Esempio di copertina della tessera ambulatoriale. Criteri per la qualità della compilazione di una scheda ambulatoriale. Requisiti per il rilascio della carta

"A proposito di approvazione forme unificate documentazione medica utilizzata nelle organizzazioni mediche che forniscono assistenza medica ambulatoriale e le procedure per la loro compilazione.

E a proposito, i cosmetologi che credono ancora di non dover conservare tutta la documentazione necessaria per la fornitura di cure mediche dovrebbero rileggere attentamente i requisiti dell'ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale del 18 aprile 2012 n. "Sull'approvazione della procedura per fornire assistenza alla popolazione nel campo della "cosmetologia".

In questo ordine, tra le altre cose, viene descritto l'algoritmo per ricevere un paziente (può costituire la base descrizione del lavoro per un medico, uno standard interno di ammissione, che sarà approvato per ordine del capo della clinica).

Sia durante le visite iniziali che ripetute del paziente, il cosmetologo, oltre a tutte le misure diagnostiche, preventive e terapeutiche, "compila la documentazione medica secondo le modalità prescritte".

In precedenza, questa procedura era stata stabilita dall'ordinanza del Ministero della Salute del 4 novembre 2004 n. "Sulla procedura per l'erogazione dell'assistenza sanitaria di base ai cittadini aventi diritto all'assitenza servizi sociali". Ora alcune delle disposizioni di questo ordine non sono più valide. Ma non tutto. Pertanto, i medici principali dovrebbero confrontare attentamente i due documenti.

Tuttavia, la forma stessa tessera ambulatoriale del paziente e l'ordine della sua riempitura esattamente cambiano.

E puoi familiarizzare con questi documenti e.

Si precisa inoltre che il numero del modulo della tessera ambulatoriale è rimasto lo stesso, ma è cambiata la denominazione del documento: N 025/y “Cartella clinica di un paziente che riceve cure mediche in regime ambulatoriale”.

In precedenza, si chiamava cartella clinica ambulatoriale.

L'ordinanza del Ministero della Salute n. 834n raccomanda che le autorità esecutive della tutela della salute (vale a dire i dipartimenti locali e i dipartimenti della salute) garantiscano l'introduzione di forme unificate di documentazione medica. Pertanto, entro la fine dell'anno, la clinica sarà già verificata in conformità con i nuovi requisiti.

Sembra che questa nuova forma sia il primo passo verso una risorsa tutta russa, di cui il sito del portale ha scritto in precedenza.

Va notato che la nuova documentazione richiede una diagnosi obbligatoria secondo ICD-10. In precedenza, anche questo requisito era presente, ma in nuova mappaè inserito nel modulo e, quindi, in questo momento presteranno attenzione anche gli organi di controllo.

Chi e quando può controllare le cartelle cliniche?

1. Roszdravnadzor
2. Procura
3. Ministero della Salute (dipartimenti, dipartimenti territoriali).

Di quali documenti dispone oggi Roszdravnadzor per confermare il suo diritto di controllare le cartelle cliniche nell'ambito del controllo statale?

• Lettera di Roszdravnadzor del 26 agosto 2013 "Sull'invio di raccomandazioni pratiche sulla procedura per lo svolgimento di misure di controllo (supervisione) per garantire che le organizzazioni mediche rispettino le procedure per la fornitura di assistenza medica da parte dei dipendenti pubblici di Roszdravnadzor (insieme a " Consiglio pratico sulla procedura per l'esecuzione di misure di controllo (supervisione) per l'osservanza da parte delle organizzazioni mediche delle procedure per la fornitura di cure mediche da parte dei dipendenti pubblici statali di Roszdravnadzor.
• Ordine del Ministero della Salute della Russia del 23 gennaio 2015 "Sull'approvazione del Regolamento amministrativo del Servizio federale per la sorveglianza nell'ambito della sanità per lo svolgimento della funzione statale per l'attuazione del controllo statale sulla qualità e sicurezza delle attività medica conducendo ispezioni della domanda da parte di coloro che effettuano attività medica organizzazioni e singoli imprenditori procedure per la fornitura di cure mediche e standard di cure mediche.

Entrambi i documenti affermano che durante le ispezioni è obbligatorio prendere in considerazione documenti e materiali che "caratterizzano l'organizzazione del lavoro e la fornitura di cure mediche in conformità con i requisiti delle procedure per la fornitura di cure mediche".

Torniamo quindi all'inizio dell'articolo, dove si dice che, secondo l'ordinanza n. 381 del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale, un cosmetologo è obbligato a tenere una cartella clinica.

E ora diamo un'occhiata alla procedura per la compilazione di una tessera sanitaria approvata dal Ministero della Salute ed elenchiamo le novità:

• La mappa si sta riempiendo per ciascuno paziente per la prima volta che cerca assistenza medica. In una struttura medica dovrebbe essere sul paziente uno card, indipendentemente da quanti medici in questa organizzazione ha richiesto assistenza medica.
• La mappa si sta riempiendo dottori. Il personale infermieristico può compilare un registro dei pazienti.
• La mappa riflette anche la natura del decorso della malattia tutte le misure diagnostiche e terapeutiche condotti dal medico curante, registrati nella loro sequenza.
• La carta è piena di ogni visita paziente. I dati del paziente (cognome, nome, età, cittadinanza, indirizzo di residenza) sono compilati in base alla carta d'identità, e informazioni su istruzione, luogo di lavoro, stato civile, ecc. - secondo il paziente.

Sì, e non dimenticare di inserire nel programma delle riunioni della commissione medica lo studio della nuova ordinanza del Ministero della Salute n. 834n, di cui si è discusso oggi.

Ogni paziente ha il diritto di contare su cure mediche qualificate, poiché questo diritto, tra gli altri, è sancito in noi, tra i cittadini Federazione Russa, nella Costituzione (articolo 41).

Tessera ambulatoriale: modulo unificato

Modulo unificato di tessera ambulatoriale del paziente/paziente approvato dall'Ordine del Ministero della Salute della Russia del 15 dicembre 2014 n. 834n "Sull'approvazione delle forme unificate di documentazione medica utilizzate nelle organizzazioni mediche che forniscono cure mediche su base ambulatoriale e le procedure per la loro compilazione" (di seguito - Ordine N. 834). Va notato che questo Ordine è entrato in vigore relativamente di recente (09 marzo 2015), prima che fosse l'Ordine n. 255 del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa del 22 novembre 2004 "Sulla procedura per la fornitura di cure Assistenza al cittadino Idoneo per un insieme di servizi sociali”, che ha approvato i moduli precedentemente utilizzati della tessera ambulatoriale del paziente.

Di conseguenza, a seguito dell'adozione di un nuovo atto normativo regolamentare, le forme della documentazione medica sono cambiate.

Oltre ai moduli unificati stabiliti dai suddetti ordini del Ministero della Salute della Russia, vengono utilizzati anche i moduli approvati dal Decreto del Ministero della Salute dell'URSS del 04.10.1980 n. 1030 (al momento viene utilizzato nella misura in cui gli atti normativi che sostituiscono alcuni dei moduli da esso stabiliti non sono ancora accettati e il Ministero della Salute della Russia ha raccomandato questo ordine per l'uso).

Tipi di carte ambulatoriali

Parlando della forma unificata, è importante chiarire che il concetto di tessera ambulatoriale non si limita esclusivamente al concetto di forma unificata di tessera ambulatoriale. Nelle organizzazioni mediche di un certo tipo, vengono mantenute le loro forme specializzate di carte ambulatoriali.

A questo proposito, diamo ad esempio carte specializzate come: una carta di controllo per l'osservazione del dispensario (modulo n. 030 / a), una carta sanatoria (modulo n. 072 / a), una carta sanatoria per bambini (modulo n. scheda di un paziente ortodontico (modulo n. 043-1/a), modulo di registrazione n. 030-1/a-02 “Carta di coloro che hanno presentato domanda di aiuto psichiatrico (narcologico)” e una serie di altri.

Norme e procedure per la compilazione della cartella clinica ambulatoriale

La tua cartella clinica è più di un insieme di informazioni, è la tua storia medica (la natura del decorso della malattia (infortunio, avvelenamento) si riflette nella scheda, così come tutte le misure diagnostiche e terapeutiche adottate dal medico curante, registrati nella loro sequenza).

Ecco perché questo documento medico dovrebbe essere compilato in conformità con alcuni regole di riempimento. Nella maggior parte degli atti normativi contenenti moduli unificati di refertazione medica, i punti sono evidenziati separatamente nell'ordine di compilazione del modulo della cartella clinica. Ad esempio, nell'ordine n. 834 per il modulo n. 025 / y "Cartella clinica di un paziente che riceve cure mediche in regime ambulatoriale" (Appendice n. 1 all'ordine specificato), la procedura per la compilazione di questo modulo di registrazione (Appendice No. 2 all'ordine specificato) è stabilito.

La scheda ambulatoriale di un paziente è il principale documento medico contabile di un'organizzazione medica, a seguito della quale, in quanto documento scritto, funge da base per l'emergere, il cambiamento, la cessazione dei rapporti giuridici tra un paziente e un'organizzazione medica , tra un'organizzazione medica e le compagnie assicurative (oltre alla documentazione medica in generale, il cui elenco include naturalmente le cartelle cliniche).

La scheda ambulatoriale del paziente viene compilata per ogni paziente che ha presentato domanda di assistenza sanitaria ambulatoriale per la prima volta dal suo medico curante (operatori sanitari con media formazione professionale primo autogestione compilare il registro dei pazienti). Vengono effettuate le registrazioni nella scheda ambulatoriale in russo, ordinatamente, senza abbreviazioni, vengono apportate immediatamente tutte le correzioni necessarie nella scheda, confermate dalla firma del medico o di altro operatore sanitario che compila la scheda (in questo caso è consentita la registrazione dei nomi dei farmaci in latino). Per ogni paziente viene inserita una sola tessera ambulatoriale, indipendentemente dal numero di medici curanti da cui è osservato. Di conseguenza, le carte ambulatoriali per i pazienti che cercano cure ambulatoriali in organizzazioni mediche specializzate o le loro divisioni strutturali secondo il modulo standard n. 025 / a non vengono mantenute, poiché esistono altre forme di contabilizzazione stabilite dalla legge. Il frontespizio della carta ambulatoriale, che deve necessariamente indicare: il nome completo dell'organizzazione medica in conformità con i suoi documenti costitutivi, il codice OGRN, il numero della carta - il numero di registrazione individuale delle carte (stabilito dall'organizzazione medica), viene compilato dall'addetto alla reception.

Lo stesso vale per la questione della "calligrafia medica", così come per tutti i tipi di errori, pulizie e altre cose. Un'organizzazione medica che partecipa a una causa deve comprendere che la documentazione medica funge da eccellente base di prove in una causa, ma soggetta all'adeguatezza e alla correttezza della sua compilazione. La compilazione inadeguata delle cartelle cliniche spesso la priva della capacità di utilizzare le prove che le vengono presentate nel modo necessario e riduce drasticamente le sue possibilità di successo nell'esito del caso.

Struttura e contenuto di una cartella clinica ambulatoriale

Le informazioni relative alla struttura e al contenuto della tessera ambulatoriale del paziente sono reperibili presso lo stesso Provvedimento n. 834. Come ogni altro documento, la tessera ambulatoriale del paziente ha frontespizio. Inoltre, in conformità con il modulo n. 025 / a all'ordine specificato, seguono le registrazioni dei medici specialisti pertinenti, i dati sull'osservazione medica in dinamica, l'epicrisi dello stadio del paziente, la consultazione del capo del dipartimento, la conclusione della commissione medica, i dati di osservazione del dispensario, le informazioni sui ricoveri, le informazioni sui condotti interventi chirurgici(le cosiddette operazioni) su base ambulatoriale, informazioni sui risultati dei metodi di ricerca funzionale e, naturalmente, l'epicrisi finale. È importante notare che la mappa riflette attentamente ogni fase trattamento funzionale paziente, motivo per cui termina con un'epicrisi che riassume i risultati del caso di trattamento (corso di trattamento).

Contenuto della cartella ambulatoriale del paziente: il più importante

Consenso volontario informato del paziente all'intervento medico (di seguito - IDS)

è lo strumento stesso che consente di definire i confini della collaborazione tra il medico e il paziente.

L'IDS allo stato attuale della fornitura di assistenza medica non è solo un prerequisito per l'intervento medico, ma si riferisce anche a una delle principali forme di documentazione medica, che regola le azioni associate alla fornitura di assistenza medica. Inoltre, sulla base dell'IDS, vengono condotti studi relativi all'opinione degli esperti. Ricordiamo inoltre che l'intervento medico non può essere fornito a un paziente senza ottenere il consenso volontario informato da parte sua o del suo rappresentante legale (articolo 20 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Sulle basi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa”).

Questa riga nella nuova forma della carta molto probabilmente significa la necessità di indicare in essa i dettagli dell'IDS rilasciato al paziente (nome, data di rilascio). Gli IDS vengono generalmente rilasciati su moduli separati per iscritto per vari interventi medici in conformità con i requisiti dell'articolo 20 della legge federale n. 323. Puoi leggere di più su questo problema nel nostro altro "Consenso e rifiuto del paziente dall'intervento medico: Regole di registrazione”.

Dati sulla morte del paziente

In caso di decesso di un paziente, contestualmente al rilascio del certificato di morte, viene annotata la data e la causa del decesso nella cartella clinica del paziente ambulatoriale. La causa della morte è la malattia o la lesione che ha causato la catena di processi patologici che hanno portato alla morte, oppure le circostanze dell'incidente o dell'atto di violenza che hanno causato la lesione mortale. Dopo la corretta registrazione dei dati, la scheda ambulatoriale del paziente viene inviata all'archivio dell'organizzazione medica. Inoltre, in caso di morte di un paziente, viene redatta un'epicrisi post mortem, che riflette tutte le malattie, le lesioni, le operazioni che sono state trasferite e viene fatta una diagnosi finale post mortem; sono indicati gli estremi del certificato medico di morte, nonché tutte le cause di morte ivi registrate.

Foglio per la registrazione delle diagnosi finali (raffinate) del paziente

Viene compilato dai medici di tutte le specialità per ciascuna malattia per la quale il paziente si è rivolto a questa organizzazione medica nell'anno di riferimento (se sono presenti più malattie e non sono correlate tra loro, vengono inserite anche nel foglio). Quando il medico del paziente non può consegnare diagnosi accurata alla sua prima visita, nella scheda viene registrata la diagnosi stimata, nel foglio per la registrazione delle diagnosi specificate viene inserita solo la data della prima visita. La diagnosi è entrata dopo il suo chiarimento.

Foglio di contabilità del carico di dose

È una documentazione aggiuntiva alla cartella ambulatoriale del paziente relativa alle procedure che gli sono state prescritte e da lui eseguite entro un certo lasso di tempo. Ad esempio, nel foglio di contabilità per i carichi di dose a studi radiografici riflette la quantità di radiazione a raggi X durante una procedura e la durata del suo passaggio.

La conclusione della commissione medica e la conclusione della consultazione dei medici

Ai sensi dell'articolo 48 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Sulle basi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa"):

• La commissione medica è creata in un'organizzazione medica al fine di migliorare l'organizzazione delle cure mediche, prendere decisioni nei casi più complessi e di conflitto in materia di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione medica, determinare la capacità lavorativa dei cittadini e l'idoneità professionale di determinate categorie di lavoratori, valutare la qualità, la validità e l'efficacia delle misure mediche e diagnostiche, compresa la prescrizione di farmaci, garantire la prescrizione e la correzione del trattamento al fine di tener conto di questi pazienti quando forniscono farmaci, trapianto (trapianto) di organi e tessuti umani, riabilitazione medica, nonché processo decisionale su altre questioni mediche.
• Un consiglio di medici è un incontro di diversi medici di una o più specialità, che si tiene al fine di stabilire lo stato di salute del paziente, la diagnosi, determinare la prognosi e le tattiche della visita medica e del trattamento, nonché determinare l'opportunità di rinvio a reparti specializzati di un'organizzazione medica o altra organizzazione medica.
• La conclusione sia della commissione medica che della consultazione dei medici dovrebbe riflettersi nella scheda ambulatoriale.

Criteri di valutazione della qualità delle cure mediche legate alla corretta tenuta delle cartelle cliniche:

In relazione alla portata piuttosto ampia del concetto di "criteri per la fornitura di cure mediche", che ha anche un contenuto piuttosto snello in generale, va menzionato un altro atto normativo subordinato - Ordine del Ministero della Salute della Russia del 07.07.2015 n. 422an, che designa questi criteri.

In conformità con il paragrafo 3 del suddetto ordine, è stabilito il seguente criterio per la fornitura di cure mediche su base ambulatoriale: tenuta della cartella clinica - una cartella clinica di un paziente che riceve cure mediche su base ambulatoriale, che comprende anche la compilazione di tutte le le sezioni previste dalla tessera ambulatoriale e conferma della disponibilità obbligatoria del consenso volontario informato per intervento medico. Oltre al corretto mantenimento della cartella ambulatoriale del paziente, questi criteri includono anche lo svolgimento di un primo esame del paziente, la registrazione dei risultati non solo degli esami iniziali, ma anche ripetuti del paziente; documentazione della diagnosi, comprese tutte le fasi di sviluppo della malattia; formazione di un piano di trattamento adeguato, tenendo conto dei farmaci prescritti; registrazione del protocollo della decisione della commissione medica dell'organizzazione medica; screening secondo le modalità prescritte. Inoltre, in considerazione dell'obbligo legalmente stabilito di un'organizzazione medica in merito al corretto mantenimento di una tessera ambulatoriale, tutti i criteri di cui sopra sono indirettamente correlati a tale obbligo, poiché tutte le informazioni relative al processo di trattamento del paziente devono essere registrate nella sua tessera .

Importanza della tessera ambulatoriale del paziente nel contenzioso

La carta ambulatoriale del paziente è la base per realizzazione visita medica forense(di seguito - PMI) in una serie di cause civili (ad esempio, in materia di risarcimento per danni causati alla salute) e cause penali (ad esempio, in caso di danno grave o morte per negligenza). È possibile eseguire l'FMS senza un esaminatore, a condizione che vi siano dati esaustivi sulla natura del danno, la loro decorso clinico e altre informazioni contenute nei documenti medici (comma 67 della Procedura per l'organizzazione e l'esibizione delle visite medico-legali nella magistratura statale istituzioni mediche, approvato con ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 12 maggio 2010 n. 346n). Naturalmente, oltre alle informazioni sul paziente contenute nella sua cartella ambulatoriale, ci sono anche i risultati di ulteriori studi condotti al di fuori dell'organizzazione medica in cui è stata aperta la scheda ambulatoriale per il paziente (ad esempio, risultati radiografici o MRI ), che possono servire come prova in qualsiasi procedimento giudiziario.

Ricordiamo inoltre che nel corso dei calcoli medici, la prova della loro attuazione in generale saranno esattamente i dati contenuti nella scheda ambulatoriale del paziente. Inoltre, in termini di valore probatorio, la documentazione medica, compresa la cartella ambulatoriale del paziente, è quasi la prova più importante a favore dell'una o dell'altra parte del processo.

Codice modulo OKUD _______________

Codice istituto secondo OKPO ________

Pediculosi (-) ___________________

Ministero della Salute Cartelle cliniche

Modulo n. 003 U

Il nome dell'istituto è approvato dal Ministero della Salute dell'URSS

041080 № 1030

TESSERA SANITARIA№

PAZIENTE DELL'OSPEDALE

Data e ora di ricezione

Data e ora del checkout _____________________________

ramo ____________________ reparto n. _______

Trasferito al reparto _________________________________________________

Giorni-letto trascorsi _________________________________________________

Mezzi di trasporto: su sedia a rotelle, su sedia, può camminare (sottolineato)

Gruppo sanguigno ____________ Affiliazione Rh _____________________

Effetti collaterali dei farmaci (intolleranza)

1. Cognome, nome, patronimico: _____________________________________________

2. Sesso: ____________

3. Età: ____ (anni interi, per bambini: fino a 1 anno - mesi, fino a 1 mese - giorni)

4. Luogo di residenza permanente: città, villaggio(enfatizzare)
_____

5. Luogo di lavoro, professione o posizione _________________________________________________

___________________________________________________________________________

luogo di studio per gli studenti; per bambini - nome istituto per bambini, scuole; per disabili, tipo e gruppo di disabilità, LAVORO - si, no (sottolineato)

6. Chi ha indirizzato il paziente: __________________________________

7. Consegnato in ospedale per indicazioni di emergenza: sì, no - ________ ore dopo l'insorgenza della malattia, ferite riportate, ricoverato in modo programmato (sottolineatura)

8. Diagnosi dell'istituto di riferimento: _____________________________________________

9. Diagnosi al momento del ricovero _________________________

10. Diagnosi clinica ______________________ Data di costituzione __________________

________________________ ______________________________________________________________

________________________ _______________________________________________________________

11. Diagnosi clinica finale

a) principale ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

b) complicazione del principale ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

c) concomitante ________________________________________________________________

RICEVIMENTO E CONSEGNA DEL DAZIO

Bersaglio: garantire la continuità nell'azione degli operatori sanitari.

Nota: al momento del trasferimento dell'incarico, tutte le manipolazioni assegnate ai pazienti devono essere eseguite dall'infermiere che consegna il turno.

________________________________ Algoritmo di azioni

I. Gli infermieri che ricevono e cedono l'incarico, unitamente al caposala del reparto, devono:

1) fare il giro di tutti i reparti con referto sui pazienti in gravi condizioni;

2) ispezionare le condizioni sanitarie del reparto, chiedere il parere dei pazienti sul dovere passato (se ci sono reclami o suggerimenti);

3) accettare la documentazione medica:

a) un giornale delle visite mediche;

b) registro di accettazione e consegna del dazio;

c) registri dei medicinali dell'elenco A e B, unitamente alle chiavi della cassaforte in cui sono custoditi;

4) trasferire strumenti medici: termometri, sfigmomanometri, siringhe, ecc.;

5) riprendere le medicine che sono al posto;

6) entrambi gli infermieri sono presenti al convegno medico; l'infermiera che consegna il turno riferisce sulla dinamica dello stato dei pazienti, sul turno passato, riporta un riepilogo del movimento dei pazienti al giorno;

7) l'infermiere di turno compila in mattinata il “Foglio movimento degenti e fondo posti letto” e il “Fabbisogno quota” in duplice copia - per l'unità di ristorazione e per il distributore

SVILUPPO DI UN REQUISITO DI PORZIONE

Bersaglio: rispetto della dieta prescritta dal medico da parte del paziente.

Attrezzatura:

Modulo requisito porzione f n. 1-84.

Requisito della porzione

per la nutrizione dei pazienti del reparto terapeutico di ________________________________

(data, giorno, mese, anno)

Informazioni sulla presenza di pazienti a partire dalle 10:00

_________________________________________________________________________

(giorno mese Anno)

Infermiera di reparto:

1. Seleziona i numeri di diete terapeutiche per ogni paziente dai fogli di prescrizione.
2. Inseriscili dentro elenco comune pazienti in servizio.
3. Presentare alla Caposala entro le ore 9 il numero dei pazienti, esclusi quelli dimessi oggi, nonché il numero delle persone che mangiano ad ogni lettino e assegnate cibo aggiuntivo.

capo infermiera

1. Indicare il nome del reparto, il numero dei pazienti alle ore 10, la data nel porzionatore.
2. Inserisci nel porzionatore il numero di persone che mangiano ad ogni tavolo e le informazioni sui pasti aggiuntivi assegnati. Firma un requisito di porzione con il capo del dipartimento medico.
3. Trasferire il fabbisogno della porzione al servizio dietetico e alla mensa.

Numerazione delle camere	Numero di pazienti	comprese le diete.
		7a
Totale
Capo infermiera ____________________ firma Responsabile del dipartimento ______________________________ firma Data di redazione del requisito quota ____________firma

ALIMENTARE UN PAZIENTE CON UN CUCCHIAIO O

CON L'AIUTO DEL POILER

Bersaglio: alimentazione del paziente.

Indicazioni: le gravi condizioni del paziente, l'impossibilità del self-service.

Attrezzatura:

Asciugamano individuale;

Guanti e vassoio sterili;

Cucchiaio pulito o ciotola per bere;

Vetro con acqua pulita;

Contenitori con disinfettante - 2.

Algoritmo di azione

1. Spiegare al paziente lo scopo e il corso dell'imminente manipolazione, ottenere il suo consenso.

2. Preparati equipaggiamento necessario

3. Lavarsi le mani con sapone e asciugarle con un asciugamano individuale

4. Indossare i guanti e pulire il comodino con uno straccio imbevuto di disinfettante

5. Mettere uno straccio in un contenitore con disinfettante

6. Rimuovere i guanti e metterli in un contenitore con disinfettante

7. Lavarsi le mani e asciugarle con un asciugamano individuale

8. Spiega al paziente quale piatto è preparato per lui; ottenere il suo consenso a mangiare

9. Servi un tavolo

10. Girare il paziente su un fianco o metterlo nella posizione di Fowler

11. Coprire il collo e il torace del paziente con un asciugamano

12. Dai da mangiare al paziente da un cucchiaio in piccole porzioni o da un bevitore a piccoli sorsi

13. Dopo aver mangiato, chiedere al paziente di sciacquarsi la bocca.

14. Rimuovere l'asciugamano dalla testiera

15. Aiutare il paziente a mettersi in una posizione comoda

16. Lavarsi le mani e asciugarle con un asciugamano individuale

Nel lavoro di un medico policlinico, Grande importanza la completezza e la correttezza della compilazione della scheda ambulatoriale del paziente, in quanto funge da prova in giudizio quando si tratta di cause sia civili che penali, è la base per lo svolgimento visita medica forense, funge da base per il pagamento, reso servizi medici; calcolo del pagamento, esame medico ed economico, controllo medico ed economico ed esame della qualità delle cure mediche ai sensi del contratto di assicurazione medica obbligatoria.

La legge federale n. 323-FZ del 21 novembre 2011 "Sulle basi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa" non contiene il concetto di documentazione medica. IN Enciclopedia medica documentazione medica indica un sistema di documenti della forma stabilita, destinato alla registrazione di dati su misure mediche, diagnostiche, preventive, sanitarie e igieniche e di altro tipo, nonché alla loro generalizzazione e analisi. Esistono contabilità e rendicontazione della documentazione medica, nonché contabilità e liquidazione. Le cartelle cliniche contengono una descrizione delle condizioni del paziente, la sua diagnosi, il trattamento e le raccomandazioni diagnostiche. La scheda ambulatoriale è, forse, il documento medico contabile primario centrale. Aggiuntivo informazione interessante riflesso negli altri nostri articoli: "Cartelle cliniche: stato e tipi" e "Contabilità, conservazione ed esecuzione delle cartelle cliniche".

Nuova forma di tessera ambulatoriale

A marzo 2015 è entrata in vigore una nuova ordinanza che disciplina i moduli unificati di documentazione medica utilizzati in ambito ambulatoriale e le relative modalità di compilazione. Si tratta di un passo significativo verso una cartella clinica elettronica, in quanto si stanno definendo standard uniformi per la progettazione delle cartelle cliniche, che garantiranno la continuità tra le organizzazioni mediche. Stiamo parlando del nuovo Ordine del Ministero della Salute della Russia del 15 dicembre 2014 n. 834n "Sull'approvazione dei moduli unificati di documentazione medica utilizzati in regime ambulatoriale e della procedura per la loro compilazione", che ha approvato: Modulo n. .025/a “Cartella clinica di paziente ambulatoriale” , la procedura per la compilazione del modulo di iscrizione n.025/a “Cartella clinica di paziente ambulatoriale”, nonché un tagliando per un paziente che riceve cure ambulatoriali e la procedura per compilarlo. Questo documento definisce che "Modulo di conto n. 025 / y "Cartella clinica di un paziente che riceve cure mediche in regime ambulatoriale" (di seguito denominata Carta) è il principale documento medico contabile di un'organizzazione medica (altra organizzazione) che fornisce assistenza medica assistenza ambulatoriale alla popolazione adulta (Inoltre - organizzazione medica)". Se confrontato con il modulo di registrazione attualmente cancellato approvato dall'Ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 22 novembre 2004 n. 255 “Sulla procedura per fornire assistenza sanitaria primaria ai cittadini che hanno diritto a ricevere una serie di prestazioni sociali servizi (con modifiche e integrazioni) ”, la forma della mappa è cambiata in modo significativo, è diventata più significativa, sono stati specificati i punti e i sottopunti che devono essere compilati. In precedenza, la forma di molte voci era lasciata alla discrezione del medico. Inoltre, è diventato obbligatorio compilare, nel modo prescritto, la consultazione di medici specialisti, il capo del dipartimento, le informazioni sulla riunione della commissione medica, la contabilizzazione dell'esposizione ai raggi X, la diagnosi secondo l'ICD- 10, e la procedura per la registrazione del monitoraggio del paziente.

Nelle organizzazioni mediche specializzate o nelle loro suddivisioni strutturali per profili: oncologia, fisiologia, psichiatria, psichiatria-narcologia, dermatologia, odontoiatria e ortodonzia e una serie di altre, compilano i loro moduli contabili delle schede ambulatoriali. Ad esempio: modulo n. 043-1 / a "Cartella clinica di un paziente ortodontico", modulo n. 030 / a "Carta di controllo per l'osservazione del dispensario", approvato dallo stesso ordine, modulo di registrazione n. 030-1 / a- 02 “Carta di un aiuto psichiatrico (narcologico) ), approvato dall'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 420 del 31 dicembre 2002, “Forma di un inserimento nella cartella clinica di un paziente ambulatoriale (ricovero) paziente quando si utilizzano tecnologie di riproduzione assistita", approvato dall'Ordine del Ministero della Salute della Russia n. 107n del 30 agosto 2012, ecc.

La procedura per la compilazione di una scheda paziente ambulatoriale

Il frontespizio viene compilato presso l'anagrafe quando il paziente contatta per la prima volta un'organizzazione medica. Le voci successive sono conservate esclusivamente da un medico, professionisti medici con un secondario educazione medica i pazienti autosomministrati compilano un registro dei pazienti che ricevono cure mediche in regime ambulatoriale. Le carte dei cittadini aventi diritto a ricevere un insieme di servizi sociali sono contrassegnate dalla lettera “L” (accanto al numero della carta). La scheda riflette la natura del decorso della malattia (lesione, avvelenamento), nonché tutte le misure diagnostiche e terapeutiche eseguite dal medico curante, registrate nella loro sequenza. La scheda viene compilata per ogni visita del paziente. Condotto compilando le relative sezioni. Le voci vengono effettuate in russo, in modo ordinato, senza abbreviazioni, tutte le correzioni necessarie vengono apportate immediatamente, confermate dalla firma del medico che compila la scheda. È consentito registrare i nomi delle droghe in latino.

Durante la compilazione del frontespizio vengono utilizzati i documenti di identificazione, vale a dire: per i cittadini della Russia - un passaporto di un cittadino della Federazione Russa, per un marinaio di una nave mercantile - una carta d'identità del marinaio, per un militare della Federazione Russa - una carta d'identità di un militare della Federazione Russa, per un cittadino straniero - un passaporto o altro documento riconosciuto come attestante l'identità in conformità con il trattato internazionale della Federazione Russa, per un rifugiato - un certificato di considerazione di una domanda o di un rifugiato certificato, per apolidi - permesso di soggiorno temporaneo, permesso di soggiorno, documenti riconosciuti come carte d'identità dell'apolide ai sensi dell'art. trattati internazionali RF.

Il luogo di lavoro e la posizione sono indicati in base al paziente.

Compilare il resto degli elementi di solito non è difficile perché ci sono indizi di testo sul loro scopo.

Cartella clinica elettronica

Una cartella clinica elettronica è progettata per facilitare l'interazione tra specialisti e organizzazioni mediche, garantire la continuità negli esami e nel trattamento e fornire un'opportunità per lo scambio di esperienze. Attualmente è in corso un progetto pilota per svilupparlo e testarlo. Lo status di una cartella clinica elettronica come documento unico non è ancora stato fissato dalla legge. I documenti cartacei sono utilizzati nella gestione dei documenti.

Il nuovo servizio elettronico è progettato per garantire l'archiviazione di routine (inclusa l'archiviazione) e la fornitura di utenti autorizzati, servizi e applicazioni software con accesso rapido a documenti e informazioni mediche elettroniche standardizzate come parte di una cartella clinica elettronica integrata.

La cartella clinica elettronica integrata accumula informazioni mediche ricevute da organizzazioni mediche di tutti i livelli e fornite da queste organizzazioni per l'archiviazione in essa.

Le fonti dei dati per la cartella clinica elettronica integrata sono i sistemi informativi medici della cartella clinica elettronica integrata delle organizzazioni sanitarie che supportano la tenuta della cartella clinica elettronica del paziente, che contiene dati demografici personalizzati e informazioni sulla salute del cittadino, piani di cura, prescrizioni e risultati di misure mediche, diagnostiche, preventive, riabilitative, sanitarie e igieniche e di altro tipo.

La cartella clinica elettronica integrata contiene, oltre ai documenti medici, un'anamnesi integrale della vita del paziente, comprensiva di dati anagrafici e anagrafici, dati su visite, ricoveri, interventi chirurgici, vaccinazioni, malattie socialmente significative, disabilità e altre informazioni regolamentate.

Al fine di garantire la protezione dei dati personali da accessi non autorizzati e l'integrità dei dati trasmessi, i documenti facenti parte di una cartella clinica elettronica integrata contengono una firma elettronica di un operatore sanitario e/o (a seconda delle normative) di un'organizzazione medica che ha fornito un documento medico da utilizzare come parte di una cartella clinica elettronica integrata.

Gli utenti del Sistema sono:

• organizzazioni sanitarie, un medico (compresi i medici di libera professione) e altri operatori sanitari che sono obbligati a osservare il segreto medico e a utilizzare le informazioni mediche contenute in una cartella clinica elettronica integrata nell'interesse della diagnosi, del trattamento o della prevenzione di un paziente (oggetto di una cartella clinica elettronica integrata) cartella medica);


• i soggetti di una cartella clinica elettronica integrata che hanno accesso solo alla propria cartella clinica elettronica integrata;


• altre persone e organizzazioni a cui possono essere fornite informazioni anonime o aggregate per scopi di lavoro scientifico o educativo, analisi o pianificazione di attività sanitarie.

L'identificazione e l'autenticazione degli utenti del sistema informativo è effettuata utilizzando i mezzi di un qualificato firma elettronica che operano all'interno dello spazio comune di fiducia.

Criteri di qualità per la compilazione di una scheda ambulatoriale

Il legislatore non disciplina il contenuto specifico di ciascuna cartella clinica. Devono essere coerenti, logici e riflessivi. Per evitare "reclami" da organi di controllo, i reclami del paziente sono indicati in modo più completo, utilizzando tutte le caratteristiche, il decorso della malattia è descritto in dettaglio dal momento della loro comparsa alla visita, sono indicate le caratteristiche della vita che contribuiscono alla malattia, stato generale paziente e particolarmente attento - lo stato dell'area della malattia. La diagnosi è stabilita secondo Classificazione internazionale malattie (ICD-10), le sue complicanze e le malattie concomitanti sono indicate. Si registrano gli appuntamenti (visite, consulenze), le medicazioni, la fisioterapia, si annota il rilascio del certificato di inabilità al lavoro, certificati e prescrizioni preferenziali. L'esame e il trattamento devono essere conformi agli standard di assistenza medica per questa malattia, approvato dal Ministero della Salute della Federazione Russa ai sensi dell'art. 37 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa", raccomandazioni cliniche (protocolli di trattamento) sulla fornitura di cure mediche, sviluppate e approvate da professionisti medici organizzazione no profit(Parte 2, articolo 76 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa"), soddisfano i criteri di qualità per il completamento della documentazione medica approvata dall'Ordine di il Ministero della Salute della Federazione Russa del 7 luglio 2015. N. 422an "Sull'approvazione dei criteri per la valutazione della qualità delle cure mediche".

In particolare: tutte le sezioni previste dalla scheda ambulatoriale devono essere compilate come documento separato, devono essere presenti informazioni sulla disponibilità di consensi volontari informati agli interventi medici, nonché sui rifiuti degli stessi, informazioni sul piano di visita e trattamento del paziente, tenendo conto della diagnosi clinica, delle condizioni del paziente, delle caratteristiche del decorso della malattia, della presenza di malattie concomitanti, delle complicanze della malattia e dei risultati della diagnosi e del trattamento basati sugli standard di assistenza medica, procedure per la prestazione di cure mediche, linee guida cliniche(protocol moduli per i farmaci, la procedura per l'elaborazione dei moduli specificati, la loro contabilità e conservazione"), ecc.

A ripetute visite del paziente, la dinamica del decorso della malattia viene descritta nello stesso ordine, sottolineando soprattutto le sue variazioni rispetto alla visita precedente. Nella scheda ambulatoriale vengono compilate le epicrisi cardine, vengono inserite le consultazioni del capo del dipartimento, le conclusioni della commissione medica, ad esempio, quando si prescrivono farmaci per uso medico e si utilizzano dispositivi medici su decisione della commissione medica di un'organizzazione medica ( clausola 4.7 "Procedura per la creazione e il funzionamento di una commissione medica di un'organizzazione medica" ordinanza approvata dal Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 5 maggio 2012 n. 502n), vengono fornite informazioni sull'esame dell'invalidità temporanea, osservazione ambulatoriale, informazioni sui ricoveri e sugli interventi chirurgici eseguiti in regime ambulatoriale, sulle dosi di radiazioni ricevute durante l'esame radiografico, ecc.

L'articolo 35 serve per registrare l'epicrisi. Si segnala che viene rilasciato in caso di uscita dall'area di servizio dell'organizzazione medica o in caso di decesso (epicrisi postuma).

In caso di recesso, la seconda copia dell'epicrisi viene inviata all'organizzazione medica presso il luogo di osservazione medica del paziente o consegnata al paziente.

In caso di decesso del paziente viene redatta un'epicrisi post mortem, che riporta tutte le malattie, le lesioni, gli interventi chirurgici, e viene fatta una diagnosi finale postuma rubricata (suddivisa in sezioni); sono indicati la serie, il numero e la data di emissione del modulo di registrazione “Certificato medico di morte”, nonché tutte le cause di morte ivi registrate.

Accesso alle informazioni contenute nella scheda ambulatoriale

Tutte le informazioni contenute nella scheda ambulatoriale sono un segreto medico. vale a dire, la loro divulgazione non è consentita, anche dopo la morte di una persona, sulla base delle parti 1, 2, articolo 13 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ “Sui fondamenti della protezione della salute delle Cittadini nella Federazione Russa”. Il fatto stesso di contattare la clinica si riferisce anche al segreto medico. La parte 4 del suddetto articolo indica le categorie di persone a cui vengono fornite informazioni dalle cartelle cliniche senza il consenso del paziente. Va sottolineato che datori di lavoro, avvocati, notai non hanno il diritto di ricevere queste informazioni senza il consenso del paziente. Maggiori informazioni su questo in un altro articolo della FACOLTÀ DI DIRITTO MEDICO "Il diritto del paziente alla riservatezza medica".

Il diritto del paziente a ricevere le informazioni contenute nella scheda ambulatoriale

Parte 4 dell'art. 22 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa", si stabilisce che il paziente o il suo rappresentante legale ha il diritto di conoscere direttamente il documentazione medica che rifletta il suo stato di salute, secondo le modalità stabilite dalle autorità dell'organo esecutivo federale autorizzato, e ricevere consulenza da altri specialisti sulla base di tale documentazione.

Il paziente o il suo rappresentante legale ha il diritto, sulla base di una domanda scritta, di ricevere documenti medici che riflettono lo stato di salute, loro copie ed estratti di documenti medici. I motivi, la procedura e i termini per la fornitura di documenti medici (le loro copie) ed estratti da essi sono stabiliti dall'organo esecutivo federale autorizzato (parte 5 dell'articolo 22 della legge federale n. 323 "Sui fondamenti della protezione della salute delle persone cittadini della Federazione Russa"). La procedura prescritta per fornire al paziente la documentazione medica non è stata ancora approvata. Il legislatore non ha stabilito i motivi del rifiuto o della mancata fornitura di documenti medici al paziente. Pertanto, l'organizzazione medica è obbligata a fornire al paziente o al suo rappresentante legale documenti medici per la revisione. In una domanda scritta, il paziente non è tenuto a spiegare lo scopo per il quale ha bisogno di ottenere documenti medici. La legge non prevede la riscossione delle tasse per la produzione di copie della documentazione medica, la domanda di rilascio di documenti deve essere registrata nel registro della documentazione in entrata e le copie dei documenti ricevuti dal richiedente nel registro della documentazione in uscita . Ad oggi non è prevista la procedura per l'ottenimento della tessera ambulatoriale in originale.

Nella legislazione, il rappresentante legale di un paziente che è stato dichiarato legalmente incompetente (a causa di disordine mentale), è riconosciuto dal suo tutore; riconosciuto come parzialmente incapace - il suo fiduciario (articoli 29, 30 del codice civile della Federazione Russa). I rappresentanti legali dei pazienti minorenni sono i loro genitori, tutori, fiduciari. Altre persone possono ottenere cartelle cliniche sulla base della procura del paziente. Sulla base del principio di ragionevolezza, il termine dovrebbe essere fino a 10 giorni, in analogia con il termine assegnato dalla legge per soddisfare le esigenze dei singoli consumatori. La violazione del diritto del paziente sotto forma di rifiuto illegittimo o mancata fornitura al paziente di documenti medici può comportare responsabilità non solo amministrativa, ma anche penale dei funzionari. Articolo 5.39 del Codice della Federazione Russa su illeciti amministrativiè prevista la responsabilità per un rifiuto illegittimo di fornire a un cittadino documenti, materiali che incidono sui suoi diritti e interessi nel modo prescritto, o per la fornitura prematura di tali documenti, materiali sotto forma di ammenda. Possiamo anche parlare di responsabilità penale in virtù dell'articolo 140 del codice penale della Federazione Russa per il rifiuto illegittimo di un funzionario di fornire documenti e materiali raccolti nel modo prescritto che incidono direttamente sui diritti e le libertà di un cittadino, o per fornire a un cittadino informazioni incomplete o consapevolmente false, se tali atti hanno causato un danno ai diritti e agli interessi legittimi dei cittadini

Casi di responsabilità

Trattandosi della prima documentazione medica che certifica i fatti e gli eventi rilevanti dal punto di vista giuridico, la normativa vigente prevede la responsabilità amministrativa e penale nei seguenti casi:

• violazione delle regole per l'archiviazione, l'acquisizione, la contabilità o l'uso di documenti d'archivio, ad eccezione dei casi previsti dall'articolo 13.25 del presente codice (articolo 13.20 del codice degli illeciti amministrativi della Federazione Russa);


• falso ufficiale: l'introduzione da parte di un funzionario in documenti ufficiali di informazioni consapevolmente false, nonché l'introduzione di correzioni in tali documenti che ne distorcono il contenuto effettivo, se tali atti sono commessi per interesse mercenario o altro interesse personale (in assenza di segni di un reato ai sensi dell'articolo 292.1, parte 1, del presente codice) (articolo 292 del codice penale della Federazione Russa);


• furto, distruzione, danneggiamento o occultamento di documenti ufficiali, timbri o sigilli, commesso per mercenario o altro interesse personale (parte 1 dell'articolo 325 del codice penale della Federazione Russa);


• falsificazione di prove in una causa civile da parte di una persona che partecipa al caso o del suo rappresentante (articolo 303 del codice penale della Federazione Russa).

Inoltre, la compilazione impropria di una tessera ambulatoriale può essere qualificata dall'autorità di vigilanza ai sensi dell'articolo 14.1 o 19.20 del Codice degli illeciti amministrativi della Federazione Russa come violazione dei requisiti di autorizzazione nell'attuazione delle attività mediche.

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• Temi:
• Vice Capo Medico
• Organizzazione delle cure ambulatoriali

Ottenere informazioni affidabili che riflettano pienamente lo stato di salute dei pazienti, la disponibilità di cure mediche, la sua qualità e altri problemi di organizzazione delle cure ambulatoriali richiede la conoscenza delle regole per la conservazione delle cartelle cliniche primarie.

La cartella clinica del paziente deve essere compilata tenendo conto dell'ordine esistente delle regole e dei requisiti per la sua compilazione, secondo le istruzioni di manutenzione. nuova forma N 025 / a richiede l'inserimento nella cartella clinica di informazioni a lungo termine e operative sul paziente.

Cartella clinica del paziente: principi base di gestione

1. descrizione delle condizioni del paziente, trattamento e misure diagnostiche, risultati del trattamento e altre informazioni necessarie;
2. rispetto della cronologia degli eventi che influenzano l'adozione di decisioni cliniche e organizzative;
3. riflessione nelle cartelle cliniche dei fattori sociali, fisici, fisiologici e di altro tipo che possono influenzare il paziente e il decorso processo patologico;
4. comprensione e rispetto da parte del medico curante aspetti legali sue attività, responsabilità e significato progettazione corretta ;
5. raccomandazioni al paziente al termine della visita e al termine del trattamento.

Requisiti per il rilascio della cartella clinica ambulatoriale

• compilare il frontespizio della cartella clinica in conformità con gli ordini del Ministero della Salute dell'URSS del 31 dicembre 1987 n. 1338 e del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Russia del 22 novembre 2004 n. 225;
• , anamnesi, risultati esame obiettivo, diagnosi clinica (verificata), misure diagnostiche e terapeutiche prescritte, consultazioni necessarie, nonché tutte le informazioni sull'osservazione del paziente nella fase preospedaliera (esami professionali, risultati dell'osservazione del dispensario, chiamate alla stazione dell'ambulanza, ecc.);
• identificare e correggere i fattori di rischio che possono aggravare la gravità della malattia e influenzarne l'esito;
• presentare informazioni obiettive e circostanziate per garantire che il personale medico sia “protetto” dalla possibilità di un reclamo o di un'azione legale;
• fissare la data di ogni entrata;
• ogni scheda deve essere firmata da un medico (con decodifica del nome completo).
• stipulare eventuali modifiche, integrazioni indicando la data delle modifiche e la firma del medico;
• non consentire registrazioni che non siano correlate alla fornitura di cure mediche a questo paziente;
• le registrazioni nella cartella clinica del paziente dovrebbero essere coerenti, logiche e ponderate;
• indirizzare tempestivamente il paziente a una riunione della commissione medica e all'esame medico e sociale;
• prestare particolare attenzione alle registrazioni nella fornitura di cure mediche di emergenza e in casi diagnostici complessi;
• giustificare il trattamento prescritto per la categoria privilegiata di pazienti;
• prevedere per categorie preferenziali di pazienti il ​​rilascio delle prescrizioni in 3 copie (una viene incollata nella scheda ambulatoriale del paziente).

Errori nella compilazione della cartella clinica del paziente

L'atto dei risultati dell'esame della cartella clinica del paziente
		Elenco dei difetti rilevati	Numero di serie e ricetta		Nome del medicinale		Spese di pagamento, (rub.)
		Rilascio di prescrizioni a persone la cui scheda non contiene informazioni sul documento o sulla diagnosi che confermano il diritto alle prestazioni del farmaco
		Mancanza di record di prescrizione e copie delle prescrizioni per esso
		Mancanza di SNILS, serie e numeri polizza assicurativa medica obbligatoria
		La presenza di errori nei record nel nome completo. cittadino, data di nascita, codici ICD
		Assenza di scheda medica sulla motivazione dell'appuntamento (note di ricevimento, verbale visita medica, diagnosi, dose singola, ciclo, dati del controllo medico sulla cura, ecc.)
		Emissione di prescrizioni per farmaci che non sono inclusi nell'elenco dei farmaci senza la conclusione della VK LPU
		Prescrizioni di medicinali "specifici" rilasciate in assenza di uno specialista nel personale della struttura sanitaria senza la conclusione della struttura sanitaria VK
		Emissione di medicinali per un importo superiore al corso
		Somministrazione simultanea di farmaci-sinonimi e analoghi per azione farmacoterapeutica
		Un estratto a un cittadino di medicinali che non soddisfano gli standard approvati di assistenza medica senza la conclusione della VK LPU

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Struttura della mappa

Comprende:

1. fogli di informazioni a lungo termine (incollati all'inizio della mappa)
2. fogli informativi.

I fogli di informazioni a lungo termine riflettono: la parte del passaporto, nel foglio dei segni di segnalazione - gruppo sanguigno, fattore Rh, reazioni allergiche malattie infettive trasferite.

Il foglio informativo a lungo termine include un foglio per la registrazione delle diagnosi finali (perfezionate). Questi record sono essenziali per la completezza e l'accuratezza dei record di morbilità. La registrazione tempestiva di tutte le diagnosi nell'elenco delle diagnosi finali consente al medico di ottenere facilmente e rapidamente informazioni sulle precedenti malattie sofferte dal paziente, importanti per valutare il suo stato di salute.

Le voci nell'elenco delle diagnosi finali consentono inoltre al medico curante di risolvere problemi di osservazione del dispensario, trattamento speciale, necessità di consulenza, ecc.

Successivamente, la mappa viene integrata, nell'ordine degli eventi attuali. Il medico curante nella documentazione medica primaria fissa la data, e in alcuni casi l'ora di contatto con la struttura sanitaria.

Tenendo conto dei reclami del richiedente, dei loro dettagli, della storia della malattia, dei dati dell'esame obiettivo, il medico stabilisce il modello nosologico del paziente (Ordine del Ministero della Salute della Russia del 03 agosto 1999 n. Il modello tiene conto dello stadio, della fase della malattia e delle possibili complicanze. Quando si effettua una diagnosi, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla sua validità.

Tutte le condizioni morbose ei problemi di salute rilevati durante il contatto del medico con il paziente sono soggetti a registrazione e codifica. La nosologia è codificata secondo la classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati, decima revisione (ICD-10).

Particolare attenzione va posta alla registrazione della prescrizione dei medicinali con benefici per la categoria dei pazienti.

Le schede ambulatoriali devono contenere

• registro del medico di ricovero, diagnosi, risultati dell'esame del paziente al momento della dimissione dei medicinali, a conferma della loro necessità;
• data di rilascio delle prescrizioni;
• copie delle prescrizioni rilasciate con indicazione del numero della ricetta;
• dose e frequenza di somministrazione del farmaco.

La data di rilascio della ricetta, il suo numero, il nome dei medicinali devono corrispondere a quanto indicato nella scheda. I farmaci prescritti devono essere conformi ai codici di malattia ICD-10. È vietato il rilascio di medicinali sovvenzionati a cittadini che non sono inclusi nel registro federale delle persone aventi diritto all'assistenza sociale statale.

Viene raccolta una storia peritale, viene effettuato un esame di invalidità temporanea. Quando un paziente viene riconosciuto come temporaneamente disabile, anche quando visita un paziente a casa, viene rilasciato un certificato di inabilità al lavoro (certificato) in conformità con l'ordine del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 01.08.2007 n. 514 "Sulla procedura per il rilascio di fogli di invalidità temporanea da parte di organizzazioni mediche" e altri documenti normativi applicabili . Sono indicati la serie, il numero del certificato di invalidità, il periodo di proroga, la data della prossima visita dal medico.

Agli esami successivi, la cartella clinica riflette la dinamica del decorso della malattia; l'efficacia del trattamento; giustifica o la proroga del congedo dal lavoro (studio) del paziente o la chiusura del congedo per malattia (certificato).

Quando si indirizza un paziente a una riunione della commissione medica, il medico redige una breve epicrisi indicando lo scopo del rinvio, con una valutazione obbligatoria delle condizioni del paziente in dinamica, analisi dei risultati dell'esame e del trattamento. Vengono inoltre annotati il ​​numero di giorni di inabilità temporanea per l'ultimo caso di inabilità temporanea e per gli ultimi 12 mesi, la presenza (o l'assenza) di un gruppo di disabilità, la stima del travaglio e la prognosi clinica (con giustificazione).

Il consenso del paziente all'intervento medico è registrato nella documentazione medica. Ciò è previsto dall'art. 32 ("Consenso all'intervento medico") dei Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini (di seguito denominati Fondamenti), in cui si afferma che "un prerequisito necessario per l'intervento medico è il volontario informato consenso di un cittadino”. Questa conclusione introduce 3 caratteristiche dell'intervento medico:

• preliminare (il paziente dovrebbe avere il tempo di studiare le informazioni e prendere una decisione in merito all'opzione proposta per l'esame e il trattamento);
• consapevolezza (include informazioni sulla presenza della malattia, metodi di trattamento, rischi associati, opzioni interventi medici, le loro conseguenze e i risultati del trattamento. Le informazioni sono fornite al paziente in conformità con la parte 1 dell'art. 31 Fondamenti);
• volontarietà (il paziente stesso deve decidere sull'intervento medico, mentre può consultare altri specialisti).

“Nei casi in cui la condizione di cittadino non gli consente di esprimere la propria volontà e l'intervento medico è urgente, la questione della sua attuazione nell'interesse del cittadino è decisa da un consiglio e se è impossibile convocare un consiglio - direttamente dal medico curante (di turno) con successiva comunicazione ai funzionari della struttura sanitaria” (art. 32 Fondamenti). Nell'art. 32 non esiste il concetto di rappresentante “legale”.

Nella documentazione medica deve essere redatto il consenso volontario del paziente all'intervento medico in conformità al paragrafo 03.02.10 "Modulo di consenso informato del paziente durante l'esecuzione del protocollo e informazioni aggiuntive per il paziente e i familiari" dell'ordinanza del Ministero of Health of Russia del 03.08.1999 n. 303 "Sull'introduzione del funzionamento dello standard industriale “Protocolli di gestione del paziente. Requisiti generali"". Il modulo di consenso informato per il protocollo è progettato per essere specifico per ciascun modello di paziente e deve includere le seguenti informazioni generali:

• su eziologia e patogenesi;
• metodi di diagnosi, cura, riabilitazione;
• metodi di prevenzione primaria e secondaria;
• prospettive e risultati dell'intervento medico;
• possibili complicazioni, modalità e risultati della loro correzione;
• impatto dell'intervento medico sulla qualità della vita.

“È possibile creare in un protocollo diverse forme di consenso informato del paziente, che riflettano questioni relative alla diagnosi della malattia, ai metodi individuali di prevenzione, cura e riabilitazione.

Se il protocollo di gestione del paziente contiene metodi di prevenzione, diagnosi e trattamento che sono potenzialmente pericolosi per la vita e la salute del paziente, gli esperti dovrebbero separarli in una sezione separata del consenso informato e fornire informazioni su possibili complicanze, metodi per la loro prevenzione e correzione.

Quando si sviluppa un modulo di consenso informato, è necessario tenere conto delle tradizioni che si sono sviluppate nel Paese, delle peculiarità della mentalità, delle restrizioni nazionali e religiose.

Ulteriori informazioni per il paziente includono informazioni per l'autotrattamento e informazioni per i familiari sulla cura del paziente, le peculiarità della sua dieta, regime e farmaci” (Ordine del Ministero della Salute della Russia del 03.08.1999 n. 303 “ Sull'introduzione dello standard del settore "Protocolli di gestione dei pazienti. Requisiti generali"").

Il consenso all'intervento medico viene rilasciato in tutti i casi di esame, trattamento e altre azioni che hanno un orientamento preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo, di ricerca, eseguite da un medico o altro operatore sanitario in relazione a un determinato paziente. Deve essere firmato dal medico curante e dal paziente.

Ai sensi dell'art. 33 (“Rifiuto dell'intervento medico”) dei Fondamenti “…il cittadino o il suo rappresentante legale ha il diritto di rifiutare l'intervento medico o di chiederne la cessazione… Nel rifiutare l'intervento medico, al cittadino o al suo rappresentante legale devono essere spiegate le possibili conseguenze in una forma a lui accessibile.

Rifiuto dell'intervento medico che indica possibili conseguenzeè redatto nella documentazione medica con una voce speciale (compresa, di conseguenza, viene redatta una tessera sanitaria) e firmata da un cittadino o dal suo rappresentante legale, nonché da un operatore sanitario.

In caso di decesso del paziente, contestualmente all'emissione del certificato di morte, vengono annotate nella scheda ambulatoriale la data e la causa del decesso. La causa della morte è la malattia o la lesione che ha causato la catena di processi patologici che hanno portato alla morte, o le circostanze dell'incidente o dell'atto di violenza che hanno causato la lesione mortale. Le cartelle cliniche del defunto vengono rimosse dall'attuale schedario e trasferite nell'archivio per la conservazione.

La clausola 3.2 dell'Ordine del Ministero della Salute della Russia n. 291, FSS della Russia n. 167 del 06.10.1998 "Sull'approvazione dell'Istruzione sulla procedura per il monitoraggio dell'organizzazione dell'esame dell'invalidità temporanea" indica che i capi di le autorità sanitarie delle entità costituenti la Federazione Russa devono garantire la conservazione delle cartelle cliniche dei pazienti ambulatoriali nelle strutture sanitarie secondo la procedura stabilita.

Si consiglia di disciplinare l'ordine di conservazione e movimentazione della cartella clinica del paziente su disposizione del primario della struttura sanitaria. Il sistema di archiviazione delle cartelle cliniche primarie dovrebbe escludere la violazione della riservatezza e la possibilità di un accesso illegale ad essa.

Istruzioni per la tenuta della cartella clinica modulo n. 025/a

La tessera sanitaria di un paziente ambulatoriale è il documento principale che riflette lo stato di salute del paziente ed è compilata per tutti coloro che si sono rivolti per la prima volta a questo istituto medico.

Per ogni paziente del policlinico viene conservata una cartella clinica, indipendentemente dal fatto che sia in cura da uno o più medici.

La tessera sanitaria è compilata in tutte le istituzioni che effettuano accoglienza ambulatoriale, centri sanitari generali e specializzati, urbani e rurali, medici.

Nota:

1. La cartella clinica del paziente viene compilata:

• nelle istituzioni anti-tubercolosi - per pazienti inizialmente applicati e consultivi; per i contingenti registrati da un istituto antitubercolare, viene compilata una tessera sanitaria di un malato di tubercolosi (modulo n. 081 / a);
• in pelle e istituzioni veneree - per pazienti malattie della pelle e pazienti inviati per consultazione; per i pazienti con malattie veneree viene compilata una scheda del paziente Malattie trasmesse sessualmente(f. n. 065 / a), per i pazienti con malattie fungine - una tessera sanitaria di un paziente con una malattia fungina (f. n. 065-1 / a);
• nelle cliniche prenatali - per pazienti ginecologiche e donne che hanno presentato domanda di interruzione della gravidanza; per le gestanti e le puerpere si compila una scheda individuale di gestante e di puerpera (f. n. 111/a).

1. Nelle stazioni feldsher-ostetriche e nei centri sanitari, invece di una tessera sanitaria, viene tenuto un registro di registrazione (f. n. 074 / a).

Con l'introduzione simultanea di nuove tessere mediche nel lavoro degli ambulatori, tutti i registrar medici, gli infermieri distrettuali e gli infermieri di medici specialisti sono coinvolti nella compilazione del suo lato anteriore (dati del passaporto). La caposala sovrintende a tutto il lavoro e reparti terapeutici- infermieri senior

La scheda ambulatoriale è composta da moduli per le informazioni a lungo termine e moduli per le informazioni operative. I moduli di informazione a lungo termine includono segni di allarme, un foglio di registrazione della diagnosi finale, dati di esami preventivi e un foglio di registrazione della prescrizione di farmaci. Sono pre-attaccati (in tipografia) alla copertina rigida della carta.

I moduli informativi operativi includono inserti formalizzati per la registrazione del primo contatto del paziente con i seguenti specialisti: terapista locale, cardiologo, reumatologo, endocrinologo, chirurgo, urologo, neuropatologo, otorinolaringoiatra, oftalmologo, nonché inserti per un paziente con influenza, infezioni respiratorie acute , tonsillite, per registrare una consultazione con la testa. dipartimento, una pietra miliare epicrisi al VKK, un inserto per una visita di ritorno.

I moduli delle informazioni operative sono incollati al pettine della scheda in una forma compilata mentre il paziente contatta gli specialisti alla reception ea casa.

Il modulo "Segni segnaletici" viene compilato da un medico di qualsiasi specialità in presenza o rilevamento dei segni elencati in questa scheda. I dati inseriti sono confermati dalla firma e dal sigillo del medico.

Il "foglio di registrazione delle diagnosi finali (perfezionate)" viene compilato dai medici di tutte le specialità per ciascuna malattia, per la quale il paziente ha presentato domanda a questa istituzione nell'anno di riferimento. Una malattia rilevata in un paziente per la prima volta nella sua vita è considerata diagnosticata per la prima volta ed è contrassegnata da un segno "+" (più).

In questo caso, se la malattia viene accertata al momento della domanda di malattia, il segno "+" viene apposto nella 3a colonna; se la malattia viene rilevata durante un esame fisico, il segno "+" viene inserito nella 4a colonna. Le malattie che possono ripresentarsi più volte (tonsillite, influenza, infezioni respiratorie acute, polmonite, traumi, ecc.) sono considerate ogni volta di nuova diagnosi e sono contrassegnate dal segno “+” (più). Malattia cronica, con la quale il paziente curato negli anni precedenti, in caso di cura nell'anno di riferimento, viene nuovamente inserito in elenco, ma con segno “-” (meno).

(Approvato con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS del 31 dicembre 1987 n. 1338 "Sull'introduzione di una nuova forma di cartella clinica ambulatoriale" (come modificato e integrato)).

Nei casi in cui il medico non possa fare una diagnosi accurata alla prima visita del paziente, la diagnosi stimata viene registrata nella pagina delle osservazioni correnti, nell'elenco per la registrazione delle diagnosi chiarite viene inserita solo la data della prima visita. La diagnosi è entrata dopo il suo chiarimento.

Nel caso in cui la diagnosi fatta e registrata sul “foglio” venga sostituita da un'altra, diagnosi errata la nuova diagnosi viene barrata e inserita senza modificare la data della prima visita.

Se un paziente presenta simultaneamente o in sequenza diverse malattie eziologicamente non correlate tra loro, tutte vengono messe sul "foglio".

Il modulo "Dati della visita profilattica" viene compilato durante le visite preventive annuali. È progettato per 5 anni. L'esame viene eseguito secondo 15 segni (altezza, peso corporeo, acuità visiva, pressione intraoculare, acuità uditiva, pneumotachimetria, pressione arteriosa, ECG, esame orale, analisi del sangue, analisi delle urine, fluorografia, mammografia, visita ginecologica con striscio, esame digitale del retto).

I risultati dell'esame sono inseriti nella colonna dell'anno in corso nell'ufficio in cui è stato effettuato l'esame o l'esame corrispondente del paziente.

Il foglio di registrazione per la prescrizione di stupefacenti e droghe che possono causare dipendenza comprende tutte le voci relative a tutti gli stupefacenti e a tutti gli altri farmaci che possono causare dipendenza (il loro elenco è reso noto dalle lettere di informazione del Ministero della salute) prescritti dai medici della clinica (indipendentemente dalla specialità) URSS, Ministeri della Salute dell'Unione e delle Repubbliche Autonome, capi dei dipartimenti sanitari regionali e regionali).

Il controllo sulla validità della prescrizione di questi medicinali (clausola 3.5 dell'ordine del Ministero della Salute dell'URSS del 29 gennaio 1987 n. 149-DSP) è assegnato ai principali medici delle istituzioni mediche.

In ogni caso, tutte le colonne del modulo devono essere chiaramente compilate e controfirmate dal medico.

Informazioni operative nella scheda del paziente

1. Gli inserti "Esame di un terapista", "Inserti per un paziente con influenza, infezioni respiratorie acute, tonsillite", "Esame di un cardiologo", "Esame di un reumatologo", "Esame di un endocrinologo" vengono compilati durante la prima visita ai medici terapeuti.
   Quando si esamina un paziente o si esegue una visita medica, è necessario attenersi al piano disponibile nel modulo. Per ogni segno viene sottolineata la norma e la patologia viene inserita nell'apposita colonna. Quando il paziente presenta nuovamente domanda, viene compilato "Riesame". Quando si registrano i risultati di un riesame, vengono inserite solo le dinamiche dei cambiamenti nelle condizioni del paziente, i dati dell'esame, il trattamento e l'esame della capacità lavorativa. Tutti questi inserti sono incollati in sequenza alla copertina della tessera sanitaria man mano che il paziente entra in contatto.
2. L'inserto "Stage epicrisis at the VKK" viene compilato dal medico curante per risolvere i problemi di esame dell'invalidità temporanea. Il retro di questo inserto è destinato alla "Consultazione del capo del dipartimento", che formula raccomandazioni in merito a ulteriori esami, diagnosi, cure, terapia riabilitativa, esame della capacità lavorativa e occupazione.
3. Gli inserti "Esame di un chirurgo", "Esame di un otorinolaringoiatra", "Esame di un oculista", "Esame di un neuropatologo", "Esame di un urologo" vengono compilati durante la prima visita a medici specialisti. Sono compilati allo stesso modo degli inserti descritti per i medici. Le registrazioni della nuova visita vengono effettuate su moduli aggiuntivi "Riesame". Nella scheda sono incollati i risultati delle analisi e degli esami, le epicrisie finali del trattamento ospedaliero.
4. L'inserto "Censimento epicrisi dalla cartella clinica" è destinato all'inserimento delle informazioni sul paziente in sede di costituzione di un nuovo modulo approvato della tessera sanitaria del paziente, nonché in sede di registrazione della tessera per la conservazione in archivio. È integrato da un elenco di diagnosi aggiornate.

In caso di ricovero di un paziente in un ospedale abbinato a un policlinico, la tessera viene trasferita all'ospedale e conservata nella cartella clinica del ricoverato. Dopo che il paziente è stato dimesso dall'ospedale o alla sua morte, la tessera del paziente con l'epicrisi del medico curante dell'ospedale viene restituita alla clinica. In caso di decesso di un paziente, contestualmente al rilascio del certificato medico di morte, viene annotata sulla scheda la data e la causa del decesso. Le carte mediche del defunto vengono rimosse dall'attuale schedario e trasferite nell'archivio dell'istituto medico.

Appendice 2

(Approvato con ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 22 novembre 2004 n. 255 "Sulla procedura per fornire assistenza sanitaria primaria ai cittadini che hanno diritto a ricevere una serie di servizi sociali")

La tessera del paziente è il principale documento medico primario di un paziente curato in regime ambulatoriale o domiciliare e viene compilata per tutti i pazienti al momento della prima richiesta di assistenza medica presso questo istituto medico.

Viene conservata una scheda per ogni paziente del policlinico, indipendentemente dal fatto che sia in cura da uno o più medici.

Le carte sono mantenute in tutte le istituzioni che effettuano l'accoglienza ambulatoriale, generale e specializzata, urbana e rurale, comprese le stazioni ostetriche feldsher (di seguito denominate FAP), i centri sanitari medici e feldsher, le carte mediche sono nel registro secondo il principio distrettuale, le carte di cittadini aventi diritto a ricevere un insieme di servizi sociali sono contrassegnati con la lettera “L”.

Frontespizio della mappa

• Viene compilato nel registro di un istituto medico quando il paziente cerca per la prima volta assistenza medica (consultazione).
• Sul suo frontespizio è apposto il nome completo dell'istituto medico in conformità con il documento di registrazione e il codice OGRN.
• Viene inserito il numero della carta, un numero di registrazione della carta individuale stabilito dall'istituto medico.

Riga 1 "Organizzazione medica assicurativa"	È indicato il nome della compagnia assicurativa che ha emesso la polizza assicurativa medica CHI.
	Il numero della polizza di assicurazione medica obbligatoria è inserito in conformità con la forma della polizza presentata.
	Viene fornito il codice vantaggio.
	Il numero di assicurazione di un conto personale individuale (SNiLS) di un cittadino è apposto fondi pensione della Federazione Russa, che è istituita nel Registro federale delle persone aventi diritto all'assistenza sociale statale sotto forma di un insieme di servizi sociali (Legge federale del 17 luglio 1999 n. 178-FZ "Sull'assistenza sociale statale", Raccolta di Legislazione della Federazione Russa del 30 agosto 2004 n. 35 , articolo 3607). Cognome, nome, patronimico di un cittadino, sesso, data di nascita, indirizzo di residenza permanente nella Federazione Russa sono compilati in conformità con un documento di identità. Se un cittadino non ha un luogo di residenza permanente nella Federazione Russa, viene indicato l'indirizzo di registrazione nel luogo di soggiorno. I numeri di telefono, casa e lavoro, vengono registrati in base al paziente.
Linee 13 e 14	Nei righi 13 “Documento attestante il diritto all'assistenza preferenziale (nome, numero, serie, data, rilasciato da)” e 14 “Gruppo di disabilità” si inserisce secondo il documento presentato. Nella riga 14, viene inserito il gruppo di disabilità del paziente.
	Viene presa una nota sul luogo di lavoro, posizione.
	In caso di cambiamento di indirizzo o luogo di lavoro, il punto 16 è compilato.
	La tabella della clausola 17 "Malattie soggette all'osservazione del dispensario" indica le malattie soggette all'osservazione del dispensario in questa istituzione medica, indicando la data di registrazione e cancellazione, la posizione e la firma del medico che conduce l'osservazione del dispensario del paziente. Le voci in questa tabella vengono effettuate sulla base della "Scheda di controllo dell'osservazione del dispensario" (modulo di registrazione n. 030 / a-04).
	È compilato in base ai risultati dei test di laboratorio.
	È compilato in base alle informazioni della documentazione medica sull'intolleranza al farmaco identificata o dalle parole del paziente.

In caso di ricovero di un paziente in un ospedale abbinato a un policlinico, la tessera viene trasferita all'ospedale e conservata nella cartella clinica del ricoverato. Dopo che il paziente è stato dimesso dall'ospedale o alla sua morte, la cartella clinica ambulatoriale con l'epicrisi del medico curante dell'ospedale viene restituita alla clinica.

In caso di decesso di un paziente, contestualmente al rilascio del certificato medico di morte, viene annotata sulla scheda la data e la causa del decesso.

Le carte mediche del defunto vengono rimosse dall'attuale schedario e trasferite nell'archivio dell'istituto medico, dove vengono conservate per 25 anni.

Un paziente può essere sotto la supervisione di diversi specialisti per la stessa malattia (ad esempio, per ulcera peptica, colecistite cronica in terapeuta e chirurgo), nella tabella del paragrafo 17, tale malattia è registrata una volta da uno specialista che per primo lo ha portato sotto osservazione del dispensario. Se il paziente viene osservato per diverse malattie eziologicamente non correlate da uno o più specialisti, ciascuno di essi viene inserito nel frontespizio.

Se il paziente ha un cambiamento nella natura della malattia (ad esempio, a ipertensione si unisce malattia ischemica cuore), quindi nella tabella del frontespizio viene inserita una nuova diagnosi senza la data di registrazione e la vecchia voce viene barrata.

Elenco delle diagnosi finali (raffinate).

Particolare attenzione va prestata alle voci sul foglio delle diagnosi finali (raffinate), dove i medici di tutte le specialità inseriscono le diagnosi stabilite alla prima visita in ambulatorio e assistenza domiciliare in un determinato anno solare, indipendentemente da quando è stata fatta la diagnosi : alla prima o successiva visita o negli anni precedenti.

• Nei casi in cui il medico non possa fare una diagnosi accurata alla prima visita al paziente, la diagnosi stimata viene registrata nella pagina delle osservazioni correnti, nell'elenco per la registrazione delle diagnosi chiarite viene inserita solo la data della prima visita. La diagnosi è entrata dopo il suo chiarimento.
• Nel caso in cui la diagnosi fatta e annotata sul “foglio” venga sostituita da un'altra, si cancella la diagnosi “errata” e si inserisce una nuova diagnosi senza modificare la data della prima visita.
• Se un paziente presenta simultaneamente o in sequenza diverse malattie eziologicamente non correlate tra loro, tutte vengono messe sul "foglio". In caso di passaggio della malattia da uno stadio all'altro (con ipertensione, ecc.), la diagnosi registrata viene ripetuta nuovamente con l'indicazione del nuovo stadio.
• Se, quando un paziente contatta, viene rilevata una malattia, per la quale il paziente non si è precedentemente rivolto a nessuna istituzione medica, tale malattia viene considerata rilevata per la prima volta ed è contrassegnata sul "foglio" con un "+ " (segno più.
• Malattie che possono verificarsi più volte in una persona (tonsillite, infiammazione acuta della tomaia vie respiratorie, ascessi, lesioni, ecc.), ogni volta che una nuova occorrenza viene considerata per la prima volta individuata e segnalata sul “foglio” con il segno “+” (più).

Tutte le altre annotazioni in cartella clinica sono effettuate dai medici curanti secondo le modalità prescritte, secondo l'ordine delle osservazioni correnti.

La cartella clinica del paziente contiene anche registrazioni dei risultati delle consultazioni di specialisti, commissioni mediche, ecc. Le cartelle cliniche del paziente, la storia dello sviluppo del bambino sono archiviate nel registro: nei policlinici - presso e all'interno delle sezioni lungo le strade, case , appartamenti; negli ospedali del distretto centrale e negli ambulatori rurali - secondo insediamenti e alfabeto.

Ottenere informazioni affidabili che riflettano pienamente lo stato di salute dei pazienti, la disponibilità di cure mediche, la sua qualità e altri problemi di organizzazione delle cure ambulatoriali richiede la conoscenza delle regole per lo svolgimento delle cure primarie. I medici non sempre apprezzano l'importanza di questo problema e non prestano attenzione alle principali contabilità e operazioni mediche, documenti legali utilizzato nel lavoro.

Registrazione della documentazione medica

Documentazione medica - si tratta di documenti della forma stabilita, destinati alla registrazione dei risultati di misure mediche, diagnostiche, preventive, riabilitative, sanitarie e igieniche e di altro tipo. Ti permette di riassumere e analizzare queste informazioni. La documentazione medica è contabilità e rendicontazione, i suoi titolari sono istituzioni mediche, pertanto i medici delle istituzioni mediche sono responsabili dell'errata esecuzione delle cartelle cliniche.

Le cartelle cliniche sono le più importanti parte integrale trattamento e processo diagnostico, garantendo l'interazione degli operatori sanitari e monitorando la salute dei pazienti nella fornitura di cure mediche ai pazienti in regime ambulatoriale. Solo la documentazione medica primaria correttamente eseguita (inclusa una cartella clinica) consente al personale medico di prendere decisioni adeguate in specifiche situazioni cliniche.

La documentazione medica statistica contabile, sulla base della quale si formano le statistiche di morbilità e mortalità, è piuttosto complessa, quindi l'incomprensione o la disattenzione durante la sua compilazione possono portare a gravi errori. I dati riflessi nella cartella clinica del paziente sono importanti per la formazione di rapporti statistici affidabili sullo stato.

La documentazione medica redatta nelle istituzioni mediche viene utilizzata nell'attuazione del controllo di qualità dipartimentale e non dipartimentale delle cure mediche. L'aumento del numero di procedimenti preliminari e processuali, la necessità di migliorare ulteriormente il sistema di monitoraggio della qualità dell'assistenza medica e di valutazione del lavoro degli operatori sanitari aumentano in modo significativo i requisiti per la conservazione delle cartelle cliniche primarie.

Inoltre, il medico curante deve costantemente ricordare il lato legale della conservazione dei documenti medici, osservando le regole di base per la loro compilazione.

Sulla base di quanto sopra, va sottolineata l'opportunità di standardizzare la documentazione medica primaria, questo aiuterà il medico a sviluppare le competenze per completarla e risparmiare tempo.

Il principale documento contabile primario delle cure ambulatoriali è la cartella clinica del paziente - modulo n. 025 / y-87, approvato con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS del 31 dicembre 1987

N. 1338 "Sul mantenimento di un nuovo modulo della cartella clinica del paziente" (come modificato e integrato) e modulo n. 025 / y-04, approvato con ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 22 novembre 2004 255 “Sulla procedura per l'erogazione dell'assistenza sanitaria primaria ai cittadini aventi diritto a ricevere un insieme di prestazioni sociali”. I moduli conto n. 025 / y-87 e n. 025 / y-04 sono compilati secondo le istruzioni approvate dai relativi ordini (vedi allegati).

La cartella clinica del paziente è il principale documento medico di un paziente sottoposto a visita e trattamento in regime ambulatoriale. Viene compilato per ciascun paziente alla prima richiesta di assistenza medica presso una struttura sanitaria. La carta per i cittadini aventi diritto a un insieme di servizi sociali è contrassegnata dalla lettera “L”.

Files allegati

• Tessera sanitaria 025/u.doc