Kako napraviti EKG s opterećenjem. Testovi opterećenja u kardiologiji
Savely Barger o dijagnostičkim mogućnostima testova s tjelesnom aktivnošću
Elektrokardiografija (EKG) - glavni i najčešći instrumentalna metoda dijagnostika koronarna bolest srca (CHD). Depresija ili elevacija ST segmenta na EKG-u, inverzija i druge promjene T vala, osobito one povezane s fizičkim ili psihoemocionalnim stresom, pouzdano ukazuju na patologiju koronarnih žila.
Savely Barger
kardiolog, kandidat medicinske znanosti, grad Moskva. U 1980-ima bio je jedan od prvih znanstvenika u SSSR-u koji je razvio tehniku dijagnostičke transezofagealne elektrostimulacije. Autor priručnika iz kardiologije i elektrokardiografije. Autor je nekoliko popularnih knjiga o različitim problemima suvremene medicine.
Raznolikost kliničke manifestacije IHD, prevalencija i lokalizacija lezija koronarnih arterija, u kombinaciji s niskom specifičnošću promjena u ST segmentu i T valu, otežavaju dijagnosticiranje koronarne patologije. Povezanost anginoznog napada u IHD-u s fizičkim stresom omogućuje korištenje testova opterećenja: karakteristika EKG promjene tijekom vježbanja gotovo nedvosmisleno povezana s patologijom koronarnih arterija.
Prilikom uzimanja uzoraka iz tjelesna aktivnost izvode se čučnjevi, hodanje ili trčanje na mjestu, zgibovi ili sklekovi koji se izvode različitim intenzitetom i različitim tempom, što ne omogućuje unificiranje i standardiziranje dijagnostičke tjelesne aktivnosti.
Biciklistička ergometrija (VEM) i test na pokretnoj traci (treadmill test) koji se danas koriste omogućuju doziranje tjelesne aktivnosti u kilogram metrima (kg * m), džulima (J) ili jedinicama MET (metabolički ekvivalent, 1 MET odgovara razini osnovnog metabolizma: 3,5 ml kisika na 1 kg tjelesne težine u minuti). Razina potrošnje kisika odražava funkcionalno stanje organizma, prvenstveno – stanje kardio-vaskularnog sustava. Visoka potrošnja kisika tijekom vježbanja tipična je za trenirane ljude, smanjenje ovog pokazatelja ukazuje na iscrpljene rezerve srčanog mišića.
Master's step test, koji se izvodio tempom zadanim otkucajima metronoma, bio je prvi pokušaj standardizacije EKG testa s vježbanjem, omogućio je usporedbu rezultata različitih laboratorija s određenim stupnjem pouzdanosti i procjenu dinamike napredovanje bolesti ili uspjeh u rehabilitaciji bolesnika.
Kliničari (kardiolozi i internisti) bi trebali znati dijagnostičke mogućnosti metoda, indikacije i kontraindikacije za nju, neka ograničenja njezine uporabe, nametnuta osjetljivošću i specifičnošću tehnike. Dodijeljeni su testovi opterećenja:
- u dijagnostičke svrhe kod pacijenata kod kojih nije dijagnosticirana koronarna arterijska bolest
- razjasniti porijeklo boli u predjelu srca
- za dijagnosticiranje srčanih aritmija
- identificirati osobe s hipertenzivnim odgovorom na tjelesnu aktivnost
- za određivanje tolerancije tjelesnog napora kod bolesnika s postavljena dijagnoza bolest koronarne arterije, uključujući one s poviješću infarkta miokarda ili kirurška intervencija na srcu kako bi se procijenila učinkovitost liječenja i/ili rehabilitacijskih mjera
- razjasniti prognozu u koronarnih bolesnika i bolesnika s drugim bolestima srca, uključujući i nakon kirurško liječenje za ispitivanje radne sposobnosti
- za stopu fizičko stanje zdrav, uključujući u sportu, vojsci, svemirskoj medicini
Dijagnostički stres test
Bolesnici s kardialgijom radi provjere dijagnoze koronarne bolesti podvrgavaju se testu tjelesnom aktivnošću na biciklističkom ergometru ili traci za trčanje. Izbor metodologije istraživanja ovisi o tehničkim mogućnostima laboratorija, preferencijama i, u manjoj mjeri, o fizičkom stanju bolesnika.
Nekim je pacijentima lakše izvoditi vježbu na biciklističkom ergometru, dok je drugima zgodnije koristiti traku za trčanje. Ljudi sa pretežak tijelo (više od 100-110 kg) nudi se traka za trčanje, kao i pacijenti s popratnom patologijom donjih ekstremiteta(bolesti zglobova, vaskularna patologija), kojima je teško izvoditi vježbu na biciklističkom ergometru.
Poželjno je da žene dodijele traku za trčanje, pod istim uvjetima, one izvode veće opterećenje na traci za trčanje, odnosno postiže se veća vrijednost otkucaja srca. Kod provođenja testa na biciklergometru žene i stariji pacijenti prestaju vježbati prije postizanja submaksimalne frekvencije srca zbog ekstrakardijalnih razloga (umor, bolovi u nogama i sl.), odnosno test je nepotpun i dijagnostički beznačajan.
Dijagnostička pretraga s tjelesnom aktivnošću propisana je bolesnicima s inicijalno nepromijenjenim EKG-om, u kojem se ST segment nalazi na izoliniji. To je prvenstveno zbog činjenice da pozitivan stres test u klasičnom slučaju ukazuje na depresiju ST segmenta veću od 1 mm (0,1 mV) ili njegovu elevaciju veću od 2 mm (0,2 mV).
Uzimanje beta-blokatora i koronarnih lijekova, kao i vazodilatatora lijekovi otkazan 1-2 dana prije studije. Ako po klinički razlozi nemoguće je otkazati unos ovih lijekova (retrosternalna bol u pozadini prekida uzimanja lijekova), tumačenje rezultata studije bit će izuzetno teško, a sam test će biti lišen dijagnostičkog značenja.
Poseban slučaj
Među kontraindikacijama za stres testiranje nema depresije ST segmenta i negativnog T vala (znači odvoda gdje je T val obavezno pozitivan). Istodobno, imenovanju stres testa u takvih bolesnika treba pristupiti s oprezom, a stručnjaci za funkcionalnu dijagnostiku trebaju uzeti u obzir neke značajke pri provođenju studije i ocjeni njegovih rezultata.
Dijagnostički algoritam u bolesnika s osnovnom depresijom ST segmenta i negativni zubac T treba uključiti farmakološke pretrage s obzidanom i kalijevim kloridom. Pozitivan rezultat testa (elevacija ST segmenta i inverzija T vala iz negativnog u pozitivan) smatra se znakom koji odbacuje dijagnozu koronarne arterijske bolesti. Također je korisno provesti aktivni ortostatski test - registracija EKG-a u ležećem i stojećem položaju, u nekim slučajevima ST depresija nestaje, segment se povlači do izolinije. Takva dinamika EKG-a dovodi u sumnju dijagnozu koronarne patologije. S hiperventilacijom (najmanje 20 duboka i česta respiratorni pokreti) pozitivan test je normalizacija EKG parametara. Pozitivan test s hiperventilacijom određen je simpatičkim nadbubrežnim mehanizmima, dijagnoza koronarne arterijske bolesti u ovom slučaju može se isključiti.
Test opterećenja u bolesnika s inicijalno promijenjenim EKG-om (ST depresija i T inverzija) provodi se s velikim oprezom. Ako se pri minimalnim opterećenjima (25 i 50 W) s povećanjem brzine otkucaja srca ST segment vraća na izoliniju, tada se takva EKG dinamika treba smatrati znakom negativnog testa koji odbacuje koronarnu arterijsku bolest u bolesnika.
Pozitivan test
Kriteriji za pozitivan test: pojava tipičnog anginoznog napadaja, razvoj poremećaja ritma ili provođenja tijekom testa ( fibrilacija atrija, atrioventrikularni blok, česte ekstrasistole itd., depresija ST segmenta veća od 2 mm tijekom testa, inverzija T vala u negativnu fazu). Na pozitivan uzorak zabilježite broj otkucaja srca pri kojem naznačeni znakovi, dvostruki umnožak, maksimalna snaga opterećenja ili MET vrijednost kada se pojave kriteriji završetka ispitivanja.
Prema rezultatima testa tjelesnom aktivnošću donosi se zaključak:
a) pozitivan test
b) negativan test
c) dvojbeno ili
d) nepouzdan (nepotpun, neinformativan) test.
Negativan test
Zaključak o negativnom uzorku formira se u nedostatku kliničkih i EKG znakova kršenja koronarna cirkulacija. U isto vrijeme, pozornost treba obratiti na to da pacijent postigne submaksimalni broj otkucaja srca (75–85 % maksimalnog broja otkucaja srca za njegovu dob) i njegovu izvedbu opterećenja od najmanje 150 vata (12 MET). Na primjer, postizanje srčane frekvencije od 150 min-1 pri opterećenju od 125 W ne dopušta nam da zaključimo da je test negativan, budući da je submaksimalna srčana frekvencija postignuta pri opterećenju manjem od 150 W. Međutim, ako se pri opterećenju od 150 W postigne broj otkucaja srca od 130 min-1, što je manje od 75 % maksimalnog broja otkucaja srca, test bi se ipak trebao smatrati negativnim. Naše vlastito iskustvo i podaci iz medicinske literature govore da bolesnici s koronarnom arterijskom bolešću nisu u stanju izvesti opterećenje od 150 W s otkucajima srca manjim od submaksimalnog.
Sumnjiv uzorak
Test se smatra sumnjivim ako se tijekom njegovog izvođenja primijeti pomak ST segmenta do 1 mm, ako je tipičan napad boli bez ishemijskih promjena na EKG, ako kršenja brzina otkucaja srca(ekstrasistolija, srčani blok, paroksizmalna tahikardija) nisu dopustili dovršetak testa.Neinformativni test
Test se može prekinuti zbog teškog nedostatka zraka, bolova u zglobovima ili nogama dok pacijent ne postigne submaksimalni broj otkucaja srca kada izvodi opterećenje male ili srednje snage (manje od 150 W), dok nema kliničkih i elektrokardiografski kriterij za zaustavljanje testa. U pravilu, bolesnici u tim slučajevima ne postižu submaksimalnu brzinu otkucaja srca. Rezultati takvih testova smatraju se neinformativnima.
Tolerancija na tjelesnu aktivnost omogućuje procjenu učinkovitosti liječenja i rehabilitacijskih mjera.
Tijekom tjelesne aktivnosti arterijski tlak diže se. S početnim sistoličkim krvnim tlakom od 160 mm Hg. Umjetnost. ili više, test treba prekinuti ako krvni tlak poraste na 230 mm Hg tijekom testa. čl., test treba prekinuti. Procjena rezultata testa provodi se prema općeprihvaćenim kriterijima, vrsta reakcije cirkulacije krvi na opterećenje dodatno se procjenjuje kao hipertenzivna (neadekvatno povećanje krvnog tlaka na svakom koraku opterećenja).
Određivanje tolerancije napora
Tolerancija na tjelesno opterećenje važan je pokazatelj u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, osobito nakon infarkta miokarda, stentiranja koronarnih žila, kirurškog zahvata koronarna arterijska premosnica. Tolerancija na tjelesnu aktivnost omogućuje procjenu učinkovitosti liječenja i rehabilitacijskih mjera.
Za određivanje tolerancije u pravilu se koristi metoda postupnog povećanja opterećenja na biciklergometru s korakom od 25-30 W, trajanje svakog koraka opterećenja je najmanje 3 minute (vrijeme tijekom kojeg se razvija ravnotežno stanje, - stabilna razina potrošnje kisika od strane miokarda). Prilikom izvođenja testa na traci za trčanje, snaga opterećenja postavlja se brzinom trake i kutom njezinog nagiba prema horizontu, procjena tolerancije provodi se u jedinicama MET.
Treba napomenuti da broj koraka opterećenja ne smije biti veći od četiri, fizička retreniranost, umor i drugi ekstrakardijalni uzroci ograničavaju fizička izvedba te utjecati na ocjenu rezultata. Test se ne bi trebao provoditi nepotrebno dugo. Kriteriji za završetak testa su općeprihvaćeni klinički i elektrokardiografski kriteriji (pojava anginoznog napadaja, dinamika ST segmenta i T vala na EKG-u, postizanje submaksimalne srčane frekvencije). Snaga tjelesne aktivnosti, koja odgovara toleranciji, odnosno vrijednost MET određena je prethodnim završenim stupnjem opterećenja. Dakle, ako se ispitivanje prekine tijekom izvođenja opterećenja od 100 vata, tolerancija je definirana kao 75 vata. Ako je submaksimalni broj otkucaja srca postignut s opterećenjem od 8 MET-a, a prethodna faza pokretne trake bila je 6 MET-a - tolerancija se definira kao 6 MET-a.
Stol 1.
Usklađenost s MET s glavnim aktivnostima
Od praktične je važnosti omjer MET različite vrste aktivnosti prikazane u tablici.
Kliničar (kardiolog ili terapeut) mora poznavati indikacije i kontraindikacije za provođenje testa opterećenja, mora jasno formulirati zadaću funkcionalne dijagnostike za liječnika, poznavati osnovne metodološke principe provođenja testova opterećenja kako bi adekvatno i kritički vrednovao njihove rezultate i praktični značaj.
Dobar dan, moje ime je Lilia. Ja imam 24 godine. Od 15. godine često me brinu bolovi u predjelu srca, pojačali su se s 18 godina, a sada se sve češće promijenila i priroda napadaja boli (ako je prije bila samo ubrzani otkucaji srca koji su otežavali normalno disanje, sad u jednom trenutku, u mirovanju, krv jako zrači u srcu tako da čas kao da iskoči, onda se smrači pred očima, krv kao da zrači u glavu i tako 30-40 sekundi, zatim već kao prije - otežano disanje). Tijekom napadaja osjećam palpitacije, poneki nedostatak zraka, bol u prsima, ponekad isijavajući na lijeva strana vrat i lijeva ruka, vrtoglavica, opća slabost. Napravio EKG, osim sinusna tahikardija nije ništa rekao, napravio eho - rekli su da postoji dodatni akord, ali to je manja anomalija. Pregledana je i na holter aparatu, ali na dan pregleda nije bilo napadaja i dali su drugi sličan aparat, koji je snimao napade 5 dana, zbog čega su rekli da postoji aritmija, ubrzanje rada srca od 85 do 160 u mirovanju, naravno, nije Fino. Ali za utvrđivanje izvora propisali su i sondiranje, što sam ja tada odbio. Odlučili smo odgoditi kad bude gore. Mogu li ti napadi biti napadi angine? Ili što je to uopće?? Je li to povezano s dodatnim akordom?? Napominjem da su neuralgije i poremećaji kralježnice već isključeni! Hvala unaprijed! (Sakriti)
Ovi se simptomi ne odnose na anginu pektoris i dodatni akord. Lažni akordi se sada ne smatraju patologijom, to je normalan i vrlo čest fenomen. Da bismo izvukli bilo kakve zaključke, potrebno nam je EKG podaci, ehokardiografija i EKG praćenje. Kopije studija možete nam poslati na mail, ali je bolje da se prijavite osobno. (Sakriti)
08.02.2017Moje dijete (4,5 godine) ima šum na srcu i povremeno se javlja kašalj tijekom tjelesnog napora. Kako možemo biti?
Ehokardiogram (ultrazvuk srca) je indiciran za vaše dijete u vezi s auskultiranim šumovima kako bi se utvrdio uzrok šumova. Pregledom kod kardiologa može se utvrditi uzrok kašlja nakon vježbanja, za to se redovito radi EKG i po potrebi snima EKG Dugo vrijeme pomoću Holter monitora. Sva istraživanja i konzultacije možete obaviti kod nas u European Medicinski centar. Za konzultacije se možete prijaviti pozivom na + (7 495) 933 66 55. (Sakrij)
14.10.2015Recite mi, molim vas, kako stabilizirati iznenadne skokove tlaka, popraćene mučninom i povraćanjem, kod bolesnika s kroničnom hipertenzijom (nije uvijek jasno što je primarno - pojava mučnine i povraćanja i, kao posljedica toga, povećanje tlaka ili obratno). (Sakriti)
Miklukho-Maklay Rusija, Moskva +7 495 735 88 99 +7 495 134 25 26
Lenjinski prospekt Rusija, Moskva +7 495 735 88 77 +7 495 134 25 26
2017-03-09
Elektrokardiografija je metoda koja vam omogućuje procjenu stanja kardiovaskularnog sustava. Takva je studija uključena u program obveznog liječničkog pregleda djece. Prvi EKG za bebe radi se u bolnici. Nakon toga zdravo dijete trebate posjetiti kardiologa jednom godišnje.
EKG opterećenja je test s funkcionalnim testom. Provjerava rad srčanog mišića nakon vježbanja. EKG sa stresom za dijete preporuča se proći prije ulaska sportska sekcija. To će vam omogućiti da procijenite reakciju kardiovaskularnog sustava na sport.
Bilješka: EKG s vježbanjem zabranjeno djeci s patologijama srca ili krvnih žila, kao i visokim krvnim tlakom. Funkcionalni test se također ne preporučuje ako se dijete žali na bolove u prsima, vrtoglavicu ili nesvjesticu.
Priprema i održavanje
Studija uključuje nekoliko faza. Prvi je imenovanje kardiologa i terapeuta. Liječnici će utvrditi dopuštenost propisivanja EKG-a s opterećenjem djeteta, a također će odabrati psihička vježba.
Anksioznost i uzbuđenje bebe mogu iskriviti rezultate testa. Prije posjeta klinici, razgovarajte s njim o postupku, recite mu da apsolutno nije bolan. U danu EKG za djecu pokušati ograničiti tjelesna aktivnost i mobilne igrice. Poželjno je doći na pregled unaprijed kako bi mali pacijent mogao neko vrijeme sjesti i smiriti se.
Prvo se izvodi konvencionalni elektrokardiogram. Nakon toga dijete izvodi fizičke vježbe. Zatim se ponovno snima kardiogram.
Rezultati testa bit će gotovi isti dan. Za tumačenje morate posjetiti kardiologa. Možete se dogovoriti
U kardiologiji, najčešći funkcionalna ispitivanja koristiti testove s tjelesnom aktivnošću (veloergometar, traka za trčanje). Provode se u bolesnika, najčešće u svrhu dijagnoze, prognoze i funkcionalne procjene. Daje se kontinuirano postupno rastuće opterećenje sve dok se ne pojave simptomi koji ukazuju na njegovu lošu podnošljivost ili dok ispitanik ne postigne određeni broj otkucaja srca (submaksimalni, maksimalni). Količina izvršenog opterećenja obično se izražava u vatima (W). Također se može naznačiti maksimalna potrošnja kisika u jedinicama MET (metabolički ekvivalent) - u ml kisika koji se koristi po 1 kg tjelesne težine u minuti. Tijekom opterećenja bilježe se EKG, krvni tlak, a ponekad i ventilacijski pokazatelji. Razlikovati fiziološke i patološke reakcije na stres. Patološka reakcija koja ima najveći klinički i dijagnostički značaj u CHD je pojava angine pektoris i EKG promjena u vidu smanjenja ST segmenta horizontalnog ili kosog izgleda za 1 mm ili više. DO patološke promjene Krvni tlak se odnosi na njegovo nedovoljno povećanje ili smanjenje tijekom vježbanja, što ukazuje na razvoj ozbiljne disfunkcije lijeve klijetke, ili prekomjerno povećanje krvnog tlaka (s arterijskom hipertenzijom).
Ključne riječi: dijagnostika, koronarna bolest, testovi doziranog opterećenja, ergometrija bicikla, dobutaminski test, dipiridamolni test.
OPĆE KARAKTERISTIKE
Funkcionalni ili stres testovi u kardiologiji koriste se za utvrđivanje odgovora kardiovaskularnog sustava na povećane zahtjeve prema njemu (fizički, psihoemocionalni stres) ili u umjetnim uvjetima (promjene položaja tijela u prostoru nakon primjene lijekova) za dijagnozu, prognozu i funkcionalna procjena (tablica .5.1).
Testovi s tjelesnom aktivnošću kao najfiziološkijim i najinformativnijim koriste se češće od ostalih.
Psihoemocionalni test sastoji se od izvođenja logičkog, matematičkog ili mehaničkog zadatka pod nepovoljnim vanjskim uvjetima (ograničeno vrijeme, buka, temperatura, osvjetljenje itd.).
Farmakološki testovi obično se provode s lijekovima koji izazivaju hemodinamske reakcije, poput dobutamina koji ima brz i izražen inotropni učinak ili dipiridamola koji uzrokuje koronarnu dilataciju i koronarni sindrom krađe.
Prvi put su EKG promjene u pojavi boli tijekom tjelesnog napora u bolesnika s anginom pri naporu opisali N. Feil i M. Segal 1928. godine u SAD-u.
Godinu dana kasnije, A. Master i F. Oppenheimer razvili su standardizirani protokol vježbanja.
Godine 1993. D. Sherif i S. Goldhammer u Njemačkoj predložili su tehniku provođenja stres testa uz istovremeno snimanje EKG-a.
Godine 1950. A. Master u SAD uveo je dvostupanjsko ispitivanje opterećenja.
Tablica 5.1
Vrste ispitivanja opterećenja
Uz tjelesnu aktivnost:
Dinamički (veloergometar, traka za trčanje)
Izometrija (pritisak na zglob)
Farmakološki (dobutamin, dipiridamol)
S promjenama položaja tijela u prostoru i tijekom ubrzanja
Transezofagealni pejsing
Testovi s promjenom položaja tijela u prostoru i ubrzanja koriste se u zrakoplovnoj medicini za odabir i kontrolu obučenosti pilota i astronauta.
Za procjenu funkcije koristi se transezofagealni elektrostimulator sinusni čvor ili provociranje ishemije miokarda uzrokovano povećanim otkucajem srca.
Tijekom vježbanja mogu se mjeriti hemodinamski (otkucaji srca, krvni tlak) i parametri ventilacije (potrošnja kisika, izlučivanje ugljičnog dioksida, brzina disanja, minutna ventilacija). U posebnim slučajevima, testovi opterećenja često se kombiniraju s drugim studijama: s ehokardiografijom - kako bi se, na primjer, identificirala područja miokardijalne asinergije ili sa scintigrafijom miokarda s talijem-201 za procjenu njegove perfuzije. Instrumentalna kontrola može se provesti u automatski način rada(EKG, krvni tlak). Za procjenu EKG-a koristi se računalo koje analizira položaj ST segmenta, strmost porasta ili depresije ST i druge parametre pomoću prosječnog EKG kompleksa. Istodobno se može odrediti potrošnja kisika i oslobađanje ugljičnog dioksida, čime je moguće izračunati potrošnju energije i aerobni kapacitet (količina kisika apsorbirana u 1 minuti po 1 kg tjelesne težine).
FIZIOLOŠKE I PATOLOŠKE REAKCIJE NA OPTEREĆENJE
Uz vježbanje, broj otkucaja srca se brzo povećava, što ovisi o intenzitetu vježbanja i uključenih mišićna masa. Kao rezultat toga, kao i Frank-Starlingovog mehanizma, minutni volumen srca i unos kisika. Maksimalni unos kisika ili maksimalni aerobni kapacitet određen je arteriovenskom razlikom kisika i minutnim volumenom srca. S godinama ta sposobnost opada. Kod kardiovaskularnih bolesti ili detreniranosti, aerobni kapacitet također je smanjen zbog ograničenja srčanog učinka.
Maksimalni aerobni kapacitet može se utvrditi s razumnom točnošću empirijskim formulama koje uzimaju u obzir spol, dob, težinu i visinu. Uz dovoljnu snagu opterećenja, doseg
dosegnuvši otprilike 50-60% maksimalnog aerobnog kapaciteta, mišići prelaze na anaerobni metabolizam. Sadržaj laktata u krvi počinje rasti. Zbog interakcije laktata s puferiranim krvnim bikarbonatom, povećava se oslobađanje ugljičnog dioksida, koje postaje nesrazmjerno veliko u odnosu na potrošnju kisika. Respiracijski koeficijent odražava omjer između volumena oslobođenog ugljičnog dioksida i količine apsorbiranog kisika i obično se u mirovanju kreće od 0,7-0,85 ovisno o supstratu koji se koristi za oksidaciju (1,0 - s pretežnom upotrebom ugljikohidrata i 0,7 - s pretežnom upotrebom ugljikohidrata korištenje masnih kiselina). Ako tijekom vježbanja ispitanik dosegne anaerobni prag, respiratorni koeficijent prelazi 1,1.
Izraz "metabolički ekvivalent" (MET) karakterizira potrošnju kisika u mirovanju kod 40-godišnjeg muškarca težine 70 kg. Jedna jedinica MET-a jednaka je potrošnji od 3,5 ml kisika po 1 kg tjelesne težine u minuti. Stoga se intenzitet rada može izraziti u jedinicama MET.
Pri maksimalnom broju otkucaja srca tijelo koristi 100% svog aerobnog kapaciteta, tj. sposobnost hvatanja i korištenja kisika.
Maksimalni broj otkucaja srca izračunava se po formuli:
Broj otkucaja srca max = 220 - dob.
Približne vrijednosti maksimalnog broja otkucaja srca su sljedeće: 20 godina - 200; 30 godina - 190; 40 godina - 180; 50 godina - 170; 60 godina - 160. Osim toga, postoji koncept submaksimalnog otkucaja srca, koji se javlja kod submaksimalnog opterećenja, kada se ne postiže 100% aerobni kapacitet, već manji, unaprijed zadani, na primjer, 70 ili 80% aerobni kapacitet. Ovo unaprijed određeno ciljano opterećenje odgovara eksperimentalno određenim vrijednostima otkucaja srca, a opterećenje se nastavlja sve dok subjekt ne dosegne submaksimalne vrijednosti otkucaja srca. To će biti submaksimalno opterećenje.
Submaksimalni broj otkucaja srca određuje se jednadžbom:
HR submax = 220 - (dob? 0,65).
U nekih osoba, kao odgovor na opterećenje, broj otkucaja srca se blago ubrzava, što ukazuje na disfunkciju sinusnog čvora (sindrom bolesnog sinusa, hipotireoza) ili na utjecaj lijekova (β-blokatori, ivabradin). Pretjerano ubrzanje otkucaja srca javlja se kod detreniranosti, neobičnog uzbuđenja, disfunkcije LV-a, anemije i hipertireoze.
S povećanjem opterećenja, sistolički krvni tlak raste, dosežući 200 mm Hg. i više. Značajniji porast krvnog tlaka karakterističan je za hipertenzivne bolesnike. dijastolički krvni tlak u zdravi ljudi ne mijenja se značajno (s fluktuacijama od ±10 mm Hg), ali raste u hipertenzivnih bolesnika.
Ako se SBP ne povećava ili se smanjuje tijekom vježbanja, to može biti posljedica nedovoljnog minutnog volumena (disfunkcija miokarda) ili pretjerane sistemske vazodilatacije. Nedovoljno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja ili čak njegovo smanjenje događa se ne samo kod kardiovaskularnih bolesti, kod kojih se disfunkcija miokarda razvija tijekom vježbanja (uz razvoj angine pektoris, bolesti miokarda, uzimanje antihipertenziva, aritmije), već i kod osoba s teškim vazovagalne reakcije. Smanjenje krvnog tlaka tijekom pojave angine pektoris tijekom vježbanja tipično je za teške stenozirajuće koronarne lezije i asinergiju u ishemijskim područjima LV miokarda.
Pri konstantnoj submaksimalnoj razini opterećenja uspostavlja se stabilno stanje za 2-3 minute, u kojem otkucaji srca, krvni tlak, minutni volumen srca i plućna ventilacija ostaju na relativno stabilnoj razini.
Osobe s oštećenom kardiorespiratornom funkcijom možda neće imati stabilno stanje, a kako se opterećenje povećava, kisikov dug se povećava. Nakon prestanka opterećenja, apsorpcija kisika kod njih premašuje uobičajenu potrošnju u mirovanju za iznos kisikovog duga.
Umnožak otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka (dvostruki umnožak) raste s povećanjem opterećenja i korelira s potrošnjom kisika miokarda. Koristi se izračun ovog proizvoda
kao neizravan pokazatelj potrošnje kisika miokarda.
S detreniranošću i starenjem, maksimalna potrošnja kisika miokarda tijekom vježbanja opada zbog smanjenja maksimalne brzine otkucaja srca i sistoličkog izlaza povezanog s godinama.
Hvatanje kisika iz koronarnog krvotoka od strane miokarda, čak iu mirovanju, je maksimalno, a njegovo povećanje tijekom vježbanja postiže se zbog koronarne dilatacije. S CAD-om, ova dilatacija je nemoguća na mjestima stenoze. Osim toga, pacijenti s Prinzmetalovom varijantom angine, koja je rijetka, mogu razviti koronarni spazam tijekom vježbanja. Stoga u bolesnika s anginom pektoris tijekom vježbanja dolazi do razdoblja kada zbog stenoze koronarnih žila povećanje isporuke kisika u miokard postaje nemoguće i ne može biti iznad određene razine (unutarnji anginski prag).
Dakle, potrošnja kisika miokarda tijekom razvoja angine pektoris je maksimalna, što se može izraziti kao dvostruki umnožak, čija je vrijednost tijekom pojave boli također maksimalna za ovog bolesnika i karakterizira njegov unutarnji anginski prag.
Subendokardijalna područja miokarda su osjetljivija na ishemiju zbog većeg sistoličkog stresa. S razvojem ishemije počinje tzv. ishemijska kaskada (tablica 5.2).
Tablica 5.2
Ishemijska kaskada
Povećanje proizvodnje laktata
Dijastolička disfunkcija:
Povreda dijastoličkog punjenja;
Povišeni dijastolički tlak Sistolička disfunkcija:
Kršenje kontraktilnosti ishemijskih područja srca;
Smanjena ejekcijska frakcija (EF) i promjene sistoličkog ejekcijskog EKG-a
angina pektoris
Dvostruki umnožak (frekvencija srca na sistolički krvni tlak) je indeks potrošnje kisika miokarda, a tijekom razvoja angine maksimum je za ovog bolesnika.
PROMJENE EKG-a TIJEKOM VJEŽBI
Pod opterećenjem jer se broj otkucaja srca povećava P-Q intervali, QRS i QT se skraćuju, P napon raste, J točka i ST segment se smanjuju, ST segment postaje koso uzlazni (funkcionalni pad) (Sl. 5.1).
Lijevo gore prema dolje: normalan EKG, J-točka spoja ("junction", engleski) S vala i ST segmenta; brzo uzlazna depresija ST segmenta, normalna varijanta; duboka horizontalna ST depresija koja ukazuje na subendokardijalnu ishemiju miokarda.
Desno od vrha do dna: kosa ST depresija prema dolje, karakteristična za subendokardijalnu ishemiju miokarda; Elevacija ST segmenta koja ukazuje na transmuralnu ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta u području ožiljka nakon Q-infarkta povezana s asinergijom miokarda lijeve klijetke.
U bolesnika s anginom pri naporu, kada se pojavi subendokardijalna ishemija miokarda, javlja se smanjenje ST segmenta sporo uzlaznog, vodoravnog ili kosog tipa (sl. 5.1-5.4). Dubina depresije raste s porastom ishemije.
S povećanjem ishemije, polagano uzlazno udubljenje može se pretvoriti u horizontalno udubljenje, a zatim u koso padajuće. Nakon prestanka opterećenja ove promjene nestaju u roku od nekoliko minuta i EKG postaje normalan, ali neposredno nakon prestanka opterećenja horizontalna depresija ST segmenta može prijeći u nagnutu prema dolje. Ako su promjene u položaju ST segmenta već u mirovanju, to treba uzeti u obzir u naknadnoj procjeni. S velikim smanjenjem ovog segmenta u mirovanju, vrijednost testa opterećenja u procjeni promjene položaja ST segmenta je značajno smanjena.
Za mjerenje depresije ST segmenta, PQ segment se koristi kao izolinija. Poželjno je imati tri uzastopna
Riža. 5.1. Promjene u ST segmentu tijekom vježbanja. Objašnjenja u tekstu
Riža. 5.2. EKG u prsnim odvodima u mirovanju (lijevo) i pri pragu opterećenja (desno) u bolesnika s CAD-om. Tijekom vježbanja, sporo rastuća depresija ST segmenta (za 2 mm na ST60 u odvodu V5) što ukazuje na ishemiju miokarda
Riža. 5.3. EKG u prsnim odvodima u mirovanju (lijevo) i pri pragu opterećenja (desno) u bolesnika s CAD-om. Desna horizontalna ST depresija (za 1,8 mm u odvodu V5) ukazuje na ishemiju miokarda
Riža. 5.4. EKG u prsnim odvodima u mirovanju (lijevo) i pri pragu opterećenja (desno) u bolesnika s CAD-om. Desno, depresija ST segmenta koja se spušta prema dolje (za 1,6 mm u odvodu V5) ukazuje na ishemiju miokarda
EKG kompleks s dobrom izolinom. Depresija ST segmenta horizontalnog ili kosog tipa veća od 1 mm na udaljenosti od 80 milisekundi od točke J (ST 80) smatra se nefiziološkom i javlja se s ishemijom miokarda. Pri otkucajima srca većim od 130 otkucaja, točka ST 60 se ponekad koristi za određivanje depresije ST segmenta (u nekim EKG uređajima uvijek se koristi točka ST 60).
Točke ST 60 i ST 80 ponekad se označavaju slovom "i" (ishemija), i njegov pomak od izolinije za slovo "h" (visina, okomita dimenzija).
Brzo rastuća ST depresija (manje od 1,5 mm na ST 80) pri najvećem naporu se smatra normalna reakcija. Polagano rastuća depresija od 1,5 mm ili više na ST 80 smatra se abnormalnim odgovorom i javlja se u bolesnika s koronarnom stenozirajućom aterosklerotičnom bolešću i u osoba s visokom prijetestnom vjerojatnošću CAD-a. U osoba s niskom prije testiranja vjerojatnošću kardiovaskularnih bolesti, definitivna procjena takvih promjena je teška.
Ponekad se u odvodima s patološkim Q zubcem (nakon infarkta miokarda) ili bez takvog Q zubca uočava elevacija ST segmenta. U prvom slučaju tumači se kao pokazatelj disfunkcije miokarda (akinezija, diskinezija) u području bivšeg MI, obično u bolesnika sa smanjenom EF i lošom prognozom. ST elevacija u odvodima bez patološkog Q smatra se pokazateljem teške transmuralne miokardijalne ishemije (Slika 5.5).
Promjene u ST segmentu tijekom vježbanja u bolesnika s koronarnom bolešću ne mogu se koristiti za lokalizaciju ishemije i koronarnih lezija.
Osim koronarnih, postoje i nekoronarni uzroci sniženja ST segmenta:
Hipertrofija LV ( stenoza aorte, arterijska hipertenzija);
hipokalijemija;
Liječenje srčanim glikozidima;
hiperventilacija;
Prolaps mitralnog ventila;
WPW sindrom;
Povrede intraventrikularnog provođenja;
Izraženo preopterećenje volumenom (aortalna, mitralna insuficijencija);
Supraventrikularna tahikardija.
Riža. 5.5. EKG u prsnim odvodima V1-5 u mirovanju (lijevo) i pod pragom opterećenja (desno) u bolesnika s ranom postinfarktnom anginom. Test opterećenja učinjen je 3 tjedna nakon razvoja infarkta miokarda bez zubca Q. Uz malo opterećenje (25 W) razvila se angina pektoris 3. stupnja s elevacijom ST segmenta od 2,5-3,0 mm u prsnim odvodima, što ukazuje na tešku transmuralnu. ishemija miokarda
Promjene T vala tijekom vježbanja su nespecifične. Njegov oblik, čak iu mirovanju iu zdravih ljudi, vrlo je varijabilan i ovisi o mnogim čimbenicima (položaj tijela, disanje). Kod hiperventilacije često se opaža izravnavanje T-valova ili pojava negativnih. Ako su T valovi negativni prije vježbanja, često postaju pozitivni tijekom vježbanja, a to se ne smatra znakom bolesti.
Ventrikularna ekstrasistola, uključujući grupu, ili ventrikularni "jogging" javljaju se tijekom vježbanja kod zdravih ljudi. S druge strane, kako u zdravih ljudi, tako i u bolesnika s koronarnom bolešću, ventrikularne ekstrasistole mogu nestati vježbanjem. Stoga nema značajnu dijagnostičku vrijednost. U bolesnika nakon infarkta miokarda, grupne ventrikularne ekstrasistole ili razdoblja ventrikularne paroksizmalne tahikardije tijekom vježbanja češća su u bolesnika s visokim rizikom od iznenadne smrti.
Supraventrikularna ekstrasistola tijekom vježbanja opaža se i kod zdravih ljudi i kod pacijenata s bolestima srca. Za dijagnozu koronarne bolesti nije bitan njen izgled tijekom pretrage.
Kod opterećenja može, iako rijetko, doći do blokade lijevog ili desnog Hisovog snopa, što nema samostalnu dijagnostičku ili prognostičku vrijednost.
S ishemijom miokarda, EKG pokazuje depresiju ST segmenta (duboko koso, vodoravno, koso) ili elevaciju (rijetko) ST segmenta (u odvodima bez postinfarktnog Q zubca)
PROVOĐENJE TESTA S DOZNOM TJELESNOM AKTIVNOŠĆU
U istraživanju kardioloških bolesnika najfiziološkiji i najinformativniji su testovi s tjelesnom aktivnošću na bicikl-ergometru ili traci za trčanje (treadmill), ali se može koristiti i test hodanja od 6 minuta. Naziv "treadmill" dolazi od engleskog glagola "na nit"- zakoračiti, spustiti nogu i imen "mlin"- mlin. U srednjem vijeku zatvorenici su bili prisiljeni pokrenuti mehanizam mlina gazeći na stepenicama velikog kotača.
Nedostaci biciklističke ergometrije uključuju poteškoće u podučavanju starijih žena, kao i veliki porast krvnog tlaka u usporedbi s hodanjem na traci za trčanje. Ali biciklistički ergometar zauzima manje prostora, stvara manje buke i manje košta. Uređaj poput biciklističkog ergometra može se prilagoditi i za ručni rad.
Prije vježbanja snima se 12-kanalni EKG u ležećem i sjedećem položaju, mjeri se krvni tlak. Većina testova otpornosti na stres provodi se kao kontinuirano postupno povećavanje opterećenja. Trajanje svake razine opterećenja je 1-5 minuta. Poželjno je da ukupno vrijeme studije ne prelazi 15 minuta, jer inače većina pacijenata neće moći nastaviti raditi zbog općeg umora i slabosti u nogama.
Test počinje zagrijavanjem od 1-2 minute, nakon čega slijedi period opterećenja, tijekom kojeg se opterećenje postupno ili povremeno (u koracima) povećava.
Na kraju svakog koraka opterećenja snima se EKG i mjeri krvni tlak.
Opterećenje se dozira ili u vatima (W) ili u kilopond metrima po minuti, 1W = 6 kilopond metara / min.
Evo nekoliko protokola za biciklističku ergometriju (Sl. 5.6), koji se mogu razlikovati od onih koji se koriste u drugim zemljama i centrima:
Riža. 5.6. Protokoli testiranja otpornosti na stres
1. Opterećenje počinje s 10 watta tijekom 1 minute i povećava se za 10 watta svake minute.
2. Opterećenje počinje s 20 W tijekom 2 minute i povećava se za 20 W svake 2 minute.
3. Opterećenje počinje s 30 W tijekom 3 minute i povećava se za 30 W svake 3 minute.
4. Opterećenje počinje s 25 ili 50 watta tijekom 5 minuta i povećava se za 25-50 watta svakih 5 minuta ("skandinavski" protokol).
Prag snage izvedenog opterećenja izračunava se formulom:
Snaga \u003d A + [(B - A) / T] g,
gdje je A snaga posljednjeg potpuno završenog stupnja opterećenja; B je snaga stupnja opterećenja na kojem je ispitivanje prekinuto; T - trajanje svake faze opterećenja (min) prema protokolu; t je trajanje opterećenja (min) u posljednjoj fazi.
Ako je subjekt u potpunosti završio sljedeću fazu opterećenja, ali nije napredovao dalje, to će biti njegov prag snage. Na primjer, ako je subjekt u potpunosti dovršio korake opterećenja od 50 i 100 vata u trajanju od 5 minuta svaki korak i test je prekinut, tada je njegov prag snage 100 vata.
Ako je nakon izvođenja opterećenja snage 100 vata ispitanik izveo sljedeće opterećenje snage 150 vata u trajanju od 1 minute, njegov prag snage je 110 vata, 2 minute - 120 vata, 3 minute - 130 vata, 4 minute - 140 vata i 5 min - 150 vata, itd.
Ili drugim protokolom. Na primjer, ispitanik je uzastopno izvodio 3 minute koraka opterećenja snage 60 i 90 vata, tj. njegova snaga praga je 90 vata, ako je postojao sljedeći korak opterećenja sa snagom od 120 vata i dovršio ga je unutar 1 minute, tada je njegova snaga praga 100 vata, 2 minute - 110 vata, 3 minute - 120 vata itd.
Opterećenje na biciklergometru provodi se sve dok se ne pojave subjektivni ili objektivni znakovi neprikladnosti ili nemogućnosti njegova nastavka, a koji se nazivaju kriteriji prestanka opterećenja (tablica 5.3).
Nakon završetka testa snimajte/ili promatrajte na EKG monitoru 5 minuta ili dok ne postane potpuno normalan.
Evaluacija rezultata studije Test pozitivan
Ovaj zaključak temelji se samo na ishemijskim promjenama u ST segmentu, koje uključuju:
Vodoravna ili nagnuta prema dolje depresija ST segmenta (ST 80) od 1 mm ili više;
Sporo uzlazna depresija ST segmenta (ST 80) od 1,5 mm ili više;
Elevacija ST segmenta (ST 60) 1 mm ili više u odvodima bez postinfarktnog Q zubca.
Tablica 5.3
Kriteriji prekida opterećenja*
subjektivan Angina pektoris, stupanj 3 na skali od 5 stupnjeva:
1 - vrlo lagan
2 - lako
3 - prilično jaka
4 - jaka
5 - nepodnošljiv umor
Teška dispneja ( relativno čitanje) Bolovi u nogama, zglobovima Vrtoglavica
Bljedoća ili cijanoza
Nespremnost subjekta da nastavi opterećenje cilj EKG promjene
Depresija ST-segmenta 2 mm ili više od osnovne linije 80 ms od J-točke (ST 80) vodoravno ili silazno (relativno očitanje)
Elevacija ST segmenta veća od 2 mm u odvodima s Q zubcem ili veća od 1 mm u odvodima bez abnormalnog Q zubca (ST 60)
Pojava paroksizmalne srčane aritmije
Sve veća učestalost ventrikularnih ekstrasistola, osobito polimorfnih, skupina (relativna indikacija)
Supraventrikularna tahikardija (relativna indikacija)
Pojava novih poremećaja provođenja, bradiaritmija (relativna indikacija)
Submaksimalni broj otkucaja srca (približno 85% maksimuma, približno jednako 200 - dobi):
20 godina - 180
30 godina - 170
40 godina - 160
50 godina - 150
60 godina i više - 140-130 Promjene krvnog tlaka
Porast sistoličkog krvnog tlaka preko 220 mm Hg. ili dijastolički više od 115 mm Hg. (relativno čitanje)
Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mmHg unatoč povećanju tjelovježbe ili bez povećanja u dva ili više koraka tjelovježbe (relativno očitanje)
Bilješka:*može varirati ovisno o različite zemlje i centrima.
Test negativan
Takav zaključak je moguć kada bolesnik postigne submaksimalnu srčanu frekvenciju bez ishemijskih promjena na EKG-u. U nizu klinika, negativan test sa značajkama - kada se tijekom studije pojave poremećaji ritma i provođenja ili kada krvni tlak poraste iznad normalni pokazatelji za odgovarajuću razinu opterećenja itd.
Test je upitan
Ova varijanta zaključka je opravdana ako je ST 80 depresija manja od 1 mm na EKG-u i (ili) bol u grudima.
Ako je ispitivanje prekinuto iz drugih razloga, to se također odražava u zaključku. Na primjer, test se prekida zbog postizanja sistoličkog tlaka od 230 mmHg. ili opći umor, itd.
Drugi dio zaključka karakterizira toleranciju tjelesne aktivnosti. Da biste to učinili, potrebno je izračunati snagu praga opterećenja (vidi gore).
Prilikom izvođenja treadmilometrije koriste se posebne tablice, gdje se snaga, aerobni kapacitet (u MET jedinicama) određuju razinom opterećenja, ili te parametre automatski izdaje računalo, kao što je zaključak na testu.
Normalni prag opterećenja za netrenirane muškarce u dobi od 40-50 godina je 2 W/kg tjelesne težine, za žene 1,5 W/kg tjelesne težine.
Smatra se da je kod muškaraca s anginom funkcionalne klase 1 prag opterećenja oko 1,5 W/kg, u klasi 2 1-1,5 W/kg, u klasi 3 0,5-1 W/kg i u klasi 4 0,5 W/kg tjelesna težina. Ovo su prosječne vrijednosti.
Treadmilometrija
Koriste se višestupanjski protokoli (Naughton, Bruce i dr.), trajanje svakog stupnja opterećenja je 1-3 minute. Da biste povećali snagu opterećenja, povećajte brzinu staze i kut njenog uspona. Dok hodaju stazom, ispitanici se mogu držati za rukohvate.
Pritisak na zapešću
Oblik statičke vježbe koji uzrokuje veći porast krvnog tlaka i manji porast broja otkucaja srca u usporedbi s opterećenjem
biciklistički ergometar ili traka za trčanje. Povećanje brzine otkucaja srca često nije dovoljno da izazove ishemiju miokarda. Najprije se bilježi maksimalna sila kompresije na ručnom dinamometru, zatim ispitanik stisne dinamometar za 1/4-1/3 maksimalne sile i drži bench press 3-5 minuta.
Indikacije i kontraindikacije za stres testiranje
Testovi opterećenja imaju najveću važnost u dijagnozi, funkcionalnoj i prognostičkoj procjeni bolesnika s koronarnom bolešću (tablica 5.4).
Tablica 5.4
Indikacije za stres testiranje
Dijagnoza koronarne arterijske bolesti
Određivanje funkcionalne klase angine pektoris, procjena učinkovitosti različitih intervencija (lijekovi, operacije i dr.)
Procjena prognoze u kardioloških bolesnika
Izbor trenažnog opterećenja za fizikalnu rehabilitaciju
Određivanje odgovora kardiovaskularnog sustava na opterećenje
Budući da tijekom testova opterećenja mogu nastati komplikacije, potrebno je pratiti stanje bolesnika tijekom vježbanja (vizualno, EKG, krvni tlak) i ne testirati bolesnike s visokim rizikom od komplikacija (tablica 5.5).
Liječnik koji preporučuje test opterećenja trebao bi objasniti svrhu studije i mogući odgovor na vježbanje. Poželjno je dobiti informirani pristanak pacijenta za testiranje. Studiju provodi liječnik koji posjeduje kardioreanimaciju. Soba za testiranje opterećenja opremljena je defibrilatorom i drugom opremom za reanimaciju.
Prije dijagnostičkog testa otkazuju se antianginalni lijekovi (nitrati 24 sata prije, antagonisti kalcija i β-blokatori 48 sati prije studije). Na promjene u ST segmentu u mirovanju i tijekom vježbanja mogu utjecati srčani glukozidi (preporučljivo ih je otkazati 7 dana prije testa), saluretici, triciklički antidepresivi, litijeve soli. Posljednji lijekovi, ako je moguće, otkazuju se 3-4 dana prije testa. Antianginalni lijekovi se ne poništavaju pri određivanju njihovog učinka na toleranciju napora u bolesnika s anginom pektoris.
Tablica 5.5
Kontraindikacije za test opterećenja*
Nestabilna angina
Akutni MI (tijekom prvih dana)
Opasne aritmije
Dekompenzirano zatajenje srca
Visoki stupanj sino-aurikularne ili atrioventrikularne blokade
Akutni miokarditis, perikarditis
Nekontrolirana hipertenzija
aneurizma aorte
Teška aortalna ili subaortalna stenoza
Akutna sustavna bolest
Akutni tromboflebitis
Akutno kršenje cerebralna cirkulacija Bilješka:* mogu se razlikovati u različitim zemljama i centrima.
ZNAČENJE TESTOVA AKTIVNOSTI
Korištenje testova vježbanja za dijagnosticiranje CAD-a
Pri objašnjavanju rezultata testova otpornosti na stres treba uzeti u obzir moguća ograničenja koja su svojstvena ovim metodama i naučiti niz novih koncepata koji su relevantni za bilo koju istraživačku metodu (Tablica 5.6).
Europska meta-analiza rezultata biciklističke ergometrije u usporedbi s koronarografijom u 24 074 bolesnika iz 1998. pokazala je osjetljivost u srednjoj dobi od 68% (23-100%) i specifičnost od 77% (17-100%).
Osjetljivost testa raste s povećanjem broja zahvaćenih žila: od 25-71% kod jednožilne bolesti do 81-86% (40-100%) kod višežilne bolesti. Promjene u ST segmentu tijekom vježbanja češće se otkrivaju s aterosklerotskim promjenama u prednjoj grani lijeve koronarne arterije.
Pozitivan test opterećenja može se pojaviti kod osoba s angiografski normalnim koronarne žile, na primjer-
mjere zbog kršenja mehanizma koronarne vazodilatacije (koronarni X-sindrom), s hipertrofijom LV, kardiomiopatijama. Osim toga, pojava "ishemičnih" promjena u ST segmentu tijekom vježbanja moguća je u liječenju srčanim glikozidima, s hipokalemijom, anemijom, prolapsom mitralnog ventila.
Tablica 5.6
Osnovna terminologija pri vrednovanju rezultata testova s tjelesnim
opterećenje
pravo pozitivno | Abnormalna reakcija na vježbanje tijekom bolesti |
Lažno pozitivno (FP) | Nenormalan odgovor u odsutnosti bolesti |
istinski negativan | Normalan odgovor u odsutnosti bolesti |
lažno negativan | Normalan odgovor u prisutnosti bolesti |
Osjetljivost | Postotak bolesnika s CAD-om s abnormalnim odgovorom na vježbanje = PI/(PI+LP) |
Specifičnost | Postotak bolesnika bez koronarne arterijske bolesti s normalnim odgovorom na tjelesnu aktivnost = TI / (AI + LP) |
Predviđeni značaj (test pozitivan) | Postotak pacijenata s abnormalnim odgovorom koji imaju CAD = PI/(PI + LP) |
Predvidljivi značaj (test negativan | Postotak pacijenata s normalnim odgovorom koji nemaju CAD, IE/(IE + LO) |
Ishemijske promjene u EKG-u tijekom vježbanja postaju izraženije s razvojem višežilnih koronarnih lezija u bolesnika s koronarnom bolešću i povećanjem razine opterećenja, pri čemu je V4-6 najinformativniji (tablica 5.7).
Tablica 5.7
Znakovi izražene koronarne lezije tijekom testa opterećenja
Rani početak angine
Nema povećanja sistoličkog krvnog tlaka kako se razine vježbanja povećavaju ili smanjuju
Duboka depresija ST segmenta koso descendentnog tipa,
traje više od 5 minuta nakon vježbanja
Elevacija ST segmenta pod opterećenjem
(u odvodima bez patološkog Q)
Prediktivna vrijednost testova vježbanja
Prognostička vrijednost stres testova proučavana je kod zdravih ljudi i kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima (tablica 5.8).
Tablica 5.8
Skupine ispitanika i značajke testa opterećenja koji karakteriziraju povećani rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti i komplikacije
Primjena testova s doziranom tjelesnom aktivnošću za funkcionalnu procjenu kardiovaskularnih bolesnika
Prije svega, to su bolesnici s koronarnom bolešću, kroničnim zatajenjem srca i srčanim manama.
Uz ostale metode istraživanja, testovi opterećenja koriste se za funkcionalnu procjenu bolesnika sa srčanim aritmijama i za ispitivanje učinka antiaritmika. Dakle, u bolesnika s paroksizmalnom ventrikularnom tahikardijom, tjelesna aktivnost obično izaziva ventrikularne aritmije, uklj. i paroksizma ventrikularne tahikardije. U bolesnika sa sindromom bolesnog sinusa test opterećenja pokazuje nedovoljan porast broja otkucaja srca tijekom vježbanja, iako to nije pravilo.
U bolesnika s tendencijom hipertenzije otkriva se značajnije povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja.
U bolesnika sa srčanim greškama radi se funkcionalna procjena prije i poslije operacije.
FARMAKOLOŠKA ISPITIVANJA
Dipiridamol
Koristi se za izazivanje miokardijalne ishemije i uglavnom tijekom proučavanja miokardijalne perfuzije s talijem-201. Dipiridamol blokira metabolizam adenozina. Adenozin nastaje iz ATP-a kratak period poluživot (10 s) i ima izražen lokalni arteriolodilatacijski učinak. Intravenska primjena dipiridamola povećava koncentraciju adenozina u miokardu, povećava koronarni protok krvi, blago snižava sistolički krvni tlak i ubrzava rad srca. U područjima miokarda koja se opskrbljuju krvlju stenoziranim arterijama (85-90% stenoza), koronarno ležište distalno od stenoze maksimalno je prošireno već u mirovanju. U tim zonama nema koronarne rezerve. Uvođenje dipiridamola može dovesti do preraspodjele koronarnog krvotoka prema manje stenoziranim ili zdravim arterijama i "interkoronarnog krađa", tj. ishemija miokarda distalno od stenoze. Na pojavu ishemije ukazuje razvoj angine pektoris, promjene u EKG-u.
Indikacije: nemogućnost provođenja testova uz tjelesnu aktivnost (kod osoba s bolesti zglobova, krvne žile donjih ekstremiteta, itd.) ili prekid testa opterećenja prije postizanja kriterija za njegovu procjenu, izazivanje ishemije miokarda tijekom radionuklidnih studija.
Kontraindikacije isto kao i kod testiranja vježbanjem.
Dipiridamol se primjenjuje intravenski u dozi od 0,75 mg/kg tjelesne težine (ponekad se koristi doza od 0,84 mg/kg tjelesne težine), za fiziološka otopina 20 ml tijekom 5 minuta (4 ml/min). Završne točke i kriteriji za procjenu testa dipiridamola slični su testu opterećenja.
Dipiridamol, izazivajući koronarnu vazodilataciju, potiče povećanje protoka krvi u nepromijenjenim žilama i njegovo smanjenje (krađu) u stenoziranim, što stvara ishemiju u području njihove prokrvljenosti.
Nuspojave pri uzimanju dipiridamola: glavobolja, mučnina, slabost.
Dipiridamolni test izaziva ishemiju miokarda uglavnom kod teške stenoze koronarnih arterija i ima nisku osjetljivost (20-30%).
Infuzija dipiridamola često se provodi prije uvođenja radiotracera tijekom scintigrafije miokarda.
Ponekad se test dipiridamola kombinira s testom opterećenja male snage.
dobutamin
Dobutamin je kratkodjelujući sintetski katekolamin koji, kada se primjenjuje intravenozno, povećava broj otkucaja srca, krvni tlak, kontraktilnost miokarda i, kao rezultat toga, potrebu miokarda za kisikom. Pojava ishemije prepoznaje se scintigrafijom miokarda s talijem-201 ili stres ehokardiografijom. Tijekom potonjeg uočavaju se promjene lokalne kontraktilnosti, koja je poremećena tijekom razvoja ishemije miokarda.
Test s dobutaminom koristi se u dijagnostičke svrhe kod bolesnika koji ne mogu obaviti test uz doziranu tjelesnu aktivnost ili u slučaju neinformativnosti takvog testa.