Popis nefrotoksičnih lijekova. Toksična nefropatija. Praćenje nefrotoksičnosti lijeka
To je oštećenje glomerularnog aparata i bubrežnih tubula, uzrokovano djelovanjem egzo- i endotoksina, hemodinamski i metabolički poremećaji u slučaju trovanja. Manifestira se bolovima u leđima, astenijskim sindromom, oteklinama, oligoanurijom, koja se kasnije zamjenjuje poliurijom, višestrukim poremećajima organa. Dijagnosticira se uz pomoć općih, biokemijskih testova krvi i urina, Rebergovih, Zimnitsky testova, ultrazvuka i tomografije bubrega, ultrazvuka bubrežnih žila, kemijskih i toksikoloških studija. Liječenje uključuje terapiju detoksikacije, korekciju metaboličkih poremećaja infuzijom, RRT.
MKB-10
N14.4 Toksična nefropatija, nesvrstana drugamo
Opće informacije
Toksična nefropatija je skupni pojam koji objedinjuje niz nefroloških bolesti slične etiopatogeneze i kliničke slike. Prevalencija patologije doseže 0,04%, što je do 20% svih registriranih slučajeva akutnog zatajenja bubrega. Povećanje incidencije povezano je sa sve većom uporabom kemikalija u raznim industrijama iu svakodnevnom životu: prema promatranjima, do 10 milijuna ljudi godišnje stalno je u kontaktu s nefrotoksičnim kemikalijama. Osim toga, naličje uspjeha farmaceutske industrije je pojava novih lijekova koji utječu na bubrege. Važnost pravodobnog otkrivanja toksičnog oblika nefropatija je zbog visoke stope smrtnosti i teških ishoda s ireverzibilnom destrukcijom bubrežnog tkiva.
Uzroci
Oštećenje bubrežnog parenhima nastaje zbog izloženosti kemikalijama koje imaju izravan ili neizravan nefrotoksični učinak. U većini slučajeva, bubrežna disfunkcija, au teškim slučajevima i destrukcija tkiva, uzrokovana je egzogenim industrijskim i kućnim otrovima, iako je u nekih bolesnika bolest uzrokovana endogenom intoksikacijom. Stručnjaci iz područja urologije i nefrologije razlikuju sljedeće skupine uzroka koji dovode do razvoja nefropatije:
- Uzimanje tvari s nefrotoksičnim učinkom. Kada otrovi ove skupine uđu u bubrege, dolazi do akutne glomerulopatije ili tubularne nekroze, uzrokovane reapsorpcijom velike količine toksičnih tvari. Soli teških metala (kadmij, olovo, živa, zlato, arsen, jod, bizmut, krom itd.), etilen glikol, oksalna i borna kiselina, benzin, fenol, toluen, toksini orelanskih gljiva, otrovi nekih životinja.
- Posredovana toksična ozljeda bubrega. Otrovanje tvarima s hemolitičkim učinkom ( octena kiselina, arsenov vodik, bakrov sulfat, zmijski otrov itd.) kompliciraju se blokadom nefrona hemoglobinom. Slična oštećenja uzrokovana su masivnim drobljenjem tkiva i produljenim kompresijskim sindromom, u kojem se opaža mioglobinurija. Kod toksičnog oštećenja jetre bubrežni parenhim je sekundarno oštećen ksenobioticima i endogenim toksinima.
- Opće kliničke manifestacije trovanja. Brojne kemikalije nemaju izravan nefrotoksični učinak, ali sustavne manifestacije koje se javljaju pri njihovom uzimanju dovode do teške bubrežne disfunkcije. Češće toksični oblici Nefropatije se razvijaju u pozadini trovanja s klinikom šoka, nekompenziranom acidozom, teškim metaboličkim poremećajima. Ista situacija se događa pod utjecajem endo- i egzotoksina patogene i oportunističke mikroflore.
Stalno širenje asortimana lijekova, prvenstveno antibakterijskih i antitumorskih sredstava, dovelo je do povećanja broja slučajeva nefropatije toksičnih lijekova. Studije su pokazale da više od 30% pacijenata ima neoligurijsko zatajenje bubrega povezano s uzimanjem farmaceutski proizvodi.
Patogeneza
Mehanizam razvoja toksične nefropatije određen je uzrocima koji su izazvali disfunkciju bubrega. Patogeneza poremećaja uzrokovanih nefrotoksinima izravnog djelovanja temelji se na kršenju biokemijskih procesa u nefronima, epitelnim stanicama proksimalnih i distalnih tubula. Nakon filtracije glomerulima, otrovna tvar ulazi u tubularni sustav, gdje se zbog reapsorpcije vode njezina razina povećava gotovo 100 puta. Rezultirajući koncentracijski gradijent doprinosi ulasku i nakupljanju ksenobiotika u tubularnom epitelu do određene kritične razine.
Ovisno o vrsti egzotoksina, u epitelocitima se odvijaju procesi razaranja stanične i mitohondrijske membrane, lizosoma, komponenti citoplazme, glatkog endoplazmatskog retikuluma, ribosoma i dr., uz razvoj akutne tubularne nekroze u najtežim slučajevima. Neki nefrotoksini, zbog pokretanja hiperimunih procesa, uništavaju glomerularni aparat kortikalnog sloja. Taloženje u glomerularnim strukturama imunoloških kompleksa ili stvaranje složenih antigena u membranama, praćeno napadom protutijela, provocira nastanak akutnog glomerulonefritisa ili intersticijalnog nefritisa bez oštećenja tubularnih epitelnih stanica. Važan čimbenik izravne nefrotoksičnosti je sposobnost određenih tvari da stimuliraju stvaranje slobodnih radikala.
Patogeneza neizravnog oštećenja bubrega tijekom blokade tubula temelji se na razvoju nekrotičnih procesa u njihovim stanicama, smanjenoj sposobnosti reapsorpcije. Intrarenalni urinarni zastoj popraćen je retrogradnim protokom glomerularnog filtrata i naknadnim oštećenjem nefrona. S nefropatijama koje su nastale na pozadini općeg trovanja, temelj patomorfoloških promjena obično postaje stanična ishemija i poremećaj biokemijskih procesa zbog acidobazne i vodeno-elektrolitne neravnoteže. U početnom stadiju dolazi do disfunkcije epitelnih stanica, što se kasnije može komplicirati toksičnom degeneracijom i nekrozom tubularnog epitela, destrukcijom bazalnih membrana glomerula i intersticijskim edemom.
Klasifikacija
Sustavnost oblika toksične nefropatije provodi se uzimajući u obzir karakteristike etiopatogeneze bolesti i težinu simptoma. Ovaj pristup omogućuje razvoj optimalne taktike upravljanja pacijentom i, u nekim slučajevima, sprječava razvoj nepovratne destrukcije tkiva. Uzimajući u obzir etiološki čimbenik i mehanizam oštećenja bubrega, razlikuju se sljedeći oblici bolesti:
- Toksična specifična nefropatija. Razvija se pod utjecajem egzogenih i endogenih tvari s izravnim i neizravnim nefrotoksičnim djelovanjem. Karakterizira ga brzi razvoj destrukcije tkiva, koja je u nekih bolesnika nepovratna. Često zahtijeva rani početak nadomjesne bubrežne terapije.
- Toksična nespecifična nefropatija. Komplicira tijek trovanja i bolesti s izraženim sindromom intoksikacije, u kojem hemodinamski i metabolički poremećaji postaju vodeći. U početnim stadijima smetnje su funkcionalne prirode, a tek kasnije počinje razaranje tkiva.
Uz blagi tijek, nefropatija se otkriva laboratorijski: u kliničkoj analizi urina utvrđuje se povećani sadržaj proteina, leukocita, eritrocita, pojavljuju se cilindri. Prosječni stupanj karakterizira smanjenje količine urina i kršenje funkcije filtracije s povećanjem razine ureje, kreatinina, kalija u krvnom serumu. Teški tijek karakterizira klinika akutnog zatajenja bubrega, sve do početka uremijske kome.
Simptomi toksične nefropatije
Unutar 1-3 dana nakon trovanja klinički simptomi manifestira se osjećajem težine, tupom bolnom boli u lumbalnoj regiji, općom slabošću, umorom. Uz značajnu disfunkciju i uništavanje bubrega, moguće je bojenje urina krvlju (velika hematurija). Od 2.-4. dana smanjuje se volumen diureze, na licu se pojavljuju karakteristični "bubrežni" edemi koji se smanjuju ili potpuno nestaju do kraja dana. Pacijent je stalno žedan, žali se na glavobolja i bol u mišićima.
Javljaju se mučnina, povraćanje, proljev. Koža i vidljive sluznice postaju suhe, ikterične. Povećanje zatajenja bubrega praćeno je gotovo potpunim prestankom mokrenja, povećanjem otoka, njegovim silaznim širenjem na druge dijelove tijela i pojavom petehijalnog osipa. S teškim lezijama razvijaju se simptomi mozga - letargija, letargija, stupor, slušne, vizualne, taktilne halucinacije, konvulzivni sindrom. Znakovi teške bubrežne disfunkcije obično traju 7-14 dana.
U sljedećoj fazi razvoja bolesti, koja traje od 10-15 do 30 dana, oligoanurija se zamjenjuje postupnim povećanjem diureze. Pacijent izdvaja dnevno od 1,8 do 5-8 litara ili više urina. Slabost, umor, nesnosna žeđ traju, tjelesna težina se smanjuje. Trajanje razdoblja oporavka u slučaju intoksikacijske nefropatije ovisi o volumenu i prirodi lezije. Obično je potrebno od 6 mjeseci do 2 godine da se uspostavi funkcionalna sposobnost organa.
Komplikacije
U 20-70% slučajeva toksična nefropatija završava smrću zbog masivnog ireverzibilnog uništenja bubrežnog parenhima. Smanjenje funkcije filtracije u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega dovodi do hiperkalijemije s usporavanjem brzina otkucaja srca, fibrilacija i ventrikularna asistolija. Srčana disfunkcija u kombinaciji s hipoproteinemijom povećava rizik od razvoja plućnog edema.
Dugotrajna uremija popraćena je povećanim otpuštanjem dušikovih metabolita kroz kožu, serozne i sluznice s razvojem uremičnog perikarditisa, pleuritisa, gastritisa, enterokolitisa, laringotraheitisa, toksičnog oštećenja jetre, koštane srži. U slučaju kršenja izlučivanja komponenti sustava renin-angiotenzin, može se razviti arterijska hipertenzija. Dugoročne posljedice toksičnog oštećenja bubrega su kronični tubulointersticijski nefritis, kronično zatajenje bubrega, neoplazme mokraćnog sustava.
Dijagnostika
Dijagnoza toksične nefropatije obično nije teška u slučajevima kada je bolest nastala nakon kemijskog trovanja. Dijagnostička pretraga usmjerena je na procjenu prirode i opsega mogućeg oštećenja tkiva, određujući težinu bubrežne disfunkcije. Za pacijente s nefropatijom preporučuju se sljedeće laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja:
- Opća analiza urina. Određuje se proteinurija, leukociturija, mikrohematurija, cilindrurija. Relativna gustoća urina u oligoanuričkoj fazi prelazi 1030 g/l, u poliuričkoj fazi je ispod 1003 g/l. Dodatni Zimnitsky test s poliurijom otkriva smanjenje koncentracijske funkcije.
- Kemija krvi. Prije nego što se obnovi volumen diureze, povećavaju se serumske razine kreatinina, mokraćne kiseline, dušika iz uree, kalija, kalcija i anorganskog fosfora. Kršenje filtracijske sposobnosti glomerula također potvrđuju rezultati nefrološkog kompleksa i Rehbergovog testa.
- Ultrazvuk bubrega. Kod ehografije, nefropatija toksičnog tipa očituje se povećanjem veličine bubrežnog parenhima zbog intersticijalnog i limfostatskog edema. Područja nekroze pojavljuju se kao hipoehogene šupljine ili hiperehogene inkluzije. Ultrazvuk bubrežnih žila otkriva hemodinamske poremećaje.
- Tomografija bubrega. Kompjuterizirana tomografija bubrega omogućuje vam slojevitu sliku bubrežnih tkiva i otkrivanje čak i malih područja uništenja. Iz sigurnosnih razloga, u slučaju toksičnih lezija, preporuča se provesti studiju bez kontrasta ili je zamijeniti MRI-om, iako je u ovom slučaju sadržaj informacija donekle smanjen.
Kako bi se potvrdila toksična priroda nefrološke patologije, provode se kemijsko-toksikološke studije, ako je moguće, kako bi se identificirala kemikalija koja je uzrokovala poremećaj. Kontrastne metode istraživanja (izlučujuća urografija, angiografija bubrega) koriste se s oprezom zbog rizika od pogoršanja kliničke situacije destruktivnim procesima izazvanim kontrastom. Za praćenje stanja drugih organa i sustava provode se biokemijski testovi jetre, koagulogram, EKG. Promjene u općem testu krvi su nespecifične: anemija, umjerena leukocitoza, povećanje ESR-a, trombocitopenija.
Nefropatija toksičnog podrijetla razlikuje se od sekundarne nefropatije drugog podrijetla (kontrastnom, dijabetičke, dismetaboličke itd.), akutnog glomerulonefritisa, ishemijske nekroze bubrega, traumatske ozljede bubrežni parenhim, ateroembolijska bolest. Prema imenovanju urologa-nefrologa, pacijenta konzultiraju toksikolog, anesteziolog-reanimatologinja, neurolog, terapeut, kardiolog, pulmolog, hepatolog.
Liječenje toksične nefropatije
Bolesnici čiji su bubrezi oštećeni kao posljedica trovanja egzo- ili endotoksinima hospitaliziraju se u jedinici intenzivnog liječenja. Glavni terapijski zadaci su brzo uklanjanje kemikalije, korekcija metaboličkih poremećaja i prevencija mogućih komplikacija. Uzimajući u obzir stadij bolesti, pacijentima se prikazuje:
- Terapija detoksikacije. Provodi se u prvim satima i danima nakon trovanja. Za ubrzano uklanjanje toksina provodi se ispiranje želuca, prisilna diureza s imenovanjem osmotskih diuretika i saluretika, koriste se adsorbenti, laksativi i specifični antidoti. U teškim slučajevima, učinkovita, hemosorpcija, hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodijaliza, peritonealna dijaliza. Nekim pacijentima propisana je transfuzija krvi i njezinih komponenti.
- Korekcija infuzije metabolički poremećaji . Počinje odmah nakon hospitalizacije i nastavlja se u oligoanuričkom razdoblju akutnog zatajenja bubrega. Za uspostavljanje ravnoteže elektrolita i acidobazne ravnoteže koriste se antagonisti kalija (obično pripravci kalcija), infuzija glukoze s inzulinom i alkalizirajuće poliionske otopine. Moguć je daljnji unos enterosorbenata koji vežu toksične metabolite. Uz značajnu bubrežnu disfunkciju, RRT je opravdan.
Kada se stanje bolesnika pogorša, provodi se kompleksna antišok terapija, zaustavljaju se hitna stanja (uremijska koma, plućni edem, konvulzivni sindrom, hipertenzivna kriza). U poliuričkoj fazi, masivna (do 5-6 l / dan) infuzijska terapija nastavlja se održavati BCC i fiziološku koncentraciju metabolita. U fazi oporavka provodi se liječenje općeg jačanja i određuje se taktika daljnjeg liječenja bolesnika, uzimajući u obzir stupanj sigurnosti bubrežna funkcija.
Prognoza i prevencija
Toksična nefropatija je teški, prognostički nepovoljan poremećaj sa visoke stope smrtnost. Pravovremeno određivanje toksina, pravilna procjena morfološkog integriteta i funkcionalne sposobnosti bubrežnog parenhima te adekvatna intenzivna njega povećavaju izglede za povoljan ishod nefropatije. Prevencija bolesti usmjerena je na sprječavanje ulaska otrovnih tvari u tijelo: ograničavanje vremena kontakta s nefrotoksičnim otrovima, korištenje osobne zaštitne opreme (respiratori, zaštitna odjeća), odbijanje jesti nepoznate gljive.
Zaposlenici poduzeća sa štetnim proizvodnim uvjetima preporučuju se preventivnim medicinskim pregledima za rano otkrivanje bubrežne disfunkcije. Kako bi se smanjio broj slučajeva hemodinamskih i metaboličkih oštećenja bubrežnih stanica u slučaju sustavnih poremećaja, bolesnicima s otrovanjem preporučuje se redovito praćenje funkcionalne sposobnosti bubrega i odgovarajuće olakšanje. akutno stanje. Uzimajući u obzir porast prevalencije medikamentoznih nefropatija, kod propisivanja nefrotoksičnih lijekova potrebno je temeljito ispitivanje bolesnika kako bi se utvrdili preduvjeti za toksično oštećenje bubrežnog parenhima.
Kad smo već kod nefrotoksični lijekovi, što misliš?
Aristolohinska kiselina? Antibiotici? Ciklosporin? Protuupalni lijekovi?
Ako se sjetite njih dvoje ili troje, čestitamo, vi ste pacijent koji je odgovoran za svoje vlastitu državu, ali svejedno morate znati: budući da većina lijekova mora proći kroz bubrege, više od ovih vrsta nefrotoksičnih lijekova može biti više.
Mnogi lijekovi i zdravstveni proizvodi često govore da je moguće držati poke, to nije točno! Svi lijekovi imaju nuspojave, pa pri odabiru lijekova svakako birajte lijekove koji imaju malo nuspojava.
Na sljedeće, ovdje su neki nefrotoksični lijekovi, na koje liječnik i pacijent mogu obratiti pozornost!
U nefrotskom sindromu, nesteroidni protuupalni lijekovi: aspirin, ibuprofen, acetaminofen, naproksen, naftokinon, diklofenak itd. Ovi zapadni lijekovi imaju nefrotoksičnost. Stoga, ako trenutno uzimate ove lijekove, provjerite sa svojim liječnikom možete li jesti.
Ako imate pitanja, molimo ispunite donji obrazac. Nedvojbeno ćete dobiti besplatnu liječničku konzultaciju od strane stručnjaka u roku od 24 sata.
Nefrotoksičnost je svojstvo kemikalija koje djeluju na tijelo na nemehanički način, uzrokujući strukturne i funkcionalne poremećaje bubrega. Nefrotoksičnost se može očitovati kao rezultat izravne interakcije kemikalija (ili njihovih metabolita) s bubrežnim parenhimom i neizravnog djelovanja, uglavnom kroz promjene u hemodinamici, kiselinsko-baznu ravnotežu unutarnjeg okoliša, masivno stvaranje produkata u tijelu toksično uništavanje staničnih elemenata koji se izlučuju putem bubrega (hemoliza, rabdomioliza).
U strogom smislu nefrotoksični mogu se imenovati samo one tvari koje izravno djeluju na bubrege, a na koje je prag osjetljivosti organa znatno niži nego kod drugih organa i sustava. Međutim, u praksi se nefrotoksičnim tvarima često naziva svaka tvar koja ima nefrotoksičnost.
Tablica 1 daje popis toksikanata s relativno visokim izravnim nefrotoksičnim djelovanjem. Popis poznatih tvari koje imaju neizravan toksični učinak na bubrege znatno je širi i uključuje više od 300 stavki.
Tablica 1. Tvari koje uzrokuju akutne i kronične oblike oštećenja bubrega
MetaliTehničke tekućineRazno Arsen
bizmut kadmij bakar
krom ugljikov tetraklorid
Dikloroetan
Trikloretilen
Kloroform
Etilen glikol
dietilen glikol
epiklorohidrin
Etilen glikol eteri
Heksakloro-l,3-butadien
dikloroacetilen
ugljikov disulfid
dioksanparakvat
Mikotoksini (uključujući toksine gnjuraca)
Kantaridin
Penicilin
Derivati acetilsalicilne kiseline
cefaloridin
puromicin
Aminonukleozid
Zbog medikamentozne terapije, slučajnog ili namjernog opijanja, rada ili života u kontaminiranom okolišu, znatan dio populacije stalno je izložen potencijalnim nefrotoksikansima. Trenutno nije moguće kvantificirati doprinos svakog od ovih uzroka ukupnom broju zabilježenih kroničnih i akutnih nefropatija.
Prema nekim podacima, više od 10 milijuna ljudi u svijetu ima stalni kontakt sa tvarima koje imaju izraženu nefrotoksičnost. Učestalost prijavljenih slučajeva akutnog zatajenja bubrega je oko 2 na 1000. Prema nekim istraživačima, oko 20% je posljedica izloženosti kemikalijama, uglavnom lijekovima. Lijekovi su također glavni, uz ostale kemijske čimbenike, uzrok kroničnih nefropatija. Prema nekim izvješćima, samo je zlouporaba nenarkotičkih analgetika u podlozi trećine slučajeva kroničnog zatajenja bubrega. Istodobno, valja napomenuti da u polovici otkrivenih slučajeva bolesti organa uzroci patologije ostaju neobjašnjeni. Moguće je da se patologija bubrega javlja kao posljedica kronične izloženosti ekopolutantima, industrijskim opasnostima (teški metali, organska otapala itd.) puno češće nego što se uobičajeno vjeruje. Pojedinačna opažanja potvrđuju ovu pretpostavku. Dakle, kod osoba koje su stalno izložene teškim metalima (olovo, kadmij) učestalost smrtnosti od zatajenja bubrega značajno je veća od prosjeka.
nefrotski sindrom- Ovo oštećenje bubrega, karakteriziran proteinurijom, hipoalbuminemijom i hiperkolesterolemijom, što se vizualno manifestira češće oticanjem nogu i lica. Edem se razvija postupno, u rijetkim slučajevima za nekoliko dana. Nefrotski sindrom može biti posljedica nefritisa, kroničnog glomerulonefritisa ili drugih ozbiljnih stanja. U nekim slučajevima uzrok problema nije moguće utvrditi. Najčešće se nefrotski sindrom javlja kod djece mlađe od pet godina, kao i kod odraslih mlađih od trideset pet godina.
Osnova za razvoj ovog sindroma je kršenje metabolizma proteina i masti. Proteini i lipidi, koji se u povećanoj količini nalaze u mokraći bolesnika, prodirući kroz stijenku tubula, uzrokuju metaboličke poremećaje u epitelnim stanicama. Također treba napomenuti da autoimuni poremećaji igraju važnu ulogu u razvoju nefrotskog sindroma.
Zanimljivosti
- Godine 1842. njemački fiziolog Karl Ludwig predložio je da je filtracija vode i raznih tvari prva faza mokrenja.
- Početkom dvadesetih godina prošlog stoljeća američki fiziolog dokazao je hipotezu Karla Ludwiga tako što je posebnom pipetom probušio glomerularnu čahuru i zatim ispitao njezin sadržaj.
- Prvi put je koncept "nefrotskog sindroma" napisan 1949. godine.
- Godine 1968. pojam nefrotski sindrom uveden je na popis WHO (Svjetske zdravstvene organizacije).
- U jednom danu kod odrasle osobe u bubrezima se stvara 180 litara preliminarne mokraće, 178,5 litara se usisava natrag i kao rezultat toga nastaje oko jedna i pol litra konačne mokraće.
- Dnevno se kroz kožu izluči 900 ml tekućine, kroz crijeva sto mililitara i kroz bubrege 1500 ml.
- S obzirom na to da je ukupni volumen ljudske plazme oko tri litre, ona se u bubrezima prerađuje i filtrira šezdesetak puta dnevno.
- Tijekom filtracije, kapilare glomerula ne dopuštaju prolazak proteina, lipida i krvnih stanica.
- Unutarnji sloj kapilara bubrežnog glomerula sadrži tisuće mikroskopskih rupica.
- Jedan bubreg sadrži oko milijun nefrona (građevne i funkcionalne jedinice bubrega).
Anatomija bubrega
Anatomija bubrega
Bubreg je mokraćni organ čiji produkt lučenja je urin.Ovaj organ je uparen i nalazi se u lumbalnoj regiji na leđima trbušni zid. Desni bubreg je, zbog pritiska jetre, nešto niži od lijevog.
| vanjska struktura | Unutarnja struktura |
| Bubreg je u obliku graha, glatke površine, tamnocrvene boje. Izvana, bubreg je prekriven vlaknastom kapsulom. Na vrhu bubrega nalaze se nadbubrežne žlijezde, ispred su unutarnji organi, a iza njih graniče s dijafragmom i leđnim mišićima. Bubreg je povezan s arterijama, venama i ureterom, koji nosi urin u mjehur. | Unutar bubrega nalazi se sinus, koji se sastoji od malih bubrežnih čašica, koje se spajaju u velike bubrežne čašice, koje prolaze u bubrežnu zdjelicu. Stijenka bubrežnog sinusa sastoji se od kortikalne, rubne i unutarnje moždine ( ima oblik piramida). |
Funkcije bubrega
- izlučivanje ( ispuštaju višak vode, otpad koji sadrži dušik);
- zaštitni ( ukloniti otrovne spojeve iz tijela);
- sudjeluje u homeostazi održavanje stalnog sastava unutarnjeg okoliša);
- hematopoetski ( luče eritropoetin, koji potiče stvaranje crvenih krvnih stanica koštana srž );
- regulacija krvnog tlaka ( kroz određene reakcije kontroliraju razinu krvni tlak ).
Mehanizam filtracije
Za normalan život, sve stanice živog organizma trebaju tekući medij u kojem se promatra uravnotežen sadržaj vode i hranjivih tvari. Iz tkivne tekućine stanice konzumiraju hranu potrebnu za rast, a preko nje se uklanjaju otpadni proizvodi stanične aktivnosti. Istodobno se u tkivnoj tekućini mora održavati stalna ravnoteža hranjivih tvari i otpada. Bubrezi su učinkovit uređaj za filtriranje, jer uklanjaju stanični otpad iz tijela i održavaju uravnotežen sastav tkivne tekućine.Bubrezi se sastoje od sićušnih strukturnih i funkcionalnih jedinica – nefrona.
Nefron se sastoji od sljedećih odjela:
- bubrežno tjelešce ( uključuje Bowmanovu čahuru i splet krvnih kapilara);
- uvijeni tubuli ( proksimalni i distalni);
- petlja nefrona ( Henleova petlja).
Barijera glomerularne filtracije sastoji se od tri strukture:
- endotel s brojnim rupama;
- bazalna membrana glomerularnih kapilara;
- glomerularni epitel.
Zatim pročišćena tekućina ulazi u lučni bubrežni tubul; njegove stijenke sastoje se od stanica koje upijaju tvari korisne za organizam i vraćaju ih natrag u krvotok. Voda i mineralne soli apsorbiraju se u količini koja je potrebna tijelu za održavanje unutarnje ravnoteže. Tvari koje se eliminiraju ureom uključuju kreatin, mokraćnu kiselinu, višak soli i vodu. Na izlazu iz bubrega u mokraći ostaju samo produkti raspadanja koji organizmu nisu potrebni.
Dakle, proces stvaranja urina uključuje sljedeće mehanizme:
- filtriranje ( uključuje filtraciju krvi i stvaranje primarne mokraće u bubrežnom tjelešcu);
- reapsorpcija ( voda i hranjive tvari se reapsorbiraju iz primarnog urina);
- sekrecija ( oslobađanje iona, amonijaka, kao i nekih ljekovitih tvari).
Mokraća se u početku izlučuje kroz rupice na papilama piramida i ulazi u male, a potom u velike bubrežne čašice. Nadalje, urin se spušta u bubrežnu zdjelicu i pada u uretere, a zatim pada u mjehur. Ovdje se nakuplja, nakon čega se izlučuje iz njega kroz uretru.
Dnevno bubrezi pročiste oko sto osamdeset litara vode, veći dio se reapsorbira, a oko 1500 - 2000 ml izlazi s mokraćom.
Zahvaljujući bubrezima regulira se ukupni sadržaj vode u tijelu. Bubrezi funkcioniraju pod utjecajem stimulirajućih hormona koje proizvode nadbubrežne žlijezde i hipofiza.
Kad bubrezi prestanu funkcionirati, otpad se ne izlučuje iz tijela. Ako se situacija ne ispravi na vrijeme, dolazi do općeg trovanja tijela, što kasnije može dovesti do smrti osobe.
Uzroci nefrotskog sindroma
Nefrotski sindrom može biti primarni, kao manifestacija specifične bubrežne bolesti, ili sekundarni, kao bubrežna manifestacija opće sustavne bolesti. I u prvom i u drugom slučaju bitno obilježje ovog sindroma je oštećenje glomerularnog aparata.Postoje sljedeći primarni uzroci nefrotskog sindroma:
- nasljedna nefropatija;
- membranska nefropatija ( nefropatija minimalnih promjena);
- žarišni sklerozirajući glomerulonefritis;
- primarna amiloidoza bubrega.
- amiloidoza;
- virusne infekcije ( npr. hepatitis B, hepatitis C, virus humane imunodeficijencije);
- preeklampsija;
- kronični glomerulonefritis;
- nefropatija trudnica;
Postoje dvije vrste antigena:
- egzogeni antigeni ( npr. virusni, bakterijski);
- endogeni antigeni ( npr. krioglobulini, nukleoproteini, DNA).
Aktivirani procesi uslijed imunoloških reakcija dovode do razvoja upalnog procesa, kao i negativnog učinka na bazalnu membranu kapilarnih glomerula, što dovodi do povećanja njezine propusnosti ( što rezultira proteinurijom).
Treba napomenuti da u bolestima koje nisu povezane s autoimunim procesima, mehanizam razvoja nefrotskog sindroma nije u potpunosti proučen.
Simptomi nefrotskog sindroma
Klinički znakovi nefrotskog sindroma više ovise o bolesti koja je uzrokovala njegov razvoj. Bolesnik s nefrotskim sindromom može imati sljedeće kliničke simptome:
- oteklina;
- kršenje općeg stanja;
- promjena diureze.
| Simptom | Mehanizam razvoja | Karakteristika simptoma |
| Edem | Postoje sljedeći mehanizmi za razvoj bubrežnog edema:
| Oni su dominantna značajka nefrotskog sindroma i karakterizirani su nakupljanjem tekućine u tkivima. U početku se razvija edem tkiva na licu periorbitalno ( oko očiju), na obrazima, čelu i bradi, tvoreći takozvano "nefrotsko lice". Nadalje, edematozna tekućina može se nakupljati u mekim tkivima, češće u lumbalnoj regiji, a također se proširiti na gornje i donje ekstremitete. U teškim slučajevima, tekućina se počinje nakupljati u različitim šupljinama i dovodi do razvoja:
|
| Promjena kože | Ove promjene nastaju zbog otpuštanja produkata metabolizma dušika kroz kožu. | Koža bolesnika s nefrotskim sindromom je blijeda i suha. Postoji i izraženo ljuštenje kože. |
| Anemija | Anemični sindrom može se razviti zbog kršenja sinteze eritropoetina, koji stimulira proizvodnju crvenih krvnih stanica u crvenoj koštanoj srži. Također može uzrokovati anemiju Negativan utjecaj otrovne tvari u tijelu. Bolesnici s nefrotskim sindromom imaju hipokromna anemija, karakteriziran smanjenjem razine indeksa boje, ispod 0,8. Pokazatelj boje krvi je stupanj koncentracije hemoglobina u jednom eritrocitu. | Sindrom anemije klinički se očituje:
|
| Povreda općeg stanja | Razvoj anemičnog sindroma, kao i širenje edema, dovode do kršenja motoričke aktivnosti i općeg zdravstvenog stanja pacijenta. | Pacijent može osjetiti nedostatak zraka pri hodu zbog hidroperikarda i hidrotoraksa, kao i slabost, glavobolje i smanjenu aktivnost. |
| Dispeptički znakovi | Gastralgični sindrom nastaje otpuštanjem produkata metabolizma dušika kroz sluznicu probavnog trakta. Također, razvoj ascitesa može utjecati na pojavu dispeptičkih simptoma. | Karakteristični su sljedeći dispeptički simptomi:
|
| Promjena diureze | Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, kao i kršenje opskrbe krvlju bubrega, dovodi do smanjenja volumena izlučenog urina, što u konačnici može dovesti do razvoja zatajenja bubrega. | Bolesnici s nefrotskim sindromom imaju oliguriju ( diureza manja od 800 ml), pri čemu količina diureze dnevno može varirati od 300 do 500 ml. Urin također sadrži veliku količinu proteina. Zbog sadržaja masti, bakterija i bjelančevina, urin izgleda mutno. Ako su bolesti kao što su glomerulonefritis ili lupus erythematosus postale uzrok razvoja nefrotskog sindroma, pacijenti također mogu doživjeti mikrohematuriju ili makrohematuriju ( prisutnost krvi u urinu). |
Dijagnostika nefrotskog sindroma i njegovi uzroci
Anamneza
Anamneza je podatak dobiven od bolesnika ispitivanjem tijekom liječničke konzultacije.Prilikom uzimanja anamneze liječnik treba pribaviti sljedeće podatke:
- da li pacijent ima zarazne bolesti;
- da li postoje bolesti kao što su dijabetes ili lupus erythematosus;
- da li netko u obitelji boluje od bolesti bubrega;
- kada je pacijent prvi put razvio edem;
- je li išao liječniku zbog toga;
- jesu li istraživanja provedena i koja;
- je li liječenje propisano i kakvo.
Objektivni pregled bolesnika
| Studija | Karakteristično |
| Status pacijenta | Umjerena ili teška. |
| Položaj bolesnika | Može biti aktivan u početnim fazama kronične bubrežne bolesti ili prisiljen zbog postojeće boli ( u prisutnosti upalnog procesa) ili otežano disanje. |
| Koža | Prilikom pregleda liječnik može pronaći sljedeće:
|
| Derivati kože | Pacijenti mogu doživjeti sljedeće promjene:
|
| Edem | Bolesnik s nefrotskim sindromom ima generalizirani edem. Karakteristike edema bubrežnog podrijetla:
|
| Zglobni sustav | Procjenjuje se simetrija zglobova, prisutnost lokalnog otoka, otoka, kao i volumen aktivnosti i pasivnosti zglobova. Kod nefrotskog sindroma, pacijenti mogu doživjeti oticanje velikih zglobova ( npr. koljeno, lakat) zbog nakupljanja edematozne tekućine u njihovim šupljinama. |
| Auskultacija, palpacija i perkusija | S izraženim generaliziranim edemom, hidroperikard će se očitovati oštrim prigušenim tonovima, a hidrotoraks tupim perkusijskim zvukom i nedostatkom disanja u području nakupljanja tekućine. Na palpaciju jetra može biti povećana ( hepatomegalija). |
| Simptom Pasternatskog | Kod dijagnosticiranja bubrega često se koristi metoda lupkanja, koja se sastoji u stavljanju lijeve ruke na područje projekcije bubrega, a rubom desne ruke izrađuju se kratki i neizraženi udarci. Ako pacijent osjeća bol prilikom tapkanja, tada se simptom smatra pozitivnim. |
Krvni test
| Naziv studija | |
| Opća analiza krvi | Ova studija je propisana za većinu bolesti. Uz njegovu pomoć možete odrediti razinu svih krvnih stanica ( eritrociti, trombociti, leukociti), njihove morfološke značajke, broj leukocita i razinu hemoglobina. Vađenje krvi vrši se ujutro, na prazan želudac iz vene ili iz prstenjaka lijeve ruke. Kod nefrotskog sindroma pacijent može doživjeti sljedeće promjene:
|
| Kemija krvi | Ova studija omogućuje vam dijagnosticiranje rada unutarnjih organa i sustava, određivanje metabolizma i ravnoteže elemenata u tragovima. Vađenje krvi se provodi ujutro na prazan želudac iz kubitalnog ( lakatni) vene. Količina sakupljenog materijala je 10 - 20 ml. S nefrotskim sindromom, rezultati studije pokazuju promjenu pokazatelja metabolizma proteina i kolesterola, kao i pokazatelja funkcije bubrega. Pokazatelji metabolizma proteina:
Indikatori upale:
|
| Imunološki test krvi | Ova studija pomaže utvrditi stanje imunološkog sustava, njegovu aktivnost, volumen i funkciju imunoloških stanica, kao i prisutnost protutijela u ispitivanom materijalu. Krv se uzima ujutro natašte iz kubitalne vene. Pacijentu se ne preporučuje aktivna tjelesna aktivnost dan prije, uzimanje alkohola i pušenje sat do dva prije studije. Imunološkom analizom utvrdit će se prisutnost u krvi:
|
Analiza urina
| Naziv studija | Opis i rezultati istraživanja |
| Opća analiza urina | Ova studija se provodi kako bi se odredila fizikalna svojstva i kemijski sastav urina, kao i mikroskopska procjena njegovog sedimenta. Urin se skuplja u posudu od 150 - 200 ml i uz uputnicu predaje na pretragu. S nefrotskim sindromom u rezultatima studije uočavaju se sljedeće promjene:
|
| Zimnitskyjev test | Provođenje ovog testa omogućuje vam procjenu količine izlučenog urina po danu, kao i određivanje kontracepcijske funkcije bubrega. Za to dobije bolesnik osam čistih posuda, u koje mora tijekom dana izlučiti mokraću. U šest ujutro, prvi dio urina ispušta se u WC, au sljedeća tri sata pacijent mora skupljati urin u posebnu posudu ( svaka staklenka ima naljepnicu koja označava vremenski interval za prikupljanje urina). S nefrotskim sindromom, ovaj test će otkriti hiperizostenuriju i oliguriju. |
| Nechiporenko test | Ova studija se provodi kako bi se identificirao latentni upalni proces u bubrezima, kao i odredio broj eritrocita, leukocita i cilindara u jednom mililitru urina. Prije prikupljanja urina, pacijent se mora oprati. Zatim pustite prvi mlaz urina u zahodsku školjku, skupljajući srednji dio u pripremljenu posudu. Pet do deset mililitara urina centrifugira se u laboratoriju, nakon čega se pažljivo pregleda jedan mililitar urina sa sedimentom. Kod nefrotskog sindroma bit će povećan broj cilindara, crvenih krvnih stanica, a također i bijelih krvnih stanica ( ako je sindrom uzrokovan prisutnošću infektivno-upalnog procesa u bubregu). |
| Bakteriološka analiza urina | U zdrave osobe urin je normalno sterilan. Ako je tijekom prethodnih studija pronađeno više od 105 mikrobnih tijela u jednom mililitru urina, tada se pacijentu mora propisati bakteriološka istraživanja urin. Ova studija vam omogućuje određivanje vrste patogene mikroflore. Prisutnost bakterija u urinu naziva se bakteriurija ( javlja se npr. kod glomerulonefritisa). Urin se skuplja u sterilnu posudu ( 200 ml). Bolesnik najprije mora napraviti toaletu vanjskih genitalija. |
| Reberg-Tareev test | Ova studija omogućuje određivanje funkcije izlučivanja bubrega i glomerularne filtracije. Prilikom prikupljanja urina, pacijent treba isprazniti mjehur u šest ujutro, a zatim popiti dvije čaše ( 400 - 500 ml) vode. Dva sata kasnije, pacijent treba sakupiti urin u pripremljenu posudu i donirati krv iz kubitalne vene. Kod nefrotskog sindroma dolazi do smanjenja funkcije izlučivanja ( oligurija), kao i poremećena glomerularna filtracija. |
Instrumentalna dijagnostika
| Naziv studija | Opis studije |
| Dinamička scintigrafija | Ova metoda istraživanja omogućuje vam da učinkovito procijenite funkciju bubrega, kao i koliko su dobro opskrbljeni krvlju. Zahvat se provodi tako da se pacijentu intravenski daje poseban radiološki pripravak, nakon čega se snima bubreg. Unutar pola sata liječnik promatra kako ubrizgano sredstvo dospijeva i impregnira tkivo bubrega, a zatim se izlučuje kroz uretere u mokraćni mjehur. |
| ultrazvuk
(ultrazvuk)bubreg | Uz pomoć ove studije provodi se dijagnoza strukture bubrega ( veličina, oblik, položaj) i proučava se prisutnost patoloških formacija u proučavanom organu ( npr. tumor, ciste). Također, ultrazvuk pomaže u otkrivanju prisutnosti tekućine u trbušnoj šupljini s ascitesom. |
| Silazna intravenska urografija | Ova metoda istraživanja omogućuje procjenu sposobnosti bubrega za uklanjanje X-zraka kontrastno sredstvo, koji je prethodno uveden u tijelo. Ako bolesnik ima bilo kakvu patološku promjenu na bubregu, ta sposobnost je narušena. U pravilu se kontrastno sredstvo daje bolesniku intravenozno. Deset minuta kasnije snima se prva serija slika, naredne se snimaju u razmacima koji su potrebni liječniku, ovisno o promatranoj dijagnostičkoj slici. |
| Biopsija bubrega | Posebnom iglom uzima se tkivo bubrega za kasniju mikroskopsku pretragu. Ova dijagnostička metoda pomaže u određivanju prirode oštećenja bubrega. |
| EKG
(elektrokardiogram) | Omogućuje procjenu ekscitabilnosti, kontraktilnosti i provođenja srčanog ciklusa. Kod nefrotskog sindroma dolazi do smanjenja broja otkucaja srca, kao i distrofije miokarda ( mišićni sloj) smanjenjem dotoka krvi. |
| X-zrake svjetlosti | Radiološka metoda istraživanja omogućuje otkrivanje patoloških promjena u plućima i medijastinumu. |
Liječenje nefrotskog sindroma
Bolesnici s nefrotskim sindromom trebaju potražiti pomoć nefrologa. Međutim, ovisno o uzroku nefrotskog sindroma, pacijentu može biti potrebna i specijalizirana konzultacija. Na primjer, pacijent s lupus nefritisom možda će morati konzultirati reumatologa, dok će pacijent s dijabetičkom nefropatijom možda morati konzultirati endokrinologa. Hospitalizacija zbog nefrotskog sindroma potrebna je u sljedećim slučajevima:
- identificirati temeljnu bolest koja je uzrokovala nefrotski sindrom;
- ako pacijent ima anasarcu s razvojem respiratornog zatajenja;
- ako je sindrom izazvao razvoj komplikacija ( npr. bakterijska sepsa, peritonitis, upala pluća, tromboembolija).
S nefrotskim sindromom, pacijentu se može propisati sljedeće:
- glukokortikosteroidi;
- citostatici;
- imunosupresivi;
- diuretici ( diuretici);
- infuzijska terapija;
Glukokortikosteroidi
Steroidni hormoni koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde.Glukokortikosteroidi imaju sljedeći učinak na tijelo:
- protuupalno ( smanjiti upalni proces);
- dekongestiv ( u prisutnosti upale, smanjuju prodiranje tekućine i proteina u fokus);
- imunosupresiv ( ovaj učinak se očituje zbog utjecaja lijeka na funkcije leukocita i makrofaga);
- antialergijski ( smanjiti alergijske reakcije potiskivanjem proizvodnje medijatora alergije);
- antišok ( povišen krvni tlak tijekom šoka).
- prednizolon;
- triamcinolon;
- prednizon.
Kod nefrotskog sindroma glukokortikosteroidi djeluju protuupalno, smanjuju povećanu propusnost kapilara i inhibiraju aktivnost polimorfonuklearnih leukocita ( neutrofili). Također, ova skupina lijekova koristi se u liječenju autoimunih poremećaja.
| Naziv lijeka | Način primjene |
| Prednizolon | Odrasle osobe
indicirana je oralna primjena 60-80 mg na dan. djece u početku se daje oralno jedan do dva miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, zatim se doza smanjuje na 0,3 - 0,6 mg po kilogramu tjelesne težine. Propisanu dozu lijeka treba podijeliti u dvije do četiri doze. |
| triamcinolon | Odrasle osobe
propisana je doza od dvanaest do četrdeset osam miligrama dnevno. Djeca od šest do dvanaest godina potrebno je uzeti 0,416 - 1,7 mg po kilogramu tjelesne težine. |
| Prednizon | Lijek se propisuje u količini od 0,1 - 0,5 mg po kilogramu tjelesne težine. |
Trajanje liječenja ovim lijekovima propisuje se pojedinačno, ovisno o indikacijama. U prosjeku, tijek terapije traje od šest do dvadeset tjedana.
Treba napomenuti da dugotrajna primjena glukokortikosteroida zahtijeva od bolesnika redovito praćenje i kontrolu pretraga ( svaka tri mjeseca) u klinici. To je neophodno kako bi se na vrijeme otkrili negativni učinci lijeka koji se uzima. Također, kako bi se smanjio gubitak koštane mase, pacijentu se mogu propisati kalcij i vitamin D.
Kod uzimanja glukokortikosteroida pacijent može doživjeti sljedeće nuspojave:
- povećan apetit;
- debljanje;
- povećanje broja krvnog tlaka;
- mišićna distrofija;
- strije na koži i drugi.
Citostatici
Kod nefrotskog sindroma, samostalno ili u kombinaciji s glukokortikosteroidima, bolesniku se mogu propisati citostatici ( inhibiraju diobu stanica).Citostatici se mogu propisati u sljedećim slučajevima:
- ako je bolesnik otporan imunitet) Za hormonska terapija;
- djeca zajedno s glukokortikosteroidnim lijekovima;
- ako hormonsko liječenje nije donijelo željeni rezultat;
- ako pacijent ima kontraindikacije za uzimanje glukokortikosteroida.
- ciklofosfamid ( dva do tri miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, na usta, tijekom osam do dvanaest tjedana);
- klorambucil ( 0,15 - 0,2 miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, na usta, osam do deset tjedana).
Imunosupresivi
Ova skupina lijekova koristi se za umjetno suzbijanje imunološkog sustava kod autoimunih bolesti ( npr. sistemski eritematozni lupus, autoimuni glomerulonefritis) ili s autoimunim bolestima. Kod ovih bolesti uočena je proizvodnja specifičnih antigena, kao odgovor na to, limfociti ( imunološke stanice) počinju proizvoditi antitijela, što kasnije dovodi do razvoja imunopatoloških procesa. Djelovanje imunosupresiva usmjereno je na inhibiciju procesa stvaranja protutijela.S nefrotskim sindromom mogu se propisati sljedeći lijekovi:
- azatioprin ( uzimati oralno jedan i pol miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno);
- ciklosporin ( uzimati oralno 2,5 - 5 mg po kilogramu tjelesne težine dnevno).
Diuretici
Ovi lijekovi se koriste za simptomatsko liječenje edema ( smanjiti otekline). Oni povećavaju stvaranje urina smanjujući reapsorpciju vode i soli u bubrežnim tubulima i blokirajući reapsorpciju natrija.Doziranje i trajanje liječenja diureticima određuje se ovisno o težini edema i proteinurije u bolesnika.
Terapija infuzijom
Ova vrsta liječenja temelji se na uvođenju posebnih otopina u krvotok u određenom volumenu i koncentraciji.Intravenska infuzija otopina ima sljedeće terapeutske učinke na tijelo:
- normalizacija volumena cirkulirajuće krvi;
- rehidracija tijela tijekom dehidracije;
- detoksikacija organizma povećanjem izlučene tekućine ( diureza);
- normalizacija metaboličkih procesa.
- bjelanjak;
- svježe smrznuta plazma;
- reopoliglukin.
| Naziv rješenja | Opis i način primjene |
| bjelančevina | To je jedan od glavnih proteina koji čine plazmu. Ovaj protein se dobiva odvajanjem komponenti ljudske plazme.
|
| Svježe smrznuta plazma | Plazma je tekući dio krvi koji sadrži proteine, ugljikohidrate, lipide i enzime. Gotova otopina dobiva se centrifugiranjem krvi, pri čemu se njezini formirani elementi odvajaju od tekućeg dijela. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je sljedeći:
|
| Reopoliglyukin | To je otopina za zamjenu plazme koja sadrži 10% dekstrana. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je sljedeći:
|
Antibiotici
Kako bi se spriječio razvoj infekcije, a također i ako je nefrotski sindrom uzrokovan kronični glomerulonefritis Pacijentu se propisuju antibiotici.| Naziv rješenja | Farmakološka skupina | Način primjene |
| ampicilin | Penicilini | Odrasle osobe
propisana je oralna primjena od 500 mg četiri do šest puta dnevno. djece nakon mjesec dana, lijek je indiciran u količini od sto miligrama po kilogramu tjelesne težine. |
| Cefazolin | Cefalosporini | Lijek se primjenjuje intravenozno ili intramuskularno. Odrasle osobe primjena se propisuje od jednog do četiri grama dva do tri puta dnevno. djece doza se izračunava na 20 - 50 mg po kilogramu tjelesne težine. |
| Doksiciklin | tetraciklini | Odrasle osobe
uzeti 100 - 200 mg jednom - dva puta dnevno. djece od devet do dvanaest godina, doza je propisana brzinom od dva do četiri miligrama po kilogramu tjelesne težine. |
Kako bi se spriječio razvoj tromboembolijskih komplikacija u nefrotskom sindromu, pacijentu se mogu propisati antikoagulansi u malim dozama ( npr. heparin, fraksiparin).
Također, ako pacijent ima povećanje krvnog tlaka, tada mu se mogu propisati sljedeće skupine lijekova:
- ACE inhibitori ( angiotenzin konvertirajući enzim) - lijekovi kao što su, na primjer, enalapril, kaptopril, lizinopril;
- Blokatori iona Ca ( kalcij) - lijekovi kao što su, na primjer, nifedipin, amlodipin;
- blokatori angiotenzinskih receptora - takvi lijekovi kao što su, na primjer, losartan, valsartan.
Dijeta
U slučaju kršenja bubrega, pacijentu se propisuje dijeta broj sedam, koja vam omogućuje normalizaciju metabolizma, diurezu, kao i sprječavanje razvoja i smanjenje manifestacije edema.Ozbiljnost dijete određuje se ovisno o sljedećim pokazateljima:
- prisutnost i ozbiljnost edema;
- razina proteina u rezultatima testa urina;
- prisutnost arterijske hipertenzije;
- sposobnost bubrega da izlučuju otpad koji sadrži dušik.
- dnevna stopa uključuje potrošnju od 2750 - 3150 kilokalorija;
- tijekom dana, broj obroka je pet do šest puta;
- jesti hranu u kuhanom, pirjanom i sirovom obliku;
- smanjenje unosa soli na dva do četiri grama dnevno ili njezino potpuno isključivanje ( pomažu smanjiti preopterećenje tijela tekućinom);
- unos hrane bogate bjelančevinama u količini od jednog do dva grama po kilogramu tjelesne težine ( zbog povećanog gubitka proteina);
- ograničenje potrošnje vode ( za smanjenje otoka), količina tekućine potrebna za uzimanje izračunava se iz količine dnevne diureze bolesnika uz dodatak 500 ml ( na primjer, ako bolesnik izluči 500 ml urina, treba dodati još 500 ml i dobit će se dnevna količina, odnosno jedna litra);
- jedenje hrane bogate kalijem zbog upotrebe diuretika);
- smanjenje konzumacije životinjskih masti na 80 grama dnevno ( ako se uoči hiperlipidemija);
- konzumacija hrane bogate ugljikohidratima, do 450 grama dnevno.
| Proizvodi koji su dopušteni za konzumaciju | Proizvodi koji su zabranjeni za korištenje |
| pekarski proizvodi bez soli | kruh i slasticarnica pečena sa sodom ili solju |
| nemasno meso ( npr. piletina, kunić, teletina) i riba ( npr. oslić, smuđ, bakalar, karas) | masno meso ( npr. svinjetina, janjetina) i riba ( npr. haringa, losos, skuša) |
| mlijeko, svježi sir bez masnoće, kiselo vrhnje ( niske masnoće) | sirevi, vrhnje, masni svježi sir i kiselo vrhnje |
| povrće i maslac | svinjske, janjeće i goveđe masti, kao i margarin |
| razne žitarice i tjestenine | grašak, grah, grah, leća i soja ( mahunarke) |
| razno povrće i voće, sirovo, kuhano ili pirjano | kiseli krastavci i marinada, kao i rotkvice, rotkvice, špinat, luk ( sirovo), češnjak |
| kiseljaci, kompoti, žele, lizalice, šećer, med i džem | čokoladni proizvodi, sladoled, kreme |
| umaci na bazi rajčice ili mlijeka, umaci od povrća | umaci na bazi masnog mesa i ribe |
| limunska kiselina, lovorov list, cimet i vanilin | sol ( moguće ograničenje), papar, hren i senf, kopar, peršin |
| čajevi od bobica, voća i šipka | jak čaj, kakao, kava, gazirana pića |
Posljedice nefrotskog sindroma
Metaboličke promjene u nefrotskom sindromu mogu dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:
- zarazni proces;
- hiperlipidemija i ateroskleroza;
- hipokalcijemija;
- hiperkoagulabilnost;
- hipovolemija.
infektivni proces
Glavna opasnost od nefrotskog sindroma je povećana osjetljivost na razvoj infektivnog procesa, koji može biti uzrokovan streptokokom, pneumokokom, Haemophilus influenzae, Escherichia coli i drugim gram-negativnim mikroorganizmima. Ova komplikacija povezana je sa smanjenjem tjelesne obrane zbog povećanog gubitka imunoglobulina i komponenti sustava komplementa ( npr. proteinaza, glikoprotein). Najčešći zarazne komplikacije s nefrotskim sindromom može doći do bakterijske sepse, upale pluća i peritonitisa.Sljedeći čimbenici mogu povećati rizik od razvoja zaraznog procesa:
- gubitak imunoglobulina u urinu;
- raširen edem, što je povoljno okruženje za razvoj infekcije;
- nedostatak proteina;
- smanjena antibakterijska aktivnost leukocita;
- korištenje u liječenju sindroma imunosupresivne terapije.
Hiperlipidemija i ateroskleroza
Hiperlipidemija se može smatrati tipičnom značajkom nefrotskog sindroma, a ne komplikacijom. To je povezano s hipoproteinemijom i smanjenjem onkotskog tlaka u nefrotskom sindromu, što u konačnici dovodi do ubrzane sinteze proteina u jetri, uključujući lipoproteine.Osim toga, smanjenje razine lipaze ( enzim koji sudjeluje u razgradnji masti) dovodi do smanjenja disimilacije ( raspadanje tvari) lipid i njegov izgled u mokraći.
Prema studijama, ateroskleroza se češće javlja u bolesnika s nefrotskim sindromom nego u zdravi ljudi iste dobi. Treba napomenuti da pacijentova hiperkolesterolemija pridonosi povećanju rizika od razvoja ateroskleroze, što je također prijetnja razvoju infarkta miokarda.
hipokalcemija
Hipokalcemija je prilično česta u nefrotskom sindromu i obično je uzrokovana niska razina albumina u krvnoj plazmi. Ova komplikacija može dovesti do smanjenja gustoće kostiju, kao i do njihove neispravne histološke strukture. To može biti potaknuto gubitkom urinom proteina koji veže vitamin D, nakon čega slijedi razvoj nedostatka vitamina D i, kao rezultat, smanjenje apsorpcije kalcija u crijevima.Treba napomenuti da hipokalcijemija također može biti uzrokovana uzimanjem visokih doza. steroidni lijekovi. Međutim, ovo pitanje ostaje kontroverzno do danas.
hiperkoagulabilnost
Venska tromboza i plućna embolija česte su komplikacije nefrotskog sindroma. Hiperkoagulabilnost je u ovom slučaju posljedica gubitka urinom antikoagulantnih proteina kao što su antitrombin III i profibrinolizin, uz istovremeni porast faktora zgrušavanja, posebno faktora I, VII, VIII i X.Visoki rizik od hiperkoagulabilnosti opravdava upotrebu profilaktičkog antikoagulantnog liječenja tijekom prvih šest mjeseci perzistentnog nefrotskog sindroma.
hipovolemija
Hipovolemija se razvija zbog činjenice da hipoalbuminemija, karakteristična za nefrotski sindrom, dovodi do smanjenja onkotskog tlaka u plazmi. Promjena tlaka dovodi do gubitka tekućine plazme u intersticijskom tkivu i uzrokuje smanjenje volumena cirkulirajuće krvi.Hipovolemija se obično opaža samo kada je razina albumina u serumu bolesnika manja od 1,5 g/dL.
»» 2 / 2002
JESTI. Lukjanova
Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva
Korištenje antibakterijskih lijekova glavni je uzrok bolesti za sve dobne skupine. Oštećenje bubrega nastaje kroz dva glavna mehanizma, posebice izravno i uz pomoć imunoloških medijatora. Za neke antibiotike (aminoglikozide i vankomicin), nefrotoksičnost, koja je reverzibilna nakon prestanka uzimanja lijeka, vrlo je česta nuspojava, sve do pojave akutnog zatajenja bubrega, čija je incidencija trenutno u porastu. Antibakterijski lijekovi vrlo se često koriste u neonatalnom razdoblju, osobito kod novorođenčadi s vrlo malom težinom.
Određivanje ranih neinvazivnih markera oštećenja bubrega (urinarni mikroglobulini, proteini i faktori rasta) vrlo je važno sve dok vrijednosti tradicionalnih laboratorijskih parametara nefrotoksičnosti odstupaju od norme samo u slučaju značajnog oštećenja bubrega.
Trenutno se aminoglikozidi i glikopeptidi često koriste kao monoterapija ili u kombinaciji, unatoč niskom terapijskom indeksu. Nefrotoksičnost mogu izazvati (beta-laktami i srodni spojevi. Potencijal nefrotoksičnosti raspoređen je u odnosu na lijekove na sljedeći način: karbapenemi > cefalosporini > penicilini > monobaktami. Cefalosporini treće generacije često se koriste u novorođenčadi.
Nefrotoksičnost drugih klasa antibakterijskih lijekova nije raspravljana, bilo zato što se daju novorođenčadi u iznimnim okolnostima, kao što su kloramfenikol ili ko-trimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol), ili zato što nisu povezani sa značajnom nefrotoksičnošću, kao što su makrolidi, klindamicin, kinoloni, rifampicin i metronidazol.
Prilikom odabira antibiotske terapije u novorođenčadi potrebno je uzeti u obzir sljedeće parametre:
Nefrotoksičnost antibiotika, antibakterijski spektar djelovanja, farmakokinetika, učinak nakon primjene, klinička učinkovitost, profil glavnih nuspojave i trošak liječenja.
Glavni uzroci oštećenja bubrega su značajna nefrotoksičnost nekih antibakterijskih lijekova, pretežno bubrežno izlučivanje većine antibiotika, visok bubrežni protok krvi i visok stupanj specijalizacije tubularnih stanica. Antibiotici mogu oštetiti bubrege kroz dva mehanizma. Izravni tip oštećenja (najčešći) je ovisan o dozi, često s podmuklim početkom (simptomi se često ne otkrivaju u ranim fazama), a karakteriziran je nekrozom dijela stanica proksimalnih tubula bubrega. . Patološke promjene u teškim slučajevima odgovaraju obrascu akutne tubularne nekroze, što je tipično za oštećenja koja nastaju uslijed izlaganja aminoglikozidima i glikopeptidima. U novorođenčadi se primjećuje ova vrsta oštećenja.
Imunološki posredovana vrsta oštećenja ne ovisi o dozi lijeka i obično se javlja akutno, popraćena alergijskim manifestacijama. Histološki je karakteriziran prisutnošću infiltrata koji se sastoje od mononuklearnih stanica, plazma stanica i imunoglobulina IgE [3]. Može doći do reakcije preosjetljivosti kroz stanični mehanizmi(najčešće), što rezultira akutnim tubulointersticijskim nefritisom, bilo putem humoralni mehanizmi(rjeđe), što rezultira žarišnim glomerulonefritisom. Takva su oštećenja tipična za peniciline i vrlo su rijetka u novorođenčadi. Cefalosporini mogu potencirati izravna i imunološki posredovana oštećenja.
Treba napomenuti da je razvoj nefropatije izazvane lijekovima potpuno drugačiji od razvoja idiopatske nefropatije. Doista, oštećenje bubrega obično nestaje kada se lijek prekine [I]. Međutim, oštećenje funkcije bubrega može utjecati na farmakokinetiku antibiotika, smanjujući bubrežno izlučivanje i stvarajući opasan začarani krug. Moguća posljedica može biti zahvaćenost drugih organa, kao što je organ sluha, razvoj akutnog zatajenja bubrega.
U trećini slučajeva kod odraslih, akutno zatajenje bubrega uzrokovano je uzimanjem antibakterijskih lijekova. U nedostatku sustavnih epidemioloških podataka o pojavi AKI u novorođenčadi, incidencija se u zadnjih 10 godina povećala za 8 puta, kako u novorođenčadi, tako i u djece svih dobi. Uloga antibiotika u nastanku nefrotoksičnosti ostaje nejasna, jer se antibiotici daju novorođenčadi koja su često teško bolesna, imaju hemodinamske i/ili elektrolitske poremećaje, koji su popratni čimbenici u nastanku bubrežnih poremećaja.
Antibakterijski lijekovi se često koriste u neonatalnom razdoblju. U novorođenčadi vrlo male porođajne težine primjena antibiotika je vrlo česta, čak do 98,8% novorođenčadi, a ova skupina bolesnika može biti iznimno sklona razvoju oštećenja bubrega. Dakle, neonatalna dob može biti čimbenik rizika za razvoj nefrotoksičnosti izazvane antibioticima, a to postaje važnije što je veći stupanj nedonoščadi. Mnogi istraživači tvrde da je oštećenje bubrega uzrokovano uzimanjem antibakterijskih lijekova (osobito aminoglikozida ili glikopeptida) rjeđe i manje ozbiljno u novorođenčadi nego u odraslih.
Trenutačno postoje tri općeprihvaćene hipoteze: (1) omjer "bubrežnog volumena prema tjelesnom volumenu" veći je u novorođenčadi; (2) novorođenčad postiže manji unos antibiotika u proksimalnim tubulima zbog nepotpunog sazrijevanja tubula; (3) nezreli bubrezi su manje osjetljivi na toksični agens. Važno je naglasiti da se uvijek treba prilagoditi dozu u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega prije nego što nakupljanje antibiotika može dovesti do povećanja bubrežnih i izvanbubrežnih nuspojava.
Definicija i procjena nefrotoksičnosti
Definicija nefrotoksičnosti dobro je utvrđena za aminoglikozide i može se koristiti za druge antibiotike. Nefrotoksičnost izazvana aminoglikozidima isprva je klinički definirana kao povećanje serumskog kreatinina veće od 20% u odnosu na početnu vrijednost. Kasnije je nefrotoksičnost definirana detaljnije: povećanje kreatinina u serumu za >44,2 mikromol/L (0,5 mg/dL) u bolesnika s osnovnim kreatininom<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromol/l u bolesnika s početnom razinom kreatinina >265 mikromol/l (3 mg/dl) smatra se pokazateljem nefrotoksičnog učinka propisanog lijeka.
Međutim, tradicionalni laboratorijski parametri nefrotoksičnosti, kao što su kreatinin u serumu, dušik iz uree i analiza urina, bili su abnormalni samo u prisutnosti značajne ozljede bubrega. Nedavno je izoliran novi pokazatelj cistatina C u novorođenčadi, koji je marker glomerularne funkcije u razdoblju izostanka porasta kreatinina. Biomarkeri nefrotoksičnosti u urinu (mikroglobulini, proteini i faktori rasta) koriste se u neonatologiji za ranu neinvazivnu identifikaciju oštećenja bubrežnih tubula do kojih dolazi primjenom antibiotske terapije. Štoviše, pomažu u određivanju stupnja oštećenja i praćenju vremena transporta.
Funkcionalno oštećenje tubula. Urinarni mikroglobulini, (beta 2-mikroglobulin, alfa 1-mikroglobulin i protein koji veže retinol su proteini niske molekularne težine (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .
Strukturno oštećenje tubula. Strukturne lezije dijagnosticiraju se mjerenjem razine enzima u mokraći, proksimalnih (kao što je protein koji veže adenozin deaminazu) i distalnih tubularnih antigena te fosfolipida (ukupni i fosfatidilinozitol).
Najvažniji enzimi su N-acetil-beta-D-glukozaminidaza (EC: 3.2.1.30), prisutna u lizosomima, i alanin aminopeptidaza (EC: 3.4.11.2), pronađena u četkastom rubu stanica tubula. Zbog njihove velike molekularne težine (136 000, odnosno 240 000 D), ne filtriraju se u glomerulima. Uz intaktnu funkciju glomerula, visoke razine alanin aminopeptidaze i aktivnost N-acetil-beta-D-glukozaminidaze u urinu javljaju se isključivo s oštećenjem bubrežnog parenhima.
Uklanjanje zatajenja bubrega. Uklanjanje zatajenja bubrega provodi se pomoću čimbenika rasta, koji su polipeptidi ili proteini koji reguliraju glavne točke stanične proliferacije putem autokrinih i/ili parakrinih mehanizama. Od posebne je važnosti epidermalni faktor rasta (molekularna težina - 6045 D), koji proizvode stanice Henleove petlje i distalnih tubula. Razine epidermalnog faktora rasta u urinu smanjuju se kod akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega, a njihov porast nakon ozljede bubrega prediktor je razine i stupnja oporavka bubrežne funkcije. Drugi važni čimbenici su faktor rasta sličan inzulinu (IGF)-1 i IGF-2, transformirajući faktor rasta (TGF)-alfa i TGF-beta te Tam-Horsfall protein.
Aminoglikozidi
Aminoglikozidi se i dalje koriste unatoč niskom terapijskom indeksu. U neonatologiji se trenutno predlaže kombinacija ampicilina i aminoglikozida kao terapija prvog izbora za empirijsko liječenje na početku bakterijske infekcije, a velik broj novorođenčadi prima terapiju aminoglikozidima. Na primjer, otprilike 85% sve novorođenčadi primilo je antibiotik netilmicin.
Otprilike 50% slučajeva akutnog zatajenja bubrega koji su se dogodili u bolnici tijekom uzimanja lijekova u bolesnika svih dobnih skupina odnosi se na uporabu aminoglikozida. 6-26% bolesnika razvilo je akutno zatajenje bubrega tijekom uzimanja gentamicina. U strukturi akutnog zatajenja bubrega nastalog pri uzimanju antibiotika, 80% čini insuficijencija koja se javlja pri uzimanju aminoglikozida (60% pri liječenju jednim lijekom i 20% u kombinaciji s cefalosporinima).
Oštećenje glomerula tijekom terapije aminoglikozidima dogodilo se u 3-10% odraslih bolesnika (i do 70% u visokorizičnih bolesnika) i u 0-10% novorođenčadi [1]. Oštećenje tubula primijećeno je u 50-100% i odraslih i novorođenčadi liječenih aminoglikozidima unatoč individualnom terapijskom praćenju lijeka. A razine M-acetil-beta-D-glukozaminidaze u mokraći porasle su do 20 puta u odnosu na početne razine u odraslih i do 10 puta u novorođenčadi.
Aminoglikozidi se gotovo u potpunosti izlučuju glomerularnom filtracijom. U stanicama proksimalnih tubula, aminoglikozidi stupaju u interakciju s rubom četke, što uzrokuje kršenje normalne reapsorpcije proteina u tubulima. Točnije, aminoglikozidi se vežu za glikoprotein 330, receptor na proksimalnim tubularnim stanicama koji posreduje u staničnom unosu i toksičnosti aminoglikozida. Klinički, nefrotoksičnost izazvana aminoglikozidima karakterizira asimptomatski porast kreatinina u serumu koji se javlja nakon 5-10 dana liječenja i vraća se na normalu unutar nekoliko dana nakon prekida terapije. Bolesnici obično ne pokazuju oliguriju, iako ozbiljniji poremećaji mogu biti rjeđi, osobito kada postoji popratna ozljeda bubrega. Pojava proteina niske molekularne težine i enzima u urinu je nalaz koji može anticipirati porast kreatinina u serumu. Konkretno, povećanje razine bjelančevina u mokraći je prvi detektabilni pokazatelj razvoja zatajenja bubrega uzrokovanog djelovanjem aminoglikozida.
U proksimalnim tubularnim stanicama aminoglikozidi se nakupljaju u lizosomima, gdje se vežu na fosfolipide. Lizosomski fosfolipidi se oslobađaju kada lizosom pukne, disanje mitohondrija je poremećeno, sinteza proteina u endoplazmatskom retikulumu je poremećena, a natrij-kalijeva pumpa je inhibirana. Naknadna strukturna oštećenja mogu dovesti do nekroze stanica, što se može vidjeti svjetlom (nakupljanje višeslojnih membranskih struktura: mijeloidna tjelešca) ili elektronskom mikroskopijom.
Aminoglikozidi također inhibiraju procese popravljanja stanica u slučaju oštećenja. Uočeno je smanjenje razine epidermalnog faktora rasta u novorođenčadi koja je primala tobramicin u nedostatku terapijskog praćenja lijeka.
Pretpostavlja se da je neonatalni bubreg slabo osjetljiv na razvoj nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima. Međutim, transplacentalni učinci gentamicina na stanice proksimalnih tubula bubrega u štakora kojima je gentamicin primijenjen intrauterino (20% smanjenje konačnog broja nefrona, odgođeno sazrijevanje filtracijske barijere u glomerulima i proteinurija) pokazuju da nužan je oprez kod propisivanja aminoglikozida kojima su izložena nezrela djeca.bubrezi, osobito u prvim danima života.
Čimbenici rizika povezani s aminoglikozidima.
stupanj toksičnosti. Aminoglikozidi se mogu klasificirati prema njihovoj sklonosti toksičnom učinku na glomerule sljedećim redom: gentamicin > tobramicin > amikacin > netilmicin. Visoka bubrežna tubularna tolerancija na netilmicin u odraslih također je primijećena u novorođenčadi kada je stupanj strukturnog oštećenja bubrega mjeren razinama proteina u mokraći, ali ne i kada su fosfolipidi u mokraći korišteni kao indikator. Međutim, nijedan od aminoglikozida nije manje nefrotoksičan od ostalih.
Režimi doziranja. Iako se aminoglikozidi obično daju dnevno u dvije ili tri doze, niz podataka ukazuje na to da primjena jednom dnevno u višim dozama daje prednosti u smislu učinkovitosti, sigurnosti za tijelo u cjelini, a posebno za bubrege. Eksperimentalno, režimi aminoglikozida (kontinuirana ili intermitentna infuzija) utječu na kinetiku nakupljanja aminoglikozida unatoč njihovoj nefrotoksičnosti. Gentamicin i netilmicin mogu se nakupljati u bubrezima. Akumulacija gentamicina i netilmicina u bubrežnoj srži značajno je manja ako se doza lijeka daje u dugim vremenskim razmacima, po mogućnosti jednom dnevno. Prins i sur. u populacijskom ispitivanju na 1250 pacijenata pokazalo je da postoji peterostruka razlika u nefrotoksičnosti gentamicina između režima liječenja jednom i tri puta dnevno (5% pacijenata primilo je cijelu dozu u jednoj dozi dnevno, a 24% pacijenata nekoliko puta dnevno) . U drugih 12 studija na 1250 pacijenata liječenih različitim aminoglikozidima, statistički značajna razlika nije primijećen, iako se pojavio trend prema smanjenju nefrotoksičnosti kada se lijek primjenjivao jednom dnevno.
Tobramicin se, nasuprot tome, ne nakuplja u bubrezima. Kinetika nakupljanja amikacina u bubrezima je mješoviti karakter, nakupljajući se pri niskim koncentracijama u serumu, a ne nakupljajući pri visokim, što potvrđuju kliničke studije. Nasuprot tome, u 105 terminske i nedonoščadi u prva 3 mjeseca života koja su primala gentamicin kontinuiranom ili intermitentnom infuzijom, pri uzimanju iste dnevne doze, nisu nađene značajne razlike u pogledu fermenturije (alanin aminopeptidaza i N-acetil-beta -D-glukozaminidaza). Štoviše, nisu pronađene značajne razlike u izlučivanju alanin aminopeptidaze mokraćom u 20 donošene djece (u prva 3 mjeseca života) koja su primala istu dozu aminoglikozida dvaput ili jednom dnevno.
U odraslih, rezultati nedavne serije meta-analiza koje su uspoređivale režim uzimanja jednom dnevno s režimom uzimanja više puta dnevno pokazali su da je prvi režim također bio učinkovit i potencijalno manje toksičan od potonjeg. Nasuprot tome, rezultati nedavnog pregleda režima uzimanja aminoglikozida jednom dnevno u odraslih pokazali su da ovaj režim nije učinkovitiji ili manje toksičan. Prema autorima ovog pregleda, važnost primjene aminoglikozida jednom dnevno u smanjenju toksičnih učinaka ovih lijekova u neonatalnom razdoblju zahtijeva daljnja istraživanja.
Visoke rezidualne i vršne koncentracije. Trenutno se raspravlja o mogućnosti smanjenja nefrotoksičnosti uz pomoć terapijskog praćenja lijekova. Pojava povišenih rezidualnih koncentracija u serumu tijekom duljeg razdoblja (postignutih višednevnim režimom) vjerojatnije je da će uzrokovati nefrotoksičnost (i ototoksičnost) nego pojava prolaznih, visokih vršnih razina postignutih nakon režima uzimanja jednom dnevno. Iako se čini da visoke vršne i najniže koncentracije koreliraju s toksičnošću, one ipak mogu biti slabi prediktori nefrotoksičnosti u mnogih bolesnika. Mnogi istraživači pripisuju nefrotoksičnost visokim rezidualnim koncentracijama (izmjerenim neposredno nakon uzimanja prethodne doze aminoglikozida).
produljena terapija. U studijama kod odraslih, incidencija nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima može se kretati od samo 2-4% do čak 55% bolesnika, ovisno o trajanju liječenja. Primijećen je porast rizika od nefrotoksičnosti s produljenjem trajanja liječenja (više od 10 dana).
Čimbenici rizika povezani s komorbiditetima
Klinička stanja koja se najčešće viđaju u novorođenčadi mogu pogoršati nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima. Neonatalna hipoksija uzrokuje bubrežni poremećaj u 50% novorođenčadi. U novorođenčadi s asfiksijom, razina proteina koji veže retinol u mokraći je pokazatelj koji predviđa razvoj akutnog zatajenja bubrega. Studije s beta 2-mikroglobulinom pokazuju da neonatalna anoksija i primjena aminoglikozida imaju uzajamno potencirajuće djelovanje.
Respiratorni distres sindrom i mehanička ventilacija imaju dobro poznati negativni učinak na bubrege. Ti se učinci pojačavaju primjenom aminoglikozida. U novorođenčadi s hiperbilirubinemijom, bilirubin i njegovi fotoderivati, kao i primjena aminoglikozida, dovode do povećanja štetnog učinka na bubrege (s fokusom na fermenturiju). Ovi štetni učinci su očekivani kao rezultat utjecaja svakog čimbenika zasebno, vjerojatno djelovanjem na same ciljne stanice (oksidativna fosforilacija).
Gram-negativna sepsa povezana je s oštećenjem bubrega izazvanim aminoglikozidima, osobito u uvjetima bubrežne hipoperfuzije, vrućice i endotoksemije.
Poremećaji elektrolita (hiperkalcemija ili smanjenje kalija i magnezija) u novorođenčadi mogu predstavljati dodatni rizik od nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima. S druge strane, terapija aminoglikozidima u nedonoščadi može pokrenuti začarani krug, provocirajući povećano izlučivanje natrija i magnezija.
Ostaje nejasno stvara li temeljno zatajenje bubrega zapravo predispoziciju za nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima ili jednostavno olakšava prepoznavanje. Gornja hipoteza nije potvrđena.
Farmakološki čimbenici rizika
O nefrotoksičnosti koja proizlazi iz kombinirane primjene aminoglikozida i cefalosporina naširoko se govori u literaturi, ali nije postignut definitivan zaključak.
Primjena indometacina može povećati nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima na dva načina: (1) povećanjem vršne i najniže koncentracije aminoglikozida, (2) blokiranjem sinteze prostaglandina E2 u urinu i (3) blokiranjem vazodilatatorske tvari koja se normalno proizvodi tijekom razvoj nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima. U štakora liječenih aminoglikozidima, razina M-acetil-beta-D-glukoza deaminaze u urinu bila je obrnuto proporcionalna razini PGE 2 u urinu.
Furosemid, najčešće korišteni diuretik u neonatalnom razdoblju, pogoršava nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima, osobito u slučajevima deplecije BCC-a. Ostali nefrotoksini su amfotericin i radiokontrastna sredstva. Obje skupine treba izbjegavati tijekom liječenja aminoglikozidima.
U raspravi o ovom pitanju prvo se mora razmotriti razlog za upotrebu aminoglikozida. Primjerice, nizak nefrotoksični potencijal cefalosporina treće generacije i aztreonama značajan je argument za širu primjenu ovih lijekova od, primjerice, aminoglikozida kod većine djece s ozbiljnim infekcijama. Primjenu aminoglikozida posebno treba izbjegavati u bolesnika s potencijalnim rizikom od razvoja čimbenika kao što su hipovolemija, smanjena bubrežna perfuzija, oštećena bubrežna funkcija. S praktičnog gledišta, u prisustvu visokog izlučivanja N-acetil-beta-D-glukoza deaminaze mokraćom prije liječenja (više od 99°: >2 U/dan u prva 2 tjedna života), alternativna antibiotska terapija za empirijsko liječenje infekcije može biti potrebno. Isto tako, izrazito povećanje N-acetil-beta-D-glukoza deaminaze tijekom liječenja sugerira da terapiju aminoglikozidom treba nastaviti s oprezom.
Ako je odlučeno provesti terapiju aminoglikozidima, tada treba koristiti manje nefrotoksične tvari (netilmicin, amikacin).
U svakom slučaju, empirijska početna doza trebala bi biti: 2,5 mg/kg svakih 12 sati za gentamicin, tobramicin i netilmicin u dobi od 1 tjedna, zatim svakih 8 sati ili svakih 18 sati za dojenčad vrlo male porođajne težine tijekom cijelog prvog mjeseca života i 7,5 mg/kg svakih 12 sati kada se koristi amikadin u 1 tjednu života (ili pri vrlo niskoj porođajnoj težini), zatim 7,5 do 10 mg/kg svakih 8 do 12 sati nakon toga.
Potrebno je provoditi terapijsko praćenje lijeka: vršne i rezidualne koncentracije treba mjeriti nakon primjene 5. doze aminoglikozida ako se lijek koristi dva puta dnevno.
Svaki drugi dan liječenja obavezno je određivanje kreatinina i elektrolita u plazmi, a poremećaje elektrolita potrebno je korigirati. Ako kreatinin u plazmi poraste na >44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), terapiju aminoglikozidom treba prekinuti, čak i ako je koncentracija subtoksična i nije pronađen nikakav drugi izvor oštećenja bubrega. Ako je postignuta toksična rezidualna koncentracija, potrebno je prilagoditi dozu i/ili interval primjene.
Glikopeptidi
Trenutno je primjena glikopeptida, posebice vankomicina, u novorođenčadi vrlo raširena. Zapravo, vankomicin je trenutno antibakterijski lijek izbora za liječenje teških stafilokoknih infekcija. Štoviše, kombinacija vankomicina i ceftazidima može se preporučiti za empirijsko liječenje neonatalne kasne sepse, posebno u jedinicama neonatalne intenzivne njege gdje postoji značajna rezistencija na meticilin kod koagulaza-negativnih stafilokoka. U nekim jedinicama neonatalne intenzivne njege otpornost na meticilin može doseći čak 70%. Međutim, primjena vankomicina vrlo je često popraćena pojavom anafilaktoidnih reakcija i toksičnih učinaka na organ sluha i bubrege. Primjena teikoplanina podrazumijeva prednosti u režimu primjene lijeka i povezana je s manje nuspojava.
Vankomicin. Trenutno ne postoji potpuno razumijevanje mehanizma nefrotoksičnosti vankomicina. Međutim, velik broj eksperimentalnih i kliničkih studija istaknuo je neke aspekte ovog problema:
Akumulacija vankomicina u lizosomima proksimalnih tubularnih stanica nije slična akumulaciji aminoglikozida;
Aminoglikozidi su povezani s većom nefrotoksičnošću nego glikopeptidi. Utvrđeno je da je tobramicin značajno toksičniji od vankomicina, a kombinacija dvaju lijekova bila je mnogo toksičnija od jednog lijeka. Isti rezultati dobiveni su za vankomicin i gentamicin;
Toksičnost, koja se javlja neko vrijeme nakon primjene vankomicina, procjenjuje se stanjem četkastog ruba i lizosomskim enzimima. Štoviše, jutarnje doze lijeka povezane su s manje nuspojava od večernjih;
S farmakodinamičkog gledišta, nefrotoksičnost vankomicina povezana je s kombiniranim učinkom velikog područja ispod krivulje koncentracija-vrijeme i trajanja terapije;
U većini slučajeva, nefrotoksičnost povezana s vankomicinom je reverzibilna čak i nakon visokih doza lijeka;
Glavni mehanizam nefrotoksičnosti vankomicina uključuje dva različita procesa: (1) energetski ovisan tubularni transport glikopeptida iz krvi u tubularne stanice preko bazolateralne (bazalne) membrane, kao što se događa sa zasićenjem nekih aminoglikozida ovim transportom, koji se događa na određena koncentracija; (2) tubularna reapsorpcija, iako je ovaj mehanizam vjerojatno uključen. Međutim, ne čini se da je tako snažno povezan s pojavom nefrotoksičnosti.
Rezultati objavljenih kliničkih studija o nefrotoksičnosti vankomicina su proturječni. Zapravo, rezultati ovih studija značajno variraju ovisno o sljedećim čimbenicima: razdoblju promatranja, liječenoj populaciji, korištenom režimu doziranja, trajanju terapije, određivanju nefrotoksičnosti, osjetljivosti metoda korištenih za utvrđivanje oštećenja bubrega, vrsti liječene infekcije i prisutnost popratnih bolesti i / ili lijekova.
Nefrotoksičnost pri liječenju vankomicinom ocijenjena je kao srednji stupanj ozbiljnosti i razvija se u manje od 5% bolesnika u svim dobnim skupinama; međutim, neke studije sugeriraju veću učestalost pri istodobnoj primjeni s aminoglikozidima. Što je lijek više pročišćen, to su manje uobičajene nuspojave. Učestalost glomerularne toksičnosti u 460 odraslih bolesnika liječenih vankomicinom kao terapijom jednim lijekom bila je 8,2%. Naprotiv, vrijednosti glavnih biomarkera u urinu ostale su stabilne u zdravih dobrovoljaca koji su primali vankomicin tijekom 3 dana.
Iako je tema kontroverzna, neonatalni bubrezi općenito su manje osjetljivi na toksičnost vankomicina nego odrasli bubrezi, što je dokazano velikim brojem eksperimentalnih opažanja. Nezrelost proksimalnih tubularnih stanica može uzrokovati manji unos vankomicina u usporedbi s drugim pedijatrijskim dobima. Učestalost nefrotoksičnosti bila je 11% u djece liječene samo vankomicinom. U drugoj studiji, pokazalo se da su novorođenčad i mala djeca liječena vankomicinom dobro podnošena bez abnormalnosti u testovima bubrežne funkcije. Međutim, razine BUN i kreatinina u serumu treba mjeriti 2 ili 3 puta tjedno ili tjedno u novorođenčadi koja primaju terapiju vankomicinom.
Čimbenici rizika povezani s vankomicinom. Još uvijek postoje kontroverze o potrebi terapijskog praćenja vankomicina. Iako je farmakokinetika vankomicina vrlo varijabilna u novorođenčadi, snažno se preporučuje terapijsko praćenje lijeka kako bi se održale odgovarajuće koncentracije i izbjegle nuspojave. Situacija ostaje nejasna jer u različitim studijama vrijeme uzimanja uzorka nakon infuzije varira od 15 minuta do 3 sata ili više. Koncentracije u plazmi treba mjeriti 30 minuta prije i 30 minuta nakon infuzije, osobito nakon treće doze vankomicina. Također ne postoji konsenzus o tome koliko često treba ponavljati takva određivanja: to ovisi o prisutnosti različitih čimbenika rizika.
Visoke rezidualne vrijednosti. Preostale koncentracije vankomicina veće od 10 mg/l povezane su sa 7,9 puta većim rizikom od nefrotoksičnosti. Štoviše, visoke rezidualne koncentracije lijeka mogu ukazivati na abnormalni farmakodinamski profil s povećanim rizikom i nefrotoksičnosti i ototoksičnosti. Ako terapijsko praćenje lijeka nije izvedivo, predloženu dozu treba izračunati u dobi od 1 tjedna na temelju gestacijske dobi i funkcije bubrega nakon 1 tjedna starosti. Tablica pokazuje smjernice doziranje vankomicina.
78% pacijenata liječenih prema ovim smjernicama imalo je optimalne i vršne i rezidualne koncentracije vankomicina. Uzimanje lijeka kontinuiranom infuzijom također je ocijenjeno kao dobro podnošljivo od strane bubrega.
Visoke rezidualne koncentracije. Nema potvrđenih dokaza da su prolazne visoke rezidualne koncentracije (>40 mg/l) povezane s pojavom toksičnosti. Stoga neki autori smatraju da se kontinuiranim praćenjem lijeka može osigurati dostupnost svih potrebnih informacija.
produljena terapija. Bolesnici koji su primali liječenje dulje od 3 tjedna i, sukladno tome, primili veliku ukupnu dozu, bili su izloženiji većem riziku od razvoja nefrotoksičnosti. U neonatalnom razdoblju terapija se iznimno rijetko produžuje dulje od 2 tjedna.
Stol
Doziranje vankomicina u novorođenčadi
Čimbenici rizika povezani s komorbiditetom, Visoka početna vrijednost serumskog kreatinina i prisutnost bolesti jetre, neutropenije i peritonitisa smatraju se značajnim čimbenicima rizika za razvoj nefrotoksičnosti.
Farmakološki čimbenici rizika. Kada se vankomicin kombinira s drugim nefrotoksičnim lijekovima kao što su aminoglikozidi, amfotericin ili furosemid, rizik od nefrotoksičnosti može biti vrlo visok, s incidencijom do 43%. Smatra se da kombinacija aminoglikozida s vankomicinom povećava rizik od nefrotoksičnosti za faktor 7; u pedijatrijskih bolesnika incidencija nefrotoksičnosti bila je 22%. Nasuprot tome, pažljivo terapijsko praćenje i glikopeptida i aminoglikozida smanjilo je nefrotoksičnost u 60 djece i 30 novorođenčadi. Štoviše, nije utvrđeno da vankomicin pojačava tubularnu nefrotoksičnost izazvanu amikacinom u djece s leukemijom, vrućicom i neutropenijom. Međutim, kombinaciju aminoglikozida i vankomicina treba koristiti s oprezom u alternativnim kombinacijama gdje terapijsko praćenje oba lijeka nije izvedivo i u novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom.
Primjena indometacina u kombinaciji s vankomicinom povezana je s dvostrukim povećanjem poluživota glikopeptida. Slični rezultati opisani su u bolesnika liječenih vankomicinom i ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom.
Teikoplanin. U meta-analizi 11 usporednih studija u odraslih, ukupna incidencija nuspojava bila je znatno niža u onih pacijenata koji su primali teikoplanin, a ne vankomicin (14 naspram 22%). Štoviše, nefrotoksičnost teikoplanina bila je rjeđa (4,8%) kada se davalo u kombinaciji s bilo kojim aminoglikozidom nego kada se vankomicin kombinirao s aminoglikozidom (10,7%).
U velikoj populacijskoj studiji na 3377 hospitaliziranih odraslih osoba liječenih teikoplaninom, incidencija nefrotoksičnosti (u ovom slučaju definirane kao prolazno povećanje kreatinina u serumu) bila je 0,6%. U pedijatrijskih bolesnika učestalost nefrotoksičnosti bila je slična ili manja.
Rezultati i pregledi 7 studija objavljeni su o ovom pitanju u novorođenčadi, a nitko od 187 sudionika studije koji su primali teicoplanin nije doživio prolazno povećanje kreatinina u serumu. Sudionici studije primili su dozu od 8-10 mg/kg nakon režima opterećenja od 15-20 mg/kg/dan. U istoj skupini bolesnika, dvije studije uspoređivale su učestalost nefrotoksičnosti između vankomicina i teikoplanina. U prvom ispitivanju, koje je uključivalo 63 djece s neutropenijom, nije primijećeno povećanje serumskog kreatinina u 11,4% bolesnika liječenih vankomicinom odnosno 3,6% bolesnika liječenih teikoplaninom. U drugoj studiji, koja je uključivala 36 dojenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom (21 je primalo teikoplanin, 15 vankomicin), opisana je značajna razlika između srednjih razina kreatinina u serumu u skupinama koje su primale teikoplanin i vankomicin (60,5 odnosno 84,4 cmol/l); međutim, obje su vrijednosti bile unutar normalnog raspona.
Dokazana je dobra opća i renalna sigurnost za teikoplanin u nedonoščadi s kasnom stafilokoknom sepsom i kada je lijek korišten profilaktički u novorođenčadi vrlo male porođajne težine. Pokazalo se da bubrezi dobro podnose teikoplanin čak i kada je doza prekoračena u novorođenčadi; vrijednosti serumskog kreatinina, cistatina C, dušika u urei i biomarkera u urinu ostale su konstantno unutar normalnog raspona.
Cefalosporini
Cefalosporini i drugi antibiotici treće generacije vrlo se često koriste u neonatalnoj hitnoj skrbi. Niska nefrotoksičnost glavni je argument za njihovu češću primjenu, umjesto aminoglikozida, u djece s teškim zaraznim bolestima. Kombinacija ampicilin + cefotaksim koristi se kao zamjena za ampicilin + gentamicin kao terapija izbora za neonatalna sepsa i meningitis, osobito kada terapijsko praćenje lijeka nije moguće.
Nefrotoksičnost cefalosporina, koja je opsežno proučavana, ovisi uglavnom o dva čimbenika:
1) intrakortikalna koncentracija lijeka i
2) unutarnja reaktivacija lijeka.
intrakortikalna koncentracija. Važnost transporta organskih kiselina je apsolutno potvrđena. Zapravo, nefrotoksičnost uzrokovana cefalosporinima (uglavnom (3-laktamima) ograničena je na komponente koje se transportiraju izvan ovog sustava. Štoviše, prevencija nefrotoksičnosti moguća je inhibicijom ili potiskivanjem ovog transporta. U konačnici, povećanje intracelularnog unosa cefalosporina povećava toksičnost.
unutarnja reaktivnost. Intrinzična reaktivnost cefalosporina podijeljena je u tri razine prema potencijalnoj negativnoj interakciji sa staničnim ciljevima: peroksidacija lipida, acetilacija i inaktivacija staničnih proteina te kompetitivna inhibicija mitohondrijske respiracije. Peroksidacija lipida igra glavnu ulogu u patogenezi oštećenja izazvanih cefaloridinom. Kompetitivna inhibicija mitohondrijske respiracije može biti čest patološki put u širenju oštećenja u slučaju kombinirane terapije aminoglikozidima s cefalosporinima. Cefaloridin i cefaloglicin u terapijskim dozama jedini su cefalosporini koji mogu izazvati oštećenja u djetetovom tijelu na razini razaranja mitohondrija.
Prema opadajućem stupnju nefrotoksičnosti za cefalosporine raspodjela je sljedeća: cefaloglicin > cefaloridin > cefaklor > cefazolin > cefalotin > cefaleksin > ceftazidim. Cefaleksin i ceftazidim povezani su s vrlo malom nefrotoksičnošću u usporedbi s drugim lijekovima. Smatra se da je ceftazidim minimalno toksičan u razvoju oštećenja bubrega kada se primjenjuje u odgovarajuće vrijeme.
Cefalosporini treće generacije. Prisutnost usmjerene nefrološke toksičnosti (ovisne o izraženom porastu razine kreatinina u krvi) povezana s primjenom cefalosporina treće generacije primijećena je u manje od 2% promatranih bolesnika, s izuzetkom cefaperazona, kod kojeg je ta brojka iznosila 5 %.
Pri mjerenju razine kreatinina u krvi, cefalosporini mogu promijeniti tijek Jaffeove reakcije, koja se obično koristi u laboratorijska istraživanja razine kreatinina u krvi i urinu.
Cefalotaksim. Nije uobičajeno da cefalotaksim uzrokuje značajno oštećenje bubrega. Ne pokazuje povećanje razine enzima alanin-aminopeptidaze i N-acetil-beta-D-glukozaminidaze u mokraći, obično uzrokovano aminoglikozidima i furosemidom.
Slični se rezultati nalaze s razinama urinarnih enzima u bolesnika s teškim infekcijama ili u bolesnika koji su podvrgnuti složenoj operaciji. Cefalotaksim se aktivno koristi u pedijatriji, dobro ga podnosi novorođenčad, čak i ako se propisuje s netilmicinom.
Druga zanimljiva karakteristika cefalotaksima je njegov nizak sadržaj natrija (oko 20 odnosno 25% natrija u cefazidimu i ceftriaksonu), što je optimalno za bolesnike s hipernatrijemijom i/ili visokim sadržajem tekućine.
Ceftriakson. Bubrežna tolerancija na ceftriakson nađena je i u sve djece (promjena razine kreatinina u krvi zabilježena je samo u 3 od 4743 bolesnika liječenih ceftriaksonom) i u novorođenčadi, čak iu kombinaciji s gentamicinom. Ceftriakson je atraktivan jer se primjenjuje jednom dnevno. Osim toga, može se davati novorođenčadi, osobito tijekom 1. tjedna života i/ili novorođenčadi niske porođajne težine, iz dva razloga:
s oslobađanjem bilirubina i albumina s proljevom uočenim u 24-40% liječene djece. Također se mora zapamtiti da je sadržaj natrija u pripravku 3,2 mmol. Neonatalna doza imipenema je 20 mg/kg svakih 12 sati.
Pokazalo se da meropenem ima manji potencijal za epileptogenu aktivnost i nefrotoksičnost u svim životnim dobima. Međutim, ovi podaci zahtijevaju dodatnu potvrdu.
Monobaktami
Aztreonam je prvi iz klase monobaktama. Nema dokaza o nefrotoksičnosti ovog lijeka u odraslih (2388 pacijenata) ili djece (665 pacijenata). Na temelju rezultata 5 međunarodnih studija u 283 liječene novorođenčadi samo je u dva slučaja došlo do porasta razine kreatinina u serumu (0,7%), a vrijednosti fermenturije ostale su u granicama normale čak i kod djece niske porođajne težine. Stoga je aztreonam razumna alternativa terapiji aminoglikozidima u novorođenčadi s gram-negativnom infekcijom kako bi se izbjegla nefro- i ototoksičnost ili kada terapijsko praćenje aminoglikozida nije moguće. U 1 tjednu života najprikladniji je sljedeći režim: 30 mg/kg svakih 12 sati, zatim se ista doza daje svakih 8 sati.
zaključke
- Antibakterijski lijekovi vodeći su uzrok bubrežne bolesti izazvane lijekovima u svim dobnim skupinama. Do nastanka oštećenja dolazi kroz dva mehanizma, a to su toksično i imunološko oštećenje. Kada se govori o neonatalnoj nefrotoksičnosti, prvenstveno se uzima u obzir toksično oštećenje. Općenito, nefrotoksičnost je reverzibilna nakon prekida terapije. No, može doći do akutnog zatajenja bubrega, a uloga lijekova u nastanku oštećenja bubrega je sve veća, osobito u novorođenčadi koja se nalaze u jedinici intenzivnog liječenja. Sprječavanje ozljeda smanjit će smrtnost i smanjiti duljinu i troškove boravka u bolnici.
- U novorođenčadi, osobito novorođenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom, osjetljivost na antibiotike može biti široko rasprostranjena. Aminoglikozidi (u kombinaciji s ampicilinom) i vankomicin (u kombinaciji s ceftazidimom) naširoko se predlažu kao empirijski tretmani ranih i kasnih neonatalnih infekcija.
- Aminoglikozidi su najnefrotoksičniji antibiotici, a vankomicin se može povezati sa značajnom renalnom toksičnošću. Gore navedeno djelomično vrijedi za visokorizične pacijente. Drugi antibiotici, poput penicilina, cefalosporina i monobaktama, manje su nefrotoksični.
- Minimiziranje upotrebe dokazanih nefrotoksina. Cefalosporini treće generacije (kao što je cefotaksim) ili monobaktami (kao što je aztreonam) mogu se koristiti umjesto aminoglikozida za empirijsko liječenje ranih infekcija u bolesnika s visokim rizikom ili kada nije moguće terapijsko praćenje aminoglikozida. U tim okolnostima, teikoplanin može biti alternativa vankomicinu u liječenju infekcija s kasnim početkom.
- Minimiziranje nefrotoksičnog potencijala antibiotika može se postići pravilnom primjenom lijeka: naime, provođenjem terapijskog praćenja lijeka i održavanjem rezidualnih koncentracija unutar normalnog raspona, izbjegavanjem predugog trajanja liječenja i, ako je moguće, propisivanjem istodobnih nefrotoksina.
- Rano otkrivanje nefrotoksičnosti, osobito akutnog zatajenja bubrega, nakon čega slijedi brzo povlačenje štetnog agensa. Povećano izlučivanje proteina niske molekularne težine i enzima mokraćom može prethoditi povećanju razine kreatinina u serumu. Konkretno, brzo i izrazito povećanje (>99° percentila) N-acetil-beta-D-glukozaminidaze u mokraći može ukazivati na potrebu za ponovnom procjenom ili čak prekidom terapije.
Stoga je, s obzirom na iznimno raširenu upotrebu antibiotika u neonatologiji i mnoge potencijalne nefrotoksične čimbenike u novorođenčadi, poznavanje točaka obuhvaćenih ovim člankom posebno važno za sprječavanje jatrogenih učinaka.
Sažetak
Antibakterijski lijekovi čest su uzrok nefrotoksičnosti izazvane lijekovima. Najviše nefrotoksični antibiotici su aminoglikozidi i vankomicin. Ostali antibakterijski lijekovi, poput b-laktama, manje su toksični za bubrege. Postoji nekoliko načina za prevladavanje nefrotoksičnosti izazvane lijekovima:
1. Minimiziranje upotrebe lijekova sa sigurno dokazanim nafrotoksičnim svojstvima.
2. Racionalna uporaba antibakterijskih lijekova može smanjiti potencijalno oštećenje bubrega.
3. Otkrivanje nefrotoksičnosti u ranim fazama liječenja, posebno akutne bubrežne insuficijencije, omogućuje prekid stvarne sheme liječenja.
KNJIŽEVNOST
- Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Nefropatije izazvane lijekovima. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
- Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., et al. Aminoglikozidi, faktori rizika i neonatalni bubrezi. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
- 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Nefropatija povezana s antibioticima. Paul J Pathol 1996.; 47(1):13-7.
- 4. Fanos V., Benini D., Vinco S. i sur. Glikopeptidi i neonatalni bubreg. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
- 5. Fanos V., Cataldi L. Nefrotoksičnost u novorođenčadi izazvana aminoglikozidima. U: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, urednici. Neonatalna nefrologija u tijeku. Lecce: Agora, 1996.; 1 S2-81.
- 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. i sur. Epidemiologija akutnog zatajenja bubrega u neonatalnom razdoblju. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
- Simeoni V., Matis J., MesserJ. Kliničke implikacije nezrelosti bubrega u male, nedonoščadi. U: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, urednici. Neonatalna nefrologija u tijeku. Lecce: Agora, 1996:129-40.
- 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al. Smrtnost od bubrežnih bolesti u talijanskom stanovništvu starijem od 20 godina u razdoblju 1979.-99. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
- Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Lijekovi, bubrezi, razvoj. U.P. 1998; 14:463-73.
- 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L. i sur. Procjena serumskih razina cistatina C u zdravih trudnica i njihovih novorođenčadi Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
- 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V. i sur. Serumski cistatin C u zdrave donošene novorođenčadi: preliminarne referentne vrijednosti za obećavajući endogeni marker brzine glomerularne filtracije. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
- Fanos V., Padovani E.M. Važnost procjene urinarnih enzima i mikroglobulina u neonatalnom razdoblju UP 1995.; 6:775-83.
- Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulin (protein HC): značajke obećavajućeg pokazatelja proksimalne tubularne disfunkcije. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
- Neonatalna tubularna proteinurija: normalne vrijednosti urinarnog alfa-1 mikroglobulina. IJP 1992.; 3(18):323-5.
- Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., et al. Urinarni alfa 1 mikroglobulin kao indeks funkcije proksimalnih tubula u ranom djetinjstvu. Pediatr Nephrol 1993; 7: 199-201.
- Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al. Procjena izlučivanja proteina koji veže retinol u normalne djece. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
- Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et al. Sadržaj enzima i tubularnih proteina u amnionskoj tekućini. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
- Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et al. Proteini niske molekularne mase i urinarni enzimi u amnionskoj tekućini zdrave trudnice u progresivnom stadiju gestacije. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
- Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Stabilnost alfa-1 mikroglobulina, beta-2 mikroglobulina i proteina koji veže retinol u urinu. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8 (prikaz, ostalo).
- Gordjani N., Burghard R., Muller L. i sur. Urinsko izlučivanje proteina koji veže adenozin dezaminazu u novorođenčadi liječi se tobramicinom. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
- Cijena G. Uloga NAG (N-acetil-Beta-D-glukozaminidaze) u dijagnostici bolesti bubrega uključujući praćenje nefrotoksičnosti. Clin Nephrol 1992; 36(1 Suppl.):14S-19S.
- Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Tolerancija bubrega na vankomicin: najnovije informacije o upotrebi glikopeptida u liječenju gram pozitivnih infekcija. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
- Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., et al. Razine epidermalnog faktora rasta u mokraći u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega. Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
- Saez-Llorens X., McCracken G.H. Klinička farmakologija antibakterijskih sredstava. U: Remington JS, Klein JO, urednici. Zarazna bolest fetusa, novorođenčadi i dojenčadi. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
- Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. et al. N-acetil-b-D-glukozaminidaza (NAG) i izlučivanje alfa 1 mikroglobulina u mokraći kao pokazatelj disfunkcije bubrežnih tubula u novorođenčeta. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
- Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., et al. Pregled antibiotske terapije u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja. Ann Pediatr 1992.; 39; 27-36 (prikaz, ostalo).
- Marra F., Partovi N., Jewerson P. Primjena aminoglikozida u jednoj dnevnoj dozi: poboljšanje dosadašnje prakse ili ponavljanje prijašnjih pogrešaka? Droge 1996.; 52 (D): 344-70
- Moestrup S., Cm S., Varum C., et al. Dokaz da epitelni glikoprotein 330/megalin posreduje u preuzimanju polibazičnih lijekova. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
- Hock R., Anderson R.J. Prevencija nefrotoksičnosti izazvane lijekovima u jedinici intenzivnog liječenja. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
- Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., et al. Transplacentalni učinci gentamicina na endocitozu u proksimalnim tubularnim stanicama bubrega štakora. Pediatr Nephron 1994; 8(4):447-50.
- Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Izlučivanje fosfolipida u urinu u novorođenčadi liječenih amikacinom. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
- Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al. Gentamicin jednom u odnosu na tri puta dnevno u bolesnika s ozbiljnom infekcijom. Lancet 1993; 341:335-9.
- Colding H., Brygge K., Brendstrup L., et al. Enzimurija u novorođenčadi koja primaju kontinuiranu intravensku infuziju gentamicina. APMIS 1992.; 100:119-24.
- Skopnik H., Wallraf R., Nies B. i sur. Farmakokinetika i antibakterijsko djelovanje dnevnog gentamicina. Arch Dis Child 1992.; 76: 57-61.
- Sprintage J.E. Toksične nefropatije. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
- Deamer R., brojčanik L. Evolucija terapije aminoglikozidima: jedna dnevna doza. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
- Hatala R., Dinh R., Cook D. Doziranje aminoglikozida jednom dnevno u imunokompetentnih odraslih osoba: meta-analiza. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
- Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., et al. Može li farmakokinetičko doziranje smanjiti nefrotoksičnost povezanu s terapijom aminoglikozidima? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
- Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., et al. Predviđanje akutnog zatajenja bubrega nakon porođajne asfiksije. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
- Zager R.A. Endotoksemija, hipoperfuzija bubrega i vrućica: interaktivni čimbenici rizika za akutno zatajenje bubrega povezano s aminoglikozidom i sepsom. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
- Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al. Funkcija bubrega u nedonoščadi tijekom terapije aminoglikozidima. Pediatr Nephrol 1995; 9(2):163-6.
- Suzuki T., Togari H. Učinak hipoksije na bubrežnu proizvodnju prostaglandina E2 u novorođenčadi ljudi i štakora. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
- Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein et diuretiques. Progress Neonat 1998; 8: 224-57.
- Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al. Antibiotička nefropatija u novorođenačkoj dobi. Doktor pedijatar 1997.; 12(b): 5-14.
- Aujard Y. Neonatalne infekcije – poseban slučaj? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
- Odio S. Sepsa u djece - terapijski pristup. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40 (prikaz, ostalo).
- Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., et al. Bayesovo predviđanje koncentracije vankomicina u serumu u novorođenčadi i dojenčadi. The Drug Monit 1995; 17:239-46.
- Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al. Izolacija Staphylococcus epidermidis i rezistencija na antibiotike u jedinici intenzivnog liječenja novorođenčadi. J Chemother 1995; 7:26-9.
- Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Pregled tikoplanina u liječenju ozbiljnih neonatalnih infekcija. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
- Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al. Farmakokinetika i režimi primjene vankomicina u novorođenčadi, dojenčadi i djece. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
- Boussemart T., Cardona J., Berthier M. i sur. Srčani zastoj povezan s vankomicinom u novorođenčeta. Arch Dis Child 1995.; 73 (F dodatak): 123S.
- Beauchamp D., Gourge P., Simard M., et al. Subcelularna lokalizacija tobramicina i vankomicina danih pojedinačno iu kombinaciji u proksimalnim tubularnim stanicama, određeno označavanjem imunog zlata. Antimikrobna sredstva Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
- Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Krononefrotoksičnost kombinacije vankomicina i gentamicina u štakora. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
- Chow A. W., Azar R. W. Glikopeptidi i nefrotoksičnost Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
- Philips G. Golledge C. Vankomicin i teikoplanin: nešto staro, nešto novo. Med J Aust 1992; 156:53-7.
- Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., et al. Koncentracije vankomicina u serumu: reapprisa; njihove kliničke vrijednosti. Clin Infect Dis 1994; 18: 533-43.
- Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al. Nefrotoksičnost vankomicina, samog i s aminoglikozidom. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
- Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al. Kontinuirana infuzija vankomicina u novorođenčadi. Pathol Biol 1994; 42(5); 525-9.
- Saunders N.J. Zašto pratiti vršne koncentracije vankomicina? Lancet 1995; 345:645-6.
- Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al. Farmakokinetika vankomicina u novorođenčadi i dojenčadi: retrospektivna procjena. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
- drvo mj. Usporedna učinkovitost i sigurnost teikoplanina i vankomicina. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
- Kontra T. Teikoplanin/vankomicin: komparativne studije u pacijenata s neutropenijom Can J Infect 1995; 6:309C.
- Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., et al. Proteinurija u dojenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom tijekom profilakse infekcije teikoplaninom i vankomicinom. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
- Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et al. Primjena teikoplanina u nedonoščadi sa stafilokoknom kasnom neonatalnom sepsom. Biol Neonate 1998; 75 (D): 287-95.
- MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R., et al. Farmakologija teikoplanina u profilaksi koagulaza-negativne stafilokokne sepse novorođenčadi vrlo niske porođajne težine. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
- Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et al. Bubrežna; tolerancija na teikoplanin u slučaju neonatalnog predoziranja. J Chemother 1998; 10(5):381-4.
- Fekkety F.R. Sigurnost parenteralnih cefalosporina treće generacije. Am J Med 1990; 14:616-52.
- Cunha B.A. Cepohalosporini treće generacije: pregled. Clin Ther 1992; 14:616-52.
- Tipe V.M. Bubrežni tubularni transport i nefrotoksičnost beta-laktamskog antibiotika: odnos strukture i aktivnosti. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
- Tipe V.M. Nefrotoksičnost bet-laktamskih antibiotika: mehanizam i strategije prevencije. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
- Kaloyanides G.J. Nefrotoksičnost povezana s antibioticima. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 dopuna): 130S-4S.
- Kasama R., Sorbello A. Bubrežne i elektrolitske komplikacije povezane s antibiotskom terapijom. Am Fam Physician 1996; 53; (1 dodatak): 227S-32S.
- Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J. Ceftazidim i cefotaksim: izbor kliničara, Clin Ther 1984; 11 (2): 186-204.
- Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., et al. Ceftriakson jednom dnevno za završetak terapije nekomplicirane streptokokne infekcije skupine B u novorođenčadi / Clin Pediatr 1992. svibanj, 274-8.
- Dajani A.S. Cefotaksim-sigurnost, spektar i budući izgledi. Res Clin forumi 1997; 19:57-64.
- Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidim u uobičajenim pedijatrijskim infekcijama: iskustvo na 262 slučaja Clin Ther 1991; 13:327-32.
- Fanos V. Cefalosporini i neonatalni bubreg. Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, urednici. 14. travnja 1998.; Rim. II Pediatra XX; 8: 39-42.
- Edwards M.S. Antimikrobna terapija u trudnoći i novorođenčadi. Clin Perinatol 1997; 24(I):91-105.
- Fried T. Akutni intersticijski nefritis: zašto bubrezi otkazuju? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
- Kuigh M. Nuspojave lijekova u novorođenčadi. J Clin Pharmacol 1994; 34 (2): 128-35.
- Arrietta A. Primjena meropenema u liječenju teških infekcija u djece: pregled aktualne literature. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
- Bradley J.S. Meropenem: novi beta-laktamski antibiotik iznimno širokog spektra za teške infekcije u pedijatriji. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
- Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: pregled kliničkog iskustva i potencijalne primjene u pedijatriji. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
- Bosso J.A., Black P.G. Primjena aztreonama u pedijatrijskih bolesnika: pregled. Pharmacotherapy 1991; 11:20-5.
- Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et al. Farmakokinetika i bubrežna tolerancija aztreonama u nedonoščadi. Antimikrobna sredstva Chemother 1991; 35:1726-8.