Kliničke preporuke: Fibroidi materice. Kliničke smjernice za akušerstvo Kliničke smjernice za miome materice

Faktori rizika za miome materice
(predisponirajuće) Poznavanje faktora
Predispozicija će vam omogućiti da imate ideju o etiologiji fibroida
materice i razviti preventivne mjere. Iako mi
faktore rizika razmotriti izolovano, najčešće postoje njihovi
kombinacija (tabela 1). Utjecaj mnogih faktora koji su prethodno pripisani
njihov uticaj na nivoe estrogena i progesterona ili metabolizam, ali
dokazano je da je ova veza izuzetno složena i najvjerovatnije,
postoje i drugi mehanizmi uključeni u obrazovni proces
tumori.

Treba napomenuti da je analiza faktora rizika za miome maternice
ostaje težak zadatak zbog relativno malih
broj sprovedenih epidemioloških studija i na njihovu
na rezultate može uticati činjenica da je prevalencija
asimptomatskih slučajeva mioma maternice je prilično visoka.

Najvažniji aspekt
etiologija mioma materice - inicijator rasta tumora - ostaje
nepoznato, iako postoje teorije o početku njegove tumorigeneze.
Jedna od njih potvrđuje da je povećanje nivoa estrogena i
progesteron dovodi do povećanja mitotičke aktivnosti, što
može povećati formiranje fibroidnih čvorova
vjerovatnoća somatskih mutacija.

Još jedna hipoteza sugeriše
prisutnost urođene genetski uvjetovane patologije
miometrija kod žena sa miomom materice, izraženo u povećanju
broj RE u miometriju. Imati genetsku predispoziciju
na miom materice indirektno ukazuje na etničku i porodičnu pripadnost
prirodu bolesti.

Osim toga, rizik
incidencija fibroida materice je veća kod nerojenih žena, kod kojih,
vjerovatno karakteriziran velikim brojem anovulacijskih ciklusa, i
takođe gojaznost sa izraženom aromatizacijom androgena u estron
masno tkivo. Prema jednoj hipotezi, osnovna uloga u
estrogeni igraju ulogu u patogenezi mioma materice.

Ova hipoteza je potvrđena
klinička ispitivanja koja procjenjuju učinkovitost liječenja fibroida
materice sa agonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (aGN-RG), na pozadini
terapije uočena hipoestrogenemija, praćena regresijom
miomski čvorovi. Međutim, govoreći o fundamentalnim
važnost estrogena, bez obzira na progesteron, je nemoguća, jer
sadržaj progesterona u krvi, poput estrogena, ciklički
promene tokom reproduktivnog doba, a takođe i značajne
povećana tokom trudnoće i smanjena nakon menopauze.

Table
1

Faktori rizika povezani sa razvojem fibroida

klasifikacija (ICD-10)

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Leiomiom materice, nespecificiran (D25.9)

akušerstvo i ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno Protokolom sjednice Stručne komisije
o zdravstvenom razvoju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

fibroidi materice(leiomiom - histološka dijagnoza) - benigni tumor glatkih mišićnih vlakana materice (1).

I. UVOD

Naziv protokola: fibroidi materice (leiomiom materice)
Šifra protokola: O

Šifra (šifre) prema ICD-10:
D25 Leiomiom materice
D25.0 Submukozni leiomiom materice
D25.1 Intramuralni leiomiom materice
D25.2 Subserozni leiomiom materice
D25.9 Leiomiom materice, nespecificiran

Datum izrade protokola: 20.04.2013

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
MRI - magnetna rezonantna slika,
MC - menstrualni ciklus,
AH - abdominalna histerektomija,
VG - vaginalna histektomija,
LAWG - vaginalna histerektomija uz laparoskopsku asistenciju,
OIS - sindrom gubitka jajnika.

Korisnici protokola: akušer-ginekolog, onkoginekolog

Klasifikacija

Klinička klasifikacija (1,2) :

1. Po lokalizaciji i smjeru rasta:
- Subperitonealni (subserozni) - rast miomatoznog čvora ispod serozne membrane materice u stranu trbušne duplje(intraabdominalna lokacija, intraligamentna lokacija).
- Submukozni (submukozni) - rast miomatoznog čvora ispod sluznice materice prema šupljini organa (u šupljini materice, rođen, rođen).
- Intraparietalni (intersticijski) - rast čvora u debljini mišićnog sloja materice (u tijelu materice, u grliću materice).

2. Prema kliničkim manifestacijama:
- Asimptomatski fibroidi materice (70-80% slučajeva).
- Simptomatski fibroidi materice (20-30% slučajeva) - kliničke manifestacije simptomatskih mioma materice (kršenje menstrualnog ciklusa prema vrsti menometroragije, dismenoreje; sindrom boli različite jačine i prirode (povlačenje, grčevi); znakovi kompresije i/ili disfunkcije zdjeličnih organa; neplodnost; uobičajeni pobačaj; sekundarna anemija).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. Pritužbe: menoragija (hiperpolimenoreja, metroragija, bol, anemija (III, 3.4).

2. Fizički pregled:
- bimanualni pregled: materica je uvećana, utvrđeni čvorovi, gusti materica i čvorovi (III, 3.4).

3. Laboratorijsko istraživanje: smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsustvu ekstragenitalne patologije.

4. Instrumentalna istraživanja:
- Ultrazvučni pregled karličnih organa vaginalnim i abdominalnim senzorima: veličina, broj, lokalizacija, ehogenost, struktura čvorova, prisustvo istovremene hiperplazije endometrijuma, patologija jajnika (III, 5).

U sumnjivim slučajevima, radi diferencijalne dijagnoze sa tumorima jajnika, radi se MR male karlice (III, 5).

Histeroskopija se radi radi otkrivanja submukoznih miomatoznih čvorova i patologije endometrijuma (III, 6).

Po potrebi se radi dijagnostička laparoskopija diferencijalna dijagnoza(leiomiom ili tumori jajnika) (III).

Doplerografija za prepoznavanje sekundarnih promjena u miometriju, karakteristike vaskularizacije čvorova (5).

Na prehospitalnom nivou provode se sledeće metode pregleda:
- ispitivanje prigovora,
- vaginalni pregled,
- određivanje hemoglobina,
- ultrazvuk karličnih organa,
- MRI karlice,
- Doplerografija čvorova i organa male karlice (maternice).

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza
Kod većine žena, miomi maternice imaju asimptomatski tok, međutim, 20-30% pacijentica ima tegobe koje su kliničke manifestacije komplikacija mioma:
- bol u karlici, težina u donjem dijelu trbuha;
- u slučaju komplikacija kao što su nekroza čvora, srčani udar, torzija noge čvora može se razviti slika "akutnog abdomena". Mogu se javiti oštri bolovi u donjem dijelu trbuha i donjeg dijela leđa, znaci iritacije peritoneuma (povraćanje, poremećaj funkcije mokraćnog mjehura i rektuma), leukocitoza, ubrzana ESR, povišena temperatura;
- povećana učestalost mokrenja;
- ostali simptomi kompresije susjednih organa: kompresija okolnih tkiva rastućim fibroidnim čvorom, doprinosi nastanku poremećaja cirkulacije kod proširenih vena, tromboze tumorskih žila, edema, hemoragijskih infarkta, tumorske nekroze, koji se manifestuju konstantno izraženim sindrom bola, ponekad visoke temperature tijelo;
- kod subserozne lokalizacije mioma, ovisno o njihovoj lokaciji, mogu se javiti disfunkcije susjednih organa (mjehur, ureteri, rektum);
- s povećanjem veličine tumora duže od 14 tjedana trudnoće moguć je razvoj mijelopatskog i radikularnog sindroma: u slučaju mijelopatske varijante, koja je posljedica ishemije kralježnice, pacijenti se žale na slabost i težinu u nogama, parestezije, koje počinju 10-15 minuta nakon početka hodanja i nestaju nakon kratkog odmora; kod radikularnog sindroma, koji se razvija kao rezultat kompresije zdjeličnog pleksusa ili pojedinih živaca od strane maternice, žene su zabrinute bol u lumbosakralnoj regiji i donjim ekstremitetima, poremećaj osjetljivosti u obliku parestezija.
- krvarenje iz materice je jedna od najčešćih komplikacija.Kvarenje iz materice doprinosi razvoju anemije.

Pregled
vaginalni pregled:
- materica je uvećana,
- definisani su čvorovi,
- materica i čvorovi su gusti (III, 3.4).

Laboratorijsko istraživanje:
- smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsustvu ekstragenitalne patologije.

Instrumentalno istraživanje:
- Ultrazvuk sa abdominalnim i vaginalnim sondama.
- Ultrazvuk štitne žlezde.
- MRI male karlice, laparoskopija, histeroskopija, doplerometrija materice.

Ženama s neodređenom dijagnozom mioma nakon transvaginalnog ultrazvuka i transvaginalne sonohisterografije, ili koje odbijaju transvaginalni ultrazvuk zbog moguće nelagode, može se preporučiti magnetna rezonanca (C).

Za žene s dijagnozom mioma materice, preporučljivo je utvrditi stanje štitne žlijezde, budući da se u 74% pacijentica miomi maternice razvijaju u pozadini patologije štitnjače (C).

Za leiomiome veće od 12 sedmica poželjniji je transabdominalni ultrazvuk (C).

Metoda transvaginalne ehografije je vrlo informativna za dijagnozu hiperplazije endometrija, međutim, ovom metodom istraživanja često nije moguće odrediti submukozni miom maternice i polip endometrija (A).

Primjena transvaginalne ehografije i transvaginalne sonohisterografije ima veću dijagnostičku vrijednost u određivanju lokalizacije submukoznih čvorova u odnosu na histeroskopiju (A). Preliminarna transvaginalna sonohisterografija kod žena s intrauterinom patologijom izbjegava histeroskopiju u 40% slučajeva (A).

Prilikom izvođenja histeroskopije potrebno je koristiti sljedeće preporuke:
- prikladnija je upotreba fiziološkog rastvora (A);
- zahvat se izvodi u anesteziji (A).

Žene s asimptomatskim tijekom fibroida veličine do 12 tjedana u nedostatku drugih patoloških formacija zdjeličnih organa zahtijevaju daljnje dubinsko ispitivanje kako bi se identificirala druga patologija koja može biti povezana s nastankom mioma maternice i, shodno tome, neophodno je za lečenje. Trebali bi posjetiti ljekara jednom godišnje, ili češće ako razviju simptome (C).

Žene sa asimptomatskim fibroidima duže od 12 nedelja treba da se konsultuju od strane specijalista pojedinačno u dogovorenom režimu praćenja, ali najmanje jednom godišnje i primaju konzervativna terapija(C) u slučaju odbijanja operacije ili u prisustvu kontraindikacija za nju. Čak i u nedostatku kliničkih manifestacija bolesti, zbog nepovoljne prognoze tijeka mioma dužeg od 12 sedmica, uprkos inhibitornom dejstvu hormonske terapije velikih mioma, konzervativna miomektomija se preporučuje ženama zainteresovanim za očuvanje reproduktivne funkcije (C ).

Indikacije za savjet stručnjaka:
- Konsultacija onkoginekologa u slučaju sumnje na hiperplastične procese endometrijuma ili sarkom materice.
- Konsultacija terapeuta za anemiju, radi određivanja konzervativnog lečenja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: izvodi se kod adenomioze, tumora jajnika.
Koriste se instrumentalne metode istraživanja (MRI, histeroskopija, laparoskopija).

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
- otklanjanje simptoma bolesti,
- Smanjenje veličine čvorova.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: ne postoji

Liječenje

Indikacije za konzervativnu terapiju mioma materice:
1. Želja pacijenta za uštedom reproduktivnu funkciju.
2. Klinički oligosimptomatski tok bolesti.
3. Miomi materice, koji ne prelaze veličinu od 12 nedelja trudnoće.
4. Intersticijalna ili subserozna (na širokoj osnovi) lokacija čvora.
5. Miom, praćen ekstragenitalnim oboljenjima sa visokim anestetičkim i hirurškim rizikom.
6. Konzervativno liječenje kao pripremna faza na operaciju ili kao rehabilitacionu terapiju u postoperativnom periodu nakon konzervativne miomektomije.

Medicinska terapija je metoda izbora kod žena koje ne podliježu hirurško lečenje ili ga odbiti. Vrijedi napomenuti da se veličina fibroida vraća na prethodnu veličinu u roku od 6 mjeseci nakon prestanka terapije (C).

Liječenje lijekovima uključuje nehormonske lijekove i lijekove za hormonsku terapiju.
Nehormonski lijekovi - pretežno simptomatska terapija: hemostatici (za krvarenje) i antispazmodici, nesteroidni protuupalni lijekovi (protiv bolova), kao i mjere za liječenje patološka stanja, što može doprinijeti rastu mioma materice (patologija štitne žlijezde, upala genitalija) i normalizaciji metabolizma (antioksidansi, antiagreganti, multivitamini, biljni lijekovi) (C).

hormonska terapija- osnova liječenje lijekovima fibroidi, je korektivna hormonska terapija koja ima za cilj smanjenje i sistemske i lokalne dishormonemije (C).

Oralni kontraceptivi smanjuju veličinu fibroida, mogu smanjiti menstrualni gubitak krvi uz značajno povećanje hematokrita i drugih parametara hemograma, a mogu se koristiti i za hemostazu (B).

Gestageni se koriste u kompleksnom medikamentoznom liječenju mioma, koji je praćen hiperplastičnim procesima endometrijuma u cilju smanjenja lokalne hiperestrogenemije. Koriste se lijekovi, doze i režimi koji obezbjeđuju supresiju strome endometrija (didrogesteron 20-30 mg od 5 do 25 dana menstrualnog ciklusa (MC)), noretisteron (10 mg od 5 do 25 dana MC) i linestrol (20 mg od 5 do 25 dana MC) (IN).

Liječenje agonistima GnRH efektivno smanjuje veličinu čvorova i materice, ali se ne primjenjuje duže od 6 mjeseci zbog razvoja sindroma menopauze izazvane lijekovima uz dugotrajnu primjenu (A). Za žene sa fibroidima sa hiperplazijom endometrijuma preporučuje se GnRH (goserelin) u kombinaciji sa didrogesteronom od 20 mg od 5. do 25. dana (tokom prvog ciklusa) (C).
Liječenje GnRH agonistima (goserelin) u kombinaciji sa HNL-om ("add-back" terapija estrogenima i progestinima) dovodi do smanjenja veličine mioma, ne uzrokuje manifestacije menopauze izazvane lijekovima i predstavlja alternativnu terapiju za žene koje imaju kontraindikacije za hirurško liječenje ili su obaviješteni da odbijaju operaciju (B).

Ženama s dijagnozom fibroida koje imaju mrlje dok koriste HNL savjetuje se da smanje dozu estrogena ili povećaju dozu progesterona (C).

Zapažanja u vezi s potvrdom smanjenja veličine mioma primjenom IUD-a koji oslobađaju progestogen nisu dovoljna, međutim, pozitivna dinamika kliničkih manifestacija omogućava nam da preporučimo ovu metodu u liječenju mioma maternice (C).

Ostale vrste tretmana: ne postoji.

Operacija
Odluka o izvođenju histerektomije ili miomektomije donosi se u zavisnosti od: starosti žene, toka bolesti, želje za očuvanjem reproduktivnog potencijala, lokacije i broja čvorova (C):

Ženama sa velikom maternicom (većom od 18 sedmica) ili anemijom, preporučuju se GnRH agonisti (goserelin, triptorelin) 2 mjeseca prije operacije (B) u odsustvu anamneze ginekološkog karcinoma.
- Žene s dijagnozom submukoznih fibroida i značajnim krvarenjem, kao alternativa histerektomiji, također se podvrgavaju histeroskopskoj miomektomiji, ablaciji ili resekciji endometrijuma (B).
- Za žene mlađe od 45 godina sa simptomatskim subseroznim ili intramuralnim fibroidima koje su zainteresovane za očuvanje materice, kao alternativa histerektomiji, preporučuje se miomektomija (C) uz obavezni intraoperativni brzi pregled odstranjenog čvora.

Laparoskopska miomektomija nije primjenjiva na žene koje planiraju trudnoću zbog dokaza o povećanom riziku od rupture maternice (C).

Nema dovoljno podataka o efikasnosti upotrebe oksitocina, vazopresina tokom operacije za smanjenje gubitka krvi (B).

Nema dovoljno podataka za procjenu efikasnosti laserske induktivne intersticijske termoterapije, miolize ili kriomiolize (C).

Embolizacija fibroida može biti efikasna alternativa miomektomiji ili histerektomiji (C).

Ne preporučuje se hirurško liječenje slučajno otkrivenog asimptomatskog fibroida kako bi se spriječio njegov malignitet (C).

Kombinirana terapija za miome
Sastoji se u korištenju kirurškog liječenja u iznosu konzervativne miomektomije na pozadini terapija lijekovima(upotreba analoga Gn-RG u pre- i postoperativnom periodu).

Indikacije za kombinovanu terapiju(upotreba agonista i leiomiomektomija):
1. Interes žene za očuvanje materice i reproduktivne funkcije.
2. Miom sa velikim brojem čvorova.
3. Miom sa čvorom većim od 5 cm.

Faze kombinovane terapije:
Faza I - 2 injekcije AGN-RG sa intervalom od 28 dana.
Faza II - konzervativna miomektomija.
Faza III - treća injekcija AGN-RG.

Indikacije za miomektomiju kao II stadijum kombinovanog lečenja:
1. Izostanak dinamike smanjenja veličine miomatoznog čvora nakon 2 injekcije Gn-RH analoga. S obzirom na literaturne podatke o visokom riziku od maligniteta čvorova rezistentnih na AGN-RH, smatra se primjerenim izvođenje hitne hirurške intervencije.
2. Ušteda kliničkih simptoma(bol, poremećena funkcija susjednih organa, itd.) čak i kod pozitivnih promjena u veličini čvora.

Prednosti hirurških intervencija u pozadini imenovanja AGN-RG:
- smanjenje veličine čvorova, vaskularizacija i gubitak krvi;
- smanjenje vremena rada;
- smanjenje vremena normalizacije funkcionalne mase i veličine maternice nakon konzervativne miomektomije.

Indikacije za hirurško liječenje fibroida:
1. Simptomatski miom (sa hemoragičnim i bolnim sindromom, prisustvom anemije, simptomima kompresije susjednih organa).
2. Veličina fibroida je 13-14 sedmica ili više.
3. Prisustvo submukoznog čvora.
4. Sumnja na nestanak struje čvora.
5. Prisustvo subseroznog čvora fibroida na nozi (zbog mogućnosti torzije čvora).
6. Brz rast (4-5 sedmica godišnje ili više) ili otpornost na terapiju analozima GnRH).
7. Miom u kombinaciji sa prekanceroznom patologijom endometrijuma ili jajnika.
8. Neplodnost zbog mioma materice.
9. Prisustvo prateće patologije karličnih organa.

Principi za odabir pristupa histerektomiji:
1. Postoje jasne indikacije i kontraindikacije za abdominalnu (AH) i vaginalnu histerektomiju (VH).
2. U nekim slučajevima je indikovana VG uz laparoskopsku asistenciju (LAVG).
3. Ako se histerektomija može izvesti bilo kojim pristupom, onda se u interesu pacijenta prednost određuje sljedećim redoslijedom: VG> LAVG> AG.

Indikacije i uslovi za izvođenje VG:
- Nema komorbiditeta aplikacija;
- Dovoljna pokretljivost materice;
- Dovoljan hirurški pristup;
- Veličina materice do 12 sedmica;
- Iskusni hirurg.

Kontraindikacije za VG:
- Veličina materice je veća od 12 sedmica;
- Ograničena pokretljivost materice;
- Popratna patologija jajnici i jajovodi;
- Nedovoljan hirurški pristup;
- Hipertrofija grlića materice;
- nedostupnost grlića materice;
- Operacija vezikovaginalne fistule u anamnezi;
- Invazivni rak grlića materice.

Uvjeti u kojima se daje prednost korištenju AG-a:
- Postoje kontraindikacije za VG, LAHD je težak ili rizičan;
- obavezna ooforektomija, koja se ne može uraditi na drugi način;
- Adhezije zbog istovremene endometrioze i inflamatorne bolesti karlični organi;
- Brzi rast tumora (sumnja na malignitet);
- Sumnja na malignitet pridruženog tumora jajnika;
- Miom širokog ligamenta;
- Sumnje u dobar kvalitet endometrijuma;
- Popratna ekstragenitalna patologija.

Indikacije za subtotalnu histerektomiju (supravaginalna amputacija materice):
1. U slučajevima kada pacijentkinja insistira na očuvanju grlića materice, u odsustvu patologije epitela vaginalnog dela istog i endocerviksa.
2. Teška ekstragenitalna patologija koja zahtijeva smanjenje trajanja operacije.
3. Izražen adhezivni proces ili endometrioza zdjelice, zbog povećanog rizika od ozljede sigmoidnog kolona ili uretera ili drugih komplikacija.
4. Potreba za hitnom histerektomijom u izuzetnim slučajevima (odsustvo koraka uklanjanja vrata skraćuje trajanje operacije, neophodno je kod hitne operacije).

Opseg operacije u odnosu na dodatke materice zasniva se na principima:

U prilog profilaktičke ooforektomije idu sljedeći argumenti:
- Prvo - u 1-5% slučajeva postoji potreba za reoperacija benigni tumori jajnika.
- Drugi - funkcija jajnika nakon histerektomije se nešto pogoršava i nakon dvije godine većina žena razvija sindrom zatajenja jajnika.

Argumenti protiv profilaktičke ooforektomije su sljedeći:
- Prvi je visok rizik od razvoja sindroma hirurške menopauze nakon uklanjanja jajnika, povećan mortalitet od osteoporoze i kardiovaskularnih bolesti, koji u većini slučajeva zahtijevaju dugotrajnu primjenu HNL-a.
- Drugi su psihološki aspekti vezani za uklanjanje jajnika.

Embolizacija je obećavajuća metoda za liječenje simptomatskih fibroida maternice - i kao samostalna metoda i kao preoperativna priprema za naknadnu miomektomiju, koja omogućuje smanjenje intraoperativnog gubitka krvi.

Prednosti vaskularne embolizacije:
- Manji gubitak krvi;
- Niska učestalost infektivnih komplikacija;
- Niska stopa mortaliteta;
- Smanjenje vremena oporavka;
- Očuvanje plodnosti.

Moguće komplikacije embolizacije:
- Tromboembolijske komplikacije;
- Upalni procesi;
- Nekroza subseroznog čvora;
- Amenoreja.

Indikacije za različite vrste histerektomije ovisno o kliničkoj situaciji

Napomene: A - metoda prvog izbora, B1 - prva alternativna metoda, B2 - druga alternativna metoda.

Preventivne radnje: With ne postoji posebna profilaksa.

Dalje upravljanje
Nakon histerektomije, u zavisnosti od obima operacije:
- Nakon subtotalne histerektomije - sa dodacima preporučuju se monofazni estrogensko-gestagenski preparati; bez dodataka - prevencija SIA.
- Nakon totalne histerektomije - sa dodacima preporučuje se HNL sa estrogenima, bez dodataka - prevencija SIA.

Indikatori efikasnosti tretmana:
- indukcija remisije,
- ublažavanje komplikacija.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Planirana hospitalizacija za hirurško lečenje.

hitna hospitalizacija u:
- krvarenje iz materice
- klinika akutnog abdomena (nekroza čvora, torzija nogu čvora),
- sindrom jake boli (grčeviti bolovi u donjem delu stomaka sa rođenjem mioma materice).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Klinička predavanja iz akušerstva i ginekologije, priredila Kayupova N.A., tom II, 2000. 2. Ginekologija. Nacionalno vodstvo / ur. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) Hirurške alternative histerektomiji u liječenju leiomioma. Washington (DC): Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG); maja 2000 22:00 (Bilten prakse ACOG-a; br. 16). 4. Ginekološki tumori EBM smjernice. 12.8.2005 5. Kliničke preporuke zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima: Per. sa engleskog. / Ed. Yu.L. Ševčenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. izd., Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 str.: ilustr. 6. Medicina zasnovana na dokazima. Godišnja brza referenca. Izdavačka kuća "MediaSphere", broj 3. - 2004.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Kriterijumi evaluacije za praćenje i reviziju efektivnosti implementacije protokola.
1. Broj hirurških intervencija mioma materice
2. Broj komplikacija
3. Vrste operacija

Lista programera protokola:
Doshchanova A.M. - doktor medicinskih nauka, profesor, doktor najviša kategorija, šef Odsjeka za akušerstvo i ginekologiju na pripravničkom stažu u AD "MUA".

Recenzenti:
doktor najviše kategorije, doktor medicinskih nauka, profesor Ryzhkova S.N.

Indikacija da nema sukoba interesa: br.

Indikacija uslova za reviziju protokola: kada se pojave novi dokazi.

IV. Aplikacija

1. Dijagnostičko praćenje

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije"MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" su isključivo informativni i referentni izvori. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje ljekarskih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

3.1 Konzervativno liječenje.
Ne preporučuje se propisivanje lijekova za asimptomatske fibroide, s izuzetkom tumora. velike veličine.
Nivo preporuke A (nivo dokaza 1a).
Imenovanje lijekova ili kirurško liječenje preporučuje se u prisustvu abnormalnog krvarenja iz maternice, anemije, bolova u području zdjelice i povezanih hiperplastičnih procesa endometrija.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 4).
Komentari. Treba shvatiti da je jedina svrha liječenja lijekovima ublažavanje ili uklanjanje simptoma povezanih s miomom maternice, regresijom miomatoznih čvorova.
Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) preporučuje se za dismenoreju kod pacijenata s fibroidima maternice.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza - 2a).
Komentari. Za miome materice, ovi lijekovi mogu smanjiti značajan gubitak menstrualne krvi, ali su manje efikasni od traneksaminske kiseline**, danazola ili levonorgestrel intrauterinog sistema (LNG-IUD).
Preporučeno kao nehormonske lijekove 1. linija za abnormalno krvarenje iz materice, koristite antifibrinolitike, posebno traneksaminsku kiselinu**.

Preporučuje se upotreba gestagena za smanjenje količine abnormalnog krvarenja iz materice i povećanje nivoa hemoglobina, kao i za sprečavanje hiperplastičnih procesa endometrijuma povezanih sa miomom materice.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza - 2b).
Komentari. Gestageni nemaju efekta na stabilizaciju ili smanjenje rasta fibroida, ali se koriste kratko. Direktna intrauterina isporuka gestagena je široko korištena pogodna metoda koja osigurava visoku usklađenost i izbjegava učinak primarnog prolaska steroida kroz jetru. LNG-IUD smanjuje gubitak krvi i obnavlja nivo hemoglobina u miomu materice bez uticaja na dinamiku miomatoznih čvorova. Efikasnost liječenja oralnim gestagenima ovisi o načinu primjene. Kod cikličnog režima (od 14. do 26. dana ciklusa), efikasnost je 0-20%, kod 21-dnevnog režima (od 5. do 26. dana ciklusa) - 30-50%. Upotreba gestagena kao dijela niskih doza COC smanjuje simptome za 40-50%.
Ne preporučuje se primena terapije gestagenom u prisustvu submukoznih fibroida materice.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza - 2b).
Preporučuje se upotreba agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH-a) kao preoperativnog tretmana kod pacijenata sa fibroidima materice i anemijom (hemoglobin< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Jačina preporuke A (nivo dokaza 1a).
Komentari. AGN-RG je jedan od efikasnih lijekova koji ne samo da može smanjiti simptome uzrokovane miomom materice, već i privremeno utjecati na volumen miomatoznih čvorova, dok je, nažalost, trajanje liječenja ograničeno na 6 mjeseci zbog nuspojava (hipoestrogenija , gubitak mineralne gustine koštanog tkiva) i uglavnom se koriste kao metoda preoperativne pripreme. Dodatna terapija (terapija podrške) estrogenima u adekvatnim dozama ne utiče značajno na simptome povezane sa fibroidima i njihov volumen tokom terapije aGN-RH.
Antagonisti progesterona (mifepriston) se ne preporučuju za konzervativno liječenje mioma materice.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 4).
Komentari. Mifepriston ima antiproliferativni i proapoptotički učinak na leiomiome, a nakon prestanka liječenja ponovni rast miomskih čvorova je manje izražen nego nakon terapije aGN-RH. Za miome materice registrovana je doza mifepristona od 50,0 mg. Međutim, ova doza, koja se, prema uputama za upotrebu lijeka, mora uzimati svakodnevno, dugo vremena, često dovodi do hiperplazije endometrija i izaziva menometroragiju. Osim toga, smanjenje veličine mioma maternice je neznatno, što uz hiperplastični proces i krvarenje trenutno ograničava upotrebu ovog lijeka.
Preporučljivo je koristiti ulipristal acetat (selektivni modulator progesteronskih receptora) kao medikamentoznu terapiju fibroida materice za preoperativno liječenje umjerenih i teški simptomi leiomiom materice (prvenstveno krvarenje iz materice) i kao monoterapija 3 mjeseca. , po potrebi sa držanjem nakon 2 mjeseca. Ponovljeni kurs u roku od 3 mjeseca. Kod žena reproduktivne dobi preko 18 godina. Monoterapija ulipristalacetatom može spriječiti potrebu za operacijom.

Komentari. Ulipristalacetat utiče na veličinu miomatoznog čvora (smanjuje), bez izazivanja nuspojava hipoestrogenih efekata. Zaustavljanje krvarenja je od velikog pozitivnog značaja, što je posebno važno kod anemije usled menometroragije. Ulipristalacetat izaziva benigne histološke promjene u endometrijumu, koje nestaju nakon završetka terapije. Uzimajte 1 tabletu od 5 mg dnevno tokom 12 nedelja. Liječenje ulipristal acetatom dovodi do smanjenja menometroragije već tokom prvih 7-10 dana terapije i često amenoreje. Nastavak normalnog menstrualnog ciklusa u pravilu se javlja u roku od 4 sedmice. Nakon završetka kursa lečenja. Moguće je provesti nekoliko kurseva sa pauzom od 2 mjeseca. 10%%.
3.2 Hirurško liječenje.
Hirurško liječenje mioma materice preporučuje se kod obilnih menstrualnih krvarenja koje dovode do anemije; kronični bol u zdjelici, koji značajno smanjuje kvalitetu života; kršenje normalno funkcionisanje unutrašnji organi uz maternicu (rektum, bešika, ureteri); velika veličina tumora (više od 12 nedelja trudnoće materice); brz rast tumora (povećanje za više od 4 sedmice trudnoće unutar 1 godine); rast tumora kod žena u postmenopauzi; submukozna lokacija fibroidnog čvora; međuligamentna i niska (cervikalna i isthmus) lokacija fibroidnih čvorova; reproduktivna disfunkcija; neplodnost u odsustvu drugih uzroka.
Ocjena preporuke A (nivo dokaza 1a).
Komentari. Većina pacijenata s fibroidima materice zahtijeva hirurško liječenje. Hirurško liječenje se izvodi na planski način u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (5-14. dan). Ako je potrebno provesti hemostazu, treba koristiti fibrinogen-trombin lokalne hemostatike. Barijerne metode (mreža, gelovi, otopine) smatraju se najuspješnijim metodama sprječavanja adhezija, koje osiguravaju privremeno odvajanje rane od susjednih anatomskih struktura.
Hitna operacija preporučuje se kod spontanog izbacivanja („rađanja“) submukoznog miomatoznog čvora, sa degenerativnim promjenama tumora zbog poremećaja cirkulacije, praćenih znacima infekcije i pojavom simptoma „akutnog abdomena“, uz neefikasnost. stalne antibakterijske i protuupalne terapije.

Komentari. Višestruki fibroidi maternice male veličine, koji ne dovode do simptoma, nisu indikacija za operaciju.
Preporučuje se izvođenje operacije očuvanja organa - miomektomije - za mlade žene, kao i za one koje žele sačuvati maternicu i/ili reproduktivnu funkciju. Indikacija za miomektomiju je i neplodnost ili pobačaj u nedostatku bilo kojeg drugog uzroka osim mioma maternice. .
Ocena preporuke B (nivo dokaza 2a).
Komentari. Jedina metoda kirurškog liječenja koja dovodi do potpunog izlječenja (radikalnog) je operacija u iznosu totalne histerektomije - ekstirpacije materice. Subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija materice) nije potpuno radikalna intervencija, ali se može uraditi nakon potvrde stanja grlića materice (kolposkopija, biopsija po indikacijama). U kombinaciji s adenomiozom, s obzirom na nedostatak jasne granice bolesti, supravaginalna amputacija se ne preporučuje, jer je moguće nepotpuno uklanjanje gore navedenih patoloških procesa, što u budućnosti može uzrokovati još jednu operaciju (uklanjanje batrljka grlića materice i ostali karlični organi - distalno ureter), jer se radi o složenijoj intervenciji zbog razvoja adhezija i cicatricijalnih procesa koji zahvaćaju mjehur. I premda se recidivi fibroida u panju grlića maternice rijetko javljaju, kod 15-20% pacijentica nakon operacije ovog volumena uočava se ciklično krvarenje iz genitalnog trakta, što ukazuje na nepotpuno uklanjanje tkiva miometrija i endometrija.
Preporučuje se uklanjanje submukoznih miomatoznih čvorova, do 5-6 cm u prečniku, histeroskopski pomoću mono- ili bipolarnog resektoskopa ili intrauterinog morcelatora.
Ocena preporuke B (nivo dokaza 2b).
Komentari. Ako je tehnički nemoguće potpuno ukloniti čvor, indicira se dvostepena operacija. U pauzi od 3 mjeseca između faza, pacijentkinji se propisuje terapija aGN-RH, koja pomaže da se smanji maternica i migriraju neuklonjeni ostaci čvora u šupljinu maternice. Histeroskopska miomektomija može biti alternativa histerektomiji kod žena u postmenopauzi kod kojih zbog kontrakcije maternice miomi koji se nalaze u blizini kaviteta migriraju u nju. Kod žena u premenopauzi koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije preporučljivo je kombinirati histeroskopsku miomektomiju s resekcijom endometrija.
Preporučuje se izvođenje laparoskopske miomektomije kod pacijenata sa pojedinačnim miomskim čvorovima subserozne i intersticijske lokalizacije, čak i ako su značajne veličine (do 20 cm).
Ocjena preporuke A (nivo dokaza 1b).
Komentari. Navedeni maksimalni prečnik čvora je uslovna granica, posebno kada je subserozan. Isti pristup odabiru pristupa treba slijediti u prisustvu više subseroznih mioma.
Preporučuje se izvođenje miomektomije vaginalnim pristupom u svim slučajevima rođenih ili rođenih submukoznih tumora.
Ocena preporuke B (nivo dokaza 2a).

MIOMA MATERICE: DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE I REHABILITACIJA

DOGOVOREN

Glavni slobodni specijalista Ministarstva zdravlja Rusije za akušerstvo i ginekologiju, akademik Ruske akademije nauka L.V. Adamyan

21/09 od 2015

ODOBRI

Predsjednik Ruskog društva akušera i ginekologa V.N. Serov

21/09 od 2015


Autorski tim:

U radu su učestvovali sljedeći autori:

Baranov B.C. (Sankt Peterburg), Ivaščenko T.E. (Sankt Peterburg), Osinovskaya N.S. (Sankt Peterburg), Obelčak I.S. (Moskva), Panov V.O. (Moskva), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskva), Ibragimova D.M. (Moskva), Khachatryan A.S. (Moskva)

Recenzenti:

ANOTATION

ANOTATION

fibroidi materice - benigni, monoklonalni, dobro omeđeni, inkapsulirani tumor koji potiče od glatkih mišićnih ćelija grlića materice ili tijela materice - jedan od najčešćih benignih tumora ženskog genitalnog područja, koji se javlja kod 20-40% žena reproduktivne dobi . Lokalizacija mioma maternice je najraznovrsnija. Najčešće se dijagnosticira subserozna i intermuskularna (intramuralna) lokacija miomatoznih čvorova, čiji broj može doseći 25 ili više, a veličina se može značajno povećati. Submukozni (submukozni) raspored čvorova uočava se rjeđe, ali ga prati živopisnija klinička slika.

Ove preporuke predstavljaju aktuelne podatke o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi, kao i novim mogućnostima hirurškog lečenja i ulozi hormonske terapije u kompleksnom lečenju mioma materice.

1. EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA, PATOGENEZA I FAKTORI RIZIKA

Miomi materice su najčešći benigni tumor kod žena u većini zemalja svijeta. Smatra se da se fibroidi maternice dijagnosticiraju kod 30-35% žena u reproduktivnoj dobi, češće u kasnoj reproduktivnoj dobi, a kod 1/3 pacijenata postaje simptomatski.

Kao rezultat, nastaju fibroidi maternice glavni razlog histerektomija u mnogim zemljama, na primjer u SAD-u je osnova za otprilike 1/3 svih histerektomija, što je otprilike 200 hiljada histerektomija godišnje. U Rusiji, prema različitim izvorima, fibroidi maternice su uzrok histerektomije u 50-70% slučajeva s bolestima maternice.

Uprkos visokoj prevalenciji bolesti, do posljednjih godina, relativno malo fundamentalno istraživanje bio je usmjeren na identifikaciju uzroka i patogeneze mioma maternice zbog rijetkosti njihove maligne transformacije. Međutim, unatoč benignom toku, miomi maternice uzrok su značajnog smanjenja kvalitete života značajnog dijela ženske populacije. Kliničke manifestacije tumora povezane su s krvarenjem iz maternice, bolom, kompresijom susjednih organa, kršenjem ne samo njihove funkcije, već i plodnosti, uključujući neplodnost i pobačaj.

Uzroci mioma materice su nepoznati, ali naučna literatura sadrži obilje informacija vezanih za epidemiologiju, genetiku, hormonske aspekte i molekularnu biologiju ovog tumora.

Faktori potencijalno povezani s nastankom tumora mogu se grubo podijeliti u 4 kategorije:

Faktori rizika za miome materice (predisponirajući)

Poznavanje faktora predispozicije omogućit će vam da imate ideju o etiologiji mioma maternice i razvijete preventivne mjere. Uprkos činjenici da faktore rizika razmatramo izolovano, najčešće postoji njihova kombinacija (tabela 1). Mnogi faktori su se ranije pripisivali nivoima estrogena i progesterona ili metabolizmu, ali se pokazalo da je odnos izuzetno složen i vjerovatno postoje i drugi mehanizmi uključeni u formiranje tumora. Treba napomenuti da analiza faktora rizika za miome maternice ostaje težak zadatak zbog relativno malog broja sprovedenih epidemioloških studija, a na njihove rezultate može uticati i činjenica da je prevalencija asimptomatskih slučajeva mioma materice prilično visoka.

Najvažniji aspekt etiologije mioma materice - inicijator rasta tumora - ostaje nepoznat, iako postoje teorije o početku njegove tumorigeneze. Jedan od njih potvrđuje da povećanje nivoa estrogena i progesterona dovodi do povećanja mitotičke aktivnosti, što može doprinijeti stvaranju fibroidnih čvorova, povećavajući vjerojatnost somatskih mutacija. Druga hipoteza sugerira prisustvo kongenitalne genetski uvjetovane patologije miometrija kod žena s miomom maternice, izražene kao povećanje broja ER u miometriju. Prisustvo genetske predispozicije za miome maternice indirektno ukazuje na etničku i porodičnu prirodu bolesti.

Osim toga, rizik od mioma materice veći je kod nerojenih žena, koje se mogu karakterizirati velikim brojem anovulacijskih ciklusa, kao i gojaznošću sa izraženom aromatizacijom androgena u estron u masnom tkivu. Prema jednoj hipotezi, estrogeni igraju fundamentalnu ulogu u patogenezi mioma materice.

Ova hipoteza potvrđena je kliničkim ispitivanjima koja su procjenjivala učinkovitost liječenja mioma maternice agonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (aGn-RH), a tijekom terapije uočena je hipoestrogenemija, praćena regresijom miomatoznih čvorova. Međutim, nemoguće je govoriti o fundamentalnoj važnosti estrogena bez obzira na progesteron, jer se sadržaj progesterona u krvi, kao i estrogena, ciklički mijenja u reproduktivnom dobu, a značajno se povećava i tokom trudnoće, a smanjuje nakon menopauze. Stoga, klinički i laboratorijska istraživanja sugeriraju da i estrogeni i progesteron mogu biti važni stimulatori rasta fibroida.

Tabela 1

Faktori rizika povezani sa razvojem fibroida

3. TERMINOLOGIJA I KLASIFIKACIJA

________________
* Numeracija odgovara originalu, u daljem tekstu. - Napomena proizvođača baze podataka.


Terminologija . Informacije o fibroidima materice bile su dostupne od drevnih iscjelitelja. U proučavanju ostataka drevnih egipatskih mumija otkriveni su slučajevi kalcificiranih čvorova mioma maternice. Hipokrat ih je nazvao "kamenom materice".

0. submukozni čvorovi na nozi bez intramuralne komponente.

I. Submukozni čvorovi na širokoj bazi sa intramuralnom komponentom manjom od 50%.

II. Miomatozni čvorovi sa intramuralnom komponentom od 50% ili više.

Prema preporukama Evropskog društva za ljudsku reprodukciju (ESHRE), miome do 5 cm treba smatrati malim, a miome preko 5 cm velikim.

Međunarodna klasifikacija bolesti desete revizije (ICD 10):

D25 Leiomiom materice,

D25.0 Submukozni leiomiom materice,

D25.1 Intramuralni leiomiom,

D25.2 Subserozni leiomiom

D25.9 Leiomiom, nespecificiran.

D26 Druge benigne neoplazme materice

D26.0 Benigna neoplazma grlića materice

D26.1 Benigna neoplazma tijela materice

D26.7 Benigna neoplazma drugih dijelova materice

D26.9 Benigna neoplazma materice, dio nespecificiran

O34.1 Tumor tijela materice (u trudnoći) koji zahtijeva medicinsku pomoć majke.

4. KLINIČKA SLIKA

5. DIJAGNOSTIKA

Ultrazvučna dijagnostika materice

Glavna metoda skrininga i primarna dijagnoza U ginekologiji je „zlatni standard“ instrumentalne dijagnostike u ovoj oblasti nesumnjivo bio i ostaje ultrazvuk. Istovremeno, pouzdanost rezultata ultrazvuka ne zavisi samo od iskustva i znanja dijagnostičara, već i od njegove manuelne veštine korišćenja ultrazvučne sonde, tj. Ultrazvuk je prilično subjektivna metoda ili metoda koja "ovisna o operateru". Nemoguće je ne primijetiti objektivna ograničenja metode - potrebu za akustičnim prozorima potrebne veličine u području proučavanja, što nije uvijek moguće.

Međutim, ultrazvučni pregled transabdominalnim i transvaginalnim senzorima je metoda primarne dijagnoze mioma materice, a široko se koristi i za dinamičko praćenje razvoja tumorskog procesa, selekciju pacijenata i procjenu efikasnosti. razne vrste(konzervativni i/ili hirurški) terapijski učinak. Na osnovu prognostičkih akustičkih znakova, ehografija pruža mogućnost ne samo topikalne dijagnoze miomatoznih čvorova, već i njihove strukture, hemodinamike i, shodno tome, težine proliferativnih procesa, diferencijacije s drugim patologijama miometrija (adenomioza, sarkom, itd.). itd.).

Moderna 3/4D tehnologije omogućavaju dobivanje dodatnih informacija o prostornoj lokalizaciji u odnosu na šupljinu maternice intermuskularnog sa centripetalnim rastom i submukoznih čvorova u ravnini koronalnog skeniranja.

ehohisterografija na pozadini ugrađene tekućine i razrjeđivanja zidova šupljine maternice, značajno proširuje mogućnosti konturiranja čvora, čime se detaljno opisuje njegova lokalizacija u šupljini maternice. Dakle, s intermuskularno-submukoznom lokacijom čvora, otkriva se jasna struktura endometrija, a sa submukoznom lokalizacijom, potonji se u potpunosti nalazi u šupljini maternice. Dodatne informacije dobijene tokom ehohisterografije olakšavaju izbor terapijskih mjera.

Uz ehografsku sliku strukture miomnog čvora s kolor dopler mapiranje (CDC) procijeniti kvalitativne i kvantitativne parametre njegovog krvotoka. U velikoj većini slučajeva nemamozaični protok krvi se bilježi duž periferije i samo u 1/3 - unutar nje. Kod takozvanih proliferirajućih čvorova, tip krvotoka je difuzan ili mješovit. Procjena kvantitativnih parametara krvotoka u CDI nam omogućava da pretpostavimo histotip tumora. Dakle, brzina protoka krvi () kod jednostavnih i proliferirajućih mioma je niska i kreće se od 0,12 do 0,25 cm/s, a indeks otpornosti (RI) je 0,58-0,69 odnosno 0,50-0,56. Velika brzina krvotoka arterijskog mozaika (0,40 cm/sec) u kombinaciji sa niskim indeksom otpornosti (RI0,40) omogućava sumnju na sarkom maternice.

Rendgenski pregled, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca u dijagnostici fibroida materice

Trenutno rendgenske studije, koji su se ranije koristili za vizualizaciju patologije materice i njenih dodataka (plinska i bikontrastna rendgenska pelviografija, intrauterina zdjelična flebografija, itd.), povijesne su prirode i nisu razvijene zbog pojave drugih modernih metoda istraživanja zračenja . Tradicionalne rendgenske studije koriste se u ograničenim slučajevima i to najčešće samo za dijagnozu jajovodne neplodnosti - histerosalpingografija.

Upotreba moderne multisrezne kompjuterizovane tomografije (MSCT ili CT), posebno sa veštačkim kontrastom, omogućava visoka rezolucija ne samo za utvrđivanje stanja i odnosa karličnih organa, koštanih struktura i karličnih sudova, već i za dijagnosticiranje prisustva krvarenja u akutnom periodu, kao i za uvođenje metoda interventne radiologije u ginekologiju. CT snimka karličnih organa se češće radi kada je pacijent u ležećem položaju.

Međutim, metode radijacijske dijagnostike jonizujućim zračenjem kod ginekologa, a posebno kod pregleda djevojčica, djevojaka i žena reproduktivne dobi, iz očiglednih razloga, su nepoželjne zbog izloženosti zračenju, što znači da je u velikoj većini kliničkih slučajeva njima treba pribjeći samo uz stroge kliničke indikacije, nemogućnost njihove zamjene sigurne metode ili kod izvođenja niskotraumatskih terapijskih mjera, kao što su npr. selektivna salpingografija i rendgenska kirurška rekanalizacija proksimalnih jajovoda u slučaju njihove opstrukcije, embolizacija arterija maternice u liječenju mioma maternice itd.

Spiralna/multispiralna kompjuterska tomografija

U SCT-u s intravenskim kontrastnim pojačanjem, fibroidi se definiraju kao formacija mekog tkiva koja uzrokuje deformitet i/ili izbočenje izvan vanjske konture maternice ili deformira šupljinu materice. Fibroidi maternice imaju dobro definisanu kapsulu i homogenu strukturu sa gustinom mekog tkiva od 40-60 HU.

Višeslojnom spiralnom CT mioma uz uvođenje radionepropusnih sredstava moguće je dobiti podatke o stanju krvnih sudova male zdjelice, što je vrlo važno za identifikaciju glavnog dovodnog suda pri planiranju rendgenskog kirurškog liječenja mioma maternice. embolizacija arterija.

Multipli miom se definiše kao jedan konglomerat gustine mekog tkiva sa ujednačenim jasnim konturama, ovalnog oblika sa homogenom unutrašnjom strukturom. Kod velikih fibroida može se uočiti kompresija i deformacija mjehura i uretera. S razvojem degenerativno-nekrotičnih promjena, struktura mioma postaje heterogena, sa zonama smanjene gustoće zbog poremećene opskrbe krvlju. Kod submukoznih mioma u središtu maternice utvrđuje se formiranje mekog tkiva koje ponavlja konfiguraciju šupljine maternice. Njegove konture su ujednačene, jasne, okružene hipodenznim rubom endometrijuma, potisnutim čvorom. U parenhimskoj kontrastnoj fazi, miomatozni čvor se jasno ističe na pozadini okolnog miometrijuma. Često se kalcifikacije formiraju u miomatoznim čvorovima u obliku pojedinačnih inkluzija i masivnih područja.

Magnetna rezonanca

Miomatozni čvorovi na MP tomogramima predstavljeni su formacijama s jasnim granicama, s ravnomjernim ili blago kvrgavim konturama. Po pravilu, karakteristična karakteristika čvorova mioma na MRI, u prvoj fazi menstrualnog ciklusa, je nizak intenzitet MP signala na T2WI, blizak MP signalu od skeletni mišić. Rjeđe se otkrivaju miomatozni čvorovi u obliku formacija s prosječnim intenzitetom MP signala, izointenzivnim za miometrij, zbog izraženog sadržaja kolagena i karakteristika opskrbe krvlju. Za male čvorove, njihova homogena struktura je karakterističnija. Minimalni prečnik otkrivenih čvorova je oko 0,3-0,4 cm.Za manje formacije, slične miomatoznim čvorovima po MP-karakteristikama, mogu se uzeti uteralni sudovi koji su poprečno upali u tomografski presek. Karakteristike miomatoznih čvorova mogu se promijeniti ne samo zbog nagla promena protok krvi tokom menstruacije, ali i degenerativni procesi u čvoru. Rjeđe se utvrđuje cistična transformacija, kao i hemoragije u miomatoznom čvoru, karakterističnije za velike čvorove, koji u pravilu imaju heterogenu strukturu.

Općenito, MRI karličnih organa, bez obzira na fazu ciklusa, može otkriti 5 vrsta miomatoznih čvorova:

1 - sa homogenim hipointenzivnim MP signalom, sličnim skeletnim mišićima;

2 - s heterogenom pretežno hipointenzivnom strukturom, ali s područjima hiperintenzivnih inkluzija zbog degeneracije s stvaranjem edema i hijalinoze;

3 - sa izointenzivnim MP signalom, sličnim tkivu miometrijuma, zbog niskog sadržaja kolagena;

4 - sa visokim MP signalom zbog cistične degeneracije;

5 - sa promenljivim MP-signalom na T2WI i visokim, sa različitim stepenom intenziteta, na T1WI sa degenerativnim promenama sa krvarenjem.

Fibroidi s degenerativnim promjenama (hijalinski, cistični) imaju karakterističan mrljasti ili homogeni izgled sa heterogenim intenzitetom signala. Kada se kalcificira, fibroid se pojavljuje kao masa sa ujednačeno visokim intenzitetom signala, jasno ocrtana prstenom niskog intenziteta iz okolnog miometrijuma.

6. LIJEČENJE

Liječenje pacijenata sa fibroidima materice uključuje opservaciju i praćenje, terapiju lijekovima, razne metode kirurški utjecaj i korištenje novih mini-invazivnih pristupa. Za svakog pacijenta se razvija individualna strategija upravljanja, tj. pristup mora biti strogo personaliziran.

6.1 Hirurško liječenje

Indikacije za hirurško liječenje

Većina pacijenata s fibroidima materice zahtijeva hirurško liječenje. Indikacije za operaciju su otkrivene kod otprilike 15% pacijenata. Općenito prihvaćene indikacije za hirurško liječenje su: obilno menstrualno krvarenje koje dovodi do anemije; kronični bol u zdjelici, koji značajno smanjuje kvalitetu života; kršenje normalnog funkcioniranja unutarnjih organa u blizini maternice (rektum, mjehur, ureteri); velika veličina tumora (više od 12 nedelja trudnoće materice); brz rast tumora (povećanje za više od 4 sedmice trudnoće unutar 1 godine); rast tumora kod žena u postmenopauzi; submukozna lokacija fibroidnog čvora; međuligamentna i niska (cervikalna i isthmus) lokacija fibroidnih čvorova; kršenje reproduktivne funkcije; neplodnost u odsustvu drugih uzroka.

U pravilu se hirurško liječenje izvodi na planski način u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (5-14. dan). Hitna operacija neophodna je u slučaju spontanog izbacivanja („rađanja“) submukoznog miomatoznog čvora, sa degenerativnim promenama tumora usled poremećaja cirkulacije, praćenih znacima infekcije i pojavom simptoma „akutnog abdomena“, kao i sa neefikasnost tekuće antibakterijske i protuupalne terapije. Degenerativne promjene u miomatoznim čvorovima koje se prirodno javljaju tijekom razvoja tumora, često otkrivene raznim vizualizacijama dodatnih metoda istraživanja (ultrazvuk, MPT, CT) i nemaju gore navedene simptome, nisu indikacija za kirurško liječenje. Višestruki fibroidi maternice male veličine, koji ne dovode do simptoma, također nisu indikacija za operaciju. Neke nacionalne smernice (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) osporavaju potrebu za hirurškim lečenjem samo na osnovu klinički dijagnostikovanog brzog rasta tumora izvan perioda menopauze (B).

Obim hirurškog tretmana

Pacijentkinja sa miomom materice koja je indikovana za operaciju treba da ima pune informacije o prednostima i nedostacima radikalnog i organočuvajućeg obima hirurškog lečenja. Konačnu odluku o obimu operacije i pristupu treba donijeti sama pacijentica zajedno sa kirurgom (liječnikom) uz potpisivanje informiranog pristanka za operaciju i svijesti o mogućnosti komplikacija.

Histerektomija. Jedina metoda kirurškog liječenja koja dovodi do potpunog izlječenja (radikalnog) je operacija u iznosu totalne histerektomije - ekstirpacije materice. (nivo dokaza IA). Subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija materice) nije potpuno radikalna intervencija, ali se može uraditi nakon potvrde stanja grlića materice (kolposkopija, biopsija po indikacijama) (nivo dokaza IA). U kombinaciji s adenomiozom, s obzirom na nedostatak jasne granice bolesti, supravaginalna amputacija se ne preporučuje, jer je moguće nepotpuno uklanjanje gore navedenih patoloških procesa, što u budućnosti može uzrokovati još jednu operaciju (uklanjanje batrljka grlića materice i drugi karlični organi - distalni ureter), budući da je riječ o složenijoj intervenciji zbog razvoja adhezivno-cicatricijalnih procesa koji zahvaćaju mjehur. I premda se recidivi fibroida u panju grlića maternice rijetko javljaju, kod 15-20% pacijentica nakon operacije ovog volumena uočava se ciklično krvarenje iz genitalnog trakta, što ukazuje na nepotpuno uklanjanje tkiva miometrija i endometrija. Ukupni volumen histerektomije pruža ne samo radikalno izlječenje mioma maternice, već i prevenciju pojave bilo koje bolesti cerviksa u budućnosti. U zemljama koje nemaju sveobuhvatan citološki skrining, totalnu histerektomiju treba smatrati jednom od mjera za prevenciju raka grlića materice. Hipotetičke pretpostavke o prednostima subtotalne histerektomije u odnosu na totalnu histerektomiju u smislu negativnih učinaka na funkciju urinarnog trakta, seksualnu funkciju i općenito utjecaj na kvalitetu života nisu potvrđene u brojnim multicentričnim randomiziranim studijama. Prema Američkom kongresu opstetričara i ginekologa (ACOG Comm. Opin. N 388, 2007), subtotalnu histerektomiju ne treba preporučiti kao najbolju opciju za histerektomiju kod benignih bolesti. Pacijentica mora biti obaviještena o odsustvu naučno dokazanih razlika između totalne i subtotalne histerektomije u njihovom učinku na seksualnu funkciju, kao i o mogućem ponovnom pojavljivanju mioma i pojavi drugih benignih i malignih oboljenja cervikalnog panja, za liječenje koje je hirurško liječenje neophodno u budućnosti.

Operacija Pristup

Podaci savremene medicine zasnovane na dokazima ukazuju da je najbolji hirurški pristup za odstranjivanje materice vaginalni pristup. Vaginalnu histerektomiju karakterizira kraće trajanje, gubitak krvi i učestalost intra- i postoperativnih komplikacija. Međutim, da bi se koristio ovaj pristup za miom materice, neophodni su brojni uslovi: dovoljan kapacitet vagine i pokretljivost materice, mala veličina i masa tumora (manje od 16 nedelja i 700 g), odsustvo izraženog adhezivni proces u karličnoj šupljini i potreba za kombinovanim operacijama na prirascima materice i/ili trbušnih organa. U nedostatku uslova za izvođenje vaginalne histerektomije, potrebno je uraditi laparoskopsku histerektomiju. Laparotomska histerektomija, koja nema nikakve prednosti u odnosu na laparoskopsku i vaginalnu, neophodna je samo kod malog broja pacijentica s ekstremno velikim tumorima (više od 24 sedmice i 1500 g) ili kada je anestezija kontraindicirana. Laparotomska histerektomija se može izvesti i u nedostatku tehničkih mogućnosti i uslova za endoskopsku hirurgiju (oprema, hirurški tim). Gore navedene granice za veličinu i težinu maternice kada se uklanja vaginalnim ili laparoskopskim pristupom su uslovne i ovise o iskustvu svakog pojedinog kirurga. Bez obzira na pristup, totalna histerektomija bi trebala koristiti intrafascijalnu tehniku ​​koja maksimizira integraciju između zdjelične fascije i ligamenata koji podupiru maternicu.

Miomektomija

Iako je totalna histerektomija radikalna operacija, ne treba je preporučiti mladim ženama ili onima koje žele sačuvati maternicu i/ili reproduktivnu funkciju. Ukoliko postoje indikacije za hirurško liječenje, ove kategorije pacijenata obavljaju operacije očuvanja organa - miomektomiju. Indikacija za miomektomiju je i neplodnost ili pobačaj u nedostatku bilo kojeg drugog uzroka osim mioma maternice. Veza između mioma materice i neplodnosti nije jasno definirana. Međutim, rezultati brojnih studija sa visokim nivoom dokaza pokazali su da miomatozni čvorovi u kontaktu sa šupljinom maternice mogu biti uzrok neplodnosti. Postoje dokazi o poboljšanju ishoda ART nakon miomektomije kod žena s nespecificiranom neplodnošću. Do danas, nijedna od postojećih dijagnostičkih metoda ne može otkriti sve patoloških žarišta prije ili tokom operacije. Rizik od recidiva (možda u većini slučajeva - perzistencije) je veći u prisustvu višestrukih fibroida. Kod jednog čvora on iznosi 27%, rizik od ponovne operacije povezan sa relapsom je 11%, a kod više čvorova 59 odnosno 26%.

Operacija Pristup

Izbor pristupa za miomektomiju je prilično težak zadatak, koji ne ovisi samo o objektivnim faktorima kao što su veličina tumora, njegova lokalizacija, mnoštvo patoloških promjena, već i o iskustvu određenog kirurga.

Submukozni miomatozni čvorovi (0-II tip ESGE), koji ne prelaze 5-6 cm u prečniku, uklanjaju se histeroskopski pomoću mono- ili bipolarnog resektoskopa ili intrauterinog morcelatora. Ako je tehnički nemoguće potpuno ukloniti čvor tipa II, indicirana je dvostepena operacija. U pauzi od 3 mjeseca između faza, pacijentkinji se propisuje terapija aGN-RH, koja pomaže da se smanji maternica i migriraju neuklonjeni ostaci čvora u šupljinu maternice. Histeroskopska miomektomija može biti alternativa histerektomiji kod žena u postmenopauzi kod kojih zbog kontrakcije maternice miomi koji se nalaze u blizini kaviteta migriraju u nju. Kod žena u premenopauzi koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije preporučljivo je kombinirati histeroskopsku miomektomiju s resekcijom endometrija.

Bolesnici s pojedinačnim miomatoznim čvorovima subserozne i intersticijske lokalizacije, čak i ako su značajne veličine (do 20 cm), preporučljivo je izvršiti laparoskopsku miomektomiju. Navedeni maksimalni prečnik čvora je uslovna granica, posebno kada je subserozan. Isti pristup odabiru pristupa treba slijediti u prisustvu više subseroznih mioma. U svim slučajevima, rana na maternici mora se slojevito zašiti, kao i vaginalnom ili laparotomskom miomektomijom. Treba koristiti tehniku ​​ekstrakorporalnog čvora koja obezbeđuje dovoljan stepen napetosti niti i potpuno poravnanje ivica rane. Laparoskopska miomektomija se može kombinovati sa histeroskopskom kod pacijenata sa asocijacijom subseroznih i submukoznih čvorova.

Nedostaci laparoskopskog pristupa su nedostatak mogućnosti palpacijske pretrage intermuskularnih čvorova i njihova enukleacija dodatnim rezovima u miometriju u krevetu glavnog čvora. Kod višestrukih intersticijskih mioma ili asocijacija više čvorova različitih lokalizacija, preporučljivo je izvršiti laparotomsku miomektomiju.

U svim slučajevima rođenih ili rođenih submukoznih tumora, miomektomija se izvodi vaginalnim pristupom. U prisustvu pojedinačnih subseroznih i intermuskularnih čvorova koji se nalaze na stražnjem zidu maternice ili na njenom dnu, moguće je izvršiti miomektomiju vaginalnim pristupom kroz stražnji kolpotomijski otvor. Na ovaj način se fibroidi do 8-12 cm u promjeru mogu ukloniti tehnikom fragmentacije čvora. Vaginalni pristup je najpogodniji za miome koji se djelimično ili u potpunosti nalaze u vaginalnom dijelu cerviksa.

Asistirane hirurške tehnologije

Jedan od glavnih problema miomektomije je kontrola intraoperativnog krvarenja. Za smanjenje gubitka krvi koriste se i vazokonstriktivna sredstva (vazopresin) i različite metode mehaničke okluzije žila koje opskrbljuju maternicu (uvijanje, stezaljke, ligacija, koagulacija ili embolizacija arterija maternice). Vazokonstriktori su zabranjeni u nekim zemljama zbog prijavljenih fatalnih komplikacija. kardiovaskularnog sistema nakon lokalne primjene ovih lijekova. U svakom slučaju, prilikom upotrebe ovih lijekova potrebno je upozoriti anesteziologa, s obzirom na vaskularni učinak na povećanje krvnog tlaka.

Drugi važan problem miomektomije je pojava postoperativnih adhezija. Do danas, najuspješnijim metodama sprječavanja adhezija smatraju se barijerne metode (mreža, gelovi, otopine), koje osiguravaju privremeno odvajanje rane od susjednih anatomskih struktura.

Novost je dokazana upotreba abdominalnog kondicioniranja tijekom endoskopske hirurgije uz kontrolirani režim temperature, vlažnosti i dopunske upotrebe kisika.

Postoperativno upravljanje

Nakon totalne histerektomije, jedino ograničenje za pacijentkinju je odbijanje seksualne aktivnosti 1,5-2 mjeseca. Pacijentkinje nakon subtotalne histerektomije treba redovno podvrgnuti citološkom pregledu epitela grlića materice.

Pacijentice nakon miomektomije treba zaštititi od trudnoće 6-12 mjeseci, ovisno o dubini oštećenja zida materice tokom operacije. Oralne kontraceptive treba prepoznati kao najprikladniji način zaštite. Trudnoća je dozvoljena nakon 1 godine.

Postoperativno liječenje protiv relapsa aGN-RH nije indicirano, jer smanjuje dotok krvi u maternicu i stoga otežava zacjeljivanje rana.

Pitanje nesolventnosti ožiljka maternice nakon endoskopske miomektomije, koje se postavlja u modernoj domaćoj literaturi, zahtijeva pažljivu analizu. U stranoj literaturi postoji samo jedan rad, koji analizira 19 slučajeva rupture materice u periodu od 17. do 40. nedelje trudnoće nakon miomektomije od 1992. do 2004. godine. Samo u 3 slučaja (18%) fibroidni čvorovi su bili više od 5 cm u prečniku, au 12 slučajeva (63%) nije prelazio 4 cm u prečniku. Hemostaza rane je urađena bez koagulacije samo u 2 slučaja (10%). U 7 (37%) rana nije zašivena. Nijedna od žena nije umrla, 3 fetusa (18%) umrla su u 17, 28 i 33 sedmici gestacije. Postoje samo 2 izvještaja o rupturi materice tokom trudnoće nakon histeroskopske miomektomije.

Uz to, uzrok postoperativnog krvarenja mogu biti problemi u sistemu koagulacije krvi, na primjer, von Willebrandova bolest. Mogu se zaustaviti embolizacijom arterija maternice. Po prvi put, embolizacija materničnih arterija i vaskularnih kolaterala u akušerskoj i ginekološkoj praksi korištena je u VNITs OZMIR Ministarstva zdravlja SSSR-a 1984. (L.V. Adamyan).

Od kasnih 70-ih godina rendgenska endovaskularna embolizacija arterija maternice koristi se u akušerskoj i ginekološkoj praksi:

- za zaustavljanje krvarenja u postporođajnom periodu;

- sa cističnim nanosom;

- nakon carskog reza;

- za konzervativnu miomektomiju i histerektomiju;

- za zaustavljanje krvarenja kod neoperabilnih malignih neoplazmi;

- za preoperativnu devaskularizaciju vaskularnih tumora i arteriovenskih anomalija kako bi se olakšalo njihovo uklanjanje i smanjio gubitak krvi.

Embolizacija materničnih arterija u liječenju mioma maternice

Trenutno obećavajuća rendgenska hirurška intervencija u liječenju fibroida je endovaskularna embolizacija arterija maternice.

Mnogi pacijenti kategorički odbijaju kirurško ili hormonsko liječenje, što je posljedica psihoemocionalnog statusa pacijenta ili želje za očuvanjem vlastite reproduktivne funkcije.

U protekloj deceniji, embolizacija uteralnih arterija kao samostalna metoda za liječenje mioma maternice izazvala je poseban interes. Minimalna invazivnost endovaskularne intervencije izvedene u lokalnoj anesteziji, efikasnost metode koja dovodi do smanjenja ili nestanka simptoma mioma maternice, očuvanje reproduktivne funkcije žene, kratak boravak u bolnici važni su i odlučujući faktori za sami pacijenti.

Indikacije za embolizaciju arterija maternice: simptomatski fibroidi materice.

Embolizacija uteralnih arterija (UAE) je alternativa hirurškom liječenju (nivo dokaza B).

Kontraindikacije za embolizaciju arterija maternice: trudnoća, upalne bolesti karličnih organa u akutnoj fazi, alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, arteriovenske malformacije, nediferencirane tumorske formacije u maloj zdjelici, sumnja na leiomiosarkom.

Instrumentalna i laboratorijska istraživanja prije zahvata uključiti sve one koji su primljeni na elektivno hirurško liječenje, uključujući:

bakterioskopski pregled vaginalne mikroflore (ako se otkriju upalne promjene potrebno je provesti antibiotsku terapiju - moguća je lokalna primjena kako bi se smanjile upalne komplikacije UAE) ( nivo dokaza B);

onkocitološki pregled endo- i egzocerviksa;

ultrazvučni pregled organa i sudova male karlice sa određivanjem brzine protoka krvi u arterijama maternice, jajnika i njihovim granama. Za procjenu parametara protoka krvi kroz žile maternice koristi se ultrazvučno triplex angioscanning (USAS), uključujući skeniranje krvnih žila u B-modu, doplerografiju i kolor dopler mapiranje krvotoka;

histeroskopija i odvojena dijagnostička kiretaža, praćena histopatološkim pregledom - kod disfunkcije jajnika, povećanje srednjeg m-ehoa koji ne odgovara danu menstrualnog ciklusa;

konsultacije ginekologa, interventnog radiologa. UAE bi trebalo da obavljaju iskusni interventni radiolozi koji su upoznati sa tehnikom zahvata, kao i sa posebnostima snabdevanja krvlju miomskih čvorova ( nivo dokaza C);

kada se otkrije tumor jajnika ili jednog od čvorova sa višestrukim obrascem rasta subseroznog tipa na tankoj podlozi, radi se operativna laparoskopija - uklanjanje formacije jajnika prije UAE, nakon čega slijedi histopatološki pregled i uklanjanje miomatoznog čvora nakon UAE kako bi se smanjio volumen gubitka krvi i rizik od "uvezivanja" čvora u trbušnu šupljinu.

Posebni slučajevi
obično ne traje više od nekoliko minuta. [email protected], shvatićemo.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

leiomiom materice (D25)

akušerstvo i ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinske usluge
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja
od 09.06.2016

fibroidi materice (leiomiom)- monoklonski benigni tumor glatkih mišićnih vlakana materice.

Korelacija između MKB-10 i ICD-9 kodova

Korisnici protokola: ljekar opšte prakse, akušer-ginekolozi, onkolozi.

Skala nivoa dokaza:
Odnos između snage dokaza i vrste naučnog istraživanja.

Klasifikacija

Po lokalizaciji i smjeru rasta:
subperitonealni (subserozni) - rast miomatoznog čvora prema trbušnoj šupljini ispod serozne membrane maternice;
submukozni (submukozni) - rast miomatoznog čvora u smjeru šupljine organa ispod sluznice maternice;
intraparietalni (intersticijski) - rast čvora u debljini mišićnog sloja maternice.

Prema FIGO(2011).

Prema kliničkim manifestacijama:
Asimptomatski fibroidi maternice (50-80% slučajeva) - bez kliničkih manifestacija;
Simptomatski fibroidi maternice (20-50% slučajeva) - sa kliničkim manifestacijama.

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi (LE - III)

Žalbe:
Abnormalno krvarenje iz materice
· bol u karlici;
težina u donjem dijelu trbuha;
povećanje abdomena;
disfunkcija mokraćnog mjehura (dizurija);
disfunkcija crijeva (dishezija)
neplodnost.

Anamneza:
Značajni momenti anamneze su:
izostanak trudnoće i porođaja;
rana menarha,
povećanje učestalosti menstruacije;
trajanje dismenoreje;
opterećena nasljednost;
Povećana tjelesna težina
· arterijska hipertenzija;
· dijabetes;
starost (vršna incidencija 40-50 godina).

Pregled:
Bimanualni vaginalni pregled:
Maternica je uvećana u veličini, neujednačenih kontura zbog gustih čvorova.

Laboratorijsko istraživanje:
OVK - smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsustvu ekstragenitalne patologije.

Instrumentalna istraživanja:

Ultrazvuk (transvaginalna, transabdominalna, transvaginalna sonohisterografija sa kontrastom):
- senzitivnost i specifičnost 98-100%. (UD - A);
- mali heterogeni eho signali unutar granica miometrijuma;
- hipoehogena i heterogena ehostruktura maternice neujednačenih kontura;
- znak pothranjenosti miomatoznog čvora je prisustvo cističnih područja unutar mioma.

NB! kod mioma materice većeg od 12 nedelja poželjno je uraditi transabdominalni ultrazvuk (LE - C).

NB! transvaginalna sonohisterografija sa kontrastom (uvod fiziološki rastvor u materničnu šupljinu), ima visoku dijagnostičku vrijednost u submukoznim čvorovima i omogućava diferencijaciju od polipa endometrijuma.

NB! submukozni fibroidi maternice imaju manju ehogenost od polipa i okolnog endometrijuma, a pažljiv pregled omogućava vizualizaciju njegovog "nastavka" u okolnom miometrijumu.

MRI - u prisustvu atipičnih oblika formacija male karlice i trbušne šupljine. (UD - C).

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:

Žalbe:
krvarenje iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.

Pregled:
bljedilo kože i vidljive mukozne membrane;
Smanjen krvni pritisak, tahikardija.

Pregled i palpacija abdomena:
štedljiv položaj žene;
bol pri palpaciji donjeg abdomena;
Pozitivni simptomi peritonealne iritacije sa torzijom pedikula čvora i nekrozom čvora.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice: vidjeti ambulantne dijagnostičke kriterije.

Dijagnostički algoritam:

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
Ultrazvuk male karlice transvaginalno i/ili abdominalno,
histerosonografija male karlice;
· histeroskopija;
MRI karlice.

NB! U bolnici se sve vrste terapijskih i dijagnostičkih mjera mogu provoditi s razumnošću i indikacijama, uzimajući u obzir postojeće osnovne i prateće bolesti u okviru postojećih kliničkih protokola.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatna istraživanja

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

droge ( aktivni sastojci) koji se koristi u liječenju

Liječenje (ambulatorno)

LIJEČENJE NA ANALIZACIJI

Taktike liječenja

Liječenje žena s fibroidima/leiomiomima treba biti individualizirano na osnovu simptoma, veličine i lokacije mioma, dobi, preferencija pacijenata, potrebe za plodnošću ili očuvanjem maternice, dostupnosti terapije i iskustva liječnika (LE-IIIB).

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje:

Indikacije za medikamentoznu terapiju fibroida materice:
Želja pacijenta da održi reproduktivnu funkciju;
fibroidi maternice, koji ne prelaze veličinu od 12 nedelja trudnoće;
Miom, praćen ekstragenitalnim oboljenjima sa visokim anestetičkim i hirurškim rizikom;
terapija lijekovima kao pripremna faza za operaciju ili kao rehabilitacijska terapija u postoperativnom periodu nakon konzervativne miomektomije.

Učinkovit tretman za žene s abnormalnim krvarenjem iz materice uzrokovanim fibroidima uključuje: intrauterini sistem koji sadrži levonorgestrel (LE-I), analoge gonadoliberina, (LE-I) selektivne modulatore progesteronskih receptora, (LE-I) oralne kontraceptive, (LE-II-2) ) progestini, (LE - II-2) i danazol (LE - II2).

NB! Efikasne metode Liječenje simptomatskih fibroida materice su selektivni modulatori progestinskih receptora i analozi gonadotropin-oslobađajućeg hormona. (UD - I).

NB! Tretman a-GnRH efikasno smanjuje veličinu čvorova i krvarenje materice, ali se ne koristi duže od 6 mjeseci zbog razvoja sindroma menopauze izazvane lijekovima uz dugotrajnu primjenu (LE - A).

NB! Ulipristalacetat efikasno zaustavlja krvarenje materice, smanjuje zapreminu mioma materice i produžava vreme preoperativne pripreme pacijentice, što je važno u prisustvu anemije kod pacijenata i/ili prisustva prateće ekstragenitalne patologije (LE – A).

NB! OC i IUD-LNG su efikasni protiv krvarenja iz materice, ali su neefikasni u smanjenju volumena miomatoznih čvorova.

NB! Danazol - smanjuje volumen čvorova za 20-25%, efikasno smanjuje količinu obilnog menstrualnog krvarenja, ali nema dovoljno podataka o efikasnosti dugotrajne terapije mioma.

NB! Medicinska terapija je metoda izbora kod žena koje ne podliježu kirurškom liječenju ili ga odbijaju. Vrijedi napomenuti da se veličina mioma vratila na prethodnu u roku od 6 mjeseci nakon prestanka terapije (LE - C).

Spisak esencijalnih lekova:
ulipristalacetat - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
IUD sa levonorgestrelom - 52 mg;
· Danazol;
etinilestradiol dienogest 2 mg;
etinilestradiol gestoden 75 mg;
etinilestradiol desogestrel 150 mcg.

NSAIDs;
preparati željeza;
trenax.

Algoritam postupanja u hitnim situacijama na ambulantnom nivou:

Ostale vrste liječenja koje se pružaju na ambulantnom nivou: br

Tabela 1. Uporedna tabela lijekova:

konzultacija onkoginekologa - u slučaju sumnje na hiperplastične procese endometrija ili sarkom maternice.
· konsultacija terapeuta - u slučaju anemije, radi određivanja konzervativnog lečenja.
Konsultacije srodnih specijalista u prisustvu ekstragenitalnih bolesti.

Preventivne radnje: br.

Praćenje pacijenata:
Žene s asimptomatskim miomima veličine do 12 tjedana u nedostatku drugih patoloških formacija zdjeličnih organa zahtijevaju daljnje dubinsko ispitivanje kako bi se identificirala druga patologija koja može biti povezana s nastankom mioma maternice, te je shodno tome potrebno tretirati to;
· treba da posećuju lekara jednom godišnje, ili češće ako se pojave simptomi (LE-C);
Žene sa asimptomatskim fibroidima duže od 12 nedelja treba da se posavetuju sa specijalistima pojedinačno po dogovorenom režimu praćenja, ali najmanje jednom godišnje i primaju konzervativnu terapiju (LE-C) u slučaju odbijanja operacije ili ako postoje kontraindikacije za nju.

smanjenje veličine mioma maternice ili nedostatak rasta čvorova;
prevencija recidiva bolesti.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Tretman od droga koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći:

Infuziona terapija kristaloidima za masivno krvarenje:
otopina natrijevog klorida;
natrijum acetat;
soda bikarbona;
kalijum hlorid;
natrijum acetat trihidrat,
kalijum hlorid;
Ringer Lockeovo rješenje
rastvor glukoze.
Anestezija kod jakog bolnog sindroma:

ibuprofen 5 mg/2 ml, ampule; tableta, 5 mg.
Antifibrinolitička terapija - za smanjenje gubitka krvi:
trenax tablete 250 mg, 500 mg; ampula od 5 ml.

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje:
Antibakterijska profilaksa postoperativnih infektivnih komplikacija;
Antibiotska terapija za hitnu hospitalizaciju zbog nekroze ili torzije pedikule čvora;
Adekvatna analgetska terapija;
infuzijska terapija kristaloidima i koloidima prema indikacijama;
korekcija anemije;
prevencija tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom periodu.

Lista esencijalnih lijekova

Antifibrinolitički lijekovi:
traneksamska kiselina tablete 250 mg, 500 mg; ampula od 5 ml.

Preparati gvožđa:
gvožđe (II) sulfat suvi + askorbinska kiselina tableta 320 mg/60 mg;
gvožđe (II) sulfat heptahidrat + sirup askorbinske kiseline, 100 ml, gvožđe sulfat kapi, 25 ml, bočice.

Koloidne i kristaloidne otopine(u ukupnoj zapremini do 1500-2000 ml):
otopina natrijevog klorida;
soda bikarbona;
kalijum hlorid;
natrijum acetat trihidrat;
kalijum hlorid;
rastvor glukoze.

analgetici:
naproksen tablete 0,25 mg i 0,5 mg;
ibuprofen 5 mg/2 ml, ampule; tableta, 5 mg.

Spisak dodatnih lekova:
SMPR (ulipristalacetat 5 mg);
Transfuzija krvi (prema indikacijama).

NB! Anemiju treba prethodno korigovati planiranu operaciju(LE - II-2A). Selektivni modulatori progesteronskih receptora i agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona su efikasni u korekciji anemije i treba ih koristiti prije operacije (LE-I-A).

NB! Upotreba vazopresina, bupivakaina i epinefrina, misoprostola, pericervikalnog podveza ili trombinskih matrica smanjuju gubitak krvi tokom miomektomije i treba je razmotriti (LE-I-A).

Hirurška intervencija

Hirurško planiranje treba da se zasniva na tačnom određivanju lokacije, veličine i broja mioma [EL-III-A]. U slučajevima kada je morcelacija neophodna za uklanjanje mioma iz abdomena, pacijenta treba informisati o mogućim rizicima i komplikacijama, uključujući činjenicu da, u rijetkim slučajevima, fibroidi mogu sadržavati maligne elemente i da laparoskopska morcelacija može širiti rak, potencijalno uzrokovati prognoza [LE - III-B].

Kiretaža šupljine materice:
Indikacije:
sa krvarenjem iz materice

Histerektomija
Indikacije:
žene koje su završile funkciju rađanja;
brzi rast mioma u menopauzi kod žena koje ne koriste hormonsku nadomjesnu terapiju (čak i u odsustvu simptoma);
Sumnja na leiomiosarkom.

NB! Kod žena sa asimptomatskim fibroidima materice, sa niskim stepenom sumnje na maligni proces, histerektomija nije indicirana.
NB! Histerektomija se ne preporučuje kao prevencija mogućeg budućeg rasta fibroida.

Vrste histerektomije:
· vaginalna histerektomija;
· abdominalna histerektomija;
postoje jasne indikacije i kontraindikacije;
· VG uz laparoskopsku asistenciju.

NB! Izbor vrste histerektomije, bez obzira na pristup (vaginalni, laparoskopski ili laparotomski), treba se zasnivati ​​na iskustvu, preferencijama hirurga i objektivnom statusu pacijentice (veličina i broj miomatoznih čvorova, prethodne hirurške intervencije, ekstragenitalne patologija itd.). Kad god je moguće, poželjan je najmanje invazivni pristup liječenju.

Miomektomija
Indikacije: Žene koje pate od pobačaja ili neplodnosti, uz prisustvo jednog ili više mioma koji deformiraju šupljinu materice (najčešće submukozni miomi), miomektomija može poboljšati plodnost i uspješan ishod trudnoće.

NB! miomektomija, kako hirurška metoda tretman, omogućava vam da održite plodnost, efikasno eliminišući simptome povezane s fibroidima maternice. [UD -C].
Ovo je opcija liječenja za žene koje žele sačuvati organ ili plodnost, ali su u opasnosti od moguće dalje intervencije (EL-II2). Nema dokaza da je laparoskopska miomektomija bolja od laparotomije [LE-C]. Miomektomija je alternativa histerektomiji za žene koje žele sačuvati organ, bez obzira na planove za rađanje. Žene bi trebale biti informirane o riziku od mogućeg proširenja obima operacije na histerektomiju tokom elektivne miomektomije. To će zavisiti od intraoperativnih nalaza i toka operacije.

Histeroskopska miomektomija
Indikacije: simptomatski intrakavitarni fibroidi maternice, submukozni fibroidi (tipovi 0, I i II), do 4 do 5 cm u prečniku.
NB! Treba ga provoditi s oprezom u slučajevima kada je debljina između mioma materice i seroze manja od 5 mm.

Laparoskopska miomektomija:
Indikacije: fibroidi u složenim lokalizacijama (donji segment ili cerviks), više čvorova i/ili veliki čvorovi (> 10 cm).

Laparoskopska miomektomija ima prednosti u odnosu na laparotomsku miomektomiju u smislu manjeg gubitka krvi, postoperativnog bola, manje uobičajene komplikacije, brzi oporavak i značajna kozmetička korist [LE - B]
Rupture materice tokom trudnoće i porođaja nakon laparoskopske miomektomije povezane su sa neadekvatnim zatvaranjem dubokih defekata u intramuralnim fibroidima ili prekomernom upotrebom elektrohirurške energije [LE–S]. Poštivanje intervala od 6 mjeseci od miomektomije do početka trudnoće doprinosi boljem oporavku miometrijuma.

Ostale vrste tretmana:

Embolizacija arterija materice:
Indikacije: simptomatski fibroidi maternice, po želji, kod pacijenata koji žele sačuvati organ, ali ne planiraju trudnoću u budućnosti.

NB!Žene koje biraju UAE za liječenje mioma trebale bi biti savjetovane o potencijalnom riziku, smanjenoj plodnosti i ishodima trudnoće [EL-II-3A].

Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta sa MRI asistencijom (FUS ablacija)
Indikacije: fibroidi materice manji ili jednaki 10 cm i ukupna veličina materice manja ili jednaka 24 tjedna .

Indikacije za savjet stručnjaka:

Indikacije za prelazak na odjeljenje intenzivne njege i reanimacija:
akutne kardiovaskularne i respiratorna insuficijencija;
akutni DIC sindrom;
poremećaji svijesti, konvulzije;
ranog postoperativnog perioda.

Indikatori efikasnosti tretmana:
smanjenje veličine mioma materice (sa UAE, FUS ablacijom);
Smanjenje ili nestanak simptoma bolesti;
Uklanjanje fibroida maternice i/ili materice.

Dalje upravljanje
Ne postoji posebna prevencija. Pacijenticama se savjetuje da se posavjetuju s liječnikom ako nakon liječenja dođe do abnormalnog krvarenja iz materice, abnormalnog iscjetka iz genitalnih organa i drugih simptoma ponovne pojave mioma materice.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
simptomatski fibroidi (s hemoragijskim i bolnim sindromom, anemijom, simptomima kompresije susjednih organa) kod žena koje su završile svoju reproduktivnu funkciju;
Fibroidi veličine 13-14 sedmica ili više;
Prisutnost submukoznog čvora;
Sumnja na nestanak struje čvora;
Prisutnost subseroznog čvora fibroida na nozi (zbog mogućnosti torzije čvora);
brz rast (4-5 sedmica godišnje ili više) ili otpornost na terapiju α-GnRH);
Fibroidi u kombinaciji s hiperplastičnim procesom endometrija i/ili tumorom jajnika;
Neplodnost i/ili pobačaj zbog mioma maternice, deformacije maternične šupljine.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· krvarenje iz materice;
Klinika akutnog abdomena (nekroza čvora, torzija nogu čvora);
izraženo bolnih sindroma(grčeviti bolovi u donjem delu abdomena sa rođenim miomom materice).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga MHSD RK, 2016.
   1. 1. SMJERNICE SOGC KLINIČKE PRAKSE. Liječenje leiomioma materice. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO sistem klasifikacije (“PALM-COEIN”) za uzroke abnormalnog krvarenja iz materice kod negravidnih žena u reproduktivnim godinama, uključujući smjernice za kliničko ispitivanje. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC smjernice o liječenju mioma materice kod žena sa inače neobjašnjiva neplodnost 2015 5. Fibroidi materice: kurs o očuvanju organa. Bilten / V.E. Radžinski, G.F. Totchiev. - M.: Uredništvo Status Praesens, 2014.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - doktor medicinskih nauka, profesor, doktor najviše kategorije, šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju na stažiranju u AD "Astana Medical University".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - akušer-ginekolog najviše kategorije, filijala KF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - dr, doktor prve kategorije, asistent Katedre za akušerstvo i ginekologiju AD "Astana Medical University".
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, profesor, AD "Astana Medical University", klinički farmakolog najviše kategorije.

Sukob interesa: br.

Spisak recenzenata: Kalijeva Lira Kabasovna - doktor medicinskih nauka, šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju br. 2, RSE na REM „S.D. Asfendijarov".

Indikacija uslova za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje ljekarskih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.