Dom » ljudska anatomija » Najbolja opcija za liječenje subdijafragmatičnog apscesa. Koji su simptomi subdijafragmatičnog apscesa? Koncept PDA

Najbolja opcija za liječenje subdijafragmatičnog apscesa. Koji su simptomi subdijafragmatičnog apscesa? Koncept PDA

Definicija

Subdijafragmatični apsces je apsces koji se nalazi u pankreasu između dijafragme i debelog crijeva.

Subdijafragmatični prostor je dio gornjeg abdomena, omeđen odozgo, iza i sa strane dijafragmom, odozdo - jetrom i slezinom, fleksurom slezene debelo crijevo, prednji - prednji trbušni zid.

Kičma i lig. falciforme dijele subfrenični prostor na dvije polovine (desnu i lijevu). Razlikovati intra- i ekstraperitonealne subdijafragmatične prostore.

Uzroci

Izvor infekcije i načini njenog širenja u konkretnom slučaju ne mogu se uvijek utvrditi. Najčešći izvori su gnojni procesi u abdominalnoj regiji.

Najčešći izvori su perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutni upalu slijepog crijeva, supuracija jetre i žučne kese. Drugi izvori mogu biti slezena, gušterača, paranefritični apsces, dodaci materice, debelo crijevo, osteomijelitis rebra. U novijim statistikama preovlađuju indikacije postoperativnog nastanka subdijafragmatičnog apscesa – uglavnom zbog operacija na organima pankreasa (želudac, dvanaestopalačno crijevo, žučne kese, jetra, pankreas).

Moguće su i direktne (otvorena trauma), limfogene (plućni apsces, gangrena, bronhiektazije) i hematogene infekcije subdijafragmatičnog prostora.

Prenošenju infekcije u subdijafragmatični prostor pogoduju faktori kao što su: pokreti dijafragme sinhroni sa disanjem sa fluktuacijama pritiska i stvaranje efekta ispumpavanja u subfrenični prostor, odliv eksudata iz trbušne duplje u ležećem položaju, prema zakonima hidraulike.

Primjena antibiotika i sulfonamida maskira kliničku sliku, ali ne sprječava nastanak apscesa.

Najčešće se uz ovaj apsces nalaze bakterije coli, streptokoke i stafilokoke. Manje uobičajeni su drugi patogeni, uključujući anaerobne bakterije.

Intraperitonealni subfrenični apscesi su češći od ekstraperitonealnih apscesa. Češće su dešnjaci. Bilateralni subdijafragmatični apscesi su rijetki.

Tipične lokalizacije subdijafragmalnih apscesa su:

između desne kupole dijafragme i izbočine desni režanj jetra. Lokalizacija može biti prednja i stražnja;
prostor ispod lijeve kupole dijafragme i gornje površine lijevog režnja jetre i fundusa želuca;
prostor između lijeve kupole dijafragme, slezene i slezene nabora debelog crijeva.

Subdijafragmatični apscesi mogu doseći značajne veličine. Oni se naglo povećavaju sa stvaranjem gasova. Pod stresom gnoja dolazi do pomaka susjednih organa. Tako je, na primjer, dijafragma pomaknuta prema gore, medijastinum - na suprotnu stranu.

Simptomi

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa su složeni. Kombinira opće pojave, lokalne simptome i simptome osnovne bolesti. Najčešće je, trenutno, subdijafragmatični apsces komplikacija nakon operacije.Tako se njegovi simptomi nadograđuju na pojave postoperativnog perioda, a zatim u ovom slučaju na produženi.Tiječenje antibioticima u velikoj mjeri zamagljuje kliničku sliku.temperatura, visoka leukocitoza , itd. Ali, i pored toga što simptomi nisu jako izraženi, opšte stanje je i dalje teško, puls je ubrzan, javlja se i tahipneja. Očekivano postoperativno rešavanje trbušnog statusa je odloženo. hipohondrijuma i ponekad u epigastričnu regiju, gdje trbušni zid može biti stabilan. Koža u područjima projekcije subdijafragmatičnog apscesa je često pastozno mekana. Ova područja su bolna pri perkusiji.

Interkostalni prostori su zaglađeni. Disanje na odgovarajuću stranu prsa malo iza. Jedan od rani simptom je uporno povraćanje. Treći kompleks simptoma je klinička slika bolesti, čija je komplikacija subdijafragmatični apsces. laboratorijska istraživanja su pokazatelj ne samo prisutnosti subdijafragmatičnog apscesa, već i osnovne bolesti. Obično postoji visoka leukocitoza, pomak ulijevo, limfopenija, ubrzana ESR, hipoproteinemija, vrlo kratka Veltmanova traka.

Klinička slikačesto kompliciran popratnim pleuralnim izljevom.

Dijagnostika

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa je teška. Najvažnije je razmišljati o mogućnosti takve komplikacije. Subdijafragmatični apsces uvijek treba uzeti u obzir kada se nakon akutnog upalnog procesa u abdomenu i u postoperativni period nakon operacije abdomena dolazi do usporavanja oporavka općeg stanja, kada je neobjašnjivo zbog čega dolazi do intoksikacije, kada se pojavljuju septičke temperature i bol ili osjećaj težine u subdijafragmatičnoj regiji. Ovi simptomi ukazuju na prisustvo subdijafragmatičnog apscesa. Oni nisu patološki. rendgenski podaci su također indirektni znakovi. Postoji visok položaj dijafragme i ograničenje njenog kretanja, a sa sadržajem plinova u apscesu - vodeno-zračna sjena. Reaktivni eksudat se obično nalazi u pleuralnom sinusu. Za manje apscese neophodan je tomografski pregled.

Dokaz ispravnosti dijagnoze može biti samo evakuacija gnoja iz subdijafragmatičnog prostora putem dijagnostičke punkcije. Važi samo kada je spreman za neposrednu operaciju. Izvođenje punkcije s evakuacijom gnoja i uvođenjem antibiotika unutra, kao samostalno terapijska metoda, povezane s opasnostima, nepouzdanost terapijskog rezultata.

Komplikacije subdijafragmalnih apscesa najčešće su usmjerene na grudnu šupljinu (empiem pleure, pneumonija, apscesirajuća pneumonija, bronhijalna fistula, probijanje gnoja u pleuru, u perikard) i rjeđe u trbušnu šupljinu (proboj u puptinu). slobodne trbušne šupljine, uzrokujući peritonitis itd.).

At diferencijalna dijagnoza treba imati na umu: empiem pleure, upalu pluća, apsces jetre, paranefritis i tipične apscese u epigastričnoj regiji.

Subdijafragmatični apsces je obično akutna bolest, ali treba imati na umu da se može javiti i kronično.

Prevencija

Hirurško liječenje subdijafragmatičnog apscesa. Sastoji se od otvaranja apscesa i njegovog dreniranja. Izvodi se kroz tri klasična pristupa: 1. Abdominalni transperitonealni ili abdominalni ekstraperitonealni; 2. Transpleural; 3. Stražnji retroperitonealni.

Najbolja prilika za gledanje stvara transpleuralni pristup. S obzirom na opasnost od infekcije pleure, potrebno je, u nedostatku adhezija, izvršiti preliminarnu pleuroskopiju - prišiti dijafragmu na parijetalnu pleuru. Ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristupi su najsigurniji. Poželjno je da se drenaža velikih apscesa spoji na usisni sistem. U postoperativnom periodu antibiotici se koriste za opšte i lokalno liječenje prema antibiogramu.

St. Petersburg medicinska akademija postdiplomsko obrazovanje

Istorijski podaci

Rane informacije o PDA govore o njemu samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tokom obdukcija u svoje vrijeme opisali su Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žene. Žalila se na bol u boku koji se pojavio iznenada. Prilikom pregleda pronađen je timpanitis, amforično disanje sa metalnom nijansom pod uglom lijeve lopatice, čula se i buka prskanja, što ukazuje na nakupljanje tekućine, koja je bila zona tuposti ispod područja timpanitisa. Analiza ovih podataka omogućila je autoru prvi put u životu da stavi tačna dijagnoza PDA.

Sekcija je potvrdila prisustvo izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Nakon toga pojavio se niz radova o PDA, u kojima su po prvi put dijagnostička pitanja zauzela istaknuto mjesto.

Leyden (1870) i Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881) je sam predložio termin "subfrenični apsces". Gerlach (1891) je ustanovio anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889) je prvi predložio hirurško lečenje PDA.

U istom periodu pojavljuju se domaći radovi na ovu temu (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obrazcov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A.A. Gromov je predložio transpleuralni pristup PDA, a N.V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.

TO kasno XIX stoljeća uključuju radove koji govore o upotrebi rendgenskih zraka za dijagnozu PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899., a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine.

Nakon toga je objavljen niz važnih teorijskih topografskih i anatomskih radova koji su potkrepljivali hirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Tokom 1950-ih i 1960-ih, interesovanje za ovaj problem značajno je poraslo u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA je uključeno u program Sveruskog kongresa hirurga.

Razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i kompleksno liječenje PDA. Upravo u to vrijeme nastali su principi kompleksan tretman PDA, koji se do danas nisu mijenjali (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom pitanju su objavljene 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Subfrenični apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. „Subfrenični apsces”, L., „Medicina”, 1964.).

U periodu od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina, naglasak nije na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnozi. savremenim metodama(sonografija, CT). Ove metode su uvelike olakšale dijagnozu PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. Istovremeno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (a samim tim i liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, u poslednjih godina sa pogoršanjem socijalno-higijenskih uslova u Rusiji, sa smanjenjem životnog standarda, pogoršanjem kriminalne situacije, treba predvideti porast incidencije PDA (povrede trbušnih organa, operacije peptičkog čira, želuca i debelog creva rak, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije povezano sa smanjenjem udjela proteina u ishrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog hirurga.

Koncept PDA

PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i organa ispod. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog sloja peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). Ovo je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, počevši u retroperitonealnom prostoru kao flegmon.

Apscesi se mogu nalaziti u različitim oblastima PDP (subdijafragmatični prostor). Nalazeći se direktno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednoj ili drugoj mjeri, narušava oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u izaziva velike poteškoće u njegovoj dijagnostici i pražnjenju i razlikuje ga od ostalih apscesa. potkrovlje trbušne šupljine (hepatična, subhepatična, slezena, vrećice malog omentuma, apscesi trbušnog zida itd.).

Statistički podaci

Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat tačan naučno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, uprkos velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964) iz bolnice Kujbišev u Lenjingradu (1945-1960), među više od 300 hiljada pacijenata, PDA pacijenti su činili 0,01%. Naknadna zapažanja proučavala su mnogo manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički značajnijim.

Među PDA, trenutno je oko 90% postoperativno (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA vodeća uloga pripada mikrobna flora. Prema većini autora, u PDA gnoju se najčešće nalaze streptokoki, stafilokoki, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja primjećuje rast neklostridijalne anaerobne flore.

Najčešće su izvor infekcije u PDA lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) to je postoperativni lokalni ili difuzni peritonitis. Bilo kakve operacije na trbušnim organima mogu dovesti do pojave PDA. Ali statistika pokazuje da se PDA najčešće razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka pankreasa i lijeve polovine debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) čak identifikuje „rizičnu grupu“ za razvoj PDA - to su pacijenti koji su podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog karcinoma, posebno u kombinaciji sa paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija pankreasa). Razlog tome je masivna trauma kirurškog tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoza (posebno ezofago-intestinalnih), smanjen imunitet na pozadini trovanja karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke greške tokom operacije (grubo rukovanje tkivima, hoi hemostaza, traume peritoneuma, upotreba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekciju. Iako se PDA može javiti i nakon relativno malih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (uklanjanje slijepog crijeva, šivanje perforiranog ulkusa itd.).

Druga najčešća grupa uzroka PDA je trauma trbušnih organa (i zatvorenih i otvorenih). Uz svu raznolikost trauma, njene posljedice imaju zajedničke karakteristike- radi se o stvaranju hematoma, nakupina žuči, koji se zatim gnoje i prelaze u apscese RDP-a. Kod otvorenih ozljeda, pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećeno peridijafragmatično područje ( prostrelne rane, ubodne i posekotine).

Samo 10% pacijenata sa PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo istoriju prethodnih operacija i povreda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg sprata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg sprata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih genitalnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplikuje tok gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrno, reaktivni pleuritis je mnogo češće povezan s PDA abdominalnog porijekla).

patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 i 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Sa intraperitonealnim apscesom početna faza postoji transudacija i emigracija oblikovani elementi krv. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom ćelijskog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze zasniva se na gnojanju inficiranih nakupina krvi i žuči. Ovo je faza I razvoja PDA. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyju, to se dešava oko 70% vremena. Inače, eksudat se pojavljuje u pukotinama peritoneuma, a periadenitis se pojavljuje retroperitonealno. PDA je odvojen od trbušne šupljine adhezijama i fascijom. Apsces se postepeno povećava i može dostići značajne veličine. PDA imaju različit oblik, obično zaobljen. Oblik ovisi o lokaciji apscesa. Organi koji se nalaze pored dijafragme vrše pritisak na njih donja površina apsces, koji mu može dati ravan oblik.

Postoje intra- i ekstraperitonealni PDA, koji se dijele na lijevo, desno i srednje. Ovi apscesi se zauzvrat razlikuju po lokaciji u odnosu na luk dijafragme. Desno: prednji gornji, gornji zadnji, centralni, donji zadnji. Lijeva strana: gornja, donja prednja, posteroinferiorna, parasplenicna. Osim toga, postoje donji ekstraperitonealni desno- i lijevo-strani apscesi.

Podaci različitih autora o učestalosti PDA različita lokalizacija ponekad prilično značajno razlikuju. Tako je, na primjer, V.M. Belogorodsky (1964) uočio 163 desnostrana, 72 lijevostrana i 5 bilateralnih apscesa. S.M.Malkova (1986) piše da je u njenom radu bilo 52% lijevostranih, 19% desnostranih i 29% srednjih PDA.

Uzimajući u obzir podatke novijih radova (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), trebalo bi, po svemu sudeći, govoriti o približno jednakoj pojavi levog i desnog PDA; u svakom slučaju, razlika u njihovoj učestalosti ne prelazi 10-12%

Po prirodi sadržaja PDA su bez gasa (sadrže samo gnoj) i gas.

Dijagnoza PDA

Simptomi PDA

Prvi i glavni simptom PDA je bol. Bol u PDA je obično lokaliziran. Većina pacijenata primjećuje akutnu bol, "oštru", "pečeću". Na početku bolesti bol je umjeren, rjeđe jak. Česte su pritužbe na vučne bolove u desnoj polovini grudnog koša, koji zrače u vrat. Bol prati PDA gotovo cijelo vrijeme trajanja bolesti. Bol se može smanjiti i/ili povećati pri kretanju, kašljanju, disanju, naporu. Karakteristično zračenje - u ramenom pojasu, lopatici, ključnoj kosti sa strane istoimenog PDA. Ovo je posljedica iritacije n.phreniçi završetaka, čija se vlakna šire u centru tetive, pa se zračenje češće uočava kada je PDA lokaliziran ispod centra dijafragme.

Tjelesna temperatura kod pacijenata sa PDA je obično povišena. Hektička groznica je ponekad jedini simptom razvoja PDA. Prema E.I. Bakuradzeu, groznica je vodeći simptom PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Prati ga zimica, znojenje, bljedilo lica, suvoća jezika, osećaj težine u donjem delu grudi. Puls kod ovih pacijenata je u pravilu ubrzan.

Pregledom i palpacijom možete ustanoviti promjene koje mogu govoriti o PDA. Na prvom mjestu - prisilni položaj pacijenta. U krevetu pacijenti zauzimaju visoko uzdignut položaj na leđima, često sa savijenim nogama. Ponekad pacijenti leže na zahvaćenoj strani. Prilikom kretanja pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete tijela, držeći se ravno ili, na primjer, sa desnim PDA, savijajući se naprijed i desno.

Pregledom grudnog koša utvrđuje se mnoštvo simptoma, a oni najkarakterističniji.

Već tokom njegovog pregleda može se otkriti proširenje grudnog koša. Langenbuch (1897) uporedio je njegov oblik sa zvonom (međutim, sada niko ne opisuje tako drastične promjene). Manje promjene su prilično česte. Postoji glatkoća međurebarnih prostora, njihova ekspanzija; njihova izbočina, odnosno PDA; izbočenje lažnih rebara na bolesnoj strani (izraženije je kod nakupljanja gnoja u perifernih odjeljenja RAP).

Na početku bolesti, pregledom abdomena ne mogu se otkriti simptomi PDA. Kasnije se pojavljuju karakteristični simptomi- oticanje hipohondrija sa desnim PDA i paradoksalnim disanjem, pri čemu se epigastrična regija povlači tokom udisaja i protrudi tokom izdisaja. U nekim slučajevima se utvrđuju promjene na koži i potkožnom masnom tkivu. U naprednim fazama koža postaje blago žućkasta i suha na dodir. Ponekad postoji traka otoka i otoka na bočnoj površini donje polovine grudnog koša; ovaj simptom je posljedica kršenja cirkulacije krvi u ovom području.

Opipavanje grudi i abdomena u blizini dijafragme otkriva napetost mišića koja odgovara lokalizaciji PDA (jasnije sa strane trbušnog zida). Ponekad možete osjetiti rub PDA kada se spušta ispod dijafragme duž stražnje površine prednjeg trbušnog zida. Palpacija sa stražnje strane stražnjim PDA otkriva glatkoću i napetost gornjeg dijela lumbalne jame. Za razliku od paranefritisa, palpacija lumbalne regije sprijeda će biti bezbolna (tačnije, područje bubrega).

Većina važan simptom PDA dobijen palpacijom - osjetljivost i posebno bol u području njegove lokacije. U ovom slučaju ponekad se primjećuje difuzna zona bolova, koja odgovara lokaciji apscesa. Za otkrivanje osjetljivosti preporučuje se kompresija grudnog koša (Fakson).

Za topikalnu dijagnozu potrebno je identificirati područje boli koje odgovara PDA. Karakterističan je bol u predjelu obalnog luka (nasuprot IX-XI rebara), koji je prvi primijetio M.M. Kryukov (1901). Ovaj simptom se sada zove Kryukovov simptom.

Ponekad se javljaju područja jake boli na vratu na mjestu pričvršćivanja nogu sternokleidomastoidnog mišića, u ramenom pojasu.

Metode fizikalnog istraživanja

Mogu otkriti promjene u položaju i stanju susjednih organa. Sa PDA detektujte nakupljanje tečnosti i gasa na mestima gde ne bi trebalo da budu, izliv u pleuralna šupljina, kompresija plućnog tkiva, hepatoptoza. Ovi simptomi se javljaju u rana faza, jasno se manifestuju u stadijumima II i III.

PDA bez plina

Perkusijom grudnog koša može se otkriti tupost iznad normalne granice jetre; ova tupost je manje intenzivna od jetrene. Mobilnost donjeg ruba pluća često je smanjena ili izostaje.

Reakcija pleure na PDA primjećuje se već u prvim danima (suhi pleuritis). A.A.Troyanov je primijetio suh, bolan kašalj kod pacijenata sa PDA (bez sputuma), objašnjavajući to iritacijom osjetljivih nervnih završetaka dijafragmalne pleure.

Pleuralni izljev je također čest u ranom PDA. Efuzivni pleuritis različitog porijekla može zakomplicirati dijagnozu. Važno je napomenuti da je takav pleuritis čak velike veličine ne pomiče rub jetre prema dolje, ali može pomjeriti (za razliku od PDA) sjenu srca.

Donji rub pluća je komprimiran PDA, njegova prozračnost se smanjuje do atelektaze. U zavisnosti od stepena kompresije pluća, biće perkusioni rezultati - od plućnog zvuka do apsolutne tuposti (posebno jasno ispred). Pri auskultaciji možete čuti razne promjene- od oslabljene vezikularne do bronhijalno disanje. Na granici apscesa, zvukovi daha iznenada nestaju.

Tupost zvuka udaraljki preko PDA se ne mijenja sa respiratorni pokreti, ali kada se položaj tijela promijeni, traka tuposti se pomiče. Kada je pacijent pozicioniran sa desnostranim apscesom na lijevoj strani, zona tuposti se pomiče ulijevo. Apsces će se udaljiti od desnog bočnog zida grudnog koša, što se manifestuje pojavom jasnog plućnog tonusa.

Pomicanje jetre, zajedno sa apscesom iznad nje, daje osnovu za dobijanje listića jetre. Ako se grudi udaraju s leđa pod uglom desna lopatica pacijenta, ruka postavljena u desni hipohondrij ispred će osetiti drhtanje jetre. Ovo je simptom G. G. Yaurea (1921).

Kod desnostranog PDA, u pravilu, donja ivica jetre se spušta i dobro je opipljiva.

Prilikom pregleda lijeve polovine grudnog koša utvrđuju se isti odnosi kao i na desnoj, lijeva kupola dijafragme se ne diže visoko kao desna (ne više od III rebra, dok desna - do II rebro).

Pojava tuposti u leđima u donjem dijelu grudnog koša također se opaža kod retroperitonealnog PDA. Zona zatupljenja ne dostiže veliku visinu. Nakupljanje gnoja u retroperitonealnom prostoru zaglađuje gornji dio lumbalne jame, a ponekad ga čak i izboči. U tim slučajevima se utvrđuje bol, pastoznost mekih tkiva pri palpaciji i odsustvo bola u prednjem dijelu (za razliku od paranefritisa).

Ponekad se perkusijom grudnog koša s prednje strane otkriva ispod plućnog tona ne tupost, već timpanitis. Ovo je znak gasa u šupljini apscesa (gas PDA). Perkusijom se otkrivaju 3 područja različitih tonova - jasan ton pluća, gasni timpanitis i zamućenost gnoja. PDA gas se pomera kako se menja položaj trupa. Uvijek je u gornjem dijelu PDA (deveov simptom). Odnos gasa i tečnosti je dobro otkriven rendgenoskopijom. Prilikom auskultacije u području apscesa čuje se zvuk padajuće kapljice, a uz brzu promjenu položaja pacijenta, javlja se Hipokratov „šum prskanja“.

Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tokom udaraljki se bilježi četverostepeni zvuk - tonus pluća, zatupljivanje eksudata, bubni šum gasova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov).

Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA

Osnova rendgenske dijagnostike u PDA je analiza stanja dijafragme; prosvetljenje gasa, zatamnjenje gnoja. Promjene na plućima, srcu, jetri uzrokovane PDA su njegovi indirektni znakovi.

Prva studija (fluoroskopija ili radiografija) otkriva promjene karakteristične za PDA: ili tamnjenje iznad linije dijafragme (poput izbočine sjene jetre) s PDA bez plina, ili fokus prosvjetljenja s donjom horizontalnom linijom odvojen od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njene pokretljivosti.

Potpuna nepokretnost kupole dijafragme u vertikalnom položaju pacijenta i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost u horizontalni položaj karakteristika PDA.

Kod PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U ovom slučaju često se uočavaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rendgenski pregled pomaže da se identifikuju promjene u susjednim organima: pomak uzdužne ose srca, deformitet želuca, pomak slezene ugla debelog crijeva prema dolje.

Međutim, rendgenska metoda ne otkriva uvijek PDA. To se dešava ili zato što PDA nije "sazreo" i nije dobio oblik, ili zato što je slika dobijena tokom studije pogrešno procenjena.

Zbog edema i infiltracije dijafragme u PDA zadebljava se na 8-17 cm. Konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene.

Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području krune dijafragme. V. I. Sobolev (1952) je otkrio da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj simptom se javlja vrlo rano kod PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu.

Zbog prisustva gasova u šupljim organima krvnog pritiska može biti potrebno diferencijalna dijagnoza PDA sa gasom iz normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisustva plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija sa suspenzijom barija koja se uzima kroz usta.

Vazduh u slobodnom BP se određuje na rendgenskom snimku u obliku sedlaste trake iznad jetre, a ispod nje nema nivoa tečnosti, kao u donjem delu PDA. Gas u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je plinu PDA, jedina razlika je što se nalaze iznad dijafragme.

Ponovljene rendgenske studije su od velike važnosti u dijagnozi PDA. Pacijente koji imaju znakove početne komplikacije u postoperativnom periodu, čak i ako su blage, treba podvrgnuti rendgenskom pregledu. Posebno su vrijedne serijske slike na kojima se ne otkriva samo PDA, utvrđuje njegov oblik i lokalizacija, već je vidljiva i dinamika procesa, promjene u veličini apscesa. Ponovni pregledi su važni nakon evakuacije pleuralnog izliva, koji često maskira PDA. Rentgenska metoda se može koristiti za kontrolu šupljine apscesa. PDA se često loše prazni čak i kroz drenaže zbog anatomskih karakteristika. Fluoroskopija vam omogućava da utvrdite razloge za kašnjenje u oporavku pacijenta, ako ih ima.

Poslednjih godina u kliničku praksu uvodi se kompjuterska tomografija (CT). Za dijagnozu PDA ova metoda je vrlo dobra. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vizualizira na aksijalnim tomogramima - njena optička gustoća je jednaka gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, ponovite slike na stomaku ili zdravoj strani - dolazi do pomicanja organa i kretanja tekućine. Tečnost u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - ispred i medijalno, što odgovara anatomiji BP i pleuralnih sinusa. CT takođe može isključiti PDA ako slika nije sasvim jasna. U materijalu E.A. Bazhanov („Kompjuterska tomografija u dijagnozi subdijafragmalnih apscesa // Hirurgija, -1991-br. 3, str. 47-49) od 49 posmatranih pacijenata kod 22, dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT, u preostalih 27 je je potvrđena i otkrivena tokom operacije.

Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA

Dotaknimo se ukratko drugih, osim radioloških, metoda dijagnosticiranja PDA.

Najvažnija, široko korištena metoda u novije vrijeme je ultrazvuk (sonografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani PDA se nešto lošije vizualiziraju, posebno oni okruženi adhezijama trbušne šupljine. Vrijednost metode je njena neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog posmatranja i kontrole nad postoperativno stanje gnojna šupljina. Pod kontrolom ultrazvuka moguće je izvršiti punkcionu drenažu apscesa (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Zapažena je efikasnost termografije tečnih kristala (Smirnov V.E., 1990), ali je broj zapažanja ovdje mali.

Laparotomija se koristi kao posljednja faza dijagnostičke pretrage za PDA (s ciljem, osim toga, drenirati apsces putem manipulatora, ako je moguće). Međutim, „zatvorenu“ metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije su također ograničene izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) primjećuje efikasnost izotopskog skeniranja sa Ga 67 i Zn 111 . Ovi izotopi su tropski za leukocite; ova tehnika se zasniva na tome. Leukociti dobijeni od pacijenta se inkubiraju sa izotopom i zatim vraćaju. Leukociti žure gnojni fokus, i doći će do pojačanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa.

Laboratorijska dijagnostika PDA

Ove studije zauzimaju ogromno mjesto u dijagnostici i kontroli toka PDA. Nema posebnih promjena u analizama za PDA. U krvnim pretragama postoje promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza sa pomakom ulijevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina itd.). Štaviše, važno je da ove promjene potraju i uz terapiju antibioticima. Neke informacije o nastanku PDA mogu se dobiti proučavanjem punktata (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata).

Glavni stavovi diferencijalne dijagnoze

U procesu dijagnosticiranja PDA postaje neophodno razlikovati ga od drugih bolesti.

Glavna razlika između PDA je duboka lokacija žarišta bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme.

Kod pacijenata sa PDA, tokom perkusije, pažnju skreće pojava tuposti na mestima neuobičajenim za nju. Otkriva se iznad normalnih granica jetre, ponekad doseže II-III rebra sprijeda i sredinu lopatice iza. Takva se slika može uočiti kod eksudativnog pleuritisa.

Mnogo teža diferencijalna dijagnoza kod bazalnog pleuritisa. Karakteristike njegov - lokacija procesa u prsnoj šupljini, oštro povećanje boli s bilo kojim pokretom dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tabelu 1).

Tabela 1

Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleurisa

PDA	Purulentni pleuritis
Istorija bolesti abdomena	Istorija bolesti grudnog koša
Kod prednjeg PDA, tupost u obliku kupole doseže II-III rebra duž l. medioclavicularis	Najviša tačka tuposti je u aksili, a odatle se nivo tupog zvuka smanjuje prema kralježnici i napred (Garlandov trokut)
Iznad tuposti, izrazita pokretljivost ruba pluća uz dubok udah	Plućni rub iznad tuposti je nepomičan
U donjem plućni režnjevi- vezikularno disanje, iznenada prestaje na granici tuposti	Disanje se postepeno usporava
Tremor glasa pojačan	Drhtanje glasa je oslabljeno
Šum trljanja pleure preko tuposti	Nema buke trenja pleure (pojavljuje se sa smanjenjem izliva)
Između tuposti PDA i srca - područje normalnog plućnog zvuka (Grievous simptom)	S gnojnim pleuritisom na desnoj strani, njegova tupost se spaja sa srcem
Blago pomicanje srca (sa podignutim rubom jetre)	Često pomicanje srca prema zapremini izliva
Bol i osjetljivost u predjelu donjih rebara (s-m Kryukov)	Može biti viši, iznad izliva, nema rebara u zoni IX-XI
Postoje abdominalni simptomi	Nema abdominalnih simptoma
Pomicanje jetre prema dolje (do pupka)	Pomak jetre je rijedak i mali

At gangrene pluća postoji ekstenzivna infiltracija plućnog tkiva, uzrokujući prigušenost perkusionog zvuka, koji može ličiti na sliku PDA bez gasa. Teško opšte stanje toplota tijelo; izraženi plućni fenomeni i smrdljivi sputum omogućavaju ispravnu dijagnozu gangrene pluća.

Kod plućnih apscesa, za razliku od PDA, bolesnici imaju produženu povratnu groznicu, tupost perkusionog zvuka, slabljenje disanja u odsustvu zviždanja, simptome prisustva plućna šupljina sa gasovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni sputum se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u ovim slučajevima je olakšana ehografijom i radiografijom.

Akutni piopneumotoraks se često javlja nakon fizičkog napora, daje sliku šoka ili kolapsa oštrih bolova u grudima, kratkoća daha, bljedilo, što podsjeća na sliku proboja PDA u pleuralnu šupljinu. Akutnom piopneumotoraksu prethodi dugotrajna bolest pluća (tuberkuloza, apsces pluća).

Obilježja apscesa jetre su subakutni tok bolesti, povratna groznica, bol u desnom hipohondrijumu, pojačan kašljanjem i udisanjem, slabljenje respiratornih ekskurzija dijafragme, hepatomegalija s normalnom lokacijom prednjeg ruba jetre , promjene u granicama jetre s promjenom položaja tijela, bol u suprahepatičnom području, izostanak reaktivnog pleuritisa. Najpreciznija diferencijalna dijagnoza moguća je ehografijom i CT-om.

Bolesti retroperitonealnog prostora mogu dati simptome slične onima kod ekstraperitonealnog PDA. To su paranefritis, retroperitonealni apscesi i flegmoni. Zajedničke karakteristike za ove bolesti i PDA su lokalizacija bolova u leđima i posterolateralnom dijelu tijela, povišena temperatura, otok kože. Bol kod paranefritisa je lokalizovan između XII rebra i kapice ilium, zrače na butinu i povećavaju se s promjenom položaja tijela. Kod paranefritisa nema ličnih pojava. Fokus kod njega leži bliže površini tijela, pa se pojave iz mekih tkiva leđa javljaju ranije i češće nego kod PDA. Obrisi leđa su izglađeni, bolesna polovina otiče, što je posebno jasno pri pregledu sjedećeg pacijenta. Kod paranefritisa bol je izraženija u kutu između XII rebra i dugotrajni mišići nazad. I opet, rezultati ultrazvuka i CT-a su odlučujući u dijagnozi.

tabela 2

Diferencijalna dijagnoza PDA i bolesti žučne kese

Kolecistitis	PDA
Vrućica	Vrućica
Bol u desnom hipohondrijumu	Bol u desnom hipohondrijumu
Povezano sa lošom ishranom	Nije vezano za ishranu
Uklonjen lijekovima	Nije uklonjen lijekovima
Gojaznost kao predisponirajuće stanje	Prethodno gnojno oboljenje, trauma (operacija)
Simptomi Ker, Ortner, Murphy (+)	Simptomi Ker, Ortner, Murphy (-)
Na koži desnog ramenog pojasa nema zone hiperestezije	Na koži desne podlaktice postoji zona hiperestezije
Normalno stajanje i pokretljivost dijafragme	Visok položaj dijafragme i ograničenje njenih pokreta
Tok bolesti je intermitentan, sa remisijama	Kurs je manje-više dug, bez remisija
Bol u desnom hipohondrijumu	(+) Kryukovov simptom

Tabela 3

Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

PDA	Dijafragmatska kila
Istorija bolesti PD (tačnije, njenih organa)	Trauma u anamnezi prije početka bolesti
Bolest se razvija prema vrsti upale u dužem ili kraćem periodu	Bolest teče godinama i manifestuje se bolom i simptomima poremećaja crijevnog prolaza.
Ponekad teška upala u PD	Nema upalnih događaja
Dijafragma visoka, tupost na perkusiji (negasni apsces), timpanitis sa gasnim apscesom	Tupost preko dijafragme kada su gusti organi u herniji. Timpanitis na dijafragmi, ponekad zatupljenost sadržaja šupljih organa (želudac) ispod nje
Rendgen: ispod visoko postavljene dijafragme, hemisferni oblik gasa i ispod njega horizontalni nivo gnoja	Rendgen: zamračenje ispod dijafragme - ako postoji hernija jetre, peristaltika zadavljenog organa, ponekad nivo tekućine. Pomaže kontrastna studija sa osnovom
Stabilnost rendgenske slike	Tipična (!) nedosljednost rendgenske slike

PDA tretman

Osnova liječenja PDA je hirurško liječenje (otvaranje i drenaža). Obično se dopunjava konzervativnom terapijom (detoksikacijska, antibakterijska, simptomatska). Ali konzervativne metode ne mogu zamijeniti operaciju. Stoga, u ovaj odeljakće se razmatrati hirurške metode, tačnije, razni pristupi za otvaranje PDA.

Operacija otvaranja PDA daleko je od sigurne intervencije povezane s anatomskim karakteristikama lokacije apscesa i dugo je davala visoku stopu smrtnosti. Pitanje najbolje operacije za PDA svodi se, u stvari, na pitanje sigurnog pristupa njemu.

Najveći broj načina hirurško lečenje PDA je predložen krajem 19. i početkom 20. vijeka. U ovom trenutku se nastavlja niz najjednostavnijih, najkraćih i najsigurnijih pristupa PDA-u.

U svakom pojedinačnom slučaju, pristup PDA je određen lokalizacijom PDA i topografskim i anatomskim odnosima u području apscesa.

Ali postoji broj opšte odredbe tokom operacije, bez obzira na metodu intervencije. To uključuje položaj pacijenta na operacijskom stolu. Bolesnik treba ležati ili na zdravoj strani ili na leđima, blago nagnut na zdravu stranu i sa valjkom postavljenim ispod tijela. Kada je na boku, noga koja leži na stolu je savijena i pričvršćena za nju.

Anestezija tokom operacija je obično opšta.

Rez se često pravi u predjelu apscesa, ali ne nužno u njegovom središtu. Češće, apsces se oštro otvara kroz mali rez, a zatim se rupa povećava pincetom do željene veličine. Pražnjenje PDA mora se vršiti polako, inače pacijent može kolabirati. Nakon pražnjenja apscesa potrebno je revidirati šupljinu apscesa, prstom pokidati postojeće niti, širom otvoriti džepove i uvale, eliminirajući skakače između njih. Nadalje, potrebno je osigurati dobru drenažu šupljine apscesa. Ranije su se najčešće koristili tamponi s mašću Višnevskog, uvedeni u šupljinu, ponekad su uvedeni tamponi i drenaža. Posljednjih godina, najpopularnija (kao učinkovitija) metoda je usisno-aspirirana drenaža PDA šupljine, posebno silikonskim drenažama s dvostrukim lumenom (prema Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Ovom metodom liječenja brže se čisti apscesna šupljina, smanjuje se dužina boravka pacijenta u bolnici.

Najčešći pristupi RAP-u najčešće lokalizacije

Transpleuralni pristup za gornje prednje i zadnje apscese

Iznad mjesta PDA, po mogućnosti na njegovom donjem rubu, pravi se rez na koži dužine 10-12 cm. Tkivo se secira u slojevima do rebra. Subperiostalno se reseciraju 1-2 rebra. Nakon toga se postavljaju šavovi duž rubova rane, spajajući i šivajući periosteum i kostalnu pleuru s dijafragmatičnom. Šiveno iglom, ili prekinuti šavovi, ili isprekidani. Nakon šivanja, u predjelu ograničenom šavovima, vrši se rez, pri čemu se ušivene pleure režu, dijafragma se dublje i prazni apsces. Brisevi (drenaže) se ubacuju u apscesnu šupljinu.

Teškoća i opasnost ove metode je u tome što se operacija izvodi na pokretnoj dijafragmi i zahtijeva fina tehnologija. Nije uvijek moguće izbjeći oslobađanje gnoja kroz punkcije u dijafragmi, ponekad pleura pukne, rupe u njoj se teško zašiju, pa postoji velika opasnost od gnojnog pleuritisa.

Desnostrani pleuralni pristup za prednje-superiorne apscese je univerzalan. Lateralni pristup.

Kožni rez dužine 10-12 cm se pravi u linijama duž X rebra, paralelno sa navodnim rubom sinusa pleure. Secira se koža, potkožno tkivo, incizira se m.serratus post; IX i X rebra se reseciraju na 8-10 cm. Režu se tanka vlaknasta vlakna, fiksirajući rub sinusa za rubove rebara. Nakon toga, rub sinusa se lako odvaja od zida grudnog koša, dijafragme i pomiče se prema gore. Pleuralne suze se odmah zašiju. Rez duž vlakana otkriva intraperitonealnu fasciju i dijafragmalni peritoneum iznad apscesa. Dijafragma je secirana duž rane, njen gornji rub je zašiven catgutom na mišiće prsnog koša. Probijaju apsces i, nakon što su primili gnoj, otvaraju ga. Ako se ne dobije gnoj, peritoneum se ljušti na strane i punkcije u različitim smjerovima dok se ne pronađe apsces, a zatim se isprazni rezom. Revizija do pola, zaglađivanje zidova, tamponada (drenaža).

Prilaz nazad

Rez kože duž 11. rebra, počevši od dugih mišića leđa. XI rebro (po potrebi kraj XII) se eksponira i resecira, a interkostalni mišići se tupo odvajaju. Nakon mobilizacije sinusa (pogledajte tehniku mobilizacije gore), pleura se odvaja od rebara (tupferom), zatim od dijafragme i gura se prema gore. Mišić dijafragme se preseca duž vlakana, otvara se RAP. Otvor, drenaža. Ako u području incizije nema apscesa, odlijepite peritoneum sa donje površine dijafragme dok se ne pronađe apsces.

Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup

Rez kože dužine 10 cm paralelno sa obalnim lukom, počevši od lateralne ivice rectus abdominis mišića pa do l.axillaris ant. (prednji pristup) ili prema l.medioclav. do l.axillaris media. Secirajte tkivo do aponeuroze i vlakana poprečnog mišića. U njenom prezentnom dijelu se pravi rez, obalni luk se povlači prema gore i naprijed. Kirurg klizi prstom prema gore duž poprečne fascije, pilingom je s unutrašnje površine poprečnog mišića i donje površine dijafragme. Nakon što je utvrdio fluktuaciju, hirurg otvara apsces pomeranjem prsta prema gore. Ako apsces nije opipljiv, radi se punkcija. Nedostatak pristupa je zadržavanje gnoja ako se rub obalnog luka pritisne na jetru. Ovo može zahtijevati nametanje kontra-otvaranja. Drugi rez kože, tkiva i površinske fascije pravi se 5-6 cm izvan rane, nakon čega se kroz prvi rez pincetom vrši piling tkiva trbušnog zida. Iz drugog reza na sličan način prodrijeti u prvi. Iz nove rane, hirurg eksfolira peritoneum i secira ga ispod apscesa na njegovom dnu (metoda K.S. Shakhova, 1960).

Prilaz nazad

Incizija kože 12-15 cm paralelno i ispod XII rebra, disekcija tkiva do m.serratus post.inf. Secirajte tkivo nakon proširenja rane na poprečnu fasciju. Odvajanje fascije, vlakna i peritoneuma od donje površine dijafragme. Dijafragma je secirana, PDA je dreniran.

Pristup gornjoj srednjoj liniji sa prednjim PDA

Gornji srednji rez do poprečne fascije 8 cm Infiltracija preperitonealnog tkiva novokainom. Odvajanje peritoneuma sa prstom prema gore i sa strane. Otvaranje apscesa.

Transperitonealni subkostalni pristup

Nanesite sa prednjim PDA. Slojeviti rez trbušnog zida na prstu ispod obalnog ruba od mišića rektusa do l.axillaris media. Nakon otvaranja trbušne šupljine, vrši se pretraga PDA. Donji rub jetre se šije na donju usnu rane kako bi se razgraničila trbušna šupljina. Tampone treba umetnuti u vanjski ugao rane u trbušnoj šupljini. Otvor, drenaža.

Ekstrapleuralni stražnji pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese

Rez od 10-15 cm iza duž XI rebra. Resekcija istog (podukupno). Traže prelazni nabor pleure, njenu mobilizaciju. Dijafragma se izlaže i secira duž vlakana do peritoneuma. Ako se pronađe apsces, peritoneum se secira, u suprotnom se peritoneum ljušti sa donje površine dijafragme i nađe se apsces.

Ekstraperitonealni stražnji pristup

Dobro za stražnji ekstraperitonealni PDA. Rez je ispod i paralelno sa XII rebrom, počevši od 3 poprečna prsta od paravertebralne linije do aksilarne. Secirajte tkiva do poprečne fascije (ako je potrebno, resecirajte XII rebro). Dalje radnje- kao u prednjem pristupu. Retroperitonealnim pristupom stvaraju se najpovoljniji uslovi za PDA drenažu.

Postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Nakon otvaranja PDA, njegova šupljina se eliminira u različito vrijeme. Prema V. M. Belogorodskom (1964), ovo je 30-50 dana. Kada se koristi aktivna dovodna i izduvna drenaža, šupljina se zatvara u prosjeku za 20-27 dana (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Nakon operacije, pacijentima se mora dati položaj pogodan za oticanje gnoja. Sa stražnjim rezovima - Fovlerov; sa prednje i bočne strane - sa strane. Prvo previjanje je najbolje uraditi nakon 5-7 dana; tampone treba uklanjati postepeno.

Veoma korisna u postoperativnom periodu fizioterapija, vježbe disanja, rana aktivacija pacijenta. Antibiotici se propisuju prema strogim indikacijama (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), od kojih je jedan otvaranje pleuralne šupljine tokom operacije. Nakon operacije neophodna je adekvatna anestezija koja pogoduje ispoljavanju motoričke aktivnosti.

Uz pravilan izbor pristupa i dobro obavljenu operaciju, prognoza je povoljna. Smrtnost nakon operacije obično je uzrokovana komorbiditeti kardiopulmonalni sistem. Prema A.L. Bystritskyju, mortalitet je 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografija

1. Aliev S.A. Dijagnoza i liječenje subdijafragmalnih apscesa // Hirurgija, - 1991. - broj 3, str.47-49

2. Bazhanov E.A. Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Bilten kirurgije - 1986 - br. 11, str. 26-29

3. Belogorodsky V.M. Subdijafragmatični apsces. L., Medicina, 1964. 151 str.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liječenje subdijafragmalnih apscesa // Sovjetska medicina, - 1986 - br. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apscesi peritonealne šupljine nakon apendektomije // Klinička kirurgija - 1984 - br. 4 str.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdijafragmatični apscesi i njihovo liječenje // Bulletin of Surgery, - 1988 - br. 10 v. 141 - str. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdijafragmatični apsces kod retrocekalnog apendicitisa u djece // Bilten kirurgije - 1992 - br. 1,2,3 str. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvučna dijagnostika sa akutnim hirurške bolesti organi trbušne šupljine // Kirurgija - 1984 - br. 1 str. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdijafragmatični apscesi // Klinička kirurgija, - 1984 - br. 1 str. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični apsces // Klinička kirurgija. - 1985 - br. 5 str. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zatvorena automatska programirana aspiraciona drenaža za ispiranje u liječenju intraabdominalnih procesa // Hirurgija - 1980 - br. 12 str. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkciona drenaža apscesa u jetri i trbušnoj šupljini pod kontrolom ehotomoskopije i laparoskopije // Klinička kirurgija - 1990 - br. 1 str. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rijetki uzroci subdijafragmatičnog apscesa // Medicinsko poslovanje - 1982 - br. 12 str. 51-52

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Rezidualni apscesi trbušne šupljine // Hirurgija - 1986 - br. 10 str. 123-127

15. Malkova S.I. Taktika subdijafragmalnih apscesa // Bulletin of Surgery - 1986 - br. 6, v. 142 str. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdijafragmatični apsces // Bilten kirurgije - 1988 - br. 3 v.140 str. 52-55

17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža apscesa jetre i subdijafragmatičnog prostora // Zdravstvo Kirgizije - 1988 - br. 6 str. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Dijagnoza stražnjeg subfreničnog apscesa termografijom s tekućim kristalima // Klinička kirurgija - 1990. - br. 1 str.72

19. Sulejmenova R.N. Dijagnoza subdijafragmalnih i subhepatičnih apscesa // Zdravstvo Kazahstana - 1988 - br. 5 str. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Dijagnostička i terapijska laparoskopija za komplikacije nakon operacija na trbušnim organima // Klinička kirurgija - 1989 - br. 1 str.58

Subdijafragmatični apsces

Subdijafragmatični apsces - lokalni apsces nastao između kupole dijafragme i susjednih organa gornjeg kata trbušne šupljine (jetra, želudac, slezena, bubrezi, crijeva, veći omentum).

Postoje primarne (vrlo rijetke) i sekundarne, kao komplikacija drugih bolesti (holecistitis, perforirani čir na želucu, pankreatitis i dr.) ili nakon operacija na trbušnim organima.

Lokalizacija apscesa može biti različita; u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru. Najčešće se apsces nalazi ispod desne kupole dijafragme iznad jetre.

Simptomi

Pacijenti se žale na bol u gornji dio abdomen - desni i lijevi hipohondrija, epigastrična regija (ispod želuca). Bol je stalna, pojačana pokretom. Zabrinuti zbog suvog kašlja, slabosti, kratkog daha, umora, štucanja. Temperatura raste do 41.C, jeza. Opšte stanje je teško, položaj je prisilno polusjedeći. Skreće se pažnja na zaostajanje grudnog koša tokom disanja na zahvaćenoj strani.

Disanje je ubrzano, plitko. Pri palpaciji donjih dijelova grudnog koša u gornjem dijelu abdomena javlja se bol na zahvaćenoj strani. Perkusijom se uočava visok položaj dijafragme, njena nepokretnost. Slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, šum trenja pleure (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa u početku ne pokazuju nikakve karakteristike, a prepoznavanje apscesa je obično moguće tek kada se apsces formira. Anamneza ponekad može ukazivati na čir na želucu ili duodenum, upala slijepog crijeva, bolest jetre, bilijarnog trakta. Često se može ustanoviti da je pacijent prije nekog vremena iznenada doživio posebno jak bol. Ovi bolovi su ponekad praćeni zimicama. Prilikom pregleda pacijenta u ovom periodu može se konstatovati niz znakova akutnog ograničenog peritonitisa, lokaliziranog u gornjem dijelu trbušne šupljine. Međutim, često se bolest razvija postepeno bez akutni bol i naknadni znaci lokalnog peritonitisa. Smanjuje se apetit, javlja se opća slabost, bolovi u desnoj ili lijevoj strani različitog intenziteta, pojačani pokretima ili dubokim disanjem, postupno se povećavaju, ponekad i nenadmašan, bolan kašalj. Pacijent gubi na težini, često značajno. Boja kože je blijeda, zemljane ili blago ikterične nijanse, uočava se znoj. Groznica poprima remitentni ili povremeni karakter. Općenito, pacijent ostavlja utisak teškog septičkog bolesnika.

U studiji se često može naći bol pri pritisku u predjelu apscesa u nastajanju, napetost u trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha - u epigastričnoj regiji i u hipohondriju.

Kod desnostranog subdijafragmatičnog apscesa, palpacijom se utvrđuje povećanje jetre, pomak njenog donjeg ruba, ravnomjerno bolan, zaobljen, strši 2-3 cm ili više ispod ruba desnog rebarnog luka.

Gornja granica jetre, određena tupim perkusionim tonom, podignuta je prema gore, pod pritiskom gnojnog sadržaja koji se nalazi između gornje površine jetre i dijafragme. Gornja granica tupost jetre nalazi se u obliku konveksne uzlazne linije, iznad koje se određuje plućni zvuk. Ako subdijafragmatični apsces sadrži značajnu količinu plina, tada se iznad područja jetrene tuposti pojavljuje traka timpanitisa, preko koje se zatim određuje plućni ton. Ovakva troslojna distribucija udaraljki, svojevrsna "udaračka duga" (tupi, bubni i plućni zvukovi) posebno su karakteristični za subdijafragmatični apsces, ali su rijetki u praksi, sa daleko uznapredovalim procesom.

Kod auskultacije pluća donja granica Plućni zvuk ponekad je moguće čuti individualno zviždanje i trenje pleure.

Kod lijevostranog subdijafragmatičnog apscesa može se primijetiti blago izbočenje epigastričnog i lijevog hipohondrijuma, bolno pri palpaciji. Nerijetko se istovremeno palpira spuštena, ravnomjerno bolna i zaobljena ivica lijevog režnja jetre.

Sa značajnom količinom subdijafragmatičnog apscesa, srce je pomjereno udesno. Perkusijom donjeg dijela lijeve polovine grudnog koša utvrđuje se tup zvuk, iznad kojeg se bilježi normalan plućni ton. Traube prostor je smanjen ili je "zauzet". Ako se plin nakuplja u apscesu, u donjoj lijevoj polovini grudnog koša otkriva se gore spomenuta "udarna duga". U ovim slučajevima, prepoznavanje apscesa nije teško. Međutim, kada nema trake timpanitisa i jasnog položaja gornje granice tuposti duž konveksne krivulje, dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa često se zamjenjuje pogrešnom dijagnozom pleuralnog izljeva, koji se, međutim, može dodatno javiti uz ovaj bolest.

Rendgenski pregled ima veliku dijagnostičku vrijednost. Ustanovljava visoko stajalište dijafragme sa granicom konveksnom prema gore na zahvaćenoj strani, neaktivna ili na nekim mjestima nepokretna. Kada apsces sadrži čak i relativno male količine plina, potonji se otkriva u obliku uske trake prosvjetljenja između zamračenja od gornja ivica jetra i apsces i dijafragma. Ponekad se otkrije mjehur plina koji se nalazi ispod dijafragme s horizontalnom razinom tekućine, često pokretne. Slična slika daje osnovu za dijagnozu subdijafragmatičnog piopneumotoraksa. Često se u odgovarajućoj pleuralnoj šupljini otkrije izljev - rezultat "simpatičkog" (reaktivnog) eksudativnog pleuritisa.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa može se potvrditi testnom punkcijom. Probna punkcija, prema mišljenju brojnih stručnjaka, ne šteti zdravstvenom stanju pacijenta. Međutim, mnogi hirurzi, ne bez razloga, smatraju da probna punkcija, zbog poznate opasnosti, "ne treba da zauzima vodeće mesto", već je dozvoljena samo tokom operacije.

Laboratorijske studije samo relativno pomažu u identifikaciji apscesa. U teško bolesnih bolesnika uočena je progresivna anemija hipokromnog tipa, neutrofilna leukocitoza s pomakom na lijevoj strani, toksična granularnost neutrofila, aneozinofilija i povećanje ESR. U mokraći se u mnogim slučajevima bilježi albuminurija povezana s groznicom, urobilinurija i u nekim slučajevima indikanurija.

Priznanje:

Pruža se pomoć u dijagnostici dodatne metode istraživanja: rendgen i ultrazvuk.

tretman:

Prilikom formiranja subdijafragmatičnog apscesa, može se ograničiti na konzervativnu terapiju - antibakterijsku, detoksikacijsku, infuzijsku. Uz pomoć punkcija u području apscesa, ubrizgajte antibiotike. Potpuno izlečenje - tek nakon hirurška intervencija.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa obično bi trebalo biti kirurško. U novije vrijeme pokušavaju zamijeniti široki otvor šupljine apscesa tako što će je isprazniti debelom iglom, nakon čega slijedi ispiranje šupljine antibiotskim otopinama i unošenje u šupljinu (penicilin, streptomicin-KMP, itd.). Istovremeno se provodi snažna antibiotska terapija koja se primjenjuje intramuskularno. Ipak, u većini slučajeva konzervativna terapija antibiotici ne bi trebali zamijeniti pravovremenu hiruršku intervenciju. Liječenje samo antibioticima provodi se samo dok se ne postavi tačna dijagnoza.

Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Zavod za transfuziologiju i hematologiju

Subdijafragmatični apsces

(etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje)

St. Petersburg

Spisak korištenih skraćenica

PD - subfrenični

PDA - subdijafragmatični apsces

PDP - subdijafragmatični prostor

CT - kompjuterizovana tomografija

Ultrazvuk - ultrazvuk

Subdijafragmatični apsces (SDA) je još uvijek bolest kojoj nije dovoljno jasno porijeklo, teško dijagnosticirati, teško spriječiti i liječiti. Njegova komparativna rijetkost ne dozvoljava praktičaru da akumulira značajan materijal u radu sa pacijentima sa PDA.

Ovaj sažetak se temelji na materijalima članaka objavljenih u posljednjih 15 godina u sovjetskoj i ruskoj medicinskoj štampi, a ima za cilj da sumira podatke (često kontradiktorne) o etiologiji, klinici, dijagnozi i liječenju PDA.

Istorijski podaci

Rane informacije o PDA govore o njemu samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tokom obdukcija u svoje vrijeme opisali su Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Sekcija je potvrdila prisustvo izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Nakon toga pojavio se niz radova o PDA, u kojima su po prvi put dijagnostička pitanja zauzela istaknuto mjesto.

Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o upotrebi rendgenskih zraka za dijagnozu PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899., a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine.

Tokom 1950-ih i 1960-ih, interesovanje za ovaj problem značajno je poraslo u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA je uključeno u program Sveruskog kongresa hirurga.

Razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i kompleksno liječenje PDA. U to vrijeme su razvijeni principi kompleksnog liječenja PDA, koji se do danas nisu promijenili (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom pitanju su objavljene 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Subfrenični apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. „Subfrenični apsces”, L., „Medicina”, 1964.).

U periodu od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije bio na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnozi savremenim metodama (sonografija, CT). Ove metode su uvelike olakšale dijagnozu PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. Istovremeno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (a samim tim i liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, posljednjih godina, s pogoršanjem socijalno-higijenskih uslova u Rusiji, sa padom životnog standarda i pogoršanjem kriminalne situacije, trebalo bi predvidjeti porast incidencije PDA (povrede trbušnih organa, operacije peptičkih organa). čir, rak želuca i debelog crijeva, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije povezano sa smanjenjem udjela proteina u ishrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog hirurga.

Koncept PDA

Apscesi mogu biti locirani u različitim dijelovima RAP-a (subdijafragmatični prostor). Nalazeći se direktno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednoj ili drugoj mjeri, narušava oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u uzrokuje velike poteškoće u njegovoj dijagnostici i pražnjenju i razlikuje ga od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatične, subhepatične, slezene, vrećica malog omentuma, apscesa trbušne stijenke itd.) .

Statistički podaci

Među PDA, trenutno je oko 90% postoperativno (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u PDA gnoju se najčešće nalaze streptokoki, stafilokoki, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja primjećuje rast neklostridijalne anaerobne flore.

Druga najčešća grupa uzroka PDA je trauma trbušnih organa (i zatvorenih i otvorenih). Uz svu raznolikost trauma, njegove posljedice imaju zajedničke karakteristike - to je stvaranje hematoma, nakupina žuči, koje se zatim gnoje i pretvaraju u apscese RDP-a. Kod otvorenih ozljeda pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećena peridijafragmalna regija (prostrelne rane, ubodne i posjekotine).

Samo 10% pacijenata sa PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo istoriju prethodnih operacija i povreda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg sprata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih genitalnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplikuje tok gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrno, reaktivni pleuritis je mnogo češće povezan s PDA abdominalnog porijekla).

patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 i 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Kod intraperitonealnog apscesa u početnoj fazi uočava se ekstravazacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom ćelijskog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze zasniva se na gnojanju inficiranih nakupina krvi i žuči. Ovo je faza I razvoja PDA. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyju, to se dešava oko 70% vremena. Inače, eksudat se pojavljuje u pukotinama peritoneuma, a periadenitis se pojavljuje retroperitonealno. PDA je odvojen od trbušne šupljine adhezijama i fascijom. Apsces se postepeno povećava i može dostići značajne veličine. PDA imaju drugačiji oblik, češće zaobljen. Oblik ovisi o lokaciji apscesa. Organi koji se nalaze pored dijafragme vrše pritisak na donju stranu apscesa, što ga može izravnati.

Subdijafragmatični apsces

Subdijafragmatični apsces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subfrenični apsces, infradijafragmatični apsces) - nakupljanje gnoja ispod dijafragme (u subfreničnom prostoru).

Najčešće se javlja kao komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušne šupljine, a posebno: akutni apendicitis, akutni holecistitis, perforacije šuplji organ, peritonitis.

Klinička slika

Subdijafragmatični apscesi karakteriziraju polimorfna klinička slika. Zavisi od:

lokalizacija apscesa,
njegova veličina,
prisustvo gasa u šupljini apscesa,
simptomi bolesti, zbog kojih je nastao subfrenični apsces,
upotreba antibiotika (protiv kojih se mnogi simptomi često brišu, a tok je netipičan).

Intraperitonealna lokacija subdijafragmatičnog apscesa opaža se u 90-95% slučajeva. Prema W. Wolfu (1975), u 70,1% slučajeva apscesi su locirani u desnom dijelu intraperitonealnog dijela subfreničnog prostora, u 26,5% - u lijevom dijelu, au 3,4% slučajeva uočena je bilateralna lokalizacija. .

Prevladavaju simptomi akutnog ili subakutnog gnojno-septičkog procesa; posebno je moguća visoka temperatura sa zimicama, odgovarajuća lokalizacija boli. Moguće je identificirati simpatički izljev u pleuralnoj šupljini na odgovarajućoj strani.

Dijagnostika

Pored kliničke slike i promjena specifičnih za upalu laboratorijski indikatori, slikovne studije imaju dijagnostičku vrijednost. Većina informativna metoda je kompjuterska tomografija dijafragme, jer ova metoda vam omogućava da jasno odredite anatomske značajke lokacije apscesa i odaberete pravi pristup. Ultrasonografija omogućava vam da identifikujete tekući sadržaj u šupljini apscesa. Rendgenski pregled pokazuje ograničenje pokretljivosti dijafragme na odgovarajućoj strani, izliv u odgovarajući pleuralni sinus.

Tretman

Konzervativno liječenje (propisivanje antibiotika, terapija detoksikacije, liječenje bolesti koja je izazvala apsces) provodi se ili u slučaju sumnje u dijagnozu, ili kao preoperativna priprema. Nakon pouzdane dijagnoze, subdijafragmatični apsces treba otvoriti i drenirati. Pristup, koji otvara apsces, uvelike je određen njegovom lokalizacijom i prisustvom popratnih komplikacija.

Ekstraserozni pristupi

Kada je dostupan, ekstraserozni (tj. ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristup) je najbolji izbor. Prema brojnim autorima (objavljenim u radovima od 1938. do 1955.), mortalitet sa ekstraseroznim pristupom kretao se od 11 do 20,8%, a sa transseroznim (tj. transpleuralnim ili transperitonealnim) - od 25 do 35,8%.

Prednji ekstraserozni subkostalni pristup

Prednji ekstraperitonealni subkostalni pristup je predložio P. Clairmont i koristi se za otvaranje prednjih gornjih desnih subdijafragmalnih apscesa. Ovim pristupom, rez se pravi neposredno ispod obalnog luka paralelno s njim, počevši od lateralne ivice mišića rectus abdominis, do širine koja omogućava umetanje ruke. Tkiva se slojevito seciraju do parijetalnog peritoneuma, nakon čega se tupo ljušte s unutrašnje površine dijafragme u potrazi za apscesom. Apsces je karakteriziran gustim zidom; nakon njegovog otkrića, otvara se i drenira.

Transpleuralni pristupi

Transperitonealni pristupi

Perkutana punkcijska drenaža pod kontrolom metoda vizualizacije

Bilješke

Wikimedia Foundation. 2010 .

Pogledajte šta je "Subdijafragmatični apsces" u drugim rječnicima:

Sakupljanje gnoja, često sa gasom, ispod torakalne opstrukcije (vidi torakoabdominalna opstrukcija) (dijafragma); komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušnih organa (upala slijepog crijeva, holecistitis, perforirani čir na želucu ili ... ...

ICD 9 682.9 ... Wikipedia

Ili apsces, žarište gnojna upala, koju karakterizira stvaranje šupljine ispunjene gnojem, koja se sastoji uglavnom od bijele boje krvne ćelije(leukociti), krvni serum i ostaci uništenog tkiva. Ima, međutim, manje ... ... Collier Encyclopedia

ABSCES JETRE, BAKTERIJSKI- dušo. Bakterijski apsces jetre je apsces jetre koji nastaje kao posljedica njene gnojne upale. Etiologija i patogeneza Uvijek sekundarna bolest Ascendentna žučna infekcija gnojni holangitis Holelitijaza Rak ekstrahepatičnog ... ... Disease Handbook

APSCES PLUĆA- dušo. plućni apsces apsces lokaliziran iznutra parenhima pluća. Dijeli se na akutne i kronične (traje više od 2 mjeseca). Lokalizacija: češće zadnji segment gornjeg režnja (S2), gornji segment donjeg režnja (S6). Etiologija Kontakt ... ... Disease Handbook

ABSCESS INTERINESTINAL- dušo. Interintestinalni apsces Abdominalni apsces koji se nalazi između crijevnih petlji, mezenterija, trbušnog zida i omentuma. Često se interintestinalni apsces kombinuje sa karličnim apscesom. Klinička slika tupi bolovi mutno u stomaku..... Disease Handbook

ABSCESS SUBDIAFRAGHMIC- dušo. Semidijafragmatični apsces je apsces lokalizovan u peritonealnoj šupljini ispod dijafragme (obično desno) i nastaje kao komplikacija akutnih upalnih bolesti, ozljeda ili hirurške intervencije na trbušnim organima. Faktori rizika … Disease Handbook

- (lat. abscessus abscess) ograničena gnojna upala tkiva sa njihovim topljenjem i stvaranjem gnojne šupljine. Može se razviti u potkožnog tkiva, mišićima, kostima itd., kao i u organima (jetra, pluća, slezena, mozak itd.) ili ... ... Veliki sovjetska enciklopedija

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokalizovan u subdijafragmatičnom prostoru trbušne duplje; je obično komplikacija gnojnog upalnih procesa trbušni organi... Veliki medicinski rječnik

Nakupljanje gnoja u prostoru ispod dijafragme, najčešće na desnoj strani između jetre i dijafragme. Uzrok subfreničnog apscesa može biti postoperativna infekcija (posebno nakon operacije na želucu ili crijevima) ... ... medicinski termini

Podijeli: