متني تحت العنكبوتية. نزيف تحت العنكبوتية (العيادة ، المسببات ، التشخيص ، العلاج). التكتيكات العلاجية لنزيف تحت العنكبوتية

حالة ناتجة عن نزيف دماغي ، حيث يتراكم الدم في الحيز تحت العنكبوتية للأغشية الدماغية. يتميز بصداع شديد وحاد ، وفقدان للوعي على المدى القصير ، والارتباك مع ارتفاع الحرارة ومركب أعراض السحايا. يتم التشخيص عن طريق التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية للدماغ. إذا لم تكن متوفرة - عن طريق وجود الدم فيها السائل النخاعي. أساس العلاج هو العلاج الأساسي وتخفيف تشنج الأوعية والاستبعاد الجراحي لتمدد الأوعية الدموية الدماغية من مجرى الدم.

معلومات عامة

نزيف تحت العنكبوتية (SAH) هو عرض منفصلالسكتة الدماغية النزفية ، حيث يحدث تدفق الدم في الفضاء تحت العنكبوتية (تحت العنكبوتية). يقع الأخير بين العنكبوتية (العنكبوتية) والأغشية الدماغية الرخوة ، ويحتوي على السائل النخاعي. الدم المتدفق في الحيز تحت العنكبوتية يزيد من حجم السائل فيه ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة. يحدث تهيج الغشاء الدماغي الناعم مع تطور التهاب السحايا العقيم.

يمكن أن يسبب التشنج الوعائي الذي يحدث استجابة للنزيف نقص التروية في مناطق معينة من الدماغ مع حدوث السكتة الدماغية أو TIA. يمثل النزف تحت العنكبوتية حوالي 10٪ من جميع السكتات الدماغية. يختلف تواتر حدوثه سنويًا من 6 إلى 20 حالة لكل 100 ألف من السكان. كقاعدة عامة ، يتم تشخيص SAH في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا ، وغالبًا (تصل إلى 80٪ من الحالات) في الفئة العمرية من 40 إلى 65 عامًا.

الأسباب

في أغلب الأحيان ، يكون النزيف تحت العنكبوتية أحد مضاعفات أمراض الأوعية الدموية الدماغية وإصابات الرأس.

• تمزق تمدد الأوعية الدموية. وهو سبب النزف تحت العنكبوتية في 70-85٪ من الحالات. في حالة وجود تمدد الأوعية الدموية الدماغية ، فإن احتمال تمزقها يتراوح من 1٪ إلى 5٪ سنويًا ومن 10٪ إلى 30٪ طوال الحياة. تشمل الأمراض المصاحبة غالبًا لوجود تمدد الأوعية الدموية الدماغية: متلازمة إهلرز دانلوس ، العاثيات ، متلازمة مارفان ، تشوهات دائرة ويليس ، تضيق الشريان الأورطي ، توسع الشعريات الخلقي النزفي ، مرض الكلى المتعدد الكيسات ، وأمراض خلقية أخرى. عادةً ما يؤدي التشوه الشرياني الوريدي الدماغي إلى نزيف بطيني دماغي أو نزيف متني تحت العنكبوتية ونادرًا ما يكون العامل المسبب للمرض في النزيف تحت العنكبوتية المعزول.
• إصابة بالرأس. يحدث النزف تحت العنكبوتية من أصل رضحي مع إصابة في الرأس وينتج عن إصابة الأوعية الدموية أثناء كسر الجمجمة أو كدمة أو انضغاط في الدماغ. مثال على هذا SAH هو النزيف تحت العنكبوتية الناجم عن صدمة الولادة عند الوليد. عوامل الخطر لـ SAH عند الأطفال حديثي الولادة هي ضيق الحوض عند المرأة التي ولدت ، والولادة السريعة ، والحمل بعد المدة ، والعدوى داخل الرحم ، والجنين الكبير ، والتشوهات الجنينية ، والخداج.
• أمراض الشرايين خارج الجمجمة. قد يحدث النزف تحت العنكبوتية بسبب تشريح الشريان الفقري أو الشريان السباتي. في الغالبية العظمى من الحالات ، نتحدث عن تشريح لأجزاء خارج الجمجمة من الشرايين الفقرية ، تمتد إلى منطقة الجافية.
• عوامل نادرة. في بعض الحالات ، يكون سبب SAH هو الورم المخاطي للقلب ، ورم دماغي ، والتهاب الأوعية الدموية ، واعتلال الأوعية الدموية في الداء النشواني ، وفقر الدم المنجلي ، واعتلال التخثر ، والعلاج المضاد للتخثر.

عوامل الخطر

إلى جانب الأسباب المباشرة لـ SAH ، تتميز العوامل المساهمة: ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وإدمان الكحول ، وتصلب الشرايين ، وفرط كوليسترول الدم ، والتدخين. في 15-20٪ من SAH ، لا يمكن تحديد سبب النزف. في مثل هذه الحالات ، يتحدث المرء عن الطبيعة المشفرة لـ SAH. تتضمن هذه المتغيرات نزيفًا حميدًا تحت العنكبوتية غير تمدد الأوعية الدموية في الدماغ ، حيث يحدث النزيف في الصهاريج المحيطة بالدماغ المتوسط.

تصنيف

وفقًا للعامل المسبب ، يتم تصنيف النزف تحت العنكبوتية إلى ما بعد الصدمة وعفوي. غالبًا ما يواجه الخيار الأول أطباء الصدمات ، والثاني - متخصصون في مجال طب الأعصاب. اعتمادًا على منطقة النزف ، يتم تمييز SAH المعزول والمجمع. هذا الأخير ، بدوره ، ينقسم إلى تحت العنكبوتية - بطيني ، تحت العنكبوتية - متني وتحت العنكبوتية - متني - بطيني.

في الطب العالمي ، يتم استخدام تصنيف فيشر على نطاق واسع ، بناءً على انتشار SAH وفقًا لنتائج التصوير المقطعي المحوسب للدماغ. وفقًا لذلك ، يميزون:

• الفئة 1- لا دم
• الصف 2- ساك أقل من 1 مم بدون جلطات
• فئة 3- صك بسمك يزيد عن 1 مم أو مع وجود جلطات
• فئة 4- نزيف متني أو بطيني في الغالب.

أعراض النزف تحت العنكبوتية

فترة ما قبل النزف

لوحظ وجود Harbingers من SAH في 10-15 ٪ من المرضى. تحدث بسبب وجود تمدد الأوعية الدموية ذات الجدران الرقيقة التي يتسرب من خلالها الجزء السائل من الدم. يختلف وقت حدوث السلائف من يوم إلى أسبوعين قبل SAH. يميزها بعض المؤلفين على أنها فترة ما قبل النزف. في هذا الوقت ، يلاحظ المرضى صداع عابر ، ودوخة ، وغثيان ، وأعراض بؤرية عابرة (آفة). العصب الثلاثي التوائم، اضطرابات حركية للعين ، شلل جزئي ، ضعف بصري ، حبسة ، إلخ). في وجود تمدد الأوعية الدموية العملاق ، فإن عيادة فترة ما قبل النزف لها طابع يشبه الورم في شكل أعراض دماغية وبؤرية تقدمية.

الفترة الحادة

يتجلى النزف تحت العنكبوتية على أنه صداع حاد حاد واضطرابات في الوعي. في تمدد الأوعية الدموية SAH ، هناك صداع قوي بشكل غير عادي وسريع النمو. مع تشريح الشرايين صداعثنائي الطور. يعتبر فقدان الوعي قصير المدى والارتباك الذي يستمر لمدة تصل إلى 5-10 أيام أمرًا معتادًا. الانفعالات الحركية المحتملة. ويشهد فقدان الوعي المطول وتطور اضطراباته الشديدة (غيبوبة) لصالح نزيف حاد مع تدفق الدم إلى البطينين الدماغيين.

العلامة المرضية لـ SAH هي مجمع الأعراض السحائي: القيء ، تصلب الرقبة ، فرط الحساسية ، رهاب الضوء ، أعراض Kernig و Brudzinsky السحائية. يظهر ويتطور في اليوم الأول للنزيف ، وقد يكون له شدة مختلفة ويستمر من عدة أيام إلى شهر. تتحدث إضافة الأعراض العصبية البؤرية في اليوم الأول لصالح نزيف متني وتحت العنكبوتية. قد يكون ظهور الأعراض البؤرية في وقت لاحق بسبب التلف الثانوي الإقفاري لأنسجة المخ ، والذي لوحظ في 25 ٪ من SAH.

عادة ، يحدث النزف تحت العنكبوتية مع ارتفاع في درجة الحرارة إلى حالة الحمى والاضطرابات النباتية الحشوية: بطء القلب ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، في الحالات الشديدة ، اضطرابات الجهاز التنفسي والقلب. قد يتأخر ارتفاع الحرارة ويحدث نتيجة التأثير الكيميائي لمنتجات تسوس الدم على الأغشية الدماغية ومركز التنظيم الحراري. تحدث نوبات صرع في 10٪ من الحالات.

أشكال غير نمطية من SAH

في ثلث المرضى ، يكون للنزيف تحت العنكبوتية مسار غير نمطي ، يتنكر في شكل نوبات الصداع النصفي ، والذهان الحاد ، والتهاب السحايا ، وأزمة ارتفاع ضغط الدم ، وعرق النسا العنقي.

• شكل الصداع النصفي. يبدأ في الظهور المفاجئ لصداع الرأس دون فقدان الوعي. يتجلى مجمع الأعراض السحائي بعد 3-7 أيام على خلفية تدهور حالة المريض.
• شكل مفرط التوتر كاذب.غالبًا ما يُنظر إليه على أنه أزمة ارتفاع ضغط الدم. لأنه يتجلى من خلال صداع على خلفية ارتفاع ضغط الدم. يتم تشخيص النزف تحت العنكبوتية في فحص المتابعة للمريض في حالة التدهور أو عودة النزيف.
• شكل التهابي كاذبيحاكي التهاب السحايا. هناك صداع ، حالة حموية ، أعراض سحائية واضحة.
• شكل ذهاني كاذبتتميز بغلبة الأعراض النفسية: الارتباك ، والهذيان ، والانفعالات الحركية الواضحة. لوحظ عندما يتمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الدماغي الأمامي ، الذي يمد الدم إلى الفصوص الأمامية.

مضاعفات SAH

أظهر تحليل نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة أن النزف تحت العنكبوتية يكون دائمًا معقدًا بسبب تشنج الأوعية الدماغية. ومع ذلك ، لوحظ تشنج مهم سريريًا ، وفقًا لمصادر مختلفة ، في 30-60 ٪ من المرضى. عادة ما يتطور تشنج الأوعية الدموية الدماغي لمدة 3-5 أيام. SAH وتصل إلى الحد الأقصى في 7-14 يومًا. ترتبط درجته ارتباطًا مباشرًا بحجم الدم المتدفق للخارج. في 20٪ من الحالات ، يكون النزف الأولي تحت العنكبوتية معقدًا بسبب السكتة الدماغية الإقفارية. مع تكرار SAH ، يكون تواتر احتشاء دماغي أعلى مرتين. تشمل مضاعفات SAH أيضًا نزيفًا مصاحبًا في حمة الدماغ ، واختراق الدم إلى البطينين.

في حوالي 18 ٪ من الحالات ، يكون النزف تحت العنكبوتية معقدًا بسبب استسقاء الرأس الحاد ، والذي يحدث عندما يتم حظر تدفق السائل النخاعي عن طريق تكوين جلطات دموية. بدوره ، يمكن أن يؤدي استسقاء الرأس إلى وذمة دماغية وخلع هياكلها. من بين المضاعفات الجسدية ، الجفاف ، نقص صوديوم الدم ، الوذمة الرئوية العصبية ، الشفط أو الالتهاب الرئوي الاحتقاني ، عدم انتظام ضربات القلب ، احتشاء عضلة القلب ، عدم المعاوضة لفشل القلب الحالي ، الانسداد الرئوي ، التهاب المثانة ، التهاب الحويضة والكلية ، قرحة الإجهاد ، نزيف الجهاز الهضمي.

التشخيص

تسمح الصورة السريرية النموذجية لطبيب الأعصاب بالشك في حدوث نزيف تحت العنكبوتية. في حالة الأشكال غير النمطية التشخيص المبكريبدو أن SAC صعبة للغاية. خضع جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بنزيف تحت العنكبوتية لفحص بالأشعة المقطعية للدماغ. تسمح الطريقة بإثبات التشخيص بشكل موثوق في 95٪ من SAH ؛ تحديد استسقاء الرأس ، نزيف في البطينين ، بؤر نقص تروية الدماغ ، وذمة دماغية.

• تقنيات التصوير. يعد الكشف عن الدم تحت العنكبوتية مؤشرًا لتصوير الأوعية الدماغية من أجل تحديد مصدر النزيف. يتم إجراء تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. في المرضى الذين يعانون من أشد درجات SAH ، يتم إجراء تصوير الأوعية بعد استقرار حالتهم. إذا تعذر تحديد مصدر النزيف ، يوصى بتكرار تصوير الأوعية بعد 3-4 أسابيع.

• البزل القطني.في حالة الاشتباه في حدوث نزيف تحت العنكبوتية ، يتم إجراؤه في غياب التصوير المقطعي المحوسب وفي الحالات التي لا يتم فيها تشخيصه أثناء وجود عيادة SAH التقليدية أثناء التصوير المقطعي المحوسب. يعد الكشف عن الدم أو الصبغة الصفراء في السائل الدماغي الشوكي مؤشرًا لتصوير الأوعية الدموية. في حالة عدم وجود مثل هذه التغييرات في CSF ، يجب البحث عن سبب آخر لحالة المريض.
• طرق الولايات المتحدة. تسمح الموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة والموجات فوق الصوتية للأوعية الدماغية باكتشاف تشنج الأوعية في المراحل المبكرة من SAH ومراقبة حالة الدورة الدموية الدماغية في الديناميات.

أثناء التشخيص ، يجب التمييز بين نزيف تحت العنكبوتية وأشكال أخرى من السكتة الدماغية (السكتة الدماغية النزفية ، TIA) ، والتهاب السحايا ، والتهاب السحايا والدماغ ، واستسقاء الرأس ، وإصابات الدماغ الرضحية ، والصداع النصفي الانتيابي ، وورم القواتم.

علاج النزف تحت العنكبوتية

العلاج الأساسي والخاص

العلاج الأساسي لـ SAH هو إجراء لتطبيع وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، وتصحيح الثوابت الكيميائية الحيوية الرئيسية. من أجل الحد من استسقاء الرأس مع زيادته وتخفيف الوذمة الدماغية ، يتم وصف العلاج المدر للبول (الجلسرين أو المانيتول). مع عدم فعالية العلاج المحافظ وتطور الوذمة الدماغية مع خطر متلازمة الخلع ، يشار إلى حج القحف الخافض للضغط وتصريف البطين الخارجي.

يشمل العلاج الأساسي أيضًا علاج الأعراض. إذا كان النزف تحت العنكبوتية مصحوبًا بتشنجات ، فيجب تضمين مضادات الاختلاج (لورازيبام ، ديازيبام ، حمض فالبرويك) ؛ مع التحريض النفسي - المهدئات (ديازيبام ، دروبيريدول ، ثيوبنتال الصوديوم) ؛ مع القيء المتكرر - ميتوكلوبراميد ، دومبيريدون ، بيرفينازين. بالتوازي مع العلاج والوقاية من المضاعفات الجسدية.

حتى الآن ، لا يوجد للنزيف تحت العنكبوتية طرق محافظة فعالة لعلاج محدد يمكن أن يوقف النزيف أو يحد من كمية الدم المتدفقة. وفقًا للإمراضية ، يهدف العلاج المحدد لـ SAH إلى تقليل تشنج الأوعية الدموية ، ومنع وعلاج نقص التروية الدماغي. معيار العلاج هو استخدام العلاج النيموديبين و MN- العلاج. يسمح لك هذا الأخير بالحفاظ على ارتفاع ضغط الدم ، وارتفاع ضغط الدم الخاضع للرقابة ، وتخفيف الدم ، ونتيجة لذلك يتم تحسين الخصائص الانسيابية للدم ودوران الأوعية الدقيقة.

جراحة

العلاج الجراحي لـ SAH هو الأمثل في أول 72 ساعة ، ويتم إجراؤه بواسطة جراح الأعصاب ويهدف إلى استبعاد تمدد الأوعية الدموية المتمزق من مجرى الدم. قد تتكون العملية من قص عنق تمدد الأوعية الدموية أو إدخال قسطرة بالون تملأه من داخل الأوعية. يُفضل انسداد الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من حالة غير مستقرة ، وخطر كبير من حدوث مضاعفات عملية مفتوحة، تشنج وعائي مبكر. مع تعويض التشنج الوعائي الدماغي ، يمكن إجراء دعامة أو رأب الأوعية الدموية للأوعية المتشنجة.

التنبؤ والوقاية

في 15٪ ، يكون النزف تحت العنكبوتية مميتًا حتى قبل تقديم الرعاية الطبية. تصل نسبة الوفيات في الشهر الأول عند مرضى SAH إلى 30٪. مع الغيبوبة ، معدل الوفيات حوالي 80٪ ، مع تكرار SAH - 70٪. غالبًا ما يعاني الناجون من عجز عصبي متبقي. يكون التشخيص الأكثر ملاءمة في الحالات التي يفشل فيها تصوير الأوعية في تحديد مصدر النزيف. على ما يبدو ، في مثل هذه الحالات ، يحدث إغلاق مستقل لخلل الأوعية الدموية بسبب صغر حجمه.

يتم الاحتفاظ باحتمالية إعادة النزف كل يوم من الشهر الأول عند مستوى 1-2٪. يتكرر النزف تحت العنكبوتية من أصل تمدد الأوعية الدموية في 17-26 ٪ من الحالات ، مع AVM - في 5 ٪ من الحالات ، مع SAH من المسببات الأخرى - بشكل أقل تكرارًا. تتضمن الوقاية من SAH علاج أمراض الأوعية الدموية الدماغية ، وإصابات الدماغ الرضية ، والقضاء على عوامل الخطر.

نزيف تحت العنكبوتية هو نزيف مفاجئ في الفضاء تحت العنكبوتية. السبب الأكثر شيوعًا للنزيف التلقائي هو تمزق تمدد الأوعية الدموية. يتجلى النزف تحت العنكبوتية في صداع حاد مفاجئ ، عادة مع فقدان أو ضعف في الوعي. غالبًا ما يُلاحظ تشنج الأوعية الدموية الثانوي (الذي يسبب نقص تروية الدماغ البؤري) ، والسحايا واستسقاء الرأس (مما يؤدي إلى استمرار الصداع والخمول). يعتمد التشخيص على الفحص بالأشعة المقطعية وتحليل السائل الدماغي النخاعي. يتم تقديم الرعاية الطبية - التدخل الجراحي للأعصاب وعلاج الأعراض - في المراكز المتخصصة.

يحدث النزف تحت العنكبوتية بسبب إطلاق الدم من تمدد الأوعية الدموية المتمزق في الفراغ بين العنكبوتية والأم الحنون. السبب الأكثر شيوعًا للنزيف تحت العنكبوتية هو إصابات الدماغ الرضية ، لكن النزيف تحت العنكبوتية الرضحي يعتبر علم تصنيف مستقل. يحدث النزف العفوي (الأساسي) تحت العنكبوتية في حوالي 85٪ من الحالات بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة ، وغالبًا ما يكون كيسًا خلقيًا أو شبيهًا بالعنقود. قد يتوقف النزيف بشكل عفوي. يمكن أن يحدث تمدد الأوعية الدموية المتمزق في أي عمر ، ولكنه أكثر شيوعًا بين سن 40 و 65. الأسباب الأقل شيوعًا هي تمدد الأوعية الدموية الفطرية والتشوهات الشريانية الوريدية وأمراض متلازمة النزف.

الدم الذي دخل الحيز تحت العنكبوتية يسبب تهيج الأغشية السحائية والتهاب السحايا العقيم وزيادة الضغط داخل الجمجمة لعدة أيام أو أسابيع. يمكن أن يؤدي تشنج الأوعية الدموية الثانوي إلى نقص تروية الدماغ البؤري. حوالي 25٪ من المرضى تظهر عليهم أعراض النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية الإقفارية. لوحظ حدوث الوذمة الدماغية الأكثر وضوحا وخطر حدوث تشنج الأوعية الدموية ، يليها تكوين مناطق احتشاء (تورم في الدماغ) بين 72 ساعة و 10 أيام بعد النزيف. في كثير من الأحيان يتطور استسقاء الرأس الحاد الثانوي. من حين لآخر ، تحدث عودة تمزق تمدد الأوعية الدموية والنزيف مرة أخرى ، وغالبًا خلال الأسبوع الأول من المرض.

رموز ICD-10:

I60.0-I60.9. نزيف في المنطقة تحت العنكبوتية.

حسب سجلات السكتات الدماغية دول مختلفة، معدل حدوث النزف تحت العنكبوتية هو 14-20 لكل 100،000 نسمة في السنة. لا تتجاوز نسبة النزف تحت العنكبوتية بين أنواع السكتة الدماغية الأخرى 5٪. يمكن أن يحدث النزف تحت العنكبوتية في أي عمر ، ولكنه يحدث غالبًا بين سن 40 و 60 عامًا.

رمز ICD-10

I69.0 عقابيل لنزيف تحت العنكبوتية

I69.00 عقابيل نزيف تحت العنكبوتية مع ارتفاع ضغط الدم

I60 نزيف تحت العنكبوتية

ما الذي يسبب نزيف تحت العنكبوتية؟

تتنوع أسباب النزف تحت العنكبوتية ، ولكن غالبًا ما يكون نتيجة تمزق تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدماغية ، وهو يمثل 70-80 ٪ من جميع حالات النزيف تحت العنكبوتية. فيما يلي قائمة بالأمراض التي يمكن أن يتطور فيها النزف تحت العنكبوتية.

• أمراض الأوعية الدموية الأولية للجهاز العصبي المركزي:
  • تمدد الأوعية الدموية الشرياني في الأوعية الدماغية.
  • تشوهات الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي (التشوهات الشريانية الوريدية ، الأورام الكهفية ، النواسير الشريانية الوريدية) ؛
  • تشوهات الجهاز الوعائي للدماغ (مرض نيشيموتو ، تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدماغية).
• أمراض الأوعية الدموية الثانوية للجهاز العصبي المركزي:
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
  • التهاب الأوعية الدموية.
  • أمراض الدم
  • انتهاك نظام تخثر الدم عند تناول مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات وموانع الحمل والأدوية الأخرى.

عندما لا يكون من الممكن تحديد العامل المسبب للمرض للنزيف تحت العنكبوتية ، يتم استخدام مفهوم "النزف تحت العنكبوتية مجهولة المصدر". حصة هذه النزيف تمثل حوالي 15 ٪.

أعراض النزف تحت العنكبوتية

يصل الصداع الحاد إلى ذروته في غضون ثوان قليلة. في لحظة تمزق تمدد الأوعية الدموية أو بعده مباشرة ، يحدث ذلك غالبًا خسارة مؤقتةالوعي؛ يحدث ذلك أحيانًا بعد بضع ساعات. يتصرف المرضى بقلق شديد ، فمن الممكن حدوث نوبات تشنجية. في بعض الأحيان ، تنضم الأعراض العصبية البؤرية إلى صورة الآفة ، والتي يمكن أن تصبح غير قابلة للعكس في غضون بضع دقائق أو ساعات. في الساعات الأولى من المرض ، في غياب الوذمة الواضحة ومتلازمة فتق اللوزتين في المخيخ ، لا يتم التعبير عن تصلب عضلات عنق الرحم. ولكن خلال اليوم الأول مع تطور التهاب السحايا الكيميائي وزيادة تهيج السحايا ، تظهر أعراض معتدلة أو شديدة من السحايا ، والتقيؤ ، وردود الفعل الأخمصية المرضية الثنائية ، والتغيرات في معدل النبض والتنفس. في غضون 5-10 أيام ، قد تستمر الحمى والصداع والارتباك لفترات طويلة. قد يتسبب استسقاء الرأس الثانوي في حدوث صداع وذهول واضطرابات حركية تستمر لعدة أسابيع. يمكن أن يؤدي النزيف المتكرر إلى تفاقم الأعراض الموجودة وإضافة أعراض جديدة.

يتطور النزف تحت العنكبوتية بشكل حاد ، دون أي سلائف ، ويتميز ببداية صداع منتشر ومفاجئ من نوع "الضربة" ، "انتشار سائل ساخن في الرأس" ، غثيان ، قيء. فقدان الوعي على المدى القصير والتطور السريع للمتلازمة السحائية في غياب الاضطرابات العصبية البؤرية. يشير الفقد المطول للوعي إلى حدوث نزيف حاد ، كقاعدة عامة ، مع اختراق الدم في الجهاز البطيني ، وتشير الإضافة السريعة للأعراض البؤرية إلى حدوث نزيف تحت العنكبوتية - متني.

الأعراض السحائية والمتلازمة السحائية هي العلامة التشخيصية التفاضلية الرئيسية للنزيف تحت العنكبوتية. اعتمادًا على شدة النزف تحت العنكبوتية ، يمكن التعبير عنها درجات متفاوتهوتستمر من عدة أيام إلى 3-4 أسابيع.

جنبا إلى جنب مع تطور الأعراض العصبية ، قد يكون النزيف تحت العنكبوتية مصحوبًا باضطرابات مختلفة في الأنسجة الحشوية.

في أغلب الأحيان ، في وقت النزيف ، يتم تسجيل زيادة في ضغط الدم. زيادة ضغط الدم هي رد فعل على موقف مرهق ، والذي في نفس الوقت له طابع تعويضي ، لأنه يضمن الحفاظ على ضغط التروية الدماغي في ظروف ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة الذي يحدث في وقت النزيف تحت العنكبوتية. ارتفاع ضغط الدم في وقت النزيف ، وخاصة في مرضى ارتفاع ضغط الدم ، قد يسبب سوء تفسير حالة حادةمثل أزمة ارتفاع ضغط الدم.

في حالات النزف الشديد تحت العنكبوتية ، قد تحدث اضطرابات في القلب والجهاز التنفسي.

في المرحلة الحادةغالبًا ما يلاحظ النزف تحت العنكبوتية زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى أعداد الحمى ، وكذلك تطور زيادة عدد الكريات البيضاء. قد يُساء تفسير هذه الأعراض على أنها علامات لمرض معد.

تعتمد شدة حالة المريض في وقت النزف تحت العنكبوتية والمسار اللاحق للمرض في المقام الأول على شدة النزف ومسبباته. يحدث النزف تحت العنكبوتية الأشد عندما يتمزق تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدماغية.

تصنيف النزف تحت العنكبوتية

يتم تصنيف النزيف تحت العنكبوتية وفقًا للعامل المسبب للمرض ومدى انتشاره. هذا الأخير ممكن فقط على أساس بيانات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. هذا يأخذ في الاعتبار كلاً من ضخامة النزف ، ودمجها مع المكونات الأخرى للنزيف داخل الجمجمة - المتني والبطين. اعتمادًا على هذا العامل ، يتم تمييز النزف تحت العنكبوتية المعزول ، والنزيف تحت العنكبوتية - المتني ، تحت العنكبوتية - البطيني والنزيف تحت العنكبوتية - المتني - البطيني. في الممارسة العالمية ، أصبح تصنيف النزيف تحت العنكبوتية الذي اقترحه M. Fisher (1980) واسع الانتشار. يميز انتشار النزف تحت العنكبوتية وفقًا لنتائج التصوير المقطعي المحوسب

تصنيف النزف حسب م. فيشر (1980)

تشخيص نزيف تحت العنكبوتية

يجب تأكيد التشخيص السريري للنزيف تحت العنكبوتية من خلال دراسات مفيدة. الأكثر موثوقية و طريقة يمكن الوصول إليهالا يزال تشخيص النزف تحت العنكبوتية البزل القطني. الخمور في نزيف تحت العنكبوتية ملطخة بشدة بالدم. يستمر اختلاط الدم في السائل الدماغي الشوكي ، المتناقص تدريجياً ، لمدة أسبوع إلى أسبوعين من بداية المرض. في المستقبل ، يكتسب الخمور لونًا زانثكروميًا.

في المرضى فاقدو الوعي ، يجب إجراء البزل القطني بحذر شديد بسبب خطر حدوث خلع في الدماغ.

يتم التشخيص على أساس الأعراض المميزة ويتم تأكيده بواسطة الأشعة المقطعية التي يتم إجراؤها في أسرع وقت ممكن قبل أن يصبح الضرر دائمًا. تتجاوز حساسية التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين في الكشف عن النزف تحت العنكبوتية 90٪. النتائج السلبية الكاذبة ممكنة فقط بكمية صغيرة من الدم المسكوب. إذا كانت نتيجة الفحص بالأشعة المقطعية سلبية أو كان من المستحيل إجراؤها لمريض لديه تشخيص سريري لنزيف تحت العنكبوتية ، البزل القطني. ومع ذلك ، يُمنع استخدام البزل القطني في حالة الاشتباه في ارتفاع الضغط داخل الجمجمة ، حيث يمكن أن يؤدي الانخفاض المفاجئ في ضغط السائل النخاعي إلى تحييد تأثير انسداد الجلطة على تمدد الأوعية الدموية الممزق ، مما يؤدي إلى حدوث نزيف.

في حالة حدوث نزيف تحت العنكبوتية ، يتسرب السائل الدماغي النخاعي تحت العنكبوتية ضغط دم مرتفع، يحتوي على عدد كبير من كريات الدم الحمراء أو له لون زانثوكروميك. يمكن أن تدخل كريات الدم الحمراء أيضًا السائل النخاعي بعد ثقب قطني رضحي ، كما يتضح من الانخفاض التدريجيتم الحصول على كثافة اللون في كل أنبوب اختبار تالٍ مع CSF خلال ثقب قطني واحد. بعد 6 ساعات أو أكثر من النزف ، يتم تدمير كريات الدم الحمراء ، وبالتالي يكتسب السائل الدماغي النخاعي لونًا زانثوكروميًا ، ومتى الفحص المجهريتم العثور على كريات الدم الحمراء الخشنة في جهاز الطرد المركزي CSF. إذا كانت النتائج مشكوك فيها ، يجب تكرار البزل القطني بعد 8-12 ساعة ، بناءً على افتراض حدوث نزيف. إذا تم تأكيد حدوث نزيف تحت العنكبوتية ، يُشار إلى تصوير الأوعية الدماغية الفورية لتقييم جميع الأوعية الشريانية الرئيسية الأربعة في الدماغ ، حيث من الممكن حدوث تمدد الأوعية الدموية المتعددة.

يمكن أن يؤدي النزف تحت العنكبوتية إلى تغيرات في مخطط كهربية القلب (ارتفاع أو انخفاض في الجزء ST) ، مما يحاكي احتشاء عضلة القلب ، والذي يسهله إغماء المريض. قد تؤدي الخيارات الأخرى للتغيرات العصبية في مخطط كهربية القلب إلى إطالة الفترات الزمنية QRSأو كيو تيوانعكاس متماثل للأسنان المدببة أو العميقة تي.

لتشخيص تشنج الأوعية ، أحد مضاعفات النزف تحت العنكبوتية ، يتم استخدام تصوير دوبلر عبر الجمجمة. تسمح هذه الدراسة بتحديد تشنج الأوعية الدموية في أوعية قاعدة الدماغ ، لتحديد مدى انتشاره وشدته.

علاج النزف تحت العنكبوتية

يجب علاج النزف تحت العنكبوتية ، إن أمكن ، في مركز متخصص. يوصف المريض بالراحة الصارمة في الفراش وعلاج أعراض الانفعالات والصداع. يتوقف ارتفاع ضغط الدم إذا تجاوز متوسط ​​القيمة 130 مم زئبق ؛ للحفاظ على euvolemia ، يتم إعطاء كمية كافية من السوائل عن طريق الفم أو الوريد. يتم إجراء معايرة النيكارديبين كما هو الحال في السكتة الدماغية الإقفارية. لتجنب أي مجهود بدني وتوتر ، يتم منع الإمساك. بطلان ملحوظةمعرفة مضادات التخثر و مضاد للصفيحاتحاوية المخدرات.

لمنع تشنج الأوعية الدموية ومنع الضرر الإقفاري ، يوصف نيموديبين عن طريق الفم بجرعة 60 مجم 6 مرات في اليوم لمدة 21 يومًا ، مع الحفاظ على ضغط الدم عند المستوى المطلوب. العلامات السريرية للاستسقاء الدماغي الحاد هي مؤشر على تصريف البطين.

يقلل استئصال تمدد الأوعية الدموية من خطر عودة النزف ، لذلك ، إذا كان هناك وصول إلى تمدد الأوعية الدموية ، يوصى بالتدخل الجراحي. يعتبر قص تمدد الأوعية الدموية الطريقة المفضلة ، ولكن يتم استخدام طرق أخرى ، مثل تجاوز المرضى الذين يعانون من استسقاء الرأس الحاد أو الأورام الدموية التي يمكن إفراغها. إذا كان المريض واعيًا ، فإن معظم جراحي الأعصاب يفضلون العمل في اليوم الأول لتقليل مخاطر إعادة النزيف والتشنج الوعائي بعد الجراحة واحتشاء الدماغ والمضاعفات الثانوية الأخرى. إذا فات اليوم الأول ، يتم إجراء العملية بعد 10 أيام وبعد ذلك ، مما يقلل من المخاطر التشغيلية ، ولكنه يزيد من خطر عودة النزيف ، والذي يحدث في كثير من الأحيان ، مما يؤدي في النهاية إلى زيادة الوفيات الإجمالية. كتدخل بديل ، يتم استخدام انصمام تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية باستخدام لفائف ، خاصة عندما يكون تمدد الأوعية الدموية موضعيًا في الشريان الدماغي الأمامي أو في الحوض الوعائي الخلفي.

يتم إجراء الاستشفاء الأولي للمرضى الذين يعانون من صورة سريرية لنزيف تحت العنكبوتية بشكل عاجل في مستشفى للأمراض العصبية. مع تفسير غير صحيح للأعراض أو مع صورة سريرية محو أو غير نمطية للنزيف تحت العنكبوتية ، يتم أحيانًا إدخال المرضى عن طريق الخطأ إلى المستشفى في الأقسام العلاجية والمعدية والصدمات العصبية والسمية والنفسية.

في المستشفى ، من الضروري إجراء التصوير المقطعي المحوسب (MRI) للدماغ للتحقق من النزيف تحت العنكبوتية وتحديد الشكل التشريحي للنزيف ، وإذا أمكن ، دراسة غير جراحية من مرحلة واحدة لنظام الأوعية الدموية في الدماغ (CT). ، تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي). في حالة عدم وجود علامات نزيف في التصوير المقطعي المحوسب (التصوير بالرنين المغناطيسي) أو في حالة عدم توفر هذه الطرق ، يجب إجراء البزل القطني.

بعد التأكيد الفعال لتشخيص النزف تحت العنكبوتية ، من الضروري إجراء استشارة عاجلة مع جراح الأعصاب لحل المشكلات التالية:

• الحاجة إلى فحص تصوير الأوعية الدموية من أجل توضيح مصدر النزف ؛
• مؤشرات للتحويل إلى مستشفى جراحة الأعصاب.

التكتيكات العلاجية لنزيف تحت العنكبوتية

التكتيكات العلاجية في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية تعتمد على نتائج فحص الأوعية الدموية.

عندما يتم الكشف عن تمدد الأوعية الدموية الدماغية (السبب الأكثر شيوعًا وخطورة للنزيف تحت العنكبوتية) أو أمراض الأوعية الدموية الأخرى التي تتطلب تدخل جراحي عصبي ، يتم اتخاذ القرار بشأن توقيت وطرق العملية بشكل فردي اعتمادًا على نوع علم الأمراض والحالة العامة للمريض ، العمر ، شدة العجز العصبي الموجود ، انتشار النزف ، شدة التشنج الوعائي المرتبط بالنزيف ، المعدات وخبرة أخصائيي المستشفيات.

في حالة عدم وجود مؤشرات للجراحة ، يتم إجراء العلاج الدوائي. المهام الرئيسية هي تثبيت حالة المريض ، والحفاظ على التوازن ، والوقاية من تكرار النزيف تحت العنكبوتية ، والوقاية والعلاج من تشنج الأوعية الدموية ونقص التروية الدماغية ، والعلاج المحدد للمرض الذي تسبب في النزيف.

يعتمد مقدار العلاج على شدة حالة المريض.

• وضع الحماية.
• ارفع طرف السرير بمقدار 30 درجة.
• التسكين والتخدير أثناء الإثارة وجميع التلاعبات.
• الحفاظ على حرارة الجسم.
• وضع أنبوب معدي للمرضى الذين هم في حالة مذهلة أو غيبوبة ، بسبب خطر حدوث شفط محتمل.
• تركيب قسطرة بولية للمرضى في حالة الذهول أو الغيبوبة.
• تعيين مضادات الاختلاج في حالات النوبة الصرعية وقت النزف.

تطبيع التنفس وتبادل الغازات

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضعف في الوعي ، يتم إجراء التنبيب والتهوية المساعدة في وجود علامات سريرية لفشل الجهاز التنفسي: زرقة ، تسرع التنفس أكثر من 40 في الدقيقة ، مع قيم p و O 2 أقل من 70 مم زئبق. يجب تنبيب المرضى الذين يعانون من ضعف في الوعي (ذهول ، غيبوبة) ونقلهم إلى التهوية الميكانيكية بسبب خطر الإصابة بنقص الأكسجة والطموح. المستوى الموصى به لضغط الدم الانقباضي هو 120-150 ملم زئبق. في ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط عن طريق الفم والوريد. في حالة حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني ، من الضروري الحفاظ على حالة سوية في الدم أو حالة فرط حجم الدم بشكل معتدل (الضغط الوريدي المركزي 6-12 سم من عمود الماء) ، ويتحقق ذلك عن طريق ضخ المحاليل الغروانية والبلورية.

علاج الوذمة الدماغية

مع وجود علامات سريرية و CT لتزايد الوذمة الدماغية ، والتي تهدد تطور متلازمة الخلع ، إلى جانب التدابير المذكورة أعلاه ، يوصى باستخدام osmodiuretics (15 ٪ mannitol) مع أدوية السالوريتك (فوروسيميد). يجب أن يتم العلاج تحت سيطرة تكوين الكهارل في الدم (مرتين على الأقل في اليوم). علاج الوذمة الدماغية ، خاصة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، مرغوب فيه في ظل ظروف التحكم في الضغط داخل الجمجمة باستخدام أجهزة الاستشعار البطينية أو تحت الجافية.

, , , , , , [

يُعد النزف تحت العنكبوتية تشخيصًا يصدم كل من المريض المصاب بهذا المرض وأصدقائه وأقاربه. مثل أي عملية مرضية في الدماغ ، فإن المرض له مسببات خطيرة على صحة الإنسان ، ويمكن أن يهدد ليس فقط فقدان القدرة ، ولكن أيضًا الموت.

في هذا المقال سنتحدث عن سمات المرض وأسبابه الجذرية وأعراضه ، ومعرفته التي ستساعدك على طلب المساعدة الطبية في الوقت المناسب ، وكذلك النظر في خصوصيات تشخيص المرض وعلاجه وإعادة تأهيله ، والطرق الفعالة. لمنعه.

ملامح المرض

لفهم ماهية النزف الدماغي تحت العنكبوتية ، فإن الانحدار البسيط في علم وظائف الأعضاء سيساعد ، أي في هيكل غطاء نصفي الكرة الأرضية. من الناحية الفسيولوجية ، تتكون السحايا من ثلاث كرات:

• تكوين خارجي صلب
• متوسط ​​، نوع العنكبوت.
• داخلي ، وهو غطاء الأوعية الدموية.

هناك مسافة بين جميع الكرات: المنطقة الواقعة بين الكرتين الأوليين تسمى المنطقة تحت الجافية ، والمنطقة الواقعة بين المشيمية والغشاء الأوسط تسمى تحت العنكبوتية.

في الحالة الطبيعية ، جميع الأغشية لها بنية متكاملة ، مما يضمن حماية نصفي الكرة الأرضية ونشاط الدماغ الطبيعي. يتم تحديد السابقة التي يحدث فيها تدفق الدم في المنطقة تحت العنكبوتية ، على أنها تحت العنكبوتية ، بسبب صعوبات في الدورة الدموية أو التشنج الوعائي أو الحالات المؤلمة. يمكن أيضًا الإشارة إلى النزف تحت العنكبوتية ، والمختصر باسم SAH ، على أنه تدفق الدم داخل الجمجمة أو السكتة الدماغية.

غالبًا ما يتميز النزف من النوع تحت العنكبوتية بالعفوية ، ويحدث على خلفية تمزق مقطعي أو واسع النطاق للأوعية الدموية الدماغية ، مصحوبًا بصداع حاد وشديد ، ونوبات من القيء ، وفقدان الوعي. هذه حالة خطيرة للغاية ، وغالبًا ما تسبب موتًا مفاجئًا للمريض ، وفرص إنقاذ الشخص تعتمد بشكل مباشر على سرعة الإسعافات الأولية. رعاية طبيةوشدة ملء الدم في المنطقة تحت العنكبوتية.

أسباب السيل

إن المساعدة في تطور علم الأمراض هو انتهاك لضيق جدران الطرق السريعة الوعائية لنصفي الكرة الأرضية. أسباب النزف تحت العنكبوتية يمكن أن يكون لها مسببات مختلفة ، بشكل رئيسي كما يلي:

1. إصابات الرأس المعقدة ، المصحوبة بإصابات في الدماغ ، كدمات في المخ أو تمزق مباشر للشرايين في نصفي الكرة الأرضية.
2. تمزق غير متوقع في جدار الشريان ، والذي يمكن أن يحدث بسبب الأمراض المعدية ، والزيادة السريعة في الضغط ، ويحدث أيضًا بسبب تناول المشروبات الكحولية أو المخدرات.
3. تشوه الأوعية الدموية.

أعراض علم الأمراض

في كثير من الأحيان ، يبدأ تطور علم الأمراض في الشعور به لشخص يعاني من أعراض غير سارة مع مسبباته ذات الطبيعة العصبية قبل أيام قليلة من بداية التدفق الهائل. خلال هذه الفترة ، يكون ترقق جدار الوعاء الدموي سمة مميزة ، حيث يبدأ الدم من خلالها بالتسرب بكميات صغيرة. هذه الحالة مصحوبة بالغثيان والدوخة وضعف البصر. في غياب التشخيص والعلاج المناسب في الوقت المناسب ، يتطور المرض ، ويتمزق أحد الأوعية الدموية أو أكثر ، ويبدأ الدم في ملء الأجزاء تحت العنكبوتية من الدماغ بشكل مكثف. قد تكون الأعراض المماثلة مصحوبة بنزيف رضحي تحت العنكبوتية ، إذا كانت إصابة الرأس لا تتميز بكثافة معينة.

تظهر أعراض النزيف الشديد ، مصحوبة بآلام حادة ومتفجرة من النوع المنتشر في منطقة الرأس ، يليها تشعيع في الكتفين والرقبة و الجزء القذالي. غالبًا ما يكون النزف تحت العنكبوتية في الدماغ من النوع التدريجي مصحوبًا بغثيان مع نوبات من القيء ورهاب الضوء وضعف الوعي ، وغالبًا مع حالات إغماء وغيبوبة. يمكن أن تتراوح الفترة من بداية التدفق الهائل إلى الغيبوبة من عدة دقائق إلى نصف يوم.

في الأطفال حديثي الولادة ، يكون النزف تحت العنكبوتية بشكل رئيسي نتيجة للصدمة أثناء الولادة ، والتي تتميز بتكوين أورام دموية في نصفي الكرة الأرضية. يترافق الانصباب الدماغي للدم عند الأطفال حديثي الولادة مع الأعراض التالية:

• خارقة ، بكاء شديد للطفل على خلفية زيادة النشاط الحركي;
• هجمات متشنجة
• قلة النوم؛
• حركة العين اللاإرادية ، الحول البصري.
• شدة ردود الفعل الخلقية.
• زيادة قوة العضلات.
• انتفاخ اليافوخ مع نبض شديد ؛
• الظل اليرقي للجسم.

يمكن أن تظهر أعراض علم الأمراض عند الوليد بعد الولادة مباشرة وفي غضون أيام قليلة ، اعتمادًا على حجم التدفق في نصفي الكرة الأرضية. عندما يتم تحديد المشاكل في وقت مبكر الطب الحديثيسمح لك بإنعاش الطفل ، في معظم الحالات دون عواقب سلبية على حياته المستقبلية.

مدى انتشار المرض ومراحل تطوره

السوابق المرتبطة بـ SAH في الدماغ شائعة جدًا. وفقًا للإحصاءات ، فإن الأكثر شيوعًا هي سوابق الانصباب تحت العنكبوتية على خلفية الصدمة ، والتي تمثل حوالي ستين بالمائة من جميع الحالات.

تعتبر السوابق الأقل شيوعًا لتطور علم الأمراض بسبب التغيرات في الدورة الدموية في الأوعية الدماغية ، والتي تم تشخيصها في سبعة بالمائة من المرضى المصابين بهذا المرض. غالبًا ما يكون هؤلاء مرضى في سن التقاعد ، وكذلك الأشخاص الذين يتناولون الكحول أو إدمان المخدرات. أندر حالات التطور التلقائي للمرض ، حيث يقل انتشارها عن واحد بالمائة.

بالنسبة لمسببات المرض ، فإن الأكثر شيوعًا في الممارسة الطبية هو حدوث SAH بسبب تمزق الشرايين الموجودة في دائرة Vizilli. حوالي خمسة وثمانين في المائة من جميع الحالات المسجلة تقع في نصيب هذه السوابق ، نصفها ينتهي بالوفاة ، في حين أن خمسة عشر في المائة من المرضى ليس لديهم حتى الوقت للوصول إلى منشأة طبية.

النزف الدماغي هو مرض يصيب غالبًا البالغين ، ومع ذلك ، فإن فئة الأطفال ليست استثناءً. غالبًا ما يحدث هذا المرض عند الأطفال على خلفية الإصابات. يمكن أن يكون النزف تحت العنكبوتية عند الأطفال حديثي الولادة نتيجة للولادة الطبيعية الطويلة أو السريعة للغاية ، مع وجود تناقض بين قناة الولادة للأم ورأس الطفل ، وكذلك نتيجة الإقامة الطويلة للطفل بدون أكسجين. يمكن إثارة تطور علم الأمراض في الطفل أمراض معديةالأم ، علم أمراض نشاط الدماغ لدى طفل من فئة خلقية ، نقص الأكسجة الجنين.

يصنف SAH من الطب المنشأ المؤلم إلى ثلاث مراحل من التطور:

1. تطور ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة على خلفية اختلاط الدم المتدفق مع السائل النخاعي ، وزيادة في الحجم الأخير.
2. زيادة ارتفاع ضغط الدم في نصفي الكرة الأرضية إلى الحد الأقصى ، بسبب تكوين جلطات دموية في قنوات السائل النخاعي ، ومنعها وضعف دوران السائل الدماغي النخاعي.
3. انحلال الجلطات الدموية ، يليه تكثيف العمليات الالتهابية في نصفي الكرة الأرضية.

تصنيف شدة المرض

لتقييم شدة حالة المريض ، يستخدم الأخصائيون الطبيون ثلاث منهجيات لتصنيف مسار علم الأمراض.

في أغلب الأحيان من الناحية العملية ، يتم استخدام مقياس Hunt-Hess لتصنيف حالة المريض ، والتي تحتوي على خمس درجات من الضرر الذي يلحق بالدماغ البشري:

1. تعتبر الدرجة الأولى من المرض الأقل خطورة على الحياة مع بدء العلاج في الوقت المناسب ، وتتميز بنسبة عالية من بقاء المريض على قيد الحياة. في هذه المرحلة ، يكون المرض بدون أعراض مع صداع طفيف وظهور تصلب في الرقبة.
2. تتميز الدرجة الثانية من المرض بفقدان واضح لحركة العضلات القذالية ، والصداع الشديد ، وشلل جزئي في أعصاب نصفي الكرة الأرضية. احتمالات نتيجة إيجابية لا تتجاوز الستين في المئة.
3. الدرجة الثالثة من المرض تتجلى للإنسان من خلال نقص معتدل في فئة الألم العصبي المذهل. لا تتجاوز فرص نجاة المريض خمسين بالمائة.
4. يتميز المستوى الرابع من علم الأمراض بحالة توقف المريض ، وقد تحدث غيبوبة من الدرجة الأولى. تعتبر حالات الفشل نموذجية في هذه المرحلة. نظام نباتي، شلل نصفي شديد. فرص الحياة حوالي عشرين بالمائة.
5. الدرجة الأخيرة من التقدم: غيبوبة من المستوى الثاني أو الثالث. توقعات سير المرض بالنسبة للمريض مخيبة للآمال ، معدل البقاء على قيد الحياة لا يزيد عن عشرة بالمائة.

الثاني ، الذي لا يقل شيوعًا في الممارسة الطبية لتقييم حالة المريض ، هو تدرج فيشر ، والذي يعتمد على نتائج التصوير المقطعي:

1. إذا لم يحدد الفحص بالأشعة المقطعية بصريًا تدفق الدم ، يتم تعيين الدرجة الأولى من الخطورة للمرض.
2. يتم تعيين المرحلة الثانية لعلم الأمراض إذا كان حجم التدفق لا يتجاوز سمكه مليمتر واحد.
3. مع حجم الآفة التي تزيد عن ملليمتر واحد ، يتم تشخيص المستوى الثالث من تطور علم الأمراض.
4. مع انتشار الدم داخل البطينين وفي الحمة ، يتم تشخيص الدرجة الرابعة من تطور SAH.

يصنف مقياس شدة SAH وفقًا للاتحاد العالمي لجراحي الأعصاب المرض على النحو التالي:

1. المرحلة الأولى - خمس عشرة نقطة على GCS ، لا يوجد عجز عصبي.
2. المستوى الثاني - من ثلاثة عشر إلى أربعة عشر نقطة ، مع عدم وجود قصور عصبي.
3. المستوى الثالث - النقاط مشابهة للخيار السابق ، مع وجود علامات اضطرابات من الجهاز العصبي والمحيطي.
4. المرحلة الرابعة من التقدم - وفقًا لمقياس غلاسكو للغيبوبة ، تم تخصيص من سبع إلى اثني عشر نقطة.
5. المرحلة الأخيرة من المرض: تم تشخيص أقل من سبع نقاط وفقًا لـ GCS.

تشخيص علم الأمراض

ينتمي النزف تحت العنكبوتية إلى فئة السوابق الأكثر صعوبة وتهديدًا للحياة. يتضمن تشخيصه مجموعة معقدة من فحوصات الأجهزة للمريض من أجل تأكيد التشخيص ، وكذلك تحديد مرحلة التطور ، وتوطين النزف ، ودرجة الاضطرابات في نظام الأوعية الدموية ونصفي الكرة الأرضية.

إجراءات الفحص الرئيسية هي:

1. الفحص الأولي للمريض وتحليل شكواه.
2. التقييم البصري لحالة الشخص ومراقبة وعيه ووجود تشوهات عصبية.
3. اختبار دم معمل ، يمكنك من خلاله تحديد معايير تجلط الدم.
4. ثقب في السائل الدماغي النخاعي. إذا مرت حوالي اثنتي عشرة ساعة منذ بداية النزف ، وفقًا لنتائجها ، أي وجود الدم في السائل النخاعي ، فمن الممكن تأكيد تطور النزيف.
5. أو التصوير المقطعي المحوسب يسمح لك بتحديد وجود وتوطين الانصباب ، وكذلك التقييم الحالة العامةمخ. أكثر إفادة في الموقف مع SAH هو CT ، لذلك ، غالبًا ما يتم وصف هذا النوع من الدراسة للمرضى.
6. في حالة الاشتباه في نزوح الدماغ نتيجة لإصابة ، يتم وصف تخطيط صدى الدماغ لتأكيد أو دحض هذه الحقيقة.
7. يتم إجراء تصوير دوبلر من النوع عبر الجمجمة من أجل مراقبة جودة تدفق الدم في الشرايين الدماغية وتدهورها نتيجة تضيق قنوات الدم.
8. يساعد تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي على تقييم سلامتها وسلامتها.

بناءً على نتائج الدراسة ، سيتم تشخيص المريض وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض للمراجعة العاشرة. يتم تضمين SAH في قسم "أمراض الدورة الدموية" ، وهي مجموعة فرعية من أمراض الأوعية الدموية الدماغية ، وقد يكون لها رمز ICD-10 من I160.0 إلى I160.9 ، اعتمادًا على توطين مصدر التدفق.

طرق العلاج

توفر منهجية العلاج الباثولوجي كلا من العلاج الدوائي والتدخل الجراحي ، اعتمادًا على مرحلة المرض ومدى تعقيده. لا يمكن تحديد مدى ملاءمة العلاج واتجاهه إلا من قبل أخصائي مؤهل فقط على أساس نتائج التشخيص. يجب أن تركز التدابير الأولية على وقف النزيف ، أو تثبيت ، أو منع أو تقليل حجم الوذمة الدماغية.

إسعافات أولية

لا توفر الإسعافات الأولية للنزيف تحت العنكبوتية أي إجراءات محددة ، فهي تتكون من استدعاء فوري لـ "سيارة إسعاف". يُمنع منعًا باتًا إعطاء المريض أي أدوية للتخلص من الأعراض ، حيث قد يؤدي ذلك إلى عواقب غير متوقعة.

إذا كان المريض يعاني من نوبة صرع ، يجب أن تحاول خلق ظروف مريحة له من خلال وضع أشياء ناعمة تحت رأسه وأجزاء أخرى من الجسم. بعد انتهاء النوبة ، تحتاج إلى وضع المريض بجانبه ، ومحاولة إصلاح الأطراف وانتظار وصول سيارة الإسعاف.

عندما يكون الشخص في حالة فاقد للوعي نتيجة لسكتة قلبية ، فمن الضروري إجراء إنعاش من النوع القلبي الرئوي ، مع تناسب الضغط على الصدر مع التنفس من ثلاثين إلى اثنين.

مع التدفق في نصفي الكرة الأرضية ، فإن المساعدة العقلانية الوحيدة للمريض هي دخوله إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن. يتم تنفيذ جميع الإجراءات التصالحية والعلاجية في المستقبل حصريًا بتوجيه من المتخصصين ، بناءً على نتائج تشخيص حالة المريض.

العلاج الطبي

يمكن استخدام العلاج المحافظ في الحالات التي لا توجد فيها مؤشرات للتدخل الجراحي ، وكذلك لتطبيع حالة المريض في فترة ما قبل الجراحة وبعدها.

المهام الرئيسية العلاج من الإدماننزيف تحت العنكبوتية:

• تحقيق استقرار حالة المريض.
• منع الانتكاس
• استقرار التوازن.
• القضاء على المصدر الأساسي للتدفق ؛
• تنفيذ الإجراءات العلاجية والوقائية التي تركز على الوقاية.

اعتمادًا على مدى تعقيد المرض ومظاهره ، يمكن وصف الأدوية التالية للمريض:

يتم تحديد الملاءمة والجرعة ومدة تناول الأدوية فقط من قبل الطبيب المعالج ، بناءً على المؤشرات الطبية. في عملية العلاج ، يتتبع الطبيب الديناميكيات ، ويمكنه تغيير التركيب الكمي والنوعي للأدوية في حالة عدم وجود نتائج إيجابية.

جراحة

غالبًا ما يتم وصف التدخل الجراحي عن طريق الطب لعلاج الأورام الدموية الموجودة داخل الجمجمة ذات الحجم الكبير أو عندما يحدث النزيف تحت العنكبوتية نتيجة لإصابة خطيرة في الرأس. في الحالة التي يكون فيها المريض يعاني من نزيف حاد ، طارئ الإجراءات الجراحية. في حالات أخرى ، قد يختلف توقيت العملية ويعتمد على حالة المريض وعمره وحجم الانصباب ومدى تعقيد الأعراض.

يوفر الطب الأنواع التالية من التدخل الجراحي للانصباب تحت العنكبوتية:

1. إزالة المحتويات النزفية بإدخال محقنة أو إبرة معينة.
2. القضاء على الورم الدموي مع فتح الجمجمة.
3. تخثر الأوعية الدموية بالليزر ، إذا تعذر إيقاف الانصباب بالأدوية ، وأحيانًا بتطبيق مشابك محددة على المناطق المتضررة من الشريان.

بعد الجراحة ، سيتعين على المريض الخضوع دورة اجباريةعلاج بالعقاقير.

إجراءات إعادة التأهيل

تعتبر إجراءات استعادة المريض بعد النزف تحت العنكبوتية استمرارًا إلزاميًا للعلاج في فترة ما بعد الجراحة. اعتمادًا على مدى تعقيد المرض ، يمكن أن تستمر إعادة التأهيل من ستة أشهر إلى عدة سنوات ، وله هيكل معقد.

بعد السابقة ، من المهم أن يتخلى المريض تمامًا عن العادات السيئة ، ويحاول تجنبها المواقف العصيبةوالحفاظ على نمط حياة صحي. بالإضافة إلى ذلك ، خلال فترة إعادة التأهيل ، يوفر الطب تناول الأدوية ، التي يهدف عملها إلى منع الانتكاسات.

قد تشمل إعادة تأهيل المريض ، اعتمادًا على شدة المرض الذي يعاني منه ، المجالات التالية:

• عمليات التدليك المحددة وإجراءات الأجهزة لاستعادة النشاط العضلي والحركي للمريض ؛
• الإجراءات الصحية في المراكز الخاصة ؛
• تمارين علاجية لاستعادة مهارات المشي والتنسيق ؛
• دروس مع طبيب نفساني لاستعادة الحالة النفسية والعاطفية للمريض.

في عملية الشفاء في المنزل ، سيحتاج المريض إلى رعاية مناسبة ، بالإضافة إلى دعم أحبائه وأقاربه.

التكهن والمضاعفات المحتملة

يعد نزيف الدماغ تحت العنكبوتية مرضًا خبيثًا نادرًا ما يمر دون أن يترك أثرًا للإنسان. الأكثر ضررا هي المضاعفات في شكل الصداع النصفي المتكرر والاختلالات الهرمونية في الجسم. بالإضافة إلى ذلك ، بعد التعرض لمرض ، قد يعاني المريض من تدهور في نشاط الدماغ ، يتجلى في شكل اضطرابات نفسية عاطفية ، وتدهور في الانتباه والذاكرة. ومع ذلك ، فإن مثل هذه المظاهر من الجسم بعد النزيف تحت العنكبوتية لا تعتبر خطيرة بشكل خاص. تشمل العواقب الخطيرة ما يلي:

• تشنج الأوعية الدموية ، والذي غالبًا ما يثير عمليات إقفارية في نصفي الكرة الأرضية ؛
• يؤدي نقص التروية المتأخر ، الذي يصيب أكثر من ثلث المرضى ، إلى تجويع لا رجعة فيه للدماغ مع كل العواقب المترتبة على ذلك ؛
• تفاقم متكرر لعلم الأمراض.
• استسقاء الرأس.
• تشمل المضاعفات النادرة الوذمة الرئوية والنوبات القلبية.

تعتمد فرص تعافي المريض من SAH على العديد من العوامل ، مثل بشكل عام الصحة الجسديةالشخص ، مؤشرات عمره ، مرحلة المرض ومدى التدفق ، كفاءة الإسعافات الأولية.

غالبًا ما تكون زيارة متأخرة لمؤسسة طبية على خلفية تدفق غزير يؤدي إلى نتيجة قاتلة للمريض أو مضاعفات خطيرة لا تسمح للشخص بإعادة حياته إلى مسارها المعتاد.

اجراءات وقائية

الوقاية من SAH ، مثل العديد من أمراض الجهاز القلبي الوعائي الأخرى ، ليست صعبة بشكل خاص. القاعدة الرئيسية ، التي يساعد اتباعها على منع النزيف الدماغي ، بالإضافة إلى السوابق مع الإصابات ، هو أسلوب حياة صحي. التغذية العقلانية ، ورفض العادات السيئة ، والمشي بانتظام هواء نقيومعتدل تمرين جسديللحفاظ على الجسم في حالة ممتازة ، فإن العلاج في الوقت المناسب لمشاكل الأوعية الدموية والقلب تحت إشراف الأطباء أمر بالغ الأهمية وفعال إجراءات إحتياطيهضد تطور SAH والأمراض المعقدة الأخرى.

إذا كان لدى الشخص المتطلبات الأساسية لتطوير SAH بسبب مشاكل ذات طبيعة قلبية ، فمن الجدير الخضوع للفحوصات بانتظام ، وتناول الأدوية الوقائية التي يصفها الأطباء ، إذا لزم الأمر ، لتطبيع الضغط ومعدل ضربات القلب ومراقبة صحتهم.

في هذه الحالة ، يعتبر الموقف اليقظ لجسد المرء وطريقة الحياة الصحيحة من أهم التدابير الوقائية التي تساعد على تجنب سابقة صعبة ومهددة للحياة.

تلخيص لما سبق

ينتمي النزف من النوع تحت العنكبوتية إلى فئة الأمراض الأكثر خطورة ، والتي تسبب الموت في كثير من الأحيان. بالطبع ، من الأفضل منع مثل هذه المواقف ، ومع ذلك ، إذا حدثت مثل هذه السابقة ، فمن المفيد تسليم المريض على الفور إلى منشأة طبية: تعتمد حياة الشخص على سرعة التشخيص وتقديم المساعدة المناسبة.

اتبع أسلوب حياة كامل وصحي وصحيح - سيساعدك هذا على تجنب العديد من المشكلات الصحية ، وهو مفتاح الأداء السليم للجسم ، ويقلل من خطر الإصابة ليس فقط بـ SAH ، ولكن أيضًا أمراض أخرى.

معنزيف عظمي عظمي(صك) هو متلازمة سريرية، التي تتميز باستقلال تصنيفي معروف وبسبب عوامل مسببة مختلفة. يعتبر SAH العفوي نزيفًا غير مؤلمالطبيعة (SAH العفوي هو نوع من السكتة الدماغية النزفية).

المسببات. يحدث النزيف تحت العنكبوتية الأكثر شيوعًا (80-85٪) ، والذي يتطور نتيجة دخول الدم إلى الحيز تحت العنكبوتية بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية في الوعاء الدماغي. تحدث تمددات الأوعية الدموية عادةً عند تفرع الشرايين ، عادةً في قاعدة الدماغ.

عوامل الخطر لـ SAH (التي ليست محددة بشكل كافٍ): ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، خاصة مع التقلبات اليومية الكبيرة في ضغط الدم (BP) ، موانع الحمل الفموية ، التدخين ، تعاطي الكوكايين ، إدمان الكحول ، الحمل والولادة (تعديل عامل الخطر هذا يتطلب المسؤولية الأكبر ). بين الأقارب المقربين للمرضى المصابين بـ SAH ، يتم اكتشاف تمدد الأوعية الدموية في كثير من الأحيان.

الأسباب الأكثر شيوعًا للعفوية غير تمدد الأوعية الدموية SAH: تمزقات صغيرة في الشرايين داخل الجافية ، أو تمدد الأوعية الدموية الدقيقة الفطرية ، أو التهاب الشرايين الناجم عن نقص المناعة ، أو التهاب الشرايين بسبب تعاطي المخدرات. معدل التكرار هو 1٪ في السنة.

التشخيص. يجب الاشتباه في SAH في وجود علامات سريرية مميزة تؤكدها التصوير المقطعي (CT). إذا لم يكن التصوير المقطعي المحوسب ممكنًا أو إذا لم يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن النزيف تحت العنكبوتية ، فإن البزل القطني (LP) ضروري. يشار أيضا إلى LP للاشتباه الطابع الالتهابيآفات السحايا (مع SAH ، قد ترتفع درجة الحرارة إلى أرقام subfebrile).

العلامة السريرية الأكثر شيوعًا للنزيف تحت العنكبوتية هي الظهور المفاجئ أو التطور في غضون ثوان أو دقائق من الصداع الشديد (غالبًا ما يصفه المريض بأنه "ضربة حادة في الرأس"). بعد بضع ثوانٍ ، يفقد حوالي نصف المرضى وعيهم ، والذي يتعافى في معظم الحالات تلقائيًا. قد تشبه الصورة السريرية حالة إغماء أو نوبة صرع. في الوقت نفسه ، يجب ألا ينسى المرء ذلك نوبات الصرعغالبًا ما يتطور مع SAH ، ويصاب عدد من المرضى باضطرابات في ضربات القلب العصبية. غالبًا ما تكون حالات العجز العصبي البؤري خفيفة أو معتدلة وقد تعكس موقع تمدد الأوعية الدموية. الأمثلة ستكون الهزيمة العصب المحرك للعينمع تمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان المتصل الخلفي ، تطور شلل نصفي المقابل مع تمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الدماغي الأوسط ، وتمدد الأوعية الدموية في الشريان المتصل الأمامي. غالبًا ما يكون تصلب الرقبة موجودًا وقد يظهر بعد عدة ساعات من النزيف تحت العنكبوتية.

التشخيص التفريقي للصداع المفاجئ هو الخثار الوريدي الدماغي والصداع النصفي والتهاب السحايا والدماغ والنزيف داخل المخ والنزيف الحاد ارتفاع ضغط الدم الدماغي، التهاب الجيوب الأنفية.

لتقييم شدة SAH ، تم اقتراح مقياس Hunt and Hess (W. Hunt ، R. Hess ، 1968):

درجة*	وصف
0	تمدد الأوعية الدموية غير المنقطع
Ι	تمزق تمدد الأوعية الدموية بدون أعراض - صداع معتدل ، تصلب خفيف في الرقبة
ΙΙ	لا يوجد عجز عصبي باستثناء شلل العصب القحفي ، صداع متوسط ​​إلى شديد ، تصلب الرقبة
ΙΙΙ	النعاس والارتباك و / أو العجز العصبي البؤري
ΙV	ذهول ، عجز عصبي معتدل إلى شديد
الخامس	غيبوبة عميقة ، مريض مؤلم

(*) - في حالة وجود أمراض جهازية كبيرة أو تشنج وعائي شديد ، يزيد التدرج بمقدار واحد.

في عام 1988 ، اقترح الاتحاد العالمي لجراحي الأعصاب تصنيف جديد SAH: مقياس درجات الاتحاد العالمي لجراحي الأعصاب (WFNS) لـ SAH:

درجة	نقاط غلاسكو	عجز عصبي*
0	15	غائب (تمدد الأوعية الدموية غير المتمزق)
1	15	غائب
2	13 - 14	غائب
3	13 -14	حاضر
4	7 - 12	التوفر متغير
5	3 - 6	التوفر متغير

(*) - يتم تقييم العجز العصبي الإجمالي - فقدان القدرة على الكلام ، شلل نصفي ، شلل نصفي ؛ لا يعتبر شلل جزئي في العصب القحفي عجزًا عصبيًا.

يتم تقييم شدة SAH وفقًا للتغييرات على CT باستخدام مقياس فيشر:

قد لا يتم الكشف عن الدم الموجود في الفضاء تحت العنكبوتية في التصوير المقطعي المحوسب بعد 24 ساعة ، وبعد 5 أيام لا يتم اكتشافه بالفعل في 50٪ من الحالات. في وقت لاحق ، يتم استخدام LP و MRI للكشف عن SAH. إذا تم الكشف عن استسقاء الرأس أو ورم دموي في المنطقة الزمنية في التصوير المقطعي المحوسب بحاجة إلى استشارة جراح أعصاب و طارئتدخل جراحي. بالإضافة إلى استسقاء الرأس الناتج عن الدم ، في نهاية الأسبوع الأول ، بداية الأسبوع الثاني ، قد يتطور استسقاء الرأس الانقباضي.

عند تحديد تشخيص SAH والاشتباه في طبيعته تمدد الأوعية الدموية ، من الضروري إجراء تصوير الأوعية الدماغية ، وإذا تم الكشف عن تمدد الأوعية الدموية ، فإن المستشفى في قسم جراحة الأعصاب. إذا كان المريض يعاني من صداع حاد مفاجئ ، وكان إجراء التصوير المقطعي المحوسب و LP في غضون أسبوعين من بداية المرض طبيعيًا تمامًا ، فلا يُشار إلى تصوير الأوعية الدماغية. لتشخيص تمدد الأوعية الدموية ، من الممكن أيضًا استخدام التصوير المقطعي المحوسب ، وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي ، وتصوير الأوعية بالطرح الرقمي ، بالإضافة إلى الاستخدام المشترك لهذه الطرق. مع تجلط كامل في تجويف تمدد الأوعية الدموية ، قد تكون بيانات تصوير الأوعية سلبية ، وتسمح دراسة ثانية أجريت بعد أسبوعين من إعادة استقناء الخثرة باكتشافها.

هناك خيار نزيف دماغي غير تمدد الأوعية الدموية. في هذه الحالة يقتصر تدفق الدم على صهاريج حول الدماغ المتوسط ​​، ويقع مركز النزيف مباشرة أمام الدماغ المتوسط ​​، وفي بعض الحالات توجد آثار لوجود الدم فقط أمام جسر الدماغ. يمثل هذا المتغير 10 ٪ من جميع SAH و 2/3 من جميع SAH مع صور وعائية طبيعية وهو حميد من حيث التشخيص.

في المرضى الذين يعانون من SAH ، يوصى بدراسة قاع العين وتحديد محتوى الصوديوم في الدم وتقييم حجم الدورة الدموية (CBV). يكشف فحص قاع العين عن وذمة في الأقراص البصرية ؛ نزيف في الجسم الزجاجي(متلازمة تيرسون) ؛ نزيف تحت اللعابية أو ما قبل الشبكية (علامة محددة للغاية ولكنها غير حساسة لـ SAH). يكشف تحديد الصوديوم في مصل الدم عن نقص صوديوم الدم ، والذي يحدث بالاقتران مع فرط صوديوم الدم على خلفية انخفاض في BCC. متلازمة أخرى تؤدي إلى حدوث خلل في توازن الماء والكهارل هي متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول.

علاج. يجب وضع المرضى الذين يعانون من SAH في حالة خطيرة (اكتئاب الوعي) في وحدات العناية المركزة ، حيث يتم إجراء التنبيب الرغامي و تهوية صناعيةالرئتين في المرضى الذين يعانون من غيبوبة وفشل في الجهاز التنفسي ، تصحيح اضطرابات المنحل بالكهرباء. في جميع حالات إدارة SAH ، من الضروري توفير وصول مناسب في الوريد في وقت مبكر. يجب أن يتم إدخال السوائل تحت السيطرة إدرار البول اليومي، الأسمولية في البلازما وصوديوم البلازما. يجب أن يكون الأساس محاليل ملح متوازنة. مطلوب أكسجة كافية. من الضروري التحكم في ضغط الدم - تجنب انخفاض ضغط الدم - وارتفاع ضغط الدم.

يجب على جميع المرضى الذين يعانون من SAH استشارة جراح الأعصاب. في حالة غير شديدة (درجة I-III على مقياس WFNS) ، يظهر قص تمدد الأوعية الدموية في أول 48-72 ساعة بعد تمزقها. في المرضى الأكثر شدة (الدرجة الثالثة والرابعة على مقياس WFNS ، والمخاطر الجراحية العالية ، مع تمدد الأوعية الدموية مع رقبة ضيقة) ، يمكن تطبيق التدخل الأنفي. إذا كان من المستحيل إجراء عملية عاجلة ، يتم إجراء العلاج الجراحي في "فترة البرد" - في موعد لا يتجاوز أسبوعين.

المؤشرات الرئيسية لجراحة تمدد الأوعية الدموية المتمزق هي :
1 . خطر عودة النزيف من تمدد الأوعية الدموية (التردد 26٪ في غضون أسبوعين ، معدل الوفيات - 76٪) ؛
2 . الوقاية من المضاعفات الإقفارية (64٪ ، قاتلة - 14٪) ؛
3 . وجود ورم دموي داخل المخ مع انضغاط في الدماغ وخلع (مميتة بدون جراحة 95٪).

(! ) تبلغ نسبة الاستبعاد الجذري لتمدد الأوعية الدموية عن طريق القص 98٪ ، مع التدخل الأنفي - 80٪. تتراوح نسبة الوفيات بعد الجراحة من 2 - 3 إلى 20٪ ، حسب شدة الحالة.

للكشف عن تشنج الأوعية الدموية ، يمكن إجراء تصوير دوبلر عبر الجمجمة. يمكن أن يكون تشنج الأوعية الدموية في SAH منعكسًا في وقت تمزق تمدد الأوعية الدموية ولا يؤدي إلى احتشاء دماغي ، وكذلك ثانوي ، بحلول نهاية الأسبوع الأول ، بسبب التأثيرات البيولوجية. المواد الفعالةعلى جدار الأوعية الدموية (بدءًا من اليوم الثالث إلى الرابع ، وتصل إلى الحد الأقصى في اليوم السابع - الثاني عشر). يمكن تحديد وتقييم درجة تشنج الأوعية الدموية عن طريق تحديد سرعة تدفق الدم الانقباضي القصوى وفقًا للموجات فوق الصوتية.

قيمة عتبة ذروة سرعة تدفق الدم الانقباضي	سم / ثانية
على طول الشريان الدماغي الأوسط (MCA)	120
على طول الشريان الدماغي الأمامي (ACA)	130
على طول الشريان الدماغي الخلفي (PCA)	110
على طول الشريان الرئيسي	75 - 110

تشنج وعائي معتدليتم تحديده عندما تكون سرعة تدفق الدم في MCA أكثر من 140 سم / ثانية ، ولكن تصل إلى 200 سم / ثانية ، في حين أن الأعراض العصبية قد تكون قابلة للعكس. تشنج وعائي شديديتم تحديده بسرعة تدفق الدم أكثر من 200 سم / ثانية ويرافقه الكشف عن نقص التروية في التصوير المقطعي المحوسب. بتعبير أدق ، يتم تحديد حالة التشنج الوعائي بواسطة مؤشر Lindegard - نسبة السرعة الانقباضية القصوى في MCA وفي الشريان السباتي الداخلي المتجانسة. يتميز التشنج الوعائي في الشريان القاعدي بنسبة ذروة السرعة الانقباضية إلى السرعة في الشريان الفقري خارج الجمجمة لأكثر من 2.

تطبيق "ثلاثة جي»العلاج (فرط حجم الدم الناجم ، تخفيف الدم ، ارتفاع ضغط الدم) لتقليل تشنج الأوعية الدموية ، مما يزيد تدفق الدم إلى المخومنع تلف الدماغ الإقفاري. من الملاحظ أن التخفيف الدموي المفرط في الدم هو الذي يقلل بشكل واضح من شدة تشنج الأوعية ، على عكس تمييع الدم المتساوي الحجم ، الذي يؤثر سلبًا على تدفق الدم في المخ. يُقترح الحفاظ على SBP عند مستوى 160 ± 20 مم زئبق. فن. (SBP حتى 200 مم زئبق في المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية المقطوع) ، وتحقيق فرط حجم الدم وتخفيف الدم عن طريق الحقن الوريدي من الألبومين البشري أو نشا هيدروكسي إيثيل. الضغط الوريدي المركزي الأمثل هو 10-12 ملم زئبق ، الهيماتوكريت - 33-35٪.

(! ) للوقاية من تشنج الأوعية الدموية ، يوصى باستخدام نيموديبين أ (نيموتوب) أو 60 مجم كل 4 ساعات لمدة 3 أسابيع لجميع المرضى الذين يعانون من SAH (الدليل أ).

يجب أن يبدأ العلاج عن طريق الوريد باستخدام النيموديبين في موعد لا يتجاوز 4 أيام بعد النزف ويستمر خلال كامل فترة الخطر الأقصى للتشنج الوعائي ، أي ما يصل إلى 10-14 يومًا بعد SAH. على مدى السبعة أيام القادمة ، يوصى بإعطاء نيموديبين 60 مجم أقراص 6 مرات في اليوم على فترات 4 ساعات.يوصي عدد من الإرشادات بالاستخدام الوقائي لأقراص نيموديبين 60 مجم 6 مرات في اليوم لمدة 21 يومًا. مع عدم فعالية تناول النيموديبين عن طريق الفم لمدة يومين ، يُقترح الانتقال إلى إعطاء الدواء في الوريد. التشنج التدريجي مع ظهور ونمو العجز العصبي يتطلب ، بالإضافة إلى الوريد nimodipine "ثلاثة G" العلاج.

الحدث الضار الأكثر مناقشة مع استخدام النيموديبين هو إمكانية خفض ضغط الدم ، والذي لا يمكن أن يكون تقييدًا خطيرًا لاستخدامه. أولاً ، مع انخفاض ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 20 ملم زئبق. فن. من البداية على خلفية تناول النيموديبين ، في حالة عدم وجود تشنج وعائي أو تشنج وعائي مستقر تحت الحرج ، من الممكن تقليل جرعة الدواء. ثانيًا ، يسمح لك الاستخدام الإضافي للعلاج "ثلاثي جي" بالحفاظ على ضغط الدم الأمثل.

في المرضى الذين يعانون من SAH ، يوصى بضمان الراحة الكاملة في الفراش قبل جراحة تمدد الأوعية الدموية ، وفي حالة عدم وجود تمدد الأوعية الدموية ، على الأقل 7 أيام ، مع مزيد من التوسع التدريجي للنظام. إذا كانت مسببات SAH غير واضحة و / أو استحالة العلاج الجراحي ، فمن المبرر الامتثال للراحة في الفراش من أجل 30 أيام. من الضروري حماية المرضى من الإجهاد والتوتر.

في SAH ، يوصى بوصفة مبكرة للمسكنات للإغاثة. متلازمة الألم. يُنصح باستخدام المسكنات التي لا تؤثر على انزيمات الأكسدة الحلقية -1. استخدام الباراسيتامول فعال جدا. Perfalgan موجود حاليًا في السوق للإعطاء عن طريق الوريد.

بطلان استخدام حمض إبسيلون أمينوكابرويك بسبب زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم. لا يُشار إلى استخدام عوامل مرقئ لمنع عودة النزيف من تمدد الأوعية الدموية المتمزق. تم إثبات فعالية حمض الترانيكساميك في فترة ما قبل الجراحة في دراسة مستقبلية عشوائية واحدة.

معلومات إضافية:

ندوة بعنوان "النزف تحت العنكبوتية (العيادة ، المسببات ، التشخيص ، العلاج)" Simonyan V.A.، Lutsky I.S.، Grishchenko A.B.، Donetsk National Medical University. إم جوركي (

محتوى المقال

ل السكتة الدماغية النزفيةتشمل النزيف في مادة الدماغ (نزيف في الدماغ أو نزيف متني) وفي الفراغات داخل القراب (تحت العنكبوتية ، تحت الجافية ، فوق الجافية). لوحظ أيضًا أشكال مجمعة من النزف - تحت العنكبوتية - متني ، متني - تحت العنكبوتية ومتني - بطيني.

نزيف في المخ

مسببات النزف الدماغي

غالبًا ما يتطور النزف في الدماغ مع ارتفاع ضغط الدم ، وكذلك مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الناجم عن أمراض الكلى والغدد الصماء (ورم القواتم ، ورم الغدة النخامية) وأمراض الأوعية الدموية الجهازية ذات الطبيعة التحسسية والمعدية ، مصحوبة بزيادة في ضغط الدم (التهاب حوائط الشريان العقدي ، الذئبة الحمامية). يمكن أن يحدث نزيف في الدماغ مع ورم وعائي خلقي ، مع تمدد الأوعية الدموية الدقيقة بعد إصابة دماغ رضحية أو حالات تعفن ، وكذلك مع أمراض مصحوبة بأهبة نزفية - مرض ويرلهوف وسرطان الدم وبوليون الدم.

التسبب في النزف الدماغي

من المعترف به الآن أن ارتفاع ضغط الدم الشرياني له أهمية قصوى في التسبب في النزيف. يؤدي ارتفاع ضغط الدم ، وخاصة في ارتفاع ضغط الدم ، إلى تغيرات في الأوعية الدموية ، وتنكس شبيهة الفبرينويد ، وتضخم في شرايين الكلى والقلب ، وكذلك داخل الشرايين الدماغية. تمر تغيرات الأوعية الدموية بعدة مراحل: التسلل المصلي تحت البطاني مع زيادة نفاذية البطانة إلى بلازما الدم يترافق مع تسرب حول الأوعية الدموية ويساهم أيضًا في زيادة سماكة جدران الأوعية الدموية متحدة المركز بسبب مادة الفيبرينويد. يؤدي التطور السريع للتنكس الليفي إلى تكوين الشرايين المتوسعة وتمدد الأوعية الدموية. في الوقت نفسه ، يمكن ملاحظة أن عناصر الدم تخترق الهياكل الممزقة لجدران الشرايين ، ويمكن أن تتشكل الجلطة في هذه الأماكن. نتيجة لتنكس الفيبرينويد والهيالين لجدران الشرايين ، يمكن أن يتطور تشريح تمدد الأوعية الدموية ، والذي يعتبر سببًا للنزيف (لكل ريكسيس) نتيجة لتمزق الوعاء الدموي. يتم تحديد شدة وحجم النزيف الدماغي من خلال حجم تمدد الأوعية الدموية ، وضغط الدم المتدفق منها ، وسرعة تجلطها. في أغلب الأحيان ، يحدث النزف في منطقة العقد تحت القشرية ، في منطقة البوتامين من الشرايين المخططة.

يحدث النزيف في الغالبية العظمى من الحالات عند المرضى ارتفاع ضغط الدمومع كل الأمراض الأخرى المصاحبة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في حالة تصلب الشرايين دون ارتفاع ضغط الدم ، يكون النزيف نادرًا جدًا. في الأمراض غير المصحوبة بارتفاع ضغط الدم الشرياني (أمراض الدم ، الأمراض الجسدية المصحوبة بأهبة نزفية ، التبول في الدم ، إلخ) ، فإن الآلية الرئيسية لتطور النزف هي الإصابة بالتشبع بسبب زيادة نفاذية جدران الأوعية الدموية.

التشريح المرضي للنزيف الدماغي

يتطور النزف في الدماغ في كثير من الأحيان نتيجة لتمزق الأوعية الدموية ويحدث بشكل أقل تكرارًا بسبب الإصابة بالتخلخل.

من الناحية الشكلية ، تتميز الأورام الدموية ، أي تجاويف مليئة دم سائلوالجلطات ، محددة جيدًا من الأنسجة المحيطة ، ونزيفًا مع ملامح غير متساوية ، ومن الواضح أنه غير محدد - التعرق النزفي. يتم لفت الانتباه إلى التوطين السائد للورم الدموي في منطقة العقد تحت القشرية لنصفي الكرة المخية. في كثير من الأحيان ، تتطور الأورام الدموية في منطقة نوى المخيخ المسنن ، ونادرًا ما تحدث في منطقة جسر الدماغ. يحدث تكوين ورم دموي بشكل رئيسي بسبب توسع النخاع عن طريق تدفق الدم وضغط الأخير.

مع النزف الدماغي ، في 85-90 ٪ من الحالات يحدث اختراق للدم في الجهاز البطيني أو في الفضاء تحت العنكبوتية. الموقع الأكثر شيوعًا للانفجار هو الجزء الجانبي القاعدي من القرن الأمامي. البطين الجانبي(رأس النواة المذنبة). هناك نزيف مع اختراق من مرحلة واحدة ، جدران في أجزاء مختلفة من الجهاز البطيني. غالبًا ما يتم العثور على نزيف من نوع الورم الدموي ، وذمة دماغية واسعة النطاق ، وتسطيح التلافيف وتطور فتق الدماغ. يتسبب الورم الدموي في توطين نصف الكرة الغربي في إزاحة جذع الدماغ مع إسفينه في الثقبة الخيمية ، مما يؤدي إلى تشوه جذع الدماغ وتطور نزيف صغير ثانوي فيه.

يحدث النزف من نوع التشريب النزفي بشكل رئيسي في الدرنات البصرية ، وغالبًا ما يحدث في أجزاء الدماغ والمادة البيضاء في نصفي الكرة المخية. وهي نتيجة اندماج بؤر صغيرة للنزيف ناتج عن تشوع الأوعية الدموية الصغيرة.

تصنيف النزيف الدماغي

في الممارسة السريرية ، أصبح تصنيف النزيف واسع الانتشار اعتمادًا على موقع بؤرة النزف. من بين نزيف متني ، يتم تمييز النزيف في نصفي الكرة المخية ونزيف في جذع الدماغ والمخيخ. عن طريق التوطين في نصفي الكرة الأرضية ، ينقسم النزف إلى جانبي - خارجي من الكبسولة الداخلية ، وسطي - إلى الداخل منه ومختلط ، ويحتل كامل منطقة العقد تحت القشرية.

عيادة النزف الدماغي

يتطور النزف ، كقاعدة عامة ، فجأة ، عادة خلال النهار ، خلال فترة النشاط النشط للمريض ، على الرغم من ملاحظة النزيف في حالات فردية أثناء فترة راحة المريض وأثناء النوم. يتميز النزف في الدماغ بمجموعة من الأعراض الدماغية والبؤرية.

الأعراض الأولية المعتادة للنزيف هي الصداع المفاجئ ، والتقيؤ ، وضعف الوعي ، والتنفس بصوت عالٍ ، وعدم انتظام دقات القلب مع التطور المتزامن للشلل النصفي أو الشلل النصفي. تختلف درجة ضعف الوعي - من صعق طفيف إلى غيبوبة ونونية عميقة. عند تحديد عمق اضطراب الوعي ، يتم الاهتمام بإمكانية الاتصال بالمريض ، واستيفاء المريض للتعليمات البسيطة والمعقدة ، والقدرة على تقديم معلومات غير مفهومة ، وسرعة واكتمال استجابات المريض ، وسلامة المريض. النقد ، الموقف من حالة الفرد ، توجه المريض في البيئة. مع فقدان الوعي العميق ، لا يوجد اتصال لفظي مع المريض ، يتم تسجيل رد فعل المريض فقط على الأصوات العالية أو الحقن أو سلسلة من الحقن.

مع درجة خفيفة من الصعق ، سواء في الرد على الأسئلة أو في تنفيذ الأوامر (حتى لو لم يكن المريض يعاني من الحبسة الكلامية) ، يمكن رؤية ردود الفعل البطيئة وزيادة الفترة الكامنة. المريض لا ينجح في تنفيذ التعليمات المعقدة ، سرعان ما "استنفد". و "إيقاف" ، على الرغم من أنه يمكنه الإبلاغ عن معلومات عن نفسه ، ولكنه يربكهم ، يجيب على الأسئلة ببطء و "في غير محله". غالبًا ما يلاحظ الأرق الحركي والقلق والتقليل من حالتهم ؛ يتم الحفاظ على رد الفعل على الحقن - هناك كآبة من الألم وانسحاب الذراع أو الساق.

احتفل في فترة أوليةقد يتطور الذهول أو الذهول إلى غيبوبة بعد بضع ساعات. تتميز الغيبوبة بالمزيد انتهاك عميقجميع الوظائف الحيوية (التنفس ، نشاط القلب) ، انخفاض أو فقدان ردود الفعل تجاه المنبهات. لا يستجيب المريض لحقنة واحدة من الأصوات الضعيفة والمتوسطة للمس بل يسحب يده السليمة استجابة لسلسلة من الحقن. في الغيبوبة الوتونية - الدرجة القصوى للحالة النهائية - تُفقد جميع ردود الفعل (الحدقة ، القرنية ، البلعوم ، الجلد ، الأوتار) ، ينخفض ​​ضغط الدم ، يتم تغيير إيقاع التنفس - يتم استبدال التنفس من نوع Cheyne-I Stokes بالتنفس من نوع Kussmaul . المظهر العام للمريض الذي يعاني من نزيف حاد في نصفي الكرة الأرضية هو سمة مميزة: العيون مغلقة ، والجلد مفرط ، وغالبا ما يلاحظ التعرق الغزير. النبض متوتر وضغط الدم مرتفع. تتجه العينان نحو نصف الكرة المصاب (شلل مركز التحديق القشري) ، وقد يكون التلاميذ مقاسات مختلفة(يحدث أنيسوكوريا في 60-70٪ من حالات نزيف نصف الكرة الغربي) ، وعادة ما يكون التلميذ أكبر في جانب البؤرة. غالبًا ما يكون هناك تباعد (الحول الناجم ، مثل anisocoria ، عن طريق ضغط العصب المحرك للعين على جانب الورم الدموي ، وهو عرض يشير إلى تطور ضغط جذع الدماغ بواسطة الورم الدموي والوذمة الدماغية حول البؤرة ، والتي نشأت في البداية في نصف الكرة الأرضية حيث حدث النزف.

الأعراض البؤرية الأكثر شيوعًا للنزيف هي شلل نصفي.عادة ما يترافق مع شلل جزئي مركزي في عضلات الوجه واللسان ، وكذلك نقص الحس في الأطراف المقابلة ونقص البصر. الأعراض البؤرية (النزيف في نصفي الكرة المخية يجب أن يشمل شلل النظر ، الحبسة الحسية الحركية (مع نزيف في النصف الأيسر من المخ) ، فقدان البصر ، أي عدم وعي المريض بالشلل ، مع نزيف في نصف الكرة الأيمن. مع نزيف في النصف الأيمن من الكرة الأرضية ، الحركات العنيفة في الأطراف اليمنى السليمة - parakinesis أو الحركات الآلية. يمكن ملاحظة Parakinesis بعد فترة وجيزة من السكتة الدماغية في مرحلة الاستيقاظ النفسي الحركي ، عندما لا يتم فقدان الوعي بالكامل بعد. يحرك المريض ذراعًا ورجلاً سليمتين ، كما لو كان إيماء ، أو يلمس أنفه وذقنه ويخدش بطنه ويثني ويثني ساقه ، ظاهريًا تشبه هذه الحركات الحركات الهادفة ، ومع ذلك ، مع ضعف الوعي ، تصبح آلية أكثر فأكثر. من قبل أطباء الأعصاب المحليين ، يحتل مكانًا مهمًا في عيادة فترة النزف الحادة: S.N. Davidenkov (1921) ، N.K Bogolepov (1953) ، D.K Lunev (1962) ، وآخرون. اضطراب حادتؤدي الدورة الدموية الدماغية إلى حدوث انخفاض ضغط الدم العضلي بجانب الشلل.

قد تتطور قوة العضلات المتزايدة فورًا بعد السكتة الدماغيةأو بعد بضع ساعات أو حتى أيام قليلة. بالنسبة للنزيف الدماغي ، فإن الزيادة الأكثر تميزًا في توتر العضلات هي الانتيابية ، في شكل انتيابي. إن الزيادة الانتيابية في التوتر العضلي ، والتي يطلق عليها S.N.

غالبًا ما تُلاحظ زيادة انتيابية في توتر العضلات في الأطراف المشلولة ، ولكن يمكن أيضًا أن تكون في الأطراف التي تكون متجانسة الجانب للتركيز. في الذراعين ، عادةً ما يشتمل التشنج المقوي على عضلات الكتف ، والمثنيات ، ومكبرات الساعد ؛ في الساقين ، المقربين من الفخذ ، الباسطة في الجزء السفلي من الساق ، والدوارات الداخلية للقدم. يمكن ملاحظة كيف أنه ، مع استرخاء التشنجات المقوية في هذه العضلات ، تحدث زيادة في قوة العضلات في العضلات - الخصوم. تتراوح مدة نوبات ارتفاع ضغط الدم العضلي من بضع ثوانٍ إلى عدة دقائق. تتفاقم نوبات التشنجات الهرمونية بسبب العديد من المنبهات الإضافية والداخلية. في بعض الأحيان تصل التشنجات الهرمونية إلى شدة تصاحبها حركة الطرف. يعاني بعض المرضى من هرمون جزئي ، أي يغطي أي طرف واحد ، بينما يعاني البعض الآخر من هورميتونيا.

لوحظ زيادة انتيابية حادة بشكل خاص في توتر العضلات مع نزيف نولوسفير ، مصحوبًا باختراق الدم في بطينات الدماغ. ترتبط التغييرات في توتر العضلات في نزيف نصف الكرة بخلل في الهياكل المقوية لجذع الدماغ التي تنظم توتر العضلات ، بسبب ضغط وخلع جذع الدماغ.

مع نزيف متني ، تظهر الأعراض السحائية بعد بضع ساعات (أحيانًا بنهاية اليوم الأول). في الوقت نفسه ، قد لا يحدث تصلب في عضلات القذالي على الإطلاق ، ونادرًا ما يحدث الأعراض العلوية Brudzinsky ، ولكن مع ثبات كبير تظهر أعراض Kernig على الجانب غير المشلول وأعراض Brudzinsky السفلية الإيجابية. يعد عدم وجود أعراض كيرنيج على جانب الشلل أحد المعايير لتحديد جانب الآفة.

لوحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم عند المرضىمع نزيف متني بعد بضع ساعات من ظهور المرض ويستمر لعدة أيام في غضون 37-38 درجة مئوية. مع اختراق الدم في البطينين وقرب تركيز النزف من منطقة الوطاء ، تصل درجة حرارة الجسم إلى 40-41 درجة مئوية. كقاعدة عامة ، لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء في الدم المحيطي ، وهو تحول طفيف في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ، في اليوم الأول من المرض زيادة المحتوىالسكر ، النيتروجين المتبقي في بعض الأحيان. غالبًا ما يكون هناك نشاط متزايد لتحلل الفبرين في الدم ، وفي معظم الحالات ، يتم تقليل تراكم الصفائح الدموية.

مسار النزيف الدماغي والتنبؤ به

مع نزيف المخ ، هناك معدل وفيات مرتفع ، والذي ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يتراوح بين 75-95 ٪. يموت ما يصل إلى 42-45٪ من المرضى الذين يعانون من نزيف دماغي هائل في غضون 24 ساعة من بداية السكتة الدماغية ، ويموت الباقون في اليوم الخامس إلى الثامن من المرض ، وفي حالات نادرة ، في اليوم 15-20. السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بين مرضى السكتات الدماغية النزفية هو حبس الجذع مع نزيف نصف كروي بسبب الوذمة الدماغية. يحتل المركز الثاني في تواتر أسباب الوفاة التركيز نفسه مع اختراق هائل للدم في الجهاز البطيني وتدمير التكوينات الحيوية.

علاج نزيف المخ

يجب وضع المريض المصاب بنزيف دماغي في الفراش بشكل صحيح ، وإعطاء الرأس وضعًا مرتفعًا ، ورفع رأس السرير. في حالة حدوث نزيف دماغي ، أولاً وقبل كل شيء ، هناك حاجة إلى علاج يهدف إلى تطبيع الوظائف الحيوية ، ووقف النزيف ومكافحته وذمة دماغية ، ومن ثم حل مسألة القدرة على إزالة الدم المسكوب.

بادئ ذي بدء ، من الضروري ضمان حرية الملاحة في الجهاز التنفسي ، والتي من الضروري إزالتها سر السائلمن الجهاز التنفسي العلوي بمساعدة شفط خاص ، استخدم مجاري الهواء عن طريق الفم والأنف ، امسح تجويف فم المريض. مع الوذمة الرئوية المصاحبة ، يوصى باستخدام الأدوية المقوية للقلب: 1 مل من محلول 0.06٪ من karg li أو cona أو 0.5 مل من محلول 0.05٪ من ستروفانثين مع الجلوكوز الرابع ، وكذلك استنشاق الأكسجين مع بخار الكحول لتقليل الأسعار في الحويصلات الهوائية. عيّن الأتروبين 1 - 0.5 مل من محلول 0.1٪ ، فوروسيميد (لازكس) 1-2 مل من محلول 1٪ ، ديفينهيدرامين 1 مل من محلول 1٪ في / م.

من الضروري استخدام الوسائل التي تهدف إلى منع ارتفاع الحرارة والقضاء عليه. عند درجة حرارة الجسم حوالي 39 درجة مئوية وما فوق ، يتم وصف 10 مل من محلول 4٪ من الأميدوبيرين أو 2-3 مل من محلول 50٪ من أنالجين أنا / م. يوصى أيضًا بخفض درجة حرارة الجسم الإقليمية للأوعية الكبيرة (كمادات ثلجية في منطقة الشرايين السباتية في الرقبة ، في المناطق الإبطية والأربية).

لوقف النزيف ومنع استئنافه ، من الضروري خفض ضغط الدم وزيادة تخثر الدم. لخفض ضغط الدم ، يتم استخدام ديبازول (2-4 مل من محلول 1 ٪) ، هيميتون (1 مل من محلول 0.01 ٪). إذا لم يكن هناك تأثير ، يتم وصف الكلوربرومازين (2 مل من محلول 2.5٪ و 5 مل من محلول 0.5٪ من نوفوكائين) عن طريق العضل أو كجزء من خليط: كلوربرومازين (2 مل من محلول 2.5٪) ، ديفينهيدرامين (2 مل من محلول 1٪) ، بروميدول (2 مل من محلول 2٪) بوصة / م ؛ حاصرات العقدة - البنتامين (1 مل من محلول 5 ٪ أنا / م أو 0.5 مل في 20 مل 40 ٪) محلول جلوكوز i / v ، ببطء تحت سيطرة ضغط الدم) ، بنزوهيكسونيوم (1 مل محلول 2 ٪ أنا / م) ، arfonad (5 مل محلول 5 ٪ في 150 مل من محلول الجلوكوز 5 ٪ IV بمعدل 50-30 نقطة في الدقيقة). يجب استخدام الأدوية الخافضة للضغط بحذر.

يمكن أن تقلل Ganglioblockers من ضغط الدم بشكل كبير ، لذلك يجب وصفها في حالات استثنائية ، حيث يتجاوز ضغط الدم 200 ملم زئبق. فن. يجب أن تدار Ganglioblockers بعناية مع المراقبة المستمرة لضغط الدم كل 20-30 دقيقة. في هذه الحالة ، من الضروري تحقيق انخفاض في الضغط إلى المستوى الأمثل لكل مريض.

الوسائل التي تزيد من تخثر الدم وتقلل من نفاذية الأوعية الدموية موضحة: 2 مل من محلول 1٪ من الفيكاسول ، مستحضرات الكالسيوم (10 مل من محلول 10٪ من كلوريد الكالسيوم داخل / داخل أو جلوكونات الكالسيوم 10 مل من محلول 0.25٪ في / م). ضع محلول 5٪ من حمض الأسكوربيك - 5-10 مل / م.

يحتاج مرضى السكتة الدماغية النزفيةوصف الأدوية التي تمنع زيادة نشاط تحلل الفبرين في الدم بشكل مرضي. لهذا الغرض ، يتم استخدام حمض أمينوكابرويك ، وإعطاء ep في شكل محلول 5 ٪ i / v قطرة بنسبة 100 مل تحت سيطرة محتوى الفيبرينوجين ونشاط تحلل الفبرين في الدم خلال اليومين الأولين. لتقليل ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وتخفيف الوذمة الدماغية ، يتم استخدام فوروسيميد - لايكس (20-40 مجم في الوريد أو العضل) ، وكذلك مافنيت (محلول جاهز بنسبة 10-15-20 ٪ بمعدل 1 جم في 200 مل من كلوريد الصوديوم متساوي التوتر محلول أو محلول جلوكوز 5٪ بالتنقيط الرابع). استخدام اليوريا غير مرغوب فيه ، لأن التوسع غير المباشر للأوعية الدماغية بعد تأثير قوي مضاد للوذمة يمكن أن يؤدي إلى وذمة متكررة وخشنة ونزيف محتمل في حمة الدماغ. الجلسرين له تأثير تجفيف ، مما يزيد من الضغط الأسموزي للدم ، دون التسبب في اختلال توازن الكهارل.

يجب إجراء العلاج بالتسريب تحت سيطرة مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي وتكوين المنحل بالكهرباء في البلازما. مع زيادة الوذمة الدماغية وتهديد حياة المريض ، يشار إلى العلاج الجراحي.

جراحة.
يتم تقليل التدخل الجراحي للورم الدموي داخل المخ إلى إزالة تدفق الدم وخلق تخفيف الضغط. في الوقت الحاضر ، تراكمت سنوات عديدة من الخبرة في العلاج الجراحي للسكتات الدماغية النزفية. يمكن اعتبار وجهة نظر جراحي الأعصاب المقبولة عمومًا أن العلاج الجراحي موصوف للورم الدموي الجانبي وغير مناسب للنزيف الإنسي والواسع. يجب إجراء العلاج الجراحي للورم الدموي الجانبي في اليوم الأول من السكتة الدماغية قبل تطور إزاحة وتشوه وضغط جذع الدماغ. في العلاج الجراحي للورم الدموي ، ينخفض ​​معدل الوفيات مقارنة بالعلاج المحافظ من 80٪ إلى 50-40٪ [Arutyunov A.I.، Romodanov A.P.، Pedachenko G.A.، 1967؛ بوجاتيريف يو في ، 1968].

نزيف في المنطقة تحت العنكبوتية

مسببات نزيف تحت العنكبوتية

في معظم الحالات ، يكون سبب النزف العفوي تحت العنكبوتية هو تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة. تمدد الأوعية الدموية الشرياني في الدماغ ، وكذلك تمدد الأوعية الدموية من موضع آخر ، هي توسع محدود أو منتشر في تجويف الشريان أو نتوء جداره. تتميز معظم تمددات الأوعية الدموية الدماغية بالمظهر المميز لكيس صغير رقيق الجدران حيث يمكن عادة رؤية قاع الشرايين. الجزء الأوسطوما يسمى العنق.

بسبب هذه الميزات التشريحية ، غالبًا ما يشار إلى تمدد الأوعية الدموية على أنها تمدد الأوعية الدموية الكيسية. أقل شيوعًا ، يكون لتمدد الأوعية الدموية شكل تكوين كروي كبير أو توسع منتشر لشريان بطول كبير (ما يسمى تمدد الأوعية الدموية على شكل حرف S).
تقع معظم تمدد الأوعية الدموية في الشرايين في قاعدة الدماغ. توطينهم المفضل هو مكان انقسام ومفاغرة شرايين الدماغ. في كثير من الأحيان على وجه الخصوص ، يتم توطين تمدد الأوعية الدموية على الشريان المتصل الأمامي في المكان الذي ينشأ فيه الشريان المتصل الخلفي من الشريان السباتي الداخلي أو في منطقة فروع الشريان الدماغي الأوسط. يتم تحديد جزء صغير نسبيًا من تمدد الأوعية الدموية في نظام الشرايين الفقرية والقاعدية. تمدد الأوعية الدموية أكثر شيوعًا عند النساء منها عند الرجال.

لا تزال مسألة أصل تمدد الأوعية الدموية الكيسية ، والتي تشكل الغالبية العظمى من تمدد الأوعية الدموية ، مفتوحة إلى حد كبير حتى الآن. وفقًا لمعظم المؤلفين ، يعتمد تكوين تمدد الأوعية الدموية على عيوب في تطور نظام الأوعية الدموية في الدماغ. تؤكد مجموعة أخرى (أقل عددًا) من الباحثين على دور تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم كأحد الأسباب الرئيسية لتمدد الأوعية الدموية الكيسية.

تم اقتراح مفهوم نشأة الصدمة لتمدد الأوعية الدموية الدماغية من قبل M.B.Kopylov (1962) ، الذي يعتقد أنه في وقت الإصابة ، يزداد الضغط في شرايين الدماغ بشكل حاد. تحت تأثير مثل هذه الصدمة الهيدروليكية ، قد يحدث تلف في جدار الشرايين مع التطور اللاحق لتمدد الأوعية الدموية. يتطور جزء صغير من تمدد الأوعية الدموية بسبب دخول الصمات المصابة إلى شريان الدماغ. تتميز تمددات الأوعية الدموية الفطرية المزعومة هذه بموقعها السائد على السطح المحدب للدماغ. غالبًا ما تتطور عند الشباب الذين يعانون من التهاب الشغاف الإنتاني لفترات طويلة. يلعب تصلب الشرايين بلا شك دورًا رائدًا في نشوء تمدد الأوعية الدموية الكروية الكبيرة والشكل S.

لا تسبب كل تمددات الأوعية الدموية أعراضًا سريرية. معظمتمدد الأوعية الدموية هو نتيجة عرضية في الفحص المرضي. تمدد الأوعية الدموية تم العثور عليها في الناس من جميع الأعمار ، من الطفولة إلى الشيخوخة. سريريًا ، تظهر أمهات الدم على أنها نزيف تحت العنكبوتية في العقدين الرابع والخامس من العمر.

من بين الأسباب الأخرى للنزيف تحت العنكبوتية ، لوحظ حدوث تغيرات في الأوعية الدموية تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم ، وأورام الدماغ الأولية والنقيلة ، والأمراض الالتهابية ، وبولي الدم ، وأمراض الدم.

عيادة النزف تحت العنكبوتية

عادة ما يحدث النزف تحت العنكبوتية فجأة ، دون أي سلائف. يعاني جزء صغير فقط من المرضى قبل النزف من الأعراض بسبب وجود تمدد الأوعية الدموية - ألم محدود في المنطقة الأمامية المدارية وشلل جزئي في الأعصاب القحفية (غالبًا العصب الحركي للعين). يمكن أن يحدث تمزق تمدد الأوعية الدموية في وقت الإجهاد البدني أو العاطفي.

أول أعراض نزيف تحت العنكبوتية- صداع حاد مفاجئ ، والذي يعرفه المرضى أنفسهم بأنه "ضربة" ، على أنها إحساس "بسائل ساخن ينتشر في الرأس". في اللحظة الأولى للمرض ، قد يكون الألم موضعيًا بطبيعته (في الجبهة ، مؤخرة الرأس) ، ثم ينتشر. في المستقبل ، يصاب المريض بألم في الرقبة والظهر والساقين. يحدث الغثيان والقيء المتكرر في نفس الوقت تقريبًا مع الصداع. يبدأ الصداع بفقدان الوعي. في الحالات الخفيفة ، يكون فقدان الوعي قصير الأجل (10-20 دقيقة) ، وفي الحالات الشديدة ، تستمر حالة اللاوعي لعدة ساعات وحتى أيام. في وقت تمزق تمدد الأوعية الدموية أو بعد ذلك بوقت قصير ، قد تحدث نوبات صرع.

بالنسبة للنزيف الناتج عن تمدد الأوعية الدموية الشرياني ، فهو مميز بشكل خاصالتطور السريع لمركب الأعراض السحائية. كشف فحص المريض عن تيبس الرقبة وأعراض كيرنيج وبرودزينسكي ، رهاب الضوء ، فرط الإحساس العام. فقط في المرضى الأكثر خطورة مع تثبيط النشاط الانعكاسي ، قد تكون الأعراض السحائية غائبة.

من الأعراض المتكررة التي تصاحب النزف تحت العنكبوتية اضطراب عقلي. درجة اضطراب عقليقد تكون مختلفة - من القليل من الارتباك والارتباك إلى الذهان الشديد. في كثير من الأحيان ، بعد حدوث نزيف ، يتم ملاحظة إثارة نفسية حركية أو ظهور ضعف في الذاكرة يتميز بمتلازمة كورساكوف.

كرد فعل لتدفق الدم إلى الفضاء تحت المهاد ، وكذلك نتيجة لتهيج منطقة تحت المهاد ، في الفترة الحادة هناك زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية ، وتغيرات في الدم في شكل من أشكال كثرة الكريات البيضاء المعتدلة وتحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار. إلى جانب ذلك ، في كثير من المرضى الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، هناك ارتفاع في ضغط الدم. في الحالات الشديدة ، مع نزيف حاد ، هناك انتهاكات واضحة للوظائف الحيوية: نشاط القلب والأوعية الدموية والتنفس.

في المرحلة الحادة من النزف تحت العنكبوتية ، يرجع عدد من الأعراض إلى الزيادة السريعة في الضغط داخل الجمجمة (الصداع والقيء). زيادة الضغط داخل الجمجمة والصعوبة الناتجة التدفق الوريدييؤدي إلى التنمية ازدحامعلى قاع العين. بالإضافة إلى تمدد الأوردة وتورم حلمات العصب البصري ، يمكن الكشف عن نزيف في شبكية العين.

في نسبة كبيرة من الحالات المصابة بنزيف تحت العنكبوتية ، وشلل جزئي في العصب القحفي وأعراض تلف الدماغ البؤري. آفات الأعصاب القحفية في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية عفوية هي مرضية لتمدد الأوعية الدموية الشريانية القاعدية. في أغلب الأحيان ، يحدث شلل جزئي معزول للعصب المحرك للعين في وقت تمزق تمدد الأوعية الدموية أو بعد ذلك بوقت قصير. في الغالبية العظمى من الحالات ، لوحظ وجود آفة أحادية الجانب من العصب المحرك للعين مع نزيف من تمدد الأوعية الدموية الموجود في النقطة التي ينشأ فيها الشريان الخلفي المتصل من الشريان السباتي الداخلي.
غالبًا ما يصاحب النزف الناتج عن تمدد الأوعية الدموية في الشرايين المتصلة بالشريان السباتي الداخلي والأمام بالقرب من العصب البصري والتصالب ضعف البصر. ضعف الأعصاب القحفية الأخرى أقل شيوعًا.

هناك سببان رئيسيان لتلف العصب القحفيفي مرضى تمدد الأوعية الدموية الشرياني. أولاً ، الضغط المباشر على العصب بواسطة تمدد الأوعية الدموية ، وثانيًا ، نزيف في العصب وأغشيته في وقت تمزق تمدد الأوعية الدموية ، يليه تكوين التصاقات حول العصب للنسيج الضام.

يعاني العديد من المرضى من أعراض تلف بؤري في الدماغ: شلل جزئي في الأطراف ، واضطرابات حسية ، واضطرابات في الكلام ، وما إلى ذلك. غالبًا ما يرجع حدوث هذه الأعراض إلى نزيف دماغي مصاحب أو نقص تروية دماغي محلي ناتج عن تشنج الشرايين أو نقص التروية بسبب تجلط الأوعية الدموية.

يكرس الكثير من العمل حاليًا لدراسة المظاهر السريرية للتشنج الشرياني في تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريانية ، والتغيرات التشريحية المرضية في الدماغ الناتجة عن التشنج. إذا حكمنا من خلال بيانات تصوير الأوعية ، فإن التشنج الأكثر وضوحًا في الشرايين يُلاحظ بالقرب من تمدد الأوعية الدموية ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن أيضًا اكتشاف تشنج الشرايين الموجودة على مسافة منها. غالبًا ما لا تتجاوز مدة الانقباض التشنجي للشرايين من 2 إلى 4 أسابيع.

لقد تم اقتراح أن نقص تروية جذع الدماغ الحاد الذي يتطور نتيجة للتشنج هو السبب الأكثر احتمالا لعدد من أعراض شديدةتمزق تمدد الأوعية الدموية المصاحب ، مثل فقدان الوعي واضطرابات الجهاز التنفسي والقلب. من المثير للاهتمام حقيقة أن التشنج الشرياني يمكن أن يسبب ليس فقط إقفار دماغي بالقرب من تمدد الأوعية الدموية الممزق ، ولكن أيضًا آفة نصف كروية بعيدة. لذلك ، مع تمدد الأوعية الدموية في الشريان المتصل الأمامي ، غالبًا ما يكون من الممكن اكتشافها الأعراض المحليةبسبب اضطرابات الدورة الدموية في حوض الشرايين الدماغية الأمامية - شلل جزئي في الساقين ، وتغيرات عقلية ، وعيوب عملية. يؤدي تشنج الشريان الدماغي الأوسط إلى شلل جزئي في الأطراف المقابلة ، وضعف الحساسية فيها وظواهر حبسة. أسباب تشنج الشرايين في تمدد الأوعية الدموية الشريانية الممزقة ليست مفهومة جيدًا. من المفترض أن أهمية عظيمةلها عوامل مثل تلف جدار الشريان وجهازه العصبي القطاعي بسبب منتجات التحلل السامة عناصر على شكلدم.

مسار النزيف تحت العنكبوتية والتشخيص

إن تشخيص النزيف داخل الجمجمة الناجم عن تمزق تمدد الأوعية الدموية الشرياني غير ملائم. في معظم الحالات ، لا تقتصر الحالة على نزيف واحد. من الصعب بشكل خاص تكرار النزيف الناتج عن تمدد الأوعية الدموية. معهم ، يتم ملاحظة الشلل الجزئي والشلل في كثير من الأحيان ، ويبلغ معدل الوفيات ضعف معدل النزيف الأولي.

جعلت مراقبة المرضى الذين خضعوا لنزيف تحت العنكبوتية من الممكن إثبات أن الجزء الرئيسي من الانتكاسات يحدث في الأسبوع الثاني إلى الرابع بعد النزف الأول. بعد شهرين من تمزق تمدد الأوعية الدموية ، يحدث نزيف متكرر نادرًا نسبيًا. خلال الأسابيع 4-6 الأولى ، يموت ما يصل إلى 60٪ من المرضى المصابين بنزيف من تمدد الأوعية الدموية الشريانية.

تشخيص نزيف تحت العنكبوتية

يمكن اعتبار عيادة النزف تحت العنكبوتية مدروسة جيدًا ، وفي الحالات النموذجية لا يسبب التشخيص صعوبات خطيرة. ومع ذلك ، في بعض الحالات في بداية المرض ، عندما لا يتطور مجمع الأعراض السحائية بشكل كامل بعد وتبرز أعراض مثل القيء والصداع والحمى ، يمكن إجراء التشخيص بشكل خاطئ. تسمم حاد، تسمم غذائي.
في حالات أخرى ، مع تطور تدريجي معتدل نسبيًا لمتلازمة النزف تحت العنكبوتية ، ينشأ اشتباه في التهاب السحايا النخاعي. يمكن بسهولة التخلص من صعوبات التشخيص في معظم الحالات بمساعدة البزل القطني. يتم تأكيد تشخيص النزف تحت العنكبوتية من خلال وجود الدم في السائل النخاعي. من الضروري فحص السائل بسرعة لتجنب (إجراءات علاجية غير صحيحة.

في الأيام الأولى بعد النزف تحت العنكبوتية ، يكون السائل الدماغي النخاعي ملطخًا بدرجة أو بأخرى بشدة بالدم. ومع ذلك ، فإن التحليل العياني للسائل الدموي لا يكفي لتأكيد التشخيص. يوصى بالطرد المركزي للسائل المأخوذ. في السائل الذي تم الحصول عليه بعد الطرد المركزي مع نزيف تحت العنكبوتية ، يتم تحديد xanthochromia. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تأكيد تشخيص النزف تحت العنكبوتية في الساعات الأولى من المرض من خلال وجود كريات الدم الحمراء المتسربة أثناء الفحص المجهري للسائل الدماغي النخاعي. بعد يوم أو أكثر من نزيف تحت العنكبوتية ، تظهر الضامة والخلية اللمفاوية فيه.

لا يمكن إجراء التشخيص النهائي لتمدد الأوعية الدموية في شرايين الدماغ ، وتحديد موضعه وشكله وحجمه بدقة إلا بمساعدة تصوير الأوعية. حتى أكثر الفحوصات العصبية شمولاً في معظم الحالات تسمح فقط بدرجة أو أقل احتمالاً لاقتراح تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الدماغية ، والتشخيص الموضعي الدقيق لتمدد الأوعية الدموية ، وخاصة تلك المتعددة ، أمر مستحيل عملياً.
إن المخاطر المصاحبة لنقل المريض إلى مستشفيات جراحة الأعصاب المتخصصة مبالغ فيها في كثير من الحالات. غالبًا ما تنشأ صعوبات في التشخيص التفريقي مع نزيف تحت العنكبوتية من أورام المخ التي كانت في السابق بدون أعراض. ومع ذلك ، فإن الزيادة في الأعراض البؤرية للضرر الذي يصيب مادة الدماغ ، وكذلك الخلايا المتعادلة في السائل النخاعي ، والتي لوحظت خلال فترة المرض بأكملها في أورام الدماغ ، تجعل من الممكن إجراء التشخيص الصحيح.

علاج نزيف تحت العنكبوتية

يشمل علاج النزف تحت العنكبوتية التحفظية و طرق جراحيةاعتمادا على المسببات التي تسببت في نزيف داخل القراب.

الراحة الصارمة في السرير مطلوبة لمدة 6 أسابيع. تعود مدة هذه الفترة إلى حقيقة أن الغالبية العظمى من النزيف المتكرر من تمدد الأوعية الدموية يحدث في غضون 1-11 / 2 شهرًا بعد الأول. بالإضافة إلى ذلك ، هناك حاجة إلى فترة زمنية كبيرة لتشكيل التصاقات قوية للأنسجة الضامة بالقرب من تمدد الأوعية الدموية المتمزق.

في المرحلة الحادة من النزف ، من أجل خلق ظروف لتخثر الأوعية الدموية ، يشار إلى الأدوية التي تزيد من تخثر الدم (فيكاسول ، كلوريد الكالسيوم) ، وكذلك الأدوية التي تهدف إلى تثبيط نشاط تحلل الفبرين في الدم. لهذا الغرض ، يتم استخدام حمض أمينوكابرويك 10-15 جم يوميًا في الأسابيع 3-6 الأولى ، والتي تشكل خطورة على إعادة النزف.

نظرًا لأن التوتر أو الإثارة الطفيفة يمكن أن تسبب ارتفاعًا في ضغط الدم وتؤدي إلى إعادة النزف ، فمن الضروري استخدام المهدئات. إن تعيين هذه الأدوية في فترة النزف الحادة يشير إلى أن العديد من المرضى الذين أصيبوا بنزيف من تمدد الأوعية الدموية يكونون متحمسين. مع الإثارة الشديدة ، فإن استخدام الأدوية مثل الديازيبام (سيدوكسين) ، والكلوربرومازين ، وما إلى ذلك مطلوب.من المهم التحكم في وظيفة الأمعاء.

غالبًا ما يكون تمزق تمدد الأوعية الدموية مصحوبًا بزيادة في ضغط الدم ، لذلك هناك حاجة إلى وصف الأدوية التي تقلل ضغط الدم. في الحالات التي يكون فيها تمزق الأوعية الدموية مصحوبًا بتشنج واسع النطاق ومستمر في الشرايين الدماغية ، يصبح من الضروري استخدام الأدوية التي تقضي على تقلص الشرايين التشنجي وتحسن الدورة الدموية الجانبية. لسوء الحظ ، موجود موسعات الأوعيةغير فعال في تشنج الشرايين الناجم عن تمزق تمدد الأوعية الدموية.

يظهر أيضًا العلاج الذي يهدف إلى مكافحة الوذمة الدماغية وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. لهذا الغرض ، يتم استخدام ثقوب العمود الفقري المتكررة والمرطبات والجلسرين والباربيتورات بالحقن.

الطريقة الجذرية لعلاج تمدد الأوعية الدموية الشريانية جراحية. حتى وقت قريب ، كانت الجراحة تعتبر مؤشرًا لمنع النزيف المتكرر ، والذي يحدث عادةً في غضون 2-6 أسابيع بعد تمزق تمدد الأوعية الدموية. ومع ذلك، في السنوات الاخيرةتتم مراجعة هذه المشكلة ، حيث أنه وفقًا لعدد من الملاحظات ، فإن العلاج المحافظ الذي يهدف إلى تثبيط انحلال الفيبرين والذي يتم إجراؤه لفترة خطيرة لتطور الانتكاس يمنع بشكل موثوق النزيف تحت العنكبوتية المتكرر.