Trattamento chirurgico primario delle fasi delle ferite. PHO. Trattamento chirurgico della ferita. Trattamento chirurgico primario della ferita. Trattamento chirurgico secondario della ferita. Come si fa il PHO?

Ferita - danno di qualsiasi profondità e area, in cui l'integrità delle barriere meccaniche e biologiche del corpo umano, che lo delimitano da ambiente. IN istituzioni mediche vengono ricoverati pazienti con lesioni che possono essere causate da fattori di varia natura. In risposta al loro impatto, nel corpo si sviluppano reazioni locali (cambiamenti direttamente nell'area ferita), regionali (riflesse, vascolari) e generali.

Classificazione

A seconda del meccanismo, della localizzazione, della natura del danno, si distinguono diversi tipi di ferite.

IN pratica clinica le ferite sono classificate tenendo conto di una serie di segni:

• origine (, operativa, combattimento);
• localizzazione del danno (ferite al collo, alla testa, al torace, all'addome, agli arti);
• il numero di infortuni (singoli, multipli);
• caratteristiche morfologiche (tagliate, tritate, scheggiate, ammaccate, scuoiate, morsicate, miste);
• lunghezza e relazione con le cavità corporee (penetranti e non penetranti, cieche, tangenziali);
• tipo di tessuto danneggiato tessuti soffici, osso, danneggiato vasi sanguigni e tronchi nervosi, organi interni).

IN gruppo separato allocare ferite da arma da fuoco, che si distinguono per la particolare gravità del decorso del processo della ferita a seguito dell'esposizione a tessuti di significativa energia cinetica e un'onda d'urto. Sono caratterizzati da:

• la presenza di un canale della ferita (difetto tissutale di varie lunghezze e direzioni con o senza penetrazione nella cavità corporea, con possibile formazione di "tasche" cieche);
• formazione di una zona di necrosi traumatica primaria (un'area di tessuti non vitali che costituiscono un ambiente favorevole per lo sviluppo di un'infezione della ferita);
• la formazione di una zona di necrosi secondaria (i tessuti in questa zona sono danneggiati, ma la loro attività vitale può essere ripristinata).

Tutte le ferite, indipendentemente dall'origine, sono considerate contaminate da microrganismi. Allo stesso tempo, è necessario distinguere tra contaminazione microbica primaria al momento della lesione e secondaria, che si verifica durante il trattamento. I seguenti fattori contribuiscono all'infezione della ferita:

• la presenza di coaguli di sangue in esso, corpi stranieri, tessuti necrotici;
• trauma tissutale durante l'immobilizzazione;
• violazione della microcircolazione;
• indebolimento del sistema immunitario;
• danno multiplo;
• gravi malattie somatiche;

Se difesa immunitaria il corpo è indebolito e incapace di far fronte ai microbi patogeni, la ferita si infetta.

Fasi del processo della ferita

Durante il processo della ferita si distinguono 3 fasi, che si sostituiscono sistematicamente l'una con l'altra.

La prima fase è basata processo infiammatorio. Immediatamente dopo la lesione, si verifica un danno tissutale e una rottura vascolare, che è accompagnata da:

• attivazione piastrinica;
• la loro degranulazione;
• aggregazione e formazione di un trombo a tutti gli effetti.

In primo luogo, i vasi reagiscono al danno con uno spasmo istantaneo, che viene rapidamente sostituito dalla loro espansione paralitica nell'area del danno. Ciò aumenta la permeabilità parete vascolare e l'edema tissutale aumenta, raggiungendo un massimo per 3-4 giorni. Grazie a ciò, avviene la pulizia primaria della ferita, la cui essenza è rimuovere i tessuti morti e i coaguli di sangue.

Già nelle prime ore dopo l'esposizione a un fattore dannoso, i leucociti penetrano nella ferita attraverso la parete del vaso, poco dopo macrofagi e linfociti si uniscono a loro. Fagocitano microbi e tessuti morti. Continua così il processo di pulizia della ferita e si forma la cosiddetta linea di demarcazione, che delimita i tessuti vitali da quelli danneggiati.

Pochi giorni dopo l'infortunio, inizia la fase di rigenerazione. Durante questo periodo si forma il tessuto di granulazione. Di particolare importanza sono le plasmacellule ei fibroblasti, che sono coinvolti nella sintesi delle molecole proteiche e dei mucopolisaccaridi. Sono coinvolti nell'istruzione tessuto connettivo fornendo la guarigione della ferita. Quest'ultimo può essere fatto in due modi.

• La guarigione per prima intenzione porta alla formazione di una cicatrice del tessuto connettivo molle. Ma è possibile solo con una leggera contaminazione microbica della ferita e l'assenza di focolai di necrosi.
• Le ferite infette guariscono per seconda intenzione, che diventa possibile dopo che il difetto della ferita è stato ripulito da masse purulente-necrotiche e riempito di granulazioni. Il processo è spesso complicato dalla formazione.

Le fasi identificate sono tipiche per tutti i tipi di ferite, nonostante le loro differenze significative.

Trattamento chirurgico primario delle ferite

Prima di tutto, dovresti fermare l'emorragia, quindi disinfettare la ferita, asportare i tessuti non vitali e applicare una benda che prevenga l'infezione.

impegno trattamento di successo le ferite sono considerate tempestive e radicali sbrigliamento. Per eliminare le conseguenze immediate del danno, viene eseguito un trattamento chirurgico primario. Persegue i seguenti obiettivi:

• prevenzione delle complicanze di natura purulenta;
• Creazione condizioni ottimali per i processi di guarigione.

Le fasi principali del trattamento chirurgico primario sono:

• revisione visiva della ferita;
• anestesia adeguata;
• apertura di tutti i suoi reparti (dovrebbe essere eseguita in modo sufficientemente ampio da ottenere pieno accesso alla ferita);
• rimozione di corpi estranei e tessuti non vitali (pelle, muscoli, fascia vengono asportati con parsimonia e il tessuto adiposo- Largo);
• smettere di sanguinare;
• drenaggio adeguato;
• ripristino dell'integrità dei tessuti danneggiati (ossa, muscoli, tendini, fasci neurovascolari).

Quando il paziente è in gravi condizioni operazioni ricostruttive può essere eseguito in ritardo dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali del corpo.

La fase finale del trattamento chirurgico è la sutura della pelle. Inoltre, ciò non è sempre possibile immediatamente durante l'operazione.

• Cuciture primarie senza fallire imporre con ferite addominali penetranti, danni al viso, ai genitali, alle mani. Inoltre, la ferita può essere suturata il giorno dell'intervento in assenza di contaminazione microbica, la fiducia del chirurgo nella radicalità dell'intervento e la libera convergenza dei bordi della ferita.
• Il giorno dell'operazione possono essere applicate suture provvisorie, che non vengono serrate immediatamente, ma dopo un certo tempo, a condizione che il decorso del processo della ferita non sia complicato.
• Spesso la ferita viene suturata pochi giorni dopo l'operazione (principalmente suture ritardate) in assenza di suppurazione.
• Le prime suture secondarie vengono applicate alla ferita di granulazione dopo che è stata pulita (dopo 1-2 settimane). Se la ferita deve essere successivamente suturata ed i suoi bordi sono cicatrizzalmente modificati e rigidi, allora si asportano prima le granulazioni e si sezionano le cicatrici, quindi si inizia la sutura vera e propria (suture secondarie-tardive).

Va notato che la cicatrice non è resistente come la pelle intatta. Acquisisce queste proprietà gradualmente. Pertanto, è consigliabile utilizzare materiali di sutura lentamente assorbibili o stringere i bordi della ferita con nastro adesivo, che aiuta a prevenire la divergenza dei bordi della ferita e i cambiamenti nella struttura della cicatrice.

Quale medico contattare

Per qualsiasi ferita, anche a prima vista, piccola, bisogna andare al pronto soccorso. Il medico deve valutare il grado di contaminazione dei tessuti, prescrivere antibiotici e curare la ferita.

Conclusione

Nonostante diversi tipi ferite per origine, profondità, localizzazione, i principi del loro trattamento sono simili. Allo stesso tempo, è importante tempestivo e in toto condurre un trattamento chirurgico primario dell'area del danno, che aiuterà a evitare complicazioni in futuro.

Il pediatra E. O. Komarovsky racconta come curare correttamente una ferita a un bambino.

Tutto oltre destino dipende in gran parte dal trattamento chirurgico primario di esso.

Principi di base trattamento adeguato correre:
1. prevenire lo sviluppo di infezioni nella ferita,
2. riduzione del sanguinamento a seconda delle condizioni,
3. chiusura dei vizi,
4. ripristino delle funzioni (per quanto possibile).

Lo scopo del trattamento chirurgico primario della ferita il tempo di pace è chiuderlo applicando una sutura primaria; IP Pavlov ha scritto nei suoi scritti che questo crea solo le condizioni più favorevoli per il processo biologico di guarigione delle ferite nel più breve tempo possibile.

Qualunque lesioni "accidentali". dovrebbe essere considerato infetto. Il periodo latente dell'infezione della ferita, di regola, dura 6-8 ore. A lavorazione primaria ferite, è necessario creare condizioni favorevoli per la sua guarigione, ciò si ottiene pulendo la pelle attorno alla ferita, se necessario, asportando i bordi della ferita, suturando e creando riposo per la parte del corpo interessata.

Difetto della pelle più lungo di 1 cm quando i bordi divergono, è collegato con cuciture. I metodi per suturare una ferita sono qui riportati solo schematicamente:
a) sutura primaria con o senza escissione dei lembi della ferita;
b) sutura ritardata primaria,
c) cucitura secondaria.

Quando si tratta la pelle, la ferita deve essere coperta con una garza sterile.
Le aree di tessuto asportate e contaminate vengono inviate per esame batteriologico.

Tecnica di escissione della ferita in PHO

acuto bisturi viene eseguita l'escissione sequenziale di una metà della ferita, e solo dopo è possibile procedere all'escissione dell'altra metà e, se possibile, con strumenti nuovi e puliti. L'escissione ideale della ferita "a un lembo" di Friedrich può essere eseguita solo se sono presenti piccole ferite alle mani.

I bordi ferite asportato solo a una distanza di 1-2 mm; l'escissione della pelle dovrebbe essere evitata, o almeno eseguita con molta cura, specialmente sulle dita. Quando si sutura la ferita, si dovrebbe cercare di ottenere una superficie liscia, senza lasciare una cavità nella profondità della ferita, poiché l'ematoma che riempie la cavità lasciata crea un buon terreno fertile per i batteri. Sia l'escissione della ferita che la sua sutura vengono eseguite fatte salve le esigenze di asepsi.

Pelle intorno alla ferita deve essere rasato, la pelle adiacente deve essere disinfettata. Il chirurgo esegue l'operazione con mani sterili, strumenti sterili e lavora in una maschera. Il riposo dell'arto ferito è assolutamente essenziale perché il movimento svolge il ruolo di una "pompa linfatica", aumentando la quantità di scarico dalla ferita, che impedisce l'infezione e la guarigione della ferita.

Medico generico medico non deve essere trattato per lesioni a tendini, nervi, ferite da schiacciamento, difetti della pelle, danni articolari accompagnati da sanguinamento e fratture aperte. Il compito del medico di medicina generale in tali casi è fornire il primo soccorso (protettivo bendaggio compressivo, immobilizzazione, somministrazione di antidolorifici, compilazione di un'apposita scheda) e invio del paziente a istituto speciale con personale di accompagnamento.

Nel caso del cosiddetto banale, il medico generico per lesioni minori dovrebbe tenere conto di tutte le circostanze. Infortuni ai lavoratori addetti alla pulizia delle condotte fognarie comunali, del settore pelletteria e in genere a contatto con marciumi materia organica, sono considerati infetti da batteri altamente virulenti. Ciò include anche lesioni stradali, nonché danni a veterinari e operatori sanitari.

Sutura della ferita dopo l'escissione completa dei lembi (a) e sutura senza tensione dopo l'escissione dei lembi della ferita contaminati (b)

ferite, suolo contaminato(giardinieri, contadini) dovrebbero avvisare il medico della possibilità di sviluppare tetano e cancrena gassosa. Va ricordato che le ferite da puntura sono soggette a infezioni anaerobiche.

Flynn dopo il trattamento di 618 lesioni della mano mediante escissione primaria della ferita, ha osservato il verificarsi di un'infezione strisciante solo in 5 casi. Dopo aver suturato la ferita, la mano danneggiata deve essere immobilizzata in modo funzionale posizione vantaggiosa. Con qualsiasi grave danno alla mano, il paziente viene lasciato in ospedale finché c'è il pericolo di infezione della ferita.

Prevenzione del tetano in caso di lesioni della mano, non si discosta in alcun modo da quanto indicato nelle decisioni della Società dei Chirurghi, adottate in assemblea sul tema “Sul trattamento primario delle ferite”. Quasi tutte le ferite della mano, in particolare le ferite contaminate da terra, letame o oggetti di trasporto urbano, così come le ferite da taglio, da schiacciamento, da arma da fuoco, sono irte del rischio di tetano. Danno arto superiore in termini di incidenza del tetano, sono al secondo posto dopo arto inferiore. La mortalità è ancora alta: con il tetano che si è sviluppato sulla base di una lesione dell'arto superiore, è del 30-60%.

Pertanto, a prevenzione del tetano il danno alla mano dovrebbe essere preso sul serio. Ai pazienti pre-vaccinati viene somministrata un'iniezione "reminiscente" di tossoide (iniezione rapell) e al resto dei pazienti viene somministrata un'iniezione combinata di antitossina e tossoide. Certo, non dobbiamo dimenticare prevenzione chirurgica tetano, cioè la rimozione di tessuti morti, esangui e corpi estranei che sono nidi di spore di tetano. Nei tessuti ben forniti di sangue, i bastoncelli del tetano non sono in grado di riprodursi.

Video della tecnica di applicazione di una benda alla mano

Puoi trovare altri video sulle tecniche di bendaggio nella sezione ""

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- Pianificato: chiusura primaria della ferita entro 6-8 ore.
- Controindicazioni: ferite fortemente contaminate, ferite da morso inferte da una persona o da un animale, ferite da arma da fuoco e da arma da taglio, ustioni chimiche e termiche.
- Alternativa: guarigione per seconda intenzione.

B) Preparazione per il trattamento chirurgico primario della ferita. Esame preoperatorio: valutazione della periferica funzione motoria, sensibilità e circolazione a seconda della situazione.

Radiografia dei tessuti molli con sospetto di corpo estraneo. Test di immunizzazione contro il tetano. Se necessario, radere l'area dell'operazione (ma non nell'area delle sopracciglia).

V) Rischi specifici, consenso informato del paziente. In caso di deiscenza della ferita, informare il paziente della necessità di una stretta osservazione.

G) Anestesia. Anestesia locale, nei bambini è possibile l'anestesia generale.

e) Posizione del paziente. Dipende dalla posizione della ferita.

e) Accesso. Predeterminato dalla ferita; ogni possibile espansione della ferita deve tener conto della direzione delle linee di tensione cutanea.
Evitare l'intersezione perpendicolare degli assi di movimento delle articolazioni.

E) Fasi delle ferite PST:
- Pulizia delle ferite
- Anestesia locale
- Asportazione e igienizzazione della ferita
- Chiusura della ferita primaria

H) Caratteristiche anatomiche, rischi gravi, modalità operative:

Effettuare sempre un esame approfondito della ferita: corpo estraneo? Prevedere la possibilità di eseguire un esame radiografico durante l'operazione.
Per escludere danni a tendini, vasi e nervi, chiedere al paziente di muovere l'arto.

Tutto il tessuto non vitale deve essere accuratamente rimosso. Prestare particolare attenzione quando si trattano le ferite sulle mani e sul viso.

Nelle ferite potenzialmente o apparentemente contaminate, inserire un (mini-) drenaggio attivo o un drenaggio Penrose, o anche ricorrere alla gestione della ferita aperta.

E) Misure per complicanze specifiche . Revisione immediata e completa della ferita, e riferimento aperto ferite con infezione della ferita che si è sviluppata dopo la chiusura iniziale della ferita.

A) Misure postoperatorie:
- cure mediche: il drenaggio viene rimosso il 2° giorno dopo l'intervento.
- Attivazione: di solito è possibile un'attivazione anticipata.
- Fisioterapia: richiesta in alcuni casi.
- Periodo di inabilità al lavoro: dipende dall'entità del danno.

l) Tecnica chirurgica del trattamento chirurgico primario della ferita:
- Pulizia delle ferite
- Anestesia locale
- Asportazione e igienizzazione della ferita
- Chiusura della ferita primaria

1. Pulizia della ferita. Il trattamento chirurgico delle ferite è l'operazione più comune nella pratica chirurgica. Può essere piuttosto complesso. Tuttavia, il trattamento di tutti i tipi di ferite si basa sugli stessi principi: il raggiungimento della massima sicurezza e dei risultati estetici con il minimo trauma aggiuntivo.

Le regole generali per qualsiasi tipo di cura delle ferite includono la prevenzione delle infezioni e il riconoscimento di danni più profondi e sottili a strutture importanti. Per questi motivi, il trattamento delle ferite dovrebbe sempre essere accompagnato da un'accurata pulizia e revisione. L'operazione inizia sempre con un'accurata disinfezione della ferita e dei suoi bordi.

2. Anestesia locale. Dopo la completa disinfezione dell'area della ferita, anestesia da infiltrazione 1% Anestetico locale al di fuori dei bordi della ferita, con il minor numero possibile di iniezioni. Per le ferite delle falangi delle dita, si consiglia il blocco dell'anello.

3. Asportazione e sbrigliamento della ferita. I tessuti non vitali dei bordi della ferita devono essere asportati. Per le ferite sul viso e sulle dita, così come per le ferite pulite, non è richiesta un'ampia escissione dei bordi.

4. Chiusura della ferita primaria. Dopo l'escissione della ferita, viene eseguita un'attenta emostasi del letto della ferita. La ferita viene quindi chiusa con profonde suture separate. Se la formazione di una cavità è inevitabile, si consiglia l'introduzione del drenaggio per 48 ore. L'operazione si conclude con la disinfezione ripetuta della pelle e l'applicazione di una benda.

TECNICA PER L'ESECUZIONE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO PRIMARIO DELLA FERITA 1. Adagiare il paziente sul lettino, tavolo operatorio.

2. Indossare guanti sterili. 3. Prendi una pinzetta e un tampone inumidito con etere o ammoniaca, pulire la pelle intorno alla ferita dalla contaminazione. 4. Con un tampone asciutto o un tampone inumidito con perossido di idrogeno (furatsilin), rimuovere corpi estranei e coaguli di sangue sciolti nella ferita.

5. Con un tampone inumidito con iodonato (una soluzione alcolica di clorexidina), trattare il campo operatorio dal centro alla periferia.

6. Delimitare il campo operatorio con lino sterile.

7. Con un tampone inumidito con iodonato (una soluzione alcolica di clorexidina), trattare il campo operatorio. 8. Usando un bisturi, taglia la ferita per tutta la sua lunghezza.

9. Asportare, se possibile, i bordi, le pareti e il fondo della ferita, rimuovere tutti i tessuti danneggiati, contaminati e intrisi di sangue.

10. Sostituire i guanti. 11. Delimitare la ferita con un foglio sterile. 12. Sostituire la strumentazione. 13. Fasciare con cura i vasi sanguinanti, quelli grandi - lampeggiare. 14. Risolvere il problema della sutura: a) applicare suture primarie(cucire la ferita con fili, chiudere i bordi della ferita, legare i fili); b) applicare suture ritardate primarie (cucire la ferita con fili, non ridurre i bordi della ferita, non legare i fili, fasciare con un antisettico). 15. Trattare il campo operatorio con un tampone inumidito con iodonato (una soluzione alcolica di clorexidina).

16. Applicare una medicazione asettica asciutta. Benda una ferita pulita.

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1. Toilette per ferite (lavaggio di sangue e impurità, rilascio di corpi estranei)

2. Dissezione della ferita (corrisponde all'accesso operativo). Per una successiva revisione completa, la dissezione deve essere di dimensioni adeguate. È auspicabile eseguire la dissezione lungo le linee di Langer in modo che il gap possa essere eliminato mediante sutura senza tensione tissutale.

3. Asportazione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita. In questo caso, la rimozione meccanica di microbi, corpi estranei e tessuti necrotici avviene all'interno dei tessuti sani. L'escissione è soggetta alla pelle, al tessuto sottocutaneo, alle aponeurosi, ai muscoli. Non asportare nervi, vasi sanguigni, organi interni. Lo spessore dei tessuti asportati è solitamente di 0,5-1 cm Su viso, mani e piedi, l'escissione dovrebbe essere più economica a causa della carenza di tessuto, fino a totale assenza escissione a tagliare le ferite(un buon afflusso di sangue al viso e alle mani consente una guarigione senza complicazioni).

4. Revisione del canale della ferita. La revisione dovrebbe essere solo visiva, poiché la palpazione o la revisione strumentale non forniscono un quadro completo della natura del danno a tessuti e organi.

5. Emostasi in relazione al sanguinamento causato da un agente traumatico e al sanguinamento intraoperatorio.

6. Ripristino delle relazioni anatomiche. Le suture vengono applicate a organi, fascia, aponeurosi, nervi, tendini, ecc.

7. Drenaggio razionale. È indicato quando si esegue PST in una data successiva (più di 24 ore), con danni estesi, emostasi inaffidabile, attraversando un numero significativo di tratti di deflusso linfatico.

8. Suturare la pelle.

Tipi di chiusura della ferita

1. Autoepitelizzazione

2. Sutura primaria - sovrapposta alle operazioni PST della ferita

3. Sutura ritardata primaria - sovrapposta ferita infetta prima dello sviluppo di granulazioni nella ferita (fino a 5 giorni)

4. Sutura secondaria forzata precoce - sovrapposta ferita in suppurazione con l'uso riuscito di metodi di influenza attiva sul processo della ferita per 3-5 giorni.

5. Sutura secondaria precoce - sovrapposta a una ferita di granulazione pulita (6-21 giorni)

6. Sutura secondaria tardiva - viene applicata dopo 21 giorni dalla lesione dopo l'escissione di granulazioni e cicatrice, che peggiorano l'afflusso di sangue ai bordi della ferita durante questi periodi).

7. Pelle di plastica.

Tipi di pho

1. Early (nelle prime 24 ore) viene eseguito in assenza di infiammazione, termina con l'imposizione di una sutura primaria.

2. Ritardato (24-48 ore) viene eseguito in condizioni di infiammazione, quando viene applicata la sutura primaria, termina necessariamente con il drenaggio. È anche possibile che la ferita non venga suturata per l'intervento chirurgico e quindi, nei primi 5 giorni, in assenza di progressione dell'infiammazione, viene applicata una sutura primaria ritardata.

3. Late (48-72 ore) viene eseguita in condizioni di grave infiammazione con edema tissutale significativo. La ferita viene lasciata aperta, quindi vengono applicate suture secondarie, viene eseguito un innesto cutaneo o la ferita viene lasciata aperta fino al completamento dell'epitelizzazione indipendente.

Il trattamento postoperatorio di una precedente ferita infetta viene effettuato secondo i principi del trattamento delle ferite asettiche (vedere paragrafi 2-5). Inoltre, in caso di lesioni accidentali, è obbligatoria la profilassi antitetanica (1 ml di tossoide tetanico e 3000 UI di tossoide tetanico per via sottocutanea in diverse siringhe in diverse parti del corpo).

Se si verifica la suppurazione di una ferita postoperatoria, il trattamento viene eseguito secondo i principi del trattamento delle ferite purulente.