Što je hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa (simptomi, uzroci i liječenje). Hiperosmolarna ne-ketonska koma (dijabetičko hiperosmolarno stanje, neketogena hiperosmolarna koma, akutni hiperosmolarni ne-acidotični dijabetes) Liječenje hiperosmola

Dijabetes melitus je bolest s opasnim komplikacijama.

Etiologija i patogeneza

Etiologija hiperosmolarne kome povezana je s načinom života osobe. Promatra se uglavnom kod osoba s i češće kod starijih osoba, kod djece - u nedostatku roditeljske kontrole. Glavni čimbenik koji ga uzrokuje je naglo povećanje šećera u krvi u prisutnosti hiperosmolarnosti i odsutnosti acetona u krvi.

Razlozi za ovo stanje mogu biti:

• veliki gubici tekućine u tijelu kao rezultat dugotrajne uporabe diuretika, proljeva ili povraćanja, s opeklinama;
• nedovoljna količina inzulina kao posljedica kršenja ili nepoštivanja;
• velika potreba za inzulinom, može biti potaknuta pothranjenošću, zarazna bolest, ozljeda, uzimanje određenih lijekova ili davanje koncentrata glukoze.

Patogeneza procesa nije potpuno jasna. Poznato je da se uvelike povećava, a proizvodnja inzulina, naprotiv, pada. Pritom se blokira iskorištavanje glukoze u tkivima, a bubrezi je prestaju prerađivati ​​i izlučivati ​​mokraćom.

Ako u isto vrijeme postoji veliki gubitak tekućine od strane tijela, tada se smanjuje volumen cirkulirajuće krvi, postaje gušća i osmolarna zbog povećanja koncentracije glukoze, kao i iona natrija i kalija.

Simptomi hiperosmolarne kome

Hiperosmolarna koma je postupni proces koji se razvija tijekom nekoliko tjedana.

Njegovi simptomi postupno se povećavaju i pojavljuju se u obliku:

• povećana proizvodnja urina;
• povećana žeđ;
• snažan gubitak težine u kratkom vremenu;
• stalna slabost;
• visoka suhoća kože i sluznice;
• opće pogoršanje dobrobiti.

Opće pogoršanje izražava se u nespremnosti za kretanje, pada krvni tlak i temperatura, smanjenje tonusa kože.

Istodobno postoje neurološki znakovi koji se očituju u:

• slabljenje ili pretjerano jačanje refleksa;
• halucinacije;
• poremećaji govora;
• pojava napadaja;
• oslabljena svijest;
• kršenje voljnih pokreta.

U nedostatku odgovarajućih mjera može doći do stupora i kome, što u 30 posto slučajeva dovodi do smrti.

Osim toga, kao komplikacije se opažaju:

• epileptički napadaji;
• upala ;
• duboka venska tromboza;
• zatajenja bubrega.

Dijagnostičke mjere

Za ispravnu dijagnozu i liječenje hiperosmolarne kome sa dijabetes treba napraviti dijagnostiku. Obuhvaća dvije glavne skupine metoda: uzimanje anamneze s pregledom bolesnika i laboratorijske pretrage.

Pregled bolesnika uključuje procjenu njegovog stanja prema gore navedenim simptomima. Jedan od važne točke je miris acetona u zraku koji pacijent izdiše. Osim toga, dobro vidljiv neurološki simptomi.

Za laboratorijske pretrage koristi se krv u kojoj se procjenjuje koncentracija glukoze, osmolarnost i koncentracija natrija. Sadržaj glukoze također se proučava u urinu, oba biomaterijala se procjenjuju na prisutnost acidoze i.

Procjenjuju se i drugi pokazatelji koji bi mogli izazvati slično stanje pacijenta:

• razine hemoglobina i hematokrita;
• razina leukocita;
• koncentracija dušika iz uree u krvi.

Ako postoje sumnje ili je potrebno otkriti komplikacije, mogu se propisati druge metode ispitivanja:

• Ultrazvuk i rendgenski pregled gušterače;
• elektrokardiogram i drugi.

Video o dijagnozi kome kod dijabetesa:

Liječenje patologije

Terapeutske mjere mogu se podijeliti u dvije razine: pružanje hitne pomoći i daljnje liječenje u cilju vraćanja stanja tijela.

Hitna pomoć

S hiperosmolarnom komom stanje osobe je teško i pogoršava se svake minute, stoga je važno pravilno mu pružiti prvu pomoć i izvući ga iz ovog stanja. Takvu pomoć može pružiti samo specijalist reanimacije, gdje se pacijent mora dostaviti što je prije moguće.

Dok je vozilo hitne pomoći na putu, osobu treba položiti na bok i pokriti nečim kako bi se smanjio gubitak topline. Pritom je potrebno pratiti njegovo disanje, te po potrebi davati umjetno disanje ili neizravna masaža srca.

Uz pomoć možete izmjeriti i razinu šećera u krvi i samo ako je povišen (!) ubrizgati inzulin pod kožu.

Nakon ulaska u bolnicu, pacijentu se daju brzi testovi za točnu dijagnozu, nakon čega se propisuju lijekovi za uklanjanje bolesnika iz teškog stanja. On je dodijeljen intravenska primjena tekućina, obično hipotonična otopina, koja se zatim zamjenjuje izotoničnom. Istodobno se dodaju elektroliti za korekciju metabolizma vode i elektrolita, a dodaje se i otopina glukoze za održavanje njegove normalne razine.

Istodobno se uspostavlja stalno praćenje pokazatelja: razina glukoze, kalija i natrija u krvi, temperatura, tlak i puls, razina ketonskih tijela i kiselost krvi.

Odljev urina nužno je kontroliran kako bi se izbjegao edem, koji može dovesti do ozbiljnih posljedica, često se za to postavlja kateter.

Daljnje akcije

Paralelno s uspostavljanjem ravnoteže vode, pacijentu se propisuje terapija inzulinom, koja uključuje intravensku ili intramuskularna injekcija hormon.

U početku se primjenjuje 50 jedinica, koje se dijele na pola, uvodeći jedan dio intravenozno, a drugi kroz mišiće. Ako pacijent ima hipotenziju, tada se inzulin primjenjuje samo kroz krv. Zatim se nastavlja primjena hormona dok razina glikemije ne dosegne 14 mmol / l.

Istodobno se stalno prati razina šećera u krvi, a ako padne na 13,88 mmol / l, u otopinu se dodaje glukoza.

Velika količina tekućine koja ulazi u tijelo može izazvati cerebralni edem kod pacijenta, kako bi se to spriječilo, pacijentu se intravenski daje otopina glutaminske kiseline u volumenu od 50 mililitara. Kako bi se spriječila tromboza, propisan je heparin i praćenje parametara koagulacije krvi.

Video predavanje:

Prognoze i mjere prevencije

Prognoza bolesti uvelike ovisi o pravodobnosti pomoći. Što je ranije pružena, manje je kršenja i komplikacija bilo na drugim organima. Posljedica kome je kršenje aktivnosti organa koji su prethodno imali određene patologije. Prije svega, pate jetra, gušterača, bubrezi i krvne žile.

Pravovremenom terapijom smetnje su minimalne, bolesnik se osvijesti za nekoliko dana, normalizira se razina šećera, a simptomi kome nestaju. Nastavlja normalan život ne osjećajući posljedice kome.

Neurološki simptomi mogu trajati nekoliko tjedana ili čak mjeseci. S teškom lezijom, možda neće nestati, a pacijent ostaje paraliziran ili ima oštećen govor. Kasna skrb je prepuna ozbiljnih komplikacija sve do smrti pacijenta, posebno za one koji imaju druge patologije.

Prevencija stanja je jednostavna, ali zahtijeva stalni nadzor. Radi se o kontroli bolesti. unutarnji organi, posebno kardio-vaskularnog sustava, bubrege i jetru, budući da oni najaktivnije sudjeluju u razvoju ovog stanja.

Ponekad se hiperosmolarna koma javlja kod ljudi koji ne znaju da boluju od dijabetesa. U ovom slučaju, važno je obratiti pozornost na simptome, osobito stalnu žeđ, osobito ako obitelj ima rođake s dijabetesom.

• stalno pratiti razinu glukoze u krvi;
• pridržavati se propisane dijete;
• nemojte kršiti dijetu;
• nemojte sami mijenjati dozu inzulina ili drugih lijekova;
• ne uzimajte nekontrolirane lijekove;
• promatrati doziranu tjelesnu aktivnost;
• kontrolirati stanje tijela.

Sve su to prilično pristupačni procesi koje samo trebate zapamtiti. Uostalom, dijabetes se javlja zbog nepravilnog načina života i zbog toga također dovodi do ozbiljnih posljedica.

Nažalost, dijabetes postaje pošast. moderno društvo. Iz ovu bolest ne pate samo stariji, nego i mladi, pa i djeca.

Međutim, ako se strogo pridržavate svih propisa liječnika i pridržavate se određenog načina života, možete sasvim dobro živjeti sa svojom bolešću, ne smatrajući se osuđenom ili donekle ograničenom osobom.

Ipak, važno je stalno pratiti svoje blagostanje i pokušati zadržati situaciju pod kontrolom. Činjenica je da dijabetes ima mnogo negativne posljedicešto može dovesti do nepopravljive štete, pa čak i smrti.

Jedna od takvih ozbiljnih komplikacija je hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa.

Što je? Kakvu pomoć treba pružiti bolesnicima? Što se događa s ovom vrstom bolesti? I može li se spriječiti?

Odgovore na ova pitanja možete dobiti u ovom članku. A sada ukratko saznajmo što je dijabetes, razmotrimo njegove simptome, manifestacije i dijagnozu.

osnovna bolest. Definicija i razlozi

Dijabetes melitus je složena endokrina bolest obilježena povećanjem razine glukoze u krvi i praćena poremećajima metabolizma minerala, masti, ugljikohidrata, vode i soli i proteina.

Također, u procesu progresije bolesti dolazi do poremećaja u radu gušterače koja je glavni proizvođač inzulina, hormona zaduženog za preradu šećera u glukozu i njen transport kroz stanice cijelog tijela. Kao što možete vidjeti, inzulin regulira razinu šećera u krvi, stoga je vitalan za mnoge bolesnike s dijabetesom.

Uzroci ove bolesti su nasljedstvo, pretilost, virusne infekcije, živčani napor, poremećaj gastrointestinalni trakt i mnogi drugi.

osnovna bolest. Simptomi i dijagnoza

Glavni simptomi ove bolesti uključuju stalnu žeđ i suha usta, pojačano mokrenje i pretjerano znojenje, produljeno zacjeljivanje rana, stalne glavobolje i vrtoglavica, utrnulost donjih ekstremiteta, otekline, visoki krvni tlak i tako dalje.

Kako odrediti prisutnost bolesti kod pacijenta? Ako su gore navedeni simptomi prisutni, trebate se odmah obratiti liječniku koji će propisati specifičnu dijagnozu.

Prije svega, ovo je, naravno, krvni test za šećer. Zapamtite da šećer u krvi ne smije prijeći 5,5 mmol / l? Ako je jako povećan (od 6,7 mmol / l), tada se može dijagnosticirati dijabetes melitus.

Osim toga, liječnik može propisati dodatne preglede- mjerenje razine glukoze, kao i njegove fluktuacije tijekom dana; analiza za određivanje razine inzulina u krvi; analiza urina za mjerenje bijelih krvnih stanica, glukoze i proteina; ultrazvučni postupak trbušne šupljine i drugi.

Važno je zapamtiti da je dijabetes ozbiljna i opasna bolest, budući da je prepun neugodnih i bolnih komplikacija. Prije svega, to je snažno, ponekad ometajuće kretanje, oticanje, bol i utrnulost u nogama, oštećenje stopala trofični ulkusi, ireverzibilna gangrena i hiperosmolarna dijabetička koma.

Što je dijabetička koma

Kao što je gore navedeno, hiperosmolarna dijabetička koma je ozbiljna komplikacija opisane bolesti - dijabetes melitus.

Najčešće se javlja u bolesnika u dobi od pedeset i više godina koji imaju blagi do umjereni dijabetes. Često je manifestacija hiperosmolarne kome iznenadna i nepredvidljiva, budući da su simptomi ove bolesti vrlo slični simptomima osnovne bolesti - dijabetes melitus.

Nažalost, vrlo je vjerojatan kobni ishod s ovom komplikacijom. To je četrdeset do šezdeset posto.

Što se događa u tijelu

Nažalost, patogeneza hiperosmolarne kome još uvijek je slabo shvaćena i stoga slabo objašnjena. Međutim, poznato je da tijekom ovu komplikaciju postoje određeni unutarnji procesi koji služe kao njegovi provokatori.

Hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa uzrokovana je nekoliko ozbiljnih čimbenika ili procesa koji se odvijaju u tijelu pacijenta. Prije svega, ovo je nagli skok glukoze u krvi (do 55,5 mmol / l i više) i naglo povećanje razine natrija u krvnoj plazmi (od 330 do 500 mosmol / l i više).

Također, koma može biti uzrokovana dehidracijom stanica cijelog tijela, pri čemu tekućina juri u međustanični prostor, pokušavajući tako smanjiti razinu glukoze i natrija.

Postoje li specifični objektivni razlozi hiperosmolarna koma, koja može postati provokator ove ozbiljne bolesti?

Čimbenici utjecaja

Često manifestacija dijabetička koma je rezultat sljedećeg:

• dehidracija tijela (proljev, povraćanje, nedovoljan unos tekućine, produljena uporaba diuretika, poremećaji u radu bubrega);
• nedostatak inzulina (pacijent ga zaboravi uzeti ili namjerno krši proces liječenja);
• povećana potreba za inzulinom (to se događa zbog kršenja prehrane, prehlade i zaraznih bolesti);
• nedijagnosticiran dijabetes (pacijent možda nije svjestan svoje bolesti, zbog čega ne prima potrebno liječenje, kao rezultat toga, može doći do kome);
• korištenje antidepresiva;
• kirurške intervencije.

Dakle sa mogući razlozi Nosili smo se s bolestima. Otkrijmo sada znakove hiperosmolarne kome.

Simptomi bolesti

Zbog činjenice da će osoba biti upoznata s karakteristične značajke dijabetičke kome, moći će što prije potražiti pomoć za sebe ili svog bližnjeg i, možda, čak spriječiti razvoj teške bolesti.

Važno je napomenuti da se simptomi hiperosmolarne kome mogu pojaviti nekoliko dana prije same bolesti, stoga budite oprezni i pažljivi kako biste na vrijeme kontaktirali medicinsku ustanovu.

Prvo na što treba obratiti pozornost je da nekoliko dana prije kome pacijent razvije pojačanu žeđ i suha usta, a simptomi imaju stalnu i izraženu manifestaciju.

Koža u ovom trenutku postaje suha, sluznice također gube vlažnost i uzrokuju tjeskobu.

Postoji stalna slabost, pospanost i letargija.

Na toj pozadini mogu se pojaviti problemi s govorom i sve vrste halucinacija.

Sljedeći znakovi hiperosmolarne kome mogu biti nagli pad tlaka, ubrzani otkucaji srca, učestalo mokrenje. Ponekad se mogu javiti napadaji, pa čak i epileptični napadaji.

Dobro je ako pacijent nije zanemario ove manifestacije i na vrijeme se posavjetovao s liječnikom. Što učiniti ako su svi simptomi propušteni i pojavila se hiperosmolarna koma? Hitna pomoć koja će biti pružena unesrećenom može mu spasiti život i povoljno utjecati na daljnji oporavak.

Što za to treba učiniti?

Kako pomoći bolesnoj osobi kod kuće?

Prva i najvažnija stvar je ne paničariti i biti tu. I, naravno, treba poduzeti konkretne mjere.

Ako vama bliska osoba ima hiperosmolarnu komu zbog dijabetes melitusa, hitna pomoć koju ćete pružiti trebala bi biti sljedeća:

Dolazni tim liječnika pružit će pacijentu prvu pomoć i hospitalizirati ga u bolnici.

Medicinska pomoć

Što liječnici mogu učiniti ako se pacijentu dijagnosticira hiperosmolarna koma? Algoritam za hitne slučajeve je sljedeći:

1. Zaustavite dehidraciju. Da biste to učinili, možete umetnuti sondu u želudac kako biste spriječili aspiraciju povraćanog sadržaja. Također je potrebno nadoknaditi tijelo bolesnika dovoljnom količinom tekućine. Kako bi se spriječila dehidracija tjelesnih stanica, pacijent može trebati količinu tekućine do dvadeset litara dnevno.
2. Ukloniti metaboličke poremećaje i kardiovaskularne promjene.
3. Trebalo bi se stabilizirati povišena razina glukoze u krvi (hiperglikemija). Da biste to učinili, stavite intravenske kapaljke otopine natrijevog klorida.
4. smanjiti povećana stopa natrija u krvnoj plazmi. To se može učiniti injekcijama inzulina.

Ali to nije sve. Što je još liječenje hiperosmolarne kome?

Nastavak liječenja

Budući da hiperosmolarna koma može izazvati ozbiljne komplikacije na mozgu, plućima i srcu bolesnika, potrebno je posvetiti dovoljno pozornosti prevenciji ovih bolesti. Na primjer, kako bi se spriječio cerebralni edem, potrebno je staviti drip s natrijevim bikarbonatom. Također je važno provoditi terapiju kisikom, koja će obogatiti stanice i krv pacijenta. esencijalni kisik te blagotvorno djeluju na cjelokupno stanje bolesnika.

Obično se liječenje hiperosmolarne kome provodi pod strogim nadzorom medicinskog osoblja. Pacijent redovito uzima krv i urin, mjeri krvni tlak i radi elektrokardiogram. To se radi kako bi se odredila razina glukoze, kalija i natrija u krvi, kao i acidobazne i opće stanje cijeli organizam.

Dijagnoza bolesti

Što uključuje ovu dijagnozu A kojoj metrici treba težiti?

1. Glukoza u mokraći (glukozurički profil). Norma je od 8,88 do 9,99 mmol / l.
2. Kalij u mokraći. Norma za djecu je od deset do šezdeset mmol / dan, za odrasle - od trideset do sto mmol / dan.
3. Natrij u urinu. Norma za djecu je od četrdeset do sto sedamdeset mmol / dan, za odrasle - od sto trideset do dvjesto šezdeset mmol / dan.
4. Glukoza u krvi. Norma za djecu je od 3,9 do 5,8 mmol / l, za odrasle - od 3,9 do 6,1 mmol / l.
5. Kalij u krvi. Norma je od 3,5 do 5 mmol / l.
6. natrija u krvi. Norma je od sto trideset pet do sto četrdeset pet mmol / l.

Štoviše, liječnik može propisati ultrazvučni pregled, rendgenski pregled gušterače, kao i redoviti EKG.

Mjere opreza pri liječenju

Tijekom intenzivno liječenje treba zapamtiti da brzo opadanje razine glukoze mogu uzrokovati smanjenje osmolarnosti plazme, što će dovesti do cerebralnog edema, kao i do prolaska tekućine u stanice, što će izazvati arterijsku hipotenziju. Stoga se uvođenje lijekova treba odvijati polako i prema određenom planu.

Osim toga, važno je ne pretjerivati ​​s injekcijama kalija, jer višak ove tvari može uzrokovati smrtonosnu hiperkalemiju. Korištenje fosfata također je kontraindicirano ako pacijent ima zatajenje bubrega.

Predviđanje bolesti

Iako je, prema statistici, stopa smrtnosti u hiperosmolarnoj komi u prosjeku pedeset posto, predviđanje oporavka pacijenta je ipak optimistično.

Smrtonosni ishod najčešće se ne javlja zbog same kome, već zbog njenih komplikacija, budući da pacijent s dijabetesom može imati povijest drugih ozbiljna bolest. Oni mogu biti krivci dugog oporavka.

Međutim, treba imati na umu da je medicina napravila veliki korak naprijed. Stoga, ako pacijent koji se oporavlja pažljivo ispunjava sve recepte liječnika, pridržavajte se Zdrav stil životaživota i određene prehrane, uskoro će ozdraviti, stati na noge i zaboraviti na svoje strahove i tegobe.

Važno je da rodbina i prijatelji takve osobe pažljivo prouče njegovu bolest, a također moraju savladati pravila pružanja prve pomoći pacijentu. Tada vas nikakva hiperosmolarna koma neće iznenaditi i neće imati strašne, nepopravljive posljedice.

Širom svijeta izvanredna stanja u dijabetes melitusu, oni su vodeći u prevalenciji među svim drugim teškim komplikacijama endokrinoloških bolesti. Hiperosmolarna koma - rijetka, ali teška patološko stanje. Da bi se razumjela suština ovog fenomena potrebno je u općim crtama razmotriti koje promjene u fiziološkim procesima podrazumijevaju visoka razina glukoza.

Ljudsko tijelo sastoji se od organa i tkiva, a ona se sastoje od mnogih stanica. Glukoza - odnosno proizvodi njezine oksidacije - glavni je energetski izvor na staničnoj razini. Oslobađanje energije događa se unutar stanica, da bi prodrla tamo, glukoza treba inzulin. S nedostatkom ovog hormona (što je tipično za dijabetes) dolazi do paradoksalne situacije kada je razina šećera u krvi visoka (ovo se stanje naziva hiperglikemija), a stanice i tkiva osjećaju energetsku glad. Alternativni način izvlačenja energije je razgradnja masti uz neizbježno stvaranje veliki broj nusprodukti – ketonska tijela. To dovodi do pomaka acidobazne ravnoteže prema zakiseljavanju (drugim riječima, javlja se ketoacidoza), što remeti normalno funkcioniranje svih organa i sustava, uzrokuje intoksikaciju i može dovesti do ketoacidotičke kome.

Uz hiperglikemiju, osmolarnost plazme (ukupna koncentracija otopljenih čestica u 1 litri) uvijek raste, jer, govoreći prostim jezikom, u nepromijenjenom volumenu krvi postoji povećana količina šećera. Tijelo, kao samoregulirajući sustav, nastoji izjednačiti poljuljanu ravnotežu, u krvne žile tekućina izbija iz stanica, što uzrokuje dehidraciju tkiva (dehidraciju). Stanje u kojem se naglo povećava sadržaj glukoze (više od 33,3 mmol / l pri brzini od 3,3-5,5) i osmolarnost plazme, ali nema ketoacidoze, naziva se hiperosmolarna koma. Uglavnom pogađa starije bolesnike s blagim do umjerenim dijabetesom melitusom tipa 2, a posebno one koji se liječe hipoglikemijskim lijekovima i dijetom bez primjene inzulina. Često hiperosmolarna koma može biti prvi vjesnik bolesnika s dijabetes melitusom.

Razlozi

Glavni provocirajući čimbenici su dehidracija i povećani nedostatak inzulina. Gubitak tekućine doprinosi:

• povraćanje;
• proljev;
• opekline;
• krvarenje;
• uzimanje diuretika;
• nemogućnost samostalnog zadovoljenja žeđi (osobe s invaliditetom);
• poremećena koncentracijska funkcija bubrega.

Nedostatak inzulina se pogoršava u sljedećim situacijama:

• zarazne bolesti (osobito s lokalizacijom u mokraćnim organima);
• trauma;
• kirurški zahvati;
• infarkt miokarda;
• akutni pankreatitis, kolecistitis;
• dugotrajna uporaba steroida;
• pogreške u prehrani;
• unos velike količine glukoze u krv intravenskim putem (na primjer, tijekom terapije infuzijom).

Nedavno Posebna pažnja dano infekcija bubrega (pijelonefritis) i kršenje prolaska urina kroz mokraćni put. Vjeruje se da ti čimbenici određuju značajke razvoja i tijeka hiperosmolarne kome.

Mehanizam razvoja

Pod utjecajem navedenih čimbenika razvija se hiperglikemija i povećava se osmolarnost plazme. Kada se postigne koncentracija glukoze od oko 10 mmol/litri (bubrežni prag), obično se izlučuje urinom. Međutim, budući da se hiperosmolarna koma razvija u pozadini poremećene funkcije bubrega, ne dolazi do pravilnog oslobađanja šećera. To objašnjava tako visok sadržaj glukoze u krvi (ponekad brojke mogu doseći 200 mol / l), što dovodi do oslobađanja tekućine iz tkiva i stanica. Dolazi do dehidracije moždanih stanica, usporavanja protoka krvi u kapilarama, što dovodi do gubitka svijesti, raznih neurološki poremećaji, stvaranje tromba. Značajka ove vrste kome je da nema aktivne razgradnje masti i prekomjernog stvaranja ketonskih tijela, što objašnjava odsutnost ketoacidoze. Prema suvremenim podacima, početak procesa oksidacije slobodnih masne kiseline sprječava najveću osmolarnost krvne plazme i umjereno teški nedostatak inzulina.

Simptomi

Hiperosmolarnu komu karakterizira postupni razvoj (obično 2-5 dana). Prvi znakovi upozorenja su slabost, stalna žeđ (polidipsija) i prekomjerno mokrenje (poliurija), što pridonosi dehidraciji. Koža postaje suha, tonus očne jabučice smanjuje, često dolazi do gubitka tjelesne težine. Svijest je poremećena - od pospanosti do stupora, a zatim duboke kome. Sa strane kardiovaskularnog sustava, bilježi se aritmija, ubrzan rad srca, snižavanje krvnog tlaka. Disanje je učestalo i plitko, nema mirisa acetona u izdahnutom zraku (važno dijagnostički kriterij). Moguće su manje gastrointestinalne smetnje. Poliurija prelazi u oliguriju (smanjeno mokrenje), a zatim u anuriju ( potpuna odsutnost urin). Neurološki simptomi su izraženi i obično su predstavljeni sljedećim reverzibilnim poremećajima:

• bilateralni nistagmus (trzanje očnih jabučica);
• pareza (opuštenost mišića) ili paraliza (potpuna nepokretnost);
• Nerazgovjetan govor;
• nedostatak refleksa ili, obrnuto, hiperrefleksija;
• konvulzije;
• groznica središnjeg porijekla (tj. nije uzrokovana upalni proces, ali zbog neadekvatnog rada centra za termoregulaciju);
• epileptoidni napadaji (tj. slični epileptičkim napadajima, ali drugačije prirode);
• halucinacije.

Povećanje viskoznosti krvi zbog dehidracije dovodi do tromboze arterija i vena, što može rezultirati razvojem DIC-a (smrtonosna neravnoteža u sustavu zgrušavanja i antikoagulacije krvi). Također zajednički uzrok smrt - hipovolemijski šok, pri čemu volumen cirkulirajuće krvi zbog gubitka tekućine postaje toliko malen da se krvne žile isprazne i prestane dotok krvi u vitalne organe.

Dijagnostika

Prepoznati hiperosmolarnu komu omogućuju karakteristične značajke:

1. Značajna hiperglikemija (od 33 do 200 mmol / l).
2. Visoka osmolarnost krvne plazme (330-350 pri brzini od 285-290 mosmol / l).
3. Nema mirisa acetona u izdahnutom zraku, ketonskih tijela u mokraći.
4. Karakteristični neurološki poremećaji (moraju se razlikovati od akutno kršenje cerebralna cirkulacija).

ostalo laboratorijski pokazatelji, poput porasta natrija, klora, rezidualnog dušika, hemoglobina i leukocita u krvi nemaju dijagnostičku vrijednost, jer su karakteristični za različita patološka stanja.

Terapijske mjere

Liječenje hiperosmolarne kome provodi se u jedinici intenzivne njege i reanimacije. Pacijent dobiva medicinsku pomoć u nekoliko područja.

Nadoknada nedostatka tekućine

Borba protiv dehidracije putem intravenske infuzije tekućine je na prvom mjestu. Otopina za primjenu odabire se na temelju količine natrija u plazmi. Pri visokoj koncentraciji započinje rehidracija s 2% otopinom glukoze. Ako je razina natrija blizu normale, upotrijebite njegovu 0,45% (hipotoničnu) otopinu. Kako se količina tekućine u krvnim žilama povećava, hiperglikemija postaje manje izražena. Približna shema Infuzijska terapija:

• tijekom prvog sata - 1,0-1,5 l;
• sljedeća 2 sata - 0,5-1,0 l / h;
• dalje dok se dehidracija ne eliminira - 0,25-0,5 l / h.

Rehidracija se provodi uz kontinuiranu kontrolu središnjeg venskog tlaka i satne diureze.

Uklanjanje hiperglikemije

Za učinkovito i sigurno smanjenje razine glukoze koriste se niske doze inzulina - 2 jedinice na sat intravenozno. S oštrim smanjenjem koncentracije šećera (više od 5,5 mmol na sat), postoji rizik od razvoja cerebralnog edema (tekućina će pojuriti iz vaskularni krevet u stanice). Stoga je prijelaz na uobičajeni režim doziranja inzulina prihvatljiv samo u situaciji kada teška hiperglikemija traje dulje od 4-5 sati, unatoč adekvatnoj terapiji. Prelaze na supkutanu primjenu inzulina kada se sadržaj glukoze postavi na razinu od 11-13 mmol / l.

Suočavanje s komplikacijama

Za prevenciju tromboze heparin se primjenjuje intravenski (5000 IU 2 puta dnevno, uz pažljivo praćenje parametara zgrušavanja krvi). Da bi se spriječile komplikacije kardiovaskularnog sustava, albumin se primjenjuje intravenski, ponekad Sva krv. Ako zatajenje bubrega napreduje, pacijent se prebacuje na hemodijalizu (umjetni bubreg).

Budući da je hiperosmolarna koma često izazvana gnojno-upalnim procesima, indicirana je uporaba antibakterijskih lijekova.

Kriteriji za ispravno liječenje

• Smanjena plazma glukoza i osmolalnost
• Oporavak svijesti
• Pojava diureze
• Normalizacija krvnog tlaka
• Regresija neuroloških poremećaja

Prognoza

Čak i uz pružanje pravovremene i adekvatne medicinska pomoć dijabetičku hiperosmolarnu komu karakterizira visoka smrtnost, koja doseže 50%. Najčešći uzroci smrti pacijenata su:

• hipovolemijski šok;
• cerebralni edem;
• nekontrolirana tromboza;
• zatajenja bubrega.

9088 0

Hiperosmolarna koma(GOK) - rijetko akutna komplikacija SD-2, koji se razvija kao posljedica teške dehidracije i hiperglikemije u pozadini odsutnosti apsolutnog nedostatka inzulina, popraćen je visokom smrtnošću (Tablica 1).

stol 1

Hiperosmolarna koma (GOC)

Etiologija

GOK se u pravilu razvija kod starijih bolesnika s dijabetesom tipa 2. Takvi su bolesnici najčešće usamljeni, žive bez skrbi, zanemaruju svoje stanje i samokontrolu, ne uzimaju dovoljno tekućine. Infekcije često dovode do dekompenzacije (sindrom dijabetičkog stopala, upala pluća, akutni pijelonefritis), cerebrovaskularni inzulti i druga stanja, zbog kojih se bolesnici slabo kreću, ne uzimaju hipoglikemijske lijekove i tekućine.

Patogeneza

Povećana hiperglikemija i osmotska diureza uzrokuju tešku dehidraciju, koja se iz gore navedenih razloga ne nadoknađuje izvana. Rezultat hiperglikemije i dehidracije je hiperosmolarnost plazme. Integralna komponenta patogeneze GOC je relativni nedostatak inzulina i višak kontrainzularnih hormona, međutim, rezidualna sekrecija inzulina koja ostaje u DM-2 dovoljna je za suzbijanje lipolize i ketogeneze, što rezultira razvojem ne dolazi do ketoacidoze.

U nekim slučajevima, umjerena acidoza može se odrediti kao rezultat hiperlaktatemije na pozadini hipoperfuzije tkiva. Kod teške hiperglikemije, za održavanje osmotske ravnoteže cerebrospinalna tekućina povećava sadržaj natrija koji dolazi iz stanica mozga, gdje kalij ulazi u razmjenu. transmembranski potencijal je prekinut nervne ćelije. Progresivno ošamućenje svijesti razvija se u kombinaciji s konvulzivni sindrom(Sl. 1).

Riža. 1. Patogeneza hiperosmolarne kome

Epidemiologija

GOC je odgovoran za 10-30% akutnih hiperglikemijskih stanja u odraslih i starijih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Otprilike 2/3 slučajeva GOK-a razvija se u osoba s prethodno nedijagnosticiranim dijabetesom.

Kliničke manifestacije

Značajke klinička slika Hiperosmolarna koma je:

• kompleks znakova i komplikacija dehidracije i hipoperfuzije: žeđ, suhe sluznice, tahikardija, arterijska hipotenzija, mučnina, slabost, šok;
• žarišni i generalizirani napadaji;
• groznica, mučnina i povraćanje (40-65% slučajeva);
• od popratnih bolesti i komplikacija česta je duboka venska tromboza, upala pluća, cerebrovaskularni inzulti, gastropareze.

Dijagnostika

Temelji se na podacima kliničke slike, dobi bolesnika i anamnezi CD-2, teške hiperglikemije u odsutnosti ketonurije i ketoacidoze.

Diferencijalna dijagnoza

Ostala akutna stanja koja se razvijaju u bolesnika s dijabetesom, najčešće s komorbiditeti, što je dovelo do teške dekompenzacije DM.

Liječenje

Liječenje i praćenje u GOK-u, s izuzetkom nekih značajki, ne razlikuju se od onih opisanih za ketoacidotičku dijabetičku komu:

• veći volumen početne rehidracije 1,5-2 litre u 1. satu; 1 l - za 2. i 3. sat, zatim 500 ml / h izotonične otopine natrijevog klorida;
• potreba za uvođenjem otopina koje sadrže kalij u pravilu je veća nego kod ketoacidotičke kome;
• inzulinska terapija je slična onoj za CC, ali je potreba za inzulinom manja i razina glikemije se mora smanjiti brže od 5 mmol / l na sat kako bi se izbjegao razvoj cerebralnog edema; upoznavanja hipotonična otopina(NaCl 0,45%) najbolje izbjegavati (samo u teškoj hipernatrijemiji: > 155 mmol/l i/ili efektivni osmolaritet > 320 mOsm/l);
• nema potrebe za davanjem bikarbonata (samo u specijaliziranim jedinicama intenzivne njege za acidozu s pH< 7,1).

Prognoza

Smrtnost u GOK je visoka i iznosi 15-60%. Najgoru prognozu imaju stariji bolesnici s teškim komorbiditetom koji je često uzrok dekompenzacije DM i razvoja GOC.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

Jedna od strašnih i nedovoljno istraženih komplikacija dijabetes melitusa je hiperosmolarna koma. Još uvijek postoje sporovi o mehanizmu njegovog nastanka i razvoja.

Bolest nije akutna, stanje dijabetičara može se pogoršati dva tjedna prije prvog poremećaja svijesti. Najčešće se koma javlja kod osoba starijih od 50 godina. Liječnici nisu uvijek u mogućnosti odmah postaviti ispravnu dijagnozu u nedostatku informacija da pacijent ima dijabetes.

Zbog kasnog prijema u bolnicu, dijagnostičkih poteškoća, ozbiljnog propadanja tijela, hiperosmolarna koma ima visoku stopu smrtnosti - do 50%.

Što je hiperosmolarna koma

Hiperosmolarna koma je stanje s gubitkom svijesti i poremećajem u svim sustavima: slabe refleksi, rad srca i termoregulacija, prestaje izlučivanje mokraće. Osoba u ovom trenutku doslovno balansira na granici života i smrti. Uzrok svih ovih poremećaja je hiperosmolarnost krvi, odnosno snažno povećanje njezine gustoće (više od 330 mosmol / l pri brzini od 275-295).

Ovu vrstu kome karakterizira visoka razina glukoze u krvi, iznad 33,3 mmol/l, te teška dehidracija. u isto vrijeme, odsutan je - ketonska tijela se ne otkrivaju u urinu testovima, dah dijabetičara nema miris acetona.

Hiperosmolarna koma međunarodna klasifikacija smatraju se prekršajima metabolizam vode i soli, kod ICD-10 - E87.0.

Hiperosmolarno stanje vrlo rijetko dovodi do kome, u medicinskoj praksi postoji 1 slučaj na 3300 pacijenata godišnje. Prema statistici prosječna dob Bolesnik ima 54 godine, ima dijabetes tip 2 neovisan o inzulinu, ali bolest ne kontrolira pa ima niz komplikacija među kojima je i zatajenje bubrega. Kod trećine pacijenata u komi dijabetes je dugotrajan, ali nije dijagnosticiran i, shodno tome, cijelo to vrijeme nije liječen.

U usporedbi s ketoacidotičnom komom, hiperosmolarna koma javlja se 10 puta rjeđe. Najčešće su njegove manifestacije još uvijek uključene blagi stadij sami dijabetičari prestaju, a da to i ne primjećuju - normaliziraju glukozu u krvi, počinju više piti, obraćaju se nefrologu zbog problema s bubrezima.

Razlozi za razvoj

Hiperosmolarna koma razvija se kod dijabetes melitusa pod utjecajem sljedećih čimbenika:

1. Teška dehidracija zbog opsežnih opeklina, predoziranja ili dugotrajne uporabe diuretika, trovanja i crijevne infekcije praćeno povraćanjem i proljevom.
2. Nedostatak inzulina zbog loše prehrane, čestog preskakanja lijekova za snižavanje glukoze, teških infekcija ili tjelesna aktivnost, liječenje hormonska sredstva inhibirajući proizvodnju vlastitog inzulina.
3. nedijagnosticiran dijabetes.
4. Dugotrajna infekcija bubrega bez odgovarajućeg liječenja.
5. Hemodijaliza, ili intravenska glukoza, kada liječnici nisu svjesni dijabetesa pacijenta.

Patogeneza

Početak hiperosmolarne kome uvijek prati izražena. Glukoza ulazi u krv iz hrane i istovremeno se proizvodi u jetri, njezin ulazak u tkiva je kompliciran zbog. Ketoacidoza se ne javlja, a razlog tog izostanka još nije točno utvrđen. Neki istraživači smatraju da se hiperosmolarni tip kome razvija kada ima dovoljno inzulina da spriječi razgradnju masti i stvaranje ketonskih tijela, ali premalo da suzbije razgradnju glikogena u jetri uz stvaranje glukoze. Prema drugoj verziji, oslobađanje masnih kiselina iz masnog tkiva je potisnuto zbog nedostatka hormona na početku hiperosmolarnih poremećaja - somatropina, kortizola i glukagona.

Dobro su poznate daljnje patološke promjene koje rezultiraju hiperosmolarnom komom. S progresijom hiperglikemije povećava se volumen urina. Ako bubrezi rade normalno, tada kada se prekorači granica od 10 mmol / l, glukoza se počinje izlučivati ​​urinom. S oštećenom funkcijom bubrega, ovaj proces se ne događa uvijek, tada se šećer nakuplja u krvi, a količina urina se povećava zbog kršenja reapsorpcije u bubrezima, počinje dehidracija. Tekućina izlazi iz stanica i prostor između njih, volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje.

Zbog dehidracije moždanih stanica javljaju se neurološki simptomi; povećano zgrušavanje krvi izaziva trombozu, dovodi do nedovoljne opskrbe organa krvlju. Kao odgovor na dehidraciju, povećava se proizvodnja hormona aldosterona, koji sprječava da natrij iz krvi uđe u mokraću, razvija se hipernatrijemija. To, pak, izaziva krvarenja i otekline u mozgu - dolazi do kome.

U nedostatku mjera reanimacije za uklanjanje hiperosmolarnog stanja, smrtni ishod je neizbježan.

znaci i simptomi

Razvoj hiperosmolarne kome traje jedan do dva tjedna. Početak promjena povezan je s pogoršanjem kompenzacije dijabetesa, zatim se pridružuju znakovi dehidracije. Na kraju se javljaju neurološki simptomi i posljedice povišenog osmolariteta krvi.

S obzirom na to da su u hiperosmolarnoj komi poremećene funkcije svih organa, ovo stanje može biti prikriveno srčanim udarom ili znakovima sličnim razvoju teške infekcije. Zbog cerebralnog edema može se posumnjati na kompleksnu encefalopatiju. Kako bi brzo postavio ispravnu dijagnozu, liječnik mora znati o pacijentovoj povijesti dijabetesa ili ga identificirati na vrijeme prema analizi.

Potrebna dijagnostika

Dijagnoza se temelji na navedenim simptomima laboratorijska dijagnostika i prisutnost dijabetesa. Iako je ovo stanje češće kod starijih osoba s bolešću tipa 2, hiperosmolarna koma može se razviti kod tipa 1 bez obzira na dob.

Obično je za postavljanje dijagnoze potrebno sveobuhvatno ispitivanje krvi i urina:

Kako bi se utvrdilo koliko je srce stradalo i može li izdržati reanimaciju, radi se EKG.

Algoritam za hitne slučajeve

Ako je pacijent s dijabetesom izgubio svijest ili je u neadekvatnom stanju, prvo što treba učiniti je nazvati hitnu pomoć. Može se pružiti hitna pomoć za hiperosmolarnu komu samo u jedinici intenzivne njege. Što se pacijent brže tamo doveze, veće su mu šanse za preživljavanje, manje oštećenja organa i brži oporavak.

Dok čekate hitnu pomoć:

1. Položiti pacijenta na bok.
2. Zamotajte ga ako je moguće kako biste smanjili gubitak topline.
3. Pratiti disanje i otkucaje srca, po potrebi započeti s umjetnim disanjem i kompresijom prsnog koša.
4. Izmjerite šećer u krvi. U slučaju jakog prekoračenja norme, napravite injekciju. Ne možete primijeniti inzulin ako nema glukometra i podaci o glukozi nisu dostupni, ova radnja može izazvati smrt pacijenta ako ima hipoglikemiju.
5. Ako postoji prilika i vještine, stavite kapaljku s fiziološkom otopinom. Brzina primjene je kap u sekundi.

Kada dijabetičar uđe u jedinicu intenzivne njege, daju mu se ekspresni testovi za postavljanje dijagnoze, ako je potrebno, spaja se na ventilator, uspostavlja se odljev urina i postavlja se kateter u venu za dugotrajnu primjenu lijekova.

Stanje pacijenta se stalno prati:

• glukoza se mjeri svaki sat;
• svakih 6 sati - razina kalija i natrija;
• za sprječavanje ketoacidoze kontroliraju se ketonska tijela i kiselost krvi;
• količina izlučenog urina broji se cijelo vrijeme kada su instalirane kapaljke;
• često provjeravajte puls, tlak i temperaturu.

Glavni smjerovi liječenja su obnova ravnoteže vode i soli, uklanjanje hiperglikemije, liječenje popratnih bolesti i poremećaja.

Korekcija dehidracije i nadoknada elektrolita

Za vraćanje tekućine u tijelo provode se volumetrijske intravenske infuzije - do 10 litara dnevno, prvi sat - do 1,5 litara, zatim se volumen otopine koja se daje po satu postupno smanjuje na 0,3-0,5 litara.

Odaberite lijek ovisno o pokazateljima natrija dobivenim tijekom laboratorijskih ispitivanja:

Kod korekcije dehidracije, osim obnavljanja zaliha vode u stanicama, povećava se i volumen krvi, uklanja se hiperosmolarno stanje i smanjuje razina šećera u krvi. Rehidracija se provodi uz obaveznu kontrolu glukoze, budući da njegovo oštro smanjenje može dovesti do brzog pada tlaka ili cerebralnog edema.

Kada se pojavi urin, počinje nadopunjavanje rezervi kalija u tijelu. Obično je to kalijev klorid, u nedostatku zatajenja bubrega- fosfat. Koncentracija i volumen primjene odabiru se na temelju rezultata čestih krvnih pretraga za kalij.

Borba protiv hiperglikemije

Glukoza u krvi se korigira uz pomoć inzulina koji se ubrizgava kratkog djelovanja, u minimalnim dozama, idealno kontinuiranom infuzijom. S vrlo visokom hiperglikemijom, prethodno učiniti intravenska injekcija hormona u količini do 20 jedinica.

S teškom dehidracijom, inzulin se ne može koristiti dok se ne uspostavi ravnoteža vode, glukoza u ovom trenutku i tako brzo opada. Ako su dijabetes i hiperosmolarna koma komplicirani komorbiditeti Možda ćete trebati više inzulina nego inače.

Uvođenje inzulina u ovoj fazi liječenja ne znači da će bolesnik morati prijeći na njegovo doživotno uzimanje. Najčešće, nakon stabilizacije stanja, dijabetes tipa 2 može se nadoknaditi dijetom () i uzimanjem hipoglikemijskih sredstava.

Liječenje komorbidnih bolesti

Istodobno s vraćanjem osmolarnosti, provodi se korekcija već postojećih ili sumnji na poremećaje:

1. Uvođenjem heparina uklanja se hiperkoagulacija i sprječava tromboza.
2. Ako se zatajenje bubrega pogorša, provodi se hemodijaliza.
3. Ako je hiperosmolarna koma izazvana infekcijama bubrega ili drugih organa, propisuju se antibiotici.
4. Kao antišok terapija koriste se glukokortikoidi.
5. Na kraju liječenja propisuju se vitamini i mikroelementi za nadoknadu njihovih gubitaka.

Što očekivati ​​- prognoza

Prognoza hiperosmolarne kome uvelike ovisi o vremenu početka medicinske skrbi. Pravovremenim liječenjem poremećaj svijesti može se spriječiti ili na vrijeme vratiti. Zbog odgođene terapije 10% bolesnika s ovom vrstom kome umre. Uzrok preostalih smrti smatra se starošću, dugotrajnim nekompenziranim dijabetesom, "buketom" bolesti nakupljenih u to vrijeme - zatajenjem srca i bubrega,.

Smrt u hiperosmolarnoj komi najčešće nastupa zbog hipovolemije - smanjenja volumena krvi. U tijelu uzrokuje insuficijenciju unutarnjih organa, prvenstveno organa s već postojećim patološke promjene. Cerebralni edem i masivna tromboza neotkrivena na vrijeme također može završiti kobno.

Ako se terapija pokazala pravodobnom i učinkovitom, bolesnik s dijabetesom dolazi k svijesti, simptomi kome nestaju, glukoza i osmolarnost krvi se normaliziraju. Neurološke patologije pri izlasku iz kome mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Ponekad ne dolazi do potpunog oporavka funkcija, paraliza, problemi s govorom i mentalni poremećaji mogu postojati.