Akut iç kan kaybı. I. Oluşum nedenine göre. Morfolojik resme göre

hipovolemik şok

Hipovolemik şok, akut kan, plazma veya vücut sıvısı kaybından kaynaklanır. Hipovolemi (kan hacminde azalma - BCC), venöz dönüşün azalmasına ve kalp dolum basıncının (DNS) düşmesine neden olur. Bu da kalbin atım hacminde (SV) bir azalmaya ve tansiyon(CEHENNEM). Sempatoadrenal sistemin uyarılması nedeniyle, kalp atış hızı (HR) artar ve vazokonstriksiyon meydana gelir (periferik dirençte bir artış - OPSS), bu da merkezi hemodinamiği korumanıza ve kan dolaşımının merkezileşmesine neden olur. Aynı zamanda, n tarafından innerve edilen damarlardaki a-adrenerjik reseptörlerin baskınlığı, kan akışının merkezileştirilmesinde (kalp, beyin ve akciğerlere en iyi kan temini) esastır. splanchnicus, böbreklerin, kasların ve derinin damarlarında olduğu gibi. Vücudun böyle bir reaksiyonu oldukça haklıdır, ancak hipovolemi düzeltilmezse, yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle bir şok tablosu gelişir.

Böylece, hipovolemik şok, BCC'de bir azalma, kardiyak dolum basıncında ve kardiyak debide bir azalma, kan basıncında bir azalma ve periferik dirençte bir artış ile karakterize edilir.

Kardiyojenik şok

En yaygın sebep kardiyojenik şok dır-dir akut enfarktüs miyokard, daha az sıklıkla miyokardit ve toksik miyokardiyal hasar. Kalbin pompalama işlevinin ihlali, aritmi ve diğer akut nedenler kalp kasılmalarının etkinliğinde azalma, UOS'ta azalma meydana gelir. Sonuç olarak kan basıncında bir düşüş olur, aynı zamanda işinin verimsizliği nedeniyle DNS artar.

Sonuç olarak, sempatoadrenal sistem yeniden uyarılır, kalp atış hızı ve periferik direnç artar.

Prensipteki değişiklikler hipovolemik şoktakilere benzer ve onlarla birlikte şokun hipodinamik biçimlerine aittir. Patogenetik fark sadece CNS'nin değerinde yatmaktadır: hipovolemik şokta azalır ve kardiyojenik şokta artar.

Anafilaktik şok

Bir anafilaktik reaksiyon, belirli bir durumun ifadesidir. aşırı duyarlılık vücut yabancı maddelere. geliştirmenin merkezinde anafilaktik şok histamin ve diğer aracı maddelerin etkisi altında vasküler tonda keskin bir azalma yatmaktadır.

Vasküler yatağın (ven) kapasitif kısmının genişlemesi nedeniyle, BCC'de nispi bir azalma gelişir: vasküler yatağın hacmi ile BCC arasında bir tutarsızlık vardır. Hipovolemi, kalbe giden ters kan akışında azalmaya ve CNS'de azalmaya yol açar. Bu, UOS ve kan basıncında bir azalmaya yol açar. Doğrudan miyokard kontraktilitesinin ihlali de kalbin verimliliğinde bir azalmaya katkıda bulunur. Anafilaktik şokun özelliği, anafilaktik şokun ilerleyici klinik gelişimini büyük ölçüde açıklayan sempatoadrenal sistemin belirgin bir reaksiyonunun olmamasıdır.

Septik şok

-de septik şok Birincil bozukluklar dolaşımın çevresi ile ilgilidir. Bakteriyel toksinlerin etkisi altında, içinden kanın aktığı kısa arteriyovenöz şantlar açılır. kılcal ağ arteriyelden venöze.

Bu durumda kılcal damar yatağına giden kan akışının azalmasıyla birlikte periferdeki kan akışının yüksek olması ve OPSS'nin azalması durumu ortaya çıkar. Buna bağlı olarak, kan basıncı düşer, UOS ve kalp hızı telafi edici artar. Bu, septik şokta sözde hiperdinamik dolaşım tepkisidir. Normal veya artmış UOS ile kan basıncında ve periferik vasküler dirençte bir azalma meydana gelir. Daha fazla gelişme ile hiperdinamik form, prognozu kötüleştiren hipodinamik hale gelir.

Hemodinamik bozuklukların karşılaştırmalı özellikleri
çeşitli şok türleri ile.

Sunulan şok biçimlerinin patogenezindeki farklılığa rağmen, gelişimlerinin sonu azalmış kılcal kan akışı. Sonuç olarak, oksijen ve enerji substratlarının verilmesi ve ayrıca metabolizmanın son ürünlerinin atılması yetersiz hale gelir. Hipoksi gelişir, metabolizmanın doğası aerobikten anaerobiye değişir. Krebs döngüsüne daha az piruvat dahil edilir ve hipoksi ile birlikte doku gelişimine yol açan laktata gider. metabolik asidoz.

Asidozun etkisi altında, şok sırasında mikro dolaşımın daha da bozulmasına yol açan iki fenomen meydana gelir:

1. şoka özel vazomotion:ön kılcal damarlar genişlerken, arka kılcal damarlar hala daralır. Kan kılcal damarlara akar ve çıkış bozulur. İntrakapiller basınç artar, plazma interstisyuma geçer, bu da hem BCC'de daha fazla azalmaya hem de kanın reolojik özelliklerinin ihlaline yol açar.

2. kanın reolojik özelliklerinin ihlali: hücre agregasyonu kılcal damarlarda meydana gelir. Eritrositler madeni para sütunlarında birbirine yapışır, trombosit yığınları oluşur. Kan viskozitesindeki artışın bir sonucu olarak, kan akışına karşı neredeyse aşılmaz bir direnç oluşur, kılcal mikrotrombüsler oluşur ve yayılan intravasküler pıhtılaşma gelişir.

Dolayısıyla, ilerleyici şoktaki değişikliklerin ağırlık merkezi, makro sirkülasyondan mikro sirkülasyona giderek daha fazla kaymaktadır.

Hücre fonksiyonunun ihlali, şok sırasında bozulmuş mikro dolaşım nedeniyle ölümleri vücudun tüm hücrelerini etkileyebilir, ancak bazı organlar dolaşım şokuna özellikle duyarlıdır. Bu tür organlara şok organları denir.

İLE şok organlarıİnsanlar öncelikle akciğerler ve böbrekler ve ikincil olarak karaciğerdir. Aynı zamanda hasta şoktan çıkarıldığında duran bu organlardaki (şok sırasında akciğer, şok sırasında böbrekler, şok sırasında karaciğer) değişiklikler ile buna bağlı organ bozukluklarını ayırt etmek gerekir. şoktan kurtulduktan sonra organ fonksiyonlarında yetersizlik veya tam kayıp olduğunda (şok akciğer, şok böbrekler, şok karaciğer) doku yapılarının yok edilmesi.

Şoktaki akciğer, bozulmuş oksijen alımı ile karakterize edilir ve arteriyel hipoksi ile tanınır. Şok akciğer gelişirse (solunum sıkıntısı sendromu), şok ortadan kalktıktan sonra şiddetli solunum yetmezliği hızla ilerler, arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı düşer, akciğerin esnekliği azalır ve giderek daha sert hale gelir. Kısmi karbondioksit basıncı o kadar yükselmeye başlar ki, artan bir solunum hacmi gerekli hale gelir. Şokun bu ilerleyici aşamasında, şok akciğer sendromu görünüşe göre artık gerileme göstermiyor: hasta arteriyel hipoksiden ölüyor.

Şoktaki böbrekler, kan dolaşımının keskin bir şekilde kısıtlanması ve glomerüler filtrat miktarında bir azalma, konsantrasyon yeteneğinin ihlali ve atılan idrar miktarında bir azalma ile karakterize edilir. Bu bozukluklar, şokun ortadan kaldırılmasından sonra hemen ters bir gelişme göstermediyse, diürez daha da azalır ve cüruf maddelerin miktarı artar - ana tezahürü akut böbrek yetmezliğinin klinik tablosu olan bir şok böbrek gelişir. .

Karaciğer metabolizmanın merkezi organıdır ve şok sırasında önemli bir rol oynar. Şok karaciğerinin gelişmesinden, karaciğer enzimlerinin seviyesi arttığında ve şokun geçmesinden sonra şüphelenilebilir.

HİPOVOLEMİK ŞOKLAR

Hipovoleminin bir özelliği Hemorajik şok kan kaybı arttıkça kanın oksijen kapasitesinin azalmasıdır. Patogenezin başlangıcında travmatik şok ağrı faktörü, doku çürüme ürünleriyle zehirlenme önemli bir rol oynar. Travmatik şokun şiddeti her zaman kan kaybının miktarı ile ilişkili değildir.

Klinik ve teşhis

Teşhis klinik ve laboratuvar bulguların değerlendirilmesine dayanır. Akut kan kaybı koşullarında, büyüklüğünü belirlemek son derece önemlidir. Bunu yapmak için, 3 gruba ayrılan mevcut yöntemlerden birini kullanmalısınız: klinik, ampirik ve laboratuvar.

Klinik Yöntemler göre kan kaybı miktarının tahmin edilmesini sağlar. klinik semptomlar ve hemodinamik parametreler.

Kan kaybının ciddiyeti, tipine, gelişme hızına, kaybedilen kan hacmine, hipovoleminin derecesine ve en iyi şekilde P. G. Bryusov'un sınıflandırmasına yansıyan şok gelişme olasılığına göre belirlenir.

Bryusov'a göre kan kaybının sınıflandırılması, 1998

türe göre	Travmatik Patolojik Yapay	Yara, ameliyathane Hastalıklar, patolojik süreçler Ekfüzyon, terapötik kan alma
Geliştirme hızına göre	Akut Subakut Kronik	Saatte CBV'nin %7'sinden fazlası Saatte CBV'nin %5-7'si Saatte CBV'nin %5'inden azı
hacme göre	Küçük Orta Büyük Ağır Ölümcül	%0,5-10 BCC (0,5 L) %10-20 BCC (0,5-1 L) %21-40 BCC (1-2 L) %41-70 BCC (2-3,5 L) %70'in üzerinde BCC (3,5'tan fazla) l)
Hipovoleminin derecesine ve şok gelişme olasılığına göre	Hafif Orta Şiddetli Aşırı şiddetli	BCC eksikliği %10-20, GO eksikliği< 30%, шока нет Дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, шок развивается при длительной гиповолемии Дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок неизбежен Дефицит ОЦК >%40, GO eksikliği > %60, şok, terminal durum

Klinik tablo, kan kaybının hacmi ve şok aşaması ile belirlenir. Kan kaybının klinik belirtilerinin, vücudun O2 dokularının verilmesi ve tüketilmesi arasındaki tutarsızlığın derecesine bağlı olması nedeniyle, şok gelişimine katkıda bulunan faktörler ayırt edilir veya şok oluşturuculuk kriterleri :

temel metabolizmayı bozan premorbid arka plan;

hipotrofik sendrom;

· çocukluk;

yaşlı ve bunak yaş.

Klinik koşullarda şokun 3 aşaması vardır:

1. aşama- Mukoza zarının solgunluğu ile karakterizedir ve deri, psikomotor ajitasyon, ekstremitelerde soğukluk, hafif yüksek veya normal kan basıncı, hızlı nabız ve solunum, artmış CVP, normal diürez.

2. aşama- uyuşukluk, soğuk yapışkan terle kaplı soluk gri cilt, susuzluk, nefes darlığı, kan basıncında ve CVP'de azalma, taşikardi, hipotermi, oligüri ile karakterizedir.

3. aşama- adinami ile karakterize, komaya dönüşme, soluk, dünyevi bir renk tonu ve mermer bir cilt deseni, ilerleyici solunum yetmezliği, hipotansiyon, taşikardi, anüri.

Kan basıncı düzeylerinin ve nabız hızının değerlendirilmesi de (replasman tedavisine başlamadan önce) BCC eksikliği miktarını değerlendirmeyi mümkün kılar. Nabız hızının sistolik kan basıncına oranı, Algover şok indeksini hesaplamanıza izin verir.

I. Kökene göre (etiyoloji):

a) travmatik;

b) travmatik olmayan (nörotropik).

Travmatik kanama mekanik bir nedenden (ameliyat, kırık, doku kırıkları vb.) kaynaklanır. Bu grup, nedeni kan veya atmosfer basıncındaki bir değişiklik olan kanamayı da içermelidir. Boğulma, göğüs kompresyonları gibi kan basıncında ani yükselme, güçlü öksürük, konvülsiyonlar, gözlerin bağ zarındaki, mukoza zarlarındaki vb. burun, bronşlar, eklemler içine giren kesonlarda çalışanlar için düşük basınçtan normale hızlı geçiş. Kalp krizi sırasında arter lümeninin bir trombüs veya emboli ile aniden kapanması ile kanama meydana gelebilir. Arterlerdeki sklerotik olaylarla, içlerindeki basınç artışı genellikle damar duvarının yırtılmasına ve beyin kanamasına neden olur. Venöz basınçtaki bir artış, rektum damarlarından kanamaya ve alt ekstremitelerin trofik ülserlerine neden olabilir.

Nörotrofik kanama, vasküler duvarın genişlemesine ve kan akışının yavaşlamasına yol açan patolojik dürtülerin eşlik ettiği, vücudun şiddetli zehirlenmesinin varlığına dayanan vasküler duvarın geçirgenliğindeki değişikliklerden kaynaklanır. Bu kanamalar bazı enfeksiyöz hastalıklarda (kızıl, çiçek hastalığı vb.), septik süreçlerde, ekzojen kaynaklı damarlardaki toksik değişikliklerde (benzen, fosfor vb. ile zehirlenme), endojen nitelikteki damarlarda toksik değişikliklerde (otointoksikasyon) görülebilir. ), örneğin üremi ile. Aynı grupta kanama, karaciğer yetmezliğinin gelişmesine ve kanın pıhtılaşmasında keskin bir düşüşe yol açan kolemiye bağlanabilir. C, K, PP grubu vitamin eksikliğinin arka planına karşı cerrahi müdahalelere şiddetli kanama da eşlik edebilir. Aynı kanama, kanın pıhtılaşmasında keskin bir azalma ile karakterize edilen hemofilide de görülebilir.

II. Oluşum mekanizmasına göre:

a) rüptürden (reksin başına hemoraji);

b) korozyondan - yakıcı (diabrosin başına hemoraji);

c) sızıntıdan (diapedesin başına hemoraji).

III. Kanayan damarın tipine göre:

a) arteriyel;

b) venöz;

c) karışık (arteriyovenöz);

d) kılcal;

e) parankimal.

Arter kanaması kurban için en tehlikeli olanıdır, çünkü bu durumda kısa sürede kan dolaşımından büyük miktarda kan akar. Bu gibi durumlarda yardım sağlanmasında gecikme ölüme neden olabilir. Daha hafif vakalarda, farklı nitelikte bir tehdit vardır: arter hattındaki hasar nedeniyle kan akışı neredeyse tamamen durmuş olan uzvun ölümü. 8-10 saat - bu, sıkıntıda doku toleransı için kritik eşiktir. Bu süre içinde herhangi bir yardım sağlanmazsa kangren gelişir. Arteriyel kanama ile, yüksekliği her nabız dalgasında değişen kan fışkırır. Kan oksijenle doyduğu için rengi parlak kırmızıdır. Teminat yokluğunda kan, hasarlı arterin proksimal ucundan akar, bu tür varlığında her iki uçtan kan gelir.

Venöz kanama, arteriyel kanamanın aksine, daha koyu bir renge sahip olan hasarlı bir damardan sürekli kan akışı ile karakterize edilir. Venöz kanama esas olarak hasarlı damarın periferik ucundan meydana gelir. Bir arterin yanında büyük bir damar varsa, nabızla senkronize olarak periyodik olarak artan kanama meydana gelebilir. Kalbe yakın damarlardan kanama olduğunda, solunum fazlarının etkisi not edilir: solunduğunda, göğsün emme etkisi nedeniyle kanama azalır ve ekshalasyon sırasında damarlardaki kan basıncı artar ve kanama artar. , yani solunumla senkron bir tip kazanır. Bu durumda kanama da damarın orta ucundan olacaktır. Boyun ve göğüsteki büyük damarların yaralanması, hava embolisi olasılığı nedeniyle tehlikelidir. Dura mater'nin venöz sinüsleri yaralandığında hava embolisi vakaları da görülür.

Kılcal kanama cilt, kas, mukoza, kemik yaralarında meydana gelir. Daha sıklıkla küçük atardamarlardan ve damarlardan kanama ile karıştırılır. Dış muayenede tüm doku kanıyor gibi görünüyor. Kılcal kanama genellikle kendi kendine durur. Kan pıhtılaşmasının azalmasıyla süresi önemli ölçüde artar.

Parankimal organlar - karaciğer, dalak, böbrek, akciğer - hasar gördüğünde parankimal kanama görülür. Bu kanamalar kılcal damarlara benzer, ancak onlardan daha tehlikelidir çünkü bu organların damarları anatomik yapıları nedeniyle (organın stroması ile ilişkili) çökmezler. Çoğu zaman bu kanamalar mekanik olarak durdurulamaz. Bu nedenle biyolojik yöntemlere veya organ çıkarılmasına başvurulur.

IV. Kanama yeri:

a) harici;

b) dahili;

c) gizli.

Dış kanama - kan, cildindeki bir kusurdan doğrudan insan vücudunun yüzeyine akar.

Doğası gereği en çeşitli ve teşhis ve taktik açısından karmaşık olan grup iç kanamadır. Dış çevre ile ilişkili olmayan vücut boşluklarına ve çeşitli dokulara kan çıkışı ile karakterize edilirler. Aynı zamanda, belirgin bir kanama belirtisi olmayan gizli kanama ayırt edilir. Özel araştırma yöntemleri ile tanımlanabilirler. Dokudaki gizli kanama (interstisyel, bağırsak, intraosseöz) veya kanamalar dokuları emebilir (daha sonra hemorajik infiltrasyondan bahsederler) veya hematom şeklinde dışarı akan kan birikimleri oluşturabilir. Kavitedeki kanama nadiren kendi kendine durur. Bunun nedeni, örneğin plevral boşlukta negatif basınç olması ve boşluğun seröz zarlarının kanın pıhtılaşmasını geciktirme yeteneğine sahip olmasıdır.

V. Oluşum zamanına göre:

a) birincil;

b) ikincil (erken, geç, tekrarlayan veya tekrarlanan).

Birincil kanama, yaralanmadan hemen sonra başlar, damar yırtılır.

Erken sekonder olanlar ilk saatlerde ve günlerde (yarada enfeksiyon gelişmeden önce) başlar ve bir trombüsün hasarlı bir damardan atılması veya daha önce spazmodik olan bir damarın gevşemesi ile ilişkilidir.

Geç ikincil olanlar, yarada enfeksiyon geliştikten sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkar ve bir trombüsün pürülan füzyonu, erozyon ve damar duvarının füzyonundan kaynaklanır.

Böylece, ikincil kanamanın nedenleri şunlar olabilir:

a) kanamanın yetersiz durdurulması (bağların kayması);

b) ameliyattan sonra artan kan basıncı (özellikle parankimal kanama);

c) sık travmatik pansumanlar (yanıklardan sonra vb.);

d) değişiklik kimyasal bileşim kan (transfüzyon, beriberi, artmış enzimatik aktivite, azalmış pıhtılaşma);

e) pürülan-septik durum (pasrefaktif, anaerobik enfeksiyon);

f) bakteriyel kökenli proteolitik enzimlerin etkisi altında bir trombüsün erimesi;

g) kötü huylu bir tümörün çürümesi.

VI. Lokalizasyona göre: kanamanın olduğu anatomik topografik alana bağlı olarak.

VII. Klinik tezahür ile:

a) devam ediyor;

b) durdu.

8. Klinik belirti ve lokalizasyona göre: hemoptizi (hemaptoe), hematemez (hemotemez), uterus kanaması (metroraji), üriner kaviter sisteme kanama (hematüri), lümene kanama gastrointestinal sistem- katran dışkı (melena), epistaksis (epistaz).

IX. Kan kaybı miktarına göre:

a) akciğer (dolaşımdaki kan hacminin %20'sine kadar kan kaybı);

b) orta (dolaşımdaki kan hacminin %20 ila %30'u arasında kan kaybı);

c) şiddetli (dolaşımdaki kan hacminin %30'undan fazla kan kaybı). Telafi edilebilir, dekompanse edilebilir ve geri döndürülemez.

Vücudun kanamaya tepkisi. Kanamanın kendiliğinden durmasına katkıda bulunan faktörler. Kanama sonuçları ( posthemorajik anemi, Hemorajik şok).

Vücudun kanamaya tepkisi şunlara bağlıdır:

kan kaybı miktarı

yoğunluk

kanama süresi.

Kanama sırasında, kanın toplam durumunu düzenleme sistemi her şeyden önce tepki verir, bu da kanama koşulları altında hasarlı damarlarda trombüs oluşumunu sağlar ve ayrıca bağ dokusu bileşenlerinin hasarlı organların iyileşmesi için bir fırsat yaratmasına katkıda bulunur. ve dokular. Bu sistem şunları içerir:

a) merkezi makamlar - Kemik iliği, karaciğer, dalak;

b) periferik oluşumlar - mast hücreleri, kılcal damar endoteli, kan hücreleri;

c) sistemin yerel düzenleyicileri - kemoreseptörlü damarların refleksojenik bölgeleri, kalp, akciğerler, böbrekler, rahim, prostat bezi, sindirim organları;

d) merkezi düzenleyiciler - endokrin bezleri (adrenal bezler, hipofiz bezi, tiroid bezi vb.), otonom sinir sistemi, beynin subkortikal ve kortikal yapıları.

Kanama:

ü hemostatik potansiyelin yaratılması - korumak için kanın ayrılmaz özelliği sıvı hal kanın pıhtılaşmasının normal ve patolojik koşullarında ve belirli, daha sıklıkla aşırı koşullarda pıhtılaşması (kan akışının durması).

ü kanamaya tepki olarak, travma veya bazı patolojik süreçler sonucu hasar görmüş bir kan damarındaki kan akış hızı azalır.

ü Kan pıhtılaşma özelliklerinin refleks aktivasyonu, damar duvarına zarar veren bölgede bir trombüs oluşumu ile gerçekleşir.

ü İleride, pıhtı büzülme ve sıkışma (retraksiyon) ve ardından tam veya kısmi çözünme (fibrinoliz) geçirir.

ü Büyük arterlerden gelen kanamalarda, esas olarak kan akışının daha hızlı olması nedeniyle, kanamanın kendiliğinden durması daha az olasıdır. Kan damarlarının tamamen yırtılmasıyla kanamanın kendiliğinden durması daha sık görülür. Bu durumlarda, hasarlı damarın refleks spazmı, intimayı lümene vidalama ve kan pıhtısı oluşumu vardır.

ü Dokularda artan basınç sonucunda kanamanın durdurulması da mümkündür. Genellikle hemostaz, hasarlı damarın bir hematom tarafından, özellikle korunmuş bir fasiyal kılıf ve bu gibi durumlarda lümeni genellikle kan pıhtılarıyla dolu olan dar, kıvrımlı bir yara kanalı ile sıkışması nedeniyle oluşur.

Kanama sonucu vücutta patolojik ve telafi edici değişikliklere neden olan tetik mekanizması, dolaşımdaki kan hacminin azalmasıdır. Kan kaybı, dolaşım hipoksisinin gelişmesine yol açar. Kanamadan kaynaklanan dolaşım hipoksi fenomenini telafi etmek için vücutta aşağıdakiler gerçekleşir:

a) cilde, sindirim organlarına ve kaslara giden kan akışını azaltarak kanın yeniden dağıtılması ve hayati organlarda kan akışının korunması;

b) interstisyel sıvının kan dolaşımına akmasının bir sonucu olarak dolaşımdaki kan hacminin restorasyonu;

c) dolaşımdaki kan hacminin restorasyonu üzerine kalp debisinde ve oksijen kullanım faktöründe bir artış.

Son iki süreç, dolaşım hipoksisinin daha az tehlikeli olan ve terapötik önlemlerle daha kolay telafi edilen anemik hale geçişine katkıda bulunur.

Trombosit sayısındaki ve fibrinojen içeriğindeki azalmaya rağmen kan kaybı sırasında kanın pıhtılaşması hızlanır. Aynı zamanda kanın fibrinolitik aktivitesi de artar. Otonomun sempatik kısmının artan tonu gergin sistem ve artan adrenalin salınımı kan pıhtılaşmasının hızlanmasına katkıda bulunur. Bu durumda kan pıhtılaşma sisteminin bileşenlerindeki değişiklikler büyük önem taşır. Trombositlerin adezyonu ve bir araya gelme yetenekleri, protrombin tüketimi, trombin konsantrasyonu, faktör VIII (antihemofilik globulin) içeriği artar, ancak antihemofilik faktör globulinlerin içeriği azalır. İnterstisyel sıvı ile doku tromboplastini kana girer ve yok edilen eritrositlerden - antiheparin faktörü.

Şiddetli vakalarda, kan kaybıyla birlikte, iki faktörün bir kombinasyonu nedeniyle intravasküler pıhtılaşma gelişimi mümkündür: kılcal damarlardaki kan akışında bir yavaşlama ve kandaki prokoagülan içeriğinde bir artış.

Kanama belirtileri. Kan kaybının hacmini belirleme yöntemleri.

Sübjektif semptomlar: baş dönmesi, ağız kuruluğu, susuzluk, mide bulantısı, gözlerde kararma, halsizliğin artması, kulak çınlaması, baş ağrısı ve kalpte ağrı, boğulma. Hastanın bu şikayetleri, iç organlara ve her şeyden önce beyne giden kan akışının ihlali sonucudur.

Objektif semptomlar: ciltte solgunluk ve nem, bitkin yüz, sık ve zayıf nabız, hızlı nefes alma, şiddetli vakalarda, Cheyne-Stokes solunumu, venöz ve arteriyel basınçta azalma, ajitasyon, öfori, bilinç kaybı.

Bununla birlikte, kanama yavaşsa, semptomlar kaybedilen kan miktarıyla eşleşmeyebilir. Kanamayı durdurmakla birlikte seçim için çok önemli olan kan kaybı miktarını belirlemek önemlidir. tıbbi taktikler. Eritrosit, hemoglobin, hematokrit içeriğinin belirlenmesi, hasta kabul edildikten hemen sonra yapılmalı ve gelecekte tekrarlanmalıdır.

Sübjektif bilgilerin, objektif dış işaretlerin ve laboratuvara göre göreceli göstergelerin kullanılması, yalnızca kan kaybının boyutu hakkında gösterge niteliğinde veriler verebilir. Kanamanın başlamasından sonraki ilk saatlerde incelenen hematokrit sayısı, kan ve plazmanın bağıl yoğunluğu bile, vücutta kalan kan hemen otohemodilüsyona uğramadığından, yalnızca kan kaybının gerçek boyutunu yansıtmaz. birkaç saattir ve bu süreç 1,5-2 gün sonra maksimuma ulaşır. Bu nedenle, kanamanın başlangıcından itibaren 24 saat veya daha fazla zaman geçtiyse, hidremik reaksiyon nedeniyle dolaşımdaki kan kütlesinde ve hemodilüsyonunda, eritrosit sayısında, hemoglobin seviyesinde, hematokritte, bağıl yoğunlukta önemli bir restorasyon olduğunda. kan ve plazma anemi derecesini yansıtabilir ve kan kaybının derecesini belirlemek için kullanılabilir. Bu çalışmaların göstergelerini ve klinik verileri kullanırken, üç derece kan kaybı ayırt edilebilir (Tablo 1).

Kan kaybının şiddeti (Gorbashko A.I., 1982).

Kan kaybının ne olduğu en iyi cerrahi ve obstetrikte bilinir, çünkü çoğu zaman benzer bir problemle karşılaşırlar, bu durumların tedavisinde tek bir taktik olmaması nedeniyle karmaşıktır. Her hastanın ihtiyacı bireysel seçim terapötik ajanların optimal kombinasyonları, çünkü kan transfüzyon tedavisi, hastanın kanıyla uyumlu donör kan bileşenlerinin transfüzyonuna dayanır. Vücut akut kan kaybına kanın reolojik özelliklerinin ihlali, hipoksi ve koagülopati ile tepki verdiğinden, bazen homeostazı geri yüklemek çok zor olabilir. Bu bozukluklar, ölümle sonuçlanmakla tehdit eden kontrolsüz reaksiyonlara yol açabilir.

Akut ve kronik kanama

Bir yetişkinde kan miktarı ağırlığının yaklaşık %7'si kadardır, yenidoğan ve süt çocuklarında bu rakam iki kat fazladır (%14-15). Hamilelik sırasında da oldukça önemli ölçüde (ortalama %30-35 oranında) artar. Yaklaşık %80-82'si kan dolaşımında yer alır ve dolaşan kan hacmi(OTsK) ve mevduat otoritelerinde %18-20 oranında rezerv bulunmaktadır. Dolaşımdaki kan hacmi, kasları gelişmiş ve fazla kilolu olmayan kişilerde belirgin şekilde daha yüksektir. Tam olarak, garip bir şekilde, bu gösterge azalır, bu nedenle BCC'nin ağırlığa bağımlılığı şartlı olarak kabul edilebilir. BCC ayrıca yaşla birlikte (60 yaşından sonra), kadınlarda adet sırasında ve tabii ki doğum sırasında yılda% 1-2 oranında azalır, ancak bu değişiklikler fizyolojik kabul edilir ve genel olarak bir kişinin genel durumunu etkilemez. . Başka bir soru da, dolaşımdaki kan hacminin patolojik süreçlerin bir sonucu olarak azalıp azalmadığıdır:

• Büyük çaplı bir damarın (veya daha küçük lümenli birkaç tanesinin) travmatik etkisi ve hasarından kaynaklanan akut kan kaybı;
• Ülseratif etiyolojiye sahip insan hastalıklarıyla ilişkili ve bunların komplikasyonu olan akut gastrointestinal kanama;
• Bir cerrahın hatasından kaynaklanan operasyonlar sırasında (hatta planlanmış olanlar dahil) kan kaybı;
• Büyük kan kaybına neden olan doğum sırasında kanama, doğumda anne ölümüne yol açan en ciddi komplikasyonlardan biridir;
• Jinekolojik kanama (rahim yırtılması, dış gebelik vb.).

Vücuttan kan kaybı iki türe ayrılabilir: akut Ve kronik, ve kronik hastalar tarafından daha iyi tolere edilir ve insan hayatı için böyle bir tehlike taşımaz.

Kronik (gizlenmiş) kan kaybına genellikle kalıcı fakat küçük kanama neden olur(tümörler, hemoroidler), vücudu koruyan telafi edici mekanizmaların devreye girme zamanının olduğu ve akut kan kaybıyla oluşmayan. Gizli düzenli kan kaybı ile, kural olarak, BCC zarar görmez, ancak miktar kan hücreleri ve hemoglobin seviyeleri belirgin şekilde düşer. Bunun nedeni, kan hacmini yenilemenin o kadar zor olmaması, belirli bir miktarda sıvı içmenin yeterli olması, ancak vücudun yeni oluşan elementler üretmeye ve hemoglobini sentezlemeye vakti olmamasıdır.

Fizyoloji ve öyle değil

Menstrüasyonla ilişkili kan kaybı, bir kadın için fizyolojik bir süreçtir. olumsuz etki izin verilen değerleri aşmadığı takdirde vücudu etkilemez ve sağlığını etkilemez. Adet sırasında ortalama kan kaybı 50-80 ml arasında değişir, ancak norm olarak kabul edilen 100-110 ml'ye kadar çıkabilir. Bir kadın bundan daha fazla kan kaybederse, o zaman bunu düşünmek gerekir, çünkü aylık yaklaşık 150 ml'lik bir kan kaybı bol kabul edilir ve şu veya bu şekilde birçok kadın hastalığına yol açar ve genel olarak bir işaret olabilir.

Doğum doğal bir süreçtir ve yaklaşık 400 ml gibi değerlerin kabul edilebilir olduğu durumlarda mutlaka fizyolojik kan kaybı gerçekleşir. Ancak doğumda her şey olur ve obstetrik kanamanın oldukça karmaşık olduğunu ve çok hızlı bir şekilde kontrol edilemez hale gelebileceğini söylemek gerekir.

Bu aşamada, hemorajik şokun tüm klasik belirtileri açık ve net bir şekilde kendini gösterir:

• Soğuk ekstremiteler;
• Cildin solukluğu;
• akrosiyanoz;
• nefes darlığı;
• Boğuk kalp sesleri (kalp odalarının yetersiz diyastolik dolumu ve miyokardın kasılma fonksiyonunun bozulması);
• Akut böbrek yetmezliği gelişimi;
• Asidoz.

Dekompanse hemorajik şoku geri dönüşümsüzden ayırmak zordur çünkü çok benzerdirler. Geri dönüşümsüzlük an meselesidir ve tedaviye rağmen dekompansasyon yarım günden fazla devam ederse prognoz çok elverişsizdir. Ana organların (karaciğer, kalp, böbrekler, akciğerler) işlevi zarar gördüğünde ilerleyici organ yetmezliği, şokun geri döndürülemezliğine yol açar.

İnfüzyon tedavisi nedir?

İnfüzyon tedavisi, kaybedilen kanın donör kanıyla değiştirilmesi anlamına gelmez. Tam bir değiştirmeyi ve hatta bazen intikam almayı sağlayan “damlaya damla” sloganı çoktan unutulmaya yüz tuttu. - büyük operasyon, hastanın vücudunun kabul etmeyebileceği yabancı doku naklini içerir. Transfüzyon reaksiyonları ve komplikasyonları akut kan kaybından daha zordur, bu nedenle tam kan transfüzyonu yapılmaz. Modern transfusiyolojide, infüzyon tedavisi sorunu farklı şekilde çözülür: Kan bileşenleri, özellikle taze donmuş plazma ve bunun müstahzarları (albümin) transfüze edilir.. Tedavinin geri kalanı, koloidal plazma ikameleri ve kristaloidlerin eklenmesiyle desteklenir.

Akut kan kaybında infüzyon tedavisinin görevi:

1. Dolaşımdaki kanın normal hacminin restorasyonu;
2. Oksijen taşıdıkları için kırmızı kan hücrelerinin sayısının yenilenmesi;
3. Hemostaz sistemi zaten akut kan kaybına yanıt verdiğinden, pıhtılaşma faktörlerinin seviyesinin korunması.

Bir doktorun taktiklerinin ne olması gerektiği üzerinde durmamızın bir anlamı yok çünkü bunun için belirli bilgi ve niteliklere sahip olmanız gerekiyor. Bununla birlikte, sonuç olarak, infüzyon tedavisinin şunları sağladığını da belirtmek isterim: çeşitli yollar uygulanması. Delinme kateterizasyonu hasta için özel bakım gerektirir, bu nedenle burada da komplikasyonlar meydana gelebileceğinden hastanın en ufak şikayetlerine karşı çok dikkatli olmanız gerekir.

Akut kanama Ne yapalım?

Kural olarak, yaralanmalardan kaynaklanan kanamalarda ilk yardım o anda yakınlarda bulunan kişiler tarafından sağlanır. Bazen sadece gelip geçenlerdir. Ve bazen bir kişi, evinden uzakta bir sorun yakalarsa, bunu kendi başına yapmak zorunda kalır: örneğin, bir balık tutma veya avlanma gezisinde. Yapılacak ilk şey - mevcut doğaçlama araçlarla veya damara parmakla basarak deneyin. Ancak turnike kullanırken 2 saatten fazla uygulanmaması gerektiği unutulmamalıdır, bu nedenle altına uygulama zamanını gösteren bir not konur.

Kanamayı durdurmanın yanı sıra, ilk yardım ayrıca, kırıklar meydana gelirse nakil immobilizasyonunu gerçekleştirmekten ve hastanın mümkün olan en kısa sürede profesyonellerin eline geçmesini sağlamaktan, yani bir sağlık ekibini arayıp gelişini beklemekten oluşur.

Acil bakım tıp uzmanları tarafından sağlanır ve aşağıdakilerden oluşur:

• Kanamayı durdur;
• Varsa hemorajik şokun derecesini değerlendirin;
• Dolaşımdaki kan hacmini, kan ikame maddeleri ve kolloidal solüsyonların infüzyonu ile telafi edin;
• Kardiyak ve solunum durması durumunda resüsitasyon gerçekleştirin;
• Hastayı hastaneye nakledin.

Hasta hastaneye ne kadar hızlı ulaşırsa, yaşam şansı o kadar artar, ancak akut kan kaybını hastane koşullarında bile tedavi etmek, düşünmeye asla zaman bırakmadığı, hızlı ve net eylem gerektirdiği için zordur. Ve ne yazık ki, gelişiyle ilgili asla uyarmıyor.

Video: akut masif kan kaybı - A.I. Vorobyov'un dersi

Akut masif kan kaybı sendromu, vücudun vasküler yataktaki, mikro sirkülasyon sisteminde, yaralanmalar, büyük damarların veya kılcal damarların doğrudan yaralanması nedeniyle oluşan organlardaki kan miktarında (haciminde) önemli bir azalmaya tepkisidir. mikro sirkülasyon sistemi,

yaralı parankimal organlar - tüm yara yüzeyinden kan çıkışı ile.

Dış (açık) ve iç (kapalı) akut masif kan kaybı vardır. Kapalı olanlardan biri olan sözde kronik kan kaybı mümkündür.

İç kan kaybı, özellikle iskelet kemiklerinin kırılmasıyla meydana gelir (Şek. 76). En büyük iç kan kaybı, pelvik kemikler (2 l), femur (1,5 l), bacak kemikleri (0,6 l) kırıklarında görülür.

Karında, daha az sıklıkla göğüste künt travma ile büyük kan kaybı meydana gelebilir. Tanınması genellikle zordur - genel klinik belirtilere ve anamneze odaklanmak gerekir.

Karın, göğüs hastalıklarında da iç kanama mümkündür - örneğin mide ülserleri, ampuller duodenum(bağırsak kanaması), akciğer tüberkülozu, tifo vb.

Pirinç. 76. İskelet kemiklerinin kapalı kırıkları durumunda yaklaşık kan kaybı hacmi. 1 - kırılma humerus(400 mi). 2 - ulna (veya yarıçap) kemiklerinin kırılması (300 mi). 3 - pelvik kemiklerin kırılması (2000 mi). 4 - femur kırığı (1500 mi). 5 - tibia kırığı (800 mi).

Bunun istisnası, yırtılmış bir aort veya kalp anevrizmasından kaynaklanan büyük, inkar edilemez derecede ölümcül kanamadır.

Büyük veya ana damarlar olan aorta hasar verecek şekilde soğuk veya ateşli silahlarla yaralandığında önemli kan kaybı meydana gelir. Hasarlı karın yaraları özellikle tehlikelidir.

inkar abdominal aort, karaciğerin büyük damarları, kalbe nüfuz eden yaralanmalarla birlikte göğüs yaraları, torasik aort, diğer büyük damarlar - tüm bu durumlarda, ilk dönem koşullarında kan kaybı hastane öncesi aşama pratik olarak ölümcül. Açık kanamanın yaygın nedenleri şunlardır: açık kırıklar uzuv kemikleri, ciddi yaralanmalar (özellikle çoklu, kombine), hamile kadınlarda kanama, doğum yapan kadınlar; kapalı - iskeletin büyük kemiklerinin kırılmasıyla (bkz. Şekil 76), yemek borusunun genişlemiş damarlarından bol (çok güçlü, büyük) kanama, delikli gastroduodenal ülserlerle. Hemofilide açık ve kapalı kanama görülür (ölümcül olabilir).

Durdurulamayan büyük kanama ile, kurban tam anlamıyla kanar - kan basıncında, serebral ve koroner kan akışında keskin bir düşüş olur, şiddetli şok gelişir, ölümcül durumlar, ölüm meydana gelir.

Birincil ve ikincil (erken, geç) kanamayı ayırın.

Dolaşımdaki kan eksikliğinin hacmine göre, kan kaybı: hafif - %15-25; orta - %35'e kadar; ağır - %50'ye kadar. Kritik Seviye kan kaybı hacmi, dolaşımdaki kan hacminin% 20'si - yani 1-1,2 litredir.

Büyük kan kaybının bir sonucu olarak, kan dolaşımının dakika hacmi 2 kat azalır ve dokuların, organların oksijen ile tam olarak beslenmesini ve metabolik ürünlerin uzaklaştırılmasını sağlayamaz. Sonuç olarak, önce organ ve sistemlerde fonksiyonel bozukluklar gelişir, ardından hücrelerde aktif ilerleyici yapısal değişiklikler meydana gelir.

Büyük kan kaybı bir tür tetikleme mekanizmasıdır: çığ gibi büyük bir hızla, vücudun ölümünün en ciddi trajedisi ortaya çıkar.

İyi ve kötünün kilometre taşları ortaya çıkar ve ilerler, birbirinin yerini alır -> telafi ve telafi etme. Yavaş yavaş, ancak istikrarlı bir şekilde ilerleyen, neredeyse tüm organlarda, oksijen besleme sistemlerinde derin hasar. Kan kaybı, dolaşımdaki kan hacminde, kalp performansında, damar tonusunda bozulmaya yol açar. Hipovolemi gelişir - vasküler yatağın kapasitesi ile dolaşımdaki kan hacmi arasında akut bir tutarsızlık. Aynı zamanda, dokuların oksijen talebi önemli ölçüde artar.

Vücut yaşam için savaşır - telafi olarak kalp atış hızı artar, kan basıncı düşer, kalp debisi ve merkezi kan hacmi artar ve oksijen taşınması artar. Bununla birlikte, sistolik kan basıncında 80 mm Hg'nin altına düşme ile. Sanat. böbrek fonksiyonu bozulur ve sonraki böbrek yetmezliğinin temelleri atılır.

Diğer tazminat mekanizmaları da yaşam mücadelesine dahil edilir; bunların başında mikro sirkülasyon sisteminin yeniden yapılandırılması gelmektedir; bunun bir sonucu olarak, herhangi bir özel hemodinamik rahatsızlık olmaksızın kan kaybının kısmi telafisi -\u003e dolaşımdaki kan hacminin% 10-15'i - gerçekleşir. Dolaşımdaki kan hacminin% 20 ila 30'u arasındaki kan kaybında bile belirli bir tazminat rezervi korunur.

Aynı zamanda, ilerleyici mikrosirkülasyon bozuklukları, iskemik hipoksi (oksijen açlığı), -> ardından kan birikmesi ile kılcal staz oluşturur.

Kardiyak aktivitenin göreceli kompanzasyonunda bozulma olur, oksijen eksikliği derinleşir, organ ve sistemlerde derin hasar oluşur, homeostaz oluşur ve ilerler. Hücresel yapılar ölüyor. Hipovolemik şok gelişir.

Kanama (hemoraji) - duvarlarının geçirgenliğinin hasar görmesi veya ihlali durumunda kan damarlarından kan çıkışı.

Kan kaybı, kurbanın hayatı için acil bir tehdit oluşturur ve kaderi, kanamayı durdurmak için acil önlemlere bağlıdır.

Kanamanın sınıflandırılması

I. Oluşum nedenine bağlı olarak:

A) mekanik hasar, damar yırtılması (reksin başına hemoraji);

b) arrozif kanama (diabrosin başına hemoraji);

c) diapedetik kanama (diapedesin başına hemoraji);

d) kanın kimyasal bileşiminin ihlali, kanın pıhtılaşma ve pıhtılaşma önleyici sisteminde bir değişiklik.

II. Kanayan damarın tipine göre:

a) arteriyel;

b) arteriovenöz;

c) venöz;

d) kılcal;

e) parankimal.

III. Dış çevre ve klinik belirtilerle ilgili olarak:

a) harici;

b) dahili;

c) gizli.

IV. Oluşum zamanına göre:

a) birincil;

b) ikincil.

Mekanik hasar açık ve kapalı yaralanmalar (yırtılmalar, yaralar), yanıklar, donma ile damarlar oluşabilir.

Arrozif kanama tümörün çimlenmesi ve çürümesi nedeniyle damar duvarının bütünlüğü bozulduğunda, nekroz, yıkıcı iltihap vb.

diapedetik kanama artan geçirgenlik nedeniyle küçük gemiler(kılcal damarlar, venüller, arteriyoller), bir dizi hastalıkta gözlenir: avitaminoz C, hemorajik vaskülit (Schoenlein-Genoch hastalığı), üremi, sepsis, kızıl, çiçek hastalığı, fosfor zehirlenmesi vb. Damarların bu durumu moleküler , duvarlarındaki fiziko-kimyasal değişiklikler.

Kanama olasılığı duruma göre belirlenir kan pıhtılaşma sistemi. Kan pıhtılaşmasının ihlali durumunda, küçük damarlar hasar görse bile büyük kan kaybı mümkündür.

Hemofili ve Werlhof hastalığı, kan pıhtılaşma sistemi bozukluklarının eşlik ettiği hastalıklardır. -de hemofili(kalıtsal hastalık) plazmada kusurlu spesifik pıhtılaşma faktörleri vardır: faktör VIII (hemofili A) veya faktör IX (hemofili B). Hastalık artan kanama ile kendini gösterir. En ufak bir yaralanma, durdurulması zor olan büyük kanamalara yol açabilir. -de Werlhof hastalığı(trombositopenik purpura) kandaki trombosit sayısında azalma.

Kan pıhtılaşma sisteminde ciddi değişiklikler görülür. yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu(DIK). Damarlarda çoklu pıhtı ve kan pıhtılarının oluşumu, kan pıhtılaşma faktörlerinin tükenmesine yol açar, bu da pıhtılaşma, hipoagülasyon ve kanamanın ihlaline neden olur: ameliyat sırasında doku kanaması, gastrointestinal, uterus kanaması, ciltte kanamalar, deri altı doku enjeksiyon yerinde, palpasyon yerinde. DIC'nin nedenleri şok, sepsis, masif travmatik yaralanmalar, çoklu kırıklar, travmatik toksikoz (crush sendromu), masif kan transfüzyonları, masif kanama vb. olabilir.

Kan pıhtılaşma sistemindeki rahatsızlıklar ve sonuç olarak kanama, belirli maddelerin etkisinden kaynaklanabilir. tıbbi maddeler. Karaciğerde kan pıhtılaşma faktörleri VII, IX, X'in yanı sıra tromboz süreci üzerinde doğrudan etkisi olan sodyum heparinin sentezini bozan dolaylı antikoagülanların (etil biskumasetat, asenokumarol, fenindion vb.) Kullanımı , fibrinolitik ilaçlar (streptokinaz, streptodekaz vb.), kan pıhtılaşma sisteminde bozulmaya yol açar. Fenilbutazon, asetilsalisilik asit gibi ilaçlar, bozulmuş trombosit fonksiyonu nedeniyle kanamayı artırabilir.

Pıhtılaşma bozukluklarına bağlı kanama şunları içerir: kolemik kanama. Uzun zamandır sarılık hastalarında gözlenmiştir.

kanın pıhtılaşması bozulur ve hem spontan kanamalar (kaslara, deriye, iç organlara kanamalar, burun kanamaları) hem de ameliyat sırasında ve ameliyat sırasında artan doku kanamaları ameliyat sonrası dönem. Kan pıhtılaşma sistemindeki değişikliklerin nedeni, K vitamini emiliminin bozulması nedeniyle karaciğerde pıhtılaşma faktörleri V, VII, IX, X, XIII sentezindeki azalmadır.

Kan pıhtılaşmasını arttırmak için plazma transfüzyonları, kriyopresipitat ve K vitamini girişi kullanılır.

Kanamanın doğası, hasarlı damarın tipine göre belirlenir.

Arter kanaması için kırmızı renkli kan, titreşimli bir jetle atıyor. Damar ne kadar büyükse, jet o kadar güçlü ve birim zamanda kaybedilen kan hacmi o kadar büyük olur.

Venöz kanama için kan çıkışı sabittir, yalnızca hasarlı damar büyük bir arterin yanında bulunduğunda, kan akışının aralıklı olacağı bir iletim nabzı mümkündür. Göğüs bölgesindeki büyük damarlar hasar görürse, kalbin dürtüsü kan akışına iletilir veya göğsün emme etkisi etkilenir (nefes alırken kanama yavaşlar, nefes verirken yoğunlaşır). Sadece yüksek venöz basınçta, örneğin yemek borusunun varisli damarları yırtıldığında, bir jet akışı meydana gelir. Boyundaki büyük damarların hasar görmesi durumunda veya subklavyen damar hava embolisi nedeniyle ciddi komplikasyonlar ve hatta ölüm geliştirmek mümkündür. Bunun nedeni, inspirasyon sırasında bu damarlarda meydana gelen negatif basınç ve hasarlı damar duvarından olası hava girişidir. Venöz kan koyu renklidir.

kılcal kanama karışık, arteriyel bir çıkış var ve venöz kan. Bu durumda yara yüzeyinin tamamı kanar, dışarı akan kan temizlendikten sonra yüzey tekrar kanla kaplanır.

Parankimal kanama parankimal organlar hasar gördüğünde gözlenir: karaciğer, dalak, böbrekler, akciğerler vb. Esasen kılcaldırlar, ancak bu organların damarlarının yapısının anatomik özelliklerinden dolayı daha büyük, durdurulması zor ve daha tehlikelidirler. .

Dış kanama için kan çevreye dökülür.

İç kanama hem boşlukta hem de dokuda oluşabilir. Dokudaki kanamalar ikincisinin şişme oluşumu ile kanla emprenye edilmesiyle oluşur. Kanamanın boyutu

hasarlı damarın kalibresine, kanamanın süresine, kan pıhtılaşma sisteminin durumuna bağlı olarak farklı olabilir. Dokuya dökülen kan interstisyel çatlakları emer (emprenye eder), pıhtılaşır ve yavaş yavaş çözülür. Masif kanamalara, kanla dolu yapay bir boşluk oluşumu ile doku tabakalaşması eşlik edebilir, - hematomlar. Ortaya çıkan hematom çözülebilir veya çevresinde bir bağ dokusu kapsülü oluşur ve hematom kiste dönüşür. Mikroorganizmalar hematoma nüfuz ettiğinde, ikincisi süpürür. Çözülmemiş hematomlar bağ dokusuna dönüşebilir ve kireçlenebilir.

Kanama özellikle önemlidir. seröz boşluklara- plevral, abdominal. Bu tür kanamalar, nadiren kendiliğinden durduğu için çok fazladır. Bunun nedeni seröz boşluklara dökülen kanın pıhtılaşma yeteneğini kaybetmesi ve bu boşlukların duvarlarının damarlardan kanın akmasına mekanik bir engel oluşturmamasıdır. Plevral boşluklarda ayrıca negatif basınçtan dolayı aspirasyon etkisi oluşur. Seröz örtü üzerinde biriken kandan fibrin kaybı nedeniyle kanın pıhtılaşması bozulurken trombüs oluşum süreci bozulur.

İLE gizlenmiş klinik bulgusu olmayan kanamayı içerir. Örnek olarak, mide ve on iki parmak bağırsağı ülserlerinden klinik olarak kendini göstermeyen kanamalar gösterilebilir. Bu tür kanamalar yalnızca bir laboratuvar yöntemiyle tespit edilebilir - gizli kan için dışkı çalışması. Tespit edilemeyen uzun süreli gizli kanama, anemi gelişimine yol açabilir.

Öncelikdamar hasarından hemen sonra kanama meydana gelir, ikincil- birincil kanama durduktan belirli bir süre sonra.

Kan kaybının hacmini ve kanamanın sonucunu belirleyen faktörler

Kan kaybında ölüm nedeni, kanın fonksiyonel özelliklerinin (oksijen, karbondioksit, besin maddeleri, metabolik ürünlerin transferi, detoksifikasyon fonksiyonu vb.) kaybı ve kan dolaşımının bozulmasıdır (akut vasküler yetmezlik - hemorajik şok). Kanamanın sonucu bir dizi faktör tarafından belirlenir, ancak kan kaybının hacmi ve hızı: BCC'nin yaklaşık üçte biri kadar hızlı kan kaybı yaşamı tehdit eder, akut kan kaybı kesinlikle ölümcüldür.

BCC'nin yaklaşık yarısı kadar kayıp. Diğer olumsuz koşullar altında, BCC'nin üçte birinden daha az kaybı ile hastanın ölümü de meydana gelebilir.

Kan kaybının hızı ve hacmi, hasarlı damarın doğasına ve tipine bağlıdır. En hızlı kan kaybı, arterler, özellikle de büyük olanlar hasar gördüğünde meydana gelir. Arterler yaralandığında, damarın kenarının hasar görmesi, tam enine yırtılmasından daha tehlikelidir, çünkü ikinci durumda hasarlı damar kasılır, iç zar içe doğru vidalanır, tromboz olasılığı daha fazladır ve damarın kendi kendine durma olasılığı daha yüksektir. kanama daha fazladır. Marjinal hasar ile arter büzülmez - açık kalır, kanama uzun süre devam edebilir. Doğal olarak, ikinci durumda, kan kaybı hacmi daha yüksek olabilir. Arteriyel kanama venöz, kapiller veya parankimal kanamadan daha tehlikelidir. Kan kaybı hacmi ayrıca kanın pıhtılaşma ve antikoagülasyon sistemindeki bozukluklardan da etkilenir.

Kan kaybının sonucunda önemli vücudun genel durumu. Sağlıklı insanlar kan kaybını daha kolay tolere eder. Olumsuz koşullar ortaya çıktığında travmatik şok, önceki (ilk) anemi, zayıflatıcı hastalıklar, açlık, travmatik uzun süreli ameliyatlar, kalp yetmezliği, kan pıhtılaşma sistemindeki bozukluklar.

Kan kaybının sonucu, vücudun kan kaybına hızlı adaptasyonuna bağlıdır. Bu nedenle, ceteris paribus, kan kaybını tolere etmek daha kolaydır ve kadınlar ve donörler tarafından buna daha hızlı adapte edilir, çünkü adet sırasında kan kaybı veya sürekli bağış, kan kaybı için başta kardiyovasküler olmak üzere çeşitli sistemleri telafi etmek için uygun koşullar yaratır.

Vücudun kan kaybına tepkisi koşullara bağlıdır. dış ortam kurbanın bulunduğu yer. Aşırı ısınma gibi hipotermi de vücudun kan kaybına uyum sağlama yeteneğini olumsuz etkiler.

gibi faktörler Kurbanların yaşı ve cinsiyeti, kan kaybının sonucunda da rol oynar. Daha önce de belirtildiği gibi, kadınlar kan kaybını erkeklerden daha kolay tolere eder. Çocuklar ve yaşlılar kan kaybından dolayı zor anlar yaşarlar. Çocuklarda bu, vücudun anatomik ve fizyolojik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle yeni doğmuş bir bebek için birkaç mililitre kan kaybı bile tehlikelidir. Yaşlılarda, kalp ve kan damarlarında yaşa bağlı değişiklikler (ateroskleroz) nedeniyle, kardiyovasküler sistemin kan kaybına adaptasyonu gençlere göre çok daha düşüktür.

Kanamanın lokalizasyonu

Küçük kanamalarda bile, kanamanın meydana geldiği organın rolü ile belirlenen mağdurun yaşamı için bir tehlike olabilir. Bu nedenle, beyin maddesindeki hafif bir kanama, hayati merkezlerin hasar görmesi nedeniyle son derece tehlikeli olabilir. Kafatasının subdural, epidural, subaraknoid boşluklarındaki küçük hacimli kanamalar, kan kaybının miktarı kan dolaşımının durumunu etkilemese de beynin sıkışmasına ve fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. Az miktarda kan kaybı göz önüne alındığında kendi içlerinde tehlikeli olmayan kalp kesesindeki kanamalar, tamponadı nedeniyle kurbanın kompresyon ve kalp durması nedeniyle ölümüne yol açabilir.

AKUT KAN KAYBI

Kan kaybı riski, şiddeti kanamanın yoğunluğu, süresi ve kaybedilen kan miktarı ile belirlenen hemorajik şok gelişimi ile ilişkilidir. BCC'nin %30'luk hızlı kaybı akut anemiye, serebral hipoksiye yol açar ve hastanın ölümüyle sonuçlanabilir. Hafif ama uzun süreli kanama ile hemodinamik çok az değişir ve hemoglobin seviyesi 20 g / l'ye düşse bile hasta yaşayabilir. BCC'deki bir azalma, venöz basınçta ve kalp debisinde bir azalmaya yol açacaktır. Buna yanıt olarak, adrenal bezlerden katekolaminler salınır ve bu da vazospazma yol açarak vasküler kapasitede azalmaya ve böylece hemodinamiklerin güvenli bir seviyede tutulmasına neden olur.

BCC'deki azalmaya bağlı akut kan kaybı, gelişimi BCC'nin% 20-30'una eşit kan kaybıyla mümkün olan hemorajik şoka yol açabilir. Şok, hipovolemiye bağlı merkezi ve periferik hemodinamik bozukluklarına dayanır. Hemodinamik bozuklukların bir sonucu olarak şiddetli büyük kan kaybı ile kılcal parezi meydana gelir, kan akışının merkezsizleşmesi ve şok geri dönüşü olmayan bir aşamaya geçebilir. Arteriyel hipotansiyon 12 saatten fazla sürerse, karmaşık tedavi etkisizdir, çoklu organ yetmezliği oluşur.

Kan kaybındaki artışla birlikte asidoz gelişir, mikro sirkülasyon sisteminde keskin bozukluklar meydana gelir ve kılcal damarlarda eritrosit agregasyonu meydana gelir. Oligüri (idrar miktarında azalma) ilk başta bir refleks karakterine sahiptir, dekompansasyon aşamasında

böbrek kan akımının bozulması sonucu gelişen anüriye geçer.

Kan kaybının belirtileri: cildin solgunluğu ve nemi, bitkin bir yüz, sık ve küçük nabız, artan solunum, şiddetli vakalarda, Cheyne-Stokes solunumu, CVP'de ve kan basıncında düşüş. Subjektif semptomlar: baş dönmesi, ağız kuruluğu, susama, mide bulantısı, gözlerde kararma, artan halsizlik. Bununla birlikte, yavaş bir kan akışı ile klinik belirtiler, kaybedilen kan miktarına karşılık gelmeyebilir.

Kanamayı durdurmakla birlikte terapötik taktiklerin seçiminde belirleyici öneme sahip olan kan kaybı miktarını belirlemek önemlidir.

Eritrosit içeriği, hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) hasta kabul edilir edilmez hemen belirlenmeli ve ileride çalışma tekrarlanmalıdır. Şiddetli kanamanın olduğu ilk saatlerde bu göstergeler, otohemodilüsyon daha sonra gerçekleştiğinden (en çok 1.5-2 gün sonra belirgindir) kan kaybı miktarını objektif olarak yansıtmaz. En değerli göstergeler, kan hücreleri ve plazma arasındaki oranı yansıtan Ht ve bağıl kan yoğunluğudur. 1.057-1.054 bağıl yoğunluk, Hb 65-62 g/l, Ht 40-44, kan kaybı 500 ml'ye kadar, bağıl yoğunluk 1.049-1.044, Hb 53-38 g/l, Ht 30- 23 - 1000 ml'den fazla.

Dinamikte CVP'deki bir azalma, BCC'deki bir azalma nedeniyle kalbe yetersiz kan akışını gösterir. CVP, kübital veya daha fazlasına yerleştirilen bir kateter kullanılarak superior veya inferior vena kavada ölçülür. safen damarı kalçalar. Kan kaybı miktarını belirlemenin en bilgilendirici yöntemi, BCC ve bileşenlerinin eksikliğini belirlemektir: dolaşımdaki plazma hacmi, oluşan elemanların hacmi - küresel hacim. Araştırma metodolojisi, damar yatağına belirli miktarda indikatörün (Evans mavisi boyası, radyoizotoplar vb.) sokulmasına dayanmaktadır. Dolaşımdaki plazmanın hacmi, kanda seyreltilmiş göstergenin konsantrasyonu ile belirlenir; hematokrit dikkate alınarak tablolar yardımıyla BCC ve globüler hacim hesaplanır. BCC ve bileşenlerinin uygun göstergeleri, hastaların vücut ağırlığını ve cinsiyetini gösteren tablolara göre bulunur. Vadeli ve gerçek göstergeler arasındaki farkla, BCC açığı, küresel hacim, dolaşımdaki plazma hacmi, yani kan kaybı miktarı belirlenir.

Kan kaybı miktarını öncelikle klinik belirtilerle ve ayrıca laboratuvar verilerinin bütünü ile yargılamanın gerekli olduğu akılda tutulmalıdır.

Dışarı akan kanın hacmine ve BCC'deki azalma düzeyine bağlı olarak, dört derecelik kan kaybı şiddeti:

BEN- hafif derece: 500-700 ml kan kaybı (BCC'de %10-15 azalma);

- ortalama derece: 1000-1500 ml kan kaybı (BCC'de azalma)

%15-20 oranında);

III - şiddetli derece: 1500-2000 ml kan kaybı (BCC'de azalma)

%20-30 oranında);

IV derece - masif kan kaybı: 2000 ml'den fazla kan kaybı (BCC'de %30'dan fazla azalma).

Kan kaybı ile gözlenen klinik belirtiler, derecesini belirlemenizi sağlar. I derece kan kaybında, belirgin bir klinik belirti yoktur. II derece kan kaybı ile nabız dakikada 100'e kadar çıkar, kan basıncı 90 mm Hg'ye düşer, cilt soluktur, uzuvlar dokunulamayacak kadar soğuktur. Şiddetli kan kaybıyla (III derece), hastanın huzursuz davranışı, siyanoz, ciltte ve görünür mukoza zarlarında solukluk, artan solunum ve "soğuk" ter not edilir. Nabız dakikada 120'ye ulaşır, kan basıncı 70 mm Hg'ye düşürülür. Ayrılan idrar miktarı azalır - oligüri. Büyük kan kaybıyla (IV derece), hasta inhibe edilir, sersemlik halindedir, ciltte keskin bir solgunluk, akrosiyanoz, anüri (idrarın durması) vardır. Periferik damarlardaki nabız zayıf, ipliksi veya hiç algılanmıyor, dakikada 130-140'a kadar veya daha fazla sıklıkta, kan basıncı 30 mm Hg'ye düşürülüyor. ve aşağıda.

zamanında başladı tedavi hemorajik şok gelişimini önleyebilir, bu nedenle mümkün olduğu kadar çabuk başlanmalıdır. Şiddetli kan kaybı durumunda, kullanımı plazma kaybının ve dolayısıyla BCC'deki azalmanın vücut için kayıptan çok daha zor olduğu gerçeğine dayanan kan ikame sıvılarını hemen uygulamaya başlarlar. Kırmızı kan hücreleri. Albümin, protein, dekstran [cf. onlar söylüyor ağırlık 50.000-70.000] kan dolaşımında iyi tutulur. Gerekirse kristaloid solüsyonlar kullanılabilir ancak damar yatağını hızlı bir şekilde terk ettikleri unutulmamalıdır. Düşük moleküler ağırlıklı dekstranlar (dekstran [ortalama moleküler ağırlık 30.000-40.000]) intravasküler sıvı hacmini yeniler, mikrosirkülasyonu iyileştirir ve Reolojik özellikler kan. Hemoglobin düzeyi 80 g/l'nin altına düştüğünde ve hematokrit indeksi 30'un altına düştüğünde kan ürünleri transfüzyonu gereklidir. Şiddetli akut kan kaybında tedavi bir, iki veya üç damara jet infüzyonu ile ve ancak SBP yükseldikten sonra başlar. 80 mm Hg'nin üzerinde. damlamaya geçin.

Anemiyi ortadan kaldırmak için eritrosit kütle infüzyonları kullanılır, kılcal kan akışını iyileştirdiği ve kan hücrelerinin birikmesini azalttığı için kan ikamelerinin infüzyonundan sonra uygulanması daha uygundur.

Kan kaybının yenilenmesi

%15'e kadar BCC eksikliğinde, infüzyon ortamının hacmi 800-1000 ml'dir (%80 kristaloidler + %20 kolloidler) - eksiklikle ilgili olarak %100.

BCC'nin %15-25'i kadar kan kaybıyla, transfüzyon hacmi %150 açıktır - 1500-2300 ml, kristaloid, kolloid ve plazma oranı 4:4:2'dir.

BCC'nin %25-35'i kadar kan kaybıyla, yerine koyma hacmi %180-220 - 2700-4000 ml'dir (kristaloidler %30 + kolloidler %20, plazma %30, eritrosit kütlesi %20).

BCC eksikliği %35'ten fazla olduğunda, transfüzyon hacmi %220 - 4000-6000 ml'dir (kristaloidler %20 + kolloidler %30, plazma %25, eritrosit kütlesi - %25).

Hem anemi hem de hipoproteinemi meydana geldiğinde BCC'nin %35-40'ını aşan kan kaybı için kan ürünleri transfüzyonları endikedir. Asidoz, sodyum bikarbonat, trometamol uygulamasıyla düzeltilir (bkz. Kan nakli). Vasküler tonusu artıran ilaçların (vazokonstriktör ajanlar) kullanımı, hipoksiyi şiddetlendirdikleri için kan hacmi tamamen geri kazanılana kadar kontrendikedir. Aksine, glukokortikoidler miyokard fonksiyonunu iyileştirir ve periferik damarların spazmını azaltır. Oksijen tedavisi, kanama durduktan sonra kullanılan hiperbarik oksijen tedavisi gösterilmektedir.

DIŞ VE İÇ KANAMA

dış kanama

Bir yaranın ana belirtisi dış kanamadır. Bu durumda kanın rengi farklıdır: kırmızı - arteriyel kanama ile, koyu kiraz - venöz kanama ile. Sadece aorttan değil, aynı zamanda femoral veya aksiller arterden de kanama, yaralanmadan birkaç dakika sonra ölüme neden olabilir. Büyük damarların hasar görmesi de hızla ölüme neden olabilir. Boynun ve göğsün büyük damarlarının hasar görmesi ile, örneğin tehlikeli komplikasyon hava embolisi gibi. Sonuç olarak bu komplikasyon gelişir.

bir damardaki bir yaradan hava girmesi (kalbin sağ bölgelerine ve ardından pulmoner artere) ve büyük veya küçük dallarının tıkanması.

iç kanama

Damar bölgesinde travmatik yaralanma veya patolojik bir sürecin gelişmesi ile iç kanama meydana gelir. Bu tür bir kanamayı tanımak, dış kanamadan daha zordur. Klinik tablo şunlardan oluşur: yaygın semptomlar kan kaybının neden olduğu ve kanama kaynağının konumuna bağlı olarak lokal belirtiler. Akut gelişen anemide (örneğin, rahatsız bir ektopik gebelik veya subkapsüler hematom varlığında dalak kapsülünün yırtılması), ciltte ve görünür mukoza zarlarında solukluk, gözlerde kararma, baş dönmesi, susama, uyuşukluk ve bayılma meydana gelmek. Nabız sıktır - dakikada 120-140, kan basıncı düşer. Yavaş kanama ile kan kaybı belirtileri yavaş yavaş gelişir.

İçi boş organların lümenine kanama

İçi boş organların lümenlerine kanama olursa ve kan doğal açıklıklardan dışarı akarsa, bu tür kanamaların kaynağını belirlemek zordur. Bu nedenle, ağız yoluyla kanın salınması, akciğerler, trakea, yutak, yemek borusu, mide, duodenumdan kanamaya bağlı olabilir. Bu nedenle, akan kanın rengi ve durumu önemlidir: köpüklü kırmızı kan, pulmoner kanamanın, "kahve telvesi" - mide veya duodenal kusmanın bir işaretidir. Siyah katran dışkı (melena), üst gastrointestinal sistemden kanamanın, rektumdan kırmızı kanın akmasının - sigmoid veya rektumdan kanamanın bir işaretidir. Hematüri, böbrek veya idrar yolundan kanama belirtisidir.

Kanamanın beklenen lokalizasyonu dikkate alınarak, kaynağını belirlemek için özel araştırma yöntemleri seçilir: mide sondajı ve rektumun dijital muayenesi, endoskopik yöntemler, örneğin bronkoskopi - akciğer hastalıkları için, özofagogastroduodeno-, sigmoidomano- ve kolonoskopi - gastrointestinal için kanama, sistoskopi – üriner sistemdeki hasarlar için vs. Ultrason, röntgen ve radyoizotop araştırma yöntemleri özellikle minör ile oluşan gizli kanamanın tespitinde büyük önem taşımaktadır.

veya olağandışı tezahürler. Radyoizotop yönteminin özü, radyonüklidin (genellikle koloidal bir altın çözeltisi) intravenöz olarak uygulanması ve dışarı akan kanla birlikte iç organların dokularında, boşluklarında veya lümenlerinde birikmesidir. Hasar yerindeki radyoaktivitedeki bir artış, radyometri ile tespit edilir.

Kapalı boşluklara kanama

Kapalı vücut boşluklarında kanamanın teşhisi daha zordur: kraniyal boşluk, omurilik kanalı, göğüs ve karın boşlukları, perikard, eklem boşluğu. Bu kanamalar, boşlukta sıvı birikmesinin belirli belirtileri ve genel kan kaybı belirtileri ile karakterize edilir.

hemoperitonyum

Karın boşluğunda kan birikmesi - hemoperitoneum (hemoperitoneum)- Karın yaralanması ve kapalı travması, parankimal organlarda (karaciğer, dalak), mezenterik damarlarda hasar, dış gebelik ihlali, yumurtalık yırtılması, mezenter veya omentum damarlarına uygulanan ligatın püskürmesi veya kayması ile ilişkili, vesaire.

Kan kaybının arka planına karşı yerel belirtiler belirlenir. Karın solunumla sınırlı tutulur, ağrılı, yumuşak, bazen hafif bir kas savunması belirlenir, periton tahrişi belirtileri hafiftir. Karın eğimli bölgelerinde perküsyon sesinin donukluğu tespit edilir (yaklaşık 1000 ml kan birikimi ile), perküsyon ağrılıdır, kadınlarda vajinal muayene sırasında belirlenen posterior vajinal forniksin çıkıntısı görülebilir. Hemoperitoneumdan şüphelenilen hastalar, hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin dinamiklerini belirleyerek sıkı gözleme ihtiyaç duyar; bu göstergelerde hızlı bir düşüş kanamanın varlığını doğrular. Unutulmamalıdır ki, eşzamanlı bir kopma ile Içi boş organ Lokal kanama belirtileri gelişen peritonit semptomları tarafından maskelenecektir.

Teşhisi netleştirmek için, karın boşluğunun "el yordamıyla" bir kateter kullanılarak delinmesi, laparoskopi ve arka vajinal forniksin delinmesi büyük önem taşımaktadır. -de yerleşik tanı acil bir operasyon belirtilir - karın organlarının revizyonu ile laparotomi ve kanamayı durdurun.

hemotoraks

Plevral boşlukta kan birikmesi - hemotoraks (hemotoraks)- ameliyathane de dahil olmak üzere göğüs ve akciğer travmasına bağlı kanama, bir dizi akciğer ve plevra hastalığının komplikasyonu (tüberküloz, tümörler, vb.). İnterkostal ve iç hasar ile önemli kanama görülür. torasik arter. Küçük, orta ve büyük (toplam) hemotoraks vardır. Küçük bir hemotoraksta kan genellikle sadece plevral boşluğun sinüslerini doldurur, ortalama olarak skapula açısına ulaşır ve toplam hemotoraksta tüm plevral boşluğu kaplar. Akciğerden akan kanda pıhtılaşmayı önleyici maddeler bulunduğundan, plevral boşluktaki kan, şiddetli ve masif kanama durumları dışında pıhtılaşmaz.

Hemotoraksın klinik tablosu, kanamanın yoğunluğuna, akciğerlerin ve mediastenin sıkışmasına ve yer değiştirmesine bağlıdır. Şiddetli vakalarda hastanın kaygısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ciltte solukluk ve siyanoz, bazen kanlı öksürük, kalp atış hızında artış ve kan basıncında düşme not edilir. Perküsyon sırasında donuk bir ses belirlenir, ses titremesi ve nefes alma zayıflar. Aneminin derecesi kan kaybının miktarına bağlıdır. Plevranın aseptik inflamasyonu (hemopleurisy) nedeniyle, seröz sıvı da plevral boşluğa girer. Hemotoraks, hasarlı bir bronş veya akciğerden enfekte olduğunda, ciddi bir komplikasyon gelişir - pürülan plörezi. Hemotoraks tanısı X-ışını verileri ve plevral ponksiyon ile doğrulanır. Küçük ve orta hemotoraks tedavisi gerçekleştirilir plevral delikler, büyük bir hemotoraksın gelişmesiyle birlikte, damarın bağlanması veya akciğer yarasının dikilmesi ile acil bir torakotomi belirtilir.

hemoperikardiyum

Hemoperikardiyumun en sık nedeni (hemoperikardiyum)- perikardiyal kesede kan birikmesi - kalp ve perikardın yaraları ve kapalı yaralanmaları ile kanama, daha az sıklıkla - kalp anevrizmasının yırtılması, miyokardiyal apseler, sepsis vb. perikard hastanın hayatını tehdit eder. Hastanın kaygısı, kalp bölgesinde ağrı, korkmuş yüz ifadesi, nefes darlığı, taşikardi, nabzın sık sık zayıf dolumu not edilir. BP düşürülür. Bir kardiyak impulsun yer değiştirmesi veya kaybolması, kardiyak donukluk sınırlarının genişlemesi, kalp seslerinin sağırlığı ortaya çıkar. Perikarddaki kan miktarındaki artışla birlikte tehlikeli bir komplikasyon meydana gelir - kardiyak tamponad.

Hemoperikardiyumdan şüpheleniliyorsa, tanısal bir ponksiyon yapılır. Küçük bir kan birikimi olan hemoperikardiyumun yavaş gelişimi ile, yürütmek mümkündür konservatif tedavi(dinlenme, soğuk, perikardiyal ponksiyon); ağır vakalarda acil bir operasyon yapılır ve kanama nedenleri ortadan kaldırılır.

Kafatası boşluğunda kan birikmesi

Kafatası boşluğunda kan birikmesi (hemokranyon), travmaya bağlı olarak daha sık gözlenir, serebral ve fokal nörolojik semptomların ortaya çıkmasına neden olur.

hemartroz

hemartroz (hemartroz)- kapalı veya kapalı ameliyat sırasında meydana gelen kanama nedeniyle eklem boşluğunda kan birikmesi açık yaralanmalar eklemler (kırıklar, çıkıklar vb.), hemofili, iskorbüt ve bir dizi başka hastalık. Önemli kanama ile eklemin fonksiyonları sınırlanır, konturları düzelir, dalgalanma belirlenir ve diz eklemi hasar görürse patella oyulur. Teşhisi netleştirmek ve kemik hasarını dışlamak için bir röntgen muayenesi yapılır.

Eklem ponksiyonu hem tanısal hem de terapötik manipülasyondur.

interstisyel kanama

İnterstisyel kanama nedenleri hematomlar, bazen hatırı sayılır boyutta. Örneğin femur kırığı ile salınan kan miktarı 500 ml'yi geçebilir. En tehlikelisi, büyük ana damarların yırtılması ve ezilmesi sırasında oluşan hematomlardır. Hematomun arterin lümeni ile iletişim kurduğu durumlarda, pulsasyonlu hematom gelişir ve daha sonra bir kapsül oluşumu ile yalancı bir anevrizma oluşur. Akut aneminin genel semptomlarının yanı sıra, iki ana özellik titreşimli bir hematomun karakteristiğidir: şişlik üzerinde, kalp kasılmalarıyla senkronize bir nabız atışı ve oskültasyon sırasında üfleyen bir sistolik üfürüm. Ana arterin hasar görmesi durumunda uzuv iskemi halindedir, soluktur, dokunulduğunda soğuktur, hassasiyet ihlalleri vardır, nabız distal kısımlar arterler tanımlanmamıştır. Bu gibi durumlarda, uzuvdaki kan akışını eski haline getirmek için acil bir operasyon endikedir.

İnterstisyel kanama, dokuların kanla emprenye edilmesine (emdirilmesine) yol açabilir. Bu tip iç kanamalara denir. kanama. Kanama kaslarda, yağ dokusunda, beyinde, kalpte, böbrekte vb. oluşabilir.

Kanamalar hacim olarak önemli değildir, ancak ciddi sonuçlara yol açabilir (örneğin, beyin maddesine kanama).

KAN KAYBININ ORGANİZMA ÜZERİNDEKİ ETKİSİ. KORUYUCU KOMPANSATÖR REAKSİYONLARI

Gelişen posthemorajik hipovolemi, vücutta dolaşım bozukluklarına yol açar. Sonuç olarak, BCC ile vasküler yatağın kapasitesi arasındaki uyumu yeniden sağlamayı amaçlayan koruyucu ve telafi edici süreçler etkinleştirilir, böylece vücut, adaptif reaksiyonlarla kan dolaşımının korunmasını sağlar. Bu reaksiyonlar üç ana mekanizma içerir.

1. Damarların (venospazm) ve periferik arteriyollerin (arteriolospazm) tonunu artırarak damar yatağının hacmini azaltmak.

2. Hücreler arası sıvının kan dolaşımına girmesi ve kanın depodan salınması nedeniyle otohemodilüsyon nedeniyle BCC'nin kaybolan kısmının telafisi.

3. Yaşam destek organlarının (kalp, akciğerler, beyin) telafi edici reaksiyonu.

Veno- ve arteriolospazm, damarların baro- ve kemoreseptörlerinin refleks reaksiyonuna, sempatik-adrenal sistemin uyarılmasına dayanır. Damar tonunun artması, BCC kaybını %10-15'e kadar telafi eder. Derinin damarları, böbrekler, karaciğer, karın boşluğu vazokonstriksiyona uğrarken beyin, kalp, akciğer damarları değişmeden kalır ve bu hayati organlarda kan dolaşımının korunmasını sağlar. (kan dolaşımının merkezileştirilmesi).

Doku sıvısının damar yatağına hareketi hızla gerçekleşir. Böylece birkaç saat içinde BCC'nin %10-15'i kadar bir hacimde sıvı geçişi mümkün olur ve 1.5-2 gün içinde 5-7 litreye kadar sıvı hareket edebilir. Doku sıvısının akışı, şekillendirilmiş elementler içermediğinden ve düşük protein içeriği ile karakterize edildiğinden, kaybedilen kanın tamamen geri kazanılmasına izin vermez. Hemodilüsyon meydana gelir (seyreltme, kan inceltme).

gelişmiş taşikardi, sempatik-adrenal sistemin etkisi nedeniyle, korumanızı sağlar dakika hacmi kalp-

Açık normal seviye. hiperventilasyon kandaki hemoglobin seviyesinin düşüklüğünden kaynaklanan hipoksi ve dolaşım bozuklukları durumlarında çok önemli olan yeterli gaz değişimini sağlar.

Hipofiz antidiüretik hormon ve aldosteronun salgılanmasının hipovolemisine bağlı aktivasyon, böbreklerde yeniden emilimin artmasına ve vücutta sodyum ve klor iyonlarının gecikmesine neden olur. gelişmiş oligüri vücuttan sıvı atılımını azaltır, böylece volemi seviyesini korur.

Böyle bir telafi edici reaksiyon uzun süre devam edemez, gelişmiş vasküler direnç durumu kompanzasyonda bir bozulmaya yol açar. Karaciğer, böbrek hipoksisi, deri altı doku ciddi metabolik bozukluklara neden olur.

Vücuttaki bozuklukların ilerlemesi, eritrositlerin spazmları ve kan akışının yavaşlaması nedeniyle kılcal damarlarda sallanması (yapıştırılması) ve doku hipoksisinin artmasından kaynaklanmaktadır. Metabolizmada anaerobik süreçler aerobik süreçlere üstün gelir ve doku asidozu artar. Bu tür doku metabolizması ve mikrosirkülasyon bozuklukları çoklu organ yetmezliğine yol açar: böbreklerde glomerüler filtrasyon azalır veya durur ve oligüri veya anüri gelişir, karaciğerde nekrotik süreçler meydana gelir, miyokardiyal hasar nedeniyle kalbin kontraktilitesinde azalma olur, akciğerlerde interstisyel ödem gelişir akciğerlerden bozulmuş gaz değişimi ile kılcal zar ("şok akciğer").

Bu nedenle, kanama dursa bile, kan kaybı vücudun tüm hayati sistemlerinde ciddi değişikliklere yol açar, bu da çok çeşitli tedavi yöntemlerinin ve yöntemlerinin kullanılmasını gerekli kılar, bunların başlıcaları kan kaybının yerine konması ve ne kadar erken yapılırsa hasta için o kadar iyidir.

KANAMAYI DURDUR

Kılcal damarların yanı sıra küçük arterlerden ve damarlardan kanama çoğu durumda kendiliğinden durur. Nadiren büyük damarlardan bağımsız bir kanama durması vardır.

Vücudun önemli savunma sistemlerinden biri de kan pıhtılaşma sistemidir. spontan hemostaz bazı durumlarda vücudun kanamayla kendi başına baş etmesini sağlar.

hemostaz- bir kan damarının ve çevresindeki dokuların, trombozun,

kan pıhtılaşması ve antikoagülasyon sisteminin bositler ve plazma faktörleri.

Damarın düz kas hücrelerinin kasılması vazokonstriksiyona yol açar, damarlara zarar veren bölgede, rahatsız olan endotel bir yüzey oluşturur, trombüs oluşumu için bir yer. Hemodinamideki değişiklikler, kan akışının yavaşlaması olası süreç tromboplastin ve hasarlı damar ve çevre dokuların tromboplastini (doku tromboplastin) kanın pıhtılaşma sürecinde yer alır. Hasarlı damarın elektriksel potansiyelindeki değişiklikler, kollajenin açığa çıkması, aktif biyokimyasal maddelerin (glikoproteinler, von Willebrand faktörü, kalsiyum iyonları, trombospandin vb.) birikmesi, trombositlerin damar duvarının açığa çıkan kollajenine yapışmasını (yapışmasını) sağlar. Yapışan trombositler, trombosit agregasyonu için koşullar yaratır - araşidonik asit, prostaglandinler, tromboksan ve diğer maddelerin oluşumu ile epinefrin, ADP, trombini içeren karmaşık bir biyokimyasal süreç. Toplanan trombositler, trombin ve fibrin ile birlikte bir trombosit pıhtısı oluşturur - kan pıhtılaşma sisteminin katılımıyla sonraki tromboz için bir yüzey.

1. aşamada, plazma faktörlerinin (VIII, IX, XI, XII Hageman faktörü) katılımıyla pıhtılaşma meydana gelir ve kan trombositleri - kan tromboplastini oluşur. İkincisi, doku tromboplastini ile birlikte, Ca2+ iyonlarının varlığında, protrombini trombine (pıhtılaşmanın 2. aşaması) dönüştürür ve trombin, faktör XIII varlığında, fibrinojeni fibrin polimerine (3. aşama) dönüştürür. Pıhtı oluşumu süreci, ikincisinin bir trombüs oluşumu ile geri çekilmesiyle sona erer. Bu hemostaz sağlar ve küçük damarlardan kanama güvenilir bir şekilde durur. Tüm trombüs oluşum süreci çok hızlı gerçekleşir - 3-5 dakika içinde ve trombosit yapışması, protrombinin trombine geçişi ve fibrin oluşumu gibi işlemler birkaç saniye sürer.

Devam eden kanama, eğer vücut bununla kendi başına başa çıkmadıysa, kanamanın geçici olarak durdurulmasının bir göstergesidir.

Kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri

Turnike uygulaması

En güvenilir yöntem turnike uygulamasıdır, ancak esas olarak uzuvlarda kullanılır.

Pirinç. 28.Turnike uygulamak: a - turnike uygulamak için hazırlık; b - bindirmenin başlangıcı; c - ilk turun tespiti; d - turnike uygulandıktan sonraki son görünüm.

Hemostatik turnike, bir tarafında metal bir zincir ve diğer tarafında bir kanca ile biten 1,5 m uzunluğunda bir lastik banttır. Yerleşik arteriyel kanama ile, yaralanma bölgesinin proksimalinden bir turnike uygulanır.

Turnikenin uygulanmak istenen bölgesi yumuşak bir malzeme ile (havlu, çarşaf vb.) yumuşak bir ped oluşturun. Turnike gerilir, zincire veya kancaya daha yakın uygulanır ve turnike ile 2-3 tur yapılır, ardından turnike gerdirilerek dönüşler yapılır. Ardından kanca zincire takılır (Şek. 28). Turnike uygulama zamanını belirttiğinizden emin olun, çünkü arterin alt ekstremitede 2 saatten fazla ve üstte 1,5 saatten fazla sıkışması, uzuv nekrozu gelişimi ile doludur. Turnikenin doğru uygulanmasının kontrolü kanamanın durması, periferik yerleşimli arterlerin nabzının kaybolması ve hafif olmasıdır.

Pirinç. 29.Bir ordu turnikesinin uygulanması.

Uzuv derisinin "mumsu" solgunluğu. Yaralının taşınması 1,5-2 saatten fazla sürüyorsa, arteriyel kan akışı düzelene kadar turnike periyodik olarak kısa süreli (10-15 dakika) çıkarılmalıdır. Bu durumda yaranın içindeki tupfer ile hasarlı damara bastırılır veya parmakla artere bastırılır. Daha sonra bulunduğu yerin biraz yukarısına veya altına tekrar turnike uygulanır.

Daha sonra gerekirse turnikeyi çıkarma prosedürü tekrarlanır: kışın - 30 dakika sonra, yazın - 50-60 dakika sonra.

Kanamayı durdurmak için özel bir askeri turnike veya doğaçlama bir bükülme kullanılabilir (Şek. 29).

Sağlıklı tarafta bir kayışla veya koltuk altından boyuna (karotid arterden kanama ile) bir turnike uygulanmasına nadiren başvurulur. Boynun çerçeve görevi gören sağlıklı yarısına uygulanan Cramer ateli kullanabilirsiniz (Şek. 30). Üzerine bir turnike çekilir, bu sargı gazlı bezi aşağı doğru bastırır ve bir taraftaki damarları sıkıştırır. Lastik yoksa karşı eli çerçeve olarak kullanabilirsiniz - başınıza yerleştirilir ve bandajlanır. Abdominal aortu sıkıştırmak için turnike uygulanması tehlikelidir çünkü iç organlarda yaralanma meydana gelebilir.

Pirinç. otuz.Boynuna bir turnike uygulanması.

Femoral ve aksiller arterlerden kanamalarda turnike uygulaması Şekil 1'de gösterilmiştir. 31.

Turnike uygulandıktan sonra uzuv bir taşıma ateli ile immobilize edilir, soğuk mevsimde donmayı önlemek için uzuv sarılır. Daha sonra, analjeziklerin verilmesinden sonra, turnike ile kurban, sırtüstü pozisyonda hızla kliniğe nakledilir.

Turnike ile dokuların sert ve uzun süreli sıkıştırılması, hem sinir gövdelerindeki travmatik hasar hem de oksijen açlığının bir sonucu olarak gelişen iskemik nörit nedeniyle uzuvda parezi ve felce yol açabilir. Uygulanan turnikenin distalinde yer alan dokularda oksijen eksikliği gaz oluşumu için elverişli koşullar yaratır. anaerobik enfeksiyon, yani bakteri üremesi için,

oksijensiz çoğalmak. Şiddetli komplikasyon geliştirme riski göz önüne alındığında, uzvun proksimal kısmına pnömatik bir manşet uygulayarak kanamayı geçici olarak durdurmak daha iyidir. Bu durumda manşondaki basınç kan basıncından biraz daha yüksek olmalıdır.

Parmak arter basıncı

Damarın uzun süre parmakla bastırılması doğru yapılırsa kanamanın kesilmesine neden olur ancak damara 15-20 dakikadan fazla basmaya devam etmek zor olduğu için kısa sürer. Artere basmak, arterlerin yüzeysel olarak ve kemiğe yakın olduğu bölgelerde gerçekleştirilir: karotid arter - enine süreç C IV, subklavyen - kaburga I, humerus - humerusun iç yüzeyinin bölgesi, femoral arter - kasık kemiği (Şek. 32, 33) . Brakiyal ve femoral arterlerin preslenmesi iyidir, daha kötü - karotid.

Pirinç. 32.Kanamayı geçici olarak durdurmak için arterlerin basınç yerleri.

Pirinç. 33.Kanamayı geçici olarak durdurmak için karotis (a), fasiyal (b), temporal (c), subklavian (d), brakiyal (e), aksiller (f), femoral (g) arterlere parmakla bastırın.

Konumu nedeniyle (köprü kemiğinin arkasında) subklavyen artere basmak daha da zordur. Bu nedenle, subklavian ve aksiller arterlerden kanama olması durumunda, kolu mümkün olduğunca geriye hareket ettirerek sabitlemek daha iyidir. Bu meydana geldiğinde, sıkıştırma Subklavyan arter köprücük kemiği ile ilk kaburga arasında. Arterin parmakla bastırılması, özellikle bir turnike uygulamasına veya değiştirilmesine hazırlıkta ve ayrıca bir uzvun amputasyonu için bir teknik olarak önemlidir.

Uzuvun eklemde fleksiyonu

Uzuvun eklemdeki fleksiyonu, kolun kırılma noktasına kadar bükülmesi koşuluyla etkilidir. dirsek eklemi gelen kanama ile

Pirinç. 34.Maksimum fleksiyon ile arterlerden kanamanın geçici olarak durdurulması: a - femoral arterden; b - poplitealden; içinde - omuz ve dirsekten.

ön kol veya elin dov'u ve bacaklar - alt bacak veya ayağın damarlarından kanama ile diz ekleminde. Turnike uygulamasıyla erişilemeyen femoral arterin yüksek yaralanmalarında, diz ve kalça eklemlerinde uzvun maksimum fleksiyonu ile uyluk mideye sabitlenmelidir (Şekil 34).

Yara tamponadı ve basınçlı pansuman

Yara tamponadı ve uzvun yükseltilmiş pozisyonu koşulu altında immobilizasyonlu bir basınç bandajı uygulaması, damarlardan ve küçük arterlerden, kafatası kemiklerini, ulnayı kaplayan yumuşak dokulardan kanamayı geçici olarak durdurmak için iyi bir yöntemdir. diz eklemleri. Sıkı tamponad için, yaraya bir gazlı bez sokulur, sıkıca doldurulur ve ardından basınçlı bir bandajla sabitlenir. Sıkı tamponad, popliteal fossa bölgesindeki yaralanmalar için kontrendikedir, çünkü bu durumlarda uzuv kangreni sıklıkla gelişir. İnterstisyel kanama için ağırlık (kum torbası) veya soğutma (buz torbası) ile birlikte basınç kullanılır ve ayrıca sıklıkla postoperatif hematomları önleme yöntemi olarak kullanılır.

Yaradaki damara parmakla basmak

Yaradaki damara parmakla basmak acil durumlarda bazen ameliyat sırasında yapılır. Doktor bu amaçla hızla steril bir eldiven giyer veya eli alkol, iyot ile tedavi eder ve yaradaki damara bastırır veya sıkıştırarak kanamayı durdurur.

Hemostat uygulanması

Uzuvun proksimal kısımlarının, karın boşluğunun, göğsün derin yerleşimli damarlarından kanama olması durumunda, yukarıda sıralanan kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri uygulanamadığında, yaradaki kanayan damara hemostatik klemp uygulanır. Yakındaki oluşumların (sinirlerin) yaralanmasını önlemek için, önce damara parmaklarınızla bastırarak kanamayı durdurmaya çalışmalı ve ardından yaranın kanını boşalttıktan sonra doğrudan kanayan damara bir klemp uygulamalısınız.

Geçici vasküler baypas

Bir damarın geçici olarak şant edilmesi, büyük arteriyel damarlarda hasar olması durumunda kan dolaşımını eski haline getirmenin bir yoludur. Hasarlı arterin her iki ucuna yoğun elastik bir tüp sokulur ve damarın uçları bitişik harflerle tüpün üzerine sabitlenir. Bu geçici şant arteriyel dolaşımı eski haline getirir. Şant, kanamanın son olarak durma olasılığı ortaya çıkana kadar birkaç saatten birkaç güne kadar işlev görebilir.

Kanamanın son durdurulması için yöntemler

Kanamayı son olarak durdurma yöntemleri dört gruba ayrılır: 1) mekanik, 2) fiziksel, 3) kimyasal ve biyolojik, 4) kombine.

Mekanik Yöntemler Yarada bir damarın bağlanması

Bir yaradaki damarı sarmak, kanamayı durdurmanın en güvenilir yoludur. Uygulanması için, kanayan damarın merkezi ve periferik uçları izole edilir, hemostatik klemplerle tutulur ve bağlanır (Şekil 35).

Boyunca damar ligasyonu

Kanayan damarın uçlarının yarada tespit edilmesi mümkün değilse (örneğin, dış ve iç yaralar yaralandığında), damarın baştan sona ligasyonu kullanılır. şah damarı) ve ayrıca ikincil kro-

Pirinç. 35.Damardan kanamanın son durdurulması için yöntemler: a - ligasyon; b - elektrokoagülasyon; c - damarın bir mesafeden bağlanması ve çaprazlanması; d - damarın baştan sona bağlanması; e - geminin parçalanması.

Arrosated damar, inflamatuar infiltratın kalınlığında yer aldığında içeri akar. Bu gibi durumlarda topografik anatomik verilere odaklanarak yaranın dışında damarı bulur, açığa çıkarır ve bağlarlar. Ancak bu yöntem hasarlı arter ve kollaterallerin periferik ucundan kanamanın durmasını garanti etmez.

Damarın uçlarını izole etmek mümkün değilse, damar çevresiyle birlikte bağlanır. yumuşak dokular. Damar klemp tarafından yakalanırsa ancak bandajlamak mümkün değilse, klemp yarada uzun süre - damarda güvenilir tromboz oluşana kadar 8-12 güne kadar - bırakılmalıdır.

Geminin burulması

Küçük çaplı hasarlı damarlar hemostatik forseps ile kavranabilir ve damarı döndürmek için döndürme hareketleri kullanılabilir.

yaranın tamponadı

Bazen küçük yaraların varlığında ve küçük çaplı damarlarda hasar varlığında yara tamponadı yapılabilir. Tamponlar kuru veya antiseptik bir solüsyonla nemlendirilmiş olarak kullanılır. Kanamayı durdurmanın tipik örnekleri burun kanamasında anterior ve posterior nazal tamponad, uterin kanamada uterin tamponaddır.

kırpma

Bandajı zor veya imkansız olan damarlardan kanama için klips kullanılır - damarları gümüş metal klipslerle sıkıştırır. Dahili son duraktan sonra

Dalgalanma kanaması için organın bir kısmı (örneğin, kanayan ülserli gastrik rezeksiyon) veya tüm organ (dalağın yırtılması durumunda splenektomi) çıkarılır. Bazen, örneğin hasarlı bir karaciğerin kenarına özel dikişler uygulanır.

Yapay vasküler embolizasyon

Şu anda, pulmoner, gastrointestinal kanamayı ve bronşiyal arterlerden, serebral damarlardan kanamayı durdurmak için yapay vasküler embolizasyon yöntemleri geliştirildi ve tanıtıldı. X-ışını kontrolü altında, kanayan damara bir kateter sokulur ve damarın lümenini kapatarak kanamayı durduran emboli boyunca yerleştirilir. Emboli olarak sentetik polimerik malzemelerden (silikon, polistiren), jelatinden yapılmış toplar kullanılır. Embolizasyon bölgesinde trombüs oluşumu meydana gelir.

damar sütür

Vasküler sütür yerleştirilmesinin ana endikasyonu, ana arterlerin açıklığını geri kazanma ihtiyacıdır. Vasküler sütür yüksek derecede hava geçirmez olmalı ve aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır: kan akışına müdahale etmemelidir (daralma veya türbülans olmamalı), damar lümeninde mümkün olduğunca az dikiş malzemesi olmalıdır. Manuel ve mekanik dikişler vardır (Şek. 36).

Pirinç. 36.Damar dikişleri. a - tek düğüm (Carrel'e göre): b - tek U şeklinde; içinde - sürekli büküm; g - sürekli U şeklinde; d - mekanik.

Atravmatik iğneler kullanılarak manuel damar sütür uygulanır. Uçtan uca bağlantı idealdir. Tantal zımbalar, Donetsk halkaları kullanılarak dairesel bir damar sütür uygulanabilir. Mekanik dikiş oldukça mükemmeldir ve damarın lümenini daraltmaz.

Damara teğetsel bir yaralanma ile lateral bir vasküler sütür uygulanır. Uygulama sonrasında fasya veya kas yardımıyla dikiş güçlendirilir.

Biyolojik malzemeden yapılmış yamalar

Duvarda yaralanma veya ameliyattan kaynaklanan büyük bir kusur varsa (örneğin tümörün çıkarılmasından sonra), biyolojik materyalden (fasya, damar duvarları, kaslar) yamalar kullanılır. Daha sık olarak, bir oto damar seçilir (uyluğun büyük bir safen damarı veya ön kolun yüzeysel bir damarı).

nakiller

Damar cerrahisinde greftler, atardamarların veya damarların oto- ve allogreftleri kullanıldığı için, sentetik malzemelerden yapılan protezler yaygın olarak kullanılmaktadır. Rekonstrüksiyon, uç uca anastomozlar uygulanarak veya greftin dikilmesiyle gerçekleştirilir.

Fiziksel Yöntemler

Kanamayı durdurmanın termal yöntemleri, yüksek sıcaklıkların proteinleri pıhtılaştırma kabiliyetine ve düşük sıcaklıkların vazospazma neden olma kabiliyetine dayanır. Bu yöntemler ameliyat sırasında kanama ile mücadelede büyük önem taşımaktadır. Bir kemik yarasından yaygın kanama olması durumunda, üzerine sıcak izotonik sodyum klorür çözeltisine batırılmış mendiller uygulanır. Deri altı hematomlarda buz torbası uygulanması, mide kanamalarında buz parçalarının yutulması cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır.

Diyatermokoagülasyon

Yüksek frekanslı alternatif akımın kullanımına dayanan diatermokoagülasyon, kanamayı durdurmak için ana termal yöntemdir. Beynin küçük damarlarından, deri altı yağ ve kasın hasarlı damarlarından kanama için yaygın olarak kullanılır. Diyatermokoagülasyon kullanımının ana koşulu, yaranın kuruluğudur ve yapıldığında dokular yanmaya getirilmemelidir çünkü bu kendi başına kanamaya neden olabilir.

Lazer

Mide kanaması (ülser) olan hastalarda, kanaması artmış (hemofili) kişilerde ve onkolojik operasyonlar sırasında kanamayı durdurmak için bir lazer (ışın şeklinde odaklanmış elektron radyasyonu) kullanılır.

Kriyocerrahi

Kriyocerrahi - özellikle tümörleri çıkarırken, zengin vaskülarize organlarda (beyin, karaciğer, böbrekler) yapılan operasyonlar sırasında lokal soğuk uygulama ile cerrahi tedavi yöntemleri. Lokal doku dondurma, kriyonekrozlu bölgeyi çevreleyen sağlıklı hücrelere herhangi bir zarar vermeden yapılabilmektedir.

Kimyasal ve biyolojik yöntemler

Hemostatik ajanlar rezorptif ve lokal ajanlar olarak ikiye ayrılır. Rezorptif etki, bir madde kana girdiğinde gelişir, yerel etki, kanayan dokularla doğrudan temas ettiğinde gelişir.

Genel emici etkiye sahip maddeler

Genel emici etkiye sahip hemostatik maddeler, iç kanama için yaygın olarak kullanılır. Kan ürünlerinin en etkili doğrudan transfüzyonu, plazma, trombosit kütlesi, fibrinojen, protrombin kompleksi, antihemofilik globulin, kriyopresipitat, vb. anemi, lösemi, hemofili vb.).

Fibrinojen donör plazmasından elde edilir. İkame amaçlı hipo-, afibrinojenemi, farklı nitelikteki bol kanama için kullanılır.

Şu anda yaygın olarak kullanılan fibrinoliz inhibitörleri, kanın fibrinolitik aktivitesini düşürme yeteneğine sahip olmak. İkincisinde bir artışla ilişkili kanama, akciğerler, kalp, prostat bezi, karaciğer sirozu, septik durumlar, büyük dozlarda kan transfüzyonu ile ilgili operasyonlar sırasında görülür. Hem biyolojik antifibrinolitik ilaçlar (örneğin aprotinin) hem de sentetik ilaçlar (aminokaproik asit, aminometilbenzoik asit) kullanılır.

Etamzilat- tromboplastin oluşumunu hızlandıran ilaçlar, damar duvarının geçirgenliğini normalleştirir, mikro dolaşımı iyileştirir. Damar duvarının geçirgenliğini normalleştiren ajanlar olarak rutosid, askorbik asit kullanılır.

menadion sodyum bisülfit - K vitamininin suda çözünen sentetik bir analoğu. Terapötik bir ajan olarak, kandaki protrombin içeriğinin azalmasıyla ilişkili kanama için kullanılır. Akut hepatit ve tıkanma sarılığı, yaralanmalar ve cerrahi müdahaleler sonrası parankimal ve kılcal damar kanamaları, gastrointestinal kanama, peptik ülser, hemoroidal ve uzun süreli burun kanamalarında endikedir.

Protrombini trombine dönüştürme işlemi, genellikle zaten kanda bulunan çok az miktarda kalsiyum iyonu gerektirir. Bu nedenle, kalsiyum preparatlarının hemostatik bir ajan olarak kullanılması, yalnızca büyük dozlarda sitratlı kan transfüzyonu durumunda tavsiye edilir, çünkü kalsiyum sitrat ile etkileşime girdiğinde, ikincisi antikoagülan özelliklerini kaybeder.

Yerel eylem maddeleri

Lokal hemostatik ajanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bir karaciğer yarasından parankimal kanama ile, bir tür biyolojik tampon kullanılır - kas dokusu veya omentum, bacakta serbest bir flep veya flep şeklinde. Fibrin filmi, biyolojik antiseptik sürüntü ve hemostatik kollajen sünger kullanımı cerrahide özellikle önemlidir. Dura mater sinüslerinin tamponlanması için kemiklerden, kaslardan, parankimal organlardan kılcal ve parankimal kanamayı durdurmak için hemostatik ve jelatin süngerler, biyolojik bir antiseptik tampon kullanılır.

Donörlerin kan plazmasından elde edilen bir ilaç olan trombin, fibrinojenin fibrine geçişini destekler. İlaç, çeşitli kökenlerden kılcal ve parankimal kanamalarda etkilidir. Kullanmadan önce izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde çözülür. Steril gazlı bezler veya hemostatik bir sünger, kanayan yüzeye uygulanan bir ilaç çözeltisi ile emprenye edilir. Trombin kullanımı, büyük damarlardan kanama için kontrendikedir, çünkü ölümcül bir sonuçla yaygın tromboz gelişimi mümkündür.

Birleşik Yöntemler

Hemostazın etkisini arttırmak için bazen çeşitli kanamayı durdurma yöntemleri birleştirilir. En yaygın olanları kas dokusuyla sarmak veya vasküler dikişi yapıştırıcı ile yağlamak, parankimal kanama için çeşitli dikiş türlerinin, biyolojik bezlerin vb. Eşzamanlı kullanımıdır.

DIC'li hastaların tedavisi için, buna neden olan nedeni ortadan kaldırmak, BCC'yi eski haline getirmek, böbrek yetmezliğini ortadan kaldırmak için önlemler almak ve hemostazı normalleştirmek önemlidir - sodyum heparin ve (akış) doğal veya taze donmuş plazma, trombosit verilmesi yığın; gerekirse IVL uygulayın.

İlaçların etkisiyle oluşan kanamayı durdurmak için yerli veya taze donmuş plazma, aşırı dozda dolaylı antikoagülanlar - menadion sodyum bisülfit (K vitamini), aşırı dozda sodyum heparin - protamin sülfat, fibrinolitik ilaçların - aminokaproik asit, aprotinin etkisizleştirilmesi için.

Hemofili hastalarında kanamayı durdurmak için kriyopresipitat, antihemofilik plazma, nativ plazma, nativ donör plazma, taze sitratlı kan, direkt kan transfüzyonları kullanılmaktadır.

İKİNCİL KANAMA

Sekonder kanama olabilir erken(ilk 3 gün) ve geç- yaralanmadan uzun bir süre sonra (3 ila birkaç gün, haftalar). Erken ve geç bölünme, ikincil kanamanın nedenleriyle belirlenir (kural olarak, tezahür zamanlarında farklılık gösterirler). Erken sekonder kanamanın nedeni, kanamanın son durması için kuralların ihlalidir: ameliyat sırasında yetersiz hemostaz kontrolü veya yaranın cerrahi tedavisi, damarlara zayıf bağlanmış ligatürler. Ameliyattan sonra kan basıncında artış (hasta veya yaralı kişi düşük basınç altında ameliyat edilirse), şok, hemorajik anemi, kontrollü arteriyel hipotansiyon, kan pıhtılarının büyük veya küçük damarlardan dışarı atılabildiği durumlarda, ligatürlerin kaymasına neden olabilir. kanama.

Hem erken hem de geç sekonder kanamanın nedeni, kanın pıhtılaşma veya antikoagülasyon sistemindeki bozukluklar (hemofili, sepsis, kolemi vb.), kanın dikkatsizce değiştirilmesi olabilir.

kan pıhtısının ayrılmasının ve kanamanın ortaya çıkmasının mümkün olduğu viskoz, tamponlar, drenajlar.

Sekonder kanamanın ana nedenleri, yaradaki pürülan enflamatuar komplikasyonlar, kan pıhtılarının erimesine yol açabilen nekroz gelişimidir. Geç kanamanın nedeni ayrıca kemik veya metal parçalarından, drenajdan üzerlerine baskı yapan kan damarlarının yatak yaraları olabilir. Damar duvarının ortaya çıkan nekrozu, yırtılmasına ve kanamasına neden olabilir.

İkincil kanama, birincil olduğu gibi, arteriyel, venöz, kılcal, parankimal, ayrıca dış ve iç olabilir.

Hastanın durumunun ciddiyeti, kan kaybının hacmi ile belirlenir, damara verilen hasarın niteliğine ve niteliğine bağlıdır. İkincil kanama, vücut üzerindeki etkisi açısından birincil olanlardan daha şiddetlidir, çünkü önceki bir kan kaybından sonraki bir durumun arka planında (birincil kanama veya ameliyat nedeniyle) ortaya çıkar. Bu nedenle ikincil kanamada hastanın durumunun ciddiyeti kan kaybının hacmine karşılık gelmez.

Sekonder kanamanın klinik tablosu, birincil kanamada olduğu gibi genel ve lokal semptomlardan oluşur. Dış kanama ile her şeyden önce bandajın ıslanması gözlenir: parlak kırmızı kan - arteriyel kanama ile, koyu - venöz kanama ile. Dikişlerle kapatılmış bir yaraya kanama, ağrının ortaya çıkması, yarada dolgunluk hissi ve şişmenin eşlik ettiği bir hematom oluşumuna yol açar.

İç ikincil kanama için, her şeyden önce, genel kan kaybı belirtileri karakteristiktir: artan zayıflık, cildin solgunluğu, nabzın dolum sıklığında ve azalmasında ve kan basıncında azalma. Laboratuvar çalışmalarına göre, hemoglobin ve hematokrit konsantrasyonunda bir azalma var. Lokal semptomlar kanamanın lokalizasyonu ile belirlenir: hemoperitoneum, hemotoraks, hemopericardium. Gastrointestinal sisteme kanama ile hematemez veya “kahve telvesi” kusması, kanlı dışkı ve melena mümkündür.

İkincil kanamayı durdur

İkincil kanamayı durdurma ilkeleri birincil kanama ile aynıdır. İkincil kanama tespit edilirse, aynı kullanılarak geçici olarak durdurulması için acil önlemler alınır.

birincil kanama durumunda olduğu gibi yöntemler ve araçlar - turnike uygulaması, damarın parmakla bastırılması, basınç bandajı, paketleme. Yaradan yoğun kanama ile yöntemlerden biri ile geçici olarak durdurulur ve ardından dikişler alınır ve yaranın kapsamlı bir revizyonu gerçekleştirilir. Kanayan damara bir klemp uygulanır, ardından bağlanır. Yarada kılcal kanama olması durumunda gazlı bezle veya hemostatik süngerle sıkıca kapatılır.

Kanayan bir damarın bağlanması iltihaplı yara pürülan-nekrotik sürecin ilerlemesi nedeniyle kanamanın tekrarlama olasılığı nedeniyle güvenilmez. Bu gibi durumlarda başvuru boyunca geminin ligasyonu sağlıklı dokular içinde. Bunu yapmak için, damar hasar yerinin dışında, ek rezervden daha yakına maruz bırakılır ve bir bağ uygulanır. Sekonder kanamanın son durdurulması ile birlikte hastanın genel durumu dikkate alınmalı ve hasta hemorajik şoktan çıkarıldıktan sonra yapılmalıdır. Bu amaçla kan transfüzyonu, anti-şok kan ikameleri gerçekleştirilir.

Karın, plevral boşluklar, gastrointestinal sistem içine sekonder kanama oluştuğunda, hastanın durumunun ciddiyetine, şokun varlığına rağmen, kanayan damarın bulunduğu yerin anatomik özelliklerinden dolayı geçici bir durdurma mümkün olmadığında, acil bir operasyon belirtilen - relaparotomi, retorakotomi. Kanamayı durdurmak için cerrahi müdahale ve anti-şok önlemleri eş zamanlı olarak gerçekleştirilir.

Operasyon sırasında kanamanın kaynağı belirlenir ve son durağı gerçekleştirilir - ligasyon, dikiş, damarın çevre dokularla birlikte ligasyonu, organın kanayan parankiminin dikilmesi - karaciğer, yumurtalık vb. gastrointestinal yolun içeriği ile kontamine değilse ve kanama 24 saatten fazla geçmemişse seröz boşluklara dökülür, toplanır, süzülür ve hastaya verilir (kan reinfüzyonu). Kanamanın son olarak durdurulmasından sonra kan kaybının telafisi ve antişok tedavisine devam edilir.

Mekanik yöntemler, kanamayı durdurmak için kimyasal ve biyolojik yöntemlerle birleştirilir. Kanamanın nedeni kan pıhtılaşma veya antikoagülasyon sisteminin aktivitesinin ihlali ise, kan pıhtılaşma sistemini arttırmak veya antikoagülan sistemin aktivitesini azaltmak için özel faktörler kullanılır: plazma kriyopresipitat, antihemofilik faktör, fibrinojen, trombosit kütlesi, aminokaproik asit vb.

önlemeikincil kanama aşağıdaki önemli noktalardır.

1. Damar hasarı durumunda ve herhangi bir cerrahi müdahale sırasında birincil kanamanın dikkatli bir şekilde nihai olarak durdurulması. Yarayı dikmeden önce, cerrahi müdahale alanı dikkatlice incelenmelidir (hemostazın kontrol edilmesi). Kanamanın tamamen durduğuna dair bir güven yoksa, ek yöntemler uygulanır - ligasyon, damarın elektrokoagülasyonu, hemostatik sünger kullanımı. Sadece tam hemostaz ile yara dikilerek operasyon tamamlanır.

2. Yaraların dikkatli birincil cerrahi tedavisi, yabancı cisimlerin çıkarılması - serbest duran kemik parçaları, metal yabancı cisimler (kabuk parçaları, mermiler, atışlar, vb.).

3. Yaradan cerahatli komplikasyonların önlenmesi: ameliyat sırasında asepsi ve antisepsi kurallarına titizlikle uyulması, antibiyotik tedavisi.

4. Duvarlarında yatak yaraları, erozyon oluşumunu önlemek için damarların topografyası dikkate alınarak yaraların, boşlukların drenajı.

5. Her birinden önce araştırın planlı operasyon hastanın kan pıhtılaşma ve antikoagülasyon sisteminin durumu: pıhtılaşma süresi, kanama süresi, protrombin seviyesi, trombosit sayısı. Bu göstergeler değişirse ve olumsuz bir artmış kanama öyküsü olan veya kan hastalıkları, sarılık çeken hastalarda ayrıntılı bir pıhtılaşma testi gereklidir. Kan pıhtılaşma sisteminin durumundaki ihlaller durumunda, durumunu normalleştirmek veya iyileştirmek için amaca yönelik ameliyat öncesi hazırlık yapılır. Sekonder kanama tehdidi olan bu hastalarda hemokoagülasyon durumunun takibi postoperatif dönemde sistematik olarak yapılmaktadır.