين والأنف وأطراف الأصابع. الجلد جاف وبارد ، وتقل مرونة الأنسجة. يتم شحذ ملامح الوجه وتنعيم الطيات الأنفية الشفوية. درجة حرارة الجسم طبيعية أو منخفضة (من الممكن أيضًا زيادة درجة الحرارة بسبب إصابة الجرح). يشعر المريض بالبرد حتى في غرفة دافئة. غالبًا ما تحدث تشنجات وإفراز لا إرادي للبراز والبول.

تم الكشف عن أعراض التسمم. يعاني المريض من العطش ، واللسان مبطّن ، والشفتان جافتان. قد يحدث الغثيان ، وفي الحالات الشديدة ، حتى القيء. بسبب الضعف التدريجي لوظائف الكلى ، تقل كمية البول حتى مع الإفراط في الشرب. البول داكن ، مركز ، مع صدمة شديدة ، انقطاع البول (الغياب التام للبول) ممكن.

التشخيص

يتم تشخيص الصدمة الرضحية عندما يتم تحديد الأعراض ذات الصلة ، أو وجود إصابة جديدة ، أو سبب آخر محتمل لهذه الحالة المرضية. لتقييم حالة الضحية ، يتم إجراء قياسات دورية للنبض وضغط الدم ، ويتم وصف الاختبارات المعملية. يتم تحديد قائمة الإجراءات التشخيصية من خلال الحالة المرضية التي تسببت في تطور الصدمة المؤلمة.

علاج الصدمة

في مرحلة الإسعافات الأولية ، من الضروري إيقاف النزيف مؤقتًا (عاصبة ، ضمادة ضيقة) ، واستعادة سالكية مجرى الهواء ، وإجراء التخدير وتثبيت الحركة ، وكذلك منع انخفاض حرارة الجسم. يجب أن يكون نقل المريض شديد الحذر لمنع إعادة الصدمة.

في المستشفى ل المرحلة الأوليةأجهزة الإنعاش - أخصائيو التخدير ينقلون المحاليل الملحية (لاكتاسول ، محلول رينجر) والغروية (ريوبوليجلوسين ، بولي جلوسين ، جيلاتينول ، إلخ). بعد تحديد العامل الريصي وفصيلة الدم ، يستمر نقل هذه المحاليل مع الدم والبلازما. تأكد من التنفس الكافي باستخدام المسالك الهوائية أو العلاج بالأكسجين أو التنبيب الرغامي أو التهوية الميكانيكية. تواصل التخدير. يتم إجراء قسطرة المثانة لتحديد كمية البول بدقة.

يتم إجراء التدخلات الجراحية وفقًا للمؤشرات الحيوية بالمقدار الضروري لإنقاذ الأرواح ومنع المزيد من تفاقم الصدمة. يوقفون النزيف ويعالجون الجروح والحصار وتثبيت الكسور والقضاء على استرواح الصدر وما إلى ذلك. يوصف العلاج بالهرمونات والجفاف ، وتستخدم الأدوية لمكافحة نقص الأكسجة الدماغي وتصحيح الاضطرابات الأيضية.