Şiddetli sepsis ve septik şokun tanı ve tedavisi. Sepsis - klinik yorumlama, tanı ilkeleri ve metodolojisi Sepsis ve septik şok için tanı kriterleri

Epidemiyolojik rejimin tüm önlemlerine ve modern antibiyotik kullanımına rağmen, nozokomiyal patojenlerin neden olduğu hastane enfeksiyonları, yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda ana ölüm nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir ve yoğun bakım. Bu enfeksiyonlar, terapötik, obstetrik-jinekolojik, cerrahi profilli hastalarda teşhis edilir.

Yoğun bakım üniteleri ve yoğun bakım ünitelerinde ağır sepsis insidansı dünya çapında yaklaşık %18, septik şok ise %3-4'tür. İnsidans oranı şu anda azalma eğiliminde değildir ve hastane enfeksiyonları insidansı yıldan yıla %3-9 oranında artmaktadır. Aynı zamanda, ölüm oranı şiddetli sepsiste% 19-40'a ve septik şokta% 70'e ulaşıyor ve bugün antibiyotik çağında, septik komplikasyonlardan ölüm oranı aslında hiçbir şeyin olmadığı dönemde kaydedilenle karşılaştırılabilir. antibiyotikler hiç.

Son yirmi yılda hastane enfeksiyonlarının genelleştirilmiş formlarında - şiddetli sepsis ve septik şok - mortalitenin de istikrarlı bir şekilde azalmaması önemlidir. Bu, görünüşte uygulanabilir bir sepsis kavramı (sistemik bir enflamatuar yanıt kavramı), en şiddetli klinik formlarını teşhis etme kriterleri ve konservatif tedavi aracı olarak modern, oldukça etkili antibiyotiklerin varlığında gözlenir.

Aksine, septik hastalarda mortalitede bir artış eğilimi vardır (V. G. Bochorishvili ve T. V. Bochorishvili ve Zh. A. Rebenok'a göre, sepsisten ölüm oranı, Konsensüs'te formüle edildikten sonraki yıllar içinde en az üç kat artmıştır. Sepsis sorununu özel bir önem taşıyan Chicago Uzlaştırma Konferansı).

Gelişen bulaşıcı bir süreç patolojik durum sepsis olarak tanımlanan , bir dizi özelliği karakterize eder. Sepsiste, vücudun savunmalarının (öncelikle doğal / spesifik olmayan direnç sistemleri) yetersizliği nedeniyle enfeksiyöz odak tarafından başlatılan patolojik süreç, artan genel immünsüpresyon koşullarında enfeksiyöz başlangıcın genel bir yayılması olarak kendini gösterir. daha sonra çoklu organ yetmezliğinin gelişmesine ve derinleşmesine yol açar - şiddetli sepsis gelişir. Septik şok da sonuçlanabilir.

Sepsis oluşumundaki en önemli gerçek, hastanın vücudunun lokalize etme ve baskılama yeteneğini kaybetmesidir. bulaşıcı ajanlar ve/veya ekzo- ve endotoksinlerinin nötralizasyonu. Enfeksiyona karşı mekanizmaların işleyişinin yetersizliği ve bu mekanizmaların başarısızlığının gelişmesiyle eş zamanlı olarak, patojenlerin ve bunların toksinlerinin doğal rezervuarlardan ve / veya bulaşıcı odaklardan genele sürekli veya periyodik (tekrarlanan) atılımı için koşullar ortaya çıkar. Enflamasyonun genelleşmesi ile birlikte vücudun sistemik bir tepkisinin gelişmesiyle birlikte kan dolaşımı.

Daha sonra doğrudan ve dolaylı olarak hayati organlara verilen hasar birleşir. Bu andan itibaren sepsis şiddetli hale gelir. Bu tür hastaların durumunun ciddiyeti, çoklu organ işlev bozukluğunun gelişme hızıyla, öncelikle bu durumun oluşumunda yer alan organofonksiyonel sistemlerin sayısıyla belirlenir. Bu süreçlerin ilerlemesi son derece tehlikelidir ve ölüm riskini önemli ölçüde artırır.

Çoklu organ disfonksiyonunun gelişimi, temel bir dönüşüme işaret eden genelleşmiş enfeksiyöz komplikasyon biçimlerinin patogenezinde kilit bir noktadır. klinik durum hasta.

Vücudun ilk durumuna (immünolojik uzlaşma düzeyi, doğal direnç sistemlerinin organizasyonu ve daha geniş olarak - vücudun biyolojik reaktivitesi) ve ayrıca virülansa bağlı olarak çoklu organ işlev bozukluğunun oluşumu ve gelişimi sırasında Patojenler arasında, olağanüstü durumlara yanıt veren biyolojik programlar için temelde yeni algoritmalar seçeneği vardır. Yanıt stratejisi yetersizse, o zaman koruma faktörleri ve mekanizmaları hasar ajanları haline gelir ve hastanın durumu kritik olarak değerlendirilmelidir.

Sepsisin, vücudun enfeksiyona verdiği tepkinin özel bir biçimi olarak nitelendirilmesi

Klinik teşhis özellikleri

Daha önce belirtildiği gibi sepsis, klinik veya bakteriyolojik olarak enfeksiyöz olarak kabul edilen çeşitli hastalıklara eşlik eden patolojik bir süreç olarak gelişebilir. Patogenezindeki ana bağlantı travmatik bir faktörün etkisi olan hastalıkların bir komplikasyonu da olabilir - cerrahi operasyon(cerrahi sepsis), mekanik, termal ve radyasyon yaralanması.

Akut veya kronik bir somatik hastalık (terapötik sepsis) nedeniyle zayıflamış hastalarda sepsis gelişmesi mümkündür. Karın boşluğunda bulunan bağırsaklar, belirli koşullar altında (karın organlarının hastalıkları dahil) bağırsak bariyerini aşabilen doğal bir mikroorganizma rezervuarı olduğundan, karın sepsisi ayrı bir klinik kategoriye ayrılır. Bu bağlamda, sepsis ayrı bir nozolojik birim olarak düşünülemez, bu patoloji bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıkların karmaşık klinik seyrinin bir çeşidi olarak görülmelidir.

Sepsisin klinik tablosu

Sepsisin klinik belirtileri oldukça geniş bir aralıkta değişebilir: küçük semptomlardan, yeterli yoğun bakımın hastanın hayatını kurtarma meselesi haline geldiği son derece şiddetli (kritik) bir duruma kadar. Şiddetli bir klinik forma dönüşme aşamasında sepsisin geç tespiti, bu tür hastalarda öngörülen ölüm oranı% 40'ı aştığı için (bazı yazarlara göre gerçek ölüm oranı% 80'e ulaşır) geri dönüşü olmayan sonuçlarla doludur.

Sepsisin en erken tespiti, septik uyanıklığa, dikkatli bir şekilde toplanan anamnez verilerine ve hedefe yönelik bir klinik muayenenin sonuçlarına bağlıdır: görsel, objektif - fiziksel ve laboratuvar. Hepsini hesaba katmak için çaba sarf etmek gerekiyor olası tezahürler sepsis. Tanımlanan sapmaların dinamiklerini izlemek oldukça arzu edilir.

Ateşin özellikleri, zehirlenme belirtileri, kan tablosundaki değişiklikler, karaciğer ve dalak büyüklüğü dikkate alınarak SIRS kriterleri mutlaka dikkate alınır. Aynı zamanda, olası enfeksiyon kapılarını, birincil odakları karakterize etmek ve tarama odaklarını belirlemeye çalışmak gerekir. Hemorajik döküntü ve endotel disfonksiyonunun klinik belirtileri gibi belirtiler dikkati hak etmektedir.

Aşağıdaki süreçler, sepsisin klinik tablosunun ağırlaşmasına tanıklık eder: ikincil metastatik odakların ilerleyici yayılması ve kardiyovasküler, solunum, böbrek ve bağışıklık yetmezliği şeklinde çoklu organ işlev bozukluğunun aşırı biçimlerinin tezahürü ile organ patolojisinin ciddiyeti . Septik şok ve DIC gelişmesiyle ölüm riski ikiye katlanarak %80'i aşar.

Septik uyanıklık, erken tanı ve ileri tedavi ilkelerini takiben, ateşli reaksiyonun en yüksek noktasında kan kültürü için hastanın kanının alınması da dahil olmak üzere dikkatli ve gerekirse çoklu bakteriyolojik kontrol ile birlikte sepsisin zamanında tanınmasını ve olumlu prognozunu sağlar. ve tedavinin etkinliğini arttırır.

Sepsisin klinik tablosu öncelikle endo- (oto-) toksikoz fenomeninden kaynaklanır ve genellikle aralıklı ateş, titreme, ateş, terleme ve hastanın aşırı derecede şiddetli genel durumu ile kendini gösterir. Kısa süreli uyarılmanın yerini inhibisyon alır. Cilt genellikle kanamalarla birlikte soluktur.

Ateş, bir dereceye kadar organizmanın genel direncinde bir artışa katkıda bulunan, enfeksiyona karşı sistemik bir reaksiyondur. Çoğu hastada sepsis, gelişiminin başlangıcında bile, hiperpirektik değerlere (> 40 ° C) ulaşabilen sıcaklıkta bir artışla ilerler. Ateş, süresi birkaç saate ulaşabilen birkaç zirve ile vücut sıcaklığındaki büyük günlük dalgalanmalarla karakterize edilir. Kas titremelerinin yanı sıra değişen yoğunlukta titreme olabilir. Sıcaklıkta kritik bir düşüş varsa, buna yoğun ter eşlik eder.

Sıcaklık eğrileri incelendiğinde, günlük 1-2 ° C sıcaklık dalgalanmaları ile sepsisin özelliği olan tekrarlayan ateş ortaya çıkar. Birden fazla piyemik odak ile septikopiemi gelişirse, günlük sıcaklık dalgalanmaları 3-4 ° C'ye ulaşabilir ve ateş ile ateş telaşlı hale gelir. Maksimum sıcaklık akşam saatlerinde Telaşlı ateşle ortaya çıkan sepsis ile, kalp kasılmalarının sıcaklık artışlarından daha sık hale geldiği ileri taşikardi olgusu kaydedilir. Yüksek ateş şiddetli zehirlenmeye karşılık gelir, sıcaklığın zirvesinde sepsisli hastaların durumu kötüleşir ve sıcaklık düştüğünde düzelir.

Yaşlılarda sıcaklık reaksiyonu düzelir, yalnızca ateş altı sıcaklık kaydedilebilir, ancak yaşlılarda ateşli dönemin kesilmesi her zaman septik sürecin tamamlandığını göstermez. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda sepsis ile birlikte üremi ve alkoliklerde hipotermi kaydedilebilir. Daha önce hipertermik bir reaksiyon göstermiş olan septik hastalarda hipotermi gelişimi, prognostik olarak her zaman elverişsizdir.

Zehirlenme belirtileri

Zehirlenme belirtileri en çok ateşin zirvesinde belirgindir. Bakteriyemi ile, patojenlerin endotoksinleri kanda ve ayrıca toksik etkileri semptomların çoğunun ilişkili olduğu hücre ve dokuların otoliz ürünleri birikir. Hastaların bilinci korunursa şiddetli baş ağrıları, baş dönmesi, güç kaybından şikayet ederler. Kusma gelişebilir. İştah yoktur, uykusuzluk karakteristiktir.

Bazı hastalar heyecanlı olabilir, durumlarını değerlendirmede kritik olmayabilir. Muhtemel bilinç kaybı, deliryum, koma. Çok günlük bir ateşle, hastalar engellenir ve zihinsel depresyon geliştirirler. Beyin zarlarının tahriş belirtileri kaydedilebilir.

Sepsiste kan resminin bir kısmında, ana değişiklikler toksikozun ciddiyeti ve metabolik bozukluklarla belirlenir. Aşağıdaki tezahürler karakteristiktir: değişen şiddette lökositoz (bazı hastalarda, periferik kanda 20 x 10x9 / l'den fazla lökosit belirlenir), olgunlaşmamış hücre formlarına geçişli nötrofili, nötrofillerin toksik granülerliği, Dole cisimciklerinin görünümü ve sitoplazmanın vakuolizasyonu.

Sonraki periferik kan incelemelerinde lökosit sayısı artmaz, aksine bu göstergede bir azalma meydana gelebilir - lökopeni gelişir (< 4 х 10х9/л лейкоцитов), что может сопровождаться нейтропенией. Возможно уменьшение содержания лимфоцитов - абсолютная лимфопения (< 1,2 х 109/л лимфоцитов).

Progresif trombositopeni ile tromboz tehdidi ve DIC geliştirme riski ilişkilidir. Trombositopeniye eğilim genellikle sepsis gelişiminin erken evrelerinde saptanır, sonraki dönemlerde anemi eğilimi karakteristiktir. Sepsiste trombositopeni hastaların %56'sında görülür. Sepsiste eritrosit üretimi azalır ve tüm olgularda anemi görülür ve sepsisli hastaların %45'inde hemoglobin içeriği 80 g/l'nin altındadır ki bu prognostik olarak elverişsizdir. Sepsisin erken evrelerinde, hastanın durumunun ciddiyetini değerlendirmek ve olası bir sonucu tahmin etmek için kriter olarak kırmızı kan göstergeleri pek bilgilendirici değildir.

Lenfopeni, monositoz, orta ve şiddetli derecede anemi sepsis kliniğine karşılık gelir, lenfopeni ile monositopeni kombinasyonu şiddetli sepsis için tipiktir. Şiddetli sepsisi olan hastalarda, lenfositlerin apoptoz süreci yoğunlaşır ve periferik kanda HLA-DR işaretini yüksek oranda ifade eden monositlerin yüzdesi keskin bir şekilde azalır.

Hepato- ve splenomegali

Sepsiste splenomegali, karaciğer büyümesine göre çok daha sık ve erken saptanır. Dalak, sepsisin kötüleşmesi için en sabit objektif kriter olan erken tanısal bir işaret olarak kabul edilebilecek sepsis gelişiminin erken evrelerinde büyümektedir. Splenomegali, abdominal organların perküsyonu ve ultrason ile belirlenebilir.

hemorajik döküntü

Sepsis hastalarının üçte birinde döküntüler görülür (noktalı ekimozdan birleşik eritem ve ciltte büyük hemorajik-nekrotik öğelere kadar). Döküntünün doğası bazen sepsisin etiyolojisini akla getirebilir. Bu nedenle, peteşiler genellikle meningokokal sepsis, gangrenöz ektima - Pseudomonas aeruginosa'nın neden olduğu sepsisin arka planında nötropeni ile ortaya çıkar. Pullanma ile birlikte eritem, Staphylococcus aureus veya Streptococcus pyogenes'in neden olduğu toksik şokta görülür.

Döküntü, genellikle göğsün ön yüzeyinde, karın ve kollarda lokalize olan sepsis gelişiminin erken evrelerinde ortaya çıkar. Döküntü unsurlarının etrafındaki cilt değişmez. Uzun vadede kızarıklık soluklaşır. Döküntülerle kaşıntı, kural olarak yoktur. Hemorajik döküntülerin nedenleri mikrosirkülasyon bozuklukları, yaygın vaskülit gelişimi ve çok sayıda vasküler mikrotromboz oluşumudur, bu nedenle sepsiste döküntü patognomoniktir.

Akut gastroenterit

Akut gastroenterit, sepsisin yaygın bir bileşenidir. Hastayı rahatlatmayan mide bulantısı, kusma ile kendini gösterir; paralitik ileus gelişebilir. Olası kanama üst bölümler Stres ülserlerinin oluşumu nedeniyle gastrointestinal sistem.

Sepsisli hastalarda sıklıkla hepatositlerin ve safra kılcal damarlarının bozulmuş fonksiyonlarının neden olduğu kolestatik sarılık gelişir. Genellikle sarılık diğer sepsis semptomlarından önce gelir, kandaki direkt bilirubin seviyesi yükselir, yüksek alkalin fosfataz aktivitesi değerleri kaydedilir. Kan basıncında belirgin veya uzun süreli bir düşüş ile karaciğer ve bağırsaklarda iskemik hasar mümkündür.

Birincil enfeksiyon bölgesi

Sonraki genellemenin nedeni olan lokalize cerahatli iltihaplı odaklar bulaşıcı süreç, birincil olarak adlandırılır. Sepsiste, iltihaplanmanın genelleşmesi ve immünoreaktivite sistemlerinin başarısızlığı koşullarında, vücut enfeksiyonu lokalize etme ve birincil ve diğer enfeksiyöz odakların dışındaki tezahürlerini kontrol etme yeteneğini kaybeder.

Birincil odak, enfeksiyonun giriş kapısına karşılık gelebilir, ancak tutarsızlıklar sıklıkla belirtilir. Birincil bir enflamatuar odağın varlığı ve bazı durumlarda dönüşümü sepsisin gelişmesinden önce gelir. Enfeksiyonun birincil odağı, genel belirtilerin ciddiyetini önceden belirlemez ve sanitasyonu, halihazırda başlamış olan sepsisin ilerlemesini engellemez. Birincil odaktaki süreçlerin gelişimi ve sepsisin genel seyri çoğu durumda asenkrondur.

septik metastazlar

Ölüm sonrası morfolojik çalışmaların sonuçları, pürülan metastazların herhangi bir organı etkileyebileceğini, ancak septik odakların en sık böbreklerde, akciğerlerde ve karaciğerde tespit edildiğini göstermektedir. Sepsis nedeniyle ölen hastalarda, beyinde ve kalpte metastatik pürülan emboli veya apseler bulunur, deri altı doku ve kaslar.

Sekonder enfeksiyon odaklarının oluşumu ile patojenin birincil odaktan metastazı, akciğer enfarktüsü, pürülan plörezi, akciğer kangreni, diffüz interstisyel miyokardit, endokardit, perikardit, hemorajik nefrit, pürülan sistit, pürülan piyelit ve paranefrit, beyin apseleri ve pürülanlara neden olabilir. menenjit, cerahatli artrit, osteomiyelit , balgam ve kaslarda apseler.

Sözde tarama odaklarının (ikincil odaklar) konumu, birincil enfeksiyon odağının konumuna bağlıdır. Birincil odak kalp kapakçıkları üzerindeyse, beyne ve böbreklere metastaz daha sık görülür. Enfekte trombüsler genellikle akciğerlere metastaz yapar. Kuşkusuz, cerrahi sepsiste, pürülan odaklar (birincil veya ikincil olup olmadığına bakılmaksızın) patogenezde öncü bir rol oynar, bunların varlığı hastalığın klinik tablosunu belirler. Hastanın sepsis durumunun ciddiyeti, pürülan odakların varlığı ile doğrudan ilişkilidir.

M.V.'ye göre. Grineva ve ark., septisemi ve septikopeni gibi sepsis formlarını klinik olarak ayırt etmenin çok az anlamı vardır. Sepsis, enflamatuar reaksiyonun genelleşmesiyle başlar (birincil enflamatuar odağın göreceli özerkliğinin ve vücudun sistemik reaksiyonunun, iltihaplanma yanıt stratejisinin akut fazına göre yetersizliğinin (fazlalığının) üstesinden gelinmesi), ardından septisemi gelişir.

Hasta erken çoklu organ yetmezliği oluşumu sırasında ölmezse ve patolojik sürecin gelişiminin bir sonraki aşamasına kadar hayatta kalırsa, o zaman piyemik uzak odaklar ortaya çıkar. Yeterli drenajdan sonra septisemi tekrar not edilebilir, ardından tekrar pyemik odaklar oluşur. Süreç, tam bir bağışıklık yetmezliğine (geç veya septik çoklu organ yetmezliği) doğru ilerlerken bir kısır döngü karakterine bürünür ve septisemi ve septikopisemi, doğal olarak birbirine akan tek bir patolojik sürecin yalnızca iki aşaması olarak ortaya çıkar.

Çoklu organ bozuklukları

Ortaya çıkan çoklu organ işlev bozukluğunun klinik belirtileri büyük ölçüde, sistemik vaskülit gelişiminin yanı sıra nekrobiyoz ve apoptoz mekanizmalarıyla hayati organlarda yoğun hücre ölümünün eşlik ettiği vasküler endotelyal işlev bozukluğu ve koagülopatinin gelişme hızı ve yaygınlığı ile belirlenir. . Bu iki bileşen, organ bozukluklarının oluşumuna en büyük katkıyı sağlar ve sistemik değişimin bir bileşeni olarak evrenseldir.

Patolojik sürecin genelleşmiş enflamasyonun arka planına karşı daha fazla ilerlemesi ve bağışıklık sisteminin düzensizleşmesi durumunda birçok organın damarlarının endotel astarının hasar görmesi, kaçınılmaz olarak, birincil odaktan bir mesafe dahil olmak üzere derin organ-sistemik bozukluklara neden olur. - çoklu organ disfonksiyonu gelişir ve ardından yetmezlik (POF) .

PON oluşumu her zaman ana patolojik süreçlerin genelleşmesini gösterir ve hayati organların hasar görmesi nedeniyle ölüm tehdidi ile sepsisin şiddetli seyrini belirler. Kendini iyileştirme imkansız hale gelir.

Sepsis genellikle artan klinik bulgular- asiklik. PON sendromunun klinik belirtileri de çeşitlidir. Kardiyovasküler, solunum ve böbrek yetmezliğinin en karakteristik gelişimi. En sorunlu organ akciğerlerdir. Hemodinamik bozukluklar, kan basıncında düşme, taşikardi ve kalp kasında hasar ile hızla ilerler. Gram negatif sepsis ile daha sık ve daha hızlı PON gelişir.

Şu anda, sepsisi bulaşıcı sürecin bir varyantı olarak karakterize ederken, uzmanların ana dikkati patojen tipini belirlemeye, virülan niteliklerini değerlendirmeye, inflamatuar reaksiyonun genelleşme sürecini art arda gelişen aşamalara göre sıralamaya odaklanmıştır. (patojenin istilasının ve kolonizasyonunun başlangıcı, lokal bir enflamatuar reaksiyonla enfeksiyonun gelişimi ve bir odak iltihabının oluşumu, odağın göreceli özerkliğinde bir atılım ve sistemik bir enflamatuar yanıtın /sepsis/ gelişimi, çoklu organ disfonksiyonunun eklenmesi /şiddetli sepsis/, birçok organda hasarın artması ve septik şoka dönüşmesi).

Patolojik sürecin belirtilen gelişim aşamaları bağlamında hastaların klinik durumunun ciddiyetini değerlendirmek de çok önemli kabul edilir. Bu kilit noktalara dayanarak, son yirmi yılda yabancı akademik bilim tarafından öne sürülen sepsis teşhisi kavramı oluşturulmuştur.

Çeşitli profillerdeki hastalarda sepsis, şiddetli sepsis ve septik şok gibi ciddi enfeksiyöz komplikasyonların gelişiminde fırsatçı patojenlere karşı etkili bağışıklığın olmaması, enfeksiyonun genelleşmesi gerçeğiyle doğrulanır. Patogenetik özünde sepsisin, her şeyden önce, fırsatçı floranın agresif hale geldiği ve genelleştirilmiş bir enfeksiyon biçimine neden olabileceği bir bağışıklık yetmezliği olduğunu iddia etmek abartı olmayacaktır.

Septik sürecin gelişim aşamalarının önerilen klinik ve laboratuvar göstergeleri

Yukarıdakilerden, sepsisin temel belirtilerinin belirlenmesinin yanı sıra septik hastaların klinik durumunun ciddiyetini karakterize eden patolojik süreçlerin evrelendirilmesinin ana tıbbi görev olduğu anlaşılmaktadır. Optimum tıbbi önlem hacminin yanı sıra terapi taktiklerinin seçimi, bu sorunun doğru çözümüne bağlıdır. Bu da tedavinin başarısını belirler.

Organ-fonksiyonel sistemlerin işlev bozukluğu belirtileri de dahil olmak üzere septik hastaların durumunun ciddiyetini değerlendirirken izlenmesi gereken metodoloji, sepsisin ciddiyetini belirleme algoritmasındaki önerilere dayanarak anlaşılabilir.

bulaşıcı odak

  • Mikroorganizmaların yanından klasik iltihaplanma belirtilerinin (kızarıklık, şişme, ağrı, yerel sıcaklık artışı) gelişimi ile karakterize edilen mikrobiyotik bir fenomen, mikroorganizmaların varlığı veya genellikle steril bir dokuya nüfuz etmeleri için.

bakteriyemi

  • Kanda canlı bakteri varlığı.

Sistemik inflamatuar yanıt (SIR)

Vücudun güçlü ve önemli faktörlerden birine (enfeksiyon, pankreatit, travma veya diğer doku hasarı, iskemi) karşı iki veya daha fazla belirtiyle (SIRS kriterleri) ortaya çıkan sistemik inflamatuar yanıtı:

  • > 38°C ateş veya hipotermi< 36 °С
  • taşikardi (kalp hızı > 90 bpm)
  • takipne (1 dakikada RR > 20 veya paCO2)< 32 мм рт. ст.)
  • kan lökositleri > 12 × 109/l veya< 4 × 109/л или наличие незрелых форм клеток > 10%.
  • Bir enfeksiyon odağının varlığı ve iki veya daha fazla SIRS belirtisi ile sistemik bir inflamatuar yanıtın tezahürü.

şiddetli sepsis

  • Organ disfonksiyonu, bozulmuş doku perfüzyonu veya hipotansiyon ile ilişkili sepsis. Perfüzyon bozuklukları laktik asidoz, oligüri veya zihinsel durumdaki akut değişiklikleri içerebilir (ancak bunlarla sınırlı değildir). Yeterli infüzyon tedavisi ile hipotansiyon kolayca ortadan kaldırılır. Çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromu (MODS) - 2'den fazla organ ve sistemin fonksiyonlarında hasar varken, homeostaz dış müdahale olmaksızın sürdürülemez.

Septik şok

  • Yeterli sıvı tedavisi ile ortadan kaldırılamayan doku ve organ hipoperfüzyonunun yanı sıra arteriyel hipotansiyon ile şiddetli sepsis. Vazokonstriktör veya inotropik ilaçlarla tedavi edildiğinde hastalarda hipotansiyon olmayabilir, ancak perfüzyon bozuklukları vardır.

Bu nedenle sepsis gelişiminden mantıklı bir şekilde bahsetmek için SVR (> 2 SIRS kriteri), bakteriyemi (pozitif kan kültürü testi) ve / veya enfeksiyöz odak belirtileri olması gerekir. Enfeksiyöz bir odağın varlığı, patolojik sürecin doğasını kesin olarak belirler. SIRS'nin belirtileri (kriterleri), enflamatuar mediatörlerin sistemik dolaşıma girdiği gerçeğini gösterir.

Bakteriyemi mutlak bir tanı kriteri değildir, çünkü en şiddetli hastalarda, kan örnekleme tekniğine titizlikle uyulması ve mikroorganizmaların saptanması için modern teknolojilerin kullanılmasıyla, mikroorganizmaların varlığı için kan kültürlerinin pozitif sonuçlarının sıklığı; kural olarak, %40-60 aralığındadır.

Aksine, organ-sistem disfonksiyonunun belirtileri son derece önemlidir, çünkü bu belirtilerin varlığı, enfeksiyöz-enflamatuar reaksiyonun birincil odağın ötesine yayılmasının ilerlemesini ve hedef organların patolojik sürece dahil olduğunu doğrular. olan dokular evrensel mekanizmalar sepsisin şiddetli sepsise veya septik şoka dönüşmesiyle hasar.

Sepsis gelişimi için koşullar, bileşenleri ve predispozan faktörler

Hem terapötik hem de cerrahi sepsisin ortaya çıkışının ve gelişiminin öncelikle patojenik mikroorganizmaların bulaşıcı doğasından kaynaklandığı vurgulanmalıdır. İstila yeteneğine sahip enfeksiyöz bir patojen olmadan sepsis gelişimi imkansızdır. Nihayetinde, enfeksiyöz maruziyetin bir sonucu olarak, anti-enfektif koruma mekanizmalarının, bağışıklık sisteminin düzenleyici ve daha sıklıkla yapısal ve morfolojik düzensizliğinin oluşumu ile başarısız olduğu bir durum ortaya çıkar.

Sonuç olarak, hem yapısal bağışıklık faktörleri hem de kazanılmış (adaptif) bağışıklık mekanizmaları tarafından sağlanan enfeksiyona karşı koruyucu mekanizmaların yetersizliği, sepsis gelişimi için bir ön koşuldur. Ağır sepsis söz konusu olduğunda bağışıklık sisteminin başarısızlığının başrol oynadığı açıktır.

Mikroorganizma kolonizasyonu ve enfeksiyonunun rolü

Potansiyel patojenlerin kolonizasyonu ve enfeksiyon, sepsis gelişimi için predispozan faktörlerdir. Sepsis fırsatçı floradan kaynaklanıyorsa kolonizasyonun değeri özellikle büyüktür. Bu durumda, mukozal bağışıklık faktörleri ve mekanizmaları tarafından sağlanan mukoza zarının epitelyumunun bariyer fonksiyonlarının keskin bir şekilde zayıflaması koşulları altında, bakteri florasının ve mikroorganizmaların patojenik atık ürünlerinin translokasyonu mümkündür, ardından vücudun iç ortamları yoluyla yayılırlar.

Sistemik dolaşımda yaşayan mikroorganizmaların varlığının rolü. Kanda canlı mikroorganizmaların (daha sıklıkla bakteri - bakteriyemi) varlığı önemlidir, ancak zorunlu değildir ve sepsis gelişimi için tek koşul değildir. Genelleştirilmiş bir enflamatuar reaksiyonun belirtileri varsa, o zaman mikrobiyolojik analizle belirlenen bakteriyemi, şüphesiz sepsis gelişiminin bir teyididir.

İlk bakteriyolojik inceleme sırasında bir patojenin yokluğunda, antibiyotik tedavisinin başlamasından önce yürütülenler de dahil olmak üzere derinlemesine mikrobiyolojik inceleme ile numunelerin tekrarlanan kültürleri gereklidir.

enfeksiyon metastazı

Enfeksiyonun tarama odaklarının oluşumu ile genelleştirilmesi, hematojen yolla ilerleyici yayılımını gösterir. Sekonder odakların oluşma zamanlaması ve bunların lokalizasyonu, sepsisin asiklik seyrine karşılık gelen geniş ölçüde değişebilir.

Piyemik odakların oluşumu, mikrofloranın doğası ve hastanın özellikleri ile belirlenen sepsis seyrinin klinik varyantlarından biridir. Bu, sepsis varlığı için olası ancak zorunlu olmayan bir kriterdir. Bununla birlikte, metastaz odaklarının ortaya çıkması sadece tanısal değil, aynı zamanda prognostik öneme sahiptir, çünkü metastaz sırasında sepsisin şiddeti giderek artar ve MOF gelişme olasılığı artar.

Sistemik inflamatuar yanıt

Sistemik inflamatuar yanıt (SIR), sepsisin temel bir bileşenidir. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS), patojen toksinlerin, sitokinlerin ve diğer sistemik inflamatuar mediatörlerin kan dolaşımına penetrasyonunu klinik olarak gösterir. Patogenetik özünde, SIR, bir aktivasyon bağışıklık işlev bozukluğudur, özellikle, bu sendromun ortaya çıkması gerçeği, enfeksiyöz odağın, iltihabın sistemik bir forma geçişi ile göreceli özerkliğini kaybettiği gerçeğini belirtir.

Genel bağışıklık bastırma

Genel immün baskılama, sepsis patogenezinin SVR kadar önemli bir bileşenidir. Sepsiste immünsupresyon da sistemiktir, immün sistemin birçok yapısal bileşeni baskılanır, özellikle immünoreaktivitenin düzenleyici ve efektör mekanizmalarını sağlayan hücreler baskılanır, bu da hem yapısal hem de adaptif immünitenin başarısızlığına yol açar. Genel immünsupresyonun sistemik doğası, "genel" ve "sistemik" terimlerinin eşanlamlı olarak kullanılmasını mümkün kılar.

Genel immünosupresyonun oluşum ve derinleşme mekanizmaları çok bileşenlidir, bu nedenle sepsiste genel immünosupresyon, gelişen patolojik süreçlerin ciddiyeti ile belirlenen çeşitli klinik belirtilere sahiptir.

Klinik olarak, genel immün baskılama, endo- (oto-) toksikoz belirtilerinde bir artış, sekonder septik odakların ortaya çıkması veya visseral enfeksiyöz komplikasyonların, özellikle nozokomiyal pnömoninin gelişmesiyle kendini gösterir. Genel immünsüpresyonun mikrobiyolojik bir işareti, fırsatçı floranın baskın olduğu mikrobiyal manzaradaki bir değişiklik veya bunun hastane mikroorganizma suşları ile art arda yer değiştirmesidir.

Genel immünosupresyonun gelişimi şu şekilde kanıtlanır: pansitopeni, lökopeni, lenfopeni, lökosit zehirlenme indeksinde bir artış ve kan plazmasındaki orta ağırlıklı peptitlerin konsantrasyonunda bir artış, kan plazmasındaki “anti- enflamatuar” sitokinler ve diğer immünosüpresif faktörler (glukokortikoidler, PGE2, T1, IL-1Ra, IL-4, IL-6, IL-10).

Şiddetli immünosupresyon formları kendi başlarına telafi edilemez, bu da bu tür hastaların tedavisinde immünoaktif ikame tipi ilaçların zorunlu kullanımına olan ihtiyacı belirler.

Sepsis patogenezindeki ana bağlantılar

Sepsisin patogenezi hakkındaki fikirlerin tam olarak formüle edilmiş olduğu düşünülemez, ancak her aşırı tıp cerrahı ve doktoru genelleştirilmiş bir enflamatuar reaksiyonun rolünü bilir. Sepsisin patogenezinin karmaşık olduğu ve özellikle şiddetli sepsis ve septik şok söz konusu olduğunda vücudun hemen hemen tüm organ-fonksiyonel sistemlerini etkileyen patogenetik bağlarla temsil edildiği de açıktır.

Enfeksiyöz komplikasyonların bu en şiddetli biçimlerinin patogenezinde, ana bağlantılar ayırt edilebilir. Bu bağlantılar:

  • bakteriyemi ve mikrobiyal toksemi (aşırı formlarda, septik şok),
  • endo- (oto-) toksikoz,
  • sistemik yıkıcı vaskülit,
  • koagülopati, tüketim trombositopenisi ve trombohemorajik sendromun (DIC'nin aşırı formlarında) müteakip gelişimi ile hiper pıhtılaşma süreçlerinin yoğunlaşması,
  • hem aktivasyon (sistemik inflamatuar yanıt) hem de depresif tipte (sistemik immünsupresyon) belirgin immün disfonksiyon/eksiklik.

Hem aktivasyon hem de depresif yönelimdeki bağışıklık bozukluklarının eşzamanlı tezahürü, bağışıklık uyumsuzluğundan bahsetmemize izin verir. Şiddetli sepsiste, bu patogenetik bağlantılar, atfedilen özelliği olan vücudun organ-fonksiyonel sistemlerinde tekli ve çoklu organ yetmezliğinin (başarısızlığının) oluşumuna neden olarak aşırı derecede belirgin olabilir.

Akut gelişen bağışıklık sistemi işlev bozukluğu - ikincil bağışıklık yetmezliği - haklı olarak şiddetli sepsisin ana patogenetik bağlantılarından biri olarak düşünülmelidir. Buna karşılık, sepsiste sekonder immün yetmezliğin ayrılmaz bileşenleri şunlardır:

  • immünoreaktivitenin düzenlenmesine ilişkin ana süreçlerin bozuklukları ve ardından bağışıklık sisteminin yapısal ve fonksiyonel parçalanması;
  • genel bağışıklık bastırma;
  • bağışıklık sisteminin vücudun ana organ-fizyolojik sistemleri ile entegrasyon-düzenleyici etkileşimlere katılımının ihlali.

Şiddetli sepsiste oluşan immün bozuklukların derinliği ve küresel doğası ve ayrıca immün faktörlerin sistemik değişim süreçlerine doğrudan dahil olması, immün disfonksiyonu açıkça PON'un temel bir bileşeni haline getirir. MOF patogenezi ile doğrudan ilgili olan en önemli sistemik süreçler, parçalanmasının bir göstergesi olarak bağışıklık sistemi bileşenlerinin dengesizliği ve başarısızlığın bir göstergesi olarak genel (sistemik) immünsüpresyondur.

Bağışıklık sisteminin spesifik bir yapısal ve morfolojik bağlantısının bu kadar belirgin bir işlev bozukluğu ile tanımlanması ikincil öneme sahiptir. Bununla birlikte, bozuklukların, öncelikle farklı fonksiyonel uzmanlıklara sahip mononükleer hücreler olmak üzere, immünoreaktivite hücrelerinin etkileşim sistemi olan çekirdeğini derinden etkilediğine şüphe yoktur.

Sistemik inflamatuar yanıt: patogenez ve değerlendirme

SVR, organizmanın olağanüstü etkilere karşı sistemik bir reaksiyonu olarak oluşur. SIR'nin uygulanmasına yönelik mekanizmalar, bir başlatıcı faktörün (travma, iskemi, enfeksiyon) etkisiyle tetiklenir, daha sonra kademeli plazma proteolizinin hümoral sistemlerinin aktivasyonu ve monositler dahil hücrelerin aşamalı aktivasyonu yoluyla şiddeti sürekli olarak artar. makrofajlar, nötrofiller, lenfositler, trombositler ve endotelin tüm vücudu boyunca uzanan hücresel astarı. Hem sitokinleri hem de diğer aktivasyon aracılarını üreten bu hücreler, birlikte birbirine bağlı işlevsel bağlantılardan oluşan bir ağ oluşturur - sitokin ağı.

Hem eksojen hem de endojen ürünler tarafından sitokin ağının aşırı aktivasyonu ile, lokal enflamatuar odağın koruyucu fonksiyonunun kaybı ile inflamasyonun genelleşmesi meydana gelir. Aynı zamanda şiddeti PON'da maksimum olan sistemik değişikliğin etkileri artar.

SVR, aşırı bir akut faz yanıtı olarak düşünülmelidir. Vücudun enfeksiyona karşı sistemik veya genelleştirilmiş inflamatuar yanıtının ana bileşenleri aşağıdaki süreçlerdir:

  • nötrofillerin ve kan monositlerinin, doku ve yerleşik makrofajların yanı sıra Kupffer hücrelerinin (karaciğerdeki venöz sinüslerin makrofajları) gram-negatif bakterilerin lipopolisakarit endotoksini ve diğer bakteriyel toksinler, bakteriyel DNA ve IL-1beta tarafından aktivasyonu;
  • pozitif akut faz yanıtı globülinlerinin ve diğer adaptojen proteinlerin sentezi;
  • çok çeşitli "proinflamatuar" sitokinlerin (TNF, IL-8, IL-12, IL-17), IL-6'nın (çok işlevli sitokin) salınımı erken aşamalar akut faz yanıtının ve daha sonra - immünosüpresif faktörün) ve ayrıca diğer aracıların aktivasyonu;
  • fagositoz, antijenlerin sunumu ve işlenmesi;
  • lenfositlerin monokinler tarafından aktivasyonu (özellikle IL-1beta'nın etkisi altında Th1);
  • antijen aktivasyonundan bağımsız olarak hücreler üzerinde IL-2 reseptörlerinin ifadesi ve ardından T-lenfositlerinin çoğalması;
  • ek makrofaj aktivasyonu ile IL-12 salgılanması ve IFNy üretimi;
  • IL-6'nın etkisi altında B lenfositlerinin aktivasyonu;
  • tamamlayıcı sistemin aktivasyonu.

Klasik "proinflamatuar" sitokinlerin ve ayrıca diğer inflamatuar mediatörlerin aşırı üretimi ile geniş bir hücre yelpazesinin ve vasküler endotelin müteakip aktivasyonu, hipersitokinemi, hipotansiyon, şok ve erken gelişme ile sistemik enflamasyonun keskin bir şekilde genelleşmesine yol açar. PON. SIR'nin uygulanmasında bağışıklık sisteminin yer aldığı açıktır ve gelişimi sırasında, aktivasyon tipinde bağışıklık sisteminin işlev bozukluğu gözlenir.

Akut fazın aşırı tepkisi senaryosuna göre immünreaktivitenin mobilizasyonu, aynı zamanda immün sistemin adaptif (antijenik stimülasyona bağımlı) yanıtı için bir hazırlık aşamasıdır; bu nedenle, “pre-immün” yanıtın yetersizliği adaptif bir yanıt uygulama sürecinde bağışıklık bozukluklarının oluşumu için ciddi bir ön koşuldur.

SIR ve PON'da hücrelere ve dokulara verilen hasarın faktörleri ve mekanizmaları

Enfeksiyöz ajanların moleküler yapısal bileşenleri ve virülans faktörleri, WIR bileşenleri ve metabolik ürünler, düzenleyici faktörler (örneğin, hücre adezyon molekülleri ve proteinler) ısı şoku), immünoreaktivitenin mobilizasyonu sırasında aşırı derecede aktive olan hücreler ve ayrıca immün efektör hücreler, değişikliği gerçekleştiren ajanlar olabilir.

Genellikle, SVO ve PON'daki hasar faktörleri şunlardır:

  • etiyopatojenlerin (gram-pozitif mikroorganizmaların ekzotoksinleri ve hücre dışı enzimleri), süper antijenlerin salgıladığı virülans faktörleri;
  • mikroorganizmaların yapısal antijenleri (gram-negatif bakterilerin lipopolisakarit endotoksinleri, çeşitli patojenlerin peptidoglikanları);
  • kan plazmasının koruyucu polis sisteminin bileşenleri;
  • araşidonik kademeli aracılar ve diğer eikosanoidler;
  • sitokinler;
  • lökokininler;
  • lizozomal ve diğer hücre içi enzimler;
  • hücresel otoliz ürünleri (orta kütleli peptidler);
  • reaktif oksijen türleri ve diğer serbest radikaller;
  • nitrojen oksit;
  • aşırı derecede aracıyla aktive olan sitotoksik, mast ve endotel hücreleri.

Bakteriyel patojenlerde aynı anda birçok ve spesifik virülans faktörlerinin varlığı - formil peptitler, ekzotoksinler ve salgılanan enzimler, enterotoksinler, hemolizinler-proteoglikanlar, lipoteikoik asit, süperantijenler, sepsis patogenezinin tipik süreçlerinin başlatılmasına ek bir katkı sağlar ve önceden belirler. belirli bir patojenin neden olduğu enfeksiyonla ilişkili seyrinin özellikleri.

Sepsisin etken maddeleri stafilokoklar, enterokoklar ve Pseudomonas aeruginosa ise bu faktörler özellikle önemlidir. Bu nedenle, Pseudomonas aeruginosa leukocidin, hücre şişmesi ve nekrozu başlatan doğrudan bir sitotoksik etki gösterme yeteneğine sahiptir. Bu ekzotoksin ayrıca immünoreaktif hücrelere karşı seçici sitotoksik aktivite gösterir; özellikle nötropeniye neden olabilir.

Süperantijenler gibi son derece aktif biyolojik maddelerin potansiyel patojenlerinin virülans faktörlerinin spektrumundaki varlığı son derece önemlidir. Süperantijenler, hücresel reseptörlerinin antijene özgü fragmanının dışındaki T-lenfositleri üzerinde hareket eder ve aşırı miktarda IL-2 salan çok sayıda T-lenfositi poliklonal olarak aktive eder. Ayrıca, sitokin ağı ve monositler/makrofajlar aşırı derecede aktive olur, bu da çeşitli mediyatörlerin aşırı üretimine ve fulminan bir enflamatuar tepkiye yol açar. Sonraki hücresel ve doku hasarının (ikincil değişim reaksiyonları) ana efektör aracısı TNFa'dır. Süper antijenler tarafından aktivasyondan sonra, T-lenfositleri uzun bir süre tepkisiz kalır.

Bakteriyel süper antijenler aynı zamanda güçlü pirojenlerdir ve aynı anda ekzotoksinlerin biyolojik aktivitesini sergilerler. Toksik şok sendromunun klinik belirtilerini başlatabilirler. Bu belirtiler, septik (endotoksin) şokun klinik belirtilerine benzer, ancak aynı değildir.

Bakteriyel ekzotoksinlerin neden olduğu şok aşağıdakilerle karakterize edilir: şiddetli ateş, ishal, inatçı kusma, hipotansiyon, eritroderma ve şokun stafilokokal veya anaerobik yara enfeksiyonunu komplike hale getirmesi durumunda, yara çevresindeki derinin pul pul dökülmesi. Şok hedef organların patolojik sürece dahil olması çoklu organ yetmezliği oluşturur.

Cerrahi hastanelerde, belirtileri şiddetli ateş, hemorajik büller ve eritematöz olan toksik şok sendromu Deri döküntüleri, yetişkinlerde yaygın damar içi pıhtılaşma ve solunum sıkıntısı sendromunun gelişiminin yanı sıra ilerleyici PON ile sonuçlanan, çoğunlukla S. Pyogenes'e neden olur.

Poliklonal ve aynı zamanda immün tepkinin T-lenfositten bağımsız aktivatörlerinin özelliklerini gösteren bakteriyel süperantijenler, immünoglobulinleri bağlayabilir ve yüzey immünoglobulin reseptörleri aracılığıyla B-lenfositleri aktive edebilir. Aynı zamanda, otoreaktif B-lenfositlerin, bu durumda lenfositlerin genel poliklonal aktivasyonunun kaçınılmaz bir sonucu olan aktivasyon sürecine dahil olmasına, ototoleransın bozulması, hücrelere ve dokulara bağışıklık hasarı eşlik eder. ayrıca otoimmün saldırganlık gerçeğinin klinik belirtilerine yol açar.

Süper antijenlerin biyolojik aktivitesinin bağlanması ve müteakip nötralizasyonu, esas olarak doğal ve spesifik opsoninlerin özelliklerine sahip proteinler tarafından gerçekleştirilir. Bu kapasitede, immünoglobulinler ve C-reaktif protein (CRP) en aktif olanlardır. Spesifik immünoglobulinlerin gerekli miktarda oluşumu adaptif bir immün yanıt ile gerçekleştiği için önemli bir süre gerektirir. Dolaşımda sürekli olarak bulunan spesifik olmayan immünoglobulinlerin toplam bağlanma kapasitesi küçüktür, bu nedenle, süper antijenlerin biyolojik aktivitesini, onlar tarafından başlatılan şok reaksiyonlarının erken aşamalarında nötralize etmede yalnızca C-reaktif protein ana rolü oynayabilir.

Sistemik etkiler nedeniyle aşırı konsantrasyonlardaki klasik veya erken “proinflamatuar” sitokinler (TNFa, IL-1beta) da çoklu organ işlev bozukluğunun oluşumunda yer alır ve PON'un aracıları olarak kabul edilebilir. Bu sitokinlerin aşağıdaki etkileri sistemik olarak kabul edilmelidir:

  • hipotansiyon ve kollaptoid reaksiyonların gelişimi ile birlikte vazodilatasyon;
  • plazma ekstravazasyonu ve interstisyel ödem oluşumu ile artan vasküler geçirgenlik;
  • tüketim koagülopatisi, DIC ve kanama;
  • böbrekler, karaciğer, kalp ve akciğerlerin perfüzyon bozuklukları;
  • hipotalamusun aktivasyonunun bir sonucu olarak hipertermi;
  • hipoglisemi ve beyin dismetabolizması durumunun oluşumu;
  • kan damarlarının endotel astarının yaygın aktivasyonu;
  • önemli kilo kaybı ve kaşeksi gelişimi.

Tümör nekroz faktörleri ailesine ait sitokinlerin sistemik etkileri septik şok patogenezinde başı çekmektedir.

Çoklu organ bozukluklarının oluşum ve derinleşme sürecinde, çeşitli organların hücreleri ikincil değişim faktörlerinin doğrudan zarar görmesi sonucu ölmektedir. Aslında, akut hücre ölümü süreci, nekrobiyoz mekanizması tarafından gerçekleştirilir: hipoksik veya serbest radikal. Ölümlerinin nedeni, kendi kendini yok etme süreci de olabilir - apoptoz.

Apoptoz, yetersiz yoğunluktaki zararlı etkiler tarafından başlatılır ve/veya apoptozu başlatan düzenleyici faktörlere maruz kalmanın sonucudur. SVR ve PON'da, TNF-α ve glukokortikoidler, lenfositlerin ve diğer hücrelerin apoptozunun en güçlü aktivatörleridir.

Bununla birlikte, interlökinler ve interferonlar dahil olmak üzere SIRS'de aktive edilmiş mononükleer hücreler tarafından aşırı üretilen hemen hemen tüm sitokinler, immünoreaktif hücrelerde apoptoz indükleyicileri olabilir. Ayrıca, bir tipteki hücrelerde, bir veya daha fazla sitokin apoptozu tetiklerken, diğer hücrelerde bunu inhibe eder. Bu nedenle, alveol boşluklarındaki nötrofilik iltihaplanma odaklarındaki akut akciğer hasarında, nötrofillerin apoptozunda bir gecikme ve epitel hücrelerinin apoptozunun eşzamanlı olarak hızlanması gibi olaylar kaydedildi.

Hücreler ayrıca, özel öldürücü hücreler - NK, LAK, CTL tarafından gerçekleştirilen, bağışıklık faktörlerinin - otofagositoz ve hücre dışı sitotoksisite, komplemana bağlı sitotoksisite, sitotoksisite - katılımıyla gerçekleştirilen çeşitli sitotoksik etkilerden ölür.

Hücreler nekrobiyoz mekanizmasıyla öldüğünde ve ayrıca efektör hücreler hücre dışı sitotoksisiteyi gerçekleştirdiğinde, lizozomların hidrolitik enzimleri - nötr ve asidik proteazlar, lipazlar, glikosidazlar, fosfatazlar - hücreler arası boşluklara fazla girer. Lizozomal hidrolitik enzimler ölü hücreleri yok eder, ancak normal hücrelerin sitoplazmik zarlarına ve dokuların hücreler arası maddesine de zarar verebilir.

Bu nedenle, şiddetli sepsiste gerçekleşen doğrudan hasar mekanizmasında farklılık gösteren çok sayıda değişiklik varyantı vardır. Bu mekanizmalar, ana süreçlerin birikmesi ve genelleştirilmesi ile çoklu organ disfonksiyonu olgusunun özü olarak birçok organda patolojik değişikliklerin oluşumunun altında yatan moleküler, hücre altı, hücresel ve doku düzeylerinde bu patolojik değişiklikleri gerçekleştirir.

Bu faktörlerin ve mekanizmaların birçoğu bağışıklık niteliğindedir. Aynı zamanda, başlangıçta bütünleştirici bir düzenleme ve koruma sistemi olan bağışıklık sistemi, kendisi tarafından oluşturulan faktörlerin ve bu faktörlerin biyolojik aktivitesini gerçekleştirmek için ona itaat eden mekanizmaların uygulayıcısı ve aynı zamanda kurbanı haline gelir. kontrolden çıkarak birçok organ sisteminde hasar kaynağı haline gelir. Doğal olarak, bu tür biyolojik kaos, bağlantılarında yapısal ve morfolojik organizasyonun önemli bozukluklarını oluşturan ve ana işlevleri ihlal eden bağışıklık sisteminin kendisini etkileyemez.

SIRS ve MOF'ta endotel disfonksiyonunun rolü

Son yıllarda çeşitli organların damarlarının endotel astarı, artık kanı alttaki dokudan ayıran inert bir fiziksel bariyer olarak kabul edilmemektedir. Hiç şüphe yok ki endotel, benzersiz bir metabolizmaya sahip olan ve kanı sıvı halde tutma mekanizmaları, vazomotor tonusunun kontrolü, besin transfer mekanizmaları, göç dahil olmak üzere birçok homeostaz işleminde aktif olarak yer alan oldukça aktif bir morfofonksiyonel sistemdir. kandan dokulara lökositlerin taşınması, mononükleer hücrelerin geri dönüşüm süreçleri.

Endotel hücreleri (özellikle sitokinler, biyojenik aminler, kininler ve trombin tarafından aktive edildiğinde), çeşitli sitokinler için zengin bir hücreler arası etkileşim molekülleri ve reseptörleri gamını ifade eder. Endotel hücreleri ayrıca prokoagülan moleküller - von Willebrand faktörü ve bir plazminojen aktivasyon tip 1 inhibitörü salgılar. Ek olarak, endoteliyositler aşağıdakiler için reseptörler ifade eder: doku faktörü ve trombin, pıhtılaşma faktörlerinin kompleksleri ve ayrıca trombositleri ve monositleri aktive edilmiş endotel bölgelerine çekmede rol oynarlar.

Antikoagülan süreçlerin uygulanmasında endoteliyositlerin rolü de büyüktür. Bu hücreler heparin sülfat, prostasiklin, trombomodulin, doku aktivatörü plazminojen, doku faktörü inhibitörü ve endotelyal iNOS, böylece koagülopatiye karşı koyar.

Normalde endotel, mikro dolaşım segmentlerinin dinamik ve diğer fonksiyonlarının kaybı durumunda hemostaz sisteminin dengesini koruyabilir. Vasküler yatak. Sepsiste, endotel patolojik süreçte yer alır, pıhtılaşmayı aktive eder ve fibrinolizin inhibisyonunu sağlar. Aktive edilmiş endoteliyositler aynı zamanda klasik "proinflamatuar" sitokinlerin hücre üreticileri olma yeteneğine sahiptir, bu da onları genelleştirilmiş bir inflamatuar yanıtta vazgeçilmez katılımcılar haline getirir.

Başta TNFa olmak üzere endoteliyositler tarafından salgılanan "proinflamatuar" sitokinler, jeneralize enflamasyon formlarına eşlik eden süreçlerde aktif rol alır. Bu, organ disfonksiyonunun oluşumunu ve sepsisin ilerlemesi ve septik şokun gelişmesiyle PON oluşumunu önceden belirler.

Pıhtılaşma bozukluğu ve bozulmuş fibrinoliz süreçleri koşulları altında, klasik "proinflamatuar" sitokinlerin yanı sıra diğer inflamatuar mediatörlerin aşırı üretimi ile geniş bir hücre ve vasküler endotel yelpazesinin artan aktivasyonuna, sistemik inflamasyonun genelleşmesi eşlik eder. PON'un erken gelişimi ile sitokin ateşi” tipi.

SVO geliştirme aşamasını belirleme ve yorumlama metodolojisi

Klinik olarak SVR, klasik SIRS kriterleri ile kendini gösterir. SVR için ek (laboratuvar) teşhis kriterleri de belirlenmiştir: prokalsitonin konsantrasyonunda bir artış (> 2 ng / ml), akut faz enflamasyon reaktan proteinlerinin (CRP, fibronektin ve diğer adaptojen proteinler) kan serum seviyesinde bir artış ) ve en büyük değeri IL-6 ve IL-8 olan birçok sitokin.

Üzerinde Ilk aşamalar Patogenezin ana olaylarının yapısında, enfeksiyöz bileşen bulunmayabilir, bu nedenle, bu semptom kompleksinin oluşumu da bulaşıcı olmayan bir yapıya sahip olabilir. Travmatik yaralanmalarda belirtilen SIRS semptomları çeşitli etiyolojiler, yıkıcı pankreatit ile, hayati organların dokularının şiddetli iskemisi, hemorajik şok ile, oto- ve aşırı duyarlılık süreçlerinde bağışıklık faktörlerinin katılımıyla doku değişikliği ile. Sepsisten farklı olarak, bu reaksiyonun gelişiminin ilk 8-24 saati boyunca, kan plazmasındaki kompleman C3 bileşeni seviyesinde bir artış olmaz.

Sepsisin klinik teşhisi amacıyla SIRS kriterlerinin uygulanmasına yönelik uzun yıllara dayanan uygulamaların sonuçları, sepsis teşhisi için genişletilmiş bir uygulamaya doğru bir eğilim göstermiştir. Bu nedenle 2001'de Washington'daki uzlaşma konferansında açıklayıcı tanımlar kabul edildi.

Sepsis Teşhisi için Genişletilmiş Kriterler

Aşağıdaki değişikliklerle birlikte enfeksiyon

Önemli değişiklikler:

  • Ateş (dil altı sıcaklığı > 38°C)
  • Hipotermi (dil altı sıcaklığı< 36 °C)
  • Kalp atış hızı > 90 bpm (yaşa göre > 2 SD)
  • taşipne
  • bilinç bozukluğu
  • Ödem veya pozitif sıvı dengesi sağlama ihtiyacı (24 saatte >20 ml/kg)
  • Diyabet yokluğunda hiperglisemi (> 7,7 mmol/l)

Enflamatuar değişiklikler:

  • Lökositoz > 12 × 10x9/l
  • lökopeni< 4 × 10х9/л
  • Hücresel formülün normal lökosit içeriğine sahip olgunlaşmamış formlara (> %10) doğru kayması
  • C-reaktif protein (artış) >
  • Prokalsitonin (artmış) > normalden 2 standart sapma

Hemodinamik değişiklikler:

  • Arteriyel hipotansiyon: BPsyst< 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм. рт. ст.
  • Kan basıncında 40 mm Hg'den fazla azalma. Sanat. (yetişkinlerde)
  • Kan basıncında yaş normundan 2 veya daha fazla standart sapma azalma
  • SVO2 doygunluğu > %70
  • Kardiyak indeks> 3,5 l/dk/m2

Organ disfonksiyonunun belirtileri:

  • Arteriyel hipoksemi - PaO2/FiO2< 300
  • Akut oligüri< 0,5 мл/ (кг × ч)
  • Kreatinin değerinde 44 µmol/l'den (%0,5 mg) fazla artış
  • Pıhtılaşma bozukluğu: APTT > 60 s. veya INR > 1,5
  • trombositopeni< 100 × 109/л
  • Hiperbilirubinemi > 70 mmol/l
  • Bağırsak tıkanıklığı (bağırsak seslerinin olmaması)

Doku hipoperfüzyonunun göstergeleri:

  • Hiperlaktatemi > 1 mmol/l
  • Gecikmiş kapiller dolum sendromu, ekstremitelerde ebrulanma

Şu anda, bu genişletilmiş kriterlerin rehberliğinde septik sürecin gelişiminin evrelemesinin teşhis edilmesi tavsiye edilmektedir. Bu kriterlerin ortaya çıkmasından önce, bir enfeksiyon odağı ve iki SIRS kriteri varlığında sepsis tanısı uygundu. "Ağır sepsis" tanısı, doku perfüzyonunda bir azalmanın eşlik ettiği organ işlev bozukluğu belirtilerinin (en azından bir organ sisteminde) tespit edilmesiyle konulabilir.

Septik şok, en az 1 saat süren hipotansiyonun varlığını ifade eder; sistolik kan basıncında başlangıç ​​seviyesinden 40 mm Hg veya daha fazla azalma. Art. veya sistolik kan basıncı< 90, или АДср < 60 мм рт. ст., когда отсутствуют другие причины гипотензии (например, гипотензия из- за приема медикаментов, гипотензия при инфаркте миокарда, кровопотере, травме).

Septik şokta, hipotansiyon, yeterli infüzyon tedavisi koşulları altında ve ayrıca kristalloidlerle su yüklemesinden sonra da devam eder (genellikle kristaloid solüsyonların > 20 ml / kg intravenöz, akım yoluyla uygulanması kullanılır). Bu durumun ifadesi vazopresör desteği gerektirir.

Periferik kan akışında keskin bir düşüş şunları gösterebilir: kandaki laktat seviyesinde bir artış, oligüri veya bilinç bozukluğu. Diğer tezahürler de mümkündür. İnotropik veya vasküler destek alan hastalarda, tedavinin bir sonucu olarak kan basıncının (BP) normal seviyelere ulaşmasıyla birlikte periferik hipoperfüzyon belirtileri olabilir.

Kardinal olarak bozulmuş hemodinami ve reolojik bozukluklar, dokularda, doku solunum substratlarında ve besinlerde keskin bir oksijen eksikliğine yol açar. Doku hipoksisi ilerler, temel metabolik süreçler bozulur, asit-baz dengesi değişir, asidoz artar. DIC'ye yol açan septik şok, şiddetli sepsiste en yaygın ölüm nedenidir.

Dikkate değer başka bir teşhis eğilimi, çeşitli patolojik süreçlerin (ve bunları karakterize eden göstergelerin) bağlantılarının hastaların kritik durumunun gelişimine katkısının nicel bir değerlendirmesine dayanan bütünleştirici teşhis algoritmaları geliştirme girişimlerine indirgenmiştir.

Prokalsitonin testi

Başta prokalsitonin (PCT) olmak üzere bazı kalsitonin prohormonlarının kan plazma konsantrasyonunda bir artış gerçeğinin, genelleştirilmiş enfeksiyon formlarının (sepsis dahil) ve sistemik inflamasyonun (örneğin, çoklu travma, şiddetli yanıklar, yıkıcı) gelişimi ile bağımlılığı pankreatit) tespit edilmiştir.

Bazı araştırmacılar, prokalsitonini enfeksiyonun spesifik bir belirteci olarak kabul eder ve prokalsitonin testinin yalnızca genelleştirilmiş bir hastalığın gelişimini ve seyrini izlemekle kalmayıp diğer CVR moleküler belirteçleri (C-reaktif protein, IL-6, diğer sitokinler) ile birlikte kullanılmasına izin verir. enflamatuar reaksiyon, aynı zamanda genelleştirilmiş bir enfeksiyon olarak sepsisi teşhis etmek için, bu teşhis kriterinin yüksek duyarlılığını ve özgüllüğünü vurgulamaktadır.

Ancak, hala bilinmeyen çok şey var. Bu nedenle, sepsis patogenezinde prokalsitoninin rolü tam olarak açık değildir ve neden sepsis sırasında birçok hücre (normal koşullar altında uzmanlaşmalarına bakılmaksızın) aniden kalsiyum metabolizmasını etkileyen bu protohormonun aktif üreticilerine dönüşür. Prokalsitonin düzeyi testinin görevleri teşhis etmekten çok görevleri izlemek için daha yararlı olması muhtemeldir. Bu testin kullanımı, sepsis ve komplikasyonlarının teşhisi için diğer tüm yaklaşımların ve yöntemlerin yerini alamaz.

Sepsiste genel (sistemik) immünsüpresyon

Septik sürecin geç aşamalarında, multifaktöriyel immünsupresyon SVR'nin aktivasyon rolünü önemli ölçüde aşar ve büyük ölçüde geç (enfeksiyöz veya septik) PON oluşumunu belirler; klasik sekonder organ yetmezliğinin bir varyantı.

SVR gibi, genelleştirilmiş immünsüpresyon da sistemik bir patolojik süreçtir. Bağışıklık sisteminin birçok yapısal bileşeni baskılandığında, genel bağışıklık baskılanmasının arttığı ve bağışıklık sisteminin tam bir işlev bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir.

Sepsis ile ilişkili bağışıklık bozukluklarının şiddetlenmesi, birkaç ana nedenin sonucudur ve aşağıdaki süreçlerin işbirlikçi etkileşimi ile gerçekleştirilir. İlk olarak, bağışıklık savunma sistemlerinin yeterli çalışmasının uygulanması için gerekli hücre sayısı, nekrobiyotik etkiler ve hücre kendini yok etme sürecinin yoğunlaşması nedeniyle aşamalı olarak azalır.

Özellikle sepsiste apoptoz mekanizması ile lenfosit ölüm yoğunluğunun keskin bir şekilde arttığı bilinmektedir. Apoptoz süreçlerindeki değişiklikler monositler ve nötrofiller için de tarif edilmiştir (sepsis ile monositlerin apoptoz yoğunluğu artarken nötrofillerinki azalır). İkinci olarak, bağışıklık sisteminin işlev bozukluğu, hücresel bileşenlerin düzenleyici (sitokin) ve alt popülasyon (fenotipik) dengesizliğinin ve immünoreaktivitenin moleküler faktörlerinin bir sonucudur. Üçüncüsü, fonksiyonel başarısızlık gelişir - immünoreaktivite hücrelerinin hem antijenleri tanıma ve sunma işlevlerinde hem de diğer efektörlerde ve ayrıca bu hücrelerin düzenleyici işlevlerinde anerjisi.

Sepsiste, genel immünsüpresyonun varlığı, klinik belirtiler ve değerlendiren laboratuvar araştırma yöntemlerinden elde edilen verilerle değerlendirilebilir. bağışıklık durumu hastalar. Genel immünsupresyonun klinik belirtileri: endo- (oto-) toksikozda artış, sekonder septik odakların ortaya çıkışı veya visseral enfeksiyöz komplikasyonların gelişimi.

Genel immünsupresyon için mikrobiyolojik kriterler: fırsatçı floranın baskın olduğu mikrobiyal manzaradaki bir değişiklik veya bunun hastane suşları ile art arda yer değiştirmesi. Genel immünsupresyon için laboratuvar tanı kriterleri: pansitopeni, lökopeni, lenfopeni, lökosit zehirlenme indeksinde bir artış, orta ağırlıklı peptitlerin ve "anti-inflamatuar" sitokinlerin ve ayrıca diğer immünosüpresif faktörlerin (glukokortikoidler, PGE2, Tp1(IL-lRa, IL-4, IL-6, IL-10), "proinflamatuar" ve "antiinflamatuar" sitokinlerin konsantrasyon oranlarındaki bir değişiklik (örneğin, konsantrasyon oranlarını artırarak) kan plazmasında - IL-lRa/TNFot, IF-10/IFNy).

Genel bağışıklık bastırma koşulları altında, patojenlerin istilası kontrol edilemez hale gelir. Şiddetli immünsupresyon formları, yeterli düzeltme olmaksızın kendi kendini telafi etmez. ilaçlar değiştirme eylemi türü (immünoglobulinler, rekombinant sitokinler /rIF-2, rIFNy/, rekombinant koloni uyarıcı faktörler), diğer patolojik süreçlerin ölümcül sonuçlara kadar yükselmesine neden olur.

Genel immünsüpresyonun gelişim mekanizmaları (çeşitli immünosupresif faktörlerin rolü dahil), genelleştirilmiş bir inflamatuar yanıtla ("telafi edici anti-inflamatuar yanıt sendromu" - CARS olarak adlandırılır) birbiriyle ilişkili olabilir ve genelleştirmeden bağımsız olarak oluşturulabilir. iltihaplanma. Bu patern, genel immünsüpresyon patogenezinin çok bileşenli doğasının bir sonucudur.

Şiddetli sepsis: çoklu organ disfonksiyonu ve yetmezliği. Modern kriterler ve teşhis metodolojisi

Şiddetli sepsis, klinik tabloyu keskin bir şekilde ağırlaştıran ve olumsuz bir prognoza sahip olan çoklu organ yetmezliğinin gelişmesiyle komplike olan sepsistir. Çoğu zaman, şiddetli sepsis ile gelişir. cerrahi hastalıklar karın organlarında hacimsel operasyonlar gerektiren. Bu nedenle abdominal sepsis, şiddetli sepsisin en tehlikeli klinik biçimlerinden biri olarak kabul edilir.

Çoklu organ yetmezliği (MOF)

PON oluşumu sırasında vücudun tüm organ ve dokuları etkilenir. Bu lezyon, agresif mediatörlere maruz kalmanın ve değişim potansiyeli olan bağışıklık mekanizmalarını kullanan hücreler de dahil olmak üzere aşırı aktif hücrelere maruz kalmanın bir sonucudur. Doku hasarı mekanizmaları, kural olarak, doku ve organ özgüllüğünden yoksun evrenseldir.

Bu evrensel lezyonların oluşumunda, hücrelerde serbest radikal nekrobiyoz ve apoptoz süreçlerini başlatabilen serbest radikallerin etkileri önemlidir. Aşırı hücre apoptozunun kritik hastalarda hayati organlarda hasarı başlatmadaki rolü önemli olabilir. Organ sistemlerinin bu sürece dahil olma sırası, yalnızca bir veya başka bir organın işlev bozukluğunun - pulmoner, kardiyak, renal veya herhangi bir başkasının - semptomlarının geçici olarak baskın olmasıyla belirlenir.

Patolojik süreçlerin gelişimi koruyucu ve uyarlanabilir reaksiyonlarla telafi edilmezse ve birincil ve ikincil değişimin sonuçları özetlenirse, hayati organların işlevi bozulur ve önce tek organ (daha sıklıkla pulmoner) ve ardından çoklu organ yetmezliği gelişir.

PON genellikle çoklu organ işlev bozukluğu sendromu (SOD-MODS /Çoklu Organ İşlev Bozukluğu Sendromu/) kriterleri ile değerlendirilir. PON belirtilerinin tezahürü, hasta için niteliksel olarak yeni ve son derece yaşamı tehdit eden bir patolojik durumun oluşması anlamına gelir, çünkü aynı zamanda çeşitli varyantlarda organ ve sistemlerin işlev bozuklukları ortaya çıkar ve belirli bir süre içinde derinleşir. Ayrıca durum, oluşumunda bağışıklık sisteminin rolünün açık olduğu bütünleştirici ve hedef sitokin düzenleme bozukluklarının eşlik ettiği kontrol edilemeyen bir sistemik kriz senaryosuna göre gelişir.

Bu nedenle PON, birkaç organın işlevlerinde önemli değişikliklerle karakterize edilen bir durumdur. iç organlar homeostazı dış müdahale olmadan sürdürülemeyen ağır hastalarda. Hem erken (veya aktivasyon) MOF hem de geç (veya septik) MOF'ta ölümcül bir sonuç yüksek derecede olasılığa sahiptir. Yeterli tedavi olmadığında ölüm de kaçınılmazdır.

PON oluşumunda ölüm oranı %35 ila %75 veya daha fazladır. Mortalite oranı, doğrudan işlev bozukluğunun gelişimine dahil olan organ sistemlerinin sayısına bağlıdır. PON'a yeni bir organ sisteminin dahil olması hastanın ölüm riskini 2 kat artırır. Bu patolojik durumun oluşumunda yer alan organ-fonksiyonel sistemlerin sayısı, ölümcüllük seviyesinin belirlenmesinde en önemli prognostik işaret olduğundan, tüm hayati organlarda organ fonksiyon bozukluğu belirtilerinin zamanında tespiti önemli sistemler organizma önemli bir tanı sorunudur.

Bu, düzenleyici entegrasyon sisteminin ve bağışıklık sistemi de dahil olmak üzere bireysel organ-fonksiyonel sistemlerin işlev bozukluğu belirtilerine ve ayrıca MOF'un önlenmesi için ilkelerin geliştirilmesine dayalı olarak MOF tanısı için kriterlerin daha fazla araştırılması ihtiyacını belirler. gelişmiş yoğun bakım için modern strateji.

MOF'lu hastalar için hayatta kalma belirteçleri

MOF'lu hastaların bazı hayatta kalma belirteçleri tanımlanmıştır. Bunlar genellikle şunları içerir:

  • arteriyel kandaki laktat seviyesi;
  • serum bilirubin ve kreatinin seviyeleri;
  • oksijenasyon katsayısının değeri (PaO2 / FiO2) - akciğer hasarının derecesi için ana kriter.

Diğer organ sistemlerindeki PON belirteçlerinin tanımlanması ve prognostik değerlerinin belirlenmesi, halen en acil teşhis görevlerinden biridir. Tüm keskinliğiyle, PON kriterlerinin sayısına bağışıklık niteliğindeki belirteçleri dahil etme ihtiyacı hakkında bir soru var. Bu bağlamda, mutlak lenfopeni gibi kesin bir bağışıklık sistemi yetersizliği kriteri özel bir ilgiyi hak etmektedir.

Uygulamada, MOF patogenezinde yer alan organ ve sistem sayısının belirlenmesi ve ayrıca bir hastada MOF durumunun süresinin değerlendirilmesi, ölümcül bir sonuç olasılığını doğru bir şekilde yönlendirmeyi mümkün kılar. AV Rudnov (2000), kritik hastalarda ölüm istatistikleri hakkında aşağıdaki verileri verir. Hastalarda bir sistemin işlev bozukluğu tespit edilirken ölüm oranı %15, iki - %32, üç - %59,4, dört veya daha fazla - %91,4 düzeyinde kaydedildi.

Böylece ağır sepsiste başka bir organ sisteminin yetersizliğinin oluşması ölümcül sonuçlanma olasılığını önemli ölçüde artırır. Bu nedenle, "ağır sepsis" tanısına zorunlu bir ek olarak, bir hastada organ fonksiyon bozukluğunun yapısını tanımlamak gerekir.

Şiddetli sepsis teşhisi

Daha önce belirtildiği gibi, sepsis şiddetli olarak kabul edilir (İngiliz tıp literatüründe - "sepsis sendromu"), burada septik sürecin seyri hastada çoklu organ (polisistemik) yetmezliğinin gelişmesiyle karmaşıklaşır, bu nedenle metodoloji PON'un ciddiyetini değerlendirmek, ciddi sepsis tanısında köşe taşıdır.

Uzmanların çoğunluğunun konsolide görüşüne göre, MOF'un ciddiyeti, gelişimi aşağıdaki olan MODS kriterlerinin (= çoklu organ disfonksiyonu sendromu - SOD) bütünlüğü (belirli bir göstergenin varlığı veya yokluğu) ile değerlendirilmelidir. 20. yüzyılın son on yılında bu konuya adanan birkaç uluslararası uzlaşma konferansının sonucu.

Organ disfonksiyonu için genelleştirilmiş kriterler

Hemostaz sisteminin işlev bozukluğu

  • Tüketim koagülopatisi:
  • fibrinojen bozunma ürünleri > 1/40
  • dimerler > 2;
  • protrombin indeksi< 70%;
  • trombositler< 100 (с 2001 г.) - 150 × 10х9/л;
  • fibrinojen< 2 г/л или динамические изменения: снижение тромбоцитов > 50%,
  • protrombin zamanında > %20 artış;
  • 2001'den beri - APTT > 60 sn.

disfonksiyon kardiyovasküler sistemin

  • sistolik basınç< 90 мм рт. ст. или среднее давление < 70 мм рт. ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 ч (кристаллоиды 20–30 мл/кг за 30 мин + допамин ≥ 5 мкг/кг/мин);
  • başka türlü açıklanamayan asidoz (pH ≤ 7,3) veya baz eksikliği ≥ 5,0 mmol/l + normal plazma laktatının 1,5 katından fazla (> 1 mmol/l; 2001'den beri)

Akut rdsv(akut akciğer hasarı sendromu - SOPL çerçevesinde)

  • akut başlangıç,
  • bilateral pulmoner infiltrasyon (röntgende bilateral pulmoner infiltratlar),
  • pulmoner arter kama basıncı< 18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ >5 cm sulu Sanat.,
  • Oksijen tedavisine dirençli hipoksemi.
  • PaO2 / FiO2 oranı şeklinde ifade edilen hipoksemi derecesinde SOPL ve ARDS arasındaki fark: SOPL ile PaO2 / FiO2< 300, при РДСВ < 200 мм рт. ст.

böbrek fonksiyon bozukluğu

  • Kan kreatinin > 176 µmol/l veya artmış kreatinin > 0,5 µmol/l (2001'den beri);
  • idrar sodyum< 40 ммоль/л;
  • diürez oranı< 0,5 мл/кг за 1 ч при адекватном восполнении ОЦК

karaciğer disfonksiyonu

  • Kan bilirubini > 70 µmol/l (2001'den beri),
  • AST, ALT veya alkalin fosfatazda normdan 2 kat veya daha fazla artış

CNS disfonksiyonu

  • < 15 баллов по шкале Глазго

Şiddetli sepsiste MOF şiddetinin klinik değerlendirmesi için metodoloji

Klinik uygulamada, MOF'un ciddiyetini değerlendirmek için, fizyolojik değişkenlerin eşik değerleri ve dahil edilen parametrelerin sayısı bakımından farklılık gösteren çeşitli değerlendirme ölçekleri de günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. kullanımları için çeşitli yöntem ve tercihlerin mevcudiyeti pratik aktiviteler bazı hastanelerin yüzdesi, birleşik ve genel kabul görmüş bir değerlendirme sisteminin olmamasından kaynaklanmaktadır.

Bu nedenle, PON'lu hastaların durumunun ciddiyeti, basitleştirilmiş fizyolojik ölçek (SAPS) kullanılarak APACHE (I, II, III) ölçekleri kullanılarak, olası ölümcüllük modeline (MRM) ve ayrıca aşağıdakilere göre değerlendirilir: organ işlev bozukluklarını değerlendirmek için özel ölçekler (MODS - birkaç organın işlev bozukluğu ölçeği, SOFA - sepsiste organ yetmezliğini değerlendirmek için bir ölçek, LODS - çeşitli organların işlev bozukluğunu değerlendirmek için mantıksal bir ölçek).

Listelenen ölçekler, organ işlev bozukluklarının varlığını veya yokluğunu değerlendirmenin yanı sıra aşamalı değerlendirme ilkesine göre derecelerini belirlemeyi mümkün kılar. Bunları kullanarak, yalnızca belirli bir organ-fonksiyonel sistemin işlev bozukluğunun ciddiyetini değil, aynı zamanda vücudun çoklu organ (yani genel) işlev bozukluğunun ciddiyetini ölçmek de mümkündür. Bu ölçekler, kritik hastalarda mortaliteyi tahmin etmek için de kullanılabilir. Böyle bir değerlendirmenin sonuçları, klinik durumu MOF gelişimi ile komplike hale gelen hastaların gerçek ölüm oranlarıyla tam olarak örtüşmektedir.

Çoklu organ işlev bozukluğunu değerlendirmek için modern sistemlerde, bağışıklık sisteminin işlev bozukluğunu tam teşekküllü bir organ-fonksiyonel oluşum olarak karakterize eden hiçbir kriter olmadığı vurgulanmalıdır (değerlendirme ölçeklerinde sistemik immünosupresyon için hiçbir kriter bulunmaması dahil).

APACHE ve SAPS skorlama sistemleri, olumlu bir sonucu tahmin etmek için oldukça spesifiktir (%90), ancak ölümcül bir sonucu tahmin etmek için daha az hassastır (%50-70). Ayrıca, bu sistemler, hasta gruplarının sonuçlarını ve karşılaştırmalı analizini tahmin etmek için kabul edilebilir, ancak hastaların bireysel durumunu değerlendirmek için çok etkili değildir. Bu nedenle, belirli bir hastada prognostik değerlendirme için önerilmezler ve klinik uygulamada karar verme için rutin bir temel olamazlar. Bu, 1998'de Avrupa Yoğun Tıp Derneği'nin uzlaşma konferansında not edildi.

MODS ve SOFA ölçeklerinde çoklu organ yetmezliğini değerlendirmek için yöntemleri kullanmanın amacı farklıdır, yani organ disfonksiyonunun tanımı ve ayrıca belirli bir hasta için kişiselleştirme ile. Hayati organların ve sistemlerin (SOFA, MODS) işlevindeki değişikliklerin dinamiklerini değerlendirmeye odaklanan yöntemler de tedavinin etkinliğini değerlendirmeyi mümkün kılar, ancak bunların ölümcül bir sonuç olasılığı ve komplikasyonların gelişimi için öngörü yetenekleri vardır. sınırlı.

Rusya konsensüs konferansı (Moskova, Ekim 2001) ve en son uluslararası uzmanlar konferansı (Washington, Aralık 2001), ciddi sepsisli hastalarda MOF'un ciddiyetini değerlendirmek için SOFA ölçeğinin kullanılmasını tavsiye etti.

SOFA ölçeğinin teşhis değeri

Değerlendirilecek minimum parametreye rağmen, SOFA skalası (Sepsis ile ilişkili Organ Yetmezliği Değerlendirmesi) yüksek tanısal değere sahiptir. Bu ölçek, sadece ciddi sepsisi değil, herhangi bir kritik durumu değerlendirmek için kullanılabilir.

Son zamanlarda, SOFA kısaltması "Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi" anlamına gelir ve ağır hastaların durumunun bu ölçeği kullanarak zaman içinde değerlendirilmesi olasılığını vurgular. Bir grup Kanadalı uzman tarafından önerilen başka bir derecelendirme ölçeği, SOFA ölçeğine çok benzer. Kullanırken, ayrıca merkezi venöz basıncı ölçmek gerekir.

Yukarıda listelenen derecelendirme ölçeklerinde yukarıda listelenen parametrelerin her biri için puanların basit bir şekilde eklenmesine dayanarak, zaman içinde ve tedavi sırasında hastaların durumundaki değişiklikleri izlemek de mümkündür.

Septik şok: klinik, patogenez, ayırıcı tanı

Septik hastalarda şok durumu, akut dolaşım yetmezliğinin bir sonucu olan iç organların yetersiz perfüzyonu nedeniyle gelişir. Dokulara kan akışının ihlaline doku hipoksisinin gelişimi eşlik eder. Bu durumda yoğun sıvı tedavisi bile kan basıncını kritik seviyenin üzerinde tutamaz ve hastalara sürekli vazopresör ilaç verilmesi gerekir.

Septik şokun patogenezi ve klinik özellikleri. Septik şokta gelişen hemodinamik bozukluklar, travmatik şok için tipik olan vazomotor regülasyonun merkezi mekanizmalarının ihlallerine değil, periferik mikrosirkülasyon sistemindeki değişikliklere dayanır.

Klinik olarak şok gelişimi, kan basıncında keskin bir düşüş, taşikardi, zayıf dolum nabzı, soğuk ter, nefes darlığı, oligüri ile karakterizedir. Bu belirtiler hızla ilerler. Şok gelişimi gerçeği, hematokritte bir azalma ile doğrulanır. Septik şokun prognozu, özellikle DIC gelişirse, genellikle ölümcüldür. Kanın sıvı özelliklerinin kaybı ve kılcal damarlardaki dolaşımının ihlali yaşamla uyumlu olmadığı için katılımı her zaman bir felakettir.

DIC gelişimi, hastanın şokun dekompanse fazına girdiğini gösterir. Kardinal olarak bozulmuş hemodinamik ve hemoreolojik bozukluklar, dokularda, doku solunum substratlarında ve besinlerde keskin bir oksijen eksikliğine yol açar. Doku hipoksisi ilerler, temel metabolik süreçler bozulur, asit-baz dengesi değişir, asidoz artar. DIC'ye yol açan septik şok, sepsiste en yaygın ölüm nedenidir.

Aşağıdaki dört temel septik şok belirtisini ayırt etmek meşrudur:

  • enfeksiyonun klinik kanıtı;
  • SIRS belirtileri (> 2 SIRS kriteri);
  • infüzyonla telafi edilmeyen arteriyel hipotansiyon veya kan basıncını kritik seviyenin üzerinde tutmak için sürekli vazopresör kullanımı ihtiyacı;
  • organ hipoperfüzyonunun klinik ve laboratuvar belirtileri (göstergeleri).

"Septik şok" teşhisi, istisnasız yukarıdaki semptomların hepsinin varlığında haklı çıkar. Ancak doğru tanı için belirleyici faktörler şunlardır: daha önce geçirilmiş bir enfeksiyon gerçeği ve SVR kriterlerinin varlığı. Göz ardı edilmesi gereken diğer hipotansiyon nedenleri arasında ilaçlar, masif miyokard enfarktüsü, masif kan kaybı ve şiddetli travmatik yaralar organlar ve dokular.

Dokulara kan akışının keskin bir ihlali ve artan doku hipoksisi, çoklu organ hasarı ile ilerleyici çoklu organ yetmezliği oluşturur. Öncelikle erişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve akut böbrek yetmezliği gelişir.

Septik şok aynı zamanda kanın pıhtılaşma fonksiyonunun bozulması ile de karakterize edilir ve bu da organ lokalizasyonu olanlar da dahil olmak üzere çoklu kanamalara yol açar. Septik şok ve organ disfonksiyonu, hastanın durumunu ağırlaştıran ve yaşamı için son derece olumsuz bir prognoza sahip olan sepsisin aşamalı komplikasyonları olarak kabul edilir.

Septik şoktaki dolaşım bozukluklarında, genellikle birkaç aşama izlenir. İlk - hiperkinetik fazda, toplam periferik vasküler direnç azalır. Aynı zamanda kalp debisi değerleri normaldir veya hatta biraz artar, arteriyel ve venöz basınç keskin bir şekilde azalır. Bir sonraki hipokinetik fazda hem periferik direnç hem de kalp debisi azalır. Son - terminal fazda, kalp yetmezliği fenomeni artar, hipoksi, asidoz ve su-tuz dengesindeki bozukluklar ilerler.

Cerrahi hastalarında yaygın enfeksiyöz komplikasyonlar klinik olarak hemen septik şok olarak ilerleyebilir. Bu, öldürücü patojenler, makroorganizmanın spesifik olmayan direncinin doğal engellerini atlayarak toplu olarak genel dolaşıma girdiğinde mümkündür. Benzer bir klinik tezahür, travmatik endo- (oto-) toksikozda ve güçlü bir hipotansif etkiye sahip bir endotoksin görevi gören büyük miktarlarda bakteriyel lipopolisakarit salınımı ile gram negatif patojenlerin toplu ölümü durumunda da gözlemlenebilir. Enfeksiyon kritik bir hastada gelişirse ve sistemik mikrosirkülasyon bozuklukları varsa, sepsis hemen şiddetli ilerleyebilir ve septik şok mümkündür.

Septik şok ve fulminan sepsis tanısının özellikleri

Sepsiste enfeksiyöz sürecin aşamalı gelişimi hakkında fikirlerin ortaya atılmasına rağmen, sepsisin geleneksel olarak fulminan, akut ve subakut olarak bölünmesi, klinik durumun gelişiminin gerçek bir prognozunu formüle etmemize izin verdiği için şüphesiz bir klinik çekiciliği koruyor ve doğru terapötik taktikleri seçin. SVR'nin modern konsepti ışığında, eski terminolojideki fulminan ve akut klinik formlar sepsise atfedilebilir. Septik şok ve fulminan sepsis teşhisinin ilkeleri, diğer sepsis formlarını teşhis etmek için kullanılan yöntemlerden önemli ölçüde farklıdır.

Bir septik durumun ciddiyetinin teşhisi, öncelikle klinik tabloya dayandığında yeterlidir. Bu, bir yandan, şeffaflığın varlığından kaynaklanmaktadır. klinik semptomlar, hastanın durumunun ciddiyetini izlemenin mümkün olduğu ve öte yandan, bu tür sepsisleri teşhis etme ve klinik belirtilerin başlangıcından itibaren en geç ilk 6-8 saat içinde tedaviye başlama ihtiyacı, aksi takdirde terapötik önlemlerin etkinliği keskin bir şekilde azalır.

Her iki form da bulaşıcı sürecin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Aynı zamanda, R. Bone (1991) tarafından önerilen septik şokun resmi belirtilerine yönelim: "septik şok" = SIRS + PON + hipotansiyon veya "şiddetli sepsis" + hipotansiyon, çeşitli nedenlerle yetersiz olabilir. İlk olarak, bu işaretler genellikle bulaşıcı sürecin her iki (fulminan ve akut) formları için çakışır ve ikincisi, patolojik reaksiyonların bütününün hızlı gelişimi nedeniyle, yakalanmaları zordur ve üçüncüsü, arka planda görünebilirler. yaklaşan felaketten önce sepsis belirtileri olmaksızın hastanın klinik durumunun göreceli iyiliği.

Endotoksin şok ve toksik şok sendromunun ayırıcı tanısı

S. A. Rozhkov ve ark. haklı olarak, gram-pozitif mikroorganizmaların neden olduğu septik (endotoksin) şok ve toksik şok sendromunun ayırıcı tanısının kesinlikle gerekli olduğunu, çünkü bu koşullar için yeterli patogenetik tedavinin bazı alanlarının doğrudan zıt olduğunu kaydetti.

Septik (endotoksin, bulaşıcı-toksik) şokun gelişimi, hem periferik hem de merkezi dolaşımın durumu ile değerlendirilebilen birincil mikro dolaşım bozukluğunun bir resmi ile kendini gösterir. Aşağıdaki belirtiler karakteristiktir: ciltte ebru, kollaptoid lekeler, kan basıncında düşüş, ipliksi nabızda kaybolma, net ve net (genellikle yüksek) kalp sesleri. Başlangıçta yüksek vücut ısısı hızla normale düşer. Hastaların zihinsel durumu, daha sonra uyuşukluğa yol açan öfori ile karakterize edilir.

Bazı yazarlar bu duruma fulminan gram-negatif (meningokokal, salmonella, escherichial, pseudomonas) sepsis adını verir. Septik şokun etiyolojik faktörü, kural olarak gram negatif mikroplardır. Ancak, uzun vadeli varoluş koşulları altında, geniş bir cerahatli odak septik şokun klinik tablosu, kan kültüründe tanımlanan patojen tipine bağlı olmayabilir.

Enfeksiyöz nitelikteki şok, bakteriyel (tifo ateşi) veya viral (grip, grip) ile sepsis olmadan gelişebilir. hemorajik ateşler) enfeksiyonlar ve ayrıca vücuda eşzamanlı giriş nedeniyle Büyük bir sayı bakteriyel ekzotoksinler (bağırsak toksik enfeksiyonları) - enfeksiyonlarda toksik şok. Örneğin, böyle bir şok, Staphylococcus aureus enterotoksin E veya difteri toksini tarafından indüklenebilir. Bu durumlarda, şoka hem mikrobiyal (toksik şok sendromu toksin 1, enterotoksin F) gram-pozitif mikroorganizmaların toksinleri hem de baskın bir lezyon ile karmaşık bir sitotoksik immün reaksiyonları tetikleyen hasarlı hücre ve dokuların otoliz ürünleri neden olur. damar endoteli.

Staphylococcus aureus, toksik şok sendromunun yaygın, ancak tek nedeni değildir. Benzer sistemik reaksiyonlar, süper antijen özelliklerine sahip ekzotoksinler üreten S. pyogenes ve koagülaz negatif stafilokokların neden olduğu enfeksiyondan kaynaklanabilir. Bu faktörlerin etkisi altında artan dolaşım bozuklukları, bağırsak bariyerinin geçirgenliğinde ikincil bir artışa ve gastrointestinal sistemden genel kan dolaşımına ilave endotoksin alımına yol açar. Cerrahi uygulamada, toksik şok sendromunun gelişimi çoğunlukla yara enfeksiyonları ile ilişkilidir. ameliyat sonrası komplikasyonlar, mastit, doğum sonrası endometrit.

Hem endotoksin septik şok hem de toksik şok sendromunun patogenezindeki ana bağlantı, bakteriyel toksinlerin mikrodolaşımı üzerindeki olumsuz etkidir. Bu nedenle, etiyolojik faktörün etkisini ortadan kaldırmadan, yalnızca etkili etiyotropik tedavi yardımıyla, yoğun anti-şok önlemleriyle bile hastaların durumunda olumlu değişiklikler elde etmek imkansızdır. Septik şokta, mikro sirkülasyon süreçleri üzerindeki etki patogenetik olarak kesinlikle haklıdır, ancak pratikte bu, klinik durumda yalnızca geçici iyileşmelere yol açar.

Etken maddesi genellikle gram pozitif (genellikle stafilokokal) mikroflora olan fulminan sepsisin patogenezindeki ana bağlantı, kalbin birincil lezyonu ve kontraktilitesinde (merkezi hemodinamiğin birincil ihlali) kaynaklanan bir azalmadır. kardiyotropik bir sarhoş edici gibi davranan stafilokokal ekzotoksinin etkileri.

Fulminan sepsis, aşağıdaki klinik semptom üçlüsü ile karakterize edilir:

  • vücut ısısında 39-41 ° C'ye keskin bir artış;
  • akut sol ventrikül yetmezliğinin erken gelişimi (kalp astımı, pulmoner ödem, kalp sınırlarının genişlemesi, kalp tonlarında sağırlık);
  • ölüm korkusu

Fulminan (gram pozitif, genellikle stafilokokal) sepsisi olan hastaların tedavi taktikleri, kalp yetmezliğinin ortadan kaldırılmasına ve stafilokokal ekzotoksinlerin spesifik olmayan ve spesifik detoksifikasyonu (nötralizasyonu) için önlemlerin derhal uygulanmasına dayanmalıdır.

Çözüm

Herhangi bir oluşumun sepsisinde, septik bir sürecin gelişimi, kaskad proteoliz plazma sistemlerinin aktivatörlerinin özellikleri ile aynı anda virülans faktörleri olan bakteriyel ve mikotik antijenlerin sistemik dolaşımındaki konsantrasyonun ortaya çıkması ve keskin bir şekilde artmasıyla başlar ve "kışkırtıcı" üretebilen immünoreaktivite hücreleri

inflamatuar" sitokinler ve diğer inflamatuar mediatörler. Bu süreçlerin sonucu, vücudun enfeksiyona yetersiz tepkisinin genelleştirilmiş bir formunun gelişmesidir - sistemik bir inflamatuar yanıt.

Ayrıca durum, oluşumunda bağışıklık sisteminin rolünün açık olduğu bütünleştirici ve hedef sitokin düzenleme bozukluklarının eşlik ettiği kontrol edilemeyen bir sistemik kriz senaryosuna göre gelişir. Akut veya kademeli olarak, çoklu organ disfonksiyonu oluşur ve aşırı formlarda, ilgili klinik ve laboratuvar belirtilerinin bir kombinasyonu ile kendini gösteren çoklu organ yetmezliği (MOF) - çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromu (SOD).

Şu anda, MOF'un ciddiyetini değerlendirmek için algoritmalar, çeşitli ölçeklerde hastaların durumunun ciddiyetini değerlendirmek için algoritmalar ve şiddetli sepsisin sonucunu tahmin etmek için algoritmalar önerilmiştir. Bununla birlikte, daha önce olduğu gibi, hem erken (veya aktivasyonlu) MOF hem de geç (veya septik) MOF'taki ölümcül sonuç, son derece yüksek bir olasılığa sahiptir; düzenleyici entegrasyon sisteminin yanı sıra bireysel organ-fonksiyonel sistemler, bağışıklık sistemi dahil.

Depresif bozukluklar da dahil olmak üzere şiddetli bağışıklık bozuklukları, erken PON sırasında zaten kaydedilmişti ve septik PON oluşumu sırasında belirleyici hale geldiler, bu da sepsisi bir aktivasyon bağışıklık disfonksiyonu - SIR olarak yorumlamanın meşruiyeti sorusunu gündeme getiriyor.

Ters yöndeki bağışıklık sisteminin işlev bozukluğu kriterleri, özellikle genel bağışıklık bastırma gibi bir form, diğer organ-fonksiyonel sistemlerin işlev bozuklukları için diğer kriterlere göre bilgi açısından daha düşük olmamalıdır, bu nedenle olasılığın dengeli bir değerlendirmesi MOF'un olası bilgilendirici işaretleri olarak kullanılmaları gereklidir. Bu yöndeki başarılar sepsise karşı mücadelede önemli dönüm noktaları olabilir.

Herhangi bir kökene sahip sepsisin tedavisinde başarılı taktiklerin temeli, bir septik durumun mümkün olan en erken teşhisidir. Sepsisten ölme olasılığı yüksek olan hastaları kurtarmak için devam eden çabalardan nihai başarıya ulaşılmasında, birincil ve / veya ikincil pürülan odakların yanı sıra ilerleyen ve en önemlisi yeterli olanı belirlemek ve aktif olarak cerrahi olarak tedavi etmek daha az önemli değildir. Etkili antibiyotikler ve ilaçlar kullanılarak yapılan etyopatogenetik tedavi İmmünsüpresyonun herhangi bir tezahürü için hayati endikasyonlara göre immüno düzeltmenin değiştirilmesi.

AĞIR SEPSİS TANI VE TEDAVİSİ

VE SEPTİK ŞOK

akademisyen başkanlığında

Teşhis kriterleri sepsis

Aşağıdaki kriterlerden birden fazlasıyla birlikte şüphelenilen veya doğrulanan enfeksiyon:

Genel Kriterler

Hipertermi, sıcaklık >38.3oC

Hipotermi, sıcaklık<36oC

Kalp atış hızı >90/dk (normal yaş aralığından >2 standart sapma)

taşipne

bilinç bozukluğu

Sıvı desteği ihtiyacı (24 saatte >20 ml/kg)

Diyabet yokluğunda hiperglisemi (>7,7 mmol/L)

Enflamasyon kriterleri

Lökositoz > 12´109/l

lökopeni< 4´109/л

Normal lökosit içeriğine sahip olgunlaşmamış formlara (>% 10) geçiş

Hemodinamik kriterler

Arteriyel hipotansiyon: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

SVO2 doygunluğu >%70

Kardiyak indeks > 3,5 l/dak/m2

Organ fonksiyon bozukluğu kriterleri

Arteriyel hipoksemi PaO2/FiO2<300

Akut oligüri<0,5 мл/кг ´час


Kreatinin değerinde 44 µmol/l'den (%0,5 mg) fazla artış.

Pıhtılaşma bozuklukları: APTTb >60 sn. veya INR >1,5

trombositopeni< 100´109/л

Hiperbilirubinemi >70 mmol/l

Bağırsak parezi (bağırsak seslerinin olmaması)

Doku hipoperfüzyonunun göstergeleri

Hiperlaktatemi >1 mmol/l

Kılcal damarların geç dolması, ekstremitelerin ebrulanması semptomu

Not: aBPsyst - sistolik kan basıncı, MAP - ortalama arter basıncı. ; bAPTT - aktif kısmi tromboplastin zamanı; c Uluslararası Normalleştirilmiş Oran

Sepsis sınıflandırması

patolojik süreç

Klinik ve laboratuvar belirtileri

Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS), vücudun çeşitli güçlü uyaranların (enfeksiyon, travma, cerrahi vb.)

Aşağıdakilerden iki veya daha fazlasıyla karakterize edilir:
– sıcaklık ³38oС veya £36oС
– Kalp atış hızı ³90/dk
– RR >20/dk veya hiperventilasyon (PaCO2 £32 mm Hg)
– Kan lökositleri >12´109/ml veya
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

Sepsis, mikroorganizma istilasına karşı sistemik inflamatuar bir yanıt sendromudur.

Bir enfeksiyon odağının varlığı ve 2 veya daha fazla sistemik inflamatuar yanıt sendromu belirtisi

şiddetli sepsis

Organ disfonksiyonu, hipotansiyon, bozulmuş doku perfüzyonu ile birlikte sepsis. İkincisinin tezahürü, özellikle laktat, oligüri, akut bilinç bozukluğu konsantrasyonundaki bir artıştır.

Septik şok

İnfüzyon tedavisi ile ortadan kaldırılamayan ve katekolaminlerin atanmasını gerektiren doku ve organ hipoperfüzyonu ve arteriyel hipotansiyon belirtileri olan sepsis

Ek tanımlar

Çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromu

2 veya daha fazla organ sisteminde işlev bozukluğu

Refrakter septik şok

Yeterli infüzyona, inotropik ve vazopresör desteği kullanımına rağmen devam eden arteriyel hipotansiyon

Şiddetli sepsiste organ disfonksiyonu kriterleri

Organ sistemleri

Klinik ve laboratuvar kriterleri

Kardiyovasküler sistem

Hipovoleminin düzeltilmesine rağmen en az 1 saat boyunca sistolik KB ≤90 mm Hg veya ortalama KB ≤ 70 mm Hg

idrar sistemi

diürez< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Solunum sistemi

Solunum indeksi (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg veya röntgende bilateral infiltrat varlığı veya mekanik ventilasyon ihtiyacı

Bilirubin içeriğinde 2 gün boyunca 20 μmol / l'nin üzerinde bir artış veya transaminaz seviyesinde normdan iki kat veya daha fazla bir artış

Pıhtılaşma sistemi

Trombosit sayımı< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

metabolik disfonksiyon

Baz eksikliği ≥ 5,0 mEq/L

Plazma laktat normalden 1,5 kat daha yüksek

Glasgow puanı 15'in altında


ÖlçekSOFA (Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi)

Hastanın durumunun günlük olarak değerlendirilmesi ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi için kullanılır.

dizin

oksijenlenme

mmHg Sanat.

Saygılarımla-

vasküler

ortalama kan basıncı,

mmHg Sanat.

veya vazopresörler,

mcg/kg/dk

Dopamin< 5

veya dobutamin

Dopamin 5-15

veya norepinefrin

Dopamin>15

veya norepinefrin

pıhtılaşma

trombositler,

bilirubin,

kreatinin

Glasgow Ölçeği,

Sepsiste prokalsitonin konsantrasyonunun belirlenmesinin pratik önemi

l Steril enfekte pankreas nekrozunun ayırıcı tanısı (PCT=FNA, ancak gerçek zamanlı)

l Relaparotomi endikasyonlarının belirlenmesi (“talep üzerine” modunda hastaları yönetirken)

l "Psödo-sepsis" ve nedeni bilinmeyen ateş sendromunun ayırıcı tanısı

l Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan ARDS'nin ayırıcı tanısı

l Yüksek maliyetli tedaviler için endikasyonların belirlenmesi (antibiyotikler, ekstrakorporeal yöntemler)

l Yeni tedavi denemeleri için dahil etme kriterleri

1. Sepsisin cerrahi tedavisi

Etkili yoğun sepsis bakımı, yalnızca enfeksiyon odağının tam cerrahi sanitasyonu ve yeterli antimikrobiyal tedavi koşuluyla mümkündür. Cerrahi tedavi, pürülan-enflamatuar odakların yeterli rehabilitasyonunu amaçlamalıdır. Cerrahi müdahaleler şunları içerir:

1. cerahatli boşlukların drenajı

2. enfekte nekroz odaklarının çıkarılması

3. İç kontaminasyon kaynaklarının çıkarılması - kolonize implantlar (yapay kalp kapakçıkları, vasküler veya eklem protezleri), yabancı vücutlar, geçici olarak terapötik amaçlar için vücudun dokularına veya iç ortamlarına (tübüler drenler ve kateterler) sokulması ve ayrıca enfeksiyon kaynağı olarak kabul edilen içi boş organlardaki kusurların içeriğinin çıkarılması veya proksimal olarak kapatılması (abdüksiyon).

bilinmeyen birincil odak ile

oluşum koşulları

1. sıranın araçları

Alternatif araçlar

gelişmiş

hastane dışı

koşullar

Amoksisilin/klavulanat

+/- aminoglikozit

Ampisilin/sulbaktam

+/- aminoglikozit

Seftriakson+/-

metronidazol

Sefotaksim+/-

metronidazol

Siprofloksasin+/-

metronidazol

Ofloksasin+/-

metronidazol

Pefloksasin+/-

metronidazol

Levofloksasin+/-

metronidazol

Moksifloksasin

gelişmiş

koşullar

hastane,

APACHE II< 15,

sefepim+/-

metronidazol

Sefoperazon/sulbaktam

imipenem

Meropenem

Seftazidim+/-

metronidazol

Siprofloksasin+/-

metronidazol

gelişmiş

koşullar

hastane,

APACHE II > 15,

ve/veya PON

imepenem

Meropenem

Seftazidim+/-

metronidazol

Sefoperazon/sulbaktam

Siprofloksasin+/-

metronidazol

3. Erken hedefe yönelik tedavi


4. Vazopresörler ve inotropik destek

Vazopresör tedavisinin başlangıcı, yalnızca hacimsel yükün (CVP 8-12 mmHg) etkisinin yokluğunda mümkündür. Tercih edilen ilaçlar dopamin ve/veya norepinefrindir (mezaton). Doz seçimi, yeterli organ perfüzyonu sağlanana kadar sürdürülür (BPme > 65 mmHg, diürez > 0.5 ml/kg/saat). Dopamini "böbrek" dozunda reçete etmek uygun değildir. Yetersiz kardiyak indeks (SvO2) durumunda< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

Solunum Tedavisi

Gelgit hacmi 6 ml/kg ideal vücut ağırlığı

Plato basıncı< 30 см вод. ст.

Optimal PEEP (genellikle 10-15 cm ağırlık)

Alveolleri açmak için manevraların uygulanması ("recruitment")

Yardımcı modların baskın kullanımı

6. Kortikosteroidler

· SEPTİK ŞOK'un kompleks tedavisinde 5-7 gün süreyle 240-300 mg/gün dozlarında hidrokortizon kullanılması, adrenal yetmezliğin eşlik ettiği hastalarda hemodinamiğin stabilizasyonunu hızlandırabilir, vasküler desteğin ortadan kalkmasını sağlayabilir ve mortaliteyi azaltabilir (bkz. ACTH testi).

Bir ACTH testi olasılığının yokluğunda, belirtilen dozlarda ampirik hidrokortizon atanmasına başvurunuz.

7. Glisemik kontrol

Glisemi seviyesini 4,5-6,1 mmol / l arasında tutmaya çalışmak gerekir. 6.1 mmol / l'den daha yüksek bir glisemik seviyede, normoglisemiyi korumak için insülin infüzyonu (0.5-1 IU / h dozunda) yapılmalıdır. Glikoz konsantrasyonunun kontrolü - klinik duruma bağlı olarak her 1-4 saatte bir.

8. Aktif Protein C (Zigris)

24 mcg / kg / dak dozunda APS'nin (drotrecogin alfa aktive, Zigris) tanıtımı

96 saat içinde ölüm riskini azaltır.

Endikasyonlar - APACHE II ölçeğinde 25 puandan fazla şiddeti olan sepsis

veya iki bileşenli çoklu organ yetmezliğinin gelişimi.

9. İntravenöz immünoglobulinler

İntravenöz immünoglobulinlerin bir parçası olarak kullanımı bağışık değiştirmeŞiddetli sepsis ve septik şok tedavisi, şu anda sepsiste sağkalımı artıran kanıtlanmış tek immün düzeltme yöntemidir. En iyi etki, birbirini izleyen 3 gün boyunca 3-5 ml/kg/gün dozunda IgG ve IgM "PENTAGLOBIN" kombinasyonu kullanıldığında kaydedildi. İmmünoglobulinlerin kullanımı ile optimal sonuçlar, şokun erken evresinde ("sıcak şok") ve şiddetli sepsis ve APACHE-II şiddet indeksi -20-25 puan aralığında olan hastalarda elde edildi.

10. Derin ven trombozunun önlenmesi

· Heparinlerin profilaktik dozlarda kullanılması ciddi sepsis ve septik şoklu hastalarda mortaliteyi azaltabilir.

Bu amaçla hem fraksiyone olmayan heparin hem de düşük molekül ağırlıklı heparin preparatları kullanılabilir.

· Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin etkinliği ve güvenliği fraksiyone olmayanlara göre daha yüksektir.

11. Gastrointestinal stres ülserlerinin önlenmesi

· Stres ülserlerinin insidansı %52,8'e ulaşacak.

H2 reseptör blokerlerinin ve proton inhibitörlerinin profilaktik kullanımı

pompalar komplikasyon riskini 2 kat veya daha fazla azaltır.

· Önleme ve tedavinin ana yönü, pH'ı 3,5'in üzerinde (6,0'a kadar) tutmaktır.

Enteral beslenme, stres ülserasyonunun önlenmesinde önemli bir rol oynar.

12. Ekstrakorporeal detoksifikasyon

Renal replasman tedavisinin kullanımı, çoklu organ yetmezliğinin bir parçası olarak akut böbrek yetmezliği gelişimi için endikedir.

Uzatılmış ve aralıklı prosedürler için kullanılabilir

· Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ve serebral ödemi olan hastalarda sürekli veno-venöz hemo(dia)filtrasyon tercih edilir.

Patogenetik tedavi amacıyla septik şokta yüksek hacimli prosedürleri kullanmak mümkündür.

13. Beslenme Desteği

Enerji değeri - 25 - 35 kcal / kg / 24 saat - akut faz

· Enerji değeri - 35 - 50 kcal / kg / 24 saat - kararlı hipermetabolizma aşaması;

glikoz -< 6 г/кг/24 час;

Lipitler - 0,5 - 1 g / kg / 24 saat;

Proteinler - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 saat (0,20 - 0,35 g nitrojen / kg / 24 saat), nitrojen dengesinin dikkatle izlenmesi;

Elektrolitler - Denge hesaplamalarına ve plazma konsantrasyonlarına göre Na+, K+, Ca2 + P2 (> 16 mmol / 24 saat) + Mg2 (> 200 mg / 24 saat)

24-36 saat içinde beslenme desteğine erken başlanması

· Erken enteral beslenme total parenteral beslenmeye göre daha ucuz bir alternatif olarak görülmektedir.

· Beslenme destek yönteminin seçimi, beslenme eksikliklerinin ciddiyetine ve gastrointestinal sistemin fonksiyonlarının durumuna bağlıdır: enteral diyetlerin oral alımı, enteral tüple beslenme, parenteral beslenme, parenteral + enteral tüple beslenme.

Edebiyat:

1. XXI yüzyılın başında sepsis. Sınıflandırma, klinik teşhis konsepti ve tedavisi. Patolojik ve anatomik teşhis.: Pratik bir rehber. - M.: Ulusal Merkez Sanat Akademisi'nin kendi adını taşıyan yayınevi, 2004. - 130 s.

2. Cerrahi enfeksiyonlar rehberi / Ed. , . - St.Petersburg: "Peter", 2003. - 853 s.

3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H ve ark. Şiddetli Sepsis ve Septik Şokun Yönetimi İçin Hayatta Kalan Sepsis Kampanya Yönergeleri. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.

sepsis vücudun herhangi bir etiyolojinin (bakteriyel, viral, mantar) enfeksiyonuna genelleştirilmiş (sistemik) bir reaksiyonudur.

Kan dolaşımında bakteri varlığı (bakteremi) her zaman sepsise eşlik etmez ve bu nedenle zorunlu kriteri olamaz. Bununla birlikte, kanda patojenik mikroorganizmaların varlığı, diğer sepsis belirtileri ile birlikte tanıyı doğrular ve seçim yapılmasına yardımcı olur. antibiyotik tedavisi.

Obstetrikte sepsis aşağıdaki hastalıklar nedeniyle oluşur:

Enfekte bir kürtajdan sonra endometrit;

korioamniyonit;

doğumdan sonra endometrit;

Balgamlı ve kangrenli mastit;

Süpürasyon, özellikle flegmon, karın duvarındaki yaralar sezaryen veya perineal yaralar.

Enfeksiyonun hematojen ve lenfojen yolla yayılması mümkündür. Klinik belirtilerin şiddeti, patojenin virülansına bağlıdır ve bağışıklık koruması makro organizma. Lokal enfeksiyöz sürecin ilerlemesi ve yayılmasının bir sonucu olarak, sistemik bir inflamatuar reaksiyon ve organ yetmezliği gelişir.

Şu anda, Kritik Tıp Uzmanları Derneği tarafından önerilen sepsis sınıflandırması Rusya'da kabul edilmiştir. Sepsis ayırın; şiddetli sepsis; septik şok.

Etiyoloji ve patogenez. Obstetrikte enfeksiyonun en yaygın etken maddesi gram-pozitif mikrofloradır: Streptococcus spp, Staphylococcus ve Enterococcus spp ve diğerleri Gram negatif floranın katılımıyla sepsis geliştirmek mümkündür: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter türleri, Klebsiella pnömonisi, E. coli ve benzeri.

Sepsis ve organ sistemi hasarının gelişimi, anahtarı hem iltihaplanma odağında hem de ondan uzakta sitokinlerin salınması olan kademeli hümoral reaksiyonların başlatılması ve kontrolsüz yayılması ile ilişkilidir. Gelişmekte olan reaksiyon, hem proinflamatuar (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) hem de antiinflamatuar mediatörler (IL-4, IL-10, IL-13, vb.) tarafından kontrol edilir. Mikroorganizmaların ekzo- ve endotoksinleri, lenfositleri, endotel hücrelerini aktive eder. TNF, sepsisin patogenezinde rol oynayan önemli bir proinflamatuar mediatördür. TNF, endotelyumun prokaoagülan özelliklerini arttırır, nötrofillerin yapışmasını aktive eder, diğer proinflamatuar sitokinlerin sentezini indükler, katabolizmayı ("akut faz" proteinlerinin sentezi) ve ateşi uyarır.

Aracıların kümülatif etkileri, sistemik bir inflamatuar yanıt sendromu oluşturur. Bu reaksiyonda üç adım vardır.

1. aşama - yerel; Enflamasyonun odağında immün ve inflamatuar reaktiviteyi düzenleyen sitokinlerin fokal salınımı. Bu sistemlerin aktivasyonu ve buna bağlı olarak T hücrelerinin, lökositlerin, makrofajların, endoteliyositlerin, trombositlerin, stromal hücrelerin sentezinin bir sonucu olarak, yara rejenerasyonu ve enfeksiyon lokalizasyonu süreçleri uyarılır.


Aşama 2 - sistemik, sistemik dolaşıma az miktarda sitokin salındığında. Enfeksiyöz sürecin seyri, proinflamatuar ve antiinflamatuar mediatörler arasındaki denge ile belirlenir. Normal koşullar altında, homeostazı sürdürmek ve mikroorganizmaları yok etmek için ön koşullar yaratılır. Aynı zamanda adaptif değişiklikler gelişir: kemik iliğinde artan lökositoz, karaciğerde akut faz proteinlerinin hiper üretimi, bağışıklık tepkisinin genelleşmesi ve ateş.

Aşama 3 - inflamatuar yanıtın genelleşme aşaması. Yetersiz anti-inflamatuar mekanizmalarla, sistemik dolaşıma önemli miktarda proinflamatuar sitokin nüfuz eder ve önemli miktarda güçlü bir vazodilatatör - nitrik oksit salınarak endotel üzerinde yıkıcı bir etkiye sahiptir. Bu, vasküler epitelyumun geçirgenliğinin ve işlevinin ihlaline, DIC sendromunun başlamasına, vazodilatasyona ve bozulmuş mikro sirkülasyona yol açar.

Bakteriyel toksinlerin devam eden zarar verici etkisi, dolaşım bozukluklarının derinleşmesine yol açar. DIC'nin ilerlemesi ile birlikte venüllerin seçici spazmı, mikro sirkülasyon sisteminde kanın tutulmasına katkıda bulunur. Kan damarlarının duvarlarının geçirgenliğindeki bir artış, kanın sıvı kısmının terlemesine ve ardından oluşan elemanların interstisyel boşluğa girmesine neden olur. Bu patofizyolojik değişiklikler BCC'de bir azalmaya katkıda bulunur - hipovolemi gelişir. Kalbe giden kan akışı büyük ölçüde azalır. Keskin taşikardiye rağmen kalbin küçük hacmi, periferik hemodinamiğin artan ihlalini telafi edemez ve kan basıncında kalıcı bir düşüş vardır. Doku perfüzyonunun ilerleyici bozulması, patojenin toksik etkisi ile birlikte hızlı bir şekilde organ fonksiyonlarının bozulmasına ve ardından nekrozlarına yol açan şiddetli hipoksinin arka planına karşı doku asidozunun daha da derinleşmesine yol açar. Hayati organlar önemli morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere uğrar: "şok akciğer", "şok böbrek", "şok uterus", vb.

Klinik tablo ve tanı septik sürecin aşamasına göre belirlenir.

-de sepsis bir enfeksiyon odağı (endometrit, peritonit, mastit vb.) ve iki veya daha fazla sistemik inflamatuar yanıt sendromu belirtisi vardır:

Vücut ısısı 38°C veya daha yüksek veya 36°C veya daha düşük, titreme;

Kalp atış hızı dakikada 90 veya daha fazla;

RR 20 dakikadan fazla veya hiperventilasyon (PaCO2 32 mmHg veya daha az);

Kan lökositleri 12 109/ml'den fazla veya 4 109/ml'den az, olgunlaşmamış formların varlığı %10'dan fazladır.

şiddetli sepsisçoklu organ yetmezliği ile kendini gösterir: kardiyopulmoner, renal, hepatik akut CNS hasarı. Klinik olarak hipotansiyon, oligüri ile kendini gösterir. Çoklu organ yetmezliğinin ciddiyetini değerlendirmek için, her semptomun puanlandığı uluslararası SOFA ölçeği (bkz. Tablo 31.1) (Sepsis organ yetmezliği değerlendirmesi) kullanılır. Puan ne kadar yüksekse, hastanın durumu o kadar kötüdür.

Septik şok- infüzyon tedavisi ile ortadan kaldırılmayan ve katekolaminlerin atanmasını gerektiren çoklu organ yetmezliği ve arteriyel hipotansiyon.

Teşhis. Teşhis ve seçim için hedefe yönelik tedavi sepsiste, enfeksiyon kaynağının belirlenmesi gereklidir. Ayrıca şunları gerçekleştirirler:

Kan basıncının izlenmesi, ortalama kan basıncının belirlenmesi, kalp atış hızı, solunum hızı;

Özellikle titreme sonrasında en az 3 saatte bir vücut sıcaklığının ölçülmesi;

Tam kan sayımı (lökosit sayısı, hemoglobin, hematokrit);

Kan pıhtılaşma parametrelerinin incelenmesi - trombosit sayısı, fibrinojen, fibrin monomerlerinin çözünür kompleksleri, fibrin ve fibrinojenin bozunma ürünleri, antitrombin III, trombosit agregasyonu;

Özellikle titreme sırasında kanın bakteriyolojik muayenesi, mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi;

Saatlik diürez kontrolü, idrarın bakteriyolojik muayenesi, mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi;

Serumdaki elektrolit konsantrasyonu (Na +, Ka +), kreatinin, arteriyel kan gazları, pH tayini;

göğsün röntgen muayenesi;

Kanda prokalsitonin, C-reaktif protein tayini.

yoğun bakım yoğun bakım ünitelerinde resüsitatörlerle birlikte septik koşullar gerçekleştirilir. O içerir:

Enfeksiyonun birincil odağının ortadan kaldırılması;

antibakteriyel ilaçların kullanımı;

İç organların metabolizmasını ve fonksiyonlarını normalleştirmek için infüzyon tedavisi;

Hemodinamik ve solunum desteği;

immün replasman tedavisi;

Hemostazın düzeltilmesi ve derin ven trombozunun önlenmesi;

Enteral beslenme;

Ekstrakorporeal tedaviler.

Enfeksiyon odağının ortadan kaldırılması endometrit ile, ya bir suç kürtajı sonucu ya da sezaryen sonrası, daha az sıklıkla doğumdan sonra oluşan uterus boşluğundan pürülan detritusun çıkarılmasından oluşur. Bunun için künt küret ile ultrason kontrolünde önce dokular dikkatli bir şekilde çıkarılır ve ardından uterus boşluğu %1'lik klorheksidin solüsyonu veya %0,01'lik miramistin solüsyonu ile yıkanır. Tedavi başarısız olursa, tüplerle birlikte uterus çıkarılır.

Sepsis kaynağı ise cerahatli mastitis, postoperatif yaranın süpürasyonu, ardından apsenin geniş açılması, boşaltılması ve drenajı gösterilir.

Yeterli antibiyotik tedavisi sepsis tedavisi için önemli durumlardan biridir. Antibiyotikler, patojenin duyarlılığı dikkate alınarak reçete edilir. Modern kan kültürü araştırma yöntemleri, mikroorganizmaların büyümesini 24 saate kadar ve 24-48 saat sonra patojeni tanımlamayı sağlar. Mikrobiyolojik sonuçlar elde edilene kadar birinci basamak antibiyotiklerle ampirik tedavi endikedir. Bunlar arasında üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim, sefoperazon); florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin, ofloksasin); karbapenemler (imipen, meronem).

Patojenin izolasyonundan sonra, bunlara duyarlılık dikkate alınarak etiyotropik antibiyotikler kullanılır.

Anaerobik enfeksiyonlara karşı oldukça aktif olan nitronidazol (metronidazol) türevleri ile antibiyotiklerin kombine edilmesi önerilir.

Sepsis için antibakteriyel ilaçlar, stabil bir sonuç elde edilene, lökosit sayısı normale dönene (sola kayma yok) kadar 5-10 gün boyunca sadece parenteral (intravenöz) olarak uygulanır.

Antibiyotik tedavisi sırasında mantar enfeksiyonunu önlemek için levorin, diflucan, nizoral, orungal reçete edilir.

Sepsis tedavisinde önemli bir bileşen infüzyon tedavisi. Amacı detoksifiye etmek, kan ve doku perfüzyonunun reolojik ve pıhtılaşma özelliklerini iyileştirmek, elektrolit bozukluklarını, disproteinemiyi ortadan kaldırmak ve asit-baz dengesini yeniden sağlamaktır. İnfüzyon tedavisi, kan viskozitesini azaltarak, antibiyotiklerin inflamasyon odağına iletilmesini iyileştirir ve antibiyotik tedavisinin etkinliğini artırır. İnfüzyon tedavisi için hem kolloidler hem de kristaloidler kullanılır.

Şiddetli BCC eksikliği için plazma ikame maddeleri (dekstrans, jelatinol, hidroksietil nişastalar) endikedir. Moleküler ağırlıkları 200/0.5 ve 130/0.4 olan hidroksietil nişastalar, daha az membran sızıntısı riski ve hemostaz üzerinde klinik olarak anlamlı etkileri olmaması nedeniyle dekstranlara göre potansiyel bir avantaja sahiptir.

Sepsis tedavisinde, akciğer fonksiyonunun restorasyonu(nefes desteği). Septik şokta, genellikle mekanik ventilasyon endikasyonları vardır. Daha hafif bir sepsis seyri, bir yüz maskesi, nazal kateterler kullanılarak oksijen tedavisinin bir göstergesidir.

Şiddetli sepsis ve septik şokta, yeterli hemodinamiği hızla eski haline getirmek gerekir: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADav. daha fazla

65 mmHg Art., diürez 0,5 mm / (kg h), hematokrit %30'dan fazla, kan doygunluğu -

%70'den az değil.

Amacıyla hızlı iyileşme solunum desteğinin arka planına karşı hemodinamik ve merkezi venin kateterizasyonu, infüzyon tedavisi gerçekleştirilir. Kardiyak indekste 3,5-4 l / (dak m2) ve Sv O2'de (doygunluk) %70'ten fazla azalma ile katekolaminler kullanılır: dopamin (10 μg / (kg dak) veya noradrenalin, 10 μg / (kg dak).

Kardiyak indeksi 3,5 l / (min m2)'den az ve Sv O2 %70'den az olan dobutamin, SBP'si 70 mm Hg'den az olan 20 / μg / (kg dak) dozunda kullanılır. Sanat. norepinefrin veya dopamin ile kombinasyon halinde.

Hemodinamiği normalleştirmek için kortikosteroidler reçete edilir: prednizolon, deksametazon, betametazon. Hidrokortizon 240-300 mg/gün dozlarında 5-7 gün süreyle eş zamanlı adrenal yetmezlik veya refrakter şokta katekolaminlerin etkinliğini artırmak için kullanılır.

Bir bozuk düzeltmek için dokunulmazlık sepsiste pentaglobinin (IgG, IgM, IgA) etkinliği kanıtlanmıştır. Üç gün boyunca 28 ml/saat hızında uygulandığında 5 ml/kg dozlarda mortaliteyi azaltır.

Diğer immün düzeltici ilaçların sepsiste etkinliği kanıtlanmamıştır.

düzeltme için hemostaz kullanmak:

Pıhtılaşma faktörlerini tüketirken taze donmuş plazma ile replasman tedavisi;

Derin ven trombozunun önlenmesi için hemostazın plazma ve hücresel kısımlarında hiper pıhtılaşma için düşük moleküler ağırlıklı heparin;

Antikoagülan, profibrinolitik ve antiinflamatuar özelliklere sahip aktif protein C. Şiddetli sepsiste ve doku hipoperfüzyonlu çoklu organ yetmezliğinde kullanılır.

Hipermetabolizmanın arka planına karşı sepsisin tedavisinde ve kendi hücrelerinin yok edilmesinde önemli bir bağlantı enteral beslenme. Bunun için biyokimyasal göstergelere bağlı olarak yağ emülsiyonları, glikoz, proteinler, vitaminler, mikro elementler ve elektrolitler kullanılır.

Besleyici ortamların bileşimi ve sepsiste veriliş yolları, gastrointestinal sistemin durumuna bağlıdır. Fonksiyonları korunmuş ve sadece yutma bozuksa karışım sonda ile verilir.

Glikoz seviyesi 4,5-6,1 mmol/l seviyesinde tutulur. İntravenöz glukoz uygulaması ile endikasyonlara göre insülin kullanılır.

Sepsisin karmaşık tedavisinde esas olan beden dışı sepsis mediatörlerini nötralize etme yöntemleri. Bunun için geçerlidir:

30-36 saatte 5 plazma hacmine kadar atılım ile plazma değişimi Taze donmuş plazma, kolloidler ve kristaloidler kullanılarak;

Toksik maddelerin çok çeşitli adsorpsiyonu ile karakterize edilen membranların kullanıldığı plazmaferez;

Kombine plazma atılımı ve adsorpsiyonu (bu prosedür, artan adsorpsiyon yeteneklerine sahip katı bir reçineden oluşan bir kartuştan geçtikten sonra kan dolaşımına geri dönen plazmanın değişimini içerir)

KAYNAKÇA

1. Doğum: Ulusal Kılavuz / Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveliev. - "GOETAR-Medya", 2009.
2. Jinekoloji. Üniversiteler için ders kitabı / Ed. akad. RAMN, Prof. G. M. Savelyeva, prof. V. G. Breusenko. - "GOETAR-Medya", 2007.
3. Pratik jinekoloji: Doktorlar için bir rehber / V.K. Lihaçev. - LLC "Tıbbi Bilgi Ajansı", 2007.
4. Jinekoloji. Tıp öğrencileri için ders kitabı / V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. S. Gasparov. - "LLC Tıbbi Bilgi Ajansı", 2005.
5. Kadın genital organlarının iltihaplı hastalıkları. Pratik bir jinekoloğun broşürü / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moskova, 2007.

24455 0

Teorik ve pratik tıptaki tüm ilerlemelere rağmen, sepsis 20. yüzyılın çözülmemiş sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Bu, aşağıdaki rakamlarla anlamlı bir şekilde kanıtlanmaktadır: 1909'da septik şokta ölüm oranı %41, 1985'te %40'tı (Sanford J., 1985). Doğum sonrası enfeksiyon, anne ölümlerinin önde gelen nedenidir.

Son on yılda sepsisin etiyopatogenezine ilişkin görüşler önemli ölçüde değişmiş, yeni tanısal yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu sürecin patofizyolojik mekanizmalarının daha derinden anlaşılması, bu durum için patogenetik olarak doğrulanmış yeni tedavi yöntemlerinin önerilmesini mümkün kılmıştır.

Bağışıklık mekanizmaları deşifre edildikçe, vurgu, enfeksiyöz ajanın öncü ve tek rolünden, makroorganizmanın reaktivitesinin belirleyici öneminin anlaşılmasına kaydı. Ayrıca sepsis gelişiminde genetik belirlemenin rolü ortaya konmuştur.

Sepsisin klasik tanımı şöyledir: sepsis- Bu, bakteriyel ve viral floranın enfeksiyon odağından kan dolaşımına, lenfatik yollara ve buradan da vücudun tüm organ ve dokularına yayılmasıyla oluşan yaygın bir bulaşıcı hastalıktır.

Günümüzde sepsis, mikro ve makroorganizmanın bireysel özelliklerine göre belirlenen bütünleyici etkileşimine dayanan genelleştirilmiş bir enfeksiyöz ve enflamatuar süreç olarak kabul edilmektedir.

Şu anda, 1993'te R. Bone'un önerisiyle sepsis üzerine uzlaştırma konferansı tarafından kabul edilen teşhis kriterleri ve sınıflandırma en büyük kabul görmüş ve dağıtılmıştır (bkz. Tablo 11). Önerilen yaklaşımın avantajları, bir yandan basit olması, diğer yandan genelleştirilmiş enflamasyon ile klinik ve laboratuvar kriterleri arasında oldukça yüksek bir ilişki ve bu durumun tanı ve tedavisine birleşik bir yaklaşım olasılığıdır.

tablo 1

ACCP/SCCM Uzlaşı Konferansına göre sepsisin tanımı

enfeksiyonMikroorganizmaların varlığına veya bu organizmaların normalde steril olan dokularına penetrasyona karşı enflamatuar bir tepki ile karakterize edilen mikrobiyal fenomen
bakteriyemiKanda canlı bakteri bulunması
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)Çeşitli klinik nedenlerden birine sistemik inflamatuar yanıt (enfeksiyon, pankreatit, doku yaralanması, travma, iskemi, α-TNF gibi inflamatuar mediatörlerin eksojen uygulaması)

enfeksiyona sistemik reaksiyon; reaksiyon kendini iki veya daha fazla işaret şeklinde gösterir:

Sepsis için zorunlu tanı kriterleri:

  • 38°C'nin üzerinde sıcaklık veya 36'nın altında hipotermi°C;
  • taşikardi (kalp hızı > 90/dakika);
  • takipne (RR>20/dak veya PaCO2)<32 мм рт.ст.);
  • lökositler > 12 . 10 9 /l veya< 4 10 9 /l veya olgunlaşmamış formlar %10'dan fazla.

Sepsis için isteğe bağlı tanı kriterleri:

  • bakteriyemi (vakaların en fazla %40'ında saptandı);
  • endotoksemi (%60-80'de saptandı);
  • trombositopeni (< 100 10 9 / l) - vakaların% 10'unda;
  • AT-III'de azalma< 70% (выявляется в 80% случаев).

şiddetli sepsis

Organ disfonksiyonu, perfüzyon veya hipotansiyon ile ilişkili sepsis:

  • zihinsel durumun ihlali (psikoz, deliryum, sersemletme, uyuşukluk);
  • hipoksi: raO 2<75 мм рт. ст.;
  • laktatemi;
  • oligüri (diürez< 30 мл/час);
  • koagülopati (trombositopeni veya DIC);
  • anormal karaciğer fonksiyonu (kolestaz).

Hipotansiyon sistolik kan basıncı olarak tanımlanır< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >40 mm Hg'den fazla. diğer hipotansiyon nedenlerinin yokluğunda başlangıca göre.

Septik şok

Yeterli hacim replasmanına rağmen hipotansiyonlu sepsis (yukarıya bakın), bozulmuş perfüzyonla birlikte.

Çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromu

Akut bir hastada değişen organ fonksiyonu Benim hastalığım, bir müdahale olmaksızın homeostazın olduğu türdendir.özellikler desteklenemez.

"Sepsis" tanısı, 3 kriterin bir kombinasyonu ile şüphesizdir: enfeksiyöz inflamasyon odağının varlığı, SIRS'nin varlığı (inflamatuar mediatörlerin sistemik dolaşıma salınması için bir kriter), organ-sistem belirtisi disfonksiyon veya uzak pyemik odakların görünümü - sürecin genelleştirilmesi için bir kriter (V. A. Rudnov, D. A. Vishnitsky, 2000).

Çoğu zaman, septik şoka (SS), anaerobların yanı sıra gram negatif patojenler (E. coli, Klebsiella, Proteus) neden olur. Gram-pozitif bakteriler, SS provokasyonunun %5'inden sorumludur. Bu bakterilerin bir özelliği de dokulara zarar veren ekzotoksinler (stafilokokal hemolizin, difteri bakterisi ekzotoksin ve kas ve böbrek nekrozuna neden olan streptolizin O, Clostridia ekzotoksin) salgılamalarıdır.

Bakterilere ek olarak SS, mantarlar, virüsler, riketsiya ve protozoa tarafından da tetiklenebilir.

Obstetrikte, hastalığın süresine bağlı olarak, kürtaj veya doğumdan sonraki ilk 14 gün içinde ve geç - 14 gün sonra gelişen erken sepsis ayırt edilir. Akışın süresine göre şunları ayırt ederler (Ya. P. Solsky ve diğerleri, 1979):

  • doğumdan sonraki ilk saatlerde veya günlerde ortaya çıkan fulminan sepsis, şiddetli bir seyir ile karakterize edilir ve genellikle bir gün içinde ölümle sonuçlanır;
  • ortalama sepsis süresi 2-3 haftadır;
  • uzamış sepsis 2-3 aya kadar sürer.

Obstetrik sepsis çoğunlukla lokal pürülan-septik komplikasyonların yetersiz tedavisinin bir sonucu olarak gelişir.

Doğum sonrası dönemde enfeksiyon için giriş kapıları çoğunlukla vajina, serviks, plasental bölge duvarlarının yırtılmasıdır. Nadir durumlarda, kaynak diğer odaklar olabilir - ekstragenital hastalıklar. Ayrıca postoperatif dönemde sepsisin nedenleri intravasküler kateterler, mesanedeki kateterler, endotrakeal tüpler vb. olabilir.

Şu anda, septik durumların nedensel ajanları, vücudun normal mikroflorasının bir parçası olan ve translokasyon sürecinde kan dolaşımına giren fırsatçı floranın temsilcileridir. Bakterilerin translokasyonuna katkıda bulunan faktörler "Çoklu organ yetmezliği" bölümünde tartışılmaktadır. Durumun paradoksu, insan bağışıklık sisteminin fırsatçı flora ile savaşmak için tasarlanmadığı gerçeğinde yatmaktadır, çünkü makroorganizma biyosinozlarının mikroflorası genellikle epitel, kas, bağ ve sinir ile birlikte özel bir "beşinci" doku yapısı olarak temsil edilebilir. Dokular. Ve bu nedenle, buna karşı bağışıklık tepkisi sağlıklı bir vücutta ifade edilemez. Ek olarak, septik durumların patogenezinde, patojenin sadece kalitatif değil, aynı zamanda kantitatif değerlendirmesi, yani mikrobiyal yükün vücudun savunmasına yeterliliği de önemlidir (N.V. Beloborodova, E.N. Bachinskaya, 2000).

Sepsisin tetik mekanizması, makroorganizma hücrelerinin aşırı miktarda bakteri veya bunların fragmanları tarafından uyarılmasıdır.

Bakterilerin virülans faktörleri şunlardır: adezinler - konakçı ile etkileşimin ilk adımından sorumlu bakteriyel proteinler; istilacı, bakterilerin hücreye girmesine izin veren; hedef hücrelere zarar veren saldırganlar; impedinler - makroorganizmanın koruyucu mekanizmalarını engelleyen bakteriyel bileşenler; Sitokinlerin sentezini indükleyen modülinler. Bakterilerin çürümesi sırasında, etkisi esas olarak bağışıklık sistemi hücrelerinin - T-lenfositler ve makrofajlar - aktivasyonu yoluyla gerçekleştirilen endotoksin salınır.

Stimülasyona yanıt olarak konak hücreler tarafından salınan ana sepsis aracıları şunlardır: lökotrienler (LtB4, LtC4, LtE4), prostaglandinler (PgE2, Pgl2, TxA2), oksijen metabolitleri, kompleman kaskad proteinleri, histamin, serotonin, Hageman faktörü, bradikinin, nitrik oksit, trombosit aktive edici faktör (PAF), endorfinler, anti-enflamatuar sitokinler: tümör nekroz faktörü (TNF-a), interlökinler (IL-1, IL-6, IL-8); anti-inflamatuar sitokinler: IL-10, dönüştürücü büyüme faktörü-P (TGF-β1).

Vücut düzeyinde, endotoksin ve sepsis aracıları aşağıdaki mekanizmaları tetikler:

1. Tamamlayıcı sistem aktive edilir, vazoaktif maddelerin, aracıların ve hormonların birikmesi vardır. Serotonin ve histamin salınımı ile trombosit yıkımı, mast hücrelerinin degranülasyonu vardır. Sistemik dolaşımda damar genişletici özelliği olan bu maddeler, pulmoner dolaşımda güçlü bir vazokonstriktör etkiye sahip olup, pulmoner dolaşımda periferik direncin artmasına, arteriyovenöz şantların açılmasına ve daha erken evrelerde hipoksemi gelişimine katkıda bulunur. septik süreç.

2. Ekzotoksin, katekolaminlerin hem adrenal medulladan hem de sempatik sinir uçlarından kana salınmasına neden olarak arteriyol ve venüllerde kalıcı spazm, toplam periferik dirençte artış, venöz dönüşte azalma ve kalp debisinde azalma ile sonuçlanır. Ancak kısa sürede adrenal medullada azalma başlar, ayrıca süreç ilerledikçe vazodilatörlerin potansiyeli baskın olmaya başlar ve vazokonstriksiyonun yerini kalıcı vazodilatasyon ve venöz staz alır.

3. Endotoksin, Hageman faktörünü aktive ederek ve kollajen yapıları açığa çıkararak kan pıhtılaşmasının iç mekanizmasını tetikler. Tromboplastin salınımı ve kompleman sisteminin aktivasyonu ile vasküler endotele verilen hasar, bir dış pıhtılaşma mekanizmasını tetikler. Endotoksinin trombositlerle etkileşiminin bir sonucu olarak, agregasyonları, ADP, serotonin, histamin salınımı ve ardından trombositlerin yıkımı meydana gelir. Endotoksin etkisi altındaki eritrositler, eritrosit tromboplastin salınımı ile hemolize edilir. Bütün bunlar, septik koşulların zorunlu bir bileşeni olan DIC'nin gelişmesine katkıda bulunur.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

acil durumlar ve obstetrikte anestezi. Klinik patofizyoloji ve farmakoterapi

Geçtiğimiz yıllarda sepsis tedavisi en acil sorunlardan biri olmuştur. Yıllık sepsis insidansı artmaya devam ediyor ve yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde 700.000'den fazla vakaya ulaşıyor. Her şeyden önce, bu, sepsis patojenlerinin kalitatif bileşimindeki bir değişiklik, çok dirençli hastane suşlarındaki bir artış ve ayrıca, önemli ilerlemenin bir sonucu olarak oluşan daha ağır hasta birliğinin ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. önceden tedavi edilemeyen hastalıkların tedavisi (cerrahi ve resüsitasyon tekniklerinin optimizasyonu, transplantasyonda ilerleme, hematoloji ve onkolojide modern kemoterapötik yaklaşımlar, HIV enfeksiyonunun tedavisi). Çok sayıda yüksek etkili antibiyotiğin ortaya çıkmasına rağmen, sepsise bağlı ölüm oranı son 50 yılda sadece %20 oranında azaldı ve günümüzde %40 civarında, çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromu ve septik şokta %80-90'a ulaşıyor.

Klasik bakteriyemi ve uzak pyemik odak kavramları, genelleştirilmiş bir enfeksiyöz sürecin tam gelişimini yansıtmaz ve yalnızca birincil lezyonun belirli bir lokalizasyonu ile sepsisin olası klinik varyantlarıdır. Sepsisin patogenezi hakkındaki modern görüşün klinik yorumu, American College of Pulmonologists ve Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM'nin uzlaşma konferansında önerilen tanı kriterleri ve sınıflandırmasıydı (R. Bone ve diğerleri, 1992). ). ACCP/SCCM'ye göre sepsis, hastalığın iyi bilinen bir enfeksiyöz nedeni ve bir sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) iki veya daha fazla özelliği ile karakterize edilen bir enfeksiyona karşı vücudun sistemik bir yanıtı olarak tanımlanır. SIRS, hem bulaşıcı hem de neden olduğu patolojik bir durumdur. bulaşıcı olmayan nedenler ve iki veya daha fazla özelliğin varlığı ile karakterize edilir: 1) sıcaklık > 38°C veya< 36°С; 2) ЧСС >90/dk; 3) RR > 20/dk, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 veya< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >on%. Sepsis, organ yetmezliği, hipoperfüzyon ve/veya hipotansiyon ile şiddetli kabul edilir. Septik şok, yeterli sıvı infüzyonuna rağmen devam eden sepsis kaynaklı hipotansiyon olarak tanımlanır; laktik asidoz, oligüri, akut bilinç bozukluğu şeklinde kendini gösteren, ancak bu belirtilerle sınırlı olmayan bir perfüzyon ihlali ile birleştirilebilir.

Sepsis tedavisinde farmakolojik yaklaşımlar

Enfeksiyöz bir ajana maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkan ve sistemik bir enflamatuar yanıtla kendini gösteren çok sayıda bağışıklık bozukluğu, tamamlayıcı sistemin aktivasyonu, artan sitokin sentezi, araşidonik asit metabolitleri ve diğer vazoaktif maddeler ile karakterize edilir. Sistemik iltihaplanma ile, çok aşamalı bağışıklık reaksiyonları tetiklenir, pıhtılaşma-antikoagülasyon sistemlerinin düzensizliği meydana gelir, kardiyovasküler sistemin işlev bozukluğu meydana gelir, şok gelişimini önceden belirleyenler de dahil olmak üzere çeşitli metabolik bozukluk varyantları oluşur.

Şiddetli sepsis ve septik şokta farmakolojik yaklaşımları belirlemedeki zorluk, bu sendromun tedavi taktiklerini seçmeyi zorlaştıran karmaşıklığından kaynaklanmaktadır. Kombinasyon tedavisine duyulan ihtiyaç, septik şokun gelişmesine yol açan enfeksiyöz nozolojinin kendisinin tezahürü ve ayrıca şiddetli sepsis ile ilişkili çok sayıda sendromun oluşumu tarafından belirlenir.

Sepsis ve patogenetik olarak ilişkili sendromlar için reçete edilen ilaçlar (ilaçlar) üç gruba ayrılabilir:

  • hastalığın prognozunu etkileyen yüksek derecede kanıta sahip ilaçlar;
  • sağkalımı etkilemeden pozitif semptomatik etki gösteren ilaçlar;
  • deneysel araçlar.

Hastalığın prognozunu önemli ölçüde etkileyen tek ilaç grubu antibakteriyel ilaçlar. Farmakolojik olmayan yaklaşımlardan enfeksiyonla mücadeleye yönelik cerrahi müdahaleler de aynı kategoride yer alabilir. Pratik bir bakış açısından, yukarıdaki ilaç gruplarının kullanımı haricinde, sepsis tedavisi, bireysel semptomlarla mücadele etmeyi ve hayati organların ve sistemlerin işlevini sürdürmeyi (örneğin septik şokta olduğu gibi) amaçlayan ilaçların kullanımını içerir. , yeterli infüzyon tedavisi ve vazopresörlerin atanması veya akciğerlerin mekanik ventilasyonu Solunum yetmezliği). Buna karşılık, deney grubu, sepsiste etkinliği daha fazla çalışma gerektiren ilaçları, örneğin glukokortikosteroidleri ve ayrıca ilaçlar klinik deneylerden geçen, ancak bazı klinik etkinlik göstermiş olan (C1-esteraz inhibitörü, aktive edilmiş protein C, tümör nekroz faktörü alfaya karşı antikorlar, vb.).

Antibakteriyel maddeler

Komplike olmayan bakteriyel enfeksiyonda gözlenen antibakteriyel ajanların etkinliği, şiddetli sepsiste önemli ölçüde sınırlıdır. Bu nedenle, antimikrobiyal ilaçların en erken ve en uygun şekilde reçete edilmesi görevi önemlidir. Ampirik antibiyotik seçimi kuralları, birincil odağın lokalizasyonuna, durumun ciddiyetinin belirlenmesine, eşlik eden hastalıklara, alerjik öykünün netleştirilmesine dayanır.

Sürecin birincil lokalizasyonunun yüksek olasılıkla tanımlanması, olası bir patojeni düşündürür. Aynı zamanda, biyolojik materyalin (kan, idrar, plevral sıvı, biyopsi vb.) doğru ve zamanında örneklenmesi sepsis için tanısal önlemlerin vazgeçilmez bir özelliği olmalıdır. Tedavinin etkinliğini artırmak, yalnızca hastanın durumunun hızlı ve eksiksiz bir klinik ve laboratuvar-enstrümantal analizi ile mümkün olan bakteriyel sürecin doğrulanmasından sonra mümkün olan en kısa sürede antimikrobiyal ajanların atanmasına izin verir. Atanan antibiyotik grubunun farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin dikkate alınması, özellikle şiddetli hastalığı ve çoklu organ disfonksiyonu sendromu olan hastalarda minimum yan etki ile enfeksiyonun birincil odağında gerekli ilaç konsantrasyonunun oluşturulmasını sağlar. ).

Kan pıhtılaşma sistemini etkileyen ilaçlar

Sepsiste hemostaz sistemindeki çok yönlü değişiklikler ve çeşitli işlev bozuklukları varyantları, birleşik algoritmik öneriler oluşturmayı zorlaştırır ve hastanın durumunun en eksiksiz klinik, laboratuvar ve enstrümantal değerlendirmesini gerektirir. Patolojinin ilerlemesi ile birlikte pıhtılaşma faktörlerinin sentezi ve tüketimindeki bozukluklarla birlikte trombositopeni ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) belirtileri ortaya çıkar. DIC gelişme şüphesi, terapötik önlemlerin acilen başlatılmasını gerektirir ( ).

Şiddetli sepsis ve septik şoku tedavi etmek için kullanılan aktive protein C'nin (drotrecogin alfa) etkinliğine ilişkin çalışmada cesaret verici sonuçlar elde edilmiştir. Sentetik aktive protein C ve endojen muadili, antitrombotik, profibrinolitik ve antiinflamatuar etkiler gösterir. PROWESS çalışması, ciddi sepsisli hasta grubunda 28 günlük bir takip süresi boyunca mutlak ölüm riskinde %6,1 oranında önemli bir azalma gösterdi.

Sistemik inflamatuar yanıtın şiddetini etkileyen ilaçlar

Glukokortikosteroidlerin (GCS) bir yandan β-adrenerjik reseptörlerin ve katekolaminlerin sentezini artırarak kardiyovasküler sistemin işlevini iyileştirme, diğer yandan agregasyonu ve adezyonu inhibe ederek bağışıklık tepkisini modüle etme yeteneğini gösteren veriler lökositlerin sayısını azaltmanın yanı sıra kompleman sisteminin aktivasyonunu azaltması, sepsiste kullanımları için teorik ön koşullar oluşturur. Ayrıca vücut için herhangi bir şiddetli stres (ameliyat, travma, ciddi bulaşıcı hastalık) hipotalamus-hipofiz sistemini harekete geçirerek kortizol sentezini arttırır. Bu nedenle, rölatif adrenal yetmezlik durumunda bile, replasman tedavisi için kortikosteroidler olası bir seçenek olarak kabul edilir. Klinik çalışmaların sonuçlarına göre, sadece kortikotropin testi sonuçlarına göre adrenal yetmezlik belirtileri olan hastalarda (kortikotropin uygulamasından sonra kan kortizol konsantrasyonu > 9 mg/dl) septik şok için kortikosteroid kullanımı önerilebilir. Kortikosteroidlerin atanmasının olumlu etkisi, 7 gün boyunca 50 mg / gün dozunda fludrokortizon ile kombinasyon halinde 6 saatte bir 50 mg hidrokortizon kullanımı ile tanımlanmıştır.

Günümüzde şiddetli sepsis ve septik şok tedavisinde en umut verici yönlerden biri, aşırı aktivasyonu ciddi sistemik inflamasyona, artmış kılcal geçirgenliğe ve doku yıkımına yol açtığından, kompleman sistemi üzerindeki etkisidir. Klasik aktivasyon yolu, tamamlayıcı sistemin C1 faktörü aracılığıyla gerçekleştirilir. Cı-esteraz inhibitörü, klasik komplement aktivasyon yolunun bileşenleri olan Cıs ve Cır'nin bilinen tek inhibitörü ve pıhtılaşma faktörleri XII, XIa ve kallikreinin bir etkisizleştiricisidir. Cı-esteraz inhibitörünün bir akut faz proteini olmasına rağmen, şiddetli sepsis veya septik şoku olan hastalarda, sepsiste Cı-esteraz inhibitörünün mutlak ve fonksiyonel bir eksikliği vardır; sistemik dolaşımda ve inflamasyon odağında. Eksojen bir Cı-esteraz inhibitörünün yüksek dozlarının atanması, hem lokal hem de sistemik inflamasyonun inhibisyonunun yanı sıra kılcal geçirgenlikteki azalmaya bağlı olarak hemodinamiğin stabilizasyonunu içerir. Birkaç kör, plasebo kontrollü klinik çalışmanın sonuçları, yüksek dozlarda C1-esteraz inhibitörünün (2 gün boyunca 12.000 IU'ya kadar) erken uygulanmasının güvenliğini doğruladı ve ayrıca ilacın iyileşme oranı üzerinde olumlu bir etkisi olduğunu ortaya koydu. böbrek fonksiyonu sepsis veya septik şoklu hastalarda, bir dizi ölçeğin (LOD, SOFA) şiddet indekslerinde bir azalma ile ifade edilen çoklu organ belirtilerinde bir azalma. Ek olarak, gözlemsel çalışmalar sırasında, bir Cı-esteraz inhibitörü ile tedavi edilen hastaların ölüm oranındaki azalmada ifade edilen olumlu bir eğilim kaydedildi. Bu nedenle, bir C1 inhibitörünün erken uygulanması, istenmeyen sonuçlar konvansiyonel tedavinin başarısız olduğu sepsis veya septik şoklu hastalarda sistemik inflamasyonu azaltır ve prognozu iyileştirir.

Sepsis ve septik şokta hemodinamik bozuklukların düzeltilmesi

Arteriyel hipotansiyonun zamanında düzeltilmesi, doku perfüzyonunun yeniden sağlanmasına, homeostazın sürdürülmesine ve herhangi bir kaynaklı şok için prognozun iyileştirilmesine olanak sağlar. EGRT (erken hedefle ilişkili tedavi) olarak adlandırılan stratejinin ilkeleri kullanılarak yürütülen terapi, şiddetli sepsiste perfüzyon bozukluklarının etkili bir şekilde düzeltilmesinin ancak invaziv hemodinamik izlemenin (santral venöz basıncın ölçülmesi, pulmoner arter kama basıncı, merkezi venöz kanın doygunluğu). Santral venöz kan doygunluğu ve hematokrit seviyesi, tedavinin temel hedefleri arasında kabul edilir; bunların değeri, ciddi sepsisin erken evrelerinde zaten miyokard disfonksiyonu olan ve yüksek perfüzyon bozukluğu riski olan bireylerin belirlenmesini mümkün kılar. %70'in üzerinde bir santral venöz satürasyonu sürdürme ihtiyacı, risk altındaki hastalarda inotropik dobutamin tedavisi (dobutrex, dobutamine Solvay, dobutamine Lahema 250) ve büyük infüzyon hacimleri gerektirir. Bu taktik, vazopresörlerin erken çekilmesine, yapay akciğer ventilasyonunun kısalmasına katkıda bulunur, ön ve son yükü optimize eder, kardiyak kontraktiliteyi iyileştirir ve ciddi sepsis ve septik şoklu hastalarda mortaliteyi önemli ölçüde azaltır.

Septik şokun geleneksel yoğun farmakoterapisinin temeli, infüzyon çözeltileri, inotropik ve vazopresör aktiviteye sahip ilaçlardır. Çeşitli önerilere göre, septik şoklu hastalarda kristalloidler için başlangıçta gerekli doz rejimi ilk 24 saat için 6-10 litredir ve kolloidler için ilk gün için 2-4 litre arasındadır. Belirli bir infüzyon hızında kardiyak indeksteki (CI) artış %25-40'a ulaşır. Önceki infüzyon sol ventrikülün kontraktil fonksiyonunda bir artışa yol açmadıysa ve SI hala 2,5 l/dak/m2'nin altındaysa, inotropik ajanların kullanılması tavsiye edilir. Bu durumda tercih edilen ilaç dobutamindir ( ) . Septik şoklu hastalarda dobutamin kullanırken, β2-agonistik özelliklerini hesaba katmak gerekirken, vazopresörlerle, özellikle norepinefrin ile kombinasyon vazodilatasyondan kaçınır.

Patolojik reaksiyonların karmaşıklığı, sepsisin tedavisini büyük ölçüde karmaşıklaştırır. Kuşkusuz, hastalığın patogenezinin aktif olarak araştırılması, sepsisin modern farmakoterapisinde yeni bir stratejinin oluşturulmasına katkıda bulunacaktır.

I. B. Lazareva, Tıp Bilimleri Adayı
A. A. Igonin, Tıp Bilimleri Adayı, Doçent
MMA onları. I. M. Sechenov, Moskova

Paylaşmak: