Pigment hepatozlar

Salmova V.S.

Çocuk hastalıkları propaedeutik bölümü, RSMU

Pigment hepatozlar (benign, fonksiyonel hiperbilirubinemi) - karaciğerin yapısında ve işlevinde belirgin bir değişiklik ve artmış hemoliz ve kolestaz belirtileri olmadan kronik veya aralıklı sarılık ile kendini gösteren, daha sık kalıtsal ve daha az sıklıkla edinilmiş bilirubin metabolizması bozuklukları ile ilişkili hastalıklar.

Bilirubin oluşumu ve metabolizması

Normal bilirubin kaynakları: Bilirubin, hemoglobinin bir parçalanma ürünüdür. Dolaşımdaki bir eritrosit yaklaşık 120 günlük normal ömrünün sonuna geldiğinde retiküloendotelyal sistemde yıkılır. Hemoglobin katabolizması sürecinde, globin önce heme'den ayrılır, ardından molekülün protein olmayan kısmı (ferroprotoporfirin) IX ) oksidasyon ile parçalanır ve mikrozomal heme oksijenaz tarafından biliverdine dönüştürülür. Bu reaksiyon, oksijen ve koenzim nikotinamid dinükleotid fosfat (NADP) varlığında meydana gelir. Biliverdin redüktazın etkisi altında, bilirubin biliverdin'den oluşur (kimyasal formülde bilirubin IX α): konjuge olmayan, serbest, dolaylı. Bilirubinin yaklaşık %15-20'si diğer kaynaklardan oluşur. Bunlardan biri de olgunlaşan eritroid hücrelerin yok edilmesidir. kemik iliği veya sözde etkisiz eritropoez. Diğer bir kaynak, heme dönüşüm ürünlerini ve yapı olarak ona benzer proteinleri (sitokromlar, miyoglobin ve heme içeren enzimler) içeren eritroid olmayan bileşenlerdir (özellikle karaciğerde). Bu iki bilirubin oluşumu kaynağına toplu olarak işaretli fraksiyon adı verilir.

Bilirubinin kaynakları ve öncüleri

ve müteakip metabolizmasının ve atılımının aşamaları

Bilirubinin taşınması Konjuge olmayan bilirubinin plazmaya salınmasının ardından. Neredeyse tamamı albümin ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Maksimum bağlama kapasitesi, albümin molekülü başına 2 bilirubin molekülüdür ve bağlanma geri dönüşümlü, kovalent olmayan bir şekilde gerçekleşir.

Pirinç. 1. Bilirubin metabolizmasının şeması

İkinci tip bağlanma, karaciğer tarafından bilirubin atılımının ihlali olduğunda (örneğin kolestaz ile) serumda ortaya çıkan çok güçlü, geri dönüşümsüz bir albümin-bilirubin kompleksi oluşumuna yol açar. Bu bağlanma nedeniyle, bu kompleks idrarda görülmez.

Bilirubin vücut sıvılarında (omurilik, eklem efüzyonu, kist içerikleri vb.) içlerindeki albümin miktarına karşılık gelen oranlarda bulunur, ancak gözyaşı, tükürük, pankreas suyu gibi normal sırlarda yoktur. Sarılık gelişimi, kan akışı ve şişme gibi faktörlerden etkilenir.

Karaciğerde bilirubin metabolizması

Karaciğer, safra pigmentlerinin metabolizmasında önemli bir rol oynar. Metabolizmanın 3 aşaması vardır: 1. Karaciğer tarafından emilim

2. eşlenik

3. safraya atılım

Emilim. Albümin ile ilişkili konjuge olmayan (dolaylı) bilirubin karaciğer hücresine girer ve pigment ile albüminin ayrışması meydana gelir. Absorpsiyon fazı ve ardından hepatositte bilirubin birikimi, bilirubinin belirli sitoplazmik anyon bağlı proteinlere, özellikle ligandine bağlanmasını içerir. Bu bağlanma, bilirubinin plazmaya geri salınmasını önleyebilir.

bağlama. Konjuge olmayan (dolaylı) bilirubin suda çözünmez ve karaciğer hücreleri tarafından safraya atılabilmesi için suda çözünür türevlere dönüştürülmesi gerekir. Bunun için bir bağlama işlemi gerçekleşir ve bunun sonucunda çoğu bilirubin, bilirubin glukuronide dönüştürülür. Bağlanma reaksiyonu, bilirubinglukuroniltransferazın etkisinin bir sonucu olarak hepatositlerin endoplazmik retikulumunda meydana gelir. Bu reaksiyon muhtemelen iki aşamalıdır ve önce bir monoglukuronid ve ardından bir diglukuronid oluşumuna yol açar. Normal safra, %85 bilirubin diglukuronid ve %15 bilirubin monoglukuronid içerir.

Safraya atılım veya sekresyon

Normalde bilirubinin safraya geçebilmesi için bağlı halde olması gerekir. Direkt bilirubinin safraya salgılanması, enerjiye bağımlı bir sistem gibi görünmektedir. Atılımın ihlali durumunda: 1) bilirubinin safraya salgılanması azalır ve 2) doğrudan bilirubinin karaciğer hücrelerinden kan dolaşımına geri çıkışı veya ters salınımı meydana gelir.

Bilirubin metabolizmasının bağırsak fazı

Bağırsak lümeninde göründükten sonra, bilirubinglukuronid dışkıyla atılabilir veya ürobilinojen ve ilgili maddelere metabolize edilebilir. Polaritesi nedeniyle, direkt bilirubin, vücudun bu pigmenti serbest bırakmasını destekleyen bir mekanizma olan bağırsak mukozası tarafından yeniden emilmez. Direkt bilirubinden ürobilinojen oluşumu için ince ve kalın bağırsağın alt kısmında meydana gelen bakterilere maruz kalmak gereklidir.

Direkt bilirubinin aksine, ürobilinojen yeniden emilir ince bağırsak portal kan dolaşımına geçer ve böylece enterohepatik dolaşımın nesnesi haline gelir. Ürobilinojenin bir kısmı karaciğer tarafından safraya yeniden atılır, geri kalanı genellikle günde 4 mg'ı geçmeyen bir miktarda idrara girer. Dışkı ile atılan ürobilinojen miktarı normalde 50-280 mg/gün aralığındadır.

Doğrudan bilirubinin bağırsağa azaltılmış atılımının olduğu durumlarda, örneğin karaciğer hastalığı, safra kan akışının tıkanması veya bağırsak mikroflorasının antibiyotiklerle baskılanması durumunda, ürobilinojenin dışkı ile atılımı azalır. Hemolitik anemi ile ürobilinojenin idrar ve dışkı ile atılımı önemli ölçüde artar.

tablo 1

Doğrudan ve Dolaylı Bilirubin Arasındaki Temel Farklılıklar

Özellikler ve reaksiyonlar	Dolaylı; özgür; eşlenik olmayan	Doğrudan, özgür değil; eşlenik
Su çözünürlüğü
ligandlar için afinite
renal atılım
Van den Berg reaksiyonu	dolaylı	Dümdüz
Serum albümine bağlanma (geri dönüşümlü)
Bilirubinalbumin kompleksinin oluşumu (geri dönüşümsüz)

Bir çocukta sarılık tespit edildiğinde, öncelikle hangi bilirubin ile doğrudan veya dolaylı olarak ilişkili olduğunu belirlemek önemlidir.

Bilirubin metabolizması bozuklukları aşağıdaki mekanizmalarla gerçekleşebilir:

– aşırı artan bilirubin oluşumu;

– bilirubinin karaciğer tarafından azaltılmış emilimi;

– karaciğerde azaltılmış bağlanma;

– hem intrahepatik hem de ekstrahepatik faktörler nedeniyle bilirubinin safraya akışında azalma.

Herhangi bir hastada bilirubin metabolizma bozukluklarının birkaç mekanizması olabilir.

Sarılığın bilirubin metabolizma bozukluğuna göre sınıflandırılması.

BEN.Esas olarak dolaylı (bağlanmamış, konjuge olmayan) bilirubine bağlı hiperbilirubinemi:

1. aşırı bilirubin oluşumu:

– hemoliz (damar içi ve damar dışı);

– etkisiz eritropoez

2. Karaciğer tarafından azaltılmış emilim:

– ilaçlar (flavaspidik asit, rifampisin);

– uzun süreli oruç<300 кКал/сут);

– sepsis

3. Bilirubinin azaltılmış bağlanması (glukuronil transferaz aktivitesinde azalma):

– Gilbert sendromu (hepatit olmayan transferaz seviyesinde azalma);

– Crigler-Najjar sendromu (glukuronil transferazda orta derecede azalma) - konjenital hemolitik olmayan sarılık II tipi;

– Crigler-Najjar sendromu (glukuronil transferaz yokluğu) - konjenital hemolitik olmayan sarılık yazıyorum;

– yenidoğan sarılığı;

– konjestif kalp yetmezliği

– Edinilmiş glukuroniltransferaz eksikliği:

· ilaçlarla baskı (örneğin, pregnadiol, kloramfenikol);

· hepatoselüler hastalıklar (hepatit, siroz, bilirubin metabolizmasının üç aşamasının da bozulduğu - bilirubinin karaciğer tarafından emilmesi, bağlanması ve atılması);

– sepsis

II.Esas olarak direkt bilirubine bağlı hiperbilirubinemi.

Karaciğer hücreleri tarafından bozulmuş atılım (intrahepatik bozukluklar)

1. Ailesel veya kalıtsal hastalıklar

– Dubin-Johnson sendromu;

– rotor sendromu;

– tekrarlayan (iyi huylu) intrahepatik kolestaz

2. İntrahepatik safra kanallarında hasar:

– birincil biliyer siroz;

– birincil sklerozan kolanjit;

– karaciğer naklinin reddi;

– aşıya karşı konak reaksiyonu;

– tümörler

3. Ekstrahepatik safra kanallarında hasar:

– koledokolitiyazis;

– tümörler;

– birincil sklerozan kolanjit;

– safra kanalı darlıkları

Dolaylı hiperbilirubinemi

HastalıkGilbert- Muelengracht (Gilbert hastalığı) ilk kez 1901 , hepatik hücreler tarafından bilirubin alımının baskın bir ihlali ile ilişkilidir. Bilirubinin yakalanması ve konjugasyonunda genetik olarak belirlenmiş bir azalmanın sonucu olarak gelişir. Popülasyonun %1-5'inde gözlenir, nispeten düşük penetrasyon ve kusurun değişken tezahürü (hastalar bir mutant gen için heterozigottur) ile otozomal dominant bir şekilde kalıtılır ve esas olarak erkekleri etkiler (10:1). Hastalık genç yaşta kendini gösterir - ergenlikten önce veya sonra.

Ana semptom, fiziksel stres, ateşli hastalık, diyet hataları, zihinsel stres, açlığın arka planında periyodik olarak kötüleşen orta derecede sarılıktır. Sarılık kendini icterus clera şeklinde gösterir, sadece bazı hastalarda cildin ikterik lekelenmesi, başta yüz olmak üzere koltuk altı, avuç içi ve ayakların yanı sıra donuk bir sikterik renk şeklindedir. Ancak sarılık olmadan daha sık kolemi (artan dolaylı bilirubin içeriği). Bazı hastalarda - göz kapağı ksantelazması, ciltte dağınık pigment lekeleri. Çoğu zaman çocuklar herhangi bir şikayette bulunmazlar ve kendilerini sağlıklı hissederler, diğer durumlarda nevrotik veya dispeptik şikayetler gösterebilirler, daha sıklıkla sağ hipokondriyumda ağırlık ile. Bazı (¼) vakalarda, palpasyonu ağrısız olan karaciğerde orta derecede bir genişleme vardır. Safra yollarında enfeksiyon hastaların %27'sinde görülür. Hastaların ½'sinde mide bulantısı, hipoksi, geğirme, dışkı bozuklukları, şişkinlik şeklinde dispeptik fenomenler.

Astenovegetatif bozukluklar karakteristiktir: depresyon, konsantre olamama, baş dönmesi, yorgunluk, halsizlik, terleme, zayıf uyku. Hastalık genellikle subklinik bir biçimde ilerler.

Gilbert sendromlu hastaların 1/3'ünde hemoglobin ve eritrosit artışı saptanır. Muhtemelen kan ve dokulardaki aşırı bilirubin seviyeleri nedeniyle önemli bir hemoglobin içeriği. %15'inde retikülositoz %1.0-1.8, %12'sinde biraz azalmış ORE vardır, ancak başka hemoliz belirtileri yoktur: mikrosit sayısında artış, mikrosferositler, pozitif Coombs reaksiyonu.

laboratuvar verileri :

Kanın biyokimyasal analizinde - indirekt hiperbilirubinemi. Bilirubinüri ve ürobilinüri yoktur, protein tortu örnekleri, protrombin içeriği değişmez.

Rose Bengal etiketli 131 ile karaciğerin emilim ve boşaltım fonksiyonunun izotop çalışması BEN klerens yarı ömrünün uzamasını, maksimum absorpsiyon zamanını ve atılımın yavaşlamasını gösterir.

Doğuştan olana ek olarak, Gilbert sendromu, hepatit sonrası hiperbilirubinemi olarak adlandırılan akut viral hepatitten sonra ortaya çıkar. Akut hepatit sonrası vakaların %0.6-0.8'inde görülür. Gilbert hastalığının subklinik formlarının klinik bir "görselleştirilmesi" olduğuna inanılmaktadır. Bu durumda, vakaların 1/3'ünde direkt bilirubin fraksiyonu baskın olabilir. Daha sıklıkla, viral hepatit, bilirubin metabolizmasında kalıtsal bir kusur gösteren faktörlerden yalnızca biridir.

Crigler-Najjar Sendromu - yenidoğanlarda serbest bilirubin seviyesinde artış ile konjenital kronik hemolitik olmayan sarılık, bu sendromun 2 formu gözlenir.

-de ilk biçim Crigler-Najjar sendromu otozomal resesif bir şekilde bulaşır. Bilirubin seviyesinde 15-50 kat artış ve çoğu durumda kernikterus gelişimi ile yoğun sarılık ile karakterizedir. Hiperbilirubinemi, bir çocuğun hayatının ilk saatlerinde veya günlerinde gelişir ve ömür boyu sürer; safrada sadece eser miktarda bilirubin bulunur.

Merkezi sinir sistemine zarar veren nükleer sarılık belirtileri bebeklik döneminde, bazen yaşamın ilk günlerinde ortaya çıkar: kas hipertansiyonu, nistagmus, opisthotonus, atetoz, tonik ve klonik konvülsiyonlar, zihinsel ve fiziksel gelişimde gerilik.

Bilirubinüri yoktur, idrar ve dışkıdaki ürobilin miktarı önemsizdir. Tam kan sayımı - patolojik değişiklik yok.

İkinci formCrigler-Najjar sendromu otozomal dominant bir şekilde bulaşır ve zayıf sarılık eşlik eder, dolaylı bilirubin fraksiyonunda 5-20 kat artış vardır. Safra boyanır, ürobilinojen dışkıda bulunur. Sadece bazı durumlarda nörolojik bozukluklar gelişir.

Ayırıcı tanı dolaylı hiperbilirubinemi:

1. hemolitik anemi ile.

Bu amaçla aşağıdaki çalışmaların yapılması gerekmektedir:

– retikülositlerin belirlenmesi ile genel kan testi;

– eritrositlerin ozmotik direnci;

– eritrositometri;

– eritrositlerin ömrünün belirlenmesi;

– eritrositlerde hemoglobin tiplerinin belirlenmesi;

– eritrosit enzimlerinin tayini;

– idrarda ürobilin tayini;

– Coombs testi - doğrudan, dolaylı

2. kronik hepatit ile:

– biyokimyasal kan testi (karaciğer belirteçleri);

– işaretçiler viral hepatit:

· viral - hepatit B, C virüsünün PCR'si, D , Hv sAg

· serolojik - antiHB s , anit HBcor , anti HBe , anti HCV

3. yenidoğan dönemi sarılığı ile:

– yenidoğanın hemolitik hastalığı:

· anne ve çocuğun kan grubu ve Rh faktörü;

· antigrup ve antihesus antikorları

– yenidoğan konjugatif sarılığı (hamile sarılığı)

Direkt hiperbilirubinemi

Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarının patogenezinin temeli, konjuge bilirubinin hepatositten safra kanallarına atılımının ihlalidir ve bilirubin yetersizliğine yol açar.

Dubin-Johnson Sendromu - erkeklerde daha sık görülür, zaten genç yaşta, bazen doğumdan itibaren tespit edilir.

Sarılık oldukça sabittir ve hafif kaşıntıya eşlik edebilir. Ek olarak, astenovejetatif şikayetlerin yanı sıra sağ hipokondriyumda kolik, ishale kadar ağrı da sıklıkla görülür. Bazen dispeptik semptomlardan önce 2-3 günlük bir prodromal dönem gelir: subfebril sıcaklık, farenksin hiperemi. Karaciğer genellikle genişlemez veya artışı önemsizdir.

Kanın biyokimyasal bir çalışmasında, doğrudan veya sadece konjuge bilirubinin bir fraksiyonunun baskınlığı belirlenir, bununla bağlantılı olarak bilirubinüri de vardır.

Rotor sendromu- bozulmuş boşaltım kusuru daha az belirgindir, bu nedenle tüm semptomlar hafiftir.

Ayırıcı tanı çoğunlukla şu şekilde yapılır:

· kronik veya akut viral hepatit;

· çeşitli kökenlerden tıkanma sarılığı

Bu bağlamda, doğrudan hiperbilirubinemili çocukları inceleme algoritması aşağıdaki gibidir:

1. biyokimyasal kan testi (karaciğer belirteçleri);

2. viral hepatit belirteçleri: A, B, C (virüs antijenlerinin ve serolojik belirteçlerin tespiti için PCR) ve ayrıca sitomegalovirüs enfeksiyonu;

3. Karın organlarının ultrasonu (karaciğer, safra kesesi, safra kanalları, pankreas, dalak);

4. bazı durumlarda, Te 99 ile karaciğerin bir radyoizotop çalışması ve karaciğerin ponksiyon biyopsisi;

5. retrograd kolesistopankreatografi

Tablo 2

Kalıtsal pigmenter hepatozların klinik ve paraklinik belirtileri

imza	Sendrom
	Gilbert	Crigler Nayyar	Dubin-Johnson	Rotor
Yaş gösteriler	3-13 yaşında genç	yenidoğan, yaşamın 1. yılı	genç, genç yaş	herhangi bir yaş
miras türü	otozomal dominant	otozomal resesif veya baskın	otozomal dominant	otozomal dominant
İkterik sklera ve cilt	orta, aralıklı	belirgin	orta, aralıklı	değişen şiddette
Genel nörolojik bitkisel s-we	minimum önem	belirgin, psikomotor gelişimde gecikme	orta derecede telaffuz	ılımlı, seyrek
Üst hazımsızlık	nadiren	Olası	genellikle	nadiren
karaciğer büyümesi	nadiren	görünmez	ılıman	görünmez
Yüksek düzeyde kırmızı kan hücreleri ve hemoglobin	sıklıkla	gözlenmedi	gözlenmedi	gözlenmedi
Anemi	HAYIR	HAYIR	HAYIR	HAYIR
Konjuge olmayan hiperbilirubinemi	Ilıman	belirgin		gözlenmez, konjuge bilirubin baskındır
Fonksiyonel karaciğer testleri	Değişmedi

Pigmenter hepatozların tedavisi.

- diyet tedavisi: tablo numarası 5;

- ağır fiziksel aktivite yasaktır;

- hepatoprotektif ilaçlar: 1 aylık carsil, Essentiale-forte (N), Liv.52, hepatoben kursları Yılda 3-4 kurs;

- yüksek hiperbilirubinemi ile, mikrozomal enzimlerin ve glukuronil transferazın sentezini indüklemek için 2-3 hafta boyunca fenobarbital 3-4 mg / kg / gün;

- yılda 2-3 kez 20 günlük vitamin tedavisi kursları;

- hepatotoksik etkiye sahip ilaçları almaktan kaçının.

Karaciğerin çeşitli hastalıkları arasında, fonksiyonel hiperbilirubinemi olarak da adlandırılan kalıtsal pigmenter hepatoz oldukça mütevazı bir yere aittir. Bu hastalıkların (veya sendromların) klinik önemi, öncelikle, doktorlar tarafından sıklıkla tanınmamaları, tekrar tekrar muayene edilmeleri ve yeterli gerekçe olmaksızın uzun süre aktif olarak tedavi edilmeleri, acı çekmenin ciddiyeti yanılsamasını yaratmalarında yatmaktadır.

Tanınmış Alman patomorfolog N. Thaler'in, kalıtsal olarak belirlenmiş fonksiyonel hiperbilirubinemi ile hastalar için tehlikenin çoğunlukla sarılığı ilk keşfettikten sonra yanlışlıkla çeşitli etiyolojilerin kronik hepatiti olarak yorumlayan doktorlardan geldiği anlamında konuşması tesadüf değildir. ve çok sayıda laboratuvar ve enstrümantal araştırmanın yanı sıra, çoğunlukla ihtiyaç duymadıkları büyük farmakoterapi reçete edin. E. Meulengracht, "fonksiyonel hiperbilirubinemili hastalardaki ana riskin, hastalığın fazla tahmin edilmesi olduğuna" inanıyordu.

Tanım
Pigmenter hepatozlar, karaciğerin yapısında ve işlevinde belirgin değişiklikler ve belirgin hemoliz belirtileri olmadan kronik veya aralıklı sarılık gelişimi ile intrahepatik bilirubin metabolizmasının izole bir ihlali olarak klinik olarak kendini gösteren, genetik olarak belirlenmiş bir enzimopatiler grubudur.

Bilirubinin oluşumu ve değişimi
Serbest (konjuge olmayan) bilirubin, eritrosit hemoglobinin parçalanması ve karaciğer, dalak ve kemik iliğinin retiküloendotelyal sisteminde heme yıkımı ile oluşur.

Her gün, dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin yaklaşık %1'i parçalanır ve 250 mg oldukça toksik olan ve suda az çözünür olan serbest bilirubin oluşur. Genel dolaşıma giren serbest bilirubin, albümin ile kombinasyon halinde kanda dolaşır, portal vene girer ve karaciğere iletilir.Karaciğerin bilirubin metabolizmasındaki rolü, sinüzoidlerden hepatositler tarafından serbest bilirubini yakalamak ve hareket etmektir. taşıma proteinleri -taşıyıcılar yardımıyla hepatosit içine sitoplazmik zar. Bu mekanizmaya "flip-flap" ("sallanma") adı verildi. İlk olarak, serbest bilirubinin hepatositin lipit zarına yapışması meydana gelir, ardından bunun bilipid tabakasından karaciğer hücresinin sitoplazmasına difüzyonu gerçekleşir.

Karaciğerin sinüzoidlerinde serbest bilirubinin yakalanması, albümin ile kompleksten salınması ve hepatosit içine hareketi (translokasyon), endoplazmik retikulum zarında lokalize olan bilirubin enziminin ve spesifik olmayan iki fraksiyonun katılımıyla gerçekleşir. Y- ve Z-proteinleri (ligandinler) olarak anılan sitoplazmik proteinler.

Serbest bilirubin içeren kolefilik organik anyonları bağlarlar.

Hepatositte, taşıyıcı proteinlerin (glutatyon-S-transferaz) yardımıyla serbest bilirubin, bir veya iki glukuronik asit molekülü ile konjuge edildiği ve bağlı bilirubinin (mono- ve 1:3 oranında diglukuronid). Bu işlem, üridin difosfat glukuronil transferaz enzimi tarafından katalize edilir. Son zamanlarda, serbest bilirubinin glukuronize edilmesi işleminin esas olarak polar olmayan yağda çözünen substratları suda çözünenlere dönüştüren bir mikrozomal izoenzim - UDP-GT 1A1 yardımıyla gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. İkincisi, sırayla, safra ve idrarla vücuttan atılır.

UDP-HT enziminin mikrozomal sisteminde oluşan konjuge (bağlı) bilirubin, düşük toksisitesi ile serbest bilirubinden farklıdır ve suda çözünür bir bileşiktir. Bu, özünde, serbest bilirubinin konjugasyon reaksiyonunun biyolojik anlamıdır. Bu işlemin tek yönlü olarak gerçekleştiğine dikkat etmek önemlidir - sinüzoidalden hepatositin safra kutbuna Bağlı bilirubinin (suda çözünür bir bilirubin konjugatı) birincil safra kanallarına hareket süreci daha az karmaşık değildir ve tam olarak deşifre edilmemiştir. . Bu, karaciğer hücresindeki bilirubin değişimindeki son adımdır. Konjuge bilirubinin hepatositten safra kanallarına translokasyonu, ATP'ye bağımlı taşıma sistemi olan bir enerji donörünün katılımıyla gerçekleşir. Bu süreç şunlardan etkilenir: konsantrasyon gradyanı; hepatositin safra kutbunun sitoplazmik zarı; lizozomlar; katmanlı kompleks (Golgi aparatı) ve safra salgılama hızı.

Safrada, safranın tüm bileşenlerinin safra kanallarından hareketini ve kolloidal stabilitesinin korunmasını sağlayan bir taşıma sistemi (kompleks miseller ve veziküller şeklinde) görevi gören bir makromoleküler (lipit) kompleksi oluşur. Bağlı bilirubine ek olarak, makromoleküler kompleks şunları içerir: kolesterol, fosfolipitler, safra tuzları, proteinler vb.

Bağırsakta, enzimler (dehidrogenazlar) üreten bakteriyel floranın etkisi altında, bağlı bilirubin, kısmen distal ince bağırsakta emilen ve portal venden karaciğere dönen (enterohepatik dolaşım) ürobilinojene (renksiz bileşik) indirgenir. ürobilinojen), burada dipirollere parçalanır. Ürobilinojenin çoğu kolona girer ve günde 47-276 mg miktarında fekal ürobilinojen (sterkobilinojen) şeklinde dışkıyla atılır. Bilirubinüri, yalnızca kanda aşırı konjuge bilirubin birikimi ile ortaya çıkar.

sınıflandırma
Şu anda, kalıtsal pigmenter hepatoz grubu (“fonksiyonel hiperbilirubinemi”) klinik ve patogenetik formlarının 8'ini içermektedir.
Konjuge olmayan hiperbilirubinemi ile.
1. Gilbert sendromu (ve varyantı: hepatit sonrası hiperbilirubinemi).
2. Meilengracht Sendromu (hastalığı).
3. Crigler-Nayar sendromu tip I ve II.
4. Lucy-Driscoll sendromu.

konjuge hiperbilirubinemi ile.
1. Dubin-Johnson sendromu.
2. Rotor sendromu.
3. Byler hastalığı.
4. Aagenes-Summerskill sendromu.

Son iki form (Byler hastalığı ve Aagenes sendromu) konjenital intrahepatik kolestazdır. Daha yakın zamanlarda, kolestazın varlığı, "fonksiyonel hiperbilirubinemi" grubundan dışlanmanın temelini oluşturuyordu. Son zamanlarda, ailesel hiperbilirubineminin temsilcileri olarak kabul edilmektedirler.

Gilbert sendromu
Gilbert sendromu, fonksiyonel hiperbilirubineminin en yaygın şeklidir: dünyanın farklı bölgelerinde, popülasyonda %1-5 ila %11-12 sıklıkta görülür.

Gilbert sendromunun ilk sözü, A. Gilbert ve ark. ayrıntılı tanımını "basit aile kolemisi" (kolemi basit familiale) adı altında sunan kişi. Sonraki yıllarda Gilbert sendromu farklı bir şekilde adlandırıldı: "idiyopatik konjuge olmayan hiperbilirubinemi"; "hemolitik olmayan ailesel sarılık"; "ailesel aralıklı sarılık"; "kronik iyi huylu pigmenter hepatoz", vb.

Gilbert sendromu, serbest (konjuge olmayan) bilirubinin hepatik klirensinde ve kanda birikmesinde kısmi bir azalmaya neden olan mikrozomal enzim UDP-HT'de kalıtsal olarak belirlenmiş bir gen kusuruna dayanır. Mikrozomal enzim UDP-GT'yi kodlayan TAA geninin promotör bölgesinde (bölge) A (TA)6'da, bölge (bölge) A (TA)7 TAA'nın oluşumuna neden olan ek bir dinükleotid TA vardır. Bu, serbest bilirubinin glukuronik asit ile konjugasyonundan ve konjuge bilirubin oluşumundan sorumlu UDP-GT 1A1 enziminin aktivitesinde bir azalmaya yol açar. Bu süreç normun %30'una düşürülür. Ek olarak, Gilbert sendromu ile, serbest bilirubinin yakalanması (çıkarılması) ile bağlantılı olarak, bilirubin enzimi ve Y- ve Z-proteinlerinin (artık glutatyon-S-transferaz enzimi ile tanımlanmıştır) eksikliği tespit edilmiştir. karaciğerin sinüzoidlerindeki kan plazmasından, hepatositin sitoplazmasına ve karaciğer hücresinin mikrozomlarına taşınması bozulur. Bu, kanda aşırı miktarda serbest bilirubin birikmesine yol açar.

Gilbert sendromunda kalıtımın türü konusunda fikir birliği yoktur. Son zamanlarda, otozomal dominant bir kalıtım tipine sahip olma eğilimindedirler, ancak eksik penetrasyon ile, yani taşıyıcılarının fenotipinde kusurlu bir genin farklı bir tezahür sıklığı ile.

Bu nedenle, Gilbert sendromu görünüşe göre bir hastalık değil, doğuştan bir kusurun neden olduğu özel bir durumdur (sui generis) - mikrozomal enzim UDP-GT'nin eksikliği.

Gilbert sendromu genellikle ergenlik, gençlik veya genç yaşta (7 ila 28-30 yaş arası) kendini gösterir ve erkeklerde daha sık görülür (3-7: 1 oranında). Gilbert sendromunun erkeklerde en sık ergenlik döneminde ortaya çıkması, bilirubinin erkek cinsiyet hormonlarından (androjenler) temizlenmesinde rol oynayabiliyor olabilir.

Gilbert sendromu, hastaların önemli bir kısmında uzun süre gizli veya subkliniktir, bu nedenle sıklıkla tesadüfen keşfedilir. Örneğin, bir biyokimyasal kan testinde, artan bir serbest bilirubin seviyesi belirlenir veya hastaları diğer hastalıklar için incelerken, subikterik sklera ve cildin hafif sarımsı bir rengi vb.

Gilbert sendromu aşağıdakilerle karakterize edilir: yüz derisinin, nazolabial üçgenin ve koltuk altlarının donuk sarı rengi; göz çevresindeki cildin hiperpigmentasyonu. A. Gilbert, işaretlerin tipik bir "teşhis üçlüsünü" tanımladı:
hepatik "maske" (sarılık);
göz kapaklarında ksantelazmalar;
dalgalı görünüm ve semptomların kaybolması.

Işık ışınları ve ısı, kimyasal ve mekanik uyaranların etkisiyle cilt pigmentasyonunun arttığı belirtilmektedir. Gilbert sendromlu hastaların yaklaşık %50'sinde klinik semptomlar görülür: sağ hipokondriyumda donuk ağrı veya ağırlık hissi, dispeptik semptomlar (iştahsızlık, mide bulantısı, kabızlık veya ishal, vb.); "tüyleri diken diken" görünümüyle soğukluk; migren baş ağrısı; bradikardi ve arteriyel hipotansiyon eğilimi; nöromüsküler uyarılabilirlik. Genellikle Gilbert sendromu, asthenovegetative sendromu, artan kaygı, depresyon veya hafif uyarılabilirlik, gece uyku bozuklukları ve biyoritmolojik değişiklikler ile belirlenir. Hastaların% 15-20'sinde karaciğer hafifçe büyümüştür (1-2 cm), ağrısız, normal kıvamdadır. Bazen safra kesesi ve ekstrahepatik sfinkter aparatının işlev bozukluğunu ortaya çıkarırlar. safra yolu.

Sarılıkta bir artış (hiperbilirubinemi) dahil olmak üzere Gilbert sendromunda klinik semptomların ortaya çıkışının genellikle araya giren enfeksiyon, açlık, zihinsel ve fiziksel aşırı yüklenme ve alkol tarafından tetiklendiğini vurgulamak önemlidir.

M.Yu'ya şaşırabilirsiniz. "Zamanımızın Kahramanı" romanında ("Prenses Mary" öyküsü) Pechorin'de Gilbert sendromunun karakteristik belirtilerinin ortaya çıkışını şiddetli zihinsel deneyimlerin arka planında geliştirdiğini anlatan Lermontov: "Eve döndüm . .. Zehirli öfke yavaş yavaş ruhumu doldurdu. Bütün gece uyumadım. Sabaha portakal kadar sarıydım” (turuncu bir tür). Pechorin'in genç, düşüncesiz, duygusal olarak değişken olduğu, ancak fiziksel sağlığının iyi olduğu hatırlanmalıdır. Gilbert sendromlu genel kan testinde, kural olarak anemi, retikülositoz yoktur; eritrositlerin ozmotik stabilitesinde ve yaşam beklentisinde azalma (hemoliz belirtisi yok); eritrosit sedimantasyon hızı - normal sınırlar içinde; bazen artmış bir hemoglobin seviyesi vardır (150 g/l'ye kadar).

Kanın biyokimyasal analizinde, sitoliz, kolestaz, hepatoselüler yetmezlik belirtileri yoktur (aminotransferazlar, alkalin fosfataz, y-GTP, kolesterol ve fosfolipidlerin içeriği, albüminler normal kalır). Bilirubinüri tanımlanmamıştır.

Özel teşhis yöntemleri.
Bromsulfalein (Caroli) ile test edin: sonra intravenöz uygulama%5'lik bir bromsülfalein çözeltisi (5 ng/kg vücut ağırlığı oranında) duodenal içeriklerde ortaya çıkma zamanını belirler. Bunu yapmak için, her 30 saniyede bir, oniki parmak bağırsağı içeriğinin bir damlası 10 N sodyum hidroksit çözeltisine konur - mor boyama, bromsülfaleinin (kromodiyagnostikler) varlığını gösterir. Gilbert sendromunda, göstergenin ortadan kaldırılmasında 20-40 dakikaya kadar (normalde 5-15 dakika) bir gecikme vardır. Bromsülfaleinin karaciğer RES tarafından eliminasyonunu belirlemek de mümkündür. Bu amaçla bromsulfaleinin intravenöz infüzyonundan önce ve 45 dakika sonra kandaki indikatör içeriği belirlenir. Gilbert sendromunda enjekte edilen boyanın %10'dan fazlası kan dolaşımında kalır (normal Bengalrose-13 testi (karaciğerde emilim-boşaltım fonksiyonunu belirlemek için radyonüklid yöntemi). Gilbert sendromunda, radyonüklid- etiketli gösterge 13'ten maksimum birikim 1,5 saatten 4,2 saate çıkar.
ile örnek nikotinik asit. Nikotinik asit 50 mg dozunda intravenöz olarak verilir veya sabahları aç karnına 170 mg oral olarak alınır. Girişinden önce ve nikotinik asit "yüklemesinden" 3 saat sonra, serbest bilirubin seviyesi belirlenir. Gilbert sendromunda, esas olarak bilirubin monoglukuronid (normalde bilirubin diglukuronid baskındır) nedeniyle 2 kat veya daha fazla artar.
Hipokalorik diyet (400 kcal/gün) ile test: 24-48 saat sonra kandaki serbest bilirubin içeriği 1,5-2 kat artar (30-50 µmol/l'ye kadar).
Rifampisin testi (Vesilla, 1993): 900 mg rifampisin almak, kandaki konjuge olmayan bilirubin seviyesinde 1,5 kat artışa neden olur (anabolik steroidlerin eklenmesiyle de benzer bir etki elde edildi).
Fenobarbital ile test: Mikrozomal enzim UDP-HT'nin bir indükleyicisi (aktivatörü) olan ilacın 5 gün boyunca günde 3 mg/kg vücut ağırlığı dozunda alınması kandaki serbest bilirubin içeriğini önemli ölçüde azaltır ( ex juvantibus teşhisi).

Bazı yazarlar, Gilbert sendromunda, esas olarak tip 1 izomer (%50-80) nedeniyle, koproporfirinlerin idrarla atılımının arttığını belirtmektedir. Gilbert sendromunda morfolojik olarak (biyopsi), karaciğerin yapısı kural olarak değişmez, ancak hepatositlerin safra kutbundaki hepatik lobüllerin merkezinde, karakteristik bir tozlu altın-kahverengi pigment birikimi vardır. demir içermez - lipofusin. Muhtemelen, lipofusin, metaloflavoproteinlerin otoksidasyon reaksiyonunun bir sonucu olarak oluşur. Uyarlanabilir bir işlev gerçekleştiren lipofuscin hizmet eder ek kaynak hepatositler için enerji

Perm gastrocenter'da birkaç yıldır Gilbert sendromlu 76 hastayı gözlemledik. Grup kademeli olarak toplandı: başlangıçta, Gilbert sendromlu hastalar, bölge terapistleri tarafından sklera ve derinin belirsiz orijine sahip olduğu veya varsayımsal bir tanı konulduğu konusunda konsültasyon için sevk edilenler arasından seçildi. kronik hepatit veya kolesistit. Kapsamlı bir incelemeden ve viral, alkolik, kolestatik karaciğer hastalıklarının yanı sıra özel dışlamadan sonra teşhis örnekleri(testler) nikotinik asit yükü, Bengalrose-131, hipokalorik diyet, fenobarbital ile Gilbert sendromu teşhisi kondu. Şüpheli durumlarda (nadiren), karaciğer biyopsisi ve biyopsi materyalinin mikroskobik incelemesi yapıldı. Gelecekte, Gilbert sendromlu grubun işe alınması ve yenilenmesi, gastro merkezine davet edildikten ve birinci derece akrabalık kan akrabalarının kapsamlı bir incelemesinden sonra gerçekleşti. Bildiğiniz gibi, Gilbert sendromu genellikle anne tarafından kalıtsaldır. Bu sayede Gilbert sendromu tanısı konulan 2-3 ve hatta aynı aileden 6 kişinin (anne, 2 oğlu, erkek kardeşi ve 2 kız kardeşi) olduğu tüm aileleri bulmayı başardık. Bunların arasında gizli bir Gilbert sendromu seyri olan birçok kişi vardı. Gilbert sendromlu bazı hastalar genel halsizlik, yorgunluk, subikterik sklera ve ciltten şikayet ettiler; sinirlilik, duygusal değişkenlik; baş ağrısı, gözyaşı. Kaşıntı, telenjiektazi ve palmar eritem yoktu.

Gilbert sendromundaki bazı nevrotik şikayetlerin iatrojenik kökenli olduğu varsayılabilir, çünkü doktorlar neredeyse bir kural olarak hastalara Gilbert sendromundaki sarılığın kalıtsal ve iyi huylu doğasını açıklamazlar, bu da onların hakkında endişe ve endişeye neden olabilir. sağlık, özellikle şüpheli kişilerde. Vakaların% 39,3'ünde, sklera ve derinin subicterisitesinin ortaya çıkması veya artması, araya giren enfeksiyonlar,% 13'ünde - zihinsel veya fiziksel aşırı yüklenme (okul çocuklarından biri, ön eğitim olmadan gerçekleştirilen kayaktan sonra sarılık geliştirdi; ve serbest bilirubin seviyesi 3 kat arttı). Vakaların %80'inde sarılık aralıklı, %20'sinde kalıcıydı. Fonksiyonel denemeler Gilbert sendromlu tüm hastalarda karaciğer normal sınırlar içindeydi. Şüpheli olgularda (iki kişide) yapılan ultrason ve bilgisayarlı tomografi ile ponksiyon biyopsisinde karaciğerde yapısal değişiklik saptanmadı. Toplam bilirubin seviyesi, serbest - 22 ila 59 ve ilişkili - 5,1 ila 8 µmol/l dahil olmak üzere 25 ila 65 µmol/l arasında değişmiştir.

Akut viral hepatit geçirmiş hastaların %2-4'ünde posthepatit hiperbilirubinemi gelişir. Modern görüşlere göre posthepatit hiperbilirubinemi, fonksiyonel hiperbilirubineminin bağımsız bir şekli değildir, ancak Gilbert sendromunun bir varyantı olarak kabul edilir. Gözlemlediğimiz 76 hastanın 1'inde posthepatit hiperbilirubinemi saptandı. Posthepatit hiperbilirubinemi genellikle akut viral hepatitten sonraki 6 ay ila 2 yıl içinde gelişir ve 50 µmol/l düzeyine ulaşır. Zamanla kaybolabilir, ancak bazı durumlarda kronik aralıklı bir seyir kazanır ve Gilbert sendromu için tipik olan alkol kötüye kullanımı, fiziksel ve zihinsel aşırı yüklenme sonrasında serbest bilirubin seviyesi artar. Karaciğer biraz büyüyebilir (1-1,5 cm), ancak yapısı ve işlevleri değişmez. Çoğu araştırmacı, akut viral hepatiti olan kişilerde konjuge olmayan hiperbilirubinemi gelişiminin, onların latent Gilbert sendromunun bir tezahürü olduğuna inanmaktadır - mikrozomal enzim UDP-HT'nin aktivitesinde doğuştan bir azalma. Bu bağlamda, bazı yazarların Gilbert sendromunun 2 formunu ayırt etme önerileri: anayasal (kalıtsal) ve edinilmiş yeterince kanıtlanmamıştır. Aynı zamanda bazı akut viral hepatit vakalarında (B, C) ileride kronik viral hepatit ve karaciğer sirozu gelişmesi ile kronikleşebileceği unutulmamalıdır.

Meilengracht Sendromu (hastalığı)
Meulengracht sendromu (hastalığı) ilk olarak 1939 yılında E. Meulen-gracht tarafından "jüvenil aralıklı sarılık" (icterus juvenilis intermittens) adı altında tanımlanmıştır. SM'nin tezahürü genellikle ergenlik döneminde (13-17 yaş) ortaya çıkar ve buna dış sinir sisteminin artan uyarılabilirliği eşlik eder.

Bir zamanlar Gilbert sendromu ile Meilengracht sendromu arasında önemli bir fark olmadığına inanılıyordu ve bunları "Gilbert-Meilengracht sendromu" genel adı altında birleştiriyordu. Bununla birlikte, Gilbert sendromu ve Meilengracht sendromunda konjuge olmayan hiperbilirubineminin patogenezinin derinlemesine incelenmesiyle, temel farklılıklar belirlendi. Gilbert sendromunda hepatositte bağlı bilirubinin sentezinden ve kandan serbest bilirubinin alınmasından ve hepatosit içine translokasyonundan sorumlu olan mikrozomal enzim UDP-HT'nin aktivitesi azalır ve Meulengracht sendromunda, yalnızca UDP-HT enziminin doğuştan eksikliği belirlenir, ancak kandan serbest bilirubinin yakalanmasına aktif olarak katılan hepatosit zarı. Yani bunlar, konjuge olmayan hiperbilirubineminin birbiriyle ilişkili olmasına rağmen hala iki farklı formudur.

Meilengracht sendromu, ailesel hiperbilirubinemi anlamına gelir ve klinik olarak tekrarlayan subikterik sklera ve cilt, artan yorgunluk, uyuşukluk, donuk acılar sağ hipokondriyumda, dispeptik fenomenler. Belki de zihinsel deneyimler ve aşırı fiziksel efordan sonra artan sarılık. Karaciğerin boyutu ve işlevleri kural olarak değişmez. Kandaki serbest bilirubin seviyesi artar (80 µmol / l'ye kadar), ancak eritrositlerin intravasküler hemoliz belirtileri yoktur Gilbert sendromu vakalarının önemli bir bölümünde posthepatit hiperbilirubinemi ve Meilengracht sendromu ilaç gerektirmez tedavi - kullanmamak için diyet kısıtlamalarına uymak yeterlidir alkollü içecekler doğru yaşam tarzına öncülük etmek.

Sık konjuge olmayan hiperbilirubinemi (>50 µmol/l) atakları ile birlikte klinik semptomlar, mikrozomal enzim UDP-HT'nin indükleyicilerini (aktivatörlerini) ve taşıma proteinlerini - fenobarbital günde 2-3 kez 50 mg veya zixorin - 600 mg / gün 2 hafta boyunca reçete etmeye ihtiyaç vardır. Genellikle 10 gün sonra kandaki serbest bilirubin seviyesi normale döner.

Crigler-Najjar Sendromu
Crigler-Najjar sendromu ilk olarak 1952'de J.F. Crigler ve V.A. Yenidoğanlarda Neccar, "Kernikteruslu konjenital ailevi hemolitik olmayan sarılık" olarak adlandırılır.

Crigler-Najjar sendromu, otozomal resesif geçiş gösteren nadir bir doğumsal patolojidir. klinik semptomlar bir çocukta yaşamın ilk saatlerinde ve günlerinde ortaya çıkar ve kandaki konjuge olmayan bilirubin içeriğinde artan bir artış (15-20 kat - 340-680 μmol / l'ye kadar) ve görünümü ile sürekli ilerleyen bir seyir gösterir. nükleer tip sarılık belirtileri. Aynı zamanda anne ve bebeğin kan grupları arasında da herhangi bir uyumsuzluk yoktur.

Kalıtsal kusur sadece homozigotlar tarafından iletilir ve serbest bilirubinin glukuronik asit ile konjugasyonundan sorumlu olan UDP-HT enzimi geninin 5 ekzonundan (1A-5) birinde lokalizedir. Kusur, tüm UDP-HT enzimlerinde ortak olan ve stop-cadonların erken ortaya çıkmasına ve UDP-HT'nin kusurlu (inaktif) formlarının sentezine neden olan bir genin silinmesinden oluşur. UDP-GT'nin sentezi, her biri 4 ekzon olan 6 transkripsiyon biriminden oluşan bir kompleks olan ugt-1 lokusunu kodlar. Crigler-Najjar sendromunun genetik olarak heterojen iki formu vardır: tip I ve tip II.

Tip I Crigler-Najjar sendromunda, konjuge bilirubin safrada neredeyse yoktur. Kandaki serbest bilirubin seviyesi kural olarak 200 μmol / l'yi aşıyor. Kan-beyin bariyeri yenidoğanlarda zorlukla çalıştığından, oldukça toksik serbest bilirubin kolayca üstesinden gelir ve serebral hemisferlerin gri maddesinin bazal çekirdeklerinde birikerek hasara ve ciddi kernikterusa neden olur. Hücrelere ve mitokondriye nüfuz eden serbest bilirubin, klinik olarak tonik ve spastik konvülsiyonlar, opisthotonus, nistagmus, atetotik hiperkinezi ile kendini gösteren "bilirubin ensefalopatisi" gelişimi ile hipotalamus, kaudat çekirdek, subkortikal çekirdekler ve serebellumda oksidatif fosforilasyon süreçlerini bloke eder. Ve kas hipertonisitesi ve nihayetinde çocuğun yaşamının ilk saatlerinde ve günlerinde ölümüne yol açar.

Bazı yazarlar, Crigler-Najjar sendromunda konjuge olmayan hiperbilirubinemi gelişiminde, kan albüminleri ile bir serbest bilirubin kompleksi oluşum mekanizmasındaki bozuklukların öneminin tamamen göz ardı edilemeyeceğine inanmaktadır, bu da Crigler-Najjar'da belirli bir terapötik etki ile doğrulanmaktadır. Albümin çözeltilerinin Najjar sendromu. Dışında nörolojik semptomlar, Crigler-Najjar tip I sendromu ile çocuklar fiziksel ve zihinsel gelişim; karaciğer ve dalak büyümesi. Genel ve biyokimyasal kan testlerinde kural olarak sapma yoktur. Kal bir koliktir; bilirubinüri ve ürobilinüri yoktur.

Crigler-Najjar tip II sendromunda, hepatositlerde aktivitesi azalmış bir inferior UDP-GT enzimi sentezlenir ve 1A-5 ekzonlarında, ancak karışık heterozigotlukta bir gen mutasyonu gözlenir. Kalıtımın türü otozomal resesiftir. Hepatositlerde, kısmen safraya giren bağlı bilirubin oluşur. Kandaki serbest bilirubin seviyesi 5-20 kat artar, ancak 200 µmol/l'yi geçmez. Safra renklidir; Stercobilin dışkıda bulunur. "Bilirubin ensefalopatisi" belirtileri genellikle yoktur veya hafiftir. Sarılık, bir çocuğun doğumundan sonraki ilk haftalarda ortaya çıkar ve ilerleme eğilimindedir. Bilirubinüri yoktur; karaciğerin yapısı ve fonksiyonları korunur. Prognoz, Crigler-Najjar tip I sendromundan daha elverişlidir.

Crigler-Najjar Sendromunun Tedavisi. Crigler-Najjar tip I sendromunun ilaç tedavisi umut verici değildir; fenobarbital etkisizdir. Tedavi için, çoğunlukla tekrarlanan fototerapi seansları kullanılır: çocuğun 450 nm dalga boyuna sahip ışıkla ışınlanması. Her seans 16 saat/gün kadar sürer; çocuğun gözleri korunmalıdır. Fototerapi sırasında, oldukça toksik serbest bilirubinin nispeten düşük toksik ve stabil uzaysal izomer olan lumirubine fotokimyasal dönüşümü gerçekleşir. Etki, kandaki serbest bilirubin seviyesinin% 50'ye kadar düşmesiyle kendini gösterir ve bu da çocuğun ömrünü uzatmaya yardımcı olur. Ancak 15-20 yaşlarında çoğu hala nükleer sarılık geliştiriyor ve hayati tehlike söz konusu. Bu nedenle fototerapi, görünüşe göre, öncelikle karaciğer nakli için bir hazırlık olarak düşünülmelidir. radikal araçlar tedavi. Fototerapinin yan etkileri: damar içi hemoliz ve bronz ten rengi. Ayrıca test edilen çeşitli yardımcı yöntemler Crigler-Najjar tip I sendromu tedavisi: tekrarlanan flebotomi; kan değişimi; plazmaferez; % 10-20 albümin çözeltilerinin intravenöz infüzyonları, ancak etkileri kısa ömürlüdür.

Crigler-Najjar sendromu tip II tedavisi. Crigler-Najjar tip II sendromunda belirli bir etki, mikrozomal enzim UDP-HT sentezini indükleyen fenobarbitalin 30-180 mg/gün dozunda 3-4 hafta reçete edilmesiyle elde edilebilir. Hastalarda kandaki serbest bilirubin seviyesi azalır, genel iyilik halleri düzelir. Bazı yazarlar klofibrat ve ipomediol almayı tavsiye ediyor, ancak bunların etkinliğine dair kanıt bulamadık. Bazı durumlarda, tip II Crigler-Najjar sendromu olan hastalarda da fototerapi gerekir.

Lucy-Driscoll sendromu
Lucy-Driscoll sendromu, "geçici ailesel yenidoğan hiperbilirubinemi" (geçici ailesel yenidoğan hiperbilirubinemi) olarak adlandırılan kalıtsal pigmenter hepatozun nadir bir çeşididir. 1960 yılında J.F. Lucy ve Y.M. Driskoll. Lucy-Driscoll sendromu, bir çocuğun hayatının ilk günlerinde gelişir ve kanda konjuge olmayan bilirubin birikmesiyle birlikte yoğun, giderek artan nükleer tip sarılık olarak kendini gösterir ve bu, bazı durumlarda "bilirubin ensefalopatisi" gelişimine yol açabilir. ve ölüm.

Lucy-Driscoll sendromunun gelişiminin, anne sütünde emzirme sırasında çocuğa bulaşan serbest bilirubinin glukuronik asit ile konjugasyonunun inhibitörlerinin varlığıyla açıklandığı tespit edilmiştir. Genel dolaşıma ve daha sonra karaciğere girerek, mikrozomal enzim UDP-GT'yi ve konjuge bilirubin sentezini bloke ederler. Bu inhibitörler artık tanımlanmıştır: bunlar pregnan-3b ve 2Oa-diol'dür. zamanında kurulması ile gerçek sebep gelişmiş sarılık ve çocuğun yapay beslenmeye geçişi, konjuge olmayan hiperbilirubinemi yavaş yavaş azalır ve kaybolur; iyileşme 1-2 ay içinde gerçekleşir.

Dubin-Johnson Sendromu
Dubin-Johnson sendromu ilk olarak 1954 yılında I.N. Dubin ve F.B. Johnson'a "kronik idiyopatik sarılık" (kronik idiyopatik sarılık) adı verildi.

Dubin-Johnson sendromu, otozomal dominant geçişli, kalıtsal olarak belirlenmiş konjuge bir hiperbilirubinemidir. Dubin-Johnson sendromu, konjuge bilirubinin safraya atılımını zorlaştıran ve kısmi girişine (reflü, regürjitasyon) neden olan hepatositin safra zarında lokalize olan ATP'ye bağımlı tübüler taşıma sisteminin başarısızlığı sonucu gelişir. hepatositten kana geçer. Bazı Dubin-Johnson sendromu vakalarında, serbest bilirubinin yakalanması ve kandan hepatositlere aktarılmasında da bir zorluk olduğu tespit edilmiştir, bu nedenle hiperbilirubinemi genellikle karışık bir karaktere sahiptir: hem bağlı hem de serbest bilirubinin içeriği aynı anda artar . Hiperbilirubinemi, esas olarak konjuge fraksiyona bağlı olarak 100 µmol/l ve üzeri düzeye ulaşır. Klinik olarak, Dubin-Johnson sendromu, artan yorgunluk, karın ağrısı, kolikliğe kadar, sağ hipokondriyumda lokalize, mide bulantısı, cilt kaşıntısı, bazen ishal ve ayrıca semptomlarla kendini gösterir. bitkisel distoni. Nadir durumlarda, subfebril durum mümkündür. Dubin-Johnson sendromlu hastaların %20-30'unda herhangi bir şikayet yoktur. Vakaların küçük bir bölümünde, karaciğerin boyutu büyür, çok nadiren - dalak. Hastaların %50'sinde dışkı akoliktir, bilirubinüri görülür ve ayrıca %50-80'i tip I izomer olmak üzere idrarda koproporfirin atılımında artış görülür. Karaciğerin fonksiyonel testleri kural olarak değişmez.

Bir laparoskop ile görsel olarak incelendiğinde, Dubin-Johnson sendromunda karaciğer kahverengi-siyah renktedir (kara karaciğer hastalığı). Karaciğer biyopsi örneklerinin morfolojik bir incelemesi, hepatositlerin sitoplazmasında, genellikle Kupffer hücrelerini etkilemeyen, esas olarak lobüllerin merkezinde lokalize peribilier, amorf pigment inklüzyonlarını ortaya çıkarır. Lipofussin (kromolipoidler grubundan bir madde) içeren yuvarlak, kaba taneli sarımsı kahverengi inklüzyonlardır (“çikolata karaciğeri”). Görünümleri, belirli amino asitlerin (tirozin, triptofan, fenilalanin) anyonik metabolitlerinin bozulmuş salgılanmasıyla ilişkilidir. Karaciğer biyopsi örneklerinin elektron mikroskobunda, hepatositlerin biliyer kutbunda mikrovilluslar tamamen yoktur veya sayıları keskin bir şekilde azalır. Oral ve intravenöz kolesistografi safra kesesinin gölgesini göstermez (“negatif kolesistografi”) safraya kontrast madde girmediği için. Bununla birlikte, kolestaz belirtileri yoktur.

Bromsülfalein testinin sonuçları karakteristiktir. Boyanın intravenöz uygulanmasından sonra konsantrasyonu 20 ila 45 dakika arasında düşer ve 90 dakikadan 120 dakikaya yükselir. İndikatörün karaciğerdeki gecikmesi 7-10 saate ulaşır Bengalrose-13 ile yapılan bir radyonüklid testi, radyonüklidin yarı ömrünün 7 saate kadar uzadığını ortaya koyar Dubin-Johnson sendromunun seyri dalgalıdır. Prognoz olumludur. Tedavi geliştirilmemiştir. Vitaminleri, diyeti, alkolden kaçınmayı önerin.

Rotor sendromu
Rotor sendromu ilk olarak A.B. Rotor ve ark. 1948'de "ailesel hemolitik olmayan konjuge sarılık" (doğrudan van den Bergh reaksiyonlu ailesel hemolitik olmayan sarılık) adı altında.

Rotor sendromu, otozomal dominant kalıtım paterni ile nadir görülen, kalıtsal, ağırlıklı olarak konjuge bir hiperbilirubinemidir. Genellikle çocuğun doğduğu andan itibaren, bazen ergenlik döneminde, erkek çocuklarda daha sık olarak kendini gösterir. Klinik olarak kronik veya aralıklı hafif sarılık ile kendini gösterir. Bazen hiperbilirubinemi, çoğunlukla bilirubin monoglukuronitlerin baskın olduğu konjuge bilirubin nedeniyle 100 µmol/l'ye ulaşır. Rotor sendromlu hastaların önemli bir kısmında ayrıca serbest bilirubin fraksiyonunda orta derecede bir artış vardır. Rotor sendromlu bazı hastalar dispeptik şikayetlerle başvurur, sağ hipokondriyumda ağrı yaşar, iştahta azalma, yorgunluk artışı gösterir, ancak genel durumları biraz bozulur. Rotor sendromunun asemptomatik seyri de mümkündür. Bazen karaciğer boyutunda hafif bir artış belirlenir, ancak dalak normal aralıkta kalır. Bir karaciğerin işlevleri, kural olarak, bozulmaz. Dışkıdaki stercobilin içeriği periyodik olarak azalır ve hipokolik hale gelir. İdrarda bilirubinüri belirlenir; idrardaki koproporfirinlerin içeriği biraz artar, izomer-I baskındır. Hemoliz belirtisi yok.

Bromsülfalein testi, boyanın salınmasında 45 dakikaya kadar bir gecikme kaydeder, ancak kandaki gösterge konsantrasyonunda, Dubin-Johnson sendromunun özelliği olan ikincil bir artış (“zirve”) yoktur. Laparoskopi karaciğerin kahverengi-siyah rengini ortaya çıkarmaz ve hepatositlerdeki biyopsi örneklerinin histolojik incelemesinde koyu pigment taneleri yoktur, ancak bazı durumlarda safra kanalları boyunca ince damlacık yağlı dejenerasyon belirlenir.

İntravenöz kolesistografide safra kesesi görüntülenemez ancak oral kolesistografide safra kesesinin gölgesi görülür. Rotor sendromu, konjuge bilirubin dahil olmak üzere bazı çok değerlikli anyonlara özgü ATP'ye bağımlı taşıma sisteminin doğuştan zayıflamasına dayanır. Serbest bilirubinin kandan hepatositlere taşınması da kısmen bozulmuştur. Sonuç olarak, bağlı bilirubinin hepatositten Golgi aparatı seviyesinde, perikaniküler bölgede ve / veya hepatositin safra kutbunda safraya atılımında zorluk ve ardından reflü (regurjitasyon) vardır. bağlı bilirubini kana verir. Kendi başlarına klinik bulgular ve Rotor sendromunun gelişim mekanizması Dubin-Johnson sendromuna yakındır, ancak onunla aynı değildir. Hastaların genel durumu çok az etkilenir; prognoz olumludur. Tedavi geliştirilmemiştir.

Byler hastalığı
Byler hastalığı - Byler hastalığı (Byler hastalığı) veya progresif ailesel intrahepatik kolestaz (progresif familyal intrahepatik kolestaz), ilk olarak 1975'te tanımlandı. Byler, bu nozolojik kolestaz formunu tanımlayan yazarın adı değil, üyelerine ilk kez hastalık teşhisi konan ammonit mezhebi.

Malign ailesel kolestaz olarak da adlandırılan Byler hastalığı, çok nadir görülen, genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır. Kalıtımın türü kesin olarak belirlenmemiştir, ancak otozomal resesif olduğu varsayılmaktadır. Patolojik gen, kromozom 18'de lokalizedir. Byler hastalığı, bir çocuğun yaşamının ilk haftasında gelişir ve şiddetli ilerleyici intrahepatik kolestaz ve 300 µmol/l'ye ulaşan konjuge hiperbilirubinemi ile ilerler.

Klinik olarak artan sarılık, cilt kaşıntısı ile kendini gösteren; orta derecede hepato- ve splenomegali, bilirubinüri ve hipokolik dışkı salınımı. Son zamanlarda, Byler hastalığının 4 klinik ve patogenetik varyantı ayırt edilmiştir. Byler hastalığının, safra çıkışını engelleyen ve intrahepatik kolestaz oluşturan safra kanallarının periportal fibrozis ve proliferasyonunun gelişimi olduğuna inanılmaktadır. Byler hastalığının gelişiminde belirli bir önem, bağlı bilirubinin hepatositten safra kanallarına atılmasını engelleyen mikrofilamentlerin veya tübüler zarların işlevlerinin ihlaline de verilir. Byler hastalığının prognozu elverişsizdir: ölüm genellikle 8 yaşından önce gerçekleşir. Tıbbi tedavi bulunmuyor. Zamanında karaciğer nakli ile çocukları kurtarmak mümkündür.

Aagenes-Summerskill sendromu
Aagenes-Summerskill sendromu, Norveç kolestazı olarak da adlandırılan, iyi huylu, tekrarlayan intrahepatik ailesel bir kolestazdır.

Aagenes-Summerskill sendromu, bazı durumlarda ailesel olan ve otozomal resesif kalıtımla geçen, genetik olarak belirlenmiş bir kolestazdır. Yenidoğan döneminde, genellikle 10 yaşından önce ortaya çıkar. Daha sonra (yetişkinlerde), 3-4 ay süren, kendi kendine düzelen ve ardından birkaç aydan birkaç yıla kadar aralıklarla yeniden ortaya çıkan çoklu kolestatik sarılık ataklarıyla aralıklı bir seyir kazanır. 38 yıldır gözlemlenen bir Aagenes-Summerskill sendromu vakası tanımlandı ve hasta yıllar içinde 27 kez kolestatik sarılık nüksü ve 3 laparotomi (tıkanma sarılığı şüphesi nedeniyle) geçirdi ve hiçbir şey bulunamadı.

Klinik olarak Aagenes-Summerskill sendromu sarılık, kaşıntı, bazen kusma ve sağ hipokondriyumda ağrı (%25-50), iştahsızlık ile ortaya çıkar; genel halsizlik, kilo kaybı, grip benzeri durum. Konjuge bilirubin, sitoliz ve hepatoselüler yetmezlik belirtilerinin yokluğunda artan kolestatik enzim seviyeleri nedeniyle hiperbilirubinemi vardır. Morfolojik olarak (biyopsi) intrahepatik kolestaz, biliyer trombüs, portal yolların genişlemesi, zon 1'deki hepatositlerde dejeneratif değişiklikler ortaya çıkar. Nüksetme dışında, karaciğerin fonksiyonları ve yapısı değişmez. Aagenes-Summerskill sendromu, safra asitlerinin metabolizmasının ve safra atılımının yanı sıra bu süreçlerin hümoral düzenlemesinin ihlaline neden olan kromozom 18'deki bir kusura dayanır.

Hipoplazi olarak adlandırılan Aagenes-Summerskill sendromunun doğrudan nedeni olarak lenf damarları intrahepatik kolestaz gelişimi ile fonksiyonlarının ihlaline neden olan karaciğer. Karaciğer dokusunda dejeneratif değişikliklerin gelişmesine yol açan E vitamini eksikliğinin önemine de işaret ediyorlar.

Aagenes-Summerskill sendromunun tedavisi. Glukokortikoidler ve heptral (ademetionin) kullanımını önerin, ancak bunlar yeterince etkili değildir. Ursodeoksikolik asit preparatlarının (ursofalk, ursosan) kullanımıyla çelişkili sonuçlar elde edilmiştir.

Tartışmalı terminoloji sorunları
Kalıtsal hiperbilirubinemi çoğunlukla "benign", "fonksiyonel" veya "pigmente hepatoz" olarak adlandırılır.

"Benign hiperbilirubinemi" terimi kabul edilemez çünkü bunlardan bazıları kalıtsal sendromlar(Crigler-Nayar, Byler hastalığı, Lucy-Driscoll sendromu) sıklıkla hastalar için ölümcül sonuçlara yol açar.

"Fonksiyonel hiperbilirubinemi" terimi de eleştiriye dayanmaz: Karaciğer biyopsi örneklerinin ışık ve elektron mikroskobu kullanılarak derinlemesine histolojik incelemesi, hücresel ve hücre altı seviyelerde belirli morfolojik değişiklikleri ortaya çıkarır (Dabin-Johnson sendromu, Byler hastalığı, Aagenes-Summerskill sendromu vb.). Tanınmış yerli patolog D.S. Sarkisov, işlevsel hastalıkların ve sendromların doğada hiç bulunmadığını savundu - bunların hepsi yapısal ve işlevseldir ve bununla hemfikir olunamaz.

Bize göre en başarılı olanı, A.F. tarafından önerilen "kalıtsal pigmenter hepatoz" terimidir. Hiperbilirubineminin hepatik kökenini vurgulayan Bluger, karaciğerdeki morfolojik değişikliklerin (hepatoz) varlığına ve doğasına ve ayrıca bu terimle birleşen sendromların ve hastalıkların kalıtsal determinizmine işaret eder. Bir kişisel not daha. Genellikle "bağlı (konjuge)" ve "serbest (konjuge olmayan)" bilirubin terimleriyle değiştirilen "direkt" ve "dolaylı" bilirubin terimlerinin kullanılmasının istenmediğini düşünüyoruz.

Doğada "doğrudan" ve "dolaylı" bilirubin yoktur - bilirubinin serbest ve bağlı fraksiyonlarını belirlemek için kullanılan doğrudan ve dolaylı Van den Berg reaksiyonları vardır. Bununla birlikte, Van den Berg reaksiyonuna dayalı kolorimetrik yönteme ek olarak, bilirubin fraksiyonları, 450 nm'de karakteristik absorpsiyon bantlarının saptanmasına ve diğer yöntemlere dayalı olarak spektrometrik olarak da belirlenebilir. Ek olarak, herhangi bir nedenle, "serbest - dolaylı" ve "bağlı - doğrudan" terimlerinin anlamsal anlamları arasındaki tutarsızlığa henüz kimse dikkat etmemiştir.

Olağanüstü bir klinisyen ve bilim adamı V.Kh. Vasilenko, "Kesin terminoloji (claritas defitionis) bilim düzeyini karakterize eder ve kesinlikle karşılıklı anlayış için gereklidir" ve "kesin terminolojinin olmaması bilime değmez" dedi.

hepatoz temeline dayanan bir grup karaciğer hastalığıdır. distrofik süreçler, tüm organizmanın metabolik bozukluklarından kaynaklanır. hepatozAşağıdakilerde hepatitten farklıdır: hepatitte, karaciğerdeki enflamatuar süreç distrofik olana üstün gelir ve hepatozda karaciğerin distrofik süreçleri baskındır. A inflamatuar süreçler küçük olabilir veya hiç olmayabilir.

1. Yağlı hepatoz. Çok yaygın ve işleme başlarken zor olabilir.
2. Pigmenter hepatoz veya hiperbilirubineminin fonksiyonel sendromları.
3. Karaciğer amiloidozu.

YAĞLI HEPATOZ (Yağlı dejenerasyon).

Yağlı dejenerasyon, yağlı hepatoz, steatoz --- Bu, karaciğer hücrelerinde --- hepatositlerde aşırı alım ve nötr yağların (trigliseritler) birikiminin olduğu geri dönüşümlü bir karaciğer hastalığıdır. Yavaş yavaş, karaciğer hücreleri yağ dokusuna dejenere olur.
eğer içerik karaciğerde yağ% 60'tan fazladır, o zaman bu hepatozdur.

etiyoloji.

Yağlı karaciğerin nedeni genellikle yetersiz beslenme, alkol kötüye kullanımı ve genel ihlaller metabolizma.

• Hepatoz gelişimine katkıda bulunan lipojenik gıda faktörleri --- artırılmış yağ miktarı, karbonhidrat, özellikle şeker, protein kısıtlaması;
• Alkolizm;
• Zehirlenme (ilaçlar, toksik maddeler, vb.);
• Çeşitli hastalıklar (diabetes mellitus, süpüratif süreçler, osteomiyelit, Akciğer apsesi, ameliyat sonrası koşullar vb.).

Gelir yükseldiğinde yağ asitleri karaciğere veya karaciğerdeki yağ metabolizması bozulur, metabolik süreçler bozulur, karaciğer hücrelerinde trigliseritler şeklinde yağlar birikir.

Morfolojik özelliklere göre, 4 derece yağlı hepatoz ayırt edilir .

• Yağlı hepatoz derecesi 0 --- küçük yağ damlacıkları ayrı nadir hepatosit gruplarında birikir
• Yağlı hepatoz I derece --- ılıman orta ve büyük yağ damlaları ile hepatositlerin fokal lezyonları
• II derece yağlı hepatoz --- hücre dışı obezite olmadan büyük yağ damlaları ile hepatositlere orta derecede yaygın hasar
• Yağlı hepatoz III derece --- ifade hepatositlerde büyük yağ damlaları ile yaygın hasar, karaciğer hücrelerinin çoklu yağ kistlerine dejenerasyonu, hücre dışı obezite

klinik semptomlar.

Yağlı hepatoz asemptomatik olabilir ve sadece ultrason taraması ve biyokimyasal kan testi ile tespit edilebilir. Semptomların tezahürü, yağlı hepatozun gelişme aşamasına bağlıdır.

Şikayetler hepatite benzer. Genel halsizlik, gastrointestinal dispepsi (geğirme, mide bulantısı, iştahsızlık, guruldama, karında şişkinlik, değişen kabızlık ve ishal), sağ hipokondriyumda hafif ağrı ve ağırlık vardır.
Palpasyonda karaciğer genişlemiş, yoğun, hassas,yuvarlak kenarlı. Saç dökülmesi, iskelet kası atrofisi, glossit, periferik nörit, yağlı hepatozun karakteristiğidir. Dıştan, hastalar yaşlarından daha yaşlı görünüyor, cilt kuru, kaymaktaşı.

Teşhis.

• Ultrason çalışması. Sonografi karaciğer büyümesini gösterir ve yaygın değişiklikler parankim.
• Laboratuvar araştırması. Bir biyokimyasal kan testi, bazen aminotransferazlar ve GGTP normlarından hafif bir sapma olan hiperkolesterolemiyi ortaya çıkarır. ALT ve AST (karaciğer testleri) vakaların %50'sinde yükselebilir.

Tahmin etmek.

Yağ hepatozunun ilerleyici bir seyri vardır ve (özellikle alkollü etiyoloji), Ayrıca yağ embolisine yol açabilir. Ancak zamanında tedavi, diyete bağlılık, alkolün reddedilmesi () ile yağlı hepatozun prognozu olumludur.

YAĞLI HEPATOZ TEDAVİSİ

• Diyet yağlı yiyeceklerin kısıtlanması ile yeterli miktarda protein. Yiyeceklerin günde en az 4, tercihen 5 kez alınması önerilir.
  • Hariç: kızarmış yiyecekler, yağlı yiyecekler (peynir, ekşi krema, krema, yağlı etler), alkol, domuz yağı, margarin, un ve makarna, hamur işleri, mayonez.
  • Tavsiye edilen diyete karaciğerden yağın çıkarılmasına yardımcı olan yiyecekler (morina balığı, az yağlı süt ürünleri, özellikle süzme peynir) ve ayrıca sebzeler, meyveler, tahıllar - karabuğday, yulaf ezmesi, mısır ve bitkisel yağ dahildir.
  • Kısıtlamak yumurta, et, balık ve mantar suları, soslar ve çorbalar, az miktarda tereyağı hariç hayvansal yağlar.
    Yiyecekler kaynatılarak veya fırınlanarak pişirilir; et ve balık önceden kaynatıldıktan sonra pişirilebilir.
  • Karaciğer ve safra kesesi hastalıklarının alevlenmesi ile gastrit eşliğinde 5 numaralı diyet püre şeklinde hazırlanır, çiğ sebze ve meyveler, siyah ekmek diyetten çıkarılır; tüm yemekler buharda veya suda pişirilir (fırınlanmaz).

• Hepatoprotektörler.
  • Temel fosfolipidler membran stabilize edici, yenileyici bir etkiye sahiptir, düşük yoğunluklu kolesterol (LDL) seviyesini azaltır --- Essentiale, Essliver Forte, Phosphogliv.
    Enjeksiyonlarla tedaviye başlayabilirsiniz.Temel + glikoz %5 + C vitamini ben/vHastalığın ciddiyetine bağlı olarak 5-15 gün boyunca jet veya damla ve gelecekte almaya devam etmeniz gerekir.Temel tabletlerin içinde.
  • Amino asitler Antioksidan etkiye sahip olmak, metabolizmayı iyileştirmek, kan dolaşımını iyileştirmek, yağ gidermeyi teşvik etmekheptral , metiyonin, ornitin, taurin;
  • Bitkisel müstahzarlar hücre zarı, metabolizma üzerinde olumlu bir etkiye sahip olmak, karaciğerde kan dolaşımını iyileştirmek, koleretik bir etkiye sahip olmak --- karsil, liv-52, hofitol;

• vitaminler --- b vitaminleri, folik asit (alkolik hepatit ile günde 2,0 g'a kadar), yağ asidi ;
• enzimler --- mezim-forte, creon-10, pankreatin, panzinorm, festal ve benzeri.
• Fiziksel aktivite. Yararlı uzun yürüyüşler, özellikle hiperkolesterolemi ile birlikte obezite, jimnastik ile.

PİGMENTAL HEPATOZ VEYA

HİPERBİLİRUBİNEMİNİN FONKSİYONEL SENDROMLARI.

GILBERT SENDROMU .

Bu sadece erkeklerde görülen çok nadir bir sendromdur.
Bu kalıtsal patoloji, hangisi metabolik bozukluklarkonjugasyon seviyesindeki bilirubin.
eksikliği transglukuroniltransferaz enzimi. Bu enzim karaciğerde bilirubini bağlar ve onu konjuge bağlı hale dönüştürür.
Enzim eksikliğinden dolayı fazla miktarda serbest bilirubin vardır, kana karışır, sarılık başlar.
Bu süreç, fiziksel, duygusal stres sırasında kendini gösterebilir. Geri kalan zamanlarda sağlıklı bir insandır.
Tüm karaciğer testleri bile normal, sadece yüksek bilirubin.

Gilbert buna sendrom adını verdi. basit ailesel kolemi , bu insanlar hastalardan daha sarılıklıdır.
Bu kalıtsal bir patoloji olmasına rağmen 17 yaşından sonra, 20-30 yaşlarında başlar, çocuklarda görülmez. Bu Gilbert sendromu, kalıtsal olmayan rezidüel post-hepatit sendromuna çok benzer. Bu sendrom genellikle akut viral hepatitten sonra ortaya çıkar, tüm karaciğer fonksiyonları geri yüklendiğinde, sadece bilirubin glukuronik aside bağlanmaz, kana karışır ve sarılık ortaya çıkar.

İLE ENDROM D ABIN-JOHNSON ( FONKSİYONEL HİPERBİLİRUBİNAMI, AMA BİRLEŞİK (İLGİLİ)).

Hem erkeklerde hem de kadınlarda görülür.
Burada konjugasyon bozulmamış, A konjuge bilirubinin kana taşınmasında bozulma, hücrelerde birikir ve aşırı yük sırasında, aşırı gerilim hemen çok sayıda kana salınır, sarılık görülür. Bu aynı zamanda kalıtsal bir hastalıktır.
Bu sendrom, Gilbert sendromundan daha ciddi bir patolojidir, ancak yine de hepatite, siroza dönüşmez.

KARACİĞER AMİLOİDOZU.

Sistemik amiloidozlu hastaların %50'sinde karaciğer amiloidozu saptanır.
amiloid birikir hücrelerde değil, hücreler arası bölgede, damarların etrafındaki bağ dokusunda, ancak hepatositlerde değil.
Çok uzun sürdüğü için nadiren siroza dönüşür. uzun zamandırçok fazla amiloid biriktirmek için.
Karaciğer büyümüştür, ağrısız, yağlı hepatozun aksine, alkalin fosfatazda önemli bir artış, karaciğer testleri normal sınırlar içindedir. Tedavi semptomatiktir.

CRIGLER SENDROMU - NAJAR (NAJAR).

Bu konjenital hemolitik olmayan konjuge olmayan bilirubinemi, (nükleer sarılık). 5 yıl sonra ortaya çıkarsa, prognoz olumludur, doğumdan itibaren prognoz elverişsizdir. Beyin etkilenir.

ROTOR SEMPTOM.

Artan konjuge bilirubin ancak melanin birikimi olmadan. Tedavisi yoktur. Prognoz olumludur.

KONOVALOV-WILSON HASTALIĞI.

bir sonuç mu bakır metabolizmasında genetik bozukluk.
Bakır karaciğerde ve beyinde birikir.(Hepatolentiküler dejenerasyon veya distrofi) , nedeni bilinmiyor. Bakır ayrıca böbreklerde ve korneada birikir. (Kaiser-Fleischer halkaları). Çok nadir hastalık. Tahmin etmekOlumsuz.
teşhis işaretleri.
Nöropsikiyatrik bozukluklar (azalmış zeka, zor monoton konuşma, uzatılmış parmaklarda "çırpınan" titreme, sertlik, vb.). Çoğu zaman, bu semptomlar çocuklukta, daha az sıklıkla ergenlikte başlar. Assitli karaciğer sirozu veya sarılıklı kronik aktif hepatit semptomları, beklenmedik şekilde ortaya çıkabilecek karaciğer yetmezliği, artmış ALT, AST, hipergamaglobulin.
Korneanın çevresinde görülen kahverengimsi yeşil pigmentasyonun tanısal değeri büyüktür. Sadece yarık lamba muayenesi ile tespit edilebilir ve bazen yoktur.
laboratuvar biyopsi örneklerinde saptanan serum serruloplazmin ve bakır düzeylerinde azalma, idrarda bakır atılımında artış, karaciğerde aşırı bakır birikimi vardır.

Tedavi.
Diyet - beslenme proteinlerinde artış. Kuzu eti, kümes hayvanları, fındık, kuru erik, çikolata, kakao, bal, biber, baklagilleri sınırlayın.
BAL- İngiliz antimiyozitii / m, 10-20 gün arasında günde 2 kez 2,5 mg / kg'a kadar. Unithiol 1 aya kadar %20 5-10 ml IM. penisilamin 300 ila 600 mg / gün ilacın sürekli alımı ile ömür boyu atandı. Aniden ilacı kesmeyin. Aile bireyleri incelenmeli S.

HEMOKROMATOZ ("BRONZ DİYABET", PİGMENTAL SİROZ).

Bu, genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır. ince bağırsakta artan demir emilimi.
Demir karaciğerde, pankreasta, kalpte, her yerde birikecektir. endokrin bezleri, cilt, mukoza zarları.
Erkekler 40 ila 60 yaş arası hasta. Morfolojik olarak birikir hemosiderin.
Klinik.
Yorgunluk, kilo kaybı, karaciğer sirozu belirtileri. Cildin yüzünde, ellerinde ve vücudun diğer kısımlarında daha belirgin olan bronz veya dumanlı bir tonu vardır Karaciğer büyümüştür, genellikle yoğundur, yüzey pürüzsüzdür, kenar sivridir, asit görünebilir. Genellikle susuzluk, açlık, poliüri, glukozüri, hiperglisemi ve diğer semptomlar vardır. diyabet. Endokrin bozukluklar - hipofiz, adrenaller, hipo ve hiperfonksiyonlar tiroid bezi, osteoporoz, osteomalazi, zihinsel bozukluklar. Prognoz elverişsizdir.

Tedavi.
Diyet- Demir içeren yiyecekleri yemeyin. desferol 10,0 inç/inç kapak. 20-40 gün arası. Kan alma.

POST-HEPATİTİK RESDUAL SENDROMLAR (RESİDUAL DEFECT).

Rezidüel hepatomegali - Bu, hastanın iyileştiği zamandır, tüm enstrümantal ve laboratuvar verileri normaldir, sadece karaciğer ve lifli alanlarda bir artış olabilir. Bu, hepatit nekrozla ortaya çıktığında ve iyileştikten sonra odaklar kaldığında olur. fibroz ayrı alanlarda.

Pigment hepatozları (enzimatik hiperbilirubinemi, iyi huylu hiperbilirubinemi), bilirubin metabolizmasının kalıtsal bir bozukluğunun neden olduğu, kronik veya aralıklı sarılık ile kendini gösteren hastalıklardır. belirgin değişiklik karaciğerin yapısı ve işlevi ve artan hemoliz ve kolestazın açık belirtileri.

Hiperbilirubineminin doğası gereği, pigmenter hepatozlar dolaylı (konjuge olmayan) ve direkt (konjuge) olarak ayırt edilir.

hiperbilirubinemi. Dolaylı hiperbilirubinemili pigmenter hepatozlar arasında Gilbert sendromu, Criglesr-Najjar sendromu yer alır. Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarında direkt hiperbilirubinemi görülür. Gilbert sendromu yüzyılın başında tanımlandı. Yazarlar, hemoliz, safra yollarında tıkanma ve karaciğer hasarı belirtileri olmayan genç insanlarda aralıklı sarılık gözlemlediler ve bunu basit ailesel kolemi olarak tanımladılar. E. Meulcngracht (1938) çocuk aralıklı terimini önerdi. Gelecekte, dolaylı bilirubin içeriğindeki artışla birlikte pigment metabolizmasının bu ihlali, çeşitli isimler altında tanımlandı - ailesel hemolitik olmayan, anayasal karaciğer fonksiyon bozukluğu, iyi huylu hiperbilirubinemi, fonksiyonel hiperbilirubinemi, retansiyon sarılığı. Hiperbilirubineminin hepatik oluşumunu vurgulayan bazı yazarlar, sıklıkla fermentopatik hiperbilirubinemi terimini kullanmaya devam etmelerine rağmen, bunları kronik iyi huylu pigmenter hepatoz olarak tanımlamayı önerdiler.

1952'de konjenital kronik hemolitik olmayan hastalık tanımlandı. yüksek içerik yenidoğanlarda serbest bilirubin. Bu sarılık şekline Crigler-Najjar sendromu denir.

Savaş ve savaş sonrası yıllarda çok sayıda kişide görülen büyük viral hepatit salgınlarının klinik analizinde, hiperbilirubinemi ve dolaylı reaksiyon Van den Berg. Avrupa ülkelerinde posthepatit hiperbilirubinemi terimi hızla klinik uygulamaya girmiştir. Amerikalı yazarlar, hepatit sonrası hiperbilirubineminin tanımı konusunda şüpheliydiler, bunun yalnızca viral hepatitten sonra kendini gösteren genetik bir kusurun neden olduğu anayasal bir form olduğunu düşünüyorlardı. Şu anda, hepatit sonrası hiperbilirubinemi, ilk olarak akut viral hepatitten sonra tanımlanan Gilbert sendromu olarak kabul edilmektedir.

1954'te T. N. Dubin, G. D. Johnson, Sprinz, Nelson özel biçim doğrudan Van den Berg reaksiyonu ile daha yüksek bir serum bilirubin seviyesi ile önceden bilinen iyi huylu hiperbilirubinemi çeşitlerinden farklı olan hiperbilirubinemi. Laparoskopi, safra kesesi normal olan karaciğerin yeşilimsi kahverengi rengini ortaya çıkarır. histolojik inceleme kaba kahverengi pigmentin karaciğer hücrelerinde birikmesini ortaya çıkarır. Kendi başlarına fiziki ozellikleri ve histokimyasal reaksiyonlar, pigment lipofusine benzer.

Ek olarak, 1948'de A. B. Rotor, L. Manahan, A. Forentin, doğrudan Van den Berg reaksiyonu ve normal serum bilirubin artışı ile ailesel hemolitik olmayan sarılık varyantını tanımladı. morfolojik resim karaciğer. Bu durum Rotor sendromu olarak bilinir, ancak birçok kişi bunun Dubin-Johnson hastalığının bir varyantı olduğunu düşünür.

Sonuç olarak, hepatosis pigmentosa terimi, aşağıdakileri içeren kolektif bir kavram haline geldi: çeşitli ihlaller bilirubin salınımı. Hastalığın ana morfolojik özelliğini yansıtması nedeniyle bu sarılık grubunu belirtmek için bu terimi kullanıyoruz.

Morfolojik özellik. Tüm pigmentli hepatoz formlarında, karaciğer histolojik yapı normale yakın Kural olarak, karaciğer hücrelerinde herhangi bir disproteinoz, nekroz belirtisi yoktur.

70 hastadaki ponksiyon çalışmasında değişik formlar hiperbilirubinemi (3 ponksiyon tekrarlandı), büyük morfolojik değişiklikler göstermedik.

Gilbert sendromunda, safra kılcal damarları boyunca karaciğer hücrelerinde oldukça önemli bir küçük altın ve sarımsı kahverengi pigment, lipofusin birikimi gözlendi. Pigment esas olarak lobüllerin merkezinde yoğunlaşmıştı ve çeşitli pigmenter hepatoz formları olan 70 hastanın 64'ünde bulundu. Normalde gençlerde karaciğer hücrelerindeki lipofusin miktarına göre iğne biyopsisi, nispeten küçüktür. Dubin-Johnson sendromu, lobüllerin merkezinde iri taneli koyu kahverengi pigment birikimi ile karakterizedir. Tüm hiperbilirubinemi formlarında, pigment, kromolipoidler-lipofusinlerin özelliklerine sahiptir. Gelişmiş pigment oluşumu, metaloflavoproteinlerin (süksinat dehidrojenaz tipi enzimler) lipofusin'e dönüştürülerek otooksidasyonunun sonucu olabilir.

Lipofuscin birikimi genellikle bir tür küçük damla (ince taneli) yağ dejenerasyonu ile birleştirilir. Verilerimiz, hücresel ince yapıların (mitokondri) parçalanması sırasında oluşan bu yağ damlacıklarının daha sonra lipofusin taneciklerine dönüştürüldüğünü göstermektedir. Bu nedenle pulverizasyon, lipofusin oluşumunda bir aşama olarak düşünülebilir. Bu, pigment ve küçük yağ damlacıklarının histokimyasal özelliklerinin benzerliği ve ayrıca lipofusin birikimi ve küçük damlacık obezitesinin sık kombinasyonu ile kanıtlanır. Pigment ve yağ damlaları, safra kılcal damarları bölgesinde birlikte bulunur. Pigment birikiminin en fazla olduğu karaciğer ponksiyonlarında, yağlı dejenerasyonun ya olmadığı ya da fokal olduğu kaydedildi.

Elektron mikroskobik incelemede, bazı hücrelerde sitoplazmanın seyrelmesi şeklinde değişiklikler saptandı; çapı 1,5-2 mikrona kadar olan çok sayıda büyük vakuol ile optik olarak şeffaf görünür. Sitoplazmada birçok lizozom bulunur, bunlar genellikle segrozomların veya lipofusin gibi yoğun bir maddenin topaklarının oluşumuyla geniş konglomeralar oluştururlar. Endoplazmik retikulum, aralarında ayırt edilebilecek veziküler fragmanlarla temsil edilir. ayrı yapılar kaba zarlardan oluşur.

Mitokondriler yoğun, kristaller belirsiz. Genellikle mitokondride yoğun topaklı madde birikintileri vardır.

ala, görünüşe göre kalsiyum tuzları. Sinüzoidal ve biliyer kutuplarda mikrovillus sayısı azalır. Çekirdek yuvarlaktır, kromatin seyrektir, çekirdekçik net bir şekilde konturlanmıştır.

Kronik hepatitin aksine, bağ dokusu gelişimi, kollajenizasyon belirtisi saptanmadı, bazen Disse boşluğunda temel maddenin bir miktar sıkışması oldu, ancak fibröz oluşumlar bulunmadı.

klinik tablo. Pigmenter hepatozlar aileseldir ve bilirubinin yakalanması, konjugasyonu veya atılımından sorumlu enzimlerin yetersiz aktivitelerinden kaynaklanır. Hiperbilirubinemi, esas olarak bilirubinin intrahepatik metabolizmasının fazlarından birinin ihlalinden kaynaklanır.

Şiddeti değişen bu koşullar, karaciğer tarafından safra pigmenti bilirubinin atılımının ihlali nedeniyle sarılık ile karakterize edilir. Hepatit ve sirozdan farklı olarak, hepatozlar doğada enflamatuvar değildir ve eşlik etmezler. yapısal değişiklikler karaciğer.

Pigment hepatozları konjenital, genetik geçişli hastalıklardır. Bu durumda, hepatozun ebeveynlerden herhangi birinde kendini göstermesi hiç de gerekli değildir. İhlaller, bilirubin metabolizmasının herhangi bir aşamasında meydana gelebilir:

• Bu pigmentin kandan karaciğer hücreleri (hepatositler) tarafından yakalanması;
• Hepatositlerde bilirubinin glukuronik asit ile bağlanması (konjugasyonu);
• Safradaki hepatositlerden konjuge bilirubinin izolasyonu.

Çeşitler

Konjenital hepatozun çeşitli klinik çeşitleri (sendromları), onları ilk kez tanımlayan tıp bilim adamlarının adlarını almıştır:

• Gilbert sendromu. Bu hepatoz, spesifik enzimlerin eksikliğinden dolayı bilirubinin yakalanması ve intrahepatik konjugasyonunun ihlali ile karakterize edilir. Bu nedenle kandaki bilirubin, dolaylı veya serbest fraksiyon nedeniyle artar. Nadir durumlarda, dolaylı bilirubin artışı Gilbert sendromunda hemoliz (kırmızı kan hücrelerinin yıkımı) ile teşvik edilir. Bu hastalık doğuştan olmasına rağmen, çoğu zaman ergenlik döneminde veya genç yaşta kendini gösterir. Patoloji, provoke edici faktörlerden sonra cildin ve skleranın sarılığı ile karakterizedir - beslenme hataları, alkol tüketimi, stres, fiziksel aktivite. Yaşam için prognoz olumludur. İstihdam edilebilirlik de zarar görmez. Ayrıca, birçok durumda, artan yaşla birlikte, sarılık atakları daha az görülür ve hatta tamamen kaybolur.
• Dubin-Johnson Sendromu. Halihazırda bağlı olan bilirubinin hepatositlerden safra kılcal damarlarına taşınmasından sorumlu spesifik bir protein yoktur. Bu nedenle, glukuronik asit ile ilişkili direkt bilirubin yükselir. Hastalık genellikle genç yaşta, daha az sıklıkla doğumda kendini gösterir. Çoğunlukla erkekler acı çeker Bilirubinde bir artışa genel halsizlik, hepatik kolik, sindirim bozuklukları - iştahsızlık, ishal eşlik eder. Bununla birlikte, prognoz olumludur. Ortalama süre hayat azalmaz.
• Crigler-Najjar Sendromu. Nedenleri, bilirubinin glukuronik asit ile konjugasyonundan sorumlu glukuronil transferaz enziminin tam (tip 1) veya kısmi (tip 2) olmamasıdır.Önceki iki sendromdan farklı olarak, özellikle tip 1 olmak üzere malign seyreder. Hastalık, doğumdan sonraki ilk saatlerde zaten sarılık ile kendini gösterir. Kandaki serbest bilirubinin büyük miktarlarda (normalden onlarca kat daha yüksek) beyin üzerinde toksik etkisi vardır. Bu, ciddi nöropsikiyatrik bozukluklara yol açar: serebral palsi, zihinsel ve fiziksel gelişim geriliği.Tip 1'deki bu bozukluklar, erken çocukluk döneminde ölüme neden olur. Tip 2 daha sonra görünebilir. Gençlik, ancak daha uzun bir yaşam beklentisi olmasına rağmen, aynı zamanda zor ilerliyor.

Teşhis ve tedavi

İyi huylu hepatozlar klinik seyirlerinde sarılıkla da ortaya çıkabilen hepatit, kolelitiazis, siroza benzer. Bir biyokimyasal kan testi, şüphelerin giderilmesine yardımcı olur.

Hepatoz ile bilirubin ve fraksiyonları artar, ancak hücre içi enzimlerin-transaminazların aktivitesi yoktur - hepatositler yok edilmez. Gerçeği kurmak için, enstrümantal teşhis: Karaciğerin ultrason, bilgisayarlı tomografi ve sintigrafisi (radyoaktif izotopların verilmesinden sonra radyografi).

Alevlenme anında hepatoz tedavisi, alkol, yağlı, kızartılmış ve ekşi yiyecekleri hariç tutan koruyucu bir diyetle birlikte sindirim enzimleri ve hepatoprotektörlerin alınmasını içerir.

Gilbert sendromunda sarılıkla savaşmak için hipnotik Fenobarbital ve onu içeren ilaçlar (Corvalol, Valocordin) kullanılır.

Bu durumda sarılığı ortadan kaldırma mekanizması tam olarak net değildir, ancak bu ilaçların etkisi pratikte kanıtlanmıştır. Crigler-Najjar sendromunda karaciğer nakli, transfüzyon veya kan saflaştırması (hemosorpsiyon) endikedir. Ancak bu tür hastaların genel durumunun ağır olması nedeniyle bu yöntemlerin olanakları sınırlıdır.

Farmamir sitesinin sevgili ziyaretçileri. Bu makale tıbbi tavsiye değildir ve bir doktora danışmanın yerine kullanılmamalıdır.