Stenoza pilorusa je urođena bolest koja se manifestuje u 2-4 nedelji života deteta, tj. u mladim godinama. Češće se patologija dijagnosticira kod dječaka. Liječenje pilorične stenoze je isključivo hirurško. Ako se operacija ne obavi na vrijeme, beba može umrijeti.

Šta je pilorična stenoza kod djeteta

Pilorična stenoza je suženje lumena pilora (donjeg dijela želuca), što rezultira nemogućnošću evakuacije hrane u crijevo.

Prvi simptomi bolesti javljaju se 14. dana bebinog života. Pilorična stenoza kod novorođenčadi je česta patologija, koja se javlja 4 puta češće kod dječaka nego kod djevojčica.

Uzroci patologije

Anomalija nastaje kao rezultat abnormalnog razvoja želuca u pyloric regiji. U ovom slučaju, pilorični dio želuca je predstavljen gustim neelastičnim vezivnim tkivom, a lumen izlaznog otvora se sužava do mikroskopske veličine.

Uzroci kongenitalne pilorične stenoze su nepoznati, ali su s njom povezani:

• teška toksikoza u prvom tromjesečju trudnoće;
• nepovoljan tok trudnoće;
• virusne bolesti trudnice u ranoj fazi;
• upotreba određenih lijekova;
• endokrine bolesti trudnice;
• tumorske neoplazme kod djeteta (hemangiom itd.).

Pilorična stenoza se također može pojaviti u starijoj dobi, na primjer, kod adolescenata kao rezultat:

• čir na želucu, gastritis;
• patologije bilijarnog trakta;
• kolitis;
• adhezivni procesi;
• polipi želuca i crijeva.

Simptomi bolesti

Pilorična stenoza u razvoju prolazi kroz 3 faze, koje se razlikuju po težini simptoma. Prijelaz iz jedne faze u drugu ovisi o stupnju suženja lumena pylorusa. Glavne karakteristike:

1. Povraćanje: U početku beba podriguje ili povraća rijetko. Do 2. sedmice života javlja se jako povraćanje u fontani 10 do 15 minuta nakon jela. Povraćanje u obliku zgrušanog mleka, ne sadrži žuč, neprijatnog mirisa. Njihov volumen je veći od količine popijenog mlijeka.
2. Stolica oskudna, suha, često zelenkasta zatvor.
3. Mokraća tamna, koncentrirana, ostavlja mrlje na peleni.
4. Hipotrofija, značajan gubitak težine.
5. Simptomi dehidracije: oligurija, povlačenje fontanela.
6. Kroz trbušni zid se vidi peristaltika želuca.

Komplikacije pilorične stenoze kod dojenčadi

TO česte komplikacije bolesti uključuju:

• ulcerativne lezije pylorusa;
• gastrointestinalno krvarenje;
• razne vrste anemije;
• usporen razvoj i rast bebe.

Često povraćanje može dovesti do aspiracijske upale pluća, otitisa, asfiksije. Aspiracija povraćanja je fatalna.

Dijagnoza patologije

Sumnja na stenozu pilorusa može se javiti od strane pedijatra tokom rutinskog pregleda djeteta i pritužbi roditelja. Važno je razlikovati piloricnu stenozu od pilorospazma, čije se liječenje radikalno razlikuje. Za potvrdu dijagnoze propisani su sljedeći pregledi:

1. Krvni test - nedostatak kalijuma, hlora, natrijuma.
2. Ultrazvuk - povećanje dužine i zadebljanje pilorusa.
3. Fibrogastroduodenoskopija.
4. Rendgen želuca (praktički se ne koristi).

Nakon utvrđivanja pilorične stenoze neophodna je konsultacija hirurga.

Kako izliječiti pilorovu stenozu kod djece

Kirurški zahvat je jedini način liječenja pilorične stenoze kod novorođenčadi. Ne postoje kontraindikacije za operaciju. Pilorotomija se izvodi 1 do 3 dana nakon postavljanja tačne dijagnoze.

Priprema za operaciju

Uz značajno iscrpljivanje djeteta, potrebno je nadoknaditi deficit tekućine:

• transfuzija krvi ili plazme brzinom od 10 ml/kg tjelesne težine 2-4 dana (2-4 transfuzije);
• subkutano, u klistir ili intravenozno primijenjen fiziološki rastvor, Ringerov rastvor;
• oralna rehidracija (0,5 litara tečnosti dnevno).

Uz prateće patologije (otitis media, upala pluća), propisuju se antibiotici.

Prije operacije beba ne smije jesti niti piti 6 sati.

U slučaju hitne operacije, želudac se ispira.

Kako se operacija izvodi

Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji (0,25% novokain). U operacionoj sali detetu se pravi srednji rez dužine 4-5 cm, počevši od mesnog nastavka grudnog koša. Kada se pravilno iseče, jetra ne dozvoljava crevima da izađu.

Nakon što dođe do želuca, vrši se disekcija duž avaskularne linije grubog tkiva pylorusa, bez otvaranja njegove sluznice. Rubovi rane se pomiču pincetom dok se sluznica potpuno ne oslobodi i nabubri u ranu. Rubovi reza nisu zašiveni.

Peritoneum se šije prekinutim katgutnim šavovima. Koža se šije uvijajućim šavom s catgut nitima.

Postoperativni period i prehrana nakon operacije

2 sata nakon pilorotomije, djetetu se daje 10 ml 5% glukoze. 3 sata nakon operacije beba se hrani izcijeđenim mlijekom u intervalima od 2 sata sa pauzom od 6 sati noću.

Prvog dana, jedna zapremina mleka je 2-30 ml, uz povraćanje 10-15 ml. Svakog dana se pojedinačna količina mlijeka povećava za 10 ml.

5. - 6. dan nakon operacije dijete se dva puta stavlja na grudi po 5 minuta (ako nema povraćanja).

Sedmog dana nakon intervencije - početi dojiti svaka 3 sata.

U većini slučajeva simptomi bolesti nestaju ubrzo nakon operacije. U budućnosti se gastrointestinalni poremećaji ne dijagnosticiraju.

Prevencija anomalija

Nemoguće je predvidjeti razvoj pilorične stenoze, tako da ne postoji specifična prevencija patologije. Glavne preporuke se svode na pažljivo vođenje i planiranje trudnoće:

• priprema za trudnoću, isključenje loše navike, oporavak prije začeća;
• redovne zakazane posete akušeru-ginekologu;
• rana prijava u antenatalnu ambulantu;
• isključenje upotrebe toksičnih supstanci i lijekova tokom trudnoće;
• borba protiv toksičnosti.

doktor obraća pažnju

1. Pljuvanje kod bebe je razlog da se obratite pedijatru. Povraćanje može ukazivati razne patologije GIT i CNS. Pokrenuta stenoza pilorusa dovodi do nepovratnih posljedica, iscrpljenosti i smrti.
2. Nakon operacije na pilorusa, bebe se brzo oporavljaju. Ubuduće intervencija ne utiče na zdravlje i opšti razvoj.

Pilorična stenoza kod djece je prilično česta. Bolest ima jasne znakove, pa nije teško posumnjati na nju. Piloristenozu treba razlikovati od niza drugih patologija gastrointestinalnog trakta, pa je važno odmah se obratiti liječniku. Što se ranije započne s liječenjem bolesti, manje štete po zdravlje.

Video za članak

Ako vaše dijete povraća, nemojte paničariti, već se obratite pedijatru koji će pregledati bebu i propisati dodatne preglede.

Definicija pojma i osnova anatomije piloričnog želuca

Pilorična stenoza je opstrukcija piloričnog dijela želuca.

Da biste razumjeli patologiju, morate znati normalnu strukturu organa. Želudac ima oblik graha, veće i manje zakrivljenosti, uslovno se može podijeliti na nekoliko dijelova:

• kardijalni dio je mjesto gdje jednjak prelazi u želudac, ima srčani sfinkter koji sprječava vraćanje hrane iz želuca natrag u jednjak;
• dno je kupolasti svod koji se nalazi u gornjem dijelu želuca, uprkos svom nazivu;
• tijelo - glavni dio želuca u kojem se odvija proces probave;
• pyloric odjel (pylorus) - zona prijelaza želuca u dvanaestopalačno crijevo, u ovom odjelu nalazi se pilorični sfinkter, koji, kada je opušten, prolazi kroz obrađenu želudačni sok hrane u duodenum, u zatvorenom stanju, sfinkter sprečava prerano prelazak nesvarene mase hrane.

Pilorični dio ima oblik lijevka, postepeno se sužava prema dnu. Dužina mu je oko 4 - 6 cm. U pilorusu je mišićni aparat razvijeniji nego u telu želuca, a sluzokoža sa unutra ima uzdužne nabore koji formiraju put za hranu.

Kongenitalna pilorična stenoza je opstrukcija piloričnog dijela želuca zbog hipertrofije mišićnog sloja.

Etiologija pilorične stenoze

Prvo Detaljan opis Kongenitalnu hipertrofičnu piloricnu stenozu dao je Hirschsprung 1888. godine. Trenutno se bolest smatra prilično uobičajenom, njena učestalost je 2:1000 novorođenčadi. Najveći procenat su dječaci (80%), češće od prve trudnoće.

Tačan uzrok pilorične stenoze nije poznat. Odredite faktore koji doprinose razvoju bolesti:

• nezrelosti i degenerativne promjene nervnih vlakana pyloric odjel;
• povećanje nivoa gastrina kod majke i djeteta (gastrin je hormon koji proizvode G-ćelije piloričnog želuca, odgovoran je za pravilno funkcioniranje probavnog sustava);
• faktori životne sredine;
• genetski faktor.

Iako je pilorična stenoza urođena bolest, promjene na pilorusa kod djeteta ne nastaju u maternici, već u postnatalnom periodu. Do zadebljanja mišićnog sloja pilora dolazi postupno, pa se klinički simptomi javljaju od 2 do 3 sedmice starosti, kada je lumen piloričnog dijela značajno sužen.

Glavna manifestacija bolesti je povraćanje. Češće, od druge sedmice bebinog života, spontano se pojavljuje povraćanje "česme" - velikog volumena, intenzivno. Često se javlja između hranjenja. Povraćanje ustajale prirode, mleko sa zgrušanim talogom, oseća se kiselkast miris, nema primesa žuči. Volumen povraćanja obično premašuje zapreminu hranjenja. Svakim danom povraćanje postaje sve češće i većeg volumena.

Dijete postaje nemirno, prevrtljivo, pohlepno jede, izgleda gladno. Kako bolest napreduje, uočava se izražena pothranjenost - dolazi do smanjenja tjelesne težine, nestaje potkožna mast, koža postaje mlohava i suha. Stolica odlazi rjeđe, u malom volumenu i naziva se „gladna stolica“. Smanjuje se i volumen mokrenja.

Povraćanjem dijete gubi ne samo hranljive materije mleka, već i neophodne minerale svom telu. Što se kasnije postavi dijagnoza pilorične stenoze, to su kod djeteta izraženiji znaci dehidracije, a javljaju se i poremećaji elektrolita. U akutnom obliku toka bolesti, ova simptomatologija se razvija vrlo brzo i dovodi do ozbiljnog stanja bebe u roku od tjedan dana.

Na osnovu pritužbi majke već se može pretpostaviti dijagnoza pilorične stenoze.

Trenutno možete sresti djecu koja su konzervativno liječena od povraćanja i regurgitacije, što briše svijetlu kliniku pilorične stenoze. Ima djece sa potvrđenom dijagnozom, ali nemaju manjak tjelesne težine i znakove dehidracije.

Gledajući napred trbušni zid kod djeteta, posebno nakon hranjenja, možete vidjeti pojačanu peristaltiku želuca - simptom "pješčanog sata". Nije uvijek izražen i češći je u kasnijim stadijumima bolesti.

Pri palpaciji abdomena, blago desno od pupčanog prstena utvrđuje se gusta pokretna neoplazma - hipertrofirani pilorus. Ponekad se pilorus nalazi više i nije dostupan za palpaciju jer jetra visi nad njim. Također duboka palpacija abdomen nije uvijek dostupan zbog djetetove anksioznosti i aktivne napetosti mišića.

glavna metoda dodatni pregled za dijagnozu je ultrazvučni pregled trbušnih organa. Želudac je uvećan, sadrži veliku količinu vazduha i tečnosti, zid mu je zadebljan. Pilorični dio je zatvoren vrlo čvrsto, ne otvara se. Debljina zida pilorusa dostiže 4 mm ili više zbog zadebljanja mišićnog sfinktera, dužina pilornog kanala doseže 18 mm.

Također, dodatna metoda istraživanja je radiokontrastiranje - prolazak barija kroz gastrointestinalni trakt. Iako rendgenski pregled nosi opterećenje zračenja, on je informativan i omogućava vam da precizno odredite prohodnost pilora. Oko 30 ml se daje djetetu kroz usta kontrastno sredstvo(5% suspenzija barijuma u ili 5% rastvor glukoze). Pregled trbušne šupljine vrši se jedan sat i četiri sata nakon davanja kontrasta. Kod pilorične stenoze, na slici će se odrediti veliki gasni mehur želuca sa jednim nivoom tečnosti. Evakuacija kontrasta iz želuca u duodenum je usporena. Nakon pregleda, želudac se mora isprazniti kako bi se spriječila aspiracija barija prilikom naknadnog povraćanja.

Jedna od metoda za dijagnosticiranje kongenitalne pilorične stenoze je video-ezofagogastroskopija (VEGDS), ali se ova vrsta pregleda može raditi samo kod djece u općoj anesteziji. Istovremeno, presek želuca ispred pylorusa je proširen, lumen piloričnog kanala je značajno sužen, nije prohodan za gastroskop, ne otvara se kada se naduva vazduhom (što je razlika od pilorospazam). Osim toga, pomoću VEGDS-a možete pregledati sluznicu jednjaka i odrediti stepen upalnih promjena, što je vrlo tipično za refluks.

Laboratorijski podaci će odražavati metaboličku alkalozu, hipokalemiju, hipohloremiju, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, pad nivoa hemoglobina.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza pilorične stenoze provodi se s pilorospazmom, gastroezofagealnim refluksom, pseudopiloričnom stenozom (forma adrenogenitalnog sindroma koji troši sol) i visokom opstrukcijom duodenuma.

Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu razlike u početku i prirodi manifestacije bolesti.

Kod adrenogenitalnog sindroma, u povraćanju će biti primjesa žuči, povećat će se volumen mokrenja, izmet će biti ukapljen. Prilikom provođenja dodatnih metoda ispitivanja, pilorus će biti dobro prohodan, u laboratorijskim testovima, nasuprot tome, bit će metabolička alkaloza i hiperkalemija.

Kod gastroezofagealnog refluksa bolest se manifestuje od prvih dana bebinog života, povraćanje i regurgitacija će biti odmah nakon hranjenja i tokom horizontalni položaj dijete. Dodatnim studijama pilorus će biti prohodan, a na VEGDS-u u jednjaku doći će do izraženog refluksnog ezofagitisa, do mukoznih ulkusa.

Kod visoke duodenalne opstrukcije, povraćanje najčešće počinje odmah nakon rođenja djeteta. Rendgenskim pregledom će se utvrditi dva nivoa tečnosti – u želucu i dvanaestopalačnom crevu. VEGDS će tačno pokazati nivo stenoze.

Uz dijagnozu pilorične stenoze, liječenje je samo kirurško. Glavni zadatak operacije je uklanjanje anatomske prepreke i vraćanje prohodnosti piloričnog dijela želuca.

Hirurškoj intervenciji mora prethoditi preoperativna priprema koja koriguje hipovolemiju, nadoknađuje volumen cirkulišuće ​​krvi, otklanja poremećaje elektrolita, hipoproteinemiju i anemiju. Također je potrebno postići adekvatnu diurezu. Obuka se izvodi pod uslovima intenzivne njege i može trajati od 12 do 24 sata u zavisnosti od težine bebinog stanja.

Operacija izbora je ekstramukozna piloromiotomija prema Frede-Ramstedtu. Ekstramukozne operacije prvi su izveli Frede 1908. i Ramstedt 1912. godine. Operacija se izvodi samo pod anestezijom. Napravi se rez na prednjem trbušnom zidu, odstranjuje se oštro zadebljani pilorični želudac, serozni i mišićni sloj u avaskularnoj zoni. Sluzokoža ostaje netaknuta.

Trenutno se široko koriste laparoskopske operacije. Osnovno značenje i tok operacije se ne mijenjaju. Ali pristup trbušnoj šupljini ostvaruje se kroz tri male punkcije prednjeg trbušnog zida, a operacija se odvija pod video kontrolom.

Komplikacije operacije mogu biti perforacija pilorične sluznice, krvarenje, nepotpuna piloromiotomija i razvoj relapsa bolesti.

Nakon završene operacije, dijete se prebacuje na odjel intenzivne njege. 4 - 6 sati nakon toga, beba počinje da pije malo 5% rastvora glukoze, a zatim daje 5 - 10 ml mleka svaka 2 sata. Istovremeno se nadoknađuje nedostatak tečnosti, elektrolita i proteina zbog infuziona terapija i parenteralnu ishranu. U narednim danima količina mlijeka se povećava za 10 ml pri svakom hranjenju. Do šestog dana nakon operacije dijete treba da apsorbira 60-70 ml svaka 3 sata, a zatim se beba prelazi na normalnu ishranu.

Konci se skidaju 7. dan nakon operacije, u nedostatku komplikacija dijete se otpušta na ambulantno promatranje.

Prognoza za stenozu pilorusa je povoljna. Nakon otpusta djecu treba registrovati kod pedijatra radi korekcije hipovitaminoze i anemije do potpunog oporavka.

Najvažniji zadatak sajta hirurškog portala je da odslikava stvarno stanje u ovoj grani medicine - i, naravno, obavezno se pridržava principa objektivnosti u prezentaciji informacija.

Administracija glavnog hirurškog portala nada se da će svaki čitatelj pronaći sve pune informacije o pitanjima od interesa - a to je i prevencija i liječenje ljudskih bolesti koje zahtijevaju hirurško liječenje.

Ovdje možete pronaći opis simptoma određenog patološkog stanja, tijek i razvoj bolesti, suptilnosti liječenja i korekcije patologija, moguće komplikacije, posljedice i medicinsku prognozu.

Stranica portala ne daje gotove medicinske preporuke i recepte, svrha njegovog rada je pružanje sveobuhvatnih objektivnih informacija o rješavanju određenog zdravstvenog problema.

HCG (humani korionski gonadotropin) je protein koji proizvode trofoblasti (spoljni sloj embrionalnih ćelija). Maksimalna količina ovog hormona u krvi se opaža u 10-14 sedmici trudnoće. Zatim se smanjuje za 16-20 sedmica, ostajući do kraja trudnoće. Određivanje koncentracije hCG-a koristi se u dijagnostici određenih patologija trudnoće..

Sve više djece se rađa carskim rezom. U Rusiji je udio ovih hirurške intervencije je već 23%. Razlozi za carski rez nisu uvijek medicinski - mnoge žene insistiraju na operaciji zbog jakog straha od porođaja. U svijetu se čak pojavio i novi koncept - tokofobija. Zašto se žene boje prirodnog porođaja i da li je carski rez bezbedan bez indikacija?

U toku naučnog istraživanja pronađeno je praktično rješenje stvarni problem o ranije neizlječivom obliku ženske neplodnosti. Gotovo 15% svih bračnih parova u svijetu ne može imati svoju djecu, uključujući i nedostatak reproduktivni organ. Danas se u svijetu uspješno vrši transplantacija donatorske materice ženama, nakon čega slijedi trudnoća.

Žene često imaju izostanak menstruacije, ali još ne pretpostavljaju da su trudne. Ta im činjenica postaje očigledna kada se dvije trakice pojave na testu kupljenom u ljekarni. Osim same žene, niko od rodbine i prijatelja oko nje ne zna za trudnoću, ona još nije uočljiva i ranjiva. Gotovo petina od ukupnog broja trudnoća koje se nastanu završi se neuspješno kada se pojave neke negativne okolnosti.

Zdravlje žena je osjetljiva tema. Prema statistikama, više od polovine ljepšeg spola u reproduktivnom dobu ima određene ginekološke probleme. Jao, treba se nositi s bolestima koje se ne mogu eliminirati bez hirurške intervencije.

Lumbalna punkcija ili lumbalna punkcija je dijagnostička ili terapijska procedura koja se izvodi ambulantno uz lokalnu anesteziju. Svrha dijagnostike lumbalna punkcija je uzimanje uzorka cerebrospinalne tekućine, čija će laboratorijska studija potvrditi ili isključiti sumnju na bilo kakvu dijagnozu. WITH terapeutske svrhe, prikupljanje određene zapremine likvora, najčešće se koristi za smanjenje intrakranijalnog pritiska ili davanje lijekova.

Pedijatrijska hirurgija: bilješke s predavanja M. V. Drozdova

2. Pilorična stenoza

2. Pilorična stenoza

Akutni oblici pilorične stenoze uključuju takvu vrstu kliničke manifestacije ove malformacije, u kojoj simptomi bolesti počinju iznenada i brzo se odvijaju.

Klinička slika

Vrijeme pojave simptoma bolesti ovisi o stupnju suženja piloricnog kanala i kompenzacijskim sposobnostima tijela. Osim toga, važnu ulogu igra slojevitost pilorospazma, što je, po svemu sudeći, razlog što dovodi do brzog početka i tijeka bolesti. Prvi znaci bolesti javljaju se u dobi od nekoliko dana do 1 mjeseca. Glavni simptom akutnog oblika pilorične stenoze je povraćanje "česme", koje počinje iznenada u punom zdravlju. Povraćanje ne sadrži žuč, njihova količina je veća od količine isisanog mlijeka tokom posljednjeg hranjenja. Često povraćanje ima ustajali kiseli miris, što ukazuje na kašnjenje želudačnog sadržaja. U nekim slučajevima, na povraćanju se mogu vidjeti tragovi krvi. Ponekad dolazi do jakog želudačnog krvarenja. Dugotrajno iscrpljujuće povraćanje dovodi do pogoršanja općeg stanja djeteta, poremećaja metabolizma vode i soli (hipokloremija, eksikoza, ponekad hipokalemija). Akutna faza Bolest je karakterizirana činjenicom da dijete u roku od nekoliko dana razvije potpuno kršenje prohodnosti želuca. Hranjenje postaje nemoguće, nekoliko gutljaja mlijeka izaziva povraćanje. Djeca gube do 0,4-0,5 kg tjelesne težine za 1-2 dana. Količina mokrenja se smanjuje. Dolazi do kašnjenja stolice ili postoji dispeptična "gladna" stolica. Prilikom prijema na odjel, pacijenti sa akutnom stenozom pilorusa rijetko su zabrinuti, pohlepno se hvataju za bradavicu, ali ubrzo dolazi do jakog povraćanja. Ako se hospitalizacija izvrši 2-3 dana od pojave bolesti, tada je stanje djeteta teško, izražena je eksikoza i veliki gubitak tjelesne težine. Pokazatelj ozbiljnog stanja djeteta sa stenozom pilorusa je dnevni gubitak tjelesne težine u odnosu na tjelesnu težinu pri rođenju (u procentima). Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se tri oblika bolesti: blagi (0–0,1%), umjereni (0,2–0,3%) i teški (0,4% i više). Kod djece sa akutnom stenozom pilorusa gubitak težine doseže 6-8%. Na pregledu dete slabo reaguje na okolinu, pati izraz lica. Skin blijedo, sluzavo - svijetlo i suvo. Fontanel tone. Pažnju se skreće na oticanje epigastrične regije, koje se smanjuje ili nestaje nakon povraćanja. Prilikom milovanja trbušnog zida ili nakon nekoliko gutljaja hrane mogu se uočiti valovi želučane peristaltike. Često stomak ima oblik pješčanog sata. Ovaj simptom je konstantan znak kongenitalna pilorična stenoza i ima veliki značaj da se postavi dijagnoza. Drugi simptom karakterističan za stenozu pilorusa - palpacija zadebljanog pilora kroz prednji trbušni zid - je nedosljedan, jer ga ne mogu sva djeca odrediti.

Ako se kod djece s kroničnim oblikom pilorične stenoze u biohemijske analize krvi, postoje umjerene promjene zbog postupnog pojačavanja simptoma bolesti, zatim u bolesnika s akutnim oblikom (posebno s kasnom dijagnozom) primjećuju se nagli porast hematokrita, smanjenje klora, metabolička alkaloza, a ponekad i hipokalemija . Promjene u proteinima i proteinskim frakcijama su rijetke. U testovima urina mogu se otkriti tragovi proteina, pojedinačni eritrociti. Oligurija je izrazito izražena.

rendgenski pregled

Rendgenski pregled djece sa sumnjom na stenozu pilorusa je od odlučujućeg dijagnostičkog značaja. Prvo se radi pregledna radiografija trbušne šupljine u okomitom položaju djeteta. U tom slučaju se detektuje veliki mehur gasa i visoki nivo tečnosti u proširenom želucu. U crijevnim petljama ima malo plinova ili ih nema. Zatim se pristupa kontrastnoj studiji. Kod novorođenčadi prvih dana života, jodolipol (5 ml) se koristi kao kontrast, posmatrajući njegov prolazak duž gastrointestinalnog trakta. Izostanak evakuacije iz želuca duže od 24 sata ukazuje na opstrukciju u pyloric regiji.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu akutnog oblika pilorične stenoze treba provesti s pilorospazmom, opstrukcijom želuca, kongenitalnom visokom crijevnom opstrukcijom, uobičajenim povraćanjem.

Kod djece prvih dana života diferencijacija sa pilorospazmom je od najveće važnosti zbog različitih taktika koje se koriste u njihovom liječenju. Treba imati na umu da sa spazmom bolest počinje postepeno, regurgitacijom koja je intermitentna, bez značajnog utjecaja na opće stanje djeteta i njegovu tjelesnu težinu. Osim toga, akutni oblik pilorične stenoze je toliko akutan i nasilan da ljekari pretpostavljaju “akutnu hiruršku bolest” i upućuju dijete na odeljenje hirurgije. U slučajevima kada se radi rendgenskog pregleda radi razlikovanja ovih stanja, treba imati na umu da kod pilorospazma pražnjenje želuca počinje 10 minuta nakon uzimanja kontrastnog sredstva i završava se nakon 3-6 sati.

Kongenitalnu opstrukciju želuca je klinički i radiografski izuzetno teško razlikovati od akutnog oblika pilorične stenoze. Konačna dijagnoza se obično postavlja tokom operacije.

Kongenitalne anomalije duodenuma, kod kojih se opstrukcija nalazi ispod Vaterove bradavice, obično je lako razlikovati od pilorične stenoze po povraćanju obojenom žučom i karakterističnoj rendgenskoj slici. U onim slučajevima opstrukcije duodenuma, kada se opstrukcija nalazi iznad Vaterove bradavice, dijagnoza postaje teška. Treba imati na umu da s kongenitalnom opstrukcijom crijeva povraćanje obično počinje od prvog dana života, dok s piloričnom stenozom - mnogo kasnije.

U prilog stenozi pilorusa govore palpatorno određivanje zadebljanog pilorusa i uspostavljanje rendgenskog pregleda izduženja i suženja pilorusa. Ponekad se kontrastno sredstvo (sa piloričnom stenozom) koje ostaje u želucu može pojaviti na rendgenskom snimku kao dva depoa smještena s obje strane kralježnice, što je slično rendgenskoj slici sa visokom crijevnom opstrukcijom. U tim slučajevima, dijagnozi pomaže lateralna radiografija - prošireni duodenum se obično nalazi iza želuca.

Uobičajeno povraćanje i regurgitacija prilično su česti kod djece u prvim mjesecima života, ali ova disfunkcija želuca obično ne mijenja opće stanje djeteta, ne uzrokuje pad tjelesne težine.

Tretman

Jedini način za liječenje akutne pilorične stenoze je operacija.

Preoperativna priprema. Trajanje i intenzitet preoperativne pripreme zavise od vremena prijema djeteta na odjel, težine njegovog stanja. Priprema za operaciju, zajedno sa pregledom, ne traje duže od 24 sata i ima za cilj smanjenje poremećaja u metabolizmu vode i soli, kao i liječenje aspiracijske upale pluća. Neposredno prije operacije vrši se aspiracija želudačnog sadržaja.

U pravilu se kao metoda anestezije bira endotrahealna anestezija.

Postoperativno liječenje. 3-4 sata nakon operacije, ako nije bilo povrede sluznice želuca ili dvanaestopalačnog creva, detetu se daje 7-10 ml 5% rastvora glukoze kroz bradavicu, nakon 1 sata - 10 ml isceđene dojke mlijeka, a zatim (u nedostatku povraćanja) propisuje se svaka 2 sata po 10 ml mlijeka. Nakon toga, dnevno se dodaje 100 ml mlijeka dnevno. Nakon 7-10 dana dijete se stavlja na dojku uz prelazak na 7-kratno hranjenje.

U slučajevima oštećenja sluznice duodenuma, hranjenje se počinje najkasnije 24 sata nakon operacije. Ako dijete nastavi da povraća, tada se količina mlijeka nešto smanjuje i propisuje se 1% otopina novokaina, po jednu kašičicu tri puta dnevno. Nedostajuća količina tekućine i soli nadoknađuje se parenteralnom metodom, uzimajući u obzir uporedne podatke iz krvnih pretraga, tjelesnu težinu djeteta i njegovo stanje.

Sa simptomima aspiracijske upale pluća se nastavlja aktivna terapija započet u preoperativnom periodu. Kako bi se spriječila infekcija rane i nastanak komplikacija, koriste se antibiotici (6-7 dana). Propisuje se vitaminska terapija. Konci se skidaju 10-12 dana nakon operacije.

pilorična stenoza- malformacija piloričnog dijela želuca, koju karakterizira hiperplazija i hipertrofija mišićnog sloja.

Kliničke manifestacije : 1) Glavni i konstanta s-m- povraćanje "česme" neko vrijeme nakon hranjenja, manifestira se u 2-4 sedmici života. Povraćanje ne sadrži žuč.

2) zadržavanje stolice; oskudna tamnosmeđa stolica zbog malog sadržaja mlijeka i prevlasti žuči.

3) Smanjenje broja mokrenja i urina; urin koncentriran, poprima crvenkastu nijansu.

4) Eksterni pregled: starosni nedostatak telesne težine deteta; nadimanje u epigastričnoj regiji, povlačenje u donjim dijelovima i vidljiva peristaltika želuca u obliku "pješčanog sata", koja je izraženija pri masaži prednjeg trbušnog zida.

5) Sa blagom palpacijom trbuha - zadebljani pilorični dio želuca na sredini razmaka između pupka i ksifoidnog nastavka i nešto udesno.

dijagnostika: 1)Anketa Rg-gram trbušna šupljina - želudac je otečen od vazduha i tečnosti. Kontrastno - kašnjenje u evakuaciji barijuma od 3 do 24 sata. 2) ultrazvuk- promjer piloričnog dijela nije manji od 14 mm, debljina mišićnog sloja je veća od 4 mm, dužina je 16 mm. 3) EFGDS- sužavanje lumena piloričnog kanala.

Liječenje: tradicionalna ekstramukozna Frede-Ramstedtova pilorotomija (ekstramukozna incizija pilornog mišićnog sloja): incizija seroze duž prednjeg zida u relativno avaskularnoj zoni - incizija mišićnog zida u proksimalnom dijelu pylorusa i do distalno ne dosežući 2 mm do kraja sloja piloričnih mišića - pritisnuti na stomak (provjeriti prohodnost pyloric odjeljka) - rana se šije u slojevima. Trenutno se ova operacija izvodi laparoskopski. Enteralno opterećenje počinje 6-8 sati nakon operacije u malim porcijama (10 ml majčinog mlijeka) uz postupno povećanje volumena.

Malformacije crijevne cijevi

Jedna od najčešćih malformacija crijevne cijevi je hipertrofična pilorična stenoza. Učestalost pojavljivanja djece sa ovim defektom, prema različitim autorima, kreće se od 1:250 do 1:13.000 rođenih. Kod dječaka, pilorična stenoza se javlja u 87%, kod djevojčica - u 13%. Sa patološkog gledišta, bolest se temelji na hipertrofiji kružnih mišića pylorusa uz istovremenu djelomičnu hiperplaziju mišića pylorusa. Na početku ispoljavanja upale se ne primećuju, ali tek kasnije se javljaju znaci oticanja sluznice uz inflamatornu infiltraciju leukocita. Nastala hipertrofija i hiperplazija mišića pilorusa, praćena oticanjem sluznice, uzrok je sve veće opstrukcije pilora želuca. Mnogi autori vjeruju u to morfološki faktor spaja se spastična komponenta.

Unatoč brojnim studijama, etiologija pilorične stenoze još uvijek nije razjašnjena. Postoji niz teorija o porijeklu kongenitalne hipertrofične pilorične stenoze koje imaju pravo na postojanje, ali ne otkrivaju u potpunosti suštinu procesa. Ove teorije uključuju spazmogene (grč je primarni, hipertrofija sekundarna), dualističke (spazma i hipertrofija se javljaju istovremeno), nasljedne, hormonalne, alergijske, neurogene, psihoneurotske teorije. Prema prirodi toka i vremenu pojave prvih simptoma, razlikuju se akutni i dugotrajni stadijumi bolesti. Zavisi od stepena suženja piloričnog dijela želuca i kompenzacijskih sposobnosti tijela. Najkarakterističniji je postepeni početak bolesti. Prvi simptomi pilorične stenoze javljaju se u dobi od 2-3 sedmice. Dijete ima čestu regurgitaciju, koja u početku ne utiče na stanje pacijenta. Ali ubrzo se regurgitacija pretvara u povraćanje. Povraćanje kod pilorične stenoze karakterne osobine. U većini slučajeva, povraćanje se javlja odmah nakon hranjenja ili ubrzo nakon nje. Želučani sadržaj se izbacuje na veliku udaljenost. Izraz "povraćanje fontane" najbolje opisuje njen karakter. Ubrzo se nakon svakog hranjenja pojavljuje povraćanje. Povraćanje je obično obilno. Ponekad je početak povraćanja blago odgođen, pa se stoga može posumnjati na odloženo pražnjenje želuca. Povraćanje je predstavljeno usivljenim mlijekom bez žuči i ima kiselu reakciju. Vrlo rijetko se u povraćanju uočavaju tamne crte krvi (hematinozno povraćanje). Ova mješavina krvi nastaje od pucanja malih žila ili od sluzokože koja je ozlijeđena uslijed jakog povraćanja.

Dugotrajno, iscrpljujuće povraćanje dovodi do pogoršanja općeg stanja djeteta, kršenja metabolizma vode i soli. Pacijent gladuje, ali u isto vrijeme želi da jede. Po ovom stalnom osjećaju gladi i povećanom apetitu, djeca koja pate od pilorične stenoze razlikuju se od pacijenata koji imaju drugačiji razlog za povraćanje.

Kod kongenitalne hipertrofične pilorične stenoze, u 90-95% slučajeva postoji sklonost ka zatvoru, što je posljedica nedovoljan unos u creva hrane. U 5-10% slučajeva može se pojaviti dispeptična "gladna" stolica. Kao rezultat brze dehidracije kod djece, smanjuje se količina urina i broj mokrenja. Ponekad postoji umjerena albuminurija u urinu i oblikovani elementi. U rijetkim slučajevima, zbog razvoja hipokloremije i alkaloze, dijete ima kliničke znakove teškog toksičnog stanja s respiratornom insuficijencijom, gubitkom svijesti, konvulzijama. Ovo stanje je u literaturi poznato kao pilorostenotska eklampsija. Dugotrajno, iscrpljujuće povraćanje dovodi do pogoršanja općeg stanja, brzog iscrpljivanja djeteta. U tom smislu, indikatorom težine bolesti može se smatrati dnevni gubitak težine u odnosu na porođajnu težinu. Na osnovu toga razlikuju se tri oblika pilorične stenoze: blage (0-0,1%), srednje teške (0,2-0,3%) i teške (0,4% i više). U teškim oblicima pilorične stenoze dijete gubi 20-30% prvobitne težine. U nekim slučajevima, kod pilorične stenoze kod djece, pojavljuje se ikterično bojenje kože, što je posljedica značajnog povećanja sadržaja indirektnog bilirubina. Razlog za povećanje razine indirektnog bilirubina u krvi je reverzna apsorpcija nekonjugiranog bilirubina iz crijeva, koji nastaje kada se dibilirubin glukuronid cijepa enzimom b-glukuronidaze koji proizvode mikroorganizmi.

Opšte stanje djeteta na početku bolesti nije narušeno. Moguće je primijetiti povećanu anksioznost pacijenta, "bijesni" izraz lica - znakove gladi. Međutim, sa dugim tokom bolesti (kasno liječenje, konzervativno liječenje uz sumnju na pilorospazam), mogu se jasno uočiti znakovi pothranjenosti i dehidracije: anksioznost, nedostatak potkožnog masnog sloja, naboranost i suhoća kože te smanjenje turgora tkiva. Objektivnim pregledom abdomena vizualno se vidi lokalno ispupčenje u epigastričnoj regiji uzrokovano otečenim želucem, ali najupečatljivija je vidljiva peristaltika želuca koja se kreće u valovima slijeva nadesno, odozgo prema dolje. Ove peristaltički talasi posebno uočljivo nakon jela ili kada se nadraženo milovanjem prednjeg trbušnog zida iznad želuca. Ova vidljiva peristaltika želuca naziva se simptom pješčanog sata. S dugim tokom bolesti, želudac se širi i gubi se ton želučanog zida (ovaj znak postaje manje izražen).

Perkusijom prednjeg trbušnog zida otkriva se proširenje granica želuca. Auskultacijom se može čuti pojačana peristaltika želuca. bitan kliničkim ispitivanjima je duboka palpacija abdomena. Kod pilorične stenoze, 2 cm ispod obalnog luka u desnom hipohondrijumu, na vanjskom rubu mišića rektusa, utvrđuje se gusta, glatka, umjereno pokretljiva formacija (hipertrofični pilorus). Djeca sa stenozom pilorusa su često uznemirena, što uzrokuje napetost mišića. Stoga je za palpaciju hipertrofiranog pilorusa potrebno strpljenje, kao i prilično duga palpacija (10-15 minuta). Mnogi autori ukazuju da je palpacija hipertrofiranog pilorusa moguća u 92-94% slučajeva. Kako bi se potvrdila dijagnoza pilorične stenoze i, ako je potrebno, provodi se diferencijalna dijagnoza, provodi se sljedeće: dodatna istraživanja: sonografski, radiološki i endoskopski. IN poslednjih godina najčešće u kliničku praksu koristi se ultrazvučni pregled. Sa njim se može vidjeti hipertrofirani sloj mišićnog tkiva, koji na poprečnim presjecima pilorusa tvori hipoehogenu granicu u blizini ehogenog centra, a na uzdužnim presjecima djeluje kao cjevasta struktura s uskim lumenom ušća pilorusa. Debljina mišićnog sloja je oko 4 mm ili više, dok je debljina normalnog sloja mišićnog tkiva do 2 mm. Korišćenjem ultrazvuk takođe se mogu identifikovati indirektni znakovi pilorična stenoza, kao što je preostali sadržaj želuca 3 sata nakon hranjenja, peristaltika dijela želuca uz pilorus, mali otvor lumena ušća pilorusa. Ako je dijagnoza pilorične stenoze jasna, onda rendgenski pregled nije neophodan, ali se ni u najmanjoj sumnji ne može izostaviti. Prvo se radi pregledna radiografija trbušnih organa u vertikalnom položaju djeteta. Istovremeno je vidljiv želudac, rastegnut od vazduha i tečnog sadržaja. U crijevnim petljama ima manje plinova nego inače. Zatim prijeđite na kontrastnu studiju želuca. Kao kontrastno sredstvo koristi se 5% suspenzija barijum sulfata u majčinom mlijeku (1 čajna žličica kontrasta na 90-100 ml izcijeđenog majčinog mlijeka). Nakon davanja kontrastnog sredstva, radi se serijski rendgenski pregled u uspravnom položaju djeteta.

Rendgenski snimci se rade 15-20 minuta nakon davanja kontrasta, zatim 3, 6 i 24 sata. Normalan želudac se prazni nakon 3-4 sata. Kašnjenje većine kontrastne mase nakon ovog perioda ukazuje na kršenje prohodnosti pylorične regije. Prisutnost duboke segmentirane peristaltike u obliku pješčanog sata, odsustvo početka pražnjenja želuca u prvih 15-20 minuta nakon uzimanja kontrastne mase, kašnjenje pražnjenja od 6-10 sati, perzistentnost ostataka kontrasta u želudac do 24 sata ukazuje na prisustvo pilorične stenoze. Mnogi autori smatraju da je najspecifičniji simptom pilorične stenoze prisustvo suženog piloricnog kanala na rendgenskim snimcima (simptom „kljuna“, simptom „papile“).

Prilikom postavljanja dijagnoze pilorične stenoze, paralelno se provodi diferencijalna dijagnoza s bolestima kod kojih je vodeći simptom upornog povraćanja. Greatest praktična vrijednost ima diferencijalnu dijagnozu između pilorične stenoze i pilorospazma. Najveće poteškoće nastaju u početni period bolesti kod djece sa blagim stadijumom stenoze pilorusa, sa izbrisanom kliničkom i radiološkom slikom. Važna je diferencijalna dijagnoza ove dvije bolesti

zbog različitih strategija liječenja. To je najpotpunije prikazano u tabeli N. I. Langovoya, koja daje komparativnu procjenu kliničkih simptoma. Povraćanje s pilorospazmom je nestabilno, često s primjesom žuči, nema smanjenja diureze i gubitka tjelesne težine. Kod pilorospazma, pražnjenje želuca počinje 10 minuta nakon uzimanja kontrastne mase i završava se nakon 3-6 sati. U slučajevima velikih poteškoća koristi se najefikasnija diferencijalna metoda - imenovanje antispazmodika ili prokinetika u trajanju od 5-7 dana. Kod pilorospazma brzo se primjećuje pozitivan učinak.

Halazija jednjaka se lako može zamijeniti sa stenozom pilorusa, međutim, postoji razlika u izgledu povraćanja, njegovoj količini, nema gubitka tjelesne težine, diureza traje. Dijagnoza je potvrđena radiografski: otkriven je gastroezofagealni refluks i nema zadržavanja kontrastnog sredstva u želucu. Pozitivno djeluje frakciono hranjenje i stalno pridržavanje okomitog položaja djeteta 15-20 minuta nakon jela. Nakon nekoliko mjeseci, ton srčanog sfinktera se vraća u normalu. Povremeno, u rijetkim slučajevima, mogu se koristiti prokinetici. U izolovanim slučajevima pribjegavaju se kirurškom liječenju - fundoplikaciji prema Nissenu.

Rijetko se javlja takozvana pseudopilorična stenoza u pozadini oblika adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol u novorođenčadi. Bolest se javlja u 1.-2. sedmici života. Uz pigmentaciju kože, posebno u području genitalija, i nedostatak debljanja, anoreksiju, manifestuje se prvenstveno grčevitim povraćanjem i pojačanom pokretljivošću želuca. Radiološki i sonografski znaci pilorične stenoze nisu otkriveni. At laboratorijska istraživanja postoji značajno povećanje serumskog 17-hidroksiprogecerona i 17-ketosteroida u urinu, nizak sadržaj natrijuma i hiperkalemija.

Jedini način za liječenje pilorične stenoze je operacija. Međutim, piloromiotomija nije hitna operacija. Stoga se u roku od 2-4 dana, ovisno o težini djetetovog stanja, provodi preoperativna priprema koja ima za cilj obnavljanje poremećaja vodeno-elektrolita i proteina. Kod znakova aspiracione pneumonije, antibiotska terapija je obavezna. Prema indikacijama, provodi se simptomatska terapija (za žuticu, dispepsiju, neurološke poremećaje).

na najbolji način anestezija je endotrahealna anestezija, u nekim slučajevima se koristi lokalna anestezija s 0,25% otopinom novokaina.

Hirurški pristup se vrši Robertson-Corn rezom (poprečni varijabilni rez u desnom hipohondrijumu). Ponekad se koristi paramedijski pristup. Operativna korist se sastoji u disekciji mišićnog hipertrofiranog prstena piloričnog dijela želuca na mukoznu membranu (piloromiotomija prema Frede-Weber-Ramstedtu). Obavezno je provjeriti integritet sluznice i zaustaviti krvarenje sa mjesta piloromiotomije. U postoperativnom periodu, po izlasku iz anestezije, propisuje se hranjenje sa 10 ml mlijeka, uz dodavanje dnevno, tako da će do 6-7 dana biti do 100 ml majčinog mlijeka po dojenju.

At savremenim metodama dijagnoze i liječenja, mortalitet kod pilorične stenoze kreće se od 0,1-0,6%. Dugoročno, djeca koja su bila podvrgnuta piloromiotomiji imaju veću sklonost ka tome peptički ulkus zbog duodenalnog gastričnog refluksa. Na svakih 3.500 novorođenčadi, jedno se rodi sa atrezijom jednjaka. Pojava malformacija jednjaka javlja se na ranim fazama intrauterini život fetusa. Poznato je da se jednjak formira iz dorzalnog dijela crijevne cijevi embrija, a respiratorni trakt se formira od ventralnog dijela primarnog crijeva. U 4-5 sedmici intrauterinog razvoja endodermalni dio jednjaka je potpuno odvojen od respiratornog trakta. U ovom trenutku počinje proliferacija epitela jednjaka, što potpuno zatvara lumen. Nakon 6 sedmica počinje obnavljanje lumena jednjaka. Povreda odvajanja jednjaka od respiratornog trakta i obnavljanje lumena iz nepoznatih razloga je osnova za nastanak malformacija jednjaka. Možda formiranje 6 glavnih vrsta kongenitalne opstrukcije jednjaka. Aplazija jednjaka, u kojoj je cijeli organ zamijenjen fibroznom vrpcom bez lumena, izuzetno je rijetka (manje od 1%). U nekim slučajevima (5-8%), jednjak ima dva slijepa segmenta: gornji (oralni), donekle proširen, i donji (aboralni), izrazito sužen. Pretežno uočena atrezija sa slijepim oralnim segmentom jednjaka i komunicirajući aboralni segment sa respiratornim traktom (90-95%). Lokacija fistule u takvim slučajevima nije konstantna: iznad bifurkacije traheje, na mjestu njenog bifurkacije, desni bronh. Ostale vrste atrezija su kazuistički rijetke, kod kojih aboralni segment počinje slijepo, a oralni komunicira sa dušnikom, ili oba segmenta komuniciraju sa respiratornim traktom (manje od 1%). Tako kod atrezije jednjaka u većini slučajeva oralni kraj završava slijepo, a aboralni komunicira s dušnikom, formirajući traheoezofagealnu fistulu ili fistulu. Zbog toga pljuvačka, tečnost ili hrana ne mogu ući u želudac i akumulirati se u slijepoj vrećici jednjaka, zatim regurgitirati i djelomično aspirirati. Dijete brzo razvija aspiracionu upalu pluća, koja se pogoršava izbacivanjem sadržaja želuca u traheju kroz traheoezofagealnu fistulu donjeg segmenta.

Nekoliko dana nakon rođenja dolazi do smrti od aspiracijske upale pluća i gladovanja. Takvu djecu može spasiti samo pravovremena operacija. Treba napomenuti da u više od 30% slučajeva ovi pacijenti imaju kombinovane malformacije (srčane mane i velika plovila, defekti gornjeg dela urinarnog trakta, rektalna atrezija i analni otvor). Ovi defekti imaju značajan uticaj na prognozu bolesti.

Idealan u dijagnozi atrezije jednjaka je ultrazvučni pregled u antenatalnom periodu (oštra hipoplazija želuca je ultrazvučni znak). To će vam omogućiti da odmah započnete mjere za sprječavanje aspiracijske upale pluća i odmah pribjegnete kirurškom liječenju. Međutim, antenatalna dijagnoza atrezije jednjaka, prema našim podacima, je samo 6-8% sve djece s ovom patologijom.

Prvi znak koji omogućava sumnju na atreziju jednjaka kod novorođenčeta je velika količina pjenastog iscjetka iz usta i nosa, koji se bilježi kod gotovo svih pacijenata. U stranoj literaturi ovaj simptom se naziva simptom „mokrog jastuka“, jer pljuvačka koja teče ostavlja vlažnu mrlju na posteljini, pored djetetove glave. Nažalost, ovom znaku se ne pridaje uvijek dužna važnost i ispravna procjena.

Drugi znak upozorenja je napad gušenja pri pokušaju da nahrani ili popije dijete. Ova karakteristika se često ocjenjuje kao neurološki simptom- kršenje gutanja.

Sljedeći znak upozorenja moguće atrezije jednjaka je pojava mnogih vlažnih hripanja nad plućima tokom auskultacije. Abdominalna distenzija može ukazivati ​​na postojeću fistulu između aboralnog jednjaka i disajnih puteva. Nakon što se identifikuju prvi indirektni znakovi atrezije, sumnje treba potvrditi ili otkloniti jednostavnim tehnikama - sondiranjem jednjaka ili uduvavanjem zraka u njega.

Za sondiranje jednjaka koristi se konvencionalni gumeni kateter (br. 8-10 na Shaer skali) koji se ubacuje kroz usta ili nos u jednjak. Kod atrezije se slobodno gurnuti kateter odlaže na nivou vrha slijepog kraja proksimalnog segmenta jednjaka. Ako se jednjak ne promijeni, onda kateter lako prelazi na potrebnu udaljenost (razdaljina je jednaka dužini katetera od brade do ušne resice i do epigastriuma). Treba imati na umu da se u nekim slučajevima kateter može saviti na pola i stvoriti lažni dojam o prohodnosti jednjaka. Za pojašnjenje, možete pregledati orofarinks ili pomaknuti kateter dublje, a njegov kraj će se pojaviti iz usta. Osim toga, za otkrivanje atrezije, E.A. Elephant (1960) savjetuje korištenje jednostavne tehnike - upuhivanje zraka štrcaljkom kroz kateter umetnut u jednjak 8-10 cm u želudac. Ovo je jednostavan i pouzdan način. Prilikom prvog hranjenja ili pokušaja da se djetetu da piće, odmah dolazi do regurgitacije i oštrog kršenja disanja. Bolesnik ima napad kašlja, plavi, disanje postaje površno, aritmično, ponekad prestaje. Napad kašlja može trajati od 2-3 do 15-20 minuta, a teškoće s disanjem i aritmija mogu trajati i duže. Postepeno povećanje cijanoze. Auskultacijom se otkriva značajan broj vlažnih hripa različite veličine, koji su više na desnoj strani. Opće stanje djeteta se progresivno pogoršava u pozadini sve veće respiratorne insuficijencije zbog progresivne aspiracione upale pluća.

Pouzdana dijagnoza atrezije jednjaka zasniva se na rendgenski pregled uz upotrebu kontrastnog sredstva. U gornji slijepi segment jednjaka se uvodi kateter, aspirira se sluz i pljuvačka, nakon čega se kroz kateter u jednjak ulije 1 ml kontrastnog sredstva rastvorljivog u vodi (urografin, verografin, kardiotrast, triombrast itd.). sa špricem. Slike se rade u vertikalnom položaju djeteta u dvije projekcije sa zahvatom grudnog koša i trbušne šupljine. Kontrastno sredstvo nakon studije pažljivo se aspirira. Upotreba barijum sulfata za ispitivanje je potpuno kontraindicirana. karakteristika radiografski simptom atrezija jednjaka u studiji s kontrastnim sredstvom je umjereno prošireni gornji segment jednjaka koji slijepo završava. Nivo atrezije je preciznije određen na bočnim slikama. Prisustvo zraka u gastrointestinalnom traktu ukazuje na anastomozu između donjeg dijela jednjaka i respiratornog trakta. Vidljivi gornji slijepi kraj i odsustvo plinova u gastrointestinalnom traktu ukazuju na izoliranu atreziju. Prilikom analize kliničkih i radioloških podataka i postavljanja konačne dijagnoze treba biti svjestan mogućih kombiniranih malformacija. Javljaju se u 32-48% slučajeva i predstavljaju malformacije srca, gornjih mokraćnih puteva, kaudalnog kraja crijevne cijevi. Mnogi od njih imaju značajan uticaj na prognozu.

Priprema za operaciju počinje od trenutka postavljanja dijagnoze u porodilištu. Dijete se stavlja u šator za kiseonik ili mu se kontinuirano daje vlažni kiseonik. Započnite antibakterijsku i simptomatsku terapiju. Upada u oči u velikom broju sluz i pljuvačka pažljivo se aspiriraju najmanje jednom svakih 10-15 minuta kroz mekani kateter umetnut kroz usta ili nos. Hranjenje na usta je apsolutno kontraindikovano. Prevoz djeteta do hirurškog odjeljenja obavlja se u specijalizovanom transportu, gdje postoji inkubator, uspostavlja se opskrba kisikom i konstantno se aspirira sadržaj nazofarinksa. Moguća je intubacija traheje, što smanjuje rizik od aspiracione upale pluća. Djeca primljena u prvih 12 sati nakon rođenja ne zahtijevaju dugotrajnu pripremu (1,5-2 sata). Bolesnici primljeni kasnije nakon rođenja sa simptomima aspiracijske pneumonije pripremaju se za operaciju od 12 sati do 3 dana. Tokom pripreme, uz terapiju kiseonikom, antibakterijski i simptomatska terapija, provodi se parenteralna ishrana. Operacijom izbora atrezije jednjaka treba smatrati stvaranje direktne anastomoze, međutim ona je moguća samo u slučajevima kada dijastaza između segmenata jednjaka ne prelazi 1,5 cm. Prije operacije obično je nemoguće ustanoviti pravi rastojanje između segmenata, stoga se ovo pitanje konačno rešava tek tokom operacije. Nedavno su mnogi kirurzi odabrali prvu fazu gastrostomije u prisustvu traheoezofagealne fistule. Zatim nakon 2-4 dana ide na nametanje anastomoze. Ovo vrijeme vam omogućava da smanjite rizik od aspiracijske upale pluća i započnete enteralno hranjenje. Ako postoji velika dijastaza između segmenata, donji segment se šije drškom sa zatezanjem do rebara, nakon što je prethodno uklonjena traheoezofagealna fistula, primjenjuje se gastrostomija. Dijete je na odjeljenju 1,5-2 mjeseca. Sve to vrijeme proizvodi aspiraciju sadržaja nazofarinksa. Periodično, pacijent diše kroz trahealnu endotrahealnu cijev. Ovo omogućava proizvodnju ispiranja bronhijalno drvo. Nakon toga se primjenjuje direktna anastomoza jednjaka, jer za to vrijeme dijastaza između segmenata jednjaka naglo se smanjuje. Smrtnost kod atrezije jednjaka kreće se od 18 do 42%. Kombinovani su glavni uzroci štetnih ishoda urođene mane razvoj, aspiraciona pneumonija i, u manjoj mjeri, postoperativne komplikacije.

Kongenitalnom opstrukcijom crijeva treba smatrati takvu opstrukciju koja nastaje zbog postojeće anomalije i koja se manifestira bez obzira na dob pacijenta. Među razne vrste opstrukcije kod djece iznosi 10,2%. Postoji sljedeća klasifikacija kongenitalne opstrukcije crijeva:

1. Akutna crijevna opstrukcija:

1.1. visoka;

1.2. Nisko.

2. Hronična i ponavljajuća opstrukcija crijeva.

Često se koristi Zverev-Ledd klasifikacija:

1. Unutrašnja vrsta opstrukcije.

2. Vanjski tip opstrukcije.

Ova podjela crijevne opstrukcije povezana je s procesima intrauterinog formiranja crijevne cijevi i rotacije crijeva. U 5. sedmici se formiraju primarna usta. Crijevna cijev je u početku mala, obložena jednoslojnim epitelom, koji od 5. sedmice intrauterinog života počinje naglo da se razmnožava, pretvarajući se u višeslojnu, a zatim se sužava, a zatim zatvara lumen crijeva („tesni faza kabla). Nakon 6. sedmice počinje faza vakuolizacije koja se sastoji u resorpciji epitela koji ispunjava lumen crijeva kroz stvaranje vakuola koje se spajaju jedna s drugom. Do 8,5 sedmica intrauterinog života, lumen crijeva se obnavlja. Ako u tom periodu, iz bilo kojeg razloga, dođe do kršenja normalne obnove crijevnog lumena, tada se javljaju anomalije kao što su atrezija i stenoza. Istovremeno s procesima koji se odvijaju unutar crijevne cijevi i njene brz rast po dužini dolazi do intrauterine normalne rotacije “srednjeg crijeva” (od 12 duodenuma do srednjeg poprečno debelo crijevo). Ovaj proces rotacije počinje od 5. sedmice intrauterinog života i prolazi kroz 3 perioda. Prvi period traje do 10. sedmice. U to vrijeme crijevna cijev raste brže od trbušne šupljine, a dio "srednjeg

crijevo" strši u bazu pupčane vrpce, formirajući takozvanu "fiziološku" pupčana kila. Nastavljajući da se produžuje, dio crijevne cijevi rotira oko gornje mezenterične arterije, kao oko ose, u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, prvo za 90°, a zatim za 180°. Ako se to završi rotacijom crijeva i njegovim vraćanjem u trbušnu šupljinu, dijete se rađa s pupčanom (embrionalnom) hernijom. Drugi period traje od 10. do 12. sedmice intrauterinog života i sastoji se od vraćanja “srednjeg crijeva” u dovoljno izraslu trbušnu šupljinu. Crijevo nastavlja rotirati u smjeru suprotnom od kazaljke na satu čak i do 900. Do kraja rotacije očuvan je zajednički mezenterij tankog i debelog crijeva. Zaustavljanje rotacije "srednjeg crijeva" u ovoj fazi može uzrokovati stvaranje kongenitalne crijevne opstrukcije, koja se manifestira u tri tipa: volvulus srednjeg crijeva, hiperfiksacija dvanaestopalačnog crijeva 12, Leddov sindrom (volvulus srednjeg crijeva sa hiperfiksacijom dvanaesnika 12).

U trećem periodu, cekum se spušta u desnu ilijačnu regiju i mezenterijum se pričvršćuje normalno. Kršenje rotacije crijeva u trećem periodu dovodi do stvaranja caecum mobile (pokretnog cekuma). Visoka kongenitalna opstrukcija crijeva uključuje:

1. Atrezija i stenoza zida duodenuma.

2. Membranozna ili membransko-perforirana atrezija

piloričnog dela želuca.

3. Kompresija duodenuma adhezijama, žilama, prstenastim

pankreas.

4. Leddov sindrom.

5. Atresija jejunuma.

6. Udvostručenje jejunuma.

Klinička slika akutne visoke crijevne opstrukcije manifestira se od 1. dana života, ponekad i od prvih sati. Povraćanje je glavni simptom ove vrste opstrukcije. Povraćanje je gotovo uvijek obojeno žuči, jer se opstrukcija rijetko nalazi iznad Vaterove papile.

Učestalost povraćanja i količina povraćanja zavise od vrste anomalije. Počevši ponekad s regurgitacijom, povraćanje brzo prelazi u stabilno i ponavljano, posebno se pogoršava nakon hranjenja. Kod stenoze, povraćanje se javlja 2.-3. dana života, češće tek nakon hranjenja, i to ne odmah, već nakon 30-40 minuta. U nekim slučajevima, krv se može vidjeti u povraćanju. Mekonijum prolazi kod skoro sve dece sa ovom anomalijom. Količina mekonija je nešto manja nego kod normalnog djeteta. Kod visoke atrezije češće dolazi do jednokratnog pražnjenja mekonija, a kod višestrukih atrezija tankog crijeva mekonija u pravilu nema. Kod stenoze, iscjedak mekonija se javlja do 4-5 dana, a prijelazna stolica se pojavljuje tek 6. dana. Neki autori koriste Farberov test koji pomaže u razlikovanju potpune opstrukcije gastrointestinalnog trakta od djelomične. Dijete sa visokom crijevnom opstrukcijom je obično mirno, plače samo prije hranjenja, dobro siše majčinu dojku. Nakon povraćanja, dojka ne odbija. Karakterističan je veliki pad težine (200-300 g) prvog dana. Smanjuje količinu mokrenja. Trbuh kod takve djece obično je otečen samo u epigastričnom dijelu, au donjim dijelovima postoji izvjesna retrakcija. Pri palpaciji stomak je mekan, dok dijete ostaje mirno. U nekim slučajevima, češće u blizini pupka, moguće je palpirati konglomerat srušenih crijevnih petlji.

Niska crijevna opstrukcija uključuje:

1. Atrezija i stenoza srednjeg dijela jejunuma i ileuma.

2. Opstrukcija zbog Mekelovog divertikula.

3. Mekonijumski ileus.

4. Atrezija i stenoza debelog crijeva.

5. akutni oblik Hirschsprungova bolest.

6. Udvostručenje ileuma.

U kliničkoj slici akutne niske opstrukcije crijeva, za razliku od visoke, glavni simptom niske opstrukcije je nedostatak mekonija ili njegova vrlo oskudna količina. Čak i nakon klistiranja izlaze samo sluzni čepovi koji ne sadrže originalni izmet. Posebno važnu ulogu ima pregledna radiografija trbušnih organa. Karakteristični simptomi za crijevnu opstrukciju su prisustvo horizontalnih nivoa tekućine i mjehurića plina iznad nivoa tekućine. Slika se snima u okomitom položaju. Za duodenalnu crijevnu opstrukciju karakterističan je simptom "dva želuca" na preglednoj radiografiji. To je tako karakteristika da druge dodatne metode više nisu potrebne. Ponekad, kod visoke opstrukcije crijeva, na preglednoj radiografiji trbušnih organa vidljivo je potpuno zamračenje („nijemi želudac”), što je karakteristično za potpunu visoku opstrukciju.

Da bi se konačno riješilo pitanje prirode patologije u svim slučajevima, druga faza rendgenskog pregleda je kontrastna studija debelog crijeva - irrigo studija sa kontrastnim sredstvom rastvorljivim u vodi (20%). Ova studija vam omogućava da identificirate ispravan i patološki položaj okvira debelog crijeva, nefunkcionalno debelo crijevo u obliku tanke vrpce, dijagnosticirate stenozu ili Hirschsprungovu bolest.

Treća faza rendgenskog pregleda, u sumnjivim slučajevima, je prolazak kontrastnog sredstva kroz gastrointestinalni trakt (5% suspenzija barijum sulfata). Ova studija omogućuje ne samo identificiranje uzroka crijevne opstrukcije, već i provođenje diferencijalna dijagnoza s bolestima koje uzrokuju funkcionalnu opstrukciju crijeva. Kongenitalnu opstrukciju crijeva treba razlikovati od porođajne traume mozga, funkcionalnih bolesti, paralitičkog ileusa zbog infektivnog ili somatskog uzroka. Preoperativna priprema jedna je od najvažnijih karika u liječenju novorođenčadi sa urođenom crijevnom opstrukcijom. Trajanje i kvalitet ovog preparata zavise od težine stanja, vremena od početka bolesti i prisutnosti komplikacija. Vodeće mjesto u ovom slučaju je dato borbi protiv poremećaja vode i elektrolita. Priroda hirurške intervencije ovisi o vrsti anomalije. opšti principi hirurški tretman su, prije svega, moguća radikalnost, u kombinaciji sa maksimalnom štednjom tkiva i organa, kao i vrijeme izvođenja. U postoperativnom periodu dijete treba stalno praćenje u jedinici intenzivne njege, simptomatsko liječenje i parenteralnu ishranu. Analizom dugoročnih rezultata pokazalo se da je većina operisane djece praktički zdrava, dobro se razvijaju. Malformacije anusa i rektuma javljaju se, prema literaturi, kod jednog djeteta na 1500-10000 novorođenčadi. U prvim nedeljama intrauterinog života u embrija, kaudalni kraj crevne cevi, zajedno sa kanalom primarnog bubrega, čini jednu šupljinu - kloaku, zatvorenu kloakalnom membranom. Četvrte sedmice, kloaka se dijeli niz septum na urogenitalni sinus i rektum.

U stražnjem dijelu membrane, koja zatvara ulaz u rektum, formira se udubljenje koje se postepeno povećava. Dno ovog udubljenja je u direktnom kontaktu sa slijepim krajem rektuma.

Zatim tkiva na mjestu kontakta postupno nestaju i formira se anus. Ovaj proces se završava krajem 8. sedmice razvoja embriona. Odstupanja od navedenog procesa embrionalnog razvoja dovode do stvaranja različitih defekata. Najpogodnija u praktičnom radu je klasifikacija I.K. Murashova:

I. Kompletne atrezije:

1. Atresija anusa.

2. Atresija rektuma.

3. Atrezija anusa i rektuma.

II. Atresija sa fistulama:

1. Urinarni sistem ( bešike, uretra).

2. Reproduktivni sistem (predvorje, vagina, materica).

3. Vanjske fistule (perineum, skrotum).

III. Kongenitalne konstrikcije:

1. Anus.

2. Rektum.

3. Anus i rektum.

Kompletna atrezija je 32,5%, atrezija sa fistulama - 56,2%, kongenitalno suženje rektuma i anusa - 11,3%. Klinička slika ovisi o vrsti malformacije rektuma.

Atrezija anusa i rektuma obično se otkriva prilikom prvog vanjskog pregleda novorođenčeta u porodilištu. Ako iz nekog razloga dijete nije pregledano nakon rođenja, do kraja prvog dana novorođenče počinje da brine, pojavljuje se regurgitacija, povraćanje sadržaja želuca, zatim žuč, au kasnijim fazama - mekonij. Trbuh postepeno postaje otečen, vidljive su rastegnute crijevne petlje. Mekonijum i gasovi ne odlaze. Dijete razvija sliku niske crijevne opstrukcije. Klinički pregled je neophodan da bi se utvrdila priroda i obim nerazvijenosti anusa i rektuma.

Sa atrezijom anusa samo na mestu analni otvor postoji mala depresija, ponekad kožni valjak. Češće se atrezirovannaya crijeva nalazi na udaljenosti do 1-1,5 cm od kože perineuma. U takvim slučajevima, kada dijete plače, utvrđuje se prisutnost guranja ili izbočine u području neperforiranog anusa. Za preciznije rješenje pitanja visine atrezije koristi se metoda rendgenskog pregleda prema Vangensteen-Richet-u. Radioprovidna etiketa se zalijepi na dijete u perinealnoj regiji na mjestu gdje bi trebao biti anus. Zatim, u položaju s glavom prema dolje, snimaju se slike. U tom slučaju, plin će se odrediti na slikama u obliku mjehurića koji ispunjava slijepi kraj rektuma. Udaljenost između kontrastne oznake na koži perineuma i vidljivog slijepog kraja rektuma omogućuje vam prilično precizno postavljanje visine atrezije. Treba imati na umu da je ova metoda pouzdana 18-20 sati nakon rođenja djeteta.

Atresija s fistulama u predvorju vagine otkriva se prilikom pregleda perineuma pacijenta. Umjesto normalnog anusa, postoji samo mala depresija. Na stražnjoj komisuri velikih usana utvrđuje se fistula iz koje se mekonij slobodno oslobađa. Fistule vaginalnog predvorja su često kratke, njihov promjer može značajno varirati (2-6 mm). Atrezija sa fistulom u vagini je relativno rijetka, a sa fistulom u materničkoj šupljini izuzetno je rijetka. Analna atrezija sa fistulama u urinarni sistem je najteži oblik defekta. Ova vrsta anomalije javlja se gotovo isključivo kod dječaka: fistule se otvaraju u mjehur ili uretru. Pregledom se otkriva odsustvo anusa, dok urin izlazi s primjesom mekonija.

Atresija anusa i rektuma podliježe kirurškom liječenju. Termini hirurške korekcije i metode operacije određuju se oblikom defekta, moguće komplikacije I opšte stanje dijete. postoje sledeće indikacije do hitno hirurška intervencija sa malformacijama anusa i rektuma kod novorođenčadi: prisustvo potpune atrezije, atrezije sa fistulama u mokraćnom sistemu, uske fistule reproduktivnog sistema ili perineuma, što uzrokuje kašnjenje u pražnjenju mekonija. Izbor hirurških pomagala može biti: perinealna proktoplastika, abdominoperinealna proktoplastika, nametanje ileostome s naknadnom radikalnom korekcijom defekta. S tim u vezi, pitanje plastičnosti aparata za zatvaranje tijekom proktoplastike još uvijek nije u potpunosti riješeno, jer u većini slučajeva sfinkter analnog sfinktera nedostaje ili je slabo razvijen.