Visoka koncentracija proteina uzrokuje pojavu pjenastog urina. U mnogim bubrežnim poremećajima, proteinurija prati druge poremećaje mokrenja (npr. hematurija).

Patogeneza proteinurije

Iako je glomerularna bazalna membrana vrlo selektivna prepreka velikim molekulama (npr. većina proteina plazme, uključujući albumin), ona ne veliki broj protein prolazi kroz bazalne membrane kapilara u primarni urin. Dio ovog filtriranog proteina se razgrađuje i reapsorbira u proksimalnim tubulima, ali dio se izlučuje u mokraću. Gornja granica normalna razina smatra se da je izlučivanje proteina mokraćom 150 mg/dan, što se može izmjeriti prikupljanjem dnevnog urina ili procijeniti omjerom proteina/kreatinina u nasumično odabranom dijelu (vrijednost manja od 0,3 smatra se patološkom); za albumin, ova brojka je oko 30 mg / dan. Izlučivanje albumina od 30-300 mg/dan smatra se mikroalbuminurijom, više vrijednosti smatraju se makroalbuminurijom. Prema mehanizmu, proteinurija se može podijeliti na:

• glomerularni, ja sam tubularni,
• pretovar,
• funkcionalni.

Glomerularna proteinurija je uzrokovana glomerularnom patologijom, koja je obično popraćena povećanom glomerularnom propusnošću, ova propusnost omogućuje povećanu količinu proteina plazme (ponekad vrlo velike količine) da uđu u primarni urin.

Tubularna proteinurija uzrokovana je tubulointersticijskom bolešću bubrega u kojoj je poremećena reapsorpcija proteina u proksimalnom tubulu, uzrokujući proteinuriju (uglavnom proteini male molekularne težine kao što su imunoglobulini lakog lanca, a ne albumini). Temeljni poremećaji često su popraćeni drugom tubularnom disfunkcijom (npr. gubitak HCO5, glukozurija, aminacidurija) i ponekad glomerularnom patologijom (koja također doprinosi proteinuriji).

Proteinurija preopterećenja nastaje kada višak proteina plazme malih molekula (na primjer, imunoglobulina lakih lanaca koji se izlučuju u multiplom mijelomu) premašuje sposobnost reapsorpcije proksimalnih tubula.

Funkcionalna proteinurija nastaje kada se poveća protok krvi (npr. zbog vježbanja, groznice, zatajenja srca s visoka emisija) povećana količina proteina se isporučuje u bubrege, što dovodi do povećanja njegove koncentracije u mokraći. Funkcionalna proteinurija nestaje kada se bubrežni protok krvi vrati na normalu.

Ortostatska proteinurija je benigna bolest(najčešća kod djece i adolescenata), kod koje se proteinurija javlja uglavnom kada se pacijent nalazi u okomiti položaj. Više proteina u urinu opaženo je u danju(kada ljudi provode više vremena unutra horizontalni položaj) nego tijekom spavanja. Prognoza za nju je vrlo dobra i ne zahtijeva poseban tretman.

Posljedice. Proteinurija zbog bubrežne bolesti obično je perzistentna (tj. traje nakon ponovljenog testiranja) i, ako je u nefrotskom rasponu, može rezultirati značajnim gubitkom proteina). Prisutnost proteina u mokraći toksična je za bubrege i uzrokuje njihovo oštećenje.

Patofiziološka klasifikacija proteinurije

Prema izvoru proteina u mokraći i definiciji postojeće patologije prema ovaj izvor Prema patogenezi, proteinurija se dijeli u tri skupine.

Sekretorna proteinurija nastaje zbog filtracije kroz normalne glomerule abnormalno velike količine proteina niske molekularne težine, što premašuje reapsorpcijski kapacitet tubula. To se događa s monoklonskom gamaglobulinopatijom (multipli mijelom), intravaskularnom hemolizom (hemoglobinurija) i rabdomiolizom (mioglobinurija). Sekretorna proteinurija može se otkriti elektroforezom mokraće po prisutnosti abnormalnih vrhova ili "izbočina". Na primjer, "izbočine" koje se pojavljuju u y regiji (ili rjeđe u α 2 ili β regiji) ukazuju na monoklonsku gamapatiju. Daljnja istraživanja provode se imunoelektroforezom.

tubularna proteinurija javlja se kod akutnih i kroničnih lezija tubulointersticijske regije. Gubitak proteina je obično manji od 2 g dnevno i dolazi iz tri izvora. Prvo, oštećeni tubuli ne mogu u potpunosti reapsorbirati proteine ​​male molekularne težine filtrirane kroz glomerul, kao što su β 2 MG i amilaza. Drugo, oštećeni tubuli otpuštaju komponente četkastog ruba i stanične enzime kao što su n-acetiglukozamin i lizozim u urin. Konačno, u tubulointersticijskim lezijama, stanice tubula uzlazne Henleove petlje i distalnog nefrona izlučuju više Tamm-Horsfallovog proteina u urin. Za diferencijalna dijagnoza glomerularna i tubularna proteinurija, mogu se koristiti elektroforeza i imunoelektroforeza. Značajna prevlast albumina nad globulinima ukazuje na glomerularnu proteinuriju. U tom slučaju može pomoći i kvantitativna usporedba razine albumina ir2MG u urinu pomoću imunoelektroforeze ili drugih metoda. imunološke metode(imunoprecipitacija, imunodifuzija i radioimunotest). Omjer albumina i β2MG od 10:1 ukazuje na tubularnu proteinuriju, s glomerularnom proteinurijom taj bi omjer bio veći od 1000:1. Normalno, omjer albumina i β 2 MG kreće se od 50:1 do 200:1.

Glomerularna proteinurija nastaje kada su glomeruli oštećeni, klirens serumskih proteina djelomično se povećava u ultrafiltratu. U nekim oblicima glomerulonefritisa to dovodi do promjene veličine pora na stijenkama glomerularnih kapilara, što omogućuje prolaz kroz njih molekulama velike molekulske mase, pa čak i stanicama (kao kod brzo progresivnog glomerulonefritisa). Kod ostalih oblika dolazi do promjene selektivnog naboja stijenki glomerularnih kapilara, što dovodi do pojačane filtracije negativno nabijenog albumina (nefropatija s minimalnim promjenama). Neke glomerularne lezije karakteriziraju promjene u veličini i selektivnosti naboja (dijabetička nefropatija). Mesangijalne lezije također dovode do proteinurije, vjerojatno zbog promjene normalnih funkcija mezangijskog čišćenja.

Glomerularna proteinurija predstavljena je uglavnom albuminom, a kada su njegovi gubici veliki (tj. više od 3,0-3,5 g dnevno ili više od 2 g/m 2 dnevno), govori se o nefrotskom sindromu. Nefrotski sindrom sastoji se od pet komponenti: nefrotske proteinurije, hipoalbuminemije, hiperlipidemije, lipidurije i edema. S izuzetkom minimalno promijenjene glomerulopatije, povećani rizik od razvoja zatajenja bubrega povezan je s teškom proteinurijom u glomerularnim lezijama.

Druge vrste proteinurije. Dva oblika proteinurije ne uklapaju se u gornju klasifikaciju. Ovo je benigna ortostatska proteinurija kod visokih adolescenata u stojećem položaju. Protein se nalazi u urinu prikupljenom nakon odmora i ujutro nakon buđenja, ali nema proteina u uzorcima prikupljenim neposredno nakon noćnog sna i ustajanja iz kreveta. Istodobno, u sedimentu ne bi trebalo biti urina. patološke promjene a proteinurija ne smije prelaziti 1 g dnevno. U polovice ovih pacijenata proteinurija se povlači unutar Schletta, ali mali broj kasnije razvije očitu bolest bubrega. Konačno, funkcionalna prolazna proteinurija povezana je s drugim uzrocima: zatajenjem srca, vrućicom ili teškim fizičkim radom. Proteinurija u trkača nakon prevladavanja maratonske udaljenosti može biti veća od 5 g / l.

Klasifikacija proteinurije

Prvo i najviše važan korak za diferencijalnu dijagnozu proteinurije - ovo je definicija kojem dijelu klasifikacije pripada.

Sekretorna proteinurija

Sekretorna proteinurija se predlaže kada postoji razlika između blage proteinurije mjerene test trakama i neproporcionalne veliki iznos bjelančevine u mokraći prikupljene unutar 24 sata.To se najčešće događa kod pojačanog izlučivanja monoklonskih lakih lanaca što se može potvrditi imunoelektroforezom. Ako se u mokraći otkrije monoklonski imunoglobulin, potrebno je provesti probir na multipli mijelom, amiloidozu ili limfoproliferativne poremećaje. Hemoglobinurija i mioglobinurija također mogu uzrokovati sekretornu proteinuriju. Međutim, ta je stanja lako dijagnosticirati jer je test na krv u urinu izrazito pozitivan, dok mikroskopski pregled urina ne otkriva crvene krvne stanice ili ih ima vrlo malo. Kod ovakvih rezultata pretraga treba tražiti hemolizu ili rabdomiolizu.

tubularna proteinurija

Tubulointersticijske lezije mogu izazvati širok raspon Države. Procjena tubularne proteinurije trebala bi započeti temeljitom anamnezom drugih članova obitelji (kako bi se isključila policistična bubrežna bolest), lijekovima na recept ili bez lijekova (nefropatija nakon analgetika), učestalosti infekcija mokraćnog sustava (refluks), bolova u donjem dijelu leđa, bubrežnih kamenaca, kože osip, artralgija, artritis (preosjetljivost na lijekovi, kolageno-vaskularne bolesti), suha usta i oči (Sjögrenov sindrom), profesionalna ili slučajna izloženost potencijalnim otrovima i manifestacijama sistemske bolesti. Tjelesne manifestacije koje u diferencijalnoj dijagnozi potvrđuju bolest mogu uključivati ​​izraženo povećanje bubrega (policistični), anularnu keratopatiju (hiperkalcemija, hiperparatireoza), kožni osip(sistemski eritemski lupus, preosjetljivost na lijekove), artritis (giht, lupus), stvaranje olovne granice na oralnoj sluznici (otrovanje olovom). Laboratorijski pregled uključuje detaljnu analizu krvi mikroskopijom razmaza, određivanje razine kreatinina, BUN-a, glukoze, kalcija, fosfora mokraćne kiseline, kalij u krvnom serumu. Bakteriološki pregled urina Dodatne informacije povijest, fizički pregled, opća analiza urina i kvantifikacije urina (tj. koristi se za diferencijalnu dijagnozu). Pozitivni ili negativni rezultati ovih pretraga mogu ukazivati ​​na potrebu daljnjih pretraga: ultrazvuk bubrega (policistični, bubrežni kamenci i opstrukcija), elektroforeza urina, seruma ili hemoglobina (monoklonska gamopatija, anemija srpastih stanica), bakteriološki pregled urin s određivanjem osjetljivosti na antibiotike (pijelonefritis, tuberkuloza bubrega), razine angiotenzin-konvertirajućeg enzima u serumu (sarkoidoza), ekskretorna urografija (spužvasti bubreg), određivanje razine olova u serumu (otrovanje olovom). Neki tubulointersticijski poremećaji imaju karakteristične histološke značajke (spužvasti bubreg, amiloidoza, bubrežni mijelom, hipokalijemija), ali je teško razlikovati histološke razlike većine tubulointersticijskih poremećaja. Stoga se biopsija rijetko koristi za dijagnosticiranje tubulointersticijske bolesti bubrega. Liječenje ovisi o uzroku bolesti.

Glomerularna proteinurija

S glomerularnom proteinurijom pojavljuje se nerazmjerna količina albumina. Umjerena prolazna proteinurija, osobito sa akutne bolesti s potpunim oporavkom, praktički ne dugoročne posljedice. Međutim, teška i dugotrajna proteinurija ukazuje na više ozbiljna bolest. Za primarna dijagnoza i imenovanje liječenja, potrebna je konzultacija s nefrologom, budući da je popis bolesti za diferencijalnu dijagnozu opsežan, a mnogi su poremećaji rijetki.

Bolesnici s dugotrajnom teškom proteinurijom trebaju biti oprezni dijagnostički pregled. U ovoj skupini pojedinaca glomerularna proteinurija definirana je kao nenefrotska (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g dnevno na 1,73 m 2 tjelesne površine). Ova pomalo proizvoljna podjela proizlazi iz dva glavna zapažanja. Prvo, bolesnici s nefrotskom proteinurijom imaju bolju prognozu za bubrežnu funkciju od bolesnika s težom proteinurijom. Stoga, sa agresivne metode liječenje ne treba započeti. Nakon što se temeljni uzroci utvrde kroz povijest, fizički pregled i serološki test, liječenje uključuje lijekove koji utječu na funkciju bubrega, kao što su ACE inhibitori, samostalno ili u kombinaciji s BAR-om, nakon čega slijedi procjena bubrežne funkcije i proteinurije, što može biti indicirano u odabranih bolesnika prije biopsije bubrega i upotrebe potencijalno štetnih imunosupresivnih terapijskih režima. Drugo, tijek i prognoza bolesnika s teškom proteinurijom određena je ne samo rezultatima određivanja funkcije bubrega, već i patofiziološkim posljedicama teške proteinurije (nefrotski sindrom).

Dijagnoza nefrotskog sindroma postavlja se gubitkom proteina većim od 3,5 g na 1,73 m2 tjelesne površine dnevno, hipoalbuminemijom, hiperlipidemijom, lipidurijom i edemom. Teška proteinurija uzrokuje povećanje tubularne reapsorpcije i metabolizma proteina koji ulaze u glomerularni ultrafiltrat, što pridonosi hipoproteinemiji. Retencija natrija i vode s pojavom edema u nekih bolesnika javlja se sekundarno kao posljedica hipoproteinemije, u drugih prvenstveno zbog oštećenja glomerula. Hipoproteinemija i smanjenje onkotskog tlaka plazme mogu stimulirati sintezu apolipoproteina u jetri, što dovodi do hiperlipidemije i lipidurije. Utvrđeno je da kod dugotrajnih nefrotskih poremećaja (membranozna nefropatija) hiperlipidemija može dovesti do ubrzanog razvoja ateroskleroze. Teška proteinurija također predisponira hiperkoagulabilnost, a kod nekih bolesnika opisani su prolazni gubici antitrombina III, proteina S i proteina C. U nekih bolesnika s nefrotskim sindromom gubitak proteina u urinu može dovesti do suptilnih abnormalnosti kao što je gubitak imunoglobulina i komplementa ( predisponira za infekcije), globulin koji veže štitnjaču (smanjenje ukupnog tiroksina, normalnog hormona koji stimulira štitnjaču) i vitamina D (hipovitaminoza, hipokalcemija i sekundarni hiperparatireoidizam). Ulice s teškom proteinurijom, ovisno o gubitku proteina, unosu hrane i genetskoj predispoziciji, postoje različite komplikacije nefrotskog sindroma.

Uzroci proteinurije

Uzroci se mogu klasificirati prema mehanizmu. Najviše uobičajeni uzroci proteinurija je glomerularna patologija, obično se klinički manifestira nefrotskim sindromom.

Najčešći uzroci kod odraslih su:

• Žarišna segmentna glomeruloskleroza.
• membranski glomerulonefritis.
• dijabetička nefropatija.

Najčešći uzroci kod djece su:

• Bolest minimalnih promjena (u male djece).
• Žarišna segmentna glomeruloskleroza (u starije djece).

Uzroci glomerularne proteinurije

• Primarna ozljeda: Minimalne promjene, mezangijalna proliferativna (IgA, IgM), žarišna i segmentalna glomeruloskleroza, membranozna, membranoproliferativna, brzo progresivna
• Nasljedni: Alportov sindrom, Fabryjeva bolest, nasljedni onihoartritis
• Infekcije: bakterijske, virusne, gljivične, protozoalne i helmintske, uključujući bakterijski endokarditis, poststreptokokni glomerulonefritis, visceralne apscese, sekundarni sifilis, hepatitis B i C, virus humane imunodeficijencije, malariju
• Metabolički: dijabetes melitus
• Imunološki: sistemski lupus eritematozus, miješana kolagenoza, Sjögrenov sindrom, Schoenlein-Henochova bolest, Wegenerova granulomatoza, mikronodularni poliartritis, Goodpastureov sindrom, krioglobulinemija
• Lijekovi: penicilamin, lijekovi koji sadrže zlato ili živu, litij, NSAIL, ACE inhibitori, heroin
• Tumori: Multipli mijelom; karcinom pluća, debelog crijeva ili dojke; limfom; leukemija
• Ostali uzroci: anemija serumskih stanica, alergije, imunizacija, ciroza, imunoanafilaktička glomerulopatija, amiloidoza, refluksna nefropatija, kongenitalni nefrotski sindrom

Uzroci tubularne proteinurije

• Kongenitalno: Policistična bolest bubrega, spužvasti bubreg
• Infekcije: pijelonefritis, tuberkuloza
• Metabolički: Dijabetes melitus, hiperurikemija, urikozurija, hiperkalcemija, hiperkalciurija, hipokalijemija, oksalurija, cistinoza
• Imunološki: Sjögrenov sindrom, odbacivanje bubrežnog presatka, alergija na lijekove, sarkoidoza
• Toksični: predoziranje analgeticima, radijacijski nefritis, intoksikacija litijem, teškim metalima (olovo, kadmij, živa), balkanski nefritis, trovanje ciklosporinom, cisplatinom, aminoglikozidima.
• Anatomski: Opstrukcija, vezikoureteralni refluks, spužvasti bubreg
• Mješoviti: multipli mijelom, amiloidoza, anemija srpastih stanica, spužvasti bubreg

Ispitivanje proteinurije

Sama proteinurija obično se utvrđuje samo analizom urina ili brzim potopnim testovima. Uzimanje anamneze i fizički pregled ponekad daju vrijedne informacije o mogućoj etiologiji.

Anamneza i fizikalni pregled

Prilikom pregleda organa i sustava potrebno je obratiti pozornost na simptome koji ukazuju na uzrok proteinurije, uklj. crvena ili smeđa boja bubrega (glomerulonefritis) ili bol u kostima (mijelom).

Pacijenti se pitaju o postojećim bolestima koje mogu uzrokovati proteinuriju, uključujući nedavne ozbiljne bolesti(osobito praćeno vrućicom), intenzivno tjelesna aktivnost, poznata bolest bubrega, dijabetes, trudnoća, anemija srpastih stanica, SLE i maligni tumori(osobito mijelom i srodne bolesti).

Fizikalni pregled ima ograničenu vrijednost, ali potrebno je procijeniti vitalne znakove za znakove arterijska hipertenzijašto ukazuje na glomerulonefritis. Pri pregledu se trebaju identificirati znakovi perifernog edema i ascitesa koji ukazuju na preopterećenje tekućinom i moguću glomerularnu patologiju.

Laboratorijska dijagnostika

Imerzijskim testovima uglavnom se utvrđuje prisutnost albumina. Tehnike taloženja kao što je zagrijavanje i korištenje testnih traka sulfosalicilne kiseline određuju prisutnost svih proteina. Stoga je slučajno otkrivena izolirana proteinurija obično albuminurija. Imerzioni testovi relativno su neosjetljivi za dijagnosticiranje mikroalbuminurije, tako da pozitivan dip test obično ukazuje na očitu proteinuriju. Također, kada se koriste potopni testovi, malo je vjerojatno da će se utvrditi izlučivanje malih molekularnih proteina, što je karakteristično za tubularnu ili preopterećenu proteinuriju.

Bolesnici s pozitivnim imerzijskim testom (na prisutnost proteina ili druge patološke komponente) trebaju imati uobičajenu mikroskopski pregled(Analiza urina. Abnormalni nalazi analize urina (npr. odljevi i promijenjeni eritrociti koji ukazuju na glomerulonefritis; glukoza i/ili ketonska tijela ukazuju na dijabetes) ili bolesti na koje se može posumnjati na temelju anamneze i fizičkog pregleda (npr. periferni edem koji ukazuje na patologiju glomerula) zahtijevaju daljnje ispitivanje.

Ako su ostale vrijednosti analize urina normalne, daljnje testiranje može se odgoditi dok se ponovno ne utvrdi prisutnost proteina u urinu. Ako se proteinurija ne otkrije pri ponovnom pregledu, osobito u bolesnika koji su neposredno prije ispitivanja imali intenzivan stres vježbanja, groznica ili dekompenzacija zatajenja srca, vjerojatna je njegova funkcionalna priroda. Stalna proteinurija znak je glomerularne patologije i zahtijeva dodatni pregled i upućivanje bolesnika nefrologu. Dodatni pregled uključuje OAK, mjerenje serumskih elektrolita, uree dušika, kreatinina i razine glukoze; definicije GFR; procjene količine otpuštenih proteina (dnevnim prikupljanjem ili određivanjem omjera proteina / kreatinina u nasumičnim udjelima); procjena veličine bubrega (sa ultrazvučni pregled ili CT).U većine bolesnika s glomerularnom patologijom razina proteinurije je u nefrotskom rasponu.

Druge studije obično se provode kako bi se utvrdio uzrok bolesti glomerula, uključujući lipidni profil, razine komplementa i kriogluboline, serološke studije za hepatitis B i C, ispitivanje razine antinuklearnih protutijela i elektroforeza urina i serumskih proteina. Ako ovi neinvazivni testovi ostanu dijagnostički neuvjerljivi (kao što često jesu), potrebna je biopsija bubrega. idiopatska proteinurija i zatajenja bubrega, osobito u starijih bolesnika, može biti posljedica mijelodisplastičnih poremećaja (npr. multiplog mijeloma) ili amiloidoze.

U bolesnika mlađih od 30 godina treba imati na umu moguću ortostatsku prirodu proteinurije. Za dijagnozu je potrebno uzeti dva uzorka urina, jedan od 7 do 23 sata (dnevni uzorak) i drugi od 23 do 7 sati (noćni uzorak). Dijagnoza je potvrđena ako razina proteina u mokraći premaši normalne vrijednosti u dnevnom uzorku (ili ako je omjer protein/kreatinin veći od 0,3) i ostane normalna u noćnom uzorku.

Biokemijska istraživanja

Iako nije specifično za zahvaćenost glomerula, abnormalno izlučivanje proteina u urinu je glavna manifestacija bolesti u gotovo svih bolesnika s glomerulonefritisom. Vrućica, fizički rad, hiperglikemija i teška hipertenzija mogu prolazno povećati proteinuriju.

Za točniju kvalitetu i kvantitativna analiza proteinurija obično treba provesti studiju dnevnog urina. To se radi na sljedeći način: prvi jutarnji dio urina se izlije, zatim se sav urin pažljivo skuplja tijekom dana. U analizu je uključen i zadnji dnevni obrok. Ako se urin u vrijeme prikupljanja drži u hladnjaku, ne treba dodavati konzervanse. Ako to nije moguće, tada u posudu za skupljanje urina treba dodati octenu kiselinu.

U urinu prikupljenom unutar 24 sata treba odrediti dnevni sadržaj kreatinina. U žena sa stabilnom bubrežnom funkcijom, dnevno izlučivanje kreatinina treba biti približno 15-20 mg po kilogramu idealne tjelesne težine, u muškaraca bi ta brojka trebala biti 18-25 mg/kg. Točne kvantitativne metode određivanja bjelančevina u mokraći metodom taloženja: reakcija taloženja sulfosalicilnom kiselinom, mikrometoda po Kjeldahlu, Esbachov reagens (kombinacija pikrinske i limunske kiseline) i biuretski test. Rezultat se izražava u gramima po 24 sata ili kao omjer proteina i izlučivanja kreatinina.

U bolesnika s teškom proteinurijom (za procjenu učinkovitosti liječenja), umjesto ponavljanja metode prikupljanja 24-satnog urina, bolje je odrediti omjer koncentracije proteina i koncentracije kreatinina. Normalno, u odraslih, dnevno izlučivanje proteina kreće se od 30 do 130 mg. U djece i adolescenata izlučivanje može biti 2 puta veće. Normalno je omjer protein/kreatinin u nasumičnim uzorcima ispod 0,2. Vrijednost iznad 3 ukazuje na nefrotsku proteinuriju.

Kvalitativna procjena sastava proteina urina vrijedan je dodatak kvantitativnom istraživanju. Koristeći elektroforezu, proteini urina se razdvajaju prema molekularnoj težini u 5 vrhova: albumin, α 1 , α 2 , β i γ-globulini. Normalno, protein urina sastoji se od proteina filtriranih iz krvne plazme (50%) i proteina koje stanice izlučuju u mokraću mokraćni put(50%). Od filtriranih proteina najviše je albumin - oko 15% ukupne bjelančevine urin. Kao i imunoglobulini (5%), laki lanci (5%), β 2 -mikroglobulin ((32 mg<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforeza i imunoelektroforeza dragocjene su metode kojima se utvrđuje podrijetlo proteina u mokraći. Metoda imunofiksacije je osjetljivija od obje prethodne. Proučavanje urina na sadržaj Ben-Jones proteina, koji se taloži na 45-55 °C i ponovno otapa kada se zagrije na višu temperaturu, manje je osjetljiva metoda od elektroforeze i imunoelektroforeze za otkrivanje sekretorne proteinurije.

Diferencijalna dijagnoza teške proteinurije

Ako je proteinurija posljedica oštećenja glomerula, treba tražiti temeljnu patologiju. Anamneza treba odražavati sljedeće važne detalje: prisutnost dijabetesa, gluhoća kod drugih članova obitelji (Alportov sindrom i druge obiteljske nefropatije); etnička pripadnost (IgA nefropatija je česta u Azijata i rijetko u Afroamerikanaca); vrućica; sklonost putovanju; uzimanje lijekova; transfuzije krvi; uzimati drogu; seksualna orijentacija i partneri (za otkrivanje HIV-a, hepatitisa, sifilisa); prisutnost artritisa; artralgija; osip na obrazima i koži; ranice u ustima; alopecija (sistemski eritematozni lupus i drugi imunološki i alergijski poremećaji); hemoptiza (Goodpastureov sindrom, Wegenerova granulomatoza); upala sinusa; sterilni otitis media (Wegenerova granulomatoza); parestezija; angiokeratom; dishidroza; lokalni neurološki deficit (Fabryjeva bolest); gubitak težine; kašalj; neoplazme dojke (rak i sekundarna membranska nefropatija), alergije, IMS u djece i adolescenata (žarišna skleroza zbog refluksne nefropatije), epizode teške ili trajne mikrohematurije (IgA nefropatija, bolest tanke bazalne membrane). Fizikalnim pregledom treba tražiti sustavnu bolest i otkriti nefrotski sindrom ili njegove komplikacije. Minimalni popis pregleda za odrasle: rendgenska slika prsnog koša, kompletna krvna slika, elektroforeza proteina u serumu i urinu, biokemijske pretrage krvi, uključujući procjenu funkcije bubrega i jetre, serumski albumin, ukupni protein, ukupni kolesterol i lipoprotein visoke gustoće, trigliceridi, glukoza i kalcij. Za osobe starije od 40 godina: guaiac test na prisutnost krvi u stolici kod muškaraca i žena i mamografija kod žena. Osobe starije od 50 godina trebale bi napraviti probirnu kolonoskopiju ako to prije nisu učinili. Dodatne serološke studije provode se ovisno o prisutnosti ili odsutnosti hematurije i rezultatima gore navedenih studija. Moguće dodatne studije uključuju: određivanje antinuklearnih protutijela i protutijela na dvolančanu DNA (sistemski lupus erythematosus), antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela, antiproteinskih i antimijeloperoksidaznih protutijela (Wegenerova granulomatoza i drugi vaskulitisi), C3, C4 (mogu biti smanjeni kod endokarditisa, poststreptokoknog glomerulonefritisa). , lupus, membranoproliferativni glomerulonefritis - MPGN, krioglobulinemija), antihijaluronidaza i anti-DNaza B, O-antistreptolizin (poststreptokokni glomerulonefritis), antitijela na tanke bazalne membrane (Goodpastureov sindrom), reumatoidni faktor (endokarditis, krioglobulinemija, reumatoidni artritis), serumski krioglobulini ACE (sarkoidoza), glikolizirani hemoglobin; serološka reakcija na sifilis; određivanje antitijela i antigena na hepatitis B; rekombinantni imunobloting i virusno opterećenje za hepatitis C i enzimski imobilizirani imunoadsorbent/western bloting za HIV. Ove studije ne bi trebale biti obvezne za sve bolesnike s glomerularnom proteinurijom, s obzirom na njihovu cijenu. Ključ za odabir odgovarajućih studija, spomenutih i nespomenutih u ovom popisu, trebala bi biti pažljiva analiza rezultata anamneze i fizikalnog pregleda.

U nedostatku bilo kakvog uzroka glomerularne proteinurije, nakon kompletnog pregleda, dolazi u obzir biopsija bubrega. Osim toga, biopsija bubrega je indicirana kada se identificira sekundarni uzrok, kada histološki pregled može pomoći u usmjeravanju liječenja (npr. kod sistemskog lupusa eritematozusa).

Liječenje proteinurije

Liječenje je usmjereno na uzrok proteinurije.

Liječenje teške proteinurije provodi u više smjerova. Studije su pokazale da nesteroidni protuupalni lijekovi smanjuju proteinuriju kod nekih pacijenata, uz blagi pad GFR-a. Takav tretman pomaže samo malom dijelu pacijenata, ukupno smanjenje proteinurije kod većine pacijenata je izuzetno beznačajno. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora također se propisuju za smanjenje proteinurije, ovi lijekovi su se pokazali učinkovitima u liječenju bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i idiopatskim nefrotskim sindromom. Kombinacija ovih lijekova može dodatno smanjiti proteinuriju. Od početka uzimanja ACE inhibitora i/ili blokatora angiotenzinskih receptora može proći mnogo mjeseci prije nego što dođe do maksimalnog smanjenja proteinurije pri uzimanju fiksne doze; ovaj fenomen sugerira dodatni mehanizam djelovanja osim hemodinamskih promjena. Smanjenje proteinurije može se postići i snižavanjem srednjeg krvnog tlaka ispod 92 mm Hg, neovisno o skupini antihipertenziva koji se koriste. Konačno, kao daljnja mjera za smanjenje proteinurije, predloženo je smanjenje količine proteina u hrani na 0,6-0,8 g/kg dnevno, čime se smanjuje opterećenje bubrega. Posljednjih godina liječnici manje propisuju dijetu s ograničenim unosom bjelančevina, što se povezuje s učinkovitošću BAR-a, proturječnim podacima o učinkovitosti dijete s niskim udjelom bjelančevina i pitanjima sigurnosti hrane u bolesnika s teškom proteinurijom (više od 10 g / dan). Međutim, bolesnike s teškom proteinurijom treba savjetovati da slijede dijetu s dnevnim udjelom proteina blizu normalnog (0,8 g proteina po kilogramu tjelesne težine).

Normalno, u urinu zdravih ljudi, protein je prisutan u minimalnim količinama - u obliku tragova (ne više od 0,033 g / l.), Koji se ne mogu detektirati kvalitativnim metodama. Veći sadržaj bjelančevina u mokraći ocjenjuje se kao proteinurija.

Proteinurija je pojava proteina u mokraći u količinama pri kojima kvalitativne reakcije na proteine ​​postaju pozitivne.

Ovisno o sadržaju proteina u urinu, razlikuju se:

• blaga proteinurija - do 1 g / l;
• umjereno izražena proteinurija - 2-4 g / l;
• značajna proteinurija - više od 4 g / l.

Proteinurija se javlja kada se proteini filtriraju iz krvi u bubrege ili kada se proteini dodaju mokraći u urinarnom traktu. Ovisno o uzroku, razlikuju se sljedeće vrste proteinurije:

1. Bubrežni (renalni):

• funkcionalan;
• organski.

1. Ekstrarenalni (izvanbubrežni).

Bubrežna (renalna) proteinurija nastaje kao posljedica povećanja propusnosti bubrežnog filtra zbog oštećenja (organskog) i bez oštećenja (funkcionalnog) bubrega.

Funkcionalna proteinurija nastaje zbog povećanja propusnosti bubrežnog filtra kao odgovor na jak vanjski nadražaj ili usporavanja prolaska krvi u vaskularnim glomerulima.

Među njima su:

1. Fiziološka proteinurija novorođenčadi - događa se - prilično često u prvih 4-10 dana nakon rođenja i posljedica je prisutnosti funkcionalno nezrelog bubrežnog filtra u novorođenčadi, a također, vjerojatno, traume rođenja;
2. Alimentarna proteinurija - javlja se nakon uzimanja proteinske hrane (bjelanjka);
3. Ortostatska proteinurija - češće se opaža kod adolescenata, pothranjenih ljudi, astenika s lordozom donje torakalne kralježnice. Protein u mokraći može se pojaviti u značajnim količinama s dugotrajnim stajanjem, teškom zakrivljenošću kralježnice (lordoza), kao iu slučaju oštre promjene položaja tijela iz ležećeg u stojeći;
4. Febrilna proteinurija - javlja se pri povišenoj tjelesnoj temperaturi do 39-40°C kod zaraznih bolesti. Uzročnik infekcije i povišena temperatura iritiraju bubrežni filter, što dovodi do povećanja njegove propusnosti;
5. Proteinurija uzrokovana živčanim (emocionalnim) i fizičkim (marširajućim) preopterećenjima tijela;
6. Proteinurija trudnica;
7. Kongestivna proteinurija - opažena u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima, s ascitesom, abdominalnim tumorima (do 10 g / l). Kada se protok krvi uspori u vaskularnim glomerulima nefrona, razvija se glomerularna hipoksija, što dovodi do povećanja propusnosti bubrežnog filtra. Dugotrajna stagnacija krvi može izazvati organsko oštećenje bubrega i dovesti do organske proteinurije.

Dakle, uzrok funkcionalne bubrežne proteinurije je povećanje propusnosti bubrežnog filtra (osobito zidova žila glomerula), oštećenje bubrežnog filtra se ne događa. Stoga, funkcionalna proteinurija, u pravilu: blaga (do 1 g / l); predstavljeni su proteinima niske molekularne težine (albumini), kratkotrajni (nestaju nakon završetka djelovanja podražaja na bubrežni filter).

Organska proteinurija nastaje zbog povećanja propusnosti bubrežnog filtra kao posljedice oštećenja bubrežnog parenhima. Ova vrsta bubrežne proteinurije opažena je kod akutnog i kroničnog nefritisa, nefroze, nefroskleroze, infektivnih i toksičnih lezija bubrega, kao i kod osoba s kongenitalnim anatomskim anomalijama bubrega, na primjer, u slučaju policistične bolesti, kada anatomski promjene uzrokuju značajna organska oštećenja bubrežnog tkiva.

Ozbiljnost proteinurije ne ukazuje uvijek na težinu oštećenja bubrežnog parenhima. Povremeno se akutni glomerulonefritis s visokom proteinurijom može brzo povući, a kronični glomerulonefritis s niskom količinom proteina u mokraći može trajati dugo i čak uzrokovati smrt. Smanjenje proteinurije u slučaju akutnog glomerulonefritisa u osnovi je dobar znak, au kroničnim oblicima takvo smanjenje vrlo često prati pogoršanje stanja bolesnika, jer može biti posljedica funkcionalnog zatajenja bubrega sa smanjenjem njihove filtracije. kapaciteta, zbog smrti velikog broja bubrežnih glomerula. Umjereno izražena proteinurija zabilježena je u akutnom i kroničnom glomerulonefritisu, sistemskom eritematoznom lupusu, amiloidozi bubrega. Značajna proteinurija karakteristična je za nefrotski sindrom.

Akutni i kronični glomerulonefritis. Proteinurija je posljedica oštećenja bubrežnog filtra. Kod glomerulonefritisa protutijela napadaju bubrežni filtar, što dovodi do povećanja njegovog filtracijskog kapaciteta, ali budući da tubularna reapsorpcija nije oštećena, većina filtriranih proteina se reapsorbira u krv tijekom prolaska urina kroz tubularni sustav. Dakle, s glomerulonefritisom, proteinurija je stalni fenomen, njegova razina je umjerena (do 5 g / l).

nefrotski sindrom. Proteinurija nastaje zbog poremećene tubularne reapsorpcije filtriranog proteina kao posljedice oštećenja bubrežnih tubula. Stoga je u nefrotskom sindromu proteinurija stalni fenomen, razina proteinurije je značajna (10-30 g / l). Predstavljen je albuminima i globulinima.

Dakle, patogeneza organske bubrežne proteinurije temelji se na povećanju propusnosti bubrežnog filtra zbog organskog oštećenja bubrežnog parenhima. Stoga je organska proteinurija obično umjerena ili izražena; dugoročno; u kombinaciji s drugim patološkim promjenama u urinu (hematurija, cilindrurija, disfolijacija epitela bubrežnih tubula).

Ekstrarenalna (izvanbubrežna) proteinurija uzrokovana je proteinskim nečistoćama (upalni eksudat, uništene stanice), koji se izlučuje putem mokraćnog sustava i spolnih organa. Javlja se kod cistitisa, uretritisa, prostatitisa, vulvovaginitisa, urolitijaze i tumora mokraćnog sustava. Količina proteina u ekstrarenalnoj proteinuriji je beznačajna (do 1 g / l.).

Ekstrarenalna proteinurija, u pravilu, kombinirana je s drugim patološkim promjenama u urinu (leukociturija ili piurija i bakteriurija).

Proteinurija - izlučivanje proteina mokraćom iznad normalnih vrijednosti (50 mg / dan). Ovo je najčešći znak oštećenja bubrega.

U kliničkoj praksi obično se koriste standardne trake i taloženje proteina sulfasalicilnom ili trikloroctenom kiselinom, a zatim nefelometrija ili refraktometrija, kojima se utvrđuje protein veći od 20 mg/dan. Nešto točnije su biuretska metoda i Kjeldahl metoda, koje određuju količinu bjelančevina u tkivima i tekućinama pomoću dušika (azotometrijska metoda). Koristeći takve metode kemije proteina i radioimunotestova, mogu se odrediti različiti proteini niske molekularne težine (prealbumin, albumin, α1-kiseli glikoprotein, β2-mikroglobulin, α2-antitripsin, α-lipoprotein, siderofilin, ceruloplazmin, haptoglobin, transferin, laki lanci imunoglobulina). otkriveni u urinu, kao i visokomolekularni (a2-makroglobulin, y-globulin) proteini.

Oslobađanje proteina u količini od 30-50 mg / dan smatra se fiziološkom normom za odraslu osobu. Ta je količina 10-12 puta manja od one koja se normalno filtrira iz krvne plazme kroz glomerule (u zdravih osoba dnevno se filtrira oko 0,5 g albumina), budući da se većina filtriranih proteina normalno reapsorbira u proksimalnim tubulima. Tubularna reapsorpcija događa se endocitozom proteina membranom četkastog ruba tubularnih stanica. Istovremeno, stanice tubularnog epitela izlučuju neke proteine ​​u urin (na primjer, Tamm-Horsfallov uroprotein, složeni glikoprotein vrlo velike molekularne težine, sintetiziran i izlučen od strane stanica uzlazne petlje Henle i distalnih tubula), a također izlaze iz mrtvih stanica urinarnog trakta.

U patologiji bubrega (rjeđe u ekstrarenalnoj patologiji) nastaju stanja koja pridonose pojavi velike količine proteina u urinu, prvenstveno zbog povećane filtracije proteina kroz glomerularni kapilarni filter, kao i smanjenja tubularne reapsorpcije filtrirane bjelančevine.

Filtracija proteina krvne plazme kroz stijenku glomerularnih kapilara ovisi o strukturnom i funkcionalnom stanju stijenke glomerularnih kapilara, njezinom električnom naboju, svojstvima proteinskih molekula, hidrostatskom tlaku i brzini protoka krvi, koji određuju brzinu glomerularne filtracije.

Normalno, prodiranje proteina plazme u mokraćni prostor sprječavaju anatomska barijera (struktura glomerularnog filtra), elektrostatski naboj stijenke kapilara i hemodinamske sile.

Stijenku glomerularnih kapilara čine endotelne stanice (sa zaobljenim otvorima između stanica – fenestra), troslojna bazalna membrana (hidratizirani gel), kao i epitelne stanice (podociti) s pleksusom pedunkuliranih nastavaka i pora. između njih s promjerom od oko 4 nm (procjepna dijafragma). Zbog ove složene strukture, stijenka glomerularnih kapilara može "prosijati" molekule plazme iz kapilara u prostor glomerularne kapsule, a ta funkcija "molekularnog sita" uvelike ovisi o veličini i obliku makromolekula.

Proteini plazme male veličine (lizozim, β2-mikroglobulin, ribonukleaza, slobodni laki lanci imunoglobulina, protein koji veže retinol) lako prolaze kroz ove pore u prostor glomerularne kapsule (Bowmanova kapsula), a zatim ih epitel potpuno reapsorbira. uvijenih tubula. U patološkim uvjetima, veličine pora se povećavaju, naslage imunoloških kompleksa uzrokuju lokalne promjene u stijenci kapilara, povećavajući njihovu propusnost za makromolekule.

Molekule albumina imaju promjer od 3,6 nm (manje od veličine pora), međutim, u fiziološkim uvjetima, one, kao i većina drugih makromolekula, praktički ne dopiru do prorezne dijafragme BMC-a i zadržavaju se na razini fenestre.

Ovdje se stvara funkcionalna barijera čija je cjelovitost osigurana negativnim nabojem i normalnim kapilarnim protokom krvi. Glomerularna bazalna membrana i pedunkulatni procesi podocita također su negativno nabijeni.

Sialoglikoprotein i glikozaminoglikani bogati heparan sulfatom odgovorni su za negativni naboj glomerularnog filtera. U normalnim uvjetima, negativni naboj glomerularnog filtra odbija anione – negativno nabijene molekule (uključujući molekule albumina). Gubitak negativnog naboja pomaže u filtraciji albumina, koji tada slobodno prolazi kroz pore dijafragme poput proreza.

Stoga je izlučivanje albumina prvenstveno povezano s gubitkom negativnog naboja glomerularnog filtra; izlučivanje većih molekula događa se tek kada je bazalna membrana oštećena.

Osim negativnog naboja, funkcionalna barijera uključuje hemodinamske čimbenike - normalan kapilarni protok krvi, ravnotežu hidrostatskog i onkotskog tlaka, razliku transkapilarnog hidrostatskog tlaka te koeficijent glomerularne ultrafiltracije.

Povećava se propusnost stijenke kapilara, pridonoseći proteinuriji, kako sa smanjenjem brzine protoka u kapilarama, tako i u stanjima glomerularne hiperperfuzije i intraglomerularne hipertenzije posredovane angiotenzinom II. Uvođenje angiotenzina II ili norepinefrina, koji mijenja intraglomerularnu hemodinamiku, povećava izlučivanje proteina urinom. Moguću ulogu hemodinamskih promjena treba uzeti u obzir pri procjeni abnormalne proteinurije, osobito prolazne ili one koja se javlja u bolesnika s cirkulacijskim zatajenjem. Smanjenje intraglomerularne hipertenzije mjerama koje uzrokuju dilataciju eferentne arteriole (ACE inhibitori) ili suženje aferentne arteriole (NSAID, ciklosporin, niskoproteinska dijeta) može značajno smanjiti proteinuriju.

Glomerularna proteinurija- najčešći oblik proteinurije povezan s kršenjem propusnosti glomerularnog filtra. Primjećuje se kod većine bubrežnih bolesti - glomerulonefritisa (primarne i sistemske bolesti), amiloidoze bubrega, dijabetičke glomeruloskleroze, tromboze bubrežnih žila, kao i kod hipertenzije, aterosklerotične nefroskleroze, kongestivnog bubrega.

Ovisno o sadržaju određenih proteina u krvnoj plazmi i u urinu, izdvaja se selektivna i neselektivna proteinurija (termin je uvjetan, točnije je govoriti o selektivnosti izolacije proteinskih frakcija, selektivnosti njihovih klirens). Selektivna proteinurija naziva se proteinurija, koju predstavljaju proteini niske molekularne težine - ne više od 65 000 (uglavnom albumin). Neselektivna proteinurija karakterizirana je povećanjem klirensa proteina srednje i visoke molekularne težine (a2-makroglobulin, B-lipoproteini i y-globulini prevladavaju u sastavu mokraćnih leđa). Da bi se odredio indeks selektivnosti glomerula, klirens imunoglobulina G uspoređuje se s klirensom albumina ili transferina. Selektivna proteinurija ima bolju prognozu od neselektivne proteinurije. Trenutno se u kliničkoj praksi procjena indeksa selektivnosti rijetko koristi, uglavnom kod djece.

Nedavno je pozornost istraživača privukla mikroalbuminurija - izlučivanje minimalne količine albumina u urinu, tek neznatno veće od fiziološke. Mikroalbuminurija, čija definicija zahtijeva korištenje visoko osjetljivih metoda, prvi je simptom dijabetičke nefropatije, odbacivanja presađenog bubrega, oštećenja bubrega kod hipertenzije; povezan s intraglomerularnom hipertenzijom.

tubularna proteinurija. Sa smanjenjem sposobnosti proksimalnih tubula da reapsorbiraju proteine ​​niske molekularne težine plazme filtrirane u normalnim glomerulima, razvija se tubularna proteinurija. Količina oslobođenog proteina prelazi 2 g / dan, protein je predstavljen frakcijama niske molekularne težine (lizozim, β2-mikrohiobulin, ribonukleaza, slobodni laki lanci imunoglobulina).

Osim toga, poseban Tamm-Horsfall protein se određuje (i normalan je) u urinu, izlučuje se u količini od 20-30 mg / dan od intaktnih tubula - debelog uzlaznog koljena Henleove petlje i početnih dijelova sabirni kanali.

Tubularna proteinurija opažena je kod intersticijalnog nefritisa, pijelonefritisa, kalijevog bubrega, akutne tubularne nekroze, kroničnog odbacivanja bubrežnog presatka, kongenitalnih tubulopatija (Fanconijev sindrom).

Za određivanje tubularne proteinurije obično se ispituje sadržaj β-mikroglobulina u urinu (normalno ne prelazi 0,4 μg / l), rjeđe - lizozim; posljednjih godina predložena je definicija a1-mikroglobulina kao markera oštećenja tubula.

Preljev proteinurije. Povećano izlučivanje proteina također se može uočiti pod utjecajem ekstrarenalnih čimbenika. Dakle, preljevna proteinurija se razvija s povećanim stvaranjem proteina niske molekularne težine u plazmi (laki lanci imunoglobulina, hemoglobina, mioglobina), koji se filtriraju normalnim glomerulima u količini koja premašuje sposobnost reapsorpcije tubula. Ovo je mehanizam proteinurije kod multiplog mijeloma (Bene-Jones proteinurija), mioglobinurije, lizocimurije, opisan u bolesnika s leukemijom. Možda su također važne promjene u fizikalno-kemijskim svojstvima, konfiguraciji normalnih proteina plazme. Na primjer, višestruke infuzije krvne plazme zbog poremećaja krvarenja mogu izazvati prolaznu proteinuriju do 5-7 g/dan. Primjena albumina u bolesnika s nefrotskim sindromom također može dovesti do povećanja proteinurije (iako se kod masivnih infuzija mogu pojaviti promjene u bubrežnoj hemodinamici).

Funkcionalna proteinurija. Funkcionalna proteinurija, čiji točni mehanizmi patogeneze nisu utvrđeni, uključuje ortostatsku, idiopatsku prolaznu, stresnu proteinuriju, febrilnu proteinuriju i proteinuriju u pretilosti.

Ortostatsku proteinuriju karakterizira pojava proteina u urinu tijekom dugotrajnog stajanja ili hodanja s njegovim brzim nestankom kada se položaj tijela promijeni u horizontalni. Proteinurija obično ne prelazi 1 g / dan, glomerularna je i neselektivna, mehanizam njezina nastanka nije jasan. Češće se opaža u adolescenciji, u polovice pacijenata nestaje nakon 5-10 godina. Mehanizam razvoja može biti povezan s neadekvatno pojačanim odgovorom intrarenalne hemodinamike na promjene u položaju tijela.

Dijagnoza ortostatske proteinurije postavlja se kada se kombiniraju sljedeća stanja:

Dob pacijenata 13-20 godina;

Izolirana priroda proteinurije, odsutnost drugih znakova oštećenja bubrega (promjene u mokraćnom sedimentu, povišen krvni tlak, promjene u žilama fundusa);

Isključivo ortostatska priroda proteinurije, kada nema proteina u uzorcima urina uzetim nakon što je pacijent bio u vodoravnom položaju (uključujući ujutro prije ustajanja iz kreveta).

Za dokazivanje ove dijagnoze potrebno je napraviti ortostatski test. Da biste to učinili, urin se skuplja ujutro prije ustajanja iz kreveta, a zatim nakon 1-2 sata boravka u uspravnom položaju (hodajte sa štapom iza leđa kako biste ispravili kralježnicu). Test daje još točnije rezultate ako se jutarnji (noćni) dio urina izlije (jer može biti zaostalog urina u mjehuru), a prvi dio se sakupi nakon 1-2 sata pacijenta u vodoravnom položaju.

U adolescenciji se također može primijetiti idiopatska prolazna proteinurija, koja se nalazi u zdravih osoba tijekom liječničkog pregleda i izostaje u kasnijim pretragama urina.

Tenzijska proteinurija otkriva se u 20% zdravih osoba (uključujući sportaše) nakon oštrog tjelesnog napora. Protein se otkriva u prvom sakupljenom dijelu urina. Proteinurija je tubularne prirode. Pretpostavlja se da je mehanizam proteinurije povezan s preraspodjelom protoka krvi i relativnom ishemijom proksimalnih tubula.

Grozničava proteinurija uočeno u akutnim febrilnim stanjima, osobito u djece i starijih osoba. Pretežno je glomerularne prirode. Mehanizmi ove vrste proteinurije slabo su poznati, a raspravlja se o mogućoj ulozi povećane glomerularne filtracije uz prolazno oštećenje glomerularnog filtra imunološkim kompleksima.

proteinurija kod pretilosti. Proteinurija se često opaža kod morbidne pretilosti (tjelesne težine preko 120 kg). Prema J.P.Domfeldu (1989.), među 1000 pretilih pacijenata, 410 je imalo proteinuriju bez promjena u sedimentu mokraće; Opisani su i slučajevi nefrotskog sindroma. Pretpostavlja se da se razvoj takve proteinurije temelji na promjenama glomerularne hemodinamike (intraglomerularna hipertenzija, hiperfiltracija) povezanih s povećanjem koncentracije renina i angiotenzina u pretilosti, koja se smanjuje tijekom gladovanja. S gubitkom težine, kao i liječenjem ACE inhibitorima, proteinurija se može smanjiti, pa čak i nestati.

Osim toga, proteinurija može biti nerenalnog podrijetla. U prisutnosti teške leukociturije i osobito hematurije, pozitivna reakcija na protein može biti rezultat razgradnje krvnih stanica tijekom dugotrajnog stajanja urina, u ovoj situaciji proteinurija koja prelazi 0,3 g / dan je patološka. Testovi sedimentnih proteina mogu dati lažno pozitivne rezultate u prisutnosti jodnih kontrastnih sredstava, velikog broja analoga penicilina ili cefalosporina, metabolita sulfonamida u urinu.

Proteinurija (proteinurija) - pojava proteina u urinu u koncentracijama koje ga omogućuju identifikaciju kvalitativnim metodama.

razlikovati

• Bubrežna proteinurija i
• Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija

Bubrežna proteinurija

Bubrežna proteinurija uzrokovana je oštećenjem glomerularnog filtra ili disfunkcijom epitela uvijenih tubula.

Razlikovati selektivnu i neselektivnu proteinuriju ovisno o odnosu pojedinih proteina plazme i urina, njihovoj molekularnoj masi i naboju.

Selektivna proteinurija

Selektivna proteinurija javlja se s minimalnim (često reverzibilnim) kršenjem glomerularnog filtra, predstavljenog proteinima niske molekularne težine (molekulska težina ne prelazi 68 000) - albumin, ceruloplazmin, transferin.

Neselektivna proteinurija

Neselektivna proteinurija je češća kod ozbiljnijih oštećenja filtera, kada se počinju gubiti veliki molekularni proteini. Selektivnost proteinurije važna je dijagnostička i prognostička značajka.

Bubrežna proteinurija može biti:

• organski i
• funkcionalni (fiziološki).

Organska bubrežna proteinurija

Organska bubrežna proteinurija javlja se kod organskog oštećenja nefrona. Ovisno o prevladavajućem mehanizmu nastanka, razlikuju se određene vrste organske proteinurije.

Glomerularna proteinurija

Glomerularna proteinurija - zbog oštećenja glomerularnog filtra, javlja se kod glomerulonefritisa i nefropatije povezane s metaboličkim ili vaskularnim bolestima. (glomerulonefritis, hipertenzija, infektivni i alergijski faktori, srčana dekompenzacija)

tubularna proteinurija

Tubularna proteinurija – povezana s nesposobnošću tubula da reapsorbiraju proteine ​​niske molekularne mase plazme koji su prošli kroz nepromijenjeni glomerularni filter. (amiloidoza, akutna tubularna nekroza, intersticijski nefritis, Fanconijev sindrom)

Prerenalna proteinurija

Prerenalna proteinurija (pretjerana) - razvija se u prisutnosti neuobičajeno visoke koncentracije proteina niske molekularne težine u plazmi, koji se filtrira normalnim glomerulima u količini koja premašuje fiziološku sposobnost reapsorpcije tubula. (multipli mijelom, nekroza mišićnog tkiva, hemoliza eritrocita)

Funkcionalna bubrežna proteinurija

Funkcionalna bubrežna proteinurija nije povezana s bolešću bubrega i ne zahtijeva liječenje.

Funkcionalna proteinurija uključuje:

• marširanje,
• emotivan
• hladno,
• intoksikacija,
• ortostatski (samo u djece i samo u stojećem položaju).

Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija

S ekstrarenalnom (postrenalnom) proteinurijom, protein može ući u urin iz urinarnog i genitalnog trakta (s kolpitisom i vaginitisom - s nepravilno prikupljenim urinom). U ovom slučaju, to nije ništa drugo nego primjesa upalnog eksudata.

Ekstrarenalna proteinurija obično ne prelazi 1 g/dan i često je prolazna.

U dijagnozi ekstrarenalne proteinurije pomaže test s tri čaše i urološki pregled.

Postrenalna proteinurija javlja se kod cistitisa, uretritisa.

Metode određivanja proteina u mokraći

Preduvjet za provođenje studija o prisutnosti proteina je apsolutna transparentnost urina.

Kvalitetni uzorci

Uzorak sa sulfosalicilnom kiselinom

U dvije epruvete ulije se 3-4 ml filtriranog urina. U pokusnu epruvetu dodajte 6-8 kapi 20% otopine sulfosalicilne kiseline. Druga cijev je kontrolna. Na tamnoj podlozi usporedite kontrolnu epruvetu s pokusnom. U prisutnosti proteina u uzorcima urina pojavljuje se opalescentno zamućenje.

Rezultat je prikazan na sljedeći način:

• reakcija je slabo pozitivna (+),
• pozitivan (++),
• oštro pozitivan (+++).

Uzorak je vrlo osjetljiv.

Također možete koristiti suhi test, kada se u nekoliko mililitara urina doda nekoliko kristala sulfosalicilne kiseline ili filtar papir prethodno natopljen otopinom te kiseline.

Lažno pozitivni rezultati može biti posljedica uzimanja jodnih pripravaka, sulfanilamidnih lijekova, velikih doza penicilina i prisutnosti visokih koncentracija mokraćne kiseline u mokraći.

Test dušične kiseline (Gellerov test)

U epruvetu se ulije 1-2 ml 50%-tne otopine dušične kiseline, zatim se na kiselinu nasloži jednaka količina urina. U prisutnosti proteina, bijeli prsten se pojavljuje na granici između dvije tekućine. Ponekad se crvenkasto-ljubičasti prsten formira malo iznad granice između tekućina zbog prisutnosti urata. Uratni prsten, za razliku od proteinskog, otapa se blagim zagrijavanjem.

Svijetli uzorak

Bright boil test i testovi probira proteinurije (suhi kolorimetrijski uzorci) ne zahtijevaju gotovo nikakve reagense.

Kada se urin koji sadrži bjelančevine kuha, on denaturira, stvarajući mutni talog ili pahuljice koje se ne otapaju u 6% octenoj kiselini, za razliku od fosfatnih soli. Testovi probira temelje se na sposobnosti proteina (albumina) da promijeni boju papira obloženog indikatorom (obično bromofenol plavim) i puferom. Izravan odnos između intenziteta boje indikatorskog papira (Albufan, Albutest - Češka; Labstix, Multistix - SAD; Comburtest - Njemačka) i količine proteina omogućuje grubu procjenu količine proteinurije. Međutim, trenutno korišteni testovi probira nisu bez nedostataka. Konkretno, bromofenol plavo ne otkriva Bence-Jones protein.

Kvantitativne metode

Brandberg-Roberts-Stolnikova metoda

Metoda se temelji na kvalitativnom uzorku s dušičnom kiselinom. Tijek testa je gore opisan. Pojava tankog prstena na granici dviju tekućina između 2. i 3. minute nakon raslojavanja ukazuje na prisutnost 0,033 g/l proteina u urinu (koncentracija proteina u urinu obično se izražava u ppm, tj. u gramima po litri ). Ako se prsten pojavi prije nego nakon 2 minute, urin treba razrijediti vodom. Takvo razrjeđenje urina je odabrano tako da kada se nanese na dušičnu kiselinu, prsten se pojavi u 2-3 minuti. Stupanj razrjeđenja ovisi o širini i zbijenosti prstena te vremenu njegovog pojavljivanja.

Koncentracija proteina izračunava se množenjem 0,033 g/l sa stupnjem razrjeđenja urina (Tablica 8).

Roberts-Stolnikova metoda razrjeđivanja ima niz nedostataka: subjektivna je, dugotrajna, točnost određivanja koncentracije proteina opada kako se urin razrjeđuje.

Najprikladnije i najtočnije su nefelometrijske i biuretske metode.

Nefelometrijska metoda

Temelji se na svojstvu proteina da sulfosalicilnom kiselinom daje zamućenje, čiji je intenzitet proporcionalan koncentraciji proteina. 1,25 ml filtriranog urina ulije se u graduiranu epruvetu i doda se 3% otopina sulfosalicilne kiseline do volumena od 5 ml, dobro promiješa. Nakon 5 minuta mjeri se ekstinkcija na FEK-M (ili bilo kojem drugom fotometru) na valnoj duljini od 590-650 nm (narančasti ili crveni svjetlosni filter) u odnosu na kontrolu u kiveti s debljinom sloja od 0,5 cm. Za kontrolu , koristi se 1,25 ml filtriranog urina (isto), kojemu se dodaje izotonična otopina natrijevog klorida do volumena od 5 ml.

Preliminarno se gradi kalibracijska krivulja ovisno o vrijednosti ekstinkcije na koncentraciju proteina. Standardna otopina albumina (iz ljudskog ili goveđeg seruma) koristi se za pripremu različitih koncentracija proteina. Ispunite radni list.

Biuretska metoda

Temelji se na sposobnosti proteina da s bakrenim sulfatom i kaustičnim alkalijama stvara ljubičasti biuret kompleks, čiji je intenzitet boje izravno proporcionalan količini proteina. U 2 ml urina dodajte 2 ml otopine trikloroctene kiseline za taloženje proteina i centrifugirajte. Supernatant se baci. Talogu (proteinu) dodati 4 ml 3% otopine NaOH i 0,1 ml 20% otopine bakrenog sulfata, promiješati i centrifugirati. Ljubičasti supernatant se fotometrira na valnoj duljini od 540 nm (zeleni svjetlosni filter) prema destiliranoj vodi u kiveti s debljinom sloja od 1,0 cm. Koncentracija proteina se određuje iz tablice dobivene empirijskim putem (kalibracijska krivulja se gradi kao u prethodnoj metoda).

Ortostatski test

Indiciran za sumnju na ortostatsku proteinuriju i nefroptozu. Nakon potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, ispitanik ostaje u vodoravnom položaju 2 sata, a zatim, bez ustajanja, ispušta jednu (kontrolnu) porciju urina. Tijekom sljedeća 2 sata ispitanik kontinuirano hoda zadržavajući položaj maksimalne lumbalne lordoze (drži štap iza donjeg dijela leđa), nakon čega ispušta drugu porciju urina. U oba dijela urina određuje se koncentracija proteina i sadržaj proteina u gramima, au slučaju nefroptoze broj crvenih krvnih stanica u 1 ml. S ortostatskom proteinurijom, proteinurija ili 2-3 puta povećanje početnog sadržaja proteina u gramima otkriva se u drugom obroku. Pojava hematurije, često u kombinaciji s proteinurijom u tragovima u drugom dijelu, karakteristična je za nefroptozu.

Određivanje Bence-Jones uroproteina

Bence-Jonesovi proteini su termolabilni paraproteini niske molekularne težine (relativna molekularna težina 20 000-45 000) koji se uglavnom nalaze u multiplom mijelomu i Waldenströmovoj makroglobulinemiji. Oni su laki L-lanci imunoglobulina. Zbog svoje male molekularne težine, L-lanci lako prolaze iz krvi kroz intaktni bubrežni filtar u urin i tamo se mogu odrediti reakcijom termoprecipitacije. Studiju je preporučljivo provoditi samo s pozitivnim testom na sulfosalicilnu kiselinu. Definicija se provodi na sljedeći način. U 10 ml urina dodajte 3-4 kapi 10% otopine octene kiseline i 2 ml zasićene otopine natrijevog klorida, lagano zagrijavajte u vodenoj kupelji, postupno povećavajući temperaturu. Ako u urinu postoje Bence-Jones proteini, tada se na temperaturi od 45–60 ° C pojavljuje difuzna zamućenost ili se formira gusti bijeli talog. Daljnjim zagrijavanjem do vrenja talog se otapa, a hlađenjem se ponovno pojavljuje. Ovaj uzorak nije dovoljno osjetljiv i mora se provjeriti elektroforezom i imunoelektroforezom.

Izlučivanje proteina u urinu, koje prelazi normalnu vrijednost od -30-50 mg / dan, naziva se proteinurija. U laboratorijskoj praksi, koncentracija proteina u urinu do 0,033 g / l smatra se normalnom. U većini laboratorija, pri ispitivanju urina "na bjelančevine", prvo se koriste kvalitativne reakcije koje ne otkrivaju bjelančevine u urinu zdrave osobe. Ako se protein u mokraći otkrije kvalitativnim reakcijama, provodi se kvantitativno (ili polukvantitativno) određivanje. Pritom su važne značajke korištenih metoda koje pokrivaju različiti spektar uroproteina. Tako se pri određivanju bjelančevina pomoću 3% sulfosalicilne kiseline količina bjelančevina do 0,03 g/l smatra normalnom, dok se primjenom pirogalolne metode granica normalnih vrijednosti bjelančevina penje na 0,1 g/l.

Vrste proteinurije

Proteinurija je fiziološka i patološka.

Vrste fiziološka (funkcionalna) proteinurija(obično nije veća od 1 g / l):

nakon hlađenja(uranjanje ruku do lakta u hladnu vodu 2-5 minuta), blatne kupke, opsežno podmazivanje kože jodom;

alimentarni: nakon obroka bogatog proteinima,

centrigeno: nakon napadaja konvulzija i potresa mozga,

emotivan: pod stresom, na primjer, tijekom položivši ispit ,

rad (marširanje, tenzijska proteinurija): nakon vježbanja. Obično ne prelazi 1 g/l. Nestaje nakon nekoliko sati. Morate biti na oprezu, jer. može ukazivati ​​na probleme s bubrezima. Nastanak takve proteinurije objašnjava se hemolizom s hemoglobinurijom i stresnom sekrecijom kateholamina uz prolazni poremećaj glomerularnog protoka krvi. U ovom slučaju, proteinurija se otkriva u prvom dijelu urina nakon vježbanja.

ortostatski (posturalni): u zdravih mladih ljudi do 22 godine s asteničnom tjelesnom strukturom u okomitom položaju tijela dulje od 30 minuta. U ležećem položaju proteinurija nestaje, stoga se kod takvih ljudi proteini ne otkrivaju u jutarnjem dijelu urina. Njegova geneza povezana je s oštećenom bubrežnom hemodinamikom, koja se razvija zbog lordoze, koja komprimira donju šuplju venu u stojećem položaju, ili oslobađanja renina (angiotenzina II) kao odgovor na promjene u volumenu cirkulirajuće plazme tijekom ortostatizma.

grozničav: uočeno u akutnim febrilnim stanjima, češće u djece i starijih osoba. Njegov mehanizam slabo je poznat. Ova vrsta proteinurije traje tijekom povećanja tjelesne temperature i nestaje kada se smanji i normalizira.

Često se nalazi kod bolesti srca ustajala, ili srčana proteinurija. Nestankom zatajenja srca ono obično nestaje.

U novorođenčadi se također uočava fiziološka proteinurija u prvim tjednima života.

Normalno, protein u urinu sastoji se od odvojenih frakcija proteina sirutke filtriranih kroz stijenku glomerularnih kapilara koje proksimalni epitel bubrežnih tubula ne apsorbira u potpunosti. Do 20 proteinskih frakcija nalazi se u urinu zdravih ljudi, uključujući prealbumine, albumine, postalbumine, siderofilin, ceruloplazmin, haptaglobine, imunoglobuline A, G itd.

Dva čimbenika imaju primarnu ulogu u nastanku proteinurije - povećanje propusnosti glomerularnih kapilara za proteine ​​krvne plazme i smanjenje reapsorpcijske sposobnosti epitela proksimalnih tubula za proteine ​​filtrirane u glomerulima.

Prije svega, proteini niske molekularne težine izlučuju se urinom, a proteini velike molekularne težine izlučuju se kroz bubrege nakon prethodnog cijepanja pod utjecajem enzimskih i drugih procesa koji se javljaju tijekom filtracije i reapsorpcije. Stoga se u mokraći stalno nalaze albumini, koji čine do 70% i više ukupnih bjelančevina u mokraći; postotni sastav globulinskih frakcija mnogo je manji i promjenjiviji.

Patološka proteinurija

Patološka proteinurija je renalnog i ekstrarenalnog porijekla.

Bubrežna proteinurija

Bubrežna proteinurija jedan je od najvažnijih i stalnih znakova bolesti bubrega i može biti glomerularni, ili glomerularni, I cjevasti, ili cjevasti. Kada se ove dvije vrste spoje, razvija se miješani tip proteinurije.

Glomerularna proteinurija

Glomerularna proteinurija zbog oštećenja glomerularnog filtra, javlja se kod glomerulonefritisa i nefropatije povezane s metaboličkim ili vaskularnim bolestima. Istovremeno se proteini plazme u velikim količinama filtriraju iz krvi u mokraću.

Sposobnost oštećenog glomerularnog filtra da propušta proteinske molekule, ovisno o njihovoj molekularnoj težini, također je osnova za ideju selektivnosti proteinurije. Filtracija molekula proteina krvne plazme kroz stijenku glomerularnih kapilara ne ovisi samo o veličini tih molekula i pora u bazalnoj membrani glomerula, već i o njihovom električnom naboju, obliku molekula i stanju tzv. prorezna dijafragma podocita. Prorezna dijafragma ima najvažniju ulogu nakon bazalne membrane u procesu filtriranja proteinskih molekula. Kod bolesti bubrega praćenih proteinurijom, dolazi do kršenja strukture i samih podocita i dijafragme poput proreza. Utvrđeno je da stijenka glomerularnih kapilara, njihova bazalna membrana, kao i membrana glikokaliksa podocita sadrže negativan električni naboj. Proteinske molekule u krvnoj plazmi pri normalnom pH također imaju negativan električni naboj. Stoga stijenka glomerularnih kapilara sprječava prolazak proteina s istim električnim nabojem kroz nju, odbija ih od sebe. Kao rezultat toga, proteini plazme mogu doprijeti samo do unutarnje površine bazalne membrane. Ako neke proteinske molekule prodru kroz bazalnu membranu, tada im na putu stoji prorezna dijafragma. Proteinurija se može pojaviti kao posljedica pojave žarišnih defekata u bazalnim membranama, stvaranja mikroperforacija u njima, razaranja membrane glikokaliksa podocita i kršenja strukture prorezne dijafragme. proteinurija odražava ne samo oštećenje glomerularnog filtra bubrega, već i iscrpljenost, blokadu enzimskih sustava proksimalnih tubula uključenih u reapsorpciju proteina. Glomerularna proteinurija opažena je kod akutnog i kroničnog glomerulonefritisa, amiloidoze, dijabetičke glomeruloskleroze, tromboze bubrežne vene, kongestivnog bubrega, hipertenzije, nefroskleroze.

Glomerularna proteinurija može biti selektivna ili neselektivna, ovisno o težini oštećenja glomerularnog filtra.

Selektivna proteinurija javlja se s minimalnim (često reverzibilnim) oštećenjem glomerularnog filtra (nefrotski sindrom s minimalnim promjenama), predstavljen je proteinima s molekularnom težinom ne većom od 68 000 - albuminom i transferinom.

Neselektivna proteinurijačešći s težim oštećenjem filtra, karakteriziran povećanjem klirensa proteina plazme srednje i visoke molekularne težine (proteini u urinu također sadrže alfa2-globuline i gama-globuline). Neselektivna proteinurija opaža se u nefrotskim i mješovitim oblicima glomerulonefritisa, sekundarnog glomerulonefritisa.