الجيوب الوتدية. الفعلي عن تصريف وغسل الجيوب الأنفية من خلال النواسير الطبيعية سبر الأنف
يتضمن فحص الجيوب الأنفية فحص الجيوب الأنفية من خلال منظار داخلي خاص ، مع استكماله في بعض الحالات باستخدام قسطرة الجيوب الأنفية.
سبر الجيوب الأنفية- هذا طريقة التشخيصفحص الجيوب الأنفية بالمنظار ، إذا لزم الأمر ، مع استكماله بإدخال مواد طبية من خلال قسطرة الجيوب الأنفية.
الهدف الرئيسي من الدراسة هو عزل المحتويات المرضية للجيوب الأنفية من أجل التحليل البكتريولوجي والخلوي.
كجزء من الإجراء ، من الممكن أيضًا تحديد حجم الجيوب الأنفية ، وهو أمر مهم في حالة وجود تورم وتغيرات ارتشاحية.
دواعي الإستعمال
مؤشرات للبحث:
- مزمن العمليات الالتهابية ();
- كيس؛
- الأورام والأورام الشبيهة بالورم.
- خلقي.
- (شقوق ، إلخ).
يتم اللجوء إلى التشخيص باستخدام مسبار بعد إجراء تقييم بصري لحالة تجويف الأنف. هذا الطريقة المساعدة، والذي يتم دمجه عادةً مع التصوير بالثقب والتصريف والرنين المغناطيسي.
كيف هو الإجراء؟
السبر الجيب الفكيلا يقدم أي صعوبات فنية.
يتم إجراؤه بواسطة مسبار بطن من خلال ممر الأنف الأوسط. نهايته عازمة بزاوية قائمة. يجب أن يكون الجزء المنحني مواجهاً للاتجاه الجانبي لأعلى. يقوم الطبيب بحركات سلسة بحيث ينزلق المسبار على طول الغشاء المخاطي حتى يخترق الجيوب الأنفية تمامًا.
يتم تحقيق القيمة التشخيصية للطريقة فقط إذا تم تصريف الجيوب الأنفية المفرغة بعد المجس ، لذلك تم الآن تقليل مؤشرات هذه الطريقة بشكل كبير. إلى الفوائد هذه الطريقةسهولة التنفيذ وعدم الرضوض ، لذلك يتم استخدامه بنشاط في الحضانة.
أ - 1. عملية uninate on الجدار السفليالمتاهة ، 2. الاكتئاب ، 3. الجيب الفكي
ب - 1. عملية غير مصقولة على الجدار السفلي للمتاهة ، 2. قمع ، 3. جيب أمامي ، 4. انخفاض ، 5. الجيب الوتدي
ج - 1،2،3 وضعيات القسطرة
عند البحث الجيب الجبهيعن طريق التحقيق ، يجب أن يكون الطبيب على درجة عالية من الكفاءة. لا تكون عمليات التلاعب في منطقة القناة الأنفية الأمامية آمنة دائمًا ، وفي بعض الحالات لا توجد إمكانية فنية لتنفيذها على الإطلاق.
في ظل ظروف تشريحية مواتية ، يتم استكمال الإجراء بالغسيل. في هذه الحالة ، يتم استخدام مجسات بطول وانحناء مختلفين. يتم إدخالها تحت النهاية الأمامية للقذيفة الوسطى مع وضع طرفها للأمام والأمام قليلاً. في حالة إجراء دراسة ناجحة ، من الممكن الحصول على بيانات عن حالة الجيوب الأنفية الأمامية دون اللجوء إلى طرق التشخيص الصادمة التي تنطوي على فتحه.
سبر الجيوب الأنفية للعظم الغربالي
لسبر الجيوب الأنفية العظم الغربالينادرة نسبيًا. هذا بسبب الصعوبات المرتبطة باختراق المسبار عبر الممر الأنفي العلوي. لتوفير الوصول ، من الضروري إزاحة المحارة الوسطى باتجاه غضروف الحاجز ، وفي بعض الحالات اللجوء إلى استئصال نسيج إضافي. لا يتم دائمًا تبرير مثل هذه الإجراءات ، لذلك ، في الآونة الأخيرة ، يتم استبدالها بشكل متزايد بالشفط.
سبر الجيب الوتدي
من الصعب أيضًا فحص الجيوب الوتدية. يرتبط الإجراء بمخاطر جسيمة فيما يتعلق بتلف التجاويف المهمة في الجمجمة ، لذلك لا يستخدم على نطاق واسع في ممارسة طب الأنف والأذن والحنجرة. إذا كان الفحص لا يزال ضروريًا ، يتم إجراء التصوير الشعاعي بشكل أولي ، مما يسمح لك بالحكم على حجمه وشكله. يتم إعطاء الأفضلية لمسبار أنفي ذو بطن ، يتم إدخاله على طول خط Zuckerkandl قبل دخول الجيوب الأنفية. تم العثور على الأخير عن طريق اللمس.
من الشائع في جميع الإجراءات استخدام التخدير الموضعي.
يعد الفحص (التنظير) لأعضاء الأنف والأذن والحنجرة الطريقة الرئيسية في تقييم حالتها. للمزيد من التنفيذ الفعاليجب أن يتبع هذا الإجراء عددًا من القواعد العامة.
يجب أن يكون مصدر الضوء موجودًا على يمين الموضوع ، عند مستوى أذنه ، على مسافة 15-20 سم ، خلفه نوعًا ما ، حتى لا يسقط الضوء منه على المنطقة التي يجري فحصها. يجب أن يضيء الضوء المركّز المنعكس من العاكس الأمامي المنطقة التي تم فحصها في الوضع الطبيعي للطبيب ، الذي لا ينبغي أن ينحني وينحني بحثًا عن "أرنب" أو شيء للفحص ؛ يقوم الطبيب بتحريك رأس المريض وإعطائه الوضع المطلوب. يجب أن يتدرب طبيب الأنف والأذن والحنجرة المبتدئ باستمرار لاكتساب مهارة الرؤية ثنائية العين ، وهو أمر ضروري عند التلاعب في الأجزاء العميقة من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة. للقيام بذلك ، يقوم بتعيين بقعة ضوئية على الشيء الذي يتم فحصه بحيث يمكن رؤيته بوضوح من خلال فتحة العاكس الأمامي بالعين اليسرى عند إغلاق العين اليمنى.
يمكن تقسيم الأدوات المستخدمة في التنظير والتلاعبات المختلفة إلى أدوات مساعدة و "نشطة". تعمل الأدوات المساعدة على توسيع الممرات الطبيعية لأعضاء الأنف والأذن والحنجرة وإزالة بعض العوائق (على سبيل المثال ، الشعر في الجزء الخارجي قناة الأذنأو أمام الأنف) ؛ تشمل الأدوات المساعدة المرايا ، والمداخل ، والملاعق ، وما إلى ذلك. تستخدم الأدوات النشطة في عمليات التلاعب التي تتم في تجاويف أعضاء الأنف والحنجرة. يجب أن يتم الاحتفاظ بها في اليد اليمنى، والذي يوفر دقة أكبر في الحركات (للأشخاص الذين يستخدمون اليد اليمنى) ولا يتداخل مع إضاءة التجويف الذي تم فحصه. للقيام بذلك ، يجب حمل الأدوات المساعدة في اليد اليسرى ، وفي حالة وجود صعوبات معينة ، يجب تدريب هذه المهارة باستمرار. يعتبر استخدام كلتا يديه مثاليًا لأخصائي الأنف والأذن والحنجرة.
تنظير تجويف الأنف تنقسم إلى أمامي وخلفي (غير مباشر) ، يتم إجراؤها باستخدام مرآة البلعوم الأنفي. قبل إجراء تنظير الأنف الأمامي بمنظار الأنف ، يُنصح بفحص دهليز الأنف عن طريق رفع طرف الأنف.
مع تنظير الأنف الأمامي ، يتم تمييز ثلاثة أوضاع ، يتم تحديدها على أنها سفلية (فحص الأجزاء السفلية من الحاجز وتجويف الأنف ، القرينات السفلية) ، الوسط (فحص الأجزاء الوسطى من الحاجز الأنفي وتجويف الأنف ، المحارة الوسطى) والعليا ( فحص التقسيمات العلياتجويف الأنف وقبته ومنطقة الشق الشمي).
يهتم تنظير الأنف الأمامي علامات مختلفةيعكس كلا من الحالة الطبيعية للهياكل الأنفية وبعضها الظروف المرضيةهُم. يتم تقييم العلامات التالية:
- لون الغشاء المخاطي ومحتواه من الرطوبة ؛
- شكل الحاجز الأنفي ، مع الانتباه إلى شبكة الأوعية الدموية في أقسامها الأمامية ، عيار الأوعية ؛
- حالة التوربينات (الشكل واللون والحجم والعلاقة بالحاجز الأنفي) ، قم بتحريكها بمسبار بطن لتحديد الاتساق ؛
- حجم ومحتويات الممرات الأنفية ، وخاصةً الوسطى منها ، وفي منطقة الشق الشمي.
في حالة وجود الأورام الحميدة أو الأورام الحليمية أو الأنسجة المرضية الأخرى ، يتم تقييم مظهرها ، وإذا لزم الأمر ، يتم أخذ الأنسجة لفحصها (خزعة).
بمساعدة منظار الأنف الخلفي ، من الممكن فحص الأجزاء الخلفية من التجويف الأنفي ، قبو البلعوم الأنفي ، الأسطح الجانبيةوفتحات أنفية بلعومية للأنابيب السمعية.
يتم إجراء تنظير الأنف الخلفي على النحو التالي: باستخدام ملعقة في اليد اليسرى ، يتم الضغط على الجزء الأمامي من اللسان لأسفل وإلى الأمام قليلاً. يتم إدخال منظار البلعوم الأنفي ، المُسخن مسبقًا لمنع تعفير سطحه ، في البلعوم الأنفي خلف الحنك الرخو ، دون لمس جذر اللسان والجدار البلعومي الخلفي.
هناك عدد من الشروط الضرورية لتنفيذ هذا النوع من التنظير الداخلي: أولاً وقبل كل شيء ، مهارة مناسبة ، ثم ظروف تشريحية مواتية وردود بلعومية منخفضة. التداخلات في هذا النوع من التنظير الداخلي هي انعكاس قضم واضح ، لسان سميك و "عنيد" ، تضخم اللوزتين اللساني ، البلعوم الضيق ، لهاة طويلة من الحنك الرخو ، أجسام فقرية بارزة مع قعس شديد عنقىأمراض العمود الفقري الالتهابية في البلعوم وأورام أو ندبات الحنك الرخو. إذا فشل تنظير الأنف الخلفي التقليدي ، بسبب وجود تداخل موضوعي ، فيتم استخدام التخدير الموضعي المناسب لقمع منعكس البلع ، وكذلك تراجع الحنك الرخو باستخدام قسطرة مطاطية رفيعة أو اثنتين. بعد تطبيق تخدير الغشاء المخاطي للأنف والبلعوم وجذر اللسان ، يتم إدخال قسطرة في كل نصف من الأنف ويتم إخراج نهايتها من البلعوم بالملقط. يتم ربط طرفي كل قسطرة مع بعض التوتر الطفيف ، مع التأكد من أن الحنك الرخو واللهاة لا يلتفان باتجاه البلعوم الأنفي. وبالتالي ، يتم تحقيق تجميد الحنك الرخو وفتح الوصول الحر لفحص البلعوم الأنفي.
في المرآة الأنفية البلعومية (قطرها 8-15 مم) ، تظهر أجزاء معينة فقط من المنطقة التي تم فحصها ، لذلك ، لعرض جميع تشكيلات البلعوم الأنفي ، يتم إجراء انعطافات طفيفة للمرآة ، وفحص التجويف بأكمله وتشكيلاته بالتتابع ، مع التركيز على الحافة الخلفية للحاجز الأنفي.
في بعض الحالات ، هناك حاجة لإجراء فحص رقمي للبلعوم الأنفي ، خاصة عند الأطفال ، لأنهم نادرًا ما ينجحون في تنظير الأنف الخلفي غير المباشر. لإجراء هذا الفحص ، يقف الطبيب خلف المريض الجالس ، ويغطي رأسه ورقبته بيده اليسرى ، ويضغط على الجزء الأيسر من نسيج الشدق في الفم المفتوح بإصبع (لمنع اللدغة) ، ويحضر الباقي. الأصابع والنخيل تحت الفك الأسفلوبالتالي ، فإن تثبيت الرأس يوفر الوصول إلى تجويف الفم. يدخل الإصبع الثاني من اليد اليمنى على طول سطح اللسان ، ويضغط قليلاً على الأخير لأسفل ، ويثنيه ، ويقوده خلف الحنك الرخو ويمسها التكوينات التشريحيةالبلعوم الأنفي. تستغرق هذه العملية ، بالمهارة المناسبة ، 3-5 ثوان.
من خلال الفحص الرقمي للبلعوم الأنفي ، يتم تقييم حجمه وشكله الكلي ، وجود أو عدم وجود طمس جزئي أو كامل له ، الشيخوخة ، اللحمية ، انسداد القناة ، النهايات الخلفية المتضخمة للقرينات السفلية ، الأورام الحميدة ، أنسجة الورموإلخ.
مرفق تنظير الأنف الخلفي أهمية عظيمةفي حضور الأمراض الالتهابية الجيب الوتدي، عمليات الورم فيها ، في مناطق المظلة ، في منطقة السرج التركي وأمراض أخرى في المنطقة المحددة. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة لا تعطي دائمًا النتائج المرجوة. يمكن الحصول على معلومات بصرية شاملة عن حالة تجاويف الحاجز الأنفي باستخدام تقنيات التنظير التلفزيوني الحديثة باستخدام الألياف البصرية. لهذا الغرض ، يتم استخدام طرق لاستكشاف الجيوب الأنفية من خلال فتحاتها الطبيعية ، والتي تم تطويرها في بداية القرن العشرين.
سبر الجيوب الأنفية. استخدمت نفس الطريقة كوسيلة لقسطرة الجيوب الأنفية لإخلاء المحتويات المرضية منها وإدخال المواد الطبية.
تكون قسطرة الجيب الفكي على النحو التالي. يتم تطبيق التخدير على النصف المقابل من الأنف مع تزييت ثلاثي مع مخدر (1 مل من محلول 10٪ ليدوكائين ، 1 مل من محلول 1-2٪ بيروميكائين ، 1 مل من محلول ديكايين 3-5٪) من الغشاء المخاطي تحت التوربينات الوسطى (في منطقة hyatus semilunare) والتطبيق اللاحق على المنطقة المحددة من الغشاء المخاطي لمحلول هيدروكلوريد الأدرينالين بتركيز 1: 1000. بعد 5 دقائق ، تبدأ القسطرة: يتم إدخال الطرف المثني للقسطرة تحت المحارة الوسطى ، ويتم توجيهها بشكل جانبي وإلى الأعلى إلى منطقة الثلث الخلفي من الممر الأنفي الأوسط ومحاولة الدخول إلى المخرج عن طريق اللمس. عندما يدخل الحفرة ، هناك شعور بإصلاح نهاية القسطرة. في هذه الحالة ، يتم إجراء محاولة لإدخال محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم في الجيوب الأنفية باستخدام حقنة ذات ضغط خفيف على مكبسها.
يتم إجراء قسطرة الجيوب الأنفية بطريقة مماثلة ، يتم توجيه نهاية القسطرة فقط للأعلى عند مستوى الطرف الأمامي للمحارة الوسطى إلى منطقة قمع القناة الأنفية الأمامية. يكون هذا الإجراء أقل نجاحًا عندما تكون فتحة الأنف للقناة الجبهية الأنفية عالية وتتطلب عناية فائقة نظرًا لقربها من الصفيحة الكريبروزا. لتجنب لمسها بنهاية القسطرة ، يتم توجيهها إلى أعلى وإلى حد ما إلى حد ما ، مع التركيز على الزاوية الداخليةعيون.
يتم إجراء قسطرة الجيب الوتدي تحت التحكم البصري باستخدام منظار الأنف Killian (متوسط أو طويل). يجب أن يكون التخدير والإدرينالين في الغشاء المخاطي للأنف عميقًا بدرجة كافية. يتم تحديد الوضع النهائي للقسطرة في اتجاه الخط المائل لأعلى ، مما يجعل زاوية حوالي 30 درجة مع الجزء السفلي من التجويف الأنفي ، العمق - حتى يتوقف في الجدار الأمامي للجيب الوتدي - 7.5-8 سم في هذه المنطقة بالنسبة للجزء الاكبرعن طريق اللمس ، يتم البحث عن ثقب. عندما تدخل ، تدخل القسطرة بسهولة لمدة 0.5-1 سم وتستقر على الجدار الخلفي للجيوب الأنفية الوتدية. مع الضربة الناجحة ، تظل القسطرة ثابتة في الفتحة ، وفي حالة إطلاقها ، لا تسقط. يتم الغسيل بعناية كما في الحالات السابقة.
في السنوات الاخيرةطور طريقة لقسطرة الجيوب الأنفية مع الموصلات والقسطرات المرنة. هذه التقنية بسيطة وغير رضحية وتسمح بإجراء قسطرة ناجحة للجيوب الأنفية مع الحفاظ على القسطرة فيها لفترة زمنية كافية لدورة علاجية غير جراحية.
تكمن أهمية الطرق الموضحة أعلاه اليوم في الانتشار المتزايد في طب الأنف لطرق الفحص بالمنظار التلفزيوني وجراحة الجيوب الأنفية.
الطرق الآلية للتنظير الداخلي. تحت طرق مفيدةالتنظير الداخلي يشير إلى تلك التي مختلفة الوسائل التقنية، مبدأ العملية هو شفافية الجيوب الأنفية (تنظير الحجاب الحاجز) أو فحصها من الداخل بمساعدة أدلة ضوئية ووسائل بصرية خاصة يتم إدخالها مباشرة في التجويف الذي يتم فحصه.
تنظير الحجاب الحاجز. في عام 1989 ، أظهر Th.Heryng لأول مرة طريقة لنقل الضوء للجيب الفكي من خلال إدخال مصباح ضوئي في تجويف الفم.
بعد ذلك ، تم تحسين تصميم منظار الشفرات بشكل متكرر. في الوقت الحالي ، هناك مناظير شفائية أكثر تقدمًا تستخدم مصابيح هالوجين ساطعة وألياف بصرية لإنشاء تيار قوي من الضوء البارد المركّز.
تقنية تنظير الحجاب الحاجز بسيطة للغاية ، فهي غير جراحية على الإطلاق. يتم تنفيذ الإجراء في كابينة مظلمة بحجم 1.5 × 1.5 متر مع إضاءة ضعيفة ، ويفضل أن يكون الضوء الأخضر الداكن (ضوء ضوئي) ، مما يزيد من حساسية الرؤية للجزء الأحمر من الطيف. بعد تكيف الفاحص مع هذا الضوء لمدة 5 دقائق ، يبدأ الإجراء الذي لا يدوم أكثر من 2-3 دقائق. لإضفاء الشفافية على الجيب الفكي العلوي ، يتم إدخال منظار شفقي في تجويف الفم ويتم توجيه شعاع من الضوء إلى الحنك الصلب. يقوم الشخص الذي يتم فحصه بإحكام بإحكام تثبيت أنبوب المنظار الشفهي بشفتيه بحيث لا يخترق الضوء من تجويف الفم إلى الخارج. عادة ، يظهر عدد من البقع المضيئة المحمرّة المتوضعة بشكل متماثل على السطح الأمامي للوجه: بقعتان في منطقة الحفريات النابية (بين العظم الوجني وجناح الأنف و الشفة العليا) ، مما يدل على التهوية الجيدة للجيوب الأنفية العلوية. تظهر نقاط ضوئية إضافية في منطقة الحافة السفلية من المدار على شكل هلال مع تقعر لأعلى (دليل الحالة الطبيعيةالجدار العلوي للجيب الفكي).
لإضاءة الجيوب الأنفية الأمامية ، يتم توفير فوهة بصرية خاصة ، والتي تركز الضوء على شعاع ضيق ؛ يتم تطبيق منظار ذو فوهة على الزاوية المتوسطة الفائقة للمدار بحيث لا يخترق الضوء فيها ، بل يتم توجيهه من خلال جداره المتوسط نحو مركز الجبهة. طبيعي مع تدفق هواء متماثل للجيوب الأنفية الأمامية في المنطقة أقواس فوق الهدبيةتظهر بقع حمراء داكنة قاتمة.
يتم تقييم نتائج تنظير الحجاب الحاجز بالاشتراك مع غيرها علامات طبيه، منذ الاختلاف في السطوع بين الجيوب المناظرة (أو حتى الغياب التامتوهج على أي جانب) ليس فقط بسبب عملية مرضية (تورم الغشاء المخاطي ، وجود إفرازات ، صديد ، دم ، أورام ، إلخ) ، ولكن أيضًا بسبب السمات التشريحية.
أصبحت الطرق البصرية للتنظير الداخلي للأنف والجيوب الأنفية منتشرة بشكل متزايد في السنوات الأخيرة. المناظير الداخلية الحديثة عبارة عن أجهزة إلكترونية بصرية معقدة مزودة ببصريات ذات تركيز قصير للغاية بزاوية رؤية واسعة ، محولات رقميةإشارة الفيديو ، أجهزة تسجيل الفيديو التلفزيوني التي تسمح بالتحليل الكمي الطيفي اللوني للصورة. بفضل التنظير ، الاكتشاف المبكر لعدد من السرطانات و أمراض الأورامتحتجز تشخيص متباينأخذ خزعة. المناظير الطبية مجهزة بأدوات مساعدة ، وفوهات لأخذ الخزعة ، والتخثير الكهربي ، الأدوية، ونقل أشعة الليزر ، وما إلى ذلك.
عن طريق التعيين ، يتم تقسيم المناظير الداخلية إلى مناظير داخلية مناسبة ، ومناظير داخلية لأخذ الخزعة والتشغيل. هناك تعديلات على المناظير للأطفال والكبار.
اعتمادًا على تصميم جزء العمل ، تنقسم المناظير الداخلية إلى صلبة ومرنة. الأول يحتفظ بشكله أثناء البحث أو الجراحة ، ويتم استخدامه على أعضاء قريبة من سطح الجسم. تستخدم هذه المناظير على نطاق واسع في طب الأنف والأذن والحنجرة. هذا الأخير ، بفضل استخدام الألياف الزجاجية المرنة ، قادرة على اتخاذ شكل "القناة" قيد الدراسة ، على سبيل المثال ، المريء والمعدة ، الاثنا عشري، القصبة الهوائية ، القصبات الهوائية ، إلخ.
يعتمد مبدأ تشغيل المناظير الصلبة على انتقال الضوء من مصدر عبر نظام بصري للعدسة ؛ يقع مصدر الضوء في نهاية عمل المنظار الداخلي. النظام البصريتم تصميم المناظير الليفية المرنة بنفس طريقة تصميم العدسة ، ولكن يتم نقل الضوء وصورة الكائن من خلال موجه ضوئي من الألياف الزجاجية ، مما جعل من الممكن تحريك نظام الإضاءة خارج المنظار الداخلي وتحقيق الإضاءة الساطعة من السطح الذي يتم فحصه ، وهو ما يكفي لنقل صورة قريبة من الطبيعة عبر التلفزيون نظام الألوان؛ موضوع الدراسة لا يسخن.
تحضير المريض الفحص بالمنظارأو الجراحة بالمنظار حسب المهمة المحددة التي يجب على الطبيب حلها. يتم إجراء التنظير التشخيصي للتجويف الأنفي بشكل رئيسي تحت التخدير الموضعي للغشاء المخاطي للأنف ، وأحيانًا باستخدام الباربيتورات (سداسي أو ثيوبنتال-صوديوم) ، ديفينهيدرامين ، أتروبين ، مهدئات صغيرة. في بعض الحالات ، يتطلب التخدير أثناء التنظير التشخيصي الاتفاق مع طبيب التخدير. الإجراء بالمنظارالمرتبط بالاختراق في الجيوب الأنفية يتطلب تخديرًا عامًا للتنبيب من أجل التنفيذ الفعال. المضاعفات المناظير التشخيصيةالجيوب الأنفية والجيوب الأنفية نادرة.
], ,فحص الجيوب الأنفية
يعتبر السبر أيضًا طريقة مهمة في تشخيص وعلاج الجيوب الوتدية. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة لم تنتشر بعد ، حيث أن تنفيذها غير آمن بسبب الصعوبات الكبيرة بسبب الموقع العميق للجيب الوتدي في الجمجمة ، والعلاقات الوثيقة مع التكوينات الحيوية للتجويف القحفي ، فضلاً عن صعوبة التحكم في تلاعب. يتم إجراء السبر مع إمالة رأس المريض للخلف. مع العلاقات التشريحية المواتية في تجويف الأنف ، يمكن إجراء فحص للجيب الوتدي من خلال الفتحة الطبيعية للجيوب الأنفية المرئية أثناء تنظير الأنف الأمامي. ومع ذلك ، فإن هذا الاحتمال نادر الحدوث ، خاصة في وجود عمليات مرضية في التجويف الأنفي. لذلك ، عند التحقيق ، يجب أن يسترشد المرء بخط Zuckerkandl ، المحدد بنقطتين: العمود الفقري الأنفي الأمامي ووسط الحافة الحرة للمحارة الأنفية الوسطى. إذا كانت النقطة الأولى محددة إلى حد ما ، فمن الصعب جدًا الاسترشاد بالنقطة الثانية ، نظرًا لأن المتوسط توربيناتقد يكون لها حجم وموضع مختلفان ، وأحيانًا نتيجة النقل تدخل جراحيوغائب تماما. لذلك ، فإن خط Zuckerkandl يعمل فقط كدليل تقريبي عند فحص الجيب الوتدي ويجب استكماله بالبحث عن ناسور طبيعي للمس. بمهارة معينة ، لا يمثل السبر صعوبات كبيرة ويجب أن يكون بمثابة الطريقة الرئيسية لاختراق تجويف الجيوب الأنفية دون فتحه. يتم تسهيل سبر الجيب الوتدي إلى حد ما عن طريق التحكم بالأشعة السينية مع التحويل الكهروضوئي. (1)
أرز. 16. سبر الجيوب الأنفية الرئيسية. 1 - ثقب فناة اوستاكي؛ 2 - الجيوب الأنفية الرئيسية. 3 - صفيحة الغربال أ - الموضع الصحيح للمسبار ؛ ب و ج هي مواقع غير صحيحة.
مع وجود فجوة شمية واسعة جدًا ، كما يحدث ، على سبيل المثال ، مع عملية ضمورية في الأنف ، من الممكن رؤية الفتحة الطبيعية للجيوب الأنفية الرئيسية باستخدام تنظير الأنف الأمامي واستكشافها مباشرة تحت سيطرة العين. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، تكون هذه الفجوة ضيقة جدًا ، وتكون الفتحة مخفية في التجويف الشحمي ؛ بعد ذلك ، حتى بعد استخدام الأنيميا بعناية باستخدام الكوكايين - الأدرينالين ، لا يمكن رؤية فتحة الجيوب الأنفية. في بعض الحالات ، تصبح فتحة الجيوب الأنفية متاحة للتحقيق بعد التمدد الإجباري للشق الشمي باستخدام موسع أنفي ممدود. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، من الضروري فحص الجيوب الأنفية عن طريق اللمس. يتم إدخال المسبار على طول خط Zuckerkandl ، والذي يمر في الدهليز عند الحافة السفلية من فتحة الأنف في التجويف الأنفي على طول منتصف الحافة الحرة للقشرة الوسطى ، ويستقر على الجدار الأمامي للجيوب الأنفية الرئيسية ، و في بعض الأحيان في افتتاحه. بعد الوصول إلى الجدار الأمامي للجيوب الأنفية ، يتم الشعور به بعناية باستخدام مسبار حتى يدخل الجيوب الأنفية. إذا تم إجراء الفحص بشكل صحيح ، فيبدو أن المسبار قد دخل إلى الفضاء الذي تم إصلاحه فيه. لتحديد موضع المسبار ، يتم إجراء تنظير الأنف الخلفي. (7) نظرًا لأن فتحة الجيوب تقع عند سقف الأنف تقريبًا ، يجب ثني المسبار قليلاً في النهاية. المسافة من الحافة الخلفية لفتحة الأنف (أي من السنسنة الأنفية الأمامية) إلى الجدار الأمامي للجيوب الأنفية الرئيسية عند البالغين هي 6-7 سم. لذلك ، للتأكد من إدخال المسبار فعليًا في الجيوب الأنفية ، من الضروري أن يكون طول الجزء الذي تم إدخاله في الأنف 7.5-8 سم على الأقل (من دهليز الأنف إلى الجدار الأمامي للجيوب الأنفية الرئيسية عند الرجال 8 سم ، للنساء 7.5 سم). للجيوب الأنفية الكبيرة و الموقف الصحيحمن خلال ثني المسبار ، يمكنه اختراق الجيوب الأنفية إلى جداره الخلفي بمقدار 2-3 سم أخرى. إذا تم رفع المسبار إلى أعلى ، أي ، ظل أقرب إلى الحافة الأمامية للقشرة الوسطى ، فإن نهاية المجس ستستقر على لوحة الغربال ؛ عند إنزال المسبار أدناه ، سوف يسقط في الحلق (الشكل 16). بعد أن وصلنا إلى الجدار الأمامي للجيوب الأنفية ، نشعر بحذر بهذا الجدار بواسطة مسبار ، نرفعه ونخفضه ، ونديره أيضًا للخارج (في العطلة sphenoethmoidalis) حتى نشعر أنه قد مر عبر الفتحة في الجيوب الأنفية. بعد ذلك يمكن غسل الجيوب الأنفية من خلال الكانيولا المناسبة. مع تضخم كبير في القشرة الوسطى ، وتشوه الحاجز الأنفي وداء السلائل ، من المستحيل فحص الجيوب الأنفية الوتدية دون إجراءات جراحية أولية مناسبة.
يعتقد العديد من المؤلفين أن فحص الجيب الوتدي لا يكون فعالًا إلا من خلال التحكم البصري. في غياب التحكم البصري ، من السهل الوصول إلى الخلايا الخلفية متاهة شعرية. م. يشير بروسكورياكوف إلى أن مخرج الجيب الرئيسي لا يزيد عن 3 مم من الحاجز الأنفي ، وبالتالي ، عند الفحص ، لا ينبغي للمرء أن يتحرك بشكل جانبي. [7)
احمرار الجيوب الأنفية الرئيسية(الشكل 17) ، مثل السبر ، يتم بالتخدير السطحي للغشاء المخاطي. في بعض الحالات ، يسبق الغسيل سبر. لغسل الجيوب الأنفية الرئيسية ، يتم استخدام الكانيولا التي توجد بها أقسام. في حالة عدم وجود قنية خاصة ، يتم استخدام قسطرة أذن رفيعة ذات أقسام. شرط ضروريهو إعطاء القسطرة الشكل الموضح في الشكل. يجب ألا يزيد سمك القسطرة عن 2 مم. تقنية الإدخال هي نفسها المستخدمة في الفحص. يتم غسل التجويف بمحلول دافئ (الشكل 17). يتم حقن المحلول تحت ضغط خفيف. يمكن إدخاله بعد غسل الجيوب الأنفية المواد الطبية. (7)
أرز. 17 شطف الجيوب الأنفية الرئيسية من خلال فتحة طبيعية.
من أجل تحسين تقنية السبر ، هناك تعديلات للقنيات لغسل العلية. يبلغ طول القنية المذكورة 12.5 سم ؛ هذا كافٍ لسبر الجيب الوتدي ، لأن المسافة من العمود الفقري الأنفي الأمامي إلى الجدار الأمامي للجيوب الأنفية لا تتجاوز 8.5 سم [Goldberg B.E. ، 1963]. من خلال القنية ، شفط محتويات الجيوب الأنفية ، الغسل ، إعطاء الأدوية والأشعة السينية عوامل التباين. تتمثل العوائق الرئيسية التي تحول دون فحص الجيب الوتدي في انحناء الحاجز الأنفي وتضخم التوربينات الوسطى. في هذه الحالات ، يكون السبر صعبًا بشكل خاص في حالة وجود موضع جانبي أكثر للفتحة الطبيعية على الجدار الأمامي للجيب الوتدي. (2)
ثقب الجيوب الأنفية
الأكثر صعوبة من الناحية الفنية هو ثقب الجيب الوتدي. ومع ذلك ، فإن بعض المؤلفين يفضلون الثقب على السبر ويعتقدون أن محتويات الجيوب الأنفية التي تم الحصول عليها عن طريق الثقب أقل "تلوثًا" من الفحص. عيب البزل هو الخطر الأكبر نسبيًا مقارنة بالتحقيق ، لأنه يجب أن يسترشد فقط بخط Zuckerkandl. يوصي بعض المؤلفين بالاسترشاد بالشعور بالدخول إلى التجويف أثناء البزل ، والذي ، نظرًا للاختلافات في بنية الجيوب الأنفية والسمك المختلف لجدار العظام في الأقسام المختلفة ، يعد معيارًا للثقة في الاختيار الصحيح للجيوب الأنفية. موقع ثقب. يكون احتمال حدوث ثقب مرتفعًا بشكل خاص بدلاً من الجدار الأمامي للجيب الوتدي للوحة الغربالية للعظم الغربالي المجاور له. 1974 ؛ Tremble G. ، 1970].
من أجل ضمان سلامة الثقب بسبب دقة الدخول في تجويف الجيوب الأنفية ، G ، M. اقترح Peregud (1966) طريقة هادفة لتنفيذه. وفقًا لهذه الطريقة ، باستخدام جهاز خاص على الصورة الشعاعية الجانبية ، يتم تحديد خط وزاوية الإجراء الجراحي بالنسبة لنقطة التصويب على الجدار الأمامي للجيب الوتدي. وبناءً على الزاوية المحسوبة للعمل الجراحي ، يتم ثقب الجيوب الأنفية. سم. موستوفوي وآخرون. طور (1974) تعديلاً للجهاز للثقب المستهدف ، والذي يتم تثبيته بشكل أكثر أمانًا على رأس المريض ، وبالتالي تزيد دقة الثقب.
على الرغم من المزايا التي لا شك فيها ، فإن طريقة البزل المستهدف للجيوب الوتدية لم تُستخدم على نطاق واسع في الممارسة العملية ، نظرًا لأن تنفيذها الفني صعب نسبيًا [Potapov I.I. وآخرون ، 1968]. العيب الرئيسي للأجهزة المستخدمة لهذا هو أنها لا توفر إمكانية التحكم البصري. ترجع الحاجة إلى مثل هذا التحكم إلى حقيقة أن مرور الإبرة على طول خط الإجراء الجراحي يمكن أن يكون صعبًا في كل من التكوينات التشريحية والمرضية في تجويف الأنف (التوربينات ، وتشوهات الحاجز الأنفي ، والأورام الحميدة). عدم القدرة على تجاوز العوائق في تجويف الأنف في الطريق إلى نقطة الهدف يجعل من الصعب التلاعب ويزيد من صدماته. وفي هذا الصدد ، من الممكن أيضًا ، مثل N. Blagoveshchenskaya (1972) ، انحرافات صغيرة للإبرة ، كافية لضمان عدم وقوعها في الجيوب الأنفية.
يمكن إجراء أدق ثقب في الجيب الوتدي باستخدام محول إلكتروني بصري (EOP) ، والذي يسمح بتصحيح الوضع الصحيح للإبرة التي يتم إجراؤها أثناء تنظير الأنف الأمامي للجدار الأمامي للجيوب الأنفية والتحكم في الثقب نفسه. في البداية ، تم تطبيق هذه الطريقة في ممارسة جراحة الأعصاب مع إدخال النظائر المشعة في تجويف الجيب الوتدي [Blagoveshchenskaya NS. وآخرون ، 1968] ، ثم في طب الأنف والأذن والحنجرة [Schastlivova G.P. ، 1972 ، 1975]. ومع ذلك ، فإن الحاجة إلى استخدام معدات معقدة باهظة الثمن (EOP) وتشعيع بالأشعة السينية أثناء البزل ، خاصة عندما يتم إجراؤها عدة مرات ، يحد من التطبيق الواسع لهذه الطريقة.
في ظل الظروف التشريحية والطبوغرافية غير المواتية في التجويف الأنفي ، والتي لا تسمح بالتحقيق ، أو مع الاندماج الندبي للفتحة الطبيعية للجيوب الوتدية ، يوصي بعض المؤلفين (1) بثقبه. لغرض الدقة والأمان والتسهيل الفني للتنفيذ ، Palchun E.T.، Ustyanov Yu.A.، Dmitriev N.S. طور طريقة لثقب الجيب الوتدي ، حيث يتم إجراء الإبرة الموجودة في تجويف الأنف تحت التحكم البصري أثناء تنظير الأنف الأمامي ، ويتم إجراء ثقب في الجدار الأمامي للجيوب الأنفية نفسها على أساس بيانات الأشعة السينية. نحن نطلق على هذه الطريقة التصويب البصري [Lapchenko S.N.، Ustyanov Yu.A.، 1973].
يسهل الوصول إلى الجدار الأمامي للجيب الوتدي توسيع الممر الأنفي العلوي عن طريق الضغط بشكل جانبي بمساعدة موسع أنفي مع فكي ممدود من المحارة الوسطى. ومع ذلك ، على الرغم من التحكم البصري أثناء تنظير الأنف الأمامي ، بالإضافة إلى توسيع ممر الأنف العلوي ، وتحسين إمكانيات الطريقة ، في المرضى الذين يعانون من انحناء واضح للحاجز الأنفي والتضخم الفقاعي في المحارة الوسطى ، يمكن ثقب الجيوب الوتدية. فقط بعد التصحيح الجراحي الأولي.
قبل إجراء ثقب ، يلزم إجراء تصوير بالأشعة السينية للجيوب الوتدية في الإسقاط المحوري أو شبه المحوري. هذه الصور الشعاعية ، جنبًا إلى جنب مع الصورة الناتجة ، في الإسقاط الجانبي ، عند حساب زاوية التأثير ، تجعل من الممكن تحديد ليس فقط أمراض الجيوب الأنفية ، ولكن أيضًا هيكلها التشريحي (الحجم ، سمك الجدار ، موضع الجيوب الأنفية) الحاجز ، وما إلى ذلك). من أجل سلامة وسهولة ثقب الجيوب الأنفية ، من المهم الاختيار الصحيحنقاط البزل. وفقًا لـ G. Tremble (1970) ، من أجل تجنب إصابة الجدار الجانبي للجيوب الأنفية والجيوب الكهفية المجاورة و العصب البصريمن الضروري ثقب الجيوب الأنفية في الحاجز الأنفي ، والخروج منه بمقدار 3-4 مم ، حيث يتم زيادة سماكة منطقة الجدار الأمامي مباشرة عند الحاجز. يجب أن تكون نقطة الثقب 10-12 مم تحت مستوى صفيحة الغربال للعظم الغربالي. وبالتالي ، يجب أن تتوافق هذه النقطة تقريبًا مع موضع الفتح الطبيعي للجيوب الأنفية. في هذا المكان ، يكون الجدار العظمي للجيوب الأنفية هو الأنحف أو له شكل غشاء. يكون. جولدبيرج (1963) ، على أساس بيانات الأشعة السينية ، وجد أن ارتفاع الجدار الأمامي للجيب الوتدي يتراوح بين 9-30 ملم ، والعرض 6-22 ملم ، وفتحته الطبيعية لا تزيد عن 1-2 مم من الحاجز بين العجز و 5-10 مم تحت الجدار العلوي للتجويف الأنفي. في الصورة الشعاعية الجانبية ، يتوافق الفتح الطبيعي للجيوب الأنفية تقريبًا مع حدود الثلثين العلوي والأوسط من الجدار الأمامي للجيوب الأنفية.
وفقًا لما سبق ، تم اختيار نقطة ثقب ، تقع على حدود الثلثين العلوي والأوسط من الجدار الأمامي للجيوب الأنفية ، على بعد 3 مم من الحاجز الأنفي ، أي تقريبًا في موقع الفتحة الطبيعية. ومع ذلك ، مع الأخذ في الاعتبار تنوع موضع الفتحة الطبيعية ، وفي تلك الحالات التي توجد فيها صعوبة في ثقب العظم في النقطة المشار إليها ، فإننا نعتبر أنه من الممكن إزاحة موقع الثقب بمقدار 1-2 مم جانبياً أو وسطاً و بنسبة 3 - 4 مم لأعلى أو لأسفل. في هذه الحالة ، من الضروري مراعاة شكل وحجم الجيوب الأنفية التي تم الكشف عنها في الصور الشعاعية. عند تحديد نقطة البزل ، من المهم أن تتذكر أن الجزء السفلي من الجيوب الأنفية أعمق وأن الثقب من خلال الجزء المقابل من الجدار الأمامي أكثر أمانًا ، ومع ذلك ، يزداد سمك العظم من أعلى إلى أسفل.
تلخيصًا لنتائج دراسة الجيوب الأنفية ، تجدر الإشارة إلى أن السبر والثقب هما عمليا طرق عالمية لتشخيص التهاب الجيوب الأنفية. يتم إنشاء أشكال نضحي من التهاب الجيوب الأنفية مباشرة عن طريق التحقيق أو ثقب. يتم تشخيص الأشكال التكاثرية في كثير من الأحيان بعد إدخال عوامل التباين في الجيوب الأنفية. يسمح لك السبر المتزامن أو ثقب العديد من الجيوب الأنفية بتحديد مدى انتشار هذه العملية. المحتوى الذي يتم الحصول عليه عن طريق الثقب أو السبر يجعل من الممكن تحديد النباتات النباتية في الجيوب الأنفية وإثبات حساسيتها للمضادات الحيوية. (1)
توصف المضاعفات أثناء ثقوب الجيوب الأنفية للعظم الوتدي:
تم علاج مريض يبلغ من العمر 37 عامًا ، وهو طبيب من حيث المهنة ، في قسم الأنف والأذن والحنجرة في المستشفى الإقليمي لتفاقم التهاب الإيثويد الفكي الصديدي المزمن والتهاب الوتد القيحي. لسنوات عديدة عانت من التهاب الجيوب الأنفية صديدي متكرر ، مرارا وتكرارا التدخلات الجراحية(تمت إزالة الأورام الحميدة بشكل متكرر من الأنف ، وكان هناك استئصال ثنائي للجيوب الأنفية الفكية). بالإضافة إلى ذلك ، عانى المريض من حالة شديدة الربو القصبيكان يعتمد على الهرمون.
مرة أخرى تم قبولها للعلاج في قسم الأنف والأذن والحنجرة مع شكاوى من تصريف قيحيمن الأنف ، صداع ينتشر في مؤخرة الرأس.
أثناء تنظير البلعوم المتوسط ، فإن جريان التصريف القيحي على طول الجدار الخلفيالحلق.
على الصورة الشعاعية للجيوب الأنفية في إسقاطين ، كان هناك سواد شديد في إسقاط الجيوب الأنفية للعظم الوتدي ، بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك سواد شديد في الجيوب الفكيةعلى كلا الجانبين. تقرر في مجمع التدابير الطبيةوتشمل ثقب الجيوب الأنفية للعظم الوتدي.
قام طبيب متمرس سابقًا بعمل ثقب في الجيب الوتدي لهذا المريض وغسل القيح دائمًا. تحمل المريض هذا الإجراء بشكل مرض. عند إجراء البزل الثالث في الجيب الوتدي وغسله بمحلول فيوراسيلين 1: 5000 ، شعر المريض فجأة بتدهور في الرؤية ، وبعد بضع ثوان ، بدأ العمى في كلتا العينين. تم إيقاف التلاعب على الفور.
قام طبيب العيون بفحص المريض على الفور ، ولاحظ التغيرات في الأوعية في قاع العين. تقرر نقلها بشكل عاجل إلى وحدة العناية المركزة للعناية المركزة. خضع المريض العلاج المكثف: مضاد للالتهابات ، والجفاف ، ومضادات الهيستامين ، والكورتيكوستيرويد ، إلخ.
بدأت الرؤية تتعافى تدريجياً وبحلول اليوم العاشر بعد الحادث ، تم استعادتها بالكامل.
الخلاصة: أثناء التلاعب بغسل الجيوب الأنفية للعظم الوتدي بمحلول من الفوراسيلين ، من الواضح أن المحلول بكمية صغيرة قد دخل إلى تجويف الجمجمة ، مما تسبب في حدوث تورم في منطقة التصالب ، ونتيجة لذلك أصبح المريض أعمى.
منع علاج الإنعاش الموصوف في الوقت المناسب حدوث المزيد من المضاعفات وأدى إلى استعادة الرؤية في كليا. " (4)